PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Sp.Teritit – Sp. Tiga Redelong, Sp.IV Kute Kering RedelongNo. Telp./Fax (0643) 7426252- 74226262
RM/A-03
Nomor RM : ……………………………………
Nama : ……………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RINGKASAN PULANG RAWAT JALAN/GAWAT DARURAT
(Hanya diisi untuk pasien yang tidak dirawat/ langsung pulang)

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Berobat : ………………………………………………………………………………………………………….
Asal Pasien ………………………………………………………………………………………………………….
Anamnese ………………………………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik ………………………………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang ………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Utama ………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Sekunder : 1. ……………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………….
3……………………………………………………………………………………..………………….
4.………………………………………………………………………….……………..…………….
5. ……………………………………………………………………………………………………….
6.……………………………………………………………………………………………………….
Tindakan : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Terapi : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Keadaan saat pulang : sembuh/perbaikan
meninggal
lain - lain ……………
Pemantauan selanjutnya : Tidak Ya : Kontrol, Tgl …………….. Di,…………………..

Dokter yang merawat / DPJP

…………………………………………………
Tanda tangan & Nama Jelas

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas