Huerta GJL. El expediente clinico familiar. | Estudio de la salud familiar. En: Farfén SG, Programa de actualizacién Medicina 4999.Libro 1p. 44-73, Familiar. Cualquier situacién eu gue algin miembro 140 del grupo se vea afectado, hard que se fomeen cuenta el efecto sobre todo el sistema familiar. México: continua en Intersistemas; EL EXPEDIENTE CLINICO FAMILIAR Propésito. al terminar presente ca- pitulo, al alumno sera capaz de integrar correctamente el expediente clinico fami- liar y de efectuar el estudio de salud familiar en forma coparticipativa con la familia. Comprenderd la importancia de este estudio y las indicaciones para lle- varlo a cabo. Identificard e investigara cada uno de los elementos de que consta elestudio, incluyendo tanto los aspectos biolégicos como psicolégicos y sociales y podré elaborar un programa de activida- des con base en la deteccién conjunta de factores de riesgo, haciendo énfasis en los aspectos preventivos. AUTOEVALUACION INICIAL + Mencione las principales indicaciones para efectuar un estudio de salud familiar. * Describa los elementos de que cons- ta el expediente clinico familiar, * Describa un ejemplo de cada uno de los tipos de promiscuidad. + En qué consiste el estudio de las con- diciones sanitarias de la vivienda? + En un familiograma, zqué significa una figura circular, una cuadrada y un rombo? ¢Cémo se sefiala una de- funcién y un divorcio? * Sefiale cinco técnicas de evaluacién dela funcionalidad familiar, * Por qué es importante que la fami- lia participe conjuntamente con el equipo de salud en la deteccién de factores de riesgo yen la elaboracién de programas de actividades? La enfermedad que sufre un individuo puede afectar draméticamente el funcio- namiento de la unidad familiar, del mis- mo modo que el grupo familiar influye en la salud de sus integrantes, Por ello, ante a enfermedad del pacienteenel con. texto de sus caracterisicas fisica cionales y sociales, get consideradas separada Semen 25 No den sey MEE, Ya Ge ay en su etiologia o reper manejo. Asi mismo son muy p tastes sociales gue no soe grin modoel funcionamiento orén, individuo, En ocasiones un, areas es dominante, Poner mayor énfasig 505, sin embargo, el formacién huma misma atenciéna de sus pacientes, La Medicina Familiar tiene como obj {ode estudio Ia interaccion de lox pase nes que influyen en el procere salud-enfermedad, por lo que el tomes como unidad de andlisis ala familia, ue ne las siguientes implicaciones bisicas a) El énfasis en el diagnéstico y trata miento se aplica ala familia como un todo. Ast, cualquier situacién en gue algtin miembro del grupo se vea af tado, hard que se tome en cuenta ef efecto sobre todo el sistema familias, La inconveniencia para el médico fa tniliar, de centrar la atencién excluse va e indefinidamente en un solo miembro de la familia, radica en la Posibilidad de desviarse de unode sus rineipales objetivos que es el de iden tificar factores de riesgo comunes en toda la familia, los cuales pueden ser Ja causa de enfermedad individual 0 colectiva y/o de disfuncién en la far milia como un todo. Las situaciones que deben dar lugar al inicio del ma nejo simulténeo del paciente y su fa- miilia son las siguientes: Cusiones en sy 12 de estas Por lo que se dey, en ella; en otrom ex Médico cientificocm, nistica debe prestar by todas llasen cada uns 1. Enfermedades infectocontagiosas. Mientras el paciente es tratado, somedio ambiente es investigado y al resto de la familia se le trata simultd- neamente, ya que careceria de sent do prescribir tratamiento a un individuo con escabiasis sin tratar al mismo tiempoa las personas con quie- nes vive y esté en estrecho contacto. . El descubrimiento o la sospecha de trastomnos con tendencia genética re- quiere de la consideracién e investi- gacién prioritaria de todo el grupo familiar de procreacion y de las fami- lias de origen de cada cényuge. }. Un evento critico accidental en un miembro de la familia, por ejemplo el diagnéstico de una enfermedad gra- ve 0 mortal como cancer, leucemia 0 infarto miocérdico entre otros, no sélo afectaré al resto de los integrantes, sino que influiré en el manejo y rehabilita- cin del enfermo. De alli la importan- cia de incluir al grupo familiar en el manejo de cada caso. . El tratamiento de pacientes con enfer- medades cr6nico-degenerativas resul- ta dificil sin la intervencion y la ‘comprensién de la familia hacia la en- fermedad. Por otro lado, la actitud de Ja familia puede ser determinante en el seguimiento o interrupcién de tra- tamientos médicos y quirtirgicos, por Jo cual se hace necesario involucrar a todo el grupo en el inicio de progra- mas preventivos, terapéuticos 0 de manejo de este tipo de enfermos. . La existencia de alteraciones psiquidé- tricas 0 de conflictos interpersonales que no podrian ser diagnosticados ni tratados satisfactoriamente sin la eva- luacién de Ja situacién familiar y la participacin de todos los miembros, sobre todo de aquellos que resultan clave para su resolucién. Igualmente, la presencia de problemas psicosocia- les como alcoholismo, drogadiccién, delincuencia, embarazos no deseados, etc, son situaciones meritorias del con- curso de toda la familia, Otros hechos que hablan de situaciones disfancionales en la familia y que requie- ren de la participaci6n del médico fami- liar para un manejo adecuado son la utilizacion muy frecuente de los servicios de salud, las consultas médicas por sin- tomas vagos e inespecificos, eventos cri ticos del desarrollo y la deficiente adherencia terapéutica. b) Todos los miembros de Ja familia, al estar bajo el cuidado del mismo mé- dico 0 equipo de salud, tienen la oportunidad de llevar a cabo activi- dades médico-preventivas en forma continua y adecuada. La importancia del estudio de la familia sana radica en que esta es el contexto donde se recrean y transmiten muchos de los valores culturales y habitos respecto a gran diversidad de situaciones como Ja edad y forma de unién dela pareja, el ntimero y espaciamiento de los hijos, la practica de la lactancia, la aceptacién 0 rechazo al uso de méto- dos anticonceptivos, la situacién y papel dea mujer y el hombre frente a hechos como la paternidad, el papel delos hijos y en general, otros muchos aspectos del desarrollo familiar y so- cial. Por ello es que, sin necesidad de patologia preexistente, la familia puede ser estudiada con el fin de de- tectar e identificar factores de riesgo que, previa jerarquizacién, lleven a la elaboracién de un adecuado plan de trabajo que incluya actividades de pre- venci6n primaria, secundaria 0 de rehabilitacién. Tradicionalmente, el modelo biomédico de la enfermedad ha definido a la historia clinica como “el proceso que, generadoen el Ambito de la relacién médico-paciente, tiene por objeto aportar informacién so- bre hechos patolégicos y biograficos rememorados por el enfermo y que, des- cubiertos e interpretados por el médico, son considerados relevantes para estable- Sin necesidad de patologia preexistente, la familia puede ser estudiada con el fin de detectar e identificar factores de riesgo, 141cer un diagnéstico e instaurar una tera-_ciente, el médico debe ampliar su hor pia”. Es el documento del estudio de de-zonte de préctica, incluyendo al grupo terminados aspectos biol6gicos de la primario de adscripcién del paciente y enfermedad de una persona, que tiene comprender las implicaciones de la en- finalidades didacticas, administrativas, fermedad de él sobre su familia median- _) de investigacién y comunicaciénentrelos te la elaboracién del estudio de la salud médicos yel equipo de salud, que se efec- familiar, cuya informaci6n le ayudar a ttia después de haberse relacionado con _comprender la causa de la conducta del = ~/ el paciente y de haberlo conocido. paciente y su familia El abordaje conceptual, tanto para la Elestudio de la salud familiar, lejos de _ expresién como para la organizacién de ser la simple recoleccién de historias cli- Ja informaci6n médica relevante, ha va-nicas individuales, estudia los aspectos riado con el curso del tiempo y no dejan _biol6gicos de la enfermedad y compren-. de proponerse modelos alternativos, de _delas situaciones y problemas del pacien- hecho, el estudio de la salud familiar es te en el contexto de sus caracteristicas una de estas variantes. biopsicosociales y culturales, las cuales no ~ Luego de la evaluacién inicial del pa-_deben ser consideradas aisladamente ya que constituyen factores de riesgo para. la salud del grupo familiar, asi como la CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO FAMILIAR familia quizé sea parte de los elementos 1. Historia de cada miembro de la fa causales de la pérdida de la salud deal- = uno de sus miembros. eee # ademés delainformacin individual de 2-1 Fick de identtficacién los miembros de la familia, el expediente. ~~ oo eae linico familiar debe contener el estudio 2341, Heelers de morbimorttidal delasalud familiary quedarconformado — —/ 23.2. Del desartollo familiar como a continuacién se seal 23:3. Crisis familares 1. Historia clinica de cada miembro de 2.4. Aspectos socio-econémicos familiares la familia. A cada uno de los miem- aad 25. Sitacién actual de la vida familiar: bros de la familia debe efectuarse la 2.5.1. Familiograma historia clinica de acuerdo con los pro: _y 2.5.2. Tipologia familiar cedimientos propedéuticos tradiciona- 2.5.3. Etapa actual del ciclo vital familiar les y anexarse al expediente. Debe 2.5.4, Estructura familiar contener cuando menos la siguiente“ 2.5.5. Deteccién de problemas emocionales i 2.5.6, Funciones familiares que ameritan atencién pee 2:37. Esato socigeconsémico + Fchadeisentfiacon incluyendo fecha, 2.5.8. Evaluacién de la funcionalidad familiar nombre, edad, domiclio,teléfono, ete 215.9, Recursos familiares ‘+ Antecedentes personales: estado civil, 2.6, Actividades médico-preventivas familiares escolaridad, ocupacién, lugar y fecha Yo 3. Diagnéstico familiar de nacimiento, etc a heed - + Antecedentes heredofamiliares a) fee eee + Antecedentes personales patolégicos, 4.1, Identificacién con la informacién incluso sobre es- a2 deterqulaacion ‘quema de inmunizaciones y deteccio- ~~ 4.4 Poona de acividaes —— 4.5. Evolucién y evaluacién periédica * Antecedentes ginecoobstétricos,inclu- yendo método de planificacion fami- r 5. Comentarios 142 liar utilizadoAntecedentes perinatales (en pacien- tes pediatricos) Padecimiento actual Exploracién fisica Identificacién de factores de riesgo Diagnésticos Indicaciones (terapéuticas y preventivas) Estudio de la salud familiar. Se ela- bora incluyendo los elementos senia- lados a continuacién: * Ficha de identificacién a. Fecha de inicio del estudio b. Apellidos de la familia c. Domicilio d. Integrantes del grupo domés co:nombre, parentesco con el jefe de familia, edad, estado civil, u- gar y fecha de nacimiento, es- colaridad, ocupacién, religién * Justificacién. Se deben sefalar concretamente los motivos de la elaboracién del estudio de la salud familiar, algunos de los cuales pueden ser la presencia de enfer- medades infectocontagiosas; el descubrimiento o sospecha de tras- tornos con tendencia genética; la ocurrencia de eventos criticos del desarrollo 0 accidentales; enferme- dades crénico-degenerativas; alte- raciones emocionales y problemas psicosociales. En familias aparen- temente sanas resulta de utilidad para la deteccién de factores de riesgo o para la vigilancia de pro- gramas preventivos. * Antecedentes a. Hereciofamiliares de mozbimor- talidad - Diabéticos, hipertensivos, neoplasicos, fimicos, luéticos, psiquidtricos, neurol6gicos, cardio- patias, colagenopatias, malforma- iones congénitas, obesidad, etc. Se debe sefialar brevemente en quié- nes se han presentado, su evolu cidn, tratamiento, secuelas y cualquier otro dato consideradode interés. ~ Defunciones. Mencionar en quié- nes han sucedido, cuéndo, por qué causas y qué repercusiones huboen Ia familia. Investigar si el proceso de duelo ha sido superado. b. Desarrollo familiar. Sefalar los eventos familiares relevantes que han ocurrido al grupo fami- liaren cada una de las etapas del ciclo vital desde su inicio. ©. Crisis familiares. Identificar los eventos criticos del desarrollo y accidentales que la familia ha aftontado desde su formacién, asi como las soluciones y con- secuencias por conflictos no re- sueltos. Aspectos socio-econémicos fa- miliares a. Ingreso familiar y distribucién: Mencionar cuanto y quiénes lo aportan semanal, quincenal 0 ‘menstalmente; cudl es el ingre- so per cipita y cémo y quién efec- tia la distribucién del gasto familiar. b. Caracteristicas de la vivienda ~ Tenencia: propia, rentada, prestada. =. Tipo de vivienda: casa, departa- ‘mento, vecindad, choza, otro tipo. ~ Ntimero de cuartos, cudntas son destinados a ser dormitorio y condiciones sanitarias. — Indice de hacinamiento: Es el nuimero de personas que viven bajo el mismo techo, entre el mii- mero de dormitorios. Existe ha- cinamiento cuando en la vivienda hay més de seis per- sonas por bao, tres por dormi- torio y/o cuando duermen més de uno en una cama simple. - Promiscuidad: Investigar la presencia de cualquiera de los siguientes tipos: 143El familiograma es un instrumento usado para registrar en una gina una gran cantidad de informacién referente 14 4 ala familia Funcional, Cuando el lugar destinado a satisfacer una necesidad es utiliza- do para cubrir otra, por ejemplo: la sala usada como dormitorio. Por edad. Cuando el dormitorio es ‘compartido por personas con marca- da diferencia de edad, por ejemplo entre abuelos y nietos. Sexual. Cuando el dormitorio es ocu- pado por personas adultas de diferen- te sexo sin ser esposos o concubinos. Filogenética. Cuando el ambiente de la casa es compartido indiscriminada- ‘mente por personas y animales. ~ Condiciones sanitarias de la vivienda Agua: entubada, pozo, pipa, acarrea- da, otro. ‘Manejo dela basura:en recipientes, que- mada, dispersada, enterrada, otro. Disposiciin de excretas: bao, letrina, fosa séptica, fecalismo al raz del suelo. Presencia de fauna nocioa: moscas, cu- carachas, ratas, otros. Presencia de animales domésticos dentro de la vivienda. c. Habitos. Alimentarios, higiéni- 0s, adicciones. d. Participacién comunitaria. In- volucramiento de la familia en grupos sociales de la comuni- dad (religiosos, deportives, aso- ciaciones, clubes, etc) @. Utilizacién deservicios desalud y sociales. Identificacién, acce- 80 y uso de estos servicios. £. Recreaci6n. Describir las activi- dades recreativas que los miem- bros de la familia efectiian en forma individual y conjunta & Aspectos laborales. Investigar los antecedentes laborales de quienes en la familia aportan di- nero ai hogar; mencionar tipos de empleo, exposicién a facto- res de riesgo laborales, acciden- tes de trabajo, enfermedades profesionales, etc. ‘+ Situaci6n actual de la vida familiar: a. Familiograma. El familiograma ¢s un instrumento usado para registrar en una pagina una gran cantidad de informacién referente a la familia. Es util para registrar en él, datos sobre la composicién familiar y otros relacionados con la organiza- cién y dindmica de la familia, antecedentes hereditarios fami- liares y problemas potenciales de salud en cada uno de los miembros del grupo. Requiere una simbologia especifica que pueda consignar informacion como tiempo de unién de la pa- reja, estado civil, lugar que ocu- Paron en sus respectivas familias de origen, presencia de otros familiares en el mismo ho- ger, quiénes integran la familia, sexo, edad, ocupacién, escolari- dad, papeles, alianzas, conflic- tos, quién es el paciente identificado, defunciones, or- den de nacimiento de los hijos, asi como aquellas condiciones hereditarias, sociales o del me- dioambiente que tengan impor- tancia en el desarrollo de problemas en los miembros de Ja familia, Constituye un marco de referencia para realizar el anilisis critico de la funcionali- dad familiar; muestra ademés la conformacién de este sistema al permitir delimitar claramente a sus subsistemas, unidades y ele- mentos, asi como el tipo de re- lacién y vinculos presentes Latécnicay simbologia empleada debe ser la que el médico considere més sig- nificativa y con la cual esté familiariza- do. Su elaboracién debe ser simple y + oH‘SIMBOLOGIA UTILIZADA EN EL DISENO DE UN FAMILIOGRAMA Masculino Femenino Paciente Embarazo Hija adoptiva identificado 49.78 Defuncién Afio de nacimiento Aborto esponténeo Sexo no : ¥y defuncion € inducido especificado M1978 Producto nacido muerto Matrimonio Unién libre ‘Matrimonio entie consanguineos Separacién Divorcio {es seilanienios de sepracin o dvarcioaparscorn mds corey de quien se encusree lat del gape Wom@aco vie TR sera medals des times dito elo en que deur el eneno| breve, ya que debe brindar informacién El familiograma debe contemplar los a primera vista, Mediante el esquema de siguientes elementos: tres 0 mas generaciones se debe repre- + ‘Tres 0 més generaciones \ sentar a todos los miembros de ambas * Quiénes viven juntos bajo el mismo te- familias de origen de la pareja, identifi- cho (grupo doméstico) cando a cada generacién con un niimero* Los nombres de todos los miembros romano, de la familia / LFS SS 1 Elgar que ocupe el pkey lace de aia de procreciin ent espana alias de igen sa Wala eae oma ect, 145‘146 ‘+ Edad oafiodenacimientode cada uno + Fechas de matrimonio, unién, separa- cidn 0 divorcio * Principales enfermedades o proble- mas de salud + Cualquier defuncién debe incluiredad © fecha del fallecimiento y la causa ‘+ Simbolos simples y de facil visibilidad ‘+ Una claveal pie de pagina que descri- ba los simbolos empleados. Una linea continua o punteada delimi- taa los miembros de la familia, que al vivir bajo el mismo techo, conforman el grupo doméstico. b. Tipologta familiar Con base en su composicién: nuclear, ex- tensa, compuesta 0 seminuclear. Seguin su desarrollo: moderna, tradicio- nal o primitiva. Deacuerdo con el grado de integracién familiar: integrada, semiintegrada 0 desintegrada Por la octpacién del jefe de familia: cam- pesina, profesionista, obrera, et. Desde el punto de vista demogrifico: ur- bana o rural En funcién de las complicaciones del de- sarrolla fmiliar: interrumpida, contraida oreconstruida. ¢. Ftapa actual del ciclo de vida familiar + Constitutiva fase preliminar fase de recién casados * Procreativa fase de expansion fase de consolidacién y apertura * Dispersion fase de desprendimiento ViNCULO ENTRE HERMANOS O C | Gemelos Gemelos dicigéticos monocigoticas eV soit dls pen el sna dvb parse cb Ins se staan en orden renege emis shan Relacién conflictiva Bae: Relacién dominante ee ee ee ee) Relaci6n distante [F=O Relaciones muy estrechas{ea Tn cotinan panies dla Tos mins lai ava + Final fase de independencia fase de disolucién d. Estructura familiar Seftalar la forma de organizaci6n e interaccién, asi como las funciones y papeles de los miembros de la familia; las actividades de ésta como grupo y como subsistemas asf como los nivelesy complementaridad de autoridad (ierarquia), Mencionar c6mo se da la dife- rencia entre los individuos y entre los subsistemas (limites); cudl es el espacio que cada quien ocupa en un determinado contexto (centralided o terrtorio). Describi dle manera gréfica y sencilla la organiza- ci6n de las actividades cotidianas del gru- po (¢mngrafia) ¢ identificar la presencia de asociaciones abiertas 0 encubiertas entre doso més miembros (alianzas y conliciones) e. Deteccién de problemas emocionales. Mediante el Esquema de las Categorias Fa- ailiares, es posible una investigacién con- sistente y progresiva de los siguientes aspectos: > Solucién de problemas: instrumenta- les y afectivos - Expresién e involucramiento afectivo: ‘emociones de bienestar y emergencia - Comunicacién: tipo y patrones - Papeles conductuales: tradicionales e idiosinerdsicos wo arp dona, - Autonomia = Métodos de control de la conducta + Areas de psicopatologia Cada una de estas situaciones deben ser analizadas, no s6lo en la familia como unidad, sino también en los subsistemas que la conforman: * Ia familia como unidad * las interacciones convugales * las interacciones parentales * las interacciones centradas en el nifio: paterno filiales y fraternales * funciones de ia familia y los miembtos fuera del hogar: ~ con la familia extensa ~ en las relaciones extrafamiliares + en las relaciones laborales y es- colares + en actividades entracurriculares (clubes, et) De esta manera, ya sea en la familia o en sus subsistemas, se debe investigar y ‘observar la forma en que sus miembros abordan la solucién de problemas; la for- ma en que expresan sus sentimientos; el tipo y patrones de comuricacién; el cémo asumen o asignan los diferentes papeles operativos tradicionales oidiosincrésicos; ‘su capacidad para otorgar autonomia a sus integrantes; el control de la conducta, cuyos patrones pueden ser rigidos, flexi- 147‘148 bles, permisivo-negligentes 0 caéticos; y finalmentel identificar las éreas psicopa- tol6gicas o del funcionamiento familiar contrarias al 6ptimo desarrollo de los miembros de la familia. La exploracién de las categorias familia- res descritas permiten una evaluacién in- tegral de los patrones transaccionales y de los t6picos conflictivos del sistema fa- miliar. f. Funciones familiares que ameritanaten- cién. Socializaci6n, reproduccién, estatus, proteccién y afecto. g. Evaluacién del estrato socioeconémi- co. Mediante el método de Graffares po- sible determinar el nivel socioeconémico de la familia estudiada ‘Método Graffar. En la parte superior del cuadro las letras sefalan las cuatro varia- bles en que se basa el método; el puntaje vade 1a5yy se indican los diferentes ni- veles en que se subdivide cada variable Para clasificar el estrato socioeconémi- co, se suman las cantidades senaladas en cada variable, segtin la siguiente tabla: (04-06: Estrato alto 1 07-09: Medio alto 2 10-12: Medio bajo 3 13-16: Obrero 4 17-20: Marginal 5 Las cuatro variables y su correspon- diente puntaje son las siguientes: Profesién del jefe de familia 1. Universitario, gran comerciante, ge- rente, ejecutivo de grandes empre- sas, etc 2. Profesionista técnico, mediano comer- ante o de la pequefia industria, ete 3. Empleado sin profesiGn técnica de- finida o universidad inconclusa 4. Obrero especializado: tractoristas, taxistas, ete 5. Obrero no especializado, servicio doméstico, ete. Nivel de instruccién de la madre 1. Universitaria 0 su equivalente 2. Enseftanza técnica superior y/o se~ cundaria completa 3. Secundaria incompleta o técnico in- ferior (cursos cortos) 4, Educacién primaria completa 5. Primaria incompleta, analfabeta Principal fuente de ingresos 1. Fortuna heredada © adquirida re- pentinamente (grandes negocios, juegos de azar). 2. Ingresos provenientes de una em- presa privada, negocios, honorarios profesionales (médicos, abogados, etc.), deportistas profesionales. 3, Sueldo quincenal o mensual. 4, Salario diario 0 semana 5. Ingresos de origen puiblico o priva- do (subsidios). Condiciones de la vivienda 1. Vivienda amplia, lujosa y con 6pti- mas condiciones sanitarias 2. Vivienda amplia, sin lujos pero con excelentes condiciones sanitarias 3. Vivienda con espacios reducidos pero confortable y buenas condicio- nes sanitarias 4, Vivienda con espacios amplioso re- ducidos pero con deficientes condi- ciones sanitarias 5. Vivienda improvisada, construida con materiales de desecho 0 de construcci6n relativamente solida pero con deficientes condiciones sanitarias. h. Evaluacién de la funcionalidad fami- liar. Es posible obtener considerable in- formacién acerca de las funciones familiares cuando el paciente, al informar un evento critico al médico, describe ‘c6mo es la comunicacién entre los miem-bros de su familia, cémo se distribuyen al comer, dormir, al salir de casa y com- partir otras tareas. Ante esta circunstan- cia y cuando es evidente la disfuncién familiar, el médico necesita llevar a cabo una adecuada evaluacién de la funcionalidad familiar. El problema sur- ge cuando el médico se enfrenta a la es- casez.de instrumentos para efectuar dicha actividad. En medicina se cuenta con toda una ‘gama de pruebas para valorar la funcién de un érgano 0 tejido enfermo, sin em- bargo, aunque se han intentado varios modelos y procedimientos para evaluar el grado de funcionalidad familiar, son pocos los que tienen un valor préctico dada su complejidad, extensién o limita- cin. Entre los que se han utilizado se encuentran los siguientes: * Indice de funcién familiar (Pless y Satterwhite) ‘* Escala de evaluacién familiar (Beavers y Timberlawn) + Clasificacién triaxial de la familia (Tseng y McDermott) + Guia de McMaster + Escala de Holmes (Thomas Holmes) * Modelo psicodinamico-sistémico de evaluaci6n familiar (Galinas et al) + Escala de funcionamiento familiar (Espejel etal) > Apgar familiar (Smilkstein) = Circulo familiar t, Bruce y Walton) (David H. Olson) El indice de funcionamiento familiar de Pless y Satterwhite, a través dela investi- gacién de 32 reactivos, estima la funcién familiar por 4reas como la satisfaccién marital, frecuencia de desacuerdos, reso- lucién de problemas, comunicaciény sen- timientos de felicidad e infelicidad; ha sido ttil en el estudio del nticleo familiar del nifo con trastoros psicol6gicos cro- nicos pero limitado para su uso generali- zado. Otro modelo que estudia el grado de interaccién familiar es la Escala de Eva- luacién Familiar de Beavers-Timberlawn, que incluye las siguientes variables rela- cionadas con: + Estructura del poder familiar: poder, coaliciones, cercania + Mitologia familiar: percepcién de la realidad + Hobilidad de negociacién * Promocién de la autonomia: claridad, responsabilidad, invasividad, per- meabilidad ‘* Afecto familiar: expresividad, humor, conflictos, empatia Esta escala ha sido empleada con éxito enestudios psiquistricos para evaluar la Conducta familiar con el propésito de cuantificar y clasificar los modelos interaccionales en familias incestuosas, La clasificacién triaxial de la familiaes un ‘sistema basado en tres fuentes de infor- maci6n, en cada una de las cuales se agru- pan las disfunciones del grupo familiar de la siguiente forma: Bje I: Aspectos del desarrollo familiar a) disfunciones del desarrollo b)complicaciones y variaciones del desarrollo je Il: Disfuncién en los subsistemas familiares a) susbsistema conyugal b) subsistema paterno-flial ¢) subsistema fraterno Fje lll: Disfunciones de la familia como sistema a) disfunciones estructurales y fun- cionales b) disfunciones sociales La guia de McMaster es un instrumento que a través del tiempo ha suftido una serie de cambios y de pardmetros; pro- 149150 ‘vee una visién global de la familia como sistema, Por la forma de evaluarse, no es un instrumento cuyo empleo se haya ex- tendido. Consta dela investigacién de los siguientes pardmetros: + Solucién de problemas * Comunicacién + Papeles + Expresin de afectos * Involucramiento afectivo + Control de la conducta + Funcionamiento familiar En 1976, en el Journal of Psychosomatic Research, Thomas Holmes presenté un test donde daba un determinado valor a eventos en la vida del hombre que son causa de estrés y cuya gravedad, en or- den decreciente, era inversamente pro- porcional al valor dado. Esta escala de eventos criticos debe realizarse en funci6n de los que hayan ocurrido seis ocho me- ses antes, ya que el factor tiempo es basi- co en la resolucién de problemas. SHUM) SR LON ee pices) 0-149: Noexisten problemasimportantes 150-199: Crisis leve 200-299: Crisis moderada >300: Crisis grave Laaplicacién del instrumento denomina- do “Made psicodinutinico-sistémico de evalua cién familiar” permite evaluar la estructura de las relaciones intrafamiliares desde una perspectiva trigeneracional, dado que los patrones interaccionales se van aprendien- do y transmitiendo de una generacién a otra. Consta de siete variables: + Tiempo de evolucién. $e refiere ala ca- pacidad que la familia tiene para per- catarse y enfrentar el conflicto 0 la aparicién de la sintomatologia en al- guno de sus miembros. Las familias muy disfuncionales tienden hacia la perpetuacién de las dos situaciones Individuacién en el sistema (familia de origen). Esta variable hace referencia a la individuacién que los actuales cényuges establecieron con respectoa sus propios padres Individuacién en el sistema (familia nuclear). Como los patrones conduc tuales provienen dela internalizacién de las modalidades vinculares de la familia de origen, éstos tienden a “reeditarse” en la familia nuclear; en este punto debe existir congruencia ‘en los patrones de interaccién. De ahi Ja importancia de observar desde una perspectiva trigeneracional Espectro coalicién-colusion. Se refiere ala interacci6n de la pareja exclusiva- mente. La coalicién implica el funcio- namiento en individuacién, en tanto que la colusi6n representa una rela- cién con una muy pobre delimitacion de la identidad de las cényuges. El conflicto conyugal puede evolucionar hacia la cronicidad o hacia el divorcio. Si se perpetiia en la primera, la sinto- matologia puede manifestarse a través de: a. enfermedad psfquiica, somatica o ambas en uno de los cnyuges b. conflicto disfuncional permanente c. enfermedad de uno de los hijos (triangulacién) Mecanismos de defensa. Los mecanis mos de defensa son pre .s0s incon: cientes, adaptativos ¢ innatos, de naturaleza reguladora y cuya funcién es minimizar los cambios bruscos en los ambientes interno y externo. Se di- viden en los de alto y bajo nivel. Los primeros giran alrededor de la repre- sin y pertenecen a individuos y a sis- temas familiares que han alcanzado unadecuado desarrollo emocional, en tanto que los segundos corresponden a familias que muestran una estructu- ra de naturaleza primitiva y proclive a la sintomatologia en virtud de la deficiente individuaciénESCALA DE HOLMES O1. Muerte del cényuge 100 02. Divorcio 23 03. Separacién matrimonial 6 (04, Causas penales 63 05. Muerte de un familiar cercano 683 06. Lesién o enfermedad personal 53 07. Matrimonio 50 08. Pérdida del empleo 47 09. Reconciliacién matrimonial 45 10. Jubilacién 45 11. ‘Cambios en la salud de un familiar 44 12. Embarazo 40 : 13. Problemas sexuales 39 14. Nacimiento de un hijo 39 15. Reajuste en los negocios 39 16. Cambios en el estado financiero 38 17, Muerte de un amigo muy querido 37 18. Cambio a una linea diferente de trabajo 36 19. Cambio del nimero de discusiones con la pareja . 35 20. Hipoteca mayor 31 21, Juicio por una hipoteca o préstamo 30 22. Cambio de responsabilidad en el trabajo 29 23. Uno de los hijos abandona e hogar 29 24. Dificultades con los parientes politicos 29 25. Logro personal notable 28 26. La esposa comienza o deja de trabajar 26 27. Inicia 0 termina el ciclo escolar 26 28. Cambio en las condiciones de vida 25 29. Revisién de habitos personales 24 30. Problemas con el jefe 23 31. Cambio en el horario o condiciones de trabajo 20 32. Cambio de residencia 20 33. Cambio de escuela 20 34. Cambio dle recreacién 19 35. Cambio en las actividades religiosas 19 36. Cambio en las actividades sociales 18 37. Hipoteca o préstamo menor 7 38. Cambios en los habitos del suefio 16 39. Cambio en el nmero de reuniones familiares 15 40, Cambio en los habitos alimentarios, 15 41. Vacaciones 13 42. Navidad 2 43. Violaciones menores a la ley Total * Patrones de comunicacién. Son las re- glas deinteracci6n que gobiernana un sistema familiar. Se inicia desde las primeras etapas del desarrollo me- " diante un proceso de aprendizaje y se transmite a través de las sucesivas ge- neraciones. La manera en como se da este proceso permite clinicamente es- 1511 2 timar la tendencia dominante en el sis- tema familiar: hacia la progresi6n 0 hacia la detencion * Control de la conducta. Es el proceso mediante el cual se vigilan las reglas de interacci6n observadas en la con- ducta manifiesta de los diferentes miembros del sistema familiar. quién, cémo y cuando participa? Dicha con- ducta puede obedecer a patrones de naturaleza rigida, caética,arménica, etc. Las dos tiltimas variables se procesan como elementos observables directamen- te durante la entrevista y se utilizan para propésitos de corroboracién de lo inferi- doen la aproximacién psicodinamica de Jos rubros anteriores (2-5), lo cual aludea la congruencia del instrument. de este modelo de eva- luacién familiar supone un grado avan- zado de entrenamiento en psicoterapia familiar, sin embargo, no slo tiene im- plicaciones para la investigacién en el campo de la misma, sino que puede enti- quecer la préctica médica individual con una nueva perspectiva de anélisis. Recientemente se han llevado a cabo trabajos de investigacién sobre las carac- teristicas y funcionalidad de la familia, empleando como instrumento de medi- ci6nel “Cuestionario de evaluacién familiar” de Espejel y colaboradores el cual ha sido resultado de varios disefios previos que se sometieron a prueba piloto en el Centro Comunitario de la Facultad de Psicologia de la UNAM. Este instrumen- to, de alta confiabilidad y que discrimina sensiblemente las familias funcionales de las que no lo son, consta de cuarenta pre- guntas que exploran las siguientes éreas de la estructura familiar: + Autoridad. Evaliia la eficiencia de la autoridad de la familia, Considera como més funcionales a aquellas fa- milias donde la autoridad reside en el subsistema parental y es compartida por ambos padres * Orden. Valora el manejo delos limites y los modos de control de conducta. ‘Considera como més funcionalesa las familias con limites bien establecidos y respetados + Supervisién. Evaltia le funcionalidad de la vigilancia de normas y compor- tamientos * Afecto. Evalia cémo se dan las mues- tras de sentimientos y emociones en- tre los miembros de la familia * Apoyo. Es la forma en que los miem- bros de la familia se proporcionan so- porte social, dentro y fuera del grupo familiar * Conducta disruptiva. Valora la presen- cia de conductas no aceptadas social- mente como adicciones, problemas con la autoridad o alguna otra forma emergente + Comunicacién. Evaltia la forma de re- lacién verbal o no verbal que se da dentro de la familia * “Afectonegativo. Valora la funcionalidad de la presencia de sentimientos y emo- ciones de malestar dentro de la familia + Recursos Se refiere a la existencia de potencialidaces instrumentales y afectivas y a la capacidad de la fami- lia para desarrollarse y utilizartos, Esta escala de funcionamiento familiar seaplicaa través de una entrevista abierta y dirigida y requiere del ev trevistador co- nocimientos suficientes sobre los concep- tos te6ricos y técnicos que fundamentan la estructura del cuestionario, ademas de calidad en su observaci6n, sensibilidad, ‘empatia y habilidad para obtener resulta~ dos precisos en la evaluacién familiar. El Apgar familiares un cuestionario que consta de cinco preguntas, aplicables mediante una breve entrevista a diferen- tes miembros de una familia y en distin- tos momentes para percibir variaciones. Mide el funcionamiento familiar a través dela satisfaccién del entrevistado con stu vida en familia y constituye un instrumento de utilidad para determinar si la familia representa un recurso para el pa- ciente o si por el contrario, contribuye a ‘su enfermedad. El cuestionario esta ela~ borado de tal modo que puede ser con- testado por todo tipo de familias, y mientras mayor sea el ntimero de indivi- duosa quienes se aplique, mas completa serd la visin que se pueda tener del fun- cionamiento del sistema familiar. Sin em- bargo, como cada persona contribuye al total, incluso la respuesta de una sola de ellas puede ser de valor. Definicién de los componentes del Apgar familiar * Adaptabilidad (adaptation). Capacidad. de utilizar recursos intra y extrafamilia- res para resolver situaciones de crisis * Participacién (partnership). Capacidad de compartir los problemasy decomu- nicarse para la toma de decisiones * Crecimiento (growtli). Capacidad de cursar las etapas del ciclo vital fami- liar en forma madura permitiendo la individualizacién y separacién de los miembros de la familia * Afecto (afection), Capacidad de expre- sar carifio y preocupacién por cada miembro de la familia y de demostrar distintas emociones, tanto de bienes- tar como de emergencia + Resolucisin (resolve). Capacidad de aplicar los elementos anteriores com- partiendo tiempo y recursos especia- les y materiales de cada miembro de Ia familia La forma de abordar cada uno de los aspectos sefialados puede ser comoa con- tinuacién se sefala: * Adaptabilidad o apoyo y solidaridad. cEsta satisfecho con el apoyo que re- cibe de su familia cuando tiene algtin problema o pasa por alguna situacién critica? * Participacion o compafterismo. gLe satisface la manera e interés con que su familia discute sus problemas y la forma como participa con usted en la resolucién de ellos? . * Gradiente de crecimiento. Encuentra que su familia zespeta sus decisiones individuales y acepta sus deseos de efectuar nuevas actividades o hacer cambios en su estilo de vida? * Alecto. {Esté satisfecho con la forma en que su familia expresa el afecto y responde a sus sentimientos, ya sean de bienestar o malestar? ‘* Resolucién (Compartir tiempo y re- cursos). {Le satisface la cantidad de tiempo que y su familia pasan juntos? Cada uno de los miembros de la fami- lia, generalmente los mayores de 15 aiios, eligen por separado una de las tres opciones de cada una de las preguntas: casi siempre, algunas veces 0 casi nun- ca. Con la suma de la puntuacién obte- nida se pueden hacer las siguientes inferencias 00-03 Disfuncién grave 04-06 Disfuncin moderada 07-10 Familia funcional APGAR FAMILIAR mae aires) 1. Adaptabilidad 2. Participacion 3. Crecimiento 4. Afecto 5. Resolucién Alguinas veces come Cee eat) | it 153EL Apgar familiar tiene considerables sencillez, ra 154 ventajas como instrumento de ‘medicién del furcionamiento ‘familiar por su zy facilidad de aplicacién. Si la funcionalidad o disfuncionalidad se encuentra en més de un miembro de la familia, el calificativo se otorga a todo el grupo. El Apgar familiar tiene considerables ventajas como instrumento de medicién del funcionamiento familiar por su sen- cillez, rapidez y facilidad de aplicacién, sin olvidar que no es una medida objeti- va de la funcién familiar aunque sf del grado de satisfaccién que percibe el pa- ciente al evaluar la funci6n de susistema familiar. Circidlo familiar. Es un método grafico, breve y ttil para la obtencién de datos acerca de las relaciones familiares desde el punto de vista de uno 0 varios de los miembros del grupo familiar en estudio. Permite hacer el diagrama de una fami- lia como sistema abierto, ayudando ali dividuo que lo elabora a definir su concepto de familia. E] método del cit- culo familiar muestra gréficamente los patrones de: * Cercania y distancia + Poder y toma de decisiones + Alianzas familiares + Separaciones y fusiones del espacio personal v las fronteras interpersonales El tamaio del circulo puede indicar la importancia de la familia para quien lo dibuja, y la distancia entre él y otros miembros refleja el grado de apego o ale- jamiento emocional. Otros elementos significativos como amigos 0 mascotas pueden ser incluidos si la persona sien- te que forman parte de la familia. Para evar a cabo la elaboracién del circulo familiar: * Se indica a la persona o personas en- trevistadas que el cfrculo dela hoja re- presenta a su familia en la actualidad + Mediante otros circulos representaré a todas las personas, familiares y ami- ‘gos que sean importantes para él, i luyéndose a si mismo * Los circulos representan personas y pueden estar dentro o fuera del gran circulo, tocando el borde oalejados de él. Deben ser identificados con sus nombres y parentescos Completar el cfrculo requiere sélo de tres a cinco minutos, tras lo cual se inicia la discusién. El papel del médico en la discusi6n es el de hacer preguntas para obtener los puntos de vista de los entre- vistados, asi como definir dénde es conveniente efectuar algunos cambios. La discusién se inicia con la descripcién de Jo dibujado y luego se dirige hacia: © patrones de comunicacién y acerea- miento * espacio y fronteras personales ‘+ jerarquia de poder y toma de decisiones + Intimidad y distancia Posteriormente se puede interrogar en relacién al dibujo, cémo le gustarfa al en- trevistado que fuese su grupo familiar El modelo circunflejo de sistemas maritales y familiares desarrollado por David H. Olson, representa una de las més ampliamente usadas y debatidas técnicas de evaluacién del funcionamien- to dela familia en el campo de la terapia de pareja y familiar: Una de las medidas de Olson, las escalas de eualuacién de adapta- bilidad y cohesién familiar (FACES), han sido utilizadas en multiples estudios. ~ we,EVALUACION DEL SUBSISTEMA CONYUGAL Comunicaci clara 10 directa 10 30 congruente 10 I. Adjudicacién congruencia 5 y asuncién de satisfaccién 5 15 papeles flexibilidad 5 IIL Satisfaccién frecuencia 10 sexual satisfaccién 10 20 IV. Afecto ‘manifestacién fisica 5 calidad de convivencia 5 interés por el desarrollo de la pareja 5 20 reciprocidad 5 \. Tomade conjunta 15 decisiones individual 0 15 Total 100 100 modelo enfocado exclusivamente a s es el instrumento de evalua sustsistema conyugal que aborda las les funciones que dicho subsiste- levar a cabo. A cada funcién se 57522 un ctiterio cuantitativo de evalua- vés de algunos indicadores, do el puntaje total, as disfuncio- an de la siguiente forma: + pareja gravemente disfuncional eja moderedamente disfuncional ja funcional 1303 familiares. Por atencién se enner dee! hecho de responder las nece- festadas por el pa- entras que cuidado implica sider tanto a las necesidades expre- -omo a las no expresadas, detecta- Forel equipodesalud. Apoyosignifica eben utilizar todos los recursos al alcance de la familia paraate- Ja familia, de los cuales en la localidad, el médico debe tener conocimiento para ha cer uso de ellos de manera oportuna. La capacidad de Ia familia para adap- {arse o hacer frente a los eventos criticos, depende grandemente de sus recursos, los cuales pueden ser de tipo social, cul- tural, religioso, econémico, educacional y médico. Se consideran efectivos si cuen- tan con las siguientes caracteristicas: + Interacci6n social evidente entre los miembros de la familia con grupos de amigos, centtos sociales 0 deportivos, vecinos, grupos de alcohdlicos anéni- ‘mos, asociaciones de padres, guarde- rias, asilos, etc + Satisfaccién cultural reconocida, e pecialmente en grupos étnicos bien definidos * Creencias religiosas que permitan ex- periencias espirituales satisfactorias + Adecuadaeducacién de los miembros de la familia que les ayude a solucionar 0 comprender mejor los problemas que surgen por el estilo de vida establecido 155ESCALA EVALUATIVA a) cuando quiere comunicar algo a su pareja se lo dice directamente b) a pareja expresa claramente los mensajes que intercambia ©) existe congruencia entre la comunicacién verbal y la analégica MN. Adjudicacién y asuncién de papeles a) Ia pareja cumple los papeles que mutuamente se adjudican ») son satisfactorios los papeles que asume la pareja ©) se propicia el intercambio de papeles entre la pareja |. Satisfaceién sexual a) es satisfactoria la frecuencia de las relaciones sexuales b) es satisfactoria la calidad de la actividad sexual IV. Afecto a) existen manifestaciones fisicas de afecto en la pareja b) el tiempo que se dedica la pareja es gratificante ©) se interesan por el desarrollo y superacién de la pareja d) perciben que son queridos por su pareja V. Toma de decisiones a) las decisiones importantes para la pareja se toman conjuntamente * Estabilidad econémica suficiente para prover una razonable satisfaccion en cuanto al estatus financiero, ast como tuna capacidad para hacer frentea las de- mandas econémicas de la vida diaria. + Cuidados médicos disponibles a través de canales accesibles y que previamente hayan sido utilizads sa- tisfactoriamente. Lalista y caracteristicas de estos recur- sos debe elaborarse en funcién de los pro- blemas detectados, los eventos criticos y los riesgos identificados en la familia, con la finalidad de que puedan ser sugeridos como alternativas de solucién, de mane- jo 0 de apoyo para la misma familia. Actividades médico-preventivas fami- Tiares a. Participaci6n en el programade pla- nificacién familiar: método utiliza- do y tiempo de utilizacién 156 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 25 05 0 25 05 0 25 05, 5 10 0 5 10 0 25 05 0 25 05 0 25 05, 0 25 05, 0 78 15 b. Deteccién de padecimientos créni- co-degenerativos, transmisibles 0 no: tuberculosis, desnutricién, dia- betes mellitus, hipertensidn arterial, fiebre reumtica, enfermedades por transmisién sexual, obesidad, cancer eérvico prostatico ¢. Acciones contra padecimientos transmisibles vulnerables por vacunacién: sarampién, rubéola, tuberculosis, difteria, tos ferina, poliomielitis, tétanos d. Deteccién y acciones contra pade: mientos transmisibles: infeccion de vias aéreas, gastroenteritis, Parasitosis intestinal, escabiasis, pediculasis,tita, paludismo, dengue ¢. Participacién en programas y acti- vidades de: Odontologia preventiva Control de embarazo y puerperio Deteccién de embarazo de alto riesgo terino, mamario yVigilancia del nifio san Farmacodependencia Alcoholismo Tabaquismo Fomento ala salud Saneamiento de a vivienda y el medio Otros Diagnéstico familiar. As{como el diag- néstico se obtiene mediante la utilizacién. de las ciencias bésicas y clinicas para veri- ficarlos sintomas y resolver los problemas, la ecognosis tiene que ver con la formacién de la conducta de enfermedad, es decir, implica determinar el porqué un paciente se presenta con sus sintomas, cuando lo hace, cual es su estimulo iatrotrépico y porque fallaron sus respuestas de adapta- cién al ambiente. Para hacerlo, el médico debe conocer las interacciones que existen entre el individuo y su familia y el modo en que estas interacciones afectan al proceso salud-enfermedad. El diagnéstico integral de la familia se obtiene del conocimiento del tipo y es- tructura familiar, fase del ciclo vital en que se encuentre, complicaciones del de- sarrollo, funciones, eventos criticos, recur sos familiares y aspectos y grado de funcionalidad familiar, entre otros. De la investigacién de estos hechos es posible reconocer los factores de riesgo de la fa- nilia, alrededor de los cuales giraré el tra- bajo del equipo de salud. Identificaci6n y jerarquizacin de fac- tores de riesgo. Riesgo.es una medida que refleja la probabilidad de que ocurra un dafo a la salud. Los factores de riesgo son caracteristicas 0 circunstancias detectables enindividuos 0 grupos, asociadas con una probabilidad mayor de experimentar una enfermedad oaccidente. Estos factores son lacaracteristica cualitativa y/o cuantitati- vadel agente, huésped y ambiente dentro del concepto ecol6gico de la enfermedad. Pueden ser biolégicos (edad y sexo), ambientales (calidad del agua, contami- Modificables A x No modificables nacién, etc.) socioculturales (educacién, cultura, hébitos), econdmicos (ingresos, empleo) o estar relacionados con el estilo de vida (tabaquismo, actividad fisica) 0 con los servicios de salud (oportunidad yccalidad de la atencién médica). Los fac- tores de riesgo son observables ¢ identificables antes de que ocurra el he- cho que predicen; son especificos a un daiio; cuando son modificables, esta ca- racteristica es inversamente proporcional a la ocurtencia del dafo; son sinérgicos entresf, ya que la unién de dos o mas fac- tores ocasiona mayor perjuicio queel que se esperaria con los dos por separado. Un dao es la consecuencia de la interacci6n multifactorial de varios factores de ries- Bo, ya que por ejemplo, la presencia del bacilo de Koch no es suficiente para que se produzca la tuberculosis, se requicre de la conjugacién de otros factores, tanto del individuo como del ambiente y del agente para causar dao. El médico familiar entiende la organi- zacién de su practica profesional no s6lo en términos de un conjunto de indivi- duos, sino en términos de una poblacién en riesgo. Por eso maneja el concepto epi- demiolégico de riesgo, mismo que apli- ca, de nueva cuenta, tanto en lo individual como en lo colectivo. Los factores de riesgo son tanto los pro- blemas que la familia identifica como aquellos que el equipo de salud detecta, incluyendo los eventos criticos, asi como los fenémenos que pueden significar un riesgo para otro problema asociado, por ejemplo: la hipertensién arterial es un fac- tor de riesgo para la enfermedad isqué- Dieta Sedentarismo Higiene Antecedentes familiares Edad Sexo El médico debe conocer las interacciones que existen entre el individuo y su familia yel modo en que estas interacciones afectan al proceso salud- enfermedad. eager Los factores de riesgo som observables e identificables antes de que ocurra el hecho que predicen. 157mica del miocardio, lo cual lo es para el infarto y éste a su vez, para la muerte del paciente. Todos estos son factores de ries- {go para un problema en la salud integral familiar. A fin de ubicara la salud como eje, debe cuestionarse y luego reformularse el pa- radigma cenirado en la enfermedad, lo cual implica reforzar y renovar los concep- tos de trabajoen equipo y de participacién y responsabilidad de la poblacién en st propia salud ya que al hacer participara la comunidad en la identificacién y jerarquizacién de sus propios factores de riesgo individuales y colectivos, se da lu- gar a un mayor conocimiento de sus pro- blemas y por ende, a una tendencia a evitarlos 0 corregirlos. Asi mismo, el en- foque de riesgo permite a los servicios de salud identificar y seleccionar a la pobla- cidn de alto riesgoa fin ce interveni opor- tunamente y brindar una atencién prioritaria a aquellos que asf lo ameriten. Deesta manera, el manejo médico inte- gral de la familia debe comprender las siguientes etapas en relacién con los fac- tores de riesgo: Identificaci6n Jerarquizacién Objetivos Programa de actividades Evolucién y evaluacién periédica Cuadro 10 CRITERIOS PARA CALIFICAR MAGNITUD. Factor de riesgo determinante para la aparicién del problema en la salud familiar Factor de riesgo condicionante para la aparicién del problema de salud familiar Factor de riesgo asociado con la aparicién del problema o combinado con otros factores ara poder ocasionar dafo a la familia Factor de riesgo sin relacién can el problema, ©n0 provoca dafio en la salud familiar 153 Ideutificacién. Mediante entrevistas, apro- vechando la presencia en el consultorio de cualquier miembro de la familia 0 ex- plorando el habitat de la misma a través de visitas domiciliarias, es posible hacer un inventario de los factores de riesgo familiares que permita identificar la ecogiosis familiar, es decir, establecer el grado de asociacién entre el dao a la sa- ud con los factores que la condicionan en el medio ambiente. La actualizacién de la informacién es permanente y debe captarse cualquier modificacién de las variables de manera dinémica. Este pro- ceso implica los siguientes aspectos: a. Detectar eventos criticos del desa- rrollo y accidentales b. Elaborar un inventario de factores de riesgo c. Identificar patrones de detec- cién y solucién de problemas en la familia . Evaluar la funcionalidad familiar e. Evaluar los recursos familiares Jermquizacién. Los factores de riesgo iden- tificados deben asociarse con el proble- mao dafio que potencialmente causarfan a la salud familiar. Los parametros de jerarquizacién son los siguientes: a. Magnitud. Indica el carécter de egravedad, urgencia o alto riesgo que el factor detectado puede oca- sionat a la salud integral de la fa- milia. Se debe priorizar el factor de riesgo por el cual la persona nece- sita ayuda. Los criterios para cali- ficar este parametro se abservan en el cuadro 10. b. Trascendencia. Se refiere al hecho de que al no ser atendido el factor de riesgo, puede ocasionar dafio a la salud familiar durante un perio- do dado. Los criterios para st cali- ficacién se observan en el cuadro 11. Una vez valorados cada uno de los fac- tores de riesgo con los pardmetros de =magnitud y trascendencia, las calificacio- nes se suman para obtener un total de cada factor de riesgo para luego ser or- denados de mayor a menor puntuacién. Por ejemplo, en una familia en fase de expansi6n se detectaron los siguientes factores de riesgo que se aprecian en el cuadro 12. Aljerarquizar estos factores de riesgo, elordenes el siguiente 1° Embarazo 2 Desconocimiento del desarrollo de los hijos 3° Ocupacién laboral de ambos padres Con el fin de conocer las posibilida- des que los servicios de salud tienen para actuar sobre ellos, as{ como la in- tensidad y direccién en que las accio- nes pueden realizarse, el siguiente paso €s someter a'los factores de riesgo ya jerarquizados a los parémetros de vul- nerabilidad y factibilidad. a. Vulnerabilidad hace alusion a la exis- tencia de técnicas y procedimientos adecuados para abordar los factores de riesgo (cuadro 13). b, Factibilidad se refiere a la capacidad que se tiene de impactar sobre los fac- tores de riesgo con los recursos dispo- nibles (cuadro 14). Cada uno de los factores de riesgo cali- ficados con estos pardmetros deben su- ‘marse para obtener una puntuacién final. Por ejemplo, con los factores de riesgo ya jerarquizados del caso anterior, se tienen las puntuaciones que se observan en el cuadro 15. Tomando en cuenta la calificacién otor- gada a cada uno de los factores de riesgo en magnitud, trascendencia, vulnerabili- dad y factibilidad, se establece la priori- dad de atencién segiin el siguiente orden: 1° Embarazo (8 puntos) 2B Desconocimiento del desarrollo de los hijos (6 puntos) FACTORES PARA CLASIFICAR TRASCENDENCIA El factor de riesgo puede afectar en la salud familiar durante el resto de la vida El factor de riesgo puede afectar en forma prolongada El factor de riesgo puede afectar en forma transitoria Elfactor de riesgo no afecta Cuadro 12 ‘Ocupacién laboral de ambos padres 1 Embarazo 3 Desconocimiento del desarrollo normal de los hijos 2 Cuadro 13 FACTORES PARA CLASIFICAR LA VULNERABILIDAD Neen Existen instrumentos técnicos y pracedimientos especificos para abordarlos Existen procedimientos especificos que indirectamente inciden sobre el factor de riesgo Existen solamente procedimientos inespecficos No existen procedimientos Cuadro 14 Loose peweete EJEMPLO DE FACTORES DE RIESGO EN UNA FAMILIA ». Factor de riesgo. > >. Magnitud. Trastendencia Total 3 2 1 4 2 4 Bb Saeleeacncand 3 2 FACTORES PARA CLASIFICAR FACTIBILIDAD fi eal ae toneg Se puede cancelar el factor de riesgo Se puede modificar el factor de riesgo Se pueden atenuar los efectos del factor de riesgo. No se puede incidir sobre los factores de riesgo ni atenuar sus efectos Cuadro 15 U eee, 1° Embarazo 2 2 2° Desconocimiento del desarrollo de los hijos 1 1 3° Ocupacién labdral de los padres 1 1 /ERARQIZACION DE FACTORES DE RIESGO er euesad3° Ocupacién laboral de los padres (5 puntos) En todos aquellos factores de riesgo y/ © problemas con muy alta magnitud y trascendencia, pero en los que la vulné- rabilidad y factibilidad de su manejo en el primer nivel de atencién sea baja, se deberé considerar la posibilidad de la re- fetencia oportuna a otro nivel de atencién; no obstante lo cual, el médico familiar de- ber continuar con el manejo del resto de los factores de riesgo de toda la familia. Objetivos. Una vez llevado a cabo el proceso anterior, se establecen objetivos a las actividades que en el primer nivel de atencién se puedan realizar con base en los recursos disponibles de la familia Asf por ejemplo, en la familia en fase de expansién mencionada anteriormente,se encontré que el factor de riesgo més im- portante fue el embarazo. En este caso, los objetivos iniciales serian: ‘+ Comprobar el embarazo por explora- cidn fisica y/o labotorio + Atender integralmente a la embaraza- da y su familia Programa de actividades. De acuerdo los factores de riesgo detectados, el equipo de salud, conjuntamente con la familia, disefia un programa especifico de atenci6n, con las actividades tanto preventivas como asistenciales que ha- bran de realizarse. El cuadro 16 ilustra un ejemplo. La medicina preventiva est condicio- nada por la interaccién de la triada ecolégica: agente, huésped y ambiente y esta dividida en prevenci6n primaria, se- cundaria y terciaria. Como menciona Feder “Sabemos cémo reconstruir sobre el papel todas estas enfermedades por- que hemos llegado a conocer sus compo- nentes, su origen, su proceso. Como esto es factible, entonces también debemos saber cémo llevar a cabo una labor pre- ventiva de esos fenémenos”, En 1940, Sir McFarlane Burnet esque- matiz6 en su modelo de la Historia Na- tural de la Enfermedad, los elementos que intervienen en la etiologia y curso de la enfermedad en un individuo e identificé en este esquiema cos periodos: el prepato- fnico, que se lleva a cabo enel medio.am- biente, antes de que el huésped se vea afectado; v el patagénico 0 curso natural dela enfermedad. Sila salud ha sido de- finica como el completo estado de bien- con los objetivos trazados yconbaseen estar fisico, mental y social, la Cuadro 16 PROGRAMA DE ACTIVIDADES PARA EL FACTOR DE RIESGO: EMBARAZO Seas ACTIVIDADES 1, Comprobar el embarazo por exploracién. - fisica yfo laboratorio 2. Atender integralmente a la embarazada y ~ su familia : 160 Realizar examen fisico completo orientado al diagndstico del embaraz0 Solicitar los estudios de laboracorio pertinentes ‘Atencién médica periédica ce ia embarazada Definir si el embarazo es de bajo 0 alto riesgo y dénde sera atendido el parto Definir si el embarazo es planeado y deseado Definir las expectativas de la pareja respecto al embarazo y futuro hijo (sexo, salud, crianza, etc.) Si el embaraz0 es no deseado 0 existen diferencias entre la pareja respecto al embarazo y futuro hijo, promover la acepiacién tanto de lo uno como de lo otto, cualesquiera que sean las expectativasenfermedad implica entonces,la pérdida « deese bienestar mediante un proceso di- némico que resulta de la interacci6n en- tre agente, huésped y medio ambiente. De esta interaccién resultan una serie de cambios que si bien en forma natural pueden retornar nuevamenteal estado de salud del paciente, también pueden lle- varlo a un estado de cronicidad, incapa- cidad y/oa la muerte. Porello es queeste proceso debe ser interrumpido tan pron- to como sea posible mediante la aplica- cién de los niveles de prevencién que fueron integrados de manera comple- mentaria al esquema de la Historia Na- tural de la Enfermedad por Leavell y Clarck (cuadro 17). a. Una vez investigados los factores de riesgo en el periodo prepatogénico, deben: aplicarse las medidas de prevencién pri- maria para evitar que el estimulo de la enfermedad se produzca. Consta de dos niveles: Promocién de la salud. No se dirige habitualmente a una enfermedad es- pecifica sino al area de la salud y se leva a cabo mediante la aplicacién de medidas generales que permitan man- tener 0 mejorar la salud y el bienestar del individuo y su familia. Se preten- de que el equipo de salud y las fami- lias mismas sean capaces de crear condiciones més favorables para evitar la presencia de trastornos del orden tanto bioldgico como psicol6gi- co y social en cada una de las etapas de ciclo vital familiar. Tales medidas consisten en: ‘* Orientar al individuo sobre sus fun- ciones en la familia, en el trabajo y en la sociedad; sobre las medidas dietéticas adecuadas y sobre la im- portancia del ejercicio y la higiene personal. A la familia, sobre su par- ticipacién en actividades sociales tanto recreativas como deportivas y culturales; acerca de los ajustes que ‘HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. Se Interaccién entre la twiada ecolégica agente huésped ambiente 4 que produce el estimulo de enfermedad Periodo patogénico Etapa c muerte Cronicidad < incapacidad recuperacién j cambios tisulares (Signos y sintomas) Horizonte clinico (etapa subclit era primaria Sue Diagnéstico | Promocién | Proteccién | tempranoy | Limitacién | Rehabilitacién delasalud | especifica tratamiento | del dafio oportuno 161Elequipo de salud y Ta fami ilia deben ser capaces de detener el proceso de la enfermedad, prevenir su propagacién asi con 162 coino las mplicaciones, secuelas ¢ incapacidad prolongada, debe efectuar al pasarde una etapa a otra de su ciclo vital, sobre la im- portancia de las actividades en la fase de retiro y del apoyo a los pa- dres en la fase familiar final. * Promover en la pareja la planifica- i6n familiar y la educacién sexual; los hébitos y costumbres sanos; la vigilancia del crecimiento y desa- rrollo de los hijos asi como el sanea- miento en lo referente a la potabilizacién del agua, la disposi- cién correcta de excretas, elimina- cién de basura, control de fauna nociva, mejoramiento de la vivien- da, ademés de una distribucién ra- cional del ingreso familiar. * Capacitar a la familia en la vigilan- cia de la nutrici6n; la conservacién, preparacién y manejo higiénico de Jos alimentos; el sano crecimiento y desarrollo de los hijos; Ia correcta utilizaciOn de sus recursos; la acep- tacién de la dispersién de sus miem- bros y la muerte de cualquiera de ellos. Proteccién especifica. Consiste en la aplicacién de procedimientos y pro- cauciones concretas para intercep- tar las causas de una enfermedad especifica antes de que se presente mediante: Exdmenes médicos periddicos a todos los integrantes de la familia; aplica- cién de inmunizaciones; control de contactos de enfermedades trans- misibles; asesoria genética; control prenatal; deteccién oportuna de en- fermedades. Capacitaci6r ala familia en la preven cién de desnutricién, problemas bucodentales yel manejohigiénicode los alimentos y la vestimenta; sobre el embarazo, parto y puerperio y la exposicién a agentes carcinogénicos y alergénicos; acerca de su participa- ci6nenlla prevencién de tabaquismo, aleoholismo y otras toxicomanias Orientar al individuo sobre los ries- gos de trabajo y a la familia acerca de las medidas de proteccién contra accidentes en el hogar y de trénsito. . El periodo patogénico comprende la fase de evolucién de la enfermedad después de la interaccién entre el estimulo y el huésped, en quien se producen cambios orgdnicos y funcionales. Consta de dos tapas: la subelinica en que los sintomas, si se presentan, son minimos e inespeci- ficos y la etapa clinica, en la que se reco- noce una variada gama de signos y sintomas y puede haber secuelas. En este periodo la prevencién secundaria se lle- va.a cabo mediante: + Elprincipio del “diagnéstico tempra- noy tratamiento oportuno” se basa en el hecho de que entre més pronto se diagnostique una enfermedad, mas fé- cil y mejor serd el tratamiento para el individuo afectado. Asi mismo au- menta la probabilidad de impedirla entre sus familiares. El equipo de sa- lud y la familia deben ser capaces de detener el proceso de la enfermedad, Prevenir su propagacién asi como las complicaciones, secuelas e incapaci- dad prolongada. Esto puede lograrse por medio de Detectar eportunamente malforma- ciones congénitas, desnutriciin, padecimientos transmisibles y alér- gicos, malos habitos de higiene bucal y situaciones disfuncionales familiares, entre otros miiltiples as- pectos. Capacitar a ta famiitia en ta correcta utilizacion de los recursos institucio nales y comunitarios de salud y so- bre su patticipacién en la deteccion de signos y sintomas especificos. Tratar inmediataniente los casos:des- cubiertos en los primeros estadios de la enfermedad. * Limitacion del dao. Cuando el diag- néstico se ha obtenido tardfamente sedebe evitar que la enfermedad conti- nie deteriorando y ademas, prevenir © retardar secuelas de padecimientos clinicamente avanzados. Para ello es necesario: Tratamiento adecuado Referencia oportuna a otro nivel de atencién sin perder la interac- cién con el individuo y su niicleo familiar Capacitar a la familia en la correcta utilizacién de los recursos de salud Proveer facilidades para limitar el dao y prevenir la muerte. No obstante que la enfermedad ya ha evolucionado hasta los tiltimos esta- dios del perfodo patogénico, con se- cuelas y/o incapacidad parcial o total, atin es posible efectuar medidas a tra- vés dela prevencién terciaria, que se refiere a la “rehabilitacion” fisica, Ppsi- col6gica y social del paciente, y en la medida de lo posible a su familia, de manera que aquél pueda adaptarse a sus condiciones de vida El equipo de salud debe ser capaz en este nivel, de reintegrar al individuo como elemento itil a su familia y ala sociedad; obtener el maximo provecho de sus facultades residuales y evitar gue se convierta en una carga para su grupo familiar. Este nivel comprende: Eluso de instalaciones instituciona- les ¥ comunitarias para el reentre- namiento y educacién del paciente. Terapia ocupacional. Educaciéin ¥ sensibilizacién de la comunidad y fuentes de trabajo para el emplea del rehabilitado. Adaptacién cel hogar de acuerdo ccon las posibilidades y la capacidad residual del paciente para que pue- da llegar a valerse por si mismo. Capacitar y orientar a la familia en el manejo del paciente crénicamen- te enfermo o incapacitado. De ser necesario, recurrir a la psicoterapia familiar. Evolucién y evaluaciin periédicn. La valo- raci6n de la calidad y efectividad de las acciones realizadas mediante citas pro- gramadas y visitas domiciliarias, permi- te evaluar el grado de avance en el cumplimiento de metas y el impacto de Jas actividades en la disminucién de los problemas de salud que se planearon re- solver. Los resultados de esta evaluacién deben ser utilizados como marco de refe- rencia para actualizar, continuar o modi- ficarel programa de actividades. A nadie se da alta, pues cuando un miembro de la familia ha sanado, se establece una vi- gilancia epidemiolégica y se contintian atendiendo los factores de riesgo. Esta continuidad en la atencién es una carac- teristica de la buena practica de la medi- cina familiar, aunque es més frecuente encontrarla en los padecimientos créni- cos que demandan una asesoria constan- te para el paciente y sus familiares. 5. Comentarios. Consiste en la exposicién de los puntos de vista relacionados con Ja familia estudiada, tanto si se trata de la primera vez, como de subsecuentes entrevistas. Se sefalarén aspectos rele- vantes sobre su evolucién y prondstico En la actualidad la familia debiera ser a unidad de anilisis de cualquier disci- plina médica, dado que una vision reduc- cionista e individualista de una practica médica abocada més a la reparacién del dano que a la prevencién v que soslaye el papel del grupo familiar del proceso salud-enfermedad, constituye un rotun- do fracaso en la prevencidn de la enfer- medad y en la conservacién de ia salud, ya quelos males del individuo, la familia y la sociedad forman un continuo, y una medicina que pierde de vista lo concreto y lo humano, pierde su razén de ser y su virtud. El profesional de la salud que deja de comprender al individuo como un todo, invariablemente caerd en la practi- ca médica impersonal y fragmentada que hace del ser humano un objeto, y “el hom- Los males det individuo, la familia xyla sociedad forman un continuo, y una medicina que pierde de vista lo concreto y lo humano, pierd razon de ser y su virtud, le su 163164 bre —segiin René Dubés— no responde como un ensamble mecanico de partes, sino como un organismo de compleja his- toria”. “El médico —dice Ignacio Chavez— no es un mecénico que debe arreglar un organismo enfermo como se arregla una maquina descompuesta. Es ‘un hombre qite se asoma a otro hombre con un afén de ayuda, ofreciendo lo que tiene, un poco de ciencia y un mucho de compasién y simpatia”. Es aquel que le- jos de convertirse en una pieza de un complicado engranaje, perdiendo el sen- tido del conjunto y del todo, se interesa més en el enfermo que en la enfermedad y se esmera en brindar una atencién mas personalizada y humanistica capaz de Promover el desarrollo permanente del individuo y la sociedad. “Bn la medida en que los médicos se concentraban en la lucha contra la ‘muerte, el paciente se transformé en un objeto residual y después en un artificio tecnoldgico” Toan Itch El quehacer médico es una interaccién entre gente, en que la simpatia y la com- prensién deben ser dispensados prédiga- mente; la recompensa seré encontrada en ese personal lazo de unién, la més gran- de satisfaccién de la practica médica, Hoy en dia la gente busca y requiere de un cuidado médico integral mas cen- trado en las personas que en los proble- mas, de alta calidad y més comprensiva, que sustituya aquella atencién fragmen. tada e impersonal que hace del ser hu- mano un “objeto” de estudio y noun “su- jeto” de anélisis y que es producto en multiples ocasiones de conductas y acti- tudes reduccionistas. La atencién médi- ca de nuestros dias se enfrenta al reto de combinar el humanismo con el creciente caudal de conocimientos cientificos, de tal manera que el empleo de métodos alta- mente tecnificados, diagnésticos 0 tera- péuticos sean sdlo parte del enfoque de la persona como un todoy no un finen si mismo que lejos de someter el quehacer médico, permitan brindar una atencién integral que incida no s6lo sobre la en- fermedad, sino preponderantemente so- bre la salud del individuo y su familia, La familia forma parte del equipo de salud y su participacién resulta funda- mental e indispensable para el logro y mantenimiento de su estado de salud, ya que segiin Freud, “lo que cura no es s6lo Jo que el médico hace al paciente, sino lo que médico y paciente hacen mutuamen- te”. Ademids, la familia no es sélo fuente potencial de enfermedad, sino también lun excelente recurso para prevenir, curar y rehabilitar. Deno lograrse la integracién familiar al equipo de salud ni el reemplazo de la atencién médica netamente biologisista y reduccionista por aquella de alta calidad tanto cientffica como humanistica, entonces las acciones re- sultaran intitiles y se traduciran en frustraci6n para quien intenta reali- zarlas y en enfermedad, invalidez 0 muerte para quien debe recibirlaseT 1. Elabore el familiograma de su ACTIVIDAD DE AUTOAPRENDIZAJE NUMERO 4 propia familia. 2. Enel siguiente familiograma identifique el tipo de familia, a etapa del ciclo pital en que se encuentra, factores de riesgo y senale las indicactones perti- nentes, tanto individuales como familiares. 3. Mentifique y jerarquice los factores de riesgo de las familias de 10 de sus pacientes. Hagalo conjuntamente con ellos, 4 Exponga alguno de los Estudios de Salud Familiar que haya elaborado, en una sesiGn clinica de hospital, en su Unidad de Medicina Familiar o en la asociacién médica a la que pertenezca, 16166 EVALUACION FINAL 1. Uno de los tres niveles operativos de la organizacién de los servicios de salud se denomina: a) Primer nivel de atencién b) Atencién primaria a la salud ©) Contacto primario 4) Prevencién primaria @) Proteccién primaria 2. Los datos sobre exogamia, endogamia, poliandria y poligenia se deben a los estudios de: a) Morgan b) Bachofen ©) McLennan d) Engels ©) Minuchin 3. Morgan sefala que a partir de la promiscuidad rentes de familia que son: a) Nuclear, extensa, compuesta, seminuclear b) Consanguinea, punaluena, sindissmica, monogémica ©) Exogémica, poliéndrica, endogémica, poligénica 4) Contrada, interrumpida, reconstruida, de un solo padre ©) Patrilineal, matricéntrica, de origen, de procreacién absoluta aparecen otras formas dife- Sefiale la aseveracién correcta en relacién con la farnil a) El conjunto de fuerzas positivas y negativas que determinan el buen o meal funcionamien- to de la familia es la homeostasis familiar ’b) En la etapa de dispersién del ciclo vital familiar ocurze la consolidacién y apertura de la familia 9) Los papeles atribuidos a cada miembro dea familia, para ser funcionales deben ser acep- tados, flexibles e idiosincrasicos 4) La confrontacién es la forma de comunicacién que expresa comprensién y simpatia por los sentimientos del paciente ©) Los principales subsistemas ce una familia nuclear son el conyugal, el paterno-filialy el fratemo 5. Enel curso de su evolucisn la familia se contrae a medida que el medio se va extendiendo, Este concepto se refiere a: a) Clasificacin triaxial de la familia ) Puncionalidad familiar ©) Homeostasis familiar d) Ciclo vital familiar ) Dinémica familiar 6. En la etapa constitutiva del ciclo vital de la familia la pareja debe: a) Enftentar los requerimientos propios de la paternidad b) Adaptarse al proceso del embarazo ©) Estimular el desarrollo y la socializacién de los hijos ¢) Facilitar la independencia de los hijos ) Lograr la paulatina independencia de su familia de origen ~~7 Los axiomas de la comunicaci6n fueron formulades principalmente por: a) Ackerman b) Watzlawick ©) Minuchin 4) Satir ©) Chagoya 8. Seiiale lo correcto en relacién con el proceso de la comunicacién: 8) “Todos los hombres son iguales” es un ejemplo de comunicaciGn instrumental b) Metacomunicacion esa difcultd para alarar dudas acerca del contenido de los mensajes 6) En las familias disfuncionales la comunicaci6n afectiva es la primera en afectarse 4) Habitualmente quienes permanecen en silencio no se comunican ¢) Lacomunicacin digital se refiere ala no verbal que se expresa con gests y posturas 9. {Cusl de las siguientes es una de las funciones especiticas de la familia? a) Asegurar la subsistencia de sus miembros b) Promover el afecto ©) Favorecer la identidad sexual 4) Proporcionar nuevos miembros a la sociedad. ©) Todas son correctas 10, En una familia funcional: 4) Los hjos no presentan trastornos graves de conducta b) No ocurren sentimientos negatives ni ambivalencias <)_ Lahomeostasis se pierde por la presencia del paciente identificado 4) Nose toleran las diferencias individuales ¢}_ Laresistencia al cambio favorece la aparicién de psicopatologia. U1, ;Cudl de los siguientes eventos corresponde a una crisis pacanormativa? a) Embarazo ') Nacimiento del primer hijo ©) Adolescencia 4) Conflictos conyugales ©) Jubilacién 12, Ante la presencia de eventos criticos, el médico familiar debe: a) Aconsejar sobre le mejor manera de resolverlos ) Explorar la forma en que la familia los identifica «)_ Detectar al paciente identificado para tratarlo 4) Solicitar una entrevista clinica familiar ¢)_ Recomendar sesiones de terapia familiar 13, El espacio que cada miembro de la familia ocupa en un determinado contexto se llama: a) Limite b) Geogratia, ©) Estructura familiar ¢) Centralidad ©) Subsistema 14, La familia en la cual se nace y se obtiene el estatus de hijo es la: a) Familia de procreacién b) Familia nuclear ©) Familia de origen 4) Familia conyugal ©) Familia consanguinea 167168 15, En relacin con el siguiente familiograma, sefiale el tipo de fai a) Familia extensa b) Familia nuclear aw ©) Familia compuesta d) Familia miltiple ) Familia reconstruida correspondiente: 16, :Cudl de las siguientes es una indicacién para efectuar el estudio de la salud familiar? 4) Enfermedades infectocontagiosas ») Trastoros con tendencia genética 6). Unevento critico accidental @) Enfermedades crénico-degenerativas €) Todas las anteriores, 17, Los siguientes instrumentos som itiles para evaluarel grado de funcionalidad fam a) Apgar familiar b) Escala de Holmes ©) Método de Gratfar d) Guta de McMaster ©) Cireulo familiar 1 EXCEPTO: 18, Cuando un dormitorio es compartido por personas con marcada diferencia de edades, ‘ejemplo entre abuelos y nietos, se habla de: a) Promiscuidad por edad 6) Hacinamiento 9) Promiscuidad funcional 4) Promi:cuidad sexual ©), Promiscuidad filogenética por 15.En relacién con los factores de riesgo, lo siguiente es cierto, EXCEPTO: a) La identificacién es una labor del equipo de salud ) La trascendencia indica la gravedad y urgencia de su manejo ¢)_ La jerarquizacién permite comprender la magnitud del riesgo 4) Se debe hacer participara la familia en la identificacion y jerarquizacién €) Su conocimiento permite una intervencién oportuna preventiva 20. Un problema de salud con muy alta magnitud y trascendencia pero con baja vulnerabilidad y factibilidad en el primer nivel de atencién, requiere: a) Manejo integral del equipo de salud +) Vigilancia estrecha y deteccisn de otros factores de riesgo ©) Participacién de todo el grupo familiar 4) Referencia oportuna a otro nivel de atencién ©) Actividades de prevencién secundaria18 LEcTuRAS RECOMENDADAS Ackerm in NW. Diagndstico y tratamiento de las 'elaciones familiares, Buenos Aires: Hormé, 1982, ‘Alvarez-Manilla JM. Atencio primatia ala salud, Salue Piblica Mes 1988, 30 676-82, Ennos DD, Sultan P. The sociology of healthcare. United States of America Praeger Publishers 1977 Medalie)H. Medicina Familiar Principio y précti ‘as. México: LIMUSA, 1987 Haley J Terapia para resolver problemas. Buenos Aires: Amorrots editores, 1983 Snuceda G), Foncerrada MM. La exploacin de la Familia, Aspectos médicos,psicolgios y secales Rev Med IMSS 1981; 1915843. “Minuchin . 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