PRINCIPIOS GENERALES

Para los pacientes con anorexia nerviosa, el tratamiento estándar consiste en

rehabilitación nutricional y psicoterapia, que están respaldados por mucha más
evidencia que la farmacoterapia [ 1,3 ]. Los medicamentos se usan solo para
pacientes que no responden al tratamiento inicial estándar; Si se agrega
farmacoterapia al régimen de tratamiento, el enfoque del tratamiento debe
permanecer en la rehabilitación nutricional y la psicoterapia.
Muchos pacientes con anorexia nerviosa rechazan la farmacoterapia [ 7 ],
particularmente los medicamentos con efectos secundarios que incluyen aumento
de peso y el síndrome metabólico. Este rechazo proviene de síntomas de anorexia
nerviosa que incluyen la falta de reconocimiento de la gravedad del trastorno y la
ambivalencia sobre el aumento de peso [ 8 ]. Puede ser posible superar esta
resistencia a través de negociaciones y entrevistas motivacionales (motivando al
paciente a aumentar de peso sacando tanto las razones del paciente como la
ambivalencia del paciente sobre el cambio) [ 9 ]. Los padres de adolescentes
también pueden rechazar el consentimiento debido a preocupaciones generales
sobre la seguridad de las drogas, que pueden aliviarse con la educación.

Para los pacientes con anorexia nerviosa que consienten con medicamentos, los
médicos deben recetar inicialmente una pequeña dosis porque los pacientes de bajo
peso tienen un mayor riesgo de efectos secundarios [ 1,3,9 ]. Además, el
agotamiento de la proteína corporal aumenta el porcentaje de fármaco libre (libre)
en el suero y el agotamiento de la grasa corporal disminuye el volumen de
distribución. Los problemas farmacocinéticos, como la absorción deficiente del
fármaco o la toxicidad pueden ocurrir debido al hambre, vómitos, deshidratación o
hidratación excesiva. El bupropión antidepresivo debe evitarse porque está
asociado con una mayor incidencia de convulsiones en pacientes con trastornos
alimentarios, en particular los pacientes que comen y purgan [ 1,10 ].
Los médicos deben considerar las complicaciones médicas de la anorexia nerviosa
al seleccionar un medicamento. Como ejemplo, el hambre puede causar
bradicardia, hipotensión, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y
el síndrome de QT prolongado [ 11 ]. Por lo tanto, los medicamentos que prolongan
la conducción cardíaca ( tabla 1 ), como los antipsicóticos y los antidepresivos,
deben usarse con precaución en pacientes desnutridos. Los antidepresivos
tricíclicos no deben usarse debido a su potencial cardiotoxicidad. Las
complicaciones médicas de la anorexia nerviosa se analizan por separado. (Ver
"Anorexia nerviosa en adultos y adolescentes: complicaciones médicas y su
manejo" .)
No utilizamos combinaciones de medicamentos en pacientes con anorexia nerviosa
porque no hay datos convincentes que respalden este enfoque.

EVIDENCIA DE EFICACIA
Múltiples ensayos aleatorios sugieren que la olanzapina antipsicótica es útil para
restaurar el peso [ 4,5 ]. Sin embargo, otras drogas psicotrópicas han demostrado
poco o ningún beneficio para el aumento de peso y otros objetivos terapéuticos [
1,3,12,13 ].
Hay varias explicaciones posibles para la falta general de eficacia demostrada de la
farmacoterapia en la anorexia nerviosa. El hambre y las alteraciones en la función
del neurotransmisor pueden prevenir la respuesta a la medicación [ 14 ]. Además,
el comportamiento alimentario restrictivo puede volverse tan arraigado
neurobiológicamente que sea impermeable a los medicamentos [ 15 ]. Además, se
han realizado relativamente pocos ensayos rigurosos [ 1,16 ], y muchos pacientes
se niegan a participar en ensayos aleatorios de farmacoterapia o abandono después
de la inscripción; Estos problemas hacen que sea difícil interpretar los resultados y
demostrar un efecto beneficioso [ 7] Como ejemplo, un ensayo aleatorizado de un
año con 122 pacientes encontró que el 55 por ciento abandonó, y gran parte de la
deserción ocurrió dentro de las primeras cinco semanas [ 7 ]. En un ensayo
aleatorizado de 16 semanas con 152 pacientes, aproximadamente el 45 por ciento
de los pacientes interrumpió el tratamiento [ 6 ].
La mayoría de los ensayos aleatorios de farmacoterapia se han llevado a cabo
dentro de programas multimodales que se especializan en trastornos alimentarios y
se basan en hospitales académicamente afiliados [ 9 ]. Para los pacientes con
anorexia nerviosa que no tienen acceso a un tratamiento especializado, la
farmacoterapia puede proporcionar mayores beneficios que los observados en los
ensayos.
Aumento de peso : el objetivo principal del tratamiento en pacientes médicamente
estables con anorexia nerviosa es el aumento de peso [ 1,3 ].
Antipsicóticos
Olanzapina : para los pacientes con enfermedades agudas que reciben tratamiento
de primera línea con rehabilitación nutricional más psicoterapia pero no aumentan
de peso, sugerimos un tratamiento complementario con olanzapina de 2.5 mg a 10
mg por día. La olanzapina se ha estudiado más ampliamente para el tratamiento de
la anorexia nerviosa que cualquier otro antipsicótico [ 17,18], y múltiples ensayos
aleatorios sugieren que la olanzapina puede ayudar a restaurar el peso. Además, el
medicamento generalmente se tolera bien, sin indicación de los efectos metabólicos
adversos que se observan con frecuencia cuando se prescribe olanzapina para
otros trastornos. Esto puede estar relacionado con el efecto modesto de la
olanzapina sobre el aumento de peso en la anorexia nerviosa, y el ensayo más
grande informó que los pacientes que tomaron olanzapina ganaron solo un
promedio de 1.5 libras por mes. La evidencia que respalda el uso de olanzapina
incluye lo siguiente:

●Un ensayo de 16 semanas comparó la olanzapina (dosis media de 8 mg / día) con

placebo en 152 pacientes ambulatorios; casi todos los pacientes eran mujeres, la
duración media de la anorexia nerviosa fue de aproximadamente 12 años y el
número promedio de diagnósticos psiquiátricos comórbidos (p. ej., trastorno de
ansiedad o trastorno depresivo) fue de dos [ 6] La mejora del peso fue
moderadamente superior con la olanzapina que con el placebo, de modo que el
aumento de peso con la olanzapina fue de aproximadamente 1.5 libras por mes, lo
que excedió el aumento de peso con el placebo en aproximadamente una libra por
mes. La mejora de los pensamientos obsesivos y las cogniciones de los trastornos
alimentarios (p. Ej., Preocupaciones sobre la alimentación o la forma del cuerpo) fue
comparable para los dos grupos. El desgaste fue alto en ambos grupos; Durante el
estudio, aproximadamente el 45 por ciento de los pacientes de cada grupo
interrumpieron el tratamiento.

●Un ensayo de 10 semanas comparó la olanzapina (dosis media de 7 mg / día) con

placebo en 34 pacientes mujeres que asistían a un programa de hospital de día que
incluía comidas supervisadas y terapia grupal [ 4 ]. El índice de masa corporal (
calculadora 1 ) al inicio del estudio fue de aproximadamente 16 kg / m 2 . Más
pacientes tratados con olanzapina alcanzaron el índice de masa corporal objetivo
de 18.5 kg / m 2 , en comparación con los pacientes que recibieron placebo (88
versus 56 por ciento). Además, la mejora de los pensamientos obsesivos fue mayor
con la olanzapina.

●Un ensayo de ocho semanas comparó la olanzapina (dosis media de 8 mg / día)

con placebo en 23 pacientes ambulatorios, casi todos los cuales eran mujeres [ 5 ].
El aumento de peso fue más rápido con olanzapina que con placebo; sin embargo,
la mejora de los pensamientos obsesivos y las cogniciones de los trastornos
alimentarios (p. ej., preocupaciones sobre la alimentación o la forma del cuerpo) fue
comparable para los dos grupos.

Sin embargo, la experiencia publicada es limitada y existen preocupaciones sobre

la durabilidad de los beneficios, así como sobre las complicaciones metabólicas y
otros problemas que pueden surgir con el tratamiento a largo plazo. Además, dos
pequeños ensayos aleatorios encontraron que los beneficios de la olanzapina y el
placebo para el aumento de peso en la anorexia nerviosa eran comparables:

●Un ensayo de tres meses comparó la terapia cognitivo-conductual (sesiones

individuales semanales) más olanzapina (5 mg / día) con la terapia cognitivo-
conductual más placebo en 30 pacientes ambulatorios [ 19 ]. La mejora del índice
de masa corporal fue comparable para los dos grupos.

●Un ensayo de 10 semanas comparó la olanzapina (dosis objetivo de 10 mg / día)

con placebo en mujeres, adolescentes hospitalizadas, pacientes de hospital de día
y pacientes ambulatorios (total n = 20), que fueron tratados en un programa de
trastorno alimentario que incluía rehabilitación nutricional y diferentes tipos de
psicoterapia [ 20 ]. El aumento de peso para los dos grupos fue comparable.

Otros antipsicóticos : no hay datos convincentes de que los antipsicóticos distintos

de la olanzapina , como la risperidona , la quetiapina o el aripiprazol , ayuden a
restablecer el peso en la anorexia nerviosa:

●Risperidona : un ensayo aleatorizado comparó la risperidona (dosis media de 2.5

mg por día) con placebo durante aproximadamente 18 semanas en 40 mujeres
adolescentes y adultas jóvenes (edad promedio de 16 años) con anorexia nerviosa
y no encontró ningún beneficio con la risperidona [ 21 ].

●Quetiapina : un pequeño ensayo aleatorio de ocho semanas (n = 15) no encontró

ninguna ventaja para la quetiapina (la media es de 178 mg por día) sobre el placebo
[ 22 ].

●Aripiprazol : un estudio retrospectivo de adolescentes hospitalizados por anorexia

nerviosa encontró que el aumento promedio en el índice de masa corporal fue mayor
en pacientes que recibieron aripiprazol (1 a 5 mg / día; n = 22) que en pacientes que
no lo hicieron (n = 84 ) [ 23 ]. Sin embargo, no se han informado ensayos aleatorios
de aripiprazol en la anorexia nerviosa.

Antidepresivos : no hay datos convincentes de que los antidepresivos adyuvantes

ayuden a restablecer el peso corporal en pacientes con anorexia nerviosa [
3,12,13,16 ]. Como ejemplo, múltiples revisiones han encontrado que ni los
antidepresivos tricíclicos ni los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
ayudaron a mejorar los síntomas de la anorexia nerviosa [ 24,25 ].

Otros medicamentos : la adición de D-cicloserina a la terapia basada en la

exposición (centrada en la extinción de la ansiedad y los temores) para la anorexia
nerviosa mostró cierta evidencia de beneficio para el aumento de peso en uno de
los dos ensayos aleatorios pequeños [ 26,27 ].

Aunque cierta experiencia clínica y pautas de tratamiento sugieren que un ansiolítico

en una dosis baja puede reducir la ansiedad anticipada cuando los pacientes con
anorexia nerviosa confrontan una comida [ 1,9 ], un estudio sugiere que esta
práctica puede no ser beneficiosa. Un ensayo cruzado comparó una dosis única
antes de las comidas de alprazolam (0,75 mg) con placebo en diferentes días en
pacientes médicamente estables (n = 17) que fueron asignados aleatoriamente al
orden en que recibieron cada fármaco del estudio [ 28 ]. Tanto la ingesta calórica
media como la ansiedad fueron comparables para alprazolam y placebo, pero la
fatiga fue mayor con alprazolam.

Otros ensayos aleatorios indican que la suplementación con ciproheptadina ,

cannabinoides, litio , zinc y ácidos grasos omega-3 proporcionan poco o ningún
beneficio en comparación con el placebo [ 13,16,29,30 ].

Pensamientos distorsionados sobre la imagen corporal y los alimentos : los

pensamientos obsesivos y las cogniciones sobre trastornos alimentarios sobre la
imagen corporal y los alimentos generalmente no responden a la farmacoterapia.
Un metaanálisis de cinco ensayos aleatorios comparó el efecto de los antipsicóticos
con placebo en 114 pacientes con anorexia nerviosa; los pacientes fueron
asignados a olanzapina (n = 30), quetiapina (n = 15), sulpirida (n = 9), placebo (n =
42) o al tratamiento habitual en el único ensayo abierto (n = 18) [ 31] Los efectos de
los antipsicóticos y el placebo / atención habitual sobre los pensamientos
distorsionados sobre la imagen corporal y la comida fueron comparables. La
evidencia adicional sobre la falta general de eficacia de la olanzapina para los
pensamientos obsesivos y las cogniciones de los trastornos alimentarios se discute
en otra parte de este tema. (Ver 'Olanzapina' más arriba).

Ensayos aleatorios han encontrado que los antidepresivos no proporcionan ningún

beneficio para el tratamiento de la psicopatología del trastorno alimentario [ 12,32 ].
Prevención de recaídas : después de la restauración del peso corporal y el
comportamiento alimentario normal, la recaída con pérdida de peso sustancial
ocurre con frecuencia [ 33 ]. Los pacientes que reciben tratamiento estándar con
psicoterapia de mantenimiento no se benefician de la farmacoterapia
complementaria. Un ensayo aleatorizado de un año comparó fluoxetina adyuvante
(dosis promedio: 63 mg por día) y placebo en 93 pacientes adultos que remitieron
de un episodio de anorexia nerviosa [ 32] Todos los pacientes recibieron terapia
cognitiva conductual de mantenimiento semanal, y también estaba disponible la
terapia familiar complementaria. La proporción de pacientes que mantuvieron un
índice de masa corporal normal fue similar para fluoxetina y placebo (27 versus 32
por ciento), y el tiempo de recaída también fue similar para los dos grupos.

Psicopatología comórbida : los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y

el trastorno obsesivo compulsivo son comunes en la anorexia nerviosa [ 1,3 ]. (Ver
"Anorexia nerviosa en adultos: características clínicas, curso de la enfermedad,
evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Comorbilidad' ).

El manejo de la psicopatología comórbida depende de su gravedad. El tratamiento

estándar de la anorexia nerviosa con rehabilitación nutricional más psicoterapia a
menudo resuelve los trastornos depresivos o de ansiedad comórbidos de leves a
moderados [ 1,24 ]. Para los pacientes con depresión o ansiedad comórbida severa
que persiste a pesar de la restauración del peso, utilizamos antidepresivos, como
un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (p. Ej., Sertralina , 100 a 200
mg diarios); los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son
generalmente bien tolerados. Los antidepresivos tricíclicos deben evitarse debido a
las preocupaciones sobre la cardiotoxicidad en pacientes desnutridos y el
bupropiónestá contraindicado en pacientes con trastornos alimentarios porque está
asociado con una mayor incidencia de convulsiones en pacientes con trastornos
alimentarios. (Ver 'Principios generales' más arriba).

La evidencia débil que respalda el uso de un antidepresivo para los síndromes

depresivos comórbidos graves incluye un metanálisis de dos pequeños ensayos
aleatorios que compararon un antidepresivo con placebo en pacientes con anorexia
nerviosa y síntomas depresivos (total n = 88) [ 3 ]. La mejora de la depresión fue
mayor en los pacientes que recibieron antidepresivos que el placebo.
Múltiples ensayos aleatorios indican que los antipsicóticos como la olanzapina no
mejoran los síntomas de depresión o ansiedad [ 4 - 6 ].