MR.

3/I
CLINICAL PATHWAYS
RSI IBNU SINA
MAKASSAR
SMF : ILMU PENYAKIT SARAF

Nama Pasien : Tgl Lahir Berat Badan : Tinggi Badan : No. Rekam Medis :
......................................................... ......................... ................. kg ................. cm .....................................
......
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : (ICD .164) Rencana rawat : 7 hari
....................................
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar : Lama Rwt Kelas : Tarif/hr (Rp): Biaya
Pelayanan ................... masuk : .......................... .......... hari ............ .................. (Rp)
..................... .........
.......
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis :
Penyakit LBP
Utama
Penyakit
Penyerta +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
DM +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Dislipidemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Strok +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
SOL MS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Traumatik MS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Infeksi MS
Komplikasi
Gangguan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Motorik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Gngguan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sensorik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Gangguan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Otonom +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Inkontinensia
Uri
Inkontinensia
Alvi
Impotensi
Asesmen Klinis :
Pemeriksaan
dokter
Konsultasi :
Ortopedi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Kardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Internist +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Bedah saraf +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Rehabilitasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Medik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Gizi Klinik
Pem,
Penunjang: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pem. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Laboratorium +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Foto polos +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
EMNG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Perspirasi Test +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
EKG
CT-Scan
Tindakan :
IV line +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Sonde Lambung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Kateter Urin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Lumbal Punksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Rehabilitasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Medik
....................
 MR.3/I
Obat-Obatan :
NSAID +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Muscle relaxan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Antibiotik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
INH +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Rifampicin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Streptomisin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pirazinamid +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Antihipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ADO +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Neuroboransia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
PPI +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Anti H2R
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Kortikosteroid
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pembiusan
Umum Gas:
.................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pembiusan
Umum Injeksi:
.................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pembiusan

Regional/Lokal:
Lidokain HCL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi:
35- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
40kkal/KgBB/hr +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Protein...
gram/hr

Mobilisasi:
Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Berjalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
SembuhSempurn +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
a
Sembuh dg +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Sekuele
Meninggal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pndidikan/Prom
osi
Ksehatan/Renca
na Pemulangan : +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pasien +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Keluarga Pasien +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
....................
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 – CM
........................................
DPJP Admisi : ..................  ............................ .................................
 Utama ....................
........................................ ................ .......... .
DPJP :  Penyerta .................. ....................  ............................ .................................
........................................ .................. .................... .......... .
DPJP Operasi : .................. ....................  ............................ .................................
........................................ ................ .................... .......... .
..................  ............................ .................................
................. .......... .
..................  ............................ .................................
................. .......... .
DPJP Anestesi  Komplikasi .................. ..........................  ............................ .................................
........................................ .................. .......................... .......... .
.................. ..........................  ............................ .................................
Verifikator:
........................................ ................ .. .......... .
.................................
..................  ............................
................. .
..........
.................................
..................  ............................
................. .
..........
.................................
 ............................ .
..........