Brief Case Report

Sistem Pernapasan (B1/Breath)

I. Biodata/Identitas
Nama :
Ortu (Kasus Neo/Anak) :
Umur :
No. Reg :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. Alasan MRS/Keluhan Utama

Keluhan utama :
Alasan MRS :

Tanda-Tanda Vital :
TD: HR: RR: Suhu: BB/TB : / cm

III. Primary Survey

1. Airway + C-Spine Control

2. Breathing + Ventilation

3. Circulation + Bleeding Control

 4. Disability + Drugs

5. Eksposure/EKG

6. Fluid/Folley Cateter

7. Gastric Tube/Gesture

IV. Secondary Survey

A : Allergic (Alergi)

M : Mediaction (Medikasi)

P : Past Illness/Pegnancy (Sakit yang terakhir/Kehamilan)

L : Last Meal (Makan/Minum Terakhir)

E : Event/Environment (Kejadian/Lingkungan)

V. Prosedur/Tindakan/Penatalaksanaan Saat Ini

 Brief Case Report
Sistem Pernapasan (B2/Blood)

I. Biodata/Identitas
Nama :
Ortu (Kasus Neo/Anak) :
Umur :
No. Reg :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. Alasan MRS/Keluhan Utama

Keluhan utama :
Alasan MRS :

Tanda-Tanda Vital :
TD: HR: RR: Suhu: BB/TB : / cm

III. Primary Survey

1. Airway + C-Spine Control

2. Breathing + Ventilation

3. Circulation + Bleeding Control

 4. Disability + Drugs

5. Eksposure/EKG

6. Fluid/Folley Cateter

7. Gastric Tube/Gesture

IV. Secondary Survey

A : Allergic (Alergi)

M : Mediaction (Medikasi)

P : Past Illness/Pegnancy (Sakit yang terakhir/Kehamilan)

L : Last Meal (Makan/Minum Terakhir)

E : Event/Environment (Kejadian/Lingkungan)

V. Prosedur/Tindakan/Penatalaksanaan Saat Ini

 Brief Case Report
Sistem Persyarafan (B3/Brain)

I. Biodata/Identitas
Nama :
Ortu (Kasus Neo/Anak) :
Umur :
No. Reg :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. Alasan MRS/Keluhan Utama

Keluhan utama :
Alasan MRS :

Tanda-Tanda Vital :
TD: HR: RR: Suhu: BB/TB : / cm

III. Primary Survey

1. Airway + C-Spine Control

2. Breathing + Ventilation

3. Circulation + Bleeding Control

 4. Disability + Drugs

5. Eksposure/EKG

6. Fluid/Folley Cateter

7. Gastric Tube/Gesture

IV. Secondary Survey

A : Allergic (Alergi)

M : Mediaction (Medikasi)

P : Past Illness/Pegnancy (Sakit yang terakhir/Kehamilan)

L : Last Meal (Makan/Minum Terakhir)

E : Event/Environment (Kejadian/Lingkungan)

V. Prosedur/Tindakan/Penatalaksanaan Saat Ini

 Brief Case Report
Sistem Perkemihan (B4/Bladder)

I. Biodata/Identitas
Nama :
Ortu (Kasus Neo/Anak) :
Umur :
No. Reg :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. Alasan MRS/Keluhan Utama

Keluhan utama :
Alasan MRS :

Tanda-Tanda Vital :
TD: HR: RR: Suhu: BB/TB : / cm

III. Primary Survey

1. Airway + C-Spine Control

2. Breathing + Ventilation

3. Circulation + Bleeding Control

 4. Disability + Drugs

5. Eksposure/EKG

6. Fluid/Folley Cateter

7. Gastric Tube/Gesture

IV. Secondary Survey

A : Allergic (Alergi)

M : Mediaction (Medikasi)

P : Past Illness/Pegnancy (Sakit yang terakhir/Kehamilan)

L : Last Meal (Makan/Minum Terakhir)

E : Event/Environment (Kejadian/Lingkungan)

V. Prosedur/Tindakan/Penatalaksanaan Saat Ini

 Brief Case Report
Sistem Pencernaan (B5/Bowel)

I. Biodata/Identitas
Nama :
Ortu (Kasus Neo/Anak) :
Umur :
No. Reg :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. Alasan MRS/Keluhan Utama

Keluhan utama :
Alasan MRS :

Tanda-Tanda Vital :
TD: HR: RR: Suhu: BB/TB : / cm

III. Primary Survey

1. Airway + C-Spine Control

2. Breathing + Ventilation

3. Circulation + Bleeding Control

 4. Disability + Drugs

5. Eksposure/EKG

6. Fluid/Folley Cateter

7. Gastric Tube/Gesture

IV. Secondary Survey

A : Allergic (Alergi)

M : Mediaction (Medikasi)

P : Past Illness/Pegnancy (Sakit yang terakhir/Kehamilan)

L : Last Meal (Makan/Minum Terakhir)

E : Event/Environment (Kejadian/Lingkungan)

V. Prosedur/Tindakan/Penatalaksanaan Saat Ini

 Brief Case Report
Sistem Musculoskeletal (B6/Bone)

I. Biodata/Identitas
Nama :
Ortu (Kasus Neo/Anak) :
Umur :
No. Reg :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. Alasan MRS/Keluhan Utama

Keluhan utama :
Alasan MRS :

Tanda-Tanda Vital :
TD: HR: RR: Suhu: BB/TB : / cm

III. Primary Survey

1. Airway + C-Spine Control

2. Breathing + Ventilation

3. Circulation + Bleeding Control

 4. Disability + Drugs

5. Eksposure/EKG

6. Fluid/Folley Cateter

7. Gastric Tube/Gesture

IV. Secondary Survey

A : Allergic (Alergi)

M : Mediaction (Medikasi)

P : Past Illness/Pegnancy (Sakit yang terakhir/Kehamilan)

L : Last Meal (Makan/Minum Terakhir)

E : Event/Environment (Kejadian/Lingkungan)

V. Prosedur/Tindakan/Penatalaksanaan Saat Ini

 Brief Case Report
Sistem ……………………. (B...../................)

I. Biodata/Identitas
Nama :
Ortu (Kasus Neo/Anak) :
Umur :
No. Reg :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :

II. Alasan MRS/Keluhan Utama

Keluhan utama :
Alasan MRS :

Tanda-Tanda Vital :
TD: HR: RR: Suhu: BB/TB : / cm

III. Primary Survey

1. Airway + C-Spine Control

2. Breathing + Ventilation

3. Circulation + Bleeding Control

 4. Disability + Drugs

5. Eksposure/EKG

6. Fluid/Folley Cateter

7. Gastric Tube/Gesture

IV. Secondary Survey

A : Allergic (Alergi)

M : Mediaction (Medikasi)

P : Past Illness/Pegnancy (Sakit yang terakhir/Kehamilan)

L : Last Meal (Makan/Minum Terakhir)

E : Event/Environment (Kejadian/Lingkungan)

V. Prosedur/Tindakan/Penatalaksanaan Saat Ini