FORM SERAH TERIMA KUNCI NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

INSTALASI FARMASI RSU PUTRI BIDADARI

RUANG : BULAN :
Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari : Hari :
No Nama Sediaan Tgl : 17 Tgl : 18 Tgl : 19 Tgl : 20 Tgl : 21 Tgl : 22 Tgl : 23 Tgl : 24 Tgl : 25 Tgl : 26 Tgl : 27 Tgl : 28
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
NARKOTIKA
1 CODEINE 10 MG TABLET
2 FENTANYL 0.05 MG/ML 2 ML INJEKSI
3 MORFINA 10 MG/ML 1 ML INJEKSI
4 PETHIDIN 50 MG/ML 2ML INJEKSI

PSIKOTROPIKA
1 ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET
2 ALPRAZOLAM 1 MG TABLET
3 DIAZEPAM 2 MG TABLET
4 DIAZEPAM 5 MG TABLET
5 FORTANEST 5 MG/ML 3 ML INJEKSI
6 PHENOBARBITAL 30 MG TABLET
7 PHENOBARBITAL 50 MG/ML 1 ML INJEKSI
8 STESOLID 10 MG/2.5 ML ENEMA
9 STESOLID 5 MG/2.5 ML ENEMA
10 STESOLID 5 MG/ML 2ML INJEKSI

YANG MENYERAHKAN

YANG MENERIMA
Mengetahui,
Apoteker Penanggung

Rizky Widya Pratiwi,

SIPA : 19931129/SIPA
 TAHUN :
Hari : Hari : Hari :
Tgl : 29 Tgl : 30 Tgl : 31
P S P S P S
Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab

Rizky Widya Pratiwi, S.Farm., Apt.

SIPA : 19931129/SIPA_12.13/2017/2068