BATES’ VISUAL GUIDE TO PHYSICAL EXAMINATION 

Vol. 9: Thorax and Lungs 
 

Your learning objectives for mastering the examination of the thorax and lungs are: to review the 
anatomy and physiology of the thorax and lungs; and to apply correct techniques to examination of the 
posterior and anterior chest, including inspection, palpation, percussion, and auscultation. Accurate 
identification of percussion notes and breath sounds is especially important when assessing asthma, 
bronchitis, COPD, and pneumonia. 

Common or concerning symptoms relating to the thorax and lungs include: Chest pain, shortness of 
breath or dyspnea, wheezing, cough, and blood‐streaked sputum, or hemoptysis. 

By eliciting the patient’s concerns before the examination, you prepare for an examination that is 
efficient and productive. 

Smoking accounts for one in five U.S. deaths each year, so be prepared to counsel smokers about the 
risk of related diseases and death, and be current on techniques that help smokers quit successfully. 

Anatomy Review—Thorax and Lungs 

An understanding of thoracic landmarks is integral to the systematic examination of the thorax. The 
bony thorax encases the heart and lungs and partially covers the stomach, liver, kidneys, and spleen. 

The thorax consists of 12 pairs of ribs which attach anteriorly to the sternum via their costal cartilages 
and posteriorly to the thoracic vertebrae. Inferiorly the anterior cartilage and ribs form the right and left 
costal margins. To locate and describe your findings when examining the thorax and lungs, you must be 
able to number the 12 ribs and their interspaces accurately as well. Anteriorly, begin by identifying the 
sternal angle.     

To find the sternal angle, place your finger in the hollow curve of the suprasternal notch... 

...and slide your fingers downward about 5 centimeters until you feel the bony ridge that joins the 
manubrium to the body of the sternum. This is the sternal angle. 

Move your fingers laterally and find the adjacent second rib and costal cartilage. Using two fingers, walk 
down the interspaces, one space at a time, on an oblique line. 

Do not try to count interspaces along the lower edge of the sternum as the ribs there are too close 
together. 

Posteriorly, the 12th rib is another starting point for counting ribs and interspaces. 

Find T12 and the adjacent 12th rib by pressing your fingers in and up from below the rib cage.  Then 
“walk up” the interspaces above. 

Copyright © 2014 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.  Page 1 

Downloaded From: https://batesvisualguide.com/pdfaccess.ashx?url=/data/multimedia/ on 09/14/2019

 The inferior tip of the scapula is another useful bony landmark; it usually lies at the level of the 7th rib or 
interspace. 

An alternate method of numbering the ribs posteriorly is to count down from C7. 

Lower your chin to your chest, please.  

With the patient’s neck flexed forward, find the most prominent spinous process, which is usually at C7. 

Then feel and count from C7 to T12. You can often palpate and count the processes below them, 
especially when the spine is flexed. 

To further locate and describe your findings, use these imaginary vertical lines: the midsternal, 
midclavicular, anterior axillary... 

...midaxillary, anterior and posterior axillary... 

...scapular, and vertebral. 

When examining the chest, it’s helpful to visualize the underlying lungs and their fissures and lobes on 
the chest wall. 

Anteriorly, the apex of each lung usually rises 2 to 4 centimeters above the inner third of the clavicle. 
The lower border of the lung crosses the 6th rib at the midclavicular line and the 8th rib at the 
midaxillary line. 

Posteriorly, the border of the lung lies at about the level of the T10 spinous process. On inspiration it 
normally descends 3 to 5 cm further down. 

Each lung is divided roughly in half by an oblique or major fissure. The right lung is divided into the 
upper, middle, and lower lobes. Note that the right middle lobe underlies the axilla. The left lung has 
only two lobes, the upper and lower.  

Make a point to learn the general anatomical terms used to locate chest findings. Supraclavicular means 
above the clavicles. Infraclavicular means below the clavicles. Interscapular means between the 
scapulae. Infrascapular means below the scapulae.  

The bases of the lungs are the lowermost portions and the upper, middle, and lower lung fields are self‐
explanatory. 

The trachea bifurcates into its mainstream bronchi at the levels of the sternal angle anteriorly and the 
T4 spinous process posteriorly. Breath sounds over the trachea and bronchi usually have a different 
quality than breath sounds over the lung parenchyma. 

Beginning the Examination of the Thorax and Lungs 

With the patient’s health history in mind, and after good hand hygiene, you are ready for the physical 
examination. 

Copyright © 2014 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.  Page 2 

Downloaded From: https://batesvisualguide.com/pdfaccess.ashx?url=/data/multimedia/ on 09/14/2019

 Begin your examination of the chest with a brief survey of the patient’s thorax and respiration. 

Note the shape of the chest and how it moves.  

Is the thorax symmetrical? 

Are there any bony deformities? 

Observe the rate, rhythm, depth, and effort of breathing...and listen for any audible sounds of breathing 
that may indicate respiratory distress. 

Now listen and count the number of breaths per minute. Normally, a resting adult breathes easily, 
quietly, and regularly about 14 to 20 times a minute. 

Inspect the patient’s neck for retraction of the accessory muscles, namely the supraclavicular,  
sternocleidomastoid, or scalene muscles, suggesting respiratory difficulty. Normally, this is not present. 

Palpate in the sternal notch to check the position of the trachea. It should be in the midline. 

Check the patient’s color for circumoral and nailbed cyanosis, a bluish color arising from deoxygenation. 
Lips and fingernails are normally pink. 

Examining the Posterior Thorax 

Now examine the posterior thorax, beginning with inspection. Observe the chest for contour, symmetry, 
and deformities. Also, inspect the overlying skin. 

Tell me if this hurts. 

Then, palpate the chest wall to locate any areas of pain or tenderness, or any lesions or bruises 
suspicious for rib fracture. 

To test chest expansion, place your thumbs close to the patient’s spine at the level of the 10th ribs and 
spread your fingers lightly across the lateral thorax. 

Ask the patient to inhale and exhale deeply and fully while you watch the divergence of your thumbs 
(normally about 2 centimeters) and feel for the range and symmetry of movement. Decreased excursion 
suggests restrictive lung disease. 

Next, systematically palpate for tactile fremitus. 

Okay, I’m going to press my hands on your back and I want you to say, “ninety‐nine… ninety‐nine” over 
and over again until I tell you to stop. 

Sure. 

Say, “ninety‐nine.” 

Ninety‐nine...ninety‐nine...ninety‐nine ...ninety‐nine… 

Copyright © 2014 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.  Page 3 

Downloaded From: https://batesvisualguide.com/pdfaccess.ashx?url=/data/multimedia/ on 09/14/2019

 Feel for the vibrations of tactile fremitus as the patient continues repeating “ninety‐nine” or some 
similar phrase consisting of two or three equally accented syllables. 

Using the ball of your hand or the ulnar surface, identify areas of increased, decreased, or absent 
fremitus. Palpate and compare symmetric areas of the lungs as you identify and locate any areas of 
increased, decreased, or absent fremitus. 

…ninety‐nine… 

Okay, you can stop now. 

Continue the examination by percussing the chest in a systematic manner, moving down the thorax and 
going from side‐to‐side, as demonstrated, in a “ladder” pattern. 

Remember that only the distal interphalangeal joint of your pleximeter finger should be in contact with 
the chest wall to avoid damping out the percussion note. Wrist motion should be relaxed and fluid as 
you make strikes with the tip of the third plexor finger. You are trying to transmit vibrations through the 
bones of the pleximeter joint to the underlying chest wall. 

Percuss down the chest wall from the apices to the bases of the lungs. Listen to the intensity, pitch, and 
duration of your percussion notes and note the sense of vibration. Identify the type of notes you are 
hearing. Normal lungs are resonant. 

Hyperresonance suggests COPD from alveolar air trapping and delayed expiration. Note any areas of 
abnormal dullness, suspicious for underlying effusion.  

Next, ask the patient to breathe out and use percussion to identify the lower level of the diaphragms.  
Ask the patient to take a full inspiration and measure descent of the diaphragms, or diaphragmatic 
excursion. 

Percuss downward from the initial level of the diaphragms until you again reach dullness at the 
boundary of resonant lung tissue and the duller structures below the diaphragm. Excursion is usually 3 
to 5 centimeters. 

Auscultation is the most important examination technique for assessing air flow. It involves listening to 
the sounds generated by breathing, listening for any adventitious or added sounds, and, if abnormalities 
are suspected, listening to the sounds of the patient’s spoken or whispered voice as they are 
transmitted through the chest wall. 

To auscultate the posterior thorax, use the diaphragm of the stethoscope. Begin at the apices and 
proceed downward, moving systematically from side‐to‐side—again, in a ladder pattern—comparing 
breath sounds in symmetrical areas. 

Listen to the duration, pitch, and intensity of the inspiratory and expiratory sounds, decide what type of 
breath sounds you are hearing, and note any added sounds. Listen to at least one entire breathing cycle 
at each location. 

[VESICULAR BREATH SOUNDS, AS PATIENT BREATHES IN] 

Copyright © 2014 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.  Page 4 

Downloaded From: https://batesvisualguide.com/pdfaccess.ashx?url=/data/multimedia/ on 09/14/2019

 Normal vesicular breath sounds are soft and low‐pitched.     

They are normally heard during inspiration and during the first third of expiration and can be heard over 
most of the lung fields. 

Bronchial breath sounds are harsher, louder, and higher in pitch than vesicular sounds. They are often 
heard over the trachea and main stem bronchi.      

The expiratory sound lasts longer than the inspiratory sound. A silent gap may separate these two 
sounds in bronchial breath sounds. 

[BRONCHIAL BREATH SOUNDS] 

Bronchovesicular sounds are often heard in the 1st and 2nd interspaces anteriorly and between the 
scapulae posteriorly. They have an intermediate pitch and intensity. 

Inspiratory and expiratory sounds are about equal in duration at times separated by a silent interval. 

Adventitious (or “added breath”) sounds are superimposed on the usual breath sounds. Detection of 
these sounds is an important goal of your examination often leading to diagnosis of cardiac and 
pulmonary conditions. These sounds may include “crackles,” sometimes called rales…or wheezes and 
rhonchi. 

Crackles are intermittent, non‐musical, and brief—like dots in time. They are often heard in pneumonia, 
pulmonary fibrosis, and early heart failure. 

[COARSE CRACKLES] 

Fine crackles are soft, high‐pitched, and very brief, and often accompany congestive heart failure. 

[FINE CRACKLES] 

Coarse crackles are louder, lower‐pitched, and longer. 

[COARSE CRACKLES] 

Compared to crackles, wheezes and rhonchi last much longer and sound more musical.  

Wheezes are relatively high‐pitched and have a hissing or shrill quality, and often suggest asthma. 

[WHEEZING SOUNDS] 

Rhonchi have a lower‐pitched, snoring quality, and arise from secretions in large airways, as seen in 
bronchitis.  

[RHONCHI SOUNDS] 

If you hear abnormally located bronchovesicular or bronchial breath sounds, assess transmitted voice 
sounds. While auscultating the chest, again ask the patient to say “ninety‐nine.” 

Ninety‐nine...ninety‐nine...  

Copyright © 2014 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.  Page 5 

Downloaded From: https://batesvisualguide.com/pdfaccess.ashx?url=/data/multimedia/ on 09/14/2019

 Normally the sounds transmitted through the chest wall are muffled and indistinct. Louder sounds 
reflecting transmission through airless tissue are called bronchophony. 

Next, test for egophony, of “E” to “A” changes, which occur in lobar consolidation from pneumonia.  

Have the patient say, “eeee.”  

Say, “eeeee…eeeee…eeeee” 

E‐e‐e‐e‐e‐e‐e‐e‐e‐e... 

Normally you will hear a muffled long E sound. If the underlying tissue is consolidated, the E sound 
changes to a bleating “A” in quality. 

Okay, whisper “1, 2, 3…1, 2, 3” 

Finally, check for whispered pectoriliquy. Ask the patient to whisper “1, 2, 3.”    

[WHISPERING] 1...2...3.  

The whispered voice is usually heard faintly or indistinctly, if at all. Clearer louder sounds suggest 
underlying consolidation. 

Examining the Anterior Thorax 

To examine the anterior thorax, have the patient lie supine and breathe normally. Observe the condition 
of the skin and inspect the chest for deformities, asymmetry, and respiratory movement. 

Next, palpate the chest to locate any areas of tenderness or to assess any lesions or abnormalities. 

Then, assess chest expansion. Place your thumbs along each costal margin with your hands along the 
lateral rib cage. Raise any loose skin folds between your thumbs and ask the patient to take a deep 
breath. 

Take a deep breath for me, please. 

Observe how far your thumbs diverge as the thorax expands, and feel for the extent and symmetry of 
respiratory movement. 

Next, palpate for tactile fremitus. Compare both sides of the chest using the ball or ulnar surface of your 
hand. Fremitus is usually decreased or absent over the precordium. 

When examining a woman, gently displace the breasts as necessary. 

Next, percuss the anterior chest…and the lateral chest. The heart usually produces an area of dullness to 
the left of the sternum from the 3rd to the 5th interspaces. 

Percuss the left lung lateral to the area of dullness. 

Copyright © 2014 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.  Page 6 

Downloaded From: https://batesvisualguide.com/pdfaccess.ashx?url=/data/multimedia/ on 09/14/2019

 In a woman, to enhance percussion, gently displace the breast with your left hand while percussing with 
the right. 

Percuss in progressive steps downward in the right midclavicular line. Identify the upper border of liver 
dullness. As you percuss down the chest on the left, the resonance of normal lung usually changes to the 
tympany of the gastric air bubble. 

To auscultate the chest anteriorly and laterally, ask the patient to breathe with his mouth open and 
somewhat more deeply than normal. Compare symmetric areas of the lungs, using the ladder pattern 
suggested for percussion and extending it to adjacent areas if indicated. 

Listen to the breath sounds, noting their intensity and identifying any variation from normal vesicular 
breathing. Note that breathing sounds are usually louder in the upper anterior lung fields. And 
bronchovesicular breath sounds may be heard over the large airways, especially to the right. 

Identify any adventitious sounds and, if indicated, listen for transmitted voice sounds.  

Say “ninety‐nine,” please. 

Sure. Ninety‐nine, ninety‐nine… 

Recording Your Findings 

Remember that a clear, well‐organized clinical record—employing language that is neutral, professional, 
and succinct—is one of the most important adjuncts to patient care. 

[TYPING] Thorax is symmetric with good expansion. Lungs resonant. Breath sounds vesicular; no rales, 
wheezes, or rhonchi. Diaphragms descend 4 centimeters bilaterally… 

After practice and further review of this video, make sure you have mastered the important learning 
objectives for examining the patient’s thorax and lungs. 

Copyright © 2014 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.  Page 7 

Downloaded From: https://batesvisualguide.com/pdfaccess.ashx?url=/data/multimedia/ on 09/14/2019