BS DAVIVIENDN DATOS DEL CONVENIO Nombre del convenio [bey C obvanze Cédigo convenio / No. cuenta FORMATO DE CONVENIOS EMPRESARIALES UARIAUO ANAL ET ATTA (92)02500645226768 1242312 Referencia 2 Referencia 1 B4054 34-7211019¢ 8 Valor Valor No. factura No. factura Leto ee ® Efectivo © Cheque RELACION DE CHEQUES LOCALES Cédigo banco No. Cheque © Cuenta de Ahorro No. cuenta / tarjeta ( No. cuenta del cheque CARGO A CUENTA O TARJETA DE CREDITO (rigen fondos) de cuotas Total efectivo /Cargoacuentaotajeta § SGM O O Tarjeta de cré = PROE as © Cuenta Corriente Valor Total cheque $ ——— © No.cheques O10 Total $ Banco Davivienda S.A, Tee | Identificacin del beneficiario: Valora ¢ ) | cobrar Nombre del beneficiario: Xt aa /Pin Gnico | Numero pla | Periodo liquidado (AAAA/MM) ) © Planilla asistida O Pin unico DATOS DE QUIEN REALIZA LA TRANSACCION Nombre yapellidos F [cacy Plows) Teléfono 237 begs Palmiva Huella No. doc umento O105 444 2 (4O19A A Firma de quien realiza la transaccion onsignacion seran objeto de veificacion pante vaido con el sello del cajero Documento identidad’ (cc Oce On Ont El Banco Davivienda SA. acta bajo Ta exclusiva responsabilidad de Fiducaria Da 0s sino hasta cuando el bancolibrado acepte su pago, nda S.A. nda S.A. y Corredores Davi te acepta desde ahora juste en sus saldos aque hubiee ug gacon alguna relacionada con a jecucon de fos negocios celebrads en su nombre, Los cheques depostads en esta ‘Los pagos con cargo a tarjeta de crédito estan sujetosa previa contratacin y autorizacién de la empresa recaudadora.Compro - CLIENTE - o tanto no asume ot -SUMIMAS S.A.S.-