You are on page 1of 24

ADMINISTRASI BSM / PIP INPUT DATA

SISWA
DATA LEMBAGA
Nama Lembaga : SMP PGRI Tunjung Teja CETAK SK KS
Alamat : Jalan KH. Abdul Kabier - Tunjung Teja
Desa : Tunjung Teja
Kecamatan : Tunjung Teja LAMPIRAN SK
Kabupaten : Serang

Nama Kepala Sekolah : ROHMAN, S.Pd.I


CETAK SURAT
KETERANGAN
NIP : -

PENERIMA KUASA
Nama : ROHMAN, S.Pd.I
CETAK SURAT
Jabatan : Kepala Sekolah KUASA
NIP : -

TANGGAL SURAT
CETAK SKTM
Tanggal Surat : 11-Jul-19
No. SK KS : 422.5/041/408.37.10.10.14.01/2019
No. Surat Keterangan : 422.5/042/408.37.10.10.14.01/2019
No. SKTM : 422.5/043/408.37.10.10.14.01/2019 LAPORAN
by nurhayati mualif
DATA SISWA
H
NO. NAMA NO. VIRTUAL KELAS TAHAP
1 2 3 4 5
1 DEA KHAERINA 20550000000 2 5
2 SHANASTRI RUFAIDA 20550000000 2 5
3 RIZKY FIRMANSYAH 20550000000 3 5
4 NARESWARI MASAYU PUSPANINGRUM 20550000000 4 5
5 SAFIRA NUR LAYLA RAMADHANI 20550000000 5 5
6 VANESSA VICKY AYU LESTARI 20550000000 6 5
7 KEYSHA ALVIANE AZ-ZAHRA 20550000000 4 5
8 AZAHRA PUTRI ISSANTI 20550000000 4 5
9 DIAN PUJI LESTARI 20550000000 3 5
10 MILA SARASWATI 20550000000 3 5
11 NABILA AYUNINGTIAS 20550000000 3 5
12 DEWINTA NETAZA NADYA SANTOSO 20550000000 3 5
13 DIGMA ALENISA WIDUA 20550000000 3 5
14 DIMAS BINTANG SYARAFA 3 5
15 SYARAH NABAWI 3 5
16 RIEZKA LUJENG SOFIANTI SUDJIANTO 3 5
17 SHIVANA SINTYA IHSANTI 3 5
18 VICKY CAHYO SAPUTRO 2 5
19 BUFFON ANUNG TRI PAMUNGKAS 2
20 VITO ARDIANSAH 2
21 IFAL FALAH ANSHORI 2
22 MILDA AGUSTINA 2
23 WAWAN SUPRIONO 2
24 ABID MUSTIKO AJI 2
25 HANUM TRI DESIKA 3
26 FEBY ADI PRANATA 3
27 GUSTI PARING PUSPO YOGO 4
28 HERU SETIAWAN 4
29 LUSY PRAMESTY
30 MAYDA KURNIASARI
31 MUHAMAD ROZAAQ CAHYO ARSI BUANA
32 ANINDYA NASYWA KHALISA
33 CINDY FAWLYNA RAMADHANI
34 PRAYOGA DIAN PRATAMA
35 MAHENDRA DINATA
36 AISYAH AZ ZAHRA
37 SRI YULIANINGSIH
38 DHEA INDAH CAHYANI
39 MEISAROH
40 IMPI FADILAH
41 BELLA HAYUNING FEBRIANA
42 M. FIRMANSYAH DUTA SANTOSA
43 ALFENTINO CAHYA RAMADHAN
44 AGUSTINA CHUSNUL FATIMAH
45 ANI NOER FADHILLAH
46 RIDHA RAHMATUL AULA RIDWAN
47 RIZKI INTAN KURNIA ENDAH
48 SUSAN APRILIA PUTRI
49 MAUDINA AULIA FATIMAH
50 MUHAMMAD REVIAN ABDULLOH FAQIH
51 AL FIRDAUS AMALIA RIDWAN
52 DEA NUR RAMADHANING
53 SHANDYO IZRA YUDHAKUSUMA
54 ALFINO PURNAMA SACTI
55 BIMA BRAMANYA
56 MUHAMMAD ALFAN ALVIAN
57 MUHAMMAD SA'IDUN
58 NAZAHRA TRI FEBRIYANTI
59 RAFFI ALICE RAKHA BONANZA
60 RANGGA RAGIL HERMANSYAH
61 AFRIZAL ADJI PANGESTU
62 AZZAHRA PINASTIKA
63 GHAZZA RAMADHA HAWSAN TRIES
64 BAGUS WIDA KANAKA
65 RAHESTI KANDICHA OKTAVIA
66 REHINA RIMBANA PUTRA
67 JULIAN ADIKKA ZULFI
68 LAURENDHO RADIEFCA MURDIONO
69 NIKEN YOLA NADYA
70 ROMI RIZKY ARYANZAH
71 REZZA VITRAN PRAYOGA
72 ANINAIYA LIBNA PUTRI
73 ALFRIDO ARDIANTO
74 RIZKY PUTRA DWI PRAKOSO
75 RYEKE PUTRI HIDAYAH
76 DHELA PUTRI ABELIYA
77 HANUM SALSABILLA PUTRI
78 KRISBIAN PUTRA PRADANA
79 RADHIT CANDRA BIMAHENDRA
80 AHMAD KHOZINUL MUTASHOR
81 ALDINO BINTANG VIRGANTARA
82 ANISSA SHAUFA NUR SHEILA
83 DAVID LEBDO PRIYATAMA
84 JIHAN CHANIF DHYAKSA
85 KHAIRIANSYAH HARYA YUDANTA
86 RIZAL DWIYAN ADIANANG
87 ADAM AJI ASMORO
88 HENDRI ARDY SAPUTRA
89 PUASARI SEPTINA RAMADANI
90 FABIO SURYA FADILA
91 DAFA WIDYADHANA KURNIA
92 ZULFIDA NURUL MAZIDAH
93
94
95
96
97
98
99
100
NISN NAMA ORTU ALAMAT PEKERJAAN
6 7 8 9
00000 DIAN RT 03/04 KRAJAN BUNGUPEDAGANG
00000 SLAMET
00000 TUMIRAN
0000
0000
0000
0000
0000
0000
H
NO. KTP
10 1
35011111111 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25 TULAKAN
E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN
No. : 422.5/041/408.37.10.10.14.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHMAN, S.Pd.I


NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SMP PGRI Tunjung Teja, Kec. Tunjung Teja

Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM/PIP yang telah di
tetapkan oleh Direktorat Pembinaan (Sekolah Dasar/Menengah Pertama/Menengah Kejuruan)*

Tunjung Teja, 43657


Kepala SMP PGRI Tunjung Teja

ROHMAN, S.Pd.I
NIP. -
H
FORMAT LAPORAN BSM/PIP TAHUN 2015

NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

1 DEA KHAERINA 2 SMP PGRI Tunju 20550000000 1


2 SHANASTRI RUFAIDA 2 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
3 RIZKY FIRMANSYAH 3 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
4 NARESWARI MASAYU PUSPANINGRUM 4 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
5 SAFIRA NUR LAYLA RAMADHANI 5 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
6 VANESSA VICKY AYU LESTARI 6 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
7 KEYSHA ALVIANE AZ-ZAHRA 4 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
8 AZAHRA PUTRI ISSANTI 4 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
9 DIAN PUJI LESTARI 3 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
10 MILA SARASWATI 3 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
11 NABILA AYUNINGTIAS 3 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
12 DEWINTA NETAZA NADYA SANTOSO 3 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
13 DIGMA ALENISA WIDUA 3 SMP PGRI Tunju 20550000000 1
14 DIMAS BINTANG SYARAFA 3 SMP PGRI Tunju 0 1
15 SYARAH NABAWI 3 SMP PGRI Tunju 0 1
16 RIEZKA LUJENG SOFIANTI SUDJIANTO 3 SMP PGRI Tunju 0 1
17 SHIVANA SINTYA IHSANTI 3 SMP PGRI Tunju 0 1
18 VICKY CAHYO SAPUTRO 2 SMP PGRI Tunju 0 1
19 BUFFON ANUNG TRI PAMUNGKAS 2 SMP PGRI Tunju 0 1
20 VITO ARDIANSAH 2 SMP PGRI Tunju 0 1
21 IFAL FALAH ANSHORI 2 SMP PGRI Tunju 0 1
22 MILDA AGUSTINA 2 SMP PGRI Tunju 0 1
23 WAWAN SUPRIONO 2 SMP PGRI Tunju 0 1
NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

24 ABID MUSTIKO AJI 2 SMP PGRI Tunju 0 1


25 HANUM TRI DESIKA 3 SMP PGRI Tunju 0 1
26 FEBY ADI PRANATA 3 SMP PGRI Tunju 0 1
27 GUSTI PARING PUSPO YOGO 4 SMP PGRI Tunju 0 1
28 HERU SETIAWAN 4 SMP PGRI Tunju 0 1
29 LUSY PRAMESTY 0 SMP PGRI Tunju 0 1
30 MAYDA KURNIASARI 0 SMP PGRI Tunju 0 1
31 MUHAMAD ROZAAQ CAHYO ARSI BUANA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
32 ANINDYA NASYWA KHALISA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
33 CINDY FAWLYNA RAMADHANI 0 SMP PGRI Tunju 0 1
34 PRAYOGA DIAN PRATAMA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
35 MAHENDRA DINATA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
36 AISYAH AZ ZAHRA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
37 SRI YULIANINGSIH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
38 DHEA INDAH CAHYANI 0 SMP PGRI Tunju 0 1
39 MEISAROH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
40 IMPI FADILAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
41 BELLA HAYUNING FEBRIANA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
42 M. FIRMANSYAH DUTA SANTOSA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
43 ALFENTINO CAHYA RAMADHAN 0 SMP PGRI Tunju 0 1
44 AGUSTINA CHUSNUL FATIMAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
45 ANI NOER FADHILLAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
46 RIDHA RAHMATUL AULA RIDWAN 0 SMP PGRI Tunju 0 1
47 RIZKI INTAN KURNIA ENDAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

48 SUSAN APRILIA PUTRI 0 SMP PGRI Tunju 0 1


49 MAUDINA AULIA FATIMAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
50 MUHAMMAD REVIAN ABDULLOH FAQIH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
51 AL FIRDAUS AMALIA RIDWAN 0 SMP PGRI Tunju 0 1
52 DEA NUR RAMADHANING 0 SMP PGRI Tunju 0 1
53 SHANDYO IZRA YUDHAKUSUMA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
54 ALFINO PURNAMA SACTI 0 SMP PGRI Tunju 0 1
55 BIMA BRAMANYA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
56 MUHAMMAD ALFAN ALVIAN 0 SMP PGRI Tunju 0 1
57 MUHAMMAD SA'IDUN 0 SMP PGRI Tunju 0 1
58 NAZAHRA TRI FEBRIYANTI 0 SMP PGRI Tunju 0 1
59 RAFFI ALICE RAKHA BONANZA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
60 RANGGA RAGIL HERMANSYAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
61 AFRIZAL ADJI PANGESTU 0 SMP PGRI Tunju 0 1
62 AZZAHRA PINASTIKA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
63 GHAZZA RAMADHA HAWSAN TRIES 0 SMP PGRI Tunju 0 1
64 BAGUS WIDA KANAKA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
65 RAHESTI KANDICHA OKTAVIA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
66 REHINA RIMBANA PUTRA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
67 JULIAN ADIKKA ZULFI 0 SMP PGRI Tunju 0 1
68 LAURENDHO RADIEFCA MURDIONO 0 SMP PGRI Tunju 0 1
69 NIKEN YOLA NADYA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
70 ROMI RIZKY ARYANZAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
71 REZZA VITRAN PRAYOGA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

72 ANINAIYA LIBNA PUTRI 0 SMP PGRI Tunju 0 1


73 ALFRIDO ARDIANTO 0 SMP PGRI Tunju 0 1
74 RIZKY PUTRA DWI PRAKOSO 0 SMP PGRI Tunju 0 1
75 RYEKE PUTRI HIDAYAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
76 DHELA PUTRI ABELIYA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
77 HANUM SALSABILLA PUTRI 0 SMP PGRI Tunju 0 1
78 KRISBIAN PUTRA PRADANA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
79 RADHIT CANDRA BIMAHENDRA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
80 AHMAD KHOZINUL MUTASHOR 0 SMP PGRI Tunju 0 1
81 ALDINO BINTANG VIRGANTARA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
82 ANISSA SHAUFA NUR SHEILA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
83 DAVID LEBDO PRIYATAMA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
84 JIHAN CHANIF DHYAKSA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
85 KHAIRIANSYAH HARYA YUDANTA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
86 RIZAL DWIYAN ADIANANG 0 SMP PGRI Tunju 0 1
87 ADAM AJI ASMORO 0 SMP PGRI Tunju 0 1
88 HENDRI ARDY SAPUTRA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
89 PUASARI SEPTINA RAMADANI 0 SMP PGRI Tunju 0 1
90 FABIO SURYA FADILA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
91 DAFA WIDYADHANA KURNIA 0 SMP PGRI Tunju 0 1
92 ZULFIDA NURUL MAZIDAH 0 SMP PGRI Tunju 0 1
93 0 0 SMP PGRI Tunju 0 0
94 0 0 SMP PGRI Tunju 0 0
95 0 0 SMP PGRI Tunju 0 0
NO NAMA KELAS SEKOLAH NO REKENING JUMLAH DANA TANGGAL PENCAIRAN TANDA TANGAN

96 0 0 SMP PGRI Tunju 0 0


97 0 0 SMP PGRI Tunju 0 0
98 0 0 SMP PGRI Tunju 0 0
99 0 0 SMP PGRI Tunju 0 0
100 0 0 SMP PGRI Tunju 0 0

Pacitan, ………………………………………………..
Kepala SMP PGRI Tunjung Teja

ROHMAN, S.Pd.I
NIP. -
Print dengan pilihan kertas LEGAL,
Kosongkan centang pada 0 sebelum print

H
LAMPIRAN

DAFTAR NAMA SISWA PENERIMA BSM / PIP


TAHUN 2015

NO. REKENING KELAS TAHAP


NO. NAMA NO. VIRTUAL TABUNGANKU
1 DEA KHAERINA 20550000000 2 5
2 SHANASTRI RUFAIDA 20550000000 2 5
3 RIZKY FIRMANSYAH 20550000000 3 5
4 NARESWARI MASAYU PUSPANINGRUM 20550000000 4 5
5 SAFIRA NUR LAYLA RAMADHANI 20550000000 5 5
6 VANESSA VICKY AYU LESTARI 20550000000 6 5
7 KEYSHA ALVIANE AZ-ZAHRA 20550000000 4 5
8 AZAHRA PUTRI ISSANTI 20550000000 4 5
9 DIAN PUJI LESTARI 20550000000 3 5
10 MILA SARASWATI 20550000000 3 5
11 NABILA AYUNINGTIAS 20550000000 3 5
12 DEWINTA NETAZA NADYA SANTOSO 20550000000 3 5
13 DIGMA ALENISA WIDUA 20550000000 3 5
14 DIMAS BINTANG SYARAFA 0 3 5
15 SYARAH NABAWI 0 3 5
16 RIEZKA LUJENG SOFIANTI SUDJIANTO 0 3 5
17 SHIVANA SINTYA IHSANTI 0 3 5
18 VICKY CAHYO SAPUTRO 0 2 5
19 BUFFON ANUNG TRI PAMUNGKAS 0 2 0
20 VITO ARDIANSAH 0 2 0
21 IFAL FALAH ANSHORI 0 2 0
22 MILDA AGUSTINA 0 2 0
23 WAWAN SUPRIONO 0 2 0
24 ABID MUSTIKO AJI 0 2 0
25 HANUM TRI DESIKA 0 3 0
26 FEBY ADI PRANATA 0 3 0
27 GUSTI PARING PUSPO YOGO 0 4 0
28 HERU SETIAWAN 0 4 0
29 LUSY PRAMESTY 0 0 0
30 MAYDA KURNIASARI 0 0 0
31 MUHAMAD ROZAAQ CAHYO ARSI BUANA 0 0 0
32 ANINDYA NASYWA KHALISA 0 0 0
33 CINDY FAWLYNA RAMADHANI 0 0 0
34 PRAYOGA DIAN PRATAMA 0 0 0
35 MAHENDRA DINATA 0 0 0
36 AISYAH AZ ZAHRA 0 0 0
37 SRI YULIANINGSIH 0 0 0
38 DHEA INDAH CAHYANI 0 0 0
39 MEISAROH 0 0 0
40 IMPI FADILAH 0 0 0
41 BELLA HAYUNING FEBRIANA 0 0 0
42 M. FIRMANSYAH DUTA SANTOSA 0 0 0
43 ALFENTINO CAHYA RAMADHAN 0 0 0
44 AGUSTINA CHUSNUL FATIMAH 0 0 0
45 ANI NOER FADHILLAH 0 0 0
46 RIDHA RAHMATUL AULA RIDWAN 0 0 0
47 RIZKI INTAN KURNIA ENDAH 0 0 0
NO. REKENING KELAS TAHAP
NO. NAMA NO. VIRTUAL TABUNGANKU
48 SUSAN APRILIA PUTRI 0 0 0
49 MAUDINA AULIA FATIMAH 0 0 0
50 MUHAMMAD REVIAN ABDULLOH FAQIH 0 0 0
51 AL FIRDAUS AMALIA RIDWAN 0 0 0
52 DEA NUR RAMADHANING 0 0 0
53 SHANDYO IZRA YUDHAKUSUMA 0 0 0
54 ALFINO PURNAMA SACTI 0 0 0
55 BIMA BRAMANYA 0 0 0
56 MUHAMMAD ALFAN ALVIAN 0 0 0
57 MUHAMMAD SA'IDUN 0 0 0
58 NAZAHRA TRI FEBRIYANTI 0 0 0
59 RAFFI ALICE RAKHA BONANZA 0 0 0
60 RANGGA RAGIL HERMANSYAH 0 0 0
61 AFRIZAL ADJI PANGESTU 0 0 0
62 AZZAHRA PINASTIKA 0 0 0
63 GHAZZA RAMADHA HAWSAN TRIES 0 0 0
64 BAGUS WIDA KANAKA 0 0 0
65 RAHESTI KANDICHA OKTAVIA 0 0 0
66 REHINA RIMBANA PUTRA 0 0 0
67 JULIAN ADIKKA ZULFI 0 0 0
68 LAURENDHO RADIEFCA MURDIONO 0 0 0
69 NIKEN YOLA NADYA 0 0 0
70 ROMI RIZKY ARYANZAH 0 0 0
71 REZZA VITRAN PRAYOGA 0 0 0
72 ANINAIYA LIBNA PUTRI 0 0 0
73 ALFRIDO ARDIANTO 0 0 0
74 RIZKY PUTRA DWI PRAKOSO 0 0 0
75 RYEKE PUTRI HIDAYAH 0 0 0
76 DHELA PUTRI ABELIYA 0 0 0
77 HANUM SALSABILLA PUTRI 0 0 0
78 KRISBIAN PUTRA PRADANA 0 0 0
79 RADHIT CANDRA BIMAHENDRA 0 0 0
80 AHMAD KHOZINUL MUTASHOR 0 0 0
81 ALDINO BINTANG VIRGANTARA 0 0 0
82 ANISSA SHAUFA NUR SHEILA 0 0 0
83 DAVID LEBDO PRIYATAMA 0 0 0
84 JIHAN CHANIF DHYAKSA 0 0 0
85 KHAIRIANSYAH HARYA YUDANTA 0 0 0
86 RIZAL DWIYAN ADIANANG 0 0 0
87 ADAM AJI ASMORO 0 0 0
88 HENDRI ARDY SAPUTRA 0 0 0
89 PUASARI SEPTINA RAMADANI 0 0 0
90 FABIO SURYA FADILA 0 0 0
91 DAFA WIDYADHANA KURNIA 0 0 0
92 ZULFIDA NURUL MAZIDAH 0 0 0

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


NO. REKENING KELAS TAHAP
NO. NAMA NO. VIRTUAL TABUNGANKU
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25 TULAKAN
E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 900/33/408.37.10.10.14.01/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHMAN, S.Pd.I


NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SMP PGRI Tunjung Teja, Kec. Tunjung Teja

Menerangkan bahwa :

Nama : DIMAS BINTANG SYARAFA


Alamat :0
No Rekening : 0
NISN : 0

Adalah benar-benar siswa penerima BSM/PIP 2015 yang telah ditetapkan oleh Direktorat
Pembinaan Sekolah Dasar.

Tunjung Teja, 43657


Kepala Sekolah

ROHMAN, S.Pd.I
NIP. -
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 0
Alamat : 0
No. KTP : 0

Orang tua/wali dari :

Nama : NABILA AYUNINGTIAS


Sekolah : SMP PGRI Tunjung Teja, Kec. Tunjung Teja
Kelas : #NAME?
NISN : 0

Memberi kuasa kepada Kepala Sekolah/Guru :

Nama : ROHMAN, S.Pd.I


Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : -
Sekolah : SMP PGRI Tunjung Teja, Kec. Tunjung Teja

Untuk mendampingi siswa/siswi tersebut di atas, termasuk menandatangani dokumen-


dokumen yang diperlukan dalam mencairkan dana BSM/PIP melalui Unit Kerja PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

0 ROHMAN, S.Pd.I
NIP. -
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR
Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25 TULAKAN
E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 422.5/043/408.37.10.10.14.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP PGRI Tunjung Teja, Kecamatan Tunjung Teja,
Kabupaten Serang, menerangkan bahwa :

Nama : PRAYOGA DIAN PRATAMA


NISN : 0
Sekolah : SMP PGRI Tunjung Teja
Kelas : #NAME?
Nama Orang Tua : 0
Pekerjaan : 0
Alamat : 0

Siswa yang bersangkutan benar-benar berasal dari KELUARGA TIDAK MAMPU.


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tunjung Teja, 43657


Kepala Sekolah

ROHMAN, S.Pd.I
NIP. -

You might also like