DEKLARASI PESERTA

PROGRAM : KURSUS KENAIKAN PANGKAT SARJAN KRS DAN KOPERAL TKRS DAERAH LANGKAWI 2019

TARIKH :18-20 JULAI 2019

NAMA PENUH : .……………………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………NO.TEL : ………………………………

JANTINA : ( L / P ) UMUR : ………….… TAHUN TARIKH LAHIR : ………… /…….…… /.…………

Pihak yang perlu dihubungi jika berlakunya kecederaan atau kecemerlangan :

NAMA : ………………………………………………………………………………………………………………………………

HUBUNGAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………………………………………

NO.TELEFON : …………………………………………………… NO H/P : ………………………………………

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima Imunisasi Tetanus? YA/ TIDAK ( Sila bulatkan)

Sila tandakan : YA/TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan

tulang terkini
Mabuk laut atau pergerakan Masalah pernafasan/ penyakit
Asma
Alah sengatan lebah,ubat- Sawan
ubtan, air laut , dll.
Masalah psikologi atau Diabetes
kelakuan
Migrain/ Pening kepala teruk Lain – lain masalah : ( nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghidapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah
kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit atau adakah anda pembawa kepada sebarang
penyakit?
Sekiranya anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang
yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau lepas perlu diberikan perhatian yang lebih
semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak
mencukupi.
 BORANG AKUAN / KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, ……………………………………………………………………………….…. NO.K/P : …………………………………………..

Ibu bapa/penjaga kepada murid yang bernama ………………………………………………………………………………….
Tingkatan : ……………….. yang sedang belajar di Sekolah Menengah Kebangsaan Kedawang, dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai KURSUS KENAIKAN PANGKAT SARJAN KRS DAN KOPERAL
TKRS DAERAH LANGKAWI 2019 di SK KELIBANG, LANGKAWI, KEDAH.
2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-
peraturan dan arahan sepanjang aktiviti/program yang dijalankan termasuk dalam masa perjalanan
pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak menghidap sebarang penyakit kritikal dan
membenarkan beliau menyertai program ini. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi
rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat
demikian.

Sekian , terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan : ……………………………………

Nama : …………………………………………………………………………………………………

No Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..

Alamat Penuh : …………………………………………………………………………………………………………………………………

No.Tel ( rumah ) : ……………………………………………No.Tel ( pejabat ) …..………………………………………………

No H/P : ………………………………………………………..

Pengesahan Pihak Sekolah

……………………………………………………..

Tandatangan Pengetua / Guru Besar

Cop Jawatan :

Tarikh :