PERCUMA

Borang Anugerah

YAYASAN NEGERI SEMBILAN

(Sila kepilkan 2 keping
gambar warna berukuran
pasport 3.5sm x 5.0sm
BORANG bersama dengan borang
PERMOHONAN ANUGERAH CEMERLANG permohonan ini)

BAHAGIAN A – BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. Nama :
(seperti dalam kad pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan Baru : - -

3. Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain

4. Jantina : Lelaki Perempuan

5. Alamat Rumah:
(seperti dalam kad
pengenalan)

Poskod: Bandar:

6. Negeri:

7. Asal:

8. Tempat Lahir:

9. No. Telefon Rumah: -

10. No. Telefon Bimbit: -

11. Alamat Surat

Menyurat :

Poskod: Bandar:

12. Alamat email :

13. Alamat facebook:

1
 PERCUMA
Borang Anugerah

14. Sekolah Rendah :

15. Sekolah Menengah :

16. Akaun Bank : Nama Bank :

No. Akaun :

BAHAGIAN B – MAKLUMAT PENGAJIAN

17. Universiti / Institusi :

18. Cawangan :

19. Kursus Pengajian:

20. Tahun Pengajian:

21. Tempoh Pengajian:

22. PGNK:

23. Tarikh Konvokesyen :

24. Kerjaya sekarang:

25. Alamat Majikan:

( jika ada )

Poskod: Bandar:

26. Peminjam YNS : Ya Tidak

BAHAGIAN C – PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberikan di atas adalah benar. Saya sedar bahawa pihak Yayasan Negeri Sembilan
mempunyai hak untuk menolak permohonan ini jika mendapati pada bila-bila masa keterangan yang diberikan adalah tidak benar.

( ................................................................)

Tandatangan Pemohon Tarikh:

2
 PERCUMA
Borang Anugerah

Yayasan Negeri Sembilan

SENARAI SEMAK ANUGERAH SISWAZAH CEMERLANG KELAS PERTAMA

1 Gambar Ukuran Pasport

2 Salinan Kad Pengenalan Pemohon

3 Salinan Sijil Kelahiran Pemohon

4 Salinan Sijil Pelajaran Malaysia

5 Sijil Berhenti Sekolah Rendah dan Menengah

6 Transkip

7 Skroll

8 Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa

9 Salinan Sijil Kelahiran Ibu dan Bapa

10 Surat Pengesahan Menetap di Negeri Sembilan

(jika bukan anak kelahiran Negeri Sembilan)

11 Surat Pengiktirafan Jabatan Perkhidmatan Awam

( Pelajar Luar Negara)

12
No Akaun Bank

* Semua sijil-sijil dan dokumen perlu disahkan