RS BUNDA

Jl Raya Kandangan no.23 – 24 Surabaya

No telp 031-7409436

FORM A – EVALUASI AWAL MPP

NAMA PASIEN : TGL MRS :

TANGGAL LAHIR/ JENIS KELAMIN : DIAGNOSA :

NO REKAM MEDIS : DPJD :

RUANGAN :

TGL/JAM CATATAN

● Screening awal pasien

□ Score :

● Assesmen untuk manajemen pelayanan pasien

□ Melakukan pengkajian

□ Biologis ( informasi klinis )

□ Sistem Pembayaran

□ Psikososial

□ Sosial ekonomi

● Identifikasi masalah dan kesimpulan

□ Memastikan kebutuhan pasien terpenuhi

□ Mengidentifikasi masalah yang mungkin terjadi

▪ Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat

● Perencanaan Proses asuhan pasien

□ Perencanaa proses asuhan pasien

□ Memastikan pasien diberi edukasi saat KRS

 RS BUNDA

Jl Raya Kandangan no.23 – 24 Surabaya

No telp 031-7409436

FORM B – CATATAN IMPLEMENTASI MPP

NAMA PASIEN : TGL MRS :

TANGGAL LAHIR/ JENIS KELAMIN : DIAGNOSA :

NO REKAM MEDIS : DPJD :

RUANGAN :

TGL/JAM CATATAN

● Pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien

□ Memastikan bahwa pemeriksaan adalah tepat CPPT lengkap

□ Memastikan pasien dan keluarga diberi edukasi masalah administrasi

□ Memastikan partisipasi pasien dan keluarga dalam asuhan ,termasuk persetujuan akan
kemungkinan perubahan rencana

● Monitoring

□ Memastikan kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan yang memadai dipahami dan di terima
oleh pasien dan keluarga

● Fasilitasi dan Advokasi

□ Membantu pasien dan keluarga untuk membuat keputusan tindakan medis

● Hasil pelayanan ( Evaluasi )

□ Mengevaluasi kepuasan pasien dan mutu pelayanan

□ Memastikan bahwa pasien diberi edukasi saat KRS