2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién DOF: 15/10/2012 NORMA Oficial Mexicana NOM-004-8$A3-2012, Del expediente clinica ‘Aimargen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaria de Salud. GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integracién y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalizacién de Innovacién, Desarrollo, Tecnologias e Informacién en Salud, con fundamento en Io dispuesto por los articulos 39 de la Ley Organica de la Administracién Pblica Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 30, fraccién XI, 38 fraccién Ul, 40 fracciones Illy XL, 41, 43, 47 fracciones Ill y IV de la Ley Federal sobre Metrologia y Normalizacién; 30. fracciones |, ly Vil, 13 apariado A ‘tacciones ly IX. 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud; 28 y 34 del Regiamento de la Ley Federal sobre Metrologia y Normalizacién; 10., 70, 0., 90., 100. racciones |, I Il Vy VI, 28, 29, 32, 87, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de servicios de atencién médica’ 20. apartado A fraccién |, 80. fraccién V y 90. fraccién IV Bis del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud, me permito ordenar la publicacién, en el Diario Ofcial de la Federacién, de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3.2012, Del expediente clinico. CONSIDERANDO. Que con fecha 5 de octubre de 2070, fue publicado en el Diario Oficial de la Faderacién el Proyecto de Modificacién de esta norma, en cumplimiento a la aprobacién del mismo por parte del Comité Consultive Nacional de Normalizacién de Innovacién, Desarrollo, Tecnologias ¢ Informacién en Salud: de conformidad con lo previsto en el articulo 47 fraccién | de la Ley Federal sobre Metrologia y Normalizacién, a efecto de que en los siguientes 60 dias naturales posteriores a dicha publicacion, los Interesados presentaran sus comentarios ante el Comité Consultivo Nacional de Normalizacién de Innovacién, Desarrollo, Tecnologias e Informacién en Salud, Que durante el periodo de Consulta Publica de 60 dias, que concluyé el 4 de diciembre del 2010, fueron recibidos en la sede del mencionado Comité, comentarios respecto del Proyecto de Modificacién de Norma Oficial Mexicana, razén por la que con fecha provia fueron publicadas en ol Diario Oficial de la Federacién las respuestas a los comentarios recibidos por ol mencionado Comité, en los términos del articulo 47 fraccién Il de la Ley Federal sobre Metrologia y Normalizacién. Que en atencién a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacién del Comité Consultivo Nacional de Normalizacién de Innovacién, Desarrollo, Tecnologias ¢ informacién en Salud, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM004-88A3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO, PREFACIO En la elaboracion de esta norma participaron: CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL SECRETARIA DE SALUD ‘Subsecretaria de Integracién y Desarrollo del Sector Salud Subsecretaria de Prevencién y Promocién de la Salud Direccién General de Calidad y Educacién en Salud Direccién General de Epidemiologia Direccién General de Informacién en Salud Direccién General de Evaluacién del Desemperio Direccién General de Planeacién y Desarrollo Direccién General de Coordinacién de los Hospitales Federales de Referencia Comisién Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Rehabiltacién Instituto Nacional de Cancerologia Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chavez Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosfo Villegas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrici6n Salvador Zubiran Instituto Nacional de Neurologia Neurocirugia Manuel Velasco Suarez Instituto Nacional de Pediatria, Instituto Nacional de Perinatologia Isidro Espinosa de los Reyes. Institute Nacional de Psiquiatrla Ramén de la Fuente Muniz Hospital Psiquiatrica Infantil Juan N. Navarro Hospital Psiquiatrico Fray Bemardino Alvarez Hospital Psiquidtrico Dr. Samuel Ramitez Moreno Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez hiipulwwn dot gob.mxncta._detale phptcodigo=5272787Rtecha=15/020128print=true ae2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién Hospital General de México, O.D. Hospital Infantil de México Federico Gémez Secretariado Técnico del Consejo Nacional contra las Adicclones Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnolégica en Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Centro Nacional para la Salud de la Infancia yla Adolescencia Comisién Federal para la Proteccién contra Riesgos Sanitarios Comisién Nacional de Arbitraje Médico ‘SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE AGUASCALIENTES ‘SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA, ‘SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO ‘SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE JALISCO ‘SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVO LEON ‘SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA ‘SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR, GRAHAM CASASUS, TABASCO, TABASCO ‘SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LALLAVE INSTITUTO MEXICANO DEL. SEGURO SOCIAL Direccién de Prestaciones Médicas INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Direccién Médica Centro Médico Nacional 20 de Noviembre PETROLEOS MEXICANOS Subdireccién de Servicios de Salud ‘SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Direccién General de Sanidad Militar SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA Direccién de Rehabilitacién y Asistencia Social UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Medicina INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina Escuela Nacional de Medicina y Homeopatia UNIVERSIDAD ANAHUAC. Escuela de Medicina ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, AC. ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C. ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, AC. COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, AC. ‘SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C. HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, LAP. HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPANOLA, LAP. HOSPITAL MEDICA SUR, S.A. DE CV. INDICE, © Introduccién 1 objetivo 2 Campo de aplicacién hiipulwwn dot. gob.mxncta._detale php?codigo=5272787Rfecha=15/0120128print=true ane2017-56 DOF - Diario Ocal dela Federacién Referencias Defniciones Generalidades Del expediente clinico en consulta general y de especialidad De las notas médicas en urgencias De las notas médicas en hospitalizacién 9 Delos reportes del personal profesional y técnico 10 Otros documentos 14 Concordancia con normas internacionales y mexicanas 12. Bibliogratia 13 Vigilancia 14 Vigencia 15. Apéndice A (Informativo) © Introduccion La revision y actualizacién de esta norma, tiene como propésite establecer con precisién los eriterios cientifces, éticos, tecnolégicos y administrativos obligatorios en la elaboracién, integracién, uso, manejo, archivo, conservacién, propiedad, litulardad y confidencialidad del expediente clinico, el cual se constiuye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del area de la salud, de los sactores publico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud Los criterios establacidas en esta norma, inciden en la calidad de los rogistros médicos, asi como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requlere de la paricipacién comprometida de médicos, enfermeras y demas personal del drea de la salud, para brindar una atencién mas oportuna, responsable, effciente y amable. El expediente clinico es un instrumento de gran relevancia para la materializacién del derecho a la proteccién de la salud. Se trata del conjunto sinico de informacion y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gréficos, imagenolégicos, electrénicos, magnétcos, electomagnéticos, épticos, magneto-dpticos y de otras tecnologias, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atencién médica, las diversas intervenciones del personal del area de la salud, asi como deseribir el estado de salud del paciente; ademas de incluir en su caso, datos acerca del bienestarfisico, mental y social del mismo. Se tomaron en cuenta los distintos ambitos y fases del proceso continuado de la atencién médica, en los que el uso del expedient clinico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integracién, buscando que en el procaso de atencién se generan los mayores beneficios. En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratiica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestacién de la voluntad del pacients de ser o no atendido a través de procedimientos clinicos 0 Quirurgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa informacién y exolicacién de los riesgos posibles y beneficios esperados. Un aspecto fundamental en esia norma, es el reconocimiento de la tiularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del area de la salud, En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relacién con su padecimiento; a todos ellos, se les considera informacién confidencial. Lo anterior ratiica y consolida el principio ético del secrete profesional De igual manera, se reconoce la intervencién del personal del érea de la salud en las acciones de diagnéstico, tratamiento y rehabilitacién, que se registran y se incorporan en el expediente clinico a través de la formulacién de notas médicas y otras de cardcter diverso con motivo de la atencién médica, En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la proteccién de los datos personales y se les otorga el caracter de confidencialidad. Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportacién a los estuerzos y procesos de integracién {funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso mas avanzado y sistematizado del expediente clinico convencional en el Ambito de la atencién médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los Usos: médico,juridico, de ensefianza, investigacién, evaluacién, administrative y estadistico principalmente Es importante sefialar que para la correcta interpretacién de esta norma se tomaran en cuenta invariablemente, los principios cientificos y éticos que orientan la practica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y téenicos del area de la salud, habran de prestar sus servicios a su leal saber y entender, fen beneficio del usuario, atendiendo @ las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios, 1 Objetivo Esta norma, establece los criterios cientificos, éticos, tecnolégicos y administrativos obligatorios en la elaboracién, integracién, uso, manejo, archivo, conservacién, propiedad, ttularidad y con‘idencialidad del expediente clinico, 2.Campo de aplicacién Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del area de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atencién médica de los sectores publico, social y pr'vado, incluidos los consultoris. 3 Referencias Para la correcta interpretacién y aplicacién de esta norma, es necesario consular las siguientes Normas Ofciales Mexicanas o las que las sustituyan: hiipulwwn dot. gob.mxncta._detale php?codigo=5272787Rfecha=15/0120128print=true ane2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicién de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos, 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificacién familar. 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencién y control de la tuberculosis en la atencién primaria a la salud 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la practica de anestesiologia 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencién de la mujer durante e! embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestacién dal servicio. 3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencién y control de la infeccién por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2008, Para la prevencién y control de enfermedades bucales. 3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencién, deteccién, diagnéstico, tratamiento, control y Vigilancia ep'demiolégica del cancer cérvico uterino. 3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencién, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencién primaria. 3.40 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiol6gica, 3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacién de servicios de salud en unidades de atencién integral hospitalaria médico-psiquiatrica. 3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevencién, tratamiento y control de las adicciones. 3.43 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencién a la salud del nfo. 3.44 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de informacién en salud 3.45 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para le prevencién y atencién. 3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulacién de los servicios de salud. Que esiablece los criterios de Tuncionamiento y atoncién en los servicios de urgencias de los establecimientos de atenoién médica, 4 Definiciones: Para los efectos de esta norma, se entendera por: 4.1 Atencién médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal 0 familiar mas cercano en vinculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico 0 quirirgico con fines diagnésticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos de investigacién, una vez que se ha recibido informacion de los riesgos y beneficios. esperados para el paciente. 43 Establecimiento para la atencién médica, a todo aquiél, fo 0 mévil, pUblico, social 0 privado, donde se presten servicios de atencién médica, ya sea ambulatoria 0 para intemamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominacién, incluidos los consultorios. 444 Expediente clinico, al conjunto Gnico de informacién y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencién médica, ya sea pablico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gratfcos, imagenolégices, electrénicos, magnétices, electromagnéticos, épticos, magneto-splices y de cualquier otra indole, en los cuales, el personal de salud deberd hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certiicaciones correspondientes a su intervencién en Ia atencién médica del paciente, con apego a las disposiciones juridicas aplicables. 4.5 Hospitalizacién, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnéstico, tratamiento o rehabilitacién, asi como, para los cuidados paliativos. 46 Interconsuita, procedimiento que permite ta participacién de ot profesional de la salud en la atencién del paciente, a solicitud del médico tratant. 47 Paciente, a todo aquel usuario beneficiaro directo de la atencién médica 4.8 Pronéstico, al juicio médico basado en los signos, sintomas y demas datos sobre el probable curso, duracién, terminacién y secuelas de una enfermedad. 49 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atencién médica de los tres niveles de atencién, para facltar el envio-recepcién-regreso de pacientes, con el propésito de brindar atencién médica oportuna, integral y de calidad. 4.40 Resumen clinico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atencién médica de un paciente, contenidos en el expediente clinico. Deberd tener como minimo: padecimiento actual, diagnésticos, tratamientos, evolucién, prondstico y estudios de laboratorio ygabinete, 4.11 Urgencia, a todo problema médico-quirurgice agudo, que ponga en peligro la vida, un érgano 0 una funcién y requiera atenc‘én inmediat 4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestacién de servicios de atencién médica hiipulwwn dot. gob.mxncta._detale php?codigo=5272787Rfecha=15/0120128print=true an2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién 5 Generalidades 5.1 Los prestadores de servicios de atencién médica de los establecimientos de caracter piiblico, social y privado, estarén obligados @ integrar y conservar el expediente clinico los establecimientos serdn solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligacién, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independiontemente de ta Torma en que fuere contratado dicho personal, 5.2 Todo expediente clinica, deberd tener los siguientes datos generales: 5.2. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucién a la que pertenece; 5.2.2 En su caso, la razén y denominacién social del propietario 0 concesionario; 5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciento; y 5.244 Los demas que sefialen las disposiciones sanitarias. 5.3 El médico, asi como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atencién del paciente, tendran la obligacién de cumplirlas disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional 5.4 Los expedientes clinicos son propiedad de la institcién o del presiador de servicios médicos que los genera, cuando ste, no dependa de una insttucién. En caso de instituciones del sector publico, ademas de Io establecido en esta norma, deberan observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la informacién y beneficiario de la atencién médica, tiene derechos de titularidad sobre la informacién para la proteccién de su salud, asi como para la proteccién de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demds disposiciones juridicas que resulten aplicables. Porlo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberdn ser conservados por un Periodo minimo de 5 afios, contados a partir de la fecha del dltimo acto médico. 5.5 Para efecios de manejo de informacién, bajo los principios sefalados en el numeral anterior, dentro del expediente clinice se deberd tomar en cuenta lo siguiente: Los datos personales contenidos en el expediente clinico, que posibilten la identifcacién del paciente, en términos de los principios cientiicos y éticos que orientan la préctica médica, no deberdn ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicacién o divulgacién de datos personales contenidos en el expediente clinico, para efectos de literatura médica, docencia, investigacién o fotografias, que posibilten la identificacién del paciente, se requerira la autorizacién escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptaran las medidas necesarias para que éste no pueda ser identiicado. 5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médica profesional y demas disposiciones juridicas que resulten aplicables, Unicamente podran ser proporcionados a terceros cuando medie la Solicitud escrita del paciente, el representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor 0 representante legal 5. Los profesionales de la salud estén obligados a proporcionar informacién verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares 0 autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clinico u otras Constancias del expediente dlinico, debera ser solicitado por escrito. Son auloridades competentes para solicitar los expedientes clinicos las autoridades judiciales, érganos de procuracién de justicia y autoridades administratvas. 527 En los establecimientos para la atencién médica, la informacién contenida en el expediente clinico sera manejada con discrecién y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios cientificos y éticos que orientan la practica médica, asf como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y demas disposiciones juridicas aplicables. ‘Sélo ser dada a conocer a las autoridades judiciales, érganos de procuracién de justicia y autoridades administativas. 5.8 Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacién de esta norma, deberdn apegarse a las disposiciones juridicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestacién de servicios de atencién médica, cuando sea el caso. 5.9 Las nolas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberdn contener: nombre completo del paciente, edad, sexo yen su caso, ntimero de cama o expediente. 5.40 Todas las notas en el expediente clinico deberén contoner fecha, hara y nombre completo de quien la elabora, asi como la firma aulégrafa, electrénica o digital, segin sea el caso; estas dos tilimas se sujetaran a las disposiciones juridicas aplicables. 5.11 Las notas en el expediente deberdn expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con let legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado, 5.12 De manera optativa, se podrén utlizar medios electrénicos, magnéticos, elecromagnéticos, épticos, magneto-épticos 0 de cualquier otra tecnologia en la integracién de un expediente clinico, en los términos de las disposiciones juridicas aplicables. 5.13 Los prestadores de servicios de atencién médica de los sectores pablico, social y privado, podran elaborar formatos para el expediente clinico, tomando en cuenta los requisites minimos establecidos en esta norma. 5.14 El expediente clinico se integrard atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalizacién, debiendo observar, ademas de los requisitos minimos sefialados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 35, 3.7, 3.8, 39, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento para Ia atencién médica, se’ proporcionen varios servicios, deberd integrarse un solo expediente clinico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atencién. 5.15 £1 expediente odontol6gico que se integre en un establecimiento para la atencién médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustara a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral hips do. gob.mincta._detale php?codigo=5272787&Fecha=15/0/20128print=true sn2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién 3,7 do esta norma. 5.16 Para el caso de los expedientes de atencién psicolégica, de nutiologia o similares, que se integren en un establecimiento para la atencién médica ambulatoria independiente 0 no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la histora clinica como las notas de evolucién, se ajustaran a la naturaleza de los servicios presiados, atendiendo a los principios Cientificos y éticos que orientan la practica médica 5.17 El registro de la transfusién de unidades de sangre 0 de sus componentes, se llevara a cabo de conformidad con lo establecido en le Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma. 5.18 Ademas de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se padré contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso natas de trabajo social, nutricidn, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la informacién sobre la atencién del paciente. 5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacién de servicios de atencién médica, Invariablemente deberd existir una copia de dicho contrato en el expedient clinico, 5.20 A\ interior de los establecimientos para la atencién médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podra evaluar la calidad del expediente clinica, a través de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto podran utlizar el Modelo de Evaluacién del Expediente Clinica Integrado y do Calidad, incorporado en esta norma coma Apéndice A (Informativa). 5.21 Las personas fisicas, morales, representantes legales 0 la persona facultada para ello, en los esiablecimientos para la aleneién médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores publico, social y privado, en su caso, podran solictar la evaluacién de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propésito 6 Delexpediente clinico en consulta general y de especialidad Deberd contar con 64 Historia Clinica Deberd elaborarla el personal médico y ottos profesionales del area de la salud, de acuerdo con las necesidades especificas de informacién de cada uno de ellos en particular, deberd tener, en el orden sefialado, los apartados siguientes: 6.1.1 Interrogatorio.- Deberd tener como minimo: ficha de identifcacién, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo- ‘familiares, antecedentes personales patolégicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patoldgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tralamientos previos de tipo convencional, altemativos y tradicionales) & interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2 Exploracién fisica- Deberd tener como minimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensién arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, asi como, datos de la cabeza, cuello, térax, abdomen, miembros y gonitales o especticamente la informacién que corresponda a la materia del odontélogo, psicélogo, nultidlogo y o¥os profesionales de la salud; 6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y ovos; 6.1.4 Diagnésticos o problemas clinicos; 6.4.5 Pronéstico; 6.1.6 Indicacion terapéutica 6.2 Nota de evolucién. Deberd elaborara 6! médico cada vez que proporciona atencién al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clinico del paciente, Describira lo siguiente: 6.2: Evolucién y actualizacién del cuadro elinico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) 6.2.2 Signos vitales, segin se considere necesario. 6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnéstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 6.24 Diagnésticos o problemas clinicos: 6.25 Pronéstico; 6.2.6 Tratamiento @ indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, sefialando como minimo la dosis, via de administracién y periodicidad 6.3 Nota de Interconsulta La solicitud debera elaborarla el médico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clinico. La nota deberd elaborarla el médico consultado y deberd contar con: 6.3.4 Criterios diagnésticos; 6.3.2 Plan de estudios; 6.3.3 Sugerencias diagnésticas y tratamiento; y 6.34 Los demas que marca el numeral 7.1 de esta norma. 6.4 Nota de referenciatrasiado, hiipulwwn dot. gob.mncta._detale phpPcodign=5272787Rfecha=15/0/20128print=true en2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién De requerirse, deberd elaborarla un médico del establecimiento y deberd anexarse copia del resumen clinico con que se envia al paciente, constara de’ 6.44. Establecimiento que envie 64.2 Establecimiento receptor 6.4.3 Resumen clinico, que incluiré como minimo: 6.4.3.4 Motvo de envi 6.4.3.2 Impresién diagnéstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas}; 6.4.33 Terapéutica empleada, sila hubo 7 De las notas médicas en urgencias 7A Inicial, Deberd elaborarla el médico y deberd contener lo siguiente: TAA Fecha y hora en que se otorga el servicio; 7.4.2 Signos vitales; 7.4.3 Mativo de la atencién; 7.44 Resumen del interrogatorio, exploracién fisica y estado mental, en su caso: 7.8 Resultados relovantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnéstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 74.6 Diagnésticos o problemas clinicos; 7.4.7 Tratamiento y pronéstico. 7.2Nola de evolucién. Deberd elaborarta 6! médico cada vez que proporciona atencién al paciente y las nolas se llevardn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma; 7.2. En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberd quedar por escrito, tanto la solicitid, que deberd realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberd realizar el médico especialista. 7.3 De referencialrasiado. Las notas se llevaran a efecto conforme a lo previsto en el numeral 64, de esta norma 8 De las notas médicas en hospitalizacién 8.1 De ingreso. Deberd elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberd contener como mit vitales; 8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploracién fisica y estado mental, en su caso: Imo los datos siguientes: 8.1.1 Signos 8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnéstico y tratamiento; 8.1.4 Tratamiento y pronéstico. 8.2 Historia clinica 8.3 Nota de evolucién, Deberd elaborarla el médico que otorga la atencién al paciente cuando menos una vez por dia y las notas se llevaran a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma: 8.4 Nota de referenciatrasiado, Las notas se llevaran a efecto conforme a lo previsto en el numeral 64, de esta norma, 8.5 Nota Preoperatoria, Deberd elaborarla ol cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para eslos illimos) y debera contener como minimo: 8.5.1 Fecha de la cing; 8.5.2 Diagnéstico 8.5.3 Plan quirirgico; 8.5.4 Tipo de intervencién quirirgica: 8.5.5 Riesgo quirirgico; .6 Culdados y plan terapéutico preoperatorios: y 8.5.7 Pronéstico. 8.6 Un integrante del equipo quirurgico podré elaborar un reporte de la lista de verifcacién de la cirugia, en su caso, podra utlizar lista Organizacién Mundial de la Salud en esta materia para dicho propésito. 8.7 Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico. hiipulwwn dot. gob.mncta._detale phpPcodign=5272787Rfecha=15/0/20128print=true ma2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién Se elaborara de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma y demas disposiciones juridicas aplicables. 8.8 Nota postoperatoria Deberd elaborarla el cirujano ue intervino al paciente, al término de la cirugia, constituye un resumen de la operacién practicada y deberd contener como minimo: 8.8.1 Diagnéstico preoperatorio, 8.8.2 Operacién planeada; 8.8.3 Operacién realizada; 8.8.4 Diagnéstico postoperatorio 8.8.5 Descripcidn de la técnica auirirgica: 8.8.6 Hallazgos transoperatorios, 8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirirgico; 8.8.8 Incidentes y accidentes; 8.8.9 Cuantificacién de sangrado, silo hubo y en su caso transfusiones; 8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagndstico y tratamiento transoperatorios; 8.8.11 Ayudantes, instumentslas, anestesidlogo y circulante; 8.8.12 Estado postquirdrgico inmediato; 8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.8.14 Pronéstico; 8.8.15 Envio de piezas o biopsias quirirgicas para examen macroscépico e histopatolégico; 8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico; 8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugia. 8.9 Nota do egreso. Deberd elaboraria el médico y debera contener como minimo: 8.9.1 Fecha de ingresolegreso; 8.9.2 Mativo del egreso; 8.9.3 Diagnésticos finales: 8.9.4 Resumen de la evolucién y el estado actual 8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.9.6 Problemas clinicos pendientes, 8.9.7 Plan de manejo y tratamiento; 8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 8.9.3 Atencién de factores de riesgo (incluldo abuso y dependencia del tabaco, del alochol y de otras sustancias psicoactivas} 8.9.10 Pronéstico; 8.9.11 En caso de defuncién, sefialar las causas de la muerte acorde a la informacién contenida en el certificado de defuncién y en su caso, si se solicits y se llevé a cabo estudio de necropsia hospitalaria, 8 De los reportes del personal profesional y técnico 9.4 Hoja de enfermeria, Deberd elaborarse por el personal en tuno, segin la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las érdenes del médico y debera contener como minimo: 9.4. Habitus exterior, 9.1.2 Grafica de signos vitales; 9.1.3 Ministracién de medicamentos, fecha, hora, cantidad y via prescrta; 9.4.4 Procedimientos realizados; y 9.4.5 Observaciones. 9.2 Delos servicios auxiliares de diagnéstico y tratamiento. Deberd elaborario el personal que realizé el estudio y deber contener como minimo 9.2. Fecha y hora del estudio: 9.2.2 Identificacién del solictante; 9.2.3 Estudio solicitado; 9.2.4 Problema clinico en estudio; hiipulwwn dot. gob.mncta._detale phptcodigo=5272787Rfecha=15/0120128printtrue ane2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién 9.2.5 Resultados del estudio; 9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.27 Identificacién del personal que realizé el estudio; 9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa 10 Otros documentos Adems de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existr otros del émbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administratvo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clinico: 10.1 Cartas de consentimiento informado, | Deberan contener como minimo: 1 Nombre de la institucién a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; £2 Nombre, razén 0 denominacién social del establecimiento; £3 Tiulo del documento; A Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.8 Acto autorizado; § Seftalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; {7 Aulorizaci6n al personal de salud para la atencién de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiende al principio de libertad preseriptiva; y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita irmar y emitir su consentimiento, deberd asentarse el nombre completo y firma del familiar més cercano en vinculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal 10.1.1.9 Nombre completo y firma del médico que proporciona ta informacién y recaba el consentimiento para el acto especitico que fue otorgado, en su caso, se asentaran los datos del médico tratante, 10. 10.1.2 Los eventos minimos que requieren de cartas de consentimiento informado sean 10 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.1.2.1 Ingreso hospitalarioy 10.1.2.2 Procedimientos de cirugia mayor; 10.1.2.3 Procedimientos que reauleren anestesia general o regional 10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectomia; 10.1.2.5 Donacién de érganos, tejidos y trasplantes; 6 Investigacién clinica en seres humanos; 7 Necropsia hospitalaria; £ Procedimientos diagnésticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo; £8 Cualquier provedimiento que entrafie mutlacién, 10.1.3 El personal de salud podré obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando Io estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.14 En los casos de urgencia, se estaré a lo previsto en el articulo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de servicios de atencion médica. 10.2 Hoja de egreso voluntario, 10.2.1 Document por medio del cual el paciente, el familiar mas cercano, tulor 0 representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar, 10.22 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendacién médica, la hoja se elaborard conforme a lo dispuesto en el articulo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de servicios de atencién médica y relevaré de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamionto médico on olfo establecimianto para la atencién médica, la hoja debera tener el nombre y firma del médico que lo autoriza 10.2.3 Deberd elaborarla el médico y deberd contener como minimo los siguientes dates: 10.2.4 Nombre y domicilio del establecimiento; 1023.2 Fecha yhora del egreso; 1023.3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicta el egreso; 10.2.4 Resumen clinico que se emitird conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma; 10.2.3. Medidas recomendadas para la proteccién de la salud del paciente y para la atencién de factores de riesgo; 10.2.6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva, 10.23.7 Nombre completo y rma del médico que emite la hoja; y hiipulwwn dot. gob.mncta._detale phpPcodign=5272787Rfecha=15/0/20128print=true oneDOF - Diario Oficial dala Federacién £8 Nombre completo y firma de dos testigos, 10.3 Hoja de notificacién al Ministerio Pablico En casos en los que sea necesario dar aviso a los érganos de procuracién de justcia, la hoja de notificacién deberd contener: 10.3.1 Nombre, razén 0 denominacién social del establecimiento notiicador; 10.3.2 Fecha de elaboracién; 10.33 Identifcacién del paciente; 10.34 Acto notifcado; 10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso; 10.3.6 Agencia del Ministerio Pablico ala que se notifica; y 10.3.7 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificacién. 10.4 Roporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolégica. La realizara el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.10, de esta norma. 10.5 Notas de defuncién y de muerte fetal. Deberd elaborarla el médico facultado para ello, 10.6 Todas las notas a que se reflere el presente apartado deberdn contener: 10.6.4 Un encabezado con fecha y hora; 10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora 11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas, Esta norma concuerda con nermas internacionales ni mexicanas, 12 Bibliografia 12.4 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Cirugia Segura Salva Vidas, WHONERIPSPY, Francia, 2008. 12.2 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atencién médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997. 12.3 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisién Nacional de Arbitraje Médico. 124 Consentimiento Validamente Informado, Comisién Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edicién, México, D.F. 2004 12.5 DawdyeMR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated ‘and hanawriter emergency treatment records. Am. J. Emerg, Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997. 126 Estudio analtico del expediente clinico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Auténoma de México, 1997. 127 La Historia Clinica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociacién Espafiola de Derecho Sanitario. Madrid, Espafia, 2000. Pag, 11 ys.s 128 Ley General de Salud 12 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Direccién General de Regulacién de Servicios de Salud, 1995, 12.10 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacién de servicios de atencién médica. 12.11 Reglamento Interior dela Secretaria de Salud 12.12 Tabak-N, Ben-OF-T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995: 14 (3-4): 275-82, 13 Vigilancia La vigilancia de la aplicacién de esta norma, corresponde a la Secretaria de Salud y a los gobiemos de las entidades ‘federativas en el ambito de sus respectivas competencias, 14 Vigencia Esta norma, entraré en vigor a los 60 dias naturales, contados a partir de la fecha de su publicacién en el Diario Oficial de la Federacién, TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clinico, publicada en el Diario Oficial de la Federacién el 30 de septiembre de 1999 y su modificacién publicada el 22.de agosto de 2003 en el mismo érgano oficial de difusién, Sufragio Efectivo. No Reeleccién. México, DF, a 29 de junio de 2012.- Fl Subsecretario de Integracion y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo’ Nacional de Normalizacion de innovacién, Desarrollo, Tecnologias e Informacién en Salud, German Enrique Fajardo Dolei- Rubrica APENDICE A (Informative) Modelo de Evaluacién del Expediente Clinico Integrado y de Calidad hiipulwwn dot. gob.mxncta._detale php?codigo=5272787Rfecha=15/0120128print=true sone2017-86 DOF - Diario Oficial dala Federacién ‘CALIDAD DE LOS GRITERIOS ¥ GUMPLIMIENTO NORMATIVO Dr INTEGRACION DEL EXPEDIENTE Eniste 6] expedient clinico solicitado TTiene un numero Unico de Identificacion Se incorpora un indice guia en las carpelas Los documentos estan secuenclalmente ordenados y completos Escrito con letra legible en lenguaje Wonice medico Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras Se anexa [a lista de veriicaci6n para las inlervenciones quirargicas HISTORIA CLINICA Ficha de Wdeniifcadian ‘Antecedentes heredo familiares ‘Antecedentes personales no patologicos ‘Antecedentes personales patolégicos Padecimionto actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracion fisica (habitus exterior, signos vilales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales) Resultados previos y acluales de estudios de laboratorio, gabinele y otros ‘Terapéutica empleada y resullados obtenidos (medicamento, via, dosis, periodicidad) Diagndsiico(s)o problemas clinicos Nombre completo, cédula profesional y fima del médica EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NINPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A Nombre del paciente Fecha y hora de elaboracion Edady sexo ‘Signos vitales (Peso, tala, tension arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, lamperatura) Resumen del interrogator Exploracion fsica Resuliado de estudios de los servicios auxilares de diagndslica y valamiento Diagndsiico(s) 0 problemas clinicos Plan de estudio ylo Tratamiento (indicaciones médicas, via, dosis, periodicidad) Prondstica Nombre completo, cédula profesional y fima del médica ESPECIFIGAGIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU) 72. Motive de Ta consulta 73 Estado menial del pacienta 74 ‘Se menciona destino de paciente después de la alencion de urgencias 75. Se precisan los procedimientos en ol area de urgencias Ds NOTAS DE EVOLUCION (NE) 72. Enxistendia de nota médica por tumna 73, Evoluclbn y actualizacion de cuadro dinico De NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT) 72. Motive de envio Inipilwww.cof.gob.maincta_detale pp ?codigo=S2727E7atec2017-66 DOF - Diario Oficial dala Federacién 13. | Establecimiento que envia y establecimiento receptor 74, | Nombre del médico responsable de la recepcion del paciente en caso de urgencia D7_| NOTAS DE NTERCONSULTA 72,_| Criterie diagnésica 73,_| Sugerencias diagndsticas y de tratamiento 74,_| Motive de la consulta Da_| NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 72,_| Fecha de la crugia a realizar 78._[ Diagnéstico pre-operatorio 74, | Plan quirargico 75. | Riesgo quirirgico 76.__| Culdados y plan terapdutico preoperatorio Do | NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A) 72,__| Evaluacién clinica del pacienta 73._| Tipo de anestesia 74, | Riesgo anesiésico ‘D10_| NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q) 72,_| Operacién planeada 73,_| Operacion realzada 74, | Diagnéstico postoperatario 75._ | Descripcibn de ta tcnica quirargica 76._| Hallazgos transoperatorios 77, | Reporte de gasas y compresas 78, _| incidentes y accidentos 79,_| Cuantiicacién de sangrado 20._ | Resultados e interpretacion de estudios de servicios auxilares de diagndstico wansoperaiorios 21 _ | Estado post quirirgico inmediato 22,_| Plan manejo y Vatamiento postoperatoo inmediato 23,_| Envio de plezas y biopsias quirargicas para examen macroscopico Dit_| NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A) 72._|Medicamentos ullizados 73, | Duracién dela anestesia 74,_ | Incidentes y accidentes atibuibles a la anestesia 75._| Cantidad de sangre o soluciones aplicadas 76,__| Estado clinica dal enfermo a su egreso de quirofano 77,_ | Plan manejo y watarniento inmediato Diz | NOTA DEEGRESO 1._| Nombre del paciente 2, [Edad y sexo 3._| Fecha y hora de elaboracien @___| Signos viales (peso, tala, tensi6n arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia resplratoria, lamperatura) 5__| Fecha y hora del ingresolegreso hospitalario | Dias de estancia en la unidad 7._[ Se identiica si es reingreso por la misma afeccion en el ano &__[ Diagndstico(s) de ingreso, Contiene diagndstico principal y diagndsticos secundarios 9, | Resumen de [a evolucion y el estado actual Inipilwww.cof.gob.maincta_detale pp ?codigo=S2727E7atec 571020128 wane2017-66 DOF - Diario Oficial dala Federacién 10. | Manejo durante la estancia hospitalaria T1._| Diagndstico(s) fnalies) 72._| Fecha y hora de procedimientos realizados on su caso 73,__| Motive de egroso (maximo benefcio, por mejoria, alla voluntaria, extus) 74._| Problemas dlnicos pendientes 75,_| Plan de manejo y vatamiento 76,__| Recomendaciones para la vigiancia ambulatoria 77,_ [Nombre completo, cédula profesional y firma del médico 1g. | HOJA DE ENFERMERIA T,_|Identiicacion del pactente 2_| Habitus exterior 3__| Grafica de signos vitales 4._ | Ministracian de medicamentos (fecha, hora, via, dosis, nombre de quien aplica el medicamento) %,_| Procedimientos realizados %,__ | Valoracion del dolor localizacion y escala) 7.__[ Nivel de riesgo de caidas @,_| Observaciones @,_| Nombre completo y frma de quien elabora D14_ [ DE LOS SERVIGIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO 1 [Fecha yhora del estudio 2,_| Estudio solcitado 3__| Problema clinico en estudio &_ | Espocifica incdentes o accidentes | Descripsion de resultados e interpretacion por el médica ratante (excoplo estudios histopatologicos) @._| Nombre completo y firma del médica D15_| REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE 0 DE SUS COMPONENTES: 1 Cantidad de unidades, volumen, nlimero de dentifcacian do las unidades de sangre © de sus componentes transfundidos 2_| Fecha y hora de inicio y fnalizacion de la wansfusion 3_| Gonirol de signos vilales y estado general del paciente, antes, durante y despuds de la vansfusion %_[En caso do reacciones adversas a la Wansfision indicar su tipo y manojo, asi como, los: procedimientos para efecto de la investigacién correspondiente [Nombre completo y firma del médico que indicd [a Wanslusian, asi como del personal de salud encargado de la aplicacién, vigilancia y control de la transfusion Di6 | TRABAJO SOCIAL (EN SU GASO) T._| Se integra copia en ol expedionte clinica del estudio socioeconémic de trabajo social 2_| Nombre complete y firma del médica D17_| CARTA DE GONSENTIMIENTO INFORMADO* 7. [Nombre de la Insttucion a la que pertenecs el establecimicnto médica 2,_[ Nombre o razon social del establecimiento médico 3._ | Titulo del documento 4_[Lugarytecha &_[Acto autorizado 6. _ | Sefalamiento de los rlesgos y benefidios esperados del acto médico autorizado 7._[ Aulorzacién al personal de salud para la atencion de contngencias y urgendias Gerivadas del acto’ aulorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva” | Nombre y fima de la persona que olorga la autorizadon™ Inipilwww.cof.gob.maincta_detale pp ?codigo=S2727E7atec 571020128 rae2017-66 DOF - Diario Oficial dala Federacién Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacién, mutilacién o extrpacién orgénica que! produzca modificacién fisica permanente o en la condicién fisiolégica o mental del paciente) 70, Nombre completo y frma de quien realiza el acto autorizado Tt Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos o ameritan * En caso de Incapacdad Wansitoria o permanente y ante la Imposibiidad de que el familar tutor ntante legal firme el consentimiento, se procederd bajo acuerdo de par lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expedionte clnico. Dis HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO Nombre y direccién del establecimiento Nombre del paciente Fecha y hora del alla hosplalaria Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicit el alla voluntaria Resumen clinico Medidas recomendadas para la proteccién de la salud del paciente y para la atencién de faciares de riesgo En su caso, nombre completo y firma del médico Nombre completo y firma de los testigas Dts HOJA DE NOTIFICAGION AL MINISTERIO PUBLICO Nombre, razén denominacion social del establecimiento nalifcador Facha de elaboracon Tdentiicacion del paciente Reto notficado Reporte de lesiones del paciente en su caso ‘Agencia del ministerio pablico a la que se notlica Nombre completo, c&dula profesional y firma del médico que realiza la notifcacion Reporte de causa de muerte sujela a vigilancla epidemiolégica NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL Se integra copia en el Expediente Clinica Nombre completo, cédula profesional y frma de quien lo elabora Fecha y hora de elaboracion “ANALISIS GLINICO Exists congruencia clinico-diagnéstica Existe congruencia diagnéstico-lerapéutica ef} xf =] glo} ») =] gt of x} of of #} 4] of I Existe congruencia diagnéstico-prondstico, Inipilwww. cof. gob.mxincta_detale pp ?codigo=S2727E7&tec