— or me ye) ey MINISTERIO DE SALUD Inspectoria General Av, Salaverry Cara 8 fn, Jess Maria " INEORME N*039-2009-2:0191-AG-OECNTS GMINSA.REFORMULADO INFORME N° 039-2003-2-0191-AG-OECNTS-16/MINSA-REFORMULADO “AUDITORIA DE GESTION SOBRE HEGLIGENCIAS Y AUDITORIAS MEDICAS EN INSTITUGIONES DESCENTRALIZADAS Y HOSPITALES” GFIGINA EJEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OEGNTS:Kos Y MINISTERIO DESALUD Inspectoria General ‘Av, Salavery Cara. 8 s/n, Jess Marla INFORME N* 039.2003-2.0191-AG-OECNTS.IGIMINSA-REFORMULADO i INFORME N° 039-2003-2-0191-AG-OECNTS-IG/MINSA-REFORMULADO “AUDITORIA DE GESTION SOBRE NEGLIGENCIAS Y AUDITORIAS MEDICAS EN | INSTITUCIONES DESCENTRALIZADAS Y HOSPITALES”. | INDICE PAG. | " |. INTRODUCCION | 1, ORIGEN DEL EXAMEN. 1 2. NATURALEZA Y OBJETIVOS DEL EXAMEN. 1 3. ALCANCE DEL EXAMEN. 1 4, ANTECEDENTES Y BASE LEGAL DE LA ENTIDAD. 2 4.1 ANTECEDENTES. 4.2 BASE LEGAL, 5, COMUNICACION DE HALLAZGOS. 7 6. MEMORANDUM DE CONTROL INTERNO. 7 7. ASPECTOS DE IMPORTANCIA. 7 7.1 Primer Aspecto de Impartancia 7.2 Segundo Aspecto de Importancia Il, OBSERVACIONES 1. EL MINISTERIO DE SALUD NO HA REGULADO PROCEDIMIENTOS — 12 ESENCIALES DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES QUE COADYUVEN A CALIFICAR LA IDONEIDAD DEL PROCEDER DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD. 2. EL_NO CONTAR CON UNA CATEGORIZACION OFICIAL DE LOS 16 CENTROS ASISTENCIALES DEL MINISTERIO DE SALUD, DIFICULTA LA EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE CRITERIOS MINIMOS PARA CALIFICAR LA APTITUD DE UN AMBIENTE ASISTENCIAL. 3. LACARENCIA DE'UN SISTEMA DE AUDITORIA EN SALUD GENERA 20 QUE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NO CUENTEN EN SU ESTRUCTURA ORGANIZATIVA CON UN AREA A CARGO DE ATENDER, ESPECIALIZADA Y. PERMANENTEMENTE, LAS. DENUNCIAS EFECTUADAS POR EL USUARIO POR SUPUESTAS NEGLIGENCIAS MEDICAS. ‘GFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OEGNTS.en MINISTERIO DESALUD. Inspectoria General Av. Salaverty Cara. 8 sin, Je 3 Maria ri INFORME N* 039.2003-2.0191-AG-OECNTS-IG/MINSA-REFORMULADO 4, LA OFICINA EJECUTIVA DE TRANSPARENCIA Y DEFENSORIA DE LA SALUD (OETDS) REALIZA PROLONGADAS INVESTIGACIONES DE DENUNCIAS POR SUPUESTAS NEGLIGENCIAS MEDICAS, A PESAR DE NO TENER COMPETENCIA PARA ESTABLECER RESPONSABILIDADES, REQUIRIENDO PARA ESTE EFECTO, DERIVAR EL CASO A OTRA INSTANCIA, LO CUAL DILATA AUN MAS ‘SU ATENCION. 5. LOS ORGANOS DE CONTROL INSTITUCIONAL NO VIENEN PARTICIPANDO EN LA EVALUACION Y ATENCION DE LAS DENUNCIAS DE NEGLIGENCIAS MEDICAS OCURRIDAS EN SUS SEDES, Ill, CONCLUSIONES. IV. RECOMENDACIONES. V. ANEXOS. 32 48 51 55 ‘OFIGINA EJEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNIGA EN SALUD - OEGNTS:en em ee ee ee ed Cas MINISTERIODE SALUD Inspectoria General ‘Av. Salaverry Cara. 8 sin, Joss Maria INFORME N* 099-2003-2.0191-AG-OECNTS.IGIMINSA-REFORMULADO INFORME N° 039-2003-2-0191-AG-OECNTS-IG/MINSA-REFORMULADO “AUDITORIA DE GESTION SOBRE NEGLIGENCIAS Y AUDITORIAS MEDICAS EN INSTITUGIONES DESCENTRALIZADAS Y HOSPITALES” INTRODUCCION 4. Origen del Examen. La presente Acci6n de Control se realizé en cumplimiento al Plan Anual de Control para el afio 2003 de la Inspectoria General de! MINSA, aprobado con Resolucion de Contraloria N° 300-2002-CG de 20.DIC.2002, acreditandose la Comisién de Auditoria mediante Oficios N° 1180 y 1181-20031G del 30.SET.03, ante el Despacho Ministerial y la Direccién General de Salud de las Personas, respectivamente. Dicha Comision concluyé sus actividades emitiendo el Informe N° 039-2003-2-0191-AG-OECNTS-IG/MINSA en fecha 31.DIC.03 Posteriormente mediante Oficio N° 346-2004-CG/SSO de 12.MAY.04 la Gerencia del Sector Social de la Contraloria General de la Repiblica, observa la Recomendacién N° 8 del referido Informe, solicitando adoptar las acciones necesarias para su regularizacion y modificaci6n. Para dar cumplimiento a esta solicitud, se requirié modificar la Supervision, emitiéndose los Oficios N° 788 y 789 -2004-IG-OECNTS/MINSA de 25.JUN.04 ante esas dependencias 2. Naturaleza y Objetivos del Examen. La naturaleza de la Accién de Control realizada corresponde a una Auditoria de Gestidn, dirigida a evaluar el manejo de las quejas y/o denuncias por supuestas ‘negligencias médicas cometidas en establecimientos de la Instituci6n. Objetivo General Evaluar el desempefio de la gestion administrativa y asistencial dirigido a resolver las quejas y/o denuncias que sobre la atencién médica recibida en establecimientos del Ministerio de Salud, presentan los usuarios o pulblico en general 3. Alcance del Examen. La Auditoria de Gestion se realizo de acuerdo con las Normas de Auditoria Gubernamental (NAGU) y Manual de Auditoria Guberamental (MAGU); y comprendié la revision selectiva de casos denunciados por presunta negligencia médica en la atencién asistencial recibida en establecimientos del Ministerio de Salud que fueron de conocimiento de la Inspectoria General, verificando los mecanismos utilizados por la gestion para la resolucion de éstos, asi como la implementacion de acciones de Control Interno dirigidas a superar deficiencias encontradas. El periodo comprendido de acuerdo a la programacion abarcé desde el 01 de Enero al 31 de Diciembre de! 2002, sin embargo dado los objetivos descritos, se decidié ampliar los casos a evaluar en fechas previas y posteriores al referido periodo. ‘OFICINA EIEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TEGNIGA EN SALUD - OECNTSBREE eReReR ee teow ec e Ye Se SK > MINISTERIODE SALUD Inspectoria General Ay. Salaverry Gara. 8 sin, Jess Maria INFORME N* 036-2003.2.0181-AG-OECNTSIGMINSA-REFORMULADO 4. Antecedentes y Base Legal de la Entidad. 4.1 Antecedentes. Por Decreto Ley N° 8124, se crea el Ministerio de Salud Publica, Trabajo y Prevision Social, organismo que tras varias modificaciones en su estructura y organizacién, es actualmente regido por la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud del 28.ENE.02, la cual establece el ambito; competencia, finalidad y organizacién del Ministerio de Salud, asi como la de sus organismos publicos descentralizados y érganos desconcentrados. El Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 002-92-SA del 18.AGO.92, quedd derogado con el Decreto Supremo N° 014-2002-SA del 19.NOV.02, que determina los objetivos, funciones y estructura del Ministerio de Salud, cuyo cumplimiento es obligatorio por parte de los érganos del Ministerio de Salud, sus organos desconcentrados, los érganos del sector que dependen técnica y funcionalmente del Ministerio de Salud y los organismos y entidades con los ‘que mantiene relaciones de rectoria y coordinacién. La organizacién del Ministerio de Salud esté conformada de la manera siguiente: Ss ALTA DIRECCION © Ministro de Salud El Ministro de Salud es la mas alta autoridad politica y administrativa del sector; formula politicas nacionales en su sector, ejecuta y supervisa su aplicacién, en armonia con la politica general del Gobierno. Ejerce la alta direccién de los Organos del Ministerio de Salud y supervisa las actividades de los Organismos Pablicos Descentralizados. + Viceministro de Salud El Viceministro de Salud, posee competencia administrativa en aquellos asuntos no reservados por norma expresa al titular del sector, constituyendo instancia administrativa respecto de los Organos del Ministerio de Salud y sus Organos Desconcentrados. + Secretaria General La Secretaria General es el Srgano responsable administrativo del Ministerio. ORGANO CONSULTIVO + Consejo Nacional de Salud El Consejo Nacional de Salud es el érgano consultivo del Ministerio de Salud encargado de asesorar al titular del sector en las materias que le determine y tiene ademas la misién de concertacién y coordinacién del Sistema GFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTS:Keon MINISTERIO DE SALUD Inspectoria General Ay, Salaverry Cra. 8 sin, Jestis Maria INEORME N* 099.2003.2.0191-AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud segin la normatividad vigente. ORGANO DE CONTROL + Inspectoria General La Inspectoria General, es el érgano especializado a cargo de formular, ejecutar y evaluar el cumplimiento del Plan Anual de Control, con el objeto de supervisar, vigilar y verificar la gestion técnica en salud, la captacion y el uso de los recursos y bienes del Estado. Asimismo debe organizar y desarrollar sus actividades para cumplit con las normas técnicas del Sistema Nacional de Control y en concordancia con los objetivos funcionales de nivel institucional y sectorial de salud. Debera también desarrollar la evaluacion y control externo posterior de cardcter administrative y financiero, del cumplimiento de la normatividad técnica en salud, asi como la evaluacion y fiscalizacion de la implementacién del control interno del Ministerio de Salud. Del mismo modo debe efectuar las acciones de control dispuestas por el Ministro de Salud y la Contraloria General de la Repiblica. ORGANO DE DEFENSA JUDICIAL + Procuraduria Pablica dél Ministerio de Salud La Procuraduria Publica del Ministerio de Salud, es el érgano encargado de representar y defender al Estado en los asuntos judiciales que atafien al Ministerio de Salud y est a cargo de un Procurador PUblico del Estado. ORGANO DE ASESORIA * Gabinete de Asesores de la Alta Direccion El Gabinete de Asesores de la Alta Direcci6n es el organo de asesoramiento de la Alta Direccién del Ministerio de Salud para el cumplimiento de sus funciones. + Oficina General de Planeamiento Estratégico La Oficina General de Planeamiento Estratégico es la unidad organica de asesoria de la Alta Direccién en materia de planeamiento, organizacién, financiamiento y proyectos de inversién y coordina, en el Ambito de su competencia, con todas las entidades y organismos de! Estado y con las dependencias, organos y unidades organicas del Sector Salud y Ministerio de Salud. + Oficina General de Gooperacién Internacional La Oficina General de Cooperacién Internacional es la encargada de asesorar, proponer los lineamientos de politica, normas, aprobar las donaciones cel exterior para la salud y vigilar el cumplimiento de los convenios de cooperacién internacional de! Sector Salud. ‘OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TEGNIGA EN SALUD - OECNTS.BRB B BRB RBBB ee eee eee ey MINISTERIODE SALUD Inspectoria General Ay. Salaverry Céra. 8 sin, Jesis Maria INFORME N* 038-2003-2.0191-AG-OF ECNTS. « Oficina General de Epidemiologia La Oficina General de Epidemiologia es el érgano encargado principalmente de proponer y conducir el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolégica en Salud Pdblica, para analizar permanentemente la tendencia de las enfermedades, los condicionantes de la enfermedad y la respuesta social para su prevencion y control. * Oficina General de Asesoria Juridica La Oficina General de Asesoria Juridica es el organo encargado de prestar el asesoramiento juridico legal que requiere la Alta Direcci6n, los Organos del Ministerio de Salud, Organos Desconcentrados y Organismos Publicos Descentralizados ORGANOS DE APOYO + Oficina General de Estadistica e Informatica La Oficina General de Estadistica e Informatica es el érgano encargado de recopilar, procesar y consolidar la informacion estadistica en el campo de la ‘salud, asi como, conducir, coordinar y evaluar las actividades de Informatica y otras relacionadas con procesamiento automatico de datos del Ministerio. Sus actividades se orientah a la obtencién de la informacion que permita la adecuada toma de decisiones a todo nivel en el Sector Salud. * Oficina General de Defensa Nacional La Oficina General de Defensa Nacional es el érgano encargado principalmente de articular el Sistema Nacional de Salud con el Sistema de Defensa Nacional logrando la compatibilidad de los objetivos y planes sectoriales ¢ institucionales de salud con los de defensa y seguridad nacional También, lograr que las entidades, érganos y organizaciones del Sector Salud, acrediten a los establecimientos de salud a su cargo como establecimientos seguros frente al riesgo de desastres. Oficina General de Gestién de Recursos Humanos La Oficina General de Gestion de Recursos Humanos, regula y administra la gestién de recursos humanos del Ministerio de Salud en cumplimiento a la normatividad vigente sobre los procesos técnicos y acciones de personal. * Oficina General de Administracion La Oficina General de Administracién es el organo encargado principalmente de conducir con efectividad el funcionamiento de los sistemas administrativos de contabilidad, presupuesto y tesoreria; disefiar y dirigir el sistema y proceso logistico integrado de! Ministerio de Salud logrando la provision de bienes y prestacion de servicios en calidad, cantidad y oportunidad requerida por los Usuarios del Ministerio de Salud y por encargo de los Organos y Organismos Publicos Descentralizados del Sector; ejecutar el presupuesto asignado en cumplimiento a la normatividad del proceso presupuestario; producir e integrar Ia informacion contable, presupuestal, financiera y logistica de! pliego Ministerio de Salud para la toma de decisiones en las instancias establecidas GFIGINA EXEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNIGA EN SALUD - OECNTSBarr BEE EERE ESR SBE Ew Say MINISTERIODE SALUD Inspectoria General ‘Ay, Salaverry Cra. 8 sin, Jesus Maria INFORME N° 0: en cumplimiento a la normatividad vigente. Ademds, lograr que se establezca en la unidad organica y en el mbito de su competencia, objetivos funcionales, el control interno previo, simulténeo y posterior. * Oficina General de Comunicaciones La Oficina General de Comunicaciones es el érgano encargado de conducir, coordinar y controlar el sistema de comunicacién del Ministerio de Salud con alcance institucional y sectorial; asi como mantener relaciones interinstitucionales para el logro de los objetivos de imagen, prensa y comunicacién social. Cuenta entre otras dreas cor + Oficina Ejecutiva de Transparencia y Defensoria de la Salud La Oficina Ejecutiva de Transparencia y Defensoria de la Salud esta a ‘cargo de lograr la promocién y difusién de los derechos, deberes y responsabilidades en la proteccién de la salud de la persona humana, de la familia como unidad basica de salud y de la comunidad. Asimismo debe procurar la transparencia en la gestién del Ministerio de Salud, estableciendo los mecanismos para lograr el acceso a la informacion publica de los usuarios y publico en general, de conformidad a la normatividad vigente. Deberd también generar oportunidades de mejora en la atencién de salud y en su apoyo administrativo por los érganos y organismos.del Ministerio de Salud, con la diligencia de las sugerencias, quejas y denuncias de los usuarios y piblico en general derivando al Despacho Ministerial los asuntos que ameriten su conocimiento, asi como aquellos casos que requieran el pronunciamiento de la Inspectoria General. ORGANOS DE LINEA * Direccién General de Salud de las Personas La Direccién General de Salud de las Personas es el 6rgano de linea técnico normativo de nivel nacional, encargado de normar, dirigir, supervisar, controlar, coordinar y evaluar el proceso de proteccién, recuperacién y rehabilitacin de la salud en el sector, para la asignacion y logro de los objetivos funcionales correspondientes, las politicas relacionadas a la atencién integral de la salud de las personas y de la comunidad en concordancia con los lineamientos de politica del sector, asi como la categorizacion, acreditacién y funcionamiento de los servicios de salud y la gestion sanitaria en el Sector Salud, La Direccién General de Salud Ambiental es el érgano de linea técnico normative de nivel nacional, encargado de normar, supervisar, controlar y hacer cumplir la politica nacional de salud ambiental, saneamiento basico, higiene alimentaria, control de la zoonosis y salud ocupacional; a fin de controlar los agentes contaminantes y mejorar las condiciones ambientales para la proteccién de la salud de la poblacion y el desarrollo de una mejor calidad de vida de las personas. ‘OFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTSa MINISTERIODE SALUD. Inspectoria General Ay. Salaverry Caia. 8 sin, Joss Maria INFORME N* 039:2003-2.0191-AG-OEGNTS-IGIMINSA-REFORMULADO * Direccién General de Medicamentos, Insumos y Drogas La Direccién General de Medicamentos, Insumos y Drogas es el érgano de linea técnico normativo de nivel nacional, encargado de normar, supervisar, controlar la calidad, uso, comercializacién, registros, suministro y expendio de los medicamentos, insumos y drogas e identificar y proponer los objetivos estratégicos sectoriales e institucionales para su desarrollo; asi como la certificacién de los establecimientos farmacéuticos en los procesos: de produccién, importacion, distribucién de productos farmacéuticos y afines para la poblacién. + Direccién General de Promocién de la Salud La Direccién General de Promocién de la Salud es el érgano de linea a cargo de la promocién de una cultura de salud que contribuya al desarrollo integral de la persona, familia y sociedad, en armonia con la dignidad humana y respetando la vida humana desde su concepcion hasta su término natural. 42 Base Legal. PISERSINIASS D.Leg.N° 584 16.ABR.20 | Ley de Organizacion y Funciones del MINSA. DSN 002-52-5A ZOAGOS2 |Reglamento de Organizacion y Funciones del isterio de Salud. FOM.NP127-87-SAIOM _|21.FEB.87 |Modifican el Regiamento de Organizacion y | sal Funciones del Ministerio de Salud. Ley N* 26842 20.JUL87 | Ley General de Salud, ‘SIN Colegio Medien dal Peru |O5.OCT.00 | Codigo de Elica del Colegio Médico del Pert. Toy 27657 2OENEZ | Ley del Ministerio de Salud, D.S. N° 003-2002-SA | 25.MAY.02 |Establecen disposiciones releridas a las] prestaciones ofrecidas por el Seguro Integral de Salud (SIS). Tey N* 27785 TSJULO2 | Ley del Sistema Nacional de Control y de la Contraloria General de la Republica D.S. NF 008-2002-SA T7AGO.02 |Aprusban el Reglamento de Organizacion y Funciones del SIS. D.S.N 013-2002. ZENOV.02 [Aprucba Regiamento de la Ley del Ministerio de Salud. DiS. N* 074-2002-SA ZZNOV.02 | Reglamento de Organizacion y Funciones del Ministerio de Salud Resolucin de Contralorla }OXABROS [Reglamenio de los Organos de Control N° 114-2003-CG Institucional (OCI), RM. N° 573-2003-SAIDM |23.MAY.03 [Aprueban Reglamentos de Organizacién y Funciones de las Direcciones de Salud y Direcciones de Red de Salud. ROM, NP616-2005-SAIDM | O4,JUNOS |Aprueban el Modelo de Reglamento de Organizacion y Funciones de los Hospitales. ‘OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TEGNICA EN SALUD - OECNTSKon MINISTERIODE SALUD Inspectoria General ‘Av, Salavorry Cara. B s/n, Jess Mario INFORME N* 039.20¢ JECTS IGIMINSA-REFORMULADO. 5. Comunicacién de Hallazgos. En cumplimiento a lo dispuesto por la Norma de Auditoria Gubernamental NAGU 3.60 Comunicacién de Hallazgos, aprobada mediante Resolucién de Contraloria N* 162-95-CG del 22.SET.95 y modificada por Resolucién de Contraloria N° 259-2000-CG del 07.DIC.00, ia Comisién de Auditoria procedié a comunicar los Hallazgos emergentes del examen, a los funcionarios y ex - funcionarios comprendidos en los mismos, con la finalidad de que formulen sus aciaraciones 0 comentarios debidamente documentados, los cuales fueron evaluados y considerados en el presente Informe. La némina de funcionarios a los que se les comunicd los Hallazgos del presente Informe, solicitndoles nos hagan llegar sus apreciaciones y comentarios, se presenta en el Anexo N° 01 6. Memorandum de Control Interno. Estando a que los aspectos comentados a lo largo del Informe, exponen debilidades de control interno, respecto de las auditorias idas a atender las denuncias por supuestos casos de negligencias médicas, presefitadas a nivel de instituciones descentralizadas y hospitales de! Ministerio de Salud, no se consideré pertinente la emisién de un Memorandum de Control Interno, T. Otros Aspectos de Importancia. 7.1 A pesar de que el analisis del denominado error médico en nuestro pais, no se encuentra directamente comprendido en los objetivos de la presente accién de control, consideramos de importancia su revision, para asi mejorar nuestra comprensién de ta compleja problemética que estos sucesos involucran. Lastimosamente, en paises en desarrollo como el nuestro, se carece de estudios dirigidos a evaluar la magnitud y el impacto que conllevan estos aspectos, sin embargo, al existir algunas investigaciones sobre este tema, realizadas en paises desarrollados, posibilita que, guardando las evidentes distancias en disponibilidad de recursos que nos separan, se pueda traspolar algunos de sus resultados a nuestro contexto. De acuerdo a lo expresado, en los Estados Unidos, con la finalidad de evaluar el impacto que conlievan los errores médicos, en noviembre de 1999, el Instituto de Medicina (IOM) - Sociedad sin fines de lucro dedicada a la evaluacion de las politicas publicas relacionadas al cuidado, investigacién y educacion en salud, integrante de la Academia Nacional de Ciencias y que acttia por mandato del Congreso como ente asesor del Gobierno Federal -, realizé dos grandes estudios; uno en Hospitales de Colorado y Utah y el segundo en Nueva York. Como corolario de esta investigacién se emitié el reporte titulado “Errar es Humano: Construyendo un Sistema de Salud mas Seguro”. En este informe se establecia que anualmente, entre 44,000 y ‘OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIOAD TECNICA EN SALUD - OECNTSMINISTERIODE SALUD. | Inspectoria General Ay. Salavorry Cdra. 8 sin, Jestis Maria pee INFORME N* 039.2003-2.0181-AG-OE GNTS-IGIMINSA-REFORMULADO 98,000 pacientes mueren como resultado de errores médicos en los hospitales americanos. Estas cifras son tan elevadas que incluso utilizando la estimacién inferior (44,000), excede el nimero atribuible a la octava causa de muerte en los Estados Unidos. Esto equivale a decir que mas personas moririan a consecuencia de errores médicos evitables que las derivadas de accidentes de automévil (43,458), cdncer de mama (42,297), 0 SIDA (16,516) en dicho pais. Los gastos totales nacionales derivados de estos acontecimientos, también son cuantiosos, estimandose los mismos entre 17 mil millones de délares y 29 mil millones de délares’, Asimismo los errores médicos, al ir cobrando mayor trascendencia en el contexo global actual, fueron protagonistas de la titima Asamblea de la Asociacién Médica Mundial, realizada entre el 10 al13 de setiembre de! 2003 en Helsinki (Finlandia) en la que participaron 254 médicos de 42 paises. En el Perti, aproximadamente el 90% de los actos médicos estén a cargo del Sector Pablico, persistiendo a la fecha en sus establecimientos de Salud, a pesar de los esfuerzos realizados, importantes deficiencias que incrementan el riesgo de producir un resultado adverso en la prestacion asistencial otorgada. Con las limitaciones mencidnadas, sorprende que para el periodo 2002, de los aproximadamenté “33: millones de actos médicos realizados, se hayan presentado Unicamente 252 denuncias por supuestas negligencias médicas*, lo cual representa un porcentaje de 0.0007636 %, vale decir o que la problematica del error mécico es insignificante en nuestro pais o que la misma no viene expresdndose en una denuncia, por parte de los afectados o terceros interesados, debido a diferentes circunstancias. ‘Al revisar el ntimero de denuncias judiciales presentadas por negligencia médica en paises con mayores recursos econémicos y tecnolégicos que el nuestro, encontramos por ejemplo que en Espafia, considerado por algunos criticos como el pais europeo con menor cantidad de denuncias por este concepto, debido a los altos costos de dicho proceso y al miedo a presentar una queja‘, se tramitan alrededor de 5,000 denuncias por aio. Para el caso de los Estados Unidos, seguin la Asociacién Nacional de Comisionados de Seguros, el numero de nuevas reclamaciones de negligencia médicas para el afio 2000, fue de 86,480°. Sin embargo, también podria considerarse que esta elevada cifra, es una consecuencia del excesivo interés por parte de usuarios y abogados en interponer demandas por errores médicos, Unicamente buscando acceder a una cuantiosa reparacién econémica, Lo anterior se puede corroborar al revisar la lista de las diez mayores indemnizaciones otorgadas por los juzgados de dicho pais en el ® Esto montos equivalen a 1.3 y 2.3 veces el actual Presupuesto Generel de la Repdblica del Peru. * Extraido de! pronunciamiento de la Asociacion Médica Peruana de fecha 12.SET.03. KET, hip:linww.geootties.com/danazolpae/adepa.htm Geos Spatos/Awww.medical-malpractice-lewyers-attorneys.com/medical_malpractice_statistics.ntm| OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNIGA EN SALUD - OEONTS:Coe, | MINISTERIODE SALUD Inspectorfa General ‘av. Salaverry Cera. 8 sn, Jests Maria INFORME N* 099-2003-2-0191-AG-OECNTS.GMINSA-REFORMULADO 2001°, figurando entre ellas, tres juicios relacionados a mala praxis médica, fjandose los montos a reparar en US $ 313 (4° lugar), US § 118 (7" lugar) y US $ 108 (9° lugar) millones de délares americanos, respectivamente. sin embargo, una de as consecuencias de ‘judicializar" 6! error médico, es 1 enearecimiento de la prestacion médica, debido a que para evitar ser Genunciados por insuficiente actuacién, los facultativos para protegerss Specan en exoeso", requiriéndose incrementar alin mas, ¢) elevado presupuesto de salud americano (13.1% de su PBI’). Asi el Acto Médico se aes excesivamente defensivo y la confianza que debe primar en toda relacion de un médico con su paciente se resiente, al considerar a este iltimo Como a un potencial litigante. Lo anterior también genera que en este Smbiente, los médicos, por temor a las demandas, nunca van a reconocer un) érror, no colaborando en la identificacién de deficiencias, que al no poder ser ‘corregidas, expondran al mismo riesgo a otro paciente. El sistema anterior provoca una “mercantilizacion” del error médico, generando paralelamente que los gastos de intentar probar una negligencia médica se incrementen, lo cual perjudica principalmente a los pacientes con menores recursos, puesto que solo en caso de haber sido victimas de Ieclones serias 0 muy serias, se animaran a presentar una demanda. Asi por ejemplo, para entablar un juicio se necesita ‘contratar a un médico experto, siendo en muchas ocasiones necesario acudir a Comunidades 0 Estados distintos a donde ocurrieron los hechos, motivado por el rechazo de los médicos a testificar en contra de colegas de la misma localidad. No es infrecuente que el costo por hora trabajada de estos profesionales supere los. US § 500,00 dolares, requiriéndose tiempo para el repaso y preparaci6n del ‘caso, asi como para el testimonio que se ofrezca. A lo anterior hay que Sumarle el reembolso por viaje y alojamiento. En sintesis los gastos para Roder probar una negligencia médica en un juicio en los Estados Unidos, excederan facilmente los US $ 25,000.00 délares ‘americanos®. Es decir, solo Squelios casos que contemplen severos dafios y/o que persigan. une indemnizacién mucho mayor a la cifra anterior, merituarian ser denunciados por los afectados. En el caso peruano, cuando un paciente es victima de un daflo como consecuencia del cuidado incompetente o la carencia de juicio del profesional de la salud, nuestro Cédigo Civil establece la obligacion de indemnizario. En este caso, el establecimiento de salud se constituye como solidariamente responsable por los dafios y perjuicios ocasionados al paciente, asumiendo exciusivamente la responsabilidad de los mismos, en caso de no haber dispuesto 0 brindado los medios que hubiesen evitado dichos sucesos, Siempre que la disposicién de dichos medios fuese exigible atendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece. € hutpsiwww pronational.com/news/advisorltop tOverdicts22002.him 7 hitp-iAwww.paho.org/Spanish/SHA/prfusa-him tip:iwww.iinjurylaw.corn/Medmal. htm SSAIGINA EJEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIOAD TECNICA EN SALUD - OCNTS“oa 10 MINISTERIODE SALUD Inspectoria General ‘Av. Salavorry Cara. 8 sin, Jess Maria INFORME N* 039-2009-2-0101-AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO La investigaci6n de las causas que ocasionaron un dafio a un paciente, puede efectuarse mediante una metodologia que evalile la actuacién del profesional de la salud y del ambiente en el que desarrolld sus actividades. Para lograr dicho objetivo, en primer lugar se requiere tener definido, cuales son los procedimientos que son aceptados como correctos a ejecutar por un profesional de la salud y en segundo orden, se debe tener establecido cual es el ambiente adecuado para que pueda desarrollar dichos procedimientos, Lo arriba expresado, requiere el uso de estdndares, que en el Sector Salud vendrian a conformar los denominados Protocolos, Guias, Normas Técnicas y otros documentos, dirigidos a cautelar el correcto proceder del profesional de la salud y por los criterios de Categorizacién o Manuales de Acreditacién que sirvan para evaluar las caracteristicas del ambiente laboral. Una vez que se encuentren definidos 0 establecidos dichos estandares, en caso de producirse un resultado indeseable, se podrd determinar mas certeramente si éste fue consecuencia de un Acto y/o de una Condicién Subestandar®, entendiéndose estos términos como: 1) Acto Subestandar: En caso que el desempefio del trabajador en la ejecucién de sus funciones, estuvo por debajo de! procedimiento aceptado como correcto. 2) Condicién Subesténdar: Si el ambiente en el que labora el trabajador, no cumple con los requerimientos considerados como aceptables para realizar el tipo de trabajo asignado, como por ejemplo deficiencias en equipos, materiales, insumos, espacio, entre otros Los Actos y las Condiciones Subesténdares tienen a su vez causas que debemos identificar para poder corregirlas. Asi por ejemplo, en caso de establecerse la existencia de un Acto Subestndar, es decir una deficiente actuacién por parte del trabajador, debe tratarse de esclarecer si la misma fue consecuencia de una de estas tres alternativas y ejecutar las medidas correctivas correspondientes: * Nosabe : Por deficiente formacién o preparacion académica + No puede : Por carencia de capacidades y/o habilidades. * Noquiere : Por irresponsabilidad. Andlogamente, para el caso de la Condicién Subestandar, es decir deficiencias del ambiente laboral, éstas podrian considerarse como responsabilidad de funcionarios encargados de la gestion de los establecimientos de salud o de niveles superiores, debido a que siendo encargados de brindar adecuadas condiciones de trabajo no las proporcionaron, probablemente como consecuencia de: * Notiene : Por falta de presupuesto. tp:/ww.monografias. comitrabajos 14/accidentesiaborales/accidenteslaborales, shtml ‘OFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTSaf MINISTERIODE SALUD Inspectoria General Av. Salaverry Géra.8 sin, Jesis Maria 72 73 a0 INFORME N' 039-2003-2-0191-AG-OEGNTS.IGIMINSA-REFORMULADO + No puede : Por falta de capacidad de gasto o de gestion (ineficiencia). + Noquiere : Por irresponsabilidad (aspecto punitivo). De acuerdo a lo mencionado anteriormente, el error médico es un asunto al cual toda sociedad debe otorgarle el mayor interés para asi limitar su ocurrencia. Por ello es prioritario desarrollar esfuerzos en mejorar nuestra metodologia de investigacién para identificar y luego corregir las causas del problema y no centralizar el debate en la discusién de polémicos mecanismos. que tratan solo los efectos del mismo, bajo una perspectiva centralizada nicamente en el logro de una reparacién econémica Un segundo aspecto de importancia a comentar, es que siendo la naturaleza de la presente Accién de Control una Auditorfa de Gestion, su finalidad es proporcionar una evaluacién independiente sobre el desempefio o rendimiento de una entidad, programa 0 proyecto; por lo cual no esté comprendido entre sus objetivos, el deslinde de responsabilidades de casos particulares. Sin embargo, debido a que para el desarrollo de la misma, se evalué el manejo de 26 casos de denuncias por presuntas negligencias médicas, se ha podido evidenciar que en algunos de ellos, se requiere de una investigacién complementaria, tal y come-se detalla en los cuadros que conforman el Anexo N° 02, donde se efectuan las correspondientes recomendaciones. Conforme a la recomendacién efectuada por la Contraloria General de la Republica a través del Oficio N° 346-2004-CG/SSO de 12.MAY.04, se ha procedido a reformular la Recomendacién N° 8 del Informe Original, trasladando la modificacién solicitada por el citado Organismo Superior de Control, a la Recomendacién N° 5 del presente Informe. Consecuentemente se modifica también la numeracién de las Recomendaciones que suceden a ésta. ‘OFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTS:eee ae ee iam 2 MINISTERIODESALUD Inspectoria General ‘Ay. Salaverry Géra.8 sin, Jesus Maria INEORME N* 039-2003-2:0191-AG-OE CNTS-IGIMINSA-REFORMULADO Il, OBSERVACIONES Para efectos de la presente Auditoria de Gestion, fueron recopilados 26 casos de denuncias por presuntas negligencias médicas ocurridas en _instituciones descentralizadas y hospitales del Ministerio de Salud que fueron de conocimiento de la Inspectoria General. Las referidas denuncias tuvieron lugar en 15 dependencias del Ministerio de Salud a nivel nacional, procediendo esta Comisién de Auditoria a requeriries informacién referente al estado situacional en que se encontraban los casos mencionados, asi como indagar por el mecanismo que venian utilizando para resolver las quejas ylo denuncias que sobre la atencién médica recibida, venian presentando los pacientes o sus familiares. De la evaluacién realizada a dicha informacién, asi como alguna otra adicional que consideramos pertinente, se elaboraron seis (6) Hallazgos, los cuales fueron comunicados a los funcionarios a cargo de estas dependencias, asi como a los responsables de la gestion del aspecto técnico normative en el nivel central, de acuerdo a la naturaleza de los hechos observados y a las competencias de los citados funcionatios. Cabe mencionar que a la fecha’ de emisi6n del presente Informe, no se pudo contar con los comentarios de seis (06) de los diecinueve (19) funcionarios comunicados, a pesar de haberse remitido 108 respectivos Hallazgos con la debida anticipacién, quedando formuladas tas respectivas Observaciones de la siguiente manera: 4. EL MINISTERIO DE SALUD NO HA REGULADO PROCEDIMIENTOS ESENCIALES DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES QUE COADYUVEN A CALIFICAR LA IDONEIDAD DEL PROCEDER DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD. La proteccin de la salud es de interés piiblico. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularia, vigilarla y promoverla. Para esto el Ministerio de Salud se constituye . como el ente rector del Sector Salud que debe conducir, regular y promover la intervencién del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana y de un entorno saludable, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona. Entre las competencias de esta rectoria sectorial, se encuentra el analisis y la regulacién técnica de la prestacion de servicios de salud, la acreditacién de establecimientos, la certificacién y recertificacién del ejercicio de sus profesionales. ‘A pesar de la competencia citada, a la fecha, el Sector no cuenta con Normas Técnicas, que en concordancia con lo expresado en el Cédigo de Etica Médica"®, estén dirigidas a regular procedimientos esenciales de la prestacion de salud a una persona, como son el Acto Médico y la elaboracién de la Historia Clinica, lo que coadyuvaria a cautelar la idoneidad en la realizacion de los mismos. EI Acto Médico, es toda accién 0 disposicién que realiza el médico en el ejercicio de la profesién médica (actos de diagnéstico, terapéutica y pronéstico) asi como los que se deriven directamente de éstos. Es lo fundamental del trabajo del Médico Cirujano, por OFICINA EIECUTIVA DE GONTROL DE NORMATIVIDAD TEGNICA EN SALUD - OEGNTSMINISTERIODE SALUD Inspectoria General Av. Salaverry Cora 8 sn, Jess Maria el cual, éste tiene la mas alta responsabilidad moral y legal de sus efectos"’. Debido a ello,"para su eficaz realizacién, debe disponer de los mejores medios y recursos posibles, los cuales son responsabilidad de la sociedad y del Estado proveerios, en forma compartida. La Historia Clinica es el instrumento basico que contribuye de manera directa y central a mejorar la calidad de atencién a los pacientes, asi como a optimizar la gestion de los establecimientos, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento y proporcionar informacién con fines de investigacién y docencia. Estos dos aspectos bésicos de la actuacién en salud se complementan, toda vez que el acto médico debe estar sustentado en una historia clinica veraz y completa, es por ello, que todo médico debe ser cuidadoso en su elaboracién y uso, no debiendo incluir apreciaciones, juicios de valor o informacion que sea ajena a su propésito. Conforme a lo registrado en el informe Gerencial del afio 2002 de la Direccién General de Salud de las Personas, ésta elabord una propuesta de norma que “viabilice la correcta administracién de las historias clinicas en todo su ciclo de vida, buscando responder a los desafies cada vez mas exigentes de los usuarios y de los prestadores de salud”. Sin embargo a la fecha, esta iniciativa no ha logrado ser concretada. Elno poder contar actualmente con instructivos normativos referidos a procedimientos esenciales de una prestacién de salud, se debe entre otros factores, a la pérdida de continuidad y falta de seguimiento de propuestas técnicas presentadas en gestiones administrativas que antecedieron y a la falta de priorizacién del tema por las actuales autoridades en gesti6n. Asimismo, al no tener una norma técnica reglamentaci6n andloga que regule los procedimientos mencionados, genera que las funciones de supervision, monitoreo y evaluacién de los procedimientos basicos de una prestacién de salud, no se lieve a cabo de una manera regulada y estandarizada a nivel nacional. De existir dicha normatividad se facilitaria la verificacin de su cumplimiento por parte del personal que labora en un establecimiento de salud, asi como se simplificaria la evaluacién, control y auditorias que periédicamente pueda disponer la Autoridad de Salud. La situacion presentada, no permite cumplir a cabalidad con los deberes y competencias establecidas para la Autoridad de Salud, en la Ley General de Salud, Ley N° 26842, de 20.JUL.97, que dice en su: Articulo 37°. Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su naturaleza 0 modalidad de gestion, deben cumplir los requisitos que disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional (...). La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien ésta delegue, verificara periédicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposicion. tp: fwww.colmedi.org.pe/NLitm.htm, ‘OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIOAD TECNICA EN SALUD - OEONTSey ve” MINISTERIODESALUD Inspectoria General Av. Salaverry Cara. 8 sin, Jess Maria INFORME N* 039-2003-2.0191-AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO Articulo 38°. Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presente Capitulo, quedan sujetos a la evaluacién y control periédicos y a las auditorias que dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas de evaluacién y control y de auditoria correspondientes. Ademés se inobserva Ia Resolucion N° 072-98-CG que aprueba las “Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Publico” de 26.JUN.98: 100 NORMAS GENERALES DE CONTROL INTERNO. 100-01 Objetivos Generales de! Control Interno. 02, Promover la efectividad, eficiencia y economia en las operaciones y calidad en los servicios que debe brindar cada entidad; 100-11 Control de Calidad sobre los Servicios brindados. La direccién debe promover la aplicacién del control de calidad para conocer la bondad de sus servicios y/o productos, el grado de satisfaccién de parte del piblico y el impacto de sus programas o actividades. Incumple asimismo con la Resoluicién N° 123-2000-CG de 01.JUL.00 denominada “Modifican diversas Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Publico”, en: 700 NORMAS DE CONTROL INTERNO PARA UNA CULTURA DE INTEGRIDAD, TRANSPARENCIA Y RESPONSABILIDAD EN LA FUNCION PUBLICA 700-01 Integridad y Valores Eticos. La direcoién debe promover la adopcién de politicas que fomenten la integridad y los valores éticos en los funcionarios y servidores que contribuyan al desempefio eficaz, eficiente y diligente de las funciones asignadas, sanciondndose cuando se incurran en desviaciones irregularidades, 700-02 Respondabilidad (Accountability) El titular, los funcionarios y servidores deben rendir cuenta ante las autoridades competentes y ante el piblico por los fondos 0 bienes del Estado a su cargo y/o por una misi6n u objetivo encomendado. Incumple también lo establecido en el Reglamento de la Ley del aprobado con el D.S. N’ 013-2002-SA de 19.NOV.02 , como sigue: inisterio de Salud, Articulo 10°.- PROCESO PROTECCION, RECUPERACION Y REHABILITACION DE LA SALUD El Proceso Proteccién, Recuperacién y Rehabilitacién de la Salud tiene como objetivo funcional general prevenir riesgos y dafios y restablecer la salud de la persona y la poblacién. El Director General de Salud de las Personas debe disefiarlo, redisefiarlo y mejorarlo continuamente. Esté conformado por los siguientes Subprocesos (...) ‘OFIGINA EXECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OEGNTS:eon Pg oad 15 MINISTERIODE SALUD. Inspectoria General ‘Av, Salavorry Cara. 8 sin, Jesis Mar INFORME N* 039.2003-2.0181-AG-OECNTS:IGIMINSA-REFORMULADO b. Subproceso, Regulacién, Supervision de Salud Individual y Colectiva, cuyo objetivo funcional es lograr la normalizacién, estandarizacién y cumplimiento de la atenci6n integral y universal de la salud de la poblacién. Esta a cargo de la Direccién General de Salud de las Personas, Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y Direcciones de Salud, en su jurisdicci6n. Se inobserva ademas lo establecido en el D.S. N* 014-2002-SA de 19.NOV.02, que establece el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, que establece: Art, 50%. NAS La Direceion General de Salud de las Personas esté a cargo de los siguientes objetivos funcionales generales: a) Establecer las normas, supervisién y evaluacién de la atencién de la salud de las personas desde su concepcién hasta su muerte natural (..) Al respecto, en cumplimiento de la Norma de Auditoria Gubernamental NAGU 3.60 — COMUNICACION DE HALLAZGOS, los hechos materia de la presente Observacion fueron puestos en conocimiento de los funcionarios siguientes: «Ala Dra, Nora Reyes Puma, Directora General de Salud de las Personas, se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio-N” 087-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio DGSP_N® 3617/12-2003 de fecha 16.DIC.2003, presento sus comentarios, manifestando que “sobre ef tema de la Norma Técnica de Historias Clinicas, la DGSP, elaboré una propuesta de norma de historias olinicas, documento que debe ser validado en el afio 2004, ya que no se contd cor: e! presupuesto en el afio 2003. Como se ha dado a conocer (...), las atenciones de Salud Individual que se brindan en los establecimientos de salud, deben ser normadas en cada una de las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud, cada titular debe aprobar los protocolos o guias de atencién para la morbilidad mas frecuente (...)". Lo comentado por la citada funcionaria corrobora lo expresado en la presente Observacién al evidenciar la necesidad de contar con una Norma Técnica de Historias Clinicas, sin embargo, refiere que la propuesta presentada por la DGSP, recién sera validada en el afio 2004, aduciendo limitaciones presupuestales. Esta situacién de continua postergacion de este tema no es nueva, como se puede apreciar al revisar el documento denominado “Sistema de Gestién de la Calidad en Salud” aprobado por RM. N° 768-2001-SA/DM de 20.DIC.01 en el folio 35, que registra lo siguiente “En 1979, el Colegio Médico del Pert) realiza un Seminario sobre Auditoria Médica en baso a una experiencia realizada en los Hospitales MINSA ‘Manuel Butron’ de Puno y el Hospital ‘Hipdlito Unénue' de Tacna. Entre las conclusiones destacan la necesidad de normar, una Historia Clinica Unica, fos Comités de Auditoria en los Hospitales y la realizacién de la evaluacion de los procesos de atencién del acto médico". Es decir esta propuesta lleva 25 afios, sin que pueda llegar a coneretarse. GFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TEGNICA EN SALUD - OEGNTSoe MINISTERIO DE SALUD Inspectorfa General ‘Ay. Salavorry Cra. 8 sin, Joss Maria 01-AG-OECNTS.IGIMINSA-REFORMULADO Lo expresado genera la necesidad de calendarizar las etapas restantes para el logro de la Norma Técnica de Historias Clinicas, para asi supervisar su cumplimiento. Asimismo para evitar futuros problemas presupuestales se debe procurar contar con profesionales de planta que se avoquen a estas actividades, dado que a elaboracién de directivas y otros dispositivos, es la funcién principal de un ente normativo rector, no debiéndose encargar esta labor a terceros, ya que se requiere contar con un presupuesto adicional. EL NO CONTAR CON UNA CATEGORIZACION OFICIAL DE LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL MINISTERIO DE SALUD, DIFICULTA LA EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE CRITERIOS MINIMOS PARA CALIFICAR LA APTITUD DE UN AMBIENTE ASISTENCIAL, Uno de los pilares en el desarrollo de una adecuada investigacién en torno a un evento adverso producido en el ambiente laboral, como puede ser el caso de un Perjuicio derivado de una atencién médica, es identificar las causas que originaron el mismo, Para ello, se requiere definir si este resultado negativo fue consecuencia de un Acto y/o una Condicion Subestandar"*. El Acto Subestandar se origina cuando el desempefio de un trabajador en la ejecucién de sus funciones, estuvo por debajo del procedimiento aceptado como correcto, mientras que la Condicién Subestandar, se establece si el ambiente de trabajo, no cumple con los requerimientos considerados ‘como aceptables para realizar el tipo de labor asignada. Para poder atribuir la causalidad de una desviacién a una Condicién Subestandar, es imprescindible conocer lo que es considerado un ambiente laboral adecuado. Esta calificacién, en el caso de establecimientos de salud, se otorga a través de la categorizacién de los mismos y mejor alin, con su acreditacion, No obstante Ia importancia de que todo centro asistencial se encuentre clasificado en un nivel de complejidad determinado, a la fecha no se cuenta con una categorizacion oficial que abarque a los diferentes establecimientos existentes en el Ministerio de Salud, ello pese a que ya desde el Reglamento General de Hospitales del Sector Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 005-90-SA, del 27.ABR.90, se establecia que los Hospitales serén categorizados en el tipo que le corresponde, de acuerdo a normas especificas que el Ministerio aprobaré mediante Resolucion Viceministerial A pesar de lo anteriormente mencionado, la Alta Direccién del MINSA, no ha llegado a desarrollar_ la correspondiente reglamentacin dirigida a categorizar a los establecimientos de salud del Sector conforme a su capacidad resolutiva. Con el actual Reglamento de Organizacién y Funciones del MINSA, se encomienda a la Direccién General de Salud de las Personas (DGSP), normar la categorizacion de los servicios de salud, encargo que aun no ha podido ser desarrrollado. ttpuimww.monografias.comitrabajos | 4/accidenteslaborales/accidenteslaborales.shtml ‘OFIGINA EJEUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OEGNTS:fon on’ 0 MINISTERIODESALUD Inspectoria General Ay. Salaverry Cdra. 8 sin, Jesiis Maria INFORME N* 039-2003-2.0191.AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO La situacién comentada viene originando que al pretender _deslindar responsabilidades, producto de una denuncia por supuesta negligencia médica, no se cuente con instructives normativos que permitan clarificar si un dao ocasionado a un usuario, fue consecuencia de una actuacion inadecuada de un trabajador o si aquel, se derivé por deficiencias del ambiente laboral. Los hechos referidos no permiten cumplir a cabalidad con lo normado en el D.S. N° 014-2002-SA de 19.NOV.02, que establece el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, como sigue: Articulo 50°. La Direccién General de Salud de las Personas esta a cargo de los siguientes objetivos funcionales generales: a) Establecer las normas, supervision y evaluacién de la atencién de la salud de las personas ..., asi como la categorizacién, acreditacién y funcionamiento de los servicios de salud y la gestién sanitaria en el Sector Salud Articulo 53°, La Direccién Ejecutiva de Calidad en Salud esta a cargo de los siguientes objetivos funcionales especificos: b) Definir los esténdares para la ‘evaluacion de la calidad de los servicios de salud y controlar su cumplimianto. s c) Conocer los resultados de la evaluacién periddica de la atencién de salud a los usuarios para orientar las acciones y promover y apoyar las iniciativas para la mejora continua de su calidad, d) Establecer las normas del sistema de acreditacin para servicios y establecimientos de salud y establecer los mecanismos para su difusién y cumplimiento. e) Establecer las normas del sistema de auditoria en salud. Asimismo se incumple lo establecido en el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, aprobado con el D.S. N° 013-2002-SA de 19.NOV.02 , como sigue: Articulo 10°.- b. Subproceso Regulacién, Supervision de Salud Individual y Colectiva, cuyo objetivo funcional es lograr la normalizacion, estandarizacién y cumplimiento de la atencion integral y universal de la salud de la poblacidn. Esta a cargo de la Direccién General de Salud de las Personas, Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y Direcciones de Salud, en su jurisdicci6n. ‘demas se inobserva la Resoluci6n N° 072-98-CG que aprueba las “Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Publico" de 26.JUN.98 100 NORMAS GENERALES DE CONTROL INTERNO. 100-01 Objetivos Generales del Control Interno. 02. Promover la efectividad, eficiencia y economfa en las operaciones y calidad en los servicios que debe brindar cada entidad; ‘OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTSon MINISTERIODE SALUD Inspectoria General ‘Av. Salaverry Cdra. 8 sin, Jesis Maria INFORME N* 036-2003-2.0191-AG-OECNTS-IGIVINSA-REFORMULADO 100-04 Asignacién de Autoridad y Responsabilidad 03. En toda entidad debe establecerse en forma clara y por escrito, para cada nivel, las correspondientes funciones y responsabilidades del personal y unidades organicas dependientes, las que son presentadas en los manuales de organizaci6n y funciones que deben ser aprebados por su titular. 100-08 Monitoreo de Controles Internos. La direcci6n debe evaluar en forma permanente las operaciones y adoptar las medidas correctivas oportunas ante cualquier evidencia de error, irregularidad © fraude 0, de actuacion contraria a los criterios de economia, eficiencia y efectividad 100-11 Control de Calidad sobre los Servicios brindados. La direccin debe promover la aplicacién del control de calidad para conocer la bondad de sus servicios y/o productos, el grado de satisfaccién de parte del piblico y el impacto de sus programas o actividades. Inobserva ademas la Resolucién N? 123-2000-CG de 01.JUL.00, “Modifican diversas Normas Técnicas de Control interno para el Sector Pablico”, en: 700 NORMAS DE CONTROL INTERNO PARA UNA CULTURA DE INTEGRIDAD, TRANSPARENCIA Y RESPONSABILIDAD EN LA FUNCION PUBLICA. 700-01 Integridad y Valores Eticos. La direccion debe promover la adopcién de politicas que fomenten la integridad y los valores éticos en los funcionarios y servidores que contribuyan al desempefio eficaz, eficiente y diligente de las funciones asignadas, sanciondndose cuando se incurran en desviacicnes o irregularidades 700-02 Respondabilidad (Accountability) El titular, los funcionarios y servidores deben rendir cuenta ante las autoridades competentes y ante el pUblico por los fondos o bienes del Estado Su cargo y/o por una misién u objetivo encomendado. Al respecto, en cumplimiento de la Norma de Auditoria Gubernamental NAGU 3.60 ~ COMUNICACION DE HALLAZGOS, los hechos materia de la presente Observacion fueron puestos en conocimiento de los funcionarios siguientes: * Alla Dra. Odeli Mendoza Olivera, Directora Ejecutiva de Calidad en Salud de la Direccién General de Salud de las Personas, se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N° 100-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio S/N de fecha 12.DIC.2003, presenté sus comentarios, refiriendo que de acuerdo al Reglamento de Organizacién y Funciones vigente del Ministerio de Salud, lo concerniente a categorizacién no es competencia de la direccién a su cargo. Asimismo, menciona que se entiende por categorizacién “al proceso que conduce a homogenizar los diferentes establecimientos de salud, en base a niveles de complejidad y a caracteristicas funcionales, que deben responder a las “OFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIOAD TECNICA EN SALUD - OECNTSMINISTERIODE SALUD Inspectoria General 8 sin, Jesiss Maria __INFORME N* 039:2003.2.0181-AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO. necesidades de salud de la poblacién que atiende, En este proceso no se debe considerar los elementos que indiquen tamafio , ya que éstos dependen del Volumen de las necesidades de salud de la poblacién, lo que es variable segtin la realidad sanitaria local. Es importante distinguir este proceso de otros, como ef de acreditacién, ya que en este momento se hace una valoracion de la capacidad resolutiva cuaiitativa de Ics establecimientos frente a ias necesidades de salud y no una evaluacién de la estructura, procesos ni de los resultados obtenidos y menos atin de la calidad de los mismos. En lo referente a Acreditacién esta Considerada como un proceso voluntario y periédico de autoevaluaciin y evaluacién externa de los procesos y resultados, que garantiza y mejora la calidad de atencion de un establecimiento de salud; esté basada en fa comparacién del desempefio con una serie de esténdares dptimos y factibles de alcanzar, previamente definidos y conocidos por los actores involucrados". Posteriormente hace mencién a la historia de la Acreditacién en el Peri iniciada en el afio 1993, lograndose acreditar a la fecha, cinco establecimientos del sub sector no puiblico, uno de la Fuerza Aérea del Perti y tres hospitales piblicos de EsSalud. Refiere que el 20.DIC.01 se aprobé el “Sistema Nacional de Gestion de la Calidad en Salud”, siendo que “para su desarrollo, el sistema comprende cuatro ‘componentes: planificacién, organizacion, garantia y mejoramiento; y sistema de informacién. EI componente dé garantla y mejoramiento comprende él proceso de acreditacién, cuyo disefo y desarrollo integral es soporte vital del sistema”. Agrega ademas que “las principales limitaciones identificadas en los 10 afos de acreditacién en el pals, son: esténdares con énfasis en estructura, utilizacion del instrumento de acreditacién para ‘categorizar’ los hospitales, el marco normativo del sistema de salud no incentiva a los prestadores a acreditarse, limitado ‘compromiso y apoyo politico en las acciones de promocién y difusion desde los mas altos niveles del Ministerio de Salud (...). A la fecha, se cuenta con un marco legal vigente de la acreditacién en el pais, sin embargo se hace necesaria la revision de algunas de estas normas, en el nuevo contexto propuesto (...). Se ha establecido mecanismos de seguimiento que permitan conocer los resultados de fa evaluacién periédica de la atencién de salud de los usuarios para orientar las acciones y promover y apoyar las iniciativas para la mejora continua de su calidad. A través del desarrollo e impulso de mecanismos de sistematizacion de informacién, contando con el software de aplicaciin en DISAs que recoge la informacién correspondiente al cumplimiento de indicadores minimos de procesos que se dan a ese nivel, para lo correspondiente al nivel del hospital’. Los comentarios anteriores corroboran el hecho presentado, toda vez que uno de los objetivos funcionales de la Oficina Ejecutiva de Calidad en Salud es disefiar y conducir el Sistema Nacional de Gestion de Calidad, siendo uno de los pilares de la misma el proceso de Acreditacién. Por ello es dificil considerar como se puede supervisar la calidad de una prestacién asistencial en un establecimiento de salud, si No se cuenta al menos con una categorizacién oficial del mismo que permita establecer, supervisar y verificar su nivel de complejidad. Lo anterior también viene Gificultando el proceso de acreditacién, dado que si no se cuenta con la categorizacion de un establecimiento de salud, menos se podré avanzer en la acreditacién del mismo. No es de extrafiar por tanto, que a mas de diez afios de (OFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIQAD TEGNIGA EN SALUD - OEGNTSaon 20 MINISTERIO DE SALUD Inspectoria General ‘Av, Salaverry Cdra. 8 sin, Josds Maria INFORME N* 038-2003-2.0191-AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO iniciado el proceso de acreditacién en el Perl, a la fecha ningin establecimiento del MINSA, ha podido culminar su acreditacién. + Alla Dra. Nora Reyes Puma, Directora General de Salud de las Personas, se le ‘comunicé el presente Hallazgo con Oficio N° 087-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio DSSP_N° 2617/12-2003 de fecha 16.DIC.2003, presenté sus comentarios, refiriendo que su direccién ha retomado el proceso de categorizacién de establecimientos de salud que es el paso previo a la acreditacion. Asimismo, sobre las deficiencias encontradas manifiesta que: “Esto es cierto, por eso es que la Direccién General de Salud de las Personas ha dado prioridad al proceso de categorizacién de Establecimientos de Salud, buscando fuentes de financiamiento para llevar a cabo los Talleres Macroregionales de validacién del ‘Documento Técnico Normativo de Categorias de Establecimientos para el Ministerio de Salud” y la ‘Ficha de recojo de informacion para la Categorizacién de Establecimientos” y el “Manual de Organizacién del Sistema de Referencia y Contrarreferencia”, de los cuales se han desarrollado dos y quedan pendientes cuatro por dificultades con la fuente de financiamiento”. Lo comentado por la citada funcionaria corrobora lo expresado en la presente Observacién, quedando pendiente culminar con las etapas faltantes del proceso de categorizacién, accién que requeriré el apoyo y supervisi6n de la Alta Direccién del MINSA. LA CARENCIA DE UN SISTEMA DE AUDITORIA EN SALUD GENERA QUE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NO CUENTEN EN SU ESTRUCTURA ORGANIZATIVA CON UN AREA A CARGO DE ATENDER, ESPECIALIZADA Y PERMANENTEMENTE, LAS DENUNCIAS EFECTUADAS POR EL USUARIO POR SUPUESTAS NEGLIGENCIAS MEDICAS. De la evaluacién efectuada a establecimientos de salud en los cuales se presentaron denuncias por supuestas negligencias médicas y que fueron hechas de conocimiento de la Inspectoria General, debido al requerimiento de informacién que previamente se efectud, se pudo establecer que los mismos no cuentan con una metodologia estandarizada para atender las quejas y/o denuncias referentes a la atencién médica recibida en dichos centros asistenciales y que fueran presentadas por los afectados 0 sus familiares, teniendo cada establecimiento una diferente forma de evaluacién y manejo, tal y como se observa en el cuadro siguiente: Cuadro N* ot ‘Mecanismo para resolver Quejas y/o Denuncias por Supuestas Negligencias Médicas FS TASLECIMENTO DE SALUD|] DOCUMENTO DET] MECANISWO PARA RESOLVER QUEJAS VIO =| Respuesta; | 0 DENUNCIAS Taeptal —Nadonal —“Arzabispa /Ofee N° TO20G"| Les demandes son slendas por i Ofcha de Loayea" | zoosreaL, Gestion dela. Calidad, ceada 6! 11.ABRO3. La Oficina de Asesoria Jurgica aliende las denuncias ives 0 penales. Hospllal National Bocanis Macie: |Ofio NT TS4S0G-| Las denuncias son vanntadas de scverdo a 16 No ‘San Bartolomé" HONADOMANI-SB- | sefalado ea la Ley N'27484, Ley del Procedimionto KORE 2003, ‘Administrative General y normas concordant. ‘GFICINA EJEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTScm \ if aa MINISTERIO DE SALUD. Inspectorfa General ‘Av. Salaverry Cara, 8 sin, Jess Maria MONS _INEORME N* 039-2003-2.0181-AG-OECNTS-IGIMINSA.REFORMULADO SESTABLECIMIENTODE SAUDI NTO BE | MEGANISMO/PARA RESOLVER QUEJAS YIO_ Aaa ait aie saororiy Phat ARESPUESTAS 2 gh —DENUNCIAS 5 Hospi Naconal” “Daniel A. | Ofiio N* 3005-2008 | Se cuenta con un Gomite de Audiioris Medics que | arta’. DG-HN-DAC, viene evaluando ala fecha 18 casos. Hospi —de Apoyo —Waila | Ofdo_N*_375°2005-} Se eventa oon un Comité Ge Quejas,inegrante dela ‘oar HMA-DE-OAL. Oficna de Gestion de la Calidad, no ejerce funcién puritan de contol. También existe un Comité de uditoia en Salud y et Comité Pensanentr 22 Procesos Adminisratvos Discpinaris. Fispial — Nacional —*Fipbito | Ofelo NY GHO-2005- No hace mencion de un mecanisme que canstice Tas Unsnue’ HINHU-Do. ‘demandes presentadss. Hospital Sorgio Beralos" ‘Olido N° T5UETOOT-|No reliere normatviced 1 areas espacalzadas 6 DE-HSES. ‘cargo de resolver estas demandes. imsiiig Eapecalizads Vales Ofco N° 214-0G-| Cuenta con Comités de Monaidad Waters y Perinatal IEMP.03, ‘uditoria Medica (Ad honorem), integrates de 2 Birecolon Ejeculva do Asistencia Medica, EI ‘eguimionto Ge tas demandas judiciales lo realiza le ‘ica de Asunlos Juridicos (18 casos). Cuenta con tin Comite Permanente de Procesos Administraivos Disciplinaros, (1.6280) | srsunaaEapectalzaas de Saiod | O1GO_N—S06%-0G- [EI Area de Atencion at Uauatiojnto con fa Uniad de Nino. TESN-2008, GGarantia de la Calidad y la Droccién de Asistencia Média resvelven las quejs. TTalicis Ge Cranelas NemoeGeas | ONGo_NS90-2005- | Tada quela pasa al Comle de Audtoia Wedica pars "Oscar Trales Montes" IECN.DG. 1 pronunciamionto Trettut - Nadonal 6 [Ofeo _ N'6TS-0G- La Ofcina de Asesorla Lega informa de 1 caso penal Enfermedades Nooplisicss | INEN-2003. informado por la Procuradoria del MINSA. Asimismo INEN: Bima que los casos administativos son Ns Competencia del OCI, que manejo 1 caso y las Sugerencias, quejas y denuncias de los usvarios e= ‘Bivbucbn conferida’ a la Oficha Ejecutva de ‘Transparencia Delensoria de a Salud del MINSA. =ion Regional de —Saled | Expetiemta Caso Ana | Caso ccurrido el 26MAR.00, fue denunciado a uses. Marla Choquetince. | Poder Judicial. Se formé Comision investigadora Ad Hoe y se soidié un perito deliberante al Colegio Medico. Hasta el 12.0CT.03, estaba pendiente lecture dela sentoncia jcc |-picecuisn ~Reganal de Salod | OFS NF Z0TE-2OUS- | Refieren que vilizan como normalividad ef D.L 276 y| Cajamarca. RECAJDRSC-AJ. | gu Reglamento, asi como la Ley de Procedimiontos ‘Admnsstatives y normas del Soctor Solus. Ades menclonan que fa Comision Permanente de Procesos ‘Administravos Discipinaris se hace cargo de la Investigacion de alguna de estas denuncias, osplal de Emergendias [ORGS N'T2S2005-} Se encaryo a la Comision | de Procesos| Pediatrics. DAHEP. ‘Administratves Disciplinares la evaluacion de un {leo caso presentado, Diressiéa Regional de Salod [ORGo_N*—ST55~ y [No cuenan con un made establecdo, Eh un casos unin, 13422-2003- UTES Tarma noméré una Comision Especial que no | DEAD.OISAW. fenconto.responeablidad, deciciondose solctar al Comite de Etica del Colegio Mécico,evale et caso. Dreccien Regional de Salud Puno: | Ofis NT-ST4ZZ00E- [AV no tener una Direciva especifica, hacen uso des DG-DIRESA-PUNO. | Ley del Procedimiento Agministratvo General, Ley N* ‘74, para evaluat las denuncias presentadas, -Fusnte: Documentos de eapuesis 6 Requeriente Ge Tnformacion y Expedienies de los casos denunciads. Elaborado por: Comision de Inspectoria - MINSA. El cuadro anterior refleja la carencia en la estructura organizativa de los hospitales € instituciones descentralizadas del MINSA, de un area encargada de atender, en forma permanente y especializada, las denuncias del usuario por supuestas negligencias médicas. Asimismo no se cuenta con normatividad que establezca un mecanismo uniforme para el manejo de las mencionadas denuncias, lo cual viene motivando que lento de salud evalie las mismas, de acuerdo a su propia iniciativa GFICINA EIEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNIGAEN SALUD - OEGNTS:eos ft \ee’ a MINISTERIODE SALUD Inspectoria General Av. ry Cara. B sin, Jes INFORME N* 039.2003-2.0191-AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO En la mayoria de casos, para la evaluacién de las citadas denuncias, la Direccién del Centro Asistencial. quejado, conforma Comités 0 Comisiones con diferente denominacién y funciones. Asi, Jas demandas presentadas las vienen atendiendo indistintamente Comités 0 Comisiones de Quejas, de Auditoria Médica, de Historia Clinica, de Salud, Investigadoras, de Etica, entre otras. Asimismo. en algunos casos. es directamente el Comité de Procesos Administrativos Disciplinarios, quién se hace cargo de la investigacién y en otros se hace participar al Colegio Médico Regional correspondiente para que brinde apoyo o realice la evaluacién de la denuncia Los integrantes de los Comités 0 Comisiones auditoras o investigatorias que son creadas por Resoluciones Directorales, mantienen su dependencia jerarquica con sus servicios, departamentos 0 la direccién especifica que las crea, generando el riesgo de limitar. su .investigacién Unicamente a establecer 0 no, la existencia de incumplimientos del procedimiento aceptado como correcto por parte de determinado personal operativo (Acto Subestandar), sin cuestionar las deficiencias del ambiente laboral (Condicién: Subesténdar), debido a que la responsabilidad de estos tltimos hechos caeria en funcionarios de mayor nivel, que podrian ser los jefes directos de los integrantes del Comité Auditor. Del mismo modo, esta Comision de Inspectoria, pudo constatar que actualmente la Direccién General de Salyd de las Personas, no ha establecido normas que regulen el Sistema de Auditoria en Salud, tramitandose las.quejas en las que fuera comprendido algin establecimiento del Sector, de acuerdo a procedimientos no estandarizados ni regulados por el nivel central. : Aino existir una estructura ni sistematizacién de los Comités 0 Comisiones formadas para atender las denuncias por supuestas negligencias médicas, se genera como consecuencia que muchos de ellos no tengan una actividad permanente, no dispongan de oficina propia ni otros medios de apoyo a su trabajo. Tampoco se les puede exigir celeridad.en el cumplimiento de las funciones asignadas y no son pasibles de supervisién, .evaluacion o sancién de ser-el caso. Asimismo al ser constituidos muchas veces de manera ad hoc, para atender un caso, producto de una solicitud de instancias superiores o por presién periodistica, no representan ni desarrollan una actividad regular de control interno. La situacién comentada se origina en la_carencia de instructivos normativos estandarizados elaborados por la Direccién General de Salud de las Personas que regulen la conformacién de unidades a cargo de la funcién de atender especializada y permanentemente las quejas. y/o denuncias por presuntas negligencias médicas presentadas por los afectados y/o terceros interesados, como consecuencia de atenciones médicas recibidas en centros asistenciales del Ministerio de Salud. Al carecer de ello, cada establecimiento de salud tiene una forma diferente de atenderlas. Asimismo, de la revisién del documento denominado “Modelo General de los Reglamentos de Organizacién y Funciones de. los Institutos Especializados’, aprobado con la Resolucién Ministerial N° 235-2003-SA/DM de 05.MAR.03, se ‘OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTSae a oe MINISTERIO DESALUD Inspectorfa General ‘Av, Salaverry Cara. 8 sin, Josis Maria INFORME N* 090-2 2B TS.IGMINSA-REFORMULADO evidencia que en el mismo, no se ha considerado en la estructura organica de los Institutos Especializados, la incorporacién de un area a cargo de implantar el Sistema de Gestion de la Calidad, asi como del Sistema de Auditoria en Salud. Esta Inspectoria General, en su condicién de Organo de Control institucional Sectorial (OC), de conformidad con lo normado en el literal d) del Art. 28° del Reglamento de los OCI, aprobado por Resolucién N° 14-2003-CG de 09.ABR.03 que establece como una de las funciones de! OCI, el efectuar “control preventivo sin caracter vinculante, al 6rgano de més alto nivel de la entidad con el propésito de optimizar la supervision y mejora de los procesos, précticas e instrumentos de control interno, sin que ello genere prejuzgamiento u opinién que comprometa el ejercicio de su funci6n, via el control posterior’, ha elaborado propuestas normativas relacionadas a esta problematica que se adjuntan para ser evaluadas por la gestién en el Anexo N° 03 del presente informe. Los hechos descritos impiden cumplir a cabalidad con lo establecido en la Ley Organica del Sistema Nacional de Control y de la Contraloria General de la Republica, Ley N° 27785 de 22.JUL.02, que establece entre otros, lo siguiente: Art. 7°.- El control interno comprende las acciones de cautela previa, simulténea y de verificacion posterior que realiza la entidad sujeta a control, con la finalidad que la gestion de sus recursos, bienes y operaciones se efectle correcta y eficientemente. Su ejercicio es previo, simultaneo y posterior. (...) Es responsabilidad del titular de la entidad fomentar y supervisar, el funcionamiento y confiabilidad del control interno para la evaluacion de la gestion y el efectivo ejercicio de la rendicién de cuentas, propendiendo a que éste contribuya con el logro de la mision y objetivos de la entidad a su cargo. ‘Ademés se inobserva las Normas Técnicas de Control interno para el Sector Puiblico, “400 Normas Generales de Control interno" aprobadas por Resolucién de Contraloria N° 072-98-CG de 26.JUN.98, cuyo detalie se muestra a continuacion: 100 NORMAS GENERALES DE CONTROL INTERNO 100-01 Objetivos Generales de! Control interno: 02. Promover la efectividad, eficiencia y economia en las operaciones y calidad en los servicios que debe brindar cada entidad; 100-03 Estructura Organica de la Entidad 04. Corresponde a cada entidad publica organizarse internamente de acuerdo a sus fines, las disposiciones legales y administrativas existentes y los principios generales de organizacién; todo lo cual debe materializarse en el Reglamento de Organizacién y Funciones y el organigrama estructural correspondiente. Asignacién de Autoridad y Responsabilidad . En toda entidad debe establecerse en forma clara y por escrito, para cada nivel, las correspondientes funciones y responsabilidades del personal y ‘OFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORWATIVIDAD TECNIGA EN SALUD OECNTSFe m4 MINISTERIO DE SALUD Inspectoria General laverry Gara. 8 sin, Jesiss Maria INFORME N* 099-20032.0191-AG-OECNTS-JGMINSA-REFORMULADO Av unidades organicas dependientes, las que son presentadas en los manuales de organizacién y funciones que deben ser aprobados por su titular. 100-08 Monitoreo de Controles Internos La direccion debe evaluar en forma permanente las operaciones y adoptar las medidas correctivas oportunas ante cualquier evidencia de error, Irregularidad © fraude 0, de actuacién contraria a los criterios de economia, eficiencia y efectividad 100-11 Control de Calidad sobre los Servicios brindados La direccién debe promover la aplicacién del control de calidad para conocer la bondad de sus servicios y/o productos, el grado de satisfaccién de parte del piblico y el impacto de sus programas o actividades. Se incumple asimismo con las Normas "700 Normas de Control Interno para una Cultura de Integridad, Transparencia y Responsabilidad en la Funcién Publica”, aprobadas con la Resolucién de Contraloria N° 123-2000-CG de 01.JUL.00, que modifican diversas Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Pablico, en: 700 NORMAS DE CONTROL INTERNO PARA UNA CULTURA DE INTEGRIDAD, TRANSPARENCIA Y RESPONSABILIDAD EN LA FUNCION PUBLICA 700-01 Integridad y Valores Eticos 3 La direccién debe promover la adopcién de politicas que fomenten la integridad y los valores éticos en los funcionarios y servidores que contribuyan al desempefio eficaz, eficiente y diligente de las funciones asignadas, sancionandose cuando se incurran en desviaciones o irregularidades. 700-02 Respondabilidad (Accountability) El titular, los funcionarios y servidores deben rendir cuenta ante las autoridades ‘competentes y ante el publico por los fondos o bienes del Estado a su cargo y/o Por una misién u objetivo encomendado. También se inobserva ademas lo establecido en los Articulos 4°, 50° y 53° del Reglamento de Organizacion y Funciones del Ministerio de Salud aprobado con el DLS. N° 014-2002-SA de 19.NOV.02, que refiere’ ‘Art. 4°. Objetivos Funcionales Generales 4) El establecimiento de las normas y los modelos organizacionales para la implementacion de los objetivos estratégicos institucionales. n) La formaci6n, especializacion, asignaci6n, desarrollo y supervision de la calidad de los recursos humanos para la salud Art, 50°. La Direccion General de Salud de las Personas esta a cargo de los siguientes objetivos funcionales generales: a) Establecer las normas, supervision y evaluacién de la atencién de la salud de las personas desde su concepcién hasta su muerte natural (...)" GFICINA EJEGUTIVA DE CONTROL DE NORWATIVIOAD TECNICA EN SALUD - OECNTSa ee — Aone MINISTERIO DE SALUD Inspectoria General Av. Salaverry Cera. 8 sin, Jesis Ma INE ORME N* 036-2003.2.0101-AG-OECNTS.IGIMINSA-REFORMULADO ‘Articilo §3°. La Direccién Ejecutiva de Calidad en Salud esta a cargo de los siguientes objetivos funcionales especificos: b) Definir los estandares para la evaluacién de !a calidad de los servicios de salud y controlar su cumplimiento. c) Conocer los resultados de la evaluacién periddica de la atencién de salud a los usuarios para orientar las acciones y promover y apoyar las iniciativas para la mejora continua de su calidad, e) Establecer las normas del sistema de auditoria en salud. ‘Al respecto, en cumplimiento de la Norma de Auditoria Gubernamental NAGU 3.60 — COMUNICAGION DE HALLAZGOS, los hechos materia de la presente Observacion fueron puestos en conocimiento de los funcionarios siguientes: * Ala Dra, Odeli Mendoza Olivera, Directora Ejecutiva de Calidad en Salud de la Direccion General de Salud de las Personas, se le comunicd el presente Hallazgo con Oficio N° 100-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio SIN de fecha 12.DIC.2003, presento sus comentarios, refiriendo que de acuerdo al Reglamento de Organizacion y Funciones vigente del MINSA, es la Oficina Ejecutiva de Transparencia y Defensoria de Salud (ETDS), la encargada de atender las quejas y/o denuncias de los usiiarios internos y externos, sin embargo Su. oficina esta trabajando en una herramienta técnica dirigida a los establecimientos de salud y Direcciones de Salud, para los flujos y procesos de Tecepcion, sistematizacion, analisis e implementacin de acciones de mejora desde la Gestion de Quejas y/o Sugerencias, actividad que incluso fue considerada en su Plan Operativo 2003, proponiendo un trabajo complementario ton la OETDS. Refiere que debido a “las intercurrencias que se han suscitado durante los meses de octubre y noviembre del presente afio, en particular la reduccién del Equipo Técnico de la Direccién Ejecutiva de Calidad en Salud en casi un 50% y la priorizacion de actividades tales como la firma de los Pactos por la Calidad 2004 y la Semana.de la Calidad del 17 al 21 de noviembre, coorganizada con EsSalud, retrasaron la redaccién de este documento, en su version final, la cual se prevé culmine en el mes de diciembre del presente afio para su posterior validacién y proceso de aprobacion. En relacion al tema de Auditoria en Salud, durante el segundo semestre del 2001, la Direccion Ejecutiva de Servicios de Salud, a través de su Direccién de Garantia de la Calidad y Acreditacién, con apoyo de la cooperacién intemacional, encargd una consultoria para la realizacion del documento “Auaitoria en Salud con énfasis fen Auditoria Médica, Disefio Metodolégico e Instrumental” con el cual se debio Iniciar el irabajo de definicion de las normas y procedimientos de Auditoria en Salud. El trabajo anterior quedé inconcluso pues no se genero de él las normas y procedimientos que sobre el tema, se esperaban. En el presente afio su oficina Tecogid en el Plan Operativo 2003, dentro de su actividades para el segundo semestre, la definicién de normas y procedimientos de auditoria en salud, -GFIGNA EJEGUTIVADE CONTROL DE NORMATIVIDAD TEGNIGA EN SALUD - OECNTSae a 26 MINISTERIODE SALUD. Inspectoria General ‘Av, Salaverry Cara. 8 in, Jesus Maria INEORME N* 039.2003-2.0191-AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO “inicialmente se preveia el apoyo econémico de fuentes de cooperacién para contar con una consultoria que desarrollaria las normas y procedimientos de auditoria” debiendo tener como insumo el citado documento. Debido a que no fue Posible acceder al financiamiento requerido, se constituye un equipo de trabajo en coordinacién con la Direccién Ejecutiva de Servicios de Salud, teniendo para el mes de octubre la propuesta estructural de la Norma Técnica de Auditoria Médica, Asimismo reitera que “el limitado numero de profesionales con los que cuenta la Direecién Ejecutiva de Calidad para desarrollar sus funciones resulta insuficiente para lograr el cumplimiento de las metas propuestas en los plazos establecidos”. Los comentarios anteriores corroboran la necesidad de establecer un Sistema de Auditoria en Salud, sin embargo, la mencién de problemas de financiamiento y de recursos humanos, son aspectos que deben ser abordados y solucionados por la propia gestion, debiéndose procurar contar con profesionales capacitados para esta actividad, dado que en el ROF vigente del MINSA, esta considerado como uno de los objetivos funcionales especificos de la Oficina Ejecutiva de Calidad en Salud, motivo Por el cual, debe prescindirse la contratacion de terceros para su realizacién, + Alla Dra. Nora Reyes Puma, Directora General de Salud de las Personas, se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N° 087-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio DGSP N° 3617/12-2003 de fecha 16.DIC.2003, presente sus comentarios, refiriendo que “(...) aqui también existen dos aspectos @ considerar, la Auditoria Permanente qué tiene una funcién preventiva y mejoramiento continuo de la calidad que estaré normada por el documento técnico encargado a la Direccién Ejecutiva de Calidad en Salud ‘Auditoria en Salud con Enfasis en Auditoria Médica’ que se encuentra en proceso. Por otro Jado, si se trata de auditoria médica por denuncia de supuestas negligencias, debido a la complejidad del acto médico, deben ser atendidos por las instancias administrativas respectivas, utlizando los documentos de gestién: protocolos y/o gulas; para lo que deberé nombrar una comisién ad-hoc, con profesionales especializados que puedan realizar una evaluaciin imparcial del caso y determinar si hubo 0 no negligencia, este resultado seria el insumo para que él organo de contro! interno pueda pronunciarse y determinar la presunta responsabilidad administrative, civil 0 penal. Por Io tanto para las denuncias por presunta negligencia médica, no se requiere una estructura orgénica” Lo comentado por la citada funcionaria, concuerda con lo expresado en la presente Observaci6n, al considerar la necesidad de una auditoria permanente, que cumpia una funcién preventiva y de mejoramiento continuo de la calidad, lo cual estar normado por la Direccién Ejecutiva de Calidad en Salud. Sin embargo, para el caso de la auditoria Médica, en caso de denuncias por supuestas negligencias médicas, refiere que por la complejidad del acto médico, éstas deben ser atendidas por una comisién ad hoc de especialistas, es decir, de la manera como se viene atendiendo actualmente. No explica sin embargo, como podra delimitarse la actuacion de los dos tipos de auditorias, toda vez que ambas deben utilizar como insumo las quejas de los usuarios ylo tercero interesado, siendo que al citar la comisién de una negligencia médica, puede estar haciendo mencién a una impericia, imprudencia o a un error médico, los cuales son de dificil diferenciaci6n. Asimismo el hecho denunciado puede haberse debido a una (OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OEGNTS:27 MINISTERIODESALUD Inspectoria General Ay. Salaverry Cara. 8 sin, Joss Maria INFORME N* 038.2003-2.0191-AG-OECNTS.IGIMINSA-REFORMULADO deficiencia del sistema de salud, es decir por una negligencia sanitaria’® que incluye los dafos en el usuario originados por sillas 0 camillas en mal estado, alguna infecoién alimentaria, problemas en las dietas, transporte dentro de la institucién para la toma de analisis, uso de ascensores, cuidado de enfermeria, uso de monitores, medicamentos que pueden ser falsificados, adulterados, 0 vencidos, insumos inapropiados, infraestructura inadecuada y obsoleta, mala seleccién de personal, incumplimianto de las obligaciones de cada grupo ocupacional y profesional, entre otros. Diferenciar los aspectos mencionados dentro de la totalidad de alternativas de la negligencia sanitaria es complejo, lo cual aunado a la carencia de organizacién y sistematizacion del accionar de los equipos de auditoria médica y/o de salud, generan que el querer realizar una investigacion de los hechos de manera rigurosa’ se tome dificultosa, engorrosa y prolongada. Es por ello que siendo la Direccion General de Salud de las Personas, de acuerdo al actual Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, la encargada del disefio, redisefio y mejora continua del Subproceso Regulacion y ‘Supervision de la Salud Individual y Colectiva, debe establecer las normas, supervision y evaluacién de la atencion de la salud de las personas, por cuanto es la dependencia llamada a promover y disefiar dicha organizacién + Al Dr. Victor Eduardo Bazul Nicho, Director General del Instituto Especializado Materno Perinatal, se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N? 095-CA.NM-IG- 2003 de 04.DIC.03;, quien mediante Oficio N° 2579-DG-IEMP-03 de fecha 12.DIC.2003, present6 sus éomentarios, refirlendo que “La carencia de un sistema de auditoria en salud obedece a Ia inexistencia de reglas sobre la via aplicable a las investigaciones referidas a acusaciones sobre actos médicos negligentes. En algunas dependencias existen Comisiones ad hoc de Auditoria Médica, conformadas por profesionales que simulténeamente deben seguir cumpliendo con sus obligaciones laborales derivadas del servicio médico, lo, cual es agravado por el hecho de que por la naturaleza de dichas comisiones no cuentan con infraestructura ni medios presupuestales para el desarrollo de sus labores, al no estar contemplados en el organigrama de la entidad, Esta situacién dificulta la atencién de las denuncias por negligencia médica, pese a la disposicién de las autoridades de la entidad. Posteriormente refiere que no existe un area determinada al cual derivar las denuncias por supuesta negligencia médica, "por lo que cada entidad procede de acuerdo a sus propios criterios (Comision de Auditoria Médica, Comision de Procesos Administrativos Disciplinarios, denuncias policiales, etc) y de acuerdo a la variada gama de posibilidades que ofrece Ia legislacion’. “Al igual que lo sefialado para el Hallazgo precedente, la solucién pasa por la regulacion de! proceso investigativo interno sobre actos de negligencia médica, estableciendo e! érgano encargado de dicha funcién y sobre todo dotandolo de las adecuadas condiciones para ello (presupuesto, infraesiructura, apoyo logistico, etc)”. Lo comentado por el citado funcionario, concuerda con lo expresado en la presente Observacién, corroborando la necesidad de regular el proceso de investigacién interna de denuncias por supuestas negligencias médicas. {tp://asociacionmedicaperuene.8k.com/la_negligencia_sanitaria_y svt, ‘OFICINA EJECUTIVA DE GONTROL DE NORMATIVIDAD TEGNICA EN SALUD - OEGNTS:28 MINISTERIO DE SALUD Inspectoria General fav, Salavery Cara. sin, Josus Marla INEORME N° 039-2003-2.0101-AG-OECNTS-IGIMINSA.REFORMUL «Al Dr. Luis Alberto Huarachi Quintanilla, Director General del Hospital Nacional "Hipdlito Unanue", se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N* 093-CA.NM-IG- 2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio N° 1322-2003-HNHU-DG de fecha 12.DIC.2003, presenté sus comentarios, refiriendo que “En cuanto a este aspecto se refiere, debemos mencionar que coincidimos con los hallazgos efectuados por la Comisién de Auditoria, ya que efectivamente las limitaciones de recurso humano, especializados en Auditoria de Gestién Publica y Médica y la falta de recursos presupuestarios, asi como la falta de Normas expresas reguladoras para los actos de Control interno en materia de negligencia médica, provenientes del nivel central, constituyen factores adversos para gerantizar una optima accion de control interno, previo, concurrente y posterior conforme al mandato de Ley’. Respecto a la conformacion de areas para atender las denuncias por supuestas negligencias médicas, su gestion “viene evaluando entre otros un Convenio con la Defensoria de! Pueblo, para la ubicacién fisica de un representante, en su local institucional; asimismo la elaboracién de un Manual de Procedimientos sobre quejas y denuncias de los usuarios que incluiré los casos de negligencias médicas asi como el fortalecimiento de la Oficina de Gestion de la Calidad’. Asimismo, refiere que “respecto al Sistema de Auaitoria en Salud, lamentamos tener que disentir respecto al érgano regulador, ya que la Direccién de Salud de las Personas, por mandato expreso de la Ley y su Reglamento del Ministerio de Salud, asi como por el Reglamento de Organizacién 'y Funciones del MINSA, le compete el aspecto normativo para los procésos de la atencién de salud desde su concepcién hasta su muerte, mas no puede ni debe regular sobre actos de Auditoria especializada, como es el caso de la Auditoria Médica, cuya competencia y ro! fundamental es de la Contraloria General de la Republica y de los Organos de Control Institucional, en su condicin de integrantes de un Sistema Nacional de Control en el pais, conforme sefiala expresamente la Ley N° 27785, Ley Organica del Sistema Nacional de Control y de la Contraloria General dé la Republica, ya que se podria estar incurriéndose en juez y parte del aspecto normativo de sistemas nacionales distintos con roles especificos. Por lo que sugerimos revisar y concordar la competencia asignada a la Direccién Ejecutiva de Calidad en Salud, sobre la materia como es la de establecer las normas del Sistema de Auditoria en Salud, ya que se superpone con una norma de mayor jerarquia como es la Ley de Contraloria”. Los comentarios vertidos por el citado funcionario corroboran lo expresado en la presente Observacién, sin embargo en cuanto a las apreciaciones referentes a la competencia de la Direccién General de Salud de las Personas en el establecimiento de las normas de Auditoria en Salud, efectivamente la Ley Organica del Sistema Nacional de Control y de la Contraloria de la Republica, Ley N° 27785, en su Art. 5° refiere que “Las disposiciones de esta Ley, y aquellas que expide la Contraloria General en uso de sus atribuciones como ente técnico rector del Sistema, prevalecen en materia de contro! gubernamental sobre las que, en oposicién 0 menoscabo de éstas, puedan dictarse por las entidades”. Es decir, las entidades pueden y deben dictar normas dirigidas a mejorar sus controles internos, siempre que estas disposiciones no contravengan lo normado por la Contraloria General de la Repiblica. ‘OFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIOAD TECNICA EN SALUD - OECNTS:ro) oe MINISTERIODE SALUD. Inspectoria General ‘ay. Salaverry Gara. 8 sn, Jess Maria 29 JME N 039-2003-2-0101-AG-OECNTS-IG/MINSA.REFORMULADO Por otro lado, en funcién de lo normado en el literal d) del Art. 28° del Reglamento de los Organos de Control institucional (OCI), aprobado por la Resolucién de Contraloria N° 114-2003-CG de! 09.ABR.03, los OCI tienen establecido como una de sus funciones, efectuar “control preventivo sin cardcter vinculante, al drgano de més alto nivel de la entidad con el propésito de optimizar la supervision y mejora de los procesas, précticas e instrumentos de control intero, sin que ello genere prejuzgamiento u opinién que comprometa el ejercicio de su funcién, via el control posterior’, Por ello, el Control Preventivo es una actividad orientadora no vinculante, dirigida a contribuir al mejoramiento de las entidades, en sus sistemas administrativos, de gestion y de control interno; lo cual significa que los OCI estan facultados para aportar al disefio de los sistemas mencionados para evitar se contravenga lo normado por la Contraloria. + Al Dr. Jorge Sihuay Arango, ex Director General de! Hospital Nacional Docente Madre-Nifio "San Bartolomé", se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N° 090- CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio N° 1765-DG-HONADOMANI- '$B-2003 de fecha 12.DIC.2003, presentd sus comentarios, refiriendo que en su hospital se cuenta con un Comité de Ausitoria Médica que esta a cargo de realizar auditorias a los procedimientos médicos. Asimismo en el ROF del hospital vigente “esta prevista la estructura organizativa de la Oficina de Gestion de la Calidad, rea encargada de atender en forma permanente y especializada las denuncias de los usuarios por supuestas negligéhcias médicas y cuenta con normas e instrumentos de gestion para el manejo de denuncias; asimismo, entre otras de sus funciones esta encargada de : Efectuar el monitoreo y evaluacion de los indicadores de! contro! de calidad (...) Asesorar en el desarrollo de la autoevaluacién, el proceso de acreditacion y auditoria clinica, segun las normas que establezca el Ministerio de Salud; Proponer metodologia para realizar Auditoria Clinica con fines de mejorar la calidad de atencién en coordinacién con los Departamentos Médicos, Los comentarios efectuados por el citado funcionario coinciden con lo expresado en la presente Observacion, resaltando el hecho que en su hospital, la Oficina de Gestién de la Calidad, es la encargada de atender en forma permanente y especializada las denuncias de los usuarios por supuestas negligencias médicas y cuenta con normas e instrumentos de gestién para el manejo de las mismas, funcién que se propone extenderse a nivel nacional. * AIDr. Luis Alberto Huamani Palomino, Director General de la Direccién Regional de Salud Junin, se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N° 103-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio N° 3800-2003-DG-DRSJ-GRJ-HYO de fecha 15.DIC.2003, presenté sus comentarios refiriendo que “Se tiene conocimiento que en fos dos hospitales més complejos de la Regién Junin, cuentan dentro del Cuerpo Médico con un comité de Auaitoria Médica, sin embargo se observa que no cuentan con un trabajo preventivo. En la DIRESA y por lo menos en los hospitales, se va a normar la formacion de una Unidad de Gestion de la Calidad y al interior de ella, la constitucion de un area o Comité de Auditoria en Salud, previamente a ello se realizara un curso de Auditoria en Salud. Esta Area o comité de Auditoria en Salud debe tener un manual de normas y procedimientos” ‘OFIGINA EJEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTSSon 30 MINISTERIODE SALUD Inspectoria General ‘Av. Salaverry Cora, @ sin, Joss Maria INFORME N* 039-2009-2-0191-AG-OECNTS-GMINSA-REFORMULADO * Al Dr. José Carlos Del Carmen Sara, Director General del Hospital Nacional “Daniel A. Carrién”, se le comunicd el presente Hallazgo con Oficio N° 091-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio N* 4262-2003-DG-HN.DAC de fecha 11,DIC.2003, present6 sus comentarios mencionando que su hospital cuenta con un ‘Comité de Auditoria Médica, que si bien de acuerdo a su Manual de Organizacion y Funciones, depende jerarquicamente de la Direccién General, tiene como funcién principal la investigaci6n de casos individuales de fallecimiento 0 complicacién grave, entendida ésta como un evento clinico que pone en peligro la vida del paciente o le ocasiona secuelas potencialmente invalidantes, ocurridos durante la prestacion formal de servicios de salud en dicho hospital. Finaliza mencionando que ‘En consecuencia, se considera que los entes administrativos superiores deben establecer normas de cardcter general que contengan uniformidad y unicidad de criterios para la atencién de este tipo de denuncias y que el paciente vea y se sienta escuchado, ofdo y atendido por parte de una oficina especifica de ia Entidad, brindando asi a ios pacientes o sus representantes informacion veraz sobre el tramite de su denuncia de modo tal que desde su inicio pueda tener una conciencia certera del eventual resultado final de la misma (...)" * Al Dr. Carlos Vallejos Sologuren, Director General del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N° 098- CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio S/N de fecha 12.DIC.2003, present6 sus comentarios mencionando que “Con respecto a dicha afirmacién, hay que meneionar que nuestro actual ROF (...), ha sido formulado conforme a los lineamientos establecidos en el ‘Modelo General del Reglamento de Organizacién y Funciones de los Institutos Especializados’, ef mismo que fuera aprobado por R.M. N° 235-2003-SA/DM. Por otro lado, debemos reiterar e! hecho de que la atencién por quejas y/o denuncias son de competencia funcional de la OETDS, consolidada con la emisién de la Directiva N° 027-MINSA-V.01, lo que significa que se ha centralizado en la mencionada Oficina Ejecutiva la atribucién de conocer y tramitar las inquietudes del piblico, respecto al servicio asistencia! recibido en un establecimiento dependiente de! Ministerio de Salud. Sin perjuioio de lo expuesto, debe acotarse que en el INEN los casos de negligencia médica que se denunciaran directamente, serfan investigados por el OCI del Instituto, previa disposicién de la Direccién General, por ser parte de sus funciones el efectuar las acciones de control para esclarecer las eventuales denuncias que se presenten’. Las apreciaciones comentadas por los médicos Luis Alberto Huamani Palomino, José Carlos Del Carmen Sara y Carlos Vallejos Sologuren, citados anteriormente, evidencian la necesidad de regular ei manejo de las denuncias por supuestas negligencias médicas, para evitar duplicidad de funciones, toda vez que la normatividad existente referida a la OETDS, no distingue los diferentes tipos de quejas que pueda atender, siendo que para el caso de las denuncias que cuestionen un acto médico, por la complejidad que conlleva esta evaluacién, ser atendidas bajo una metodologia particular. * Al Dr. Jorge Eduardo Velasquez Traverso, ex Director General del Instituto Especializado de Salud del Nifio (IESN), se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N? 096-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio N° 3872-DG- IESN-03 de fecha 19.DIC.2003, present sus comentarios adjuntando el Oficio N° ‘OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTSASN Y MINISTERIODE SALUD Inspectoria General ‘Av. Salaverry Cra. 8 s/n, Jesis Marfa ___INFORME N* 098.2003-2.0191-AG-OECNTS-IG/MINSA-REFORMULADO 31 013-CAM-UGC-ESN-03 de 17.DIC.03 de la Dra. Virginia Villanueva Coz, Presidenta Gel Comité de Auditoria Médica de la Unidad de Garantia de la Calidad, refiriendo Que “EV IESN cuenta con una Oficina de Atencién del Usuario desde hace 5 afos.” Las apreciaciones vertidas anteriormente, dan cuenta de que el IESN, desarrolld una iniciativa individual para la atencion de los reclames de sus usuarios, sin embargo Confirman la carencia de un sistema estructurado que estandarice el manejo de los cuestionamientos a la prestacion asistencial recibida en los diferentes establecimientos de salud del MINSA. * Al Dr. Luis Miguel Sanchez Hurtado, Director General del Hospital Nacional “Arzobispo Loayza", se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N* 089-CA.NM- 'G-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio N° 1085-DG-2003/HNAL de fecha 22.D1C.2003, present6 sus comentarios refiriendo haber asumido el cargo en el mes de marzo del 2003, ademas al no evidenclarse en los Hallazgos incumplimiento de un deber, una obligacién 0 una funcién del titular, no corresponde efectuar un descargo. Luego agrega que “los macro-marcos referenciales o situaciones que se enuncian en los referidos Hallazgos, serlan propios de un trabajo de investigacién, estudio 0 diagnéstico sobre ef asunto, resultando procedente que cada entidad aporte ideas, sugerencias, casuisticas, perfiles, fluxogramas, procedimientos, métodos, etc., orientados a la elaboracién dela ‘Metodologla Estandarizada para la atencién de quejas y/o denuncias xeferentes a la atencién médica en el Sector Salud’ que es responsabilidad de los entes normativos, técnicos y especializados de las Direcciones y e! Ministerio de Salud.” Lo comentado por el citado funcionario sobre la no pertinencia de efectuar descargos al No imputérsele ninguna falta, es valido para una Accién de Control del tipo de un Examen Especial, sin embargo en el presente caso al tratarse de una Auditoria de Gestién, su énfasis esta dado a efectuar mejoras positivas en la gestion y su orientacién es hacia el presente y futuro de la entidad, por ello la necesidad de contar con el aporte de los titulares de las entidades evaluadas que se encuentren en funciones. * Al Dr. Fernando Ramos Neyra, Director Ejecutivo del Hospital de Emergencias Pediatricas, se le comunicé el presente Hallazgo con Oficio N° 099-CA.NM-IG-2003 de 04.DIC.03, quien mediante Oficio N° 1640-2003-HEP-D de fecha 29.DIC.2003, Presenté sus comentarios refiriendo que “considerando todos los importantes aspectos contemplados en el Informe elaborado por la Oficina Ejecutiva de Control de Normatividad Técnica en Salud, en lineas generales podemos coincidir en que el tema de la responsabilidad médica en nuestro pais es relativamente novedoso y que requiere de un profundo estudio en todos sus aspectos a fin de salvaguardar una practica médica acorde con los esténdares de calidad minimos asi como velar porque Ja ciudadanfa cuente con los mecanismos pertinentes a fin de hacer valer sus derechos, en caso que hayan fundadas rezones para denunciar cualquier practica negligente.” Posteriormente agrega que “existen una serie de aspectos que se adnan a lo anterior, como los bajos niveles de ingresos de fa poblacién, ciertos niveles de Confianza de la poblacién en los establecimientos de salud del Estado, fa carencia de normas, reglamentos y alrectivas, entre otros”. ‘OFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIOAD TECNICA EN SALUD - GECNTS:ER, i 32 MINISTERIO DE SALUD Inspectoria General ‘Av. Salaverry Cara. 8 sin, Jesiss Ma INFORME N* 039-2003-2.0191-AG-OEGNTS-IGIMINSA-REFORMULADO Lo expresado por el citado funcionario referente a que el tema de la responsabilidad médica es relativamente novedoso en nuestro pais, corrobora la necesidad de trabajar en el mismo, lo cual debe contemplar una diversidad de aspectos econdmicos, sociales y normativos que deben tomarse en cuenta al momento de disefiar su manejo. 4, LA OFICINA EJECUTIVA DE TRANSPARENCIA Y DEFENSORIA DE LA SALUD (OETDS) REALIZA PROLONGADAS INVESTIGACIONES DE DENUNCIAS POR SUPUESTAS NEGLIGENCIAS MEDICAS, A PESAR DE NO TENER COMPETENCIA PARA ESTABLECER RESPONSABILIDADES, REQUIRIENDO PARA ESTE EFECTO, eee EL CASO A OTRA INSTANCIA, LO CUAL DILATA AUN MAS SU ATENCION. De acuerdo a la informacién proporcionada a esta Comisién, por la OETDS, asi como de la evaluacion de la Directiva N° 027-MINSA-V.01 denominada "Normas que Regulan el Procedimiento de Atencién y Trdmite de Quejas, Sugerencias, Consultas e Interposiciones de Buenos Oficios en la Oficina de Transparencia y Defensoria de Salud”, aprobada por la Resolucién Ministerial N° 1216-2003-SA/DM del 11.DIC.03, se le encarga a esta dependencia, diligenciar las sugerencias, quejas y consultas que se presenten contra las diversas unidades organicas del Ministerio de Salud. Con dicho objetivo y buscando mayor eficacie en la atencién del usuario, en dicha norma se prioriza resolver la finalidad del reclamo, sobre la formalidad del mismo, motivo por el cual, las quejas atendidas en ningin ‘caso se les consideraré como recurso administrativo, procedimiento administrativo 0 procedimiento administrative sancionador. No obstante lo mencionado anteriormente, se ha podido constatar que la OETDS, viene desarrollando investigaciones muy prolongadas de denuncias presentadas por presuntas negligencias médicas, las cuales de requerirse que sean corroboradas en otra instancia (Organo de Control institucional) para el deslinde de responsabilidades, demandaria iniciar un nueve proceso indagatorio, lo cual dilata alin més la atencidn de la denuncia del usuario, contraviniéndose los principios de eficiencia, eficacia y economia que se quiere alcanzar en la atencién de una demanda. La demora mencionada puede apreciarse en el siguiente cuadro: Dias empleados por la OETDS en atender una demanda por supuesta negligencia médica gcTas REARS "| Dias empleados Si.Ene.Ot 7 z Z5Feb.O BeABOT = I 3 [te Mayor 04.Sot03— ea TT i a [te dunot Fi.Ago.0S wT) 3 73.Jun.0T FOS0LOS a | 5 | maSet0T TB.Rov.OT by zi TO.0ct07 ZMay.0 390 ‘OFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIOAD TECNIGA EN SALUD - OCNTSoon 3 MINISTERIODESALUD Inspectoria General ‘Av. Salaverry Gdra. 8 sin, Jesiis Maria INFORME N* 039-200: IGIMINSA.REFORMULADO [ANOS ‘Expodiontes recibidos por la OE TDS jpor presuntas hegligenclas médicas i see rates cone on opengl é -porlaOETDs"(@2) | 8 21.Ago.03 ors) TSNov.OT *TaEne 03 a5) ZBNovOT PaNOVOT 0 27 Dict TENE. 02 1 "2002) 1 TeEneO2 Oareb.o2 2 i TSEneO2 20-Mar. 02 cg 3 OS.AbrOZ O5.Ag0.03 ary 4 08. May.02 8.Set03 8 5 27May.02 BoiMay.05 368) 8 ~08.Sun.02 16.89.05 a6) 7 O5un.02 3tJuLos as e TWJun OZ May 08 38 g OF. uLO2 2BAGOOZ Eg 0 20.Ag0.02 Ta S0t03 390 11 TESOUZ C5 FEeb.05 747 7% 2iNOV.OZ TESS 58 ae ZENOV.OZ, Eun. 08 207 7 Ga,pie 02 OF.0ck08 307 5 TZNOWOZ T8R90.03 27h 2003] TENE 0S Bene oS 70 2 TaENe 0S BOLO 2e7_ CT) s: 2OENE 03 2Ene 03 z 7 2aENE OS 2 May 03 720 3 2AENE OS [2 28Ene 03 7 6 2TENEOS | T7Setos eg zs TaF eos [_T8.Ag003 780 B TENov.02 I May 03 780 z SIuLOZ T6.Ago.03 3 I 70 BOAGO.OS WZOAOS we 7 6 Maro3 25 May 05 78 @ Te Mer 03 T8AGO.0S 753 3 25 Mar 03 [OF ABrOS e 4 BOABOS 28.064 03 77 5 BOABEOS eJuL0s 70 76 05 Fan-08 OT SetOs Eg 7 Tunas TBSe0S % 6 TrJun os EIS 35 a OF SahO8 TESOUOS 7H 2 FO.I0003 23.008 705 2 TS JaLOS 05:AG0.08 a @ TEAGOOS BOOS 72 2 T2AQ0.08 29.5803 @ ‘GFIGINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OEGNTS:Pa MINISTERIODESALUD Inspectoria General {ME N’ 039-2003-2:0191-AG-OECNTS.IGIMINSA-REFORMULADO (ANOS? ‘aE xpediientes yeelbidos por la OETDS por presuntas neglicenclasmédicas is ompleados oT BT 26.Ag0.03 630) 25 DeSeLOT 2B r or AT Set0s 28.0ct.03 47 Cy 26 T2Set03 E0805 80 29 06.08103 28.00.08 ZY 30 FOOT P00 20) 3 TT OLOS BOOS TT 32 TOSS P00 i) 33 21.0ct.03 = 28.0ct.03 EZ] 3 F700 [mets a 3 Janos [eA S Ey "Gente + ORGS N° T6Y-0E-OE TOSSA [Conta SYSTEMS os ATG Ge TS OUTSET Elaborado por : Comisién de Inspectoria - MINSA ()A126.0CT 2008, fecha e que se efectuaron Ios célculs, el proceso se enconiraba aun en curso, ‘Casos que superaron los 365 dias calandario en ser atendids, En el cuadro anterior se puede apré’ciar que el lapso de evaluacion de un expediente por supuesta negligencia médica, superé los 50 dias calendario en 8 de los 11 casos presentados el 2001 (72%), en 14 de los 15 casos del afio 2002 (93%) y en 18 de los 35 casos de! 2003 (51%). Cabe mencionar que para el caso de jas denuncias presentadas este afio, hasta el 28.0CT.03, en 11 casos alin no se habia culminado el proceso de investigacién. Es importante consignar que en el periodo 2001-2003, hubieron trece (13) casos en que la investigaci6n excedié el afio calendario (365 dias), aspecto que se agrava debido a que, como se mencioné previamente, dichas demandas en ningun caso se les consideraré como recurso administrativo, procedimiento administrativo 0 procedimiento administrativo sancionador, por lo cual, si el caso en estudio, requiere el deslinde de responsabilidades, la investigacion realizada no podra ser utllizada para ello, por cuanto no posee los requisitos y técnicas empleadas en la especialidad de Auditoria, lo que incide en el tiempo oportuno y plazos establecidos de Ley y también para la formulacién de las investigaciones correspondientes. De acuerdo a lo mencionado, las denuncias por supuestas negligencias médicas que evidencien sustento técnico y cuenten con indicios probatorios suficientes, deberian ser canalizados prontamente a las dependencias que tengan competencia para delimitar responsabilidades en el personal y/o funcionarios involucrados, como son el Despacho Ministerial o los Organos de Control institucional y/o Sectorial. Observandose también, que resulta extrafio que dicha OETDS, este archivando o “concluyendo” casos de negligencias médicas que por su especificidad y carga de responsabilidad, merecerian otro tratamiento procedimental. ‘GFICINA EJECUTIVA DE CONTROL DE NORWATIVIDAD TEGNICA EN SALUD - OECNTSao 35 MINISTERIODESALUD Inspectoria General ‘av Salaverry Cora. 8 sn, Joss Mas INEORME N* 099-2002-2.0191-AG-OECNTS-IGIMINSA-REFORMULADO Los aspectos comentados permite afirmar que la OETDS, no viene cumpliendo a cabalidad las funciones establecidas en el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud aprobado por el Decreto Supremo N° 014-2002-SA de 19.NOV.02, que establece: Art. 49°.- La Oficina Ejecutiva de Transparencia y Defensoria de la Salud esté a cargo de los siguientes objetivos funcionales especificos: 4) Derivar al Despacho Ministerial los asuntos que ameriten su conocimiento, asi como aquellos casos que requieran el pronunciamiento de la Inspectoria General’. Asimismo se incumple con la Resolucién Ministerial N° 1216-2003-SA/DM de 11.DIC.03 que aprueba la Directiva N° 027-MINSA-V.01 sobre “Normas que Regulan el Procedimiento de Atencién y Tramite de Quejas, Sugerencia, Consultas e Interposiciones de Buenos Oficios en la Oficina de Transparencia y Defensoria de Salud”, que establece: 4, PRINCIPIOS QUE RIGEN LA ATENCION EN LA OFICINA EJECUTIVA DE TRANSPARENCIA Y DEFENSORIA DE LA SALUD (...). c) Principio de celeridad.- Se debe garantizar la mas rapida, oportuna, agil & inmediata actuacion. " d) Principio de eficacia; Las intervenciones del personal de! Ministerio de Salud tienen por finalidad resolver los casos que lleguen a su conocimiento debiendo dar cumplimiento a la finalidad del reciamo sin priorizar la formalidad, garantizando el ejercicio de los derechos de la persona, la familia y comunidad. 6. NATURALEZA DE LAS SUGERENCIAS, QUEJAS Y CONSULTAS Las sugerencias, quejas y consultas formuladas al amparo de la presente Directiva en ningun caso se les consideraré como recurso administrative, procedimiento administrative 0 procedimiento administrative sancionador, ni sera de aplicacién el articulo 158° de la Ley de! Procedimiento Administrativo General referido a la queja por defectos en la tramitacién de un procedimiento administrativo. Asimismo, la interposicion de sugerencias, quejas y consultas persique mejorar los servicios y la gestién publica del Sector Salud, Las respuestas y los informes sobre las sugerencias, quejas y consultas que emitan las Direcciones u Oficinas Generales de los Organos y Organismos de! Ministerio, seran irrecurribles, ni implican precedente de observancia obligatoria, Se inobserva igualmente la Resolucién N* 072-98-CG de 26.JUN.98, que aprueba las Normas Técnicas de Control interno para el Sector Publico, que refiere: 100 NORMAS GENERALES DE CONTROL INTERNO. 100-01 Objetivos Generales del Control Interno: 02. Promover la efectividad, eficiencia y economia en las operaciones y calidad en los servicios que debe brindar cada entidad; ‘OFIGINA EJEUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OEGNTS:Men Bd ~~ Be MINISTERIODESALUD Inspectoria General Av, Salaverry Cara. 8 sin, Jess Maria 100-04 03. 04, 05, 100-08 100-11 ___INFORME N* 039-2003-2.0191-AG-OECNTS IGIMINSA-REFORMULADO Asignacion de Autoridad y Responsabilidad En toda entidad debe establecerse en forma clara y por escrito, para cada nivel, las correspondientes funciones y responsabilidades del personal y unidades organicas dependientes, las que son presentadas en los manuales de organizacién y funciones que deben ser aprobades por su titular. (...) Debe evitarse la duplicacién 0 conflicto de labores al asignar funciones y responsabilidades. Ninguna persona debe ejercer autoridad dentro de una organizacién piiblica, sin haber sido designado previamente en un cargo funcional, de conformidad con las disposiciones establecidas por ley, ni desempefiar funciones que no le han sido confiadas oficialmente. La direccién y gerencia de cada entidad son responsables de cautelar a través de los niveles funcionales correspondientes que se cumpla la asignacién de atribuciones y responsabilidades, establecidas en los Manuales de Organizacién y Funciones. Monitoreo de Controles Internos La direccién debe evaluar en forma permanente las operaciones y adoptar las medidas correctivas oporlunas ante cualquier evidencia de error, irregularidad o fraude 0, de actuacién contraria a los criterios de economia, eficiencia y efectividad. Control de Calidad sobre los Servicios brindados La direcci6n debe promover la aplicacion del control de calidad para conocer la bondad de sus servicios y/o productos, el grado de satisfaccién de parte del piblico y el impacto de sus programas 0 actividades. Incumple ademés la Resolucién N° 123-2000-CG de 01.JUL.00 *Modifican diversas Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Publico", en: ; 700 NORMAS DE CONTROL INTERNO PARA UNA CULTURA DE INTEGRIDAD, | TRANS! 700-01 05 (. PARENCIA Y RESPONSABILIDAD EN LA FUNCION PUBLICA. Integridad y Valores Eticos La direccién debe promover la adopcién de politicas que fomenten la integridad y los valores éticos en los funcionarios y servidores que contribuyan al desempefio eficaz, eficiente y diligente de las funciones asignadas, sancionandose cuando se incurran en desviaciones 0 imregularidades. ) a) Controles existentes que offecen una deficiente segregacién de funciones en 4reas sensitivas relacionadas con el manejo de recursos, o simplemente, los controles no existen, son débiles o no funcionan, (...) c) Sanciones O 60 SeINOH! "3 OPLEIOH opeubicog enunuog | eo0oviT ‘lune prieg ap IeUOI6EH UORONNG e1 ap relsueD JoReIG) __euwIeg jewenH oveaiy em] “er ‘opeubisaq, ‘enumuog 40'010'20 _ | "eueweled pnies ap jeuoibay upmo=NIG e| op je10UE5 e10}001q Soy ofoueOINeNIA pepUED e107| “LL opeubisag enugued: £0190'91 ‘O98ND pNIES ap euEIBeY UHOBIIG eI BP Je1BUaD 10}a119 ZOUNW OIDUEDIAL IIA CNUEG| “GE a ee SEUGEIOG 8019 BES OP Tag Es aor nue) | _£0'833'71 _| jesousp uosoeug e) 9p prjes Ue pepleD ap eAynoal3| BO;ALIC od gel ‘opeubisag enuRuod, sooov80 “SeOUNeIpaq SeIOUSBIAWA ap [eYASOH [ap Onynoal3 soDaI1G ikon SoweY opuewies) “pL ? eOSeIOON z a pees P| Oe Sepepeuuajua op [eUOIDeN ojmNASUI jap Je10U95 JOA Sere | i bo ~SaHOW SOTOIL ea. ‘opeusisag eooigiz | to13as‘e0 seaBgjo:nay se}oue19 9p oymiysul fap [e8u99 eiO}DaNIC HOS NATZEW CURIE | Zh opeubiseg e0'o1a'6z £0'13S'60 “OUIN 19P Pryes ep opezyemeds3 ojnysu} jap JesBU20 open] —_osanesy ZanbzZBIEA OpJeNp3 a6or | “pL opavtieeg Zowayor | _TeeuHed oumen opeztemedsa oimnsu op ei0v09 s0}0010 ‘oveiN meg opvenPS OIA] “OL (@ssnue9) opeusiseq CO UVIN'Oe “onbylog ~ ,saewWeg o|6185, JeWdSOH jep onyndefg s0>eH epeing Buoy ospag 6 (ossnouo9) opeusiseq SO UV De {.ORUBUN OHIOGIH, IEOEN [eudSOH [9p [e1@UED s0}e11q eHUEIUIND ||PRIENHY Opaqiy Sin 8 (esinouo9) opeubiseq eo0ovT0 “0peIpIMY evEW, Of6dy ap 1eNd50H op 118080 0190110 zoupu ezourdea one] _—-L (csinouo9) opeutisaq couveroz {9IUeD WANG, [ROOD TeNESOH (28000 Je;ONG e185 veuie9 joa soue9 esor| 9 e819 r( “auojoyeg UeS.. juary Aenyig a610; opeuBiseg eooz | soanzor en eon onl orale Eaears oBuery Aenuig absor] —-G (Ganeuoo}opeutiseg | _enumueg | souwwrce 824207 ods G02, EUOBEN IeIES9H ep 9409 1070110 opeunn z0q0U0 ond omy] enuy nies &| ep UK inery Ao1a¢ opeubisag mumucg | C9COVSO | Kejoueredsue1s op eanroolg euLyo esp ont roug9 alnery fated) ¢ opeubisog eovnriz eung sokoyeon| —@ copeuBiseq was SONATE, exKeuepenry fepin ouentyKoes iy MINISTERIO DESALUD_ Inspectoria General ‘Av. Salaverry Gara. 8 sn, Jestis Maria INEORME N 039.2008 2.0191.AG-OECNTSAGIMINSA-REFORMULADO ANEXO N° 02 “DENUNCIAS HECHAS DE CONOCIMIENTO DE LA INSPECTORIA GENERAL QUE FUERON REVISADAS EN LA PRESENTE AUDITORIA DE GESTION” ‘OFICINA EJEGUTIVA DE CONTROL DE NORMATIVIDAD TECNICA EN SALUD - OECNTSJouaw | end ap obs} ‘efand ns eio¥es Lo'AY'ZZ NS3LI2 us equered e op Lppuoye e1enjene ainda 9g “eur | ‘9p pepnp e| e sua.ed e| 9p opejees, IP Us peplunyodo op eye) cweo nies 9p euosuajaq, 4 spuarecsueit 9p eU2I0, = A tuejuy ewayey emndos $0130 € eweuLousrsog a1gos yeeds3 vawex3 un eqoueson unr vss SF 190 ie Je19H05 epmeu UpDe: @| op eo;dwoou, Uuggeniene ep soorpul ZoaNIe (9 $0130 © 1s op}o9p 28 'co'way OF 13 | Si89g Uo> eealBulos seip 9 1od openjens $e ou "(oKeaUENH) JeUeWDLd, jeySE0H Jo uo souous &| a2eu LO WMYUS 1S (sip 9) oyoueneg jad "9 ou ‘seo a19sa1d fa us 49 opexoqos ey sWaoeES eh 9p euewioy e ond Opuats "soustues e opeiade ey seped sequiy sejos [Sonanu aoo'zb vs @p obed je enyenud ued ap cove 2 hy © upouBie e| ue sowedoqied s0o}ppui s9p 50] © ervaives Jes €0.400720 13 “ose 9p Syeypued sesn20 9p olvenusooucs |e es1e20xe spend uppeuwousp ‘159 © owo} ue Bouitego Pepuone eunbuw eExpnp J9pod ep ‘ose9 gqueseid o enb opeg 99 seuuoju) uoa ewuano 98 sy600 e} 9p | A "ay DoW ® quiTo0 20809 j@p reuoiiou eyd304 0 ua joy awoupung K ense;oo0ig od “oianpoid ng _f eipew ep even (soue 92) we ‘cougenbou epeneuy'e 8404 Os00014 onyede 35, ‘poperaunuep soppadse soy opiGup ieeds3 vee .N ewwowu j2 sys “GSH ep enadig uptooaug | 81 'rvO_ 2 9p es0uID 20120 199 opiped Je awy 009 op sexopeaod 9p 2p upode0es epeeyar 2} ® o71G09 | ‘slualy le eoyane wounueG ‘BS UVINCe PeDeTe ‘ened enedoyejoouy) syopuEasoUDE “exSojineu 6 1d 9 Je0UeD ep ouoreado sud _oonsoufeip evo ge'a3'61 19 (sove 69) hee _zanbupoes oun ‘co waWez fp cooe-e3sH 80-S8) WN owojy Io so) anua peydsoy ‘ouzp us sopuiroo eappqu eoustyou eisondns op. soseo. sag Uuewesext spu0p “ash op [Sompeup so} equcs e>G0d ‘epunuap eun soey ‘ury sp “sopeuoisana sojpadse f Soyay 20, ‘pulp eoodes vewer 0d sopersunvep soseo 0) exgos jeneds3 uawierg 20 aNT We, |e s0oje4 “sowoweopew © eovesuison Ugooes! —K sejasen seye2s9p (sous ay) seig soieow 3p OuBBIO’ Ie seiD40$ Tipepay opeiaesoy. 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