BORANG PERMOHONAN ATAS TALIAN

KE TINGKATAN 4 SEKOLAH BERASRAMA PENUH TAHUN 2020

BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH BERASRAMA PENUH DAN SEKOLAH KECEMERLANGAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

 
MAKLUMAT DIRI
NAMA : AMAL AYIESYA BINTI MOHD TARMIZI
NO. KP : 040811020184
ANGKA GILIRAN : KJ003K069
KOD - NAMA SEKOLAH : KEA3112 - SMK BATU 5, JALAN JENIANG
KEWARGANEGARAAN : WARGANEGARA
AGAMA : ISLAM
JANTINA : PEREMPUAN
KETURUNAN : MELAYU
STATUS MURID : BIASA
Berminat mengikuti Dual Languange Programme : YA
(DLP) di Tingkatan 4
SBP PILIHAN : K04 - SBP INTEGRASI KUBANG PASU
ALIRAN SBP PILIHAN : SAINS TULEN AGAMA
PUSAT UKSBP PILIHAN : K02 - SEKOLAH MENENGAH SAINS SULTAN MOHAMAD JIWA
     
MAKLUMAT IBUBAPA
NAMA BAPA : MOHD TARMIZI BIN ABDUL RAZAK
NO. MYKAD BAPA : 770825025589
KEWARGANEGARAAN BAPA : WARGANEGARA
NAMA IBU : FAIZAH BINTI ZAINAL ABIDIN
NO. MYKAD IBU : 771007025776
KEWARGANEGARAAN IBU : WARGANEGARA
NAMA PENJAGA UTAMA : MOHD TARMIZI B ABDUL RAZAK
PEKERJAAN PENJAGA UTAMA : JURUTEKNIK
SEKTOR PERKHIDMATAN PENJAGA UTAMA : SWASTA
PEKERJAAN PENJAGA KEDUA : TIDAK BERKENAAN
SEKTOR PERKHIDMATAN PENJAGA KEDUA : SENDIRI
HUBUNGAN PENJAGA DENGAN MURID : BAPA
PENDAPATAN BULANAN BAPA/ PENJAGA UTAMA : RM 5000
PENDAPATAN BULANAN IBU/ PENJAGA KEDUA : TIADA
BILANGAN TANGGUNGAN : 6 ORANG
     
MAKLUMAT SURAT MENYURAT    
ALAMAT : NO 102 LORONG PERMAI UTAMA 5
TAMAN PERMAI UTAMA

POSKOD : 08300
BANDAR : GURUN
NEGERI : KEDAH
NO. TELEFON PENJAGA UTAMA : 0194803585
NO. TELEFON LAIN : 0139387710

TARIKH KEMASKINI: 24-SEP-2019 TARIKH CETAK: 24-SEP-2019 01:00:6 PM

 
AKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar dan tepat.
Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya
 
Tarikh: ________________________ ________________________
Tandatangan Pemohon
  Nama: AMAL AYIESYA BINTI MOHD TARMIZI