- HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia 2017GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumelogia ‘Ambito de Aplicacién.. Diagndstioa y Tratamiento de Tuberculosis... Diagnéstice y Tratamiento de Derrame Pleural n Diagnéstica y Tratamiento de Neumionia NospOOTHal women me Diagnéstica y Tratamiento de Neumonia Adquirida en a Comunidad. Diagnéstica y Tratamiento de Bronquitis Aguda.... Diagnéstico y Tratamiento de Bronquitis Crénica. Diagnéstico y Tratamiento de Caner Pulmonar... Diagnéstico y Tratamiento de Asma Bronguial Diagnéstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstrutiva Créni Diagnéstico y Tratamiento de Sronquiectasias.. Diagnéstica y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar intersticial Difusa.... Diagnéstico y Tratamiento del Sindrome de Apnea Obstructive Del SuEHO..n.- Diagnéstice y Tratamiento de Afeccion Respiratoria en Enfermedades Neuromusculares ...165GU/A DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumotogia PRESENTACION El Servicio de Neumologia del Hospita! Loayza es una unidad clinica hospitalaria, dedicada al manejo de las patologias respiratorias que tiene mayor incidencia en la morbilidad y mortalidad de la poblacién peruana. Cumple un rol importante en ia prewencién, diagnéstico, manejo y rehabilitacién de los usuarios que acuden a nuestra hospital contribuyendo de esta manera a la resolucién da sus problemas de salud respiratoria, En los tiempos actuales el avance del conocimiento y la revisién constante de los pardmetros de concepto de las diferentes entidades nosolégicas, obliga al personal médico mantener una constante actitud critica y de actualizacién del conocimiento y ‘esto debe traducirse en criterios de trabajo comunes Ios cuales se plasman en los denominados Protocolos 0 Gulas de Practica Clinica. En este contexto y coma patte de la responsabilidad profesional, legal y administrativa, se ha realizado una revision actualizada de las diferentes patologias respiratorias que por prevalencia se manejan en nuestro servicio, lo cual ponemos a disposicién para su analisis y correspandiente aprobacion. Los AutoresGUIA DE PRACTICA CLINICA el Servicio de Neumatogia FINALID, La presente Guia Clinica Técnica tiene como propésito brindar el marco conceptual y metodolégico a los neumdlogos de! Servicio del Neumologia del Hospital Loayza que criente el manejo de los diferentes dafos, acorde a las prioridades sanitarias nacionales y/o regionales, que aseguren el maximo beneficia y minimo riesgo alos usuarias, y él usa racional de recursos de las instituciones del sector Salud.GUIA DE PRACTICA CLINICA ‘+l Servicio de Neumelogia OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Establecer criterios estandarizados para el adecuado manejo de las principales patologias respiratorias pravalentes en nuestra hospital. OBJETIVOS ESPECIFICOS: + Actualizar los conocimientos sobre las principales patologias respiratorias de naturaleza agudas come crénica. « Establecer Ios principales criterias metodolégicos pare el diagnéstico de las principales patologias respiratorias + Establecer los criterios de tratamiento y rehabilitacién sobre las principales patologias respiratorias, patie, MOSPA prey ss- GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia AMBITO DE APLICACION A La presenta Gula de Practica Clinica sera aplicada en todas las actividades ~ médi¢as relacionadas a las patologias respiratorias descritas en esta y que se realicen dentro del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en cualquiera de sus servicios clinicos, particularmente en el Servicio de Neumologia, el cual es el responsable de dirigir (as pautas para la estandarzacién del manejo de las patologias respiratorias en general ~ dentro del hospital, ayGuia DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumotogia DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS |. NOMBRE Y CODIGO: Tuberculosis Cédigo CIE - 10: (A15.0)Tuberculosis respiratoria, confirmada bacterlolégica e histolégicamente. (A15.6) Plouritis tuberculosa (tuberculosis pleural ¢ empiema tuberculoso), confirmade bacteriolagica e histolégicamente. {A16.0) Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolégica o histolégicamente. (A16.8) Pleuritis tuberculosa (tuberculosis pleural o empiema tuberculose), sin especificar confirmacian bacteriolégica o histologica. (A17.0) Meningitis tuberculosa. (A171) Tuberculoma meningeo. (418.0) Tuberculosis ésea y articular (418.2) Adenitis tuberculosa. (A18.3) Tuberculosis intestinal, peritoneal y de glandulas mesentéricas (A19.0) Tuberculosis miliar. Il, DEFINIGION 1. Definieién: La tuberculosis (TB) 68 una enfermedad infecto-contagiosa, transmisibie curable, usualmente crénica, preducida par el camplejo. Mycobacterium tuberculosis, habitualmente se localiza en los pulmones, pero puede afectar a cualquier organo del ‘cuerpo humano. ‘Un caso de tuberculosis es toda persona a la que se le dlagnastica tuberculosis, con o sin confirmacién bacterialagica, y a quien se decide iniciar un tratamiento antituberculoso. 2. Etlologia: causada por el Mycobacterium fuberculosis (MTB), of cual se transmite mediante particulas en suspensién en el aire, o niicleos de gotitas, que pueden generarse cuando las personas tuberculosas estornudan, tosen o habian. 3. Fisiopatologia: La infeceién inicial por et bacilo de la tuberculosis se transmite por el aire, como éste no contiene enzimas que le permitan penetrar por el moco, los microorganisms deben encontrarse en particulas de tamafo suficientemente pequefia (menos de Sum), para penetrar en la zona alveolar, sitio en 6! que no hay moco, ‘Aunque no se canoce la desis infecciosa minima de MTS para el hombre, en eonejos y cobayes, puede bastar con uns a tres microorganisos. Estos primeros microorganismos, seran ingeridos per los macréfages alveolares, como estos se encuentran inactivados, el MT! intracelular se duplicara dentro de los macréfagos y aumentara en numero con rapidez. Durante este periodo, antes que ocurra el desarrollo de la inmunidad especifica, es cuando los microorganismos apareceran en les ganglios linfaticos que drenan la region y en seguida sebrevendra Ia diseminacidn hematégena. Varias semanas después sobreviene una reaccién inmunoldgica que da or resultado interrupeién del crecimiente- bactsriano y pueden queder eliminados por completo los microorganismos en el sitio de la infeccidn inicial (primointecciény: sin embarge, en los sitios de diseminacién bacilar por via hematégena los Microorganismos pueden persistir pero con un crecimiento detenido, luego, meses a afios después, por motivas que atin poco comprendidos, el microorganismo empieza aGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumotogla feproducirse con mayor rapidez y da por resultado desartolla de tuberculosis sintomdtica (TB pestprimaria), aunque estas lesiones pueden encontrarse en cualquier sitio del organismo, se observan mas a menudo en los Spices pulmoneres, huesos, ganglios linfalices, meninges y rifiones. Se cree que las tensiones tisulares elevadas de ‘xigeno son un factor de gran importancia en la localizacién y crecimiento de. M. tuberculosis. Le probabilidad de que una persona expuesta a iM. tuberculosis contraiga a infeccin depende principalmente de: + La concentracién de niiciéos de gotitas infecciosas en el aire, lo cual esté determinado por el numero de bacilos gensrados por al paciente con tuberculosis y el grade de ventilacion en la zona de exposicién, + Laduracién de la exposicién. Los prestadores de servicios sanitarios pueden contribuir a la transmisién de la tuberculosis mediante: Elretraso del comienzo de la terapia E! incumplimiente en el inicio del tratamiento con un régimen adecuado. la realizacién de procedimientos que pueden provocar tos o producir aerosolizacion da M. tuberculosis 4. Aspectos Epidemiolégicos: la tuberculosis en el Perl representa en la actualidad un problema de salud publica ain no resuelto debido a la emergencia de formas de dinicas causadas por cenas de M. tuberculosis rasistentes a los farmacos Antituberculosis (cepas MDR / XDR), Desde 1992 la carga de enfermedad se ha reducido progresivamente con una desaceleracién del descenso desde hace 10 afios, la carga para 2013 era de 101.9 casos por 100000 habitantes. Sin embargo se ha groducide en ascenso pragresive del numero de casos de TB MDR y XDR desde él afio 2000 y 2006 respectivamente, con 1281 y 77 casos nuevos reportades en ol 2013. La mortalidad por tuderculesis en el Perd fue de 3.8 casos por 100000 habitantes. Un aspecto importante es que mds del 50% de casos del pais se encuentran concentades en Lima Metropolitana y el Callao (57%) y mas del 80% de casos de tuberculosis resistente se encuentran en esta ciudad. Alrededor del 60% de casos correspenden a casos con frotis positive y la enfermedad afecta predominantemente @ adultes javenes, en edad productiva, con mayor numero ‘de casos én varones aspectos que deben tenerse en cuenta al momanto de evaluat los ‘cases patenciales. lil FAGTORES DE RIESGO ASOGIADOS: Existe una serie de factores que aumentan el riesgo de adquirir y desarrollar al enfermedad. 1, Medio Ambiento: « Exposicién en espacios cerrados, relativamente pequetios «Falta de ventilacion adecuada para “limpiar el ambiente mediante dilucién o eliminacion de ndcleos de gotitas infecciosos: » Recirculacion del aire que contiene nucleas de gotitas infecciosas.7 GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia * Exposicién a areas con alta carga de tuberculosis (establecimientes de salud, dreas de alto riesgo de vansmisi¢n} é 2. Estilos de Vida: x = Consumo de drogas ilicitas. * Consumo da Aleahol » Tabaquismo. « Personas Privadas de su Libertad, * Personas en abandono social * Personal de salud. 3. Factores Hereditarios: * Inmunodeficiencias primarias. 4, Factores del Huésped: - * Infeccion reciente por M. tuberculosis i * Infeccion por el VIH * Otras afecciones con compromiso del sistema inmunoldgico (Colagenopatias, Cancer - sobre todo hematolégico-, Diabetes, Falla renal cronica). - IV. GUADRO CLINICO: 41, Signos y Sintomas: Se debe sospechar tuberculosis en pacientes que presenten; + Pacientes con tos persistante (es decir por mas de 2 semanas), + Pacientes can otras sintomas compatitles con tuberculosis activa (por ejemplo - esputo con sangre, sudores durante la noche, fiebre o pérdida de peso no = intencional). + Pacientes en quienes el riesgo de enfermedad tuberculosa es alte (por jemplo infeccion por el VIH, personas inmunocomprometidas) = + Contactos con una persona aquejada de tuberculosis infecciosa. 2, Interaccién Gronolégica; La ideniificacién inmediata de pacientes presuntamente enfermos es critica a fin de iniciar el tratamiento oportunamente y por lo tanto reducir la exposicion del personal de salud y la comunidad a pacientes con tuberculosis infecciosa ms 3. Graficos, Dlagramas y Fotografias: ver texto, fluxogramas y anexos_ ¥. DIAGNOSTICO: 4. Critetios de Diagnéstico: ~ Operacionaimente seguin la ESN-PCT = Caso de Tuberculosis Pulmonar: es toda persona a la que se le dlaghostica tuberculosis, con o sin confirmacién bacteriolégica, y a quien se decide ini tratamiento antituberculose, operacionalmente se consideran los siguientes tipos: = * Caso de tuberculosis pulmonar frotis pesitive (TBP-FP), + Caso de tuberculosis pulmonar solo cultive positive (+), * Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultive (-) Caso de Tuberculosis Extrapulmonar: Es el paciente que presenta enfermedad tuberculosa en otros érganos que no son los pulmones y que ingresa a tratamiento. Las - mas frecuentes en el pals son la TB pleural, ganglionar € intestinal. A soe RS,VL. 1. GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumotogla En caso de sospecha de tuberculosis extrapuimonar, deberd indicarse el estudio bactericlégico de las muestras extrapulmonares (liquidos, biopsias, etc.) mediante baciloscopia, y cultive para Mycobacterium tuberculosis y otras exdmenes auxiliares, a criterio médico, Caso de Tuberculosis Infantil: Es el paciente de menos de 15 aflos al que se le siagnostica tuberculosis y a quien 3 decide iniciar un tratamiento antituberculeso, el diagndstico se basa en la evaluacién clinica, la historia de exposicién a un caso indice y los hallazgos en los exatnenes suxiliares: radiogratia, tomografia, PPD, estudios microbiolégicos. Caso de tuberculosis resistonto: + Multidogorresistente (TE-MDR): Es ocasionada por bacilog resistentes al menos a Isoniacida y Rifampicina, Incluye a tado paciente que cuenta con prueba rapida 0 prueba de sensibilidad completa con resistencia a Isoniacida y Rifampicina. Operacionaimente se considerara como caso de TB-MOR’ ‘© Al paciente con tuberculosis pulmonar bacteriolégicamente positiva que fracasa ai esquema para TB sensible en condiciones de tratamiento regular y supervisade. ‘©. Pacients con recaida precoz (menos de 6 meses) del esquema para TB sensible. + Extremadamente resistente (TB-XDR): Es ocasionada por bacilos bacilos MDR que ademas son resistentes a una flucroquinolona y a un inyectable de segunda linea. Griterios de Severidad: los siguientes factores empeoran el prondstica de la enfermedad tuberculosa: Tuberculosis Millar. Meningoencefalitis tuberculosa. Desnutricidn moderada.o severa (IMC <17 Kgft). Infeceién por HIV, Comortilidades: diabetes, falla renal crénica, cirrosis hepatica, Diagnéstico Diferencial: + Neumenia basteriana. Histoplasmosis. Enfermedad pulmonar por Micobacteria no TB. Cancer de pulmén, Bronquiectasias, [EXAMENES AUXILIARES: De Patologia Clinica: Los pacientes presuntamente tuberculesos deben someterse a la evaluacisn de diagnéstica inmadiata. Baciloscopia: Es el examen directo de cualquier material organico en busca de micabacterias. En la tuberculosis respiratoria este material, a mayorla de las veces, es el espute. Las tecnicas de tinclén mas empleadas son las tinciones de ZichkNeelsen y la fluorescente de Auramina-Rodamina, Se ha demesirada que la especificidad de ambas es pareja, si bien la tincion fluorescente posee la ventaja de ser examinada con un menor nlimero de aumentos, lo que redunda en un mener tiempo de evaluacién de cada extension.GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia EI proceso de la baciloscopia consta de cuatro pasos: recolecci6n de ia muestra, extendido, coloracién y lectura. Desde el punto de vista operative ia realizacién de esis pasos depende de fa camplejidad (recurso y capacitaclén) de cada institucion. La baciloscopia debe ser seriada, es decir, la realizacién de al menos dos baciloscopla consecutives @n esputo; Una sola muestra deja escapar poco mas del 20% de los enfermos que serian positives en la bacilescapia. Las muestras deben tomarse idealmente en dias diferentes, pero si las circunstancias Io justifican pueden recagerse el mismo dia en momentos distintos. Es esencial que la recoleceién y la entrega de espute al laboratorio se realicen de manera oportuna. En condiciones ideales el personal de laboratorio debe estar disponible en 7 dias a la semana, de manera que puedan obtenerse frotis del esputo, realizarse coloracion para BAAR, leerse en el momenta oportuno y tos resultados estar disponible en las 24 horas posteriores a la recoleccién de especimenes. Cultivo: El cultive, considerado la prueba de referencia, posee mucha mayor sensibilidad que la tincién (cercana al 90%}, siendo capaz de detectar entre 10-100 bacterias/mi de muestra, Se puede realizar en medics. de cultive sélides (Agar en placa y Lowenstein-Jensen} 0 liquidos (MODS, BACTEC - MGIT®), Ios cuales se deben hacer en el momento del diagndéstico de la enfermedad Y previo al inicio de tratamiento en todos los pacientes para confirmacién diagnéstica y posterior realizacin de prueba de sensibilidad. £1 cultivo para M. tuberculosis est indicado an las siguientes situaciones; + Enel sintomatice respiratorio con baciloscopia seriada negativa y persistoncia de la sospecha de tuberculosis. + Toda muesira con alta probabilidad de ser paucibacilar o de estar contaminada con micobacterias saprofitas (caso en el cual la baciloscopla dard falses positives) 0 que haya side obtenida mediante procedimientos invasivos, debe ser cultivada. Ejempios corrlentes son: liquids pleural, pericardico, peritoneal y cefalorraquideo, ofina, sangre menstrual, lavados bronquiales o bronecalveolares y juge gastrico. * Cuando se tomen biopsias con sospecha de tuberculosis un fragmento de tejido debe ser enviado para cultivo, Pruebas de Sensibilidad: a través de pruebas moleculares (GeneXpert®, Genotyne®} @ fenotipicas (GRIES, MODS, BACTEC - MGIT@) son necesarias para detectar a tiempo la presencia de enfermedad tuberculosa por cepas de M. tuberculosis resistente (MDR, XDR), debe garantizarse toma de muestra para esta prueba una vez hecho el diagndstico y previo al inicio de tratamiento, Estudios histopatolégicos: La comprobacién de granulomas con necrosis de caseificacién y ZN positive es. diagnéstica de tuberculosis. Guanda el ZN és negative o el cultivo de material de biopsia no se realizd o resutd negative, la presencia de granulomas con necrosis de caseificacién se considerara sugestiva de la enfermedad y dsbera apoyarse en una historia clinica y una radiologia también sugestiva de tuberculosis y deberé descartarse, ademas, la existencia de otras enfermedades que produzcan este cuadro histolégico, especialmente las micosis. Es excepcional que s¢ tenga que recumir a biopsia en el caso de la tuberculosis pulmonar; cuando se indica sta, se debe agotar primero el recurso de la biopsia ransbronquial por broncoscopia antes de considerar la biopsia a cielo abiertoGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia Contrario a to que sucedé con Ia tuberoulosis respiratoria, lo més comLn es que el diagnéstico de las tuberculosis extrapulmonares se establezea por biopsia . De imagene: Los hallazgos radiolégicos fundamentales relacionados con la TB primaria, aislados o combinados, son: + Infiltrados u opacidades perenquimatosas: corresponden al foco neumdnico inicial segmentario de pequefio tamafio y en ocasiones lobar. que en el nino y adolescente se acomperia de adenopatias. + Adenopatias: sobre todo paratraqueales ¢ hiliares, de preferencia en el hemitérax derecho dende susie localizarse el faco inici diagnéstico. + Atelectasia segmentaria: por compresi6n ganglionar de la luz bronquial ¢ por TB ‘endobronguial, sobre todo en ei lobulo medio, condicionande bronquiectasias. « Derrame pleural: que suele ser unilateral; es mds freouente en jévenes y puede ser @1 Gnice hallazgo radiolégico. * TB miliar: es pogo frecuente: corresponde @ una dissminacion hematogens inicial autolimitada: Los hallazgos radiolégicos fundamentalss de la TB de reactivacién, secundaria o postprimaria son: + Condensaciones de tipo bronconeuménico, parcheadas sin broncograma aéreg, de localizaci6n preferente en seamentos posteriores de lébulos superiores. * Cayitacién, Gnica o multiple, de diversos tamafies, con o sin nivel hidroaéres; se stiele localizar en segmentos posteriores de |Sbulos superiores. * Derrame pleural secundario fistula broncopleural; si el foco est cavitado resultara en neumatérax 0 pioneumotarax. * Diseminacién miliar, hematégena y difusa, de micronddulos de 1-3 mm de didmetro que pueden ser imperceptibles en su inicio o coalescentes y coexistir con lesiones cavitadas en fases mas tardias. + Tuberculomas; nédules © masas seudotumorales de diverso tamafio, con calcificacicnes. + Fibrosis; corresponde al intento de curacion de infirados y cavidades mediante calcificacién y retraccién fibrosa del segmento 9 Idbule afeciada, con distorsién de su estructura, origina bronguiectasias y puede llegar al patron de puimén destruido. En pacientes inmunceompetentas, los hallazgos ragiologicos habituales en al nic, adolescente y adulto joven suelen ser los propias de la TB primaria, mientras que en adultos y ancianos son los de la TB pasiprimaria, En los pacientes inmunodeprimidos, coma sucede en la infeccién por el VIH, los hallagges varian en funcién del grado de depresién: en pacientes con cifras normales de CD4+ son similares a los descritos para el individuo inmunocompetente, pero ‘cuando la depresién inmune es intensa, la radiografia puede incluso ser normal, La TC puede ser titil en nifios y en algunas situaciones cudosas. De exémenes especializados complementarios: Broncofibrescopia: su uso esta indicado para tener mejor rendimienta diagnéstico en caso de muestras de esputo negalivas, se obtiene muestras de lavado broncoalveolar para deteccién de M. tuberculosis. aes : STAC vscdua.aszomsho uosien eae f = = a2 GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologla Esputo Inducido: también para toma de muestra para estudio microbiolégico, tiene un rendimiento similar al de las muestras tomadas por broncoseopia, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: Medidas Generales y Preventivas: * Diagnéstico precoz y tratamiento oportuno de la tuberculosis pulmonar frtis positive: La medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de lnfeccion presenies en e! hospital a través de la deteccidn, el Giagnostica precoz y el tratamiento de los casos de tuberculosis pulmonar frotis positive (TBP-FP), * Vacunacién BCG; La vacuna BCG (Bacilo de Calmette — Guerin) es una vacuna viva y atenuada, obtenida enginalmente a partir del Mycbacterium bovis. Su aplicacién tiene como objetive provocar fa respuesta inmune ctl que reduce la morbilidad tuberculesa post — infeccion primaria, * Contrel de contactos: Se denomina contactes a las personas que conviven con el enfero de tuberculosis. La actividad de control tiene por objetivo detectar casos de tuberculasis entre los coniactos y pravenir el riesgo de enfermar. * Quimioprofilaxis: Es la administracién de isoniacida a los contactos de pacientes con TBP-FP menores de 15 afios, a pacientes can infeccion par VIH sin evidencia de tuberculosis y pacientes inmunosuprimidos o que reciben tratamiento inmunosupresor. Torapéutics (convencional, alternative y coadyuvante): E| tratamiento farmacolégico ha demostrado set una de las intervenciones sanitarias altamente eficaces en el control de la tuberculosis, para que esto suceda es importante que los medicamentos que conforman el arsenal terapéutico sea ulilizade de manera racional a través de un programa de lucha contra la enfermedad Integrade al conjunto de acciones de salud en todos sus niveles. Las condiciones esenciales que debe cumplir la quimioterapia acortada son + Tratamiento con asociacién de medicamentos de alta eficacia que eviten la seleccion de mutantes resistentes y, por lo tanto, la aparicién de fracasos. * Tiempo suficiente de tratamiento y con el manor niimere de tomas que asagure un bajo porcentaje de recaidas, + Reacciones adversas minimas que permita ser mas aceptable por parte de los enfermos. + Administracion de medicamantos baja estricta supervision que garantice el ‘cumplimiento def tratamiento (DOTS), Esquema para T® sensible: indicada en todo paciente con TB pulmonar o extra- pulmonar, frotis positivo o negative, nuevo o antes tratado, sin infeccién por VIH y con sensibilidad demostrada a isoniacida y rifampicina o aquellos sin factores de riesgo para TB resistente, + Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario + + Segunda Fase: 4 meses con tomas 3 veces por semana (HR). Las dosis deben ajustarse al pes del paciente seglin las recomendaciones de la Norma Técnica Nacional vigente: RGUfA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia Cuadro 1. Esquema para TB sensible. Primera Faso "| Segunda Fase: ] a Tres veces | 5, Diaria Diaria Dosis Dosis Medicamentos por i nifios adultes | maxima |POr | maxima (50 dosis) | (50dosis) | diaria intermitente (50 dosis) Isoniacida fo, mala) 5matKD | 500mg | 10 MK | ca0 mg [10-15) | f4—6) (8-12) , 15 40 m@ikg Ritampicina | iy baee | etme | 800 ma 600 ma 20 mala) 20 mala | 1200 Farhi (i525) | (15-25) | mg 38 mgiKg| 25 _maikg| 1500 (0-40) ~ | (20-30) ~ | mg Pirazinamida Esquemas para TB resistente: Los medicamentos anti-TB se clasifican por grupos basados en la eficacia, propiedades: y experiencia en su uso. Esta clasificacién es itl para el disefio de los esquemas de tratamientos en el manejo de la TB resistente. Los principios que deben utilizarse para el disefio de esquemas de tratamiento para TB resistente son los recomendados por ia OMS y la NT nacional, los. cuales se resumen en el siguiente cuadro: La administracion sera supervisada en 6! 100% dé Ios casos por el personal de salud y, €f casos estrictamente necesarios, por los promatores de salud. El tratamiento deberd ser ambutatorio @ intagrado a los servicios integrados de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales), Los medicamentes daberan adminisirarse todos juntos en una sola toma, y solo en caso de presencia de reacciones adversas a farmacas antituberculosos (RAFA), se podra fracclonar la dosis mientras dure el reto terapéutica y la sensibitacion Debe realizarse bacilascopias de control mensualmente y cuando el médica lo amerite. Ademas, debe realizarse cultivo de seguimiento en todas los pacientes con TB resistente. Hospitalizacién: La hospitalizacién por tuberculosis se limitara exclusivamente a pacientes con formas clinicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como * Insuficiencia respiratoria aguda + Infecciones respiratorias sobreagregadas. * Hemoptisis masiva. + Neumotérax espontneo + RAFA grave + Desnutricién severa y + Presencia de enfermedades severas que al asociarse can tuberculesis pongan en riesgo de morir al paciente (VIH/SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia hepatica yo renal u otras)GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologa Cuadro 2. Principios para disefo de esquemas de TB resistente [Principio i ‘Comentarios incluir por Io = menos — ewatro| Se recomienda el uso de pirazinamida por segunda linea que puedan ser eficaces, de elles por lo menos 2 con poder bactericida, mas pirazinamida durante ta medicamentos anti tuberculosis de su potencial beneficio clinico y la baja ‘confiabilidad de !a sensibilidad in vitro Etambutol puede ser usade, sobre todo, si hay una PS que muestre sensibilidad 0 medicamentos de segunda linea siempre que la efectividad de alguna de las cuatro drogas inciuidas sea inclerta, primera fase del tratamiento, cuando hubo paca expesiciin a este medicament. Puede incrementarse el numero de | No se ha encontrado evidencia que soporte el uso de mas de cuatro medicamentos de segunda linea basdndose sélo en la exiensién clinica de la enfermedad. En todo esqueria para TB MDR se dabe [considerar el siguiente nucleo basico: una fluoroquinolona y un medicamento parenteral de segunda linea. Afadir a este nucleo otros medicamentos de segunda linea PAS es menos eficiente que etionamida y cidloserina. Se recomienda PAS cuando cicloserina no puede ser usada. Combiner PAS y etionamida puede llevar a mayor riesgo de toxicidad Los medicamentos del grupo cinco deben usarse en los casos que no se pueda garantizar cuatro madicamentos de segunda linea que puedan ser eficaces, | de los grupas anteriores. Los meédicamentos del grupo cinco no deben constituir la primera eleccién para elaborar un esquema para TB MDR, Los pacientes continuaran ambulatoriamente el watamiento tan pronto camo cese el mativo de Su intemamiento Todo enfermo que egrese de un hospital ser derivado con epicrisis, fotocopia de la tarjeta de control y asistencia y administracién de medicamentos y hoja de derivacion al establecimiento de salud del area de residencia del eniermo para la continuacién del tratamiento. Para un mejor tratamiento, los establecimientos de salud deberdn establecer su Ambito Jurisdiccional ingresando a todas las personas enfermas de tuberculosis que vivan ene! mismo. 3, Educacién Sanitaria y Consejeria: Es un proceso de dialogo-informacion-reflexién- ‘accién dirigielo al enfermo, su familia y a la poblacién en general, orlentada a conseguir fa adopcion de una conducta que disminuya la fransmisién de la infeccién TB de la ‘comunidad 4, Efectos Adverses y Colaterales: debe vigilar la ocurrencia de reacciones adversas a medicamentos (RAM) durante el tratamiento antituberculosis. Las RAM identificades eben ser notificadas de manera obligatoria. Las RAM mas frecuentes son:* GUA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologla Cuadro RAM a medicamentos antituberculosos = Hepatitis necrotoxi Isoniactda (H) neurapatia periférica, reacciones| z cutaneas. - Secreciones corporales de color anaranjado, reacclones Rifampicina (R) cuténeas, reacciones —gastrointestinales, hepatitis colestasica, trombacitopenia - Pirazinarida (Z) ee saxiore gastrointestinales, polartraigias, _ Bierbulale) Nevris retrobulbar, neuritis periferica, reacclones!| Sintomas gastrointestinales, cefales, insormio, sindrome| Fluorequinolonas confusional y conwulsiones. ‘Amiinoghucbaidos " = i ina,|DO!Or en silo de inyeccion, nefrotoxicidad, ototoxicidad atm vestibular (mareos) y coclear (hipoacusia), parestesias, _ (Capreomicina) Hpakalernia. = Cicloserina (Cs) Cefalea, insomnia, psicasis y convulsiones. - le Nauseas, intolerancia gastric, hepatitis, hipotiroidismo, & Etonamida (Pip) cefalea, artralgias. _ Acido p-arrino salicllice | Nauseas, intolerancia gastrica, sindrame de malabsorcion, (PAS) hipotiroigismo. ~ 5. Signos de Alarma: Insuficiencia respiratoria aguda. Infecciones respiratorias sobreagregadas. Hemoptisis masiva, Neumotérax espontaneo. a © RAFA grave 6. Criterios de Alta: Condicién de egreso de pacientes con TB pulmonar en tratamiento con esquemas para ~ TB sensible. ~ a. Curado: Pasiente con confirmacién bacteriolégica, que concluye esquema de tratamiento y cuenta con baciloscopia de espute negative en el ditima mes de Yatamiente o por lo menos, en una ocasién previa durante los ditimos tres meses a de tratamiento, A b. Tratamiento completo: Paciente que concluye el esquema tratamienta sin evidencia de fracaso que no cuenta con baciloscopia de espute negative en el fillimo mes de tratamiento 0 por lo menos, en una ocasién pravia en Ing tiltimos tres a meses de tratamiento.t. GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia Fracaso: Pacienta can bacitoscopla 0 cultive de esputa positive a partir de! cuarto mes de tratamiento, Fallecido: Paciente que fallece por cualquier razon antes o durante €| curso del tratamiento de tuberculosis, Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo descontinua por 30 dias consecutivos 0 mas. Incluye al paciente que toma tratamiento menos de 30 dias. No evaluado: Paciente transferidos sin confirmacién de la condicién de egrese. Adicionaimente se modifican algunas de las condiciones de egreso de pacientes con ‘TB pulmonar en tratamiento con esquemas para TB resistente a b, Curado: Paciente dado de alta de tratamiento con mejorla clinica y cultivos mensuales negativos en los ultimos 12 mases. del tratamiento programado para casos de TB MDR y TB XDR; y en ios Ultimos 6 meses para otros casos de TB resistente. Tratamiento completo: Paciente que completé el tratamiento programado sin evidencia de fracaso, pero sin cumnplir el criterio de confirmacién bacteriolégica de curado, Fracaso: Paciente que no logra conversién bacteriolégica al sexto mes de tratamiento 0 en quien se produce reversién bacteriolégica a partir de! sexto mes. * Conversién bactericlogica (a negative): Se considera que el cultivo ha convertida a —negativo cuando so cusnta con dos cultivos menguales consecutives repartades como negativos. + Reversién bactoriolégica (a positive): Se considera que ol cuitivo ha revertide @ positivo cuando, después de una conversién iniclal, se cuenta con dos cuftivos mensuales consecutives reportades come positives. Se considera operativamente como fracaso si se documenta la ampliacién de la resistencia que requiere la suspensién definitiva del esquema o el cambio permanente de al menos una fluoroquinsiona 0 un inyectable de segunda linea en cualquier momanto del tratamiento independiente de su estade bacteriolégice La condicion de fracaso también pueds ser determinada por ol médico consultor basado en |a mala respuesta clinica o radiclégica del paciente, Pronéstice: E! prondéstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a fiempo y el tratarniento eficaz se inicia répidamente y/o se ajusta pronto al perfil de resistencia del MTB aislado. |. GOMPLICACIONES: ‘Se entiende por complicacién de la tuberculosis toda entidad nosolégica que depende de ella para su aparicién pero que no es causada etiolégicamente por el M. tuberculasis, Las complicaciones de la tuberculosis pueden ser toracicas o extratoracicas. Las primeras pueden afectar al parénquima pulmonar, a la pleura, a ambos conjuntamente 0.2 érganos mediastinales, y la segunda correspende a la amiloidosis. Las complicaciones toracicas inciuyen las hemoptisis, atelectasia, enfisema, neumotérax, neumonocele, fistula broncopleural, alteraciones gangliomediastinales, bronquiectasias, hipertensi¢n pulmonar y corazén pulmonar crénice entre las mas importantes.GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologfa IX, CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Todo paciente con diagnéstico de TB y sin crterios para hospitalizacion debe ser Referido al EESS mas cercano a su domicilio para control y tora de tratamiento. Debe ser referido a hospital tode paciente can evidencia de falta de respuesta clinica y persistencia dé positividad bacteriolégica en las muestras de esputo a pesar de twatamiento farmacolégico adecuado, aparicién de RAM moderada a severa o que presente alguna complicacién.~ GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologfa X. FLUJOGRAMAS FLUJOGRAMA 1. ARBOL DE DECISIONES TERAPEUTICAS fe Senile Fe Resist ere Be Resineme 7 aneziansn, || aneautxyanentce enuoecrtoce / Eb3 a Eatfuktots* ‘tod H.shes sensible - HeSonbie [ Haseacanto Hesense Je Reese SchoGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologts FLUJOGRAMA 2. DIAGNOSTICO DE TB-P EN PACIENTES CON INFEGCION POR VIH ASINTOMATICOS. aco ye pote. Rage nt TRATAMIENTO Sddola calioy eabe de sersbliadUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neurnologta FLUJOGRAMA 3. DIAGNOSTICO DE TB-P EN PACIENTES CON INFECCION POR VIH SINTOMATICOS RESPIRATORIOS, Pacis i Seance ==—__——_ Zonclsarplas en to ‘Datu tetane tan TB, fRanogentace sie Bacscapes reutro mp Patscnas y eanvoneaits ‘asicsonas yuu pasties Radeosvi neral Aadogila comatynoreat Raojatasosnal yam ue emcees ‘bic ree seoraana oe 18 co) (enaieancs se 78GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia FLUJOGRAMA 4. EVALUAGION DE HEMOPTISIS EN PACIENTES CON TB. ‘Caso DE TUBERCULOBSS Inyectable Caproomicina co | eee") 51, pero | si,pero menor! Con ~ (cm) condiciin es | menor ‘fieso0, fiesao seguridad - severa . Estreptomicina Ton ®) D No Usar si si sonra - seh Con - Kanamicina (Km) | No Usar st si wera ‘Con < Amikacina (Am) D No Usar sl si qe ad : 4 } n 2 Etionamida(Ete) | © Evitar Uso No No preeaieidn: ‘Con . Cielosorina (es) | C si Ne No ie be - Ac. p-amino Gon _ ‘salicilico (PAS). e | Al NO No seguridad my ‘Amoxicilina- y Acido B 3 No Ne segs “ Clavulanico gui "= FDA: categoria de riesgo de medicamenios Gwanie b geslaaan 74 GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia ANEXO 5. DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS PARA ERG SEVERA 0 EN HEMODIALISIS Isoniacida No requiere ‘300 mg una vez al dia ™ Rifampicina | No requiere 600 mg una vez al dia = iariaiiol Sirequiere | _29~25GIKG, § veces por semana. No “ Pirazinamida | Sirequiere | 25-20 mg/Kg eae Bor Semmens. N6 - | Estreptomicina | Sirequiere | 127 1 ™a/Ko. 3 ae por semana: Ho: 3 Kavarna | Siveqvere | 12~ Sma 3 vores por sriana: Wo 72-15 maIKg. 3 veces por samana. No - Amikacina | Si requiere ‘dere - Gopreomicna | Sirequere | 7218 F@G:3 veces por semana, Wo ~ a FE0— 1000 mg por dosis, 3 veces por Levofloxacina | Si requiere Deane = Maxtixacino | No require 200 mg una ver al dia - | 250 mg una vez al dia o 500 mg 3 veces por Cicloserina | Si requiere Sern. ” Etionamida No requiere 500— 750 mg una vez al dia ~ "AS Sachel | No requiere 4g cada 12 horas a moxicilinalAc. | 5) requiere 1g cada12 horas 0 una vez al dia clavulénica a3 EAC severa (depuracén de crestminal = GO ml por minut) * Para los mecieamentos mrtevbereuloses dei Grupo $ var recommendaciones del fabreanta‘Child A GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologle ANEXO 6. RECOMENDAGIONES PARA TRATAMIENTO ANTI - 1B SEGUN CLASIFICACION MODIFICADA DE CHILD-PUGH Disefiar esquernas con solo 2 medicamentes potenciaimente hepatotoxicos; De preferencia evitar pirazinamida (2) ‘Chid B | Disefiar esquemas con solo 1 medicamento potenciaimente hepatotéxicos: De preferencia elegir rifampicina (R) ‘Child C | Disefiar esquemas sin medicamentos polencialmente hepatatéxicos.GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Meumologia ANEXO 7. REACCIONES ADVERSAS A MEDIGAMENTOS (RAM) FARMACO RAM FRECUENTE RAM INFRECUENTE Pirezinamida —[Nauseds, voritos, anovede, doler | Hapatotosiotded savers, anemia Sacomnal, slewacion madarsda da | sxroblssica, dermatie fotocansbie. bersarineses, hiperuiceria, ‘rombecilogeria, nefits iniersticial,clsura, srisigie. isis rust, flebee, cond, umtear,iotenela Eambuist [Erupeldn cuaines Baler atculsr, Hpesuncema, newropate penance, napatt, hipersensioihdad, isminucen de agudeza visual nausea, vémniling, pleuis, desorleniacia, Slucinsclones, neuritis énbea, neumonia eosinoflica ‘Kanamicina | Daler on el ugar da postion, fala | Dano vestibular y audiivo, osualments renal (usualmente reversBle) ‘revorsible, posble preciszosicon ‘genética; nafrotosicidad (rlacionade & | Goel seumulaga y picos) neurapatia porigrice, exeniems, [Gapscemiena | Dater en of wer de tayeocien, ‘Giotowiited (mayor carupramse a finaan paftolaseidad dafuncan tubular, | seethularque auditva), stormatciadee de azoemia, proieinuna, urioaria 0 slactoftos (tipocslcemia, hipomognesernis ‘erantoma maculopaaular ‘chiposalera), Dolor, induracion y abscess esid/aas en al iger ge Is Inaction mkacine | Dolor an ellugar delngeccion. Gibicxieliad cocoa (paraHia de la Proteinuria, cisturios de eiectioltos | audicion. dose depensients increments ‘2brose Pipocslemis ® con ineuficienc renal) neftotoecidad, hipomagneseria) europalia peiféica, exantema, toxicided vesthular neuseas, virlos, vériga Stasi, nistaprs), opsinaslis Woxifoxacia | Generalmenta os ban tolrada Iniolevancia gastrentestnal, Cai insorinio, malesiar general, inquiciud, imareos, eaccones aleicss, dares, fotosenstalldad, Se ha encontrado en casos aislacios quee proiongan el intervalo gr. Cevefowanine | Ganeralmente as bien tlarede inlolbanae pavanteninal Coes, Insarnnio, malesisr general, inquietod, mmorcos, resetiones elérgicas, diarea: fotosens ile. Rave: prolongacicn dal OF, tendinitic y ipturs de lendanes, neuro irc Eienenia [Savers wislerands gaslewledind | Reacciones alergicas, csturbios paicotcos (navseas, vomitog, Sara, dalor (nekyende depresion), somnienc abdominal, excesiva salivacin, sator | meraos, aghacion, dolor de cabeza | metaica, estomwttis, anorexis, pérdiéa | hpolensitn postural. Neurotoxdad tse | ge peso}. recomisnde uso de Petdoxna), nevemen a | Eetos afocioe ecidin miconador.ala | transtorio do blirrotinas, hopattic | doais_ Estos etacioe se pueden reversibie con clea, sinecomasia, | minimizer gisminuyenda ls dea, bregularidad menstrual, artis, cambiando ol horario de acminisiracidn | loueopania, hbotrekiemo, especiaimante el uae de apentes aniieméioas, ‘cuando se combine con PAS Reva: neurite perfevica, naurtis Gplca, Splepia, vision borross, cindrame pelagroide, exantame, folosensbilidad, membociopania y parpure.GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia FARMACO Rai FRECUENTE RAM INFRECUENTE Gelcsarins | Disturbia neurologiees y pequiaviecs | Cambioe vauales, exantems, (csiales, imtabiicad, rastornos gel | entumectminta, hormigueo 0 atdaren tae uti, agiesion, Femork inflamacién | mancs y fos pas, icarcia, dolor en los elas encizs, piel pada, depresign, | oe ‘confusién, maraos, agheclon, aro: convulsiones, psicosie, pensemientoe | ansieded pesadiits, dolor de cabera. | suicces, depresi¢n, somrolencle. [Rese p-amine | Tntolerancia gaateiniestnal (nauseas, | Hepaliie reacconcs alesians, crucinionio salciioe (PAS) | veins, darrea), hipersensbildad, | de le Wreides, sindieme de malabearctn, ipotraidismo (cuando se usa con’ | incremanta det tempo oe proirambin zhionemiday ‘bre Tinezais Dismes —_nalssaS, veri, | Convulawones, neuropalla pelea, ‘sairtimiento, panetwdtiis, “hepallis, aciesie lacie, trombactopenia, anemia y leucopenia: | miclocupracion, uastowno del narvo e—teo, inzomnio, —hiperensién, —flebre, | sindrome serotoninerasca aiarecion de! gusto, monilasis vaginal, __ __| Tempera | Diawes, nausoss, vonios, exaniama, | Eniama mulllorne, aindrome Sivan ‘ral monsigsa, ceeles,inflenaciin | Jabrsan, nocralsis tinlca epidémice, el stio de inypccion, segs. Barenuloeiosis, levcegena, neutropenia, ‘zngisedera, reaccian de hipersensibiidad Thipener’ | Fisbiis, __soainall,___ efectos | Reaccién anafiiicéca, anemia, coafucién Clasistna | dermatvidgicos, Coombs falza | equda, mavens, snorabssdes del examen posto, efeciog_heratoleaics | anna araiteria (AsldinaiAc | Erupcian de patil, candidal | Reacclones de hipevsensiblidad, Clawlanca | (vegine, —pauseas, —vémtos, | anafilxia, anemia, tyornboctopenis. ‘examema, diarea, ‘muzopens, apranuloctoss, Hepsiotoeidad ean elavacion do anseminasas Therdazing | Sindiome —eie-pramdal _(iqWez | Combos ‘cociocaidiagr tices muscular, cistonfa, parkingentma, | (prefergecién del QT), fotcsansibided, discinesia tarcia, acaisla): sedation, | prsita, iarea, increments ce peso, ogo 0 efeela anticelnéigica, galaciomea, | amenoriea, insomnia, conwulsiones, priapism, Mustip cbt Gofatinina | ictosis, pel seca, cecslerscien de | Anion anorexia y deer abgarnnal NeUME colr rosa 2 marérenegra os plat, | dptics, napa onluntivs, cma, retina y arina: Tocsazens | Hiersensbiidad ‘sul, (eanwsiadicaca en pactantes can VIM) = Giantromicina | Etectsa gailfeniecinals (area, | Anallacs, anorada, ansiedad, towemeata nauseas, wmills, ardor en erigastris) | de trinsamingeas, orementa de enereles, alteracién dal gusto, | biirubinas.coltis por Cditicia, erate Prolongeciin de GT Artemia Badaquine | Efectos gastointestinales, cofslea | Hepstis. panereaitia > Pralongseiin de QT. Delsmanid | Efectos gastoiniestnalen Profengacion de QT.GUA DE PRACTICA CLINICA De! Servicio de Neumalogla DIAGNOSTICO ¥ TRATAMIENTO DE DERRAME PLEURAL NOMBRE Y CODIGO: Derrame Pleural ‘Cédigo CIE - 10: (80) Derrame pleural, no clasificado en otra parte (J81) Derrame pleural en condiciones clasificadas en otra parte DEFINICION: Definicién: Es acumulo anormal de un exesso de liquide en la cavided toracica que resulta def desequiibrio entre la formacién del liquido pleural y su remacion. Se presenta mas. frecuentemente por enfermedades dé la pleura o los pulmones, pero puede ser causada por alteraciones extrapulmonares. Etiologia: Tras udados Exudados Insuficiencia cardiaca Neoplasias Cirrosis Primarios o metastasicos | Sindrome nefrético Mesoielioma Dialisis Linforna Ateleciasia Infecciosos Mixedema Metaneuménico Tromboembolisme pulmonar Tuberculosis Urinotorax Honges Parasites Virus Absceso abdominal Hepatitis | Patologia Gastraintestinal | Pancreatitis Cirugia abdominal Rotura esofagica Esclerosis de varices Farmacos Nitrefurantoina Amiodarone Ptocarbacina Bleomicina Metisergida Lupus-like Dantrolene Bromocriptina Minoxidil Metotrexate ‘Mitomicina seeGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumalogia Enfermedades del colageno Linfadenopatia angioinmunoblastica Granulomatosis de Wegener Astritis reumatoide ‘Sindrome de Churg-Strauss Fiebre mediterranea familiar Otros proceses inflamatorios ‘Sindrome de Meiggs Tratamiento radicterépico ‘Sindrome de Dressler Enfermedades Linfaticas Sindrome de las ufias amarilas Quilotorax Linfangioleiomiomatosis 3. Fisiopatologia del problema a abordar (solo si procede). Los mecanismas.responsables de la acurnulacién de liquido en el espacio pleural pueden ser los: siguientes: a) Aumento de la presién hidrostatica en la microvasculatura pleural. b) Disminucién de la presién eneética intravascular. ©) Aumento de la negatividad de la presién intraploural. 9) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de liquido y proteinas. *) Obstaculo al drenaje linfatico por bloqueo a nivel de los estomas parietales 0 de los ganglios mediastinicos. fi Paso de transudado peritoneal (ascitis) a través de linfaticos o de pequefios ofificios del diafragma. 9) Ruptura de vasos sanguineos o del condusto toracico. Es posible que des 0 mas de estos mecanismos se asocien en la génesis de un derrame. 4. Aspectos Epidemiolégicos: E\ derrame pleural es muy frecuente en la préctica clinica habitual, En estados Unidos se estima que se presentan anualmente 500.000 casos de derame pleural por Insuficiencia cardieca, 300.000 por derrame paraneuménico, 200.000 por derrame neoplasico, 150.000 por trombembolismo pulmonar y ottos 230.000 por causas diversas, FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Medio Ambients: ninguno. . Estilos de Vida: ninguno. Factores Hereditarios: Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de padecer un derrame ploural son: + Padecer las condiciones o enfermedades mencionadas anteriormente + Algunos madicamentos + Lesién o traumatismo én el pecho RadioterapiaGUIA DE PRACTICA CLINICA el Servica de Neumologia + Cirugia, especialmente las de tipo: Corazén e Pulmones « Abdomen a Trasplante de érganos . CUADRO CLINICO: 1. Signos y Sintomas: Los sintomas mas frecuentes son el dolor pleuritico debide a la inflamacion de ta pleura parietal, La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relacin ventilacién / perfusién. En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomatico, Al examen fisico pueden detectarse respiracién superficial, taquipnea y los signos semiolagicos de derrame pleural (disminucién del murmulla vesicular y frémito vocal, de la expansibilidad tordcica, matidez). Puede auscultarse frote pleural en las primeras fases de la inflamacion. 2. Interaccién Cronolégica: la progresi6n de los sintomas no suele ser orientativa del diagnéstico; sin embargo, se suele describir que el dolor precede al desarrollo de la disnea en case de derrames de gran volumen, 3. Grificos, Diagramas y Fotografias: ver texto, fluxogramas y anexos. V. DIAGNOSTICO: Griterios de Diagndstic Aunque la existencia de afectacién pleural se puede sospechar por la aparicién de dolor de tipo plouriticn (que se intensifica con la inspiracién prafunda}, hay ocasiones en que el derrame puede pasar clinicamente desapercibido, y constituir un hallazgo en radiografia de térax realizada por otros motives. Si el derrame es suficientemente grande (mayor de 1/3 del hemotdrax suele acompafiarse de cierto grado da disnea. Es caracteristico que esta disnea se intensifica cuando el paciente se acuesta en decubite contralateral al Gerrame, y en consecuencia- el interrogatorio dirigido nos revela que ef paciente susle acostarse sobre el lade del derrame. Ante la sospecha de derrame pleural hay que intentar confirmarlo mediante radiografia de torax en proyeeciones postero-anterior y lateral Cuando se sospecha la existencia de un derrame pleural encapsulado la realizacion de la ecografia proporciona una informacién muy superior a cualquier otra técnica (inclulda la tomografia axial computarizada, TAC), y puede ser de gran ayuda para realizar toracocentesis. 5, Diagnéstico Diferencial: + Hemotérax. + Quifotérax, + Neumenia + Quistes pulmonares. -GUTA DE PRACTICA CLINICA be| Service de Nevmologia VI. EXAMENES AUXILIARES: 1. De Patologia Clinica: La apariencia del liquide aporta mucha informacién, Asi, un liquide de aspecto hemdtica estrecha el diagnéstico diferencial a etiologias neopldsicas, traumaticas y tromboembélicas principalmente. Un lIquido de aspecio turbio puede ser debido a la presencia de ditritus celulares 0 a lipidos, por lo que habré que cenitifugar la muesira y en easo de persistir turbio debera analizarse la presencia de lipidos. El olor putrido ‘orienta a una infeccién de la cavidad pleural como empiema por anaerobios. Los derrames se clasifican an transudados y exudados + Proteinas lig. pleural / proteinas plasma > 0.5 + LDH lig, pleural LOH plasma > 0.6 + LOH lig. pleural > 2/3 limite normal Esta clasificacién es de suma importancia ya que en los transudados |a pleura esta indemne y la causa de la enfermedad es extrapleural, En los exudados en cambio, la pleura esta comprometida y se requieren de mas § estudios, Para diferenciar entre transudados y exudados se usan los ariterios de Light, que tiene una sensibilidad de: 98% y especificidad de 83%. Estos son: Basta con uno sélo de estes criterios para clasificar al derrame camo un exudado, La ausencia de los tres permite clasificar al derrame como un transudado. Es posible ciasificar erroneamente como exudado a los. transudados secundarios a insuficiencia cardiaca que estén bajo tratamiento diurética En estos casos debe calcularse Ia gradients de proteinas entre Ia sangre y liquide: pieural, Asi: las proteinas en sangre —las proteinas en el liquido pleural = > 3.1 hace el diagnéstica de un transudado. El predominio de linfocitos (>0%) traduce proceses crénicos que afectan la pleura como la TBC pleural, neoplasias, la artritis reumatoide y el quilotorax entre otros. El predominio de polimorfonucleares (+50%) traduce procesos agudes que afectan fa Pleura como los derrames paraneuménicos, el trombcembolisma pulmonar, la luberculosis en su etapa inicial y fa pancreatitis aguda. Se considera que un derrame es. eosinofllico cuande el recuanto es > 10% de la formula diferencial. Esto traduce generalmente la presencia de aire 0 sangre en la cavidad pleural, También puede ser secundario a un TEP, cdncer, secundaria a crogas 0 ser idiopatica (26-35%). La determinacién de células neoplasicas es positiva hasta en el 60% de los adenocarcinomas pleurales y en el 20 — 30% de los mesotelomas. La detemninacién del pH pleural sdlo tiene utilidad en dos condiciones dinicas, En el contexte de una infeccion de la cavidad pleural un valor Inferior a 7.2 implica la instalacién de un tubo de drenaje pleural para drenar la cavidad. En el contexte de neoplasia pleural un valor inferior a 7.3 tiene implicancias pronésticas. Estos pacientes tienen menor sobrevida y menor respuesta a la pleuodesis, El valor normal dle glucosa en o! liquido es similar a la del plasma. Son patologias que disminuyen la glucosa pleural bajo < 60mg/d! el empiema, la artritis reumatoide, el LES, la TBC, las neoplasias, la rotura esofagica y el hemotérax. Proteinas lig. pleural / proteinas plasma > 0.6 LDH liq. pleural / LDH plasma > 0.6 LDH lig. pleural > 2/3 limite nannal S La LOH sélo es un indicador del nivel de inflamacién pleural. La determinacion de la adenosindeaminasa (ADA) es de utilidad en los derrames con predominio de infocitos, Se ha visio que eu mayor ulllidad es su alto valor predictive negative para TBC pleural. Asi, un valor < 44 Ul hace muy improbable la presencia de una TBC pleural. En los palses con alta prevalencia de TBC (comoGUIA DE PRACTICA CLINICA, Del Servicio de Neumologa Chile}, un valor > 44 Ul es sugerente de TBC pleural. Existen sin embargo otras situaciones. que también pueden der niveles elevades de ADA como algunas Reoplasias, el empiama, la artis reumatoide y el Linfoma. Existen tras determinaciones que se solicitarén segin la sospecha clinica como los niveles de colesterol, trigieéridos, amilass, PCR para TBC pleural, factor reumateide, anticuerpos antinucleares y pleurocrito. Un valor de trigicéridos > 110mgfdl es diagnéstico do guilotérax. Las causas mas frecuentes de quilotérax son los linfomas en un 50% de las veces, Oras causas son los traumatismos y patologias pulmonares. Un pleurccrito (hematocrita de pleura / hematocrito sangre) > al 50% del hematocritlo sangre es diagndstico de un hemotérax. . De Imagenes: Radiologia La habitual es que el derrame pleural sea libre. En este caso la radiogratia de térax muestra una opacidad marginal, homogénea, sin broncagrama aéreo. Describe una curvatura ascandente a de damoisseau. Hay velamiento de los senos costofrénices, Figura 1. En otras ocasiones el derrame pleural puede ser masivo y desplazar el mediastino. La ubicacion puede ser infrapulmonar o estar laculada en cuyo caso los hallazgos radioldgices son diferentes. Radiologia. La radiograffa del torax @5 el examen mas importante para detectar la presencia def derrame pleural y con frecuencia sugiere su etiologia (cardiomegalia y redistribucién de la circulacién venosa pulmonar en la insuficiencia cardiaca; masa o masas, atelectasias, erosiones cosiales que significan un carcinoma o una elevacién del hemidifragma que sugiere un absceso subfrénico), En la radiografia postera anterior y lateral, el hallazgo tipico del derrame pleural es la Obliteracién del angulo costofrénico posterior que da una imagen de menisce, bien notorio cuando hay mas de 175 mi de liquide. La proyeccion en dectibito lateral ayuda en casos de duda. Es importante cuando se va @ puncionar el derrame puesto que si se mide el nivel del derrame desde la pared del toraxy éste tiene mas de cm se puede puncionar al paciente con seguridad. Un derrame masive produce desviacién contralateral del mediastino; la causa més ‘frecuente es a malignidad. La ecografia de torax es muy otil para visualizar demames de pequefia cuantia, aquellos loculados, avidenciar presencia de tabiques y marcar sitias de puncién. El TAC de tétax debe ser realizado con media de contraste. Localiza derrames loculados, orienta en ralacién @ si la patologia subyacente es benigna o maligna y Petmite evalvar patologia pleural, parenquimatosa y de mediastino De oxamenes espocializados complementarios: Blopsia pleural Esta indicada en los casos en que no ha sido posible establecer ta etiologia del derrame pleural con el andlisis del liquido. Las alternatives sen la biopsia pleural percutanea por aguja a ciegas, la biopsia pleural percutnea GUIAda por @cografia 0 TAC, la toracoscopia (médica o quinirgica) y fa toracotomia. psia pleural percutanea: Esta indicada en los exudados linfociticos, Las Camplicaciones son similares a la toracocentesis pera con una mayor frecuencia de ellas, Siamere debe enviarse una musstca a anatomla patolégica y una muestra en suero para cultiva de Koch Su mayor ulilidad esis en las enfermedades ‘granulomatosas y neoplasias pleurales,aN GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia Toracoscopia: es el gold standard para ios exdados de causa dasconocida tras la toracocentesis. Al intreducir un toracoscopio en la cavidad pleural, permite evacuar a completamente el derrame pleural, visualizar la cavidad pleural, tomar blopsias baio ~ visi6n directa de las lesiones sospechosas y efectuar al mismo tiempo pleurodesis, El rendifniento diagnéstico en tuberculosis pleural y neoplasias es mayor al 95%. Figura 2. El efectuar una biopsia pleural percutanea o bajo toracoscopia dependers de las posibilidades en cada centro. Vil. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: 1. Medidas Generales y Preventivas: reposo fisico, monitoree de patrén respiratorio y de temperatura. : 2. Terapéutica (convencional, alternative y coadyuvante): Toracocentesis es la maniobra por la que se evacua liquido pleural mediante puncion con aguja. Cualquier derrame pleural de etilogia desconocida es indicacién de toracocentesis. Se considera contraindicacion realiva la dialesis hemorragica. La = toracocentesis puede practicarse con finalidad diagnostica yfo terepeutica. 2 Toracocentesis diagnostica: El primer paso en diagnéstico de un derrame pleural de etiologia desconocida es la extraccién de muesiras de liquide para observar su aspecta mictoscdpico y para su = procesamiente analitico, bacteriolgico y citolegico, " Los demames transudativos se producen acompafiado la retencién de liquidos en la Insuficiencia eardiaca, hepatica yio renal, El tratamiento es el de la enfermedad de basa. Sin embargo, si el derame es masivo y causa disnea, es preferible allviar rSpidamenta ~ al enfermo indicando una toracocentesis evacuadera, a esperar la reabsorcion del “ liquide en respuesta al tratamiento médico. Las toracentesis torapeuticas para evacuation del detrame se realizan cuando este 5 importante y responsable de les sintomas del pacignte (severa disnea) no se deben extraer mas de 1000 a 1500 mi en un solo procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotension severa. 4. Efectos Adversos y Colaterales: dolor, neumotérax o hemotérax post teracocentesis a biopsia “ 4. Signos de Alarma: x + Disnea répidamente progresiva. + Hipetensién arterial. * Pleural. 5. Griterios de Alta: se debe establecer el alta una vez dafinido el diagnéstico etiolégice y - estabilizado el cuadro clinicn del paciente. 6. Pronéstico: En la mayorla de los casos es posible efectuar un diagntstico etiotdgico del derrame pleural, sin embargo entre un 4 — 12% de los casos permanecerd sin diagndstico, El - prondstico y el tratamiento estan determinados par la causa del derrame.e GU/A DE PRACTICA CLINICA Bel Servicio de Neumologia COMPLICACIONES: Neumotérax 5 Empiema - Tabicacién Inguficiencia Respiratoria és IX. GRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: ~ Ei paciente con signes y sintomas. sugestivos de DP debe ser referido al hospital de referencia de la unidad de primer nivel a efecto de efectuar protocolo de estudio. El paciente debe ser referido al médico neumdiago y en el caso que no exista en el hospital de segundo nivel debe ser referido con e! médica intarmista - Punto de buena practica, En el enferme con dudas en el diagnéstico y que requiera de protecola de estudio para identificar la causa o tratamiento especifico, debe ser enviado al tercer nivel ‘Cuando haya resolusidn del DP y se haya identificado la causa, él paciente puede ser zs referido al segunde o primer nivel para su seguimiento,GUIA DE PRACTICA CLINICA, Dei Servicio de Neumolagia X. FLUJOGRAMAS FLUJOGRAMA 1. EVALUACION DEL DERRAME PLEURAL i ie ‘binedGUiA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia FLUJOGRAMA 2, MANEJO DEL DERRAME PLEURAL DERRAME PLEURAL TORACENTESIS [CRITERIOS DE LIGHT MODIFIGADOS - LDH pleural > 0.48 (200 Ul!) LDH plecratlsarngra > 0.8 Proteines pleura’sangie > 0.5 =xupapo ie cats a igh) —@— Sar “as wand (=) setaictnons cee DEARAME DERRAME: PARANEUHIONCO NegptAsico J Tiiierioe de Light de Sinignas ?———(1) Derrare Complicade : pH 1000 ©) Toracontecis ‘GrareCuliro + Vigtancia Pus Cortimar jor antibiétiess y ‘voslancia (9 ar 6 TUS 2 Tore Evatuacién complata | Trombolticas el cepacia pleural 3. Gingla Dianaja de fquices 5 dias), con el objetivo de ajustar el tratamiento a la etislogia més probable. En el primer grupo los microorganismos mas frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemaphilus influenzae, mientras. que en | segundo exists mayor incidencia de bacilos gramnegativos y gérmenes multiresistentes, De todas formas, existen otros factores que pueden condicionar la aparici6n dé microotganismos multiresistentes durante los primeres dias. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona especialmente con la presencia de EPOC y el uso de antibidticos previos, mientras que SARM comparte, ademas de estos factores, la corticeterapia previa. Fisiopatologia del problema a abordar: La patogénesis de la NN es mulbfactorial, aunque el mecanismo mas frecuente consists en la aspiracién de microorganismos que colonizan la orofaringe o el tracto gastrointestinal superior, Esta aspiracién oourre hasta en el 45% de individuos sanos Gurante el suefto, donde no tiene consecuencias porque su microbiota orofaringea Contiene microorganismos comensales. En individuos hospitalizados, en cambio, la combinacién de una funcién inmune deprimida, la supresion de la degiucion y del refiele tusigeno, junto al aclaramienta debilitado del sistema mucociliar del tracta respiratorio y la presencia de comorbilidades, desnutricién y organismos patégenos, hacen que Ia aspiracién sea un factor contribuyente significative para la NN Aspectos Epidemiolégicos: La Neumonfa es la segunda causa de infeccién nosocomial, genera cerca del 15% de las infecciones hospitalarias, juego de la Infeccion de vias urinarias; ocurre en 5-10 por ‘sada 1000 admisianes hospitalarias y se considera que representa del 0.6 al 5% de los 45GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumoiogia egresos hospitalarios, Es de 6 a 20 veces mas frecuente en los pacientes que reciben VM. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Medio Ambiente: hospitalizacién prolongada, estancia en UCI Estilos de Vida: tabaquismo, alcoholismo. Factores Hereditarios: enfermedades inmunosupresoras Otros factores de riesgo: incluyen las estancias hospitalarias protongadas, las enfermedades del sistema nervioso central o el uso de sedantes (que disminuyen e! nivel de conciencia y los refiejos protectores de las vias aéreas superiores, 0 alectan a la degiueién correcta), asi como la edad avanzada, la uremia, el uso prolongado o inapropiada de antibidticas, los nabites téxicos (aleoholismo, tabaquisme) © bien la presencia de enfermedades crénicas (POC, diabetes mellitus), neoplasias hematolégicas o tratamiento con quimiotarapia, fallo respiratorio, nutricién enteral, ‘coma, cirugia mayor, malnutricién, fracase multiorganico, junto al patrén microbiold gies de resistencia a los antibidticos en el ambiente comunitario u hospitalario, familiar conviviente con un patégeno multiresistente, neutropenia, posicién en dectibita supino y sindrome de distrés respiratorio agudo (SORA). Adicionalmente, la profilaxis de Uleera de estrés con blequeadores de Ja histamina e inhibidores de la bomba de protones se asocia con un incremento en fa colonizacién por microsrganismnos gramnegativos en el tracto digestivo. Finalmente, et uso de TE o sondas nasogdstricas interrumpe las barreras naturales de las vias aéreas bajas, con alteracién de los reflejos tusigeno deglutorio, la glotis, y los esfinteres esofigicos superior e inferior. ‘CUADRO CLINICO: Signos y Sintomas: £1 diagndstico dlinico de NIH se considera en pacientes ingresados durante mds da 48 h que presentan un infiltrado radiogréfico nuevo 0 progresién de infiltrados previos mas algtin hallazgo como los siguientes: fiebre a hipotermia, leucocitosis o leucopenia a incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones. Interaccién Cronolégica: la progresién de los sintomas no suele ser orientaliva del diagnéstico. La sospecha clinica es la base del diagnéstico Graficos, Diagramas y Fotografias: ver texto, fluxogramas y anexos_ DIAGNOSTICO: Criterios. do Diagnéstico: EI diagnéstico de neumonia se basa en la combinaciin de datos clinices y radialégioos. ‘Se recomienda la obtencién de muestra respiratoria, ya sea mediante broncoscopia o técnicas no broncoscépicas. La cuantificacion del numero de colonias debe interpretarse en el contexto de exposicién a antibidticos, patologia basal y periode de hospitalizacién. Aunque fa sensibilidad de les hemocultivos en el diagndstico de Nneumonia nosocomiial 6s baja, permite descartar otras fuentes de infeccién, por lo que 8s recomendable su realizacian, La realizacién de técnicas de diagndstico rapido en la muestra respiratoria (Gram y/o determinacién de microorganismos intracelulares. en e| LBA) permite inisiar pracozmente un tratamiento mas dirigido, No retraser el tratamiento en espera del resultado de cultivas, tareGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologla I Indice clinico de infeccién pulmonar (GPIS): score une los criterios ctinicos mencionados mas la relacion PaQ2/FiO2 como indicador de la oxigenacién y el cultivo de secreciones, permite diagnéstico, otorga puntuacién de gravedad y el seguimiento ds la evolusién en el tiempo de la NIH con una sensibilidad > al 93% cuando suma mas de 6 puntos, Griterios de Severidad: La edad, la duracién previa de la VM, la enfermedad neurolégica y Ia falta de mejoria en la oxigenacion tercer dia de tratamiento Diagnéstico Diferencial Diagnéstico diferencia: insuficiencia cardiaca Congestiva, trombeembolia pulmonar, Atelectasia, hemorragia pulmonar, respuesta a drogas, Distres respiratorio de! adulto EXAMENES AUXILIARES: De Patologia Clinica: AGA, electrolitos, biequimica, hemograma, perfil hepatico y renal, Gram y Cultivo de esputo, hemacultivo De Imagenes: RADIOLOGICO: Ia radiografia de térax debe realizarse sistematicamente a todo paciente en el que se sospecha neumonia, La TAC se debe reservar para presentaciones clinicas confusas 0 cuando la neumonia no se resuelve o progresa con un tratamiento ATE adecuado. De exémenes especializados complementarios: Broncoscopia para toma de muestra de secrecién bronquial. Toracocentesis en caso de efusién pleural asociada. |. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: Medidas Gonerales y Prventivas: * Higiene de manos con lavado y/o desinteccién (nivel de evidencia, Tubos endotraqueales recubiertos de plata, Descontaminacién selectiva digestiva Descontaminacién oral con clorhexidina Aspiracion de secresiones subgioticas Ventilacion mecanica no invasiva (VMNI). Evitar cambios o manipulacién de la tubuladuras de! respirader. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios. Estrategias posicionales (A-3). Otras medidas: valoracién diaria de extubacién e intentar evitar reintubaciones; contro! estricto de la sedacién; programas de educacién hospitalaria; evitar transfusiones Sanguineas; desinfeccién rigurosa de eauipos respiratorias; prevencién de contaminacién de aerosoles. Terapéutica (convencional, alternative y coadyuvanto): De acuerdo a los reportes de laboratorio acerca de los patégenos predominantes, a la espera da los resultados de microbiologia Segiin ATS: seleccionar el antibldtico, severidad de la neumonia, tempo de aparicién, alteracién del senscrio, aspiraciones, enfermedades sistemdticas, insuficiencia renal, presencia de insuficiencia respiratoria, sepsis, shock, Rx. extensawilt, GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia leve sin factor de riesgo, moderado, severo. Con aislamiento Enterobacterias gran negatives, Cacos gram positives (Cefalasporina de Il 6 Ill Generaci6n: cefiriaxona o bela lactémico con inhibidor de Beta lactamasa 0 fluorquinolona) Tedo lo anterior mas anaerobios o estafilococo meticiling resistente: Beta lactamico con Inhibidor de bete lactamasa para anaerobios o Vancomicine cuando se sospecha estafilococos Todo lo anterior mas Pseudomona: aminoglucdcido 0 fluorquinolona més penicilina anti pseudomona © ceftazidima o imipemen o aztreonan, Duracién del tratamiento. 3 —4 semanas. ‘Tratamiente concomitante: oxigeno, vasopresores, ventilacién, hidratacién. Tratamiento de insuficiencia ventilacion mecanica cuando se requiere tratamiento del choque y edema pulmonar, succién géstrica. Tratamiento del delirium téxico; haloperidel. Criterios de Alta: Resolucién clinica y bacteriolégica. No requiere tratamiento endovencso. a. Signos de Alarma: + Insuficiencia respiratoria, + Hipotensién arterial persistente. + Deterioro neuroligico. + Efusi6n pleural masiva Efectos Adversos: jos relacionados al uso dé antibiéticos y los rerlacionados a los procedimientos pleurales (dolor, hemotérax, neumotéraxetc,) en caso de efusién pisural asociada. Criterios de Alta: una vez se haya resuelto en cuadro infeccioso agudo, tolere |a via oral y se encuentre hemnodinémicamente estable, con contro! de comorbilidades. Pronéstico: bueno si el diagnéstico 8s sportuno y la cobertura antibidtica adecuada, El pronéstico suele ser malo en NAW, en la edad avanzada, an pacientes con multiples. comorbilidades, con enfermedad aguda de otro aparato o sistema. COMPLICACIONES: « Derrame Paraneuménics + Absceso Pulmonar + Insuficiencia Respiratoria = Sepsis Severa + Shock Séptico + Falla Organica Multiple CRITERIOS DE REFERENGIA ¥ CONTRAREFERENCIA: Referencia: Neumonia moderada y severa Gontrarreferencia: Controlado el cuadro y mejorado con epicrisis @ indicaciones de manejo. Descanso Medico: 15 dias que puedan ser renovables de acuerde evelucion.GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia X. FLUJOGRAMAS FLUJOGRAMA 1. DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIALGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologia Xi. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ~ 1 2 Diagnéstico y tratamiento de la neumonla nosocomial, Archivos de Bronconeumologia 1997, ‘Tratamiento de la neumonia grave SEPAR-SEIMG Archivos de Bronconéumologia 2004 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired Ventilator- associated, and Healthcare-associaled Pneumonia, American Thoracic Society Documents Ferrer M, Liapikeu A, Valencla M, Esperatti M, Theessen A, Antonio Martinez J, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2010;50:945-52, Vallés J, Mesalles E, Mariscal D, del Mar Fernandez M, Pe’na R, Jiménez JL. et al. A 7-year study of severe hospitalacquired pneumonia requiring ICU admission. Intensive Care Med. 2003;29:1981-8 Sopena N, Sabria M, Neumos 2000 Study Group. Multicenter study of hospitalacquired pneumonia in non-ICU patients, Chest 2005;127:213-9.GUIA DE PRACTICA CLINICA Bel Servicio de Neumologia XI, ANEXOS: ANEXO 1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL Medidas recomendadas para la prevencida de la NN 1) Medidas generales recomendadas habitualmente —Desinfeccién de manos, con soluciones alcohdlicas ~ Monitorizacidn y eliminacién temprana de dispositivos invasivos: ~Extubaci6n temprana ~ Preferencia de ventilacién mecénica no invasiva ~ Evitar la intubacién endotraquealreintubacion ~ Aspiraci6n de secreciones subgléticas — Posicién del pactente semiacnstado.a 30° ~ Evitar cambios 0 manipulacién en los eircuites del respirador 2) Medidas adicionales que podria ser dtiles en distintas entornas y poblaciones: ~ Tubos endotraqueales recubiertas con plata o con aspiracién subglética = Descontaminacién oral cen clorhexidina ~ Descontaminacién selectiva del tracto digestive ~ Evitar traslados innevesarios intrahospitalarios ‘Modificado de varios autores®74"11515,17-192823 | Jutervenciones del paquete preventivo def ventiladar (ventilator unde) 1 Profilanis farmacoldgica de la dicera de esteés ‘2. Profilaxis de la trombosis venosa profunda 3. Elevacisn de fa cabecera de la cama 4, Control estricto de Ia sedacién 5, Uso de higiene orat con clorhexidina 6. Evaluacion diaria de extubacién. Modificado de Diaz et al", Se ce ae Sie ee eeeGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Serviciode Neumologts ANEXO 2. FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MULTIRRESISTENTES Factores de riesgo para patégeno’ multirresistentes 1) Tratamienta antibiotico en los filtimos 90 dias 2) Ingreso 5 dias 0 mas en los 90 dias previos 3) Frecuencia elevada de resistencias antibisticas en la comunidad o en la ‘unidad hospitalaria 4) Presencia de factores de riesgo para NN: ~ Ingreso de 2.0 més dias en Ios tiltimos 90 dias ~ Residencia-en un centro de culdados crénicos ~ Tratamiento intravenoso domticiliario {incluyendo antibiéticos) - Didlisis erénica en fos ditimos 30 dias ~ Curas de heridas domiciliarias ~ Miembro de la familia afecto de un patégeno multirresistente 5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunasupresor Modificado de ATS Guidelines*. Factores de riesgo especificos Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticaterapia, ‘tratamiento antibiético previo, enfermedad pulmonar estructural Staphylococcus aureus: coma, traumatismo cranesencefslico, diabetes mellitus, insuficiencia renal Streptococcus pneurnoniaw: uso previo de antibidticos en los filtimos tes meses, contacto con nifios con infecciones respiratorias Legionella: tratamiento con altas dosis de corticuides, neuplasias (sabre todo hematolégicas) Anaerobies: cirugia abdominal reciente, aspiracién presenciada Modificado de Capmbell et 21%,GUIA DE PRACTICA CLINICA ‘Del Servicio de Neumolagia ANEXO 3. ESCALA CPIS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL Choral Punk Set Cs es, ns pnt ue pueden 12 Gi a v 2 Sectionals Ase Apmis Aaa ypndens fins es igen dea Ne Bio Lealuale ingen shaby sat 2B509 Bok lucas eatmhy am suman 0031 ands e FO, 2MlaSTRA 0 sr rat, Te. Wy oTAd 60 rel cesar oO Presenta 01 ertoos de aravedad | ae Presi 1-2 elrias de graedac |___ Manejo ambulatorio: «Administra antbiétion, ‘Eva grees ce une supers ci teaient Cras 4.72 pr ca | ‘© Dar infarmaciin snbre ta arvkarredad yin ‘ds aianna. deal } + nals wera yey wean agin Nornas | ‘© Nofficar al Caso. | PAUITAS DE ALARINA PARA CONSULTA 9 febeepersbitonte (mBs de 9 das, + Ciculias respira, *infakearc o liuidas ‘ Alleracién ual asputa, dol toric. * Deshicratacen, Tisiuar necesidad do Hospitalizacién [reer bie : ‘Manejo Hospitalaria | Simei dior stores Manejo Hospitataria * Toenar rucctras para estudiog mleroblligions antes de nici trates anit. * Disgiicticnviraigico, (ilancia contnala * Adwirsarantbiticn * Admtisiar Tratamiento anthral seginreco- rmendaciones. * Alaa davinioiacin sore a ener os ‘Sonne slam. ‘indica las vacurs eigripal y anfoeumocacc ca senin Nermas. ‘Notices basa, INDICACIONES PARA LA REFERENGIA ‘ALHOSPITAL * Antbittica IV sapn recamandactanes * Ovigene, sepin-saturomatia, * annioas, set pacar est ebGUTA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumotogla XI, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4 Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town Gi, et al Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003,58:377-82. Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ, et al Community-acquired pneumonia aeticlogia and usefulness of severity criteria on admission. Thorax. 1996;51:1010-6 Aujesky D, Auble TE, Yealy OM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, et al. Prospective cemparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pheumonia. Am J Med, 2005;118:384-92. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlatt JG, Campbell GD, Dean NC. et al Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007;44(Suppl 2):$27—-72. Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, Balasso V, Esperatti M, Pinter R, et al. Severe community-acquired pneumania; validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission, Clin infect Dis. 2009;48:377-86. coer CSE aeprRD VY dd 73 , VPP ) PrR) >} GUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumologla Xi ANEXOS: ANEXO 1. PATOGENOS EN LA NEUMONIA GOMUNITARIA TABLA |. CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA COMUNITARIA Patogenos “comenes” Streptoceceus preumaniaa ‘Mycoptasma pneumoniae ‘Chlemydla pneumoniae Covela burneti Chlanyeliapsitacl f Virus octet Patgenns “no habituales” tad a preumoptila Haemophilus influenzae Enterobacterias Flora saprofita bucal Moravela catarrhalis Staphylococcus aureus Myeobacteium tuberculosis ‘Algunes oportunistasGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Servicio de Neumalogia ANEXO 2. FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGIA NO HABITUAL TABLA Il. NEUMONIA DE LA COMUNIDAD. FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGIA NO HABITUAL Senilidad er ‘erénico-cdebilitantes (comartilidad) Insifiiencis cardiaca Cirrasis hepatica ‘nsufciencia renal ronica mellitus: ‘Alcoholismal Diversos tipns de inmunodepresin parcia (incluyendo Will conccida sin sia) Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibiatica empirica correcta (pasadas 48-72 by) Presencia de signos radilogicas indicatives de patégeno no habitual Sospecha de agpiracion Presentacion iniclal muy graveGUIA DE PRACTICA CLINICA Del Serviciode Neumolog's ANEXO 3, GRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA NEUMONIA COMUNITARIA TABLA IIL CRITERIOS DE GRAVEDAD EN NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Inestabilidad hemadinamica Dasetientecion 6 estupor Trabajo respiratoric impertante (FR > 30) Afectacion rnultlobar Derrame pleural significative Insufciencia respiatoria (cociente pO,JFI0, < 300) Insuicencia renal aguda Leucopenia 0 leucocitasls severe Anemia Hipoalbuminemia Bacteriemia o afectacian metastasica