KOP PUSKESMAS

Jenis Sampel :

Alat / reagen yang digunakan :

Petugas Pengambil :

Tanggal Pemeriksaan Sampel :

Tanggal Selesai Pemeriksaan :

Pemilik Sarana :

KADAR MAKSIMUM HASIL KETERANGAN

NO JENIS PARAMETER SATUAN
YANG DIPERBOLEHKAN PEMERIKSAAN (MS/TMS)

A Bakteriologi
100 ml
1. E.Coli 50 Bukan Air Perpipaan 51 TMS
sampel
2. Total Bakteri 100 ml
50 Bukan Air Perpipaan 57 TMS
Koliform sampel

Baku Mutu : Permenkes No. 416 / MEN. KES/ Per / IX / 1990

Keterangan : MS ( Memenuhi Syarat )
TMS ( Tidak Memenuhi Syarat )

Menyetujui
Kepala Puskesmas