WP : __________

PLATUN : ______________
DIV : ______________

JABATAN PENJARA MALAYSIA

BORANG KELEPASAN

KELEPASAN PADA: _____________________

KEPADA,
_____________________________
_____________________________

SAYA _________________________________________ PANGKAT___________________

MEMOHON MENDAPATKAN KELEPASAN SELAMA _________________________________
MULAI __________________________ HINGGA _____________________________
ALAMAT : __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

TARIKH: _______________________

__________________________
T.T PEMOHON

KELEPASAN PEGAWAI DIATAS DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

TARIKH : ______________________

__________________________
TIMBALAN PENGUASA PENJARA
PPA/PPK/TTK/ PENJARA SIMPANG RENGGAM
86200 SIMPANG RENGGAM, JOHOR