MONITORING SYOK ANAFILAKTIK KIT

RUANG : UGD TANGGAL :

No Nama Obat/ABHP Jumlah ED Ketersediaan Keterangan

1 Epinefrin inj 1 mg/ml 2
2 Difenhidramine inj 5 mg/ml 3
3 Dexamethasone inj 5 mg/ml 3
4 Spuit 1 cc 1
5 Spuit 3 cc 3

RUANG : RUANG BERSALIN TANGGAL :

No Nama Obat/ABHP Jumlah ED Ketersediaan Keterangan

1 Epinefrin inj 1 mg/ml 2
2 Difenhidramine inj 5 mg/ml 3
3 Dexamethasone inj 5 mg/ml 3
4 Spuit 1 cc 1
5 Spuit 3 cc 3

RUANG : LABORATORIUM TANGGAL :

No Nama Obat/ABHP Jumlah ED Ketersediaan Keterangan

1 Epinefrin inj 1 mg/ml 2
2 Difenhidramine inj 5 mg/ml 3
3 Dexamethasone inj 5 mg/ml 3
4 Spuit 1 cc 1
5 Spuit 3 cc 3

RUANG : BP GIGI TANGGAL :

No Nama Obat/ABHP Jumlah ED Ketersediaan Keterangan

1 Epinefrin inj 1 mg/ml 2
2 Difenhidramine inj 5 mg/ml 3
3 Dexamethasone inj 5 mg/ml 3
4 Spuit 1 cc 1
5 Spuit 3 cc 3
RUANG : IMUNISASI TANGGAL :

No Nama Obat/ABHP Jumlah ED Ketersediaan Keterangan

1 Epinefrin inj 1 mg/ml 2
2 Difenhidramine inj 5 mg/ml 3
3 Dexamethasone inj 5 mg/ml 3
4 Spuit 1 cc 1
5 Spuit 3 cc 3

RUANG : KB TANGGAL :

No Nama Obat/ABHP Jumlah ED Ketersediaan Keterangan

1 Epinefrin inj 1 mg/ml 2
2 Difenhidramine inj 5 mg/ml 3
3 Dexamethasone inj 5 mg/ml 3
4 Spuit 1 cc 1
5 Spuit 3 cc 3

Penanggung jawab Ruang Obat

Yuliastutim A.Md.Farm