SECRETARIA: * Criminal RECURSO: Proteccién RECURRENTE: Nibaldo Michel Muftoz Lobos RU 8.311.523-8 DOMICILIO RECURRENTE: Parque de Lota 2431, San Bernardo ABOGADO: Nati Dorfman RUT ABOGADO RECURRENTE: 10.059.648-2 RECURRIDO: MetLife Chile Seguros de Vida S.A., Rut:99,289.000-2 representado por su Gerente General Andrés Fernando Merino Cangas, Rut: 7.528.657- 0, domiciliado en Agustinas #640, Piso 1, Santiag EN_LO PRINCIPAL: Interpone recurso de proteccién. PRIMER OTROSI: Acompafia documentos; SEGUNDO OTROSI: Orden de no innovar. TERCER OTROS: Confiere patrocinio y poder. ILTMA CORTE DE APELACIONES DE SANTIAGO Nibaldo Michel Mufioz Lobos, chileno, ingeniero comercial, Rut: 8.311.523-8, domiciliado en calle Parque Lota 2431, San Bernardo, correo electrénico gtemplario@gmail.com, de conformidad al articulo 20 de la Constitucién Politica de la Repiiblica, vengo en deducir accién de proteccién en contra de MetLife Chile Seguros de Vida S.A., Rut:9.928,9000-2 representado por su Gerente General Sr. Andrés Fernando Merino Cangas, Rut: 7.528.657-0, domiciliado en Agustinas #640, Piso 1, Santiago, por las razones de hecho y derecho que paso a continuaciGn a expresar: Como es de piiblico conocimiento, el sistema de salud en nuestro pais, tanto piblico como privado, presenta serias deficiencias estructurales, particularmente en lo que dice relacién con poder cubrir adecuadamente los eventos médicos catastréficos de alto costo. Esta compleja coyuntura nos ha obligado a muchos ciudadanos de este pais a vernos compelidos a tener que contratar, adicionalmente a lo que destinamos a FONASA 0 a nuestras cotizaciones con la ISAPRE, segiin sea el caso, seguros complementarios privados destinados, precisamente, a cubrir aquellas brechas que, cuando acontece un evento médico mayor o de alto costo, no son cubiertas en su integridad por el sistema piblico o privado de salud teniendo, en consecuencia, que asumir personalmente un copago cuantioso y que muchas veces resulta impagable para la mayoria de las familias chilenas, o definitivamente acarrea su ruina econdmica,En este contexto, y como un nimero importante de exponentes de la clase media de esfuerzo de este pais, resolvi contratar para mi y mi familia, uno de estos seguros complementarios que offece el mercado, con el objeto de poder enfrentar con tranquilidad una eventual contingencia mayor de salud, sin temor al descalabro econdmico y a la completa desproteccién y desamparo, tanto personal como de mi grupo familiar mas cercano. A partir del 01 de agosto de 2010 resolvi contratar con la compaftia MetLife Chile Seguros de Vida S.A., una péliza colectiva Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, denominado Salud Total, Péliza N°340002786, contratada por Clinica Santa Maria, cuya condiciones generales se encuentran incorporadas al Depésito de P de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el cédigo POL 309131, sin perju de las estipulaciones contenidas en las Condiciones Particulares de 1a Péliza, las que se entienden formar parte integrante del contrato de Seguro Colectivo. En mayo del presente afio 2019 me realizaron un examen denominado Angiotac (angiografia torax y abdomen) en donde, lamentablemente, me fue diagnosticado, de manera sorpresiva e inesperada, un aneurisma aorta toraco abdominal. Un aneurisma de aorta tordcica es un area debilitada en la parte superior de la aorta, La aorta es el principal vaso sanguine que lleva sangre a todo el cuerpo. Un aneurisma de aorta tordcica conlleva, en consecuencia, el riego de un desgarro en la pared de la arteria y provocar con ello un sangrado potencialmente fatal. El aneurisma que me fue encontrado corresponde a un aumento del didmetro aértico que es de 51 mm en la aorta descendente proximal. De conformidad con el certificado evacuado por mi médico tratante, el cirujano cardio- tordxico de la Clinica Santa Maria, Dr. Eduardo Turner G., de fecha 08 de agosto liltimo, la indicacién terapéutica en este caso es necesariamente de cardcter quirargico y consiste, esencialmente, en el reemplazo del arco aértico y aorta descendente por, tal como lo expresa el mencionado facultativo, el “riesgo de rotura espontanea del aneurisma con consecuencia de muerte”. Enfrentado a este grave e inesperado diagnéstico, procedi a solicitar répidamente un presupuesto de hospitalizacién en la Clinica Santa Maria con el objeto de poder tener certeza respecto a los valores particulares aproximados asociados a esta compleja intervencién quirdrgica. El aludido centro hospitalario me entreg6 una liquidacién aproximada, Presupuesto N°2.171.672, que incluye los costos de hospitalizacion + honorarios médicos ($26.585.490) a lo que hay que sumarle el valor de la protesis hibrida Thoraflex que se emplea en Ia cirugia en cuestién ($16.000.000), lo que da un valor total aproximado de $42.585490. Con este valor en Ja mano me apersoné en mi Isapre Banmédiea a fin de que me informaran sobre las bonificaciones especificas que me corresponden, de conformidad al plan de salud contratado. Banmédica, de acuerdo al Presupuesto Hospitalario que se acompaiia N°49.523-1, de 12 de agosto iltimo, me ha indicado que solo se me bonificaria un valor de $5.989.981, correspondiéndome, en consecuencia, un copago de $17.417.504, al que debo sumar a sefialada prétesis Thoraflex de un costo aproximado de $16.000.000, lo que da una suma total final a cancelar directamente de mi bolsillo ascendente a $33.417.504.Con la plena certeza acerea del’cuantioso ¢ impagable copago que finalmente tendria que solventar con recursos propios, asociado a la compleja intervencién quirirgica a la que debo someterme para poder resolver adecuadamente el aneurisma que me aqueja y que compromete seriamente mi salud, y eventualmente mi vida, resolvi con fecha 19 de julio pasado activar ta cobertura de! seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo Clinica Santa Maria, contratado en agosto del afio 2010 con la compatiia MetLife Seguros de Vida S.A.. Lo anterior, con el propésito de poder solventar el costo de esta cirugia, superior a los 33 millones de pesos, y que a esta altura me resulta completamente imposible de abordar desde el punto de vista econémico. Sin embargo, mi sorpresa y estupefaccién fue grande, cuando con fecha 23 de julio ta compaftia MetLife me contesté que el siniestro habia sido rechazado mediante documento denominado Liquidacién de Seguro Catastréfico_DM- Clinicas (Liquidacién_38.081.550: Siniestro rechazado) indicindome textualmente que “el gasto médico, segtin los antecedentes aportados y declarados por su médico tratante, es ‘a consecuencia de una condicién preexistente que data desde mayo 2010 (diseccién adrtica), en consideracién que la vigencia de la paliza es desde 01 de agosto de 2010. Esta péliza no cubrird los gastos médicos cuando ellos provenga o se originen en situaciones 0 enfermedades preexistentes. Por esta razén queda sin cobertura en la péliza de salud, para el diagnéstico, sus complicaciones y patologias asociadas”. Frente a esta respuesta negativa, y considerando el propio plazo de 15 dias que me otorgé la compaftia de seguros para poder manifestar mi parecer respecto de este rechazo de siniestro, el dia 13 de agosto pasado ingresé a MetLife una nueva presentacién en la que solicité reconsiderar la evaluacién negativa efectuada el pasado 23 de julio. Al respecto, manifesté mi total disconformidad con lo resuelto, expresindole a la compafia que el aneurisma que se me diagnosticé en mayo de 2019 No tiene, desde el punto de vista médico, la condicién de consecuencia necesaria e inequivoca de la cirugia que tuve en mayo del afio 2010, producto de una diseccién aértica. En consecuencia, no cabe considerarla, como erréneamente se pretende, como asociada a una preexistencia no cubierta por el seguro en cuestién. Sin embargo, con fecha 16 de agosto, MetLife _nuevamente rechazé mi_solicitud de_cobertura mediante documento denominado Liquidacién_de Seguro Catastréfico DM- Clinicas, repitiendo textualmente y sin cambio alguno lo resulto_previamente y rada la instancia de reclamacion frente a la compafiia (Liquidacién Cabe hacer presente SS ILTMA que la propia Péliza que contraté en su oportunidad, en el acépite relativo a las “Restricciones y Limitaciones de la Cobertura”, pagina 2, excluye de la cobertura relativa a la preexistencia diseccién adrtica, los gastos asociados al tratamiento, secuelas y complicaciones de aquella tales como: “‘sangrado de la aorta, Codgulos sanguineos, Taponamiento cardiaco, Flujo de sangre insuficiente més alld del drea de diseccién, insuficiencia renal permanente, Accidente cerebro vascular.” Como podemos advertir del texto transcrito, la péliza en este acéipite especifico no incluye el ancurisma como una exclusién, ya que no lo considera, necesariamente y de forma expresa, como una secuela o complicacién vinculada indefectiblemente a un episodio de diseccién adrtica. En consecuencia, al no calificarlo explicitamente como tuna exclusi6n asociada a la preexistencia en cuestiOn, se trata de una contingencia médica grave y de alto costo que debe ser cubierta obligatoria e integramente por la Poliza. Asimismo, por tratarse de exclusiones a las coberturas normales de la péliza,éstas deben ser siempre interprétadas de manera restrictiva y jamés de forma extensiva 0 por analogia, como se pretende hacer en la especie por parte de la compafia aseguradora, ‘A mayor abundamiento, cabe apuntar que, desde el punto de vista de la prictica médica y tal como lo sefiala mi médico tratante el Cirujano Cardio- Toréxico, Dr. Eduardo Turner, en el ya mencionado certificado de fecha 08 de agosto pasado “no es posible precisar el factor que hace que un paciente que ha sufrido una diseccién adrtica evolucione a un aneurisma después de muchos afos de estabilidad como es el caso del seor Mufoz.” Es decir, en opinién de mi médico tratante, no resulta posible establecer una relacién de causalidad directa y necesaria entre la diseccién aértica que tuve el afio 2010, y que se resolvié quirirgicamente sin inconveniente, y el aneurisma aparecido hace algunos meses. Lo sefialado por el facultativo viene a desvirtuar como falso de falsedad absoluta lo sefialado por el recurrido como fundamento de su rechazo a cubrir el siniestro, en el sentido de que habria sido mi propio médico, antes individualizado, quien habria manifestado que este aneurisma seria consecuencia de una condicién preexistente conocida como diseccién aértica. ‘Asimismo, la propia literatura médica coincide en que este tipo de patologias como el aneurisma a6rtico pueden tener miltiples causas como, por ejemplo, cambios causados por la edad, factores genéticos, enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes, enfermedades inflamatorias, hipertensién, colesterol alto. y el _habito de fumar.(https://medlineplus.gov/spanish/htips://www.mayoclinic.org/es-es/diseases- conditions/thoracic-aortic-aneurysm/symptoms-causes/syc-20350188 https://scielo.conicyt.cl/pdfircheardiol/v33n2/art07 pdf). En consecuencia, asociar en este caso la presencia del aneurisma a un evento de vieja data, la diseccién aértica, ocurrido hace 10 afios y cuya evolucién todos estos aftos curs6 sin ningén tipo de complicaciones, no resulta plausible desde el punto de vista de la ciencia médica. Més bien todo parece indicar, tal como lo ratifica mi médico tratante, ‘que se trata de una contingencia médica cuya causa especifica y concreta no es posible determinar y que corresponde a un riesgo de salud que podria haberle ocurrido a ‘cualquier persona que, con total independencia a la presencia o no de una diseccién artica, tuviera presente, ain sin saberlo, alguno de los factores que pueden estas vinculados al surgimiento de este tipo de patologia (aneurismas), y que menciona profusamente fa literatura médica. En consecuencia, no es posible en la especie establecer una relacién de causalidad directa e inevitable entre la presencia de mi aneurisma, por un lado, y el evento de diseccién aértica que experimenté hace casi 10 afios. Por lo tanto, no resulta admisible considerarlo, como pretende erréneamente MetLife, asociado a una preexistencia no cubierta. Por lo tanto, reitero que se trata claramente de un riesgo o contingencia de salud de alto costo, que forma parte de las coberturas que la compaitia debe solventar como parte de las obligaciones derivadas para esta como consecuencia de Ia suseripcién de la Poliza de seguro materia del presente recurso. En el contexto de todo lo expuesto precedentemente, el acto recurrido, consistente en el rechazo de siniestro, de fecha 23 de julio, y emitido por la compafia MetLife mediante documento denominado Liguidacién de Seguro Catastréfico DM- Clinicas (Liquidacién_38.081.550: Siniestro_rechazado), ratificado luego en los mismostérminos por similar documerito de fecha 16 de agosto que dio por cerrado el proceso de liquidacién del siniestro en cuestién, resulta a todas luces un acto abiertamente ilegal y arbitrario, pero que ademas vulnera importantes garantias con es amparadas por la acci6n de rango constitucional de marras. En primer lugar, la decisién del recurrido es manifiestamente ilegal, ya que violenta la ley del contrato contemplada en el articulo, 1545 del Cédigo Civil, el que prescribe de manera perentoria que todo contrato legalmente celebrado es una ley para los contratantes y no puede, por Io tanto, ser invalidado sino por su consentimiento mutuo 0 por causas legales. En la especie, el recurrido lo que hace es, precisamente, dejar de cumplir el contrato de seguro suscrito exclusivamente sobre Ia base de estimar, de ‘manera unilateral y sin fundamento técnico para ello, que el aneurisma de que adolezco constituye una preexistencia o es una consecuencia de una y que, por lo tanto, no se encuentra obligada a cubrir esta contingencia médica. in embargo, Ia decisién impugnada no solo resulta abiertamente ilegal, sino que ademas adolece de arbitrariedad. En primer lugar, tal como lo dijéramos previamente, la Péliza contratada en su acépite relativo a las “Restricciones y Limitaciones de la Cobertura”, pagina 2, excluye de la cobertura relativa a la preexistencia diseccién adrtica, los gastos asociados al tratamiento, secuelas y complicaciones de la misma ‘que menciona, entre las cuales NO se encuentran los aneurismas. No obstante lo expresado, la compailia de seguros recurrida, de manera caprichosa y sin fundamento, antecedente 0 informe médico que la respalde, concluye ademas, en un form tipo de pocas lineas, que mi grave patologia médica estaria vinculada a una preexistencia que, en consecuencia, constituye una exclusion que la Poliza no esta obligada a cubrir. Refuerza el actuar arbitrario de MetLife, lo sefialado en el ineiso segundo del numeral 6 del articulo 190 del DFL N°1 de 2006 del Ministerio de Salud, que seftala, en lo pertinente, que “se entenderd que son preexistentes aquellas enfermedades, patologias © condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas ‘medicamente con anterioridad a la suscripcién del contrato.” En definitiva, tal como lo ha ratificado la propia Excma. Corte Suprema, a través de su Tercera Sala Constitucional, una preexistencia requiere un diagnéstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia y que esté directamente relacionada con las intervenciones quirirgicas por las que se pide extender la cobertura y, ademas, que el asegurado en este caso esté en cabal conocimiento del diagnéstico antes de la suscripcién del contrato. Sin embargo, ninguna de estas circunstancias concurren en la especie. El aneurisma diagnosticado no era una condicién conocida ni diagnosticada al momento de suscribirse la Péliza, ni tampoco existe informe médico alguna que acredite que es una condicién médica vinculada o relacionada necesariamente a la diseccién aértica que experimenté en mayo del afio 2010. EI acto recurrido, ademas de ilegal y arbitrario, vulnera gravemente garantias constitucionales amparables via accién de proteccién. En primer lugar, la decisién del recurrido de rechazar el siniestro declarado, constituye luna amenaza manifiesta de mi derecho a la vida y a la integridad fisica y psiquica contemplado en cl articulo 19 N°1 de la CPR. Un aneurisma como el diagnosticado, segiin palabras del propio médico tratante, Dr. Eduardo Turner G., en el certificado de08 de agosto pasado, y que se adjunta, tiene una urgente indicacién quinirgica, por existir un “riesgo de rotura espontinea y muerte”. Por lo tanto, la negativa de la ‘compaiia a cubrir este evento médico de alto costo, viene a dilatar injustificadamente la iplementacién de la recomendacién médica planteada, poniendo con ello en alto riesgo mi vida con efectos eventualmente irreversibles. A mayor abundamiento, la negativa del recurrido a cubrir esta contingencia médica vulnera también mi derecho a la Salud (19 N° de la CPR), ya que afecta mi expectativa 0 confianza legitima de que al contratar la Poliza de Salud en cuestién el ailo 2010, iba a estar protegido financieramente frente a eventos 0 riesgos médicos de gran envergadura o catastréficos, como el de la especie, cuestién que lamentablemente el recurrido pretende hoy desconocer. Finalmente, La decisién impugnada vulnera también mi derecho de propiedad (19 N° 24°) sobre las coberturas de salud que contraté para protegerme frente a los riesgos 0 contingencias de salud derivadas de eventos médicos de alto costo y que se detallan en la Péliza en comento. En la especie SS ILTMA, nos encontramos en presencia de un contrato de seguro que cautela un derecho humano fundamental, a saber, el derecho a la salud. Por lo tanto, cualquier interpretacién de los alcances de la Poliza por parte de la compafiia asegurados debe hacerse en términos acotados y restrictivos, sujetindose siempre a un esténdar de justificacién atin mas elevado, nada de lo cual se encuentra acreditado que haya ocurrido en la especie. No estamos, en consecuencia, frente a un incumplimiento contractual cualquiera, sino frente a uno que me pone en un serio riesgo vital, razén por la cual tengo la conviecién de que esta accién de proteccién es el procedimiento de urgencia idéneo para salvaguardar de manera eficaz y oportuna mis derechos fundamentales reconocidos en nuestra Carta Magna, hoy amagados, especialmente el derecho a la salud y a la vida. POR LO TANTO, atendidas todas las consideraciones de hecho y de derecho precedentemente expuestas, RUEGO A US. ILTMA, de conformidad al articulo 20 de la CPR, acoger en todas y cada una de sus partes la accién de proteccién deducida en contra de MetLife Chile Seguros de Vida S.A., Rut:99.289.000-2 representado por su Gerente General Sr. Andrés Fernando Merino Cangas, disponiendo se deje sin efecto la__denominada “Liguidacién_de Seguro Catastréfico DM- Clinicas ((Liquidacién 38,081,550: Siniestro rechazadoy”, de fecha 23 de julio de 2019, y que fuera luego ratificado con fecha 16 de agosto, mediante documento denominado “Liquida Catastréfico DM- Clinicas” (Liquidacién 38.767.666: stro rechazado), ordendndose, asimismo, al recurrido otorgarme, respecto del siniestro_acaecido, todas la_coberturas financieras que corresponden de conformidad a la Péliza vigente, condenando en costas al recurrido. PRIMER OTROS! Vengo en Acompafiar los siguientes documentos: 1, Copia CERTIFICADO DE COBERTURA péliza colectiva Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, denominado Salud Total, Poliza N°340002786, contratada por Clinica Santa Marfa, cuyas condiciones generales se encuentranincorporadas al Depésito de Pélizas de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el cédigo POL 309131. 2. Copia exdmenes médicos Angiotac de Térax y Abdomen y Ecocardiograma Doppler color, de 23 y 24 de mayo de 2019, respectivamente, 3. Copia presupuesto hospitalizacién Clinica Santa Maria por intervencién quirirgica, N°2.171.672, de 30 de julio de 2019. 4. Copia documento bonificacién Isapre Banmédica Presupuesto Hospitalario N°49.523-1. 5. Copia Certificado evacuado por médico tratante de la Clinica Santa Maria, el cirujano cardio- tordxico, Dr. Eduardo Turner G., de fecha 08 de agosto de 2019. 6. Primer ingreso del recurrente a MetLife solicitando activacién de seguro para cubrir iestro, de fecha 25 de junio de 2019 7. Respuesta negativa de la compafiia MetLife al recurrente, de fecha 23 de julio de 2019, mediante documento denominado “Liquidacién de Seguro Catastréfico (DM- Clinicas)”. 8. Segundo ingreso del recurrente a MetLife solicitando se reconsidere la negativa inicial a cubrir el siniestro, de fecha 01 de agosto de 2019. 9. Nueva respuesta negativa de MetLife, de fecha 16 de agosto de 2019. SEGUNDO OTROSI: A fin de evitarme perjuicios mayores 0 que mis derechos puedan resultar ilusorios en caso de acogerse la presente accién de proteccién, solicito a US ILTMA decretar en forma urgente, mientras se resuelve el fondo de éste recurso, ORDEN DE NO INNOVAR, respecto de cualquier efecto asociado al acto ilegal y arbitrario recurrido precedentemente individualizado, TERCER OTROS: Vengo en conferir patrocinio y poder al abogado hi Natalio Dorfman Liberman, domiciliado para estos efectos en Avda. Suecia 2955, Nufioa, correo electrénico nadorfinay