UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA JOSE MARIA VARGAS

CATEDRA DE OBSTETRICIA

MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS

Puerperio fisiológico y patológico.

DR JOSE A. COLON S.

JOSEACOLSE@YAHOO.ES

04166305123

PROF. AGREGADO

JEFE DE CATEDRA

CARACAS, ENERO 2015

 Puerperio

PARA COMPRENDER PUERPERIO, ES NECESARIO TENER LAS COMPETENCIAS

BÁSICAS Y FUNDAMENTALES DE LAS MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS DEL

EMBARAZO, QUE SE RESUMEN EN MODIFICACIONES MECÁNICAS Y DE

ACCIÓN HORMONAL SOBRE ÓRGANOS Y SISTEMAS.

Puerperio: Periodo que se extiende desde el parto hasta la total regresión de las modificaciones

gravídicas, tanto en la esfera genital, como en el resto de la economía. (1)

La Cátedra considera que va desde el alumbramiento hasta un periodo de 6 semanas; otros

autores consideran 12 semanas o la aparición de la menstruación. Su duración es de 45 días

aproximadamente

De acuerdo a su duración se clasifica en tres periodos:

 Puerperio Inmediato: desde el alumbramiento hasta las primeras 24 horas

 Puerperio Mediato: después de las 24 horas hasta el 7° día
 Puerperio Tardío: desde el 8° día hasta la reaparición menstrual, siempre que la

primera menstruación esté comprendida en el lapso citado (6 semanas). En las que

amamantan, el lapso es hasta 6 semanas así persistan en amenorrea (1 y 2)

FISIOLOGÍA Y MODIFICACIONES ESTRUCTURALES:

Hay regresión de los cambios mecánicos y efectos hormonales.

Cambios Locales:

Vasos uterinos: durante el embarazo, las arterias y venas del útero, sobre todo las que se ubican

en el sitio de inserción placentaria, se tornan hipertróficas, por el incremento masivo de la

circulación uterina. Después del parto, el calibre de estos vasos disminuye hasta alcanzar su
tamaño anterior al embarazo. Los vasos se cierran por cambios hialinos, se reabsorben de

manera gradual y son sustituidos por vasos más pequeños. (3)

Cuello y segmento uterino: El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios días

después del parto es permeable a 2 dedos, reduciéndose progresivamente hacia el final de la

primera semana. A medida que se va cerrando, aumenta de espesor y forma nuevamente un

canal. Luego de su involución nunca recupera el aspecto puntiforme que tenía antes del

embarazo, debido a cicatrices de las laceraciones en sus caras laterales, tornándose más ancho y

con depresiones bilaterales. El segmento uterino inferior adelgazado por el embarazo y parto se

contrae y retrae. (3)

Involución del cuerpo uterino: luego de la expulsión de la placenta, el fondo del útero

contraído, se ubica casi a nivel de la cicatriz umbilical. Dos días después del parto el útero

empieza a encogerse y en 2 semanas ha descendido hasta el límite de la pelvis verdadera,

alcanzando su tamaño original unas 4 semanas después del parto. Durante el puerperio

inmediato, el útero pesa aproximadamente 1000 g, debido a la involución, una semana después,

pesa 500 g, al final de la segunda semana 300 g y a la cuarta semana 100 g o menos. Todo esto

ocurre a expensas de la reducción del tamaño de las células musculares e involución del tejido

conectivo. En promedio disminuye 2 cm por día. Después del alumbramiento se encuentra a

nivel de la cicatriz umbilical o un poco por encima, pero tónico, manteniendo el globo de

seguridad de Pinard. En el puerperio mediato ya debería estar por debajo de la cicatriz umbilical.

En la paciente posterior a una Cesárea, la involución uterina es más lenta, no comparable con la

establecida después de un parto. El útero que no disminuye normalmente se le llama útero

subinvolucionado.

La separación de la placenta y las membranas comprende la capa esponjosa, por lo que la

decidua basal no se desprende, exhibiendo variaciones notables en cuanto a su espesor, tiene un

aspecto irregular y se encuentra infiltrada por sangre, sobre todo en el lecho placentario. En el

lecho placentario se generan los loquios:

Su aspecto macroscópico varía con el tiempo, adoptando diversas características, que los

clasifica en: (3)

Lochia rubra o loquios hemáticos: loquios de aspecto hemático, que aparece los primeros días

después del parto, ricos en células sanguíneas, en especial, hematíes.

Lochia serosa o loquios sero-hemáticos: loquios que aparecen después del 3° o 4° día, que van

palideciendo y toman aspecto seroso.

Lochia alba: o serosos loquios que aparecen después del 10° día, constituido por una reducción

de los líquidos, mezclado con leucocitos, adquiriendo una coloración blancuzca.

El olor de los loquios es sui géneris. La fetidez es anormal y es signo de infección o putrefacción

intraútero por estancamiento. (3)

Regeneración endometrial:

Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma 2 capas. La

capa superficial se necrosa, y se desprende en forma de loquios, la capa basal adyacente al

miometrio permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo, el cual aparece gracias a la

proliferación de los vestigios glandulares endometriales y el estroma del tejido conectivo

interglandular.

La regeneración es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria, iniciándose para la

primera semana y completándose a la tercera. Casi 50% de las puérperas exhibe cambios

microscópicos inflamatorios en las trompas de Falopio, característicos de salpingitis aguda entre

5 y 15 días después del parto, y son parte de la involución normal, no de proceso infeccioso. (3)
Involución vulvovaginal: la restitución estructural y morfológica, es paralela a la del útero. La

vagina al involucionar no vuelve completamente a su tamaño preparto. Se resuelve el edema

aproximadamente a las 3 semanas, y los fluidos de la vagina empiezan a reaparecer en mujeres

que no están amamantando. En este momento, el epitelio vaginal es atrófico en los extendidos.

Esto se restaura por semanas 6-10; sin embargo, se tarda más en las madres que amamantan,

debido a los niveles del estrógeno persistentemente disminuidos. La vagina permanece

edematosa y friable, pudiéndose desgarrar tras exploraciones no cuidadosas o si se practica el

coito. Los restos del himen cicatrizan formando pequeñas excreciones fibrosas denominadas

carúnculas mirtiformes. La episiotomía cicatriza en una semana. La coloración cianótica vulvar

desaparece y los labios mayores no se adhieren por entero como en la nulípara. El edema vulvar

se resuelve rápidamente en 1-2 semanas. La restitución del perineo suele ser rápida, a menos

que haya roturas musculares parciales y hematomas. (1, 2 y 18)

Musculatura pélvica y abdominal: El tono de la musculatura pélvica, se recobra en 6 semanas,

con mayor tonicidad durante los siguientes meses. El tono del muscular puede o no volver a la

normalidad, dependiendo de la magnitud de lesión al músculo, nervio, y el tejido que los une. La

pared abdominal permanece blanda y flácida. La sobredistensión a la que es sometida durante el

parto da lugar frecuentemente a desgarros musculares, hematomas perineales y diástasis de

rectos. La recuperación de esta última es más rápida con el ejercicio y más lenta, cuanto más

cerca se encuentre del hueso pubiano. (2)

Involución puerperal general:

Temperatura: no debe sobrepasar los 38ºC en ausencia de infección, si bien existen 4 formas de

elevación térmica inferior a 38ºC y pulso normal: 1) escalofrío fisiológico, que aparece en las

dos horas siguientes al parto; 2) gancho febril hacia las 24 horas después del parto; 3) subida de

leche, hacia el 2do. día, y 4) constipación puerperal, que dilata la ampolla rectal y favorece la

retención de los loquios, los cuales pueden provocar ascenso de bacterias de la vagina al útero

produciendo bacteriemia.

Peso: El descenso del peso es manifiesto, después del parto la mujer pierde 5 o 6 kg (feto

placenta, líquido amniótico, sangre). Adicionalmente se pierden 2 a 3 kg por la diuresis. (3)

Cambios en la sangre y los líquidos: Durante el trabajo de parto y un poco después se suscita

una leucocitosis de 13000 a 18000/µl, y pudiese llegar hasta 30.000/µl, a predominio de

granulocitos acompañado de linfopenia relativa y eosinopenia absoluta y una trombocitosis. La

concentración de hemoglobina y hematocrito pueden variar, pero en general, se mantienen

cercanas a las cifras preparto, a menos que la perdida hemática durante el mismo haya sido muy

importante. Una semana después del parto la volemia se ha reestablecido. Los cambios en los

factores de coagulación, persisten durante un período variable durante el puerperio. El

fibrinógeno y la velocidad de sedimentación globular permanecen elevados al menos durante 2

semanas. Hay tendencia a la hipercoagulabilidad, con aumento de los tiempos de coagulación y

de los productos de degradación del fibrinógeno (1, 2 y 3).

Cambios hemodinámicos: El gasto cardíaco permanece elevado al menos durante 48 horas

después del parto, a expensas del volumen latido a causa del retorno venoso, ocurre un descenso

progresivo de la frecuencia cardíaca con tendencia a la bradicardia. La tensión arterial debe

mantenerse en cifras normales. (2 y 3)

Cambios en las vías urinarias: Durante el 2° al 5° día del puerperio, ocurre un proceso de

inversión fisiológica a la hipervolemia fisiológica del embarazo, denominado diuresis puerperal,

eliminando por vía renal de 1500 a 3000 ml de orina en 24 horas. La vejiga puerperal tiene

mayor capacidad y es relativamente más insensible a la presión de líquido intravesical. Es

común encontrar distensión vesical excesiva, y vaciamiento incompleto y orina residual

excesiva. Los uréteres y las pelvis renal dilatadas se reestablecen en un lapso de 2 a 8 semanas

después del parto. Hay una predisposición a infecciones urinarias, debida al aumento de orina

residual, trauma vesical, y dilatación de uréteres y cálices renales. También existe riesgo de

retención urinaria aguda. Existe también una predisposición a la incontinencia urinaria y al

prolapso vaginal y uterino. (1, 2 y 3)

Sistema digestivo: Se produce una rápida distensión intestinal tras la reducción del volumen

uterino que favorece el estreñimiento, además de la progesterona, y la aparición de espasmos

cólicos por excitación del sistema parasimpático. Es frecuente que las hemorroides formadas

durante el embarazo aumenten y se hagan dolorosas. (2)

Sistema respiratorio: Se reestablece la respiración abdomino- costal y desaparece la tendencia

a la alcalosis respiratoria. (2)

Sistema endocrino: Los niveles de estrógenos, progesterona, FSH y LH disminuyen tras el

parto, aumentando la secreción de Prolactina y durante la lactancia materna se mantienen estos

valores, ya que la Prolactina inhibe la secreción de GnRH. Con el destete, se reestablece la

función ovárica y la ovulación puede aparecer entre 1 y 3 meses después. Se produce una

regresión del estado anabólico, aunque en los primeros días puede persistir todavía cierta

tolerancia aumentada a la glucosa. El colesterol, los triglicéridos y las proteínas disminuyen

rápidamente hasta alcanzar valores normales.

Piel y mucosas: Las estrías cutáneas adquieren tonalidad nacarada. Las petequias faciales y

subconjuntivales por los esfuerzos del parto desaparecen en pocos días. Las zonas de

hiperpigmentación (areolas, línea alba, cloasma gravídico) palidecen lentamente. (2)

Glándulas mamarias: Cada glándula mamaria madura está formada por unos 15 a 25 lóbulos,

dispuestos en forma radial, separados por adipocitos. Cada lóbulo consta de varios lobulillos,

formados por numerosos alveolos. Los conductos lactíferos llegan hasta el pezón, donde forman

pequeños orificios. El epitelio secretor alveolar, sintetiza diversos componentes de la leche. (3)

Lactogénesis: es el comienzo de la secreción láctea, la cual comienza a producirse desde la 16°

semana de gestación. Intervienen en este proceso la prolactina principalmente, con la

participación de otros factores hormonales (somatotropina, tiroxina, insulina, cortisol, lactogeno

placentario) y factores nerviosos (sistema hipófisis.hipotálamo, oxitocina). Durante el periodo

puerperal, la primera sustancia secretada por la mama, es el calostro, el cual es abundante en

proteínas, especialmente inmunoglobulinas y dura aproximadamente 2-4 días; posterior a esto,

aparece la secreción láctea, cambio regulado por un proceso autocrino. (1, 3 y 18).

Eyección láctea: Expulsión de la secreción láctea que se produce por la contracción de las

células mioepiteliales de los alveolos y conductos galactóforos, fenómeno desencadenado por la

secreción pulsátil de oxitocina, que es liberada por un mecanismo reflejo, que desencadena la

succión del recién nacido. (1)

Cantidad segregada: Es muy variable, y está en relación con el gasto diario. Oscila alrededor

de 1000 cc, y se modifica por el tipo de alimentación y la ingesta de líquidos. (1)

Atención interhospitalaria del puerperio: Durante la primera hora de puerperio se debe medir

la presión arterial y frecuencia cardíaca cada 15 minutos, y vigilar la hemorragia vaginal y

palpar fondo uterino para verifica su contracción y formación del globo de seguridad de Pinard.

La hospitalización debe ser de 24 a 48 horas en el parto normal, y no debería superar las 72

horas en el caso de la Cesárea, a menos que surja alguna complicación (3 y 18)

Deambulación temprana: La paciente debe empezar a caminar unas pocas horas después del

parto, de manera asistida, con un acompañante. Esta medida reduce de manera importante la

trombosis venosa puerperal, las embolias pulmonares, las complicaciones vesicales y el

estreñimiento y el ileo. (3)

Cuidados de la vulva: Se debe insistir en el adecuado aseo vulvoperineal, realizando que la

limpieza de la vulva debe hacerse de anterior a posterior, y puede acompañarse del uso de

soluciones antisépticas si hubo desgarros o se practicó episiotomía. Las bolsas de hielo son útiles

para manejar el dolor, y el edema. (3)

Molestias ulteriores: La mujer se siente molesta por una amplia variedad de razones como los

entuertos, la episiotomía y laceraciones, ingurguitación mamaria, y en ocasiones cefalea post

anestesia raquídea. Deben manejarse con medios físicos como posición en decúbito dorsal

(cefalea post anestesia), y hielo local. Uso de analgésicos, parenterales, orales, o anestésico

local en spray. La hidratación parenteral es particularmente útil en la cefalea post anestesia,

además de analgésico con cafeína y los alimentos con cafeina. El dolor extremadamente intenso

de las laceraciones y episiotomía, obliga a descartar un hematoma. La lactancia a libre demanda

resuelve la ingurguitación mamaria.

Dieta: No existan limitaciones en la mujer con un puerperio normal. En las mujeres que

amamantan aumentan los requerimientos proteicos calóricos. Las mujeres que no amamantarán

tienen los mismos requerimientos que la mujer que no ha estado embarazada. Deben evitar

algunos alimentos que podrían afectar al recién nacido, ácidos, granos, pescados, refrescos, etc.

Atención domiciliaria:
Relajación de la pared abdominal: se recomienda después de la primera semana el uso de una

faja y una rutina de ejercicios abdominales para las mujeres que se encuentran con un abdomen

excesivamente relajado. (3)

Cuidado de las mamas: es de vital importancia ofrecer a las mamas los cuidados necesarios

para protegerlas de las posibles complicaciones, empleando diferentes medidas, que evitarán a la

madre, presentar las diferentes problemas que se mencionarán más adelante, entre ellas:

 Ofrecer primero la mama congestionada al recién nacido para no correr riesgos y se produzca

el vaciamiento completamente.

• Cambiar de posición en cada toma para que la presión del amamantamiento se aplique a

diferentes zonas de la mama.

• Alimentar por más tiempo, o más frecuentemente al bebé, evitando así que las mamas se llenen

y causen nuevamente una obstrucción.

• Aplicar compresas calientes a las mamas entre tomas.

 Es importante que se mantenga una higiene apropiada de las mamas. Una práctica esencial es

lavarlas con agua tibia sin usar jabones, antes y después de cada toma, o limpiar con la misma

leche.

 Después del amamantamiento se deberá secar bien los pezones, y usar un sostén cómodo, que

sujete muy bien pero que no apriete demasiado.

 Si luego de unos días de amamantamiento los pezones se agrietan, puede deberse a una

incorrecta posición del bebé. Se deberá en ese caso, corroborar que el bebé abra bien la boca e

introduzca completamente el pezón en ella, para que no mastique el pecho.

 Una buena manera de evitar lubricar la zona, con cremas que podrían dañar al recién nacido es

haciéndolo con la propia leche.

 Se recomienda dejar los pezones al aire libre y si es posible en contacto con el sol de 10 a 15

minutos por día hasta que el problema se solucione.

 Puede presentarse el caso que la madre presente pezones sean retráctiles o invertidos, es

aconsejable en estos casos, tirar con los dedos el pezón suavemente, lo que estimularía la salida

de éste fuera de la areola.

 La madre debe sentarse con la espalda recta y colocar el recién nacido con su abdomen pagado

al abdomen de la madre.

Coito: puede reanudarse de 3 a 12 semanas después del parto, una vez haya cicatrizado, aunque

lo recomendable es cuando la puérpera lo decida. La mujer puede experimentar resequedad

vaginal y atrofia por supresión de estrógenos durante la lactancia, es necesario iniciar

anticoncepción solo progestágenos, 21 días después, ya que la ovulación es bastante

impredecible. (1,3 y 8)

Seguimiento: Debe realizarse un seguimiento por consulta externa a las pacientes 1 semana

después de la cesárea y 3 semanas después del parto normal. Se sugiere iniciar métodos de

planificación familiar. (3)

 PUERPERIO PATOLÓGICO

Complicaciones

Hemorrágica
Infecciosas Psíquicas Misceláneas
s

Hipotonía
uterina

Desgarros Endometritis
Restos Mastitis
placentarios Depresión
Infección de Anestésicas
Inversión o herida operatoria
Ruptura
Uterina Infección Psicosis
Urinaria Hematomas

COMPLICACIONES PUERPERALES
Tempranas (primeras 24 horas)

Hemorragias
Ingurgitación Mamaria
Depresión
Retención urinaria
Crisis hemorroidal
Íleo Paralítico

Tardías (después de las 24 horas)

Hemorragias
Infecciones
Trombosis y Tromboflebitis
Sx Sheehan
Embolia pulmonar
Psicosis puerperal
Cefalea
Trombosis hemorroidal

COMPLICACIONES TEMPRANAS:

Hemorragias: pérdida sanguínea mayor a 500 cc en 24 horas después del parto o 1000 cc

posterior a la Cesárea. La gran mayoría son debidas a atonía o inercia uterina, retención de restos

placentarios, desgarros genitales, rotura uterina e incoagulabilidad sanguínea. (4) Se tratara en

capítulo aparte

Retención urinaria: Durante el puerperio inmediato, existe un aumento de la posibilidad de

retención urinaria, debido al uso de la oxitocina, la anestesia conductiva, la presencia de edema y

hematomas vulvares. Si la mujer no ha orinado las primeras 4 horas posteriores al parto,

probable que no consiga hacerlo, ameritando sondaje vesical, mientras se resuelven los factores

causantes de la retención. 40% de las mujeres pueden presentar bacteriuria, por lo que se

aconseja administrar antibioticoterapia profiláctica posterior a retirar la sonda. (3)

Patología hemorroidal: desencadenada por los esfuerzos expulsivos del parto, pudiendo

manifestarse como prolapso hemorroidal solo, o acompañado con trombosis. De haber dudas

diagnósticas, la anoscopia se considera el examen complementario de lección. Se caracterizan

por edema anal, dificultad para su higiene, y dolor intenso, especialmente si se trombosan,

también pueden acompañarse de rectorragia y prolapsar, en caso de tratarse de hemorroides

internas, pudiendo acompañarse de prurito, fuga de moco y heces. Su conformación diagnóstica

es clínica, y amerita de tacto rectal e inspección anal. Su tratamiento consiste en baños de

asiento, analgésicos en cremas o supositorios, laxantes, dieta rica en fibras, tratamiento

antivaricoso (daflon, hyflon), y eventualmente trombectomía o la ablación de la vena

trombosada. (4 y 6)

Ileo postoperatorio: ocurre post cesárea, y consiste en una interrupción postoperatoria de la

motilidad intestinal, que se caracteriza por distensión abdominal, ausencia de evacuaciones y de

expulsión de flatos e intolerancia oral, y es común cuando existe manipulación de asas

intestinales, sangrado intraabdominal, infección intraabdominal por desunión del segmento u

otras causas de peritonitis puerperal, intervención prolongada, uso de opiáceos para manejo del

dolor postoperatorio o que la paciente no deambule precozmente. De sospecharse, amerita la

solicitud de electrolitos, ya que se asocia principalmente a hipokalemia, y Rx de abdomen

simple de pies, donde debe evidenciarse distensión de asas gruesas y delgadas, con la presencia

de niveles hidroaéreos. Su manejo consiste en colocar a la paciente en dieta absoluta, colocar

una sonda nasogástrica, iniciar hidratación parenteral con KCL con un máximo de 60-80

meq/día, para cubrir los requerimientos, o calcular el déficit y reponer, tratamiento, el cual debe

ser dividido en los diferentes frascos de hidratación parenteral, evitando pasarse de 20 meq por
frasco, a menos que la paciente tenga una vía central, debido que es un medicamento altamente

irritante, iniciar antieméticos y procinéticos, y deambulación precoz.(4 y 6)

Cefalea: Secundaria a la perforación de la duramadre y la aracnoides durante la anestesia

conductiva. Su manejo consiste en hidratar a la paciente, uso de analgésicos con cafeína,

alimentos con cafeína y la posición de ésta debe ser en decúbito dorsal, totalmente recta, sin usar

almohadas. También está el uso de parche hemático homólogo (4)

Complicaciones psiquiátricas:

Se ha identificado el postparto como un lapso de mayor riesgo de aparición de crisis depresiva.

Hay principalmente 3 trastornos que pueden identificarse: la tristeza, depresión post parto, la

psicosis puerperal.

Tristeza: Es experimentada hasta por un 85% de las mujeres en puerperio de todas las culturas,

y consiste en un periodo de mayor reactividad e hipotimia, que puede durar 2 semanas y es

causada por la declinación de las hormonas esteroideas circulantes, puede ser un marcador de

depresión y psicosis postparto. (9)

Depresión: esta situación se denomina depresión post parto, es multifactorial y desaparece dos

o tres días después del parto, pero puede persistir hasta 10 días. Es experimentada por 10 a 15%

de las mujeres en puerperio. Las mujeres que sufren este trastorno, pueden verse afectadas en su

capacidad de atención en el recién nacido. En caso de persistir o empeorar, es obligatorio indagar

por síntomas de depresión mayor, la cual amerita asesoría psiquiátrica. De presentarse ideación

suicida o infanticida, se torna una emergencia psiquiátrica. (3 y 9)

Psicosis puerperal: es una anomalía en la respuesta natural de una mujer, después de tener un

parto, que consiste en una degeneración psíquica que ocurre durante o después de éste. Su

síntoma cardinal es que la paciente se encuentre fuera de la realidad, y generalmente oculta otras
enfermedades mentales, solo que debuta durante el puerperio. Su inicio es brusco y 60 a 79% de

las mujeres la presentan 2 semanas después del parto y según el Sistema Internacional de

Enfermedades Mentales (DSM-IV), puede expresarse de 2 maneras: como un trastorno bipolar o

como un trastorno depresivo mayor. Entre sus factores de riesgo se encuentran: antecedentes

familiares o personales de depresión mayor o trastorno bipolar, mal sistema de apoyo social,

relación marital deficiente, sucesos estresantes de la vida y complicaciones obstétricas. Amerita

intervención de especialista en psiquiatría. Tienen mejor pronóstico que las psicosis no

puerperales, sin embargo su tasa de recurrencia es de 30 a 50% en los siguientes embarazos, y

está demostrado que tiene un impacto importante en la familia, en la relación madre hijo y en la

paternidad, y se ha vinculado con problemas en el amamantamiento. (7, 8 y 9)

COMPLICACIONES TARDÍAS:

ENDOMETRITIS PUERPERAL

Es la localización más frecuente de la infección puerperal, es 5 veces más frecuente en Cesáreas

de pacientes con vaginosis bacteriana, y suele manifestarse hacia el 3º - 5º día del puerperio. Sus

síntomas principales son:

1. Fiebre 38,5°C o más

2. Dolor en hipogastrio

3. Útero subinvolucionado, blando y doloroso a la presión y a la movilización

4. Loquios fétidos.
El útero está aumentado de tamaño no sólo por una involución retrasada, sino porque además

hay una retención de loquios. Estos loquios pueden ser achocolatados, seropurulentos, a veces

con restos de membranas, y tienen un olor fétido característico.

Usualmente es una infección polimicrobiana, provenientes de la flora vaginal, con predominio

de flora anaerobia gran positiva, los gérmenes más frecuentemente implicados son:

Estafilococos (más frecuente), Estreptococos, entre los gran negativos el Echerichia coli, entre

los anaerobios el Bacteroides fragilis, y en menor porcentaje, Chlamidias, Ureaplasma y

Micoplasma.

El uso precoz de antibióticos de amplio espectro, previene la extensión, limita el proceso y el

Shock Séptico. Si su expulsión se interrumpe, acumulándose en el interior del útero, puede dar

lugar a dos cuadros diferentes:

• “Loquiometra”: En este caso los loquios no tienen una capacidad infectante, y la fiebre que se

produce es por reabsorción de los mismos. No es una endometritis.

• “Piometra”: Los loquios son altamente infectantes, con aspecto purulento y provocan

endometritis puerperal. Una forma especial de endometritis puerperal que se generaliza

rápidamente es la originada por la retención de restos placentarios.

La conducta en Maternidad Concepción Palacios es:

1. Hospitalizar

2. Hidratación parenteral,

3. Analgésicos y antipiréticos,

4. En algunos casos revisión uterina y Legrado con cureta roma de Pinard,

5. Oxitócicos 20 a 30 ud en 500 cc de solución glucosada al 5 % y

6. Antibioticoterapia, que puede seguir varios esquemas por orden de prioridad:

 Clindamicina 900 mg VEV c/8 + Aminoglicósido, Gentamicina 80 mg VEV c/8h,

Amikacina 1 gr VEV c 12h u OD..

 Ampicilina / Clavulanico 1 g VEV c/8- 12 h

  Ampicilina /Sulbactam 1,5 a 3Gr VEV c/6- 8 h

 Cefalosporina Ceftriaxone 1gr VEV C 12 h más un aminoglicósido a dosis

anteriormente citadas.

 Penincilina cristalina a 5-10 millones de unidades stat, seguido de 5 millones de

unidades cada 4 horas más un aminoglicósido a dosis citada, que después de 72 horas

puede cambiarse a penicilina procaínica 800.000 Uds IM c/8-12 h por 5-7 días.

Todos los esquemas deben cumplirse al menos 72 horas VEV, para posteriormente rotarse a

vía oral o Intramuscular ambulatoria de acuerdo a evolución de la paciente. (2 y 4)

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO O DE LA HERIDA OPERATORIA (ISO)

Su incidencia es de 3 a 15%, y es la tercera infección nosocomial más común. Se presenta

generalmente entre el día 5 - 10 del post-operatorio y se define como presencia de exudado

purulento a través de la herida, Signos locales de infección (superficial) o evidencia radiológica

de ésta (profunda).

Para su diagnóstico, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC, Atlanta) realizó el

proyecto “Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control” (SENIC) y elaboraron un índice

que tuvo en cuenta cuatro factores importantes en el desarrollo de la ISO:

1. Cirugía abdominal

2. Cirugía >2 horas

3. Cirugía contaminada o sucia,

 4. 3 o más diagnósticos post operatorios.

La presencia de alguno de estos criterios da un puntaje de 1 y su ausencia un puntaje de 0. Así,

al sumar los cuatro diferentes puntajes, se obtuvieron diferentes tasas de infección

0 puntos: 1% de infección.

• 1 punto: 3,6% de infección.

• 2 puntos: 9% de infección.

• 3 puntos: 17% de infección.

• 4 puntos: 27% de infección. (10 y 11)

DE ACUERDO A SU PROFUNDIDAD SE PUEDE CLASIFICAR EN 3 GRUPOS

1.- INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO SUPERFICIAL:

Criterios:

• Que ocurra en los 30 días posteriores a la cirugía y comprenda piel o tejido subcutáneo de la

incisión.

• Y al menos uno de los siguientes:

 Drenaje purulento, con o sin confirmación de laboratorio de la incisión superficial.

 Aislamiento de microorganismos del cultivo de fluido o tejido de la incisión superficial.

 Signos de flogosis en la incisión.

 La infección incisional superficial constituye entre el 60%-80% de las ISO.

Tratamiento se basa en la apertura de la herida, el drenaje adecuado del material

purulento y curas continuas hasta que la herida empiece un adecuado proceso de

cicatrización (granulación) y se puede dejar cicatrizar por segunda intención, o previo

cultivo negativo, realizar la resutura o cierre primario tardío.

Son pocas las veces en las que la infección a este nivel se manifiesta como celulitis y

más raro aún que se manifieste como fascitis necrotizante. Sin embargo, es importante

conocer y estar al tanto de dichas complicaciones, pues por su mayor morbilididad

requieren de identificación pronta y de tratamiento más complejo, que va a incluir

antibioticoterapia endovenosa en la mayoría de los casos. (10 y 11)

2.- INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO PROFUNDA:

La infección profunda de la herida quirúrgica comprende los siguientes criterios:

• Que ocurra en los 30 días posteriores a la cirugía si no se ha colocado un implante

(malla protésica por ejemplo).

 En caso de implante, se considera la infección ocurrida durante un año después de

colocado éste. Debe estar relacionada con la cirugía y comprender tejidos y espacios por

debajo de la aponeurosis.

• Y algunos de los siguientes criterios:

• Exudación purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis pero no del

componente órgano espacio del sitio quirúrgico.

 • Dehiscencia espontánea de la herida o que sea deliberadamente abierta por el cirujano

cuando el paciente tenga al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre, dolor

localizado o sensibilidad a pesar de que el cultivo de la herida sea negativo.

• Un absceso u otra evidencia de infección que se ve en el examen directo durante la

cirugía, reintervención o examen histopatológico o radiológico. El cirujano diagnostica

infección.

Su manejo es similar a las infecciones de sitio operatorio superficial, solo que es un poco más

complejo, debido a la infección de la aponeurosis y su riesgo de evisceración y eventración,

ameritando resuturar aponeurosis con Vycril® o con puntos de tensión. Es más frecuente en las

incisiones medias. (4, 10 y 11)

3.- INFECCIÓN EN ÓRGANO ESPACIO

• La infección ocurre en los 30 días después de la operación si no queda implante o durante el

año si se colocó implante y la infección parece estar relacionada con la operación.

• La infección involucra cualquier parte de la anatomía (órganos o espacios), que no sea la

incisión la cual ha sido abierta o manipulada durante una operación.

• Y al menos uno de los criterios siguientes:

 Drenaje purulento de un tubo de drenaje colocado a través de una incisión hacia el

espacio/órgano.
 Organismos aislados de un cultivo obtenido asépticamente de fluido o tejido en el

órgano/espacio.

 Un absceso u otra evidencia de infección comprendiendo el órgano/espacio que es

hallado por examen directo, reintervención o por examen histopatológico o radiológico

 Diagnóstico de infección del órgano/espacio por el cirujano.

Su manejo consiste en reintervenir a la paciente para tomar cultivo, lavar la cavidad

abdominal, revisarla exhaustivamente y realizar un cierre preferiblemente en masa.

Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro. (10 y 11)

Esquemas antimicrobianos para uso parenteral:

 Clindamicina más Gentamicina o Amikacina, ( Igual dosis que para la endometritis)

Gentamicina con cefalosporinas (Ceftriaxona) u Oxacilina ( 500 mg c/6 h EV) (4)

Infecciones necrotizantes de partes blandas: Son infecciones de tejidos blandos

ampliamente devastadoras, agresivas y con una alta mortalidad, asociadas a agentes

únicos en algunas oportunidades, pero comúnmente se deben a alta variedad de flora

microbiológica. Su mortalidad se encuentra alrededor del 30%. Su etología es

comúnmente polimicrobiana, con participación de cocos gran positivos, bacilos gram

negativos, anaerobios y hongos. Se asocia a estreptococos betahemolíticos del grupo A

ultravirulentas (bacteria come carne), anaerobios como el clostridium sp y a zigomicetos

y actinomicetos.

Se caracterizan principalmente por producir necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo

y Fascias de Camper y Scarpa Se ha variado continuamente su clasificación, pero

 general se pueden considerar 6 formas clásicas de presentación, la celulitis necrotizante,

la gangrena de Meleney, la fascitis necrotizante, miositis necrotizante (gangrena

gaseosa), la mucormicosis y la gangrena de Fournier. Solo se desarrollara la infección

que afecta más comúnmente el puerperio de la Cesárea segmentaria, por lo tanto solo

ésta será desarrollada.

Formas propagadas:

Por contigüidad:

Salpingooforitis: es un cuadro clínico semejante al de la anexitis fuera de la gestación. Afecta

con frecuencia a los dos anexos. La fiebre es alta (39º- 40º C), con escalofríos, astenia,

postración, etc. La paciente refiere dolor hipogástrico con defensa y, a veces, irradiado a ingle y

muslo.

Pelviperitonitis o Douglasitis: se añade una agudización del cuadro general a los síntomas

propios de la afectación de los órganos pélvicos. Suele aparecer en la segunda semana del

puerperio. Hay fiebre alta, en agujas con escalofríos; se produce distensión abdominal con

defensa pudiendo llegarse al íleo paralítico. A la exploración encontraremos un útero

subinvolucionado, doloroso, poco móvil o fijo, e incluso abombamiento del Douglas en caso de

absceso.

Por vía linfática

Metritis: Es la infección del miometrio por propagación linfática y se asocia a endometritis

avanzadas. Su consecuencia última es la “Metritis disecante” con necrosis muscular por

infiltración purulenta. Es un cuadro muy grave, con clínica similar a la de la endometritis, fiebre

persistente, dolor intenso, pero con mayor virulencia y gravedad.

Parametritis: Es la segunda forma más frecuente de infección puerperal y consecuencia de la

infección del tejido conjuntivo del parametrio. Los síntomas aparecen hacia el 7º-9º día del

postparto y van precedidos por los de la endometritis, pareciendo, al principio que ésta no

evoluciona favorablemente: La fiebre es contínua, con pocas remisiones, en general > 38°C, el

dolor es muy acentuado a la exploración vaginal. Se tocan uno o ambos parametrios duros, muy

dolorosos, a veces fluctuantes, rellenando los fondos de saco vaginales laterales e incluso el

posterior. Si no se trata a tiempo puede aparecer un absceso. La movilización uterina es difícil y

provoca intenso dolor. Puede aparecer tenesmo rectal y vesical.

Por vía hemática.

Enfermedad tromboembólica puerperal

Septicemia: Es un cuadro general grave con fiebre en agujas, escalofríos y signos de shock:

Taquicardia con pulso débil, hipotensión, frialdad cutánea, mal estado general y oliguria. Puede

provocarla cualquiera de las formas clínicas vistas hasta ahora, pero es más frecuente en aquellas

más graves.

Hay que tener en cuenta que los síntomas locales pueden ser poco relevantes, incluso sin

hallazgos al tacto vaginal, pero es un gran error desechar el diagnóstico de infección puerperal

en estos casos. Pueden existir metástasis supurativas en órganos a distancia: Pulmón, válvulas

cardiacas, riñón, cerebro, etc, con sus síntomas particulares.

Reseñar que en el caso del pulmón, en toda fiebre puerperal con alteraciones pulmonares, no

debe pensarse en una neumonía intersticial hasta descartarse la sepsis.

Flebotrombosis:

En sus variantes:

• Flegmasia Alba Dolens: comienzo tardío, hacia el 8º-15º día del puerperio. Aparece febrícula

o fiebre poco elevada, alteración del estado general, taquicardia, dolor, edema e impotencia

funcional de la extremidad afectada.

• Trombosis de la vena ovárica: Fuerte dolor anexial con febrícula. Puede confundirse con una

anexitis puerperal. A veces, llega a ser tan extensa la trombosis que se llegan a producir

embolismos muy graves.

Diagnóstico diferencial

Se deberá realizar con todos aquellos procesos que cursan con fiebre y que pueden presentarse

durante el puerperio, entre los que destacan: procesos respiratorios: atelectasia pulmonar,

neumonía, embolia pulmonar y las Infecciones del tracto urinario.

Dehiscencia del segmento uterino: complicación posoperatoria de la Cesárea segmentaria, que

consiste en una separación de los bordes de una histerorrafia. No debe confundirse con la ruptura

uterina, por una cesárea efectuada en una gestación anterior. El tiempo promedio que transcurre

entre la cesárea y la dehiscencia del segmento es de 4 a 21 días, con un promedio de 8 días, se

caracteriza por fiebre, dolor y distensión abdominal con defensa abdominal, ausencia de

expulsión de flatos, nauseas, vómitos, y loquios hemáticos fétidos.

Antimicrobianos utilizados en la profilaxis quirúrgica.

 Estos agentes deben tener fundamentalmente cobertura para S. aureus y para los

microorganismos del contenido cérvicovaginal en los casos de posibilidad de diseminación al

sitio quirúrgico (Ej. histerectomía, cesárea con RPM de más de 6 horas de evolución, etc.) (19).

Cefalosporinas: Son los antibióticos más utilizados para la profilaxis quirúrgica en nuestro

medio, por varias razones:

• Actividad de amplio espectro: Son activos contra las cepas de S. aureus R o S a la

penicilina; también activos contra cepas de S. epidermidis y bacterias Gramnegativas como E.

coli y Klebsiella sp.

• Escasos efectos adversos: Es el punto crucial de estos agentes para la profilaxis.

• Baja incidencia de reacciones alérgicas: Con el uso breve, estos agentes raramente

producen reacciones dérmicas u otros problemas de alergia. Pueden ser utilizados en pacientes

con reacciones tardías por penicilina.

Existen numerosos agentes de 1era, 2da y 3era generación, la cuestión es qué agente es

preferible utilizar para la profilaxis quirúrgica. Dado que las cefalosporinas de primera

generación tienen actividad frente S. aureus y son las más económicas, constituyen las de

elección para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos en ginecología y obstetricia, ya que

además pueden ser utilizadas en el embarazo y la lactancia (19).

• Cefazolina: Tiene la ventaja adicional de su vida media prolongada, siendo la de lección

en la mayoría de las cirugías ginecobstétricas.

• Cefoxitina: es activa sobre cocos Gram positivos (con excepción de enterococos, como

todas las cefalosporinas), anaerobios, Gram negativos y enterobacterias, particularmente E. coli.

Estas características, la hacen especialmente apta para la profilaxis de aquellas cirugías que
impliquen contaminación con el contenido intestinal o vaginal (Ej. histerectomías, prolapso,

etc.).

ESQUEMA: 2 GR EV STAT AL CLAMPEAR EL CORDON UMBILICAL. 1 GR 1 H ANTES

DE LA Cesárea y luego c/6 h por 24 h

Resumiendo, cuando se decide realizar una profilaxis antibiótica para una cirugía

ginecobstétricas, debe tener en cuenta que:

1. El procedimiento debe estar asociado con un índice de infección suficientemente alto

que justifique la profilaxis.

2. El procedimiento debe estar asociado con una alta probabilidad de contaminación

microbiana.
3. El agente seleccionado debe:

• Ser de baja toxicidad.

• Tener una seguridad establecida en las pacientes.

• No ser utilizado rutinariamente para el tratamiento de las infecciones severas.

• Tener un espectro de actividad que incluya los microorganismos que más frecuentemente

causan la infección en el sitio operatorio.

• Lograr una concentración útil en los tejidos relevantes durante la cirugía.

• Ser administrado por un corto tiempo.

• Ser administrado de tal forma que estén presente en el sitio operatorio en el momento de

la incisión.

4. El beneficio del antimicrobiano debería ser mayor que el riesgo.

5. El hospital debería tener un programa de control de infecciones con permanente registro

de la susceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos que comúnmente producen

infecciones postoperatorias.

INFECCIÓN DE LA EPISIORRAFIA:

Es frecuente en nuestro medio, y de fácil diagnóstico por presencia de dolor, eritema, induración

de los bordes y a veces dehiscencia total o parcial, acompañada de exudado purulento. Suele ser

polimicrobiana. Su manejo consiste, en realizar dehiscencia de la sutura, curas con antisépticos,

uso de antimicrobianos, inicialmente empíricos, hasta obtener resultados de cultivo, y depende

de la longitud y profundidad de la dehiscencia se puede dejar cicatrizar por segunda intención, o

realizar un cierre primario tardío.

PATOLOGÍA MAMARIA NO INFECCIOSA:

Alteraciones estructurales

Grietas del pezón: aparecen en un 25% de las puérperas al 2º o 3er día del parto y provocan

dolor que dificulta la lactancia materna. Se aconseja lavados antes y después de cada toma,

protección de los pezones con gasa estéril, espaciar las mamadas y el uso de pezoneras. Si el

dolor es muy intenso se deben tomar analgésicos. No es preciso inhibir la lactancia materna.

Pueden originar una mastitis posterior. Generalmente producto de técnica inadecuada de

amamantamiento.

Galactocele: se debe a la obstrucción de un conducto galactóforo. En un principio contiene

leche y posteriormente una sustancia cremosa. A la exploración se localiza un nódulo no

doloroso, redondeado, fluctuante y bien delimitado que al comprimirlo puede expulsar leche por

el pezón. El diagnóstico se hace por ecografía y el tratamiento mediante punción. En raros casos,

es necesaria la extirpación.

Ingurguitación mamaria: puede presentarse durante las primeras 48 horas, caracterizada por

aumento de volumen bilateral, dolor, enrojecimiento, calor local y aumento de la red venosa. Se

debe promover la lactancia lo más precozmente, o extraer de manera manual o con medios

mecánicos (tiraleches) y administrar oxitocina intramuscular 5 a 10 uds cada 12 horas. (4)

PATOLOGÍA MAMARIA INFECCIOSA

MASTITIS AGUDA PUERPERAL:

Es la infección purulenta de la mama en el puerperio. Generalmente aparece entre la 2ª y 3ª

semana tras el parto, siendo más habitual en primíparas. Tiene una incidencia del 17 al 27%. Son

factores favorecedores la obstrucción de los conductos galactóforos, las grietas del pezón, el

empleo de cremas en el pezón, el estrés y las mastitis previas.

Los gérmenes implicados son: Staphylococcus aureus (65-90%), Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, etc. Los gérmenes son trasportados por las manos y

las ropas de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón desde donde, por vía canalicular o

linfática, alcanzan los alvéolos y el tejido intersticial. También se puede originar una mastitis de

forma metastásica por vía hemática en el curso de una sepsis puerperal. También podrían estar

implicados microorganismos anaerobios de la boca del recién nacido.

Formas de presentación:

• Subareolar: la infección queda circunscrita al tejido retroareolar.

• Glandular o galactoforitis supurada: la afección de uno o varios lobulillos mamarios puede

producir una importante destrucción tisular, con formación de gran cantidad de exudado

purulento que drena al exterior a través de los ductos y el pezón. Se localiza frecuentemente en

los cuadrantes externos.

• Intersticial: afectación principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los

lobulillos. Abscedada (5%). Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial con

exudación leucocitaria muy intensa. Se forma una colección purulenta rodeada por una

membrana piógena que dará lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser superficiales,

intramamarios o retromamarios.

• Flemonosa: Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran componente edematoso

y un acumulo purulento no delimitado por membrana piógena.

Clínica

El cuadro comienza con una induración dolorosa de la superficie de la mama, de extensión

variable, con los cuatro signos característicos de la inflamación tisular (tumor, dolor, calor y

enrojecimiento). Suele aparecer fiebre de 39- 40°C y escalofríos. A menudo se acompaña de

afectación ganglionar axilar homolateral dolorosa. Si la infección progresa se formará un

absceso. Si éste es superficial encontraremos una zona de fluctuación coincidente con el área de

máximo enrojecimiento; si es profundo (retromamario o prefascial) los signos inflamatorios y la

fluctuación aparecerán de forma más tardía.

Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico, analítico (leucocitosis y VSG elevada), ecográfico y por PAAF.

La ecografía es útil para realizar el diagnóstico diferencial entre:

• Mastitis difusa: apreciamos una zona discretamente hipoecogénica con pérdida de la

definición de las estructuras.

• Absceso: se observa una colección bien delimitada irregular y de predominio hipoecogénico.

Si está organizado puede haber también tabicaciones y zonas de mayor ecorrefringencia.

La PAAF es la técnica de elección, ya que permite un estudio citológico (diagnóstico diferencial

con el carcinoma inflamatorio) y microbiológico (cultivo y antibiograma).

Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial se plantea entre la mastitis puerperal y carcinoma

inflamatorio o agudo.

Tratamiento:

1. Profilaxis:

• Lavado del pezón antes y después de cada toma, con agua o leche materna.

• Protección con gasa estéril.

• Antipiréticos y analgésicos (paracetamol o ibuprofeno, ambos 500 mg/6-8 horas).

• Restricción hídrica (a veces se prescribe un diurético suave).

2. Antibioticoterapia:

Oxacilina: 500 mg a 1 gr c/ 6 h VEV

• Cloxacilina o Dicloxacilina, 500 mg/6h vo durante 7- 10 días.

• Cefazolina, 1 gr iv o IM /8h durante 10 días.

• En pacientes alérgicas a penicilina, clindamicina 300 900 mg/6h VEV durante 10 días.
• En casos de mastitis subareolar, los gérmenes más frecuentes son anaerobios y los fármacos de

elección son clindamicina (300mg/6h vo o iv), cloxacilina (500mg/6h vo) + metronidazol (7,50

mg/kg/6h iv), o amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8h vo). Si tenemos antibiograma obtenido

tras la PAAF, se actuará según su resultado. En caso de que a las 48 h. de iniciado el tratamiento

persista la fiebre, se puede administrar prednisolona 5 mg/8-12h.

3. Absceso mamario: el tratamiento consiste en la incisión y drenaje quirúrgico, sin esperar a la

fistulización espontánea. Las incisiones deben ser arqueadas, concéntricas a la areola, sobre la

zona máxima fluctuación o sobre la más declive. Se realiza desbridamiento de todos los posibles

tabiques y lavado con abundante suero salino fisiológico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose

que se retirará a las 48 horas. Si vemos que en la cavidad drenada queda alguna zona sangrante,

se realizará un taponamiento con compresas o gasas las primeras 24 horas. Se debe enviar una

muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para estudio

anatomopatológico. El antibiótico será Oxacilina 500 a 1 gr /6h iv o Cefazolina 1 g/8h iv. La

alternativa para las pacientes alérgicas será Vancomicina 1 g/12h iv iv.

Se realizarán curas diarias lavando la cavidad con suero salino.

Anticoncepción en el puerperio:

El puerperio y la lactancia constituyen una etapa de grandes cambios físicos, psicológicos y

sociales para la mujer, en el que la maternidad ocupa la mayor parte de su atención y,

además, constituye el momento menos indicado para un nuevo embarazo; además, los

embarazos muy seguidos (menos de 2 años entre un parto y otro), pueden plantear riesgos

para la salud de la madre y de sus lactantes, lo cual ha llamado la atención en la OMS,

organismo que se ha visto en la necesidad de implementar el programa “Maternidad

Segura”, cuya función principal, consiste en reducir la mortalidad materno infantil. Muchas
encuestas han puesto en manifiesto que la mayoría de las mujeres desean esperar de 2 a 3

años antes de buscar otro hijo. (13 y 14)

Una vez que se produce el alumbramiento, se pierde el efecto inhibidor de los estrógenos y

la progesterona placentaria, iniciándose de nuevo la secreción pulsátil de GNRH, y la FSH y

LH retornan a la normalidad. En la mujer que no da lactancia, estas hormonas retornan a sus

concentraciones normales entre la tercera y quinta semana postparto, momento en el que

reaparece la menstruación en la mayoría de las mujeres. La ovulación puede ocurrir a los 45

días de puerperio, y en 2/3 de las mujeres la menstruación es antecedida por la ovulación,

por lo que es recomendable iniciar la anticoncepción a la tercera semana del puerperio al

menos. (14)

Durante el embarazo se elevan los niveles de prolactina, de 10 a 25 µg/ml al comienzo, a

200 a 400 µg/ml al final. Esta hiperprolactinemia puerperal se mantiene hasta la tercera-

quinta semana en la mujer que no da lactancia y constituye uno de los factores más

importantes de la inhibición de la ovulación. Por ello las mujeres que reciben bromocriptina

para inhibir la lactancia ovulan y tienen menstruación antes que las mujeres que no los

reciben. (14)

1. Métodos naturales:

Método de la amenorrea de la lactancia (MELA): método anticonceptivo temporal, en el

que se usa exclusivamente la lactancia para evitar la ovulación. Tiene una eficacia similar a

los anticonceptivos orales (98%), durante los primeros 6 meses después del parto, y va a

depender de los mecanismos hormonales antes descritos, y amerita seguir algunas

condiciones para mantener su eficacia, tales son: lactancia completa, amenorrea, menos de 6

meses después del parto. Cuando cambia alguna de estas condiciones, debe complementarse

con algún otro método anticonceptivo. Cinco a 6 semanas después del parto, deberían iniciar
un método anticonceptivo complementario, alcanzar un 100% de efectividad anticonceptiva,

si la lactancia es completa y cumple todas las condiciones. Con una lactancia parcial o sin

lactancia, se debe iniciar un método anticonceptivo durante la tercera semana de puerperio.

Más adelante mencionaremos las alternativas hormonales que pueden utilizarse durante la

lactancia y el puerperio. (14)

Mecanismo de acción: Los niveles de prolactina aumentan en respuesta al estímulo repetido

de succión de la lactancia. Con una frecuencia e intensidad suficiente, los niveles de

prolactina se mantendrán elevados. Bajo esas condiciones, las concentraciones de la FSH se

encuentra en el rango normal a las 3 semanas del postparto y los valores de LH están bajo

su nivel habitual. A pesar de la presencia de gonadotropinas durante la hiperprolactinemia de

la lactancia, el ovario no muestra un desarrollo folicular y no secreta estrógenos. Por lo tanto

es frecuente que las madres que lactan refieran sequedad vaginal y dispareunia. (15)

Estas observaciones sugieren que las elevadas concentraciones de prolactina actúan tanto a

nivel central como ovárico para producir una amenorrea y una anovulación durante la

lactancia. La prolactina parece afectar la función de las células de la granulosa, inhibiendo la

síntesis de progesterona. También puede alterar la relación testosterona/dihidrotestosterona,

reduciendo el sustrato aromatizable. Predomina la acción central. (15)

Los niveles elevados de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH, suprimiendo la

función del núcleo arcuato, el mecanismo exacto de tal supresión aún se desconoce. (15)

En el destete, desciende la concentración de prolactina, aumentando la secreción de

estrógenos, reanudando rápidamente la función ovárica, marcada por la existencia de una

ovulación a los 14-30 días de la interrupción de la lactancia. (15)

2. Métodos de barrera:
a) Preservativo masculino: Buen método con alta seguridad, si se utiliza correctamente. No

tienen impacto en la lactancia, y no causan ningún riesgo a los recién nacidos, son un

excelente sistema para parejas motivadas, los más adecuados son los que tienen receptáculo

para esperma. Los preservativos lubricados son especialmente útiles para la sequedad

vaginal padecida por las mujeres que lactan. (13-15)

Condón femenino: Con similares características con respecto al masculino en cuanto a su

efecto sobre la lactancia y en efectividad. Cubierta de poliuretano con un anillo flexible,

también de poliuretano en cada extremo. Protege contra enfermedades de transmisión

sexual. (3)

3. Dispositivos intrauterinos (DIU): Son un buen método que puede utilizarse tanto si la

lactancia es materna, como artificial. La tasa de expulsión de los DIU de cobre, es menor,

que la de los DIU inertes utilizados antiguamente. Entre sus efectos secundarios, se pueden

presentar pérdidas intermenstruales y ligera dismenorrea, que suelen ir desapareciendo en

los meses siguientes. Tras su inserción se desaconsejarán las relaciones sexuales, los baños y

el uso de tampones al menos durante los primeros 7 días tras su inserción. Las mujeres con

un historial de reglas abundantes pueden beneficiarse con el nuevo DIU liberador de

levonorgestrel (Mirena®). Según la OMS, la inserción puede llevarse a cabo en diversos

momentos:

1. Anticoncepción hormonal:

a) Anticoncepción hormonal solo con progestágenos: Si los progestágenos son

administrados solos y en dosis bajas, pero en forma continua, producen una

inhibición de la fertilidad efectiva. Proporcionan una protección aceptable, pero un

pobre control del sangrado a pesar de que presentaba como ventaja el carecer de los

efectos secundarios asociados con estrógenos. Como mejora frente a la minipíldora

 (30 µg de levonorgestrel), se ha desarrollado una nueva píldora de solo gestágenos

con menor efecto androgénico, que contiene desogestrel 75 µg, diarios, de toma

continua (Cerazette®), Su mecanismo de acción principal es la inhibición de la

ovulación, junto con el espesamiento del moco cervical. La eficacia anticonceptiva

parece comparable con las píldoras combinadas. No influye ni sobre la cantidad, ni

la calidad de la leche, ni sobre el crecimiento de los recién nacidos. No presentan

riesgo de tromboembolismo, y además, son métodos anticonceptivos aceptables

incluso en mujeres que no están en período postparto. (13)

b) Inyectables solo de progestágenos: existe el inyectable de depósito de acetato de

medroxiprogesterona de 150 mg (Depo-Provera®), admistrado en inyección

trimestral

c) Implantes subcutáneos de progesterona (Implanon®): Son implantes de 4 cm de

longitud, por 2 mm de diámetro, que contienen etonorgestrel, un derivado de la 19-

noretisterona y del metabolito activo del desogestrel. Es más potente que el

levonorgestrel, precisa menos dosis y proporciona una protección más duradera

hasta de 3 años. Comparado con el Norplant®, la incidencia de sangrado es menor y

la frecuencia de amenorrea mayor. El Norplant® tiene un ligero efecto negativo en

la ganancia de peso del lactante con respecto al Implanon ® Si la mujer lacta, no

necesitará depender de la MELA, se iniciarán los implantes a la 6° semana. Si la

lactancia es mixta o artificial, de todas formas es aconsejable esperar hasta la 6°

semana para iniciar los implantes. Su efecto sobre los lactantes es nulo. (13 y 15)

2. Métodos definitivos:

a) Esterilización tubárica puerperal (femenina): Constituye el método

anticonceptivo de elección para 28% de las parejas estadounidenses. Se lleva a cabo

 obstruyendo o seccionando las trompas de Falopio. Esta técnica se practica en

cualquier momento, pero cuando menos 50% se realiza después de una cesárea o un

parto vaginal. La salpingoclasia no puerperal, por lo general se lleva a cabo por

medio de laparoscopia en un centro ambulatorio, obliterándose la trompa con

suturas, clips o anillos de Silastic, pero la técnica más usada, es la sección con la

pinza bipolar. La salpingoclasia postparto es sencilla, desde el punto de vista

técnico, no requiere prolongar la hospitalización. Algunos médicos prefieren

realizarla inmediatamente después del parto, o cesárea. Otros esperan 12 a 24 horas.

Existen varias técnicas quirúrgicas para realizarla, entre ellas se encuentran: Técnica

de Irving, técnica de Pomeroy, técnica de Parckalnd, técnica de Uchida, técnica de

Madlener y la fimbrectomía de Kroerner, éstas dos últimas rara vez se utilizan, por

su alto índice de fracaso, sin embargo, las otras técnicas tienden a ser muy

efectivas, según demostró el estudio CREST. La salpingoclasia puerperal, fracasa

por 2 mecanismos, errores quirúrgicos, que comprenden ligadura del ligamento

redondo, en lugar del oviducto, o la sección parcial del oviducto o la formación de

un trayecto fistuloso entre los muñones seccionados de la trompa o reanastomosis

espontánea. (3 y 17)

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