KODE FORMULIR

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SALATIGA

FAKULTAS SYARI’AH
Jl. Nakula Sadewa V No 9 Lantai II Telp 0298-323706. www.syari’ah.iainsalatiga.ac.id (di isi oleh petugas)

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2019/2020 JALUR

UNDANGAN
DATA DIRI CALON Mohon diisi dengan huruf cetak

Nama Lengkap : H A U R A S A B I T A P U T R I
Tempat & tgl lahir : K U D U S 2 3 J A N U A R I 2 0 0 1
Agama : I S L A M Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Kewarganegaraan : WNI / WNA *

Alamat surat : J L S U L T A N F A T A H N O 4 1
Kelurahan : B I N T O R O
Kecamatan: D E M A K

Kab./Kodya : D E M A K
Propinsi: J A W A T E N G A H Kode Pos: 5 9 5 1 1
Telpon / HP : 0 8 5 7 2 7 8 3 8 0 7 9
Alamat E-mail : h a u r a s a b i t a 0 1 @ g m a i l c o m
Asal MA SMA/SMK : S M A N E G E R I 2 D E M A K
Jurusan : IPS IPA Bahasa Lainnya :

Alamat MA SMA/SMK : J L D E M A K - K U D U S N O 1 8 2
Kelurahan : B I N T O R O
Kecamatan: D E M A K
Kab./Kodya : D E M A K
Propinsi : J A W A T E N G A H Kode Pos: 5 9 5 1 1
Telpon MA SMA/SMK : 0 2 9 1 6 8 5 8 4 0

PROGRAM
PILIHAN KE
JURUSAN :
I II III
1.HUKUM KELUARGA ISLAM/AHWAL AL-

SYAKHSHIYYAH (HKI)

2. HUKUM TATA NEGARA (HTN)

Demikian isian ini saya buat dengan sebenarnya.

DEMAK…………………….., 17 JUNI 2019………………………………..

Calon Mahasiswa,

(ttd & materai 6000)

__________________________

Info hub : Noer Muhammad Abdoeh M.Hi (085727185782)

Nuzliawati (089680540073)