KERAJAAN MALAYSIA B K - 0 1 [1/2019]

B O R A N G P E R M O H O N A N B A N T U A N S A R A HIDUP ( B S H ) 2019 [PERCUMA]

KATEGQRI : I 1 1 = Kahwin
2 = Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda dan mempunyai Anak / /.
3 = Warga Emas Sebatang Kara No. Lokasi

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

* No. Tetefon Bimbityang didaftarkan akan digunakan semasa proses semakan dankemas kini Permohonan BSH 2019 secara dalam talian.
** Transaction Authorisation Code (TAC) akan dihantarke No. Telefdn Bimbityang didaftarkan.

|A1 I Nama

No. MyKad . A8 I Alamal

Surat - Menyurat
[A3 j U m u r

[ A4 I Jantina 1 = Leiaki 2 = Perempuan

I A5 I No. Telefon Rumah Poskod

I /^e I No. Telefon Bimbit Bandar

[ A T J Pendapatan KasarBulanan 1 = RMO - RMI.OOO 3 = RM2,001 - RM3,000 Negeri

2 = RM1,001 - RM2,000 4 = RM3,001 - RM4,000

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN

'Kriteria Kelayakan dan Senarai Semak Dokumen periu mervjuk kepada Nota Penerangan di muka belakang.

I B1 1 Status Perkahwinan 1 = Kahwin (Isikan ruangan B2 hingga B8 dan B11 sahaja)

2 = Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda dan mempunyai Anak (Isikan ruangan B9, BIO dan B11 sahaja)
3 = Warga Emas Sebatang Kara (Isikan ruangan B1 sahaja)
Nama

No. MyKad / MyPR / MyKAS 1 B9 |Slalus Perceraian / 1 = Perceraian

Kematian Pasangan 2 = Kematian Pasangan
No. KP Lama / Sijil Lahir

fii" No. Pasport

JBI oiTarikti Perceraian /
fie"Jantina [ 1 = Leiaki 2 = Perempuan Kematian Kasangan

f i 7Negara Asal 1 = Indonesia 3 = Singapura | B 1 1 | Pendapatan Kasar 1 = RMO - RM1,000

2 = Thailand 4 = Lain - lain Bulanan 2 = RM1,001 - RM2,000
3 = RM2,001 - RM3,000
B8 Tarikh Perkahwinan 4 = RM3,001 - RM4,000

BAHAGIAN C: MAKLUMAT ANAK

'LHDNM berbak keluarkan Maklumat Anak jika tidak wujud pada data agensi yang berkaitan.

NAMA
NO. MYKAD / MYKID UMUR STATUS

1 C1 1 Anak1
1 - Anak Kandung
1 C2 1 Anak 2 2 = Angkai
1 C3 1 Anak 3

1C4 J Anak 4

BAHAGIAN D: MAKLUMAT AKAUN BANK PEMBAYARAN (Akaun Persendlrlan)

'Kriteria Pembayaran melalui akaun bank periu merujuk kepada Nota Penerangan di muka belakang.

• DI Nama Bank

•2 No Akaun Bank
Jika tiada maklumat akaun bank, akaun lidak sah atau pindahan tidak berjaya dilaksanakan, saya dengan ini memberi kebenaran dan kuasa kepada Bank
untuk membuka akaun saya / isten saya di BSN bagi tujuan di atas tertakluk kepada terma dan syarat pembukaan akaun BSN.

BAHAGIAN E: MAKLUMAT WARIS

* Hanya nans yang tStkflarkan satiaja lay^ untuk menuntut Slom Khaast KemaSan (5KK]
HUBUNGAN NO. MYKAD / MYPR / MYKAS / MYKID /
NAMA
(Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / NO, TELEFON
Adik-beradik / Cucu) SIJIL L A H i R / P A S P O R T

[m
BAHAGIAN F: PERAKUAN PEMOHON
Saya No. MyKad
mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betuI dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak ben
disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama lempoh yang boleh sam
Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan. Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi-ag
Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Sara Hlidup (BSH) 2019. Semua maklumat berkenaan akan sepenuhnya adalah hak milik
digunakan untuk unjsan atau program rasmi kerajaan.

Tarikh / /
Tandatangan / Capjari Pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Pegawai

Tandatangan Pegawai Tarikti & Cap Terima Cawangan

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNW / UoFj

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BSH

Nama Pemohon | |

No. MyKad Pemohon | ~|

Nama Pegawai Penerima | ~|

•• Sebarang pertanyaan lanjul. sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1 -600-88-2747 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-88824565 / 4566
Tarikh & Cap Terima Cawangan
 N O T A P E N E R A N G A N B O R A N G P E R M O H O N A N B A N T U A N S A R A HIDUP (BSH) 2019
1. Borang p e r m o h o n a n boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BSH Lembaga Hasil Dalam Negeri Mal
https://bsh,hasil.gov,my, P e n g h a n t a r a n s e c a r a faks dan e-mel a d a l a h T I D A K D I T E R I M A ,
2. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan H U R U F B E S A R dengan m e n g g u n a k a n pen.
3. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
4. Maklumat permotionan adalah sah bagi tempoh 2 tahun dari tarikti p e r m o h o n a n ini.
KRITERIA KELAYAKAN

BIL KATEGORI KATEGORI KRITERIA

1 Kahwin Pemohon i. W a r g a n e g a r a Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja,
ii. Leiaki atau perempuan yang menjadi ketua keluarga yang tinggal serumah dan bekerja di
d e n g a n j u m l a h pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke b a w a h .
iii. Poligami hanya 1 p e r m o h o n a n sahaja diluluskan jika menepati syarat kelayakan.
Pasangan i. Warganegara Malaysia (MyKad) atau memiliki pengenalan Malaysia (MyPR / M y K A S ) ; atau
ii. Bukan Warganegara Malaysia (selain pengenalan MyPR / MyKAS) dan mempunyai ana
W a r g a n e g a r a Malaysia (MyKad / MyKid).
Anak i. Hubungan mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah laraf) atau anak angkat yang
d e n g a n Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan
ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKid) sahaja; dan
iii. 18 tahun d a n ke bawah; atau
iv. 19 tahun dan ke atas:
> Masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi A w a m / Swasta; atau
> Orang Kurang Upaya (OKU) yang berdaftar dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM);
V. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan.
2 Ibu atau bapa tunggalP e/m o h o n i. W a r g a n e g a r a Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja.
Balu / Janda / Duda ii. Leiaki atau p e r e m p u a n yang menjadi ketua keluarga yang tinggal serumah dan bekerja di
y a n g m e m p u n y a i anak d e n g a n j u m l a h pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke b a w a h .
Anak i. H u b u n g a n mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah taraf) atau anak angkat yang
d e n g a n Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan
ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKid) sahaja; dan
iii. 18 tahun dan ke bawah; atau
iv. 19 tahun dan ke atas:
> Masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi A w a m / Swasta; atau
> Orang Kurang Upaya (OKU) yang berdaftar dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM); d
V. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan
3 Warga emas sebatang P e m o h o n i. Leiaki atau perempuan Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia.
kara ii. Jika bekerja, pendapatan kasar bulanan adaiah RM4,000 dan ke bawah.

SEMAKAN AGENSI
Maklumat p e m o h o n akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia (tertakluk kepada sebarang perubahan).
BIL NAMA A G E N S I BIL NAMA A G E N S I
1 Jabatan Pendaftaran Negara 9 Kementerian Luar Neqeri
2 L e m b a g a Hasil Dalam Negeri Malaysia 10 Jabatan Penqanqkutan Jalan
3 Jabatan A k a u n t a n Negara Malaysia (termasuk Polls Diraja Malaysia)
11 Jabatan Imiqresen Malaysia
4 Bendahari Negeri-negeri di Malaysia 12 Jabatan Kebajikan Masyarakat
5 A n g k a t a n Tentera Malaysia 13 Suruhanjaya Syarikat Malaysia
6 K u m p u l a n W a n g S i m p a n a n Pekerja 14 Majlis A m a n a h Rakyat
7 K u m p u l a n W a n g Persaraan 15 Jabatan A g a m a Islam Negeri
8 K e m e n t e n a n Pendidikan Malaysia 16 Pertubuhan Keselamatan Sosial
* Nota : Maklumat Pendapatan Isi R u m a h adalah berdasarkan s e m a k a n agensi sepenuhnya.
SENARAI SEMAK DOKUMEN
P e m o h o n perlu k e m u k a k a n d o k u m e n sokongan bagi yang berkaitan sahaja.
BIL PERKARA STATUS DOKUMEN SEMAKAN
1 Pemohon Salinan Sijil Perkahwinan yang dikeluarkan oleh Jabatan A g a m a Islam Negeri / JPN
Salinan Sijil Perceraian yang dikeluarkan oleh Jabatan A g a m a Islam Negeri / JPN
Salinan Sijil Kematian Pasangan yang dikeluarkan oleh J P N
Salinan Sijil Dekri Nisi / Dekri Nisi Muilak yang dikeluarkan oleh M a h k a m a h
2 Pasangan Salinan Pengenalan Pasangan (MyKad / MyPR / M y K A S )
Salinan Pasport / Visa / U N H C R / Pas S e m p a d a n / Sijil Lahir / KP Lama
3 Anak Anak Kandung Salinan Sijil Lahir
A n a k Angkat Salinan M y K a d atau MyKid
Salinan Sijil Daftar Anak Angkat yang dikeluarkan oleh J P N

KRITERIA PEMBAYARAN MELALUI AKAUN BANK

1. P e m b a y a r a n melalui akaun bank kepada isteri bagi isi rumah yang [ayak, Ruangan Maklumat A k a u n Bank Pembayaran (Akaun Persendinan) p
maklumat akaun bank isteri.
2. Jika isferi tiada maklumat akaun bank, akaun tidak sah atau pindahan tidak berjaya dilaksanakan, pembayaran akan tetap disalurkan k
telah dipersetujui / disahkan oieh isteri.
3. Jika isteri bukan warganegara Malaysia, p e m b a y a r a n akan dibuat melalui akaun bank pihak s u a m i . Ruangan Maklumat Akaun Bank Pem
Persendirian) perlu diisi dengan maklumat akaun bank suami.
SEMAKAN STATUS PERMOHONAN
P e m o h o n boleh m e m b u a t s e m a k a n status permohonan secara dalam talian di Portal Rasmi B S H Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia ( L H D N M ) ,
https://bsh.hasil.gov.my dan Aplikasi Mobile.