ORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN | (UNTUK DIS! OLEH DOKTOR KESIHATAN PEKERIAAN (OHD)) | ini adalah untuk mengesahkan bahawa penyata di bawah adalah benar. Saya memberi kebenaran kepada DKP untuk pemeriksaan perubatan dan berkomunikasi dengan pihak | pengurusan mengenai keupayaan kerja saya selepas perbincangan dengan saya. Tandatangan Poker... Que Tank: Ae eres | A rakes Nama SHOBAMAD,.. PYRE, Sym, VER SBML Alama HEREDIA FR APSARA eM BARE | Skesnhotn. | Poked ABA Daerah: Refs. Negen: ANEMIC. — | No. Telefon QE GO mur BS... tahun santina {7 ] taki [—] perempuan | Bangso 7] Melayu status ertahwinan {> Buna. [_] Khon | ina india Lain ain | kewareanegaran : [—] waranepaa [] Soham wareaegar(yatatan 18) Keluarga terdekat untuk dihubungi dalam kes kecemasan, Nama POC MPN... AOE. Hubungan 2 ee Alamat PR Rap BNO ONES SME, Dane somar...wd.08 Seasnatn.. £22 9G 2°. No, Telefon AND eM OAS Majik Nama SERFS MBAR, Alama SWS EA Mn 2 MRA. SAO SOLO ACEO | PRE BSR. BAR ON BROS BRNO SOAANE. Sates No.Telefon | SS rm cAI F._No. Fake /i wi w a Jawatan : SNK. SARE, GetEsex Tempohperthidmatan |. S.NEANE. oe 7 era terima than untuk ke in? 78 “| ak era in (sean era in) pernangun 00 FE 7] | tea: Nyatalan—: .S@MAhy MONAT. RAEN SSeS sesh MEET, Selorahalahan tau masala atau kegunaan 0 [—_]¥a > | nse 2) Merokok 1b) Tidakmerotok [= 1) ethent merokok 1), Masalah Perubatan aselah mata (termasuk bt visual atau rabun malo) "Masala tenga (termasuk pendengaran, penyakit Telnga dalam, atau vertigo) Hidung ( masiah menghidu bau) Sistem Saraf ples, sawan stau konvuls semua jal ape-apa jens Strok dengan komplikas! Penyakt yang melbatkan penyelarasan contohya parkinson Keceseraan kepalaserus Skt kepalteru pening atu migain Sistem Kardiovaskular Tekanan dara gy tidak terkawe Perak entung(termasul HO, keaagaan jantung atau arythevia Penal jantung kongenital dengan cardomegaly, ECS aormalt atau pengoksigenan yang tds mencokup Sistem Pernafasan ‘Aarti tera conn Jangtan pulmonar akt(trmasuk 8) ‘Tempeh merokol Bi batang rotooy a Ey ™ Sistem Gastronintestinal enyalet user Papik Sistem endotrin encing mans yang tidak erkawal Sistem ginjl Penyakit bush pnggang kenkcontohnya nephritis Kegaglan bush pnaeane Sistem Muskuloskelatal ecacitan,ketidakupayaan atau amputes! nagot enya oto tuang atau send (konk atau besuang) Sistem dermatolog! Kean elt adang aut atau brik Psikatr Penyakit mental { ermasuk depression, psychos, mani or araet) Kebergantungan dadsh dan alkohol {eeresa atau yar a) i Gaystropbobia (eakut rang tert) Sejarah mengambil apa-apa ubatubatan Batu ub selsema bat petal Hono bat vatan ain temasuk agen toro, anticoagulant atau immorodepressants Sebarang masalah kesihatan yang aio atau kecederaan [FP sejaran Ketuares — L 2 3. ‘elarah penya perubatan Sejrah alan LaleainPenyait nyataan }[Gy Gnu wanitasohaja: enganung Sekarara 8 Tak [SRP pemerianan Fnkal Rathvopomett a) Bera Badan nt AS e |B Tess ves om 3 eM! Sik. 2. Tanda- Tanda Vita we foe, 2) Tekanan Dard mnt 8) Man setap mint 3. emertsaan Am: a) Maa I) aku visu ial kd | pRabun were | Fundoston’ Teles ma 1 Telinga war . = 1 Gegendang Tenge Ti Kondutsi dara iy} Konus! Tang Telok pore ‘Nos ita ) Hidune |e ute 4, organ Sasaran Basa Tuarbiasa | niyatakan {jka ada luarbiasa ) 1 [rvatan( ate fmtioss) | 2) Stem sit |b) stem kasovsae | satemrematasn fe} Sistem Endotin Sistem Girjal Sistem Mushuloskoletal | vu 4) Sistem Gastronintestinal = 7 v LsT_Penyiasatan [estan torn | ttn 1 Re breast 4 - | 2. uFewe Aas | - - J] 2 spromety rc Gent l= 7 revire [afin if | pee uve hee 4. tain ryatakon) ‘Berdasarkan pemabon “pengakuan peribadi , pemeriksaan Kinikal dan keputusan ujian diagnostik yang |irekodkan di dalam borang pemerisaan perubstan, saya mengsytharkan bahawa pekera ini adalat “LAYAK/TIBAICLAAE untuk bekerJa sebazal orang yang kompaten. + pen yonatihbrenomn No. batter Tendatangan Dr ose 18.15. Lome 02396 ‘Wo. Telefon islinik Danau Kota Nama DP wink Diatansase TAMAN Daxauicora Nama Kit =o Amattmel :SEUOKUSLALuRL Geatnsriog No. aks | tac BME,