PERMOHONAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................ (diisi huruf kapital)

Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat : ................................................................
..................................................................
Telpon/ HP : ................................................................

*)
Dalam hal ini bertindak selaku: Orangtua/Suami/Istri/Anak/SaudaraKandung/Teman/Diri Sendiri

Nama Pasien : ............................................................... diisi huruf kapital)

Nomor Rekam Medis : ...............................................................
Tanggal Lahir : .................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
....................................................................
Telpon/ HP : ....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melakukan second opinion atas sakit yang diderita pasien
kepada dokter lain di dalam/ di luar*) Rumah Sakit Bukit Asam Medika.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien/ keluarga dalam proses perawatan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanjung Enim, .........................................

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pasien, Pemohon,

...................................... ........................................

*) Lingkari salah satu