Diagnostico TT Ter) Fi Ate Wh cie ta ae eee |PREFACIO Realizar el prefacio de esta obra, constituye un motivo de especial satisfaccion. Mucho me complace hacerlo, tanto por su valor intrinseco, que por el hecho de ser este libro originario de la palabra de un destacado discipulo, a quien, por su dedicacién al estudio y perfeccionamiento cientifico, le pido petmiso para manifestarie mi admiracign, Fundamentalmente, en jo que se refiere a la vivencia del autor en el campo de la clinica estomatoligies, que convierten este libro en un manantial de conocimientos, por lo que estudiantes y profesionales, podran capacitarse mejor, en el ejerciclo del diagnéstico bucal, y consecuentemente, la adopcién de medidas terapéuticas referentes a la patologia presente Aldesarrollar este libro, el Profesor Silsio Boraks, incluye enfermedades que pueden ocurrir en el complejo buco-maxilar, sean ellas de caracteristicas propiamente locales o de caracteristicas locales de procesos patolbgicos sistémicos. Como consecuencia, en un admirable esiuerzo de sistematizacion, el autor contribuye con el mejoramiento en la orientacién diagnéstica, favoreciendo a los que se dedican al estudio y ala préctica de la Odontologia, Abordando La etiopatogénia de las alteraciones de la mucosa bucal y de las estructura adyacentes, asi como teniendo en cuenta los aspectos anaiomo clinicas de las lesiones presentes, el contenido de esta obra ser de gran valor para todos aquelles que estén comprometidos con la extensidn, diversidad y complejidad de la patologia humana, buscando identificarlos y tratarlos de manera correcta Esta obra, que enaltece a su autor, viene a enriquecer la literatura odontoligica brasilefa, carente de textos de esta naturaleza Jose BoNIFAci FonsecaINTRODUCCION El presente trabajo surgié del ejercicio diario en el diagndstico y tratamiento de pacientes portadores de las mas diversas lesiones bucales, cuyos procedimientos clinicos son aqui enfocados de manera préctica, siendo destinado a todos los profesionales del area de la salud, principalmente al odontélogo, con la intencién de hacerlo apto ene diagndstico y tratamiento de las enfermedades bucales, ain en su estado inicial, incipientes, haciendo de esta manera el diagnéstico mas favorable, La experiencia constante con pacientes que padecen disturbios bucales, hizo posible ei desarrollo de técnicas, metodologias y rutina clinica, compatibles con los aspectos y las condiciones socioeco- nomicas y geograficas en las cuales vivimos, Nuestro objetivo en este libro, en el que presentamos las lesiones més comunes en la consulta odontolégica, es el de alertar sobre la enorme variedad de enfermedades que pueden involucrar la boca, unas menos graves, otras comprometiendo la salud y muchas veces la vida misma cel paciente, Nos complaceria mucho saber que el contenido de esta obra, producto de treinta afios de actividad, tinica y exclusivamente en esta rea, sea el punto de partida para aquellos que se inician, y que sirva de apoyo a aquellos que luchan dliatiamente por el restablecimiento y mantenimiento de te salud bucal, Todo el material dinico aqui contenido, proviene del consultorio particular del autor y del Servicio de Cancer Bucal del Instituto de Cancer Arnaldo Vieira de Carvalho, asf como de los casos clinicns y de las pesquisas realizadas en el Centro de Céncer Bucal de Ia Universidad Cidade de S40 Paulo ~ UNICID. El odont6logo, mas que cualquier otro profesional en el area médica, tiene la posibilidlad de observar, con mayor frecuencia, dado el mayor tiempo de contacto con sus pacientes, alteraciones que puedan ocurrir en la boca, por su actividad, por tener un punto de vista més amplio, envuelve todo el complejo bucal, y por este motivo, el profesional tiene la obligacién de mantenerse informado y actualizado en relacion con la gran variedad de patalogias a las que su paciente pueda estar sometido, de esta manera, a través de la observacién y el diagndstico competente, orientar, tratar y en la medida de lo posible, encaminar el paciente adecuadamente hacia el especialista mas indicado para cada respectivo caso. Creemos que las actividades del Odontélogo, no deben restringirse sinica y exclusivamente al tratamiento odontologico a nivel de su consultorio. La actuacién de este profesional actuelmente, incluye también su participacién en equipos multidisciplinarios en los hospitales, contribayendo, auxiliando a los profesionales de otras areas de la salud, De acuerdo con lo anteriormente expuesto, se ha desarrollado la Odontologia Hospitalaria, que tiene el propésite de cubrir la presencia necesaria del odontélogo en la red hospitalaria, tanto publica como privada, cuya contribucién se hace indispensable en esas instituciones, La participacidn del Odontslogo en los Hospitales, va desde el examen clinica y diagnéstica de lesiones y alteraciones bucales en pacientes hospitalizados y ambulatorios, con el fin de diagnosticar en la boca patologia sistémica, ademas de hacer el seguimiento y control de la enfermedad y de los posibles efectos colaterales ocasionado por los medicaments suministrados, eteccidn de alteraciones bucales quewy. Za pueda interferir en la evolucidn de enfermedades sistémicas 0 modificarlas de alguna manera, tratamiento odontolégico de rutina en pacientes, que puedan contribuir a su bienestar, o ayudar en el proceso de cura de determinada enfermedad sistémica, cirugia y tratamiento involucradas en el drea bucomaxilofacial, asi como en el campo de la Traumatologia. La mayoria de los Hospitales y escuelas norteamericanas tienen un Servicio de Diagndstico Bucal, ya sea separado o asociado a otras especialidades, como la cirugia bucomaxilofacial, cirugia plastica, otorrinolaringologia, etc. Existen centros especializados en el cuidado de pacientes con cancer, en los cuales el odontilogo es la pieza clave en lo que se refiere a la prevencién, diagnéstico y tratamiento de esta enfermedad, y dependiendo del estado norteamericano, muchas facultades de odontologia ofrecen aulas tetricas sobre semioldgica, y los alumnos desarrollan la parte practica, acompanando l servicio de triaje, desde donde el paciente es encaminado hacia las diferentes clinicas. En Europa es conocida la figura del Médico-Odontslogo, ya que los cursos de Odontologia, de sorta duracién, eran ofrecides durante el curso de medicina, Actualmente existen Facultades de Odontologia, en las cuales el tema sobre Diagndstico Bueal, tal vez por su vinculo con la medicina, es tratado de manera mas amplia y completa. Por otro lado, el desarrollo de la cirugia y traumatologia bucofaciales fué mas acentuada en algunos paises europeos, debido a las guerres alli ocurridas. En Asia, principalmente, gracias al auxilio de los ingleses a sus ex-colonias, siempre hubo una Preacupacisn especial por las enfermedades bucales, tales como el carcinoma espinocelular, desarrollado en la mucosa vestibular inferior por el betel, una mezcla de varias especies que se ‘encuentran en 13 hoja del tabaco depositada en el fondo del vestibulo, asunto este abordado en el capitulo de prevenci6n del céncer bucal A través del Centro de Cancer Bucal de la Universidad Ciudad de Sio Paulo, hemos tenido la ‘oportunidad de contactar centros internacionales y nacionales, para el intercambio de informacién sobre las enfermedades de la boca, asi como sobre los medios madernos y mas avanzados en el diagnéstico y tratamiento de esas lesiones, incentivados por la difusién de los conceptos de la salud bucal y por Ja decisién por parte de las facultades de odontologia brasilefias, asi como algunas extranjeras, en instalar centros de diagndstico y tratamiento de las enfermedades de la boca, En la Universidad de Sio Paulo, participamos de los inicios del Diagnéstico Bucal, en esa ¢poca llamada Catedra de Propedéutica y més tarde Hamada de Semiologia De tal manera, los estudios sobre la materia se intensificaron, v otras facultades instauraron la isciplina de Diagnéstico Bucal/Semiologia. Con tal ocasién fué creada la Sociedad Brasilena de Estomatologia ~ SOBE, habiendo participado el autor de la organizacion de la Primera Jornada ‘Nacional sto de 1992, la especialidad de estomatologia en Brasil, fue reconocida por el Conseja Federal En Ag de Odontologia, y la gran mayoria de las Facultades de Odontologia la incluyeron en su curriculum, como una materia independiente, didacticamente dividida en des partes durante el afo lective: en el primer semestre la atencion es ditigida hacia la ensefianza del examen clinico, incluyendo los recursos de la semiotecnia, métodos de diagndstico y exémenes complementarios, en el segundo semestre se estudian las enfermedades bucales propiamente dichas. En el curriculum de la facultad de odontelogia es el Diagndstico Bucal/Semiologia quien proporciona los conocimientos bésicos para las actividades clinicas, haciendo que el alumno aptique al paciente las téenicas del examen clinico y del tratamiento, asados en los conocimientos de anatomia, fisiologia, histologia, microbiologia, entee otras La simplicidad de esta obra reposa en el abjetive de: orientar al alumno de odontologia en el acompafamiente y comprensién del aprendizaje académico, asi como ofrecer al odontélogo, ce una manera ilustrada, las lesiones bucales, su causa y su tatamiento, EL objetivo esencial de las profesiones de esta drea de la salud es la prevencion y el tratamiento integral y efectivn del individuo enfermo. La alta ineidencia de las enfermedades posibles de diagndstico precoz en la poblacién en general, puede ser explicada por factores politico-econémico-socio-culturales, los cuales dificultan las acciones piiblicas 0 privadas, asi camo también impiden que estas acciones sean aplicadas de una manera consecuente y efectiva Los procedimientas de prevencién son generalmente de simple planificacién y ejecuci6n, exentos de riesgos y de costo relativamente bajo. La educaciGn en el rea de salud tiene un papel _preponderante en el mantenimiento del buen estado fisico, mental y social, de tal manera que se pueda evitar que la poblacién, tenga, como deWie hecho tiene, condiciones precarias de vida, provocadas por Ia desigualdad econdmica y social, observadas en muchos pueblos. El trabajo de prevencidn en la educacién de la salud, ejercido por los profe: Publicos y privados, orientados hacia el ciudadano y hacia los propios actuantes (odont6logo, médico, enfermero, etc.), realizado a través de principios éticos y humanisticos, dentro de patrones ientificamente demostracios, provacando cambios en él comportamiento, que dificultan o impidan la aparicién de la enfermedad o que los daftos acasionados por la enfermedad sean_minimizados. Es importante recordar que el ser humano debe ser tratado en funcién de sus necesidades biologicas y sociales, con dignidad y no como un medio para satisfacer la vanidad, utilizando al paciente v a su dolor para satisfacer necesidades narcisistas, Fl diagndstico, asi como el tratamiento, deben tener bases cientificas y éticas, dirigidas siempre al interés del paciente en todos los sentidos. Es necesario dejar claro que las diferentes corrientes, las diferentes maneras de aproximarnos a la enfermedad, debe tener siempre la finalidad de curar o por lo menos intentar curar, Debemos curidamos para que las empobrecidas teorias filosoficas, desprovistas de aplicacién clinica por parte de los historiadores, no se conviertan en un fin y sien un medio. Es triste observar teorias de la salud que se preocupan mas por los historiadores de la enfermedad, que por la historia de Ia enfermedad actual, haciendo de la teorfa la préctica que no practican. Debemos revertir el progresivo distanciamiento de las deseadas relaciones entre los profesionales de la salud con el resto de la sociedad, y atin entre ellos mismos, Se debe educar, preservando y estimulando la libertad y la capacidad critica de fos indivicluos y de la sociedad, Se debe evitar la conducta coercitiva originada de los fandamentos hipocraticos paternalistas, que no concedian oportunidad a la autonomia del ser con quien el profesional de Ia salud se relacionaba. El enferma trae informaciones valiosas, las cuales mucho nos ayudan a la elaboracién del diagndstico, Hay que valorizar el relato de quien esta sufrienclo. Su contribucisn es fundamental, no solo por su propio contenido, como también la forma como el paciente se expresa verbalmente, a través de sus infecciones, sus gestos, a través de sus expresiones faciales y expresiones corporates El profesional de la salud y el paciente, ven el problema de la salud de una manera muy diferente, atin cuando posean el mismo background cultural. Sus perspectivas estén basadas en diferentes expectativas, usan diferentes sistemas de evaluacién de la eficacia del tratamiento. Cada uno tiene sus puntos. El problema est en poder establecer_y mantener alguna comunicacion a nivel clinico entre los dos, La proliferacién e hipertrofia de este tema, muchas veces de manera sensacionalista, exibiendo al paciente, al cual no puede curar, exponiéndolo a los desconocedores del drea y ocupando el precios tiempo de los érganos de informacion, no significa calidad, ni ayuda la verdadera solucién de los problemas de salud y a su prevencisn, ya que informacion escasa 0 en exceso puede resultar en ales en institutos desinformacién, La informacién es lo que relaciona a los educadores de la salud, de manera general, con la poblacién, siendo un vinculo imprescindible en el éxito de la PREVENCION-DIAGNOSTICO- ‘TRATAMIENTO. Sitio BoraKsNOCIONES Y PRINCIPIOS DE LA SEMIOLOGIA BUCAL i sor apareceré cuando el alumno esté listo” Dicho Budistaos esta e oj aa 4 ~ E = -OLNFINVLVUL / ODILSONDVIG 130 OLNFIWNID31SV.LS3 lsonvunaninaHo9| oonna SYWOLNIS rn ‘ODUSONO DUSONDVI, ‘oousoNowa 3a ss3104H) ouawnd XSONDIS SNS VINDALOMS NQIDVAWaDOWd OLNSINWLVUL j ODLLSONOWd WN N oousoNnovial? 2 © 5 ie ODINID o¥aynd vovid ty, | VINDALOINS »»)Nociones y Principios de la Semiologia Bucal no de Nikolsky, reforzando el diagnéstico clini- co de pénfigo vulgar. Concepto de Salud Seguin la OMS, significa bienestar fisico, mental y social. No se refiere solamente a la au- sencia de enfermedades, como inicialmente po- driamos suponer. Debemos extender el concepto de normal a todo aquello que podamos imagi- nariamente encuadrar en este concepto. Al salir- nos de este marco, cualquier manifestacion sera considerada anormal y el paciente podra ser cla- sificado como un enfermo. Es importante recor- dar que lo que involucra este concepto es de determinacién empirica y experimental, pudien- do solamente la ciencia determinarlo. Entonces podemos decir que el concepto de normal, en lo que a salud se refiere, es todo aquello que esté contenido en este marco imaginario, de manera que el que esté fuera de este marco seré conside- rado como enfermo, En cuanto més la enferme- dad se separe de este marco de normalidad, ser mas facil diagnosticar la, ya que los daftos ana- témicos y los danos funcionales serén mas evi- dentes. Por lo que podemos concluir que el tra- tamiento y el restablecimiento de la salud, en este caso, sera mas dificil de ser aleanzado. Semiologia Semiologia es el estudio de los signos y sin tomas, Estudia todo lo que tiene que ver con los indicios de la enfermedad. Sintoma Es referido por el paciente y representa ma- nifestaciones subjetivas, por ejemplo: dolor, pru- ritos, sensibilidad gustativa, hipersensibilidad tact, ete Tomando como base el sintoma mas comtin, el dolor, pueden ser evaluadas sus caracterist cas para ayudar diagnéstico, como por ejemplo saber cual es la intensidad, local de accién, peri- odicidad, duracién, procedimientos realizados para el alivio, asf como el uso de medicamentos st efectos, asf como otros. nos Es observado por el clinico y representa mani- festaciones objetivas observadas por el clinico en. el paciente, a través de sus sentidos, Como ejem- plo de signos tenemos: mancha, elevacién de la 5 whe mucosa, ete. De tal manera que podemos decir que los signos son manifestaciones clinicas de la enfermedad que pueden ser percibidas por los. sentidos naturales del hombre. Cuadro Clinico o Sintomatologia Es el conjunto de signos y sintomas. Ambos términos son usados para describir en conjunto todo lo extraido del relato del paciente asi como de su examen fisico. Signo Patognoménico Es exclusivo de una enfermedad, indica su existencia de manera absoluta, especificando el diagndstico, como por ejemplo podemos citar Jos dientes de Hutchinson (molares en forma de mora e incisivos en forma de barril) presentes en la sifilis congénita. Sintomatologia Prodrémica 0 Sub-clinica Son sintomas y eventualmente signos inespe- cificos, como dolores, nduseas, aumento de tem- peratura local o general, pruritos, etc. Se origi- nan a partir de un intento frustrado de una en- fermedad o sea, que en lugar de manifestarse clinicamente solo se presenta la sintomatologia descrita y desaparece. Sintomatologia Pre-Clinica Son signos y sintomas que surgen antes de la manifestacion clinica de una enfermedad. Como, por ejemplo, antes de aparecer las vesiculas y ampollas de la lesién herpética, el paciente refie- re cierto ardor, calor local, etc., asi como tam- bién, en el aura epiléptica, en el cual el paciente refiere ciertos olores, visiones, ete., antes de ma- nifestarse la crisis. De forma préctica podemos considerarla como el “aviso” previo a la apari- cién de la sintomatologia clinica de una enfer- medad. Sindrome Es el conjunto de signos y de sintomas co- munes a una determinada enfermedad. Como ejemplo podemos citar el sindrome de Down (mongolismo), en el que se observa el paladar ojival, macroglosia, anodontia de dientes per- manentes, parpados semejantes a los de los orientales y palma de la mano cuadrada, entre otros signos.§ whit, Clasificacién de la Semiologia La semiologia puede ser clasificada en tres partes: Semiogenesis Es el estudio de la formacién de los signos y de los sintomas, desde el punto de vista clinico. Se estudian factores que puedan tener relacién con la aparicién de un signo, por ejemplo un agente traumatico, una enfermedad sistémica, ete. Semiotecnia Es la técnica de recoger los signos y sinto- mas. Usdndose los sentidos naturales del exami- nador ya sea directa 0 indirectamente, a través de maniobras que seran descritas mas adelante como "maniobras de semiotecnia” Propedéutica Clinica Realiza el estudio, andlisis e interpretacion de los datos recogidos por la semiotecnia dan- doles valor clinico. En otras palabras, una tileera no significa nada aisladamente. Pero si son agre- ‘gados otros datos, como tamaiio, contorno, pro- fundidad, tiempo de evolucién, ete., podriamos clasificarla en un grupo de lesiones con aspectos clinicos semejantes. De tal manera que se esté haciendo propedéutica clinica siempre que sean decodificados los signos y sintomas para identi- ficar una determinada lesi6n e insertarlas en las hipotesis de diagnéstico. Conducta Clinica para Establecer el . Diagnéstico-Tratamiento Una vez obtenidos los signos y los sintomas a través de la semiotecnia, procedemos a la in- terpretacién de los datos, mostrandose en un cuadro clinico, perfiléndose caracteristicas cas que, a través de la propedéutica, permiten estudiar todos los aspectos de la sintomatologia presentados por el paciente (diagnéstico provi- sional), Este a su vez esta compuesto tinica y exclusivamente por los recursos clinicos, necesi- ta la confirmacion segura y objetiva, a través de exdmenes complementarios realizados en labo- ratorios especializados, con la funcién de ofrecer elementos sustanciales e informaciones precisas para confirmar el diagndstico final, el cual una Diagnéstico Bucal vez establecide exige fundamentalmente el estu- dio del pronéstico antes del inicio del tratamien- to. Pronéstico El pronéstico puede ser clasificado como: bueno, malo y dudoso. Esta siempre asociado al tratamiento, condicionéndolo, 0 sea, que al pla- near un determinado tratamiento necesita ser verificado: - dafo anatémico y funcional: es observa- do desde e! punto de vista cuantitativo y segtin el caso, puede determinar la sus- pension del tratamiento propuesto clasi- camente para una determinada enferme- dad: - efectividad de los recursos terapéuticos disponibles: el medicamento en el arma- rio es inocuo. Pero puede resultar, en el momento que se administre, la cura, mantener inalterado el cuadro clinico © empeorarlo. El tipo de tratamiento es escogido con mu- cho criterio, conociéndose sus efectos terapéuti- cos y colaterales indeseables y aplicéndolo con seguridad, observaindose: - condiciones organicas: si el medicamento de accién sistémica es administrado, es basico y fundamental conocer el estado general del paciente, no solo en funcién de la efectividad como también de posibles contraindicaciones. - colaboracién/condiciones emocionales del paciente: es esencial para establecer determinado tratamiento, es la colabora- cién del paciente en el sentido de seguir las indicaciones, asi como tener una acti- tud favorable o efectiva EI paciente y el clinico deben tener una bue- na relacién, envolvimiento emocional y confian- za mutua. Si la enfermedad o simplemente una lesién que acometié al paciente tuviera un comporta- miento benigno, corto, que no deje secuelas es obvio que la terapéutica ser la mas simple posi- ble y el pronéstico probablemente sera también el mejor. Debemos observar el agente etiolégico, porque si persiste puede modificar la evolucién de la enfermedad. El comportamiento sistémico debe ser evalua- do ya que va a requerir el trabajo en conjuntoNociones y Principios de la Semiologia Bucal con otros especialistas, y de acuerdo con el gra- do de compromise orgdnico el prondstico y el tratamiento tendran abordajes y expectativas es- pecificas, Tratamiento El tratamiento ser realizado para un enier- mo especifico acometido por una determinada enfermedad siendo importante saber cual sera el comportamiento de una terapia aplicada en este paciente en particular, 0 sea, el mismo medica- ‘mento que combate una enfermedad en un in viduo puede ser que no sea indicado para la misma enfermedad en otro paciente. Es posible también que un determinado tratamiento para una enfermedad en un paciente, pueda no ser indicado en diferentes fases de esa enfermedad cen ese individuo, en la que el dao anatémico y funcional, por ejemplo, ya no son los mismos. = Tratamiento de soporte es el mantenimien- to de la salud general del paciente a través de alimentaci6n, reposo y suplementos ali- menticios. Se utiliza este procedimiento en pacientes portadores de lesiones 0 enfer- medades agresivas de desaparecimiento répido, que no causan dafios anatomofun- cionales importantes, no dejan secuelas y no tienen tratamientos especificos precedi- dos de tratamientos expectantes. En algunos casos, simplemente observamos la evolucién (tratamiento espectante), como en. el caso de hemangioma, que puede desaparecer con el paso del tiempo, o un afta, la cual evolu- ciona esponténeamente hasta su cura. = Tratamiento sintomatico es aquel usado para combatir los sintomas presentados, 0 sea, el efecto y no la causa. Como por ejem- 1 ittths plo, analgésico para el dolor, antiemético para nduseas, antipirético para fiebre, an- tinflamatorio para la inflamacion, ete. + Tratamiento etiolégico es suministrado siempre que se conozca el agente etiol6gi- co. Por ejemplo, a través del cultivo de microrganismos removidos de una lesién y posterior antibiograma, es recetado el antibidtico especifico para el cual estos microrganismos son sensibles. - La prueba terapéutica es realizada cuando se sospecha de una determinada enferme- dad, siendo suministrado el tratamiento etioldgico para la hipatesis de diagnéstico. Si hay regresién de la enfermedad, se ca- racteriza la enfermedad a partir de este momento, pudiendo identificar un diag- néstico definitive. Podemos citar como ejemplo, una lesién blanca con sospecha de candidiasis, a la cual después de verifi- cadas las caracteristicas clinicas es tratada con antimicsticos, y en el plazo de una se- mana la mucosa vuelve a sus condiciones de normalidad. + Quinirgico. Procervacién Es el periodo después del tratamiento en el cual, el paciente seré acompaitado durante el tiempo indicado por su enfermedad, estado ge- neral 0 secuelas, en lo cual todas las posibilida- des son esperadas, 0 sea, la cura, la muerte 0 etapas intermediarias, como la cura clinica, que ¢s la ausencia de la sintomatologia por cinco anos 0 mas de sobrevida del paciente portador de cAncer 0 cualquier otra enfermedad letal. Por sobrevida se entiende el tiempo de vida del paciente desde el dfa en que fué diagnostica- da su enfermedad hasta su muerte.a _ a any. tit 7 7 va i i I : y nl see a iALTERACIONES BUCALES DENTRO DE LOS PATRONES DE NORMALID “Cuando los hechos son pocos, los expertos son muchosIntroduccién Es de fundamental importancia el conoci- miento de las estructuras normales, asf como alteraciones anatomicas de los patrones de normalidad a fin de identificarlas y distinguir- las de las manifestaciones patolégicas que ocurren en la boca. No es poco comiin que el paciente, después de injurias a la mucosa bucal hechas con hue- s05 de pescado, por ejemplo, este se dirige al espejo para removerlo y observa una nueva es- tructura que aparecié en aquel momento. Esto ocurre con cierta frecuencia dejando muchas veces al paciente preocupado, a la expectativa de padecer una grave enfermedad. Si el clinico no tiene dominio de la situacién a través del conocimiento anatémico de la regién, podra dejar al paciente ansioso en lugar de confortar- lo, Se le debe explicar al paciente que se trata de una estructura normal sin vinculacién con la injuria. De esta manera pasamos a describir las altera- ciones de los tejidos blandos bucales dentro de Jos patrones de normalidad de mayor frecuencia en la boca, ablando primer de la normalidad. Aspectos Histolégicos Las paredes que envuelven la cavidad bucal estén recubiertas por una capa de tejidos deno- minado mucosa. Esta mucosa puede ser de revestimiento o masticatoria, La capa epitelial esté formada por tejido pavimentado estratificado, en el que las células pavimentadas de la capa superficial pre- sentan un ligero grado de queratinizaci6n, la cual tiende a hacerse mas intensa sensiblemente en la mucosa labial. El epitelio bucal presenta diferentes grados de queratinizacién, La mucosa masticatoria est provista de una capa mas espe- sa de queratina, ya que esta es més estimulada. Esto proporciona ciertas alteraciones fisiopato- Iogicas como veremos més adelante. Notamos también Ia presencia de una capa submucosa rica en glindulas salivales menores, las cuales también participan de la secreci6n salival. La lengua presenta musculatura estriada con muis- culos dispuestos en varios ejes. Debemos desta- car también la presencia de papilas fungiformes, filiformes y piriformes en la regién dorsal de la lengua, las cuales tienen sus funciones asociadas a la sensibilidad gustativa (fibras aferentes cerales, generales y especiales). También en el dorso de la lengua podemos notar la presencia de pequeftos linfonodos. Aspectos Anatomicos Situaci6n de la boca: situada en el tercio infe- rior de la cara, por debajo de la nariz, se relacio- na con esta en las funciones a las que se le desti- na, Siendo la boca la puerta de entrada y la fase final del proceso respiratorio, presenta cierta es- pecializacién que le permite ser considerada como un érgano multifactorial. Aparte de las funciones digestivas y respiratorias, la boca tie- ne funcién en la fonacién. En algunos mamife- ros como el perro, la boca tiene participacién significativa en el mantenimiento de la tempera- tura corporal, Algunos aspectos descriptivos de la boca: es una cavidad natural del organismo humano compuesta por estructuras las cuales podemos deseribir y localizar: hacia la parte anterior la boca esta delimitada por el orificio bucal el cual es el ostio de entrada. En la parte posterior, esta en comunicaci6n con Ia faringe, la parte més profunda de la boca es el llamado istmo de las fauces. El techo de la cavidad bucal esta compu- esto por la béveda palatina, la cual contiene el paladar duro y el paladar blando. El limite infe- rior, Hamado piso de boca, esté compuesto por muisculo esquelético formando una capa que inserta en la base de la mandfbula (supra-hioi deo), y los limites laterales estén formados por los méisculos businadores recubiertos por una capa glandular y por la mucosa. Forma parte integrante de 1a boca la lengua, que es un érgano que presenta musculatura intrinseca, la cual va desde la lengua y se extiende hacia el hueso hioi- des, el cartilago tiroideo y el proceso estiloides, los cuales ayuda en la posicién correcta de este rga- no tan importante en la fonacién, masticacién,B Yin, diccién, etc. Otras estructuras existen que tam- bien deben ser descritas: frenillo labial y lin- gual, los cuales tienen como funcién principal mantener la inserci6n entre las paredes laterales y la lengua en un conjunto que se mueve du- zante el acto masticatorio, permitiendo una cier- ta armonia en los movimientos. Aspectos Micro! La boca es un érgano muy rico en microrga- nismos. Se calcula que 1 mi. de saliva contiene mas de 750 millones de estos, y el surco gingival mas de 250 millones. Los estreptococos son los que se presentan en mayor canticlad en el grupo de los cocos Gram-positivo en la boca, siendo el tipo predominante el estreptococo viridans, el cual tiene gran importancia, Poblada por mi- crorganismos la boca es la sede de un ecosiste- ma: microrganismo/substrato. El ecosistema puede ser cronolégicamente caracterizado por tres fases distintas: la primera cuando atin no existen dientes y la alimentacion es basicamen- te lactea, estando compuesta la flora bucal en esta fase por microrganismos aerobios y fer- mentales. La segunda fase se observa la medi- da que surgen los dientes los cuales crean con- diciones de anaerobiosis, facilitando el de- sarrollo de la flora anaerobia y microaerofila, asociada a una dieta alimenticia, que en esta fase pasa a ser putrefactiva. La tercera fase ocurre en pacientes con perdidas de los dien- tes, los cuales vuelven a presentar flora bacteria- na aerobia. Funciones de la Saliva La saliva actiia de diferentes formas en la boca. Como elemento humectante de la mucosa, manteniendo su elasticidad e integridad. Como elemento de defensa a través de IgA-S (secreto- res) y enzimas antibacterianas como la lisozima y la lactofertina circulantes en su medio. Este es uno de los factores por los cuales los animales Jamen sus heridas e instintivamente muchos in- dividuos colocan saliva en sus heridas. Se acos- tumbraba que las madres utilizaran su. propia saliva para limpiar el extremo del cordén umbi- lical del recién nacido, asi como también en el tratamiento de la candidiasis bucal del bebe. Este procedimiento tiene su explicacién por la inmunizaci6n pasiva, a través de los anticuerpos maternos, ausentes en el nifio en esta época de la vida. Es a través de la saliva que muchos de Jos microrganismos son introducidos al organis- Diagnéstico Bucal mo humano. Provocando en este contacto la produccién de anticuerpos contra estos micror~ ganismos. Esto puede suceder a través de las gotitas de saliva expelidas durante el habla, e: tornudo, beso, etc. Hemos notado que de la mi ma forma el odontélogo adquiere enfermedades con una cierta frecuencia, tales como gripe (in- fluenza), hepatitis, también se hace relativamen- te inmune a enfermedades como por ejemplo, meningitis meningocosica. Tuvimos la oportu- nidad de observar durante algunos brotes de epidemia en la ciudad de Sao Paulo, que los odontélogos no fueron acometidos en gran nii- mero, probablemente porque durante su vida profesional debe haber tenido contacto con esa bacteria, produciendo de esta manera sus anti- cuerpos. Se sabe también que la saliva tiene una funcién reguladora de ciertos virus como por ejemplo, el HIV, el cual atin cuando esta presente en la saliva de los pacientes cero posi- tivos por AIDS, se encuentra inactive. Hasta este momento no fueron confirmados casos de transmisi6n de este mal del siglo a través de la saliva, la cual parece contener enzimas que neutralizan la accién del HIV. También la sali- va sirve como protectora de quemaduras tér- micas, ya que rapidamente disminuye la tem- peratura de los alimentos demasiados calien- tes. Ademas, la pequena capa de saliva que se interpone entre la mucosa y la protesis total, permite su estabilidad, gracias a su viscosidad y consecuente tensién superficial. Por otra par- te, los componentes minerales de Ia saliva pue- den producir la aparicién de cdlculos adheri- dos a los dientes, o también entre los conduc- tos y atin dentro de las glindulas salivale: cuando la saliva se deposita o cuando se pre- senta menos fluida, aumentando con esto la concentracién de las sales de oxalato de calcio. Se puede también utilizar saliva artificial para sustituir la saliva natural en ciertos casos de pacientes que presentan xerostomia, como por ejemplo, aquellos que son sometidos a la radi- acién ionizante, en los cuales el flujo salival disminuye como lo veremos mas adelante. (Ver en et Cuadro). Lengua Geografica La lengua geografica es conocida como glo: tis migratoria, glositis areata exfoleativa, estoma- titis areata migratoria, mucositis psoriasiforme, eritema migratorio, papilitis lingual eruptiva fa- miliar, glositis marginal de Hunter, entre otros. Si analizamos la causa de esta nomenclatura tanAlteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad variada, sin duda observaremos que la induccién a la nomenclatura fué la etiologia o la etipatoge- nia, 0 sea, que su origen es atin desconocido, atin cuando pueda ser asociada con factores enddge- nos y exdgenos como psicogénicos, diabetes mie- litus, instlino dependientes, alérgicos, heredita- rios, infecciones fiingicas, sindrome de Down, en- tre otros. Actualmente existe una tendencia a aso- ciarse esta condicién con pacientes portadores de soriasis. Recientes investigaciones muestran la asociacién del antigeno leucocitario humano HLA-Cw6 encontrados en la soriasis cuténea, ya que microsc6picamente se observan aspectos Se- mejantes en muchos casos, pudiendo también ser llamados como mucositis psoriasiforme. Pacien- tes sin psoriasis cuténea © bucal muchas veces manifiestan casos sucedidos en la familia. La pso- riasis es un desorden inflamatorio de la piel con fuerte predisposicién genética, Es una condicién de dificil remisién, asi como no muy bien conoci da, Puede presentarse asociada a disturbios de la ATM. La medicacién sistémica o t6pica alivia los sintomas pero no cura Es referida en la literatura la asociacién de la lengua geografica con el sindrome de Muncha- sen, en la cual ademds de esta anomalia presen- ta sublujacién mandibular y equimosis periorbi tal (por injurias auto-aplicadas). También puede ser considerada como una anomalia de desarro- lo, que presenta mayor incidencia en nifos y adolescentes de sexo femenino, pudiendo tam- bién ser padecido por los adultos. “SALIVA ARTIFICIAL En general, es asintomética por el hecho de ser una condici6n erénica, de vez en cuando ul- cerarse y presentar ardor, dolor y sensacién de quemazén, principalmente cuando entra en con- tacto con los alimentos quimicamente irritantes como citricos, vinagre, condiments, entre otros Se caracteriza al examen fisico por erosiones circulares, en general en el borde y en el dorso lateral de la lengua. Puede excepcionalmente ocurrir cerca de la regién central de la lengua, Con la ayuda de una lupa, podemos observar la disminucién de las papilas filiformes linguales en la region afectada Esta drea que ha perdido las papilas, de for- ma deprimida y muchas veces eritematosa, es rodeada por un borde elevado y blanco forman- do una capa muy bien delimitada, contorneén- dola. Este borde, a pesar de aparentar ser quera- tosica, en realidad es un edema que mantiene la capa de queratina, cuantitativamente igual al resto de la superficie lingual préxima. Presenta periodos de remisién esponténea con intervalos semanales y reaparece en las reas proximas muchas veces de un dia para otro. Este hecho, determiné la nomenclatura de glositis migratoria Puede ocurrir en otros lugares de la mucosa bucal, denomindndose estomatitis geogrifica 0 eritema migratorio, El tratamiento es sintomatico pudiendo usar cremas a base de esteroides cuando el ardor o el dolor sean muy intensos. 1. Disolver los materiales en novecientos MI. de agua destilada (para 1,000 MI. de saliva). Clorato de sodio Clorato de potasio Clorato de magnesio hexidratado.. Clorato de calcio dihidrahato . Fosfato de potasio hidrogenado Metil-p-hidroxibenzoato Propil-p-dihidroxibenzoato . 674.0 mg. 2. Cuando los materiales estén disueltos, se les debe agregar lentamente: carboximetil celulosa de sodio 3. Cuando la mezcla esté homogénea, agregar: Sorbitol 70% 4, Mezclar. Coloque en un recipiente adecuado, 5. Cuando se enfrie: Aceite de menta USP... 6. Mezclar bien y coléquelo en un recipiente apropiiWitttte Lengua Surcada/Fisurada Surcada: esta es una condicién muy comin en nifos. En el adulto puede estar asociada con la mala higiene bucal, mala nutricién, fumado- res y también en pacientes portadores de prote- sis total, cuya etiologfa es sin duda una anoma- de desarrollo, También es conocida como lengua cerebral 0 escrotal. Se caracteriza clinica- mente por la distribucién de surcos en el dorso de la lengua. Es asintomética y no requiere mu- chos cuidados. Fisurada: es también una anomalia del de- sarrollo. Puede estar asociada con psoriasis, sin- drome de Melkersson-Rosenthal, sindrome de Down y displasia ectodérmica, se caracteriza clf- nicamente por la presencia de fisuras en el dor- so de la lengua. Las dileeras rectilfneas formadas en la su- perficie dorsal se notan a partir de una fisura central postero-anterior, la cual se desarrolla en sentido radial. Son profundas y con fre- cuencia provocan ardor, sensacién de quema- z6n o dolor. Esta anomalia se puede encontrar asociada a la pardlisis facial periférica y a la tumefaccién labial conocida como sindrome de Melkersson-Rosenthal, el cual no es muy frecuente, pero en muchos casos ocurre de manera incompleta. En algunos casos relatados en la literatura puede ser tan profunda que llega a provocar lengua bifida Algunos autores sugieren que existe un cua dro histolégico tipico: granuloma epitelioide y endoflebitis obliterante linfocitaria. Existe una diferencia bien definida entre len- gua geogréfica y lengua fisurada, a pesar de que algunos autores no se manifiesten claramente sobre una 0 otra anomalia, pero otros autores refieren diferentes hallazgos histopatol6gicos inmunohistoquimicos. Las fisuras profundas se pueden observar en la lengua de pacientes portadores del sindrome de la Displasia Ectodérmica Anidrética atipica. Es citada en Ia literatura la asociacién de len- suas fisuradas con la disminucién del flujo sali- val, con el aumento del pH y con la relacién Na/K aumentada El diagndstico es clinico /histol6gico y el tra- tamiento es sintomatico. Lengua Pilosa Representa la hipertrofia 0 alargamiento de las papilas filiformes de Ia lengua y la hiperque- Diagndstico Bucal ratosis con deficiencia de la descamacién nor- mal. Este crecimiento excesivo de las papilas lin- guales puede ser provocado por la falta de con- tacto del dorso de la lengua con el paladar, si- tuacién posible de ocurtir en individuos some- tidos a una alimentacidn parenteral, por estar padeciendo de enfermedades, 0 por post-ope- ratorio, o por dietas prolongadas que le dificul- tan el movimiento adecuado de la lengua. No se puede descartar, el hecho de que el ori- gen de tal disfuncién estaria relacionada con la deshidratacién local, provocada por radioterapia © resequedad bucal propia de los individuos ancia- nos y eventualmente debido a la mala higiene bu- cal, asf como también pudiera presentarse como tuna reaccién téxica o quimicamente irritante. En cuanto al dolor es asintomatica, pudien- do provocar comezén, irritacién, malestar, 0 néuseas, dependiendo del tamano del érea in- volucrada y de la sensibilidad del paciente. No hay necesidad de tratamiento, se recomienda realizar la higiene con mucha suavidad y deli- cadeza con compresa de gasa humedecida en suero fisiolégico, agentes enjuagatorios dilui- dos o simplemente con agua. Excepcionalmente se puede realizar la remo- cién quirirgica simple, ya sea a través de LA~ SER 0 de microcirugs Pueden aparecer manifestaciones de ansie- dad, 0 gageo asf como malestar estético, puede haber alteraciones en el paladar y también pu de haber halitosis. El origen de esta desviacién de la normalidad no es muy conocida, los factores anteriormente descritos pueden ocurrir conjuntamente 0 tam- bien asociados con algtin otro factor desconocido. No es de extrafar que algunos autores deseri- ban la apariciGn de la lengua pilosa asociada al tabaquismo, etilismo, habito de utilizar compri midos, uso de antibidticos t6picos o sistémicos Jos cuales realizan en forma de buches con perbo- rato de sodio y peroxido de hidrogenasa, y en algunos casos también se asocia el desarrollo de la lengua pilosa con el uso de antibisticos sumi- nistrados ya sea en forma tépica o sistémica en forma prolongada. Sugieren que estos agentes terapéuticos interfieren en la formacién de cier- tas enzimas que son necesarias para la descama- cién de queratina, 0 también que ciertos antibi6- ticos predisponen al crecimientos de hongos que ‘ocasionan el aumento de las papilas filiformes, Se presenta con mayor frecuencia en el adulto, no tiene preferencia por determinado sexo,Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad Aparece en la regin posterior y medial del dorso de la lengua, inmediatamente por delante de la “V" lingual. El aspecto clinico que resulta del alargamien- to de las papilas filiformes es el de una “cabelle- ra”, con una extensién y altura variables, cuyos hilos pueden ser individualizados por la mani- pulacién. Estos “cabellos” pueden albergar restos ali- menticios, bacterias, hongos, células epiteliales descamadas, y células sanguineas, entre otros cuerpos extranos lo que le hace presentar un mayor espesor. El color de la lengua pilosa varia dependien- do de los pigmentos que a ella son adheridos. La lengua pilosa blanca es rara y en general signifi- ca que no fué pigmentada, Puede ser afectada por alimentos como soya, remolacha y zanaho- ria, 0 por anilinas de varios colores, componen- tes de agentes sdlidos y liquidos que perfuman el aliento, por uso del cigarrillo pudiendo dar tuna coloracién que varia entre el amarillo y el marrén oscuro, o también negro: lengua negra pilosa. Glositis Romboidal Mediana La etiologia de esta condicién parece estar asociada a la infeccién local ocasionada por el hongo Candida Sp. En el pasado no muy Iejano, se crefa que esta era el resultado de un trastorno de desarrollo en el que permanecfa el tubérculo impar. Algunos factores pueden estar relacionados con el desar- rollo de la GRM, tales como el tabaco, diabetes mielitus, uso de prétesis total, asi como también la infecci6n de HIV. La GRM se observa en niftos y en adultos. Clinicamente se presenta como una regién sin papilas eritematosa, lisa, localizada en el dorso posterior medial de la lengua. Generalmente es asintomética. Parece que existe una tendencia a creerse que la GRM sea una manifestacién de la candi- diasis eritematosa, lisa, localizada en el dorso de la lengua, el uso de prétesis puede causar mucositis, ofreciendo la posibilidad de desarro- Har la candidiasis por la humedad temperatura y proteccién mecénica de remocién por la sali- va y los alimentos, principalmente cuando 1a protesis esta porosa. Este mismo razonamiento puede ser realizado en relaciGn con las papilas del tercio posterior de la lengua, las cuales pue- den ofrecer condiciones de proteccién al hongo Candida sp contra enzimas, limpieza mecénica, 8 a asi como también temperatura ideal y substrato nutricional. De esta manera podemos conside- rar la lengua como un depésito natural de hon- g05, abrigdndolos y protegiéndolos de los efec- tos de la saliva, alimentacin y de la limpieza. Se sugiere entonces que este es el sitio mas pro- picio para el desarrollo de la GRM. Otro factor muy importante es el hecho de que revisando la accién fisiolégica de la lengua durante la deglucién y el reposo, se nota que esta parte de la lengua mantiene un intimo contacto con la mucosa palatina el tiempo en que la lengua se encuentra en esta posicion es significativa, impi- de la higiene del 4rea por la accién normal de la saliva y del propio acto de deglucién. Parece que el drea de la lengua que esta en intimo y prolongado contacto con el paladar corresponde perfectamente al drea donde se desarrolla la GRM. Los factores que podrian justificar el he cho de que el paladar no se encuentre involucra- do en esta lesidn no estén claros, ya que esto puede ser debido a las diferencias de la morfolo- gia epitelial, donde la lengua tendria mejores condiciones fisicas de albergar al hongo mas que la mucosa del paladar la cual, es mas lisa y con- sistente. De esta forma, la teorfa de la persistencia del tubérculo impar, 0 sea, una anomalfa de desar- rollo, parece haber sido dejada de lado, dando lugar al desarrollo de una infeccién por candida albicans localizada, Se han realizado varios estu- dios intentando comprobar la participacién del hongo como causa tinica, sin que nada se haya concluido. El diagndstico es clinico y el tratamiento es sintomatico en caso necesario. Granulos de Fordyce Parece que su origen se debe a Ia inclusién de material glandular sebaceo durante la fusién de los procesos maxilares (labio superior) y por la proximidad de la bola adiposa de Bichat (mu- cosa del carrillo). Poco frecuente en niftos, tienden a crecer ha- ciéndose mas evidentes durante la pubertad, cuando las glandulas sebéceas de la piel se de- sarrollan. Clinicamente se presenta como papulas ama- rillentas, de aproximadamente un milimetro de didmetro cada una, localizadas en el epitelio, mediatamente por debajo de la superficie de la mucosa. Estas papulas se pueden superponer y formar pseudo-placas las cuales pueden desha- cerse 0 estirarse por traccién de la regién que las16 dint, contiene, de esta manera se individualiza las papulas Se pueden comunicar con la superficie de la mucosa a través de conductos. Es una variacién anatémica que ocurre en €1 80% de la poblacién, en la mucosa del carrillo y semimucosa en el labio superior (berme- il6n). Clasicamente se caracteriza por el apare- jento ect6pico de glindulas sebéceas, en cualquier rea de la mucosa 0 semimucosa bucal, siendo que en la piel es la localizacion propiamente dicha Debido a la alta frecuencia de glandulas se- baceas en la mucosa del carrillo y en la set mucosa del labio superior, como lo referimos anteriormente, consideramos una variacién anatémica dentro de los limites de normalidad, por lo que no requiere de una denominacién especial. Su presencia en otras regiones de la mucosa como por ejemplo en los pilares amigdalinos, encfa, mucosa labial, lengua y paladar, son consideradas como localizacién ectépica, siendo asi denominadas como grénulos de Fordyce. Ocurre en ambos sexos de manera asitoma- tica. Eventualmente pueden provocar cierta aspereza o irregularidad al contacto con la istolégicamente, los grinulos de Fordyce presentan el mismo aspecto de las glindulas se- baceas cuténeas excepto por la ausencia de folf- culos pilosos. Generalmente al microscopio se observan pocos Iébulos por glandulas sebaceas, a veces hasta 10. Cuando existe un aumento sig- nificativo, de 20 0 més, hasta 100 lébulos por glindulas se puede usar el término de hiperpla- sia sebdcea intrabucal, Los Granulos de Fordyce no necesitan trata- miento pero si un diagnéstico preciso y seguro, més que todo para la tranquilidad del paciente, cel cual se encuentra preocupado con esta patolo- Pigmentacién Melanica Fisiologica Es una hiperpigmentacién fisiolégica de me- lanina en la mucosa bucal, de preferencia en la encfa adherida anterior superior, por vestibular, la cual ocurre de manera simétrica uniforme y bilateral, 1a cual persiste sin alterar la arquitec- tura normal de la enefa, En casos muy raros puede aparecer en la mucosa del carrillo o tam- bién en cualquier otra regién de la mucosa de la boca, Diagnéstico Bucal No tiene predileccién por sexo 0 por edad. Es congénita y tiene predileccién por determina- dos grupos étnicos o por ciertos periodos fisiolé- gicos, tales como el embarazo. Esta pigmentacién es conocida con otras de- nominaciones: melanosis, pigmentacién melani- ca racial, entre otras. La melanina es un pigmento normalmente encontrado en la piel y en la mucosa de todos los individuos. Frecuentemente podemos obser- var puntos de hiperpigmentacién melanica en vatias partes de la mucosa bucal, Ocurriendo con mayor frecuencia en la encia adherida a la regién vestibular anterior, Microscdpicamente podemos observar que esta excesiva pigmentacién es debida a un au- mento en la actividad secretora de los melanoci- tos y no por el aumento en el niimero de estas células, No tiene significado patol6gico, por lo tanto no hay necesidad de tratamiento, Podemos reali zar la remocién quirtirgica por motivos estéticos. Es una anomalia de desarrollo asociada con la hormona melanotrépica (alfa-melanocito-Alfa- Mh), la cual estd regulada por la hipsfi Varices Linguales Representa el hallazgo més comiin en indivi- duos ancianos. No se conocen eventuales factores etiologicos, se ha observado que esta lesién se ma- nifiesta con mayor frecuencia en individuos con varices de los miembros inferiores. Inicialmente no tiene correlacién con los disturbios sistémicos de tun modo general, o vasculares en particular. Se caracteriza por el aumento del volumen de las venas de la regién del vientre de la lengua provocando un aspecto ampollar 0 sinuoso, con una coloracién rojo oscuro o azulada, Es asintomatica no requiere tratamiento. En algunas ocasiones a la palpacién, 0 a ve~ ces a través de la radiografia oclusal de la man- dibula, podemos observar flebolitos, calcificaci- ones nodulares en el interior de las varices. Anquiloglosia Este fendmeno es provocado por la baja in- sercién del frenillo lingual, Es una anomalia de desarrollo que trae como consecuencia la limita- cin del movimiento de la lengua, muchas veces el paciente refiere sentirse con la lengua presa. Puede ser tan severa y el frenillo lingual ser tan corto que el vientre anterior de la lengua puede estar fusionado en el piso de la boca.Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad Cuando se hace necesario el tratamiento, este debe ser quirirgico, a través de la frenilec- tomia y ejercicios fisioterapéuticos, condiciona: dos a la sintomatologia, tales como dificultad de fonacién, dificultad de deglucién, asi como eventuales daos periodontales. ALTERACIONES MAS FRECUENTES Lengua Geogrifica (Figuras 2-1 hasta 2-3) Lengua Surcada (Figura 2-4) Lengua Fisurada (Figuras 2-5 hasta 2-7). Lengua Seborreica (Figuras 2-8 hasta 2-10) Lengua Pilosa Negra (Figura 2-11). Glositis Romboidal Media (Figura 2-12 y 2-13). Granulos de Fordyce (Figura 2-14) Pigmentacion Mielinica Fisiologica (Figue ra 2-15). Varices Linguales (Figura 2-16) Papilas de emergencia exuverante del conducto de las glindulas salivales (Figu- ra 2-17) Fibrosis del Ligamento Periodontal (Figu- ra 2-18). Aumento de las Papilas Linguales (Figura 2-19). Figs. 2-1 hosto 2-3 ~ Lengua Geogréffiea, Note las imagenes crculares y regulares con la pérdide de las popilas. Fig. exte es el aspecto tipico. En las Figs. 2-2 y 2-3, vemos formas menos frecuenies, acomelienda la parte central y posterior de le lengua, las cuales o veces pueden provecar ardorMine Diagnéstico Bucal Fig. 2-4-Lengua Surcada, Noje la distibucién siméirico ‘Fig. 2-5 Lengua Fisurada las élceros rectilineos [isuros) de los surcos, los cuales son lisos y facil de higienizar _ son profundas, y con frecuencia provocan ardor y dolor; son naluralmente. Esta se presenta de manera asinlomética dificil de higienizer naturalmente. q Se, Fig. 2-6 —Fisura Unica prosonte desde el nacimiento,con Fig, 2-7 - Fisura de la Figura 2-6. lo mismo caso que algunos episodios de ardor y otros asintomaticos. lo Figura 2-6 chore cobierta por acid, Observe su profundidedAlteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad 19 Fig. 2-8 hasta 2-10 - Lengua Seborreica, provocada por el aumento idiopético de los po acumulacién de restos alimenticias, células y bacterias entre ls filiformes, con opi lafoltade contacto dellenguacon el paladar por ali parinteral. Esto se pigmenta con lo nicotine © alimentos,2 Diagnéstico Bucal Vitter, 8 Figs. 2-12 y 2-13 - Glositis Rombeidal Media ‘casionada por la insersién irregular del conducto tragloso © como secuela de una condidioss Fig. 2-14 ~ Peque'ios Populos Amorillontos de lo mucosa Fig. 2-15 ~ Pigmentacién Melanica Fisiolégica yugol, granules de Fordyce, corrosponden o glindulas Observe como se limita su presencia a la encio edherida. Es sevaceas eptépicas, roras en lo mucosa uniforme y simetica Fig. 2-16 - Varices en ol Vientre dela Lengua, my ‘Fig. 2-17 - Papilas del Conducto Parotidio, muchos comin en individuos después de la sexta década de vido. ‘veces es confundida con una lesin.Alveraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad Fig.2-18 Fibrosis Multiple de las Fibras Gingivales, con aspacto de papulas blanquesinas, Lectura comprementana Recomendada ABDEL - MALEK Z; SWOPE VB; SUZUKI I; AK- CALI C; HARRIGER MD; BOYCE ST; URABE K; HEARING VJ. Mitogenic and melanogenic stimulation of normal human melanocytes by melanotropic peptides. Proc Natl Acad Sci USA; 92 (5) :1789-98, Feb 1995, ANAVI Y; MINTZ 5. Unusual physiologic melanin pigmentation of the tongue. Pediatr Derma- tol; 9 (2) 123-5, Jun 1992. ANDERSSON G; VALA EK; CURVALL M. The in- fluence of cigarette consumption and smoking machine yields of tar and nicotine on the nicotine uptake and oral mucosal lesi- fons in smokers. | Oral Patho! Med; 26(3) :117- 23, Mar 1997 BANOCZY J; RIGO O; ALBRECHT M. Prevalence study of tongue lesions in a Hungarian po- pulation. Conimunity Dent Orat Epidemiol; 21 (4): 224-6, Aug 1993 . 21 will: Fig. 2-19 - Papilas dela “V” Lingual confundidas con tne lesion, ig. 2-20 - Anquiloglosia, insersién boja del frenillo lingual BAUGHMAN R.A. Median rhomboid glossitis: a developmental anomaly? Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 31:56-65 1971. BEAUDOIN N; MANOUKIAN K; LALONDE, B. La glossite bénigne migratoire: une lésion énigmatique. J Can Dent Assoc: 61(9) :802-3, 806-8, Sep 1995 BORGHELLI, E; CENTOFANTI, S, Lesiones malfor- mativas de la mucosa bucal en una pablaci 6n de varones de la provincia de Mendoza, Rev. Fac. Odontol. (B.Aires); 5 (1) 13 1984. BROWN RS; KRAKOW A.M. Median rhomboid glossitis and a “Kissing” lesion of the palate Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 82 (5) :472-3, Nov 1996, CHANIS DE CRESPO, G. Maloclusiones mas co munes en pacientes con sindrome de Down, frecuencia de inflamacién gingival, lengua escrotal y habitos orales. Odontol. (Panama); 12 (2) 115-20, dic. 1987. CORBET EF; HOLMGREN CJ; PHILLIPSEN HP. Oral mucosal lesions in 65-74-year-ald Hong22 tin Kong Chinese. Community Dent Oral Epie- iol: CORREDOR, G; DUQUE, R. A. F; FREITAS, M. C. F; MENDONCA, R. M; AZULAY, R. D. drome de Melkersson-Rosenthal : apresenta- 80 de trés casos clinicos. An. Acad. Nac. Med; 155 (1): 47-50, jan. - mar. 1995, DARWAZEH A.M; PILLAI K. Prevalence of tonque lesions in 1013 Jordanian dental outpatients. Community Dent Oral Epidemiol; 24 (5):323-4, Oct 1993. DREHER, A; GREVERS, G. Ein wenig beacheter Be- fund im Bereich des Lippenrotes und der Mundschleimhaut. Laryngorhinootologie: 74 (6) 390-2, Jun 1995, DONOSO S.A.; ESGUEP S.A. Sindrome de Me- Ikersson-Rosenthal : presentacién de tr8s c: sos. Rev, méd. Chile; 123 (12): 1514-9, dic. 1995. DOMBI C; CZEGLEDY A. Incidence of tongue di seases based on epidemiologic studies (Re- view of the literature). Fogore S2: 85 (11): 335-41, 1992 Nov. ELIAS, C. ELIAS, R.. Sindrome de Down. | Elias, R. Odontologia de Alto Risco: pacientes especiais. Rio de Janeiro, Revinter, 1995. p.15-52, ERCIS M; BALCI $; ATAKAN N, Dermatological manifestations of 71 Down syndrome chil- dren admitted to a clinical genetics unit. Clin Genet; 50 (5) 317-20, Nov 1996. FORTES REGO, J, Paralisia facial periférica multir- recorrente associada a lingua escrotal : regis- tro. de um caso. Arg. neuropsiquiatr: 43 (2): 217-21, jun. 1985. GARTNER LP. Oral anatomy and tissue types. Se- ‘mint Dermatol; 13 (2) :68-73, Jun 1994. GONZAGA, H. CONSOLARO, A. Condigdes e ma- nifestagdes clinicas na psorfase. J. bras. me 66 (4) 1196-208, albe. 1994. GONZAGA, H., CONSOLARO, A. Qual a impor- tincia do exame bucal na psoriase? An, Bras. Dermatol; 68 (5) :225-6, 257, set. - out. 1993, GONZAGA, HFS et al. Estudo da prevaléncia da lingua geografica e da lingua fissurada em escolares de Araraquara. Rev. Odontol. UNESP; 23 (2) :339-46, jul. - dez. 1994. GONZAGA, H; GONZAGA, L. H.S,, COSTA C. Aspectos epidemiolégicos € etiolégicos na ngua geografica. Rev. Odontol. UNESP; 24 (1) 169-77, jan. - jun. 1995, GONZAGA HF; TORRES EA; ALCHORNE, MM, GERBASE-DELIMA, M. Both psoriasis and benign migratory glossitis are associated Diagnéstico Bucal swith HLA-Cwo, Br J Dermatol; 135 (3) :368- 70, Sep 1996. HASSAN, M.L; BARQUIN, M; A; KOLHER, E; SCHROH, G; REY, S. Sindrome de Melker son Rosenthal con hallazgos histopatol6gi cos poco frecuentes. Arch. argent. dermatol; 43 (2) 393-105, mar, - abr. 1993, HASSFELD S$; MUHLING J; ZOLLER J. Intraope- rative navigation in oral and maxillofacial surgery. Int | Ona! Maxillofac Surg: 24 (1 Pt2): 111-9, Feb 1995, HERMANS R; LENZ M. Imaging of the oropharynx and oral cavity. Part f: Normal anatomy, Eur Radiol: 6 (3) 362-8, 1996. HOANG TT.A; HASSO, AN. Magnetic resonance imaging of the oral cavity and tongue. Top ‘Mang Reson Imaging: 6 (4) 241-53, 1994, HORNSTEIN, O; SCHLEGEL, G. R, El sindrome de Melkersson y Rosenthal. Arcit. argent. derma- fol; 39 (3) 135-48, mayo-jun. 1989. JIA, Y.H: GUAN RY; LI L.X. Relationship between fissured tongue with flow and components of saliva. Chung Kuo Chung Hsi I Chieh Ho Tsa Chil; 14 (1) 31-2, Jan 1994, JENKINS, D.B; SPACKMAN, G.K. A method for te- aching the classical inferior alveolar nerve bloch, Clin Anat; 8 (3) 231-4, 1995. KILIKAN-DINGALLE, R. Glositis migratoria benigna ‘en relacién con candida albicans. Caracas; s.r; sept. 1995. 84 p. KING, NM; TONG M.G; LING, JY. The ectro- dactyly-ectodermal dysplasia-clefting syndrome: a literature review and case re- port. Quintessence Int; 25 (10) ; 731-6, Oct 1994, KOLOKOTRONIS, A; KIOSES, V; ANTONIADES, ; MANDRAVELI, K; DOUTSOS, I; PAPA- NAYOTOU, P. Median rhomboid glossitis ‘An oral manifestation in patients infected with HIV. Oral Surg Oral Pathol; 78 (1) : 36- 40, Jul 1994, KULLAA, A; JARVINEN, J. LAMPELO, S; KOT LAINEN, RM. Expression of intermediate filaments in human tongue mucosa. Oral Surg Oral Diagn; 439-43, 1993. LACOUR, JP; PERRIN, C. Eruptive familial lingual papillitis: a new entity? Peitatr Dermatol; 14 (1):13-6, Jan-Feb 1997. LAINE, FJ; SMOKER, WR. Oral cavity: anatomy and pathology. Semin Ultrasound CT MR; 16 (6)327-45, Dec 1995. LANGTRY, J.A; CARR, M.M; STEELE, M.C; IVE, F.A. Topical tretinoin: a new treatment for black hairy tongue (lingua villosa nigra). Clin Exp Dermatol; 17 (3) : 163-4, May 1992Alceraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad LLANCAPI, V. P.; BETANZO, M. B.. Lengua escro- tal. Dermatologia (Santiago de Chile); 7 (3) 150, 1991, LOFFREDO, L; MACHADO, J.A.C. Prevalencia da lingua geogratica, Kingua fissurada e glossite rombdide mediana, em escolares de Ibaté- SP, no ano de 1980. Rev. odontol. UNESP: 12 (1/2) :71-5, jan, - dez. 1998. MENDEZ, V; VALDEZ. S, ADALBERTO, F; GO- MEZ, E, A. H; CANTARE, Z, G; OCHOA- OCHOA, C. Sindrome de Melkersson Rosen- thal : presentacién de un caso. Alergia Méx; 38 4) :117-20, jul. - Ago. 1991 MONKHOUSE; S. Basic surgical training, 3: A view from Ireland. Clin Anat; 9 (3) :171-2, 1996, MORRIS, LF; PHILLIPS, C.M; BINNIE, W.H; SAN- DER, H.M; SILVERMAN, A.K; MENTER, M.A. Oral lesions in patients with psoriasis: a controlled study. Cutis; 49 (5) :33944, 1992 May. NEWMAN, CC; WAGNER, RF. Images in clinical medicine. Black hairy tongue. N Engl J Med: 397 (13) :897, Sep 1997, PEREZ-ORTA, R; QUIROZ-ALEMAN.E.. Tratami- ento de la melanosis del tejido gingival por la técnica de mucoabrasién. Rev. sanid. mil: 46 (6) :192-4, nov. - dic. 1992. PORTELLA, W; TELES, J. B.. Incidéncia da lingua _geogrifica em criangas na faixa etéria de 06 a 12 anos de idade. Rev. bras. odontol; 43 (2) 42-4,47-8,50, mar. - abr. 1986. PYLE, G. Wz VITT, Mz NIEUSMA, G. - Oral psori- «: Report of case |.Ontl Maxillofac. Surg, 52:185-7,1994. ROGERS, RS; Melkersson-Rosenthal syndrome and orofacial granulomatosis. Dermatol Clint; 14 2) 371-9, Apr 1996. RUBINO |; FICARRA G. Sindrome de Melkersson- Rosenthal. Descrizione di due casi. Mineroa Stomatol; 43 (12) :595-9, Dec 1994, SEOANE, J; VAZQUEZ, J; POMAREDA, M; ARGI- LA, F. Tratamiento quirérgico de la lengua negra vellosa. Acta Otorrinalaringol Esp; 48 (2): 173-4, 197 Mar. SIGAL, MJ; MOCK, D. Symptomatic benign migra- tory glossitis: report of two cases and litera~ ture review. Pediatr Dent; 14 (6) :392-6, 1992 Nov-Dec. SUZUKI, |; TADA, A; OLLMANN, MM; BARSH, GSS; IM, S; LAMOREUX, ML; HEARING, VJ; NORDLUND, JJ; ABDEL-MALEK, AZ. Agouti signaling protein inhibits melanoge- 23 wile resis and the response of human melano- cytes to alpha-melanotropin. | Invest Derma- {ol; 108 (6) ;838-12, Jun 1997 TAMASHIRO, T.; ARIAS, P, Lengua hendida o bifi- da: presentacién de un caso clinico Rev. ADM: 49 (6) 337-9, nov. - die. 1992 TAMIZL M; TAHERI, M. Treatment of severe phy- siologic gingival pigmentation with free gin- gival autograft. Quintessence Int; 27 (8) :555- 8, Aug 1996, TYLER, MT; BENTLEY, KC; CAMERON, JM. Aty- pical migratory stomatitis and Munchausen syndrome presenting as periorbital ecchy- mosis and mandibular subluxation. Oval Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod: 80 (4) 414-9, TRIGONIDES, G. et al - Dermal psoriasis involving the oral cavity |. Oral Med, 41:98-101, 1986. ULMANSKY, M; MICHELLE, R; AZAZ, B. Oral psoriasis: report of six new cases. | Oral Pa- thol Med; 24 (1) : 42-5, Jan 1995 . UGWU, S,, J DORR, RT; LEVINE, N; BROOKS, C; HADLEY, M.E; AICKIN, M; HRUBY, VJ ‘Skin pigmentation and pharmacokinetics of melanotan-I humans. Bioplrarm Drug Dispos; 18 (3) :259-69, Apr 1997. VAN dER. WALL, L & PINDBORG, |. - Diseases of the tongue. Chicago Ed. Quintessence 3 1986. VEGA, N,; TORANZO, F, J. M; SANTOS, D., M,, ‘A, MONCADA, G, B. Sindrome de Melkers- son-Rosenthal: informe de dos casos Rev Méi, IMSS; 32 (1) : 13-7, ene. - feb. 1994. VIEIRA, A. R; MODESTO, A. Alteragoes dos teci- dos moles da boca. Parte 2: lesdes brancas & vermelho-azuis . bras. med; 67 (4) 181-6, out. 1994, WHITAKER, S.B. & SINGH, B.B. Cause of median Rhomboid glossitis 81:4, 79-80 April. 1996. WRIGTH, BA. Me misnomer. Review of the literature and his tologic study of twenty-eight cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 46: 806-14, 1978 YOUNAL, FS; PHELAN, J.A. Oral mucositis with features of psoriasis: report of a case and re- view of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Patho! Oval Radiol Endod; 84 (1) :61-7, Jul 1997. ZHU, JF; KAMINSKI, MJ; PULITZER D.R; HU, J; THOMAS, HLF. Psoriasis: pathophysiology and oral manifestations, Oral Dis; 2 (2) : 135+ 44, Jun 19%,EXAMEN CLINICO “La noche que le quita todo a la vista, deja el oido diez veces més agudo” W. ShakespareEXAMEN CLINICO Identificacién del paciente Anamnesis Nombre Direccién comercial Sexo Direccién de habitacién Edad Profesién Etnia Procedencia Estado civil Nacionalidad Queja principal ~ duracién Historia de la enfermedad actual Antecedentes familiares Situacién familiar Antecedentes mérbidos personales + Generales ** Regionales Habitos y vicios Eximen fisico * General = Regional - Extrabucal - Intrabucal ANAMNESIS Finalidad: Colecta de sintomas. Relacionamiento clinico-paciente: + Es necesario establecer un vinculo para poder itercambiar informacidn. La recolecta de los sintomas sera mas verosimil cuanto mas se- guro y acogido se sienta el paciente. * Consideraciones sobre los sintomas de ma- nera general y del dolor en particular, que son los sintomas mas comunes: + Muchas veces se dice que el paciente esté asintomatico por el hecho de no sentir do- lor, tal es la importancia de este sintoma Existen otros sintomas tales como: natisea, fluctuacién, sensacién de “peso”, ligereza, debilidad, cansancio, suento, hormigueo, in- sensibilidad, hipersensibilidad, quemaz6n, calor, frio, escalofrio, palpitacion, picaz6n, acidez, amargura, vacio, entre otros. + En lo que se refiere al dolor es importante saber la intensidad, la frecuencia y los facto- tes que hacen que este mejore 0 empeore, como posicién, uso de analgésicos, reaccién al frio 0 al calor, periodo de! dia, alteraciones fisiol6gicas como menstruacién, menospau- sia, ete. Generalidades: + Cuanto més cuidadosa sea la anamnesis, més datos obtendremos. ‘+ Se debe dejar hablar al paciente a voluntad, sin embargo debe ser orientado en la crono- logia de los hechos. ** Podemios observar a partir del habla, durante la anamnesis, alteraciones fonéticas provocadas por disturbios locales, como trismo, dificultad en el uso de protesis, lesiones dolorosas en la mucosa y disturbios sistémicos, principalmente neurolégicos. * Se puede notar a través de las actitudes duran- te la conversacién, el nivel intelectual, capaci- dad de disemnimiento, nivel de informacién, ca- pacidad intelectual y hdbitos culturales. ‘+ El clinico debe saber filtrar la informacion de aquellos pacientes que tienen verborrea, 0 sea, que hablan demasiado, asi como estimular, pero nunca inducir, aquellos pacientes que poco hablan, para que puedan exponer con detalle los problemas que lo afligen. + Finalizada la exposicién el clinico puede in- tervenir con la finalidad de completar ciertos detalles que no hayan quedado claramente expuesto durante la anamnesis, Secuencias cronoldgicas: Identificacién del paciente: ‘+ Nombre (completo) * Sexo (masculino o femenino) + Edad (aftos y meses) ‘+ Etnia (4 que grupo étnico pertenece) + Estado Civil (soltero, casado, viudo, separado) +* Direccién comercial y residencial (completo) * Profesién (jubilado, funcionario publico, au- ténomo, ete,, NO son profesiones). En este item interesa anotar la actividad profesional. + Procedencia (naturalidad), Lugar de nacimien- to 0 donde vivi6 la mayor parte de su vida, * Nacionalidad (vinculo legal de pertenencia, nato o natural de, etc) Queja principal/duracién: Debe ser precisa, objetiva y con las palabras del paciente. Qué siente?, hace cuanto tiempo?. + Historia de la enfemedad actual: Como empez6? Investigar cronol6gicamente los factores re- lacionados con la queja manifestada, desde el primer contacto con la lesiGn, ya sea visi- ble, doloroso, o de manera tactil que el pacien- te no haya percibido, hasta el momento de la anamnesis. Observar cuantos tratamientos fueron realizados, asf{ como la evaluacién deS&S su eficacia. Debemos solicitar informaciones en relacién con los posibles hechos eventuales ‘ocurridos antes de la aparicién de la lesién, Colocar entre comillas las palabras textuales del paciente. Antecedentes familiares: Solicitar informaciones en relacién con la enfermedad de ocurrencia familiar, de los | ascendentes y descendentes. En este item se investigan alteraciones hereditarias. Situacién familiar: Se debe obtener informa- i6n en relacién con las condiciones de vida, de lo cotidiano del paciente. Ejemplo: Donde y como vive, con quien vive, etc + Antecedentes mérbidos personales: Diagndstico Bucal * Generales - enfermedades sistémicas, alter ciones fisioldgicas que puedan haber ori nado la lesién 0 que de alguna forma dificul- tan o modifican el tratamiento. + Regionales - Intervensiones que hayan sido rea lizadas en el érea bucal o regiones adyacentes, como también accidentes, uso de protests, ete: + Habitos y Vicios: ‘+ Habitos son actitudes rutinarias y repetitivas que no ocasionan necesariamente algun dao de cualquier naturaleza al paciente. * Vicios son habitos nocivos. Aqui debemos considerar higiene general y bucal, tabaquismo, etilismo, actividades sexuales, entre otros EXAMEN FISICO Finalidad (recoleccién de signos) Condiciones para el examen fisic: + Sentidos agudizados, * Seguridad. *# Conocimi *# Muminacién adecuada. Separar y secar las estructuras. | * Cooperacién del paciente. Maniobras de Semiotécnica # Inspeceion + Palpacién * Auscultacion + Percusién * Olor + Punci6n * Diascopia ‘+ Exploracion de conductos preexistentes 0 provocados por cirugias 0 por secuelas pato- logicas + Raspado, Divisién del examen fisico * General Extrabucal . Regional Intrabucal Examen fisico general: En principio se de- ben observar fas estructuras sin tomar en consi- deracién el motivo de la consulta, Excepeién: Dolor Infeccién Hemorrégia * Estado general del paciente (bueno, regular, malo, pésimo) En el examen fisico general se debe observar: Biotipo (peso y altura) * Ambulacion ribucién de los elementos del cuerpo * Postura Examen fisico regional Extrabucal: Debemos examinar todas las estructuras de la cabeza en procura de alteraciones, tales como aumento, depresiones y distribucién de Jos diferentes elementos: * Cara: coloracion, simetria, distribuci6n + Cuello: evaluar linfonédulos *# Ojos: coloracién de la mucosa conjuntival y de la esclerstica, distancia interpupilar, re- flejo pupilar, movilidad ocular y palpebral, diplopia, exoftalmo y enoftalmo. * Nariz: sangramiento, obstruccién, alteracio- nes morfologicas y habla nasal. * Oidos: forma del pabellén auditivo, integri- dad timpanica, abombamientos, etc. Intrabucal Se debe examinar de afuera hacia dentro y en el siguiente orden: Labios ~ piel - semimucosa (bermellén) — mucosa Fondo del surco Mucosa alveolar Encia: adherida, libre, interdental Reborde alveolar Mucosa del carrilo, Piso de boca Lengua: dorso, vientre, bordes laterales y punta Paladar: duro y blando Faringe: porcién visible Pilares amigdalinos Cavidades amigdalinas Toncilas palatinasExamen Clinico Anamnesis El examen clinico se inicia con la anamnesis, donde son pesquisados los sintomas a través del relato libre y espontaneo del paciente. Relacién clinico-paciente En la realizacién de la anamnesis es funda- mental crear un clima propicio para el estable- cimiento de la confianza, tranquilidad y seguri- dad del paciente, de manera que este se sienta con ganas de relatar de manera més fiel po: ble, su queja, sus sintomas. La narracién no debe ser interrumpida, durante la elaboracién del diagndstico, ya que muchas veces la s cuencia 0 Ia libre asociacién de ideas es impor- tante, principalmente lo que se refiere al reco- nocimiento del estado emocional. Debemos to- mar en consideracién la personalidad del pa- ciente, asf como su nivel intelectual y cultural para establecer interaccién empatica, procuran- do establecer la confianza mutua y demostran- do sincero interes en sus problemas y una fir- me decisién de propésitos. Se debe considerar también que el paciente viene aprensivo y an- gustiado, procurando alguien que lo ampare, que lo comprenda y que lo libere de los sinto- mas que lo incomodan, Generalidades La finalidad de la anamnesis es la recoleccion de los sintomas que el paciente manifieste, pu- diendose auxiliar en la cronologia de los hechos, durante su descripcién. Durante la conversacién, observaremos alte- raciones vocales como dislalias y disartrias. De- bemos también tener conocimiento en relacién a su nivel intelectual, situacién social, econémica y cultural, anotando estos datos en forma apro- piada. Después de la exposicién, el clinico debe intervenit con la finalidad de complementar ciertos detalles, en caso de que esto fuera nece- sario. Secuencia cronolégica Identificacién del paciente La anamnesis se inicia con la identificacion del paciente, la cual no es necesario que sea rea- lizada por el clinico, pero si por la recepcionista © por el propio paciente, complementando los formularios y transcribiendo todos los datos ne- 29 win cesarios y satisfactorios para la identificacion que pueda auxiliar en el diagndstico. La ficha clinica es un documento legal, por lo tanto | datos e identificacion deben ser correctos y com- pletos, Nombre Debe ser completo, sin abreviaciones. Debe- mos anotar el nombre, el nombre intermediario y el apellido. Al archivarse, debe constar en la carpeta, sobre o ficha de identificacion el apelli- do, coma y los primeros nombres. Edad Es importante el registro debido a la apari- cién de ciertas enfermedades que prevalecen en determinadas épocas de la vida, como los carcinomas (mas comunes a partir de la quinta década de vida) y los sarcomas (los cuales ocurren principalmente en ninos y jévenes). El sarcoma de kaposi, por ejemplo se hace més agresivo cuando son padecidos por adultos j6- venes Sexo Masculino o femenino. Ciertas enfermedades afectan mas indlividuos de un determinado sexo, lo que auxilia muchas veces en la elaboracién del diagndstico. Asi por ejemplo, la clisica neu- ralgia del trigémino, enfermedad de diagndstico absolutamente clinico generalmente predomi- nante en el sexo femenino, Etnio Determinadas enfermedades prevalecen en tun grupo étnico en especial. Por ejemplo, la his tiositosis x, que es la mas comun entre los ju- dios, o el carcinoma de labio, en individuos de piel clara. Al norte de Tailandia, especialmente en la tribu Lahu y en algunas de las mas de 13,000 pequenas islas de Indonesia, observamos extensa leucoplacia y/o carcinoma en el surco gingivo yugal en varios miembros de estas co- munidades, que utilian “betel”, el cual se puede observar esteriorizandose en sus labios. Los dientes que adquieren la coloracién negruzca, delatan el uso de este irritante de la mucosa bu- cal, compuesto por una hoja de tabaco enrrolla- da sobre una mezcla de ingredientes, como pi- mienta, curri, ete.; y resinas de corteza de arbo- les, depositadas en el referido surco vestibular,Buu permaneciendo alli durante varios dias. Este grupo de individuos tendra predisposici6n a de- sarrollar céncer en el sitio de la irritacién. Lo que muestra la importancia de plasmar en la fi- cha clinica ciertas particularidades comunes a algunos individuos, que se caracterizan como grupo étnico, social y cultural. Estado Civil Debemos identificar si el paciente es soltero, casado, viudo 0 separado. Los detalles seran descritos en el momento de abordar la situacién familiar. Nacionalidad Se refiere al pais al cual el paciente esta legal- mente vinculado (nato o naturalizado). Procedencia [Naturalidad) Lugar de nacimiento o lugar donde el pa- ciente pas6 la mayor parte de su vida. Es impor- tante conocer la procedencia del paciente para la evaluaci6n eventual de enfermedades que ocur- ren con mayor incidencia en determinada re- gidn, por ejemplo, la paracoccidioidomicosis, de ocurrencia en dreas rurales, 0 atin enfermedades endémicas, como enfermedad de Chagas, mala- ria, etc.; restringidas a determinadas éreas de Brasil. También es importante informarnos so- bre viajes y estadias realizadas a regiones de en- fermedades endémicas © viajes a lugares poco explorados. Residencia El registro del lugar donde el paciente pueda ser localizado es fundamental, en caso de que haya necesidad del regreso para complementar de un diagndstico o tratamiento, o para el acom- pantamiento de un proceso de cura control de su estado local y general. Prolesion Ocupacién principal y actual del paciente, o a que haya ejercido por un perfodo mayor de su vida. No siempre el individuo ejerce la pro- fesi6n para la que fué formado. Muchas veces ocupa la mayor parte de su tiempo en otras actividades que es aquella para la que se habil 6 oficialmente. Es comtin observar fichas clini- cas donde consta como profesién “jubilado”. Lo Diagnéstico Bucal importante es saber que el paciente hoy no tiene ninguna actividad, a pesar de estar jubilado, ejerce alguna funcién o tiene alguna ocupacion, ademas de ser fundamental para la elaboracién del diagnéstico, el conocimiento del lugar y las condiciones en la que ejerce su actividad profe- sional. Observaciones Se debe colocar el nombre, la direccién y el teléfono de una persona responsable que pueda ser contactado en caso de ser necesario. Es importante también el numero de un do- cumento de identidad asi como la fecha y el nii- mero de la historia clinica Queja principal/duracion Este topico corresponde a la queja actual, definida con las propias palabras del paciente, la queja principal es la referencia al sintoma més importante, y se entiende por duracién al tiem- po transcurrido desde el inicio del sintoma refe- ido hasta el momento actual. Muchas veces el inicio del relato de la queja es dificil. Algunos individuos, cuando estan ansiosos, pueden en- mascarar la queja principal, siendo funcién del examinador extraer del relato el binomio queja/ duracign y transcribirlo tal cual como le ha sido. referido. Otros pacientes son timidos, de poco hablar 0 extremadamente inhibidos, en cuyos ‘casos el examinador debe auxiliar el didlogo con preguntas tales como: “qué siente?. Hace cuanto tiempo?”. ‘Como ya establecimos que las palabras seran transcritas tal cual como la refiere el paciente, no hay necesidad de usar “paréntes © el término “sic” (del latin: as). Por ejemplo: bolita en la lengua hace 1 mes o referida en el carrillo hace 15 dias, etc El dolor es una de las sensaciones mas comu- nes, con las cuales se encuentra el odontélogo en su clinica diaria. Otras sensaciones también se encuentran envueltas, como la aprehensién, la ansiedad, etc.; sin embargo solamente el dolor se traduce como una sensacién especial, siendo su percepcidn relacionada con experiencias pre- vias lo que demuestra que el paciente nunca permanece indiferente ante este sintoma, Otros factores también estén relacionados como vere- mos a seguir. De acuerdo con esto, debemos entender que el dolor constituye dos aspectos diferentes, uno es un componente objetivo (somatico) y el otroExamen Clinico 8 un componente subjetivo(psiquico), por lo que es indispensable el papel del profesional, controlando el dolor ante un disturbio buco-fa- cial Bases Neurofisiologicas del dolor: Para que podamos entender el dolor como estimulo de posible interpretacién cortical, debemos estu- diar el trayecto recorrido por el estimulo, hasta que este se traduce en sensacion dolorosa espe- cifica 0 inespecifica, como lo veremos a segui La presentacién del Esquema 1, nos permite extraer algunas conclusiones (pagina 32). El dolor presenta dos patrones condiciona- dos de respuesta. El primer patrén las fibras del tipo A — delta (mielinicas) legan al complejo ventro-basal estimulando al talamo siguiendo hasta el cortex, provocando sensacién de hormi- gueo, Estas fibras mielinicas aumentan la veloci- dad de conduccién del estimulo, hasta que se efecttie una respuesta motora. En el segundo patrén condicionado de res puesta, las fibras son de tipo C (amielinicas) y Negan al télamo en su parte posterior junto al niicleo intralaminar. Estas fibras son de respu ta més lenta, mediando sensaciones inespecifi- cas del dolor, como su caracter afectivo que reci be estimulos nerviosos que vienen del sistema imbico, o centro encefélico de las emociones. ipo de dolor: Entre los principales tipos de dolor, podemos citar el dolor heterot6pico que puede ser referido, en el lugar donde se acusa el dolor no presenta relacién neuroanatémica con el lugar donde esta situado el foco doloroso, En otras palabras, el umbral de excitabilidad visce- ral es mayor que el umbral corporal superficial. Fibras Nerviosas Viscerales Medlula Espinal Cortex cerebral Fibras Nerviosas Cuténeas, Ocurre un entrelazamiento de las fibras ner- viosas, siendo que las fibras cutdneas que estén en mayor cantidad, predominan en el encéfalo, lo que resulta en estimulos viscerales (origen mesoderma) sean interpretados como sensacio- nes cuténeas (origen ectodermico). Como ejem- 3) wil plo podemos citar los dolores abdominales, los cuales tienen mala distribucién de nociceptores locales, lo que explica las sensaciones dolorosas difusas, de baja intensidad y de dificil localiza- cidn precisa, pudiendo ocasionar en el individuo sensaciones como cefalea de causa inespecifica Otro tipo de dolor que se conoce es el dolor proyectado, en el cual el local originario del esti- mulo, guarda una relacién neuroanatémica con el local en que la sensaciGn dolorosa es identiti- cada. También debemos conocer el concepto de dolor fantasma, sobre el cual se realizaron gran- des estudios durante la segunda guerra mun- dial. En esta época los cirujanos de guerra obser- varon que sus pacientes amputados referian do- lor en el miembro que ya no existia. Esta condi- cidn se explica por la existencia de fibras nervio- sas remanentes que continuan enviando est mulos. Como tratamiento en estos pacientes se propone la neurotomfa quirirgica, atin de pro- néstico malo, ya que estas condiciones son de dificil tratamiento. También expondremos los tipos de dolor, destacando un concepto bien definide que se sre a la especificidad del dolor, que puden ser protopatico o epicritico. E1 dolor protopati- co no es descriminativo, por lo tanto no exige capacidad cortical interpretativa, y su interpre- taciGn se realiza en el télamo, hipotélamo y en el sistema limbico, formando su componente afec- tivo de transmisién lenta del estimulo (fibras amielinicas ~ tipo C). El dolor epicritico es de- criminativo, interpretado por el cortex, y se constituye en la respuesta motora efectiva, fren~ te al estimulo doloroso, por lo tanto, presentan- do transmisi6n répida (fibra A - delta). Criterios de Evaluacién de la Sen: Dolorosa a) Intensidad: en cuanto a la intensidad del dolor, existen dos manifestaciones que se ‘observan con mayor frecuencia en la clini- a, por lo tanto el dolor puede ser punzan- te, 0 sea, episodios esponténeos y momenté- ‘neos, generalmente de corta duracién y con caracteristicas agudas- alta intensidad y baja duracién, o también el dolor puede ser aquello que algunos pacientes refieren como ineémodo doloroso, donde tenemos cuadros de dolor espontineo, duraderos, pulsatil y generalmente de caracteristicas cronicas (baja intensidad y larga duracién). Debemos recordar también considerar la in- tensidad dolorosa, donde existe variacién con-Diagnéstico Bucal 32 tn. (euewg 20j0q) eoypadse esandsoy — oan8ruoy ap uopesuag ~ eIOLOWY PIV | owonbs3 oureypiodiy] i ooyquuy ‘ooispisouios aug |——— na (seonuyonuy) 5 seiquy owe, a sate oonuprey, i oper unui jap TEP jeurdsg opery 1©) < ugued) o9pDN 2010p |p jonuo> ap ew loypap aquawividosd s0jop Fenpeuianb ap uorresuas (uafieustsod 40j0q) 4200p [ap seaypadsoun sauopoear se] eurp100>) ee eile: sworn Bee sa1oidao}20Ny + peg SCUROL sarojdaooursayy = eumnesy, smd { Sue svi | ieExamen Clinico forme al individuo y a su perfil psiquico y cen funcién de Ia especificidad de! potencial de accién, 0 sea, del umbral que desencadena al esti- mulo doloroso. De esta manera, estimulos dolo- rosos en determinados individuos, pueden no ‘ocasionar la sensibilizacion en otro. b) Duracién: La duracién de la sensacién do- lorosa se presenta como un parametro im- portante en la identificacién del potencial algogeno del factor desencadenante del dolor. El potencial algégeno permite agre- gar mas informacién la cual sugiere una nocién del dano funcional causado. Cier~ tamente la duracién del dolor desde el punto de vista bioquimico, esta relaciona- do con los fenémenos electroliticos que conducen el estimulo. La duraciGn relativa del dolor, se puede usar como referencia para aliviar el concepto de AFECTO, pacientes que relatan episodios que perduran por horas y que realmente no pasarian de minutos, sugieren eventos de gran efecto. ©) Frecuencia: este t6pico se refiere a la fre- cuencia de los episodios de dolor, los cua- les pueden ser intermitentes o de manifes- tacién continua. La frecuencia del episodio doloroso puede ser de segundos, minutos, horas, dias, semanas 0 meses. Tenemos otro dato que nos permite evaluar el cua- dro clinico y excluir hipstesis de diagnésti- 9 que no concuerdan con determinados comportamientos clinicos del dolor, en lo que se refiere a frecuencia. De cierta forma, los episodios dolorosos que se ‘observan con mayor frecuencia son de peor pro- nstico en relacién con los de menor frecuencia. d) Localizacién: 1a localizacién del dolor, constituye un factor imprescindible para el discernimiento clinico del origen de la sensacién dolorosa. Observamos en la cli- nica diaria que dolores difusos son de di «il localizacién, donde el paciente no es capaz de indicar con exactitud el punto algégeno, estas sensaciones provienen de las visceras profundas, siendo difusas e radiadas, generalmente asociadas a dis- funciones miofaciales, como es el caso del sindrome del dolor miofacial, o de la lesion de ganglios o de raices nerviosas. Otra forma por la cual los dolores pueden manifestarse en términos de localizacién, son los dolores perfectamente situados, en los que el paciente indica con exactitud el punto doloroso, el cual generalmente coincide con el punto de- sencadenante del dolor, punto gatillo. Estos do- 33 wile, lores generalmente son de origen esquelético, superficiales y raramente irradiados. Percepciones Somaticas asociadas al Dolor Se pueden presentar como sensacién doloro- sa.0 no, sin embargo, siempre ocasionan males- tar al paciente, ya que son de baja intensidad y de corta duracién. La mayoria de las veces son quejas subjetivas de los pacientes, quienes des- criben los mas variados tipos de sensaciones que pueden partir desde anestesia, hipoestesia, pa- restesia 0 signos de lesién motora (paralisis). a) Hipersensibilidad: es una sensacion que no es dolorosa, y si como una disminucién del umbral excitante, 0 cualquier otro fac~ tor que predisponga al individuo a la hi- persensibilidad, provocando un perfil irr- tativo en el paciente, quien ahora pasa a quejarse de dolor en situaciones que antes le pasaban desapercibidas. Recordemos que la hipersensibilidad raramente es es- pontanea, generalmente es provocada. b) Quemazén: Ia sensacién de quemazén es un tipo de sensacién referida por el pacien- te como urticaria, generalmente provocada por los nervios periféricos, o también por las reacciones alérgicas de contacto ocasio- nadas por alguna sustancia alergdgena. ©) Hormigueo: generalmete asociada al fené- meno del dolor post-imagen, 0 sea, al do- Jor secundario transmitido por fibras tipo- C, constituyéndose en un dolor propia- mente dicho. 4) Alteraciones térmicas: las alteraciones tér- mica de superficie son aquellas que se sienten como un leve toque de la palma de la mano en la piel, generalmente estando asociados con un proceso inflamatorio agudo, siendo el calor parte de los signos cardinales de la inflamacién descritos por Celsius. Como desequilibrio térmico tene- mos atin la sensacion que antecede a la lipotimia, generalmente acompafiada por sudoracién y palidez, como respuesta al efecto simpatomimético de la vasocons- triccién periférica. No podemos dejar de citar la fiebre, que denota una respuesta metab6lica, principalmente a las toxinas bacterianas que activan a los factores piré- ticos endégenos. ©) Pulsaci6n: algunos episodios dolorosos tie- hen su manifestacién en forma de pulsos como las algias de origen vascular, comoDur por ejemplo artritis temporal, asf como ciertos hemangiomas. ) Anestesia: Generalmente esté asociada a la lesién det haz nervioso sensitive, princi- palmente aquellos que tienen como terri- torio de inervacién a los dermatomos su- perficiales. También asociamos a esta la presencia de tumores benignos 0 malignos de tejido nervioso. La anestesia significa la pérdida total de ser sibilidad, puede ser reversible 0 no, siempre y cuando su causa sea un cuadro compresivo. El tiempo que el tejido nervioso necesita para re- tornar a su funci6n sensitiva puede prolongarse entre 4 y 18 meses, ya por encima de este tiempo lo consideramos como una lesiGn irreversible. Dentro de este campo sensitivo podemos te- ner la hip6tesis en que el paciente presenta una disminucién de la sensibilidad local y la pare: sia, en Ja cual el estimulo no siempre se recono- ce de forma nitida, por lo que el paciente a ve ces relata el dolor como un hormigueo y otras como anestesia ) Choque Eléctrico: son interpretadas como sensaciones intensas y continuas, 0 transi torias, relacionadas con las lesiones agu- das y violentas de las fibras neviosas per fricas y de los plexos provenientes de los nervios espinales. Alteraciones Emocionales asociadas al Dolor El dolor lleva consigo un componente afectivo de gran importancia, el en cual, como ya observa- mos, las fibras que conducen el estfmulo, reciben axdnes provenientes de los cuerpos celulares lo- calizados en el sistema limbico 0 centro cortical de las emociones. Normaimente al examinar al paciente con dolor crénico, notaremos una expresin depri- mida, probablemente provocada por un estimu- lo de gran afeccién. Entendemos que el afecto es un componente psiquico del dolor a través del cual traducimos nuestras experiencias anteriores relacionadas con el dolor, experiencia de sufrimiento, placer, angustia, etc, De esta manera tendremos al do- lor bajo dos enfoques afectivos principales. Los estimulos originados en tos tejidos de origen ec todérmico, como el tejido cuténeo, esmalte den- tal, tejido dentinario, tejido nervioso, revestimien- to interno del tubo digestivo son de pequenio afecto y los dolores originados en el tejido de origen mesodérmico, como los érganos anexos al tubo digestivo, sistema cardiopulmonar, siste- Diagnéstico Bucal ma circulatorio, pulpa dental, etc., son de gran afecto. Siendo os tejidos dento-bucales de origen embriolégico mixta, el dolor dentario tiene un gran componente afectivo, provocando ademés de absoluto dolor, una carga de desinimo y de depresién al paciente. Los dolores clasicos de gran afecto son aquellos encontrados en los a- mados “visceras huecas”, en las que tenemos los célicos menstruales, angina pectoris estables 0 no estables, espasmos abdominales, pancreatitis, ete. Por lo que los investigadores emplearon este concepto para orientar los descubrimientos rela cionados con los tipos de analgésicos, asf como sus efectos sobre cada tipo psiquico de dolor. Quedando establecido que para las sensaciones dolorosas de pequena afeccidn seriam suminis- trados drogas analgésicas de accién antipirética, dejando para las sensaciones de gran afecciGn el uso de las drogas de poder hipnotico, como Ios hipnoanalgésicos, sintéticos derivados de la morfina, Manifestaciones dolorosas Orofaciales Normalmente el complejo estomatognatico, asf como todo el organismo, también estd sujeto a una suerte de injurias muy grandes de origen muscular, articular, epitelial, glandular, etc., sin embargo, mas que cualquier otro sector del or ganismo, la boca es un drgano especial, ya que es la sede de los primeros contacts de la madre con el nifio, a través del amamantamiento, que es la fuente de alimentacién, satisfaccién psiqui- ca y placer. Los dolores bucofaciales ocasionan gran malestar al paciente, siendo nuestra obliga- cién profesional aliviar ese dolor en la mejor for- ma posible, comprendiendo desde el diagndsti- co preciso del dolor, asf como también su solu- cin 0 miniminizacion. A continuacién veremos alteraciones acom- pafiadas de dolor bucofacial, las cuales clasifica- remos de la siguiente forma: ) Alteraciones dentro de los Patrones de Normalidad Desencadenantes de Dolor ¥ Anatémicas: Sindrome de Tagle ~ tene- mos como diagndstico diferencial de la neural- gia del nervio glosofaringeo, en la que el pacien- te relata dolor en Ia orofaringe, base de la len- gua, “sensacién de espina en la garganta”, difi- cultad para la deglucién (disfagia) y dolor a la deglucién (odinofagia).Examen Clinico ¥ Evolutivas: Erupcién dental de los terce- 10 molares inferiores, que pueden provocar dolor en el tejido gingival retromolar, presen- tando cuadro de pericoronaritis aguda, en el que el paciente relata dolores localizados, irradiados hacia el Angulo de la mandibula, generalmente asociado con trismus. ¥ Funcionales: contactos prematuros entre las cispides dentales, provocando pericemen- titis, en el cual los pacientes presentan dolor a la percusién dental horizontal y vertical, prin- cipalmente con sensibilidad dolorosa, solamen- te frente al estimulo. Como otro ejemplo tene- ‘mos a la desarmonia muscular primaria provo- cada por desequilibrio dento-articular, provo- cando espasmos musculares y dolor irradiado, difuso, asociado con limitacin de movimiento especifico, debido a trastornos del tono muscu- lar. b) Alleraciones Patolégicas Algogénicas con Compromiso Bucofacial ¥ Origen glandular: las sialoadenitis son entidades desencadenantes de dolor, siendo las de mayor estimulo las de origen infecciosa 0 aguda ¥ Origen neurolégico: las neuralgias consti- tuyen el principal grupo de alteraciones neuro- logicas que desencadenan dolor en los tejidos nerviosos de la cara. Ademas de las neuralgias que pueden tener causa desconocida, también Jos dolores maxilofaciales se pueden presentar en forma de neuritis, que consiste en la inflama- cidn del tejido que reviste a los nervios y estruc- turas perifericas, compuesta histolégicamente por su “vaina protectora” La neuralgia del trigémino puede manifes- tarse en diversas dreas de la cara, comprome- tiendo el territorio de inervacién de sus ramos nerviosos, asi como las estructuras internas, la cavidad bucal, cavidad nasal y la 6rbita, siendo por lo tanto, dagnéstico diferencial de una canti- dad de disturbios de diversas especialidades: otorrinolaringologia, oftalmologia, fonoaudiolo- gia, , endodoncia, cirugia maxilofacial y semio- logia. La neurologia del trigémino es de sintoma- tologia dolorosa, caracterizada por unilaterali- dad, presencia de “punto gatillo”, dolor irradia- do, difuso, generalmente comprometiendo los ramos mandibular y maxilar. La neuralgia del glosofaringeo, puede tam- bién estar presente en algunos casos, de inci- dencia poco comin, pudiendo constituirse 35 willie, como diagnéstico diferencial de disfunciones otolégicas, articulares y del complejo temporo- masetérico. Otras sintomatologias neurol6gicas perifé- ricas pueden estar asociadas con la neuritis. Se entiende por neuritis, la inflamacién ideo- patica de la “vaina nerviosa”, provocando una sensacién de quemazén, dolor persistente ¢ ininterrumpida, siempre asociados con otros efectos neurales tales como la parélisis, aneste- sia, hipoestesia y parestesia La neuralgia neuritica clasica: como conoce- mos, no presenta causa aparente. Se cree que est asociada con trauma y también con la pre- sencia de virus que tienen predileccién por las células nerviosas. Entre otras manifestaciones virales que compromenten las fibras nerviosas, tenemos la varicela-zoster , virus presente en el herpes zoster, alojandose preferentemente en el ganglio trigeminal (GASSER), siendo por lo tan- to diagndstico diferencial de la neuralgia del tri- gémino. Cuando a este cuadro se asocian sinto- mas otolégicos como por ejemplo zumbido, ver- tigo, hipoacusia, se le denomina como sindrome de HUNT. Generalmente los dolores post-herpé- icos asociado con la presencia del virus varicela- zoster, presentan manifestaciones intrabucales de diagndstico complejo. ¥ Sintomatologia de origen vascular: normal- mente este tipo de dolor presenta una caracteristi- ca fundamental el cual orienta su. diagnéstico, diferenciindolo de los otros sintomas dolorosos, pues en este caso el dolor se manifiesta en forma pulsétil, en muchos casos los pacientes manifies- tan dolor difuso e intermitente, acompanando a los pulsos cardfacos que provienen de la presién dlica. ‘Como caso clésico tenemos a Ia arteria temporal, que no es mas que una reaccién in- flamantoria, de las capas intimas de los vasos arteriales, que se traduce como dolor en la re- giGn temporal unilateral, asi como dificultad para la masticacion. Algunos tumores como el hemangioma pueden presentar también esta sintomatologia pulsatil, pero sin asociacién del cuadro inflamatorio, por consiguiente, sin dolor. Las cefaleas vasculares asi como los aneu- rismas, también se presentan nitidamente pul- satiles. /Sintomatologia de origen otorrinolaringo- logico: asi como otros tipos de sintomatologia dolorosa, existen aquellos provocados por el sis- tema ofdo, nariz.y garganta, siendo la més co- min de ellas la otitis media, la cual provoca36 Uitte irradiacién dolorosa hacia la regién articular a través del ligamento discomaleolar, el sindrome HUNT, que ya fué referida anteriormente, asocia- da con el virus varicela-zoster, provocando la sen sacidn de zumbido en la caja timpénica, vértigos y el sindrome de Costten, el que contiene sintomas como hipoacucia, vértigo y otalgia, tinnitus. No debemos dejar de considerar las alteracio- nes de los senos paranasales, como por ejemplo las algias originarias de la inervacién de la muco- sa de revestimiento de los senos, sinusitis, tu- mores intra-sinusales, etc. ¥ Sintomatologia de origen reumatolégi- co: la sintomatologia reumatica esté en la fa de las veces asociada a los efectos ge- nerados a partir de las reacciones celulares y humorales frente al antigeno de origen propio, resultando en una inflamacién crénica. Las patologias mas comunes asociadas a esta son: la artritis reumatoide, sindrome de Sjogren y el Lupus eritematoso sistémico, pudiendo es- tas alteraciones presentarse conjuntamente 0 en forma separada. La attritis reumatoide, con su aspecto créni- co, compromente generalmente de forma simé- trica a las articulaciones, llevando al paciente a cuadros de artralgia, principalmente en el perfo- do de la mafana, con progresién del dolor, lo que en el sistema estomatognatico se traduce por limitacién de la apertura bucal, dificultad a la masticacion (dismasésia), obviamente por compromiso de la articulacién temporomandi- bular, la cual se encuentra afectada en aproxi- madamente un 75% de los casos de artritis reu- matoide. El lupus eritematoso sistémico, acomete en la mayoria de los casos mujeres en edad férti Tenemos como signo clinico caracteristico: erite- ma en forma de “mariposa”en la cara sobre la region zigomatico-maxilar, la que puede ser aso- ciada con artritis reumatoide, provocando dolor en la articulacién, El sindrome de Sjégren clinicamente se inter- preta como aquello que los autores definen como “sindrome SICA”, que se manifiesta clinicamente a través de una triada clésica de queratoconjun- tivitis seca, xerostomia y una enfermedad del tejido conectivo, provocando dolor y malestar en la regién de la parstida, asf como aumento con obstruccién del conducto glandular. ¥ Sintomatologia de origen ortopedico: mu- chas de las patologias articulares ortopédicas contribuyen con la sensacién dolorosa bucofa- cial, principalmente las generadas en la porcién cervical de la columna vertebral. Son las llama- Diagnéstico Bucal das dolores bucofaciales crevicocongenicas, que a través de los planos nerviosos del plexo cervi- cal, principalmente fibras de la tercera vertebra (C3), perforan la cara parotideo-masetérica, asf como fibras del muisculo masetero, ganando la inervacién de las raices vestibulares de los mola- res inferiores junto con ramos del trigémino mandibular, siendo esta una de las razonas por las cuales muchas veces tenemos dificultades en indicar el bloqueo anestésico en los molares in- feriores, aparte de trastomnos dolorosos articula- res y musculares. A parte de Io expuesto resaltamos tambi la posicién de la cabeza, con hiperextensién 0 hiperflexién de la musculatura de la base de la lengua y piso de la boca, pudiendo desencade- nar procesos dolorosos bucofaciales o también sensaciones dolorosas en la articulacién tempo- romandibular. ¥ Sintomatologia de origen articular: en de- terminados casos, la sintomatologia dolorosa puede ser ocasionada por fendmenos originados dentro de la articulacién temporamandibular. Estos fenémenos a los cuales nos referimos pueden estar constituidos por enfermedades desgenerativas del proceso condilar, como por ejemplo la erosién del céndilo, osteofitos asi como también trastornos internos funcionales, donde ambos impresionan los mecanoceptores articulares, que controlan el reflejo de extensidn muscular, traducido como dolor en la articula- cién, Estrés mecanoceptores conocidos como o IV, no son mas que terminaciones de los axones libres, responsables por la nocicepcién, En otras palabras , son los receptores que con ducen los estimulos dolorosos ¥ Sintomatologia de origen muscular: entre los més variados factores que pueden despertar sintomatologia dolorosa de origen muscular, identificamos cuatro disturbios que ya sabemos originan esta sensacién: 1) Miocitts: cuadro de cardcter eminentemen- te inflamatorio, con limitacién de la fun- cién y sintomatologia dolorosa, continua, espontinea, de fécil tratamiento mediante el uso de antinflamatorios no esferoidales, generalmente como consecuencia de trau- mas, infecciones en el tejido muscular, 0 exceso de de accién muscular, 2) TrisMo 0 ESPASMO MUSCULAR: contraccién muscular involuntario que dura un cierto periodo de tiempo, genera sintomatologia dolorosa ante cualquier intento de movi- miento, siempre acompaftada por limita- cidn de la funcién.Examen Clinico 3) SINDROME DEL DOLOR MIOFACIAL: son altera- ciones de origen bioquimico, en la cual el paciente presenta zona de gatillo desen- cadenante de sintomatologia dolorosa. El paciente puede referir otalgia, cefalea, ete. 4) Figgowatcias: muy semejante al sindrome descrito anteriormente, en lo que se refiere a la calidad del dolor, presentando como caracteristica principal la ausencia de zona de gatillo, una vez que los sintomas dolo- rosos son difusos € inespecificos, siendo esta una alteracién muy rara de etiopato- genia desconocida ¥ Sintomatologia de origen dental: la denti- cién humana asf como todos los érganos anexos al sistema estomatognatico, presentan la necesi- dad de tener vascularizacién e inervacién pro- pia, lo que hace de este Grgano una fuente algo- gena en potencia. Como por ejemplo podemos tomar al tejido periodontal, el cual esta ricamen- te inervado y es responsable por una gran canti- dad de sensaciones dolorosas en el complejo es- tomatognatico. ‘Topograticamente observamos que el es- malte dentario no presenta sensibilidad doloro- sa, asi como el tejido amelodentinario. Ya la dentina propiamente dicha se encuentra muy sensible ante estimulos como presidn y tempe- ratura, esto debido a las fibras del proceso de ‘Thomes, que llevan el estimulo hasta la pulpa dental El cemento radicular, presenta sensibilidad jiempre y cuando los canaliculos cementarios estén expuestos hacia el medio bucal, exponien- do por consiguiente la dentina pedicular y al tejido pulpar. La pulpa dental es un tejido extremadamente inervado, llevando los estimulos a sensaciones dolorosas, desde que exista hipertensién intra cavitaria, debido a edema inflamatorio y/o va- sodilatacién. Los dolores pulpares pueden sur- ir debido a sustancias liberadas por el proceso inflamatorio, como histamina o serotonina, que provocan aumento del potasio y disminucién del Ph local, sensibilizadores, nociceptores y quimioceptores de la pulpa originando sensa- cin dolorosa Manifestaciones Dolorosas de las Lesiones Bucales Los episodios dolorosos que emanan de Ios tejidos bucales generalmente no tienen dudas en el diagnéstico, ya que la mayoria de las ve- y wits ces se encuentran envueltos en una relacién de causa y de efecto, presentando por lo tanto como agente etiolégico el trauma fisico, quimi- co © mecénico, como por ejmplo las dlceras traumaticas ocasionadas por prétesis, queilitis actinica, etc. tras lesiones también se presentan como Uilcera en la boca, exponiendo tejido conjuntivo y desencadenando sintomatologia dolorosa como en las tilceras aftosas recidivantes, tilce- ras herpéticas, tilceras penfigoides, entre otras, una vez que las terminaciones nerviosas noci- ceptivas para dicer si estd en el lugar. Podemos entender porque los microrganis- mos que degradan sustancias de adhesin inter- celular son portadores ce enzimas como la hia~ luronidasa y consecuentemente pueden promo- ver la formacién de tilceras dolorosas. Las patologias 6seas infecciosas también pueden ocasionar dolor, como el caso de la oste- omielitis aguda, alveolitos y la osteorradione- crosis, presentando como factor comtin, la expo- cision del periostio, el cual se encuentra rica- mente inervado y expuesto al medio bucal. Control de la sensibilidad Dolorosa El control de la sensibilidad dolorosa es de fundamental importancia, ya que le devuelve el bienestar al paciente, que en este momento se encuentra sobre todos los efectos de! dolor. Normalmente los dolores generadas por la exposicién del tejido conjuntivo no se solucio- nan con el uso de analgésicos. Cremas esteroi- des de accién local generalmente presentan mejores resultados, atin cuando topogréfica- mente su efecto sea limitado a 1 63 milimetros de profundidad. Obviamente que al hablar de tratamiento sintomatico, la resolucién del pro- blema del dolor se hara con el retiro del factor etiologico, Manifestaciones Dolorosas en las Lesiones Malignas Bucales Los fenémenos dolorosos asociados con los, istema estomatognatico, son de gran porte y traen conjuntamente una carga emocional muy grande (afecto). La depre- sién, la angustia, la ansiedad, miedo a morit, mutilacin quirairgica, debilidad fisica, disfagia, dislalia, pérdida de integridad corporal, insom- nio, etc, contribuyen significativamente con el empeoramiento del cuadro doloroso. Entende- mos también que muchas veces la masa tumoral38 iin ocasiona la compresidn de terminaciones nervio- sas libres, siendo este estimulo traducido como dolor, gracias a la liberaci6n de sustancias alg6- genas por estas termiciones como la bradicinina, histamina y prostaglandinas. Ademas, otros sintomas extraordinarios pue- den preceder o sustituir el dolor, como adorme- cimiento, parestesia, hipoestesia, anestesia, ple- ‘gias, paresias, que indican que hay lesién de la fibra nerviosa en relacién con os signos o sinto- mas especificos, puede ser especifico 0 no. El dolor puede estar ligado directamente al dolor, siendo explicado por la infiltracién tisular en tumores primarios © por metéstas No debemos olvidar que aparte de los fend- menos dolorosos citados, existen aquellos de origen recurrente del tratamiento del cancer bu- cal, como veremos mas adelante en otro capi- tulo. La base del control del dolor, del paciente portador de un tumor maligno, esta relacionada con el control de la intensidad del dolor, asi como de la ansiedad del paciente, de! desenca- denamiento esponténeo del dolor, aparte de que la droga debe proporcionar una buena no- che de suefo al paciente, a través de adecuada analgésia, ya que este es el periodo en el cual el dolor mas se exacerba. Otra tarea importante, en la medida de lo posible, es el de permitir que el paciente se reintegre a la sociedad, asf como que continte ejerciendo sus actividades cotidianas. Generalmente usamos los férmacos como la mejor forma de tratamiento del dolor: 1) Neuromodulares del dolor: antidepresivos triciclicos, presentan la funcién de elevar el Jimiar del dolor — Imipramina 25 — 50 mgs 2) Opisceos: utilizados en casos de dolor leve y moderado, no producen dependencia ~ Co- deina 30 mgs y Dextropropoxifeno 50 - 100 mgs. ices mas potentes: utilizados unica- mente en casos de pacientes neoplasicos, con dolor de moderado a fuerte, necesitando ajuste regular de la dosis, ya que provocan tolerancia y dependencia fisica y psiquica — Morfina 5- 10mgs, Meperidina 200 mgs. 4) Anticonvulsionantes: ayudan al control del dolor ocasionado por lesion nerviosa ~ Carbamazepina 100 mgs, Fenitoina 100 mgs. 5) Neurolépticos: presentan efectos antipsics cos y ansioliticos, promoviendo la relajaci6n, Clorpromacina 10 ~ 25 mgs, Haloperidol Img. Diagnéstico Bucal 6) Ansioliticos: disminuyen de manera signifi- cativa la ansiedad — Diazepan 5 ~ 10 mgs y Hidroxicina 10 ~25 mgs. 7) Esteroides: utilizados para el dolor que tiene origen en las compresiones nerviosas — Prednisolona 15 mgs, Dexametasona 4 mgs. Historia de la Enfermedad Actual Las palabras del paciente relatadas en este caso son mezcladas con observaciones del exa- minador, por lo tanto son transcritas entre “co- millas”. Es importante observar que en este ti pico trétase de relatar la enfermedad desde su inicio, hechos y antecedentes que puedan venir a auxiliar el diagnéstico y su evolucién hasta la presente fecha. Los medicamentos utilizados de- ben ser colocados en este t6pico asf como sus efectos, ya sean ellos terapéuticos o efectos cola- terales. Lo mismo se aplica a las cirugias realiza- das, exdmenes 0 cualquier otro procedimiento que enriquezca la queja-duracién y nos auxi en el diagndstico. En cuanto a los pacientes que hablan de- masiado, mezclando aspectos que son super- fluos para la anamnesis, es necesario tener ha- bilidad para obtener de su discurso apenas los aspectos de interés para elucidar de su cuadro clinico. Esto no quiere decir que no se deba oir con atenci6n sin interrupeién y dejar que el discurso del paciente sea libre y sin interferen- cias, ya que todo lo que es dicho por él, es esencial para componer el perfil y atin cuando ho se transcriba integramente lo que fué ofdo durante la anamnesis, es muy importante ob- servar la forma y el contenido de Ia historia relatada. A partir de estos datos, el examinador po- dré evaluar al individuo sobre los aspectos culturales, emocionales, etc., teniendo enton- ces condiciones de conocer mejor a su pacien- te, Io que nos va a auxiliar tanto en la recolec- cién de datos como en el diagnéstico, en el tratamiento y en la proservacion. La conducta del clinico debe variar para cada paciente, esta directamente relacionada con los datos, sobre todo los aspectos, obtenidos durante la anam- resis Antecedentes Familiares En los antecedentes familiares son pesquisados aspectos genéticos, como disturbios ocurridos con descendientes y ascendientes del paciente, que puedan de alguna manera estar vinculadosExamen Clinico con la lesiGn 0 a cualquier otra alteracién que esté presente. Interesa saber si los padres estén vivos y si son saludables. Si estén muertos, sa- ber cual fué la causa, es importante asegurarse sien los ascendientes o descendientes existen otras casos con enfermedades semejantes a la que el paciente presenta. Aparte de esto, los dis- turbios sistémicos que tengan vinculo genético deben ser pesquisados, ya que pueden influir de alguna forma en el diagnéstico ~ pronéstico y tratamiento. Situacién Familiar Se procura conocer las condiciones de vida, 0 el “dia a dia” del paciente y de sus costumbres, sus actividades, su dieta, condiciones de resi- dencia, compafias y tener en consideracién el tipo de vivienda (casa sin acabado, de madera, albergue colectivo, alojamiento en cabafas, etc.) y las condiciones de saneamiento basico (agua canalizada y aguas negras). Se debe solicitar in formacién sobre viviendas anteriores y pesqui- sar eventual exposicién a agentes nocivos (infec ciosos, radiaciones, etc). Antecedentes Mérbidos Personales Generales Aqui se pesquisan las enfermedades sufridas por el paciente, cirugias realizadas, disturbios en los érganos, sistemas y aparatos, alergias, etc. Regionales Disturbios ocurridos durante tratamiento odontolégico. Disturbios de cualquier naturale- za ocurrido en los tejidos blandos y duros de la boca. Hébitos y Vicios Habitos son manifestaciones repetitivas y a veces compulsivas que el paciente practica de forma conciente 0 inconciente, sin necesaria- mente causar dafios, pero que deben ser regis- trados, ya que pueden estar de alguna forma re- lacionados con la enfermedad que él presenta, como por ejemplo consumir alimentos muy calientes, Hevar la lengua a una determinada rea de los dientes, mantener el labio entre los dientes, ete Por vicio se entiende habitos nocivos como por ejemplo, el vicio de fumar o de ingerir bebi- 39 Wile das alcohélicas, que son los més injuriosos para la mucosa bucal, principalmente cuando estan asociados. Tabaquismo Aqui se refiere al tipo, modalidad y cuanti- dad de consumo de tabaco. Por ejemplo: 1) Dos cajas de cigarrillos industrializados de papel, con filtro, por dia, aspirado a pulmén. 2) 15 cigartillos sin filtro fumados diariamente, siendo que permanecen con este entre los la- bios todo el dia y prendiéndolo varias veces. Llevar solamente el humo hacia la boca sin tragarlo. 3) Fumar pipa solamente en la noche, recargan- do la pipa 5 veces aproximadamente desde las 20 hasta las 23 horas. 4) Hacer uso de mariguana desde hace 3 afos, fumando aproximadamente 8 cigarros por dia Etilismo Se clasifica aqui a la cantidad y al tipo de bebida alcohdlica utilizada, Ejemplo: toma tres vasos “300 mL”de Whisky diariamente desde hace 20 afios, o ingiere tres botellas de cerveza todos los dias desde adolescente o toma un vaso (100 mi) de cana blanca en el almuerzo y otro en. la cena desde hace 10 anos. Hébitos sexuales Hoy mas que nunca es muy importante co- nocer los habitos sexuales del paciente, cuestio- nando sobre: hetero o homosexualismo, period: cidad de relacionamiento sexual, cuidados hi gignicos y de proteccién de transmisién de en- fermedades sexualmente adquiridas. Uso de Téxicos Es imprescindible conocer los tipos de toxi- cos utilizados. Las drogas t6xicas generalmente modifican el comportamiento del paciente ha- ciendo con que tenga actitudes dispares de las rutinarias 0 socialmente aceptables. Pueden también modificar la densidad de la saliva, como por ejemplo, la saliva viscosa en el caso del uso de mariguana y la xerostomia provoca- da por ciertos tranguilizantes.49 Mitt, De manera general y en funci6n del tipo de comportamiento, los drogadictos pueden tener alteradas funciones basicas como alimentacion, suefio, ete, provocando disminucién en la resis- tencia aparte de que las drogas inyectadas pue- den ser vehiculo de transmisién de enfermedades como el AIDS, Examen Fisico Cualquiera que sea el motivo de la consulta el examen fisico deberd ser completo y realizado ordenadamente después de la anamnesis. EX- cepto hecho a los casos de emergencia, donde se debe realizar anamnesis y examen fisico dirigi- do al disturbio que ocasion6 la urgencia o emer- gencia, Por urgencia se entiende una situacién en la cual el paciente debe ser tratado con la mayor rapidez, 0 sea, en el mas corto espacio de tiempo posible, pues existe algo que esté por suceder de gravedad variable. Se entiende por emergencia que debe se atendido en el acto, pues algo grave esta sucediendo, El examen fisi- co debe cubrir todas las regiones anatémicas que serin descritas més adelante en busca de alteraciones clinicas compatibles, en principio con la queja del paciente. Los signos serdn obte- nidos fundamentalmente a través de los rganos de los sentidos del examinador, directa 0 indi- rectamente, siendo necesario conocer las estruc- turas normales como pardmetro en relacién a las estructuras presentes. El examen clinico de una manera diddctica es dividido es dos partes: anamnesis y examen fisico. Es dificil, y muchas veces imposible man- tener esta relacién, principalmente en esta cto- nologia, ya que al entrar al consultorio algunos datos clinicos ya pueden ser observados. Con frecuencia, al iniciar el examen clinico, el pacien- te sefiala una lesién, la cual forzosamente es evi- denciada. Atin asf se debe realizar el examen completo y secuencial, independiente de ya ha- ber percibido una lesin en una determinada area, Es probable que puedan existir otras lesio- nes que no han sido percibidas por el paciente y de mayor gravedad que la sefalada por el paciente. Por lo tanto se deben examinar todas las estructuras, empledndose las diversas ma- niobras de semiotécnica, a través de nuestros sentidos: inspeccién, palpacién, auscultacién y olor. El paladar, utilizado en otras épocas para testar gustativamente el contenido de azucar en la orina, por ejemplo, hoy no se usa mas, siendo sustituido por métodos menos emp Diagnéstico Bucal Requisicion Clinica (Preparacion del examinador) Agudizacién de los Sentidos Es necesario realizar un entrenamiento que cocurre solamente durante la vida profesional, de estimulaci6n para desarrollar la visién, el tacto, el olfato y la audicién, Obviamente el compro- misso de uno o mds sentidos dificultara sobre manera al examen fisico, lo que entre tanto no ira a inviabilisarlo, Seguridad La relacién clinico-paciente es de funda- mental importancia. El paciente colaboraré ofreciendo datos y auxiliando en el examen fi- sico, a través de la postura adecuada, a medida que el examinador se muestre seguro, confiante y decisivo en sus actos, siendo capaz de trans- mitirle tranquilidad a él, Es responsabilidad del examinador concientizar al paciente de las maniobras cl;inicas propuestas o que tendrén que ser modificadas por algin motive deben quedar claras las finalidades de estas manio- bras, asi como se recomienda evitar proced mientos repentinos que causan preocupacién o malestar al paciente. Al accionar por ejemplo la turbina o la jeringa de agua o de aire, ante un. paciente con deficiencia visual, es importante avisarle, ya que se puede sentir inseguro aguardando algo inesperado. Recuerde que el paciente que le procura llega tenso y ansioso, altamente susceptible a disturbios emocionales, lo que puede acarrear falta de colaboracién du- rante el examen fisico. Conocimiento de las Estructuras Anatémicas Para examinar a un paciente es necesario co- nocer la morfologfa de las estructuras a ser exa~ minadas. Debemos estar atentos, reconocer ¢ identificar las posibles alteraciones presentadas, ya sean ellas de color, textura, forma, etc. discer- niendo lo que huye del patrén de normalidad. Es pues un prerrequisito para el examen fisico el conocimiento de la Anatomia Descriptiva y topografica de la boca y de sus éreas vecinas, Conocimiento de Fisiologia Una vez conocidos los elementos que forman el complejo estomatognético y sus estructurasExamen Clinico anexas es de fundamental importancia saber como funciona. Por ejemplo para descubrir si un paciente es portador de trismo, se debe cono- cer la condicién de apertura normal de la boca 0 para evaluar eventuales alteraciones en el flujo alival es necesario conocer aparte de la localiza~ cién de la gléndula, del conducto y su emergen- cia, también estar acostumbrado a observar el vohumen y la densidad de la saliva que emerge de la referida glandula, Normalmente se debe ordear. Muchas veces el odont6logo es reque- rido para examinar a articulacién temporo- mandibular, asi como evaluar fracturas del es- queleto maxilofacial o intervenir quirtirgica- mente a las estructuras citadas. Muchos de es- tos casos son mal resueltos por la falta de cono- cimiento anatomo-funcional y principalmente de la relacién entre los arcos dentarios. El tra- bajo y convivencia diaria con la patologia pro- pia del area y con la reconstruccién de la for- ma, funcién y estética, le permite al odontélogo tener seguridad, confianza y tranquilidad para este tipo de intervencién. Buenas Condiciones de Visualiza Para observar una determinada estructura es necesario que se cumplan ciertos procedimien- tos sin los cuales el examen fisico estaré comple- tamente fracasado. lluminacién Adecuada La boca envuelve a una cavidad profunda y oscura, imposible de ser visualizada sin ilumi- nacién artificial. Por lo tanto, debemos disponer de reflectores y linternas especializadas con esta finalidad, Secar las Areas a ser Examinadas Sin este procedimiento hay dificultad para realizar la observacién correcta por la falsedad de la posicién las estructuras estudiadas provo- cada por los fenémenos dpticos de distorsién de imagen asi como por demasiado brillo. Separar las Estructuras Separar aquellas estructuras que se interpo- nen a la visién durante la realizacién del exa- men fisico, tales como labios y lengua, los que recubren areas que pueden estar siendo objeto del examen fisico en ese determinado momento, A través de espatulas de madera, baja lengua 4 us, metélicos y otros instrumentos, desplazamos es- tas estructuras, exponiendo de manera visible el Grea a ser examinada. Se usan compresas de gasa con esta finalidad, principalmente para manipular e inmobilizar la lengua. Cooperacién del Paciente Este tépico esta intimamente relacionado con el tépico sobre seguridad. Se debe solicitar al paciente st total colaboracidn, en lo que le sea posible, siendo necesario comprender eventua- les problemas fisicos 0 emocionales, que dificul- tan esta colaboracién. Maniobras Semiotécnicas Son los recursos clinicos utilizados para reco- ger signos; pueden ser realizadas directamente a través de los érganos de los sentidos del exami- nador o indirectamente a través de la utilizacién de instrumentos y espejos que de alguna mane- ra amplian nuestros sentidos. Son conocidos como maniobras de semiotéc- nica clasicas. Inspeccién En estas maniobras se emplea la visén que puede ser realizada directamente “a ojo limpio”, © indirectamente a través de lentes y de espejos. Es obvio que que las estructuras a ser inspeccio- nadas deben estar secas y con buena visibilidad, Precede a a palpacién y es el primer paso del examen Palpacién Es el acto de palpar, tocar con la pulpa de los dedos. La palpacién recoge signos a través del tacto y por la compresién. A través del tacto se obtienen informaciones sobre la parte superfi- cial, mientras que la compresién nos ofrece im- presiones sobre la parte mas profunda del érea que se esta palpando, observando de esta ma- nera modificaciones en la textura, grosor, con- sistencia, sensibilidad, volumen, contenido, fluc- tuacion, elasticidad, temperatura, etc Palpacién indirecta es aquella en la cual el clinico utiliza instrumentos que alcanzan luga- resdonde las manos directamente no alcanzari- an, 0 una vez alcanzados, no posibilitan un exa- men detallado, El ejemplo tipico es la palpacién de la cara oclusal de la corona clinica del diente con la sonda exploradora. La palpacién puede9 Uitt: ser digital, bidigital y digito-palmar. Se pueden utilizar ambas manos para examinar simulta- neamente estructuras de forma comparativa. Existe un tipo especial de palpacion llamada “ordeno", la cual serd descrita mas adelante, en el capitulo sobre glindulas salivales. Percusién Acto 0 efecto de percutir (mover, tocar). A través de pequeiios golpecitos que originan vi- braciones, por intermedio de las cuales se iden- tifica el estado ffsico del contenido de la estruc- tura que est siendo percutida, si es liquido, si es semi-sélido, sélido o si esté vacio. También puede auxiliar en el diagndstico de la patologia periapical y/o periodontal a través de la percu- sin dental vertical u horizontal en relacién al eje mayor del diente, por la sensibilidad doloro- saa través de la percusién en estructuras con inflamaci6n. Ejemplo de esto es el procedimien- to rutinario en la clinica odontologica en la que se percute un diente en la superficie oclusal en forma vertical, luego en forma horizontal en la cara vestibular de la corona, tratando de eviden- iar patologia inflamatoria en la regién periapi- cal o periodontal, respectivamente. Normalmente esta percusi6n se realiza con el mango del espejo de examen. A esto se le lama percusién indirecta, mientras que la per- cusi6n directa es aquella que se realiza directa- mente con los dedos. La percusién directa se usa para el diagndstico de lesiones de grandes dimensiones, principalmente cuando se pue- den evaluar las vibraciones en medio liquido 0 en medio semi-sdlido. Se percibe colocando el dedo en el lado opuesto de la lesién que esta- mos percutiendo. Cuando esta vibracién no se propaga de un lado a otro de la lesién pode- ‘mos instuir que el contenido es sblido. Por otro lado, cuando se observa intensificacién del so- nido a la percusién, es posibles que allf exista una cavidad vacia. Auscultacién Es el acto de oir sonidos y ruidos producidos en el organismo; esta maniobra usa el sentido de la audicién, que puede ser usado directa o indi- rectamente con el uso del estetoscopio. En Odontologia su uso se restringe a la evaluacién de la ATM, donde se pueden detectar disturbios a través de sonidos caracteristicos, principal- mente ruidos producidos durante la apertura y ierre de la boca. En los casos de fraturas éseas Diagnéstico Bucal se observa una sensacién audiotéctil Hamada crepitacién, friccién de dos fragmentos dseos rotos. Olfato Esta maniobra, en la cual se utiliza al olfato, 5 un recurso valido en la deteccién de de ciertas alteraciones fisiopatol6gicas, como por ejemplo el olor ceténico de los diabéticos, en Odontologia es frecuente retirar el curativo del interior del canal radicular y “olerlo’, para saber si no hay creci- miento bacteriano y de esta manera obturar el canal. Atin hoy, para aquellos profesionales con el sentido del olfato mas entrenado y agudiza- do, es posible diferenciar lores como aquellos producidos en la GUNA, osteorradionecrosis o en la necrosis producida por el carcinoma espi- nocelular, Puncién Acto 0 efecto de punzar, lo que en otras pala- bras quiere decir herir, picar, perforar. Podemos decir entonces que la puncién consiste en la introduccién de una aguja en el interior de los tejidos. Se emplean jeringas hipodérmicas de amplio didmetro, suficiente para aspirar liqui- dos y semi-sélidos, a través de a traccién del embolo. Si hay presion negativa al traccionar el embolo y no observar la aparicién de liquido 0 de semi-sélido, concluiremos que la lesi6n tiene contenido sdlido 0 que no tiene ninguin conteni- do. Cuando hay liquido este puede ser: sangre, saliva, liquido quistico, pus, ete., el contenido semi-solido observado corresponde a querato- quistes, quistes dermoides, ete Diascopia Este término significa “observar a través de” y significa visualizar una determinada estructu- ta comprimida por una limina de vidrio. Esta maniobra es conocida también como vitropre- sién, y se utiliza en lesiones oscuras, sospecho- sas de hemangioma o de nevus, realizando com- presion con la lamina de vidrio sobre el area en estudio. En el caso de que exista la desaparicién de la coloracién oscura ocurriendo una isque- mia, la cual reaparece paulatinamente a partir del momento en que retiramos la compresion, se puede concluir que se trata de una lesién vascu- lar. En el caso de que la coloracién permanezca podemos concluir que se trata de una lesién pig- mentada.Examen Clinico Exploracién Es la maniobra de la semiotécnica en la que el dlinico, utilizando instrumentos especiales, va a examinar, a pesquisar el interior de determina- das estructuras orgdnicas. Se puede realizar la exploracién de una determinada area a través de de la incision con bistiuri, visualizando el contenido, obteniendo mayores informaciones para auxilio del diagnéstico, Por ejemplo, una esién nodular submucosa, al exponerla, por st aspecto amarillento, podemos concluir que es ‘un lipoma. Es posible explorar fistulas o trayec- tos fistulosos en la piel o en la mucosa con un cono de gutapercha, introduciendoto hasta loca- lizar el origen de la infeccién a través de una radiografia. También se puede ondear y explo- rar las glandulas salivales, procurando obstruc- ciones, como célculos salivales. Raspado Es el acto de friccionar, estregar una determi- nada drea de la mucosa bucal. Puede tener dos finalidades: 1. Para saber si las dreas blancas se desprenden con facilidad, 2. Para provocar un ligero traumatismo en la mucosa préxima a las dreas comprometi- das por enfermedades como el pénfigo vul- gar Fotografia Es un recurso que puede ser utilizado en le- siones que mudan de posicién, como el caso de la lengua geogréfica. Ordefiar Es el acto de comprimir dindmicamente la glndula hacia la cartincula, recorriendo el con- ducto en sentido postero-anterior la glindula y su conducto, provocando Ia eliminacién de sali- va para evaluar: la cantidad, la calidad, altera- ciones fisicas y eventuales elementos asociados como por ejemplo pus, sangre, etc. Division del Examen Fisico El examen fisico propiamente dicho, se inicia en el momento en que el paciente entra en el consultorio, Este examen se divide en: 4B Wa Examen Fisico General Aqui se observa el biotipo (relacién peso x altura), ambulacién y eventuales alteraciones en el andar, tegumentos, respiracién, 0 sea, se pueden escoger datos valiosos, desde la verifi- caci6n de paralisis de los miembros inferiores y superiores del mismo lado, lo que sugeriria un disturbio neurolégico, hasta el andar rapido de individuos altos y delgados sugiriendo hiperti- roidismo. También se evaluan aspectos emocio- nales y culturales, los cuales pueden ser titiles en [a relacién profesional-paciente o auxiliando el diagnéstico de una maneral general. De esta manera es posible observar el estado de salud general del paciente, sirviendo como indicio que pueda relacionarse o estar asociado con la queja principal del paciente. Examen Fisico Regional Extrabucal El examen extrabucal estudia las estructu de la cabeza y del cuello. A través de las manio- bras de la semiotécnica, se evaluan los signos presentes, iniciados a través de la inspeccién y posterior palpacin de todas las estructuras. Se debe observar el formato de la cabeza, la dimen- sion y relacién entre créneo y cara, proporcién entre los tercios superior, medio e inferior, la distribucién de los drganos y su equidistancia, coloracién del tegumento, distribucién y canti- dad de pelos, Cara Coloracién ~ dentro de los patrones de nor- malidad 0 cianstico, ruborizado o enrojecido, pallido (alteraciones vasculares) Alteraciones pigmentadas. Observar vitili- go, albinismo, pigmentaciones melénicas, icteri- cia + distribucién de faneros cuténeos: pelos (hipertricosis, depilacién) + sudoracién (alta o ausente) «+ alteraciones en la textura: xeroderma + distribucién del paniculo adiposo (cuan- do es normal: paniculo adiposo distribui- do regularmente) + ojos: movimiento de los ojos y de los par- pados, reflejo pupilar (miosis y midriasis),dni, distancia entre los ojos (aumento = hiper- telorismo), vascularizaciGn de la conjunti- va, esclerstica, campo visual, alteraciones de la vision como por ejemplo diplopia, ptosis palpebral, ete. * nariz: observar la existencia de obstruc- cidn de las fosas nasales, asf como posibles asimetrias, deformaciones y sangramien- tos. * ofdos: observar alteraciones de forma, in- tegridad timpanica, obstruccién del meato acustico, dolor a la palpacién, presencia de exudado purulento. Cadenas Ganglionares La palpacién de los linfonédulos de la regién de la cabeza y del cuello es de gran valor en el diagnéstico, ya que el sistema linfatico se encuen- tra involucrado en varias enfermedades, tanto locales como de origen sistémico. Los linfonédu- los son la barrera de defensa, a través de ellos pasan y a veces se quedan presos en su interior, microrganismos y células tumorales, provocando linfoadenopatias infecciosas 0 tumorales, respec- tivamente. Normalmente un nédulo linfatico sa- no no es posible de ser palpado. Mide aproxima- damente 0,5 em de didmetro y es flacido. Las cadenas linfaticas principales que drenan hacia la boca son: + submandibular ‘+ mentoniana + bucinatoria * pre-auricular + postauricular = posterior aero Para palpar el linfonédulo es necesario rela- jar la musculatura del drea. Por ejemplo, un gan- glio de la cadena sub-mandibular del lado dere- cho es palpado con la cabeza del paciente flexio- nada hacia abajo y hacia la derecha, y el exami- nador utiliza cuatro dedos, excluyendo el pul- gar, traccionando a partir de la regidn central submandibular contra la de la mandibula, Un nédulo linfético solo es palpable cuando esté acometido por alguna alteraci6n fisiopatolégica Diagnéstico Bucal Los disturbios primarios de los linfonddulos son muy raros y casi siempre son tumorales, conocidos y clasificados en el grupo de los lin- fomas. Secundariamente puede ser inflamatorio © tumoral * Diferencias entre linfonédulo inflamatorio y tumoral: Inflamatorio Tumors dolorase indoloro poco consistente consistente fugaz fijo lise superficie irregular Articulacién Temporomandibular Los trastornos de la ATM pueden ser pro- pios (relacionados con el disco 0 céipsula articu- lar aparte de los ligamentos capsulares) o prove- nientes de alteraciones oclusales. La palpacién se realiza con el examinador colocado por detris del paciente, debe ser bilateral y al mismo tiem- po, con los dedos colocados aproximadamente 1 em por delante del “tragus” (region pre-auricu- lar), solicitando al paciente que abra y que cierre la boca, con el objetivo de sentir los movimien- tos de la cabeza de la mandibula. Este examen se complementa con la auscultacién indirecta, realizada con la ayuda del estetoscopio, procu- rando ruidos, sensaciones arenosas, ete. Glandulas Salivales Mayores Son pares y simétricas y constribuyen con una cantidad menor de produccién de saliva que las ofrecidas por las glandulas salivales me- nores, siendo asiento de un mayor ntimero de alteraciones fisiopatolégicas. Parétida Es la més desarrollada de las glandulas sali- vales, se localiza en la fosa retromandibular, an- terior al pabellén auricular, teniendo como limite posterior la regién ocupada por el miisculo es- ternocleidomastoideo. En la parte anterior sigue la rama ascendente de la mandibula. Su polo in- ferior sobrepasan al angulo de la mandibula. Se pueden observar nédulos con 0 sin signos flogis- ticos. Un signo flogistico importante, asociado con nédulo fijo consistente e indoloro en la re- gin parotidea, es la pardlisis facial unilateral y del mismo lado de la lesiGn, que representa via de regla del tumor maligno de la pardtida.Examen Clinico Submandibular Se localiza en la region submandilular gloso- supra-hioidea, entre el borde anterior del ester- nocleidomastoideo y el vientre anterior del di- gastrico. Alojéndose en la cara medial (vientre interno) del cuerpo de la mandibula, provocan- do una depresién Gsea conocida como fovea de la glindula submandibular. Esta fovea a veces esté tan acentuada, que a través del Rayos-X, aparenta una imagen sugestiva de cavidad quis- tica. Sublingual Es la menor de las glindulas salivales mayo- res. Localizada en el piso de la boca, proxima a la inserci6n de la lengua. En el examen fisico de las gldndulas salivales es grande la importancia, ademas de las otras maniobras, ordefiar esta glindula para obtener informacién sobre canti- dad y calidad de saliva producida. Como por ejemplo, con la palma de la mano, apoyando bre la region submandibular, externamente, se troduce el dedo indice y/o el dedo medio, en la regidn posterior del piso de la boca, deslizan- dolo hacia el orificio de emergencia de la glan- dula. Huesos Los huesos maxilomandibulares, asf como los otros huesos de la cara, son objeto de estudio y de interés por parte del cirujano buco-maxilo- facial y del estomatslogo, en lo que se refiere principalmente a fracturas. En el examen fisico de estas estructuras se deben observar: aumen- tos, depresiones y asimetrias, de un modo gene- ral, La palpaci6n debe ser realizada en forma eral para su comparacién. Musculatura, Al mismo tiempo que se inspeccionan y se palpan los huesos, también se palpan los miis- culos, esttica y dindmicamente, solicitindole al paciente que realice movimientos, Es comtin confundir hipertrofias del musculo masetero con otras alteraciones como parotiditis epidé- mica (paperas). Por lo tanto, se debe solicitar al paciente, ocluir en maxima interscupidacién, pidiéndole que apriete con las muelas, obser- vando por la inspeccién y confirmando por la palpacién bilateral, el tono muscular del mase- tero. 45 Wa Inervacién Palpando uni o bidigitalmente, desde la emergencia y a lo largo de los nervios motores y sensitivos de la cara, podemos evaluat la sensi- bilidad dolorosa a la palpacién. En casos de neuralgias del nervio trigémino, donde clasica- mente el dolor se intensifica cuando presiona- mos la regiGn del foramen infraorbitario, tam- bién llamada como zona de gatillo (trigger point), desencadena dolor en la hemicara de este lado. También podemos evaluar la conduccién ner viosa a través de la estimulacién por choques eléctricos de bajo amperaje, observando asi la contraccién muscular producida, Intrabucal El examen de la boca debe ser realizado de manera ordenada y completa, examinandose pausadamente cada estructura con la seguridad de no omitir ningain detalle, observando todas las condiciones para el examen fisico, tales como iluminacin suficiente, instrumental adecuado para separar las estructuras, etc. El paciente debe estar sentado confortablemente, con la ca- beza colocada de tal forma que el examinador pueda tener condiciones ideales de acceso a todas las éreas a ser examinadas. Aparte de esto, el exa- men intrabucal se debe iniciar desde afuera de la boca hacia adentro, siguiendo este orden: * Labios: (piel/ mucosa /semimucosa) se debe realizar primero con la boca cerrada y después con la boca abierta, traccionando el labio en senti- do contrario al de su inserci6n, asi como lateral- mente, para verificar la textura, elasticidad, trans parencia de la mucosa, insercidn de los frenillos, etc. La palpacién es bidigital con el dedo indice y el pulgar, pesquisando eventuales lesiones sub- mucosa nodulares 0 globulares. Los labios for- man parte de la parte mas externa de la boca, por lo tanto esta mas expuestos a traumatismo. EI la- bio inferior, por su localizacién, esta més sujeto a injurias, las que con frecuencia la boca recibe, ta- les como radiacién solar, tabaquismo en sus dife- rentes formas, alimentos, cosméticos, ete. * Fondo de surco: formado por la mucosa labial y 1a mucosa del carrillo junto con la muco- sa alveolar. Se debe observar con el labio en po- sicién normal y con el labio traccionado. Palpan- dose unidigitalmente; deslizando la pulpa del dedo indice ‘+ Mucosa alveolar : es la mucosa que se lo- caliza entre el fondo del surco y la encia adher da, Es tenue y mo46, ttt, * Encia adherida: es la mucosa de color rosa- do palido, que se localiza entre la mucosa alveo- lar y la encia libre. Fuertemente adherida al hue- so alveolar, presenta puntos deprimidos con aspecto de “concha de naranja”, correspondien- tes a las fibras que mantienen esta adherencia. * Encia Libre: es la extremidad de la encia que emerge a partir de la encia adhericla. Se exa- mina a través de la palpacion indirecta a través del surco gingival que la compone. + Encia interdentaria (papila): localizada e tre los dientes, constituida por un puente de teji- do que une la porcidn vestibular con la lingual 0 la palatina. * Reborde Alveolar: asi se denominan a los arcos inferior y superior, total o parcialmente edéntulos (didstemas, espacios protésicos).. ‘+ Mucosa del Carrillo: se inicia en la comi- sura labial, donde se encuentra la mucosa retro- comisural, extendiéndose hasta el pilar anterior. Se puede palpar digitalmente con el pulgar y con el indice y también de manera digito-pal- mar. Para observar esta mucosa se debe separar la region colocando dos espatulas de madera en forma de “V” cuyas puntas se encuentran en la parte posterior de la mucosa del carrillo. * Lengua: puede ser dividida para su estu- dio en cuatro regiones: dorso, vientre, bordes la- terales y pice (punta de la lengua). El paciente con la boca abierta y la lengua en reposo, exami- namos el dorso de la lengua, luego solicitamos al paciente que estire la lengua para examinar el pice (punta). Con la lengua desplazada hacia un lado, se examina el lado opuesto y viceversa, De la misma manera se examina el vientre late- ral, El vientre anterior se examina presionando el épice lingual hacia arriba. Envolviendo la punta de la lengua con una gasa, traccionamos Ja lengua para examinar el dorso y el borde late- ral posterior. Se debe también observar el libre movimiento de la lengua, ya que existen patolo- gias es las cuales el primer signo es la dificultad para moverla, como por ejemplo en los casos de invasi6n por carcinoma espinocelular. La palpa- Diagnéstico Bucal cién debe ser bidigital, recorriendo todo el érga- no lingual * Piso de Boca: se emplean los mismos re- cursos usados para evaluacién de la lengua, con el uso de separadores observaremos el piso de la boca, La palpacién se realiza deslizando el dedo por todo el piso de la boca y con la otra mano, apoyada externamente en la regién submandi- bular. Como fue visto en el examen extrabucal de las glindulas salivales, se deben observar los conductos excretores de las glindulas salivales a través del ordeno intra y extra-bucal. Los pun- tos de emergencia de los conductos de las glin- dulas salivales mayores estén bien localizad parétida en la mucosa del carrillo a nivel del espacio Inter-oclusal entre primero y segundo molar superior, a 1,5 cm del fondo del surco, bilateralmente; las glindulas submandibular y sublingual, en la mucosa del piso de boca, al lado de la insercién del frenillo lingual, bilate- ralmente. * Paladar duro: el paciente debe estar colo- cado con la cabeza flexionada hacia atras para poder observar directamente. Para la inspeccion indirecta, la palpacién se realiza con la pulpa del dedo indic + Paladar Blando: para examinar el paladar blando y Ia tivula la lengua debe estar protr da. Se le indica al paciente pronunciar las voca- les “E” ¢ “I”, lo que produce el levantamiento del paladar blando y de la uvul * Parte visible de la bucofaringe: se le sol cita al paciente que pronuncie las vocales “E” “1” en cuanto se presiona la lengua, comprimi- endola contra el piso de la boca Todo lo que fue observado durante el exa- ‘men clinico debe ser transcrito fielmente, con todos los pormenores hacia la historia clinica. El examen clinico debe ser leido y revisado para corregir y completar datos. Eventuales datos ofrecidos por el paciente pueden ser incluidos en el examen, A continuacién, observe la historia clinica modelo, utilizada por nosotros,Examen Clinico 47 Ws Di: lina de Diagnéstico Bucal/Semiologia/Estomatologia Examen Clinico Anamnesis IDENTIFICACION NOMBRE: = DNI DIRECCION RES. = cp. TELEFONO DIRECCION com oF ___TELEFONO. SEXO: _ETNIA: FECHA NAC. EST. CIVIL: PROFESION NATURAL DE: NACIONALIDAD: RESPONSABLE: = QUEJA PRINCIPAL/DURACION HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES FAMILIARES/SITUACION FAMILIAR ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES GENERALES: a REGIONALES: — —_ HABITOS/VICIOS OBSERVACIONESDiagnéstico Bucal EXAMEN FiSICO ) A) GENERAL B) REGIONAL EXTRABUCAL INTRABUCAL () Lasios (semi-mucosa/mucosA) (mucosa yuGat C Fonpo bet surco (Co LeNGUA (DORSO/VIENTRE/BORDE LATERAL/APICE) (© mucosa ALVEOLAR ( Base BUcAL ( ENcia ADHERIDA (J PALADAR DURO C ENCIA LIBRE (3 PALADAR BLANDO encia INTERDENTAL ( GLANDULAS SALIVARES MENORES. (7) REBORDE ALVEOLAR ( GLANDULAS SALIVARES MAYORES (DUCTOS)Examen Clinico we, 1* CLASSIFICACION 2° FORMA 3* LOCALIZACION 4 LiMITES 5* COLOR 6* TAMANO 7* BASE &* CONSISTENCIA 9¢ SUPERFICIE 10° TEXTURA 11* CONTORNO 12 BORDES 13° NUMERO HIPOTESIS DE DIAGNOSTICO/DIAGNOSTICO CLINICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS Y/O REALIZADOS FECHA TIPO RESULTADO DE LOS EXAMENES FECHA TIPO. DIAGNOSTICO FINALA Diagndstico Bucal Bitte, PRONOSTICO a. DANO ANATOMICO b.DANO FUNCIONAL ¢. EFECTIVIDAD DE LOS RESULTADOS TERAPEUTICOS = d.CONDICIONES ORGANICAS DEL PACIENTE 2 TIPO DE ENFERMEDAD {, COLABORACION DEL PACIENTE TRATAMIENTO ‘9. SOPORTE ———— = b.ESPECTANTE a ¢. SINTOMATICO d.ETIOLOGICO @.PRUEBA TERAPEUTICA; 1. QUIRURGICO ee X - OBSERVACIONES FECHA EVOLUCION CLINICA ALUMNO (8)| VISTOExamen Clinico Lectura Complementaria Recomendada Consideraciones acerca del Fenémeno del Dolor BARROS, J. J, RODE, SM. Tratamento das Disfungaes Craniomandibulayes — ATM, Ed. Santos, 1995. BELL, WEE. Dores Orofaciais: Diagndstico, Classifica- Ho e Tratamento, Ed. Quintes-sence Books, 3° edigao, 1990. BRYSON, H. M. WILDE, M. I. Amytriptyline. A review of its Pharmacological Properties and ‘Therapeutic use in Chronic Pain States; Dru- ss Aging: 8 (6): 459-76, 1996, Jun BURGESS, P. R & PERL, E, R, Cutaneou Mechano- receptors and Nociceptors. In; IGGO, A. (Ed,): Handbook of Sensory Physiology, Vol. 2 ~ Somato Sensory Sistem. Springer, Heidel- berg, 1973, p. 29-79. Cancer Pain Relief, W.H.O. Geneve, 5* edigao, 1994. CHUSID, J. G. Neuroanatomia Correlation e Neurolo- sia Funcional. Ed. Guanabara-Koogan, 18" tedigdo, 1982. COSSERMELLI, W. Reunmatologia Bésica. Ed. Sarvier, 1972. DAO, T. T. T. ; REYNOLDS, W. J. ; TENENBAUM, H.C, Comorbidity Between Myofacial Pain of the Masticatory Muscles and Fibro-mial- gia. J. of Orofacial Pain, 11 (3), 1997, 232-240, DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia Aplicada as Ciéncies da Satie. Ed. Robe, 1994. FASSBENDER, H. G. Pathology of Rheumatic Diseases New York : Springer, 1975 : 303-314. FATTINI, C. A, DANGELO, J. G. Anatomia Humana Sistémica e Segmentar. Ed. Athe-neu, 2 edi- cao, 1998, GILMAN, S. ; WINANS, S. Elemertas Fundamentais de Neurodnatomia ¢ Neurofisiologia. Ed. Mano- le, 6 edigdo, 1984. HADLER, W. A., SILVEIRA, S. R. Histofisiologia dos Epitélios, Ed. Unicamp, 1993. HART, D. F. Tratamento de Dor Cronica, Ed. Manole, 1977 HILL, C. M. ; CARROL, M. J. ; GILES, A. D. ; PICKVANCE, N. Ibuprofen given pre and post operatively for the relief of pain. Int. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 1987, 16: 420-424. HOOLEY, J. R. & FRANCIS, F. M. Use of Steroids in she Prevention of Some Complications After Traumatic Oral Surgery. 1974: 32 : 864-866. 51 wis HUSKISSON, E, C, Measurement of Pain. Lancet, 1974: HW: 1127 - 1131. KALYAN-RAMAN, U. P.; KALYAN-RAMAN, K. | YUNUS, M. B. ; MASI, A. T, Muscle Patho- logy in Primary Fibromyalgia : A Light Mi- croscopic Histochemical and Ultras-tructu- ral Study. J. Rhewnafology, 1984; 11 : 803- 813. KEELE, C. A. & ARMSTRONG, D. Substances Pro- ducing Pain and Itch. London, Arnold, 1964, MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. Ed. Athe- neu, 2° edigao, 1993, MANGANARO, A. M. ; NYLANDER, J. Eagle's Sindrome: A Clinical Report and Review of the Literature. General Dentistry. 46 (3) 284- 1998, MELZACK, R. ; WALL, P. D. Pain’ Mechanisms: a New Theory Science, 150 ; 971-979, 1965, OKESON, J. L. Fundamentos de Oclusao ¢ Desordens Temporomandibulares. Ed. Artes Médicas, 2° edigdo, 1992. PETERSEN, J. K. MILGROM, P. Pain Relief int the Orofacial Regions. Ed. Munksgaard, 1988. SANTOS, JR, J. dos, Oclusto: aspectos clinicos da dor facial. Ed. Meddens, 1980 SARNAT, B. G.; SCHOUR, I. Cancer da Face ¢ da Boca, Ed. Cientifica, 1956, SCHWARTSMANN, G. Oncologia Clinica. Ed. Artes Médicas, 1991 SEYMOR, R. A. ; WALTON, J. G. Pain Control Af ter Third Molar Surgery. Int. Journal of Oral Surgery, 1984 : 13 : 457-486. SIMONS, D. G. Fibrosistis/Fibromyalgia : A Form of Myosfascial Trigger Points? Am. |. Med, 1986 ; 81 : 93-98. SMITH, R. G, CHERRY, J. E, Traumatic Eagle's Sin- drome: report of a case and Review of the Literature, J. Oral and Maxillofacial Surgery, 1988. 67 : 606-609. WOLFE, F. ; SIMONS, D. ; FRICTON, J. ET AL. The Fibromyalgia and Myofacial Pain Sin-dro- mes: A Preliminary Study of Tender Points and Trigger Points in Persons With Fi- bromyalgia Myofacial Pain Sindrome and no Disease. J. Ricumatol. 1992; 19: 944-951POR QUE Y COMO SOLICITAR LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS “Ver con los propios ojos: sentir y juzgar sin sucumbir ante a fascinacién la moda; poder decir lo que se esti viendo; o lo que se siente, con un estilo 1 una expresién aristicamente disenado.......que maravillalEXAMENES COMPLEMENTARIOS ‘Como su nombre lo indica, son exdmenes auxi- liares, que complementan los hallazgos clinicos.. Debemos recordar que estos examenes estén siempre relacionados con los hallazgos clinicos.. No se medica al examen y si al paciente. Hematolégicos Se usa la sangre como material de estudio. * Hemograma: se solicita con el fin de eva- luar los elementos figurados cuantitativa- mente, para pesquisar, por ejemplo: ane- mia, infecciones a través del aumento de los globulos blancos, asi como la sospecha de Teucemia, etc. + Hematologicos bioquimicos: estudian el metabolismo de los elementos quimicos presentes en la sangre, como por ejemplo, podemos citar: glicemia, hiperfosfatemia, de acuerdo con los exémenes clinicos. + Reacciones Serolégicas: generalmente son es- pecificas, por lo que son solicitados para cl diagnéstico de determinada infeccién. + Cultivos y Antibiograma: indicados para la localizacién del microorganismo causante de la infeccién, asi como para determinar el tipo de antibidtico necesario para destruir- lo. Citologia Exfoliativa Es un examen facil de realizar, répido, de poco costo econémico, inocuo desde el punto de vista de injurias ocasionados a los tejidos que estan siendo examinados. Finalidad: la finalidad principal es la identifi- cacién de células malignas. Fidelidad de diagndstico: 95% Indicacién: ulceras que no muestran tendencia a cicatrizar en un periodo de cinco dias, principalmen- te; en placas blancas que no ceden al raspado. Utilidad en procesos no tumorales: se utiliza la citologia exfoliativa como método complementa- rio en el diagndstico de: afta paracoccidioidomicosis Teucoplasia sf pénfigo vulgar candidiasis herpes Jesiones quisticas (liquido) * Citologia exfoliativa _oncolégica (Papanicolaou): es utilizada en el diagndstico del cancer, mediante la remocién de células que se exfolian del epitelio de la mucosa bucal Clasificacién: proponemos que la clasificacién clasica de Papanicolaou sea modificada de esta manera: Clase I- normal Clase I- sospecha Clase II1- maligno Técnica: se recolectan las células exfoliadas de Ja mucosa bucal, deslizando una espatula sobre el Grea en estudio. Seguidamente se deposita este ‘material sobre una lamina de vidrio para micros- copio, la cual debemos identificar y colocar en un frasco conteniendo el fijador (alcohol-éter) en. un 50%, Junto con este material, debemos enviar una descripcién detallada de la lesin asi como las hi- potesis de diagnéstico. Biopsia Se remueve un fragmento del tejido vivo para el estudio macro y. microscépico. Es un procedi- miento de elucidacion diagnostica, el cual requiere de maniobras quinirgicas, Indicacién: se indica principalmente, en casos de sospecha de cancer, o de otras lesiones, impo: bles de diagnosticar a través de otro método. Contra-indicaciones: es relativa; En principio Ja biopsia incisional esta contra-indicada en lesio- nes con sospecha de hemangioma, debido al san- gramiento que puede ocurrir, y en los casos de sos- pecha de melanoma por la posibilidad de estimu- lar metastasis. | La biopsia excisional est contra-indicada en principio, en aquellos pacientes con disturbios sis- témicos, como por ejempio: diabetes mielitis. Técnica: + Incisin en drea representativa de la lesién, y de ser posible, con tejido sano junto a la pieza. + Remocién del tejido y colocaci6n en un fras- co con formol al 10%. * Enviar interpretacién del caso junto con la solicitud. Resultado: | + nosolégico: el patdlogo define una lesion. + deseriptivo: el patdlogo describe el cuadro | histologico. Examenes a través de Imagen debe solicitar un es- tudio y no una simple toma radiografica, para que el Radi6logo pueda tener la posibi- lidad de seleccionar las radiografias necesa- * Cintilografia: es un estudio dindmico, general- mente de tejido dseo, que metaboliza un deter- minado elemento, como por ejemplo fosfato, mareado con sustancias radioactivas. + Ultrasonografia: indicada para detectar quistes, tumores 0 célculos en las glindulas salivales, a través de la deteccién de ondas ultras6nica: ‘+ Tomografia Computarizada: permite el es- | tudio radiolégico a través de cortes, asi como también permite la observacién ésea tridimensional. + Resonancia Magnética: a través de ondas de | radiofrecuencia, se pueden observar los dos blandos. Es muy util para la observacion de vasos sanguineos, nervios y musculos.6 Vim Examenes Hematoldgicos Hemograma La sangre es considerada como un tejido vivo, formado por varias células, diferentes en- tre si, y con finalidades especificas. El estudio de Jas células sanguineas cuantitativa y cualitativa- mente es denominado como hemograma. Real- mente el hemograma es una serie de datos obte- nidos sobre los elementos figurados de la sangre, estudiados separadamente. Las alteraciones que ocurren en las células sanguineas son varias, y las mismas no son especificas para una determi- nada enfermedad. Generalmente existe mas de una célula sanguinea alterada en una misma en- fermedad, pero cuando estos datos se suman a los signos y sintomas, el diagnéstico puede ser establecido, en muchos casos El hemograma o hematimetria, esta indicado toda vez que se sospeche de la alteracién de las células sanguineas en el curso de la enfermedad, como por ejemplo en el caso de anemias, enfer- medades infecciosas, inflamaciones, evaluacién pre y post-operatoria, en el control de ciertas enfermedades, en la evaluaciGn y control del tratamiento, en la evaluacién de pacientes que van a recibir anestesia general, enfermedades alérgicas, disturbios nutricionales, enfermeda- des parasitarias, y principalmente durante el uso prolongado de ciertos medicamentos. En el hemograma encontraremos valores considera- dos como normales, dependiendo de la edad del paciente. Cuando estos valores estén alterados deben estar correspondidos con la clinica y la alteracion de estos elementos figurados de la sangre (los hallazgos) deben ser correlacionados con las posibles enfermedades. Se deben evaluar las alteraciones de estos elementos figurados y relacionar mutuamente los hallazgos con la en- fermedad. La serie roja del hemograma, estudia los eri- trocitos © globulos rojas, asi como el contenido de su pigmento, que es la hemoglobina, encon- trado en el interior de los hematies. La serie blanca se encarga del estudio de los leucocitos 0 globulos blancos, representados por los neutro- filos, eosinfilos, basGfilos, linfocitos y monoci- tos, mientras que la plaquetaria, verifica la canti- dad de plaquetas presentes en aquella determi- nada muestra de sangre recogida. Las plaquetas también son lamadas como trombocitos. Los hematies estudiados y observados en el microsc6pio, muestran un diémetro medio, el cual puede estar alterado, Esta alteracién recibe Diagndstico Bucal el nombre de anisocitosis. Cuando el didmetro se encuentra reducido en una cantidad significa- tiva de hematies, se denomina anisocitosis por micrositosis, si el mimero de hematies con did- metro superior fuera elevado, se clasifica como anisocitosis por macrositosis. Muchas veces se observan alteraciones fuera del patrén normal del didmetro de los hematies, ya sean mayores 0 menores, sin embargo, con variaciones minimas, dandosele el nombre de anisocitosis. EI ntimero de los hematies puede estar alte- rado. Cuando estén aumentados se le da el nom- bre de poliglobulia, donde el paciente puede presentar un cuadro clinico de: cefalea, vértigo, dolor a nivel del bazo, piel y mucosa enrojecidas yes comtin la aparicién de petequias. Esta le- sin est’a presente en los procesos cardiopulmo- nares, asi como en los cambios bruscos de altura, entre otros. Cuando el ntimero de los hematies esta por debajo de lo normal, se denomina anemia. Ocurre principalmente por deficiencia en la in- gestion de hierro, pudiendo tener otros factores, etioldgicos, en los cuales el paciente presenta sintomatologia variada, con debilidad generali- zada, debilidad, fatiga, postracién fisica acom- paftada 0 no por postracién mental: somnolen- cia, periodos de depresiGn, cefalea, vémitos, diarrea y dolor abdominal, seguidos de pérdida de peso. La piel y las mucosas pierden su color caracteristico de normalidad. La piel se torna blanquecina, amarillenta, palidece por todo el cuerpo, pero con mayor notoriedad en la cara. La mucosa parpebral palidece y algunas veces se tora blanquecina. La mucosa bucal también palidece notablemente, principalmente a nivel de encia y de lengua, la cual puede perder las. las, Algunas veces estas alteraciones buca- 's pueden estar acompaiadas por candidiasis, principalmente en las comisuras labiales. La anemia puede acompanar una gama de enfermedades, pudiendo algunas veces llegar a ser una alteracién més de una determinada enfermedad, como por ejemplo: infeccién para- sitaria intestinal, micloma multiple, neoplasias malignas, tilceras gastricas 0 duodenales, uso prolongado de algunos medicamentos, pérdida cronica de sangre, leucemias, pacientes someti- dos a tratamientos de radioterapia, quimiotera- pia, enfermedades infecciosas (Leishmaniasis, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis), ete. Ante la sospecha de anemia, se hace necesa- rio el conteo de los hematies, y una vez compro- bado, se debe realizar la rigurosa anamnesis di- rigida para establecer la causa de la misma. ElPor que y como solicitar los eximenes complementarios paciente anémico requiere de cuidados especia- les antes de realizar cualquier tratamiento odon- tolégico que pueda ocasionar perdidas de sangre, como por ejemplo en las cirugias, exo- doncias o en tratamientos periodontales, Otro dato en la serie roja es la taza de hemo- globina, pigmento protéico que forma parte de los hematies y es responsable por el transporte de oxigeno. Cuando disminuye el ntimero de hematies, disminuye la taza de hemoglobina, ocurriendo igualmente en la baja ingesta de hierro, en las diarreas, principalmente en las t6- nicas, en las hemorragias crénicas, denomindn- dose como hipoglobulinemia. Pacientes con dis- minucién de hemoglobina, tienen un riesgo mayor de sufrir anoxia durante la anestesia ge- neral, presentando también problemas durante el proceso de cicatrizacién, durante el cual el ‘oxigeno es un elemento altamente necesario. El hemograma de leucometria es la parte del hemograma que estudia los glébulos blancos 0 Ieucocitos. Estas células son responsables por la defensa celular e inmunocelular del organismo. EI niimero total de estas células blancas puede estar alterado en mayor o menor niimero, reci- biendo el nombre de leucocitosis y leucopenia respectivamente. La leucocitosis esté presente siempre que el organismo reacciona ante condiciones patolégi- cas, especialmente en infecciones por anaerobios como en el caso de la escarlatina, leucemia y en otros tumores malignos. El ntimero total de leu- cocitos puede estar disminuido, leucopenia, como por ejemplo durante un cuadro gripal, en. la parotiditis epidémica, en la Leishmaniasis y en la histoplasmosis, entre otros. Los globulos blancos pueden ser estudiados aisladamente. Especiaimente cuando existen alte- raciones particulares de algunas de esas célula clebemos investigar a través del laboratorio 0 del examen clinico, algunas enfermedades en particu- lar, o confirmar ta Sospecha clinica. Los leucocitos que se presentan en mayor cantidad son los poli morfonucleares, seguido de los neutrofilos, luego los eosinéfilos y por tiltimo, los baséfilos, los cua- les casi no se observan en el hemograma normal. Los neutrfilos constituyen la primera barre- ra de defensa del organismo. Son fagocitos acti vvos y los primeros en dirigirse al foco de infeccién. En la sangre circulan neutréfilos segmentados y los neutréfilos en bastén para revelar una infec- cién. Cuando estos no son suficientes, el orga- rnismo en una tiltima maniobra envia neutrOfilos jovenes e inmaduros a la corriente circulatoria, para que estos cumplan con el papel de fagoci- 37 Wile tos activos, Los neutrofilos jévenes estan repre- sentados por los mielocitos, metamielocitos por los promielocitos. Cuando estas células jove- nes aparecen en la sangre circulante, ocurre una situacidn denominada de desvio hacia la izquier- da, la cual representa una infeccién aguda. Los neutrofilos pueden presentarse en canti- dades por debajo de lo normal, lo que recibe el nombre de neutropenia y sucede en infecciones erénicas, en la mononucleosis infecciosa, en las amigdalitis, en los abscesos dentarios, otitis, gri- pes prolongadas, hepatitis, bacteremias y septi- cemias, entre otros. Neutrofilia es la denominacién de! aumento en el ntimero de neutrofilos, que se encuentra en infec- ciones agudas, quemaduras extensas, pénfigo, abs- ceso dento-alveolar agudo, osteomielitis aguda, in- toxicaciones, leucemias, tumores malignos, ete. Los eosinéfilos son células de la serie blanca, los cuales fagocitan mas lentamente, en compa- racién con los neutréfilos, sin embargo son mas selectivos, cuando aumentan estén relacionados generalmente con enfermedades que tienen un fondo alérgico, como por ejemplo: lupus erite- matoso, el Sindrome de Stevens Johnson, el Si drome de Behcet, el Sindrome de la hipereosino- filia, algunas lesiones, y el granuloma eosin6filo, cenominado como eosinofilia. La eosinopenia o disminucién del ntimero de los eosinfilos, es rara, no esta presente en la mayoria de las enfermedades. Los polimorfonucleares menos conocidos son los baséfilos, los cuales, cuando se encuen- tran en niimero aumentado se denomina como basofilia, y su presencia en algunas alteracio- nes, es de poco significado. Cuando se presen- tan exageradamente aumentados, se puede s0s- pechar de una leucemia, Los linfocitos y los monocitos, son leucocitos © globulos blancos denominados como agranu- locitos. Los linfocitos estan relacionados con las alteraciones de tipo inmunoldgicas. Hoy se sabe que existen varios tipos de linfocitos, los cuales pueden ser cuantificados y calificados, pero a través de examenes muy especificos y no a tra- vés del hemograma. En el estudio de los linfo tos, podemos observar un aumento en el niime- 10, lo cual se denomina linfocitosis, ocurre en las infecciones agudas y crénicas, como en la parotiditis epidémica, mononucleosis infecciosa, entre otras, como también en la leucemia y en la desnutrici6n. La linfopenia o disminucién del ntimero de linfocitos, est presente en los casos de linfosar- coma, cirrosis hepatica, tuberculosis ganglionar,58 Witt, caquexia, gripes, fiebre tifoidea y en procesos infecciosos graves. otro granulocito que merece destacar, es el monocito, conocido como el “basurero del orga- nismo”, el cual en el tejido conjuntivo es conoci- do como histiocito. Es la célula responsable por la limpieza del foco de infeccién y forma parte en la fase final del proceso infeccioso /inflamato- rio. Cuando se encuentra en ntimero aumentado se denomina monocitosis y puede ocurrir en los casos de envenenamiento, leucemia monocitica, infecciones bacterianas, algunas colaginosis, en Ja malaria, en la mononucleosis infecciosa, ete. La monocitopenia es rara, y ocurre por el fallecimiento del sistema reticulo-endolential. Las plaquetas 0 trombocitos también son eva- luados en el hemograma y son cuantificadas en relacién con el ntimero de hematies (plaqueta/20 hematies), su principal funcién es la de impedir la salida de la sangre de los vasos sanguineos. Al sospechar de alteraciones plaquetarias, se debe solicitar el conteo diferencial de plaquetas. Esta ligera revisién sobre el hemograma, muestra que a pesar de los datos importantes que puede ofrecer, este es un examen inespecifi- co, dependiendo de la interpretacién clinica el establecimiento del diagnéstico, a partir de estos datos 0 sumados a otros exémenes que sean ne- cesarios. No debemos olvidar que este examen, aparentemente simple, el cual ofrece resultados parciales, es de vital importancia, por ejemplo para evidenciar leucemias, anemias graves, a partir de sospechas clinicas como por ejemplo la palidez de la mucosa bucal. Con frecuencia detectamos leucemia en pa cientes portadores de tlceras gingivales, muchas veces con exposici6n del hueso alveolar. Exémenes Hematolégicos Bioquimicos La parte bioquimica de la sangre, asi como los exémenes bioquimicos, son variados y com- plejos. Generalmente en una misma enfermedad puede estar comprometido mas de un elemento, Estos exémenes no son especificos para una de- terminada enfermedad, pero complementan el examen clinico en la elaboracién del diagndsti- co, ¥ muchas veces es necesario solicitar otros exdmenes complementarios. Calcio La calcemia en el hombre es pricticamente constante en condiciones de normalidad, gracias Diagnéstico Bucal principalmente al control hormonal de las para- tiroides, de la vitamina D. En casos de hipo- funcién de las paratiroides existe una disminu- cién acentuada de calcio, provocando hipocal- cemia, La absorcién de calcio se realiza principal- mente a nivel de la parte superior del intestino delgado y dependeré de su concentracién en el Intestino. Las necesidades de calcio dependen de la edad y la situacidn fisiolégica © patolégica en la que se encuentra el individuo, ejerciendo tun papel esencialmente de plasticidad en la edi- ficaciGn de los huesos y de los dientes. La hipercalcemia ocurre durante el hiperpa- ratiroidismo, mieloma multiple, durante la ad- ministraci6n excesiva de vitamina D y en algu- nas otras enfermedades tales como hiperprotei- nemia y tumores dseos. La hipocalcemia es ob- servada en el hipoparatiroidismo, en el raquiti mo, en la insuficiencia renal, en la deficiencia de absorcién de proteinas. Fésforo El fosforo también se encuentra en proporcio- nes elevadas en el organismo, estando un poco por debajo del calcio, En la hipercalcemia el fos- foro disminuye y en la hipocalcemia el fésforo aumenta, o sea, cuando existen disfunciones de las paratiroides, ocurren variaciones atipicas de calcio, acompaftadas de variaciones inversas, menos acentuadas del fosforo. Asi como el calcio, el fésforo también esté relacionado con la constitucién de los huesos y de los dientes. Fosfatasa Alcalina Los osteoblastos producen gran cantidad de fosfatasa alcalina durante el proceso de desarro- Ilo de la matriz. sea. Esta enzima aumenta la actividad de las fibras colagenas, contribuyendo con la participacién de sales de calcio, Una parte de ella pasa a la sangre, aumentando su concen- traciGn, lo que significa indicios en la intensidad de la osificacién Cuando el nivel de fosfatasa alcalina en la sangre se encuentra por debajo de lo normal, podemos sospechar que la calcifica- cién es deficiente (hipofosfatasemia). En los cua- dros inflamatorios de cualquier naturaleza, exis- te un aumento de la fosfatasa alcalina. General- mente este aumento esté relacionado con dos aspectos: la presencia de infiltrado inflamatorio y la existencia de fibroblastos que conducen a la formacién de colageno en la zona de regeneracién. La fosfatasa alcalina esta aumentada en los ca-Por que y como solicitar los eximenes complementarios sos de tumores dseos metastasicos, tumores os- teoblisticos, raquitismo, sarcoma osteogénico, encontrandose disminuida en el escorbuto, ane- mia perniciosa, etc. (hiperfosfatemia). Las alteraciones del metabolismo del calcio y del fosfato, como ya observamos, pueden tener una gran influencia en el organismo, de manera que se hace necesario un examen clinico detalla- do para la orientacién segura del diagnéstico, Otras veces, las pruebas bioquimicas pueden valorizar cuantitativamente estas alteraciones, como también, controlar las desviaciones de la normalidad, permitiendo observar la efectividad de los recursos terapéuticos, asi como orientar el prondstico. De esta manera, para el estudio clini- co de estos elementos bioquimicos, debemos uti- lizar una serie de examenes, ya que solamente la calcemia o la fosfatemia no reflejan el estado del metabolismo, lo que no nos permite llegar a conclusiones definitivas en lo que se refiere al diagndstico. Proteinas El proteinograma, es un examen bioquimico de gran valor, principalmente durante el pre y el post-operatorio, revelando las alteraciones pro- teicas del paciente en su totalidad 0 en un deter- minado tipo en especial, La cantidad de protei- nas puede alterarse durante algunas enfermeda- des 0 en estados de carencia, como por ejemplo, mieloma miltiple, neoplasias malignas, fiebre reumiética, procesos inflamatorias, tuberculosis, hepatitis, ete. Glucosa La glucosa en la sangre circulante se denomi- na glicemia, cuya cantidad puede estar aume tada 0 disminuida, recibiendo el nombre de hi perglicemia e hipoglicemia respectivamente. La hipoglucemia acontece durante la gravidez, en a anemia, en la artritis, etc. y la hiperglicemia se observa en condiciones fisiol6gicas, tales como después de la ingestion de alimentos, después de ejercicios fisicos y también en un numero considerable de alteraciones: diabetes mielitis, ete Es necesario saber si el paciente refiere ante- cedentes familiares de diabetes, si refiere poliu- ria, polifagia, polidipsia, adelgazamiento acen- tuado reciente, aliento ceténico, gingivitis sin causa aparente, frecuente sangramiento gingi- val, El clinico debe sospechar de diabetes y soli- citar un examen de glicemia. Cuando estos valo- 59 willl res encontrados estén por encima de los valores normales, el paciente presenta hiperglicemia, y el mismo deberd ser encaminado hacia un trata~ miento endocrinolégico, en el cual debera some- terse a exdmenes mas especificos. El paciente diabético es un paciente especial; el odontslogo debe saber las alteraciones del tra- tamiento odontolégico frente a esta enfermedad, siendo la mas importante los sangramientos ‘ocasionados por la micro-angiopatia, determina- da por la diabetes mielitis, ast como también to que se refiere a la cicatrizacién, la cual se en- cuentra comprometida por la alteracién pro- vocada en la biosintesis del coligeno. Otra alteracién condicionada por la gravedad y evolucisn de la diabetes mielitis es la infeccién, la cual debe ser prevenida o tratada de acuerdo a cada caso, obligatoriamente. Reacciones Serolégicas Las reacciones serolégicas son realizadas con suero del propio paciente, buscando alte- raciones especificas de determinadas enferme- dades. De esta manera, las hipotesis de diag- néstico deben ser bien orientadas para deter- inar la indicacién de cualquiera de estos exdmenes. Actualmente existe una gama muy amplia de relaciones serolégicas, sin embargo, poco usadas en la consulta diaria del odontélogo, quedando relegado este estudio hacia especialidades como: estomatologia, cirugia, traumatologia, entre otras, A continuaci6n describiremos una relacién de algunas enfermedades que pueden ser diag- nosticadas a través de las reacciones serolégi- cas: Syphilis © VDRL (Venereal Disease Laboratories) + Test de Nelson + Test de Meyer ~ PI © FTA-ABS (Fluorescence Treponema pallidunt Absorption Test) TPH (Treponema pallidum Haemoglu-ti- nation Assay) Elisa (Enzyme-Linked Immuno Sorbent As- say) Fiebre Amarilla * Reaccién de inhibicién de hemo-agluti- * Reaccién de Neutralizaci9p Mite, Parotiditis Epidémica * Reaccidn de Fijacién de complemento Mononucleosis Infecciosa - microscopia con inmunofluorescencia indirecta 0 ensayo inmu- no-enzimatico. * Reaccién de Paul Bunnel Leishmaniasis * Test de Montenegro * Test de inmunofluorescencia indirecta. Enfermedad de Chagas * Hemo-aglutinacisn + Inmunofluorescencia * Test de Machado Guerrero ‘Toxoplasmosis * Reaccién de inmunofluorescencia indirecta ‘con pesquisa para anticuerpo tipo IgG 0 IgM * Reaccidn de fijacién de complemento * Reaccidn de inhibicién de hemoaglutinacién Paracoccidioidomicosis * Reaccién serolégica por la téenica de in- muno-difusién doble en gel de agar + Reaccién de fijacién de complemento Histoplasmosis + Reaccidn de fijacién de complemento Rubéola + Demostracién de anticuerpos de neutrali- zacion * Reaccidn de inhibicién de hemo-aglutinaci6n © Elisa * Reaccién de fijacién de complemento Sarampién * Test serolégico de inhibicion de hemo- aglutinina, * Titulo de anticuerpos neutralizantes + Reaccién de fijaciin de complemento Varicela + Test serolégico como ensayo inmuno-ab- sorbente relacionado a enzimas (Elisa) * Reaccién de fijacién de complemento. + Test para inmunoglobulina M (IgM) anti- varicela zoster (VZ) Cultivo y Antibiograma Cultivo es el crecimiento microbiano realiza- do en el laboratorio, en condiciones ideales. Este Diagnéstico Bucal método se usa con la finalidad de saber cuales son los microrganismos responsables por la in- feccién, La recoleccién de! material (secreciones purulentas, saliva, etc.) debe ser realizado con ‘material e instrumental completamente estéril y colocarlo en tubos de ensayo, el cual enviaremos al laboratorio con la descripcién clinica del caso. En caso de que el paciente este recibiendo anti- bidticos, debemos referir cuales son los antibis- ticos usados por el paciente. La capacidad de poder predecir la respuesta clinica favorable al uso de un determinado agen- te antimicrobiano a través del antibiograma in vi- tro, siendo el mismo de gran importancia clinica en lo que se refiere al tratamiento de infecciones graves. La antibioticoterapia seleccionada a partir de la sensibilidad in vitro det microbio frente a los agentes terapéuticos, ofrece mejores condici nes en cuanto a la rapidez.y eficiencia del trata- miento, dependiendo del antimicrobiano usado y del estado inmunolégico del paciente. Durante la realizacién del antibiograma, los antibi6ticos usados para los Gram-negativos y Jos Gram-positivo son aproximadamente 10, sin embargo otros agentes son agregados, depen- diendo del lugar de Ja infeccién. Cuando esto sucede, debemos dar preferencia a los medica- mentos disponibles y no téxicos. BI resultado del antibiograma mostraré el microrganismo en- contrados en el cultivo, asi como la relacin de la sensibilidad de estos microrganismos con di- ferentes tipos de antibisticos. El antibiograma debe ser siempre realizado cuando una infeccién bucal no ceda ante los anti- bidticos usados de rutina en la clinica odontol6gi- ca, 0 ante la sospecha de infecciones ocasionadas por determinados microrganismos como por ejemplo: estafilococos, enterobacteriaceae, bacte- rias de crecimiento lento, bacterias anaerobicas. Citologia Exfoliativa Aspecto de la Mucosa Bucal Normal La mucosa bucal normal presenta diferentes grados de queratinizacién, siendo de mucha im- Portancia saber, en los casos de hiperqueratini- zacién, si el Area en estudio es normal o si esta hiperqueratinizada. Posibilidades y Limitaciones A través de la citologia exfoliativa podemos evaluar lesiones tumorales, infecciosas y otrasPor que y como solicitar los examenes complementarios que ocurren en la mucosa bucal, a través de las células que se desgarran. La citologia es un exa- men limitado por la cantidad escasa de material, de tal manera que la citologia exfoliativa en la mayoria de los casos sugiere o indica determina- da patologia, la cual deberd ser comprobada his- toldgicamente. Por ser un examen de facil reali- zacién, puede ser usado con mayor frecuencia € inclusive, rutinariamente Finalidades La principal finalidad consiste en la deteccién de tumores malignos. También puede ser util zado como método auxiliar de diagnéstico en enfermedades virales, fingicas y bacterianas, 0 también, durante cambios hormonales que pro- voquen alteracién celular en el epitelio, Concepto La citologia Exfoliativa es un examen com- plementario de diagnéstico, que utiliza células exfoliadas para su estudio microseépico. Fundamento. Se fundamenta en la renovacién constante de las células epiteliales y su consecuente exfolia- ion, lo que posibilita su recoleccién y andlisis, microscépico. Fidelidad Diagnéstica La citologia exfoliativa es un examen cuya fidelidad diagnéstica, para el estudio de tumo- res malignos, est alrededor del 95%, lo que le confiere credibilidad suficiente para ser utiliza- do, De tal manera que se puede observar un margen de error del 5% en dos grupos: | Falso negativo: es posible que ocurra apro- /-ximadamente en un 5% de los casos de er |_ ror y significa que a pesar de la lesién sea | maligna el pat6logo pude interpretarla | como benigna, Falso-positivo: es rara y sucede en menos del 1%, significa que el paciente no tiene céncer pero que el patdlogo envia un resul- tando erréneamente positive. A pesar de este elevado indice de confiabili- dad, el examen citolégico no sustituye la biop- sia, ya que no define el tipo de lesién maligna, 5 Wits por lo que tampoco se puede iniciar el trata- miento tinicamente con los resultados ofrecidos por la citologia. A pesar de esto, es imprescin ble en aquellos casos donde es necesario deter- minar la posibilidad de un cancer en una lesién que clinicamente no presenta caracteristicas de malignidad. Indicaciones + En el diagndstico de lesiones ulceradas que persisten en la mucosa bucal, 0 que no presentan sefiales de mejoria exponténea © con tratamiento, + En el diagnostico de lesiones que en prin- cipio no serian biopsiadas por ser la cito- logia suficiente método de diagnéstico. © En lesiones extensas o multiples, seleccio- nando el lugar mas adecuaco para la rea lizacién de la biops + En el control de dreas sometidas a radiote- rapia, donde se observan lesiones tipicas de radiacion. * Enel control de la evolucién de ciertas en- fermedades * En el control de lesiones cancerizables, en reas donde hubo una gran remision de un tumor maligno, en pacientes que de al- guna manera estan impedidos de realizar intervencién cruenta. ‘+ En dreas donde el Test del azul de toluidi- na (Test de Shedd) sea positive. * En Iesiones aparentemente inocuas, las cuales no presentan razén suficiente como para realizar una biopsia. * Cuando permanece la sospecha clinica de que una lesién sea maligna, aun después de realizada Ia biopsia La indicacién principal de la citologia oncolé- ica, 0 sea, citologia exfoliativa para el diagndsti- co de céncer. También es conocida como examen de Papanicolaou, de mucho uso en ginecologia. Citologia Exfoliativa en Procesos No Tumorales * Leucoplasia: es una lesisn cancerizable, muchas veces extensa, se indica examenes peris- dicos a través de la citologia exfoliativa, mostran- do eventuales alteraciones citolégicas, posibles de transformarse en malignas, como por ejemplo, Ja presencia de células nucleadas en la superficie de la lesidn, En esta capa espesa, podemos sospe- char de cdncer realizando asi la biopsia. Para esto se divide la lesién en varias dreas, recogiendo9, Sun, material de cada una. La biopsia debe ser reali- zada en aquella zona donde exista una mayor modificacién, * Pénfigo Vulgar: esta enfermedad propicia la aparici6n de células tipicas, las cuales una vez determinadas pueden determinar el diagnéstico. Son llamadas células de Tzank. El uso previo a la citologia de esteroides pude modificar el cua- dro y dificultar el diagnéstico. + Herpes; en el caso de enfermedades vira- les, es comtin la presencia de células en degene- racin balonizante, de mayor tamafo, con cito- plasma edematoso, simulando un balén. El mi- cleo degenerado y fragmentado pierde su afini- dad colorante, llegando a tener la célula mas de 20 nuicleos. La cromatina nuclear es sustituida por una masa amorfa. Estas células no son espe- cificas del herpes simple, pudiendo aparecer también en el herpes zoster y en otras enferme- dades virales. * Blastomicosis Sur-Americana (Paracoce dioidomicosis): a través de la citologia en fresco, sin fijacién, se puede examinar de inmediato o&- lulas recogidas del drea en estudio, 0 sea, recogi- do el material coloca en una lamina de vidrio para microscopio ¢ inmediatamente se colocan unas gotas de hidrdxido de potasio al 40%, ab- servandose al microsc6pio la presencia del Para- coccidioidis brasiliensis, el cual se presenta como una estructura circular con membrana do- ble que lo envuelve, observada a través del mo- vimiento del micrométrico (media vuelta hacia cada lado) * Sifilis: se pueden diagnosticar lesiones si- filiticas a través del examen citolégico del mate- rial vivo recogido de estas lesiones, las cuales, examinadas en el laboratorio en microscépio de campo oscuro, evidenciindose el Treponema pallidum, a través de su movimiento tipico. + Candidiasis: se recogeran para el examen citolégico, de la mucosa bucal en aquellas lesio- nes con sospecha de candidiasis, material conte- niendo el hongo Candida albicans, una vez identificado, se obtendran datos tales como can- tidad y forma. La forma filamentosa presente en grandes cantidades, puede sugerir que el pa- ciente presente una lesién con candidiasis. El diagnéstico definitivo solo sera obtenido a tra- vés de la biopsia. * Lesiones quisticas: liquidos y secreciones sern examinadas microscépicamente. Exten- diendo estas en una lamina de vidrio para mi croscopio, buscando en ella elementos que pue- dan auxiliarnos en el diagnéstico, como por ejemplo la presencia de células exfoliadas. Diagnéstico Bucal Citologia Exfoliativa en Tumores Malignos (Oncologica o de Papanicolaovu) Esta es la principal indicacién de la citologia exfoliativa, 0 sea, en la prevencién, diagnéstico y control en el post-operatorio de la cura clinica del tumor; Clasificacién: Clase I; normal (Fig. 4-1) Clase I: normal con atipias para la region (Figura 4-2) Clase III: sospecha de malignidad (Figura 4-3) Clase IV: fuertemente sugestiva de maligni- dad (Figura 4-4) Clase V: maligno (Figura 4-5) Esta clasificacién es realizada en funcién del grado de malignidad, o sea, que en la Clase I y en la Clase II no existe la minima posibilidad de malignidad, por lo tanto no hay necesidad de biopsia. Las Clases III y Clase IV son sugestivas de malignidad y la biopsia es obligatoria para la confirmacién. En la Clase V, a pesar de confir- mar malignidad, es necesario e indispensable la biopsia para establecer el tipo de tumor y su agresividad Actualmente existe la tendencia a abandonar la clasificacién de Papanicolaouu y adoptar simplemente: citologia normal, sospe- chosa y malignidad. Proponemos que la clasifi- caci6n sea modificada de la siguiente manera: [- Normal, Il-Sospechosa, IIJ-Maligno, Técnica Instrumental y material necesario: (Figura 4-6) espatula metalica laminas de vidrio para microscopio marcador (broca de diamante) soporte de vidrio para laminas clips para papel gasa alcohol absolute éter Una vez seleccionada el area, procedemos a piar y secar la lmina de vidrio con una gasa (Figura 4-7). Seguidamente deslizamos suave y firmemente la espatula sobre el érea examinada (Figura 4-8).Fig. 4-1- Clase | de Papanicolaou normal. Obseve Fig. 4-2 Clase ll de Papanicolaou normal con las células poligonoles con relocién nicleo/citoplasma _—_a@tipia. Observe las inclusiones citoplasméticas y lo conservade, vacuolizacién perinuclear. Relacién nicleo/citoplasma conservade Fig. 4-4- Clase IV de Papanicolaou que sugiere malignidad. Nicleos picndticos, oltor en cariorrex’s y presencia de mitosis Fig. 4-5- Clase V de Papanicolaou. Mal volumen del nicleo de las células tumorales ocupa todo ef citoplasma. Observe una célula normal pare comparacién, Fig. 4-7- Remocién de detritus y de grose de la lémina previo ala recoleccién del materialFigs. 4-9 y 4-10 -C: EI material recogiclo debe ser extendido sua vemente sobre la Limina de vidrio para micros copio, limpidndola previamente y dejandola re de grasa (Figura 4-9). Recuerde que las hue digital ealiza contienen grasa, por lo tanto, un: limpieza de las | rio, estas no deben ser manipul stenién dolas tnicamente por los bordes. Se extiende e material recogido sobre la lamina, extendiéndo- lo uniformemente, de tal manera, que no se for men grupos de células, que perjudiquen la lec tura microscépica. (Figura 4-10). Inmediatamen- se introduce la lémina en el frasco de vidrio ‘on canales (Figura 4-13) para apoyar las lami has en un frasco comtn, utilizaremos un clip para papel, sujeto a una de las laminas tar que se peguen entre ellas (Figura 4 frasco debe contener el licor de Hoffman (alco: k 50%) (Figuras 4-11 y 4-12). Ante falta de este, podemos usar alcohol absoluto, Eventualmente, ¢ alcohol comin usado en la linica, también puede ser utilizado, El frasco 's laminas es encaminado al pato- logo, con la referencia, ofreciendo datos tales eve relato clinico e hipo- tesis diagndstica. Estos datos son fundamentalesieder paral citologia: oleohol, para el patslogo poder seleccionar los agentes colorantes para la lesiGn en estudio. El resultado debe ser ulgado segiin el tipo d licitado, 0 sea, en la citologia oncolégica (Papanicolaounu), el resultado serd relatado en amen para determinacién de lesiones micdticas, debera revelar el ti Biopsia La biopsia en la mucosa bucal, al contraric de la mucosa de la piel, no deja cicatriz vis cicatriza mas rapido, de tal manera que esté es: pecialmente indicada en casos que acometen piel y mucosa concomitantemente, como por ejemplo el pénfigo vulgar, el cual muchas veces ocurte en la mucosa bucal en forma de vesiculas yampollas hasta un afio antes de aparecer en 1a piel La biopsia, aparte de permitir casi siempre el diagnéstico definitivo de una lesién, indica el grado de diferenciaciin, tipo histolégico, infil: trado, bordes, etc., de las lesiones malignas Mu: chas veces el cuadro clinico puede simular varias lesiones, las cuales told que la bi que ayuda, auxilia al clinico en sus observacio- nes. El diagnéstico clinico se establec ‘olamente el examen histopa: ¢ determinar. Es importante aclarar psia es un examen complementario, e en funcidn Fig. 4-13- Recip de una serie de datos, mientras que el examen. histopatolégico, realiz, a través de la biopsia es un examen auxiliar, complementario, que en ningdn momento sustituye al examen clinico, Nociones sobre Cirugia aplicada en la Biopsia La finalidad principal de la biopsia es ¢ diagndstico, utilizandose maniobras quirtirgicas como un medio y no como un fin. Es completa mente erréneo hablar de la biopsia como un tra: tamiento. El tratamiento es quirtirgico donde si realiza una biopsia excisionaais 416 Los principios quirdrgicos deben ser respeta- dos. Siempre que sea posible, ciertos procedimien- tos, dependiendo de la situacién, son realizados sin el rigor que una cirugia exige, como por ejem- plo: antisepsia, la cual no es realizada durante la biopsia, con la misma rigurosidad que la cirugia preconiza, como veremos mas adelante. Indicaciones y Limitaciones de la Biopsia La biopsia es realizada por la posibilidad de remover un tejido vivo para observarlo mi- croscépicamente. Este examen se puede realizar en tejidos vivos o fijados a través de formol al 10%. Cuando se trata de estudiar reacciones, como por ejemplo la inmunofluorescencia u otras acciones, que nos muestran resultados di- celular, no se usa rnamicos de la fisiologia tisular sustancia fijadora. EI material es enviado envuelto en una hoja de aluminio y debe ser examinado rdpidamente para que no se deteriore. El material con examen en fijador, se limita a la observacién de estructuras, atin usando colorantes de rutina histolégica o a través de reacciones histoquimicas Es limitacin de este examen el resultado, el cual muchas veces es descriptivo, sin obtenerse, en al- ggunos casos, el diagnéstico final oy Diagnéstico Bucal Concepto La biopsia es un procedimiento de elucida- cin diagnéstica a través de la remocién de tejido vivo para el estudio macro y micros cépico Indicaciones * Es indicada en principio, para lesiones que no pueden ser diagnosticadas por otros métodos © que de alguna forma tornan el diagnéstico parcial, fallo o impreciso, através de estos méto- dos, ‘© Como ayuda en la evolucién diagnéstica de enfermedades infecciosas, micéticas y bacte- rianas, las cuales no responden a los exémenes de laboratorio realizados para esta finalidad. * Para determinar el tipo de tumor maligno © su grado de malignidad en la Clase V de Papanicolaou. * En lesiones con sospecha de cancer * Ulceras que no cicatrizan (Figuras 4-14 hasta 4-17), ras. 4-14 hasta 4-17-Lesiones ucerosas en la mucose bucel, con indicacién de biopsia incisional. Las Figs.4-14 y 4 15 a pesar se ser de menor tamafio, permanecieron sin olieracién por mas de 15 dias,Por que y como solicitar los examenes complementarios * Nodulos de creci 18 hasta 4-21) * Lesiones negras (Figura 4-22) * Lesiones Blancas (Figura 4-23) * Lesiones Rojas con sospecha de eritropl mosis (Figura 4-24) niento répido (Figuras 4- Contraindicaciones De una manera general, no existe ninguna contraindicacién para la realizacién de una biop- 6 wus sia, principalmente por ser el retiro de la lesién més importante para el mantenimiento de la propia vida del paciente, que aquel factor que eventualmente contraindicara este examen para la elucidaci6n diagnéstica Podemos afirmar que para las lesiones de pe quefio tamafto, cuando se realiza la remocién total (biopsia excisional), interviniendo en éreas vecinas del tejido normal, no existe contra-indicacién. Atin cuando exista la posibilidad de disemi nacién de la lesién durante la remocién parcial Figs 4-18 ho:to 4-21. Lesiones nodulares globulares, con diferentes caracersicas clinics, evyo tramiento individual ‘16 determinado por el resultado de la biopsia incisional, 5 = .22- Mancha negra quedebe ser motive debiepsio excisional, precedida de radiografia periapical (atje por omalgome} Fig. 4.23 - Ulcera en medio de rea blanca. Biopsio incisional ebligatoria, la evel debe ineluir el reo blanc y la leerada,Mitt, Fig, 4-24 - Eritroplasia. Siopsia incisionol abligatoric, detcartondo clinicamente a posibllided de un hemengiome, para el examen, se debe evaluar la necesidad de un diagnéstico precoz, asi como la seguridad de poder establecer la terapia adecuada, En otras palabras, atin con el riesgo de diseminar la lesién, no se puede dejar de realizar la biopsia. Hoy se sabe que la biopsia “no activa” a las células can- cerosas, ya que estas son mutantes y de compor- tamiento predeterminado en lo que se refiere a la alteracién nuclear y/o citoplasmatica ocurri- da. De la misma manera, las metastasis son de- terminadas por mecanismos complejos y no por la simple presencia de eventuales células des- prendidas durante el procedimiento de la biop- sia. Existe una situacién en la que se observa la exacerbacién violentisima y répida de la lesién sometida a injuria, como veremos mas adelante en el caso de los melanomas, De un modo gene- ral, podemos afirmar que no existe contra-indi- cacién para la realizacién de una biopsia. De Diagnéstico Bucal ei. e Fig. 4-25 . Lesion hemorragica, cuyo contenido es féeilmente removido por puneién oincsién La anomnesis e¢ fundamental pare conocer lo cavsa: traumatisme mecénico. ig.4-26 y 4-27. Hemangioma de gran tamafio dondela biopsiaincisionalestéabsolutamentecontiaindicado, El diagndstico final se hace por puncién © por manicbro clinice de compresién todas maneras, haremos referencia de alguna contra-indicacién: Generales (0 sistémicas) * cuando las condiciones s témicas del paciente no son compatibles con la maniobra quirtirgica. Tal es el caso del paciente diabético, hipertenso, cardié- pata, anémico, hemofilico, etc., no compensados. Locales * dos casas pueden ser citados como clasicos. ‘+ hemangioma: si fuera realizada remocion de parte de la lesién (biopsia incisional), habra sangramiento, muchas veces dificil de controlar con maniobras hemostaticas locales. Sin embar- go, no existe contra-indicacién para la remocién total de una lesion con sospecha de hemangio- ma, siempre y cuando se tomen los cuidados es: pecificos anti-hemorrgicos, tales como cercar el 4.27Por que y como solicitar los exémenes complementarios rea a través de ligadura de los vasos que ali- mentan a esta lesidn, identificado a través de angiografia (Figuras 4-25 hasta 4-27). + melanomas: al realizar la remocién parcial del tumor (biopsia incisional) puede ocurrir pro- liferacién celular en el interior de los vasos en 24 horas y ocurrir asi la metastasis. En lesiones ne- gras sugestivas de melanoma, siempre que sea posible se debe realizar biopsia excisional con margen de seguridad. En el caso de lesiones de grandes dimensiones se realizara biopsia inci- sional en un centro quirtirgico y el material sera examinado inmediatamente por el método de congelaciGn, obteniendo el resultado en breves minutos, de esta manera, en caso de que sea con- firmado el melanoma, intervenir inmediatamente quirdrgicamente, retirando la lesion con gran margen de seguridad (Figuras 4-28 hasta 4-30). Resumiendo, la biopsia incisional es en lesiones con sospecha de hemangioma o de melanoma, son clisicamente contra-indicadas, ya que en el hemangioma debe haber un sangramiento incontrolable y en el caso de melanoma, la posibilidad de metastasis. Clasificacién En cuanto a la cantidad de material retirado: * incisional: cuando se retira un fragmento de la lesién, 4-28 Lesién negra de pequefia dimensién eno val se debe realizar biopsic excisional con ligero margen de seguridad 69 ada Existe un tipo de biopsia incisional, que por si misma ya es el tratamiento. Es el caso de las marsupializaciones, en la cual, se remueve teji- do quistico dejando una ventana. Este procedi- miento se realiza con el fin de aliviar la presion intra-quistiea (Figuras 4-31 hasta 4-35). © escisién: remocidn total de la lesién. En cuanto al posible contenido de la lesién y material utilizado: © sélidos: -bisturt -instrumento cilindrico cortante (Figura 4-36 hasta 4-39) (Figuras 14-65 hasta 14-80). -punci6n con jeringa y aguja de grueso calibre (Figuras 4-51 has- ta 4-55 ~curetas (Figuras 4-46 hasta 4-50) En cuanto al tipo de liquido contenido: * citrino: marrén o gris oscuro, transparente © turbio, con o sin sangre: quistico. * sangre: hemangioma, lesiones muy vascu larizadas (Figuras 4-53 hasta 4-58) * saliva: mucocele, ranula (Figuras 4-56 has- ta 4-58). * pus: abscesos (Figuras 4-59 hasta 4-61). a Fig, 4-29 - Pieza removida, lo eval evidencia el margen de seguridad, Fig. 4-30 - Melanoma el cuol se exacer’os después de lo biopsio incisional. Observe el desarrollo del tumor en el Grea despigmentad2 Diagnéstico Bucal 4-31 ah 4.33 434y como solicitar los exdrnenes complementarios wba 437 438 fl 439 igs. 4-36 hosia 4-39 - Instrumente de rotacién para biopsia de corte cilindrico ("punch"). Después de lo Introduecin del instrumento se realizan movimientos de rotacién con clerta presién, media wela hacia cada lados, de manera allernada. A medide que se produce un cilindro de tejido, se va seccionando la base con una tijera. 441 Figs. 4-40 y 4-41. Biopsia incisional con pinza saca- boeado, Observe an la pinza ol tejido removide, sin traumatismo ya que la misma dificuta la observacién de la pilezo operatoria por parte del potélogo. En el caso de lesién tumoral maligna generalmente no es necesario onastesiar. Es ingensibleDiagnéstico Bucal Uitte? 4-02 443 4-45 Figs. 4-42 hosto 4-45 - Biopsia incisional con pinza sacabocado. Observe teido removide en le pinza, sin mucho ‘raumatimo. En caso de lesién tumoral maligna no hoy necesidad de onestesiar.4-46 hosio 4.50 ~ Biopsia ésea de un caso de plasia fibrosa. Observe que después de la exposicibn sea se debe escoger el rea representative. Se debe recoger moterialsuperical, medio profundo, colocandolo en diferentes frascos de vidrio. Una vez expuesto el hueso, el material se puede recoger con curetas. Fig. 4-50.Diagnéstico Bucal Figs. 4-51 y 4-52 - Biopsia por puncién: observe el cumento de volumen de “borra” en el fondo del curco vestibular en la Fig.4-51 y lo ospiracién del liquide quistico en la Fig. 4-52, lo cual puede ser exominade inmediatamente {cristales de colesterol lo cual indica que estamos en presencia de un hemangioma:me Figs. 4-56 hoslo 4-58 - Puncién en ranula, Observe la ies isl ait elo jogsFigs. 4-62 hos 4-63, 2 Fig.4-64 mvc: 4-65 Figs. 4-65 y 4-66 k 1 x0 obPor que y como solicitar los examenes complementarios 468 4-67 haste 4-69 - Biopsia excisional con margen de seguridad en lesién con sospecha de corcinome espinocelular.78 Diagnéstico Bucal din, 4-70 ann 473 Figs. 4-70 hasta 4-73 - Biopsia excisional con morgen de segurided en lesion con soxpecha de leucoplasio en el bborde lateral de la lengua.4-74 - Biopsia excisional en lesion sospechose de levcoplasia en el derso de le lengua 476 475 Figs. 4-75 y 4-76 - Biopsia excisional de lipoma submandibular. Fig. Pieza operatoric flotondo en lo = solucién fiiadore.30 Wii, Diagndstico Bucal Figs. 4-77 hosto 4-B0- Biopsia excisional con margen de seguridad en esi close V de Papanicolaou comoresullado de ciologia exiliativa. Como en general la biopsia excisional coincide con el ralamiento, proponemos eliminar el término de biopsia excisional, denominéndola simplemente como biopsia, Por Congelacién Se entiende por biopsia por congelacién (Fi- guras. 4-81 hasta 4-84) el retiro de material y su estudio inmediato, después de someter la pieza operatoria removida al frio intenso, para luego cortarla y examinarla, durante el acto quirtr; co, Por lo que el patélogo debe estar atento, es- perando el material. Se debe hacer el examen microscdpico y escoger el area a ser seccionada, colocando el fragmento sobre un recipiente, 80- bre el cual se lanzara un chorro de CO,, conge- landolo. Con el micrétomo, se realizaran cortes los cuales serin tehidos, examinados y leidos inmediatamente, obteniendo de esta manera el resultado en minutos, durante el mismo acto operatorio. Este procedimiento es de gran valor durante la cirugia, para determinar por ejemplo si la lesién es maligna, en cuyo caso se deberd extender el margen de seguridad, y atin en el caso de lesiones malignas, confirmada previo a la cirugia, la biopsia por congelacién se realiza para determinar si el margen de seguridad fue suficiente y si no quedaron restos en el lecho de la lesion, (Figuras 4-81 hasta 4-84). Técnica La biopsia es un procedimiento de elucida- cién diagnéstica que emplea maniobras quiri gicas, en la cual siempre deben ser observados los principios de 1a cirugfa buco-maxilo-facial * Asepsia: los cuidados son esencialmente para mantener campo, instrumental, ete., com- pletamente estériles, asi como hacer uso de guantes estériles, gorro y tapa-boca, * Antisepsia: Los liquidos normalmente usa- dos para antisepsia (timerosal, alcohol, yodo, etc.) puedem alterar la fisiologia celular, aparte de contener colorantes que pueden afectar a las células, alterando con esto el material para lec- tura del patélogo, con lo que dificulta su inter- pretacién. * Anestesia: se debe realizar a distancia de la lesion, ya que si se inyecta liquido anest en las proximidades, este puede afectar el lugar a ser examinado, introduciendo elementos qui micos, que pueden alterar la morfo-fisiologia, 0 también produciendo una vasoconstriccién que modificaria la vascularizacién.483 Por que y coma solicitar los 1enes complementarios Figs. 4-81 hosio 4-84 - Pasos para realizar la biopsia por congelacién. Fig. 4- +82- Accionande ol chorro de de CO2. Fig. 4 congelacién. Fig * Exéresis: es el acto de remover. Se puede realizar a través de pinzas de biopsia, las cuales bocado 0 a través de incisién. Sila lesion es submucosa u sea, se debe real acttian como sac zar la incisién con bisturi, separar las estructu- ras hasta llegar a la lesién y hacer la exéresis. ‘* Hemostasia: los procedimientos son los que se realizan convencionalmente para conte ner una hemorragia local, a través de compre- sién con gasa, en caso de realizarla por electro- coagulacion, solo podra ser realizada después del retiro de la pieza y sutura * Sintesis: son los procedimientos para repo- sicionar las dreas en las cuales se ha tomado la biopsia y realizar la hemostasia. Una de estas maniobras es la sutura Cuidados que se deben tener con el mate- rial retirado (pieza para examen) + no comprimir, * no dilacerar * remover sangre y otros restos de material usando sui 0 fisiologico, * introducirlo inmediatamente en un frasco de vidrio conteniendo solucién fijaciora en una proporcién de diez veces mayor cantidad que el volumen de la pieza operatoria. El frasco de vidrio debe ser de amplia abertu 3 wii Pieza colocade en la mesa pare B4- Cortando la piezo en el Piezo congelado. Fig. vya que la pieza después de la fijacién adquiie~ re tal rigidez, que causaria dificultades en su remocién del frasco. El iquido fijador co te en formol al 10% o tambi Bouin. En ciertos casos, como en la inmuno- fluorescencia, no se usa fijador. La pieza debe ser analizada antes de la lisis residual. * Cuidados post-operatorios: dependen del traumatismo causado por los procedimientos de la biopsia y estos cuidados son los mismos que se rea- lizan en la rutina de la cirugia buco-maxilo-facial * Informe enviado al patélogo: se deben ofrecer todos los datos que ayuden en el examen histopatolégico, para que de esta manera el pa- tologo pueda: * escoger el drea mas representativa. * direccionar los cortes * evaluar el tipo de colorante 0 de reaccién que utilizard frente a determinadas sospe- chas clinicas. Por lo tanto es fundamental que este informe conste de: * identificaci6n del paciente, conteniendo: sexo, edad, etnia, ete. * breve relato clinico con la descripcién de la lesion, lo mas fiel que sea posible, asi como su localizacién, ete.22 + diagndstico clinico (hipstesis de diagndstico) + aspectos trans-operatorios + envio de otros eximenes realizados Es de fundamental importancia enviar al pa- tologo, la supuesta sospecha clinica, para que el patélogo pueda realizar la técnica indicada para examen de la lesién que se sospecha, relatando clinicamente el caso, informando las hipétesis de diagnéstico, Ejemplo: * Sospecha de sifilis: impregnacién por plata. + Blastomicosis: PAS * Pénfigo: inmunofluorescencia, ete. Resultado del Examen: * Nosoldgico: cuando el patologo tiene con- diciones de identificar o de clasificar una lesion. * Deseriptivo: cuando el patélogo describe las estructuras que observé al microsco- pio, pero sin poder tener condiciones de identificar 0 clasificar a la lesion. Observa * cuidado con las estructuras vecinas a la lesién, No lesionar, no diseminar. irar el tejido representative junto con tejido normal. + recuerde que la biopsia es un procedi- miento para elucidacién diagnéstica que ‘emplea procedimientos quirdrgicos. + la biopsia no es obligatoriamente un tra- tamiento, es siempre un procedimiento Examenes a través de Imagenes Estudio Radiolégico Forma parte importante del examen clinico, el cual, estaria incompleto 0 seria falso, si pudié- ramos tener acceso a las estructuras observadas tinicamente a través de la radiografia, las cuales, no podemos visualizar directamente con nues- tros propios ojos. El uso de radiografia convencional o a través de contraste, para examinar tejidos blandos, es de fundamental importancia, desde la observa- cién de cuerpos extraitos hasta la visualizacin de glindulas salivales, sus conductos y eventua- les sialolitos, asi como el contenido en el aumen- to de los tejidos blandos, como por ejemplo un fibroma osificante periférico. Diagnéstico Bucal Quistes mucosos: como por ejemplo el naso- labial, el cual generalmente no presenta compro- miso 6seo, pueden ser observados y evaluados a través de la inyecciGn de sustancia de contraste a base de yodo 0 usando alginato para impresio~ nes. Los hemangiomas con frecuencia presentan flebolitos, facilmente identificables a través de radiografias convencionales, observindose los tejidos blandos que contiene el hemangioma. La deteccién, diagnéstico y control de las le- siones 6seas, se puede realizar con mayor fideli- dad, haciéndose cada vez mas exactos, en la medida en que los recursos radiolégicos se ha- cen mas amplios. Ciertos tumores y algunas en- fermedades metabolicas, muchas veces son di- agnosticados en exémenes radiologicos de ruti- na, casualmente, ya que en lineas generales la sintomatologia de los trastornos éseos es pobre. Cuando el paciente refiere alguna sintomatolo- gia 0 detectamos algtin signo, muy probable- mente la lesién ya esté muy desarrollada. De esta forma, los exdmenes radiolégicos de rutina deben estar incluidos entre los examenes perid- dicos de la boca y de sus estructuras anexas, con el fin de detectar y localizar alteraciones dseas sin causa aparente. De esta manera detectada a traves de los rayos-X, son posibles de ser contro- ladas de una manera mas rigurosa, lo que es un’ recurso muy importante en el diagnéstico pre- coz que tienen mayor posibilidad de control y en muchos casos hasta su cura, al ser detectados en sus etapas iniciales. Actualmente la preservacisn de dientes es po- sible a través de los avances endodénticos prine- palmente por la fidelidad de los datos obtenidos, por la visualizacién de la cavidad pulpar corona- ria y radicular asi como la region paradental; la prevencién periodontal, también a través del co- nocimiento de la cantidad y de la calidad del so- porte dseo en el que el diente ests implantado, lo que solamente se hizo posible a través de las ima- genes radiol6gicas, las cuales nos permiten obser var con claridad las imagenes referidas. Los avances en protesis, desde la implanta- cién de pernos radiculares, el conocimiento de la adaptacién de incrustaciones y de coronas metélicas, hasta los implantes de estructuras, metélicas intra-seas, creando una nueva era en la reconstruccién de la forma, de la funeién y de la estética, tripode de la Odontologia, se hizo posible por la sofisticacién de la radiologia, la cual, ofrece datos imprescindibles para su con- fecci6n y control, mediante aparatos y técnicas cada vez més precisas.Por que y como solicitar los exérnenes complementarios El examen radiol6gico también es esencial en traumatologia y cirugia buco-maxilo-facial, ya que las fracturas comprenden una de las pocas lesio- nes en la que este tipo de examen nos ofrece el diagnéstico final, como lo refiere el libro que con- memora Los Cien Afos del Descubrimiento de los Rayos X, en 1995, publicaco por el Instituto Museo y Biblioteca de Odontologia de Sao Paulo. El examen radiolégico nos permite observar, identificar y localizar el ntimero de trazos de fractura asi como el compromiso dentario. Para Flos actuales métodos de fijacién la definicién precisa de la fractu- ra se hace imprescindible. Cintilografia Es el estudio imagenolégico de las alteracio- nes dseas, obtenidas a través de la inyeccién de sustancias radioactivas en el torrente circulato- rio, utilizando como vehiculo un compuesto que forma parte activa del metabolismo éseo. Este compuesto es absorbido por el hueso, y como est marcado con una sustancia radioacti- va, este puede ser detectado por un captador de radioactividad, el cual registra los impulsos ra- dioactivos en una pantalla o en un papel. Donde hay mayor metabolismo, ser mas in- tensa la absorcién del compuesto, el cual es un fosfato marcado con tecnecio, muestra en la pantalla o en papel el rea de mayor actividad, mas condensada, En aquellos lugares donde exista menor metabolismo, 0 donde este sea nulo, no habra impulsos radioactivos para ser captados, apareciendo de esta manera un rea poco condensada o sin marcacién, en blanco. Este examen complementa a la radiografia, pues esta es estitica, mientras que la cintilogra- fia es dinémica, siendo usada en lesiones dseas como por ejemplo para diferenciar un quiste en el cual el metabolismo es bajo, con el de una lesién central de células gigantes, que eventual- mente pueden ser confundidos radiologicamen- te, pero que son diferentes a través de la cintilo- grafia. Es utilizado también para el diagndstico de lesiones de las glindulas salivales mayores, principalmente la parstida. La cintilografia tiene una gran ventaja en re- lacién con la radiografia convencional en el caso de las lesiones dseas. Por ejemplo, es necesaria aproximadamente una perdida del 50% de m neralizacién 6sea para la apreciacin de la ima- gen radiolégica, mientras que en la cintilografia podemos observar estos cambios apenas con un 10 6 20% de desmineralizacién, La cintilografia 83 Witt 6sea tiene la posibilidad de mostrar estos cambios de 6 a 8 meses antes que la radiografia convencional. Ultra-sonografia Se basa en la emisién de ultra-sonido (ondas sonoras) las cuales al pasar a través de estructu- ras de tejido blando como glindulas salivales, chocan contra determinadas estructuras, las cua- les interrumpen © modifican la direccién de es- tas ondas, registrando en la pantalla las image- nes hipo-ecoicas, andlogas a una sombra, Este examen se realiza en forma dindmica, en el cual el operador desplaza la fuente de ultra-sonido sobre el érea examinada, leyendo conjuntamente la imagen que va apareciendo en la pantalla del monitor. Es muy usado en estomatologia, prin- cipalmente en glandulas salivales mayores, es- pecialmente en pardtida, donde asume impor- tancia capital en el diagndstico de célculos ra- diotransparentes al estudio radiolégico., Tomografia Computarizada Realizada a través de una fuente circular de rayos-X, el cual gira alrededor de la cabeza del paciente. Estratégicamente se encuentran locali- zados los detectores de los rayos-X que traspa- san el objeto y que transmiten sefiales hacia un computador, el cual, los decodifica en imagenes. Pudiendo de esta manera examinar tefidos Gseos y tejidos blandos con cortes aproximados de 2 mili- metros, realizando un barrido multidireccional El tomégrafo asociado al computador tiene la posibilidad de realizar una reconstruccién tridimensional, la cual funciona como si fuera tuna fotografia del hueso, en los angulos desea- dos, de utilidad para el diagndstico de alteracio- nes Gseas y de tejidos blandos como el caso de glandulas salivales y de muisculos. Resonancia Magnética Funciona a partir de la magnetizaci6n de! rea a ser estudiada, a través de la sensibiliza-~ cién de los dtomos de hidrégeno det érea a ser estudiada. Posteriormente es emitida una onda de radiofrecuencia especifica, la cual es captada y transformada en imagen, la cual a su vez, pue~ de ser controlada, observandose en tonos que van del blanco al negro, pasando por los tonos de gris. Es un excelente recurso para estudiar vasos, nervios, muisculos, tejidos blandos y cartilagino- ‘sos en general, puiendo por ejemplo, cuantificar Ja infiltracién de un carcinoma espinocelular.CARACTERIZACION Y NOMENCLATURA DE LAS LESIONES BUCALES “Tres tipos de personas son infelices: el que no sabe y no pregunta; el que sabe y no ensefia y el que ensefia lo que no hace“ V. Beda “Quien conoce a otros, es una persona instruida, quien se conoce a si mismo es un sabio” lao TséIntroduccién Las lesiones bucales son alteraciones morfo- logicas que ocurren en la mucosa bueal, con de- terminadas caracteristicas propias, individuali- zadas, con determinados patrones, a partir de los cuales y junto con otros datos clinicos, se pueden identificar como una enfermedad. Deben ser denominadas, identificadas y cla- sificadas segiin sus caracteristicas. Son el funda- iento basico para poderse diagnosticar, tratar y ‘ompafar la evolucién de las enfermedades. Clasificacion Mancha Modificacién en la coloracién normal de la mucosa, sin elevacién o depresi6n. Es plana, Puede ser hipocromatica (clara) o hipercrométi- ca (oscura). Dependiendo de su origen, puede presentar diversas coloraciones (Figuras 5-1 hasta 5-3). Placa Ligera elevacién que emerge de la superficie de la mucosa, de aproximadamente 1 a 2mm. Es mas extensa que espesa, generalmente blanca, 5-1 — Mancha. Reclizando presién-wvittal, maniobra obligetoria paral diagndsticode lesiones hemangiomatosas, Observe que la mancha no desaparece ante lo compresin. con consistencia de cuero y que no se desprende ante el raspado. (Figuras 5-4 hasta 5-6) Membrana Es una pelicula con la placa, cuya pr diferencia es la de que esta se desprende, pu- diendo ser removida a través del raspado. En cipal general, en la membrana, la coloracién blanca es menos intensa, semejando una fina “nata de leche” Erosién Ruptura superficial del epitelio de la mucosa bucal, sin exposicion del tejido conjuntivo (Figu- ras 5-7 hasta 5-9). Surco es una erosiGn rectilinea (Figura 5-10). Ulcera Ruptura del epitelio con exposicion del teji- do conjuntivo. Generalmente, la tilcera es dolorosa, pucien: do inclusive sangrar. En la mayoria de los casos se acompaita de un alo eritematoso alrededor, con exudado en la parte central (Figuras 5-13 hasta 5-15). Fisura es una tilcera rectilinea (Figu- ras 5-11 y 5-12) ig. 5-2 — Mancha negrvzca uniforme en la encio adheridey Nomenclatura de las Lesiones Bucales 89 Fig. 5-10 — Erosién rectilinea: surco, (engue surcada, sin exposicin del tejido conjuntivo 19. 5-11 — Olcera reetilinea: fsuro, lengua fisurada. ‘Fig. 5-12 — Fisura, observe lo profundidad. Expondo of tejide conjuntivo. 7 y f a Fig. 5-13 — Ukeera, Fig. 5-14 — Uleera bilateral de mayor tomato, localizada on ol poladar. ey90 Witte Fistula Conducto patolégico, estrecho y alargado, ge- neralmente, consecut te aun proceso de tilcera, originado por causas locales, comunica una su- perficie cuténea © mucosa con un drgano interno, proporcionando el paso de pus o de liquidos nor- males desviados de sus vias naturales. Fistula no productiva Canal 0 conducto que comunica regiones anatémicas 0 diferentes dreas dentro de un mis- mo segmento anatomic, 0 que tiene su parte vaginaciGn la mucosa. En general, no es patolégica, ni a (no pasa secrecién por la fistula no a). Obs.: Fs interesante observar ciertos detalles en las lesiones ulceradas tales como, cantidad, tamano, y distribuciGn, como lo observaremos en el capitulo referente a ello. terminal epitelizada, apenas una i de ig 5-16 — Vesiculos Diagnéstico Bucal Fig. 5-15 — Olcera profinda con exposicién del hueso. Vesicula Elevaci6n circunscrita que contiene liquid en su interior, de pequenas dimensiones (hasta 3 mm de didmetro) (Figuras 5-16 y 5-17) Ampolla Elevaci6n circunserita, que contiene liquido en su interior, mayor de 3 mm de diémetro (Fi- gura 5-18) Muchas veces, vesiculas préximas unas a otras se unen formando una ampolla, cuyo contenido liquido puede ser: saliva, sangre © liquido quistico. La ampolla puede ser: infra, intra o supra-epitelial, provocando tilcera o ero- jén respectivamente cuando se rompe. La membrana de revestimiento de la vesicu ampolla, pude presentarse mas o menos gruesa y el contenido transparente, opaco, claro u oscu- ro, lo que puede proporcionar aspectos clinicos variados, en funcisn de la visualizacién. Debido a que algunas veces a sintomatologia de la ampolla Fig. 5-17 — VesiculosCarac n'y Nomenclatura de las s Bucales Fig, 5-18 — Anpala, puede ser determinante, se hace entonces inne- eesaria la maniobra de la puncién, como en los casos de mucocele y del pénfigo vul Pustula Vesicula 0 ampolla con pus en su inferior Papula Fig. 5-20 Elevacién circunscrita de contenido sélido y hasta 3mm de diame 21) pequerias dimensione tro) (Figuras 5-19 hasta Nédulo do, Blevacién circunscrita, de contenido sé mayor de 3 mm de diémetro (Figuras 5- 5-24), Observaciones: puede haber asociaciones: Versiculo-ampollar, vilcero-nodular, tilcero- membranosa, etc2 Wann, ig- 5-22 — Nédulo pediculado en el palader duro Caracteristicas Clinicas de las Lesiones Bucales Descripcién de la Lesion Para describir una lesién debemos recordar que el examen debe ser lo mas claro, y lo mas completo posible, observando y transcribiendo todos los signos recogidos, con riqueza de detal- les, a partir de las siguientes caracteristicas clini- Forma Se describe inmediatamente después de ca- racterizada la lesién. Se define la forma geomé- trica con la cual se asemeja la lesién: * deprimida: rasa 0 profunda * ligeramente elevada: lineal, redondeada 0 poliédtrica. * elevada: globular, oval, discoidal, lobula- da, filiforme, forma de hongo, en botén 0 en coliflor. Diagndstico Bucal Fig. 5-23 — Nédulo sésil compromeliendo lo encia vest buler y la polatine Fig. 5-24 — Nédulo pediculado on ol reborde alveolar Localizacién Se describe la regién anatémica que contie- ne la lesi6n. Ciertas regiones anatémicas son muy extensas, necesitando detallarla muy es- pecificamente para localizarla con exactitud, Debido a esto, se emplean puntos anatémicos como referencia, como por ejemplo: region cen- tral mediana del paladar duro; dorso posterior medial de la lengua a un centimetro del vértice de la “V" lingual; semimucosa labial parame- diana izquierda a 1,5 cm de la comisura labial izquierda, Limites Se describen las regiones anatémicas que de- limitan la lesién, como por ejemplo; lesion en la mucosa jugal cuyo limite superior es el fondo del surco a 1,5 cm de la comisura labial y a2 cm de la regién retromolar, sobrepasando en 0,5 cm de la “linea de mordisco”,Caracterizaci6n y Nomenclatura de las Lesiones Bucales Color El color normal de la mucosa se origina de pigmentos naturales del organismo y de la dis- posicidn de las estructuras de la mucosa bucal. Las alteraciones que pueden suceder son repre- sentadas por lesiones: Hipocrométicas (Claras) Desde rosado palido hasta color blanco. Hipercrométicas (Oscuras) Variedad de colores por pigmentacién endé- gena y exdgena Describir la coloracién de la lesién y el drea adyacente. Se debe transcribir el color princi y eventuales asociaciones, como lesiones rojas con dreas amarillentas en la parte més distal 0 rea blanca con puntos enrojecidos distribuidos por toda la superficie de la lesion. Tamafio Se describe la dimensién de la lesién en mili- metros. En las lesiones circulares o globulares, medir el didmetro y en las poliédricas medir las dimensiones del mayor al menor eje, 0 el rea de la lesidn. Se puede usar una regla on el easo de linicos con experiencia, a través de la visualiza- cién. Base Aqui se estudian dos aspectos. Primero la inserciGn de la lesién. Se denomina sésil cuando e] rea de insercién es mayor o igual a la parte mas ancha de la lesién. Se define como pedicu- Jada, cuando la lesién tiene un drea de insercién menor que el ecuador de la lesidn. En segundo lugar, la regién adyacente, inmediatamente por debajo de la lesion debe ser palpada, con el fin de conocer o poder sospechar de lo que sucede en el limite inferior de la lesion. La base endure- cida puede significar infiltracién tumoral, de tal ‘manera que la dimensién de este endurecimien- to puede determinar el tipo de tratamiento a ser realizado. 93 wie Consistencia La palpacién y muchas veces la percusién pueden indicar, a través de la consistencia, 0 eventual contenido de la lesidn, desde liquide de baja viscosidad, semisdlido, sélido o también cavidades vacias. De esta manera se puede de- terminar si la lesién es blanda 0 endurecida, de consistencia eldstica 0 petrosa, en la super interior o en su base Superficie Se debe observar la integridad superficial de la lesi6n. Si rota, debemos determinar la profun- didad y si existe membrana que la recubra, Si es integra, si es brillante o es opaca. Textura Se observa a través de la sensibilidad téctil, pudiendo ser clasificada como: lisa, aspera (con papulas microscépicas) y rugosa (con papulas diminutas). Contorno Se define como contorno la linea de demar- caciGn de la lesidn. Se define como: nitido cuan- do este esté bien definido, visualizado con facili- dad; difuso, cuando no se observa con precision el contorno, no pudiendo definir con claridad sus limites; regular, cuando la linea que lo deli- mita puede ser disefiada de manera uniforme; € irregular cuando el contorno no se presenta uni- formemente continuo, Borde Borde son los extremos de la lesién, delimita- dos por el contorno, principalmente en lesiones de forma redondeada. Puede ser plana, elevada muy raramente deprimida, por debajo del nivel de la superficie de la mucosa donde se origina. Nomero Se refiere a la cantidad de lesiones semejan- tes presentes. Puede ser tinica o miltiple.ia a a aLESIONES ULCEROSAS “Si usted no puede mudar su destino, mude su actitud” Anédnimo. "A veces debemos conocer a alguien muy bien, para darnos cuenta de que es un extrafio". Mary RichardsAfta * Concepto: es una lesién ulcerosa, que ocurre en areas poco queratinizadas de la mucosa bucal, como por ejemplo piso de boca y muco- sa labial, de rara ocurrencia en el paladar duro y encia adherida, generalmente recidivante. * Etiologia: atin es desconocida, se observan factores desencadenant * Manifestaciones Clinicas: vilcera redondea- da, de contorno regular, con un tamafio medio de 0,3 cm de didmetro, con un halo eritemato- so, con exudado griséceo o amarillento en la parte central, tinica o multiple, exacerbada ‘mecénica © quimicamente. El paciente refiere dolor 0 ardor, provocados o expontaneos. No ocurre en mucosas queratinizadas. * Criterios de diagnéstico: examen clinico, an~ tecedentes y evolucién * Pronéstico: favorable, desaparece exponta- neamente en una semana. * Tratamiento: sintomético a través de: a. anestesicos tépicos. ~xilocaina, principalmente antes de las co- midas. b. antinflamatorios t6picos. -pomadas de triancinolona . antinflamatorios via oral 0 parenteral, de- pendiendo del numero de lesiones, area in- volucrada y severidad. 4. vitaminas = la vitamina C puede ser usada por via oral, aproximadamente 4 gramos diarios, por periodos prolongados. Periadenitis Mucosa Necrosante. Residivante Cicatrizante o Afta de Sutton En varios aspectos es parecida al afta vulgar, se diferencia de esta, ya que es més profunda y de mayores dimensiones, de contorno irre- gular. Generalmente es multiple, su perfodo de evolucion es largo, entre 15 y 20 dias, pu- diendo dejar cicatriz al repararse. Ulceras ocasionadas por Traumatismo (Ulcera Traumética) * Quimico: AAS, o dcido acetilsalicilico, pro- ‘voca necrosis en contacto con la mucosa. * Fisico: dientes, protesis, rollos de algodén retirados secos, entre otros. Es muy semejante a la periadenitis mucosa necrosante residivan- te, su tamano dependera del traumatismo su- frido. * Diagnéstico: unicamente clinico. * Prondstico: bueno siempre y cuando el agen- te causal sea eliminado. * Tratamiento: sintomatico. Ulceras causadas por Reaccién de Hipersensibilidad ‘+ Generalmente son causadas por reaccion a algiin medicamento. Son tilceras que se distri- buyen a través de la piel y de la mucosa, donde son identificados tres tipos con diferente etio- patogenia. 1. Eritema Multiforme 2, Sindrome de Behcet 3. Sindrome de Stevens-Johnson La manifestacién clinica menos agresiva es el Eritema Multiforme y la mas agresiva es el Sindrome de Stevens-Johnson, en la cual, ade- més de las dileeras el paciente puede presentar desde trastornos sistémicos importantes hasta ceguera, EI pronéstico dependers de la fase de evolu- ci6n, y el tratamiento es a base de esteroides, realizado por el médico especialista en Inmunologia + Lupus Eritematoso Sistémico: es una colagi- ‘nosis generalmente provocada por medicamen- tos. Clinicamente se presenta bajo la forma de ailcera rasa. Se observa en la mucosa del pala- dar duro y en la mucosa yugal bilateral con estrias blanquesinas en forma rallada. + Examenes Complementarios: pesquisa de células LB. en sangre y biopsia Pronéstico: reservado en funcion de las aplica- ciones, pudiendo ocasionar hasta la muerte, ‘como en el caso del coma lupico. El tratamiento: es a base de esteroides, realiz do por el médico inmundlogo. Ulceras causadas por Infecci * Sifilis: ilceras que pueden ser algunas veces rasas, otras veces profundas, en el lugar de ino- culacién del Treponema pallidum, desapare- ciendo aproximadamente en 20 dias. * Paracoccidiomicosia: tilcera extensa y rasa, de fondo blanquecino con puntos enrojecidos en el medio de la lesién. * Enfermedades virales: tales como el saram- pidn, herpes, mononucleosis infecciosa, entre otras. Son tilceras de pequeftas dimensiones, redondeadas, muy cerca unas de otras, concen- trandose en algunas dreas de la mucosa bucal. * Candidiasis: tilcera extensa, poco profunda y recubierta por una membrana blanquecina. Ulceras causadas por Tumores Representacias por el carcinoma espinoso celu- lar, que es el tumor maligno de mayor inciden- cia en la boca, lesidn tilcero-vegetante, de bor- des elevados, crateriforme, de base endurecida debido al infiltrado. Se fija a los tejidos adya- centes. Jhm Introduccién Si consideramos que el carcinoma espinoce- lular, tumor de mayor incidencia en la boca, se inicia a partir de una tilcera, es importantisimo establecer una rutina de evaluacion, identifica- cin y tratamiento de las lesiones ulcerosas que aparezcan en la mucosa bucal. A continuacién se describirdn las lesiones que se presentan con caracteristicas clinicas de tilcera. Aftas Consideranse como aftas, algunas lesiones ulcerosas que presentan caracteristicas clinicas diferentes. Se le conoce como afta vulgar y peria- denitis mucosa residivante cicatrizante (PMNR). En cuanto a necrotica la etiologia, a pesar de ser desconocida, existen algunas teorias citadas en la literatura que tratan de explicarla, relaciondndola con aspectos hereditarios, psicosométicos, infec- ciosos, hormonales, etc. Nuestro criterio es el de que atin cuando aparentemente existe alteracién en algunos de los factores antes citados, debe existir siempre la participacién del complejo inmunologico. En pacientes inmunol6gicamente deprimidos por post-operatorios prolongados y desgastantes de grandes cirugias en convale- cencias de enfermedades crénicas, se observa ell aparecimiento de dreas ulcerosas en la mucosa bucal, compatibles con aftas. Asi como, pacientes que de alguna forma estén sometidos a tratamien- to inmunoestimulador, generalmente no presen- tan este tipo de lesiones con la misma frecuencia, Atin cuando no existe una teorfa definida en Jo que se refiere al agente etiologico de las aftas, se pueden reconocer posibles agentes desencade- nantes a través de observaciones diarias y minu- ciosas de los habitos alimenticios, uso de produc- tos de higiene personal, cosméticos, principalmen- te de contacto directo, asi como alteraciones emo- cionales, fisiol6gicas y endocrino-metabdlicas. Se le solicita al paciente que haga un “diario"durante tres meses, anotando desde el momento en que se levanta, la temperatura y de que consiste su alimentacién, condimentos usa- dos, crema dental usada, estados emocionales, mestruacién, destacando en estas notas, aquello que se sale de la rutina, Cuando aparezcan los sintomas, estos deben ser descritos por el pacien- te, anotando con destaque la primera manifesta- i6n clinica, asi como la evolucién, el niimero de lesiones, las dreas involucradas y otros aspectos clinicos, hasta la desaparicién total. Con estos datos, podemos identificar los agentes desenca- Diagnéstico Bucal denantes y los factores modificadlores, obtenien- do pardmetros para el control de la cura, Los pacientes que frecuentemente padecen de aftas, reconocen sintomas previos a cual- quier manifestacién clinica. Algunos refieren hipertermia local, otros refieren prurito, hipe- restesia, aspereza ¢ inflamacién en la mucosa bucal, atin sin presentar manifestaciones elini- cas que lo evidencien, lo que seria la primera etapa en el desarrollo de las aftas. La primera manifestaciGn clinica evidente es el eritema lo- calizado. Es importante resaltar que ademas del eri tema referido, y algunas veces una isquemia envuelta por un halo eritematoso, no se obser- va ningiin otro signo como vesiculas 0 ampo- llas y que por este simple hecho se pueden destacar otras lesiones como por ejemplo el herpes. En cuanto al comportamiento clinico, pode- mos diferenciar dos tipos de aftas: Afta (Afta Vulgar o de Mikulics) Esté representada por una ilcera circular rasa, generalmente de contorno nitido, eritema alrededor de la tilcera con un exudado grisiceo © amarilllento de pequefias dimensiones (0 mayor de 5 mm), Gnica 0 en mimero reducido, involucrando la mucosa bucal poco queratiniza- da, representada por la mucosa mévil de reves- timiento (Figuras 6-1 y 6-2) Generalmente hay dolor, y desaparecen aproximadamente, entre 7 y 10 dias. Periadenitis Necrosante Recidivante Cicatrizante (Afta Gigantiforme o de Sutton) Es una dicera profunda, contorno irregular, a veces de bordes elevados, rodeado de eritema con exudado grisaceo 0 amarillento en st inte- rior, de mayores dimensiones que el afta vulgar (aproximadamente 1 cm 0 mas de diametro), miiltiple, pudiendo llegar hasta la mucosa mas queratinizada (mucosa masticatoria) (Figuras 6-3 y 6-4). Pueden complicarse en funcién del aco- metimiento multiple en la boca y orofaringe, ademas de provocar dolores intensos, colocando al paciente en situacién de estres, alimentindose mal y consecuentemente, ocasiondndole debili- dad organica.Lesiones Uleerosas 99 Figs. 6-3 y 6-4 — Periadenitis mucosa necrosante recidivanto, mas extensa y prafunda, multiple Estos pacientes portadores de PMNR podem a veces ser hospitalizados para su alimentacién pa- renteral y cuidados hospitalarios. Desaparece en 10 0 15 dias, algunas veces més. En lo que se refiere al tratamiento, inicialmente se recomienda esperar la cura esponténea, evitando suministrar agentes céusticos con la finalidad de ocasionar la lisis de las termina nes nerviosas, ya que los mismos, aunque eventualmente disminuyan el dolor, también provecan destruccién de tejidos, lo que ocasiona que la tilcera se haga mas grande, mas profunda, prolongando la permanencia de estas lesiones en boca y exponiendo el tejido res- tante a infecciones. E1 dolor ocasionado por la le- sion debe ser disminuido a través de medicacién sintomatica, lo que no siempre nos ofrece resulta- dos satisfactorios, pero que psicoldgicamente hace que el paciente se sienta tratado, eliminando de esta forma el componente emocional del dolor presente. Creemos que en estos casos lo mas importan- te es el didlogo, mostrandole al paciente que su “problema” no es curable , pero que puede con- vivir con este, a sabiendas de que de vez en cuan do habré un nuevo brote de mayor o de menor intensidad, y que al igual que los anteriores, debera desaparecer en un corto periodo de tien po. Es importante dejar muy claro que la lesion es benigna, no ocasiona alteraciones sistémicas y que podra enfrentar nuevos brotes tranquilamen- te. Se le debe mostrar al paciente que no debe preocuparse demasiado por esta lesién que no es grave, no es muy dolorosa y que sui malestar se puede potencializar en la medida en que presente tolerancia minima al sufrimiento mental. Muchas veces el paciente usa su pequefa afta como valvula de escape de disturbios emo- cionales, siendo a veces hasta preferible, desde el punto de vista emocional, que su ansiedad, n mental, se vierta depresion u otra manifesta hacia la cavidad bucal, liberando asi otras dreas, como por ejemplo el sistema cardiovascular (ta~ quicardia), ete. El uso de anestésicos tépicos como Ia xilo: caina, es recomendable sobre todo antes de las comidas, con el objeto de que se alimenta de manera mas completa posible en cuanto a la variedad, consistencia y cantidad, para que el99 Vin. paciente pueda estar bien alimentado, evitando debilidades orgénicas por carencias vitaminicas, sales minerales y otros nutrientes. Inicialmente los antinflamatorios y los este- roides de uso tépico pueden ser usados. Debido a la disminucién de las defensas, pueden apare- cer infecciones, disminuyendo la velocidad de reparacién del drea afectada, Sin embargo, dependiendo de la severidad de la manifestacién clinica, los antinflamatorios estin indicados, principalmente los de uso t6pi- co en forma de crema (triamcinolona) o también tenjuagues bucales a base benzidamida, que de- ben ser usados diariamente en cuanto perma- nezca la sintomatologia. En el caso de cremas a base de triamcinolona, debe ser usado 4 veces por dia, después de cada comida y al acostarse, se le indicara al paciente el uso de una capa fina, aplicada sobre los lugares dolorosos, sin friccio- nar, solo colocandolo sobre Ia lesién con una li- gera compresién, de lo contrario, esta capa se desprendera con mucha facilidad. En el caso de liquidos a base de benzidami- da, la posologia es diaria y antes de las como- das, debido al efecto inmediato que proporcio- na, principalmente por tener efecto anestésico asociado. 6-5-Travmotismo provocado por citugia. Fig. 6-6-Tercer molar superior traumatizondo el dre. Fig. 6-7 = Trouma provocado por cepillo dental. Fig. 6-8 ~ Ulcera provocada por mordide en el borde lateral de la lenguo. Diagnéstico Bucal Y sea por la via utilizada © por la cantidad administrada, el efecto colateral indeseable de los esteroides es minimo, sobre todo si el uso es por un corto periodo (7 a 10 dias). Hemos notado en pacientes portadores de aftas, con sintomatologia dolorosa intensa, que el uso de analgésicos sistémicos, por via oral, ha sido de mucho valor. Cuando indicado conjun- tamente con antinflamatorio, el resultado positi- vo es més evidente. La vitamina C, empleada por periodos pro- longados, se mostré eficiente en el auxilio tera- peutico de las aftas, haciendo que los brotes sean menos agresivos y el intervalo entre los brotes es mayor. Ulceras ocasionadas por Traumatismo Concepto Ulcera irregular que afecta la mucosa bucal, sin distingo de area y provocada por agentes traumaticos, (Figuras 6-5 hasta 6-13) general- mente tnica irregular en lo que se refiere al con- torno y forma com extensién y profundidad variableEtiologia Traumatismo por: Agente Quimico Acido acetilsalicilico (AAS) Uleora trauméties. Observe lo en la semimucose del labio y resequedad e 1 involucra a ke piZZ Agente Fisico térmicos: alimentos calientes eléctrico: choque eléctrico mecénico: contusiones por: dientes higidos dientes con bordes filosos protesis cepillo dental juguetes * otros + duraci * instantinea * intermitente + intensidad: * alta + baja Criterios de diagndstico: no existe un exa~ men complementario que identifique esta lesién. El examen clinico nos ofrece gran variedad de signos desde la anamnesis, donde el paciente puede referir el haber sufrido un trauma, hasta el aspecto clinico con tilcera irregular de tamaio variado. ‘Seguramente se puede afirmar que la muco- sa bucal es la mas expuesta a traumas de todo el organismo. Sometida a las mas variadas inju- rias, el organismo reacciona de diferente ma- nera, 0 sea, perdiendo, formando o modificando los tejidos. Se puede observar después de un trauma, el aparecimiento de tilceras rasas 0 pro- fundas, hasta hiperplasias que sern descritas en otro capitulo, Es fundamental caracterizar el tipo de agente traumatico que en las lesiones ulcerosas de la mucosa bueal, es de origen mecénico. Los trau- matismos mecénicos de alta intensidad e instan- taneos, provocan tilceras profundas, en general, de aparecimiento inmediato después de la aplica~ ion del agente traumético, principalmente cuan- do este sea filoso © cortante, Los traumatismos mecanicos crénicos, generalmente son de baja in- tensidad, casi siempre el elemento agresor es romo o de superficie redondeada. Prondstico 's de buen pronéstico, con cura total en poco tiempo (7 a 15 dias) Tratamiento Cuando el agente traumatico es de accién pro- longada, este debe ser retirado como medida inicial Diagnéstico Bucal en el tratamiento. Se usan esteroides t6picos: triam- cinolona de utilizacién t6pica 4 veces por dia, Ulceras causadas por Reaccién de Hipersensi (Alergia) ilidad El término alergia significa reaccién de hi- persensibilidad a determinada sustancia quimi- cas 0 agentes fisicos. Se manifiesta clinicamente a través de enfermedades como asma, urticaris, rinitis y otros. Muchas de estas enfermedades afectan espe- cialmente ciertas partes del organismo como manifestacién primaria © como extensién que afecta a la mucosa bucal La hipersensibilidad, puede ocurrir basica- mente a través de dos tipos de reaccién en lo que se refiere a la oportunidad del aparecimien- to asi como del tiempo de evolucic: a) de aparecimiento inmediato b) de aparecimiento tardio La reccién alérgica inmediata surge de ma- nera abrupta, por aumento de la sensibilidad del organismo ante una sustancia conocida y por la cual en contactos anteriores, el organis- mo ya habia elaborado anticuerpos. Es el caso de la anafilaxia, del edema angioneurstico, en- tre otros. La reacci6n alérgica tardia ocurre varias ho- ras después del contacto con la sustancia alergo- gena y esté asociada a drogas de uso t6pico 0 también aquellas administradas por via oral 0 parenteral. Por el hecho de no presentar un aspecto cli- nico tipico, las reacciones de hipersensibilidad a las drogas debe ser observada a través de un examen clinico cuidadoso y completo, siendo este el principal instrumento en el diagnéstico de estas lesion La respuesta individual a una determinada sustancia alergogena no es muy bien conocida y las alteraciones clinicas dependen de la sensibi- lidad de cada paciente. Durante la anamnesis es de fundamental im- portancia conocer las eventuales reacciones alérgicas anteriores, asi como el alergogeno que la desencadené, y el conocimiento de las reac- ciones organicas provocadas. En relacién con los antecedentes mérbidos, se debe investigar alteraciones que puedan estar relacionadas a reacciones alérgicas como rinitis, ‘asma, erupciones en la piel, uso de determina-Lesiones Ulcerosas dos medicamentos posologia y via de adminis- traci6n o la exposicién a determinadas plantas, productos quimicos, que provocan alguna mani- fastacién clinica, 0 alguna reaccién anterior se- mejante a la actual. La historia de estas alteraciones debe ser ob- servada cuidadosamente desde su inicio, la manera como se manifestaron, tiempo de evolu- cin, remisién, mejora, exacerbacién del proce~ 80, localizacién y comprometimiento de la mu- cosa bucal. Reacciones alérgicas en la boca, generalmen- te presentan un inicio repentino, en la mayoria de los casos auto-limitada, representadas por erosiones, tilceras, manchas rojas irregulares, muiltiples, con diferentes grados de sensibilidad dolorosa En la boca, la alergia por contacto es muy rara, lo que ocurre en la mayoria de las veces €s to lad a los materiales odontol6gicos usados en contacto con Ja mucosa bucal, como por ejemplo el monémero, el cual se volatiliza con resina acrilica, autopolimerizable. Es muy raro la alergia ocasionada por me- tales usados en restauraciones dentales tales como amalgama, principalmente mercurio. Algunos pacientes presentan eritema en la mucosa bucal ocasionada por el hecho del mercurio no estar perfectamente ligado o amalgamado con la aleacién de plata, la reac- cidn desaparece dias después de haber sido condensado en la cavidad preparada. Otras li- gas metélicas pueden provocar alergia, prin« palmente en pacientes que refieren haber su- frido reaccién alérgica a metales usados en anillos, collares y zarcillos. Es importante para el diagnéstico de las reacciones alérgicas, asociar la manifestacién bucal con la presencia simulténea de reacciones cuténeas. Esta asociacién sugiere alergia a medicamen- tos, lo que no quita la posibilidad de cualquiera de estas reacciones separados, mucosa o cuta- nea, sea originado por alguna droga. El diagndstico de alergia o hipersensibilidad medicamentosa se establece a través de los hallazgos clinicos asociados con las evidencias observadas en la anamnesis, como el uso fre- cuente de algtin medicamento para alguna en- fermedad padecida y el aparecimiento de reac- ciones alérgicas, que no tiene que ver con la en- fermedad actual, El tratamiento de las reacciones alérgicas es muy complejo e incluye el retiro del agente aler- gico y uso del medicamento a base de antihista- 193 Wh minicos, eventualmente asociado con esteroides y antinflamatorios. Eritema Multiforme Manifestaciones sistémicas muco-cuténeas de aparicién brusca, aparece en horas 0 en mi- nutos, desarrollando en la mucosa bucal interna eritema, ampollas que se rompen répidamente, formando extensas dreas ulcerosas. Lo que racteriza a esta lesin es su cardcter “explosive”, Se puede manifestar solamente en la boca pro- ceder a la erupeién cuténea. Etiologia Desconocida, asociada con factores desenca- denantes tales como drogas, alimentos, radia- cién solar, ete.; provoca alteraciones de tipo in- flamatorio y una reaccién inmunol6gica a cier- tos antigenos desconocidos. Manifestaciones Clinicas Como su propio nombre lo indica, son varios los aspectos clinicos, de acuerdo con los cuales podemos diferenciar dos variantes, de- pendiendo de acuerdo su agresividad: sindro- me de Stevens-Johnson y sindrome de Behcet. Puede involucrar las manos y los pies, brazos y piernas. Provoca dolor, disfagia y sialorrea, eri- tema y tilceras generalizadas en la boca, muy dolorosas, extensas, rasas, algunas veces recu- biertas por un exudado blanco amarillento. En la piel, principalmente en el antebrazo, deja por algunos meses como secuela una pigmen- tacién rodeada por un eritema, dando el aspec- to de un alvo. Sin embargo, es comiin solo el aparecimiento de lesiones bucales, las cuales desaparecen en una semana © menos. (Figuras 6-16 hasta 6-20) Sindrome de Behcet Involucra a la mucosa bucal, mucosa conjun- tival y genitales, Puede ocasionar trastornos cculares, artralgias, trastornos pulmonares, ca diacos y circulatorios. El cuadro en general es reversible. Sindrome de Stevens-Johnson Es més grave. Ademés de las manifestacio- nes anteriormente descritas, puede ocasionar ceguera; fiebre, leucopenia, lesiones en la piel,6-20 . "emt mucosas hemorragicas y necréticas, como tam- bién la muerte Criterios para el Diagnéstico Los hallazgos histopatolégicos y de laborato- rio, pueden sugerir pero no son concluyentes, unicamente pudiendo hacer el néstico a tra vés de la clinica. 619 Figs. 6-16 hasta 6-20 inmediato en paciente que us6 postilas de benzocaina yporlomaviona abservé dlceras disibuidos por tode la micosa bucal y mucosa genital, las cuales osaparecieron después de 3 dias sin medicacién. Un cuadro semejante se nota en el sindrome de Behcet y Eritema Multiforme, de ovolucidn clinica mds extensa Coso de hipersensibilidad durantela Pronéstico El eritema multiforme benigno, muchas ve ces se cura exponténeamente en aproximada mente un mes. Puede recidivar después de al gunos anos. EI Sindrome de Steven-Johnson evoluciona rpidamente, empeorando el cuadro general, ocasionando ceguera y a veces hasta la muerteLupus Eritematoso Es una enfermedad sistémica que ocurre en. la boca bajo la forma de tileera, generalmente acompafiada por erupciones en Ia piel de la regi6n zigomitica bilateral: alas de mariposa Etiologia Es una alteracién auto-inmunoldgica, conse. cuencia de la pérdida de tolerancia inmunologi ca a una serie de auto-antigenos. Manifestaciones Clinicas Ulceras rasas con proyecciones blancas, fili- formes (en forma de rayos de sol) en los labios, paladar duro y blando y mucosa jugal (Figuras 6-21 hasta 6-28) generalmente acompaitadas por lesiones en forma de “alas de mariposa” (Figura 621) las cuales son placas y erosiones localiza~ das en la regién malar, en el dorso de la nariz, as{ como también en la piel que rodea a los la- bios. Generalmente las lesiones en piel ocurren en las reas que estan expuestas a la luz, tales como manos y cuello. Criterios para el diagnéstico * Aspectos Clinicos * Pesquisa de células LE en sangre + Pesquisa de factores antinucleares (FAN) Pronéstico Reservadlo. Puede ocasionar la muerte a cor to 0 a largo plazo, por compromiso en el funcio- namiento de algunos érganos (coma hipico) Puede ser controlado, pudiendo convivir el pa- ciente con episodios de mejoramiento y de em: peoramient. Tratamiento Corticoides t6picos y sistémicos © Antimalaricos (cloroquinas) - 6-21 hasta 6-24 Casos de Lupus Eritematoso cen la piel peribucal. Observe en la Fig. 6-19 el aspecto de “alo de mariposa” en la regién cigomatica de la pociente62 § 6-26 & , > 7 ¥ € "ey i y is oa Figs. 6-25 hasta 6-2 en el poladar, mucos confundide con lesiones deUlceras causadas por infeccion Son lesiones que se presentan bajo la forma de una dilcera tinica, o multiple, en cualquier re~ sion de los tejidos blandos de la boca, general- mente en el local de introduceién de algun mi- crorganismo. Etiologia Causadas por microrganismos patégenos Manifestaciones Clinicas Seran citadas de acuerdo con el agente etiolégico. Ulceras causadas por Virus Sarampi pes (después de rotas las vesfculas). Presentan una caracteristica comtin y tipica de presentarse bajo la forma de tilceras rasas, mailtiples (de 3 a 5), pequenas (de 3m metro aproximadamente) agrupadas en reas distantes entre si (Figuras 6-29 hasta 6-34) + Sarampién: generalmente involucra la encia adherida, mucosa gingival y mucosa del carrillo, * Mononucleosis infecciosa bajo la forma de diminutas dlceras con fondo n, mononucleosis infecciosa, her- de dia se presenta ulceroso, las cuales generalmente se distribuyen en el paladar duro y blando. * Herpes: debido a que estas vesiculas poste- riormente se rompen en la boca, se observan Figs.6-29 y 6-30 Ulceras pequenas tilceras agrupadas en diferentes puntos de la mucosa bucal, principalmente en nifos. La localizacién mas comin en el ad o. Es en la piel que rodea a los labios, donde las vesiculas perma- necen por mucho tiempo. (Figuras 6-33 y 6-34). Ulceras causadas por Hongos * Paracoccidioidomicosis: (Blastomicosis) lesién generalmente de tilceras rasas con fondo blanquecino, conteniendo papulas eritematosas en culquier parte de los tejidos blandos bucales y bucofaringeos, * Candidiasis: (Moniliasis, sapito) lesion ulcerosa extensa y recubierta por materia amor- fa, blanquesina, de facil remocién a través de raspado, en cualquier drea de los tejidos blandos bucales y bucofaringeos. * Histoplasmosis: lesién ulcerosa, circular, de aproximadamente 0.5 em, tinica o en niimero de dos o tres lesiones, en los tejidos blandos bu- cales, nasal y palpebral Ulceras causadas por bacterias * Sifilis: tilcera generalmente tinica, que se puede presentar de dos maneras: como una dl- cera profunda de dimensiones variadas, con bordes elevadios y base endurecida, en la lengua © en los labios En otras regiones de los tejidos blandos se puede presentar como una dlcera rasa de dimensiones variadas, con un halo erite- matoso y recubierta por un exudado blanco, fino y firme. Ambas tilceras no son dolorosas y desa- parecen en un periodo de 15 a 20 dias. ipicos de infeccién viral, caracierizada por agruparse en pocos lugores de la mucose bueal Code tleora se presenta de forma redondeado y de pequefias dimensiones, con un halo eritematoso y exudado blanco ‘amarirellento. Estas imagénes representon paciente con sarampién: Signe de Koplick y que realmente son tlceras semejanies © otros infecciones viroles de [2 mucosa bucol, y que no son patognoménicas del sarampién, 6-30} Diagndstico Bucal Yuu 8 ost on Figs.6-31 hasta 6-32 Ulceras tipicas de infeecién viral, orocerizada po presentorse agrypadas yen pacos locals deo mucosa bucel. Coda dlcera se observa redondeoda, de peqUeries dimensiones con un halo eritemoiosoy exudado blanco cmorileno. Paciente con sarempin 6-33 634 E Figs. 6-33 y 6-34 - Manifestaciones en mucosa y piel, del Herpes Simple bajo la forma de sicero-costrosa, como consecvencia de la ruptura de vesiculas y ampollas. Observe que lo manifestacion clinica sucede en la regién paromedial del labo inferior 0 superior, © en la mayoria de los catos,cercano ala comisuralabiol. Observe en la Fig. 6-33 labio superior con uno lesién iguele la observada en el lio inferior. sac * Guna: la gingivitis ulceronecrosante aguda_ -—-« Uleeras causadas por tumores se caracteriza por tilceras, principalmente en la encia interdental o papilar, destruyendo el dpice Ciertos tumores como los carcinomas se ini- de la encia gingival, permaneciendo la papila cian a partir de tilcera o se ulceran durante su con aspecto crateriforme. evolucién como los sarcomas.Lesiones Ulcerosas Etiologia Desconocida. Manifestaciones Clinicas El carcinoma espinocelular se presenta bajo la forma de lesién tilcero-vegetante, craterifor- me, de bordes elevados y base endurecida, Ge- neralmente esta forma clésica se observa en ef labio, dorso de la lengua y algunas veces en el reborde alveolar, paladar y mucosa yugal. Cuando involucra el piso de la boca y vientre de la lengua, aparece como una tilcera extendida, donde se mezclan el fondo blanquesino con las reas eriutematosas difusas 0 puntiformes ase- mejéndose a la lesién de la blastomicosis. Los 309 Wilh carcinomas de glindulas salivales (adenocarci- noma, carcinoma mucoepidermoide y cilindro- ma) se ulceran por efecto de traumatismo en e local y de su tamafo y tiempo de evolucién. El'granuloma Maligno Medio-Facial se pre- senta bajo la forma de extensas tilceras, muil- tiples y profundas, recubiertas por un exudado blanco amarillento o griséceo, en el paladar blando, tivula y orofaringe, teniendo como sig- no inicial el habla nasal, de progreso rapido y letal. (Figuras 6-34 y 6-35) La leticopenia aguda, causada por la quimio- terapia © por otras causas diversas, puede pro- vocar el aparecimiento de tilceras en la mucosa bucal, extensas y profundas, con exposicién sea en la mayoria de los casos. (Figuras 6-37 y 6-38). Figs. 6-34 y 6-35 - Uleeras del Granuloma Maligno Medio-Facial, de ocurencia en la manila (rnoferinge y paledar bland). Es una enfermedad rora, de evolucién répida y |etal. El resultado enotomopatolégico no es Fig. 8-28: Ulcera de carcinoma espinocelular con leucoplasia alrededor. oe = 30: Lesién deere de corcinomo espinocelularenla lengua que surgié en Ia leucoplasio. +32: Leveoplasia y corcinome espinocelular1? Yen, minadas como estrias de Wickhan. Se puede presentar bajo la forma de miltiples papulas que confluyen formando placas también bajo la forma erosiva © eritematosa. Raramente se encuentran lesiones de liquen plano bajo la for- ma de ampollas, Cualquiera que sea el aspecto clinico siempre se observa la estrias de Wickhan, a veces con pequefias dimensiones, lo que nos invita a utilizar lupa para una mejor obser- vacion. Pueden alcanzar el dorso de la lengua y, cuando lo hace, el aspecto es de placas re- dondeadas en pequefias dimensiones, unas préximas a otras. Su origen es desconocido. To- davia es muy comtin la aparicién de esta lesién n pacientes con ciertos disturbios emociona- les. Puede ser diagnosticado a través del exa- Tva hi- men histopatolégico en el cual se ob: perqueratosis e infiltrado inflamatorio en el te- jido conjuntivo inmediatamente por debajo del epitelio; las capas mas profundas del tejido conjuntivo estén libres de inflamacién. El dato histologico mas caracteristico es la degenera- ion de la capa basal, No existe un tratamiento especifico, pero el esteroide de uso tépico dis- minuye los sintomas de ardor y de quemazén. Fig. 8-33: Concho de arbol con liquen. Observe ol aspocto estriado del borde blanco que contornea al draa roja. Este parasite vegetal le presta su nombre a la lesién. Diagndstico Bucal Muchas veces el desaparecimiento de la lesion coincide con la mejoria del estado emocional (Figuras 8-33 hasta 8-38) Leucoedema Es una lesién ligeramente blanquecina que ocurre bilateralmente en la mucosa del carrillo, con mayor frecuencia en individuos negros. Se caracteriza clinicamente por presentarse como una ligera placa tenue que no se desprende, en forma de cascada, disminuyendo o desapare- ciendo cuando la mucosa es estirada. El color es bastante variable pudiendo ir desde el blanco lechoso transparente hasta el ceniza oscuro, ge neralmente de superficie brillante. Por tratarse de transtorno asintomatico y poco evidente, muchas veces pasa desapercibido en el examen clinico. Sin embargo, es comiin exhibir aspectos nte con exuberantes, confundiéndose clinica Jeucoplasia o también con nebus blanco esponjo- so. Al examen histopatoligico se observa acan- tosis con acentuado edema intracelular y hiper- queratosis. No hay necesidad de tratamiento. (Figura 8-39) Fig. 8-34: Liquenplano diognosicado clinicomenie con confitmacién posterior, por la riqueze de los dots clinicosLesiones Blancas 13 Fig. 8-35 Liquen plano de mucosa yugal y de la Tengua. £1 aspecto estriado siempre esté presente Figs. 8-36 y 8-37: Dos cotos tipicor de iquen plano. Observe las estrias de Whickhan. Fig 8-38: Liquen plano en la semimucosa de! labio Fig- 8-39: Leucoedema.34 Yin, Nebus Blanco Esponjoso 's una lesiGn de origen hereditaria a través de gen autossmico dominante y que se hace evi- dente en la mayoria de las veces antes de los 12 anos de edad. Los antecedentes familiares son de extrema importancia, muchas veces defi- nitivos para el diagnéstico. Puede ocurrir en la mucosa de varias regiones de! organismo . En la boca en general es simétrico y bilateral, pudien- do ser confundido con la leucoplasia. Cl mente se presenta indoloro como una placa ru- gosa, blanca o blanco grisdceo opaca, con textu- ra de esponja presentando invariablemente ar- rugas. En la mayoria de los casos es de grandes proporciones. El examen complementario elu- sidativo es la biopsia No hay necesidad de tratamiento, una vez establecido el diagnéstico. El pronéstico es favo- rable dada la benignidad de la lesion que se es- tabiliza después de la adolescencia. No tiene tendencia a malignizacién. Se debe tener cuida- do de realizar examenes clinicos periédicos, ya que a veces esconde o enmascara una lesion blanca que puede con ella confundirse. (Figuras 8-40 hasta Figura 8-42). Diagndstico Bucal Fig- 8-40 hosia 8-42: Nebus Blanco Esponjoso. Lesion ‘elativamente rara. Ocure principolmente en jSvenes Candidiasis No es una lesién blanca y sf ulcerada, y que aqui esta colocada por presentarse con membra- na blanquecina, que se desprende ante el raspa- do, compuesta por resto celulares, bacterias, hongos, ete; representando una concha de heri- da que en la boca por la humedad, adquiere el aspecto blanco y blando, al contrario de la costra que recubre tilceras de la piel (oscura y consis- tente), Serd descrita con detalle en el capitulo que habla sobre las enfermedades micsticas. (Fi- guras 8-43 hasta 8-46), Injurias Quimicas Es comin el uso de dcido acetilsalicflico (AAS) en la mucosa préxima a un diente autome- dicado por dolor. El contacto de AAS, contra la superficie de la mucosa en general, provoca ne- crosis que se caracteriza clinicamente por una membrana blanquecina. No se debe olvidar que la hiperqueratosis nicotinica esta asociada con la irritacién téxica provocada por los producto de la combustién del cigarrillo como la nicotina y el alquitrén. Ba)136 Yau. Injurias Mecénicas El traumatismo crénico a través de los dien- tes, cuando ocluyen, puede interponerse a la mucosa del carrillo y presionarla provocando na hiperqueratosis lineal acompanando a la linea de la oclusi6n, conocida con linea alba. Gene- ralmente es bilateral e interpretada como normal. Se puede observar en la mucosa del carrillo, la llamada mucosa mordisqueada compuesta por varias lesiones hiperqueratésicas, algunas se desprendendo trauméticamente en sucesivas mordidas en varias dreas de esta regién. (Figu- ras 8-47 hasta 8-54), Es comtin que ocurran membranas blancas recubriendo Areas que sufrieron traumatismo mecénico agudo, como por ejemplo, pacientes que recibieron anestesia local previo a trata- 10 clinico odontolégico. Algunos pacientes muerden su propio labio anestesiado, provocan- Diagnéstico Bucal do tileeras cuyo contenido necrotico, que las re-~ cubre, exhibe un aspecto blanquecino. Se obser va con frecuencia también en pacientes jévenes, principalmente en nif vida que introducen objetos en Ia boca, quema- duras eléctricas por el cable de la plancha 0 por cables de extensién que de alguna forma quedan al alcance de los nifios, como por ejemplo guin- dados en la tabla de planchar o en las tomas eléctricas dejadas en el piso. Estas lesiones se presentan recubiertas por membrana blanca necrética desprendible. Existen también lesiones de aspecto blanco que surgen de forma idiopaticas, 0 sea, descono- cida, como ciertos tipos de leucoplasia en pa- cientes no fumadores y sin cualquier otro tipo de irritacién crénica bucal, como la lengua geo- grifiea, donde alrededor de 1a despapilacion en el dorso lateral surgen ligeras y estrechas placas blancas hiperqueratésicas. También en la lengua 1s en los primeros afios de 7: Materia alba correspondiente « ociimule de ito por mala higiene. Fig. 8-48: Membrana blanca que recubre por lo deposicién de un comprimido de AAS en el lugar Fig. 8-49 y 8-50: Membrane que recubre una Ulcere por quemadiura térmica [café caliente), Observe que la membrana se desprende.Lesiones Blancas en la regi6n centralmedial o recubriendo todo el dorso se pueden observar con cierta frecuencia la lengua blanca pilosa, que resulta del aumen- to de las papilas filiforme, principalmente en pa- cientes que, por disturbios locales o sistémicos, poco movimiento de la lengua, no contactando con el paladar, cuyo atrito nos parece mantener las dimensiones normales de estas papilas. Papilomas, papilomatosis y ciertos tipos de carcinomas pueden surgir en la mucosa bucal como lesidn blanca de forma verrugosa, papulo- matosa, nodular o tilcero vegetante. Como pudimos observar, es fundamental que se establezca la diferenciacién en los dife- rentes tipos de lesiones blancas, ya que existen alteraciones dentro de los patrones de normali: dad, otras que determinan la remocidn quirirgi- ca como en el caso de pequenas dimensiones, las mayores merecen control periddico y principal mente para evaluar posible malinizacién 851 8-52 853 8-54 Fig. 8-51 hosla 8-54: Mucosa mordisqueda provocada por mordides constante. las érea blancas corresponden o hiperqueratosis, las rojas la dleeras. La Fig. 8+50 muesto la linea alba que et una hiperqueratosis de la linee de oclusion de lo mucosa de! carrie,138. Gunn Lectura Complementaria Recomendada ABDEL-SALAM, M; MAYALL, BH, CHEW, K3 SILVERMAN, S; GREENSPAN, JS. Which oral white lesions will become malignant? ‘An image cytometric study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 69: 345-350, 1990. ALBRECHT, M.; BANOCZY, J.; DINYA, Ej TA- MAS, G. Ocurrence of oral leukoplakia and lichen planus in diabetes mellitus. J Oral Pa- thol Med; 21: 364-366, 1992. ALEINIKOV, A.; JORDAN, R.CK.; MAIN, J.HP. Topical steroid therapy in oral lichen planus: Review of a novel delivery method in 24 pa- tients, J Periodontics, 62 (4): 324-7, April 1996 AL KHATEEB, S; et al. A longitudinal laser fluo- rescence study of white spot lesions in or thodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 113 (6): 595-602, Jun 1998. ANDERSSON, G; AXELL, T; LARSSON, A. Im- pact of consumption factors on soft tissue changes in Swedish moist snuff users: a his- tologic study. | Oral Pathol Med; 19: 453-458, 1990. ANDERSSON, G.; AXELL, T.; LARSSON, A. Clini- cal classification od Swedish snuff dippers’ lesions supported by histology. | Oral Pathol ‘Med, 1991; 20: 253-257, ANDERSSON, G.; VALA, EK; CURVALL, M. The influence of cigarette consumption and ‘smoking machine yields of tartar and nicoti- ne on the nicotine uptake and oral mucosal lesions in smokers. J Oral Pathol Med; 26(3) 117-23, Mar 1987. AXELL, T. Oral mucosal changes related to smoke- less tobacco usage: research findings in Scandinavia, Oral Oncol Eur J Cancer; 298: 299-302, 1993, AXELL, T; PINDBORG, J.J: SMITH, C.J. Oral white lesions with special reference to pre-cance- rous and tobacco-related lesions: conclusions ‘of an international symposium held in Upsa- la, Sweden, may 18-21 1994. International Co- laborative Group on Oral White Lesions. | Oral Pathol Med, 25(2): 49-54, Feb 1996. AXELL, T; BACNOCZY, J; GUPTA, P.C. HAN- SEN, L.; HOMEHMSTRUP, P.; MEHTA, FS; et al. Diagnostic and therapeutic pro- blems of oral precancerous lesions. Int j Oral ‘Maxillofac Surg; 15: 790-798, 1986. BAGAN, J.V.; et al, Oral liquen planus and chronic liver disease: a clinical and morphometric study of the oral lesions in relation to transa- Diagnéstico Bucal minase elevations. Oral Surg Oral Med Oral pathol; 78: 337-42, 1994. BACNOCZY, J; RIGO, 0 ALBRECHT, M. Preva- lence study of tongue lesions in a Hungarian population. Community Dent Oral Epidemiol 21(4): 224-6, Aug 1993, BARNARD, N.A.; SCULLY, C.; EVESON, J.W.: CUNNINGHAM, 5. PORTER, S.R. Oral cancer development in patients with oral li- chenplanus. J Oral Payhol Med; 22(9): 421- 424, 1993, BAUDET-POMMEL, M.; JANIN-MERCIER, Aj SOUTEYRAND, P. Sequencial Immuno-pa- thologic study of oral lichen planus treated with tretinoin and etrenitate. Oral Surg Oral Pathol, 71(2): 197-202, Feb 1991. BAXI, B.R; PATEL, P.S.; ADHVARYU, S.G; DAYAL, P-K. Usefulness of serum glyconju- gates in precancerous and cancerous disea~ ses of the oral cavity. Cancer; 67:135-140, 1991 BEAUDENON, S.; PRAETORIUS, F.; KREMS- DORF, D. LUTZNER, M; WORSAAE, N3 PEHAU-ARNAUDET, G, et al. A new type of human papillomavirus associated with oral focal ephitelial dysplasia. J Invest Der- rmatol; 88: 130-135, 1987. BECKER, J.; LONING, T; REICHART, P; HART- MANN, N, Oral lichen planus: characteriza- tion of immunocompetent cells with hybri- doma antibodies. | Oral Pathol, 122): 117- 123, April, 1983. BERMEJO, A; BERMEJO, M.D.; BOTELLA, Ry BA~ GAN, J.Y. Lichen planus with simultaneous involvement of the oral cavity and genitalia Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 69(2): 209- 216, Feb, 1990, BLOMGREN, J.; et al. Adverse reactions in the oral mucosa associated with anterior composite restorations. J Oral Pathol Med, 25(6); 311-3, Jul 1996, BOISNIC, S; FRANCIS, C; BRANCHET, MCC; SZ- PIRGLAS, H.; CHARPENTIER, Y.L. Imuno- histochemical study of oral lesions of lichen planus: diagnostic and pathophysiologic as- pects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 70(4): 4625, 1990. BOISNIC, $; OUHAYON, J.P; BRANCHET, MC; FRANCES, C.; BERANGER, J.Y LE CHAR- PENTIER, Y.; SZPIRGLAS, H. Alteration of cytokeratin expression in oral lichen planus. Oral Surg Orel Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 79 (2): 207-15, Feb. 1995. BORGHELLI, RF; PETTINARI, LL; CHU-CHUR- RU, J.A; STIRPARO, M.A. Oral lichen pla- rus in patients with diabetes: an epidemio-Lesiones Blancas logic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 75(4): 498-500, April, 1993. BORGHELLI, RF; POLOCICCHIO, J.E; CENTO- FANTI, M.H; STIRPARO, M.A. Lesiones malformativas de la mucosa bucal en una poblacién de varones de la provincia de Mendoza. Rev. Fac. Odontol. (B. Aires); 5(1) 134-7, 1984. BOWDEN, J.R.; SCULLY, C.; EVESON, J.W.; FLINT, 8; HARMAN, RRM. JONES, SK. Multiple myeloma and bullous lichenoid le- sions: an unusual association. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 70(5): 587-9, Nov, 1990. BRATEL, J; HAKEBERG, M; JONTELL, M. Effect of replacement of dental amalgam on oral lichenoid reactions. J Dent, 24(1-2): 41-5, Jan/Mar, 1996. BROWN, RS; BOTTOMLEY, W.K. PUENT, E5 LAVIGNE, G.L. A retrospective evaluation of 193 patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med, 22(2): 69-72, Feb, 1993. BUAJEEB, W,; KRAIVAPHAN, P.; POBRUSKSA, C. Efficacy to topical retinoic acid compared with topical fluocinolone acetonide in the treatment of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Patho! Radiol Endod, 83(1): 21- 5, Jan 1997. BURKHART, N.W, BURKER, EJ; BURKES, EJ; WOLFE, L. Assessing the patients characte- tistics with oral lichen planus. J An: Dent As- s0¢, 127(5): 648-651, May, 1996. CARBONE, M; CARROZZO.M, BROCCOLETTI, R, MATTEA, A; GANDOLFO, S. The topi- «al treatment of oral lichen planus atrophic- erosive wiith fluocinonide in a gel bioadhe- sive, chlorexidine and miconizole. A gel at- tempt totally open. Mineroa Stomatol, 45(3): 61-8, 1996. CHATTOPADHYAY, A; CHAWDA, J.G.: DOSHI, JJ. Silver binding nucleolar organizing regi- ‘ons: a study of oral leukoplakia and squa- mous cell carcinoma. Int | Oral Maxillofac Surg; 28: 374-377, 1994, CORBET, EF; HOLMGREN, C1; PHILIPSEN, H.P. ‘Oral mucosal lesions in 65-74-year-old Hong Kong Chinese. Community Deitt Oral Epide- ‘miol; 22(5): 392-5, Oct 1994. CORREDOR, G.; DUQUE, H.; GONGALVES, RAF; FREITAS, M.C.F.; MENDONCA, LRM. AZULAY, R.D. Sindrome de Me- Ikersson-Rosenthal: apresentacao de trés ca~ s0s clinicos. An. Acad. Nac. Med; 155(1): 47- 50, jan-Mar 1995, COURTADE, M.; BROUSSET, P.; DELSOL, M.: GORGUET, B.; VIRABEN, R; VOIGT, JJ. wie DELSOL, G. Detection simultane de papillo- mavirus humains et du virus d’ Epstein-Barr cen cycle Iytique dans les lesions de leucopla- sie orale chevelue para hybridation in situ non isotopique. Ann Pathol; 12(6): 353-7, 1992 CRIBIER, B.; et al. Liquen planus and hepatites C virus infection: an epidemiologic study. | ‘Am: Acuad dermatology; 31: 1070-2, 1994. DABELSTEEN, E,, CLAUSEN, H.; MANDEL, U. Aberrant glycosylation in oral malignant and premalignant lesions. J Oral pathol Med; 20: 361-368, 1991 DANIELS, T.E.; CHOU, L.; GREENSPAN, JS. GRADY, D.G.;, HAUCK, W.W.; GREENE, J.C; et al. Reduction of Langerhans cells in smokeless tobacco-associated oral mucosal lesions. | Oral Pathol Med; 21: 100-104, 1992. DARWAZEH, AM. PILLAL K. Prevalence of ton- gue lesions in 1013 Jordanian dental outpati- ents. Community Dent Oral Epidemiol; 21( 323-4, Oct 1993, DONOSO, S.A. ESGUEP, S.A. Sindrome de Mel- kersson-Rosenthal: presentacién de tres ca- sos. Rev. Méd. Chile: 123(12}: 1514-9, dic. 1995. DOMBI, C; CZEGLEDY, A. Incidence of tongue diseases based on epiclemiologic studies. Fo- _goro Sz; 85(11): 335-41, Nov 1992, DUFFEY, D.C; EVERSOLE, LR; ABEMAYOR, E, Oral lichen planus and its association with carcinoma of squamous cell. A Modernize in pathogenesis and treatment implications. Li ryngoscope, 106(3): 357-62, 1996. EBERLEIN-GONSKA, M.; KNEBEL, V.; DOEBE, Mz ZOLLER, J, MUHLING, Js BORN, 1A. Nachweis humaner Papillomaviren (HPVs) in benignen und malignen Lasionen der Mudschleimhaut. Discit Z Mund Kiefer Gesi- hts Chir; 18: 36-39, 1994. EISEN, D. The therapy of oral lichen planus, Crit Rev Oral Biol Med; 4(2): 141-58, 1995. EISEN, D. The vulvovaginal-gingival syndrome of lichen planus. The clinical characteristics of 22 patients. Arch dermatol, 130 (11): 1379-82, Nov, 1994. EISEN, D,; ELLIS, C.N.; DUELL, EA; GRIFFITHS, C.E; VOORHEES, J.J. Effect of topical cyclosporin rinse on oral lichen planus: a double blind analysis. N Engl | Med; 323: 290-294, 1990. EISENBERG, E.; KRUTCHKOFF, DJ. Lichenoid le- sions of oral mucosa. Ora! Surg Oral Med ‘Oral Pathol, 73(6): 699-704, June, 1992. EISENBERG, E.; KRUTCHKOFF, D.: YAMASE, H. Incindental oral hairy leukoplakia in immu-3) Yann, nocompetent persons. A report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 74: 332-333, 1992. EPSTEIN, J.B; SCULLY, C.; SPINELLI, |JJ. Toluidi- ne blue and lugol’s iodine application in the assessment of oral malignant disease and le- sions at risk of malignaney. | Oral Pathot Med; 21: 160-163, 1992, EPSTEIN, J.B; SHERLOCK, CH; WOLBER, R.A. Hairy leukoplakia after bone marrow trans- plantation, Oral Surg Oral Med Oval Pathol; 75: 690-695, 1993. EPSTEIN, J.B TRUELOVE, E.L. Topical eyclospori- ne in a bioadhesive for treatment of oral li- chenoid mucosal reactions: an open label cli- nical trial. Oral Sug Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod, 82(5): 532-6, Now, 1996, EVERSOLE, L.R. Inflammatory diseases of the mu- cous membranes, Part 2. Immunopathologic ulcerative and desquamative diseases. calif Dent Assoc, 22(4): 59-60, April, 1994, EVERSOLE, LR. immunopathology of oral muco- sal ulcerative desquamative and bullous di- seases. Ona Surg Oral Med Oral pathol, 77 (6): 555-71, June 1994, EVERSOLE, LR; SAPP, J.P. e-mye oncoprotein ex- pression in oral precancerous and early can- cerous lesions. Oral Oncol Eur J Cancer; 29B: 131-135, 1993, FARTHING, P.M. CRUCHLEY, A.7. Expression of MHC class I antigens (HLA-DR, DP and DQ) by keratinocytes in oral lichen planus. J Oral Patho! Med, 18 (5): 3052-9, May 1989. FARTHING, P.M; MATEAR, P.; CHUCHLEY, A.T. The activation of Langerhans cells in oral li chen planus J Oral Patho! Med, 19 (2): 81-5, Feb 1990. FARTHING, P.M, MATEAR, P; CHUCHLEY, A.T. Langerhans cells distribution and keratino- cyte expression of HLA-DR in oral lichen planus. J Oral Patho! Med, 21(10): 451-5, Nov 1992 FELIX, D.H. WATRET, Kz WRAY, D.; SOUTHAM, J.C. Hairy leukoplakia in an HIV-negative, nonimmunosuppressed patient. Oral Surg Oral Med Orat Pathol, 1992; 74: 563-566. FICARRA, G. GAGLIOTI, D.; DI PIETRO, Mz ADLER-STORHZ, K. Oral hairy leuko- plakia: clinical aspects, histologic morpholo- gy and differential diagnosis. Head Neck; 13514521, 1991. FICARRA, G.; FLAITZ, C.M.; GAGLIOTI, Ds PILUSO, $.; MILO, D,; ADLER-STORTHZ, K, EVERSOLE, LR. White lichenoid lesions of the buccal mucosa in patients with HIV Diagnéstico Bucal infection. Oval Surg Oral Med Oral Pathel, 76(4): 460-6, Oct, 1998. FIRTH, N.A.; READE, P.C. Comparison of eosino- phil densities in oral mucosal lichen planus. and Lichenoid drug reactions. | Oral Pathol ‘Med, 19(2): 86-8, Feb, 1990. FIRTH, N.A. RICH, A.M. RADDEN, B.G.; READE, P.C. Assessment of the value of immuno-flu- orescence microscopy in the diagnosis of oral mucosal lichen planus. | Oral Pathol Med, 19(7): 295-7, Aug, 1990, GANDOLFO, S.; CARBONE, M., CARROZZ0; GALLO, V. Oral lichen planus and hepatitis C virus (HCV) infection: is there a relation- ship? A report of 10 cases. J Oral Pathol Med, 23(3): 119-22, March, 1994. GARTNER, LP. Oral anatomy and tissue types. Se- ‘min Dermatol; 13(2): 68-73, jun 1994. GIANNOTTI, B. PIMPINELLI, N. Topical corticos- teroids, Which drug and when? Drugs, 44(1) 65-71, 1992, GIROD, S.C; PFAHL, M. Retinoid actions and im- plications for prevention and therapy of oral cancer. Int | Oral Maxillofac Surg; 25: 69-73, 1996, GORSKY, M.; RAVIV, M. Efficacy of etretinate (Ti- gason) in symptomatic oral lichen planus, Oral Surg Oral Med Oval Pathol, 73(1): 52-5, Jan, 192. GUPTA, P.C.; MEHTA, FS; PINDBORG, JJ: BHONSLE, RB; MURTI, PR; DAFTARY, DK, et al. Primary prevention trial of oral cancer in India: a 10-year follow-up study. | Oral Pathot Med; 21: 433-439, 1992 HARPENAU, L.A.; PLEMONS, J.M.; REES, T.D. Efectiveness of a low dose of cyclosporine in the management of patients with oral erosi- ve lichen planus. Oral Surg Oral Med Oval Pathol, 80(2): 161-7, Aug, 1995. HATCHUEL, D.A.; PETERS, E.; LEMER, |, HILLE, JJ MCs GAW, WT. Candidal infection in oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 702): 172-5, Aug, 1990 HEDBERG, N.M.; HUNTER, N. The expression of HLA-DR on keratinocytes in oral Lichen pla- nus. J Oval Pathol, 16(1): 31-5, Jan, 1987. HOLMSTRUP, P.; THORN, JJ; RINDUM, J.; PIND- BORG, JJ. Malignant development of lichen planus-affected oral mucosa. J Oral Pathol, 17): 219-225, May, 1988. HOLMSTRUP, P.; SCHIOTIZ, A.W.; HYG, D. WESTERGAARD. Effect of dental plaque control on gengival lichen planus. Oval Sig Oral Med Oral Pathol, 69(5): 585-90, May, 1990.Lesiones Blancas HOLMSTRUP, P. Controversy of premalignant po- tential of oral lichen planus in over. Ora Surg Oral Med Oral Pathol, 73(6): 704-6, 1992. IMHOF, H. et al. Prevalence of hepatites C virus antibodies and evaluation of hepatites C vi rus genotypes in patients with liquen pla- rus, Dermatology; 195: 1-5, 1997. ISHIL, T. Immunohistochemical demonstration of T cell subsets and. acessory cells in oral lichen planus. J Oral Pathol, 16(7): 356-61, Aug, 1987. ITIN, P.H.; SCHILLER, P.; GILLI, L; BUECHNER, S.A. Isolated lichen planus of the Dermatol; 132(6): 1000-2, Jun 1995, JONTELL, M.; WATTS, S WALLSTROM, M.; LE- VIN, L.; SLOBERG, K. Human papilloma: rus in erosive oral lichen planus. { Oral Pa- thol Med, 19(6): 273-7, July, 1990. JORGE, JR,J; LOPES, M.A.; ALMEIDA, O.P.; SCULLY, C. Oral lichen planus and chronic active hepatitis B: a healthy story. Deitt Up- date, 21(8): 335-7, Oct, 1994. KAHN, M.A;; DOCKTER, M.E; HERMANN-PE- TRIN, J.M, Proliferatiive verrucous leuko- plakia. Four cases with flow cytometric analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 78: 469-475, 1994, KARABULUT, A.; REIBEL, J.; THERKILDSEN, M.H.; PRAETORIUS, F.; NIEPSEN, H.W. DABELSTEEN, E. Observer variability in the histologic assessment of oral premalig- nant lesions. J Oral Pathol Med; 24(5): 198- 200, May 1995. KARAGOUNI, EE; DOTSIKA, E.Nj SKLAVOU- NOV, A. Alteration in peripheral blood mo- nonuclear cel/function and serum cytokines in oral lichen planus. J Oral Patho! Med, 23(1): 28-35, Jan, 1994. KATZ, RW.; BRAHIIM, J; TRAVIS, W.D. Oral squamous cell carcinoma arising in a patient with long-stading lichen planus: a case re- port. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 70(3): 282-5, Sep, 1990, KING, G.N; HEALY, C.M; GLOVER, M.T; KWAN, JT; WILLIAMS, D.M.; LEIGH, LM et al. Prevalence and risk factors associated with leukoplakia. Hayry leukoplakia erythe- matous candidiasis, and gingival hyperpla- sia in renal transplant patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 78; 18-26, 1994. KIRSCH, M. Esophageal lichen planus: a forgotten diagnosis J. Clin. Gastroenterol. 20(2): 145- 1995, KRISHNASWAMY, K, PRASAD, M-P.Rs KRISH NA, TP; ANNAPURNA, V.V.; REDDY, ip. Br J My Ws AG. A case study of nutrient intervetion of oral precancerous lesions in India. Oral Orn- col Eur | Cancer; 31B: 41-48, 1995. KRUTCHKOFF, D.J.; EISEMBERG, E. Lichenoid dysplasia: a distinct histopathologic entity Oral Surg Oral Med Oral Path, v. 60(3): 308- 15, Sep, 1985. LAMEY, PJ; GIBSON, J.; BARCLAY, S.C; MIL- LER, S. Grinspan’s syndrome: a drug - indu- ced phenomenon? Oral Sug Oral Med! Oral pathol, 70(2): 184-5, Aug, 1990. LAMEY, PJ BOLAS, A.; NAPIER, SS DARWA- ZEH, AM. MACDONALD, D.G. Oral white sponge naevus: response to antibiotic thera- py. Clin Exp Dermatol, 23(2): 59-63, Mar 1998. LASKARIS, G.; LASKARIS, M THEODORIDOU, M. Oral hairy leukoplakia in a child with AIDS, Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 79: 570-571, 1995. LIEDE, K, et al. Long-term supplementation with alpha-tocopherol and beta-carotene and pre- valence of oral mucosal lesions in smokers. Oral Dis, 4(2): 78-83, Jun 1998 LIN, S.C; SUN, A. HLA-DR and DQ antigens in chinese patients with oral lichen planus. | Oral Patho! Med, 19(7): 298-300, Aug, 1990. LOPEZ-LOPEZ, J.; ROSELLO LIABRES, X. Cyclos- porine A, an alternative for the lichen oral erosive lichen planus treatment. Bull Group Init Rech Sci Stomatol Odontol, 38(1-2): 33-8, Feb, 1995. LOTAN, R, XU, X.C; LIPPMAN, SM; RO, Ys LEE, JS; LEE, JJ; HONG, W.K. Supression of retinoic acid receptor-fl in premalignant oral lesions and its up-regulation by isotreti- nin, N Eng! J Med; 332: 1405-1410, 1995. LOZADA-NUR, F,; ROBINSON, J.; REGEZI, J.A. Oral hairy leukoplakia in nonimmunosu- pressed patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 78: 599-602, 1994. ; CHEN, WJ; ENG, HLL. Dramatic respon- to levamisole and low-dose prednisolone in 23 patients with oral lichen planus. A 6- ‘year prospective follow-up study. Oral Surg Oral med Oral Pathol, Oral Radiol. endod; £80(6): 705-709, Dec 1995. LUMERMAN, H.; FREEDMAN, P; KERPEL, 5. Oral epithelial dysplasia and the development of invasive squamous cell carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 79: 321-329, 1995, LUNDQUIST, G.; FORSGREN, H.; GAJECKI, Ms EMTESTAM, L. Photochemotherapy of oral lichen planus. A controlled study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 7943): 554-8, May, 1995,192 Ye, MAO, L. Leukoplakia: molecular understanding of pre-malignant lesions and implications for clinical management. Mo! Med Today, 3(10): 442-8, Oct 1997. MC CULLOUGH, MJ.; RADDEN, B.G. Involucrin expression in some oral lichenoid lesions. } Oral Pathol Med, 21 (8): 367-9, Sep. 1992. METHA, FS. SANJANA, M.K.; SHROFF, B.C; DOCTOR, R-H. Incidence of leukoplakia among «pan» (betel leaf) chewers and «bidi smokers: study of a sample survey. Indian | Med Res; 49: 383-398, 1961. MILES, D.A; HOWARD, M.M. Diagnosis and ma- nagement of oral lichen planus. Dermatologic Clinics, 14(2): 281-90, April, 1996. MILLER, CS, et al. Human papillomavirus expres- sion in oral mucosa, premalignant conditi- ons, and squamous cell carcinoma: a retros- pective review of the literature. Oral Surg Oral Med Orat Patho! Radiol Endod, 82(1): 57- 68, Jul 1996, MONCARZ, V.; ULMANSKY, M.; LUSTMANN, J. Lichen planus: exploring its malignant po- tential. J Am Dent assoc; 124: 102-108, 1993, MYERS EN. The toluidine biue test in lesions of the oral cavity. CA Cancer J Clin.: 20(3): 134-9, May-Jun 1970. MURTI, P.R; DAFTARY, D.K; BHONSLE, R.B.; GUPTA, P.C; MEHTA, FS. PINDBORG, JJ, Malignant potential of oral lichen planus observations in 722 patients from India. J Oral Pathol, 15(2): 71-7, Feb, 1986. NAGAO, Y.; SATA, M.; TANIKAWA, K,; ITOH, K. KAMEYAMA, T. Planus of lichen and hepa- titis virus C in the area of Kyushu of the north of Japan. Eur | Clin invest, 25(12): 910- 4, Dec, 1995. NAYLOR, G.D. Treating erosive lichen planus with griseofulvin: a report of four cases. Quintes- sence International, 21(12): 943-47, 1990. NICOLAE, M; IONESCU, N; TOMA, C. Structural an ultrastructural check relative the immu- nologically mediate pathogenesis in planus ‘of mucosal lichen. Ront | Morphol Enibryol, 39, (3-4): 107-11, jul-dec, 1993, OSTMAN, P.O; ANNEROTH, G; SKOGLUND, A. Oral lichen planus lesions in contact with amalgam stuffings: a clinical, histologic, and immunohistochemical study. Scand | Dent Res, 102(3): 172-9, June, 1994. OSTMAN, P.0.; ANNEROTH, G. SKOGLUND, A. Amalgam-associated oral lichenoid reactions. Clinical and histologic changes after remo- val of amalgam fillings. Oral Surg Oral Met Diagndstico Bucal rat Patio! Oral Radiol Endod, 81(8): 459-65, April, 1996. PACOR, ML; BIASI, D; URBANI G.; LOMBARDO, G LUNARDI. C. Effetiveness of cyclosporine the for topical use in planus of oral lichen. Mi- neroa Stomatol, 43(4): 129-32, April, 1994, PARRY, J,;et al. Mucosal lesions due to oral cocaine use. Br Dent J, 180(12): 462-4, Jun 1996. PILLAI, K.R; KANNAN, S;; KOSHY, P; MA- THEW, B. THAMPI, B.S; NALINAKU- MARI, KR, et al. Scanning electron micros- copy of different types of oral leukoplakia: comparison with normal and malignant oral mucosa. Oral Oncol Eur | Cancer; 30B: 400- 404, 1994, PINDBORG, J.J; REIBEL, J.; HOLMSTRUP, P. Sub- jectivity in evaluating oral dysplasia, carci- noma in situ and initial carcinoma, | Oral Pathol; 14: 698-708, 1985. PLEMONS, J.M, REES, T.D, ZACHARIAH, N.Y. Absorption of a topical steroid and evalua~ tion of adrenal supression in patients with erosive lichen planus. Ona Surg Oral Met Oral Pathol, 69 (6): 688-98, June, 1990, PORTER, Kj SCULLY, C,; BIDWELL, Jz PORTER, S. Class I and Il HLA antigens in british pa- tients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 75 (2): 176-80, Feb, 1993 PORTER, S.R.; LODI, G.; MERCEEIRO, K.; KU- MAR, N. Development of carcinoma of squamous cell in hepatitis virus-associated lichen planus. AADE, 33(1): 58-9, Jan, 1997. PRIGNOT, J. Le tabac sans fumée. Loweain Med; 108: 773-777, 1990. RAMASWAMY, Get al. Serum vatamins’ status in oral leucoplakias; a preliminary study. Eur J cancer b Oral Oncol, 32B(2): 120-2, Mar 1996. REGEZI, J.A.; DANIELS, T.E,; SAB, F.; NICKOLO- FE, BJ. Increased submucosal fator XIIL a - positive dendrocytes in oral lichen planus. J Oral Patho! Med, 23(3): 114-8, March, 1994. REGEZI, J.A; DEKKER, N.P.; MACPHAIL, LAs LOZADA-NUR, F, MC CALMONT, T. Vas- cular adhesion molecules in oral lichen pla- nus. Oral surg Oral Med Oral Pathol; 81: 682- 690, 1996. REICHART, P.A. Oral Cancer and precancer rela- ted to betel and miang chewing in Thailand: a review. J Oral Patho! Med; 24: 241-243, 1995, REICHART, P.A,; et al. Prevalence of oral leuko- plakia in 1000 Berliners. Oral Dis, 2(4): 291-4, Dec 1996. ROBERTSON, W.D, WRAY, D. Ingestion of medi- cation among patients with oral keratoses including lichen planus. Oral surg, OralLesiones Blancas Medicine, Oral Pathol 74(2): 183-5, Aug, 1992, ROBERTSON, W.D; WRAY, D. Immunohisto-che- mical study of oral keratoses including. li- chen planus. J Oral Pathol Med, 22¢ April, 1993, SAITO, T,; NOTANI, K MIURA, H.; FUKUDA, H.; MIZUNO, S; SHINDOH, M,; et al. DNA analysis of oral leukoplakia by flow cyto- metry. bit J Onal Maxillofac Surg; 20: 259-263, 1991 SANCHEZ-PEREZ, J.; DE CASTRO, M.; BUEZO, G.F; FERNANDEZ-HERRERA, J.; BOR- QUE, MJ.; GARCIA-DIEZ. Planus of lichen and hepatitis virus C: prevalencia and clini- cal patients’ infection. Br J dermatol, 134(4): 715-9, April, 1996. SANCHIS-BIELSA, J.M.; BAGAN-SEBASTIAN, J.V.; JORDA-CUEVAS, E; MILIAN-MASA- NET, M.A,; SILVESTRE-DONAT, FJ. Oral lichen planus. An evolutive clinical and his- tological study of 45 patients followed up on for five years. Bull Group Int Rech Sci Stoma- tol Odont, 37 (1-2): 45-9, Mar-Jun, 1994. SAVIN, J.A. Oral lichen planus. Not rare (and not easily trated). Br Med J, 1991; 302: 544-545, SCHEPMAN, K.P. et al. Prevalence study of oral white lesions with special reference to a new definition of oral leukoplakia. Eur | Cancer B Oral Oncol, 328 (6) 416-9, Nov 1996. SCHIODT, M, HALBERG, P; HENTZER, B. A eli- nical study of 32 patients with oral discoid lupus erythematosus, Int | Oral Surg; 7: 85- 94, 1978, SCHIODT, Mz NORGAARD, T.; Greenspan, JS. Oral hairy leukoplakia in HIV - negative woman with Behcets's sindrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol; 79:53-56, 1995. SCHULTEN, EA, SNIDERS, P.J.; TEN KATE, R.W. MULLINK, H.; WALBOOMERS, J.M. Oral hairy leukoplakia in HIV infection: a diagnostic pitfall. Oral Surg Oral Med Oral Pathol: 71(1): 32-7, Jan 1991 SCULLY, C. Oral precancer: preventive and medi- cal approaches to management. Oral Oncol Eur | Cancer; 31B: 16-26, 1995. SCULLY, C; BURKHARDT, A, Tissue markers of potentially malignant human oral epithelial lesions. J Oral Pathol Med; 22: 246-256, 1993. SIEGEL, M.A. Linear leukoplakia of the tongue. J Md State Dent Assoc; 34(2): 22-23, 1991 SILVERMAN, S; GORSKY, M; LOZADA, F. Oral leukoplakia and malignant transformation. A follow-up study of 257 patients. Cancer; 33-568, 1984. 143 wiih SILVERMAN, JR, S.A; GORSKY, M. Proliferative verrucous leukoplakia. A follow-up study of 54 cases. Oral Surg Oral Med Oral patho! Oral Radiol, End 84(2): 154-157, Aug 1997 SILVERMAN, S;, GORSKY, M.; LOZADA-NUR, F.; GIANOTTL, K. A prospective study of fin- dings and management in 214 patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 72(6): 665-70, Dec, 1991. SMART, E.R; MACLEOD, RL; LAWRENCE, CM. Resolution of lichen planus following remo- val of amalgam restorations in patients with proven allergy to mercury salts: a pilot stu- dy. Br Dent J, 178(108-112), 1995. STEJSKAL, V.D.; FORSBECK, M.; CEDERBRANT, K.E; ASTEMAN. Mercury-specific lympho- cities an indication of mercury allergy in man. J Clin lnmunol, v.16(1}: 31-40, Jan, 1996. SUGERMAN, P.B; VOLTZ, MJ.; SAVAGE, N.W.; BASFORD, KE; SEYMOUR, GJ. Phenoty- pic and functional analysis of peripheral blood lymphocytes in oral lichen planus. | Oral pathol Med, 21(10): 445-50, Nov, 1992. MAN, P.B.; SAVAGE, N.W.; SEYMOUR, GJ. Clonal expansion of lymphocytes from oral lichen planus lesions. J Oral Patho! Med, 22(3): 126-31, March, 1995. SUN, A.; CHIANG, C.P.; CHIOU, P.S,; WANG, J:T LIU, B.Y.; WU, Y.C, Immunomodulation by levamisole in patients with recurrent aphthous ulcers or oral lichen planus. J Oral pathol Med, 23(4): 172-7, April, 1994, SYRJANEN, K. Human papillomavirus infections in the oral cavity. In: Syrjinen, K,; Giss- mann, L Koss, L.G. eds. Papilloma-viruses and human diseases. Berlin: Springer Verlag, 104-137, 1987. TANAKA, T. Chemoprevention of oral carcino-ge resis. Oral Oncol Eur J cancer; 31B: 3-15, 1995 TANEL R: OHTA, Y.; KATSUOKA, K. Planus of lichen and syndrome of sieca Sjogren-type in a patieint with chronic hepatitis C. J derma- fol, 24(1): 20-7, Jan, 1997. TARQUINIO, S.B.C. Estudo do infiltrado inflamatério da membrana basal no liquen plano ¢ no penti- ide benign de mucosa com manifestagdo clini- 1 de gengivite descamativa. Si0 Paulo; 1996. 116 p. (ese) THOMAS, S.; KEARSLEY, J. Betel quid and oral cancer: a review. Oral Oncol Eur J cancer; 298: 251-255, 1993. THONGPRASOM, K.; LUANGJARMEKORN, L. SERERAT, T.; TAWEESAP, W. Relative effi cacy of fluocinolone acetonide compared with triancinolone acetonide in tretment of suc144 Youn ‘oral lichen planus. J Ora! pathol Med, 21(10): 456-8, November, 1992. ‘THORN, JJ, HOLMSTRUP, P; RINDUM, J.; PIND- BORG, JJ. Course of various clinical forms of oral lichen planus: a prospective follow up study of 611 patients. J Oral pathol; 17(5): 213-8, may 1998, TIPOE, G.L, et al, The relationship between vascu- larity and cell proliferation in human nor- ‘mal and pathological lesions of the oral che~ ek epithelium. Eur J Cancer B Oral Oncol, 32B (1): 2431, Jan 1996, TOMAR, S.L,;et al. Oral mucosal smokeless tobac- co lesions among adolescents in the United States. | Dent Res, 1997 Jun, 76(6): 1277-86. TOURE, G. et al, Liquen et hepatite C Rev. Stomatol Chir Maxillofac; 99:1) 49-51, Avr. 1998, VAN DER VELDEN, L.A. SCHAAFSMA, HE. MANNI, J; RAMAEKERS, F.C,; KUIPERS, W. Cytokeratin expression in normal and (pre) malignant head and neck epithelia: an overview. Head Neck; 15: 133-146, 1993. VAN DER WAAL, I. Oral precancerous lesions-Pre- sent know-ledge. Dtsch Zalnir: 864, 1992. VINCENT, 5.D.; FOTOS, P.G; BAKER, KA; LLIANS, TP. Oral lichen planus: the clinical, historical and therapeutic features of 100 ca- ses. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 70(2): 165-71, Aug, 1990. VOUTE, A.BE. DE JONG, W.F.B; SCHULTEN, EA J.NL; SNOW, G.B VAN DER WAAL, I. Pos- sible premalignant character of oral lichen planus. The Amsterdam experience. J Oral Pathol Med; 21(7): 326-329, Aug 1992. VOUTE, A.B.B; SCHULTEN, E.AJ.M. LANJEN- DUK, P.NJ.; KOSTENSE, PJ; VAN DER WAAL, L. Fluocinonide in adhesive base for treatment of oral lichen planus: a double~ blind, placebo-controlled clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 75(2): 181-5, Feb, 1993. WALSH, LJ: SAVAGE, N.W. ISHIL, T.; SEY- MOUR, GJ. Immunopathogenesis of oral li Diagndstico Bucal chen planus. J Oral Patho! Med, 19(9): 289-96, ‘oct, 1990, WALSH, LJ.; TSENG, PW. SAVAGE, N.W.; SEY- MOUR, GJ. Expression of CDW 29 and CDASR antigens on epithelial cells in oral li- ‘chen planus. J Oral Pathol Med, 18(6): 360-5, July, 1989, WALSH, LJ.; ISHIL, ; SAVAGE, N.W.; GEMME- LL, E; SEYMOUR, GJ. Immunohistologic analysis of epithelial cell populations in oral lichen planus. J Oral pathol Med, 19(4): 17- 81, April, 1990. WALTON, LJ THORNHILL, MH; FARTHING, P.M. VCAM-1 na ICAM-1 are expressed by Langerhans cells, macrophages and endo- thelial cells in oral lichen planus. J Oral Po thol Med, 23(6): 262-8, June, 1994, WATSON, E.L, et al. Case record analysis: biopsed lesions in a higherisk white and African Amerocan Community. NDA J, Sum, 47(1): 26-30, 1996. WHITE, FH JIN, ¥.; YANG, L. Quantitative cellu- lar and nuclear volumetric alterations in epi- theluim from lichen planus lesions of human buccal mucosa. J Oral Pathol Med, 23(5): 205- 8, may, 1994. WHO, Colaborating centre for oral precancerous le- sions. Definition of leukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg; 46: 518-539, 1978. YAMAMOTO, T.; YONEDA, K.; UETA, E; OSAKI, T. Cellular immunosupression in oral lichen planus. J Oral Pathol Med, 19(10): 464-70, Nov, 1990. YAMAMOTO, '; OSAKI, T, YONEDA, K,; UETA, F, Cytokine production by keratinocytes and ‘mononuclear infiltrates in oral lichen planus. J Oral Pathol Med, 2347): 309-15, Aug, 1994. ZAKREZEWSKA, J.M.; et al. Proliferative verru- cous leukoplakia: a report of ten cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Orel Radiol Endod, 82(4); 396-401, Oct 1996, ZEGARELLI, DJ. The treatment of oral lichen pla- rus. Ann Dent, 52(2): 3-8, 1993,