TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE TRONG NHỒI MÁU

NÃO

NCS Hoàng Trọng Hanh

 2.434.855
549.765

1.021.880
4.966.230 21.965.804
2.153.425

1.397.973

366.766
I. NHẮC LẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
 TBMMN là "Dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm
sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não, kéo
dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu".
Loại trừ nguyên nhân chấn thương.
 Phân loại
- Thể nhồi máu não (80%): Nguyên nhân
+ Tắc mạch não: Xơ vữa ĐM. Viêm ĐM. Bóc tách ĐM.
Các bệnh về máu. U não chèn ép.
+ Co mạch: sau XHDN, nguyên nhân không rõ
+ Lấp mạch: nguồn gốc từ xơ vữa, từ tim.
- Chảy máu não (20%): Nguyên nhân
 - Tăng HA: thường gặp xuất huyết ĐM não giữa,
nhánh sâu.
 - Vỡ túi phồng ĐM hoặc ĐTM
 - Xuất huyết nguyên nhân không xác định
 - Bệnh gây chảy máu
 - xuất huyết do u
 - Sau NMN
 - Viêm nhiễm động tĩnh mạch, ….
 Biểu hiện Nhồi máu não Xuất huyết não
1- Tam chứng khởi Không hoặc rất Đầy đủ phổ biến
đầu hiếm, nếu có thì từ ngay từ đầu, nặng
+ Nhức đầu ngày thứ 2 trở đi lên những giờ đầu
+ Rối loạn ý thức
+ Nôn
2- Thời gian tiến Nhanh, từng nấc, có Nặng lên liên tục
tới toàn phát thể đỡ nhanh trong 12h đầu

3- Dấu hiệu màng Không Hay gặp

não
< -1 > +1
4- Chỉ số Siriraj
 Máu không đông hoặc
5- Dịch não tủy Trong
màu vàng hay trong
Vùng giảm tỷ Tăng tỷ trọng thuần
6- CT-Scan sọ trọng sau nhất, phù xung quanh,
não 24 - 48 giờ chèn ép, máu trong
não thất
Sốt trong giai đoạn
7- Dấu toàn
Không sốt toàn phát, bạch cầu
thân
ngoại vi tăng
Xơ vữa (người Tăng huyết áp
8- Bệnh nguyên lớn tuổi ) Dị dạng mạch não
Bệnh tim (trẻ)
Nhåi m¸u n·o c¹nh n·o thÊt bªn bªn
tr¸i.
Nhåi m¸u diÖn réng b¸n cÇu ph¶i.
Vïng gi¶m tû träng t-¬ng øng víi khu vùc cÊp
m¸u cña ®éng m¹ch n·o gi÷a.
§-êng gi÷a bÞ ®Èy nhÑ sang tr¸i, n·o thÊt bªn
bªn tr¸i bÞ xãa.
 II. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Thiếu máu cục bộ não

Ngừng cung cấp Hoạt hóa Giải phóng Không tạo

O2 và glucose phospholipase glutamate ADN proteine

Ngưng P- hóa Giải phóng Tác động vào

và tổng hợp ATP axit arachidonic thụ thể NMDA
và AMPA

Phân hủy G Tăng Tăng Tăng Ca++ trong

yếm khí prostaglandine hoạt động men tế bào và hoạt hóa
oxy hóa NO

Tạo axit lactic Co mạch Tăng tổng hợp

huyết khối gốc tự do

Giảm pH trong Thiếu máu

tế bào

Ca++ vào tế bào Tổn thương và hủy hoại tế bào TK

II.CƠ CHẾ BỆNH SINH

Áp lực MM tăng

Xuất huyết não

Thành mạch RL.Đông máu

 Ch¶y m¸u b¸n cÇu
Ch¶y m¸u ®åi thÞ ph¶i trong rèi lo¹n
xuyªn vµo n·o thÊt ®«ng m¸u, cã h×nh
bªn bªn tr¸i. møc dÞch n»m ngang
bªn trong khèi m¸u
tô.
III. ĐIỀU TRỊ
 Ðiều trị nhằm 4 mục tiêu: duy trì đời sống, giới hạn tổn
thương não, hạn chế di chứng và biến chứng.
 Trên thực tế có hai loại biện pháp sau đây:
3.1.Các biện pháp tái lập tuần hoàn não (chỉ cho NMN):
 Các thuốc làm tiêu huyết khối (rt-PA 0,9mg/kg tĩnh
mạch). Chống chỉ định: khi chảy máu não, HA trên
185/110mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu
<25%, glucose < 50 hay > 400mg/dL, có rối loạn ý thức,
vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng
ba tháng, nhồi máu cơ tim mới.
 Các thuốc chống đông như heparine
 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine,
ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren)...chủ yếu dự
phòng cấp 2.
 Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène)
là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày.
III. ĐIỀU TRỊ
3.2. Các biện pháp bảo vệ tế bào não:
 Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc) nếu dùng sớm
trước 48 giờ cũng có hiệu quả.
 Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate
hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA.
 Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang
còn trong giai đoạn đánh giá.
 Kháng serotonine/ piracetam 1200- 2400mg/ngày hay
vinpocetine 15- 30 mg/ngày...
 Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30
ngày.
 MgSO4 16mmol chuyền tĩnh mạch,duy trì 65mmol/24giờ.
III. ĐIỀU TRỊ
Các biện pháp khác:
1. Điều trị HA
2. Sốt
3. Động kinh/co giật
4. Nuôi dưỡng/ săn sóc
5. Chống loét mục/ bội nhiễm
6. Vật lý trị liệu
IV.DỰ PHÒNG
1.CẤP 1: Tránh các yếu tố nguy cơ
2.CẤP 2: Khi đã có YTNC thì can thiệp
3.CẤP 3: Khi đã có tai biến thì tránh tái phát
 CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE
TRONG NMN

• Chẩn đoán sớm giúp điều trị có hiệu quả và tiên

lượng chính xác hơn.
• Có nhiều kỹ thuật để chẩn đoán TBMMN và dự
đoán kết quả điều trị như là như CT,MRI...
• Gần đây các chất chỉ điểm sinh học như: S100
beta, MBP(myelin basic protein) ,
thrombomodulin, NSE, and beta globin DNA.
Trong đó protein S100, NSE đã giúp chẩn đoán sớm
và tiên lượng,theo dõi bệnh, đặc biệt trong NMN.
 Các XN này ít tốn kém hơn nên có thể XN lặp đi lặp
lại, giúp tiên lượng và chẩn đoán sớm NMN trong
khi chưa thấy tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính.
IV. PROTEIN S100 VÀ NSE MÁU, YẾU TỐ TIÊN
LƯỢNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM CỦA NMN
1 S100 gì?
 S100:1965 Moore phân lập S100 từ não bò, đặc hiệu cho
hệ TK, gọi S100 vì hoà loãng ở dung dịch NH3 sulfate
bão hòa 100% tại pH trung tính. S100 là một calcium acid
gắn protein được tìm thấy ở nồng độ cao trong TB TK
đệm và TB hình sao.
- Nồng độ S100 trong máu
Bình thường: 0,046-0,105 microgram/L
- S100 tăng trong vòng 3 giờ đầu ngay cả tổn
thương rất nhỏ ở não
- S100 thấy ở tổn thương não do các nguyên nhân
như tổn thương não do đột quỵ, chấn thương,...
Tại điểm cắt là 0,105microgram/L, kết quả so sánh giữa
S100 và CT scan sọ như sau:

CT scan CT scan Total

positive negative
Elecsys S100 83 670 753
positive
Elecsys S100 1 329 330
negative
Total 84 999 1083
 - Cấu trúc: Đơn vị α và β. Loại β rất đặc hiệu
cho tế bào não.
+ β–β: Tế bào thần kinh đệm và tế bào sao.
+ α – β: chỉ tế bào thần kinh đệm
+ α – α: có trong sợi cơ, tim và thận.
- Chuyển hoá: ở thận và bài tiết ra nước tiểu, có
thời gian bán hủy sinh học là khoảng 2 giờ
 2. NSE: enzyme phân hủy đường.
Nồng độ NSE trong máu bình thường
15,7 – 17,0 ng/mL
- Cấu trúc: gồm có 3 tiểu đơn vị α, β và γ.
+ α :ở trong nhiều loại mô của động vật có vú.
+ β : ở trong cơ tim và sợi cơ vân.
+ α γ và γ γ : được biết đến như là enolase đặc hiệu
TK hoặc γ-enolase phát hiện đầu tiên ở tế bào nội tiết
TK
- Tăng NSE huyết thanh trong NMN, XHN, xuất
huyết dưới nhện, chấn thương đầu
- NSE yếu tố tiên lượng và là chất chỉ điểm trong
theo dõi điều trị.
- Có mối tương quan chặt giữa giá trị NSE và
giai đoạn bệnh.
3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ
NGOÀI NƯỚC VỀ S100 và NSE
- 1997 Missler, cs đo S100 ở thời điểm 10 ngày sau
NMN đã giúp tiên đoán thể tích NMN và kết quả
lâm sàng lâu dài là chính xác hơn NSE máu
- 2004 Michael, cs nghiên cứu dược động học của
S100 và NSE, và mối liên quan của chúng với vị trí
tắc mạch ở bệnh nhân NMN cấp cho thấy S100 giúp
theo dõi NMN cấp, hơn thế nữa S100 còn cung cấp
thông tin liên quan đến kết quả lâm sàng
- 2004 YC Wu, cs nghiên cứu, NSE máu sau
NMN là chất chỉ điểm hữu ích để dự đoán thể
tích ổ nhồi máu và kết quả lâm sàng
- 2006 Edward, cs nghiên cứu thấy có mối tương
quan của S100, NSE với đặc điểm chẩn đoán
hình ảnh và lâm sàng trong NMN cấp, S100
tăng trong vòng 24 giờ đầu sau đột quỵ
- 2009 Daniel, CS nghiên cứu 1146 bệnh nhân có
triệu chứng thần kinh bị nghi ngờ đột quỵ
S100 beta giúp có thêm thông tin chẩn đoán
nhạy và có giá trị trong việc đánh giá sớm đột
quỵ. Các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ
nhanh sẽ cho phép điều trị sớm.
4. CLS
 CTSCAN: Ghi lại các hình ảnh thương tổn
NMN
 Định lượng S100 và NSE máu, theo kỹ thuật
miễn dịch huỳnh quang phân cực trên máy hóa
sinh miễn dịch tự động Cobas 6000 tại BV. TW
Huế.
 Các XN khác
Phương pháp định lượng S100, NSE máu
Nguyên tắc: Sandwich
Các bước:
+ Giai đoạn ủ đầu tiên
+ Giai đoạn ủ lần hai
+ Hỗn hợp phản ứng được chuyển vào buồng đo
Những thành phần không được gắn kết sau đó bị loại bỏ
nhờ dung dịch rửa Procell. Ruthenium trở nên kích hoạt
và tín hiệu phát quang được hình thành. Tín hiệu sẽ được
đo qua bộ phận nhân quang
+ Kết quả xác định nhờ vào đường cong chuẩn đã được xác
lập trước
 Tài liệu tham khảo
TIẾNG VIỆT
[1]. Nguyễn Văn Đăng (2000),“ Tai biến thiếu máu cục bộ não“,
Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học Hà Nội
[2]. Hoàng Khánh (2010). Tai Biến Mạch Máu Não, Bài Giảng
Sau Đại Học Thần kinh học, Nhà xuất bản Đại học Huế.
[3]. Hồ Hữu Lương (1998). Tai biến mạch máu não, Nhà xuất
bản y học Hà Nội
TIẾNG ANH
[4]. Anand N,Stead LG(2005) .Neuron-specific enolase as a
marker for acute ischemic stroke. MEDLINE
[5]. Christian Foerch, MD; Oliver C. Singer, MD ; Tobias
Neumann-Haefelin,MD et al (2005). Evaluation of serum
s100b as a surrogate marker for long-term outcome and infarct
volume in acute middle cerebral artery infarction.
[6]. Daniel T.Laskowitz, MD, MHS; Scott E. Kasner,MD;
Jeffrey Saver,MD et al Study group(2009). Clinical usefulness
of a biomarker-based diagnostic test for acute stroke. “ The
biomarker rapid assessment in ischemic injury (brain) study.
[7]. F sedaghat and A Notopoulos et al (2008). S100 protein
family and its application in clinical practice
[8]. Missler, Ulrich MD, Wiesmann, Martin MD; Friedrich ,
ChristineMD et al. (1997). S100 protein and neuron-specific
enolase concentration in blood as indicatiors of infarction
volume and prognosis in acute ischemic stroke. American heart
association.
[9]. YC Wu,MD, PhD, YB Zhao, MD, PhD (2004). Correlation
between serum level of neuron-specific enolase and long-term
funtional outcome after acute cerebral infarction: prospective
study