Calcule de Conversie A Opioidelor - Mary Lynn Mcpherson, 2012 16.40 Lei PDF

Mary Lynn McPherson Calcule de conversie a opioidelor Un ghid pentru o dozare eficienta69 XSQNI 1do @ BIsianuO9 Sp ajn>je> “WH1gD e axezENIDe LLOZ Let aaVZMvALOV ‘a]210 usuadsns 1S winjos ap soyazop easein>e> 6tz 8 Im0Lldv> gremesnau gpioido erdesat (5 1ua1Ded ap eiejonuo> erzabjeuy 661 Zamoudv> RIH0U Jep 40re20NOUd 1S xa|dus0D >)2a6}eUe UN euopersw ot 91m0Lldv> leseiuaied i$ sruvapsuen injnjueruay ajysieauod 16 1ojSz0p injn2}e> sit sIM0LIdv> jaseouainp ajunasndl nauad i$ puoy ap easainp nauied :iojapioido essen, 8 bINTOLdv> apioido, JOjSs19nIp aj2 adynaDeUJe} BuO} |§ asesIS|LIUIPE ap 129 SAUI eIS!3A40> £9 €IMOLdv> pioido njape aje aaana2euey sWHO4 IS azenstuWUpE ap [gD BAIUY EISIBAUO) zantoLldv> Jojapioido & aisiaauo> ap 3}3jn2429 ul assonponuy €L Lamolidv> u areujepads ap tiueynsuo> “£ eiejard s aqureuy jueand, SNIYdND oreipaweuneaaoyo yea oreypaweuey mma ::2uaU05 9ZE097-£92-0F + xE4/IPL Sauny n6seL. 2500vS "8 “IN [antes Sajargy "as 331Bd 2IMY 19z9/V :puMIps JOaNG eipayyeutiey enpa elpayyeuuey My zesio —— ZLoz ‘eipaweues: Suny nBwel -“uossayaoW UUAT AseW / BUEPYS a4ezop 0 nguad piys un :i0}proido e 2154903 ap 9N>4e> NNA1 ASV ‘NOSHaHADIN i> sede jmynusiuo> ap fe) uequulys Jojajemuans exdnse azeuuosul as es eje>ypauu eluarsise Wy ead Jojsueosied wippuewores e129 naued anows afinjona enunuoD ul eiuIns o aise eu>IpoW s9118K5 igedop/aze32epesouyel, ue, ua6na j1wWe>"wUey 3G =>ysiUIRS auERASUOD nuesi69N euy iq fexonpeAL uosiaydoW UUAT AleWy oany ‘pansasal SiUBHE IY 76002 @ 2YBUAdo> ySn ‘puerKieW ‘epsayred/sspeUueYs-WEIsKs-YaIeaH Je Arapos uestiowly :Aq paysiignd usaq sey 10% aBenBug] ysiiSua jeulBuo oul, (1102 ut parepany sispeureyg wersks-4pjeoH Jo Aiopos uesyawy 600z © Bulsoa aAND=ya 404 eping ¥ :suonein>}e5 uoysieauo> ploido Buldynskuieg :Jeu6140 NPIL unupa fe iqejeaid inpiose 218) esiziarul 2159 a1se> giseaDe UI inynyxare gjer{zed nes gleiBarul eaieonpoidoy “eipaweuuey umipg uriiede guewios equul| ul wuntsian exdnse ajnadasp seo. ZLoz ‘eipeweuutey esmipao giue!ye azezop 0 naauad pIys un :10japjoido e a1SxBAUOD Bp 2IN>21e>CUVANT INAINTE 8 mergi cu curaj acolo unde niciun barbat (sau femele) nu a fost vreodata’ Imi cer scuze de la admiratori Star Trek de peste tot, dar aceasté carte repre- Zintd un efort deosebit in explorarea lumil cludate a conversiel opicidelor, in cButarea cunostintelor noi despre acesti compusi esentiali si in impartasirea acestor informatii colegilor clinicient, preocupati de durere. Doamna dr. Mary Lynn McPherson conduce cititorul tn c&latoria aventuroas’ a conversiel opioidelor cu priceperea unui comandant extraordinar de viteaz. Ii trebuie foarte mult curaj pentru a aborda acest subiect. Multi dintre noi, cei care lucrim In domeniu; am accepta cu-entuziasm s8-discutim-despre orice topic legat de durere, cu exceptia conversiei opioidelor. Este subiectul le Impartasit $i altora, In parte pentru cd e vorba de ecuatil side ic nu face sa le fuga mai usor ochii stagiarilor decat cifrele, esentiala pentru tera vine in contact cu pi face ca aceasta cdldtorie sa decurga faré comy ractic si fundamentat pe experienta Materialul prezentat este sti icatit si fra durerl. Textul este icd Indelungaté a autoar practice si rdspunsurile aferente insoesc fiecare capitol, permitand 8 isi verifice cunostinfele si competentele recent dobandite. Tonul I practice, Conversia opicidelor, calle de administrare, utilizarea me de fond versus dozarea la nevoie $i definitile puseului dureros sunt ex atat pentru incepatori, cat si pentru clinicienii cu experienta, care patrund acum fn lumea managementul complex, dar Putini au tnsd prerogativele necesare pentru a intreprinde aceasta misiune. Dr. farm. Mary Lynn McPherson este profesor universitar la Facultatea de Far- din Maryland, SUA, $1.0 expert recunoscutd in. paliative. Ea a conferentiat si a publicat mult pe tema terapiel cu opioide. In plus dr. McPherson a condus timp de peste un deceniu o institutie specializatd in terapia antialgica si paliativa.j,dleoxgBu ey" 2525928 afaiunSound n> ;,eujwn}"aue9y yesapisu0D My es a6unfe se1y> esand fie adey aq Jojsuaprzar 1S sojfiuapnas #§ gINN Y eA ause> grseany ‘annteled | 8 Ul Pzeaion| a1e> ajaruar adsa1 ‘aiesuene ajtjog ap sIe19Ua6 nes aseo1e2Ue-UOU 8210.9 [191 nguad i pjoido un ad ap nienuoo & ap edn20 as ae> j1ua}a}ul}> nuauad 18 aseoseDue>-uoU a2lUOID LJainp no fussed ap ednoo as a1e> 129 niauad ‘(e1ewiaixe 2] I @1eUiOU! e| S>RNaIeULIES BU} 8 apioido aynioyp anut yss9Au0D 22) axed) grysuaiuy ejdesed Uy 1ande |IpaL quad uaiatid ung feu [29 luaAep areod ausé> seedy “nsDeULIE, I aUaISISe Sa]e [EU YUa!DIUND ap er9jed eB1e] o nzUad jiqesuodsipul wuowNAAsU Un y en siie> giseaze g> aise piode ap eape> usoind eyrug> eidnse adse yy ‘que oduut jeu e9> 2189 efueNB|s g>“IEM203 pa1DJep ‘InjMLO Ie sequowiaj9 adaup un aise quainp [e ung jUBWaBeUeW >IUIP fuils ung ap 820p ateut o n> erosdiaut a] @ ap |S aIsianu0D ap anseou ajain>je> oxfuane n> aselapysuo> Ul en] ep einjosqe eIonaU axs— p1ose ap eape> wioind e1o4e> ed -nse ajoizadse enuip aueoduu few o> i |nwAIN JOqMLUaped e efenpnypuLar @a4e41GeLEA ap 3U0D UlK nu If FZop puNBUIs ond ayeM9Y9 ypmas ad arezeq jeuof22uIpjun ‘ea,aiduse Loas@p Uns eUajeAl4a azop n> sfoqe) e1Du—E © nnuad aieziinn ajeiep pues eatop [e ul “eye ad gapMaseWLIe) gULIO} o ad ap nes exe ad azensiuuipe ap aje> o ad ap ‘Imje ad plojdo un ad ap uoasep gpean gs ainqaliuarsed ‘pues inwuud ul ZpioDe ap y wiaind gfumisd 2> UL euneapiowiepaaid we 262" |nua6 ap 3wiLTAW O #5 aptios ulind yeus ayep enare> goUI 12/209 a1ep enare> wine ojaploido eisianuo> aidsep equon aula pue> jeunIDIU seb We jeuoyuy a2saze aje03 epuLicna es a1e> ‘arfe>yjqnd.o ane> gs andasuy jergjs joysa2e e a1epioge ap gung teu! a[e9 0 arsiKe es aingan E> exznu0> e| sunfe wie Yojaploldo e ayssanuo> ap ajain2|e> aidsap aieajgnd -o12Ipenuo> jyoasap |§ aurind aprfewoyul n> ew-npugidn| ‘esew ap jnde> n> {eui-npuep dup aynuu ap ymsep andaniad we 29 ednp ‘idej aq “ese jeu902 ners ‘nu ajn.ony aisiaquod ap 1oj@|N>Ie eluAud Ul Jep "YN 3159 EIDaIOD eFinjos © PUUeasu 9DIG0 ap 22 eBa> ‘AIUAWIEDIPALL nd ajN>Ie> ap edn20 as ele ap wouse> ‘earsa2e are03 n> jeIHaJIp Lnsundses $1 qeqoud jwld Jan “4Of9pI -ojdo e aisiauo> ap auunue jn2je> un aidsap ,tliadxa” s qanu! e2eq “aun. ad gieuasap piuii o n> equitid je-2y und If @9 aise aIeD ap JayIse Oo aLDs y viwsaud ‘AyaiD0s ung uozuauy b piuipasasd psoy Braquiay purripayap payoyjnaoy ‘warsamysion DarDysieNUN aj6ojo2u0-o1puray ap jnguauioyodaq rosBo1g jog 129405 (0 4012341 NUNC Ud ‘32I0d “y Yupne ‘veigaut aja> gondeid uy gundsuen gs 16 susedap few pOseow es yeDap auURLI -B1 3| Nu soanama gD e6e ‘gunpar EWIAIN IS eILBDND IS04 Y “gINDsoUND—aU BUN] O aise [eu nu Jojapioido jnuawieBeueU ‘ses sojaiungoun> I$ in|MUAIer 11215 “auiuus 22) as ojiqeoiewes aon2epip ajes ayigaye> ‘tsime>'jnsinoied 301 aqPentru scrierea acestei cArti am scotocit peste tot pentru a gas! informati bazate pe dovezi. Din pacate au mai rmas unele aspecte despre conversia dividual nu ne-a deloc de ajutor in aceasta privints! Dupa ce am redactat fiecare capi- am trimis unui panel de practicieni foarte respectati si apreciati, pentru al evalua critic. Printre consultanti de specialitate s-au numérat medici, farmacisti si asistente medicale. Acesti practicieni acopereau tot spectrul de , dar uni activau cercetaril. A fost frumos, chiar dacé nu a fost usor domeniul educatiel Viziunea mea despre carte a fost de a oferi invita 0 abordare sistematic8 a acestor calcul dovezile existente, ci si pe 0 doz’. considera! itorului posibilitatea de a ladeburrsimtcl conversia intre diferite c&i de ad la conversia intre diverse opioide si diverse forme de admi s8 cresteti si sd scideti dozele de opioide (inclusiv cu cat se modific’ doza $1 cand) si cum si calculati dozele opioidului de salvare. Am dedicat in aceas- 48 carte unele capitole speci metadona, perfuzillor sofisticate (inclusiv spinale) si solutilor orale. Textul a fost elaborat abordand un limbaj conversational, usor de inteles si contine multe ilustrati practice. Pentru a va fine in priza am strecurat o serie de ,perle’, _capcane’ si aspecte,pe scurt"! Sper ca toate acestea s4 vi se para utile, si v8 ajute si economisiti timp, s& imbunatateasc’ evol siguranta si eficacitatea) si va ajute s8 evitati gropile in care alti probabil au intre consultantii de specialitate cérti au citit perlele, capcanele siaspectele pe scurt si au exclamat: ,ohh, da, m-am confruntat deja cu asa ceval” lata inca un aspect foarte important: chiar daca aceasta carte est bazat pe cat se poate de multe pe dovezi, nu inlocuieste judecata cli celentd. scrisa A scrie 0 carte despre matematica medicamentelor este descurajator $i acest lucru nu ar fi fost inféptuit f8r8 ajutorul multor oameni. Mulyumesc administratiei si conducerii Facultatii de Farmacie din cadrul Univesita din Maryland, care m-au Incurajat s8 pornesc in aceasta aventura. Ales’ recunostint’ Barbarei Hunter, care a rascolit peste tot pentru a gasi artico- le! Multumiri speciale Danei Battaglia, Rebecca Olson si lui Bill Fogle de la ‘American Society of Health-System Pharmacists, pentru c& m-au tinut mereu la curent si pentru pretioasele lor indrumari si sugesti, care au contribuit la consolidarea acestei carti. Sunt vesnic recunoscatoare consultantilor de spec care I-am mentionat si mai devreme, pentru timpul si talentul investit in pa~ curgerea si evaluarea criticd a fiecdrui capitol. Am fost foarte norocoass sé am aléturi asa de mul ni talentay} si daruifi. Muttumiri speciale d-tui D, ingerul meu pazitor! Apreciez foarte mult comentariile amal dr. Judy Paice, din Cuvantul inainte al acestei arti. Multumesc familiel etenilor mei, care mi-au fost aléturi la conceperea acestei cart Indoiau de sanatatea mea mentalé (ohh, nu inc 0 cart cele din urma as dori si impart eventualul succes al acestei cérti cu cli- nicienti alaturi de care am lucrat de-a lungul anilor si care au facut peste un ti de 2 straluci In mod cu totul special, ma inclin cu smerenie in fata pacientilor, care mi-au permis s& devin partasé a ultimulut lor jurnal, in care poate era sau nu nevole de un calcul de conversie a opioidelor. Mary Lynn McPherson Junie, 2009 PREFATA 9in ‘ty ‘snquinia>, ‘Ayssantun 21835 0140 2uL pus annenmqeusy 9}.59) —ueanesduy soueWOLIg Uoisog orDaNg e>Ipe >is wa6eUeHy 22idsou saa pqruneyg ‘pediess ene} ueydvey suowiyed 1225 s0Ue) anssuaysiciueD Taunt Aug Ny vorsngut NDO’NU Suegou ated pueydrewy ‘sjodeuuy ‘GW oun '9 Kusog aw ‘aw ‘Ais;oNA EW ‘quenAsuuag ogo, ayeedesaup 218 J0 3516501 verpey jeuoi6ay sioang snoeuny o> Sapa "oruueyg 4 ‘sq ‘uewnsoM a suuezns: ‘sw ‘Au2yoa, even fsuuag "erycrapettd erste va te ‘u'panndo 334 ‘aW'sIAe@ 4 se]0M RSAUEES emia “supsnypesseyy ‘uoasog WOReWOHUNTeOIPEW IOUS ou oan sein Sd>a“qruueyg — “C™uueua ‘san sey5n0g ‘sompsemr se\6n0q ‘otyo ‘puerenaD lub puetanst> anu sa2ue5 Bissney, ‘690940 s044 pI}OS ‘60j02u0 eamuoddns puE upipewy aaneyieg so uonDes vs ‘aw puerpe7-g uesns pueyiew syodeuuy seyeecesad9 aif jo adso41 ‘rounies HOW YOIUN peunecen esau eto pera 329 598 NFER aus ununeueh ued sarureyg marcas “ows yedser oor mH 1 _agsqaeiddey usenet =n seat ins puerien —_joowrsArsanun poem snduie> evoj6au feesieg Sigel eana Jo04Ds Sex9]J0 Aysiontun, ‘rownyeg J21U9> [219A suawe6eueHy ueycuey 40 Arson leg sauonn2eig 35105, =NDOV'NdHD'2-NU raryd 4251ey mous uEsey, sexay uoIsnoH ‘Foeureys Jo 960110 sua J9DUe UOHIAPUY-O. peig foeuieyg joy sexa| yo Aeantun i uorsing Yossajaig wey SU IpOW SaDe "7d “oruNeHd Jo sossejorg WESIssy ‘siessensy nos Wy ‘SeWJOH"W A110H ‘oseny-y Aouen, JLWLITWID3dS 3d LLNVLINSNODCAPITOLUL 1 Introducere in calculele de conversie a opioidelor OBIECTIVE Dupé ce va citi acest capitol medicul va putea s&: 1. Identifice scenarile clinice adecvate pentru conversia opicidetor. ssebeasca conceptele de potenta si de echianalgezie. utilizate la elaborarea tabelelor de dozare echianalgezica a opioidelor si s8 descrie limitele acestul instrument. 4, Utilizeze-un-proces in 5-pasi pentru -trece un pacient de pe un opioid pealtul. INTRODUCERE Luati in considerare aceste scenarit: 1B MJeste o femele in varsta de 72 de ani cu cancer mamar, care este atat de slabit8, incat nu mai poate inghiti tabletele de morfind. Cum o convertiti pe solutie oral de morfina? Cat de des trebuie administrata? Ce se va intémpla cand va fi prea slabit8 pentru a mai putea Inghiti si solutia? WE este un barbat in varsta de 52 de ani cu un cancer terminal, transferat la hospice cu o pompé intratecala, care ti administreaza 1 mg de morfing pe zi, Asistenta medical de la hospice vi sund si vrea sa stie: Care este doza adecvat de morfin’ orala pentru puseurile dureroase? MSA este o femeie de 94 de ani cu dementa terminala si cu osteoartrita sever. In ultimul an a fost mentinutd pe plasture cu fentanil, dar acum cantareste 32,6 kg si pare s& nu mai aiba acelasi beneficiu de pe urma plasturelui. Cum 0 treceti pe solutie oral de oxicodona? Cand incepeti cu administrarea solutiei orale si cand indepartati plasturele? JR este un barbat de 68 de ani cu cancer de prostaté cu metastaze mu- le. Va este trimis in ambulatorul de paliatie pentru un consult legat de durere. Primeste 100 mg de morfina retard p.o, la 12 h, hidromorfon’ la 4h, la nevole (foloseste cca 5 doze pe zi), plasture transdermic la 3 zile si o perfuzie subscutan’ cu morfind Img/h I curant solicita converti- rea pacientului pe o schem& mai simpla, cu utilizarea de metadon’. Unde incepeti? Pai... matematica medicamentelor. Aceste dou’ cuvinte il pot face pe un medic puternics8ise stranga stomacul sis8,vrea la mami’: Darasta nu trebule si fie 13st Jojeploido e ajssenuo> ap ajain2je> ul sx22npoAU aod (,2unBoup ap iliuepuadsp nnuad asa nu euoperur" nes ,czunqunut nuquad 4eop a1s9 nu euysows"-x2) apioido ajaun ap are6a| Hig>apniaid nes (unagsiga nes arenes uniei6 -x9) pjoido yjumnue un n> ginogideu efuayadxe es dsa[tuGut a1e> 10}89 aje nes so|Horguissede ae “o[uaIred a961 reauauase aq “eaiaunsaid euanyul 10d 3> anno! kage 02 UNS ares -aid ap ajaseinuuoy nes ajuinyso> 1S winoaid ‘muaped aBrew apun epew ~124 e] a>pMaDeUNe) aULHO} auINUe oun e nes, iesepisuod ayy “jetauaied 12]20 apjoido no gjei0 eidesaa exayaid en ‘aiirinj6ap ap ausaiqoid exe) ‘euiorxo ywaPed un ‘gsuy eA -noduig “gieiatuaied aideia1 ad ejsienuo> g1esa29u pure, ‘ploido ap a>us ~apsuen nes ajei2a1‘e[e10 Heut 311204 azop ap ajonau eane ayeod imuaiseg iia tigue> e a1aasa.0 0 aquizeudas gs ainasejd ad ea1aDan Je} ‘njmuaped wey nuquad jIgerdasse 1S jIqeuanuoD lew y areod >Jwuapsuen ajaimse|d ‘esuy atied gue ap ag a2quuapsuen sojapioido euuin ad ap arerjeror uy azepy, -su2q nu es eaind Je-s gouayiad alfeinouP> ap auwa|qoid ne aie> nes onzase> wiuarred esiononuos yadse un arse g>ep JeIY5 “e!Seoulpo) auliyBuL e| aunp nes (2i6ejsip) autiiy6ur e| tiginas6 euldwieiuy areod jmuareg ‘azenstu -lwipe ap e3j2> nes 1wuain> inpjoido e gonNaDeUUeY eUUO} eN9IOX Jeu eA NU aieod 16 ezeaioyaiap as inmuajed eaiers gzeanjona e[e0q a> Insp! ag INqua!Ded InjnsM23s eese>yIPOW yeIR[02 auIq few! 1S qUa_DYS Jew 1ey> nes 1uaPya ap Ja} e| aveod y eA ase ‘ploido ye un ad ealE>a1) sian -pe in222j9 aanpad e natued injnpio|do e auenstUIWIPE ap HED eaLEqUITyS mL ploido ap ezop aonpai eaind ® nauad 221296}eue09 ap nes a2/6ojo>euHEUOU IiUaMAIU! ap EaID!0SY proido ap asnput jfieu>pxon je alsaiBe jmuawabeuew a (¢nmua}sed injnsundses e gwuare easez -Ho1UoW) g1ejonuo> Bulg aise easainp g>ep ‘plojdo ap lazop e=12aNpSY tuntido ajase0n jo | asteape ifoe01 foun ey uy up adieuidsau ‘suesnn ‘yses) apjoido e| a1Gs9}e yoaeY -guun apuudn> c Hiennis ea1euonsa6 ‘=p! (auorendsas esanap i nauo> ‘aizaBjeradiy ' 01> sow (yiesidsuen yunid) ayeuen> p ‘uieuronjey ‘gieaiatue ‘erznyuo> ‘aiepas) jenuE> SOMIOU WIOISIS mI” (gonersouo aunisuarodiy ‘gieun juiorso1ox) aanero69, (@tfedinsuoo ‘tumigsign “unfai6) ajeunsawuionses Wioeay a “pny aynosouns auig auns apioido e| asienpe aptineay -g [nue|d e| goseapuRs as es aingan jnojpeu pume ‘pjojdo un 2} estanpe atfzzai 0 322) imua_ed e2eq asianpe s0ja129)8 eiuedy “pieoyanjn azenn no #5 Euopo>}xo Jeop urfUOD a1e> a12|qGe1 Nes aInsdeD ad ea! -aoan ellqeiajaud aise ze>15a2e uy (awueNb ¢) UayoulWier=de ap aarutZ awIKeLL zzop eau\Sedap e| aonp se 1920p & asexéo19 0 Je! (uayoulWUeIaDe 1S UOPOIXO uyiuo 12202184 “*a) steUIqUIOD a>/za6jeue jwuLAd steod 2ua!2ed UN WOU ‘g2yaUIag YEA INjnploldo earequuly>s e> areod Dune “ezeaLW}eD 3s Nu eaIad -np nes sede a asianpe soji2e01 gysorep ‘zp e aiarsau> O gsul EZe—I9I01, nu imuaped e2eq “epioido e} 1afues9jo1 ug/ersut nes 110g IeIsaaB0ud exoxep areod as 11a4np easesy!suaru| lazop e alaxsai> ap esade 2159 SUIPMINE UAL -od yeu 889 ‘eyensape 289 a1sa ploido jnan>adsai n> eideiar g> ezea.abns a1e -nyensai 0 421 ‘ploido e 1o1gzundsaio> ezeapad nu injmuared easinp 22eq >pnedesas injnsundses esdy Aojeproido easequiry>s najuad sAnOW Inye ad ploido un ad ap wuaped un aoen © ap elonau ap areiouab 22 -uyp aqfienays quaye yew unae Weztjeue es (962) leHeDIpaU e azenstuIMupe ap auia|goud 1S (961) asianpe arraye ap etiuede “(og¥9) 1Masnp je reA2apeu jonuo> wndaid anol najuad (arensiuIWpe | 12)) ploido aje un ad eainsanuod ap ajonau anne ne %ZL BD 2eIBIe e auyfuBur Ut eye {lua!sed ad ‘>HuasAINUL uaDed “B1eW NIpNIs UN “g>ANsDeUL ~s2y ewuios nes/is-srenstuupe ap g> eaxeqUIIYDS aundnsaid sreod 29 e9=> ‘ymye ad pioido un ad ap iiiuaised aon gieod es aingan je2!pauy injeuosiad ued nunuad ajanfious aAuIp inun seop aise ersapy "euNIMY ap earensjuILupe 2] feuyiow! windaid ‘ploido aumnue un 2} qejs gzeau0|{>ee1 195ue9 n> IfuErsed nUIP %0€ &22 x9 Bp £2 aN as "aliems a>10 UL IGeen jer9Ua6 NsuNdser 2159 ienpeaye e 18 snpas injmso> e ‘aiezop ap aw wey PIUOrep aresuene tog n> sluajsed n> Dead nauad eure ap ajerde] e> arse EUyJOW “319/95 IS ae! {ue!>ed easeuonsab ul atjatuar ap eneid uns ajepioido jaurq a6sn29p 100 on , 288 198100 y @ 3uVd" 22 aidsap 2neId WIS UN ND 1S eiuajenI4d9 aadsap apiiosiwas [zenop enae> n> ‘B1s1aAuO> ap 1Oj=IN>[2> eaza6ajaiul n> eULeU gzearon| a> ~spous wainp n> J vL16 influenta prescrierea, Schimbarea opioidului versus rotatie Jin trecut trecerea unui pacient de pe un opioid pe altul era consideraté imbarea opioidului” sau \'substituirea opioidului” > Acestitermeni sunt considerat{interschimbabili, practicieni folosesc,rotatia opioidelor’, pentru a descrie una sau mai multe secvente terapeutice cu opioide tn vederea maximizarii anal- _geziei si minimizarea efectelor adverse. Indiferent de termenii folosif,realizarea acestei operatiuni presupune efectuarea unor cal i provine si numele cArtil de fata — calcule de conversiea opioidelort indiferent de cum vrem sé le spunem,intrebarea important este - FUNCTIONEAZA? O metaanaliz’ Cochrane concluzioneazé C8,eficacitatea schimbarii opioidulul, pentru a gestiona durerea necontrolats siefectele adverse intolerabile, nu a putut fi stabilité datoritd lipsel trial randomizate"* Totusi, raporturile de caz, studille retrospective, audituti studiile prospective controlate cu Cochrane au obtinut rez: tate pozitive, respectiv calmarea durerii si reducerea efectelor adverse prin rotatia opioidelor. Un studiu prospectiv publicat ulterior analizet Cochrane a evaluat benefici pacienti aflatiin ingrijie paliativa? 47 dintre cei 186 de pacienti au fost trecuti pe un alt opioid, deoarece durerea nu mai era controlatd adecvat sau efectele jerse au devenit intolerabile, Dintre acestia 37 (79%) au obtinut un rezultat ic bun, trecand pe oxicodond? Prin urmare, putem concluziona c& trecerea de pe un opioid pe altul este un exercitiu clinic util. Dozele echianalgezice de opioide \Vrem deci si trecem de pe un opioid pe altul. Cum ajungem din punctul A {n punctul B? Pentru a intelege acest lucru, trebuie intai sé analizam o serie de definigil. Raspunsul la opioide a fost definit drept .gradul de analgezie atins prin titrarea dozei pand la punctul in care efectele adverse devin intolerabl "3 Evident c& ne dorim un réspuns la opi de foarte bun, astfel ca durerea pacientului sa fie calmata. Poate fi raspunsul la opioid determinat doar in functie de potenta opioidului? Ce este de fapt potenta? Potenga se refers la intensitatea efectulul unui analgezic sidepinde de accesul opioidului la receptori side afinitatea I Gpotrivirea”)* O serie de caracteristici fizico-chimice si farmacocinetice interfereazé cu accesul opicidulul la receptor, fiind responsabila de potentele diferite ale ‘oanumita doz’ fata de acestia -chimia descrie procesele fizice 51 chimice de legare unui medicament de receptor. Termenul de ,farmacocinetica” descrie,ce- j face’ organismul uman unui medicament: cum absorbim, distribuim, meta- imingim un medicament. doze de opiozi pot fi echipotente (si alba aceeasi potenta), rezultand un efect ,echianalgezic” (cele dou’ opicide calmeazé durerea in aceeasi masura). Dozele echipotente de opioide pot fi determinate prin ajustarea dozelor si prin utilizarea altor c&i de administrare, pentru a corec- +a diferentele fizico-chimice $1 farmacocinetice Prin urmare potenta unui creste doza medicamen- idelor potente. De exemplu, pentru a obtine o eficacitate similara of coxicodona pe cale oral este considerata a fi in general: mat;potenta’ decét— morfina, O rata de conversie uzuald prevede cé 30 mg de morfina po. vor ca- ma durerea in aceeasi masura ca 20 mg de oxicodona p.. Stiind acest lucru, putem face trecerea de pe oxicodond pe morfind (sau viceversa) objinand ic, ajustand doza pentru a anula diferenfa. acelasirezultat opioid) se considera a fi echianalgezice, dacé alin’ durerea in aproximativ aceeasi masurd. Tabelul 1-1 este un tabel cu dozele echianalgezice de opioide, ce enumera dozele de opioide la care se obtine aproximativ acelasi rés- puns analgezic in functie de potentd si de biodisponibilitate. Termenul de ‘odisponibilitate se refera la procentul de medicament detectat in circulaj sistemic’ dup’ administrare $i care asiguré efectul antialgic. Medicamentele administrate intravenos au biodisponibilitate de 100%. Medicamentele administrate pe alte cai, precum cea orald, au 0 biodisponibilitate redusa, de~ oarece medicamentul trebuie absorbit intestinal si sé treacd prin ficat, unde poate fi supus metabolizairi, inainte de a intra in circulatia sistemi Introducere in calculele de conversie a opioidelor 17GL 20}9pI0Ido e a1ssanuo> ep ajain>q2> uy a1aanponUy potuuapsuen IS gseoonw. Suen ealezop e| 220114 Anuad ¢ 15 ¥ ajpjoude Heynsuo> ‘epider BUNIOJ GMS jIqIUOdSIG._ wt a vo. queue aideiat ap aawesBo1d Uuayeumueiaae no gun uj sop) e2!U0I easainp ~aiduuy ezeanstujwpe as uy gzeaziinn as nua} 1221g0 2p ‘e/210 atinjos -iqesiadsip aa21qe, a 1B araiqer ‘guqersal (je10 2enua>U0> guuoy gns euiqiuodsiq. m ‘AisnppUl) gle10 afinjos Puyo W294, ‘]210 ayaiqes ap Bu! ap zezjoqetau ‘Bnupoud ~oyqns 2 ,2uoperow. lun aise eulapoy 007 oot gulepo> eu aiiz Lnes pnaued ur gunn ap eaveziian pluuepsuen umsejd ap auad erepuewiora!nN feuuoy qs. ® BIigeaa/ atinjos ‘dows ‘ox91qe2 ap (eupneg) ‘ayenBuyjgns axziqei ap GUO} GNs eIqIUOdsIG_ mw ooe oot eulpuadaw guuoy gns euiqiuodsiq. m as) ¥0 £0 __qeuysouaidng fe (oda areoyzodns i guqeisafur 19 aiuayenupe ezop) 105 ‘3]210 arB|qer ap ajer>4 aieouzodns ap BUOY Gs glIqiuodsiIG a SL SL .guopowoupiH gUUOZgns eliqiuodsiq. a esc ainsde> § enBunjaid -2199e n> atleulquIo> aueiaqija no si3|qei ap uiepasieriqoeq @ Buoy ans guqwuodsiq wm “guidonewoy i euop gIe10 -2204p14 auriuo> ej@0 aiinjos ap iS ere!paus, eiinjos (uajoidngi nes aunyize n> aiaiqer ap uaseutureraze snjd euop puuioy qns eigtuodsiq_ my oc on sSUyIOW -0D0upiy xa) IheuIquio> 120 gIIqIUCdsIQ. m= of pRUOPOIOIPIH ‘BiERUIIOy ‘eadsep tiequaui0y Tig) jeisjuaied (Gw) sxyzabjeuenpe oz0g quawies|paw. ‘Brejnunoy aadsap mewuauios [ei jereuaieg — uewerIpay (Guu) Sorzabjeuenpe ozoa aproido ap a2}za6youpjy2a 2z0q tt neq20 Oxicodond® 70 20 1 Disponibila sub forma de tablete orale, solutie oral IS sub forma de tablete cu actiune prelungita Seda frecvent in ‘combinatie cu aceta- minafen Forma parenterala nu este disponibils in SUA ‘Oximorfona® 1 10 — = Disponibila sub forma de comprimate cu actiune imediata, table- 18 cu eliberare prelungi- siinjectabila 1 Disponibil sub forma de tablet cu actiune imediatd, tableta cu eliberare prelungita si 120 Tramadol Injectabila @ Forma parenterala nu este disponibilé in SUA [Aceste doze echianalgezice prezentate In acest tabel sunt cel mai mult uzitate de cdtre prac ticieri dar sunt aproximative. Clinicianul este Indemnat s8 cteasca acest SB fack mereu apel a rationamentul clinic. rit cronice de morfin, potenta relativa medie a morfinel intravenoase sau intre 1:2 $1 13 (ex 20-30 mg de morfind p.o. este ‘echianalgezicl cu 10 mg iv sau .c){Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodone hydrochloride in the management of cancer paln.Clin Pharmacol Ther. 1990 May;47(5):639-46) administrata parenteral. (Bullingham RE, McQuay {gual buprenorphine used postoperatively kinetic analysis. Br J Clin Pharmacol. 1981 Aut ambele opioide (Zacny JP, Conley K, Galinkin J.Comparing the subjective, psychomotor and ambele produse (Butrans si Tan: tie cénd se trece la plasture transdermic cu bupre! (morfin&sbuprenorfind). Exerph Plasturele transdermic de fentanil (PTFY meg §I corespunde la cca 50% din doza suplimentare legate Chandler S, Eagel 6 dosing transdermal 1595-705) 4 Echivalenya cu morfina oral nua fst pe d se consider ci este ral putin sau la fel de potent ca oxicodona (Hallenbeck JL. Pa New York: Oxford University Press: 200357 *Biodisponibiltatea ora poate fide 60%, mal alesin administrarea cron interval find de 29-95%, (Valiner JJ, Stewart JT, Kotzan JA, Kirsten E3, Honigberg Il, Pharmacokinetics {and bicavalabilty of hydromorphone following intravenous and oral administration to human subjects J Clin Pharmacol. 1981 Apr.21(4:152-6){ Rltschel WA, Paab PV, Denson DD, Coyle DE, Gregg RV Absolute bioavailability of hydromorphone after peroral and rectal administration in humans: saliva/plasma ratio and clinical effects J Clin Pharmacol. 1987 $2p127(0):647-53) Para PY, itchel WA, Coyle DE, Gregg RV, Denson DD Pharmacokinetics of ydromorphone after intravenous, perorl and rectal administration to human subject Biopharm Drug Dispos 1888, 2)'187-29), Cercetarle au aratat un doze mat reds so inuengs directional conversia sugereaza cla trecerea de pe morfina (M) pe hicromor- re de ex. 5c. 55. sau po. spo) raportul ‘cand se trece de pe morfind pe £85, Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C Accuracy in equianalgesic dosing, conversion, sm Manage. 2001 Mayi21(5):397-406) mativ aceeasi, FDA aprobat un Biodispon pentru dozatea intrarectalé 3 hidromorfonel, Introducere in calculola da canversia = aninidtalar ”ez tojaptoido e atsianuo> ap ajeinoje> uy a48>nponU douaiue mninjaqer easeiogele | ‘1e19pisuod ul aren} 3503 ne nu ‘siepose aigupIqsoUsoD 16 aseowuaWeDIPaW! juniizerau Injanlu "QeD4 1S 1y>IUL) 1o}UeBIO eFfouny. eplMoUsboreULE) ‘Inxes “eISIeA wINDeId DIzaByeue yDaj2 [2 1S axe (euysoU-pIUOININ|6-9) fsuyIOW Je ANDe jMYJoqereW! ‘areradas Jojuensiulupe ewin ut ‘njdwiaxe aq “Injnpioido eayey>eDya e| Inq joqerou & 15/nes sojapioido eaiejnuunse e> ans as yeztjeue 2159 1S @ Inploldo ulp gzop o >sewud jody ‘>1uI!> jnsundseu aez|jeue 2-5 15 y npioido UIp gop © nuUd ne Koxeugs UewUnjon apun >IUI/> nIpmAs Un y ze njdwiaxa un -gunoe alain no #6 yxjeu-plojdo sfuajped ad ‘ayesipnis ‘ezop pINBUIS © ND PMS UIP UIAOIA jaqeL I9De UIP ajaep aNUIP a1za6jeueype ap ajerep naquad ajasing “ee1se0e quns ase Wopan es HapreH ‘UNsun[eau ap suas O Ne YOLeIUe INja> |UaWase {ajaqe} a3sa2e" aye>ed UG jo|@proido e alsiaAuo> ap aja[n>|e 3nd} ap yeuIUUa? We |S aja|nD|e> Wares giuaod ap sjafuaiayip re>ynuap) e exoutD zese jalue aploido ap aozaBjeuelyse azop no jnjoqer JOPUIL BIE} Y JOA "eqUBUIWOP eBURIS e1DYS|UD Ne axeD 19> Ho} ,212g23 83899e" ap axeBe] ajowta|qord gsquetiodus! aysa go WRUIWESI BA a1ajduHo> IHeULIq|UI ayo e ap eluLOp UI ‘suaped aunue un nauad erenrape ozop yergdeau asa g> guueasut nu eyse ‘jaqer UIp ,gjeiaUa1ed euyoW!" einse> UL aude ,6w 01" 2ep Je14p ‘njdwaxe ag ‘njmyuaized aoyipads quns nu jaqer uIp 31920 "ejuajeniysa ap a1e0dei e} wLiayas au ade} ap pugD ‘IUE|eAIYDa,az0p" JOA We IePWIED0aP “WNDUO “sjoude> ajaleoxewN Ul jaqer 35998 PUEZII|IN SUBS ISa9e UY SYN [eWs eigAUt Hia/ “(z|e10 EUOPODIXO ap BUL 02 ©> nd aquajentupa uns gjeiauared euysow ap Bu! OL “x®) aleNs|U|WpE {9p e9]89 ap ayfouny uy a1uajenl4pe ajezop eapan e nqued 1S jaqea 1s928 ez} waing ‘(glesiuaied euo}owiospiy ap Gus ¢’L n> ayuajeAlype yuns gjerauaied euylow ep Gw of “xe) aiuarodi4>e ‘eauaWiase ap UNS pUDOIOD O-nUIP aploido sojawayp 2jaz0q ‘eleraiuaied guyows ap Bui 01 &>2 n> arualeAKpa uns gjelo guysow ap Bui o¢ “x2) aUBIOdIY>a alezop e2IPUI au pIoido auinue un nauad pups un ad srewuszaid ajezop jaqes 35908 ul a1ewun Ulad "V661 Y>deW 30105 y}e=H 2yqNg saDsNOsEY UeWINH pUe Yp/eaH Jo 1usUIRIEdEQ ‘Aoua6y “PWN "IIM9PO" "Z6S0-P6 “ON LOHeDHGNg Jed 42DUe) Jo uoWEBeUEW "Te 12 "Y uKed “9G, #E 2661 Atenuqay saoi\e5 UeUINH pub Yeats jo uauzedag ‘Sf =DIMES WyPou °ZE00-76 BDH 2d 121A JO Bane ‘ednp aeidepe:osins 1D Topewen jo jodsipolg o aBune “od 6'das 6661 ABojo}seuasoUy “A196Ins jeu A1osui9s 280814 Pu MneWOs UO jOPeWEN, 2p aiiiodaid ul eusious n> used (s9-4s: ‘8185 ulodding pms 1ojd e:uyed s22u09 Jo suauineen at 40} SUOUCLOWIAKO ase: Jei0 40 4.25 pure ssouonnzay3 H YaIpuy 'N UDpetS 4 UEOIS) aqu_yDe ap eaves 239 ednp s9[@ [eu euope2yx0 IMONAXo/ofaayseIeC/s}0ld/zunnOB =yespaurww LUUOUAKG “SJeUOIsD}O14 UAIEBH 40} YOR, [ino alUayeniypa aewsxoide 24 m7 punyeoz man eweyal euuoyuy -3jespaW) Puopo2no ap Bus Z pr] (ZN) o>euueUg 2p ane soiganpoid e| 2p (90%-265(5)1Z:KeW Looe @BeueW WOIdUKS Wer SeUIUUD[P UO|SI9ALO> ‘BUlsop 2)596}eU -2;nba uy Aoeund>y 3 PIS ‘s WeIqy ‘Hr sIOIeS *Y UOSHePuU) I'L AP skuoIdulO9 ap adel Un ezeozinn as ppjuyp eanoeid uj auaped ane ap mjmuawe>ypaul e afquosqe op Inpes6 ap aud uy pugzuidep ‘Lz 16 1:1 sinul ezeuen puopo>}ea zguysoU ‘ord gluelenype ap jmuiod 1 (aisad 1 9609) Iauopo>HKo © I (449-51) feuyioW jilguiqiuodsIpor “pnjoudes rfexjnsuo> jauoperaui easezop ap a1e59| arequauuidn: “qreauy) aise fn aproido aye uyuIp etsianuo> se ‘Bikqewen 211805 2259 wz24 Nu s-a luat in considerare motivul pentru care un pacient nu mai réspunde sau influenta durerii existentiale (ex. suferinta) la pacier Foti acesti factori pot influenta farmacocinetica (absorbtia, tia, metabolismul si excretia) si farmacodinamica (efectul farmacologic) al opioidului, iar acestea nu au fost luate in mare parte in considerare in tabelul cu doze echianalgezice de opioide. Echivalenie uni Privind tabelul cu doze echianalgezice de opioide, consideram c& datele sunt bidirectionale. De exemplu, vedem c& raportul morfins:hidromorfona este de cca 4:1, (30 mg morfin8 oral sunt aproximativ echivalente cu 7,5 mg'de hidromorfon’-orald) si credem ca raportul este acelasi cand conver- ‘tim morfina in hidromorfoné, ca $1 atuncl cand convertim hidromorfona in morfind. Totusi studi cu putere statistica, incrucisate, au aratat c raportul de conversie a morfinei orale in hidromorfona orala este de fapt de 5-8:1, iar cel de converse a hidromorfonel orale in morfina orala este de 1:3-4, Sunt convinsa c& in acest moment vat prins cu mai descurc?’. Vom discuta despre aceasta ulter faci tot ce poti si MONITORIZEZI atent pacientul! 2 CAPCANA atenti la regula pe care,alunecati” ‘Mute companii farmaceutice producdtoare de opioide va vor pune la dispozitie un ,calculator pentru conversil* pentru a facilita conversile in produsul lor. Vor- bind la modul general, ghidurile pe care le oferd pentru trecerea de pe alte opioide pe produsu! lor sunt destul de conservative. Prin urmare, este imperativ necesar ca practicianul sa nu foloseascé aceste calculatoare de conversie pentru « face trecerea de pe opioidul producatorului pe alte opioide sau intre diverse opioide. Este evident, c& daca acest calculator de conversie este conservativ la trecerea pe opioidul producaitorulul cind in mod eronat este folosit la trecerea de pe opioidul producatorului pe un altul, va fi prea agresiv. er Introducere in procesul de calculare a conversiei jlelor Vom discuta pe larg despre calculele de conversie a opioidelor (CCO) in capitolele ce urmeazé, dar este important s& stim c& exist un proces, ce sta la baza efectuaril acestor calcule. Aceasté discutie va include atat arta, c&t stlinga aferente CCO. Gammaitoni si colegii recomand8 o abordare in 5 pasi a CCO sicare este prezentatd in Tabelul 1-2." Acest proces de abordare a CCO in 5 past ilustreaz8 nu doar importanta calculairii unei doze eficace, dar ceea ce - este MAI important, a unei doze sigure. Dupa cum se observa in Figura 1-1, cea mai bun’ optiune pe care o avefi este de a calcula o doz’ sigura Si eficace (cadranul din dreapta sus), exceptand situatia in care 0 doz mai putin eficace, dar mai siguré, este urmatoarea tint dezirabila. Este important, atunci cand calculati un nou regim opioid, s8 stiti ci este perfect acceptabil s& fii conservator cu ce afi planificat sau cu opioidele cu timp de actiune prelungit. Totusi daca sunteti conservator (ceea ce este bine), pacientul trebuie s8 alba analgezice de salvare cu durata scurt8 de actiune sau cu debut rapid pentru puseurile dureroase. Cea mai sigura doz, dar nu asa de | Cea mai eficace si mai sigu- eficace-pe cat ar putea fi. radoza. Acesta este un cadran acceptabil. | Acesta este cadranul 4 aveti ins un plan cu doze de sal- | preferat. vare (ex. opioide cu actiune scurta sau rapids). Mai |Dozanueste nici Sigue igura nici eficace, | Cea mai eficace doza, dar pugin | evident cé NU vreyis8 va regasiti | nu este atat de sigura pe cat sigur aici ar putea fi Acesta este cadranulcelmai _| Acesta nueste un cadran putin acceptabill acceptabi ‘Mai putin eficace jeficace Figura 1-1. Calculele de conversie a opioidelor ar trebui sd fie cat mai sigure $I eficace posibil. Tabel 1-2 Abordarea in 5 pasi a conversiei opioidelor 1. Pasul 1 ~ evaluarea globalé a pacientului (ex. PQRSTU), pentru a aprecia dacé durerea necontrolata se datoreaz8 agravarii durerii de fond sau a aparut un nou tip de durere. 2, Pasul2~determinati consumul zilnic total din opioidul curent. Includes tn calcul toate opioidele cu actiune prelungit refolosite. 3. Pasul 3 - decideti care opioid analgezic va fi noul agent utilizat si consultafi tabele de conversie aprobate pentru a obtine daza adecvata din noul opioid, recunoscand limitele acestor date. Pasul 4 ~ individualizati dozarea pornind de la informatille obtinute la pasul 1 si asigurati accesul adecvat la medicatia de salvare. Introducere in calculele de conversie a opioidelor 25a Jojepoido e a1ssanuo> ap ajain2je> uy azaonponuy “nizip} ow aygzz projonue> aise jos nu injmuappod paxainp 22 ap pBoajaiu) 3s jndo> sod arog 15 anSa/u6ut yf a0> ode “wUELOdu 1ads0 35290 ywnlasqooU 2a ayDod ‘asousa2u! pj atfuayo n> pevar2adsul y Nu oIUaIs!SO 990d UDIUaY ND 24 -nasojd un aip p> jaiuaisiso aaopap nu ps 16 a2Idsoy UI nos jouds Uy YoULAIUI ay PS auappd un 09 yunusiqoau 20]ap 8182 NN 70D 20} as puyD 192U nbs aiDOIDIDYUI xa) aUOIO}OY 10 B39 1922p 2102 PID ad no{ aj a109 ad ajequeUIO9 pau ardsap pasparsenod ps 122190 ap pun jsuaDod “news jr4osjy>o no ZeuoIdS “aynsy0> oy sonse4 -21 (,2410") p2quIp atzi22p © Hfony Bs info 10d Ba jidouoguy arseDy “vaspd Daind 40 asianpo 12021 22 15 1ua.o ay ps aingaun 29 Dj ‘IUauiDD|pauL [a>D D| 32 naUad ‘an§ p20p muajsod oganuy ifaing ;ynUaulo>|pauL jfony pup> 6 wind ju-sfaunds" sHiara9 1§ pups ad ajeuauro>ipauy ifon7 “(eiafal ad ap ajippuowioses n> nu nos ‘ap_uto2 aivod 22 0922) bY 0 2102 ut jnpow aidsap 1S my oXfo>ypaus aidsap injraua od ajasuasoun> onjona D najuad 012020 |s0|04 !feind ‘otfo>ypauu ffonyoAa pup jainp |p ung |nauawiaBouoW Ul 2121109 0 402Sep Y PuPInd ‘10] 2j20;za6jOUD aid found asasdj aj s0]Muapod p> JoIpzuLidins soap aise nN, 2(eseoneauuinp erfespawi audsap) na ns a: unos ad @ qua;sed ap-ateqypn anneursye nes-sreirewasduc>-aiiduosaid gigy ajayueweDipows aidsap 1§ euout lian en @> snBisaq ‘ploido ap i ezop NeuIMa.p pue> ounte “e 9} jmua!Ded aie> ad eyinos aunsioe n> afe> |6g9 'gBun| aunHi2e np gjaploido yee snppur He e eA-HeunBisy “leuorUl e} 9] inUa!ed g> inj -dey e arfuere6 0 aisa nu ‘injnqua|ded aszosaid soy ne aquauIe>!paLu a> ns © [mde4 “2! 9] jmuaped are ad sojayuause>ypauu e giajdiuo> !$ eeInde FIS}] © tieurigo gs auenodwi aisa jarie2!pau e 123109 asaIDaude © ape e nnuad Zinseg ‘ehou suaunp 0 aise ‘pep nes sugid lew e-s aied ap seaa7e aise ealainp e>ep HeUIUATEp es eine” BA BS 0 aseOIaINp JO[@UOZ [e 2IUH}> nUaWEXD n> euNaiduA!IKeULOsL! 21509y ‘insrour mpade ‘qnuwios easeinp rex>aye e-A wind ef0IA vaiainp pzn=I2—/0 DA LIND ~ mf et quewerdes,ajiz ajawinyn ul evemp e nes giuanredy > anasau> y 2pzeainp 1e> jalede iz ad yo a1—> ap Dune ‘aiedsip |§ a: -ede g2eq Jaledsip 1S auede nes pluaueied ealainp asa - jpioduay | pap r ~sodnsuy jew 889 480 ¢y WAVLUOANS [eU! 299 easeinp aise puED ~inaied ag {gnseone@uuunp earainp wine ‘o-n aue> 2d psuaqul Jew! a> e2saINp 2359 OL IS ain esd euULeSUL O nj -Uiaxa ap e28q "ifgilianas @ alaraide ap 9/2Ds aynus eIsixe ~ a1D9AI5—S mL Uzjepysedns few! a3s9 nes epunyoid eaiaunp 21s daued eye ul|S ginuas eavaing zearainp aise epun -avaypou) § aur|Bo1— yw ‘p19 a1eounulUp ‘epins ‘e]nesind ‘exe0sgua6 ny “YOUN! winded atuiand Hfeing> zavuyand ajjudoud no easainp auasap aind ~ 210402 =D Jearainp ewes e nayuad yesva9u e auau 234 ynuede ne g2ep 15 yeuorioead e Lund IS (axeRIes )) ny e a> Uaped Heqanul ‘>!Gojo2eue) juabe -eoIpaus aD “asienpe | ggzeanauare 0 39 Nes ealainp ezeasuepap 29 ~ asayjod yf as :pMPUL IS ea1aINp azazuOIDeIe> es uaPed ad euNfe 2 YOJaUL -ordluuis lazyjeue aye squawaj ewurzasdas ajas01r] ;uSHOd” eporoUl ays9 9301 -Jzn jew 2ja9 auIp eUN Jep ‘UaINp jouN e arenjeAd ap aporous ayjnus -e0> nun eaveBnepe n> Aneleduod ‘euipmpe ung jew ea> ars~ (ploido 3]e un ad apan @ ap eareujigisod aisnj>ul) aptoido n> reidesax eaenunuo> g>ep ~sujunmap'es Uen2eid-ad ein[e en PerseaDy.-eareinp Tienjens gs aueLodu, ‘isa ‘21n9|2 ap eande en e ap !sn202 siUIeU| “ploido ye uN ad waDan a1e> AaUad aqueAzay [ew 3j92 aJaANOW UIP Inu jIqeqoud ase Linsed Jojapjoido jaisiaquo> e sed ¢ ul easepioge wezjjeue es apie} £6-987:15)61490-d9s €002 “ured ¢ UI 2eus6ieg “IW wosseyeP WN 'N Z8IENy “g6uny suniise n> 10}99 10xezundsai0> ‘jnjnquaWEReR [nsundied 301 ad ezop tfexseussep es nes HlaySau0 gs 1S (guinds auntize n> + eBun| i Bjei03 ezop ersnfe e nAUad “BIZ FL-2 aaU Imuaped eaiupuun~sinsed °s 9z28 o CAPCANA Tot adevarul si nimic altceva decat adevarul Este esential a intrebati pacientul despre TOATE dozele de analgezic pe care le ja, cu actiune rapidé sau scurtd, Deseori pacientiivor sd impresioneze personalul ‘medical cu severitatea durerl, aga cd atunci cand sunt intrebati pretind ,.Domnu- le doctor am luat medicamentul acela lichid la 2 ore, asa cum scrie in prospect’ ‘Acesta este un semnal de alarmé ~ oare pacientul isi ia cu adevarat opioidul cu actiune rapid sau scurté la 2 ore? Asta insemnénd 12 daze in 24 de ore! De obicei paciengil se referd la timpul in care sunt trej. Daca luati de bund declaratia gla 2 ore pe tot parcursul zile" si va bazayi pe ea CCO, ati putea calcula.0.dozd prea.agresiva-care poate-expune-pacientul.la.concentrafiltoxice. Incurajagi utilizarea unui jurnal in care pacientul sd isi noteze toate-dozele de opioid cu actiune rapida sau scurtd pe care le ia pentru puseurile dureroase. ‘Atunci o sé putefi aprecia utillzarea lor pe 24 de ore. Pasul 3 Folosindu-va de cunostintele despre selectarea terapiei, decideti pe ce id s& treceti. Aceast decizie poate f influentata de capacitatea pacien- medicatia sau de a aplica un plasture transdermic, de functla renala (medicamente cu metaboliti activi farmacologic, precum morfina, ru sunt 0 alegere pottivits pentru pacientii cu insuficienta renalé termina- Is) sau de natura durerli( poate vreti s8 optati pentru metadons, pentru c& exist’ unele dovezi ce sugereazé c3 ar fi mai eficace in durerea neuropata fi influentata de di potrivite pentru nevoile pacientului (ex. sol renterala). Potentialul teractiona cu multe medicamente) tele financiare sau de compensare sau ‘casi, riscul de abuz de droguri sau de di- de probleme de siguranta (coy vertisment). Dupa ce ati decis pe ce opioid s8 treceti, consultati tabelul cu dozele echianaigezice de opioide si calculati doza echianalgezica din noul opioid (acest aspect va fi discutat pe larg in capitolele urmatoare). Asa cum spuneam mai devreme, utilizarea tabelului cu dozele echianalgezice de opioide presupune o rotunjire a dozei estimate din opioidul pe care vreti sé treceti, asemeni aprecierii gdurii in care va intra bila, Haldeti si folosim aceast& analogie cu gaura in care intra bi : | A.cumpéra un bilet la un meci pe un stadion cu 70000 de locuri, echivaleazi cu consultarea tabelului cu dozele echianalgezice de opioide sicu calcularea dozei. Acum, c& ati calculat noua doza de opioid, ce faceti cu ea? Este ca si cum afi ajunge la stadion cu biletul in mana. Ce faceti acum? Trebuie s8 vi uitati pe bilet pentru a vedea in ce sector si pe ce rand aveti locul. Viteza cu care ajungetila locul dumneavoastra depinde de cat de repede incepe jocu. Poate c& trebuie sé ajungeti repede acolo, poate chiar trebuie s& alergati si riscatis& cBdeti dac& vretis& prindetl Inceputul. Pe de alts parte, daca ajungeti acd facefi trecerea pe un alt opioid din motive mai putin stringente, puteti actiona mai conservator si mai-metodic.Integrarea artei sia stiingei CCO-va Vor ajuta 8 trimitet bila in locul dori! Pasul 4 Dupa ce afi calculat doza, trebuie s3 o individualizati pentru pacient. Utili- znd informagille de la pasul 1, aveti 3 posibilitsti: puteti folosi doza calculata, © putesi creste sau o puteti reduce. Atunci cand faceti trecerea pe un alt opioid, datorita efectelor adverse intolerabile (controlul durerii find asigurat), este recomandabili o reducere cu 25-50% a dozei noului opioid. Pacientil tind de obicei si dezvolte un oarecare grad de toleranta fata de efectele terapeutice ale unui opioid, dar c&nd sunt trecuti pe un alt opioid nu mai unui medicament datorita expunerii continue la acesta, necesitand uneor cresterea dozei. Cresterea sensibilitatil la opioide ob- servatd la schimbarea opioidului este cunoscuta sub numele de ,tolerant& incrucigata incomplet3'’ Prin urmare , dacé ati calculat o doza echivalenta, dar nu o reduceti, efectul resimtit de pacient va fi mai intens sau chiar toxic ca urmare a expunerii la noul opioid. Un alt motiv pentru a reduce doza noului id are de a face cu aspectul discutat anterior legat de tabelul cu dozele echianalgezice de opioide, respectiv,, gaura in care intra bila’. Daca treceti pacientul pe un alt opioid pentru cd durerea nu era controlaté corespunzator, atunci puteti folosi doza de opioid nou calculaté. Pacientul va fi mai sensibil la noul opioid, dar acesta este un efect dezirat vedere cé durerea nu Fa fost controlata anterior. In cazul dure momentul schimbarii opioidul dozei calculate este oportuns. Deci care din’cele trei alternative 0 alegeti? Mergeti mai departe cu doza calculaté, 0 reduceti sau o cresteti? Aicl intervine arta (precum In ,arta sin stints"). severe in s-ar putea uneori s8 decideti ci o crestere a Introducere in calculele de conversie 2 opioidelor 29Ido e ays18nuo> ap ajain>}e> ul aua9npoLUL sojapioido e ajssanuo> ap ainzje> ap ajduiaxe aseossuinu einosip Won ajoude> ajeseorguun Uy Injna -uaped e1snai nauad ejeliuase-sisa injmuaped eouspuun “w\6a1 jnoU ain, “ASU! 95 pUR> INjaUa!Ied JojaIIGeHEA atiuare a1eU O ap10D" as es 1S nyje ad ploido un ad ap azan as pug ‘gonewiarsys a1epioge o azazijnn as es jueui0d -uul 2159 "PIeADape a|IUAAIATUL O UNS ODD Aled uy ad|UI}> |WeMAs SYN Sq ‘sojepjoido e ajsianuo> ap 2!n2je> ap eaunifou snponu! we joude> 35938 Uy arznpuo> ca asenes -uaped aienn ap 15 azezyouou ap jnue|d sfe>]unwo> gs queviodwut 2353 Injnqua}ood » axozuoyuow ap uid ap njdwiaxg 2-1 osnBiy HODS® ap ULES | wuuop e a0 312) & rewaw, Injnsmers esseUILUeX INI area dg m| nes yser ‘yieudsuen gzaula ap ape jeupsayut Injnwisnjersuad ejuansais eo ‘yunid ‘arznjuo> | nIMpIo}do aye ‘yalowe‘arepas | aK. a1DaJo ‘uniai6 ‘eiiednsuos | soyeyeuarod a a auoreridsay ejuensa1 UEP as/a1eYDXs ap INIBAIN arenqes ep ajezop sei few ezeaziinn ap a6ueidos m | eerezyouoyy (228 nsiaus nuwios ‘ou{luBujorne x2) ‘auaunp pep nu few aBs0u 201 jeUARDE 1 anpeigo ayeod mus}eg m| eareinseysap e| 10 -payau injmuaized e aunp n> argazann as | ideroy ‘nu ynui jew aueop gon | SPARS EHP He peays Delgo gzeauiodes jmua>ed mi) lueinp ealepaidy wm | earezHOUOW WpeGoeUere”d |. |AMeIqns MDUIEIE = jmuaped fezuoyuow 35 dwin ul ‘guinds greinp n>9[99 | ‘ad 15399 ‘aunsi2e ap ebuny exeinp n> ajaproido age exsnfe Hsing “2|fz/a10 2fo -eoyguun uy apjoido n> nauaweren ersnfe ffaind Weusoyu sade nd euLeU “arezuoy Juou ap ue|d ap njduiaxe un aysa z-1 vinbiy ul Wasp ars9 qwuaped aseDa1J nynpjoido aje 321%03 213249 ajajetiusiod e} $38 ‘{\WaiNp [njonuOD) >nNadese. nr2aja e] 401129j54 2eIe IANDaIgNS # ANDaIgGO LNBWIEIEd HezLOMUOLE gs aing 24, "eassaube ap wua.aynsuy nes ealsauGe eaud ais esaje ezop g> areod ‘2In> ul anagq a3sa nu apjoido ap a21za6jeuery>e ajazop n> “(njmuawe>ipaus e ajiqers a2u9s arfouny ul gzelien eanoe a1ez}i03UoW! ap epeouad) latfeDIpaui eaxeqUITYDS e| ap tueweades z e} gued 2j/2 anu ews injmuared eaiezuoyuoU :eUe eeIeA -ape ada2ul winoy jela4aut e-5 AN eDuNW 1eq TeIOgej= Inue!d leWaUa/duu jo1do ung yew 29 saje He naua_ed yenjena iy jeInqan 29 ane Hie "HO sinseg “u1e2 giseaze uy asndxe ajousaiqoud a6unoied Hon a2 ginsew ad e>yyiepp 400 as aizedse aisaay ‘aedeas eaiaunp e>ep ‘epided nes gunas auntie n> inpjoido e jade a> axeod jmmuaised dun ainuy “eAne> izos eavernue> aze> ul jnze> Uy sa j821 Je ‘suensiuwipe ap 2eInBa1 weBoud un no Is (,2[ezeq" ezOp e> 6 1n> -souns) g16unjaid auniise n> jezeq jnun ap equon 23sa g>ep sae feu ‘pioido Inou eazexewag “piMuepsuen umsejd ad ap nes gu6unjeid auniioe no ap ido ad ap Hequiryas pug> saje jeu ueodw! arieoy aise 1adse 1sa5y “21S1AuO9 9p injnsaDoud jnspe> UI In|MUEIDed INLUS|UeBIO UIp piojdo ap ajenpizas tzop earejn2jeo arsa (eiuewodusy yews a> pul e edeio euin jginsde> o nes e1=)qet o-nuL y ¥ | euopod:xo ap Bul S7'2 | 39ex= Senstunupe es nay ‘ayeD4jdwWOD aIs!eAUCD ‘ap ainje Hae, es 1S UIAISUIa Uagly Zep y fiaInd ad garina2euiey guO} eye aDuO nes ajeso Jo|}"injos “ojajnsde> ‘iojax9}qen ale eprawo> ajiqiuodsip ajifienussuo no ay nauad sof ur nes sns uy afumos asaingan aunuligo japse ajenpiaipul aj@zoq “9 e} Wiiueduy o es aingan gieio2 g>Iuliz ezop une ‘y + e| elferIpowi et es innquaped Hepueworss ged “yz e| gle> g>IUI/Z ezop pullugduy Haut gio ad pensiujwipe ainqan 29 ezop pune ‘gio Ul e10 UIp afznysad ad tieDaut ‘njdwiexa ap ‘e>eq “aiensiuiwpe ap ajeiaiu! sojlou 1enD2@pe Y +z ad ezop HepIip gs 2Inqax ‘ploido nou ulp awindo fazop eidnse sppap fie-a 39 gIePO ADunsut jntdosd uy azaparouy Hany glue 9P £6 9p B|aUI9} O Nes JUe ap zy ap IeqUEG UN mUB!Ded @Is3 ZeaIaINP 2359 Bian3s ap 289 Zploido ye un ad ea1a2—N a1se e1uabsn ap 129 LUOIepIOIdo ale. asianpe aja129j9 arSeoundai & nquad 3e>y/e9 JeuOsiad OJ0De Bisa ZUILUPD UN nu, gjeuds ul 2359 ¢ese2e 2359 In| latsenus jnoyPrads If jmuB_ped aie1apIsuOD i ateny ainqai eaaze ap 4ouMIM arsaniiiod as mu aUIUEU! ISeaaDe g Wns of jeuozes y e—32 BIBLIOGRAFIE 1% 110 RA, Portenoy RK. Opioid rotation in the management of refractory ‘pain. J Clin Oncol. 2002 Jan 1;20(1):348-52 id choice by clinical need and opioid avai 71-9 ler K, du Bols R, Welsh K. No pain relief from morphine? Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to an alternative opioid in cancer patients. Support Care Cancer. 2006 Jar 4. Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability Co- chrane Database Syst Rev. 2004; 5. Mercadante 5, Portenoy RK-Opioid poorly-responsivecancer pain-Part I: cal considerations. J Pain Symptom Manage. 2001 Feb;21(2):144-50. Review 6. Ferrante FM, Principles of opioid pharmacotherapy: practical implications of basic mechanisms. J Pain Symptom Manage. 1996 May;1 1(5):265-73. Review 7. Patanwala AE, Duby J, Waters D, Erstad BL Opioid conversions in acute care ‘Ann Pharmacother. 2007 Feb;41(2):255-66 8 Gammaitoni AR, Fine P Alvarez N, McPherson ML, Bergmark S. Clinical af tion of opioid equianaigesic data Clin J Pain, 2003 Sep-Oct; lica- CAPITOLUL 2 Conversia intre cai de administrare $i forme farmaceutice ale aceluiasi opioid OBIECTIVE Dup ce va citi acest capitol si va rezolva toate aplicatile practice, medicul va putea 1. Enumere avantajele si dezavantajele potent a opioidelor. 2. Defineasca biodisponibilitatea biodisponibilitatea medicament! itatea,factorii gastrointestinal lor ci de administrare 8 explice factorii care influenteazi r. precum primul_pasaj hepatic, so- sspectele legate de forma farma- ia intre forme farmaceutice $1 c&i de administrare ale aceluiasi opioid (ex. morfin8, hidromorfond, oxicodona si oximorfona) in cazul unei simulari de caz sau e unui pacient real cu acuze dureroase. INTRODUCERE {In Capitolul 1 am discutat motivele pentru care un pacient trebuie trecut de pe un opioid pe altul. Frecvent durerea unui pacient este controlata de opioidul curent, dar are nevoie sau ar fi mai avantajoasa o alt cale de administrare cu boala sau o altd forma farmaceutica. De exemplu cca 70% dintre paci avansata vor avea nevoie de o cale de administrare non-orak muri pentru c& au dificultati la Inghitire. Pe de alta parte, pa de pe o forma farmaceuticd pe alta sau de pe o cale de administrare pe alta, folosind acelasi opioid. Cai de administrare ‘Asa cum reiese din Tabelul 2-1, majoritatea opicidelor se comercializeazé sub diverse forme farmaceutice , dandu-ne oportunitatea de af flexibili in adminis- 2a opioidelor. Morfina, de exemplu, pe cale oral (tablete cu actiune scurt’, capsule, solutie oral, tablete si capsule cu actiune prelungita), rectal (supezi- ‘toare sau introducerea de tablete cu actiune prelungits intr neaprobata de FDA), parenterald (intramuscular, subcutanat, Via nevrax (epidural sau intratecal asa cum vom vedea in Ca 33se ploido sey jade ae sopnaDeuusey ULIOy 15 o1e.NSIUNWUPE Bp 1B> a:IU eISIBNUOD x Dljuioymueped puayeid pups pum ‘poluyiz pajun pzop Uy pjoso ouysows wipAsjUiLupe ps yuusad au arop aise2y ‘19YADUJOg DayDILO[oU nawuad w>junp arfoousuuias gio os qnqosduy1§ ausjujus uns ZoSUDAD Ja9U09 ND {uAoUu}0q D| BjDI0 puyLoW ap 221UN azop raja90 Dvurd IS uy'D DaLDNSIUILUpD ax.Us 2jafua.ayp 22 rDuoFznPUOD No jHoIpIa2!2) ‘eIDAYDS ap falfo>4paul\LZI;AN D NDS Injnuwios jndiun wip wwainp 0 ‘a2 nduua wp juesnp 0 ‘njquiosup sed waunp joy ~o1jU09 ut pjuaiayip osu pysixa nu w> IPs MD afaxDyINzaY ysUDAD J2DU0IND 16 aproido by isuodsa1 1lua(ped 0) ‘a102yn2 b] D4oes pIDAISTU)LApD sNSsBA p10 DUAL 9] pioaujuup ‘2 ad pop o ajp1o fouyioul WpnstUU/pD [r20dUU}.OnJOAD D 1U—7—s pipmas un ‘jog pers ap affaung wif u2)90d 2] 1u—,>0d b] ap pzOUN0A 3109 ‘uD|po> “119 wn un ns ausnip SoU 10 oaLeinp 9> nu ap 10>40WUAI No YHOIPIa2129 euSunjaid sunsize no sojepjoido jensiuwipe jnuawoy repeweit| POO euyow peeW uewag uIBPOD Paid RUOJIOWID pioxdo-uou| shjd guoposp.0| Buoy uo} piotdo-uow snid guiapoy iyiousidng ‘RUOHOWOIPIHY proydo-uou snjd ‘guopo2oipiH ‘yye0 insde> z : zg B g : s2qI19. ‘np ginsde> eo | gubunjard x x x x x x x x Ape nes, 212) y 30d aue> ‘assanpe ajsizeas yqeqoud eaugde On sep “1qe20JUO> ALHVOS areod ifuuis en as jmuared eipaw exglle ens Y ¥2-ZL WI BIBIOgU ye eINZ -gxaid ezop apy “aajozip as gs arese| nes ardns ‘aucoupz ainqan Nu eZUIAY Des uetpey up ajaiajad PU |§ giBunjosd aunjize n> ajaveiqea PU g> Inu ap queviodust 2153 “sin>s e-s ajaajed argo a> eued guIOrsonses u 1S nreyed Snep ode ‘ede 1S aoxsjad eworsonse6 ul arujed o-nupd eum e naquad flesaisoury "ede ap [Wi OL UL pINsde> Up afarajad sijjoB lode ‘poun ye aad ede n> jnqma ise) y>uad4 91 ap guIoIsoNse6 ap epuos oad 6 1eNsIU -lipe y aieod uelpey“arau ap nsos windaud ‘ajeou! avesupUA o ad yenseiduy, ¥y aieod jngnusiuo> 1S asiyasep y 10d earsaze ‘ezuIAy nes UeIpey wndaid ey ~{6unyaid auniioe n> euyiows ap sojainsde jnze> ul “epy>y gUIO} UI apIo|do ad 1inoan y od ajnsdeo nes a1ajqea SiyBul e ul Heynayyp ne a1e> yhua_eq “g njondeD-urgieinosip y en$ euBunyeud aunst 19 pioido un aise euopersyy “giesyipows siereqq= n> |S euBunjeud auns uo ap areralien 0-11 ajiqiuodsip 1Uns injopewien 1§ eucysouL}xo ‘euopO> es x (0 ‘PUYJOW aIuaLUleM>y “eUBUNjaid ouNIf>e n> je10 ploido un ad jnaua!> -ed 2a jode If Jaxza6jeue easauriqo e| gued apadei jew enn e nAUad eUNds — auntioe no ajapioido erayaid uaronzeid Wun “(y ¥ | @ ap) ayusADey) UeRsTU Bae pe pugusadau ‘ounsjoe ap guNds eeINp Nd Uns sojaploido eaeLoleW i { eujog" ap imams n> eLe!D0se und jew arse IS BIgeNS Ae[ou BDI ayaa 2] aonp ‘gins “eliqIKay ‘ellqeuiod ‘eliqeuaAUOD ‘giuapDy=-1509 [92190 aanazouiiny aus - apio1do uyjgns | ajsuadsns. x end x x leper x x x x x x x x x -suei, [sopsuens | nderrefuy [sowzodins | peiqen au ius x 502 ap aise gieio ee>ipawy “22quO!D {HeINp jmUBWEBeUeUS Uy sale Jeu ‘aqua! szinpeqn, “ye uns pune aqigerajaid auns 2/210 ajauu0y “eiuajenupe sojezop eareinoje> uy annerustio arsadse adap 1210 ‘gopnaseuuies eusoy #§ szensiulLUpe ap B=[8> aseLepIsUOD UI WEN] Bs HEPIEHfea redusi (vezi mai jos ibilitatea’). nibilitatea este definita ca ,rata si proportia in care o substanga activa sau partea activa [partea activa din molecula medicamentulul] dintr-un medicament este absorbita si devine disponibil la locul actiur are In final ajunge in circulatia sistemic8. Un medicament administrat intravenos (este PUS direct in circulatie) este considerat a avea o biodisponit tate de 100%. Biodisponibilitatea altor forme farmaceutice este determinata prin administrarea aceleasi doze intr-o alta forma farmaceutics si se masoar& ce cantitate din doza adminstrata ajunge in circulatia sistemica. Biodispo- nibilitatea medie a morfinel orale este.de-cca 30-40%, dar poate.varia.foar- ‘te mult (ex. 16-68%)? Hidromorfona orala are © biodisponibilitate de -cca 50% (variind intre 29-95%), in timp ce oxicodona are © biodisponibilitate de cca 80%, iar oximorfona de cca 10%2 Asta inseamina ca pe cale orala administrati o cantitate mult mai mare de opioid decat parenteral, pentru a obtine aceeasi concentratie circulanté si acelasi efect terapeutic. Dupa cum, reiese si din tabelul cu dozele echianalgezice de opioide (Tabelul 1-1), raportul de echivalenta intre morfina parenterala si orala este de 10:30 ~ prin urmare trebuie s8 dam de 3 ori mai multa morfina tablete sau capsule decat Lucrurile se complica putin, dacd luam in considerare si metaboliti stunci cand 0 administram in mod cronic. In studille cu 0 este de cca 10:60. Acumu- algezi activi al morfinel, la efectul analgezic al morfinei, de aceea o comparatie reald dintre morfina oral $1 Lv. trebule s8 tind cont de 6GM. Pentru pacienti cu 0 functie renal normal si deci cu un clearance adecvat al 6GM, raportul ivzoral de 10:30 rméne valabil in cazul administrarilor repetate. La pacienti cu functie renala alterat8, raportul de conversie corect ar fi de 10:20 la trecerea de pe morfina intravenoasa pe cea orala si de 20:10 cand se trece de pe morfina orala pe cea intravenoasa.® Exista multi factor care afecteaza gradul de absorbtie a medicamentului. influenta considerabila asupra medicatiei administrata pe cale orala o are efectul ,primului pasaj”. Cand un medicament este administrat pe cale ora- 15, dupa ce s-a absorbit din tractul la ficat (vezi Figura 2-1). Pe parcursul tranzitul prin ficat, o cantitate considerabila din doza administrata poate fi metab zat in compusi inactivi de c&tre enzimele gastrointestinale si microzomate (P450) sau de c&tre glucuronidazele hepatice. Alt! factori ce influenteaza biodisponibilitatea sunt discutat in cele ce urmeaza. 36 Medicatia orald este prezentata initial ficatul se rspandi in restul organismului. sistemica sare acces direct \\\ inestorganismal metabolizat, restul organism Figura 2-1, Medicatia administrata pe cale oral poate fi supusd metabolizarit la .primul pasaj” de cétre enzimele hepatice, reducand astfel cantitatea de medica- ‘ment, care ajunge in circulatie. BIODISPONIBILITATEA ‘Asa cum spuneam mai devreme biodisponibilitatea este’ definit’ ca ata $i proportia in care o substant activa sau partea activa [partea acti- Va din molecula medicamentulul] dintr-un medicament este absorbits implu spus, biodispanibil je medicament care in final ajunge in circulatia sistemica. De exemplu, daca. am administrat oral 30 - mg de morfina si 10 mg din aceasta s-au absorbit nemodificate, biodis~ - ‘AiLaflat cum ,primul pasaj” poate afecta dramatic biodisponibiltatea anumitor medicamente precum fentanilul (metabolizat in compust inac- - toxici prin glucuronidare), lidocaina $i nitroglicerina. Putem minir acest efect administrand nitroglicerina sublingual, scurtcircultand ficatul Conversia intre cai de administrare si forme farmaceutice ale aceluiasi opioid 37GE _ploido einjae o1¢ a>ANeseuL4es suo} If axeNSIUILUpE op g> a:nUl eISHaNUOS “erenuum y en enfquosge ‘axeDay n9 und ase ymapai g>ep nes y9Idwo> Iqiosqe as e ap ayuleul arezindxa y 30d ayer>a1 9] -2UL104 Bun] uaa ad gung a!Barens 0 asa nu jIqeqoid If vad ap Fleqoide ‘auenstujupe ap aje> 0 2159 nu E> ‘WRU|We dU Bs ‘EI[sod asa eUOPE>!xo ap 15 PUYLOW ap ENBUNjaid axeaquia n> [210 a19Iqe2 ap gler>a1 eaLERSIUTWIPE ep 1eIUD ‘eID91 eeNsIUIWIPE [arfe>!paw [NZeD UI JalIGIOSge e ejenplAIpUL -aquy sreNIqeuer azewi o grsixe E> waulfal Bs aINgaN pues InwWAIN UL NN juadonnau iuaped 2 nes ajeue unsy ‘zjo!oWeY ‘s}WWOYSoIOD ‘BeLeIp Nd so|siuapped ajjn ulind jews uns 1§ fe>1Gunaly> ayea1> yuo UI areNSIUUpE aIngan nu ajeDa1 ajaresedaLg “eiesuene gjeoq no ifuaized nnuad zy axndeidau y 10d ajer>e1 ajuensIulL pe ‘feuorioure inusojuoDsIp ap IeJe Ul “Jue ap Se ap ajes Jae! JoMzodns jwipe gs aingan jue ap 09 ap iny pue> unre ‘amuses UL LeDHHaP aifenys 0 gze9au> as ara1e0ap ‘aIe> eiseade DW 1d 31 NN JO|Hue!ed pups jn -ud uy iiuaied for nauad eienzape ais nu gjei2a4 asesastuIwupe ap eae) ox @4NOSO!D HOSE PAOIeP “6) EINDS!D EUUIKELI BHLELIUS2UOI O 15 (966 ) gINDSaID ANEDYIULUAS ,eqUND qNs ap aU1e o* puensuoWep ‘eyBUNyeAd ase) Wipe 350} Ny gq'2ulq few qios -ge 25 a2e1e0ap ea1epas ezeamiuance e natiad ‘esnpas Inqant se gye>—1 eZ0p sep seIY> ‘eras LenS|UIWUpe 'guYLoW ap "aIBUNjaid aseLaqlja n> a}e10 aj>4 2iqer nauad {21 ap atsienuo> ap woes un gzeaziinn aljiwes ap Y>Ipay "gIe10 aye> ad reap eung feu Je1y> nes gielwHIS aliquosqe 0 eane e ypanop ne-s (21021 2/) 1842 ap soy neujog jase arensiurupe 3s0y Ne eaysaDe ‘eUBUNjo1d ‘areiagija no Jojaiaiqea © gjeiaz earensiulwipe gieqoide asa nu g>~p 1214 “plelo euopeaus n> e1uajeniy>01q anewoide 21s3 22 utisns ajizanop ‘gle1>91 Euoperaul eIsix® NU g>ep 1eI4D"y 9 ap arenstUILUpE ap ensatut un yeqoide e Yay g> [apse ‘arua] jews Jariquosqe eIOep nes fesed Inwud e| esnpas jweztoqeiw e31102ep |Iqeqoud ‘eu Gunjaid ouniise o eqye Bs ied gle231-euoHOWIOJpIH “feuysoU BieHIWHIS-E>RDUIDODeUNEY O ase EISeDIe sDa1209p ‘PUOOWOIpIY ap aIeI0 eULioy eIUD|eAIy>e01q aja1eoyzodns e1ap -[s¥0> JojTuasAzeid eareyHofew! sep ‘2|210 fuOPLOWOIPIY eluaeALpadIq e| ‘syeous9ya1 aiep autind eis ,Y p e| 1821G0 ap ezeanstulupe as IS (1:1 aIS10A -Yo> 3p Lode) gjei0 euysoU n> aquajentyDaeIg AYeW}KoIde UNS eUYLOW ND ‘1eouzodns ‘sneday fesed innud asndns y Jon jase 1§ aoneday jarie|n>up gieingin 2152 21e3 ‘gieouadns gje1>91 eUDA UI IqJosqe 40n as punjoud EU 3sNPOAU! Uns a189 9[25 DHeday fesed nud e| eaLeZJoqeIoW erIAa ‘jeUe Inusiuys gaseagedsp es 229 1e0p 12 ‘puryoud asnpoaureu apioido n9 aja1e01 -Izocins “azeouzodns ap guLO} Gns ajiqiuodsip Uns euoJoUFOspIY {5 EUYLOW ‘auisIP) nes a1eouzodns quns gjerse1 aje> ad arenis|uUpe aauaWe>!payy fepeu “guopoDpKo ap nes euYsOU ap [alinjos exeoLIadns nu eseoonuisueR atiquosge o ne “y injouded ul B12) ad feu areIndsIp y 10 ‘a1e> ‘epides aliquosqe n> j1ueIUa) ap ajasnpoig “euopoD!xo 1S PUYJOW RNuad gsnpai ap inisap alsa gseoonuisuen exiquosge 12) ‘e3nB ul ernuIi aingan gon, ~nadeuey ewJ04 &> jnadey 2uns ajenBuligns;ajeong soj@pioido ajefeuenezaq fesed injntuud injnazaya esndns ays9 nu eaace ap 1S jmye>y ax$ajor0 g|eoNq eseoonu und euiquosqe eouniizey sep ‘soonusuen dey ap aqueosqe as e| 210 e1injos ulp siied g>IU 0 120g ‘JenBuligns nes gjeong earerined Uy areSUt 3uaq22yj 2uns aploido ap arenua2uo> ay1205 Ifin}os “BJeoNg aens|UIWPE ny -uad eape2e > nes eseoonuusuen g12/gel IS e wNde jqlUOdsIp arse ||UeDUa4 “glenBuyigns nes gieang earerAe> ul Zioido wensiulpe gs aingan Loaun jenBuyjqns nes jeong ‘atiquosqe ap inpes6 1$ eres agai aod jase if Jainsde> e nes j1ajqer earenjozip ezuoNe} 10 cde ealenouad gzeoyy!>e)) sxexrown ap fiuabe mt (gol ead nue nauad ginsdes nes e19jqei 0 e| e6nepe as) axajduin ap iuabe mt auejnues6 ap Huabe sueyuqn| seyduioxe enareD wannze ueasqns. etida2x9 n> uoweDIpaw nun sojayuauoduso> mse! ~ap e niluad soriuaaid uauuer un ase yUD|d>xg * efuazaid 1 sojajeisii9 ynuisyiounjod ‘axes ap ind ‘iojainonied -ueup wnoeid aizadse ajsnjpur puguwiasuy ‘(ainsdeo nes araiqe. %2) ‘spAneDeuLaes euLsOp-op-eeluanyur y-s1eod-ea1ey|iqiUodsIpolg |euy-U) yeunsaruonse6 injmasen afewizua ap aippoi6ap wns eulynsuy unsaid ayuauie>tpau ayy "5 et -juad njduiaxe ap e> 21nseb jn-Hd e} ajiqeisul uns a1uaweDpawi afoun ‘aseode ifinjos ul jiqnjos ep rua!pyns dun WSeja7e ul sep ‘1yody) Pugs nud uy 2y-es aingan imuswejpaw ewindo atiqosqe o nnuad “yinjos ut: se40 Pentru a verifica acest lucru, evident ca trebuie s8 faceti un tuseu rectal, ceea ce va fi un efort in plus pentru pacient si pentru ingrijtor. Parenteral Cand vorbim despre administrarea parenteral, de obicei ne gandim la administrarea intravenoasé ytramusculara ([.m.) sau subcutanaté (s.c.) (Fi- gura 2-2). Asa cum spuneam mai devreme, medicatia administrata parenteral este 100% biodisponibila. Medicatia poate fi injectata intr-o vend periferic’ In cateva minute sau in perfuzie intermitenta sau continua. Calea iv. asigur’ debutul cel mai rapid al actiunii medicamentului. Dezavantajele administrarii iv, sunt gasirea unei vene propice, ceea ce la randul ei necesit§ un personal antrenat si un-echipament mai costisitor pentru-administrare. Pacienti se tem deseori de medicamentele administrate injectabil, considerandu-le mai dureroase, ‘Administrarea subcutanata este mult mai putin pretentioasa din punct de vedere a echipamentulul si poate fi efectuata de catre pacient sau de citre un membru al familiei. Chiar dac& absorbtia este mai lent decatin cazul celei | complet. Opioidele pot fi administrate in perfuzie s.c. con- in inject. Dezavantajele acestei metode de adminis- tisulara locala si poate cel mai impor tant aspect este cantitate hid, ce poate fi administrata (fesutul subcutanat are 0 capacitate limitaté de a absorbi lichide). Unele surse sustin un maximum de 2 ml per injectare sau de 1-2 ml/h in perfuzia s.c. continua. Ce au in comun argintaria de plastic, crevetii uriasi $i opioidele administrate Intramuscular? Toate sunt oximoronil Administrarea Lm. este dureroasa, ceea ce este foarte neplacut atunci c&nd administrezi un analgezic! trare sunt potential Figura 2-2, Administrarea parenteral presupune administrarea intravenoasd (i), intramusculard (.m,) sau subcutanatd (s.c.) i | Societatea Americana de Algeziologie recomand’ din aceasts cauzi abandonarea acestei cdi de administrare, in plus prezint& mari fluctuatii in absorbtia de la locul injectarii, timpul de atingere a analgeziei maxime din momentul administrari este de 30-60 de minute, urmat de o descrestere ra- pid3. Comparativ cu administrarea p.o,, administrarea cronica de opioide Lm poate duce la leziuni nervoase, cu durere neuropatica persistenté, formarea de abcese sterile si brozare tisulara/musculara."" Dupa cum ati remarcat in tabelul cu dozele echianalgezice de existi diferente intre dozele iv. s.c. si Lm. in coloana ,parenteral rea asta Inseamna c& raportul de conversie este de 1:1. De-arfi si viata la fel de simplal Dacé tot am votat pentru excluderea administrarii Lm., haldeti s8 ne concentram asupra comparatiei dintre s.c. iv. Studiile-de farmacocinetica; care au comparat administrarile continue iv. si s.c. a acelorasi doze atat de morfind cat si de hidromorfon’, au indicat concentratii plasmatice asemani- toare. Ambele cai de administrare s.c si Lv. au indus acelasi grad de analgezie side efecte adverse." Administrarea s.c. este preferabilé pentru motivele pomenite deja, mai ales in cazul pacientilor nespitalizati, care nu au un acces iv. In cazul dozelor mari, absorbtia poate varia mai mult in cazul perfuziei sc. si poate necesita o reajustare a dozelor. Unele surse di de specialitate sugereaza ca raportul de potenta intre morfina oralé si cea sc. Variaza intre 1:2 si 1:3 la doze de peste 10 mg/h (in tabelul nostru se di o rat8 de conversie de 1:3 indiferent de calea parenteralé de administrare, dar aceste aspecte meritau amintite), iar in cazul morfinei Lv. este mai aproape de 137 ‘Sunt convinsa c& aceast8 discusie va facut s va prindeti cu mainile de cap! Haideti 8 facem niste calcule pentru a limpezi lucrurile! Puteti incepe s& cu vesta de salvare, dar la sfarsitul capitolului o sa inotati impreuna pasii subliniati in Capitolul 1, Tabelul 1-2, unde sunt sumarizati cei 5 pasi ai calculelor de conversie a oploidelor. in Tabelul 2-2 avern PATRU metode posibile de calcul a conversiei opioidelor. Ce afacere! Puteti face 0 simpla impartire mentala (nu este recomandabil) sau pe hartie (A), fractil $1 incrucisate (B si C) sau rapoarte proportionale utilizind fracti (D). Vom utiliza metodele B si D, dar metoda A este util pentru autoverificare! Tabelul 2-2 Calcularea dozelor din noul opioid ‘Asa cum exist mai multe feluriin care poti prinde un pui, aga exist mai multe modur in care puteti utiliza tabelul cu dozele echianalgezice de opioide pentru a calcula doza opi pe care vreti s& convertti pacientul. In continuare cateva exemple. Conversia intre cai de admi istrare si forme farmaceutice ale aceluiasi opioid 47Eb _ploido Keinjace 32 sonnazeuLiey suLIOy 1S seNstURUpe ap 19> B11U PISJONUOD (ulind yews selyp fuarped IN ej) Iz/ewes6 y E2seesedap es aingau nu sep ‘gquenajas ulind 1ew asa uieraseied ap 8209 “Bu OF ap [e101 EDIUIIZ EZOP 0 EUUIeASUI a0 Baad Iz ad Joweazered Bur szE/gUOpODIXo Bs e 233/q22 9 IUaADBSUOD >IUIIZ EN] MH. Zinsed “eo1z96jeue0> ebngpe e ap nes pojdo 3je un ad ava ennquad AOU! UnIsIU Eys»K9 RUGUaLedy ‘IqeLIO}UOD IZ 1ny a[euance s1eosesap 16] es a1eIs Ul Bia ajax2/qe3 en] zad 12/92 9 nd eIe|OAUOD aUIG B19 MH In] eS:0ING, Linseg \do @ axsienuo ap sojain>}e9 1e 1Sed ¢ 199 e| weUN aU Bs HepIeH ZMH In] In|n>ypeuL epueWoDas || 189 ad axeZOp ap nus}Ba1 Y 1e ae) “ju s Jad joweiazesed Bus se If eUOPODIKO ap Bus ¢ auLLUOD a> ‘gIe10 elinjos ‘ad 1fa00n 1 es Heppap en “earoinp aulq neUUIeD 1 tz ad a9IqGe2 9 afe> E> aunds ‘3129 "EpIudil FINDeULIE} BUILOS Os @AIUEIND jn>}paLL JeI ‘e>1NSe6 epUOS O snd 2-51 MM ‘alinnjBap op ayiieynuip wedap e nauad ad aajqer 9 en} 16 praiqer Jad jou! -eiapeied Bul ¢7¢/euopo>!Ko BUL s ap Bxy alieUIqUIOD o sre|ONUOD dUIq 150} € easeunp wine gue yMDUIp axe 1§ (LI¥) IuowrzueN a>}LuaYPs! uN>eIe ANAe e AH “@SUUEINS HsINP ‘aye If 4ep ‘2jeuids 1ezouays ezne> ulp evesapoUL aiainp o ary “g[esoUa6 areU -Igap 0 euurzaid 1§ 22idsoy un-nuy ewaIUt Iue ap be ap IeqIEG UN aso MH a1J8}1p sdanaseuLES ‘SULOy “(g[e10) auennstUILUpe ap aje> (Seaare “ploido ISejary uzinzey itluansasuo> fy ‘iaBare eporaw aou9 jare>yian nanuied IS0IO} © C eporBUL Je! ‘a EPOIaLL IISOIO} Nes “B1eDYLIaA Bp gpoIaW ED JOP 10} 0 Bs Y eporour 1e|‘q nes g eporsi Hepioge es zare6Ns PA aLeWN UL unos eaid @ induin aeded ulp sep ‘2>ey 10d as iHlenda aynu ap esy inen quain> je >za6e mi 3 |IOI De} nou pioido 17a = xauain> pioido 17a pjordo injnou je dizaBjeueryss nosey we :ezeauin n> ednp nou jnproido nauad e>1uliz eje1or ezop Hauligo es 15 e1uas nd BfeI02 ezOp e| Modes eoyJde Wlaynd Pespon.oU easE|jMWUL ap 20] UL + (a epoyew) 1i>ey pugztpn aeuoyiiodod ayeodey mw yuaind ido je >1za6Bjeuey>e rucr2ey ido jnjnou fe 2yzabjeuerypa ins032e} quain> pioido 179 Gur 38In9 PI Deporw + yusin> Injnproido ye >/za6yeueIy>s ns0r>~5 juan projdo 17d But pioido anjnou je >yza6jeueI4>2 irs0120) nou proido 170 BUL,x" 1eqer up 897z95[euelyI9 9/970 joldo ap syuains Sjazoq caepow + «gjeroa g2tutz ezop=17G eninunue) ajduiaxe gnop rel ajajered ay es 1263 ioe e9 quenoduu! 2359 1ep ‘uNpow! je24 20d as son} asapy ‘s/euolLodoud suieodes Haze (9 a erepoxew) srespniouy urns iets a ‘Zad-gje10 euysow ap Bui Z¢ eo> euMasuy 1e ese ‘tz ad EUOLOWIOUPIY ap Bul g e! imuaped ee (Gui o¢ :6wi s'z nes) HL ap arse muodel ‘ge10 euOW! UL gleI0 eUOOWOIPIY Ip ‘njduiaxe aq “njdULls jn>|e> un ae} ilaind inyje ad proido un ad ap Waza pug> pume If Jey) * “€ no purlynuut nes puilaedust (qepueworss asa nu) jewaus njduns jn>|e> sare a2ey fieing + (Gu ov:6u € 9p aise gjeiaiuaied eUYJOU UI e[eI0 PUJOL LIP eIs:ONUCD + je10 guysowi a1s2 gje10 euUMJOW IHLAgdul ap nes re>}\daIMUs ap 2]UNNL 2 nN (5s Og:6u OF Nes) 1:1 aaS2UIaRUOD 95 [eI EUYIOW UI eleIO EUYJOW (y epoyeu) auisedun ejduns -0€ nes)Pasul 3 ‘Amales deja noua forma farmaceuticé (solutie oral cu 5 mg oxicodon/325 mg paracetamol per 5 mi). Aceastd conversie este foarte clara! Oxicodona oral este oxicodon’ oral iar cantitatea de oxicodond (5 mg) per tableta, pe care o Ia anterior HW, este int&mplator aceeasi cu cea de oxicodond (5 mg) dintr-o lingurita de solutie. Asta va simplific putin viata, dar nu va relax icrurile nu sunt mereu asa de simple! Biodisponi tablets este similar& cu cea din solutja orala si de aceea DZT este tot 30 mg. Pasul 4 In acest pas individualizm doza pacientului. O crestere a dozel nu este ne- ceserd-deoarece-durerea lui HW.era.controlata bine cu 30 mg oxicodon’ pe Zi; jar 0 sc&dere nu este de aseménea necesard, pentru c& trecerea pe,noul” opioid nu creste sensibilitatea (nu SCHIMBAM opioidul - trecem de pe oxicodona pe oxicodon’ - acelasi medicament!) Prin urmare regimul lui HW DZT (30 mg oxicodona), administrats sub forma de solutie oral a 5 mg oxicodona/325 mg paracetamol per 5 mi la 4 h prin sonda gastrica. Ultima etapa consti in indicarea momentului demaréri noii terapii. Deoarece efectul tabletelor era de cca 4 h, HW poate incepe cu solutia la 4 h sau mai t8rziu dupa ultima tablets. Pasul 5 HW incepe tratamentul cu solutia oral. Asistentele medicale din hospice tl monitorizeaza atent. Pacientul nu se plange de sedare, confuzie, greata sau alte efecte adverse. Au trecut 24 h de la administarea ultimei tablete din terapia anterioar’ conversiei (a primit 0 doz mica de morfina s.c, atunci cind i s-a introdus sonda gastrica), dar atunci primea deja de 24 h solutia orala sia apreciat c& durerea a fost acceptabil controlata. Veti continua me lui HW sila nevoie veti ajusta doza, in functie de starea clinica. Desigur,;dacd necesarul lui de oxicodona va creste, atunci trebule s& avetigrija s& nu depa- seasc doza maxima zilnica de paracetamol si, daci este cazul, s8 alegeti o soluie simpl& de oxicodona. | istrare (oral), forme farmaceutice diferite RS este un barbat de 62 de ani cu un istoric de cancer renal faré metastaze. In ultimele luni s-a plans de dureri viscerale, iar medicul luii-a prescris oximorfond de 5 mg cu eliberare imediatd, 1-2 tablete la 46 ore pentru durere la nevoie. Utilizeazé 6-7 tablete pe zi, iar durerea este controlaté acceptal i ! Elapreciaza cé durerea zilnic& cea mai acceptabil este de nota 3 (pe o scala unde 0 = absenta dureriiiar 10 cea mai crunta durere posibila), cea mai inten- medie de 4-5. Afirma c& acest nivel al dure desfasoare activitétile zilnice, dar considera c& un control mai bun al durerii ar fiutil. Se plange cd trebuie sa se trezeasca noaptea s& mal ia o doza pentru c& altfel se trezeste dimineata cu durerl. Ce este de facut? Pasul1 Lay! examinat cu atentie pe RS si ati constatat ci durerea nociceptiv de care suferd inc& nu se datoreazé foarte probabil unor metastaze osoase. Nu suspectafi o durere neuropatd, pentru cS pacientul nu o descrie de o maniera sugestiva pentru acest tip de durere (unghi, fulgerétoare, arsura) si are un ‘in limite normale. Durerea a raspuns destulde bine la 6-7 tablete de oximorfona, dar este loc de si mai bine. Pasul2 Putem calcula doza totala (DZT) de oximorfond cu eliberare imediaté pe care o ia dup cum urmeaza: 6-7 tablete de oximorfona a 5 mg pe zi inseam- 18 DZT= 30-35 mg. Nu mala si alte analgezice. Pasul 3 Oximorfona este disponibils sub forma de tablete cu eliberare prelungits (ER) s1se administreazd la 12 h. Acesta -ar permite lui RS s8 doarma noaptea, fr a trebui s4 mal ia 0 dozs si, s8 sperdim, c& nu se va mai trezi dimineaga cu dureri, Oximorfona oralé are o biodisponiblitate de 10%, iar tabletele cu eliberare imediata si cele retard sunt echivalente. Prin urmare doza echivalenta DZT de oximorfond cu eliberare prelungita este de 30-35 ma. Pasul 4 Deoarece durerea lui RS este foarte probabil viscerala, far réspunsul la oxi- morfoné este bun, dar durerea nefiind suficient de bine controlat, o crestere a dozei pare rezonabila. Oximorfona ER este disponibilé sub forma de tablete de 5, 10, 20 si 40 mg. O crestere 2 DZT la 40 mg pare rezonabilé, insemnand administrarea p.o. a unel tablete de 20 mg oximorfona ER la 12 h. RS poate pastra tabletele cu eliberare imediaté de oximorfona de 5 mg pentru eventualele puseuri dureroase. Terapia cu oximorfona ER poate fi demaraté la ‘cca 4 h dupa ultima tablet de oximorfond cu eliberare imediat8. Pasul 5 RS trebuie monitorizat incurajat sa jind.un jurmal in care s& noteze severitatea durerii si numarul de tablete de oximorfona cu folosite. Acesta va fi util personalului medical in titrarea opioidului retard. joid 45 Conversia intre cai de administrare si forme farmaceutice ale aceluias!wipe ap 19 anuy eISs9NUO> jeto2upw ap und ayo 1606 -nopo nu 1S inoaxsauuo !Siz}o>u) poop ‘oUuysow pyioduioD as wind n§ D nuBUad a0iygors ap uipms pispra NN fouyJoUL n> 1S aiaw ap Sos n> ajainufesd 129 009 ny ja1aul ap insos ad p1o0$}4109s fospseid ny jaxeu ap nso 11Z122U1 NN we ‘antuud papier aiajed aupwips nu p nuuad ‘cuybur os 16 pin6 pasoaip)2 ps pdb - op 1ody pipia1 ajai2jad a6ns nbs joluos P pig} Sos no puysoU ap jnaexsauUD f}YBuI 21v0d jnquaj2od v2 gr-tiosnBISY eH “psursaid ojfonue2u0> VO i}s0]04 2a1S0W10 UIp aysod 0 10op !nymua;D0d fHop ps Jodo HE puysour 2 2tpui [DUI PZOp 0 ND sos ap 210UL JOU aipIUDD O JfauNd ps KoD!=>UI AN quay -ns 2159 pnop nos pinBuy) Q "weulo>4peul uN nauad jn2IY9A UN ap [> ‘psDUt © ap Dquoa 21a nu p> nulued ‘aiew ap sos ap aipWI 2304] O HiOZIIN NY w “a1upuioduy 212adso onaip> ap 1uo> saul ps aingan‘areU ap insos ad jnynujiuo> Boipsaud )§ py6unjaid aungioo no puysow ap ajeynsdoo ifa>0ysap pup oumy euSunjaud auntice no euysow ap soainsdeo earezyn Lunds ad ©} peugdapul y 12-3] £9 ste0d jap ‘areIesad n}pInp euysow ap ayerajad e1episuod 7g 29 steog ‘(euysow [eiuos e ere) 4a :uYJOU Bus QZ nd reIRsaId aseUI ap INSOS IZ ad HO Z ap BINAeS TY ‘S|!DUIP US nd yew aur{uSur ap ajainauew 2] eniasqo earnd as uno ednp erejonuo> auIq ea1ed je eavaing-|iqeioneysueoy sundsese 7d ‘ued imasaDe eoumAsut edna sinseg “1d 8p g1en| EUyJoW ap alinjos ap ezop ewRIN ednp Y ¥ e| adasut ayeod yg eu iow no eideial “(y ¢ e| xa) aseosainp inasnd ajajenauana nauad aiiizodsip 2] azenuRuo> ul >up\UE: e/e10 PUYJOUL ap el{njOs “a1aUU ap jnsos ad grespsaud “YZ 2] Bw Oz ya euYJOW nnUAd sSeIdo “Bus 0Oz #8 0OL ‘08 ‘0905 ‘OE ‘02 ‘OL ap ainsde> ap guisoy qn gliqquodsp aise Ya euyJOW “Id ezean|Ond WN eALDS -go ® nnuad y ZL e| Ya EUYJOW ap EDI Jew 17q 0 n> Hiada>uy es jIqesajaid y se ‘aquawyeas 7g eat1y6ul euy.0W ap gzop a> YNDIS !8AS Nu e2nuaU) ad Bul ps ap eIeWNSE 120.2} ap pulwiod ‘auntido erseaze nnjuad We1gioy BA aiauL ap insos eiOpe Td in “aia ap insos windaid ajeous aseaupU n> weDaisaLUe If 5025 y SIe0d 40} nanutiuos nes anri1y6ut y 10d earsaay ‘iz ad uo z ap nes giep o aensjuIMipe ya0d 89 aynsdeo n> ‘euiBunjaid auntie n> euysow no Hess90U1 Bs IpUED eA 1nseg ‘auayp suod -wio9 95 es yndaauy e pue> ap 17 Up 9609 wed euYBul e ezepaide sulfuGuL 8p injeuosiag (Gu 06 = ad uensiuMUpe 9 x SL = 4 ye] 0d Bui SL) Bw 06 ‘8p 1504 y Je 17 uM “eUYLO! ap gstDSaid ezop FIeOL 1eN} Y Je-IS Td #920 zinseg “yqerdaose w6ai un jse6 ayeod as g>ep ‘guyiour ad guewis gs 7d €2 2e/g204 e-5 giuPasuCD Uy TeUJUNIS e-3] NU Jep ‘e1aINp ap are12ua6 y e asndnsaid ajaiuawieriodwod reioljoue e jnuexoideN “IyBUL @ e>IUlz eandale ezop 2 snéis Hlequns nu s1ewun uuid ‘adinos o es gnuRUOD guYLoW ap exinjos “eu1Be as Bs GAR) gIdaD>" || 1d 21e2 ad ‘Inuaxoudeu WuN>aId ‘gNIW inun eavaPOse repUEUIODaL {fe eluIDasuOD Ul ‘aseOIBINP aseOsO JO}@z -eise19Ul gzeaIOIep 35 1UELELOdUIO> 15938 ~D apexD 1UeIND {N>IpaW "e=aeDe eayied ad goieoiu 2s es e11za 1S gideoup wowed eferoid ié-2 aveg ‘axe wie 1S asewii6 202) 74 aui{UBu ap ajoinaueus 2] go tfessewas‘alfuare n> pueAtasqo Linseg ‘aquarsed, seise2e qu2unp-e24e1e8 naUad |ruoanfe-2199 ga queIND in>|payy “uIp anuud etinjos n> arseoudua es aueznuse gsuy eaigd as | 14 IMT “B1eZOp ap alenson azop Seajaze n> uo ap g[e10 afinjos ad o-:ndaN1 e yUesN> NDIPAWy “Beye jene|qes guises gs andaout e pug> eued 'Y be] ye|pauul a1ziaghya n> euyIOU ap a12/qeA N> eIere:I 3503 Bg IN| ‘asaunq “aaifubut ap sojaznauew induun uy saje leu ‘jmuawieysoduio> -npUEA, -495q0 eavanp re;paude e+ |e>Ipaw injeuosiad ‘eneiBe e-s eiuawap ue? sq “peuluar Jeuroyziy efuewep ap |f piains 79 "aseoso azeyseiaw AIsn|oul ‘ez -zxseyau euOWINd JaDue> n> 1ze Ul ereUIaIUI Jue ap ZB ap a!OUHE}O 15214 a1yayip aaRnareuueS pe ap 9129 1Seaare ‘ploido iSejaay eznze> G) ‘euioy ‘(e}210) a1enstuy© Cazul 2.4 Acelasi opioid, cale de administrare (orala — rectala), forme farmaceutice diferite KT este o femele de 72 de ani cu cancer pancreatic avansat. A fost recent in spital, unde a primit 0 perfuzie i.v. cu morfina in doz& mica pentru controlul durerii ar la externare a fost trecut3 pe solusle de morfind orals, pacienta nemaidorind sa urmeze nicio chimioterapie. Durerea lui KT era bine controlaté cu 10 ml de sol de morfina orala, dar a inceput varsaturi dup’ majoritatea dozelor, iar durerea a revenit. Medic prescris haloperidol pentru grefuri si vars8turi, dar cu rezultate slabe. KT va muri. probabil in urmatoarele 48 h. Ce recomandati? Pasul 1 KT este foarte slabit’, dar sustine c& durerea este exact aceeasl pe care a avut-o in spital si care 2 rspuns foarte bine Ia perfuzia cu morfina. Pacienta spune c3 raspunsul la solutia de morfind orald a fost bun, atunci c&nd putea sf o ja si s8 nu verse. Nu are dureri sau acuze, care s& ne facd si ne g3ndim la metastaze osoase sau neuropatie, de aceea pare rezonabilé continuarea terapiei cu morfina. Pasul 2 Durerea lui KT era bine controlaté cu DZT de 60 mg morfina oral, atunci cand putea sé 0 ia. Pasul 3 Deoarece morfina a ajutat-o pe KT, iar acum este muribunda, dar are un suport puternic din partea familiel sia personalului de ingrijire, asa c& va ho- {tBrati s8 0 treceti pe supozitoare rectale de morfin3. Dupa cum stiti raportul morfing oralaurectala este de 1:1, iar intervalul de dozare a supozitoarelor este acelasi ca in cazul morfinei orale cu estimati in minte (10 mg de morfind rectala la 4 h) sau puteti face un calcul matematic conform metodei D, dupa cum urmeazé: factorul echianalgezic DZT opioid curent X opioidului curent | } t 30 mg morfina rectala x = 30 mg morfind oral DZT morfin’. rectala 30 mg morfin8 rectala 30. mg-morfiné-oralé DZT morfina rectala = 60 X 30/30 = 60 DZT morfina rectala este de 60 ma. Pasul4 Nu avem niciun motiv sé crestem doza, pentru c& durerea lui KT era bine controlata pe regimul anterior. Nu avem motive nici sé reducem doza, pentru cS nu trecem de pe un opioid pe altul (trecem de pe morfina pe morfina), asa & singurul lucru la care trebuie s& ne gandim este dacé putem administra supozitoarele rectale a 10 mg morfind la 4h. Sigur cd putem ~ supozitoarele rectale sunt disponibile in concentratil de 5, 10, 20 si 30 mg morfind. Cu siguranta, nu v-ati alte supozitoare, decat cele disponibile tn comert, daca dori o alt concentratie. Dacé aveti nevoie de asa ceva, apelat! la farmacisti, pentru c& acestia pot prepara supozitoare in farmacie. Din feri- ire ins putem prescrie,supozitor de 10 mg morfina la 4h" Avand in vedere c& pacienta a varsat dupa ultima dozé de solutie de morfina, puteti demara terapia cu supozitoare imediat ce acestea sosesc de la farmacie, Pasul 5 CO veti monitoriza pe KT sub terapia cu supozitoare, atat din punct de vedere a efectului terapeutic (controlul dureri), ct sireferitor la posibilele efecte toxice si mai ales greata, Este important de mentionat c&, pe masuré ce declinul KT progreseazi, probabil isi va plerde starea de constient’. Uneori apar- ‘i personalul medical se intreaba daca, odata ce pacientul a devenit inconstient, mai are nevoie de opioid. Dacd nu sunt semne de supra~ dozare opioid’ (miozé, detresé respiratorie), nu exista niciun motiv s3 credeti c& durerea a disparut in mod magic, prin urmare continuati terapia antialgi- c&, at&t cat pacientul traieste. Dacé pacientul devine oliguric si suspectati un clearance redus al opioidului, crestefi intervalul de admi trebuie evaluat individual, deoarece functille fiziologice, de la un individ la altul, muribunzi difera Conversia intre cai de administrare si forme farmaceutice ale aceluiasi opioid 49Lg plojdo einjaze aye sppnepeuuey suoy #5 axensiuUIpe ap 129 asqUI eIS:9AUO “eUYJOW! WEIN IV WEP es Jeop singe pap ‘epjoido e| apundse: mused g> 15 wing “uaiNp axe jmua_ed E> efep 1 2ep ‘ouayn WarsaD 0 gs 1S yy | ezop autigo e naAUad '9 e| wiezinIp o es ‘Bui /'9¢ ap ezop nd abieuw eaind wy “(euysoW ad guyioW ad ap W2612u)) Inpioido wequiry>s nu e> nnuad ‘giajdwio>ul gresPan.DUL efuesjo1 ap annow! ad ezop eapers Won NN g2 a1sa AnBis wns 25 “We2npaL O Nes wi23SE12 0 E>eP es ‘n1 uo! Bui /'9¢ ap 17G no Wabsaw E>ep Wap)Dap es aINgan LINDY vinsed “Bw 1'9¢ 2p a1s9 1 euysow 1a £9E=0E/0E XOLL 41 Puyo! Za y ‘pievo-guysous Bu OF : i —— x Soe guysow za "xT guyiow Bur OL vou-6Wi OL IZA :gzz9UuLIN Wind ednp adey as ealeDydUUIS HM _ _ReeRuHOW BuIOE ‘od guy guyiow! 170 “ny euro Bu OL, you Bw OLL Iza quaind inynproido |e 2za6jeuery>e jnsor3ey nou pioido 1zg=) ———_—.,auauno pioido 17a plordo injnou je >yz@6jeuerypa msoi2ey ORgULIN {NIBY ULC EpoIeUL PUISsO] -0y aJ9]n>|e9 aDey waind “eIeIO guYJOW ap BU OLE MUDTEATYDS WEIND|ED es aingan pues inuiuid ul ‘ezop gaseaio as es a>|ulf> ajlonau ap aiouny Ul iS Y Fe} gseouara|uiro-snd-ess-nesymuaned- feynoye> gs yeBMs eA gM In] [ADIPAW einseg “gleso euyjsou ap Bui OLL ap aysa jev03 w 17a © eumasul a0 e999 ‘Gu og = 5 x OL =IZad azop sx a}onau e| YZ e O'd GWLOL Siig BU 09 =z x og =u ZI e]'0'd Bus O¢ “apase ezeajN>}2> 95 J IN| e gUYLOUL P 1Za“B1eIpaUut auNii>e n> gje10 UYLOLL Bp alinjos ap Bu OL ap az0p 9-5 5 ZL ed Bu o¢ preros euysow tude anK efap reuoHuaW We LUND ey zinsed venao efe g>ip | iS zedounau saioese> no aiainp 0 aLbs—p MU dM puylourg) Aauad ‘1 Puy! ap afer “enneweye eung few 222252" euysoW g> If seIUaLUN|dns nIoyauaq UNDIUZONpe 2A nu guozeiaWeXap ap [3z0p & al=iSau> O e apa1D 1UeIND jn>Ipayy “BLeWULOP ‘3p isd SLe0w! 0 ap Suied Bane eA IS Bre|ONUOD y eaInd feul en nu ealBIN g> ual as din (12 1iow eareidosde ‘yJoq esas601d) yyeinp exle>yjuuses ap are jue04 auiad as fg “212 aj e3SaDe aie ad ajuainp ap HlesaNs auns In} ei10s 6 dM Linsea ‘epider jew azenn o nnuad greraiuared euysow ad easanan iS feuds uy earewiarur eidaaDe dt “E1UaDUB arse feu! eaid nu ale>!n> | ap wedazeWiaT ap ezop e2 aunds if wainp equonep 15 arfeyBe ay IuEIS EIUOVep wWedazesoj Y y e| janp eiuasqe =0 apun Byers 0 ad) £-5 2p ye eze;raice 0 a1e> ad ‘a1aunp ap aBue|d as qj e03saD8 a3e0} ND =I € 2ewRIN UI'Y bz ap sundap UL IeIPaLUI aiEIAG\IE N> eUYOW ap azOp 9-5 1eZ1 2 e1sa2e g> flexesuod ‘asaunp ap |njewun! ieayan1§ jrauapred Heuzya pueD Y be I B}SWIAIN Uy "gD BuNdS eA dA Hos “atetonrue nntied ajonsu yy B|o"d wiedazei0] ap Bus | 6 a1e>qrO e| redazeuis} ap Bu S| 'eslednsuo> luanaid e nuguad ized uo z ap sonoupjoud 'z ‘2d 07 ap guozerauiexep ap Gury 21 ase050 aqu2inp naaued aseoseinp ayunasnd najuad ajonau e| YZ e| BUI OL EIEIO EUYJOW ap atinjos 1S Y ZL e| PIEIAL EIEIO ‘Puyo Bur o¢ aAZedsa1‘eJera>e ewaY>s e| guEd aLeULeIUl e| ap eINDS—a!D 350} eoibjenue elderay ‘iupwedes ensyes n> pun Ul adidsoy UW eWeRU! 2Id}NUL se0s0 azeyseyaU ND njdnINWs WOFEIL ND JUE ap 79 ap YeaIeG UN 23S9 Mh aqLayIp a2ynarewuEy BULIO} “(gyerequased — pjeso) auen vasap er -pgoido aise nu aipnsiujtupe ap ayo> g1s0820 v>ifauitay ‘pjiqoids220 panDUIsyo oy awwod vssva20 ‘piorayaid owuo} paisiulWUpD Nod nu pup> nos punqunu inun 1n2B2 ul op “s}onBU y 0 dui 299 Jo2>axe22uI 40 JupAAsTU}UApD Indo3s Ut (pUN} oad nupsa2au y 10 win2) puysow ap pupiay 212/q02 ayn n42sasd ps 2seInUs}qo Nu Ny “by Inj paiainp pjas3u02 Daind 40 1S aroyyqiuodsipoig 1S0aa00 adoosdo aio 0329 03 joujdo> 15020 uy auuasnap fo eanosip wo wind pdng “Y ZL Df p1oIe1 uyOUL ap aiajgp} jaun b jo2210.2u1 Dar22nponul nauad Dido ffoeInd “wweUILUI 250} y 40 nsazap nos apouLiby ap aviodep 11n29] y 10 1 9>0q "Y F by Bu OL ap uysoW! ap ‘yaio011zodns niauad nou utp pido anand y fio 1$ ‘Buu 09 ap b1a 2109 ‘pjoso puYsoW 2p za 201n>q02 y 1io BiuBuNBis ND Zandpy y 160 29 ‘unyoSIpA 1S unda46 anAD y 40 1S Y Z1 0] 01d Bw O¢ purer ouyJoU yuULd y 10 E>0p ‘(ye INzOD) Ly In| nz Uy yiuad & os52 Prin urmare ar fi corect din punct de vedere clinic s& crestem acum doza de morfin’. In Capitolul 4 vet afla mai multe despre titrarea opioidelor, dar pentru moment acceptati cé o crestere cu 20-25% este adecvatd. O crestere cu 25% din 36,7 mg Inseamna 45,9 mg. Administrarea a 7,5 mg iv. de morfina Ia.4 h, arinsemna o crestere cu 2596 fayé de regimul anterior. Cand incepem cu noua schema? Ultima doza de morfina retard a fost admi- nistraté in urma cu 7 h si inc’ dou’ doze de salvare, din care ultima acum 3 h. WP acuza dureri considerabile acum $I datorité transportului cu ambulanta sine sla manevrelor de mobilizare. Ar fi indicat s8-i dati lui WP prima doza de 7,5 mg morfina iv. ACUM. Pasul 5 Dupé ce Fati administrat morfina-Lv-lul- WP, reevaluati durerea la 20-60 minute, Debutul actiunil morfinel Lv. este la 2-4 minute, iar peak-ul la 15-20 minute. Va fi nevoie de 12-24 de ore pentru a atinge starea de echilibru cu aceasta crestere de doz, dar durerea lui WP ar trebui sé se amelioreze sub noul regim, deja dup’ prima doz. Dac& NU se calmezi dupa prima doz, atunciar fi indicat s& luatiin considerare o usoara crestere la urmatoarea doz’ (cca 20-25%), respectiv 10 mg de morfina iv. Utilizarea in continuare a dozei calculate initial sau a celei crescute presupune monitorizarea atenté a pacientului referitor la sedare sila alte semne de toxicitate a morfinei. ®& PERLA Monitorizarea pentru suprasedare © metoda utilizata frecvent pentru monitorizarea ,somnolentei” indus de opioide este cunoscutd sub denumirea de , Scala Ramsay modificaté” pentru evaluarea sedarii. Publicata initial in 1974, In Figura 2-3 este prezentatd o versi- une modificatd. Indicatie Pacient annios,agitat, nelinistt 1 Pacient treaz, cooperant, orientat,linigtit 2 Pacient somnolent, rSspunde doar la comenzi 3 Pacient adormit, dar reactioneaz prompt la atingerea glabelel, la 4 _stimull auditivi puternici sau la stimuli mecaniel puternict Pacient adormit, care rdspunde lent sau slab la atingerea glabelei ta stimuli auditivi puternici sau a stimull mecani Pacientul nu réspunde Ia presiune puternicé pe patul unghial sau 6 la alti stimuli durerosi Scor 5 Figura 2-3. Scala Ramsay modificata sursa: adaptat dupa referintele 15 si 16. Nivelul pinta de excitare ar fi de 2. Nivelele 3si4 ar fi acceptabile, dar necesita monitorizare atenta. § nu este un nivel bun, dar la 6 situatia este chiar ingrijord- toare. Daca pacientul este suprasedat, va trebui sa decalati urmatoarea dozé de opioid si poate chiar sé o reducef. Rareor se impune utiizarea unui antagonist oploidic, precum naloxona. © Cazul 2.6 Acelasi opioid, cale de adh forme farmaceutice diferite .5 privim o situatie inversa decat cazul prezentat anterior. CR este un barbat de-62-de-ani, recentdiagnosticat cu cancer-de-colon s-care a fost internat pentru rezectia tumorii. Postoperator a primit hidromorfona 2 mg s.c.la4 hin functie de necesitate pentru controlul durerit.In prima zi utilizat 12 mg de hidromorfond s.c,, a 2-a zi 10 mg, iar in a 3-a zi 8 mg. Acum este dimineata celei de a 4-a zi si se pregateste de externare. In antecedente CRa acuzat prurit dupa administrarea de oxicodona, de aceea medicul curant nu doreste sil treacd pe oxicodoné, cum de altfel obisnuieste. In schimb vrea sé iitreac’ pe hidromorfona orala si va cere sfatul. Ce recomandati? rare (parenterala oral), Pasul1 Uitandu-va tn figa lul CR, remarcati ca in fiecare zi zat tot mai putina hidromorfona si cd a fost multumit de controlul dureril. Ultima doza de hidromorfona a luat-o in urma cu 3 h si apreciaza intensitatea durerii ca fiind de 2-3 (peo scald unde 0= absenta durerii, iar 10 cea mai crunta durere posibila). Evolutia durerii lui este conform evolutiei normale postoperatorii si asocierea unui co-analgezic nu pare justificat’ momentan. Pasul 2 Tn ziua a 3-a, CR a utilizat 8 mg de hidromorfond s.c. in 24 h (DZT), Pasul 3 Medicul spunea cé doreste si il treaca pe CR pe hidromorfona oral, deoarece pacientul a réspuns foarte bine la hidromorfoni si este putin probabil si declangeze pruritul (0 reactie .pseudo-alergica' la opicide, probabil datorita eliberarii de histamina). Consultand tabelul cu dozele echianalgezice de opioide vedem cd la 1,5 mg de hidromorfon’ parenteral corespund cca 7,5 mg hidromorfon’ oral. Daca facem oimpértire simpls, obtinem 5. Prin urmare asta inseamné c& daca inmultim cu 5, DZT de 8 mg de hidromorfona s.c., obtinem 40 mg DZT hidromorfona oral. Putem sé aplicm si metoda calculelor cu fractit: Conversia intre cai de administrare gl forme farmaceutice ale aceluiasi opioid 53SS _ploido sSeynjave oye a>anadewiie} autos 1S s1eRstUILUpe ap 12> a:nu eISJaNUOD ‘ploido jSeyaoe pugziian ee ad siensiutupe ap aje> 0 ad ap eysiaauo> wasey gs aInqan all> ul Ifenus asianp aidsap remnosip wiy inen ‘arfedasuos aidsap eqanuy Wor ep apatelp wiBa! un epuewior2! WO/ nue nnuad ULES as a!OULUOS ap 2¢9 BzAIOU ES YD In} 3192 WOA || "ezeaZIIIGOW as LUND s§ auueop wind 's 2UAND® Ul EaUNDSaP as LUND eapan e nnUad 21409) jesanau aise ~21 1S eumg6a} aurt WoA “FieZIIAN euOJJOWOUPIY 1S IHaANp eareysuaUl azI0U {85 a4e> Uy 1HauNp je feUUN! UN gUIl gs YD In| 39> WOR 1 WeDUNds WIND ey sinsed “eidetar edruainul gs nes ajaraiqer e>seafgreuinful es ode set Z-L nnuad yy 2 Bw ze} ganpas gs lode ‘az z nes eun naauad y y e| But Zap a1ajqer z nes | eDseasojo} es An2adsa1 ‘ereidan s1ape>s o NGuls azorliUl BS injmuaped ayuod -e naued ‘Gui z ap arajqen aLosaid es injnoypous epuewodas WoA I§ (@1eW! BLIeO} Y en |BUOHOWOUPIY earedI|Iq)UOdsIPOIg E>eP saje Jeu) az ajeseo.guun uy eapgos en ploido ap nes ruesamau g edi>nue iz jexeo.ewuin UL JNasNp je jeUN! UN eULl es YD ad efesN>UI LOA ‘9]0nU ap alfouny UL" 2} gle10 euoHOWLOIpIY ap Bul ap yjnuu Yew aUDsa1d RU BS YD In] IN|n>!pau epUEWODa: WOA W| B1eULIN Ulid “B]eI0 UCOWOIPIY 591 ap 120 0 apundsaio> y gresa1uared euo}OWOIpIY Gu g ap 17a foun g> pupuuasuy ese “gy210 2gjeseyUa/ed gUOOWOIPIY) Z:L ap aIssaNUOD ap odes lun 3s@soj0 pipau ffjnw g> ga-tinuIUy “eareunp ezeasoljouse as apadas ap 1¢> ‘u9P9A Ul PueAR ‘SIEW WED a1ed ‘GU 9¢ BP 17G O “PUOPOWOIpIY BUI bz ap 12d 0 euUasul se erse “y + e| Bw WepUeUIODAY E>eq “EUOHOWIOIpIY BL oF 9p 17q 0 euWsasul Je ease 'y > 2] BU 9 ep We B>eq "Y F ®| Ep as EUo}JOWOIPIY e0igo 2q “eliqeuozes aiabaje 0 isa Dap ‘thiySut sie0d yD “Gu 8 IS y Z ap ‘alz|gel ap CULO) GNs g\IqIUOdsIP as= eIeI0 eUOHOWIOIpIH “BU OF jeUY, Uy 1S Bu 0¢ lode ‘Bu: 09 a1S0}0} © Zz EWG UI E> WENIaSgo ‘JoreIadoISOd YD ap arezijan g[e10-guojiowospiy-ep- aiuaeAluD9-2/az0p e| wigun-au-2>eq ‘ezop sonpas wind es areuiayxe e| § a1210))9We © e] aenunucs uw) werdaase au es e>ynisnf 31s9 a/eWLIN Ulid “oul e| ap as-np. -Uplo}jaute ea1ainp “2's euopoWopIY eULind jew sore1adosod 1z axe>—y UL ezy\nn @ yd snjd ul ezop HHargaio gs a1onau axsa nu ‘greIONUOD BUIG 2159 HD IN| eaiainp a> 1uatIOU UId "ezop WapEDs Nes Warsa.D ‘WaUTIUaLH EDep WWeIEIOY gs aingan ‘Sw OF ap gjeio euoLOWOIpIY ap eIUa|eAI4De 7G e| ap PulLod pinsed ipwi|goid p1s0a30 ap odn30 Jow won au a> dus uy 32ads0 18200 Hauifay 1 ap adpoido sow aise joes jnuiodos p> pzoa.abns a!zanop JOP ‘ojjzIpau vaiwiuofow ap rwzylan ise 140do1 35200 410] ‘splo|do ap a21zabjoun1yp= remeron neeninmemenetae inset ntmtntenmnasennanasnruercmmmetenaete +s _2]8Z0p no /njeqo3 P2IpU! 1D $:] ap viDy “JD1O;/D1a,UAIDd) Z! ap aIS19AUO2 ap Od -DI un asasojos uarzjy2DId [fyi dey aq “(90S ap aIpaw O ND %S6-67) B1DW 32 ~1D9} 2152 feuoyoW.oIpIy payo2yIq}Uods|poIg ‘L njos{deD UI .oiPAUI WO WIND By {2[e10 jPUo}oWoupIY eareyiqUodsipolg aysB 212) YNYDav> © juunde psutauos 3ung Tein ‘Gu op 2159 gIe10 uoHoWOIpIY ap 17c ¥> g1e0 e-€ ENNUAd WIPUYUOD Bw oF = 5x 8=S'1/s'2 x 8 -BUUeasUY eIsy greso guoy__PUOHOWOIDNSPSWS'T 5 guoyowoupny ~owouply 17q~ ele10 epbueg 17a guoyowoupiy Bw siz uaIn> ny Je2aBeue|y>2 jns01>25 nou pioido 1zq= guano pioido 17a 1d eporatu pupryide wenjozas gs jae jiowe ap wig>80UI es HapleH "puopowouply Bw oF ap a1s9 17G 29 eye wie eporsui grseade Ud IS or=x S'LXX=09 (Sx 00 =(5'0x@) aesionuouy wulfjntuuy giemused ~~~ UOHOWOIPIY euoowoupIy ap Buc’ ap Bw 8 9p 170 ple10 euoJoWOpIY Bw SZ nou pioido 170 6u!,x" ‘waurigo puinojy} quain> innproido je >yza6jeueWypa jnsoy2ep juan proido za Gus pioido Injnou je >1ze6jeuery>e ru0322y Joqe3 up e21ze5jeuerysa 3j9z0G \do 170 8," PrOWdo op euaInS Bjsz00Ati invatat diverse metode prin care puteti calcula doza din opioidul in care DEAUNA apelati la logic. Cdnd faceti trecerea de pe o cale parenterala pe. una non-parenterala, doza va fi INTOTDEAUNA mai mare! Cand treceti de pe © cale non-parenterala pe un parenteral, atunci doza INTOTDEAUNA va fi mai mica! Referitor le aspectele practice — nu afi ciulit inca destul urechile! APLICATII PRACTICE P 2.1. Acelasi opioid, aceeasi cale de administrare (oral —>oral/bucal), forme farmaceutice diferite IR este o femel de 82 de ani cu dementé si cancer uterin. Este foarte con- fuza si inghite greu tabletele, iar medicul La prescris capsule de morfind cu eliberare prelungit’, 0 data pe zi. A titrat doza pana la 60 mg pe zi, presarand continutul capsulei pe sos de mere. Este muribunda i nu mai poate manca sosul de mere. Pentru ca pacienta este intr-un cmin, medicul nu doreste s& 0 treacd pe morfina parenterala. li sugerati medicului sé 0 treaca pe solutie de morfina oral8, care 81 fie Instilata in gurd. Medicul considers ideea foarte buna si v8 roaga sa recomandati un regim echivalent cu o capsula de 60 mg morfina pe zi. P 2.2. Acelasi opioid, cai de administrare diferite (oral —rectal), forme farmaceutice diferite HZ este un barbat de 90 de ani, ce traieste acasa si sufers de cancer pulmonar. Durerea lui a fost bine controlaté cu 2 mg de hidromorfona, 1-2 tablete la 4h in functie de nevoie. DZT medie in ultimele zile a fost de 14-16 mg. ‘Acum nu mai poate inghiti nici tablete si nici solutie orala si va hotarasi sa treceti pe supozitoare de hidromorfona. Ce doze sice interval de administrare recomandati si cind sa inceapa? |, aceeasi cale de administrare (orala), forme farmaceutice diferite LK este un barbat de 42 de ani, care si-a lezat spatele in urma cu cativa ani la descarcarea unui camion. A fost operat la nivelul coloanei de 3 ori de atunci lu mai este considerat un candidat pentru interventie chirurgicala. LK se plange de dureri zilnice la nivel sacrat, pe care le apreciazi ca fiind cele m: Usoare cdnd au un nivel de 2 sicele mai severe avand un nivel de 4 (pe o scala unde 0= absenta uteri, iar 10 cea mai crunt durere posibila) sub medica! antialgica. Terapia antialgica a lul LK este dup cum urmeaza: i t | 1 Combinatie fix 10 mg oxicodona/650 mg acetaminofen per tablets, 2 tablete la 6h 1B Gabapentiné 900 mg po. la8h Bm Desipramina 75 mg po. la culcare LKspune spune cé este multumit de efectul antialgic sic& si poate desfasura activitatile ziInice. Se bucuré de ,stimularea’ pe care o simte cénd isl ia tabletele de 10 mg oxicodona/650 mg acetaminofen la 6 h, Ca si prescriptor nu va amuza ,stimularea” declangata de combinatia de 10 mg oxicodona/650 mg aceta gril referitor la cantitatea de paracetamol pe care LK o fa zilnic (650 mg X 8 tablete = 5,2 grame pe zi), mai ales ca la sfargit de saptimana se relaxeazé cu 1-3 bauturi.alcoolice (alcoolul. reste toxicitatea paracetamolului). V-ati hotarét s8 inlocuiti combinagia fix cu oxicodon’. Ce doze veti recomanda? Cand veti initia terapia? Ce sfaturi veti da lui LK referitor la medicatia sa? P 2.4. Acelasi opioid, cai de administrare diferite (parenteral—oral), forme farmaceutice diferite BC este 0 femele de 48 de ani care sia lezat spatele recent intr-un accident, de motociclet3, necesitand intervenfie chirurgicala de urgent. Postoperator a fost pus’ pe injectii sc. cu oximorfona 1 mg/ml la 4 h. Au trecut 5 zile de la interventie si BC a fost stabilizatd pe o DZT de 5 mg oximorfona injectabi- 18, BC urmeaza a fi transferata intr-o clinicé de recuperare si foarte probabil c& va avea nevole de terapie cu opioide si in vitor. Ce doze si ce schema cu coximorfona cu eliberare prelungita recomandatl si de ce? Ce doze de oxi- morfoné de salvare pentru puseurile dureroase si pentru durerea incidental recomandati? P.2.5. Acelasi opioid, cai de administrare diferite (oral —> parenteral), forme farmaceutice diferite MY este o femeie de 62 ani cu cancer mamar in stadiu final. Probabil va muri in urmatoarele zile, dar NU doreste sé moard acasé. Are de asemenea greutéti cu inghitirea tabletelor de hidromorfona. Actualmente ia 16 mg de hidromorfon’ la 4 h, iar durerea este controlaté acceptabil. MV este internat ji va incepe terapia injectabild intermitent cu hidromorfona. Medicul de la hospice va intreaba ce doze recomandafi si daci hidromorfona poate fi data sc. in regim Intermitent sau doar intermitent iv.? Ce recomandati? Conversia intre cai de admi istrare si forme farmaceutice ale aceluiasi opioid 57-uewionai ap |§ 1u0> pueul 1S avewjea! uy 1229p a>1}003/e MINeg ap o1w EL insuo> un gzesyiodes juauled ‘|e19U96 Ul 'B> a4aPaA ul pueRy “pUd~fa9N UL ap|jo03}@ unineg aynui few nes eun eaq yeu gs a>eid 11 gD SWIPE 1 — FTASE “(Oui 08 = x EuOpODIKo Buu oz = 49 e| a1BIqe2 Z) BL 08 @1s9 euopo>!xo ap 17G ‘euoporixo ad Jeop wignUEDuO> ou EDep ~ ZIMSTG “wiBar asa2e gns FiejoAUOD sUIq 3153 Inj earaunp @ giapisuo> yf g> YeUo!fuaW ap 1ueLIOdu a1sz D1BjenUE NUD -9) winuupxeu @] ueWuaLIOW! In>saN9 He 1S 17 In| eaLaINp reN|ena tie ~ T|ASDE “ywainp |njonuo> e| iomsayas 5 sep ‘gler>as atte ‘euopoworpiy e| asianpe ajaizaje e| somiase! ZH ad WezuouuoW ~ 5 7Asod (ajei0 ennsiumwupe nze> ul ye>ap gsnpas few urind) ui Z1 ap 17c 0 guUeasuy a2 2892 Y 9 &| aueNs|UILIpe n> ‘BUI Ee EUOLOWOIP If ap aleouzodns ad ea1a2an eiuaprid y 4e B1eULIN Ulig “3]e10 IUpAIS|UILIpE Inzeo Ut y » ap gfe} "y 9 eANp se jmI>9y9 41 'gIUBIOd feUH Y Je a1eoyZodNs ap ELL ~104 Qns je3224 GieNsIUILUpE eUoJLOWOUPIY gD gzea:86NS siep a[aun — FMBOI “guopowouply nauad j§ 1:1 ap Puly e> aissanuoD ap nudes esap -JsU0D jlua!SADeIC Lep ‘eJe10:9]@1901 [OUYIOW Injnodes jnzeD UL eD ap|Os [2s 2] 2uns nu PUoJOWOUPIY ap soja1BoWZods efuajealy>a0ig e] a1e0r9}91 9}31 -eq "euoHoWOUPIY ap aiearzodns ad ZH In] e21829n efap sap Le ~ETMSG “plelo euopowospry Bui 9 SL axnU 2359 ZH IN| e 17 - ZIM (SyBut axe0d nu g> jmdey pugrdaoxe) gjenr>e pau ad aulq atuuls as 1S erejONUOD auIq aISe ZH In| easeINp - T7MSOG wed “300Ko2 a129}9 JOjB}EMUANE eS [LIMP {NjONUO> e| JOWeya1 eVeZHOYL our aingaiy “gudse o nu g er-tfeinBise |S einG Wj euysoU! e/NsUr e ap ayUIEU apei6 ap oF injncio> e gieouadns eauied- 5 7MS0g “pleso-eareyinesure|asursonas-a-y-p e}-us‘0) Swi OL ensjUIWpe 400.35 1wi/BUu OZ ap e[210 alfeNLasUO> O n> gjes0 eL;Njos UIP E> euLUAsUL EISY “12 ad azop 9 Hap 'y + 2] EzeanstUIUIpe as eje10 gULOW ap eFNjOs “pIesa7aU. ase nu jazop @ alai$a12 0 Dap ‘gie|onUOD aise jeIua!Ded eaveINp - FIMBOT “puyiow Swi 09 eoipe “Geaane aupwE! 170 ‘le10 euyjow ad gje10 euysow ad ap waren araiecaq “g[e10 pIeNUaDUO? guyiow ap efinjos ad yin] 1WadaN eaap! efsp reidadde e jn>\pau ~ FTASHT Bui 09 @p aise 17 'z ad Blep o Bur Og pueyes PUYOL arSoULLid Yl — Z]ASEE ‘BiEjONUOD aUIq ese YI IN| Ea:EANP ~ TPMSOG Led BLL vud TULivoMdv NYLNad STLLATIOS | 1 i | i | 04-49 "£9 '09-6S:(2)1 L124 002 ‘PAW poIB3s0q SsaUI /O2!IU2 Uy asuOds -21 ssans axonuenio suoNo>Ipayy 2109 anisuaIUT UI OISOB/OUO pub LOOPS wv paoypuojg ur 2i0y)ns eurydiour asbajes-paujeasns filop-22u0 Buena snsien Bu oui o Apmis aauajoninba pajjonuo>-ogaroid ‘en0sso19 ‘eys-INus PUIA-29 nop ‘paz|uopuos ¥ Yd 21D} ‘q UOULIOD ‘7N KoUDOD “If JBLUUIN|d 9G MOLD 120-894:6'r961 oIseyssouy “stuajod annoiedo-isod wy uorsnju snouenoitu) snonujuo2 pup uo'sryul snoauoinaqns snonunuo> uaaMieq WOs wodusor'd isjaaj aulydiow wnuas;o 12 3 jnyoquicy ‘yr UosD 'S) UOWPION, ‘B-SOP(GELEILEE'EC 924 1661 12207 ‘ufod J2>UD> Jo IUaL -e6oupur 40} suosnju) auoydiouro/ply snouaxD.au pub snoaueanogns snon -unuo> jo uosuodiio ‘ty uojynbnog 'N suosibd-Kounyy Hr 8249 "IC UIINOW £002 At@pD0s Ulog uoduaUy "y MeIAUA}D ‘pa YS “Ujod 4aDUDD puD uIod ainzo Jo waned ay Uy asn 21S96)0U9 Jo sajdiouLid :Ave;D0S Ung UoDUOUY ‘umjzadhio vowgeco9=197sy=winud>zdso-ouowmoys/i20duio/wo>'inogowis6//:chi4 ab £002 ‘02 JeqWWanoN auyjuo passa22¥’auOpe>%%«O12PU!4 Brag WHOrINOAY 5°€59:@)0-AON Z00e 22UDD 2109 rioddns s12}q03 aulyciow asDaj—s -paujorsns 250p-Y61Y Jo uONDASIUILIpO joIDes wsre1-BUOT ‘Sq OUDIAOLL ‘C YSIOM Z#€EE(9)SL22C-A0N 8661 2109 104104 ASO} f wy “sernor aanoW “ayo au jo ajo4 243 :uyod 122U02 Uy s)oj auIydioUY [040 UeYAA “DS B2UDPEAW 9ZB-€Z8TLE966I [PAW 1g “UORDAYS}UJLUpD Jo Sapo :uIOd J22u09 ut autydioyy “2105 annoIed 40} uoRDBOSSY UDEdouN3 ays JO OMAN psoasoy ays Jo dros Bunyogy ada To 13 9 fuoUIDdiy ‘J OUD MD SUH 99-5502) LWtga4 LODZ. YIODDUMIDYg LLY app ainoo ut suo}sianuoo proido 79 poisi3 ‘G sr@iDMA 'T AQNG “FY ojOMUDIOg ‘SEEL-LZE-0P!9007 1221109 2109: od ns "malnas D:2uOYAIOWIAXO,"F1OUNLOg SELEELLIOKONY -inr 9002 “eyoroUNOYY UY uIod 2UOIYD Jo weWeBOUOU ay 40) I> -poid proido asvajar-payipous jo10 Jo MaIAIOAO ‘7 UDUIMOG ‘WD 2IIQUY 81-S:(H)91:2002 seyo20UUDY 210) 20404 Ulod ¢ 2uiydiow Jo soAaupjo2DULIOYA O>!UID "3S WEY ‘YH OB uny OEY 12/saIi4/uunipueduso2,scido/o10/A0B'on-Lmmann/-day 29 £00E ‘LL 1equiBnON aulluO pEsseD>¥ ‘66> O} OOE SUsDd 'S BUUNIOA LZ anLL ‘suonpjnBay fo1epay $020) :u "661-581 260d "| sardoy s6nug puD poos ‘saainias uauiny puD Y}}0aH Jo Juauia}IDdag ‘uonDNsUIWIpY Gn1q] PUD poo 99-9581:(6198!1 AON 6661 122005 swveds0 jo>|uI[2 puo afouojos :ulod 129409 soy uo;oI04 ploldo § eIupoaH vL €L zl OL zt 1 aldvaDOMala as60 darile FDA, hotrafi s& fi dati doar oxicodona far a mentine paracetamol DZT de oxicodona ramane aceeasi indiferent de preparatul oral ales (simplu sau combinat), respectiv 80 mg. Pasul 4 ~ asa cum spuneam anterior, LK este mulfumit de controlul dureri. Prin urmare o DZT de 80 mg oxicodona pe zi ar trebul sé controleze la fel de bine durerea sii plus se administreazé doar de 2 ori pei. 40 mg de oxicodo- 13 po, administraté la 12 h, ar fi un regim rezonabil. Nu exist motive pentru a creste saua descreste doza. Administrarea noii medicatii ar trebui demaraté la 0 ord convenabila dimineata sau seara, la cel putin 4h de la administrarea ultimei tablete din vechea medicatie, Daca durerea pacientului nu va mal fi controlata sub noul tratament, atunci aceasta se datoreaza elimins cetamolului. In aceasta situatie puteti reintroduce separat paracetamolul in schema terapeuticé (dacé pacientul accepta s renunte la consumul de alco- ), ajustand regimul coanalgezic sau cresteti putin doza de opioid. Pasul 5 ~ LK trebuie monitorizat referitor la control apacitatea dea desfagura activitatile ilnice si a parametr 4 toxicitatea opioidului. Sfaturi educationale pentru LK: Nu prea apreciem ,stimulul” pe care este dea cal simte dupé ce ia opioidul. Rolul deci va Incepe si lucreze la fel de repede ca si vechile tablete. Pe masura ul de oxicodona din sange scade dupa,bolusul epe faza a 2-a de eliberare, ce va controla durerea 12h. Este important sa fi specificati lui LK sé isi ia medicatia la 12 h decat sa ji spuneti sé o ia de 2 ori pe zi, Pentru multi pacienti a pe zi Inseamna la micul dejun sila cind. 1m Explicati¥ lui LK necesitatea renuntarii la alcool. Spuneti-i cé ia medicamente puternice, opioidul si coanalgezicele si cd acestea nu se impacd cu alcoolul. Va trebul s renunte la paracetamol, dacd nu renunts la alcool. P24 Pasul 1 ~ durerea lui BC este controlata sub inje cesita asocierea de coanalgezice momentan. Pasul 2 DZT de oximorfond a lui BC este de 5 mg. Pasul 3 ~ prescriptorul a solicitat deja trecerea lui BC pe oximorfona orala, ind tabletele cu eliberare prelungita pentru a controla durerea de fond si tablete de oximorfond cu eliberare imediata pentru puseurile dureroase. cu oximorfona si nu ne- ‘Comparativ cu oximorfona iw., oximorfona orala are 0 biodisponibilitate de 10%. Un rationament simplu ne arata c3 dac’ inmultim cu 10 DZT de oximorfon’ parenterala vom obtine DZT de oximorfoni oral, respectiv 50 mg, sau putem aplica metoda rapoartelor sis obtinem in final noua doza de opi 10 mg oximorfona oral 50 mg DZT _ = oximorfon’ ‘Lmg-oximerforé-paren- teralé J, nu exist niciun motiv pentrua creste doza de oximorfona © reducere a DZT pe motiv de tolerantz:incomplets-nu-este necesara, pentru cé trecem de-pe-oximorfona pe oximorfona. Vom lucra cu DZT de 50 mg oximorfona, pentru a determina regimul exact. Intrucat oximorfona ER se dala 12 h, trebule s3 impartim DZT la 2. Din pacate ‘obtinem 25 mg la 12h, iar pentrua realiza aceasta cu tabletele de oximorfon’ ER (5, 10, 20 si 40 mg) aver nevoie de mai mult de o tableta. Ar fimai simplu s8 recomandém pacientel 1 tablet de 20 mg oximorfona ER la 12h, iar la 6 h una de 5 mg de oximorfona cu eliberare imediats la nevoie, pentru puseurile dureroase. O tablet de 5 mg de-oximorfond cu eliberare imediat8 poate fi administrata cu 1 h inainte de evenimentul care stim ca produce durere (ex. fizioterapia in centrul de recuperare). Durerea lui BC ar trebui s& se amelioreze in urmatoarele zile sau saptamani. Pasul 5 ~ ar trebui s& verificam foaia de observ pentru a vedea de cate doze de oximorfona cu eliberare imediat& a avut nevoie pe zi. Daca are nevoie mereu de 4 doze zilnic, atunci putem creste doza de oximorfond ER la 25 mg sau 30 mg la 12h. Este important s8 monitorizam itatea lui BC de a paricipa la fizioterapie si aparitia eventualelor semne de toxicitate opioida. din centrul de recuperare P25 Pasul 1 ~ durerea lui MV afirmativ este controlata sub regimul curent si nu necesita asocierea de coanalgezice momentan. Pasul 2 - DZT de hidromorfona a lui BC este de 96 mg (16 mg la 4h= 16 x6 =96 mg Pasul3 ~ stim deja ca vrem s8 trecem pe MV pe injectii intermitente cu hidromorfond, pentru c4 a tolerat bine acest opioid. Nu stim inca sigur ce cale de administrare s8 alegem iv. sau s.c. Conversia intre cai de administrare si forme farmaceutice ale aceluiasi opioid 619 ynuordunsaid raqnuey/imyaus -ped a]yaBujquo> nes aiouosaid ej ayiouasad ‘gierd ad ap reredaid inun esdy insaid annow aye ap auiijnus o i sep ‘(erettul e>rana>ewL1es ewL404 en EUs e ap eayeysedeout “x8) Injmualed e a2tuP 11835 ease>ylpow! ‘>anadeiaa sund -se1 ap esd pnjou! aanow ayy Implode wequiryss a1e> nauad ajaqnow wip joude> uy i$ weaunds wn> esy p ezop 0 areiedaid sofaquie |nze> ul wid eS AteU-ploido e29 fd 3 -areoap ‘e1sa2e |nze> uy a1esa29u nesd nu Jojapioide e aiss8AuoD ap ajain2ie) ‘2jase0ygUIN Uy s{wias e-s eaveNp 401 ‘BHfeDIpaLL erseade IeN| e fd “FIIGeL joweza2esed Bui Sze/ euoporouply Bus s ap exy atfeuiquuo> o ad aa: |, 15 (gouey) a/619]e Nu pap ‘gUIWEASIY ap eaLeLag}Ie UL jIGeqosd) euOPODIKO ap yeSuepDap 150} © ff In} IMUNad E> gzeaztjeas iNBo|OeWOIS ‘indio> 101 ad med 29 aurcuieos as gs andaDuy e fd g10 0 edng “esudseud effeuiquuo> uIp 21 -21q82 Z en} e 15 >]UZe016 Ffuuls e-s‘ayzarsoUe UIp HUaNa: e+4§ [4 a> edhp ‘ese2V ‘ayexise20u ap alfouny ul Y f 2 ax=|ger Z-L Jouler>eed Bui Ixo wi § ap exy alfeulquio> o sudsaid e+ jNBo|OReUIOIS ‘gre1apoU azainp o ap uayns en fd &> PURZIIeaY "EIEPO BUI ap aj>aseUL b a1e01 SeAXE Ne-S | ue BP ZZ ap BASHA UL reqUEG UN ‘fd In :aLfeMUIS eaLeorgULIN a1elAp|suOD Uy WEN} eS ngje ad pioido un ad ap waren es aingan g>1ulp eoADeId ul woaun “ploido \Seinjaoe e goANaDeUUE eULIOY eye O n> Ploido InuN e e>ANareULHES gULIOS © IADO|U] WN nes ee ad arens\uUIpe op a[e> 0 ad ap lia2a wind eye He Z In| -oude> uy se) npjoido wequily>s are> naued ejaAnow! eye ihe L njoude> Uy 3YSINGOYLNI aquayip 1e> nes azenstumupe plojdo un n> euajeniy>e eonnadesay eurenes yeas wuaped inuninze> uj °Z nye ad pioido un ad ap 1ua}2ed un goseauioquod ps aingan uepp>eid un aie> nnuad ajengour exewinug “1 a p fan. edng 3AILD3190 ‘9p aje> eaane ay puezian IN -2ulayps 0.9]n>je3"ze> ap ueinwy| -nd lan aopzesd apiesyide aye0% enjozau 1faA 1 joude ysa7e apioido JOJPSABAIP aye ad1ynadewLIej aUsOY 15 auezySIUIWpe ap 12> a43U] eISASAUOD €INOLidvD FREER eeeEaremene -opgns ap ay ‘esdns ap ay auuies nanuiad auere eZUOMUOW! y eA AWW ~ STABDT “eien| euoJOWOIPIY ap gaIqe ewR|N 2} 9p uf e| aidesa enou aden 105 UIP TH SO Enpugp "2's 4 fe} euo}Howoiply ap Bu € 2j@> AW In] wep 4 es warnd arewin ud "Y p e125 [wi So WenstuUIpe gs 1S jur/Bus > ap exfeNUTDUOD 1s0}0} DBP waing w/6w OL 6 >'Z'L ap iiesus2u0> Ul gyqtuodsip aise e1IqeI>DaLU! eUO JOULOspIH [UL Z-L Je BIEN] 2592'S [E> InzeD ‘aingan 39 13z0p ea1esyyian arsa 1>adse yueyoduul jews |2> “BlIqeseyard a1s9 1 a> gDep nes eligerda2se aisa “7s eavenstulLupe eDep ans es ea10p {N>IPaW ‘gige1@pisuo> ‘1282:9 0 ap aIONaU Y BA “YDIM aid areod y en greiauared PUOJJOWOIPIY quodsipog e en-nuiwy “Bui gi ap 17c © pueynzes ‘yy el eleseiues -ed euopiowlouply ap Bu ¢ epuewioras Waind a/eWUN Ul4d “SrOAUI 1S elesaIUeL -ed guoJOWOUPIY Ul 2210 [BUOJJOWOIPIY eIS!eAUOD ap 21269} If2INDads ajauN 1sixe a2a220ap ‘2ZOP SOF Ul Wilfumo! gs quapnud aysa ‘9 e| 19exe aUedU as nu Z’6L agonaayy "2}ea azop 9 Ut 7c WEP gS aINgan g> WeUOIZN|DUOD "y & @p aiezop ap [njensaqul 2 ap pulwiog "gieIOLIUOD a3sa AW In| ee12INP e> na -uad ‘euo}/owospiy ap ezop UeIUaWOU Wiarsa1D es aAnOU! Wane nu - FASO glesquazed euoyowiouply 170 Gu 7'6 1 =x (S'1}(96) = (6'000 yuu, x" ad WRYE spurlieduy ode 15 yes1onuout pt zre0 guoHowouply 170 6 96 preimuoied guopoworpiy za 6x" Pioido ep ewuems sez0q gle10 euopowoupIY Bu siz plerauaied puopowouply Bw ¢'L 12403 up e>rzeBjeueyyr9 9/520 :gzeouuin wino gdnp ‘gjeaiuaied euoHOWOIpIY ap 170 eye uwaind Jojaeodei e goneusiew eporos pugziian “(5 ap 40158) UN) gje10 gu -oprowoupiy Buu s'z €22 pundsa109 gjereiuaied puoLoWOspIY ap Bu! 1 e| => wapan (2-2 injaqnz) aploido ap aoiz=6jeuer\y>a ajazop no njaqer pueynsuo> zw64 in Capitolul 2 am discutat despre conversia intre diverse c&i de administrare si forme farmaceutice ale aceluiasi opioid. in acest capitol vom vorbi despre conversia de pe un opioid pe altul (eventual si despre schimbarea caii de administrare sia forme’ farmaceuticel). Despre conversia pe si de pe metadon’ sifentanil vom discuta mai tarziu in aceasta carte - avand un regim de dozare specific, e vom consacra un capitol separat. Tot mai tarziu vom discuta si despre conversia pe si de pe administrarea continua iw. sis. de opiok Dupa cum va amintiti, conceptele de potenga (intensitatea efectului la 0 anumita doza), echianalgezie (dozele a doua opioide diferite, care ofer’ acelasi grad de analgezie) si biodisponibilitatea (fractiunea din medicament identificat® in circulatia sanguina dupa administrare) au fost discutate in Capitolul 1. Aceste concepte au fost luate in considerare impreuna cu literatura primara de specialitate-limitaté pentru’ sustine tabelul-cu dozele echianalgezice de opioide (vezi Capitolul 1, Tabelul 1-1). Amintiti-va c& dozele din tabel sunt doze echivalente si nu dozele efective. Revenind la Capitolul 1, tabelele precumn Tabelul 1-1 sunt estimari brute ale dozelor echivalente, iar majoritatea lor provin din studi cu 0 Incrucigate, efectuate de obicel pe pacienti cu durere acuté considerare variabilele specifice fiecdrui pacient (ex. varsta, IMC, fra durata expunerti a opioide, utilizarea concomitenta sia altor pas in procesul de calculare a conversiei opioidelor, unde apreciem daca este necesard o scadere a dozei calculate (de obicei este necesara), mentinerea ei sau (rareorl) cresterea ei. Pentru a ne reaminti cei cinci pasi util povestit destul! $4 ne apucm de calcule ~ voi strigati, eu strig, toti strigam dupa (calcule cu) morfina! © Cazul 3.1 ‘onversia de pe acetaminofen/oxicodona oralé pe morfina cu erare prelungita PA este un barbat de 44 de ani cu durere cronicé lombara, o consecinta a unui accident de mune’ in construct. A fost operat de mai multe ori si chirurgii nu cred c& alte interventii ar mai putea ameliora durerea. A facut multe cure de fizioterapie sisi respect programul de exerci Terapia antialgica a lui PA con- st8 actualmente din combinatia fxd 10 mg oxicodona/650 mg paracetamol per tablet, din care ia 1-2 tablete la 6 hin functie de necesitate si 100 mg pregabalina de trei ori pei. PA povesteste farmacistului séu c& luand combinatia fxd la 6 h se trezeste in dureri si ar prefera sia la intervale mai lungi medicatia. Aincercat s& reduc’ administrarile, dar asta a intensificat durer | | Pasul 1 CAnd tlintrebati pe PA despre durere va spune ca este o durere, care ocazional devine ,acaparatoare” si este localizata in zona lombo-sacrata (zon pe care o Indic’ cu mana). Ridicarea de greutati de peste 7-9 kg intensifics du- refea. Nu poate sta in picloare mai mult de 30 de minute fara ca sa Inceap3 durerea de spate, lar in piciorul stang simte furnicaturi si apoi amorteste. Re~ pausul, antialgicele si aplicarea de caldura calmeazé durerea. Daca incearcd SA se descurce fara combinatia fixa de 10 mg oxicodona/650 mg paracetamol sau daca se trezeste la 4-6 h dupa ce a luat-o, apreciazé durerea ca avand © intensitate de 7 sau 8 (pe o scali unde O= absenta durerii, iar 10 cea mai crunta durere posibila). Dacé ia 8 tablete din combinatia fixé pe zi, durerea de.3 sau 4 (pe o scal de la-0-10) si o considera.acceptabila. Va spune si ca pregabalina I-a ameliorat furnicaturile si senzatia de amorjeala din picior, acestea fiind acceptabile momentan. Acest regim fi permite desfasurarea majoritatil activitatilor zilnice si s8 doarma destul de bine (exceptand ca se trezeste cu dureri). Afirmativ nu sufera de incontinent& fecald sau urinara, este afebril, nua scdzut in greutate si nu are nicl alte acuze somatice. Pasul2 PAiazilnic 8 tablete din combinatia fixa si 100 mg pregabalina de 3 ori pei. Va ingrijoreaza doza mare de paracetamol pe care o ia zilnic PA (5200 mg pe zi si spune c nu mal ia paracetamol si din alte surse). Va doriti ca PA sé poata dormi toata noaptea si s& nu se trezeasca cu dureri Verificati asigurarea lui PA si vedeti c& aceasta nu acoperd costurile pentru oxicodona cu eliberare prelungité, dar deconteazi morfina cu eliberare prelungit. PA nu a prezentat intolerant la morfina in antecedente, iar functia renala este normala, conform varstei. Va consultagi cu medicul curant si este de acord cu trecerea lui PA de pe combinatia fix pe morfind cu eliberare prelungit’ si va roaga s3 calculati dozele echivalente. Hm... ce facem prima data? Desigur primul pas este de a calcula DZT de oxicodons a lui PA. Va spune c& la cate 2 tablete la 6 h zilnic. Vom determina DZT dupa cum urmeaza: 2 tablete la 6 h, Inseammnd c& PA ia 2 tablete de 4 ori pezi, reprezenténd doza totald ziInicd de oxicodona, Stablete 10mg oxicodond _ Btebiete zi ‘tableté a 70mg oxicadona _ 80mg oxicodona ‘eeblete a x Conversia intre c&i de administrare/forme farmaceutice ale diverselor opioide 65“ aploido sojasionp aye sonnazeuuie} auioj/eiensiulupe ap 12> a13Ut e1S19NU0, 1S plejonUoD qua!>ynsul ase eayeINp Bie UI IMzeD Ul JUYsOW esreRsIURUpE 2] ap aio F ajawuuud Uy Jeop gen] y aeod Jew Exy exfeUIqWOD UIP 212/901 0 12] ‘@xOPULIN efeaUIWIP Ere!eWap y aYeod pies EUYJOU! ND eIde1eL areWLIN ug azensujwipe ewd ednp aspnadeia ajafenlu aBune e nnuad aio ayn Jew ap a}onau ne guyJoW! ap pueye4 ajasnpoid Je) ‘greIPaUN! a1eIaqH|a ND ea aeredaid |njy>eq -puevas euysow ad gxy exieuIquio> ad ap ease2—N1 €| 1039491 Imuaped enisuo> axeod nasi>eusze)“e|ss9AU09 reida2De e jn>IpauH 22 eLePO sinseg sof ur nes sns uy auifunyos 0 guesa>ouy. yeu e gig) iz 9d uo enop ap nes eiep o arensjuwupe | 104 i$ Bw O07 IS 001 ‘08 ‘0905 ‘OE ‘07 01 ap iienua>uo> uy ajiqiuodsip runs ajainsdey + wad pep o-o'd Bur og nes YZ ej "ord Bu OF anpedsery #2-Z1 | zens|ulUspe nd ‘guoU ap pleas arajad nd ainsde) wm “Bw! OZL 1 06 ‘09 ‘OE ap HieAUaDUOD uy ayqquodsip auns ajainsde> “eieouatue e> n> gies axinosiq + wad giepo od BW 06 "Y ¥Z &| aleAS|UIUpE n> ‘guYLOW ap puEIaL arajed n> ainsde> wm Iqeuozo4 axed gjes0 PULj.oW Bw 06 @p 17 0 &| sns uy eauifumMoy sof UJ Nes sns UL Wifundou es INqan A Bur O0Z IS OOL ‘09 ‘OE ‘SL AP a19I922 ap 4eop WeuNdsIp ~ nnuad + Uzi erod bu shy zie pe n> ‘gyBUNjeid nes ere|oNUOD aieiag|Ie Nd eUYIOW ap YeyINS w “ajaze0.guN Uns Bat -seou ajjuniido ‘pievas guysow ap ajnsdes nes aaiqerniuad efep rerdo wy ‘gle10 euyiow Bu Og. ap 17c n> ese] au 210 euysow Bu oz ap -1Za e awian o n> eaisznpay (eWiIEA 0) %EE ND arBONP -31 0 wa6aje es 1eiuauun6se jnGeip 2q °90S-Sz ND 17q waonpa1 es wuapnid ye azeuiin ulig “jAzeD a1S9 UN WuNDe Jep ‘eUOPODIKO N> BIeIONIUOD rsa few! nu eaainp g> nauad ae} 12-5 eUYLOW! ad ealaDaN g>ep (e1eysnfeau) fez0p aiauiiuaw eung a1Barens o y ay “auarodiypa AneUirKoJde uns ajazop e>ep se1Y> 'g/210 EUOpOD!Ko Bu 0g ND anul{go [a> 18>ap SUaL! EU Y eA gIeIO gUYOWL Bui oz 2160joDeuHe im>=yo ‘arUIAN> a2Ie ND “PIajdus0> aisa nu apiodo an wand o ‘gje10 euysows Gus OZ ap 17 euljuaw wang qUe!Ded nauad FeZI, -enpIaipul aingan erejn>}e> ezop ELepO 1 injoride> ul efap reye He wind esy pinsed r | | | | | | feuedap few waBiow es | 1u9|axg “(gle0 Puy 40u Gus 07 1 ~ gje10 guopo>yxo Bus og 8 EyInzal ‘gje10 PUYOL BUL OE ~ BIe0 BuOpo>1xo Buu 0) FUOPOD!xo No anuFiqo IDayo ISejaoe auLigo e Aud gIeI0 puyiow ap Bu ayjnw few aereUINf 1S eiep o aIngan Ij a1euLIN Ug "gIdUIIS e> “160 pulsojos e>yHHan 25 (eC “(OE X BDIPE) eUYLOW ap BU OZ N> AUaLeATYDS ay gs Inqan (oz x ¥ E>IPe) EuoPOD}xo BUL Og DUNE ‘gje10 EuysoW BuL Og E> ®| pundsaio> gje10 euopo>ro Bus oz B>eq juoINaU WEpIo>DU! au es {aUIq YLvuy ‘Inuligo imeynze1 wezjeue gs Haprey ‘y Insed e| aan © ap aIUIEU] “guoposixo ap Bui og ap 1zG ond lup[eAtype PuYLOW ap Bu O71 ap 17q © Weuiqo gporeu gise=De PUEZIINA ozi=x x0z = 00vz 02 * (X) = (0) x (08) surourigo aesion.5uy pursinwuy | B1eI0 guOporIKo Bus OZ g]e10 euopo>rxo 17 Bui Og (euyiow) revo euyiou Bus ee ae 10.17 Bus,x" :ezeawun wn> ednp ajarep 138109 eajdwoo warnd jaqea u) au-NP -ueuln g9 ey “s1ensiuUpe ap ea[e> ap arfouny ui -920p BapaA e AAIUAd I5 Injaqe? !soj0} WeIng ‘@lUaIodILpa UNS eUBOJO> o-1UL ayeye apioido asianip nauiad ajazop ‘eauauiase ag ‘aiuarodiypa uns pjoido ‘awnue un nauad pues un od areas -uety>e ajezop n> |njaqe2 pugLnsuod IS | jnjoxide> uIp UIE ga wind esy yuain> ean Injnproido je >1zaGeuenpa:jmiox>ey eee eae ploido POC Injnou je 27za5jeuerypa |ruo1>ey earn neneeoaeasaie || zea -an wna ednp g japoraw wou0> glespn.duI eautfynuUUL WEDHde es HapIeH “guyious @P 1ZG Ul guopO>]KO ap BU Og 17d 0 rIGeU! RIaAUOD gs aingan Windy ‘jewinsagns nes yeun aingan nu injmue ~ped eyzoBjeue e| injnjowexa2e1ed imuody ‘(y g 2] Bus OOEL Xe) reredas jouer -adeied en] eA Jesa22u e12p|suo> eA nUa!Ded BEG ‘|njowle.areVed WeIOUB UuequewoU! g> Heniasqo ‘BW! og = vd In] @ EupODIKo ap 17q s1eWUN Ug 9968 nu exist’ o sedare semnificativa, greturi sau alte efecte la nivel SNC, induse de in care sa noteze inten- le si eventualele efecte adverse aparute. Farmacistul va suna pentru a verifica daca paclentul poate dormi toaté noap- (ex. constipatie, sedare, confuzie, prurit etc) e CAPCANA Verificati de doua ori intervalele de dozare! Intotdeauna opriti-vé si ASIGURATH-VA cd v-ati LAMURIT pe deplin asupra nu- ‘maruluide doze pe-careun pacient le ia pe zi. Cea mai frecventa greseald este de a crede cd sunt SASE doze, atunci cand spune cd a ,o doz la 6 h” sau cd ia PATRU dnd spune cé ia medicamentul ,a fiecare 4h: Amintiti-va sa impartitiintervalul orarla 24 (ore pe zi) - evident c@ ,0 dozé la 6h Inseamné 4 doze pe zi (24 de ore Irmpairtite In Intervale a cate 6h), iar ,la fiecare 4 h" inseamnd 6 doze pe zi (24 de ore impérfite in intervale a cite 4 h). Aceasta este o eroare matematicd oblsnuitd, care duce la subdozarea sau supradozarea terapiel pentru durere. © Cazul 3.2 Conversia de pe oximorfoné orala pe oxicodoné orala ZHeste o femele de 68 de ani, externata dintr-un centru de recuperare dupa ce a suferit 0 interventie de inlocuire totala a genunchiului. A fécut mult fizioterapie, care a declansat o stare de disconfort, Fizioterapeutul doreste ca pacienta s& continue casa terapia opioid’, dar oximorfona cu eliberare imediata si cea cu eliberare prelungita pe care le-a pri clinic& nu sunt compensate de asigurarea pacientei. Oxicodona cu eliberare imediata si cea cu eliberare prelungita sunt compensate insa, asa c& fizioterapeutul conside- FS necesard trecerea de pe oximorfona pe oxicodon’. Pasul1 ZH descrie durerea ce fiind localizati la nivelul genunchiului stang. Ea spune 3 fizioterapia exacerbeaza durerea, iar repausul, gheata si medicatia opi dé calmeazé durerea. Durerea ce apare o descrie ca fiind surda, iar uneori pulsatili, imediat dup’ fizioteraple. Sub medicatia curents apreciaza durerea ca avand o intensitate de 1-2 (pe o scalé de la 0-10) in repaus, de 4 la miscri obisnuite si de 6-7 la finalul sedintel de fizioterapie. Ea este mulyumita de controlul durerii. Terapia opioid o considera necesara pentru a putea conti- si dupa externare. ZH nu acuz’ arsuri, furnicaturi sau amorteli. Durerea nu il afecteaz somnul, dar o limiteaza in desfasurarea activitatilor zilnice (ex. efectuarea menajul mersul la cumparaturi) si a hobby-urilor (gradinarit, plimbarea pe jos). Pasul 2 ZH primeste actualmente 10 mg oximorfond ER poo. la 12h si5 mg oximorfond cu eliberare imediaté la 4 h, in functie de necesitate pentru puseurile dureroase. De obicei ia 2 tablete de 5 mg oximorfona cu eliberare imediat’ pe zi, avand o DZT de 30 mg oximorfona. Pasul 3 Dac& vom consulta tabelul cu dozele echianalgezice de opioide (Tabelu! 1-1), vom vedea-urmatoarele date-{extrase din acel tabel): Doze echianalgezice (mg) ‘Medicament Parenteral Oral Morfina 10 30 Oxicodon’ [10 20 (Oximorfona i 10 Nol facem conversia de pe oximorfona pe oxicodond ~ putem face conversia direct sau trebuie s8 o facem initial pe morfina si apoi pe oxicodona? Uni practicieni considera cA ar trebui sd fie un proces in 2 etape (scenariul de mai jos), dar indiferent c facem conversia intr-o etapé sau in dou, rezultatul este acelagi. Acestea fiind spuse, este mult mai simplu s8 facem saltul. Dar pentru tofi cel asemeni lui Toma Necredinciosul, haideti sa rezolvam problem: ambele moduri, astfel incat tot s8 fie mulyumi Folosind metoda B, sé trecem de pe oximorfond pe morfina si de pe morfind pe oxicodona 30 mg factorul echianalgezic al »X" mg DZT morfind oral pepe 10 mg factorul echianalgezic al coximorfonei orale "30 mg DZT oximorfon’ orala Inmuttigiincrucisat: 00(10) = Go\30) 10x = 900 X=90 Conform acestor calcule unei DZT de 90 mg morfind oral8 li corespunde o DZT de 30 mg oximorfona orala. Conversia intre cai de administrare/forme farmaceutice ale diverselor opioide 69iv aploido sojasianip a[2 yaDeULIeY SULHOJ/azeNS|UILUPE ap [E> 9424 eISI9AUOD “prerai guo}owllxo ap gzop ewinyn ednp y ZI e| 1usWeLen InoW ‘adaouy aieod HZ ‘@seoseinp ajinasnd nnuad areysedau ap atiouny Ul Y » e| eyelpauu| a1esaqija n> Puopo>;xo But s ap arajqer is auosaid es ainqasyyZL e| ‘ord (6w OL) B321923 | e| eZOp eanpa1 es NiZIEI Yew Jode ’y ZL e| -o'd BI=IqGEIZ eI psyauapped gunds es Bw 01 ap araiqer epueuioda. earnd en‘pides exo\jawue eh as ealainp e> apa.> grep ‘nes Bus OZ ap ai9Iqe2 aU;2Seud sieod inanadesar -orzig-Y ZL e|0'd Bw OZ ap tse ellqeuoza1 a1epuewuOre! O “6 08 15 09 ‘OF OE ‘02'S 01 ap tlenuasuos us aiqiuodsip auns ejeI0 EUpoD!Ko ap aIar9IqL “gye10 euop -002X0 BU OF ap 17G 0 Wauligo ‘ewan o n> sONpad einBau puE>tidy ‘guopo>)xo ap 17q wasnpai es uapnud y se ‘o19]dwODUI aYesON.DUI jeqoid y en e> wins e9 nnUad 1S jena3e ploido inwi\6a1 ad eyejonu0> auig aise |e ea2inp g> eapIsuo> HZ 32812090 vinsed ‘gles0 guopoopx0 Gu 99 8p 1ZG 0 ND swuB}enlpE aneLUIKoIde ‘8159 BIE10 PUOJJOWNIXO BUL OE BP 17 © B9 s0IPBUIAUOD 1eEIe We ‘eIUa!>Ded NA -uad ezop ezI|enpialpul e ap JANIVN] Howe6ASE> uN Wane e> paid ‘sULeOG 1es0 guoposyxo But 99 op 1ZG = 2X OF = 01/07 xOE 3yB10 BUONO ye 2z@6jeue,4>9 Jru012ey BW OL gre10 = ———____ x guojousxo 3jeio jauopoaRo Swot iza Je >1z@ByeueryD9 [ns01>84 Bw OZ ye >z26jeuer4>2 jms0122; 6 OL ereio -———eeeemSLL XK BUOLOWKO ‘210 Fauopo3%x0 Baracoa Je >ze6jeuelypa jruoiey Bw! OZ SWIRIND|eD Bs 1S WINDOJUL BS juaino injnpioido nou je 21zaBjeue|y>e jns01384 queins = —>* Proido 17a pioido injnou poido 1za je 2ra6jeueryse nso>24 reazeonpuuin ays q epoyow HnuNe eA wind edng percemstenemesertsmeena eonaeneeacnrenuttnmutnaementauin ya “a epores pupzyjnin guopo>!%o UL UOJOWIXO UIp eIDaUIP eIsIanUOD WaDey es Hapley ‘eNsIp aU e Nunuad 120g tung Rewazeu nijaiaxe un aise aporsui ajaquie Ud puginsje> exnz -21 1SejaDe aurigo lan ‘Lop jnpioido uy e1si8AuO> 1>auIp Hades EDP Nes HOP Inpioido uy jode § guyJoU! Uy rer! FeUNEJsUEN Ps eBIIGO HWS en e>eq “greso euopoosxo Bu 09 ap 170 © no e1uajenlypa AnewiKoude ays gIe10 eUOLIOWIXO Gu OF aP 17C 0 (eIeI0 GUOPOD!XO UI B[e10 BUOJOWIKO IDa4IP PUNLLAALOD) aIND|e> 1035938 LHOJUOD 09=x (009 = xoL (0¢)(02) = (01100) aeSionout ffynusuy ‘Bjei0 SUOLOWIXE 120 Je 2Za6jeuenpa jnsorey Bus OL guopowixo 170 GUI O€ BJe10 jauopo>rKo ~ 1@0 Je >za6jeuerpa yruorsey Bus oz guoposixo 170 BUI,x” jwiaoey o es 18} sla2xz 29 J0p jInsuedsns odns Jeu NN Zele10 EUOPOD}KO ad gje10 PUOJIOWL -ixo ad ap B1DauIp elsi9AUO weargy g>ep nUNIgo y We a> qaUI ew “LH gle10 euopo>!xo 120 Bui 09 gje10 guyiour 17 Bu 0g — gIe10 GUOJOWNNO 17g BUI OF anuriqo wie (euysow evs) adexa enop aja> pug6inoueg “gle10 euoporre Bui 99 ap 174.02 erLuajen supa nnyewixorde ais2 ge10 guysous Bur 06 BP 17G.2IND|e9401597e WHOJUOD 09=x 008! = xoe (06)(02) = (0€)00) aeSponu5uy jnusuy 3ye10 jeuysOU Je >zabjeueypa jni032e) Bw O€ reso puysoul Zc Bu 06 ‘1210 |BUaPO>KO e1e10 guopo2n 170 6 x" Je 21za6jeueHypa jni93>e3 Bu oz jpuopooxo UL WRJaAUOD © gs |S gIeIO EUYLOW! ap ezOp grseade WENy es WNDe HepIeH72 Pasul 5 [Ar fi preferabil ca ZH s@ fie trecuté pe noul regim inca din spital pentru a vedea cum raspunde. Oricum ZH ar trebul s8 scrie un jurnal al dure ‘s& monitorizeze réspunsul terapeutic si semnele de toxicitate. Daca conversia pe oxicodond se va face in spital, atunci personalul medical trebule sd asiste la monitorizare. Dac’ pacienta apreciaza ca durerea s-a accentuat dupa conversie si are nevoie de 4-6 doze de salvare de oxicodon’ cu eliberare imediat’ pe zi (ex. 20-30 mg pe 2), atunci va fi necesara o crestere a dozei zilnice de ‘oxicodon’ retard la 30 mg p.o. la 12 h si continuarea monitorizari © Cazul 3.3 Conversia de pe morfind orala pe hidromorfona parenterala BL este o femeie de 74 de ani cu un diagnostic de cancer mamar terminal, cu metastaze osoase difuze, intemata In hospice cu mai multe s8p- ‘timani in urm8. La internare pacienta a fost stabilé clinic si primea 60 mg de morfina cu eliberare prelungité la 8 h $i 500 mg naproxen po. la 12 h. In ultimele 72 h starea pacientel s-a deteriorat rapid, inghite greu tabletele, durerea s-a accentuat semnificativ si plange din orice. BL stie foarte clar c& nu vvrea sd moara acasa, iar echipa de la hospice crede ci nu mai are mult de trait sla hotérat s3 o transfere la sectia de supraveghere intensiva, Pasul 1 Asistenta din hospice 2 fécut o vizité neanuntats, in cadrul careia s-a hotarat, transferul lui BL la sectia de monitorizare continua. Cand asistenta 0 intreaba pe BL despre durere, aceasta geme si plangand spune.este Ingrozitor, faceti ceva s8 inceteze’ Pacienta nu este in stare s8 descrie factorii care accentueaz’ sau calmeaza durerea. Spune cé durerea este continua si peste tot sio descrie annuy eIs42AuO> “guipadow ap ezop ewinin ednp niziey lew nes y $-€ {ul y a1e0d wGau 1se>y ‘aseoseinp ajunasnd niguad ajonau e} eie|paust siesaqija n> Bus s ap euoporyxo 1 auDsaid aing “(gUOPODIKO Bu OZ 17a) YZL ef 0'd exBIge1 O e! es aUIQ Y1e Dap ‘BU OL ap atlenUaDUOD UJ ariqiUodsIP uns guopo>1xo ap euBunjaid axesaqya n> 2[eIa|qel,“2[e10 FUOPOD!KO BP 174 tieonpa1 es uapnid y se pap ‘uainp |njonuo> ap syuUns|nUU IS04 e eIUE_EE vinsed . pu r’9z 2p y.se ele10 guOpo>!x0 ap FIUa|EAYDA 17GB EYE Hie gpoIaLL ErSE—De Uli Bu voz =X 0008 = xooe (0200) = (00€)(x) aeSronuouy fiyjjnust 1210 euopoore Bu oz 210 eleso pulpus eleio eurpusdswi 17c Bw oor puoposixo 179 Bux" quand injnpioido pioido injnow Je 272 6jeue|yra jns01>e [e >yzabjeuenpa jnsoiey quaino pjoido 17g Bu: nou ploido 17q 6u1,x" "BUOpO>)xO ad euaPped S9an eNAUAd > eporaUT WISO|O eS ‘oof OL | (euipned) eupuaday OL L BUOHOWIXO. oz OL BUOPODRXO SL ~ SL BUOHOWOIpIA 0F wn] [BUOPODOIBIH oF on BUMIOW 1210 Terequsieg uSWEDIPEW (Gu) e>yz95jeue}y> ez0a “pulpuadaw nnued ajewnse aqualentye ajazop auns aze> wapan es (lapley ‘asianpe aI>aye ajajesiuaiod 8p d> ad aj 0 e naquag ‘ploido ye un ad euipuadaw ad ap e>jza6jeuelyp> ‘aysiaauos 0 3>ej e nauad aeziian y 20d 22 ‘eulpusdow ap siudjenly>a azop Po pMas gxsIxXe M04 >1%02 INInjetluaIOd erlLOLep ‘exepUeLIODaI Jojapjo|do e351] 9d ap eulpuadow sos ne eoibjenue aides ap unplyB aua2—1 jeu 3j9> ire -guipyedeu ad sojusised alae prepuewos1 2159 g> QUUIeASU! NU ersy “eUIpUadauL edoDsap LOA apioido ap asrzabjeuerype ajazop n> injeqe: ul aunud o WieDUNIe —>eq ‘2u0po>}x0 aBa|@ won an>epIp dos Uy njueduay nes euoper -2Ur ‘euopournxo ‘euoyiowoupIY ‘euopOD)xO w Jod eung [eLt BAAEWIESIE OD nuad eung a1963e 0 aise nu “2)x02 y 10d 29 "yGojo>euLE ANDe K}OqeLaUL ‘bie PUYJOUL 1S BDaI208q “(UILI/IUI OOL ap Ye BleuUOU ealeO|eA “UILU/|UL 9E 259 ap 21s@ 1eINDIe9 >]UIURE!> jnasueLeEPP) feuaL Injn-2>UeIeR|> [HOPE>s e 15 giSi2A UL IUeIUIeU! ELOLep arSaID j= |ndSU‘Injndwin ee1az—N n> smo} UII “adow je asianpe ajaisaya azaiuawitiodxe nu es esues anne e d> 22e e149 ensed “azeoqn> 21 1S gun ej ‘Zuead e} ‘efeauyLuIp 1 guipuadow! n> inut6eu alaroias n> e12edsay “ezop = iz ad Ho y ap Bw piu e| efunuai nu IU Zep ‘guipuadaus ap azequsumdns azop e| nu d> zinsed “1p/6u ‘| ap 1504 @ ga{95 pulUReaID ewN/N “ue HjnuL Jew ap eUIPUadaLL e| JenUOD 2UNS SN ‘#IUApadaIUe UIP Inynua>jn EHOIep 421 “Wepre nu eaiaunp 4ep ‘Joweaoe1ed ap ewuiew ezop yen| y “Dadad 423In uN anae e 1S aunisuaviadiy ‘7 da ap iaqelp ap grains 49 “eligetodns eiapysuod =} ‘ueinp ‘ase go mde ap euiuuntinus aise nu e>ep Je14> 15 jnanade nes (eleauIMUIp esuEd uj Jew axainp o axe EDep JeIYD) jnULOS ezearraye I] Nu eaizang "gUIpHEdoW ns ¢-v ap i§ atienipau e184 (01 | 0 e] ap gie3s 0 ad) g-7 ap aIpaus UL arews -uaquy 0 n> 1S epins puly e> eaiainp a1Ds9q “ojesn4 inzejeds ‘InredIdse “x8) azezeyde ap i$ (10]@SeA jmieeds xa) aanutu ¢ a1sad ap eieuNp o n> WsHEISOUO ap memuanse 1S sequio] jantu | eupuedse: zryIp puly e> eaieiNp au>s~ap 4 Linsed “ISIeA UL eaIEIUIEUI ND erePO EzeaIOLa}2p.25 B| -euoi ejfouny 29 fin$ if (jeuau guIMNja a5 eurprecoU g> mnUad) B/euD4 etfouny eaieiayje nd isuaized e| gletna aingan eulpyadayy “sinAUo> seIYD 15 INS e aueyoxe 0 ebue|zap areod 1S ezeajnuinse as (euIpaadiou) euIpusdausioU jm, joqersw axeadeu uensiuUpe gdnp Je] ‘sunyfoe ap winds injndwn gUsOeP \qepuewiorss aise nu euIpuadeyy “e1epueWioDa! giseaze op a}WIN |se1UNs yeuids asape uy yefeBue auasal ieiung “Zz ad Uo ap ef 0 a1e> ad ‘BW OL guipyadaw ap eiaias enou © mguad i euAML ap jnjonuoD nutuad g>1UIP e| guulzaid ag “alequio| aiqavien sojewuny je 1S 1o"YPUNUaB jnjanlu e|‘ejeINwaS “x02 gUsIJ20aISO ap 1Y>aA DU0IS! UN ND 1Ue ap ZZ BP EZAO ajauue4 0 2159.49 gje10 euoposixo ad gjeio (euipnad) eupuada ad ap elsieauo>, veinze> G)76 Pasul 5 CP ar trebui sé aiba un jurnal al dureriiin care s& evalueze durerea si tablete- semnele de toxicitate si abilitatea de a desfasura activitatile zilnice. In acest capitol ati invatat cum sé faceji conversia de pe un opioid pe altul, administrat sau nu pe aceeasi cale. APLICATII PRACTICE P 3.1: conversia de paracetamol/hidrocodona oral pe morfina oral cu eliberare prelungita RD este un barbat de 48 de ani cu dureri reziduale dupa un accident-de mo- tocicleta. Durerea lui este moderat controlata de 10 mg hidrocodona/650 mg paracetamol, 1 tablet la 4 h (de obicei nu ia doza din timpul nopti). la si 50 mg desipramina p.o. la culcare si 900 mg gabapentiina p.o. la8 h. RD apré intensitatea durerii ca find in medie de 4-5/10. RD se plange cé trebuie sa ia 40 mg hidrocodona/650 mg paracetamol la 4 h, iar dimineata la trezire are dureri, Asigurarea lui deconteazé morfina cu eliberare prelungits si sunteti solicitat sé recomandati doza adecvata. P 3.2: conversia de pe hidromorfon: FA este un barbat de 62 de ani cu cancer de colon, operat pentru rezectie tumoral in urma cu 3 zile. in ultimele 24 h a primit 12 mg de hidromorfond iv, Durerea lui este bine controlat, lar medicul lui ar dori s8 fl lase acas pe un regim oral de oxicodon’ cu eliberare prelungita si oxicodona cu eliberare imediatd. Medicul anticipeaza ca FA va avea nevoie de o doz tot mai redus8 In urmatoarele zile. pe oxicodon’ orala P 3.3: conversia de pe morfind oral pe oximorfona oral SJeste o femeie de 84 de ani astenicd, cu insuficienté renala moderata si cu dureri generalizate. Primeste 30 mg morfina cu eliberare prelungité la 12h de cateva luni, durerea fiind bine controlata. In ultimele 2 saptamani a inceput s8 delireze, prezenténd halucina au fost excluse, iar medicul este ingrijorat c& metabol acumuleaza, datorité declinului functiel renale a lui SJ, contrib cauzand delirul. Medicul va cere s calculati un regim echivalent utilizand oxi- morfoné orala (cu eliberare prelungita si imediata). Doar pentru a va distra, calculati dozele de oximorfona pfin toate cele PATRU metode. Cred cB 0 S8 fiti ceocupat o vreme! P 3.4: conver de pe paracetamol/codeina pe morfind orala KK este o femeie de 72 de ani opioid-naiva, aflata intr-un program de recuperare dupa o protezare de sold in urma cu cateva saptamani. In urm’ cu cativa ani a suferit un AVC si de atunci KK are probleme cu deglutitia. I s-a ie de 12 mg codeina/120 mg paracetamol per 5 ml, din care ja 2 linguri la 4 h, in functie de durere. A solicitat de mai multe ori solutia de 12 mg codein8/120 mg paracetamol, care calma suficient durerea, dar dupa aceea avea grefuri,ncat nu putea participa la terapia de recuperare. Hot&rati s8 0 treceti pe solutie de morfina orala. Ce doze ar finecesare pentrua obtine un efect terapeutic similar? —PERLA Ce inseamné ca esti,alergic” la ceva? ‘Nu rareorise intamplé ca pacientil sd va spund ca sunt galergici"la un anumnit opioid, cand de fapt se referd la un efect advers. Codeina este exemplul perfect = se pare cé oricine chiar si parintii lor acuzd greata la codeind, stare ce poate fi severd uneori (ganditi-vd la Linda Blair, Exorcistul, supa de mazdre). Un pacient poate primi o dozé prea mare dintr-un opioid, precum morfina sid delireze. Atunci cand un pacient afirmé ca este ,alergic” la un medicament, intrebat s-a intémplat dupd ce a luat medicamentul ice a facut medicul in acea situatie (a intrerupt tratamentul sau a administrat epinefrind). SOLUTIILE LA APLICATIILE PRACTICE Pat Pasul 1 ~ durerea pacientului este destul de bine controlaté, dar ar putea fi controlat8 si,mai bine. Pacientul ar dori s8 schimbe combinatia de paracetamol/hidrocodon’ oral, deoarece se administreaz’ frecvent si in plus dimineata se trezeste cu dureri, pentru cé efectul nu a durat suficient. Pasul2— pacientul ia 5 tablete de paracetamol/hidrocodoni orala in 24h, pe lang desipramina si gabapentina. Pasul 3 ~ Pentru RD ar fi potrivit un opioid cu eliberare prelungita. Asigura- rea lui compenseaza morfina cu eliberare prelungits. Doza zilnica totala de hidrocodoné a lui RD este de 50 mg (5 doze x 10 mg/tablet8) Utilizand metoda D, putem calcula doza echivalenta de morfina: 30 mg morfina oral 50mg DZT hidrocodond oral. X 30 mg hidrocodoné oral Conversia intre cai de admi rare/forme farmaceutice ale diverselor opioide 776L aploide sojasianip 3/2 aajrnaseuiiey auUoy/aienstuUpe ap 1g> aniuy e1s:nuo> ye30 euyiowi bul oF ee x gte10 euyiows 12a 6wos gre10 guopouino 170 Bui OL aoporay “Bu! 07 ap We gje10 euOJoW!Xo ap 17a eporeU grseADe Ud oz=x (009 = xoE, (09)(01) = (0€)(x) eSonu5uy wiiynwWu l20 guyiow Bus OF pelo euysow 170 Bu 09 1210 UOHOWNXO 17g BWI OL BIeI0 euoJOUNIKO 17g BUI, x" Dopo “Bul 02 ap ye ele10 guoJsOWNIKO ap 17a EPOIaL EIseBDe Ud oz=x 009 = xoE (09X01) = (080%) eSpniouy wifjnuuuy gleio euysow Bus OF gleso guyoW 17G Bu 09 1210 BUoHOWXO 17q BUX" BIE10 euooWxo 170 Bus OL goporey imapan gs ar Hiesedwo> #6 I$ 9 ‘g 2japoiaw ajndje> nauad iezIAN, ‘rs nauad GuoJoWl}XO Bp FUDIEAIYI® EZOP o HeIN>!e> es INseD en jn>Ipaus ~ EFAS ‘gles0-guysou Bu 09 @P-1ZCo-pueynzar ‘71 &] pelos gjeto euysou Bui O¢ eASoULLid ¢S — ZEB ‘2y6jenue nub | Ba.2uNP UEIND Injn>}paUL WHOJUOD ~ T FASO eed -21 ad giejonuo> auig e135 -asianpe ajeiaya I$ sanadeiay jmDaje azezuoy]UOW es [e>Ipaw injeuossad se} jH24np |e euUNf Un auDds gs ingen e |MUB!>ed — F7HSET #2 e| GW OL ap ereIpaws a1e1aquye n> euopodrKo aseoseunp ajinasnd faquad aJonau e| JI “Y ZL e| PAeIas PUOPODIKo BU OY WENS|UIWIpe Bs yeoynsnf Yue asewun uud “ereIpauu aunii>e no ea n> oreU—6 eUL § puejai gje0 eUOP -o2)Ko no fnusfay few! y wiarnd ‘eI ajazeo.eULIN Uy EUopoD.Ko ap ezOP IqBIEPIS " -uo> BapEDs en jmuaized earainp g> BiepIsuoD UeIND jMD|pEUd 29 WaLWOW UIC L "gueprad ‘aurpnane 0 a1s9 (Bus 07 L-08 ap Puly 17 ENoU) %0S-sz N> Ble!0 EUOPODIKO ap 12 ® a1sonpa1 o eaade ap ‘g1ejORUOD aulg a1sa IN|MIUB!Ied ea!aINp ~F IMS ‘Bul 091 ap a1se g1210 guopoDHO [7c B> WEYe EOIN gISeIe Ultd oot =x ove=xs't (Z)102) = (S'1)00 espnuouy wulfjnuuy plesaquaied euojOUoupIy Bus SL "x] FUOHOWOIPIY BU ZL IB1O BUOPODHO 17G BUI OZ 'p1210 guOpoDIxo 17g Bux" suode! jruoiguun wauriqo g eporew puezinn “geIpouy azesoqyo no 16 eubunyosd suniioe 19 euopos!o Ulp a1U/eAIY>e ajazop HfeIn>|e> BS IMU e-A >!paUs — ETMSOY “| GuoJsOWOspIY BW Z| ap 2159 Inymaua_ed e 170 ~ ZTASOD “giejonuo> aug 2189 njmuayzed easanp ‘njnoypauu ULIO}uO> ~ TASB ved “uyjBa1 jnou qns asronpe wiodsu ajajenauans i$ spnadera im>ay2 pugjou ‘ezaz}HOUUOUIOINe 3s {85 a1eD UL NeINp [e JeuNf UN eqle gs InGaN ay “eaNdsa1> ezoP e| EzeaUOL!>ED1 ino apa nu a9 gued Jojafeyin eaveindiuew nes jnsnpuoD auina es MUI -ed winnsuf gs aingan ‘azeu jeu ezop wee g> pugundnsaid ~ F7Asoq “YZL e} preias euysow Bus o¢ wep gs 1S ulind wiansaiD o es nes Y ZI e| PIEI=L euyiows Bus 07 wenstulLupe es ezop ulind Waonpas es wesayasd e9 efe 'YZL ej auig ead epivp as nu gjeso guysow Bw os ap 17c areded ula “eredynsnf y Je nu fazop ea1apEos ‘WaINp |njonuO> ap ajuINiynw a1s9 NY gy 92 WEL -U Ug "warsa:> o es nes arajduiosU! aresfonoUL jafueIa[Or g1OLep sonpe1 waind.o/ezop aurfuaus-weind:-grero. euyiow-Bw.0s ap 17c pune - FBO “pjei0 euopo>oupIy/jowera>e1ed ap ezop ewRIN e| ap INU Lew Nes Y ednp grerewap y aieod euBunjaid a1eraqija n> euyioui n> eidesay “eUyLou ap gIUBIeAIUPE ezop eLeWUNsaeidns nes — qns ay es IqISOd asa “apI|Os [ZEAOP ad giezeq aise nu ,eiuajentpa" giseave p> Hlaulfey "gje10 euOW! 17a BU OS = gj@10 euOPODOIPIY 17c Bu Og g> JoYeZULAduNs asa Nu e> eSy “(eIeI0 EUOP -oD0uply Bw O€ = gle10 uyJoW BU Og) BUBW ap janlu e| auajentypa runs gles0 euysoW 1S gJeI0 eUoPODOIPIY 39 IUaLHOU UIp ‘SyozOIY azeLL 2359 NU aL “euuin lig ‘Bu: og 101 2352 eleIO EUYJOUL ap 17g e> WAPEA |njn>|e> PUEDE 210 RUOPODOUpIY Bu OF X _ gle10 eueposcupiy 170 Bw os gle10 guyZoW Bu OF BL10 mg DZT oximorfona oral 60mg DZTmerfingorala —-X 30 mg morfina oral Efectuand operatiile objinem 60 x 10/30 = 20. Prin aceast’ metoda DZT de oximorfon’ orala ar fi de 20 mg, Jn concluzie prin toate cele 3 metode de calcul am obtinut 0 DZT de oximorfond orala de 20 mg. Doar pentrua ne ASIGURA, haidetis& folosim metoda A, adic’ cea mental. Nu va agitatil Dacd 30 mg morfind oralé este aproximativ echivalenté cu 10 mg oximorfond oral8, iar pacientul ia zilnic 60 mg morfina orala, inseamna c& ar corespunde la 0 treime, adic 20 mg oximorfona oralai! Pasul 4 — acum c& pana $i cinele s-a convins c& DZT de oximorfona oralé este 20 mg, trebuie si vedem daca mentinem, crestem sau scédem doza, Deoare- ce durerea pacientului era bine controlaté, ar fi bine si scddem doza. Morfina retard este disponibila in concentratil de 5, 7,5, 10, 15, 20, 30 5 40 mg, asa c& putem recomanda 7,5 mg la 12 h, Putem recomanda 5 jorfina de 5 mg cu eliberare imediaté la nevoie (la 4h), pentru puseurile dureroase, Dacé pacientul foloseste mereu mai mult de doua doze de morfind cu eliberare imediat& pei, atunci putem creste doza de morfind retard la 10 mg p.o. la 12h. Pasul 5 - monitorizati semnele subiective ale pacientului referitor la efectul terapeutic si la cele adverse. Este important sé urmarim remiterea halucl nati P34 Pasul 1 - pacienta spune cA solutia de 12 mg codeini/120 mg paracetamol a calmat durerea, dar nu a tolerat-o (greturi). Pasul2 — Kk folosea analgezicul doar la nevoie. Solutia de 12mg codeina/120 mg paracetamol a luat-o de mai multe ori. Pasul3 ~ KK nu a luat suficient de constant solutia de 12 mg codeiné/120 mg paracetamol, pentru a calcula 0 DZT, dar vom calcula 0 doza echivalenta din- trun opioid pentru a fi folosit ,la nevoie” pentru durere. In acest caz ati de deja utilizarea de solutie de morfina. Trebie sa calculam doza echivalenté. KK lua 2 linguri din solutia de 12 mg codeina/120 mg paracetamol (30 ml até codeina lua de fiecare data? 12mg codein x 30m! Simi | 12mg codeina = X 30 ml= 12mg codeina X 6 = 72 mg codeing ri assess ‘Acum trebule sa calculim 0 doza de morfin8 orala echivalenta cu 72 mg codeina. $8 folosim metoda D. 30 mg DZT morfina oral 72mg DZT codeiné oral 200 mg codein’ oral 72x 30/200 = 10,8 Prin aceastd metoda am aflat cd doza echivalenta de morfina orala este de cca 10,8 ma, Pasul4— acum trebule s4 individualizam doze pacientului. Asa cum spuneam mai devreme, KK este opioid-naiva (nu a primit opicide mai mult timp postoperator, pana-cand.2 inceput recuperarea). 10 mg de morfina este o.doza mare pentru un adult in varsta si poate a fost si motivul greturilor aparute sub solutia de 12 mg codeina/120 mg paracetamol. Acest aspect alaturi de toleranga incrucisat’ incompletd constituie un argument solid pentru a recomanda 5 mg de morfind orala la 4h, in loc de 10 mg, la nevoie pentru durere. Pasul 5 ~ nivelul durerii pacientel ar trebul evaluat inainte de a incepe administrarea de morfina si la 1h de la administrare. Semnele si simptomele de toxicitate trebuie monitorizate si documentate, iar regimul opioid trebule ajustat conform indicatillor. Conversia intre c&i de administrare/forme farmaceutice ale diverselor opioide 818 jejewawedypaw no gonewareW aDe4 1e 52199109 un wino 16 89 ymoa guns a9 aq ,2iueinBIs uy"saje yeu 15 jIqsod apadas yeu 32> aiainp ap adeos es injmuated extusad gs 22> 40j3z0p a[e (1123524259 Nes) arse Heynoje> es yiqedes y Han ‘joude> 1saze np 1490 a> edng “wn>e 1S a11q “PIA UpWHBL IJd)pUd arsaDe Ze} ‘1 injoude> Ul eiueunBis 1S areypesye aidsap jo eases ‘2Is/2AU0> lon nu joudes sade ul e>ep 1eI4D feinas jo ap ezop eapes waind apadios ap 1"> ~ aploido ap nuesazau apers a> ‘ariuansaiut o goyide as | elmug> nes asianpe Jojaraje eqiorep ‘ezop wiarsaiDsap ly gs alnqan elnue> injnauay>ed |Aze> UL sgpasoid win) {pioido ap ezop aigais wind apadai ap 1e9 1§ nu ap 18> jaseosainp unasnd nnuad inja> e nes pues ap injnpjoido ezop B>see!D BS 3] -ngan g2ep juein> jnoIpaus ns ea apun ap “‘IUBANp WleysuaIUI e 21035019 0 n> Flun4uod as pugs Punry ‘a1ieyip aploido |S sojoy wiaind aAnoU! asianip UIP 4J2p ‘ploido 1Se}3>e uu|so}0}|22!G0 aq ‘aseosainp ajiinasnd nauad exe 1§ Puc} ap eavainp naued gonnadeiar a|Barens 0 dey ap Wepioge ‘e>1U019 aioiNp no quaped un naued apjoido no eonnadesey ewayss Weiogere pue> puMY SYSINGOULNI aye ereUU|eD y areod ea1ainp pug> nes as ~ranpe ainaya sede pug> pume ‘eutuulia 9] e huiuad nes 1ua!Ded nun aje apjoido ap ajazop aonpas e nnuad azezop ap ajBarens 0 ffepuewiory “> ‘eseouainp ajuinasnd naauad |S 129 ‘puoy ap eaioinp nnuad aeie ‘aploido ap ajazop arian e nuuad grensepe eiBarens HeyRuEp| “€ ‘aramprap.dirasave nnquad apjoido n> edesen ffenp: gs 1§ epueworai gs ‘aseoiainp unasnd ap linda ajauayip fauDseg —Z “puo} ap eo1ainp nquad apjoido no eldest ezop gs |S Blanes wainp n> ‘wreu-pI01 3ALLD3IgO jaseossinp ajiunasnd nijued 1§ puoy ap essasnp najuad aqiqiuodsip ayfienuesuo> pugzinn srensiunwupe y 0d 39 99 aU a1e!aqlja ND eUYLOU ad ap [eIsieAUOD eIONSU IeUIW! jwipe ap afawaurs e| Jomsaya4 afzryuo> eurind jews rersixe 1nd guyJou! ap eareZ|InN 29 yeu: 2] oquaya4 undnu6 angus afuasoyip aye e494 “azo eoveNN ednp are: @ynw jews odes ne ereipausl axeiaqlja ND eUYLOW! ND jnfeig UIP IhUa_ed Imuaped erfoeysnes 1S Wigeugs e a19pan op rDuNd UIP -orduujs aye snpul e zepundas jnnA2—Iq0 “(euBunjeud aseaque n> ea naued az 2'1 § ereIpaus a1e1aqiia n> euyows nauad aI1Z 1'2) 1uBINp Je YeADape NIN] -onu0> eai2uligo nauad sesa22U indus 3soy e InjnIpmas je seLULAC NARDaIGO. (@12AIes ap ajazop ayiquodsip nese undnub sjaquie ul) IZ ad eiep o euBUN| aid a1eioqyj@ n> guYOW nes y F e| ELeIPaUUI a1eJaqHIO ND EuYLOUL ay pul du gnop ut ‘uay}Kodoid n> nes eulepo> no Jeidesex epnip ut ‘piuarsisied Biainp neane s1e> ‘13929 ND IWAeUIOg iezWOpUeL Ne JeIy> nes gung ap Ja} e} a1sa aIBarens erseare g> iere1e Ne -ploido qua}ped un e| g1/6unjaid asesaqyja n> apioido n> gquarsisied earainp “eyzabjeue ezitundo & nnuad pides jeu 1e> nuqitypa ap eaueis aBune e ap arse (1oy:1adxe feyudo.us40Ju09) Gaiens jaisaze jndoas “jazop e a1e2ynuap! ap aiGaiens gisease pupzy|an 1M -2unp [@ ung jomuo> un anuligo e-5 E2ep ‘gUGUNjaid aunii>e n> apr eideia ad anoan y areod jnquapped jode g> aunds ipIyD “Y #7 | pio|do ap Zop & 21235312 0 estusiad 359 S1eULIN Uldd“Y bZ Ul (eUYJOW Bp 1UeISUOD 2195 el nun eaiauligo e| pugonp ‘wsiuebu0 UIp ereUIWHjo EUOL ap eayeynUE? (232ys922u 9p affouny UY 7-1 -uodsip puly ezop |See0e ‘yy ‘aieiaqija n> eUyJoW ep e ap 2159 312) aanen[eg 10} UORePOSsy UeadoIng 2u JO HONIAN Y>Jeasay |nIpe> UIP dnos BupHoM Ledkg afuEpUeWODe! UIp eun ‘njdwiaxe 2q ¢-¢3l9Z0p e ayesyRUap! ap 1UaLUNASUIT 1S e> eLeIpaLH! areiaqua n> Joj@pioido eaiez\nn epuewiosas 1o|s}1adxa aje uNpIyB ayNU ‘ap! -o1do n> puoy ap ajdeiay extsad9u 9129 ‘(pug Ul pug> Ulp Jeop nu IS guaueU sad aiaunp 0 g>Ipe) eluaisisiad nes enunuod aiainp o aie jmuaped eq ‘gjeuai nes g>neday efuapynsul n> 190 nes W16e15 jueneg ‘wido> wn2aid “yIqexujna jew fused ap juoBare> soyuunue |nze> Uy ateisnfe nes asnpai aingan ajezoq “uoHoUKo ap Bu ¢ ‘gUOJOWOy ap Guz ‘guysou ap Bul s y 1e annewiare ayy ,eianas nes greipou easainp uquad ajonau e| Y ¥ e| BUOPODIKO ap Bur ¢ ap g19IqGe1 O” epUEWODAL eA INDIP wieis2eied “x2) ploido-uou >I6jenue ap go1uI!z guieU ezop ISedap eA as > HaLUA BISIXS e>eC ;BIONAS Nes ee:epoW! easainp nnuad aJOnaU e| ‘yp 2 ex9ige | epuewioral 3s 21e> UIp ‘gia|qe Jad jowelaDe.ed Bui szE/eU -9p021K0 Buu § ap exy erfeUIguIO>"aIs9 njdWAXE ap jase UN ,a!0NaU eI" sen ye nauad (,2qisiuyap* izen einurisns azeraqqle" nes ,euGunjeid azesequa" rnp ais nu e>Ipe) eleIpaust aiesaqll@ n> ploido Inun ealaLDsaxd UU aploido no edeiey ad aproido-uou anibjenue no exdesos ad ap 2a uarsed yn do nd puoy ap efdesay naquad jezop ease>ynuapy ye>{Bunaiy> grenjozas 150} © 1S 1eUULId JeuoUINd injn4adueD erepURDas ze gjemnuay exna>ey g> rerapisuo> e-s ydaup injnugwigid ny Jos pseu 192102 eyesBoIpes 1 Idaup innunuuay jnjaalu e} gamI>eW 0 GULUZLOD per joun eazeM>aJ2 EUOdNs jmuUd!ed piog e| gUYLOW ap BU SL 1D ‘Ige!@pisuo> rexejai e-s iMUB!Ded 1S fleudsas 91 ap wine arse aut -oreijdsa1 eiuan2aiy “eIqeLodns erapisuo> © I$ 9 ap aIse JNeINp eareUSUaIUL gzeeyiodei inue!zed wine Je} ‘sinut § ap dul ‘INuIW UN e| “A eUYJOW! sp Bw | aig ezeauisjutuipe efuabin ap jnaipayy ‘etfeds-ouoduiar zewuay0 1ep ‘yenpseins auieoy isa jmua|ped "nui ad tjlessdsa1 ap Oz ap arse auores!dse1 efuaadey'g ap pulye>IVIp earensuaTIT ezeperdemMUSped UNDE seNaINU wis eideaise efua6uin ap inoypay “a1ea>elul e-01 e ednp 6 ap puly e> |UaINp eareusuaiul ezeanjena jmuaped “snujul/iiestdsas ap ZZ &| BE | BP aPES AH nj e ayoyesidsas eluansaus jensarul sade Ul “(BUI OL eje102 eZOP) aInuIL OL ap duu inuru 1 ef x1 euysoW ap Bui 1 ezeansiunupe giuabin ap noIpaw ‘pides ereiwow yso} e seouan e1uly s21 (euysow e| alBua]e aruaparaIUe Uy a1e nu) apioido no aidess? nauad |Heoipurenuo> are nu AH “Injmua)>ed eo1esnp weuije> es jerluasa 21sa ‘Iainp rezne> eareja>ap nud aliieBpsonul adaout ep a1ujeul erexsoid ap jnse2ue> nnuiad re1ado 150) e pug> ‘jue z WINDe ap ap -Jo}do 2eny few e nN “au2:np nauad (z ad Lo enop ap “o'd uaxoudeu ap BU 00s 4220p ®1 AH “gliqisod siaunp esuaiul feu e29 01 421 ‘aunp efuasqe g>yJULHAS ‘pun gje2s oad a ap areusuaru o no ‘aieo.eGion puly e> eexeanp ezeisaidy 9888 © Cazul 4.2 Conversia de pe un opioid cu eliberare imediata pe un of cu eliberare prelungita \VWeste un barbat de 49 de ani diagnosticat cu cancer pulmonar. A inceput sa aib& dureri, ce au crescut in intensitate pe parcursul catorva saptémar incat acum foloseste combinatia de codeina/paracetamol, cate 3-4 tablete pe zi si cu toate acestea are o durere persistent semnificativa. Medicul vrea s8 il treacd pe teraple de fond cu morfina. Care sunt cele doua alternative de dozare pe care le puteti recomanda pentru VW? DEFINITHL Folosim termeni precum eliberare, imediata” sau,sustinuta” cand vorbim despre formele farmaceutice ale opioidelor si de aceea este important sa Ingelegem tofi acelasi lucru Un opioid cu ,eliberare imediata" este 0 forma farmaceutic’ nemodifi- cat, precum solutia orald sau o tableta simpla filmata. Exemplele includ solutiile de morfind orala originale sau generice, tabletele sau capsulele de oxicodona sau tabletele de. hidromorfona. O tableta.sau 0 capsula berare imediat& incepe s8 se dizolve imediat dupa ingerare, iar 0 solutie orald furnizeaza deja opioidul intr-o forma absorbabila si acesta Incepe s& actioneze in cca 30 de minute. Morfina, hidromorfona si oxico- le cu eliberare imediata larg utilizate si se administrea- ZA de obicei la 4h sau chiar mai frecvent daca se.dau pentru puseurile dureroase. Oximorfona este disponibila si sub forma de tablet de 5 mg cu eliberare imediata. Tot cu eliberare imediata sunt si combinasille fixe (tablete sau capsule) hidrocodona/paracetamol, oxicodona/paraceta~ mol sialtele. Un opioid ,cu eliberare prelungita" éste o capsulsau o tablets utilizata pentru a controla durerea persistent sau ,de fond’. Formele cu eliberare prelungitd (sustinuté, retard) au fost modificate farmaceutic pentru a permite administrarea ia’ 12 h sau la 24h. Exemplele includ morfina, ‘oxicodona si oximorfona cu eliberare prelungita, Plasturele de fentanil transdermiceste un alt produs cu eliberare prelungita, prevazut s& asigu- tenivele plasmiatice terapeutice de fentanil pe parcursul a 72h. ‘A sti daca o tableté sau 0 capsula este cu eliberare ,imediata” sau _susinuta este un aspect important atunct can tratam durerea de fond sau puseul dureros. ovement I ' | Daca un pacient a luat o doz in plus de morfind retard pentru un pusetr dureros, pe lang cé efectul se va instala la mult timp dupa ce durerea a trecut, exista riscul de supradozare la atingerea varfulul plasmatic dup’ mai multe ore. Tabletele si capsulele cu ,eliberare imediata" le putem subimparitin for: me cu debut rapid si forme cu debut foarte rapi sau capsulele orale de morfind, oxicodona, oximorfona sunt inghitite si actioneaza dupa 30 de minute, dupa ce intai s-au dizolvat siau fost absorbite. Fentanilul poate fi administratin cavitatea bucals (administrare transmucoasa), efectul analgezic aparand dupa 5-10 minute. Prin urmare fentanilul transmucos Se consider a avea ,debut foarte ra~ iar morfina; oxicodona,-oximorfona si hidromorfona orale, ,debut rapid’. Metadona este ciudat3 in comparatie cu majoritatea opioidelor agonis- te ale receptorilor miu (\), despre care am discutat. Are un debut rapid (debutul analgeziei in 10-15 minute), dar durata efectului este lung3, chiar daca forma farmaceuticé nu este ,cu eliberare prelungits”: Stiu ca v-am facut capul calendar cu ultima propozitie, dar este adevaratal ‘Timpul lung de actiune a metadonei nu se datoreazi manipularil formel * farmaceutice orale, ci metadona (si levorfanolul) are in sine aceasta carac- teristic’, chiar daca timpul de injumatatire variazé foarte mult. suplimentare pe marginea utilizarii metadonei puteti gasi in Capitolul 6. Strategia 1 - intrerupeti administrarea de codeiné/paracetamol si Incepeti cu mg de solutie oral de morfina la 4 h pentru terapia de fond si 5 mg de solutie orald de morfin’ la 2 h la nevoie, pentru puseurile dureroase. Cereti- lui VW sa find un jurnal al durerl in care s8 noteze toate dozele de morfina luate. Dupa 24 de ore calculati doza total de morfina utilizat’ si imparyiti la 6. Dack de exemplu VW a luat cele 6 doze pentru durerea de fond si inca 3 doze de morfina in plus, atunci in total a luat 45 mg de morfina oral. In a 2-a zi doza de morfing recomandatd la 4 h va fi crescuté la 7,5 mg (DZT de 45 mg impértitd la 6), iar dozele pentru puseurile dureroase le puteti mentine la 5 mg sau s& le cresteyi la 7,5 mg la 2h. Continuati cu aceasta strategie pana ce durerea lui VW va fi bine controlata utilizand cat se poate de putin dozele de morfin’,la nevoie", iar apoi treceyi pe morfind cu eliberare prelungit8. De exemplu, dupa 5 zile, uit8ndu-va in jumalul de durere a lui VW observati cA administrarea de 10 mg morfind la 4 h a controlat durerea far a maifinevoie de dozele de salvare in ultimele 2 zile. Este rezonabil ca VW si fie trecut acum pe un regim cu morfind cu eliberare prelungita asemeni celui urmator: Titrarea opicidelor: pentru durerea de fond si pentru puseurile dureroase! 39jaseossinp ay}inasnd naquad 15 puoy ap eesainp quad ojapjojdo easeny, “ninorz=bjeue lugzopqns ezeasoyep ‘35 qeqoig Puc} ap eaiainp nausd szop pugy ap jnoizeB jeyeo RUN jYRAs|UIWPE ~jeue nnuad jefuars54 ——njmauawow eaqIeUL ‘auezop ep e ness jazop easaysary auede a> eaveing — nynyeasayuy jryeuy ey ‘easy nes azeuyin ypizn jnwuseds yminugns wnsaid ‘quarzed ap arejonuoseu ‘sjonau ep ‘sgeaynuap! pu juodsip eeipaus! —_ajazne ‘equaistsuo> je1aqija n> plod glezne>-o1odwiar ajiejoy “gleuosied ei -pBuy nes euer o ‘esnaq, Inimusped ear axe>é1wi o njduiaxa ap -eanpa ‘eieayb‘sneday e> quaped ap arejonuo> ADelyoid ‘sjonau |S aliqe>ynuep! puly yuodsip'‘pjoido nes ——_ajazned ‘eyuaystsuo ploido-uou2za6jeuy gjezne>-ciodwia alejey —_qrztaead eweppul uejuods jequepiouy a (eiedainau a|uoinp naued saje1ew) -giedoinau giuauoduo> 2}za6}eue0> nun eaiezi|_ 0 1201q0 ap ale guEuods| -Analeiapisuo> uy fen] easaing "eranas ay1e0} ‘Jonsu ay es WS uaWISHIAAe BIB yuodsip geipauy eaigde aJeo ynwiNs UN auesaque m plod ap gieudsaidau aiaing uejuods Sppamedesss unsido: ER ee (Gat) asvoiainp unasnd ap undiy by InjegeL ov BteuIGezIp eS zy Eeaneen ‘uequapas 1S orue puluenap jifuaised “i914 mseaje> exdnse aneBou edu, Un aie yejonuo23u soainp [nasng _,"2seo1sinp ajspeoside wip ayeypwun{ e2>e Pfiyede eapanaid ateod nu inyUs!2ed »,.« SINUILW OE-01 anu gzeainp eseo1a2 -ue>-UoUu aiainp n> Joiuaped inze> UI 4e1 "y | ap YUL jew e| EU apUNd—s enag> aul puginp ‘iz ad aynuu lew y od aseosainp ajuunasnd “1p /njaqoL UL s1pjs ads a1ede 22 ea1einp) e1ezop op Is26 a>anadesar soyuniide e |S juauuser so1saze e araU2sap Q “(PIEI=4 [N|NP! ” -hyeasoyur jnjeuy e] ap eaxaInp nes (nu nes ejonuo> s1eod 1 mUD!Ied a1e9 ‘ad jnuins un ap exesueP22p) ereauaprou axaanp ‘(ezne> nS as e gigs a1ede ‘E> -nedoap! 21421224) eueuods exaanp idaup.1edy|se}> y are0d sosainp jnasn¢ jareoyguga e| wu}Li0d es “azop a -sade 2162 weuIuWarep Wind 1S eung go1Bjenue guIaY>s O-nUI BIEN ‘aseouainp ajuunasnd najuad azenjes ap 10220 eaieunBise 20 2} YeUe WON wNdy {eIep"Is0} e SoUBINP jnasnd ued ezop Jet ‘jouldeD Isa5e ujzesnd0y ne-s winde eued andgy LHe-2| 189 ad aytiio1axe a1e0 ad 1>adse ‘puoy ap 1uaiNp eaiejonuO> 2359 AND@IGO nw aseULIN Ug "eUIUELap y areod nu souainp jnasnd ‘aisiuyap Uud ‘pune ‘eejonuo> 2yse nu puoy ap eaiainp 2280 ‘pipjoztuo2 aysa (glezeq Nes eiuaisisiad ea1a:Np) Pu} ap earaiNp gD 2159 uiluyep [915928 je ueLodwy Dadse UN “gieIORUC> Ud} ap aiainp o ad au -ndeidns as a9 aiainp 0 e> je1aua6 uy 3yUyap arse sosenp jnasng ,auoyzueN, posida" asaanp iS ulwinuap aise few so.asnp inasn “50491 arzexe3" waunisoas Iza) el a| jmue!>ed a1e> ad “puo} ap Joja21za6jeue injnjonuo> edeas 1$ puoy ap easainp asad aundescns 95 2122 4,so18inp nesnd* guwinuap ‘aiedsip {5 aiede a1e> auainp ap di un ne yeu eimeu gaje 9p nes Eseo!@DUe> arainp No 1Sua!Ded aNUIP 9606 sMId Ul ,1UEIS “uo ‘g1eize4so4 ‘gnunuo> ‘gIezeq ‘puoy ap" uns ,euezaid nazawi” aiainp ap dn asaze auasap e nauad fiezyn tau) {iy “,gauars|sied” ‘puoy ap 22101 -np nauad iojapioido eaiezop aidsap yein2sip we ereouaiue eaUNID—5 Uy soueanp jnesng Ze] 6 OF e} pueras eUYLOW HJaxSar> Bs YeDIpUI Y Je "(gleI0 gUYLOW Sui ss-0s 9p 3159 17q Pap ‘gJe10 guysOU Gur OF) Y ZL | pete PUYLOW! ap Bus S1 2199 ebug| ad (eIe10 euyiows ap Bui HapaA iz e Ze EDeq “INaINp Je JeuuN{ UN EU 85 AMA IN| 2199 {ian I "3]OAU-2} 'y Z 2] BuU g “eUYOW ap -g[210 eIINJOS y.4e LUND ‘gretpault a1esaqiie n> euyzow ap euios o euewiepul e| ese} Hen 1nBIseq “(el -210 PuLLOU 3p 17 e ODL Nd aaise19 0 puguUUasul pieras gUYIOW ap gzOP go] feu ead) etiqeuozal y Je y ZL e| pleiai GUYJOU! ap Bu cL ad earaItul e3ae ap (%6001-Sz 2AU}) [2Z0p # alaysald o ap ajoneu ale N\A (aIND|e> Nnuad € Injoude> Hepanss) zad gjeio euysow Bw ¢1L n> eIUaleALyDa Puly 'izad gIeI0 guiapo> Bus oz | euuasuy se eyse ‘s19}ge3 ¥ en} e>eq “eIUaISIs19d a19INP o Egle gs enunuod is 2. ad jowerareled/eulapo> ap araiqer b-£ en| MA- ZDIOROS “eunifoas giseade Uy e1ndsip Won || 2129 ad 32adse ‘eseouainp ayunasnd ny -uad pie|pauu! aueiaqija n> euysour susiuaus fier yenats arsaDe Up 2120110 Uy ad giep 0 Bu 09 eubunjaid siesaqija n> euyoW As 210 71 2] Su o¢ euBunjaid a1esaqia n> euyOW92 CARACTERISTICILE PUSEULUI DUREROS in tablou complex al dureril. Per- ‘de mai multe ori, jar durerea este Imaginati-va c& aveti cancer avansat $i sonalul medical v-a schimbat medi ‘acum destul de bine controlata. Si s tru CS stiti c& de 2-4 ori pe zi va loveste din senin o durete, care va face s8 plangeti si s8 tremurati. Cum puteti atunci s8 va bucurati de timpul amas, cdnd stiti ce amenintare planeaz3 asupra voastra? Portenoy si Hagen au studiat 0 cohorta de pacienti cu durere canceroasa si au vazut c& 64% dintre pacienti raportau puseuri dureroase, déscrise medie se raportau 4 puseurl dure- per pacient (intervalul 1-3600). Mai putin de jumatate din ice (de tipul .din senin’, durere-spontan’) jar restul aveau un debut gradu: de 30 de minute (interval 1-240 minute). Mal putin de 1/3 erau dureri de final de interval de dozare, iar 55% erau precipitate de un.eveniment. Dintre acestea majoritatea erau dureri incidentale previzi entul a facut o anumits misca le (ex. flatulenté sau tusé durerea era somatic’ sau neuropat, iar in 20% din cazuri ca find visce~ ral sau mixta, in cazul pacientilor din hospice, Fine si Busch au remarcat c& 8636 dintre pacienti aveau in medie 2.9 puseurl dureroase pe zifiecare.™ Intensitatea medie a dureriia fost de 7 (comparativ cu durerea de fond de'3, de 2,6 noaptea pe o scala unde 0 = absenta durer +8 durere posibila), iar durata medie de 30 minute. Zeppetel au obtinut rezultate similare pe pacienti din hospice, la care jumatate din episoade a 1 75% din pacienti 7496 dintre pacienti tratati cu opiolde pentru dureri cronice necancéroa~ se suferé de puseuri dureroase sévere, chiar sfasietoare? Jumatate dintre studiati sufereau de dureri lombare, iat din punct de vedere ft durerea a fost considerata somatica in putin mai mult de © Majoritatea pacientilor puteau identifica evenimentul. care’ precipi- tat durerea, 92% di id corelate cu 0 activitate. Referitor la: pacientii cu dureri lombare Bennett si colegit-au realizat 0 ancheta te- lefonicd pe 117 pacienti cu durere lombara de fond controlata"* Dintre acestia 7496 au prezentat puseuri dureroase, in medie 2 pe zi, di die a intensitatii maxime fiind de 10 minute, lar durata medie a puseu- dureros a fost de 55 de minute. Majoritatea acestor pacienti opioide cu actiune scurtd pentru puseurile dureroase, dar mi erat nesatisfacator controlul durerii din cadrul acestor episoade. Elesne de imaginat de ce acesti pacienti cu dureri devin anxiogi si retrasi, asteptand un nou episod dureros. Este imperios necesar ca medicul s8 evalueze-atent-naturapuseului-dureros-al-pacientulut st's8-elaboreze ice de preintampinare si reactive. Intrebarile ce trebilie adresate pentru a aprécia prezenta si natura puseurilor dureroase sunt enumerate in Tabelul 4-2. Tabelul 4-2 Evaluarea prezentei puseurilor durerose (PD) mA pisoade de durere severd sau PD? 1B Cate PD aveti siptimanal? Zilnic? ‘Cat dureaza din momentul cind apare durerea si pana atinge severitatea maxima? Cat dureaza fiecare PD (minute, ore) Pe o scald unde O= absenta dureri iar 10 cea mai crunt’ durere pe care v-o putefi imagina, cat de tare doare un PD cand apare? '@_Descriefi unde apare PD. Ce fel de durere este? 1B _Este PD la fel sau este diferit de durerea de baza, persistent? @ PD apare In timpul miscarilor sau a altor activitayi, spontan (neasociat cu nicio activitate), sau chiar Inainte de a trebul 3 luati urmatoarea doza de antialgic? Ce impact are PD asupra responsabilititilor dv. de la serviciu sau de acasa? severe? @ Ce faceti pentru a calma PD? Ce fel de tratamente afi facut? Cat timp? Au ajutat? Mai dau rezulatate? 1B _Cemedicamente afi folosit pentru a alina PD? in ce doze? Au ajutat? Mai ajuts? ine de la referinga 15 7 pentru durerea de fond si pentru puseurile dureroase! 9356 Jeseosaunp ajjinasnd nauad |§ puo} ap ea1ainp nnqued sojaproido eareny, ‘aseouainp ajnasnd nnuad ‘ploido Sela0e UIp g]eI01 eZOP UIP %SI-OL & BaLENSIUWPE 2259 EYGeUOZa: ginBai o ‘puoy ap eaiainp nnuad (euopO>1Ko Nes EUOJJOWHIXO ‘guJIOU xe) g21Gunjaid auniize n> ploido un e1 jmuered g> pugundnsaid sep ‘eseo.ainp alunasnd nauad ploido ap fszop eaieuluarep nauad LnpIYs ayn ers pioido ap azenjes ap tazop eareuuusiag ‘91 eiuuayes gdnp sexdepe: gsins soz SINUWOL-§ _GosnuIsuER) jueIUa od B10 By ANUIW SL-OL (ord) puoperaw B10 ainulw og (od) uoHOWOIDI a0 o minUNOE Cod) BUOHOUIKD 307 aanUNw OE (od) FuopSIKO ‘B10y ‘aINUIL OF-0F (ord) euNOW 1YOIpIH nynazeye “guetpeun hs @eing aiviegiie n> Ploldo © sieuugnios ‘sposeinp ajjinasnd uy axozyan ‘papipauy aivsaquya n> 40;eplo}do ayp a2auporouuDs apriprepsdosd er IneqL “erjemys azaioyjeuie gs asaéna1 nu axezijenpiaipul 1S ajenzn alunseul Je) UE!DYNs Ie] -o11u09 2352 nu eaizinp a1e> Ul ajtiienais pugidaoxe “ord ilinjos nes ajnsde> ‘si2iqer HiyBul ai2od jnuaied grep ‘aseouainp ajunasnd nnuad 1§ puoy ap eaiainp niquad pioido Seja5e azaziinn gs njdus jew aise eare ote nyUag ‘uayp 2anaderar 139 un pugiaua6 ‘uoidaze! eUayIp ulind BrIUeW Oo ap 2 10d nes e63}-10d as-(euOPODIKO sNsian eUyLOU x2)-apjo|do ayayp IS qeqoud) nus zio1do oxdanas ap auas o gasixo g> efap wing Ip aploido gnop e eazezifin aisa g1es!9A0!209 Jeu EAD ‘uNsI>e Je pices ous njnangap eoiep ‘aseosainp ajinasnd nquad jueay ap ajeong ajasaiqes iS pug} ap earainp nauad exBunjaid aresaqqje n> eUYJOW Iso|04 axeod -ed yoarty ‘atinjos euoporixo nes gje10 EuyLOU axSasojoy aseOFaINp: nuquad Jep ‘puo} ap eaiainp nujuad jjuewuay n> tiNasejd jsoj04 aeod 2Ua!Ded lun ‘njdiuaxo 2q “aaou anu eu nauad aiu=sp aproido gnop goseasoja} 25 § &> "y ¥Z PUOY ap yH2INp eas -eennauad roid |Sejape azazyjin es 2sainusiqo Jowuarpzed eareHOleW terse “£-+ Injagny, uy axewuazaid uns ‘eseosainp ajunasnd, nauad areziian ‘eveIpaus axeraquja n> s0j@pIo% oe exeinp 1S jmngaq lunfize imingap aise pides few were n> (euoperaus|§jnyjueUas Lun>—Wd) yor yews a3sa ploido un 32 n3 “injnpioido eareyjiqnjosodt nes -oupiy n> yetLsed fiejazo9 arsa (jtunsize exeinp 15 jnangap x9) sojopioido exnauDo>eWHeS “INjNp jma3949 eveINp n> 1S mINqap Nd juainp ae ajesodusay ayonstsa}>eIe> oseanuiod as gs © l!qesajoud 23S9 ‘ulind azaunp es #§ pide azainqap es ap Un so1ainp jnasnd g> azapan ut puny “So1ainp jnasnd Ut 31S0]0} y ea pioido 2102 api2ap as pug? azesap|suo> ul ayen| ainqani a> arsadse aynus [ews Esq souaunp jnasnd nayuad proido ung few inj e1e}>3/85 ‘ppjoidoau euauoduios nauad asiuipe aux -ew ajazop ap Heun es aingas nu Jep ‘(JowseLa>e1ed/euopo>!xo nes jow!e}3> -e1ed/euoporoupiy *x2) 221Z96|eUe ap tHieuiquio> eauauiase ap aY1S0}O} Y 10d “aseouainp ajjinasnd uy guisojos y pugind ‘ereipauul a1esoqule A> ewLHO} O-s2uL luodsip 21s9 eUOJOWIXO ‘IN|IUEIUAY IS eUO}OWLOIpIY ‘eUOPODKKO ‘euy, -J0U pnypul aseou2inp ajunasnd nuwuad wansay [ews ja> a2e7I\RN B|apio1do “aseouaunp ajtinasnd ane>ylutes a2npay yod 3821296 eue0 421 ‘gredomnau giuauodwio> © reo1go ap aie gueyUods eas -21nq “(ojsiueantpe) 10j221236|eue0> efueriodus gsus easepan no 1faD9N MN ‘2[920p na aye|a10> 22x01 1229 Jede 1S J91z96/eue easaIsa1D e| 2oNp Nu Jazop easaigai> ua} Jew! yunsi2e |e Ingap UN ne apjoidoau ajasrz=5jeue ‘pues e| Jop |e Ul ‘aseoueinp ajyinasnd nauad iS epioido ap ajonau eane 404 WGeqoid ‘1se0$ ‘puo} ap easaInp ejonUOD & nnjUad apioido ap ajonau ne a1e> |K1ua!Ded “gie|eAUO? aUIq ep Ua!DYNS y eA nu InjnI=!>ed eaJauNp e> |mdey arso UeLI0d -uuy 1ew 95 “afeuenezap ajaun aie alBaxens eiseave 1ep ‘aseoseunp ajinasnd Anuad ‘uejplosaisau Joreweyuinue un nes jnjoureredesed wun>eud ‘epioidosu a0jzaByeue atezitin-y.20g “e1/5unjeid a1eiaqie-n> snpoid' un 13190 9p "PpUoy ap apizaBjeue n> ajezeq qainp [e Ue!oYe |njonuOD asa yeiNp eareIeN UL appedse ayueyioduy Jew aja anuip ynun ‘suiainap feu wieaunds wind eSy ‘epjoido ap jnues -a20U nes eituanzay aanpad 40A a>!Gojo>euesoU nse aIsaDe Jep ‘e1eseD9U jeqoud azenunuo> uy auewe! en g>i6ojo2eULIe eidesa) “eseonsOU a1eD0/q (NaS) @eUeIN2suUeR eseonIsU E21AD9I9 a1e|NWUNS ‘SANadeIa? (eseUl ‘a>! -nadesarorzy fuansarut “iasio0/ueiay>edi exiuede e| gued ajriguanse ef1oy Jon as nu) Jojiguanoe eareidepe wnsaid \Garens pnppUl earsady “eseo.ainp ajunasnd uy alan a21Gojo2eWe9U a2 jadeia ajunsew eavapsA n> War Nu es quELoduUT aise pueL NUL Uy ‘@seoyaunp ajjinasnd naquad aspnadesay ayuni96 Daca un pacient primeste de exemplu 30 mg morfina retard la 12 h, doza Zilnicé totald prevazutd este de 60 mg morfina. 10% din 60 mg este’ mg, iar 15% reprezinta 9 mg. Dar cum atat 6, c&t si 9 sunt niste cifre cam ,strambe’, vom recomanda fie 5 mg fie 10 mg. Prin urmare, prescriptia ar putea fi urmé- toarea: 30 mg morfind retard la 12h si solutie de morfind oral 10 mg la 1-2 la nevoie, pentru puseurile dureroase. Retineti, ns8, cd aceasta regula de calcul-NU este bazaté pe doveri. Organizatille acreditate (ex. Joint Comission) nu agreeaz’ recomandarea de ,intervale” de administrare sau de dozare (ex. ase lua la 1-2 h). Prin urmare, daca pacientul poate lua medicatia de salvare la interval de 1 h, atunci,la 2 h” nu mai are niciun sens. Dac’ durerea de fond a pacientului este tratat& cu opioid cu eliberare ime- diaté administratla 4h, atunci dozele de salvare pot fi date in intervalul dintre doud administra je fond (ex. ‘1-2 h), Doza recomandata va fi 20-25% din doza admi la interval de 4 h. Dac’, de exemplu, pacientul primea 10 mg de oxicodona la 4h pentru durerea de fond, atunci 2,5 mg sau 5 mg de oxicodona vor fi oferite pentru puseurile dureroase, inclusiv pentru durerea incidentals voitd (precum fizioterapia) preventiv. Doza opioidului de salvare se va ajusta in functie de réspunsul pacientul De exemplu, pentru a stabili doza de salvare in cazul puseului dureros incidental voit, cel mai bine este s& se evalueze durerea inainte si dupa eveni- ‘mentul declangator. De exemplu, daca d-na Smith stie c& urcarea in Buick pe scaunul din dreapta, pentru a merge la o inghetatd la Wendy, fi declanseazai durerea, atunci ar fi bine sa ia doza de salvare de morfind cu 30-45 de minute inainte de a pleca de acas. Hmmm... o inghetata presarat’ cu pelete de morfina! Mai adaugati si niste senna si,meniul” este complet! D-na Smith a putut merge la Wendy dupa ce a luat 10 mg de morfind po. jar durerea nu a depSsit intensitatea de 3 (pe o scala de la Ola 10) sia fost multumita de controlul dureri, ceea ce inseamna c& doza a fost corespunzatoare. Dacé Insi arfi spus ca intensitatea dureriia crescut la 6 sau 7, atunci Inseamna cé doza de opioid ar fi trebuit crescuta la 15 sau chiar 20 mg. Tinta este confortul pacientului efectele adverse minime. Nu este ceva neobisnuit, ca doza de salvare pentru durerea incidentala voit8 s8 fie disproportionat de mare fata de doza necesara pentru puseurile dureroase spontane (ex. peste 10-15% din doza zilnica total au poate chiar echivalenta cu doza de opioid de fond administrata la 4 h). Cateva cuvinte despre intervalul de administrare a dozelor de opioid de salvare: aga cum am spus pe scurt mai inainte, efectul pentru majoritatea opioidelor cu actiune scurté dureazé 4 h. Din pacate multi practicieni indica un opioid cu actiune scurt, precum morfina, hidromorfona sau oxicodona, a fi administrat la 4-6 h. La majoritatea pacientilor insd, aceste trei opioide nu controleaz3 durerea timp de 6 h, durerea revenind si persistnd pani la administrarea urmatoarel doze. administrand la 4h un opioid cu actiune scurta, durerea poate reve- ni Prin urmare ar fi cel mai bine s permiteti administrarea dozelor de sah de opioide cu actiune scurta la 1-2 h. In cazul dureril incidentale previzibile, pacientul va pri inte de evenimentul dectangator al dure’ Cea mai bund metoda de stabilire a dozel de salvare de opioid pentru dure~ rea incidental previzibilé sau spontana este de a compara Inainte de a lua doza de opioid si la 0 ord de la administrarea dozei de salvare. S4 presupunem cé dl Johnson va spune c& durerea lui de fond are o intensitate acceptabilé de 2-3 (pe o scald de la 0 la 10), iar puseurile dure~ roase, ce apar de cateva ori pe zi, cresc intensitatea la 7-8. Daca va spune c& durerea revine lao intensitate de 3-4 dupa cea luat 10.mg.demorfina.p.o.si 5-6, atunci inseamna cé va trebul s& cresteti doza de salvare de opi 100%. O regula nescrisé spune ci daci doza de salvare reduce durerii cu mai putin de 50%, atunci doza trebuie dublata. Dacé durerea se amelioraz4 cu 50-100%, atunci doza de salvare se va creste cu 50%. 0 calmare {in jur de 100% a durerii (sau pacientul o considera acceptabila) Inseamna ca doza de salvare nu trebuie ajustats. Cum stau lucrurile cu pacientii care au nevoie de un opioid mai liposolu- bil pentru a trata puseul dureros, ce apare foarte repede? Asa cum spuneam anterior, exista dou’ alternative ~ metadona $i fentanilul. Metadona este un picid valoros, pe care merit8 stl aveti in arsenal, debutul analgeziei fiind dupé 10-15 minute, Durata efectului este de 4-8 ore, depasind durata necesara combaterii puseurilor dureroase. Oricum metadona a fost ut acest sens cu succes si va i discutat mai In detaliu intr-unul din capitolele urmatoare. ‘in cazul fentanilului administrat transmucos debutul analgeziei este dupa 5-10 minute, iar durata actiunii este scurta (1-2h), aspecte val acadeaua’ cu citrat de fentanil transmucos oral (OTFC), cat si pentru tableta efervescenta transmucoasé. Din pacate doza de fentanil transmucos oral nu poate fi stabiliti ca si procent din doza zilnica totala a opicidulul de fond, indiferent ca acesta este fentanil sau altceva. O metaanalizé Cochrane despre utilizarea opioidelor in puseurile dureroase ale pacientilor cu cancer nua sit nicio corelare intre doza adecvaté de salvare de OTFC si doza de opioid transdermic pentru durerea de fond.” Autorii recomanda determinarea celel mai adecvate doze de fentanil transmucos prin titrarea adecvata. Tabelul 4-4 ilustreaza recomandarile pentru dozarea si titrerea fentanilului transmucos (att pentru OTFC, cat si pentru tableta efervescenta), cat si informatil referi- toare la trecerea de pe OTFC pe tableta efervescenté."*? Titrarea opicidelor: pentru durerea de fond si pentru puseurile dureroase! 766 jaseossinp aquinasnd nsquad 1S puoy ap eos21np nAUad sojeploido ere ie2hewarews ayorgie> areoyuin giseane uj WIESUEAE 89 ginseui ad ‘jouide> ymisaze e auntinas ealeorpuuin uy siensn! y JOA sd> -uyid aisazy ‘(eseo1ainp ajaasnd nauad guqiuodsip ay es gier01 gon Up 9651 nidutaxe op e>1pe ‘efep areynzos yep e a1ed ‘ath Moind) aienjes ap ajazop iS tersnfeo1 es goseinqan gs jIqISod @1s3 “pud} ap Inproido nauad ajazop aise es 1§ (jz ad alpaw Ul axezy|an axeajes ap ajazop 15 puo} ap 3]8z0p) j1qeUI0JUOD ELIS as es mUADed e nnUIAd B1esaD—aU PIO|dO ap ele103 e>|uyz ezop Heinsjeseu Bs UELIOdUN axs@ ‘rz ad piojdo ap arenes ap. azop nes € 'Z 2newisls|s ezeszinn jnausized g2eq ‘ploido ap aie 1ew ezop 0 ausaoau gs If resasBoud y gs ej20q > ‘esUt jiqisod a1sq 21Bjenue jnus}Ba1 e| 21za6|eUeOD nun eala!D0se eliqeuOzO4 U Je BYeOg ‘aSeOLBINP ajaznoe azaN|ens -01 8 Bs 1ueLIodu! 2359 ‘a1eAjes ap a[azop bunny ap arsasoja} 1ua|>ed UN g>eq inpjordo eaxennn aidsap ayuian> enarg> “puoy ap ininpyojdo fazop eaiargaro n> euenien giqeiayaid y se e9ace ap ‘iz ad upnstujwupe autind jeu ajiqeiayaid uns “puoy ap innpjoido ezop pugose.o nes puoy ap injnpioido je aiezop ap injeniaiul pugze>s nes plodo ap aieales ap azop no yeren y axeod ‘s1ez0p.9p tnjnjenteqUL jnjeuy e| axede 80 Ja2Sosesnp: nasnd ap da jnwnin ploido ap iazop easape2s nes aplodo sp asnpuresianpe sojaDaye eaie en 121 -js929u ne [fua;zed anulp [ulind seop |§ sa20Ns anne e asepioge EIseaDy “as1aN -pe Joj212a49 easeNIUADIe eles Jep ‘snedad UI IHaINp INJnjonUOD g1esaDaU ea? ‘asad ginasaio 1504 @ pioido ap ez0g ,,'9s20s0 azeysev9U Neane ale |f ug>s]W ap giesuepep gjeiuapul eaiainp n> flualped ap cz ad alBarens giseare ey. -Han ne 1163/09 1§ aquepeDsay “YasNp Ja1sa>e ININJONUOD 1esaD—U |njanlu a1s9d ‘puoy ap eaiainp Aauad injnpioido jazop e212183.9 Ul EISUOD aiBareNs Ere (© 'pie2Unsnf isa adwinds jew |ffe>Ipaw foun earez||N -2p|suo> ezear>aye 2| 92 ‘saunp e pide angap un n> -Ho ‘s1einBise ap giewuozep ieigdeau aise nu sieod I$ a1202Is!S0> eur jn ‘euntido 0 aisa exseady “soonuisuen injueduay Lundaud ‘pid -oido nun eayezijan guatnod jews y Je pides 1120} ays@ !LisINp jMNgap e>eq ‘gzeanquaade as nes adaout ea1ainp 29 1eIpaul a1eAes ap ezOP. pugastumuupe een ens gueruods ea 1S ereuoiiuaruleu gjeluspiout easing. IqeUOJUOD Hus 2 as inquaized 22 gued gieisnfe y en ezop giseare ep ‘puo} 2P ININ} 2Ie103 B>IUIZ eZOP UIP 9S L-O1 [e19UaB Ul 2159 ez0g “easaINp ezeasUEPEP 32 ea1eyAnoe ap alueUl SINUILH ap O9-0F Nd ren} ‘eUOJ/OWOIpIY Nes EUEJJOWUIXO ‘euoporixo ‘euyowl winsaid ua;>ys-150> few! gUNds auNHi2e n> plo|do uN ezin aieod jmuaized ‘nnuanaid grenstulUpe gzop o n> auld feud |2> ezeaIeN as ‘ejonuo> nes/ié edionue ayeod o jmuaped a1e> ad ‘glemepiout eareinq “2s -eouzunp pnasnd ap und arayip g2spxe ‘euainap jew Wearujwe win? ey aseoueinp unesnd ap und ee 7NIN24peWU ADIpaUL) DSeIpO 10/ a5 au4BUl BP In| -buossad nos ifuajsod ‘db auwias a1se20 g20q ‘olznyuoD nos ojwafauo “UI5e} ap pifozuas youWou 2Breu D nbs 1q104 D “pup 0 ap vaiDy;20do>u) ‘varopas nos puianxe ofuajouwios ‘rjDas0go “pjomyadns oilouldsay nos alfoaidsas ap anifenoyip pnjou) mnyjuowuas o a1ozopeidns ap afauuas “injnyjupruas © a4 -pzopoidns ap ajauuias p>spounda1 ps aingass >safluBuy 12109 (09 1§ winded ‘iowa, pzpazylan 2102 jua}od 1S p1oiUay aposed a> |ODIpaUL |njOUOSIad wt uaa -bd nauad inmsnpoud inpiy6 ul 2sasp6a1 as o1owwa, 0 aionisjujLupo ap npous audsap ayyio>ypuy ayunigoruasuy row>owuy azawiin ps '§ psuoInBts ul azaziyan © ps win> ané ps aingaxr v103sa20 jyoipus{zodo (5 wiowuay no} 22 1ue!>0 ‘aoj6yonuo 22;10210U jouo|z020 4Dop Noy 2107 FSuB/20d BLISIUILUPO DA as NY DIOIUa] + : pnw -nomsod nos auoibiadorsod varainp ‘sfauasbju (6 09/0}a9-Nsn|>u ‘NDS uauuai ad asainp ap da yjo nspayio ojdosa naauad ozyiyn oA as nu o1oWwey + ‘aptordo oy ffupiajo3 ‘ia2u09 n> 1uaood by ainipdo asoolainp ajunasnd nauad sop onsjujwpo on as DiOIWes” _ynuoxpuuin ys0y 0 axinodos aysa90 by yas nsund soy 72210241 naby D-s B1oIUay ad (2410) (010 soanuisuEN juCIUal ad ap 08182821 40) ‘a1pgosdoau 2zop ut ‘iinurodau s0j\{ualood psuasedd 1504 D DIOIUay KIOSIADY Yajoaty 211qnd WUEJUO “DIOMEY NON| 2109 11fu~IDod 0] airupdo a/0104 o\Jua10d asiaapo atzaja |S asa2ep aidsap auivodos mud 9 vad 2007 aiqui2idas Ul (es01Ua4) eruarsaniaja eI9IqGe3 P| S1e03119494 IFiNeIaId YNVDav> oe 86Tabelul 4-4 Dozarea $i titrarea fentanilului transmucos oral pentru puseurile dureroase ‘Tablete bucale de fentanil (FBT; Fentora) Dozele de Iintreyinere 100 DOAR pentru pacientti toleranti la opioide (pacienti, care lau macar 60 mg morfina orala/zi sau plasture transdermic de fentanil de 25 meg/h sau cel putin 30 mg oxicodona pe 21 sau 8 mg hidromorfona oral8/zi sau 0 doza echianalgezi- cc dintr-un alt opioid luaté cel putin o saptamang sau mai Doza de FBT este 100 meg Daca puseul dureros nu este calmat in 30 de minute dupa prima doz, se mai poate da inc o dozd de-100 meg FBT. Dac durerea nu cedeazé dup’ @ doua doza, pacientul trebuie s8 astepte cel putin 4h, inainte dea trata urmato- puseu dureros cu FET ima sau primele 2 doze au fost insuficiente pentru poate fi administrat8 urmatoarea a In partea dreapta a cavitatl acd durerea nu cedeaza ni asa, paclentul va ura, de fiecare parte, cate 2 tablete de 100 meg fiecare (in total 4 tablete de 100 meg) Pentru doze peste 400 meg, titrarea poate continua cu cate 200 meg NOTA: nu s-a studiat Pentrua reduce rea a mai mult de 4 tablete odats Dupi ce sa facut titrarea pani la o doza eficace, pacientil ar ‘trebui sé foloseascd doar O FBT pentru un puseu dureros Ocazional, cand episodul dureros nu cedeaza in 30 de Jot lua DOAR INCA O tablet din aceeasi acel episod urmatorul puseu dureros cu FBT ide, pentru conversia de pe pe OTFC pe fentanil oral transmucos folositi urmatoarele doze. Dozele FBT de Fentora din acest tabel sunt doze initiale sI nu sunt consi- derate a reprezenta doze echianalgezice pentru OTFC DozacurentideOTFCinmeg _Doza de FBT in meg 200 ‘Tablet de 100 meg 400 Tableté de 100 meg 600 Tablet de 200 meg 800 Tableta de 200 meg 1200 2x 200 meg tablete 1600 2x 200 megtablete. ‘Acadeaua transmucoasa orala de citrat de fentanil, '@_DOAR pentru pacientii tolerant! la opioide (pacienti, care iau macar 60 mg morfind orala/zi sau plasture transdermic de fentanil de 25 meg/h sau cel putin 30 mg oxicodona pe zi ‘sau 8 mg hidromorfona orala/zi sau o doz echianalgezicé Gintr-un alt opioid luata cel pusin 0 sdptémand sau mat mult) Ié de OTFC este de 200 mea @ Dac puseul dureros nu cedeaza la 15 minute dela finaliza- rea primel doze (30 de minute de la demararea primei doze) se mai pot administra 200 mcg. Nu se vor da mat mult de oud doze pentru un puseu dureros Daca mai multe puseuri dureroase necesita mai mult de o acadea” OTFC, lus cresterea dozel pana la lUrmatoarea concentratie: la (concentratil disponibile 200, 400, 600, 800, ©) cazui 4.3 Preintampinarea dure EY este 0 femele de 82 de ani cu dementa in stadiul terminal si cu multe escare de decubit. Are un lung istoric de osteoartrita cu dureri severe, pentru care primeste 30 mg morfind retard la 12 h. Chiar dacd EY nu poate evalua durerea, datorita dementei nta medicala observa c& atunci cand EY este aceasta geme i plange, devine foarte tensionat’ Asistenta este sigurd ci manevrele de schimbare a hainelor fi provoacé dureri suplimentare lui EY. Este evident vorba de o durere incidentala previzibila. Este previzibilé pentru ca durerea este declansata de o activitate ce poate fi anticipata si controlats. Jentru durerea de fond si pentru puseurile dureroase! 101 Titrarea opicidel01 ieseo1ainp ajyinasnd nzqued 1S puoy ap easainp naUsd uojapjoido waren ‘aseouainp ajinasnd naquad gre ido un ssauiud suaped fin jet apioido no aspnadesay ajsuieyas ido un 15 ord pueyas pk spawn} axesaqya n> pK “a1eoxguuin ajajoujdes uj a1eindsip y 40a ploido n> anunuo> yueUas ‘euoperaw 2[e121UaLed aja0 ad |S ajeso afepjoido resed apundsaio> ‘giesequosed euyiow ap y/Gui se] Y/Gu + e| ap puebiow “eyerKIU ©ZOp Up %S7 9p urind jeu N> 922 35 jSzop eais26019 Dep ‘JaIzaGjeue e a1eD -ylpow 0 ezeazisas nu lfua!sed > aienunuoD ul gze|UlIgns UUeLUSsIEM 4G se (W/5u § &] Y/Su ye} ap g>sexD 2s) so[FenyJed nzeD UI sale yew! 4OJ@pIoIdo efuiauid ul 2224 es HOp Je ease sep ‘BU LL 2] Swi OL e| ap pluiasouny ap ezop D509 NU Y>IpaL ~ UELISSIa(A PIAeG “Ip snds e a> ead e| esul HIpUEB eA gDeG "r’nen" tiipue6 en 1§ deo ap ayurpwi no fleonde gn go aieod ese wilsdxe pul ue) “ploido ap aiejnBas s0jazop e %OOL ap aiaIsai> o wiuIzaidas erseary sate iged z et 'y ¥ e| jowere>eed/euoporK ap ereIqeY o e| ap ezop arses" njdwiaxa ap ~ a1aiqer z e| exy arfeulquios o arse aie9 ‘snpoid un-nulp p12|qe 0 8] ap 25am pue> ume ajGareis eiseaze ezeazIIAN NuDIADeId “‘BUIeIBIIL UL Suinue arenue> o e> nu |S g>IUIz gleIo2 g1uaIN> ezOp UIP 1UardId e> 3>e) as J0|9z0p eo1aySa19 arewuin ud ‘apjoido ap jazop & EoIUNLeBO} arfoury o aise >yzabyeue nyDaye e9 injmadey ease1Seounsa1 ays@ ‘gon>ed ul are>y\de ‘ZaAOP ap aanuifsnsau sojinBaa fe wuexsodwi)329d5e UN “PIYB IS e g>nDeAd UIp jnpieP -ueis n> wauPWiBA giuersuI eUILd Ul “aploido ap Jojezop eararsamD e| 40119} -o1 afuapina ad ayezeq ysey901a9 aynus BIs!xo Nu g> |madey soIBZUUduNs 253 jo ap 10jz0p eara3S015 ‘mjnquaiz0d nsundsea apaariounjuL{sofurnossns up.pioisnio-y-o pupwn pzop 0150890 JOALaIUL 1m5990 noojfu uj py 2s pjo10 puysows ap Buu 02 "polo puysow ap Bw s‘ze-s1 bj apund -s0109 pjoido ap p>tulf2 P10102 Dz0p UIp %S 1-01 ‘BIONDS ap ozop nunuad p1IsvOU inBiai pupzynn ‘2 ad pyoio puysow ap Bus 9s 1 n> 1Ua/DA\4>9 a1sa jJUDIUaj BU! S2.2p 4a ainsojd un asouuin uld p40 ad stuuapsuoN yuioruas ap Bout | n> aIu—} “DaUypa y 0 2 ad pyDIO UYsoW ap Gui z PlapIsuoD Jo}/2/paLU DaIDLLLO[DUI's /njO1 -1do) uy Dyo if2n win> pdng zasoo.einp ajtinasnd nuauad pjo10 puysous ap afinjos ap oz0p bj insoxdusseud sunfo 0 win ‘pp jnzoD) sns fous ap fy In| \NzOD Up juuapsued JUeIUay [NZeD UY aieAles ap 1azop eareUlUNEIEG Lunds ad © inp sree eee zon “aseouainp yinasnd ajazeoreuin Anusd Bow 997 Hepueworai 1 rw nauad ajLin.9n} eoyyjdwiis e nAUag “arede solainp jnesnd pug> giep azeray ap a12/qe2 Z ap alonaU aye Jep ‘guNg jew! 350} 2 a1epuoge piseade g> aunds ea fw aiiz anus few edna “B>wi 001 ap ei=Iq -210 8} eur gs a20d ume ‘ainuIW ap OE ednp reusfe> e-s NU ea2INp geq ealainp 2 yeIpauu 12j0Us IS sns ap eIBulB axnul ev9IGe3 © goNpoRU! es AW ad Hinaasur 11S “1a 6w OL ‘zo FoI few ea> KepUeWO2) II 'Ig4 2p ezop 16 puoy ap ploido ap gIe103 ezop anu! eIU|PIND a/eI—109 0 FISP@ NUD NA “ued "U.8a) I1U23Uay ap ajeong araiqei ad ry ad HieDan | es HeseI0Y ‘asNp ale sjeroduias ajponsyare1e> ej faizebjeue inanqap auiq lew exdepe e nnuad "UlUaS UIP eD BANA|AO] E33 eniz g1e01/pugidarge ,21n9 ad eis 4e" wind i$ e> arts as e> nauad ‘etfems & 5800 ap 1ei0[|uBUy 221205 2353 fWW “gleMUBDDe feUL IS ay es arBinp ap jnposida ednp ap eazenuiarxe e> 3924 euysour dey aq “earaunp ewije> e nnuad pide ap Inisep gzeauotize nu sep ‘e1 2} ¢9 aunds ou rw Je) ‘aseouainp ajaasnd nguod 4 Z e] gIe10 euYOW 9p ainjos ap Gul OZ ale |g “aInUILU ap OF ajaseoxeULN nduad aezinda 32}duwio -npuese| ‘aINUIUI S| e99 EAS|ssad earainq “PseO!eINp ap wiaxxe pul 48 UN e> “JequuO] jantu e| ereD0A0!dou ,areo.eiedeDe* fiezuas 0 a1ede [z ad 10 enaig> ap Jep ‘eaveunp [eioUeB Ul ezeaIOAUOD 4c. Uainp jnjosUuoD nayuad alz 1a. e] Gow ¢/ (4C) DwHapsueR jtueIay n> uM -se|d ezeaziian a4e2 ‘seuowiind s22ue> n> jue ap Zp ap TeCHEG UN 21S (Wy soonuisuesy Injnjiuequay ee1ez0q vvinze> G) “422 ap Jo8n e419 1ep ‘eaa2e gdp ulind ywuop e 40}, suey earequiyyas na.aeD0se 19-2} JefuNua: e Nu Ag "eUYIOW ap Bus § SOUL ens|UWIpe ne-s 16 eareatanDe adnuaNU e-s B e8e Aa In] InjaUBLIELOd “woo esdnse quarsixeu! nes LlUILs 1504 e |NIDaIB Jep ‘OjoUIeY eaLequtyps ap ‘aqujeu ainutw ap sp n> euyJoW ap Bui s JeAs|UIWIpe ne-s aseoNpUUN eIeq ‘yoaduiosaid jnoypau ap reidaose non} ‘ezop eyada1 eA as luapDya a3s9 Nu |ep JeI YOJaUIEY earequuIyDs ada>ul e ap aUIeU! PUY “ow ap Bu s 2 eareNstUILupe epUeWIOD=! NY “BU 6-9 EUWUASUL Je 9661-01 "2 ad gje10 euysow Gus 09 arSouiud eiuarsed ze> 1s9De Ul "PUOY ap In|npIO|do e g>Juliz e220 ezop uIP %S 1-01 & earens|U|WPe apanaud jou op ereDIIde eInB=y sioxesuefsep muautuere ap arureUl aINUILH ap cp-E ND aierjes ap ploido ap RzOp O ens|ujWUpe e ap aisa aiBa1ens guNg Jew E> -Ul |uaunp |nze> Uy “(iMnuEAS ‘easn xe) jupUU ;njosUE> qns !émMOr 259 AU ‘auaunp piseaDe sep ‘Joeuley easequuIyDs eDIpaidui! areod nu Ag e> 4nBIsaq© regula utilizata in practic pentru pacientil ce continud s8 aiba dureri sub terapla cu opioide este urmatoarea.™ In cazul durerii moderate si severe, cresteti doza totalé cu 50-100%, indiferent de doza initials @ Incazul durerii usoare si moderate crestet 25-50%, indiferent de doza initials ic’ de opioid joza zilnica totala de opioid cu i Dozele opioidelor cu eliberare imediata si cu actiune scurta (ex. morfi cexicodon’, hidromorfona) pot fi crescute in siguranta la 2h 1 Dozele opioidelor cu actiune lunga, preparatele orale cu eliberare prelungita pot fi crescute la 24 h (cu exceptia fentanilului si a metadonei, ce vor fidiscutate in capitolele urmatoare). Aceste ghiduri pornesc de la premisa cé pacientul are functiile hepatice si renale normale. Dac’ aceste functi sunt afectate, atunci cresterile dozelor vor fimal reduse. ‘S& considerém c@ avem un pacient pe morfind cu eliberare prelungitd si pe morfina cu eliberare imediata pentru puseurile dureroase. Daca pacientul considera ca durerea este destul de bine controlaté, dar trebuie s& foloseasc& mai multe doze de salvare pe zi, ar fi indicat s8 calculati doza zilnicd totala de morfina, cu care se simte bine si si administrati acea doz sub forma de morfina retard. lata cateva goluri! Primul ar fi cé ghidurile clinicii Cleveland recomanda neincluderea dozelor pentru puseurile dureroase previzibile, deoarece pacientul controleaz evenimentele, ce declanseaza aceasta durere sidacé pacientul alege si evite acele-evenimente, atunci includerea dozelor aferente acelor episoade ar duce la supradozare. In al doilea rand am vazut cu tofii pacienti ce sunt atasati emotional de opioidul lor cu actiune scurts, Al senzatia cf si daca le cresti doza de morfiné retard Ia un milion de miligrame la 12 h, tot vor considera necesar sa ia morfina cu actiune scurta. Dacd © astfel de situatie sau dacé pacientul nu intelege scopul cresterii dozelor de morfina retard, atunci este preferabil s8 nu modificati schema. Wells $i colegii au evaluat 0 variatie a ghidului de mai sus, concepand 0 schema standard de titrare a opioidelor, pentru a fi utilizata in ambulator de Catre asistentele medicale, in vederea gestionérii puseurilor dureroase ale bolnavilor cu cancer? Protocolul era urmatorul: @ In cazul pacientilor a caror durere este controlata (intensitatea dureri s3 fie de s 4 sau sa utilizeze cel mult 4 doze de salvare in 24 h, lar aceste criteri 88 fie indeplinite timp de 3 zi crescuta cu cantitatea corespunzatoare tot zate pe zi, pentru a reduce frecventa adi scurt. 104 + Exemplu: 30 mg morfind retard po. la 12 h plus 10 mg de morfind cu eliberare imediata la 2 h in functie de necesitate, din care se utilizeaz’ 3 doze pe zi timp de 3 zile + se va trece pe morfind retard 45 mg p.o. la 12 h si se va pastra doza de 10 mg de morfina cu actiune scurta la 2 hin functie de necesitate. In cazul pacientilor a céror durere este moderatd (5-6) doza opioidului de fond va fi crescutd la 125% din doza zilnica total medie (opioid retard plus opioid cu actiune scurta) din ultimele 3 + Exemplu: oxicodoni retard 40 mg po. la 12 h plus oxicodon’ cu actiune cu eliberare imediata 15 mg la 2h, din care se utilizeaza 3 doze pe zitimp de 3 coxicodon’ retard:80:mg p.c. la 12 h plus oxicodona cu eliberare imediat 20 mg la 2h, la nevoie. Fa c&ror durere este severd (27) doza opioidului de fond cd totala medie (opioid retard plus id cu actiune scurta) din ultimele 3 zile + Exemplu: morfina retard 90 mg p.o. la 24 h plus morfina cu eliberare imediata 20 mg la 2 h, la nevoie (media intensitatii dureril =7) — se va trece pe morfina retard 180 mg p.o. la 24 h plus morfina cu eliberare Imediata 20 mg la 2h, la nevoie. au inclus 39 de interventil de titrare ale asistente- lor medicale, la 17 pacienti, pe parcursul celor 4 s8ptamani ale studi s-au Inregistrat efecte adverse junul dintre cazurile in care s-a crescut doza, iar toxicitatea indusa de opioide, durerea cea mai sever’, durerea de fond si disconfortul generat de durere au scizut fata de nivelurile anterior Intrarit in studi? Rezultatele acestui stuc Schemele terapeutice cu opioide parenterale discutate mai devreme la pacientii care utilizeaz’ celor pentru durerea incidentala pre istrate in 24 h sise poate apoi calcula doza necesar afi adi traté la 4 h sau cea pe or’ in cazul administra in perfuzie continua. In cazul durerii moderate, noua doz pentru 24h poate fi crescuté cu 25%, iarin cazul dureril severe noua doz pentru 24 h poate fi crescuté cu 50%. In cazul dure~ rij acute foarte severe putem utiliza ghidul prezentat la inceputul capitolului (durerea sever’ acuté la pacientii opioid-naiv) 51 ajustati corespunzator doza. Va invit din nou sa consultati Capitolul 7 pentru o trecere in revista completaZOL i@seo.ainp ajunasnd nayuad 1S puoy ap eazeinp nnuad uojapjoide easeAALL eieai6 ‘(aonau e| y Z e| “od Bu 1 sYEIPaW a1esaqlja N> eUoporIKo pueN -sed) Y 21 ef ‘ord Bw 07 2} pueias euoporixo snpai tie a edng “940 ND uo} ap ininpioido ezop Waanpai gs Inqain Je ‘ss Yew SLDSap |MpIYB pueZIINN, “ajazn2e ezeal0yjoule as g>ep eapane quad proido ap ezop jfsonpad ies 1e2e 04 He-A 5320s e1Ry 4ep ‘YepIUayNAW ap 1§ sahawanue ap earensiulUpe yer1aDUI e-s “PSUL IeIs|SIAd Ne ajLNial6 |S eaiepas ‘a1eu15920u ap afaury uy ‘sseosinp aqunasnd nnuad yz el o"d BOL #1e|pauu! a1er9qHI@ n> PUOPOD!xO snid Y Z| e| ‘o'd Bu O€ PueIa! UOPOI!KO ad inden Iso} y “LNfai6 1$ axe 1S EiUB|OUUIOs eaid yUaNap e WIBa1 ySa>e qs E> sugid e-s sep ‘yg e| ord euyiow ap Gui sp @| ued ezop yndsa;De-s "ype 'od puyJow ap Bu se} es2ua2—1 IndaDul eS apiojdoau a>zabjeue ap alias ono 3} -byNzaL ANAe e NU Aled ‘a>|UOID ayeds ap DIN n> [Ue ZZ ap afeUtDy o sIS9 3 apioide ap Jojezop easeonpay 9° nzeD © 2 feinas jnspe> uy sede 3> ajauuorduuls aepan uy Hane gs ainga.y Jep ‘Imus ped enjeaa e najuad ajers 2yse2e HHezfan gs aloAaU y eA nu liqeqosd apjoido ap ajazop aanpay pug ‘eif22/20]I0 1S aLeutiqeiu nes ayeya;xue “YeDse9 OWL Un gpo[@ njdwioxa ap sMOD 21295 »«"(dyd'sjoo3je>1UI}>"sasunosa1/ssod/610302 -uauussodmmm ad g123Insu0D y a1eod) (SMO) @PIOIdo e] feunas ap E>! 21895 15 (ypd'spiojdoeinopuey/pq/pja2unoss1/nenobdBpoemman e| 2) -odsip 1uns) (sMOs) aplo!do B| feanas ap ean>2IGNs e[e>s (SOO) apIoIdo 2] feanas ap eanzaiqo e[e>s winseid ‘Teinas ap iojaueuwioURy eoua!reide na -uad 15 a2rzy |aiuapuadap eaiernsouBerp nauad e>ul}> eon>eid uy ayezynn ‘SWUALUNAASU] BP BLS 0 FISH er'BOUEIP 1S LMIgSIeA ‘efeaNB ‘apxesour “InUeRS ‘ye>se> ‘elfoasso}!d “ssi0uls “S:ewiLDg] “ezelIpIuy ‘adures> ‘ajeujWopqe-yainp “suoysip ‘arieube ‘seujiqent ‘arsiujau sworduis ajaseonguun anuip 3191 -05e 82110 a)sn/>Ut ‘apioide e| feanas ap 10jauUsas eljuede aysa n/>IpU ea|!Op IV qua] yew UU Un-11u) 10 2z0p eas2onpa1 Henja1 es 1S ploido ap exeouoIUe ajaz -op e] epeoiiad o nauad 1uanai gs 1uapnud y Je ‘atenjes ap ajazop yUe)sUO> ‘x8950}0} mused e>eq “IUaINp e jonUOD qns ap ealedeDs y eA ni>IpUL nu id g> un6saq japades eaid aoe} as 10jez0p easaonpas e>ep RS Wand Wn “sseoiainp Linasnd ajajemuana nauad 4ojazop e a122np=1 ap epeouiad ad eugwiaput e| auewigs en axenjes ap ez0g yo|duio> rdnO2 -UL J Bn inploido pugs gued 1az0p e aliz ¢ e| ea1a2npas ND enuNUaD en as § UO} ap injnpioido e y05 n> geIpauul a1@pE>s © epUEWODDJ 2s UNLe ‘uainp e azewye> ap anniuyap iiuaniayut aun sndns y en imuaied g>eq mt 90 eaneusay]e 0 2352 pjojdo ye un ad exsienuo> IS g> sn6is9q °9405-0E P2 PUO} 8p injnpjoido lazop eo1eanpas >yz=Bjeue0> nun ea1ap>ose EPUeLIODOA as ‘apioido ej asianpe 1i2e91 n> 1S gnunuo> aioinp no o}ua!ed |nzeD UL wt “aresyypoursu arenyes ap 9[@20p aUlfuaL! JOA 35 Jep ‘969E ND PUoy ap injnploido raz0p e 2189 -npal 0 epueuiora! 2s ‘apioido n> wiBa1 jnansadsou ad anisaoxo Bs10Ape aipaye ne a1e9 Jep ‘eiejOnU0> Bulg 23s aiaiNp 10189 e soy juaI>ed |nZe> Um je>IpuU! BJazeorgULIN e1=Jo Bu PUeFaAEID IDIUIID INPIYD “ewo|qoid eisaze ealepioge 2] azeoi1iaya1 axep autind ap soaezuudins wane nou u denisabe aid 3504 & nu enseou effuansaiul e>ep eapan e nnuad jmuaped ezoyUOW! weand wind |S pioido ap ezop eapeos uaind apadai ap 129 “aligessjowU! as ~s@npe 8129)9 JOUN |UeyJoAzap er1101ep ‘ploido ap ezop uleanpai gs aIngan osu wainp eidnse ane2yluusas Aaizod 1999 un eane 10d a> ‘(JeuoUNaU fe> -01q ‘2u2Ipe4! Xe) a2,GojoreuUejoU juaAseIU puEZIINN Nes >/ZaBjeUe0> InuN eas2onponuy ud ay 1ua)2ed inun e pjoido ap ezop aonpai wiaind jeuorzeIQ aploido ap sojazop earas$e.050q ‘nipmuas e| aise duns 3g eyseade ap djonaU eqle gs |IGeqoud Ulind jew! ayse goep JeIYD ‘aseox2iNp ajunasnd nauad exy evieuiquio> fensed gs 1S-ord y ZL e| BU! OF e| puedas eu -opo>ixo tfexso10 gs jIqeuoze, y.sy !Zad BUI ¢'z9 [e103 Uy ap ‘exy eHeUIqWIOD Llp euopo2;x0 ap BU $'Zz snid UL IS pueIey EuOPODNO ap Z ad BU OF eI e3 “gounui ap 1n20j e| a2/5jenue et es a2eid 11 nu e> nAgUEd ‘20|9p exy quod e| fe NU es esueS 0 EasIXa e2ep eqeaLtU! BA gIIqerdaDDe a1ed as | £-7 8p ayey|suaaU o.a1e-e212:np [oUMe“puoy-ap ejdexe.-pOURLad 'z ad-exy eiteusquio>|uip arzige ¢ 2] g>ep g aunds en 1S 3aUIgeD e| SUIADL |UBWErdes Z eding ‘aseolainp ajynasnd nnuad exy erfeuiquion ifensed gs S-o'd yz e| BU 07 uopo>sxo ad iia2e11 0 Bs He1EI04 eA ‘ajouLe? nD eseas equulid as PuRD |S e1> -h] pug? Dune ‘\aiiz induwin Ut 9 1S» NUL een IVaINp EaredIsuarUl gD ezeDeIO1 BN 0d 122d prep 0 qxo2a/a9 Bui 0Oz IS IZad Lo € ap ord eunuadeqeb Bu OOF ad aiaiqea § en}) a}onau e! y pe} g13/qe2 | ‘Jouleanered Bus ¢zE/eUOPODIKO 6u s'Z ap Bry alieurquio> o eny eg >1za6yeue Injnws/Ba1 e a1enjens onnuad es [WL 250} B-n 15 BANeDYIULLAS E>ALELeOSISO aiainp o ap e1aINS GH 1E201 IMIS ynueDap e BIeIaI2aS 1S &D EZEaIONY B1eD Ue BP HS Zp aIUI9} 0 2159 BH apioido ap s0jazop eas svinze> G)a devenit acceptabil, iar sedarea a disparut complet. EK este multumita cu aceasta schema de tratament si stie c& In cazul unui puseu dureros poate apela la oxicodona cu eliberare imediata Acest capitol a fost plin de actiune! V-a pus pe jar! Am discutat despre cum 88 gestionim durerea acuta sever’ la pacientii opioid-naivi, cum s& stabilim doza pentru un tratament regulat cu opioide, cum s8 stal im o schema terapeutic’ pentru puseurile dureroase si cum se cresc si se descresc dozele de opioide. Poate dorit sé faceti o pauzé inainte de a trece la urmatorul capitol APLICATII PRACTICE P 4.1: durerea acuta severé la pacientul opioid-naiv JK este 0 femei de 62 de ani cu adenoca dent, care s-a prezentat la urgente cu cateva zile inainte de termenul planificat pentru interventia chirurgicala de rezectie tumoral, acuzand 0 durere severa acut instalata la nivel supraclavicular, insofita si de o tumefactie. JK ia ocazional paracetamol si nu a luat opioide. Considera ca aceasta este cea mai crunta durere posibila (o apreciaza ca fiind,cel putin” de 10 din 10) si afirma ca a debutat ‘cuaceasta intensitate. Durerea a debutat in urma cu o jumatate de ord si medicul ei a indrumat-o s8 mearg8 la primiti urgente. JK va spune ci in antecedente a prezentat prurit dupa administrarea de morfina, dar cA a tolerat bine hidromorfona. Cum vet actiona pentru a controla durerea lui JK? Ce veti monitoriza? P 4.2: conversia de pe un opioid cu eliberare imediata pe unul cu eliberare prelungita WM este 0 femeie de 82 de ani, ce traieste intr-un hospice si suferd de dureri generate de 0 osteoartrité avansaté, care fl creeazi dificultéti la mers. Medicatia neopioids nu amelioreaz8 semnificativ durerea, dar in trecut ris puns bine la 2,5 mg de oxicodoné p.o. WM detesta sé ia medicamete si spune GS,dacd nu este suficient sé le iau 0 daté pe i, atunci nu le vol lua’: Cand i s-au administrat 5 mg de oxicodona a devenit foarte somnolenté, fcdnd-o si 1si piarda increderea In opioide in general. Totusi WM se plange constant de ureri persistente. WM are io usoard disfunctie hepatic’. Ce recomandati? P 4.3: calcularea dozelor de salvare pentru opioide LP este un birbat de 64 de ani cu cancer pulmonar terminal. Primeste 200 mg de oxicondon’ retard p.o. la 12 h, naproxen 500 mg po. la 12h si ‘combinatla fix de 5 mg oxicodond/325 mg paracetamol, 1-2 tablete la 4h in functie de nevole pentru puseurile dureroase. LP vi spune c& atunci cand apare un puseu dureros neasteptat $1 neprovocat ia 2 tablete de oxicodo- 1n3/325 mg paracetamol, dar 4 nu il prea ajuté (durerea scade de la & cam la 6). 108 LP este tot mai slabit $i acum acuza oca: coxicodond cu eliberare imediats, morfina si nal si dispnee. Aveti la dispozitie jidromorfona. Ce recomandati? P 4.4: conversia de pe acadele OTFC pe tablete bucale de fentanil FMeste un barbat de 24 de ani cu glioblastom, care ia 20 mg metadon’ p.c. lah pentru durerea de fond. A folosit,,acadeaua"cu citrat de fentanil transmu- os (OTFC); 600 meg la nevole, pentru puseurile dureroase. initial a putut utiliza corect ,acadeaua’, miscdnd-o mereu Tn guré pentru a acoperi corespunzator mutcoasa bucali si a se absorbi corespunzator, obtinnd 0 calmare a durerii bund. Acum este insa prea slabit si nu mai poate utiliza corespunzator acadeaua, durerea lui nemaifiind asa de bine controlat3. Ati auzit despre tabletele bucale noi, care nu mai trebule manipulate fizic. Medicul curant este de acord cu strategia, dar va intrebi careeste-doza irpentru c&:aauzit 8 aceasta nu se coreleaz’ cu doza opioidului de fond. Ce recomandati? P 4.5: cresterea dozei opioidului parenteral (QNeste o femeie de 47 de ani cu cancer mamar terminal, internat in ho: pentru controlul dureril. Ea lua 3-4 tablete din combinatia fixa de 5 mg bitartrat de hidrocodona/500 mg paracetamol pe zi si se plange de durere moderata si sever8, La internare a fost trecuta pe hidromorfond parenteral, 4 mg la 4 hsi 2 mg la 2h pentru puseurile dureroase. QN lua cca 5 doze de salvare de 2 mg hidromorfond pe zi, iar durerea rimnea intensa de 7-8. Lati examinat atent durerea si considerati c& asocierea de coanalgezice nu ar ameliora durerea. Cum ajustati doza de hidromorfona parenterala? Considerand c3 acest ‘truc functioneaz8, pe ce doza de hidromorfond oralé o trimiteti acasé, stiind c& pacienta NU utilizeaz hidromorfona pentru puseurile dureroase (stiu, va pun 58 aplicati metode de calcul din capitolele anterioare!)? P 4.6: reducerea dozelor de opicide RR este un barbat de 49 de ani diagnosticat cu cancer de pancreas. Boala 2 progresat dupa chimioteraple 5 fost trimis la hospice. E se plange de durere sever’, pe care o descrie ca filnd ascutita silocalizat8 intre omoplati nivelul spatelui. Descrie durere sila nivelul cadranelor abdominale superioare rept si sténg. Dozele de opioid au fost crescute in decurs de o saptamans la ‘90 mg morfind retard p.o. la 12h, dar durerea s-a calmat foarte putin. Medicul ccurant a decis s4 Il trimit8 pe RR pentru a ise face un blocaj al plexului celiac. Dupa 12-24 h de la efectuarea blocului, RR exclama:,este un miracol ~ durerea a disparut! Mi-am recépatat viata. Acum nu mal am nevoie de morfina!” intrerupeti pe RR din manifestarile de bucurie pentru ai spune cé nu poate renunga dintr-odat’ la morfing, pentru c& foarte probabil vor aparea fenomene de sevraj. Cum veti reduce dozele de morfind ale lui RR? Titrarea opicidelor: pentru durerea de fond si pentru puseurile dureroase! 109“2002 ‘92 Aoyy passansy juny zuonsenb“ay10d uopoysau2pin6 /uono10qp}}02/A06'2sngo‘Brup fouoBOUIEIUL/:dRy 20 2ulju0 ayqojjony “wio.Bo4g jouCU.aIU) YOIN ‘@PIND GMM Y>D10say auOpOYIaW SFL EICIEEG24 Lo0z ®BDUBW worduifs uiog f “swiaiqoid arou Gunoe12 ‘yomospyum ploido "7 sausLUds 002'9z Aoy passaroy uny ozo Y/>enSDYNpainourDedammn/edny :10 aujUo a1qD)AY “uonypa puz ‘uonrj0sg asog ploldo ‘9z# 1d22U09 pub 1904 504 "J UDWISSIOM OL-S0S:(SI8Z:AON r00e @BounHy usorduuhs urog ¢ 'sespispraus 2409 421M pai0/20550 ujod wuap|>u| Bu|uaAaid JO Adoiatp poydo so uonpzwundg “y o1zonsoy 4 0184184 uny'EZZLSOWDN/SELOSIAPYYNDAHDIGNG _sjouorssajo1gaso>y 1034 J0;UoRDULIOYUIArapoSBrUC}/S1epIAOIAPUDSIUS|IDAHO} ~uonnoUoju)Aiayos6niqiaysoUnsog/KiasoSBruq/sBug/AOB'opymann//-duy pptzo-s pues -ur 280,200 bu27ypd/worbuopMMY:day UOoRDUUO;U! BuIQUDsed bu>y uny'2909% | waN/staplAdic)pubstuanngiOjUORDUUOJUIAI3)0S -brugnayrounsog/Aasosbnugysbniq/o6-oprmmm/:diy 15 spd osul-Buyguos -21d 00 LIpd/sipdwor viowaymamy/sday uonouuoyy Guiguoseid o1oIUey wor 9008 “nay 845 asogoiog auOIy909 ‘swwannd sa>u0> Uy {ybnoysyoa1q Jo uewieBousw 242 40 sploido GW oNTeaKy ’D oyjreddez 19E-PSE ASIOE ‘5002 sunadoveys pu /oouUi0Yd “UELUSSaSSY iC UD ‘UjDd yBnosyp40319 JO queuie6ou0W pu 1UeWsSeSS0 a4} Jo} suoNIDpUBUULUO2d4 f2UDd snsUaSUO> ‘fo 22 9 pysmaysony 9 BiequD22W 9 1eu04 ‘S UOWIYsIY MY UOUNg ‘Q H24U9g ‘5 atupouay “1 LLL 19seo1unp aqunasnd nud |S puos ap eazainp naquad sojapioido easentL 10€-962:S0€ ‘$002 Spnnedoreu pun foouLioYg IUBLUSSaSSY:1 Od Od YBnO.ND =yoeig Jo 1waUiaB0UDUs puD eUISsesSO ay 40) SuNOpUEWULUODa! jaUEd snsueS -u09 7012 5 pSMOSONN 9g BxoqIO DW 9 BUND, 'S DUN My UOUNG NEWER iy-IDW £002 ‘BoUDW ploldo f s2]UI)> Az}oDads UO tu ued y209 2}uU014> 104 sproido Buynya2a1 sua|¥ed Uy ujod YBNOsYa40219 Jo 521 -sua12b1DYp pub aruajpralg ys 12YOW20YS ‘W UDUUalG ‘5 UOWS ‘Sq] BUR E€-978:(HIZE20 LODE “@bDUDHY wiordusls uIog rsIUaIIDd J22U0> paoupapo uy pysabjouD YBno1yyD~19 Jo UO|ANAUSIP UDIpODID ayy UO WiNUJaP yo.podwy ayy 3 D12NUg ‘f UOsUDH “r DlfaLog z6-ce(z)oz‘6ny o00z 260 sun wiordwfs ujog r 22/ds0y v 01 paywipo siuajiod 482UD2 Uy ujod YBNOsY ~yo21g Jo S2]11s21201D49 pub a2U—}oAeLd S EB-6LLEM idas 8661 ‘@BDupWy worduifS ujog f s19A/68102 41943 PUD squanod a2rdsoy Aq ujod ybno1yy0319 40 uonDzua}>0I0Y> "YW YDsNG ‘xd SUL} | E-6ZL:(e-1)L@-KOW 666 | “UIDg “ufod 422U0D ypim squB;Iod UI 320d 1 pup sopsua}20i04p :urod yBnos_be1g Uasqorer ‘q auf “xy Kous}104 16-€85:(8) ‘ONY 9008 ‘ulbd [lod s2DUD2uOU >]UOI4> YpIaR squanod paivan-plotdo uj ulod yBnosypyo019Jo 91 Svayoursoys ‘Wy uouuaig ‘q 40)40,'s UWS 'y Y>nDY “Sq EUUEG ‘yy OUBLIOg 18-£22:(E) LUNE 0661 "ud “S9HSUBL -2o1042 pup a2uaronaid ‘uoniuyap :wlod yBnosysyo—1g YN WBBM ‘yy AOUS1I04 £6 1:(C-1)L01-UEr E00 “ulad JOU Pullg-2yqNOp ‘paztopuD4 D:siuanod Ja2un> 01 aujydiow Jo ueIs Buunp Burpuy asop 10} auiycious asDaja1-pauroy “sns 10 -2v0ypauius) “Dg unaiBy>10g 'g JOMH 'y posh ’s DsDDY 4 Porsdapy 80067 YDIOWy "B10 USDU'ZZZ IO Bui PassBI9¥" LOOT’ lad 200 NPY ABO -{02U0 I SoUIjapin5 a>Nbig foOIUID YsouUayy 49>UDD aNsUBYasd\OD [OUONON BE-6771HOL)IZ!des L007 “Ohed UORSHTIAN) AB0j02U0 ‘mou 03 pa2u 515160}02U0 10444 “UIDd 4a>uN> BulBoUDUL UI suCNOD -1)du102 1124p pub spjojdo ot apin6 [021.2044 e 19IWIOD ‘a4 UBEYSOT AW SIA ‘B-ZOR:(EICUNT FOOe-PaMIADIIOa amar pasoqzoUapina 2OULeISAS 2 :ujod se209 212925 10) uonna4in 2s0p ploIdo Wu Pjouly “Ia UOWSSIafA ZV SIA>G £6-86:(5)98'2 IOW L002 122U09 (49 ‘SUORDPUaUILIOIS/ Jaa AY) lod 123U0> Ur sploido annowiayo pu auiydiow “240 anionic 404 uontopossy uoados “13 242 Jo YuomiaN y>1Dasey ayn Jo dno1D BupyoM WEdsg ‘A OPPUsDIUAA ‘OY ssoiokmy ‘f amos "yp $0809 "] y>nuqpoy ‘> nuouiDdiy @ ulo;Nod "r J2IpoUREYY “5 aquopo2sew ‘TH AONO2W "J OS1OY W DUUDH ‘N Ausa4> ‘4 WUD MD SUCH “22 424 L002 4nd] 0E-EZ:L8)| L!AON 2008 “utog £ ng maynas o>Q419 B:upod seu09 Uy UonBAN PIO}dO's B1UPPODs—W 4Ja2up9 uoddns ‘ujod 1a9u03 193 Buysop plojdo 404 seuyjapin6 uowopuno, 21UI> Pupjaayp auawabouo lod 104 sa/Ba1D.Ns 71012 JW SIADC “IN BL2AIY ‘GYSIOM uOHY ‘De JOIN] 1G UOUBDD IoD "v9 Ausayoa,a 9 vijsiaddez % ou aldavuDorisiaSOLUTHLE APLICATILOR PRACTICE Pad Punefi o linie venoasa si administrati 0,2 mg de hidromorfona pe minut, timp de 10 minute. Medicul prescriptor va sta la patul bolnavulul monitori- znd nivelul de vigilent’/sedare, frecventa respiratorie si evaluand durerea. Dupa 10 administrari, medicul va astepta 5 minute si va continua s8 monitorizeze pacientul, Dacd durerea nu este controlaté dupa 5 minute, se ve continua administrarea a 0,2 mg de hidromorfona pe minut, timp de 10 minute, sise vor monitoriza réspunsul terapeutic 51 potentialele efecte adverse. Acest Ciclu se mai poate repeta o data (respectiv in total 30 de doze de hidromorfond a céte 0,2 mg). Daca durerea persist, atunci se va evalua din nou cauza durerii. In acest caz, dupa-calmaréa dureril i s-au facut lul JK examinari sicitologice, indicénd prezenta unel metastaze la nivelul claviculel drepte si fracturarea acesteia P42 Evident ci WM va beneficia de terapie opioida de fond, avand in vedere caracterul persistent al dureri, Ea este sensibilé le efectul opioidelor (5 mg de oxicodona orala au fcut-o foarte somnolenta) si nu doreste s& ja frecvent medicamente. WM aproape ci v-a legat mainile, dar cum suntet! mal destept decat restul, veti recomanda 10 mg de morfind retard 0 data la 24 h. Aceasta este cea mai mic concentratie disponibila a preparatului oral de morfina cu eliberare sustinuta (corespunde administra a 1,7 mg de morfina la 4h). Puteti opta pentru continuarea administrarii de oxicodona orala 2,5, mg, la nevoie (chiar daca este improbabil sé o Ia). Daté fiind disfunctia hepa- ticd usoard a lui WM, este bine s8 temporizati o saptamand cresterea dozei. Fiind improbabil ca WM s8 ia dozele de salvare, este bine sd evaluati durerea si statusul functional al acesteia dupa o sdptémana de morfina retard 10 mg la 24 h $i dacd o tolereaza bine, atunci este loc de mai bine, tecomandand cresterea dozei la 20 mg morfind retard p.c. la 24 h (echivaleaz’ cu 3,3 mg la 4h). Nu uitagi de intestine, c&ci altfel WM chiar se va supdral P43 S8 vedem de ce 2 tablete a 5 mg oxicodon’/325 mg paracetamol nu cal- rmeazi suficient durerea lui LP Elia 400 mg pe zi de morfing orala. 10-15% din aceasté doz’ corespunde la cca 27-40 mg de oxicodon’ oral, Dou tablete a 5 mg oxicodona/325 mg paracetamol asigura doar 10 mg de oxicodona ora- 15, Sherlock Holmes reapare — nu.este suficient doza de opioid! Asigurarea deconteaz’ opioide cu eliberare imediata: morfin8, oxicodona si hidromorfon’. 12 Nu aver motiv si credem ca LP nu va raspunde la morfina (deoarece a avut efect pe puseele dureroase),in plus morfina are dovez! solide in terapia dispne- ei, pe care LP o prezinté ocazional. Doza adecvats de salvare ar fi de 40-60 mg morfind. Morfina cu eliberare imediata este disponibila sub forma de tablete de 15 mg, 30 mg sau diverse solutii orale. Hotarati sa uti fina oralé cu 0 concentratie de 20 ma/' 40 mg (2 mi) pentru puseele dureroase si pentru dispnee. Dac& LP va fi prea slabit pentru a inghiti solutia orala concentraté, aceasta poate fi instalaté in cavitatea bucala (poate cate 1 ml in fiecare parte a cavitatil bucale). Pad Prescriptorul are dreptate, nu exista o corelare clara intre doza opioidului de fond sidoza adecvata de FBT, dar exist un ghid de conversie din OTFC in FBT (vezi Tabelu! 4-4). FM utiliza 0 acadea OTFC de 600 mcg, iar doza echivalent’é de FBT este de 200 meg. Medicul prescrie 6 FBT a 200 mcg, cu recomandarea de a introduce o tablet intre gingie si obraz cand apare un puseu dureros. Dacé durerea nu a cedat dupa 30 de minute, FM poate lua inca o FBT de 200 mcg. Dacd durerea nu a cedat, FM trebule sé astepte 4 h inainte de a folosi FBT din nou, Atunci va putea folosiincé o FBT de 200 meg (cate o tablet in f- ecare parte a cavitajfi bucale). Dac& doza de salvare adecvaté pentru FM este de 400 meg, atunci medicul va prescrie FBT cu o concentratie de 400 mcg, Pas Primul lucru ce trebuie facut, este calcularea dozei totale zilnice de hidromorfond i.v. Pacienta primeste 4 mg la 4h plus 5 doze a 2 mg pe zi, deci in total 34 mg. Ea apreciaza durerea ca find severs (7 sau 8), prin urmareo crestere a dozei cu 50% ar fi adecvata, doza noua fiind de 51 mg. Daca vom continua administrarea la 4 h, asta ar insemna 8,5 mg la 4 h. Putem recomanda 8 mg de hidromorfona la 4 h si 4 mg la 2h la nevole, pentru puseurile dureroase. Daca 8 mg de hidromorfons la 4 h controleaz’ durerea lui QN, corespunde unei doze zilnice totale de 48 mg. Consultand tabelul cu dozele echivalente ale opioidelor, vedem cé la 1,5 mg de hidromorfona parenterala corespunde 1a 7,5 mg hidromorfona orala. Prin urmare doza totala de hidromorfona orala este de 240 ma, adic’ 40 mg la 4 h (si 20 mg la 2h la nevoie pentru puseul dureros). Titrarea opioidelor: pentru durerea de fond si pentru puseurile dureroase! 113sit an muawe>!paw)) enised easeznyip ad ezeazeq as gjnuuoy eyseade “|! -e]ua} Nd D]WWOEpsUeN WersIs" ap ajauuNU gns JS FindsoUND ‘G14) !UeIUaS fo Pruuepsued unyseid “Wue HynW ap ‘aiiizodsip ef ynae We ~ >uUapsUDL “prpau anne> ap ‘eoarenut nes jeinpida yeznysad $5 rei>9ful 250} e gIIqeWDalul atinjos (EUS, “@DIUIP {Heras aye uy ‘a>]UO.D 1S sINde alaAas Juanp jmIUsLE -eBeuew nuquad yezyn aysa ‘|euoIze>0 |S soreIadorsod 1 sore1adoenut soversdoaid jerequaied yezynn 21s “(erefeinosep ayse gonDed IseADe 48} 'Wo10WuRO Un aysa “ur >7zaBjeue uN g> p10de ap efep 30) we Sap) ) ezejnosnwesaut alfoafuy nes (2's) ereueinagns arznyiad “x1 akznyid -sip asa giepo und epide: eareznyip ezeayirey injnjtueruay e giyodl| euNIeN “euyJoU & ea> adap arewi feu eareniqnjosodl 1§ (@>1Za6,eueIy>= azop ap uodes e> pug! ~eduio> ‘euysou 2g2ap austod leu Ho ap 001-S2 AeUsIxosde ap) giuarod-ep JEOIPHE ngs INyBATU pNUT EIUaS e| atiAlid ND sUELOduN aiua!a,IC “aplo‘do Joye e 15 fuOPODRXO ‘BUOJOWOUPIY ‘!UYJOW aje afa> ND au -uze} Higreuidoid n> ‘Spaquis und ‘niu ploide asiuoBeque un aise 3YADNGOULNI iu -ropsuen ueiu9s |§ (A) souanenut tueIua} aAUIp efizueN HeuDsep es “> ‘endape mUaLOU! JS BaxeZOp Afsn/>UT ‘SpIo!do ap wBal ye un e| atuuepsuen jueUay ad ep ea1er0n1 nnued alferens o Hepuewora eS “E SJeAUIOD J23S93" [2 !AIPe |MUBWOW aLDsap Band |faA, sojapioido-e-sienjes ap-easezop-nsnppur-spioido ayje-ad ap eisianuo ae) a5 pug> a]uHapsuen jlueIUay ap EIeADPe ezOp o KepueWiora! BS TZ “eosezop ejuanyul 10d are> apa i JuUApsuEN injnyUEWUa} exRaUPODeWHEY HHaLDSOp eS “L reat -nd fon ‘aoa>eud oyttieotjde 91203 enjozai fon 18 joxlde> ysaDe n> |fen a> edng 3ALLDaIgO Jesaquaied 1$ uWapsues mynjiueusy SIHSABAUOD |S AO[aZOP jnjndje> SIMOLIdYD vi (aesa2ou.ais2 e2ep) npjoide Hadnianut pue> DuMe ‘yy in] e eanexe| erdera: Hednuanuyjtiaonpal gs lien nN -apioido e| feunas ap uuias zede nu e>ep 1S (auenjes ap razop eauezijfin efesnduy tian) eavainp auIA -24 nu g>ep eapan e nuauiad yy ad ezoruoUL |fan jy yUELUEIdes insindied aq “aonpai se1y> wraind 0 reidan nes aseouainp ajunasnd nauad yeipauul aieiaqife n> eu “yiou: Bu oz ap ezop esu auriusw Wo, "guY.OU! ap earens|ujWupe adruanut aieod asf &-01 ue “ord Y Z| | pleio/ euYJOU BUN S| ej a2npai Wend o IZ ez uj‘o'd Yz| e| puerss euysow Buu o¢ e| aanpar waind o iz e-y eu od YZL 2] pletai euyiow Bw sf 2] waonpa1 o iz ewiid Ul aIIZ € UL € UIP %60S NO © euyiow ap ezop sanpai waind ‘joude> save ul yeiuazoud iNPIYB pul inn ordcand de la 0 zoné cu 0 concentratie mai ridicata [plasturele transdermic], lao zona cu o concentratie mai redusé [pieleal); aceast’ formuld este in- dicata pentru managementul durerii canceroase si necanceroase, pentru i'a céror durere nu poate fi controlata cu 0 terapie cu analgezice mai putin puternice (ex. non-opioide, sau dozarea intermitenta, cu opi de cu durata scurta de actiune) si care sunt tolerant la opioide @ Fentanilul bucal si transmucos, asa cum s-a ar3tat in capitolul anterior, re- prezinté forme de dozare cu eliberare imediat, aprobate pentru a trata puseurile dureroase la pacienfii cu cancer. produse cu fentanil, cu actiune rapida, sunt in diferite etape de dez~ fe, Pentru managementul pe termen scurt al dureri nu este clar dac& acest produs va reusi sé fie pus pe piat. Medicamentul erat la cererea pacientului, cu o sarcina electrica, de conducere a berare de fentanil transder- e228 tehnologi electroporatiei. Cu acest sistem de eliberare, impulsurile electrice de inalta tensiune, de duratd extrem de scurta, intensifica permea prin urmare, absorbtia de fentanil. In acest capitol, ne vom concentra asupra calculelor de conversie, care includ trecerea la si de la fentanil transdermic si calcule de conversie, care in- ilul transdermic Plasturil transdermici cu fentanil au fost conceputi pentru a asigura 0 terapie cu opioide care sa dureze mai mult timp (trei zile), pentru pacientii cu durere cronic& stabil. Deoarece fentanilul are o greutate molecular3 redus& si0 solubilitate ridicata, atatin lipide, cat sin ap, medicamentul este un bun candidat pentru administrarea transdermicd. In prezent, sunt disponibile 5 concentatii ale plasturilor: 12 meg/h (de fapt, jereaz’ 12,5 meg/h, dar este cunoscut ca 12 mcg/h, pentru a evita o eroare de medicatie, prin crearea unei confuzii a dozei dorite ca fiind de 125 meg/h), 25 meg/h, 50 meg/h, 75 mca/h 5100 mcg/h. Doza este determinat de marimea suprafetei plasturelui, prin Urmare plasturii sunt mai mari, pe masurd ce doza creste.? Farmacocinetica Fentanilul transdermic este formulat atat ca un rezervor cu continut de g cét si ca un plasture adeziv cu medicamentul in matrice (vezi desenul rat: tipurile de plasture transdermic cu fentanil) Instructiunile producstorul precizeazé cé plasturele FTD trebuie sé fie aplicat pe o suprafata de piele ne- 16 __ sau pe partea superioara a brat teda, neiradiata si neiritata, intact, precum pieptul, spatele, pe extremitatea Daca este necesar, parul trebuie tuns (nu ras) la locul de aplicare. Fentanilul este absorbit prin piele, producand un de- pozit de medicament in straturile superioare ale piel, ulterior difuzindu-se circulafia sistemica. In medie, concentrattile efective minimale de fentanil in s&nge sunt observate dupa aproximativ 12 ore, lar durata pané la atingerea tunel cand ne referim la un anumit care pot afecta absorbtia de fentanil. De exemplu, 0 temperatur’ corporalé ridicaté-(ex. 40°C [104°F]) intensific’ absorbtia fenta~ cu aproximativ o treime."? Asadar, atunci cand auziti cd un pacient a fost tintuit la pat, cat se poate de confortabil” v-ati putea gandi la tempera- tura corporal& ridicat3. Asa se intampla gi atunci cand este vorba de utilizarea de paturi electrice, dispozitive de incalzre, paturi de bronzat, pla, bal fier- bingi, saune si paturi cu apa fierbi variaz3 de la pacient la pacient. Chi TIPURILE DE PLASTURE TRANSDERMIC CU FENTANIL Primul produs FTD pe plata afost produsul cu marca Duragesic. Aceasté for: mul este un rezervor care contine gel sieste prezentat in figura urmatoare: REZERVOR MEMBRANA. PENTRU MEDICAMENT DE ELIBERARE A PROTECTIE ‘ADEZIV STRAT DE PROTECTIE {ntr-Un exemplu de caz recent, un pacient cui FTD pentru durere de sold reziduala, dupa un neplacut accident in constructii (care a insistat sé ice plasturele direct pe partea dureroasa), a descoperit, intamplator, efectul de .doza bonus" prin aplicarea unei peme de incalzire direct pe plasture.in mod evident, aceasta practica ar trebui absolut descurajata. ‘Mai multe incidente grave au fost eras as ind denerespecta- tea acestul avertisment, Calculul dozelor si conversiile fentanilulul transdermic si parenteral 117GEL fereruesed 1 ayuuapsuen innyjuerusy 3]11519AU0> 5 101920 1n|N>12>, {AeDIpUreNoD aise C_Ly 9 ezeouoriuaUs ,>/saBeINg ep end up mrad -S0ig ‘aploido e} uei2jo3 uns a1e> jiua!Ded e} ewinu ‘sews ew! Nes Y/BDu ¢z 2p GLY aimsejd nun eaieniide epuewionas YQ4 ‘sns yews Jexee We WIND esy 9:125899U a159 gDep ‘|]ueIUay ap ezop Hfersnfe I$ dwn ap eieSuNjapuy tes gpeoued o ad ajasmseid ezeaziinn IS p¥E OSpd InINUO:2029 e HONIG aisaidap giiqisod o ezne> aivod 22 e225 | -u2909 eaiarge 2} aonp areod (ynyadei6 ap ons nes wazeniip ‘guop -072/9U ‘guDlWoNLa “jozeuo>01@4 wnDaid) BYE OSbd IR|NWO:DOND “qIYUI BnUIp axesu0 n> yuEWUAY n> InjeuMse|d e FIUBY!WODUE> eBLEZ|IAN jueuay ap ezopesdns ap ayezne> asadap 20] nae ne iienys ase Ul “jODUAd UL Peja aund aie nes g1avas aucyeidsa: asaudep ep injn2su ezne> up ‘(at nx) sqUaWUAIU JUaUNp e Nes axe1apOU |usINp ‘IoIeIDd -0150d |Hiainp jnuaWaBeUeW UL Ie2!pUFeENUOD ayse ||UEIUEY M2 [aIMse\g mF -ezop ewiud e| fo 21ze6jeue ye un ad ap jada |MUSWOU UI JSzOp BaYeWnsaeIANS “}UEIUD} N> Injound ezop yiqeis @ nuyued ‘ezauosaud ap alilfeuiosul Heynsuo) wm ‘gleies gzopescins 0 yeynzos e> eane ayeod pI sojfuaped -sed e gi “greve} syiorenidsai ajsaidap ej snp 2 apioido 2} efuesajox gig) wiuaped an “29 ap jjueruay no injaimisejd easez}!97|-pioido 3je un-nUIp e>1z—BjeI 220p 0 Nes gye10 EuoLOWOIpIY BUN g UliNd [aD nes ‘gje10 EuOPO>IKO Bus yen] ne a1e> e992 uns apioido ey uesajox ap jtuetuay n> oquusepsuen inwarsis N> eWUEIeAIYDA UI reo luaiaeg y/6>u sz \d j39 ‘apioido ap IZ §ZOP 0 ap ajonau ne aie ‘sysad nes [Ue JOp ap e2SIEA ND “9p iuarded inze> uy ‘gi@Aas e| ere1apow e| ap ‘auarsisiad ‘asa UeLUDY ND ajaIMseid a ugereues e jaWOP UIp IRSIUOISajoUd NaIUAd |NlesapIsuo> IS uepUEWIODDY* jeueoygUUN UNS ‘Zoo UI BIeDIIGNd ‘Aosiapy [euo|ssajoig a1esyyea}1 Wj ete!eWNUD KineDaid EADIE "yuEIUDS @p ezopeidns ap ayezned ‘aisisaio ul ajeseDep if anei6 aiepunsas 9[0139)9 ‘au9pen UL pugne ‘Gd aSaud 8D eaad uy giueinBis ap ayuawustiane ANDad -s@1 “Jue uunjn uy ‘e>11qnd aiergues nauad "ePUeWODa1 enop joue> eiseave aiadwina es ‘Igeqoud ‘Lop 10n engace g> 2159 Bung e2isa, ‘sa2ap &| Alsn|>U! Injmua;Ded easa/>)pnfasd e| aanp ayeod s1ez0p 2p udpuud aysaze auBanuy us a6ajaiuy e ap noage g> a3se eiseoid earson, “esnpau aso} ne Quy ease np ealapaiout if ajaiunsoun> jesau96, yep ‘ad @ giendape earezian 2] auiaLid n> ‘se1 yous Ne|Dsaxd a1e> 189 1~99p auifuBuy ap BLL ‘Hewuojur few nea G14 249204 pow UI ne_Dsasd a1e> IDIPAW ¢aLa Asousd ‘2129,ua}2ed un 2} ‘aHinjona uy Hainp e azejonuO> injnpous e 1S whDaid ‘GL ad ‘er -upSoun> jenjena e uaze1 nipmas UN “BIeAd y eaInd Je aieD areyjeUOU o 1S SxeUpIHoU 0 e| HODUN pueInp ‘arerguES op aqueyioduy ayadse ay “epeoyiad jaxsaze exeinp ad ‘arenes ap sojapioido easezyan efesnouy en jn>ipaw ‘eqes6ep few “euBUN] -aud euniize n> ploido aye un-nuIp auin20|UI ap eje10% ezop Nd ‘aL Injaimseyd eareuedapuy ednp adsout e ap aiureul 'yjnus seus nes ‘210 ap #7 aidarse as 85 lIqepuewores y Je ‘njdwexe aq "pioido ye un ad G4 ad ap andan Aisa quapped un pue> punre ‘guqasoap eiueriodul! o are sHeUDo>eUNWeY nuNOWeS -ed inysaze eas8xSeoun> "eLIgdapul arse ajaimsejd a> gdnp 15 1e1YD ‘goqWIANSIS en24P> ul aGedoud as es puent id ]e sxeoHedns ajmens uIp int -onsazai ulp 2iquosqe ay Bs enunUO> injiUeIUaS E> B1PAA UI puene ‘]UELUaY ND -ntizngiad jaun easeujuar n> ajieredwos ‘injasmsejd easexsedepul ednp ‘ep -e5 JuUeUay ap e>[.95 e/feNUA>uO2 pue> gued dun yjnuu Tew EzeaINp TUaPIAg 20 £1 ednp reuluypa 2505 & quaWeDipalu WIP arergUIN{ aneWIRoWde Aedan eos aouas ajunjantu ‘szeuedapul edng ‘injaumsed eareuedapuy ednp ‘ued -uaj ap eou9s eflenUDUO> apes 322U1 ap 189 2359 ‘CLL BP eqUOA 2159 PUED ‘sojaploido e ajsieauo> ap ajain2je> gzeazitead as pue> a1apan UL nae aingan ‘ue ‘uevodw 2nauPozeWe nutewered 312 UN “(niZIg) feu ‘guIay Erseare ad ‘aynus few) axenjes ap soj@pioido earezop n> So1aua6 ily gs 1S B1S19AUO> ap a] -2{noje> azazeq as Bs a1e> ad ‘njainase|d e a>e2y9 aylenuaDuo> eusnyn (fezIIIN es adojaiut y areod ‘q.4 ap f2zop ae aiuaza1 ajarsaio ej sundseu e nu 3129800. qua}zed un g2eq “sieuguepur ap eusuodwioy © gourne jeu! ‘sysfuIASOdNs ne aiied azeus feu €89 ut {Sp oj@pIoido jajsi@nuod e a1e|N>}8> ap alle mIGe uuye eyseade lusfuds e naued “Uazaid Ul ‘epen @ nu ‘s122ed UIC “Injaimsejd exfenuasu0> arSa:D as pugs ume ‘quainp e a1eioljaue o121U nes eqeis axesoljoure o azouode1 es 15 Glid | ‘ezluozaid as uin> ‘auiq ap [ey &| pundses nu 9n>a8e9 INW,-1e>ylpow! aoueree> InN e nes a1ejnosnU -hpai e ‘asnpad auisel6 ap Jojeuzodap ezne> up ‘erelaye e>nauiro>euuey O ene eaind 1e ensaze g> a1apan ul pupae ‘Weyligap nes n>9se> ‘gisipA Uy Kua -ped ago ap atfuare n> usojoy ainges .215e6eung” g> gzeauoliUDU ‘qUIIY>S Uy '.218621ng jm>adsolg “1oADage> ‘gsnpar gjesodio> ayernai6 n> ng? ap GLy eaieziinn B1S9 EADY B1SIqON as a1e> aidsap EUIGeLIEA EAIe8, In cazul pacientilor care nu sunt toleranti la opicide [NOTA: Informatille de prescriere nu exclud plasturele FTD de 12 mca/h de la aceasta contraindicatie] 1B Inmanagementul durerii acute sau in cazul pacientilor care necesita analgezice opioide pentru o scurta perioad de timp @ In managementul durerii postoperatoril, inclusiv utilizarea dupa ce un pacient este externat sau dupé interventii chirurgicale de o zi (ex. tonst- lectomiile) @ inmanagementul durerii moderate In managementul durerilintermitente (ex. utilizare la nevoie [la nevoiel)” Probabil cele doud mesaje importante ,de luat acasa" din aceste avertis- mente sunt c& FTD nu-este-adecvat-pentru managementul durerii acute, pentru managementul durerilintermitente sau moderate si nu ar trebul s fie utlizat in cazul pacier id-naivi. Prin urmare, discutia noastra privind ,doza de start” de FTD se va centra pe calculéle de conversie de pe alte regimuri opi In ceea ce priveste plasturele FTD cu 12 mcg/h, prospectul mentioneaza cB ic @ Duragesic, ca 51 analgezic opioid init al, in managementul dureril cronice, inclusiv pentru plasturele de 12 meg/h. Prospectul mentioneaz’ inc’ o data c& FTD ar trebul folosit doar de pacientii care sunt toleranti la opioide. | transdermic - prea binele este dusmanul binel Informatie de prescriere a Duragesic® avertizeaza cu privire la decese siprobleme ‘medicale grave care au apérut in cazul persoanelor care au fost expuse accidental la FTDA Exemplele de expunere accidentala includ transferul unui plasture cu FTD depe corpul unui adult la un copil in timpul imbratisdi, asezarea accidentala pe un plasture siposibila expunere accidentalé a pieliingrijtorului la fentanitul din plasture, timpul aplicdrit sau indeparténi plasturelui pacientului. Un caz raportat de toxiciate ingritorulu s-areferit la mama unui pacient de 40 de ani, care primea 600 mca/h FTDia fecare 36 de ore: Din cauza iitaripieli, ingrijtorul a pulverizat pielea pacien- tuluicu corticosteroidul propionat de fluticazond, inainte de aplicarea plasturelul sia aplicat beclometazond cremé, un altcorticosetroid, pelocul aplicai, cand plasturele }e> exZ-$ iNJaqoL Ul areqUazaId QL :eUYJOLH ap ajaiuajentypa pulsojos ‘eliqeis azainp n> 1$ gunurisns axeroqua no gje10 euysoU ad esa a1e> 192U0> rnp Huazed ap 96 e| 1ioded asaDe 1enjena ne 162j0> 1§ JUG “aL Y/BOU Sz np aquayeniyse anewixoide 1uns z ad efeso euysoW ap BU 09 ‘o!eWNIN Ud jueyuay ap g10 ad ezop nes >juuapsuen) jjuerusy ad ueuay (65u1 999) Bui oom eynoje> e nnuad pz e| 17a wiiseduy seop — (u/Boui ¢2) e10 ad Bou sz = (@10 ap + 12 ad ueuay (B>u 099) Bur 9'0 ~ rzad gjel0 guyjoU Bu 99 ‘a!eWN Ug me (wines >wuapsuen) iz ad jue} (62 OL) BU | ~ jz ad Bes eUYJOW! BUI OOL mt spadse ysa2e wieulwexe pug> ume ifuaxt e'2uysou gap waIod feu! YO BP OOI-SZ AP aIsD [mjUerUE! g> wAE ION “alld adap eisianuoa nnuad ase760 bid y ie e1s922 ‘C1L4 9d earD08N, nnguad anebasd 2euorsuaius pow uy 2359 injaqe #2eC y'B/e10 eUysOW! 9d CLs -ueworas ‘pugs nwunn Uy n>se4> j]ueIUDY ap 219s |aAlU UN yeyINzZO4 e> PURA njyuerUas NuUsHoqeiows aonpa1 en ezeouo!i>e1azU! a12> |MUDWIED!PaU a> -a1e0ap ‘iuainp-eaiewsje> 2) 26unfe-e nnuad ‘gsnpas teu! a1eNA o eYsa2—U eA ‘2129 ‘eleti1ut GL ap gzop 0 2euINZaI e> BARE AleOd AISIaAUOD ap ager imsare eauez| 02010 8) HVE OSbd 1yut ap afie>1paus o et UaDed uN gpep ‘sued eye ap ag injmuared ayonau adeysues e nauad gsnpas eaid ay 85 Ld ap ezop e j1Geqo1d ap wosaxd arse eo lferSeoUNda! JeOP ‘AL4 B| 222.1, le niiuad aisianuoo ap plyB yseane eziIAn 149A e>ep /$916 159A NN CLL e1 31210 ews ew uns q.4 @ 21D3109 jaiuaiod jHeWNseqns ajaiuPasuo} gy Je1=IUeIed ° RIeNS|UIUpe arse pug? eiUarodiy>e aysa 1S FoUYJOW! e BBD IEDaP ae LeU LO zu ap eiuarod o ave euopersu g> earaundnsaid i$ wnsaid ‘gje10 EUOJOWOIPIY :leo guys NAUAd |: earens|ulupe n> re}20se 1S yexdaae Gig} feu “L:¢ ap injnysodes jnDoj ul ‘(e>IuN ezop n> lipmas ad ezeazeq 25 2122) 1:9 2p Lioded Un e| ‘glesaiuared euYLOW UL gle10 euysow arSarienuod sns jews reiuazaid jnpIyb ‘njdusaxe 9q oy'@VeOAUD ‘eauauiase ap 50} ne a1e sojaproido ae lisieAuo> ad ezeazeq as g> IS 1612} aid euyiow ap ajenianuy ys} e soxganpoud ap yezjuuny ais!anuo> ap PIYB asady “IWua_Ded anuIp 905 nnuad ‘ginzeDs ead Iqeqosd aasa ‘sns fet ap injnjaqe2 eaxezifan uud geuIUaLEp ‘GLI ap ers ap ezop 2 sep pou Ul RzeauOHuaUE IHOL~>npoud ‘,>!saBeIng nnuad jnyadsoid Uy O08 welt Se0r Siz EOL - 56 ost 6-558 St 58 — 592 002 v9L- 529 Sat 19 — 585 Ost 8S — S6r stt ver ~ SOF 0b vor Sle 7 tard os _ vee SEL St vel — 09 “W/Bsuy DisebeInG ap ezog. (B/Suj aio sp yee eieinp od gieIo eUMIOW en BIL guyiour ep ezop-ad giezeq ‘e1epuewiorss giersjut <21s968inG- ap e20q (1596ping D] pjos0 puysow bj ap DISIBAUOD 1s mpegs, jogn ap Jp ye Dep orde> aseDe p> He nu ‘oUIg 3 ceSe -nU ‘njdulls ap 3eVe BUNS ‘po|zo6jeue earerpe2yo esune aise pug> gued 4olaIIn 9 UL9 Ulp nes “ajeiiut ezop earensjultupe ednp ruard9y jeU NU IE \Sa1D |§ erepuewioDad ezop nd mUaWere fHeFiIU| a #15 injeqoy Uy rewuazaid 2159 2I586e1ng ap nsorgonpoud ap 182 -Juiny aisi9uo> ap infeqeL ‘G4 ad gie1o euysow ad ap eo1a70N1 nsAUAd ‘e> -fzaBjeuelypa s1epuewiorad o giao a1e9 ‘aIs!eauoD ap jaqer un |feynsuOD =Tabelul 5-2 Conversia recomandaté de Donner de pe morfind orald pe Duragesic ie fentanil recomandata, pornind de la doza zilnicd a Doza initia tmorfinel orale™ za de morfind oral pentru Za de ore Dosa dé fentanil (mg/zi) transdermic (meg/h) 30-90 25 312150 50 el 5 2112270 700 Lafiecare 60 de mg suplimentare pe zi 25 mcg suplimentare pe ord Solutia de morfind orala a fost utilizata pentru durerea episodicd. Rezultatele lor au aratat c8 durerea a fost controlata la fel cu morfina cu eliberare pre~ lungita si cu FTD, dar pacientii pe FTD au folosit mai multa solutie de morfi- rid orala pentru durerile episodice. Putin mai mult de 40% dintre pacienti au atins 0 calmare suficienta a durerii cu doza initialé de FTD. Ceilalti au necesitat o crestere a dozei. Autorii au concluzionat ca utilizarea raportului de 100:1 (morfing orala: fentanil transdermic) este lipsit’ de pericole si eficienta, dar raportul efectiv este probabil mai apropiat de 70:1. cu mine?! ~ Ajungerria partea cea mai interesanta! Construind ‘ca 60 mg de morfind orala sunt aproximativ echivalente cu 25 mcg/h FTD si avand cercetéri care arata ca si acest raport este cam moderat (desi nu este nicl pe de parte atat de moderat precum sunt recomandarile pro- i)a trebuit un pas mic pand la conversia pe care majoritatea m lor o folosesc in prezent (inclusiv autoarea acestei cérti), care este urmatoarea: 1 Folositi un raport de 2:1 — la fiecare 2 mg de morfind orala pe zi~ 1 meg FID pe ord 1 Calta manierd de a exprima aceasta este numarul de mcg de FTD pe ora care ar trebui sd fie aproximativ jumatate din numarul de miligrame de morfina orala pe zi De exemplu, 50 mg pe zi de morfind oral ~ 25 meg/h FTD Breitbart si col proces de conversie la FTD™: Determinati doza zilnica totaia de morfina oral necesars pentru a controla durerea pacientului (sau echivalentul, pornind de la regimul s8u curent opioidic; raportati-va la Tabelu! 1-1) i au popularizat aceasta recomandare, oferind urmatorul 124 | atl o conversie de 2:1 (mg de morfing orala pe zi:meg/h FTD) pentru a calcula doza de meg/h de fentanil 1 Odatd ce doza aproximativa de meg/h de fentanil este calculata, rotun- sus sau in jos, in functie de concentratille disponibile ale plasturilor mg/h, 25 meg/h, 50 meg/h, 75 meg/h sau 100 meg/h) si pe baza ni- inic general. Daca dure- ¢ velului de durere a pacientului rea pacientulul este bi in jos, pana la concentratia urmatoare a plasturelul. Daca regimul curent de opioide nu controleazé durerea in mod corespunzator, aveti In vedere rotunjirea fn sus, pana la urmatoarea concentratie a plasturel Serviciul de informare rapids al Acaderiei Americane de Hospice si Medic 1a Paliativa privind ,Conversia pe/de pe fentanil transdermic™ fi citeaza, de asemenea; pe Breitbart si colegil. Remarca,in continuare, c& raportul 2:1 (mg morfin’ oral8 pe zimcg/h FTD) poate fi exagerat in cazul pacientilor opio: id-naivi si/sau mai in varsté. (Nota: nu ar trebui s incepem cu FTD in cazul ‘Agi crezut c& m-ati prins, nui aga!) Cand aveti dul se recomandé rotunjirea in jos, pana la urmatoarea concentratie a plasturelui 188 fiti generosi cu medicatia de salvare. Avand in vedere c nu am descris modul in care acestia au calculat doza adecvata de opioide de salvare, 0 58 © facem in cadrul exercitillor noastre de caz. Nu afi crezut c& 0 s8 v8 las In suspans, nui asa? Ei bine, eu nu pot s& vorbesc in locul vostru, dar sunt extenuata dupa ce am facut toaté analiza asta | Haidetis& ne ultam la un caz! © Cazul 5.1 Trecerea de la morfina cu actiune prelungita la FTD IR este 0 femeie de 72 de ani cu cancer esofagian. Durerea el a fost bine controlaté cu morfina retard 60 mg p.o la fiecare 12 ore, cu morfina solutie corala 20 mg la 2 ore, la nevoie pentru puseul dureros. Ea a folosit aproximativ dou’ doze de morfina solutie oral pe zi si acest regim a mentinut-o intr-o stare confortabild. Din pacate, inghite tot mai greu tabletele de morfina re~ tard. Cum 0 vor trece pe FTD? Sa privim mat de aproape — pas cu pas, putin Pasul 1 JR si aceasta este bine r de inghitire. Evaluati durerea pacientei: Am evaluat durerea I controlata. O trecem pe FTD doar din cauza dificultati Calculul dozelor si conversille fentanilului transdermic si parenteral 125ZL lessquased 1S spuuapsuen jequa4 2]!1S19AUOD 15 10]9z0p 1njN>{2>, doug Ze ye une} wenn au gs Hepley ‘nu nes gyAMod eun y Je ezop gIseaDe BDep \IqeIS e nAUad ‘quaparaid injordes uj areanosip junrfonasul iSeajaze euun tie ‘sai ‘aseosainp ajuinasnd nauad ajonsu e| yz e| ‘ord Bw S| y] Puysour {5 ‘eauaWase ap ‘pUEWIODaL as gs OUIG Y Je ‘y/B>W OS ‘Cg ad ansan 3804 e jmUa!sed —eg “(eseoainp ajtinasnd nauad ezo uouuay ad aunsize n> guyJOW ap gIIqeUOz=! eZop O ‘cL ad BalaDaN ap aul ‘wad ord Bui 001 puetas euysou wud y re auaI>ed un e>ep ‘njdwaxs oq jamseid e giigiuodsip exfesuaou0> e} gued eisnfe e nauad 2e>ap dors ye Uy (pjoido3e nun e pwUajenlUpe ezop nes) B/e10 PUJOW ap BYeI02 EDIUIIZ EZOP wiaage.osap nu nes wargal> NU Jou Je} ‘g1Iqe3S 2359 Injmua!ed ea1ainp aDa1e0 -ap ‘sjuuiad aysa nuon| ysaDy “CLL ad 82921 en 90 ednp ‘ezop 1seaaDe UI sSeja0e e| es anupUOD es areod ‘qy.4 ad elsianUOD ap arUuteU) ‘aseo.ainp ajuinas -nd nuad gunos auniize no ploido un sa20ns no zezyInN e ua!Ded uN g>eq enn o gs 1§ epides auntize n: iladaouy gs einqauy “epider aur Injaimseid exfenuasuos anu ein6is a1ej310> 0 esis nu ‘UI HfeuL| Wuap=> aid jnjoude> uy rexgue e-s wind eSe ‘asezop ap ajtuntionasul ersedsas 10” as “epider auniioe n: in guainod a1s9 29 Happ -2p g>ep ‘Wind [40 “a|euo|{Ipen ajapioido n> aneseduiod ‘a1eoysHso> ap nasap auns epider aunifze no yueduay n> ajasnpoud Je! ‘aseouainp ajtinasnd niued If giuaysisied eavainp nauad pioido \SejaDe UlIS0|0} es oDsDINgan Bs 21e> nin -uad aneseduu] Anoul Un gIS)K9 NN “UNDE ap eUINds eVeINP n> eUCHOLUIX hes PUO}OWOIpIY ‘euOpODIKO ‘guy! Nes jeong nes soontusueN luEIas quns anseou auniido — juapareid injoude> uy 64e] ad a>aiqns saze 1eINDsIp wy-pluarsisiad eaainp nnuad qi.4 3s8soj9} 1ftua!ped pue> Dunde“aseorainp ajunasnd nausd azazign as es piojdo a9 eareqanu e aonpe au eisea7y ‘eseoseinp ajnasnd najuad aonau e} yz e| Bu 5 Ul euyiow nnuad |feuriuayy ‘azo aynus Jeu Nes ¢-z ulind jaD nnuad ‘210 ‘p aieDay e| \201Go ap e> ‘Bw O1 YI FUYLOW EoseaLuLId es aMURUOD gs Ingen inuaped ‘y/Bou ¢z ap ajaimseid eaiide as pued “y/B>ua sz a4 ad in2a.21s0} Baie I$ aseoveinp ajiinasnd nsjuad aio Z a1eDay e Yl PUYIOW BLL ¢ ND ‘puoy ap aliesipaw e> y » e| Bw OL Yen] e a1e> qwa_ed UN e| wigun au Bs HapIEH {G1 ad e|s:anuo> ap ayuleU ‘Duds ap aifer1peur 22 guiNds suniize n> apioido seop wid e a1e> ua;ed a1edHo nnuad YeWAN aINgaN nidDUUd Keay “pieyei uuu ap e1eiqes ewiNN e928 UIP o-WLd lye e9 a1eo ad But 09 ap ezop no aiuatentyr® auns Bw OZ ap azOP asa>v oz Injaumseyd ease>yjde ecinp y ¢ eS njeunaseyd upoiide inuawows Wp o49z jmUaUOU e] Bus n> BuYiOW qUIIyDS UL-ep eA as “1f1yBul a1e0d O Nu g>ep ‘pierai euyiow Bus 09 ap e19/qe1 ewiNIN o eI Bs 20] UL ‘arUIAND aye ND eD1Ide 23159 GLL4 39/edhp ‘guinos auntie n> guyiou ap azop ¢-z ulind ja2 goseauiLId 5 aingan ‘G14 earentide ap aiureul ‘euBunjaid axeraque n> guyou! ap e191q 22 guUNIN o H1YBUL e nauad Eudes Bard arse yr gDeq “ea NUAd gIUA!DYA 1505 © ez0p exsea2e &> a1apan UI puene ‘aseouaiNp ajunasnd nauad ‘gunos aunit -De Nd GUYJOL ap gzop ISeaaDe EIIqIUOMsIP Egle es anUALUOD es ‘esUaUHAse ap ‘aingen up 19349 Eqle es adaoul GJ a> eunseuL ad ‘ezauotize Bs e12DUI eA (810 ZL-8 ezeainp 2123) eyBunjaud aresequa no euyiow ap gzop gUIRIN EISeEZy “ALg zeDI1de aise pues uaWoW /SeIaD2 Ul (BLY 09) plea BUYLOW ap ezop ELL nin 0 e! Bs anges ee "YF ny [e [29 wN2asd tNzeD Uy “aIs!eAUOD ap lapeouad eeinp ad pjoido n> aiyadoze o ja1uajped wpinBise Fes aingan ‘]ueIUay 2p aonnadeiay s2u35 allnjanlu Bune as es 2 10 O1-ZL ezeainp araie0|q qaseoiainp ajaasnd nuquad wade 99 ‘eauatuese ag 2a. ad pies euysow ad ap queda jMUBUE -ow 2252 222 wieye Lund ‘elute; “awuA|goud ayn feU! e>IPL Ze> Is—dW iYLND yeujwusar we nu 4eq “eaaDe gdp |S feIs1aquo> IS exenp ad ‘enseou eared ad pfl5 n> wrezyoxUoU o gs nazaw wnulWie au gs sina Jep ‘sof few aid ad ap (Sed 135003 in-Bunwn einasip won a1ualped easenjenaad |S n-cn-Mo|jO4 sinsed ‘nur un aisad aseouainp Jojunasnd. euiaiqoid weinasip es HapreH-y/Gawi sz ap etfenuasuo> e| sof ul wifuniou es quapnid aied azewiin und ‘gie|onu0> auiq aisa es easunp 421 ‘gIS1eA Ul a1s9 YP y/6>u1 00 |e] ‘sns uy wfunaou es nes ‘y/BauL sz e| ‘Sof w! wufuMo3 gs ay 9INq -212 'y/B2uu 08 ap atfenua2uco Ut j1qjuodsip a1sa nu G__4 ara1e0ap ‘eseo!anp ajuinasnd nauied eleoipause| 1es9pe-sesne-eunBise 1S.ezop HezijenpiAlpul pinseg “y/62u1 08 9p ‘CLL nnuad ‘ezop 0 wigindje0 ‘gio ad Quy Bw 12 ad gjeio guyJoW BW L:z ~ ANsoU INPIYB puIsojo4 “aLy ad WeDan g> efap ins :21s19Au02 ap jn>yei6 fSeynsuod 1§ eran as es ploido a4e> ej apI29q €1nsed “mad gjeio puyiour Bu 091 9p j2i2uUa6 Je102 un pueynzas (exe UaUI|dns BU ap OF) Buu Oz g[eA0 alinjos eu “Yiu ap 3z0p gnop snid (g/e10 euYJOW Bus ap OZL) YZL e1'o'd BuL 09 preva PUYJOW e YP “JaIUDIDed e 1UaIN> pio|do ap gIeIO% PDIUIIZ ezop HeUIUIE:g zinsed| 2 © Cazul 5.2 Trecerea de la opioide multiple la FTD KG este o femeie de 52 de ani, cu un istoric de cancer pancreatic, interata {n spitalul dumneavoastra acuzAnd o greata intens8, la ingestia orala a man- crit sau a medicatiei si cu varsaturi ocazionale. Regimul su analgezic este urmatorul: & FTD 25mcg/h Oxicodond 20 mg pola 12h @ Hidromorfona 4 mg po. la 2 h la nevoie pentru puseuri dureroase, folosind in medie 6 doze pe zi Ati dori s& le convertiti toate aceste doze in FTD, din cauza greturilor. Care este primul pas? Sunt sigura ca va amintiti c3 primul pas este de a se realiza co evaluare atenta a dureril si de a se stabili daca un opioid este cel m: tratament pentru durerea lui KG. Poate ea are nevole $i de un co-analgezic. Sa presupunem cd am efectuat evaluarea si consideram cé trecerea total pe FTD este cel mai bun plan. Pasul doi este sé evaluim cat mai precis cum si-a luat ea opioidele. Cu acuze de greata si varsaturi ocazi este important asc cat a primit din regimul su opioid in ultimele 24-48 de ore lul sevraj la opioide etc). S4 presupunem ci a varsat zllnica totala a opioidelor. Pasul 2 este s8 i se converteascé oxicodona si hidromorfona intr-o doz echivalenté de morfina orald. Doza el zilnicd de oxicodond este de 40 mg ~ cu aproximativ c&t8 morfina orald este echivalenta aceasta? Folosind metoda A (ex. aportul simplu), noi stim 4 raportul oxicodona oralé:morfina oralé este de 20:30 (vedeti Tabelul 1-1: tabelul cu dozele echianalgezice de opioide). Cu ajutorul acestula, calculam c& 40 mg de oxicodona orala sunt echivalente cu 60 mg de morfina orala. Putefi folosi, de asemenea, metoda B: Dozele Gurente de opioid .x"mg DZT din noul Dozele échianalgezice din tabel factorul echianalgezic din noul = opioid factorul echianalgezic al opioidulut curent 8 »X" mg DZT din noul 10 mg morfina oral opioid 30 mg morfina oral -odona oral 20mg oxicodona oral 40mg Tnmultim incrucigat: (30) x (40) = (4) x (20) 1200 = 20x x=60 Si prin aceasta metoda aflim ci 40 mg de oxicodoné oral pe zi sunt apro- imativ echivalente cu 60 mg de morfind orala pe zi ‘Acum trebuie s8 facem acelasi exercitiu pentru hidromorfona oral pe care o utiliza pacienta pentru:puseurile dureroase. Aceasta ia,in medi de hidromorfona 4 mg, ceea ce ne da o doza zilnica totalé de 24 mg hidromorfond orala. Cu aproximativ cta morfind orala este echivalenté aceasta? |.X"mg DZT din noul 30 mg morfind oral opioid oe 2amghidromorfon’ orala__7,5 mg hidromorfona orala [B24 mg hidromo! fora rola multi Inerucisat: (30) x (24) = 00) x (7.5) 720=7,5X X=96 Constattim c& 24 mg hidromorfona orals pe zi sunt aproximativ echivalente cu 96 mg morfina orala pe: Dacé adunam echivalentul de morfina orala pe car lul oxicodonei (60 mg) la echivalentul de morfina oral’ din calcul fonei (96 mg), constat’m ca pacienta primeste o doz echivalenta de 156 mg de morfind orala pe zi @ PERLA Un aspect extrem de important de retinut in acest moment este urmatorul Cand se trece de pe un opioid pe altul, am discutat cum reducem de obicei doza noului opioid cu 25-50%, pentru a fine cont de toleranta incrucisata incompleta. Nu facem acest lucru atunci cand facem calculul in vederea conversiei pe FTD. Factorul tolerantei incrucisate incomplete a fost luat deja tn calcul atunci cand s-a facut trecerea de pe morfina oralé (sau de pe echivalentul de morfind orald) la FTD. Vor discuta despre dozarea metadonel in capitolul urmdtor. Calculul dozelor si conversille fentanilului transdermic si parenteral 129LEL rersiuaied tuuepsuen mynyueyuay aptsieauo> I$ 40}9z0p jnjn>|e> 1210 9P ZZ €| 96b6 18 910 OP BP &| BR 210 AP Hz | NLP BreZIeD! a3s9 aig eliquosqe g> pULYe esuns O eALaIU! S92 UI E>se—LD Bs ENURUOD >uas |njueauay a2o1e0ap ‘(Joz0p ealaise19 nes) injaimaseid e gyeI ednp ap aio ap pz ajawiud ul! CL ap fezop ear sajaiul ap a1sg ,a1ejuawiljdns a21zaBjeue ap pau a21ul! ‘jazop & alewualuljdns yaxSox9 [un eosez|}ea1 ap aAUIeU inn ezeq ad jde gnop und jenuasu0> aBune en jnua|>ed pue> eued ,2!s6einq ap Jazop easaxga.o ednp aliz 9 e| gued einp ayeod g> HeuOJUI yUNs HIPAW “BIEN -ul eoseayjde ednp eran e nes enop e ap ea UL Uaped ang ap arewsar9u dns apjoido a>yzabjeue ap gotultz ezop e| ap puluiod ‘al1z ¢ ednp ginosa.9 y areod .>isaGeinq ap gletiiul ezop"’,>1sa6eing nnuad arayDsaid ap |HeWOJUI UIp JOMUNHfSNASUI WLHOJUO} “‘Injaimase|d elfenuaDuO> WerS9.9 ~> wind are uj juny n> wadsout es “In-Butuun 1S 3¢> “ezop 2ere axeLapIsUCD UL wen} es apie gezop warSa.9 und ‘q1d ad auapped un andaN we 32 F1ePO dquuapsuen innjueruay eorenyL -awn29p0 pout uy a1Daj0s ap vifo2jpaw p>spasojoy ps 1§ afivay ap paywiy20dp> naquad KiozuoyuoW ay ps a}0nau Poul no yJua}D0d ‘osianlun 20ay un aise nu CLL YO|NuH's pow Ul IMjeinaso}d aipupdepul ednp 11$ ws 210 “apjoido na jbo>(xoqu) @,0quO> b nuyuad ajo1oads arfnp>aid ap unspus [fon] ps inqau3 DA ‘jubw2y ap pzopoudns 0 wud Daynua_od 220g NWUa!20d 1DINnBas /foz|01UOW PA ps 1§ B>IUI[2 ERDDaPNI PUNG o a1DNU|UCI upsSooy|do ps 31ngaUL ju525 ‘AIlz € ap dusjs Jua|Dod ap ,2yN" ps | a22/d DSI0d Ua -podad oxy" ays9 G1 2/2imsp|d 29 LOO 0 plep|suOD |Ua!InDBId anUIp HM uinquaped apiaid and “ezey ad ijaquns nu erep“n> eypnauy {,1jeuN 1S Hexy” epory) “windo sanadesar zeynzoi un eunBise e nnquad ‘afizuen, gaseae gdp |S e1einp ad ‘jaiuaped e giuaie earezuoyuoU! aise sed jntulid IZ 9-€ Nu e>ep) a10 ap 9¢ Uh 18 euaped Hfenjaid pug> pume W/E>w sz ap aL4 ajamseld Seuedapu es eajnd Hie nes “y/62u 001 ap aa aimisejd Un n> wNDoIUL >| Bs 2yeamseid wequiyps es inqaua se pug> pumae 2229p aua:Aap lew Zo n> 2359 dluyar a> e920) u/B>w 2 #5 Sz ap juMse|d yopueWe Hieiedepul es eaind fe (y/oou sz ap oe \dns a10 ap gp e njeuy e} 421 ‘wn>e Bows sz ap aumasejd un jlebnepe iy “y/6>w 001 Gd ad He2—n pug? UME Iuntido nop fiery ~eULN Uy 210 ap vz no ‘uaIND Y/Bawi sz GL ajeinse|d snd e-s | pUaped g> WOU -nds ps Iss8nuo> jaasaze e dun ul eae|nsap n> gimeBe] U) e>1eWe! BWIRIN “aseoiainp uunasnd nauad ajonau e} yz e| Bu OL nes ‘zy Jes BuysoU ap er1AINOd ezop 0 aiewun ULid “BW 01-919 2153 BUL 99 LIP 9661 -01 Bw 99 agewoude ap y.1e gieiaualed euysoW ap 7G a1ewn Ud ‘eje10 Fuyiow ap 6 0¢ n> auafenTyDa uns eleralUased gUYJOW ap BUI QL ~@Auo? gS BINGEN ‘3IOASU e| EULOU! ap °>'s ali>a{ur o [ies sep ‘Aneulayly “Henisazau ap atiouny ut ‘gye1>ad EUYJOW BU O¢ e| WaISaID 2s 18 aseouoinp ayunasnd naauad ajonau ey z e] Bui Oz UYIOU ND ajeIDa1 1203 fzodns Wi9Jo 11 es eaind we sien uud ‘Bu O¢-07 gulzasda: eISeaDe UIP 9681-01 “elev0 euyJoW ap Z ad Bu o0z ND qwUayenIy>e AReWI}Koude 3359 Y/BDUL O01 Gi “(eseosaunp yunasnd nauad guowowouply IS y/62Wi Sz ALY ‘guOpO> -Px0) apioido jax n J2 inusj6a1 ad anne ey equaled a1e> ad y10jU102 ap jNjor Wy auyluaui en jiqeqosd y/6>u 001 G4 g2,1eINDIe> wy “weENYdeD— BS 4 jeasopeiouy e-Hensed - HaD2} 0 es sfaind § ese |-nu ‘a1eoLayue ajajoude> ur upuegop [fe-2) a1e> ad ajaiunsouns #0}0} #5 de> ap lewed ep BA LeULLOU WHISO|O} BS WLOP e> puguNdnsaid ‘te> ajequie naqued ezop wein2}e> winD ‘jeI>a1 Nes jeseyUaVed ay Uns enseonEsU -uinp aljuniido “auenjes ap inptoido nnuad arensjuwupe ap gjei0-u0U aje> 0 HaBaye gs ume e> inqann eq “y/62u 001 G4 e| HaDan § eUOJOWOUPIY 1532 ‘euopooyxo 2ere siadnuanuy ‘gin6 ad ena> en} enauad yew eaid uniel6 aze 2 -svape 228Q "(uy/6aUU $7 ap aunaseyd un eGnepe as pug? nes) Y/BDW OOL ap a> Ro Jequulyps aise Y/B>wi sz ap ajeimised aie> wy dun ejaD~ uy ‘guYBUL o es aaeod p>ep ‘Suu oz euopor}xo ap graiqe 19 Ewin g>seauiLd es IngaAd 4e eIUD peg ,2BarsaDe 9320} WEDYILE|d WN” :21S9 areoRgZIe a1eqanUl ealecIeUUN, 'y/82U1 00L.e| y/Bau sze] ap ud warser> gs 1S ewo}owouply 1S euoporix wadnuanu gs eaInd We ‘JenI>949 We-9j feUID0y aie ad sojainoje> ezeq ul ‘y/62ui sz weBnepe e>eq “y/6oW ¢z GLY ad efap a1s9 &3 “GLA ploido snBuys un-nuy e1uaped eauulid a] a1e> ad ajapjoido 21201 euJqUIOD e ap 3S0y nyifa1axe Inysaze NdoDs e> Heyn nu ‘eoUBWEse aq “;us -ped njuad easezijenpiput ~ y nseg 21s9 15922) y/B9U ¢/ e| sof won 29 e6e ‘aL4 Y/69ui BZ n> aunisejd uN wane nu YuapIAg “Ly Y/6>W eZ equazaidas Je 92 e989 ~ 97 2359 exseaDe UIP areIeUINT “ZZ ad gje10 EUYLOW ap Bur 961 © nquayeniyse aneWiXoude aisatuLid eUa!>ed — 3DaIqNs e| JodeU} YO ‘aipep ~#Su02 UJ 20ny bfep 380} b ,220$/2n22u} jafuDL2}01 Osdly” nujuad jn40120} ‘DD10 PUY Jou! ad ay @d ap wWaan pup? uN» ‘pjIqoyDa ‘pauauiaso ap ‘2159 201/284.3 avem in vedere utilizarea medie a medicatiei de salvare in zilele 2 si3 51 sd [asm ca acest lucru s3 ne ghideze decizia de titrare. Gene- ral vorbind, daca pacientul are nevoie de mai mult de trei doze de medicatie de salvare pentru puseurile dureroase intr-un interval de 24 de ore, pentru a avea un bun control al durerii, trebuie crescuta concentratia plasturelui.Titra- rea cu FTD este provocatoare si adesea greoaie, din cauza debutului tardiv si duratei actiunii. Cea mai buna metoda empiricd este modificarea dozei atunci cand durerea este stabila (notati ci nu am spus in mod obligatoriu cé durerea este controlata, ci stabilé), dar nu mai repede decat se descrie mai sus. Cat de mult ar trebui s8 crestem concentratia plasturelui? Existé dou posi- bilitaqi de a 0 face —in primul rand, calculati cat de mult opioid de salvare a folosit pacientul pe zi, in medie si calculati conversia pe FTD. De exemplu, aveti in vedere un pacient care a fost trecut de pe un regim de opioide orale peFTD 50 meg/h, cu'15 mg morfina IR fa 2 h pentru puseuri dureroase. Presupuney} & pacientul a luat 4 doze de morfina IR in zile 2 513, respectiv 0 doza zilnica totala de 60 mg morfind oral8. Jumatate din aceasta inseamna 30 meg/h, prin urmare ar fi potrivit ca FTD s8 fie crescut la 75 mcg/h. Putetifolosi, de aseme- ea, o metods empiric’, pentru a creste FTD cu 25 mcg/h, cand sunt doze mai reduse, dar cresteti cu 50 mcg/h daca pacientul foloseste o cantitate mai mare de medicatie de salvare, daca durerea sa este mai severg, iar 0 crestere ‘cu 50 mcg/h nu este excesiva. De exemplu, nu veti creste de la 25 meg/h la 75 meg/h ~ aceasta ar fio crestere cu 200%. Am discutat intr-un capitol anterior c& vom creste cu 25-50% pentru durerea moderata sau cu 50-100%, pentru durerea severd. Prin urmare, in cazul unel dureri mai severe, puteti s8 cresteti in mod confortabil cu pana la 100%, nedepasind, totodata, cresterea abso- uta cu 50 mcg/h. De exemplu, un pacient pe 50 meg/h FTD, care foloseste medicatie de salvare frecvent si continua s8 acuze durere (presupunand c& un opioid rimane analgezicul potrivit) poate fi recut pe 100 mca/h, in ziua 4. Poate fi, de asemenea, rezonabil si se creascé doza de medicatie de salvare sI s8 se observe raspunsul pacientului pe durata urmatoarelor 6 zile, Inainte de a lua in considerare o crestere suplimentara a dozei de FTD. ic sunt aprobati pentru a f utilizati 3 zile, continuu (72 de ore). Practica i cercetarea au aratat c& aproximativ 20% dintre pacienti pot necesita un interval de aplicare mai scurt, de pang la 48 h.* Dacé este posibil, se prefer o crestere a dozei de FTD (pentru a putea mentine intervalul de dozare de 72h), dar daca pacientul are tot mai frecvent puseuri dureroase, pe durata ultimelor 24 de ore ale fiecarui ciclu (ex. foloseste mai mult de 4 doze de opioid de salvare), administrarea la 48h ar fi potrivita. Intervalele de dozare cu durata mai mic’ de 48 de ore sunt nepotri- vite si nu trebuie folosite pentru niciun pacient, indiferent de circumstange. 132 Conversia DE PE fentanilul transdermic ~ dozarea echivalenta Uneori aver o situatie clinic’ in care ar fin interesul pacientului s8 se treacé de pe FTD, pe un opioid diferit sau la 0 cale de administrare diferita. Uneori, poate fi o restrictie legaté de prescriptie, luarea acestei decizi.in orice caz, ce ghiduri folosim pentru a trece de pe FTD? ‘Ghidul producdtorului ofera urmatoarele recomandari pentru intreruperea Pentru a trece pacientii pe un alt opioid, indepartati plasturele * sj titrati doza noului analgezic pe baza declaratiilor pacientului privind durerea, pand cand a fost atins8 analgezia adecvata. Atunci cand se elimina plasturele, sunt necesare 17 ore sau mai mult pentru o descrestere cu 50% a concentratiilor de fentanil seric” Putem folosi ghidul nostru, morfina oral 2 mg:1-mcgfentanil, n-sens invers? Probabil, dar timing-ul este esential Haideti s3 vedem urmatorul caz. © Cazul 5.3 ‘Trecerea de pe FTD: consideratii privind timing-ul BL este un barbat in varsta de 52 de ani, aflat in ingrifrea dumneavoastra in hospice, cu un diagnostic de cancer pulmonar; el primeste FTD 50 mcg/h, cu morfin’ IR 15 mg po. la 2 h la nevoie pentru puseurile dureroase. Pacientul poate sa inghitd tablete si capsule, iar FTD nu este compensat. BL agreeaza sa treaca pe tablete de morfind cu eliberare prelungita. Dumneavoastra folositi regula 2 mg de morfind oralé:1 mcg FTD si calculati o doza zilnica totala aproximativa de morfina orala de 100 mg. Dar cum facem aceast’ trecere ~ cum programm in timp indepartarea plasturelui si inceperea terapiei cu morfina? O parte important’ a réspun- sului la aceasta intrebare este cunoasterea ratei de eliminare a fentanilul din organism dupa indepartarea plasturelul, dup’ cum urmeaza: ® La 17 ore dupa indepartarea plasturelui, 50% din fentanil este eliminat din corp. [234 de ore dupa indepartarea plasturelui, 75% din fentanil este eliminat din corp. i La51 de ore dup’ indepartarea plasturelui, 87,5% din fentanil este nat din corp. @ La68 de ore dupé indepartarea plasturel nat din corp. Nu uitati, chiar daca fentanilul este un opioid cu debut rapid, cu actiune scurt, atunci cand este administrat prin plasture transdermic, dureazé multe ore pana cand medicamentul este complet absorbit de la locul aplicarii (piele), intra in circulatia sistemica, este metabolizat $i eliminat din organism. 93,5% din fentanil este eli Calculul dozetor si convers parenteral 133SEL jersiuored 15 syaapsuen injnypuErUdy B[1S18AUOD 15 10}@z0P ININ>|eD, -20u1 25 ffaand aio Z| sojazeoxguuuN nduun ul :,aI0naU e|" el;dyosaid ad sep ezeq ifn en ‘injaunisejd earersedapuy ednp aio 7 ajauiyid nnuad ‘sns jeu 36) -uszaid inpIYB pulsojo4 “puoy ap earainp nzuuad eInBa: pow UW) sxewe:Bo1d “3's euyuow ap ajazop ap efey snid ul ‘2seouaunp ajtinasnd nuyuad ayexsez9u ap atiouny ut ‘240 nop a1eday e “ys Bu ¢ nes ¢’z guysoW Nnuad grate! o HaLds es 4eIy> eaind ihe ‘snjd ul “Gu ¢ ap a1s9 ezop E> ain>[e> uIP eyNza1 ‘210 p azeray | 2's qea>aful LupnstUILupe O es WapIDap e>eq “IZ ad gJeseIUAL -ed guyiow Bui e¢ n> ejeBe anewixoude ase aie> ‘gje10 guysow! BU QOL n> Je6a anewirxoude ays Y/BDW! 0s ap GLY aimseid un ‘azeWUN Wud “y/EDW Og ap ajaumaseid ad ajainajeo tiezeq en es auaprud y Je ‘y/BDW OOL ap [29 e| [IU ‘y/O2u1 SZ 2p [N-CL4 | IU ati>e—d O1DIU INAe e NU MIS B> araPan uy pueAY 24/62 001 ap ajeumseid ‘ad nes y/62u s7 ap ajauniserd ad “y/Bou os ap ajaimseid ag cajainoje> sfezeq, A Injaimsejd e affenuasuod a> ad ~ a1eoigzie enseou eareqanuy e| sanpe 3U nuony asaay “aio ap +z e| ‘guJOW ap areueINDgNs i>aful ad sieDaN O es Heppag ‘1 1Hainp erdnse jqeraide 1292 UN ANAe e nu IezOp eareXSa1 PIN y/62u4 OOL e| nizigi yeu az 9 Jode “y/Bou SZ 2] IN-CLy INDsND e-| 19 jn>IpaUt uainp e azenuande o rezne e pue> “a1 01 adeoude ap duin ‘auiq sundse: 1S “y/B>w 0s Gy ad o-ndan e 1 IN>IPaW “UNiai6 snpoid e+ euysow! sep ‘w621 35928 n> gejORUOD BUIG BP NSAP 150} € 19 €a101Nq"y pe od BU S| | Pugasain ‘induin n> ‘y e| o'd Buu s'z uysoW ad giNDaN soy e a1eUUN Ud fepioidouou ajao1za6jeue e| xen29pe pour ul sundses e nu [a easainq ‘3|elu -26 ajuyieyns 5 ueunp ap auias 0 1S eseouainp gonaqelp anedoinau ary “gIeIq -21an eueojod If ajuuNpjOs “IysUNUaB ezearDaJe |-0189 ‘erLNLOBSO ap 2110351 Bun} un aie eg “aienunuod ul ezeaiouarep as ase> 1S erereye gfes9US6 sues (© pupae jenids uy exeusayur "(54 Ze “WD SOL) 1UR ap Z6 ap d1aWIEy © Isa AS 1praseo piuajed 1§ G14 wsinzey © ‘nupny isaze gzeansny aie> ze> un wepan es ‘sundse! ap asd excinse atidaoved erseaoe wigioub) es wapniduuy y.ze go 1§ ws ‘aioiny es jnoied weefeaul gs LuDHaDUI gs SUS UNIDIU axe Nu gD wns wn> ege sep ‘aieiersuo> giseaze julfiids e nnuad areDygnd sep EISIKo DN er veidaise ap e19 1229p GLY N> eieuO1jue guTiNnd yews euligo es sed UO iluaided e> iensasqo ne aiesuene jog n> HJualDed ap ednoo as au jun ‘joude> sade uy aLUaADp feU UNds ad yeYBIe e-s WuN> edng, ex (@nsAeRS B1pan ap 29uNd UIP eANedyIULLDS 250} & efUALAYIP) [99 1G ~iosqe ne Jue ap so > exsiga n> IHuaped a> duin Uy WueUA! LIp 960s uiquosqe ne jue ap s < exsiga no iuapped go ere SUD Ne 1085105 ‘810 ap ZL ednp 21uapsuen ajaimsejd uy esewes j1uewUey ap eareynUeD pURLIUAG are> vEL voridaoxe o aise nu ersien se} IWapsUeN WaIs!s UN-sUIp In} -njjueduay eriquosqe gzeo12aye 10184 fjnuu ‘SuIBIADp Fe LeIEIE We LIND SY ppzese> 15 B1SABA Ul feWH Jo}HiUaIred jnze> ul IUUEpsUeN jn}UeIUDY -aseouainp ajjinasnd nauad ‘Bjonau e| Y ze} “ord Bw S1 wi puysoW puensed ‘Yy ZL e| od Buu cp euBunjard ‘aueiagyta n> gIeI0 FUYJOW ad INdaN arsa | ‘UuIB=L ysaDe ap aliZ enop edng “puoy ap aideiar e> “yp 2} ‘o'd Buu C1 e] yI EuyoU E>searD es yNASUI A159 71g ‘210 ap yz edng “(\iqluodsip e2uI azenies ap inpioido n>) ye] o'd y| uy Bus s'z y ze 2129 ‘gieIN>|e9 eUYLOW ap eZOP Ip %05 e| es Ta ad WINASUY [L ‘yerigdaput isos e ajaimise|d ao gdnp a10 Z1 7 ‘Bw $1 ay es B10 Nnned ej pIe10, euyiow! ap ezop e> wyiqers ‘Z ad g/e10 euYJOW BLL ODL ND yWaEAIY>e arse Z/BDW OS CLA P81g> WOJUOD ‘aoUIdUIa aaseoU MINBa1 ezeq aq “~eseoseINP ajunasnd nauad ‘ayeuisa2au ap ayfauny ul ‘810 gnop aieday e| ‘guyJoW Bw SL g25eaS0}0} Bs axeod wN21I0 ‘g[eI0 FUYIOU! ap aroWIO/Baud ajazop eI es aU -Puy 210 Z| ardaige gs quaped ad fhinnnsut 4 ‘ajaimseid seyedapul eo edng ese wade} Lund WepaA es "29d “euiBuNjasd aieiaql|e n> g]e10 euyiow ap aiajqei ad ewiin wip aja ul a>an |-2 ap a1UIeUI‘puo} ap alfe> ~tpaus 16 22 ‘a2idsoy uy a1e 0 e2saDe aie> ad “gje10 gUYJOUL ap Farinjos ea11SO|05 2] feu jews Hazan es Hepmap “gje10 euysow! fz/Bul QOL MD IUaleAIYDe 2159 Ww/Bous 0S CLL g2 ANDadsa1 “eung aap] o WaNe EDeP JeIY> “Ig [n] [NZD UL “ayeusaoau ap ariouns Uy sueqjes ap proido ji1ay0 gs ffenunuod If reWiesBoud 1S 3eIn>]@9 >IpIO1do Inwij624 up ezop 96001 e| 14228219 njaumseid eaeuiedapul | ap y #z e1 ‘ayenisazau ap atfouny uy ‘arenes ap ploido si1sa}0 es Henunuo> 1S yewesBosd 16 rejn>!e> >1pIo|do nusj®e4-ulp- 9605. n>-ladeout. 4njaimsejd- eareviedapul.ednp 210 ZL e] me ‘eseoszinp ajunasnd niquad ‘ouarue syosoid inproido Jeop fiezian ‘Injeunaseid esierigd=spur ednp ap aio ZL sojouilid exeunp ad ‘Aid ajaumasejd eyedapuy am (ja123np ap ezu> o-nuy e>seasiess es eaind se jmuaped ' sep araie0ap ‘aieul| ap jndwin ad Hezjw nu sinjamsejd easeugdapuy nou g9 pa-foinbiso ‘niyDIWOp e| reye Ue -jped un aise e2ep :@10N) ‘ploldo enseonesuuNp Injnou jnwIGal eIND|e) epuewooas guuiaup axensiulupe ap 2}23 0 nes ploido aye un ad qiy ad ap arn as pue> jainp jefuaunoas ejjuanad nnuad ‘eimersy| ul 3e21qnd ‘pIy6 uNpeti cu morfing 2,5 mg s.c, la fiecare 4 ore (plus doza 5 mg la 2 h la nevole). Dupé 24 de ore veti trece la doza complet de morfina de 5 mgs, la fiecare 4 ore. Dupa 24-48 de ore de terapie vefi stabili daca acest regim este adecvat sau nu. Este important de retinut cd aceasta recomandare nu este bazata pe dovezi, ci mai mult pe refuzul violent a posibilitati de a ajunge la inchisoare pentru supradozarea unel LOL (little old lady) cu opicide. Asa cum am discutat de la inceputul acestei c&rti, mantra noastré este ,siguranta pe primul loc’, A doua mantra este s8 ne asiguram ca pacientul are la dispozitie un opioid de salvare potrivit. Fentanilulparenteral- Asa cum am aratat la inceputul acestui capitol, fentanilul poate fi adminis- \i pareteral include injectia iv., per fuzia iv, injectia im. (nu, nu, caine raul) $1 injectia sau perfuzia sc. In m lor priceputi, fentanilul a fost administrat si epidural sau intratecal Cea ramas din acest capitol va fi dedicat calculelor de conversie cu fentani parenteral. si terapia neuraxial’ cu opioide. Dar din moment ce vorbim despre fentanil, haideti s8 vedem o conversie de pe morfina oral pe perfuzie continua cu iv. (sau s.c). Aga Cum am aratat mai devreme in acest capitol, fenta- ‘este de aproximativ 70-100 de ori mai potent decat morfina, raportand mg la mg, dar exist’ o discutie privind echivalenta exact morfind ~ fentanil ta ar fi prea simpla dacd nu arf asal). S8 vedern un caz: Trecerea de pe opioide orale pe fentanil i.v. MB este un barbat de 48 de ani, cu un accident de munca in antecedente, in urma céruia a rimas cu dureri lombare. Durerea lui este tratata in prezent ‘cu morfin’ cu eliberare prelungits 120 mg p.o. la 12 h, cu morfina IR 30 mg, la fiecare 4 ore, in functie de necesitate pentru puseurile dureroase (pe care o ia, in medie, de doua ori pe 2i), find bine controlats. ‘a fost internat in spital pentru o interventie chirurgicalé la nivelul coloanei, jar chirurgul v-a cerut si-i convertiti regimul de morfind orala intr-un regim de perfuzie continua cu fentanil Lv., Inainte de interventie. In acest caz, nu exist’ nicio presiune! S8 vedem cum facem asta: 136 1ul nostru pas este s& evaluim durerea pacientuluf; el ne-a spus c& regimul actual de morfina orala fi controleaza durerea. In al doilea rand, trebuie s& calculam doza lui totala de morfin8 oral. E! primeste un total de 300 mg morfina orala pe zi (120 x 2 plus 30 x 2 = 240 + 60 = 300). Pasul 3 este calculul de conversie, urmat de Pasul 4, care este individualizarea dozei pentru pacient. 300 de miligrame pe zi de morfina oral sunt echivalente cu 100 mg ‘morfina parenteral pe zi, Daca ar urma s8-1 punem pe perfuzie continua de morfina iv., am impart la 24, pentru a obtine cantitatea perfuzat’ pe or’, care ar fi de aproximativ 4 mg/h. Folosind echivalenta prezenta 1.(10 mg morfina parenteral ~ 0,1 mg fentanil parenteral), sta morfina parenteral ~ 0,04 mg fentanil. Putem converti 0,04 mg fentanil in meg;ceea-ce.are carezultat 40 meg fentanil/or8 iv. Cutoate acestea, asa cum se explica in nota de subsol a tabelulul, multi medici considera echivalenta 1:100 mult prea precauta si considera, in schimb, c& 4 mg/ora de morfina i.v. sunt echivalente cu 100 meg/ora de fentanil iv. (0 echivalenta 1:40), Folosind aceasti metod’ empiric’, cele 300 mg de morfind oralé pe zi ale lui MB sunt aproximativ echivalente cu 100 mg de morfind parenterald pe zi, ceea ce este egal cu 4 mg/ord de morfina parenterald, care vor fi echivalente cu 100 mcg/ ord de fentanil iv.. Astfel, raspunsul la intrebarea .ce doz orar’ de fentanil parenteral este echivalent cu 300 mg pe 2i de morfina oral?” este undeva intre 40 meg/ora gi 100 meg/ora (de fentanil iv). In baza a cea ce vedem din punct de vedere clinic, raspunsul corect este mai aproape de 100 meg/oré, dar dac& doriti si fiti precauti ati putea s8 incepeti-cu mai putin si s& aveti in vedere 0 doza bolus generoasa. De exemplu, puteti s& incepeti cu 60 mcg/ of fentanil iv., cu 30 meg bolus la fiecare 15 minute. Pasul 5 este monitoriza- in cAteva ore veti putea stabi de cate doze de fentanil are nevoie pacientul pentru puseurile dureroase puteti adapta ritmul perfuziei in mod corespunzator. Deoarece Intrerupem un opioid oral cu vom permite lui MB s& foloseasca Conversia de pe fentanil transdermic pe fentani ‘Asa cum am afirmat mai devreme, doza de fentanil FTD siiv. este aceeasi. Cand v8 ganditi cu adevarat la asta, administrarea transdermicé a unui medicament, din punct de vedere tehnic, este o administrare parenteral (nu este enteral)! In timp ce va bateti capul cu asta, acceptati c3 25 mcg/h FTD sunt echivalente cu 25 meg/h fentanil iv, iar 100 meg/h FTD sunt echivalente cu 100 meg/h fentanil iv. si asa mai departe. ‘Atundi, daca echivalenta de dozare este atat de simpla, de ce avem nevole calcul dozelor $i conversiile fentanilului transdermic si parenteral 137GEL erequared 6 quapsuen mjnjueUay aystaqu0d 1S 10J9z0p [n4N>12> “19189 9} !UeIUay ap In|Nsnjog INEZ 1epas & EANE>YIUUUaS a1arSa1D O BAe} ‘Sed Jop ul also1Boud gIseaIe \qeadaaoe jonuod un anae ne Huaped S| 190 Hor iqerdao2e 1Hainp |e JonUGD UN Jep ‘a0 ZL #9 B| jan ene ulsojo} uy'20 9p ¥z 88 eI aysaoe Uiind ja> nauad azadnianur ap jeasarur 1Seja0e e} 1S ezop ySeaare UI gUqeIEA sew & 210199 e| Injnsnjog eauniido “nzie2 1eUs 210 9 erdnsS:IU 1505 e 18 60S nd psnpal aso e |JUeWUa) Bp anUNUOD ajznyied EaIeIAUED ‘GL Injaimsejd eas LJ injamseid ‘aflenua2uo> ereidoide feu 299 e| cued ennDaya e120 arznyiad ap earenue> ifunzou e ap 213 3450}03 ne-{ 2429 ad njor0104¢ ‘GL ad eIS!eAUOD ap aruleUL 210 Zino juainp 1e “IW ap 07-S1L ale224 e] ‘ieznyiad ap e110 eareinue> Llp %6001-05 9p injnquased earai9> e snjog un n>) j1ue1Ua} ap enURUOD atznysod n> Here, eiasasny a1e9 ‘gseoraDue> gjeog n> !{jnpe Huaped ap [Kas foun ezeq ad pear IS pIWoy wngoU yuRDUY “Ly WNdsd ad innuaped ea1Den eoseaiop as es guNUIOD e>A>eId o aysa “JUeIUE} ap ‘anunuod j1znyiad Jun |ruoanfe n> exezijIqers 1503 e injnqUa!Ded eD!BINp pue> >yuuapsues’ syorgzundsaio> gieisnfe y a1eod enunuos eznyiod Jojazeorewun jnduin ul 2i83:95ap nes aisai> Ty In| ea1ainp a1e> ul jnze> Uy eurfuaw as snjog ap eauniido set ‘y/B>ui ose] gindsanD ay es ainqan yueL -uay ap ‘x elznpiad ‘GLL4 injeunasejd earevigdaput ednp aio Z1 &7 “yq1uodsIp UL ay Bs jeuo!ido jnsnjog Je} ‘y/Soui gz N> edeeduy Bs Inga Je *n1 [TMeIUDY ‘8p EnURUOD eIznyJad ‘e109 e7 "810 9 ajauuLid naqUad ‘aznu|W ap OZ B1e>2y | yluodsip ‘Gowi Pow! ul sepese uazaid Ul Haun ale NU TY ‘sns [eu ap exEN>sIp e| ap pulLog gijuequay n> enunUO> "x arenysad 0 ad yy ad wiJaAuo> § ainqan tun5 “ueIplossisuoU JOLeWIeyUIHUe IUaBe UN N>Ie!D0se ‘Gy ND gL -ejonU0> aug auazaid Uy 21s Ty IN] eavaINg “nt |UeLUaY ap gnuAUOD azenyiad 9 ad y/6ou og ap auain> qLy ajaimseid ad ap goean |-es 3nse> e-s | enneyjed ufuBuy ap adiy>e jeuds ut eye as 5> dun uy ‘eimsade iLeinp eaxeyen uy gInD “5019 SIeUIIGMoY 0 eaNe e NAIUAd “LaIpedl ap auaS o Naud jeuds Ul UaIUL ‘gyeqsoid ap Je0Ue> ap 2110351 Un n> ‘IUe ap Z9 Bp eIsIeA ND IeqHeg UN Ise Ty jeraquaied jruewuey ad gid ad ap eareaay ors inze> BEL ‘auaunp ap gINDe EZLD 0 ue Nu aie> qua!Ded UN nAUEd wALNOd y Je nu esa9y ‘2vaunp ap azu2 uy nesa IKfuaIed Hod g> a4apaA Ul PUEAE “IAN ISO} e apadse ysaze ‘sy2sap ne-aj aie> ad ajynze> uy “dLL4 injaimsejd weUedapul epnp uy 291d uIp jnuizodep uIp yueWUay ap anuRUOD falfquosqe eMIOIeP * gsupsaid ezop 1228p jJue ua} NU Yeu YO enop ap anewiro:de ‘dey ap ‘eu -ud muaped “77 injtueauay ad >1uHapsuen inyjueiuay ad ap easazan ednp ap ‘10 ojeullid jnduun uy yoane ngs ap rergue e-s wino gdng “azeorguuin eniz ut youjuuiar e-s a1e> jequay ea1ade>uy ednp aio ap #7 2] axewsfe> yeLIOd ~e1e uaped gnou j22 up jnun "s10 ap 42 e|ILaANp yeysuarU! e eanedyluLUas ‘aiaigaiosap 0 anne ne enou uIp aides ‘01-0 ap aisisaide ap jes o ad ‘g ap gsuatul aiainp 0 xey1odes ne |suajred gnou 139 Ip ido “sterodes puly ensare Snulp gnou nauad ajaieynzai “nt j99 ad s]WapsueN jueruay ad ap Hnoan 3soy ne Huapped 1 ‘aerygnd ze> ap sas ayseDe uy “arnuw ap Oz a1e>2y | juodsip ex2 4610 gieznyiad ea1eNNUED UIP %00L-0S aP Injnua|red eai9199 2] snjog Un “InjuMseid IWEUedapul jMUaWOW Uy (At: DKMapSUEN '1:1) UO] -eAype 1810 UAL Un-suI "| ueIUa} ap EnURUOD afenjiad o gINdaDuy 350} © § qusped ad ap Hevedapur soy ne !oiuuapsues lumseid tio sjnsorguuun 2505 10} 1njoD0104d ¢"g1NDe eseoIa>Ue> aiaiNp N> JO}! gsea2e nauiad 10} |njoporoud sudsap ne i ad muaized e2ean gs o6aje ateod inoypaus‘unze> arse" uy S]uMapsues Wed 515 UN ND FIeIOAUOD y a1eod NU a1e> 15 pided BoylsuarU as a1e> INaINp Je NOIq -21 Un gzeaiuatuadxe s]uuEpsuen yueUay 2sauUd a1e> Ifua!ed ‘uoaUN, ‘ay es enuguod ‘v1 [1UeIUaj ap ,alonaU ef" ez0g ‘(ALY INjeunase|d elfenUa> -uo> n> guuajenypa ay es inqaut 48 a1e>) eedIoAUe eZOP UIP 6001 eI "At weiss ap erznpiad riaxss.> ‘4.4 injaumysejd eaveuiedaput ednp 21071 © -eyqtuodsip eour a1s9 “1 jueaUay ap ,2ronau ey"e20G (aLL4 Injainseid eyjesiua2t09 ulp 9405 ‘aquiand aye n>) e1edPnUe-ezop UIP %0S ef 1 Ue -ua} ap erznyied — yueIUey ap injeumisejd eareuedapu ednp aio ases ey wr tueunp ymusus yUeIUay f1S0I04 O10 9 aforeoygUN mug a ~aBeuew najuad ;ajonau ep" ‘G14 ajaimseid euedepuy mw ‘g2tuYa? eaJ2022ULIN 150}0} 1e 4O}>IpIU eaIeOLeW {Sunwin a5a2e einje> e ap eUAtod earcijfepouL arse aie> sepese ynytueiuas adeouy e nnuad aio £1 werdarée es wuop nu ‘ep pow Uy ‘ap adlias jalfenuasvo> e 905 n> a1aSa!osap o enasqo e NAUad 310 £1 AR -ewixoide ezeainp ‘q14 ajeunisejd WJetsedapul a> grepo ‘ewAIASp 1eUU JeUOHE -vaul we wino efy ;Gujwn ap apuldap jmor — ,jndwin” ezaid fen queznuy ‘xy lue1ua} ad QL ad ap |Mluaped goeen as es wind eINdsIp e nauad duin apTrecerea de pe fentanil parenteral pe FTD AL, barbatul nostru in varsta de 62 de ani cu cancer de prostata din cazul 5.6, si-a incheiat seria de iradier' si este gata s8 se externeze pentru a pleca acasa. El este mentinut pe o perfuzie continua cu fentanil de 70 mcg/orai el a folosit doza bolus (35 mcg) doar o singura data In ultimele 24 de ore. El ar dori sa reinceapa terapia cu FTD. Cum rezolvam aceasté tranzitie? Pornind de la cercetarile lui Kornick si colegii, rotunjim cantitatea perfuzata orard a pacientului pana la cea mal apropiaté concentratie a plasturelui FTD. Pacientul primeste 70 mcg/h, prin urmare plasturele FTD de 75 meg/h pare rezonabil. Aplicam-plasturele la ora-8-di perfuzia continus la 70 mcg/h, iar doza bolus (35 mcg la 20 minute) ramane disponibila pentru pacient. La ora 2 dupa-amiaza (6 ore mai tarziu) Tl redu- ‘cem perfuzia continua la 35 meg/h (si pastrm doza bolus de 35 meg/h la cerere), La ora 8 seara (la 12 ore dupa aplicarea plasturelui), intrerupem perfuzia continua, dar pastrm doza bolus la cerere (35 meg) disponibila pan& ora 8 dimineaya din ziua urmatoare (Incd 12 ore). Bineinteles, vom fi atent monitorizarea lul AL referitor la controlul dureri sila efectele adverse, in mod particular la suprasedare. La 24 de ore dupa aplicarea plasturelui, daca totul merge bine, putem intrerupe administrarea Lv. si s8 recomandam un opioid cu durat scurta de actiune pentru puseurile dureroase (ex. morfing IR 15 mg Tabelul 5-3. n acest tabel sumativ, veti gasi toate ,perlele” pe care le-am discutat pentru conversia pe si de pe FTD si cum sa se ajusteze doza de FTD. Ce poate s8 nu iti placa la o fituic’ buna? 140 Tabelul 5-3 Regulile empirice pentru conversiile fentanilului 'B_Conversia de pe un opioid cu actiune prelungita pe FTD = Daca pacientul nu la deja morfina orals, treceil pe morfina oral = Calculati concentratia plasturelul FTD folosind regula 2 mg morfina orala/2i ~ Imeg/h FT ‘= Sfatuis! pacientul s3 fa 0 ultima doz din opioidul cu actiune prelungits, in acelasi moment in care este aplicat primul plasture FTD + Cresteti concentratia FTD daca este necesar, dupa 3 zile, si ulterior din 6 tn 6 zile, in functie de necesitate ‘+ Daca pacientul nu ia morfina oral = Calculati concentratia plasturel la/zi ~ Imeg/h FTD ‘+ Sfatuisi pacientul s8 ja dou’ sau trel doze programate din opioidul sau oral cu actiune scurta, dupa aplicarea plasturelui FTD: 0 doza la momen- ‘ul aplicaril, o alta doz dupé 4 ore si daca este necesar, 0 a treia dozé, 4 ‘ore mai tarziu. Opioidul de salvare trebule sé fie disponibil permanent concentratia FTD daca este necesar, dupa 3 zile, si ulterior din 6 in functie de necesitate i _Titrarea FTDin sus = Dup& initierea terapiel cu FTD, evaluati fol ziuaa doua siin a treia ‘treceti-lpemorfina oral FTD folosind regula 2 mg morfina ora- centratia plasturelui FTD cu o cantitate echivalent + Cresteti cu 25-50 meg/h, dar nu depésiti o crestere de 100%. De aseme- Jo crestere a dozei nu trebule s8 depageasca 50 meg/h = Cresteti de la 25 meg/h la 50 meg/h. Pentru pacientii cu 50 mcg/h sau mal mul, cresteti cu 50 mca/h FTD, calculaji echivalentul de morfing orala (sau echivalentul unui alt opioid). Dac’ efectuati conversia pe morfina orala, folositi regula 2 mg morfina orala/zi ~ Imcg/h FTD dul de salvare prescris anterior + La 12ore dupa indepartarea plasturelul, ncepeti cu 50% din regimul de opioid programat; opicidul de salvare continua sé fle dispor + L224de ore dups indepartarea plasturelul, cresteti la 100% din regimul de opioid programat calculat; opioidul de salvare continua s& fie dis Calculul dozelor si conversille fentanilului transdermic si parenteral 141EbL leeiuesed 6 uuapsuen injnjuerusy a[1519AU09 18 10}9Z0p jnjn>}2> Zawajenuodut e1gy alfizuen o |fezifea4 Wino 6 Hepuewionss a> 1gse0e go1e01uy as ps eaind e nzquad ‘a4 ad jodeuy inoan ay gs Lop se wiN>y “210 ap $7 Joj@WININ exesnp ad arenes ap |JUEUaS ap BzOP F IS0IO} & |g “9seOL nasnd naaued ‘a!onau ap affouny uy ‘@ANUILY S| d1eDay ej ‘snjog Bou. Inze> Uy suDsap ‘jeuy mipers ul euoWINd J8>Ue> n> JUe ap gg ap IMequed ‘TL Gig ed “07 uequey ad ap ea1a9941:5°5 d {aiezop ap enseoneauuunp eiGarens aise a1e> "A ueWUaY ND enun, -tuo> atznysed ad aDan [-2s Hop ify net 1eut onu g> ese “eynfe euinu exseaDe” ‘aunds ea 1ep y] PuyJou ap azop ayjnuL Jeu en} € |3 “210 ap vz ap.ezeainp IS 1 Up 6 ap arenisuarut o-ej eai2inp ¢zeanjendis (a eseorEMpuNasnd nqUEd “UZ e|'0'd Bui SL 4} euysoW nd ‘qu Y/Boui Sz ‘uazald Uy ‘aawiud fa "eeION -uosau aiainp naquad ‘jeyids up eASeOAAULUN ef}>—s UL JeUZBIUL 150} B 212 ‘yeuy nipeas uy 1euowsind sa2ue> n> ‘ue ap Bg ap gISIeA UL JequeG UN 2159 FL jueauey ed gud ad ap ea192041 :4'5 J alepuewores 29 g/e0 guyiow ad eysionuo> nauad giiseoneaulunp e| Siw 360} © GL RZEAIUODOP NU f| -exjpoui aieanbise es enou ‘sie2ed UIC "GLa 4/2uu 091 avsauid o1e> ned ‘e1equio} eo1uos> aainp ap ue | ap 2H0Is] UN axe "ROU F>UNW ap 9] uN NA tad guoz ui 3e3nue-s 1eus501 2189 Ue ap By 9p BISIEA UL eqUEG UN 2169 MMA gieso puysous e| G14 e] Op eaI204L:¢°5 d zee iflepuewiodas 25 2uaUa6 qu ad g>ean Bs Lop 1e euoPODMKO ap aRIzIGe auyuad areod j§-nu g> aBugld as HH ‘ateded UIC “OL e] 0] ap gle>s 0 ad “y aN -euupxoide e| HH Inj eaainp aonpai exseany “(Wz ad azop y ANEUIDKO:de e1) 210 7 a1e29y 2] BU 01 4] PUOPOD!KO Nd y Z1 e|'od Bus OF PUOPOD!XO eI UAzaI UL 3122 “e1equio| g>1U0%9 ai2unp 0 n> “ue BP Z9 ap BISIEA UI aoWA} O 152 HH ‘G14 2] 6uny uowie3 ad aunifse n> euopo>,%o e| ap ea19224L:7°S d Je|sienuod ieweiBoid aingan aunue nd iS flepuewioral 25 “a4 ad SL Inj easaDaN NnUad jRioanfe B189 eA UeIND ings jnoqpay ‘asaunp ap 3z19 uy arsasieys ‘ajazop el gs euin pug? UME ‘222>¢d lg “gxe|ONUO> aug a1509 In| easainp ‘1z ad euUJOW ap azop aseé 2/99 a1201 | igs aSoqujwe 161 S] pue> unay “IH2INp e PUoJ ap afle>IpaLt eD 210 p a1e22y 2 ‘Bw 02 ‘e[P10 BUYLOW Bp atinjos n> wai Un ad snd e| aueuND Nes IN>IPaW ‘giIMIe0ais0 Bp 1aA3s HSIN ND “Iue ap ZZ ap kISIEA UJ JeGlEG UN 2159 SL id ed gjeto guysow ad ap earseuL 1's d aD1L vad livondy jaeiuey ap jnsnjoq Nednusiiuy GLa esieayde pap SIO apPTeT > ‘azenunuo> uy auewie! snjog esu jequay nd erenyied adruanut ‘a4 eavedyjde ednp a0 ZL. + ‘arenunuo> ut augue: snjog eaunit Jequay no erznyiod |feanpai’q.i4 eareD|\de gdnp ao ases ey + -niido tueiuay ap eynyiod 13 e> afienuasuoa seaae no qu ajaimseid fie>tidy + ‘aia quejuayad op e[senu0) we -uusauoa n> gjeGa ay Bs ainqan ale>) pslosaid eBJeyRUED UIP 96001 eA juequay no eiznyiad Wfansai> ‘q_.4 injaimsejd eaxeyiedapul ednp 210 71.2] * jeJeA augUIEN snjoq eauntido (a4 Injeunasejd eVienusouo> ulp 960s eae es ainqan aie>) iad utp 9605 n> Hfadsout ‘C.L4 injeuaseyd eareviedapt 1eqUBY ap sNjoq Bzop o |isyUad 15% -PIONAU e|BIBLIOGRAFIE 1 1. 12, 13, 4 15. 16, 144 -Muljsers RB, Wagstaff Al. Transdermal fentanyl: an updated review ofits phar- ‘macological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control Drugs. 2001;51(15):2289-307. Carter KA, Heat-associated increase in transdermal fentanyl absorption.Am J Health Syst Pharm. 2003 Jan 15;60(2}:191-2. ‘McLean M, Fudin J. Optimizing pain control with fentanyl patches. Medscape Pharmacists 2008. Available at: wwww.medscape.com/viewarticle/S76398 Duragesic (fentanyl transdermal system) prescribing information. Aveilable at: httpy/www.durageste.com/shared/pi/duragesicpdftzoom=100. Accessed July 27, 2008 ‘Marquardt KA, Tharratt RS, Musallam NA.Fentanyl remaining in @ transder- ‘mal system following three days of continuous use:Ann-Pharmacother-1995 (0t;29(10):9689-71. Freynhagen R, von Giesen HJ, Busche R, Sabatowski R, Konrad C, Grond ‘Switching from reservoir to matrix systems for the transdermal delivery of fentanyl: a prospective, multicenter pilot study in outpatients with chronic pain.JPain Symptom Manage. 2005 Sep;30(3):289-97. Welsh, Reid A, Graham J, Curto J, MacLeod K, O'Neill CPhysicians’ knowledge of transdermal fentanylPailiat Med. 2005 Jan;19(1):9-16. US. Food and Drug Administration. Information of Healthcare Professionals- Fentanyl Transdermal System (marketed as duragesic and generics). Available at http://www.fda.gov./cder/drug/InfoSheets/HCP/fentanyl_2007HCRhtm. Accessed July 27, 2008 Gardner-Nix J.Caregiver toxicity from transdermal fentanylJ Pain Symptom ‘Manage. 2001 Jun;21(6)}:447-8 ‘Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht CAccuracy in equianalgesic dosing, conversion dlemmas.J Pain Symptom Manage. 2001 May:21(5):397-406. “Skaer TL Practice guidelines for transdermal opioids in malignant pain. Drugs. 2004;64(23):2629-38. Donner &, Zenz M, Tryba M, Strumpf M.Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain.Pain. 1996 Mar;64(3):527-34 Breitbart W, Chandler S, Eagel 8, Ellison N, Enck RE, Lefkowitz M, Payne RAn ‘alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain- Oncology (Willston Park). 2000 May;14(5):695-705 Weissman DE.Converting to/from Transdermal Fentanyl, 2nd Edition Fast Facts and Concepts July 2005; 2. Available at: http-/ww.eperc.menmedu/ fastfact/ff_002.htm Portenoy RK, Southam MA, Gupta SK, Lapin J, Layman M, inturisi CE, Foley KiTransdermal fentanyl for cancer pain, Repeated dose pharmacokinetics. “Anesthesiology. 1993 Jan;78(1):36-43 Donner B, Zenz M, Strumpf M, Raber M.Long-term treatment of cancer pain with transdermal fentanyl. Pain Symptom Manage. 1998 Mar;15(3):168-75 17, Abrahm JL.A physician's guide to pain and symptom management in cancer patients. 2nd ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2005: 167 18. Kornick CA, Santiago-Palma J, Schulman G, O'Brien PC, Weigand S, Payne R, ‘Manfredi PLA safe and effective method for converting patients from transdermal to intravenous fentany/ for the treatment of acute cancer-related pain. Cancer. 2003 Jun 15;97(12):3121-4 LECTURA SUPLIMENTARA SUGERATA 1. Komick CA, Santiago-Palma J, Moryl N, Payne R, Obbens EA Benefit-risk as- sessment of transdermal fentanyl for the treatment of chronic pain. Drug Saf. 2003;26(13):951-73. Calculul dozelor i conversiile fentanilului transdermic si parenteral 145,Zoi jesquased 9$ squuapsuen innyiuerisy ajjisiaauo> |S 10}9z0p jnjn>}e> -auainp niaued ajonau e} yz e| 0d Bui O€ YI guysoW windaid ‘as -eoxounp ajynasnd nnuad guinos auntize n> exo proido un ad r1 ad waza snjoq eauniido wadnuaniuy ‘enop e eniz Uy “wre g e10 e7 snjog a ade wensed sep ‘enupuo> epnyuy wadnuanuy (\njesmsejd ea eednp a0 ZL ep “urd g eio e7 snjog aunsido Seaace ‘ssenuqUOD ul ‘Wensed sep ‘y/BUI 09 2] gnunuo> erznyiad waonpas “\injaumseid ea1e>yjde ednp 210 9 e)) “urd z B10 e7 ‘snjog eauniido ensed won i$ y/B>ui OZ ap erznyiad enuUOD WOR “ure g e10 e| ‘y/6>wi Sz ap G4 aimseid un |§ Bou 0OL ap GLY UN eDI|de WON arewn und “71 yueIuas Y/G>ui OZ L n> gie|OALOD 2uIq 252 C1 In] eas8INq ssa “(218 go1Gojoed gina>eu x2) auainp ‘ap BzuD 0 ale e1saDe a> ap II]qeIS € nuaUad atfuaTE ND yeNyend ay Bs FLED InGaN en eauauiase aq ‘asianpe a1>aj9 ayje nuiuad IS IHaINp jnjoAuOD nuTuad |S wind -aud ‘eepas e| 1omajo1 (1 ap edeoideapul ezLOYUOU 10A | eanetjed axifiBus ap fluein> y>)paus ‘sajaiujauig ‘a!onau ap arfouny ut ‘arnujw ap Oz a12>ay e| ‘Go op Hlensiujwpe es HANOd y se aseWLIN UUd ‘URED gIEznyJed ap e1e10, aieinue> UIp 9001-05 ap ‘219499 e|‘snjog Un arirzodsip e] ‘eauawase ap ‘eqe gseinqen jmusied 'y/62W ¢/ ap ‘lueIUay ap ENURUOD AY aFNyIad o reIPEUNL Hedaouy es 1S y/Bou.¢7 ap aid ajeimiseyd ifeuedepul es yauiod y.1e ‘eseosas =np gZ1D O-NUY a1S@ [| S>Da120ap PIUOY |MIPMYS UL sUDsAp 3s0y e WIND ey esd “YZL Gu 00t e| preras euysoW ad ine 150} y “elUaGIN ap ezop o1IU ap yonau Nae enu |S (01 e| Oe] ap gIe>s oad “p Nes ¢ e> xeNJena) IHaINp Je jonuOD ung un anuligo e [9 ‘nnupuos ‘aio f e| ‘Bw OF B/eIO EUYJOW ap ajiz ¢ edng 310 7 UIZ UIP ‘ajonau ap ariouny ut ‘Bus S| ap ezop eNx® o 18 pudy ap atle>Ipaut e> '310 y ‘a1eday e| ‘BU OF e210 eUYJOW e} as Bs adaul as ‘310 ap 7 JO, INIeUY eT 210 Z ae>ay 2} ‘ajonau ap ariouny ut ‘Bur ¢1 ap gzop enxa o 15 a1 y a1eDay | ‘BWW S| BIeI0 guyiow e| Bs aingan jmuaped “(pz-€1 ae10) 810 Z1 ajereoyguuN nauad ob ‘araunp naquad ‘ajonau ap atfouny ut ‘aio Z a1e>94 "NDS uauuue ad auniise n> Bui oz euYJoU FISO}Os ‘O10 ZL BjazeoRWLN NAG eT ‘ure ge] y/Gow oot ap aid ajaimseid Neuedapuy a smd nnuad ajsianuo ap ued jrucagus ~1n wgpuewor9y “2}onau ap afi>uny Ul ‘210 Z a4e2ay 2} ‘Gu OZ ap giuaBn ap gz0p 0 |S 310 p ae>ay e] Bu QE EULLIASUI Je erseaDe ‘guNDs auNti>e n> e|NULIOS ulsojoy ‘g/210 euyLow ensiuiUpe Wie g>eq "Zz ad gre1o guIOW BUI QOZ ABEL! “pode no auajeniype 23s9 2123 '4/G2W 001 ap CLL aumaseyd Un =1S9S0}03 MG esd “a1onau e ‘axeayes ap inploido goseasojoy es #6 y/62U OOL Ap Ly ayaunaseyd eoijde 154 pue> unre guopo>!xo ap gra|qer EUIAIN O eI esINgaR Je HH ‘@seo2:np ajnasnd nquad ‘s}onau ej ‘210 Z a1e2ay e| ‘BU SL eADapE ye — (euoporIxo Gu OL) 7G UIP %S 1-01 PuBAISIUIUIpe "y] EUOPOD!XO WHISO| -0} 85 enunuod wiaind ‘aseo.einp ajunasnd nua G14 Y/SDuI00 | e| wersas> nod y 48 ‘HH In| 1u2INp jnjonuC> HigeUNquu! eaind 42-5 e2 B1PAA UL PUENY “aL 4/59 COL e| WIaISEID es ay ‘ALY Y/BDW SZ e| Sof Uy ay WuHfumIo gs ay aingan ‘sieuun Ulld “G14 Y/G>u! o¢ eunzas ‘GL4 BDU | :eIe10 euyLOW 6 z gouiduie gnseou einai pulsojo4 “ejes0 euysou Bui OBL n> AnewIKosde ‘aquajenlype quns gle1o EUOPOD!xo Gu OZL E> wigIN>je> ‘sueode! n> anseou ayniensa anuip eun pulsojo “ele10 euoporixe Bu! OZL ap GAL.© gyINzes ‘Gut Op = ad azop } x Bu 1 yl eUOPODP.O snid ‘og = W ZL e| Od Bu Oy guOP -0DIXO "21210 BUOPO!KO BP HH IN} e eleIor e>rUIEZ ezoP WEIND}e> ‘VeIUL IEW wsd “ure g eo n> pugdarui ‘slonau ej Y Ze] Gu OZ BIEL EUYIOLL KIO Sw oz gleio euyiow Kep—urd ZL Swi oz glero.euyiow Kep-weg m ups os aus ajainiseyd eonde—ureg a ‘ynuoxguun y Je 2yPpeds jn-Bulwill .L4 Y/G>u! 0s e| ‘Sof ul wuyfumiox gsuntnod'y se “(guysowIeN} e pueD DUNE) grejONLOD auIq a1120} 3504 @ In| Ba “pinp @9 midey 15S) 1ny e1s1eA a1apan ul Puen “ALY Y/B2UL OS e| SOL UI ay CLA y/Bouu S¢ et sns ul ay wifunaod es aise 1UBWOW Isa9e UI eNISeOU eZPEC GL y/Gow og guinzau ‘aL Gow | :6ui z eles euyLOW enseoU eporsU PUlsojos “(axdeou I$ 2'y ord Bu oz euysow) fz ad Bui OZ E>Ipe ‘esyDse1d 3S0} e-| 3109 ‘Puyo Bre02 et pugD UNI gIe]ONUOD dug 2159 1 IN] eazaINp IUeLOdUL| usd 3>LL2vud atiLivonav wi iiniosCAPITOLUL 6 _Metadona: un analgezic complex gsi provocator, dar merita! OBIECTIVE Dupé ce veti citi acest capitol si veti efectua toate aplicatille practice, veti putea sa: 1. Descrieti farmacodinamica si farmacocinetica metadonei 2. Explicati interaciunile farmacodinamice i farmacocinetice ale medicamentelor cu metadona, s& enumerati medicamentele care, in gene induc sau inhib’ metabolismul metadonei $is& descrietistrategii de dare a acestor interactiuni precum si o recomandare pentru medicatia de salvare. 5. Descrieti un plan de monitorizare, conceput pentru a determina toxicitatea metadonei, pornind de la un pacient real sau simulat, care pri- side pe un alt opioid. 8, Descrieti procesul de conversie pe si de pe metadona oral pe cea parenterala si parametrii de dozare recomandati pentru metadona administrata prin analgezia controlata de pacient. INTRODUCERE (0, metadon’, magic, misticd, d&unatoare metadond! Dozarea niciunul alt opioid nu alimenteazd 0 controversa si o dezbatere atat de aprinsa precum o face metaciona; cu toate acestea trebuie s& admirim tupeul absolut al metadonei, Multi sunt atrasi de cost-eficienta metadonel orale, dar in mod clar metadona nueste pentru medicul curant neinitiat sau neinstruit. Dintr-un punct de vedere ‘am putea sé-i invatam pe studentii la scoala de farmacie in decursul a patru ani, doar folosind metadona drept exemplu de medicament. ‘Avem drama (farmacodinamica metadonei), aver intriga (de ce avem atat de multe grafice de conversie), exaltare (uaui — priviti toate acele interactiuni medicamentoase) si aver pericol (prelungirea intervalului QT). in ciuda sau poate tocmai datorité tuturor partilor bune, rele i urate ale metadonet, utilizarea acestela pentru durerea cronica canceroasé si necanceroasa este in crestere.” 149ieHow sep s0xe20n040 16 x2jdu1o> 21za5yeue un -euopersW, “wisjuebuo uy ueinunse exUOrep axey>!x03 e| aanp ‘@ieod jouopersui e auleewinfu! ap Gun jndwity ,'210 ap s¢-oz AnewIKoide 8p aIpaul o nd ‘suo ap OEL IS s BLUL ‘Bun ayseo5 SulfereWNfUl ap jerloIUl UN ‘aie euoperay “gieual giua;synsul no 1o}/fua!Ded InzeD Uj euOpeia “Aj2eU! IUNS |HYOqeIaW ar@1e0aq “aje2ay Ud 1§ eULN Ud eu -yuulja quns guopesau 2 qereur‘Sns Jews yeINDsIp We Wind esy eareu! a inynyoude> 1g} feu ‘Gue| ad yews euopeysus n> aseoquaWeD|paws ayUn!{>e99 dod aanpu euoperouL ‘jeuy uj “22NaUEB FHeUIqeLIeN lun ‘eauaWiese ap ‘asndns quns 9qz auizua ap jnuiaysis ap arezyjoqeiaw ajaiuawue>!payy !auop ~ey2uy fe snpad ay "INdse19 wis\joqeistu UN ay UNZe> ay}nUL Ul YeYAZaI ED PURAE ‘eonewiIzus awuaiss a1saze SiIUIP EAIOIED eaIeUANDE EoyIPOU a1eD IK}e>IPaUL ap ARedYIUWaS Poul UI YefUANYUT axs@ IeUOPEIUL |NLUSTOGEIaW r9Qz I 69 "902 '9a2 ‘pVEdAD PNDUI Ie2y UI IsUOPELU! jnUS\joqeIaUI niaUAd ajlqesuod “521 (OSPdAD) OSbd Injnwo.DONP sjawiIZUa “eUOPeroW grezIjoqeyaW a159 a1e> UL Inpow aiganuid 99 ead ut ‘tziNIpUl anu grNeDYIULIAS affeLeA o EISpEy “UR -Se1U! UJ @>IUH fous gansews O-NUT Je} ‘eDY UI [EAU [EU D0] a1e eaLeZOqEIOW 21239} 1§ GuLAN urd HeuTUI|a Uns a1e> ‘>IGojo>eUNeY IAADeUI HJoqeLaLE UL ‘aie|nawWep-N Uud ‘pug! nud Uy ‘AIsUAIX® gIezIOqeIaUI ase eUoPELaW, Inwasyoqeraw ‘ou nauad asyDseid ‘2 ad 40 gnop ap ‘euopersus ap Bus ¢ 3e>ap Hap sundsea un yey]nzai e> Pane 10d auILU niqUAd asuDsaid ‘yz ap UO nop 3p ‘guopelul ap Buu ¢ ‘njduiaxe aq “guopersui 2} sojfue!>ed mnjnsundses © uuanxe eareyigeuen ‘eyed ul ‘e>y|dxe-=}e0d 10jaureioud.eae69}.ap i hauad 61e} injensoquy gTZ/Npul uN e| 1ews [eu UO + ap e| gued aieod siemued giseade ‘injmuawleD|paui a[e a2160jo>euey aljuntize ezeas -2ua6 ,g1eBajau"nes ,giaqiy" ais are> quawie>jpaui ap eareyyque> 3Nze>s /ew! pei6 un-nu ‘euynqo[6 ap 15 gurunaye ap |S wundaud "Leyle epIse eujarodo>||6 ap eBea] 35 CuOPeIayY “WUSIUEGI0 Uy (WisiUeBIO UIp yeUTLUNJa ay Ps 1UOWeD!p>uI Up arerguinf e> naauad sesazau jndusa) g6un] eu1e95 auliprewN{ul ap eeunp -einp ad ‘euisejd ul! jodeut ua} ereroque aise 15 uansal aisaze UJ enutis! aise euoperayy tueWield YPIUL ‘SURSaLU 191849 Uy “WusIUeB ~10 uy 303 a2sad gupuedses pides 15 G1e] a1s9 euoperow ‘ejyody a1e04 pully eringiasiq ost £98 andedsa1 5 9694 ap EIN}OsqE juodsipoig o aergie ne ‘eseouanentut |S ejeso ‘gjer>a4 afe> ad euOPEIoW! ngUBS Nd HHoaigns ad alypmas -EIUa[eAIYDe arse RUOPEIaW ap aj2i0 fainjos e 1S sojaraiqer eriquosae Jet “(96001-9E INIEAI@IU! Ul) 9608-02 anewixoude ap aise ej2i0 eareuliqiuodsipolg ,'310 +-6'z ednp asune puly au! “pew aDpeUseyd ai\f2s14ua2U0> ‘gje10 eaLenstulLupe ednp anus ap SP-SL et ‘aBues ul rersaiap aise aie> ‘yod)| |$ >1zeq TuawieDIpauL UN 2159 EUPELDW (G4 ap ereqoide aise nu gjeuids eauensiulupe) gyeparesut iS gleunpids ‘('s) exeueanagns ‘ines aule 1) puejnosnus -enjut ‘(nr eseouanestut ‘g[e1Da4 ‘g[es0 a|Ig> pryPUI areAstUIUpE ap Ie "22! -naDeuntey auHJOJ 511.9JIp UI '1g9 asiONIp UUd eresIs|UIWUpe Y areod eUOPELW eHicquosqy feuopejou ernauporeuied “epoido aye no arfexeduo> ut ‘ayedoinau iuainp eeseven uy earerpeaye arsa.> -e nauad | ejuesajoy aonpai e naquad 1S gjenuas eare7ijqsues e>ipeiduyy e nauad ind -22u0> euedse-c-|RaU-N (YAWN) Injruoidada1 je asjuoBeiUe Un &> ezeaIDn| 15 (easaunp exen e nnuad ajanisaidapnue ezeauotize ae> wl pow g2Ipe) fou -yeujdaiou § feuluoroues jwerdedas eaveqIyU prypul a1euauutidns Suniize ap ajawisiuesayy“erjap 16 eddey jjojdo jordaoal ap ‘eauauiase op ‘eBea} 2s 1S (euopowoupry ‘euoporrxo ‘euyiow |§ e9) nw ploido inyruoidazas je as1UoBe Un aise euoperay r2les wuntive e syed asews jews 29> nguad ejiqesuodsal aasa 1§ eUOpeIUI(s) 1e2aP g2IUNeINd few! HO ap OS-g ap a1s2 EUOPRIDWH-(Y) ‘euoperul-(y) 1S EUOPeIDUM(s) ap rare! DaISaLHe UN aIs9 eUOPELaW ‘@DIuOID jain jAUaWHEYEN UY eiNdsaID aTeILeIndod o ap tginong as euoperaus ‘snpas injmsoo 15 Weyseoya ‘euntide ap !6un] fereINp guid -01eq2pioido ap afuspuadap eazevesr ul es eavezian naquad (qwesnp mUaLL -aBeueu! uy nsasou jnfeauenezap aids Yoaun) ynu JeuL [—> mndsoun> ‘ewUN UL que ap og adeoide no 1eyoazap neiuls pioido asiuoBe un aise eUopEIaW fouopezou er1weulposewuey lunze>au ap auedap gurl au gs inqait Je eiseady ‘aseou fuopersw eaveziqin ezifeue Won 1S euoperul ad ap i$ ad aisianuo> ap ajaino{é> ‘weu-ploido Jo}fuaped jnze> ul jeuoperu eaiezop ‘Ieuopes ~2uu eajtsuPDoDeUueS|§ e>lUeUIPoDeWHe) FISIABd WJ 32943 WOR ‘Jou}deD 15922 UL Wainp [@.ANDaJ9 |NJoNUOD Un Uliqo JojfUa!Ded eaLeYHOfew gD EIELE E2101 gseo1e2ue20U eaiainp nuquad jeuopeyeW! eau aue> Jumaeiau eaxenjena ‘sndauc> auiq 2>1 -enentAvand in vedere acest timp lung si variabil de injumatatire, poate dura intre 4 1 10 zile pana sa se obtind concentratille serice stabile de metadona. Sta- rea de echilibru este atins’, atunci cand proportia de medicament care intra = proportia de medicament care este eliminata, iar concentratia seric& este aproximativ constant. Dac doza de metadond este crescuta sau redusa sau dacs se incepe o noud medicatie care creste sau inhiba metabolismul metadonei, 1e 0 noua stare de echilibru. Cateva metadonei, a fost prezentate mai sus. Alte variabile, care merité sa fie menti- nate, sunt sexul pacientului (ex. femelle metabolizeazé metadona mai rapid decét barbati) i pH-ul urin interactiunile medicamentoase cu.metadona O ,interactiune medicamentosé’ descrie un scenariu clinic In care un medicament modifica efectul farmacologic al unui alt medicament administrat in timp (ex. in aceeasi schema terapeutica).* Interactiunile medicamentoase pot modifica farmacocinetica si farmacodinamia unui medicament. ‘Cand vorbim despre o interactiune medicamentoasa farmacodinamic’, ne referim la o medicatie care intensifica sau reduce eficacitatea terapeutica sau efectele adverse ale unul alt medicament. Administrarea metadonei Impreu- na cu alte opioide ar rezulta intr-o interactiune medicamentoas’ farmacodinamica - adicd o analgezie crescutd (ceea ce este un lucru bun), dar ar putea fi prea mult dintr-un lucru bun, din cauza toxicitatilor cumulative, precum depresia respiratorie si sedarea, Putem observa o depresie SNC accentuat’, cand se folosesc opioide impreuna cu alcool, neuroleptice sau alte medicati psihoactive (ex. benzodiazepine, antidepresive), inclusiv metadond. Un alt exemplu de interactiune medicamentoasa farmacodinamica este administrarea metadonei impreund cu o alté medicatie care poate prelungl intervalul (fc, precum un agent antiaritmic sau antipsihotic si anumite antibiotice $1 antidepresive® Interactiunile medicamentoase farmacocinetice afecteaz’ sau modificd ab- istributia, metabolismul sau eliminarea medicamentului tinta. De exemplu, existé un numar de medicamente, care concureaza cu metadona pentru locurile de legare de pe proteine. Dac metadona are o afinitate mal scazuti pentru locurile de legare de pe proteine (deoarece legarea de proteine este competitiva), rezulta un procent mai ridicat de metadona care este anelegata sau ,libera” Aceasta va avea ca rezultat un efect farmacologic mai mare, atat terapeutic, cat si, lepticele pot concura cu metadona pentru legarea de glicoproteina acid’ alfa1.§ Aceasta reprezinta o interactiune medicamentoasa care afecteaza dis- tributia (stn cele din urmd, farmacodinamica) metadonel. 152 Asa cum am descris mal sus, metadona este metabolizata extensiv in intestine sin ficat, de cétre sisterul enzimatic CYP. Enzima primara responsabi- 18 pentru metabolismul metadonei este CYP3A4, cu o implicare mai redusa a celorlalte enzime menfionate anterior. Chiar si fara influenta medicatillor care interactioneazé, nivelul activt sA4 variaz’ semnificativ intre ‘uo diferenta de pana la 30 de ori In ceea ce priveste enzimele 3A4 cu o diferenta de pand la 11 ori In cea ce priveste enzimele 3A4 .27 In continuare, trebuie sé aver in vedere influenta medicagillor, intestinal care pot induce (intensifica) activitatea enzimelor si a celor care inhib (reduc) activitatea enzimelor, afectand, astfel, seric al medicamentului care este metabolizat (in acest caz, metadona), cunoscut ca substrat. Inducerea ‘enzimelor dureazé, de obicei, 1-2 ssptaméni, in timp ce inhibarea enzimelor se produce mult-mai-rapid.*-Aceasta inseamna-cé este posibil-sé-observati © crestere a nivelurilor serice de metadona si a efectelor adverse In o 2/ sau doua, in cazul unui pacient care incepe 0 nous medicatie ce reduce metabolismul metadonei (un inhibitor). Dimpotrivs, este posibil si dureze 1-2 saptaméni pan’ s& se observe o reducere a nivelurilor serice de metadona sio intensificare a dureri, dupa introducerea unei medicasii care induce metabolismul metadonei, Tabelul 6-1 va ajuta s8 intelegeti efectul administra metadonel impreuna cu 0 alt medicatie cunoscuta a fi un inhibitor enzimatic sau un inductor enzimatic: Tabelul 6-1 Efectul inhibitorilor si inductorilor enzimatici asupra metabolismului metadonei Careeste” Ceseintamplain Ceinseamnd asta Ce trebuie sa facet situatia? aceasta ie? pentrupacientul in aceasta situatie? meu? Metadona Medicatiacuefect Pacientul poate Cand se trece pe me- este asociatd inhibitorenzi-—prezentaefecte _tadoné, iar pacientul cumedi- matic: toxice din cauza __ia dejaomedica- camente metab supradozei de Lunoscut’ cé cunoscute _metadonei, avand _ metadoné. inhib’ metabolismut cainhibitori ca rezultat un nivel metadonel, reduceti enzimatici. _seric crescut de doza calculata de metadona. metadoné cu 25% sau ‘mai mult. Incurajati utilizarea opioidelor de salvare, la nevoie. 1 153 ‘Metadona: un analgezic complex si provocator, dar meritSSL_igt9ur Zep 4ore20n0Id 15 xe]du10 >1za6jeUe UN :euopeI>W DUD [nleAiaqul 2sa6unjaud a1e> 9/89 alsnjoul ‘euoperau n> ezeouolizeI -u] 2189 ‘SoqUaWWED!paUL jnuNIBa! U] AWEWeDIpaW aseo!aUINU e efUAZALg -uiod gopnadeiai auntido o ay nu gs aveod euoperauu aes nnuad yHue!>eq iweu-pioido fus!ed winsaud ‘apiordo n> ardesay gyse2au a1e> yU9}>ed a2U0 ‘Je}iUBICd yoxewin pnjpuy gua Ies0 afinjos 0 eusspau B1e9 199 se;n>nUed pou Uy ‘eBun| ‘untipe n> je10 piojdo nun ewun ed ep npyauag un eane se a1e> fueled ewua!qoud o ays3 10}9pIo}do jnyso> axe> UI jnzeD UL giejonuozau arainp nes aploido aye e} e1ej>ey91 a2InG Hleuronjey xa) aploido ap asnpur asianpe 212943 azedomnau juainp eluazarg eaneoyluuies gleuar efusioynsul no wiuaiseg (und 1 iodo nsobe ye e| nes) euysow e| gjea1 ai6u9)2 no 1uaDed jaxe0x2ULIN Pnpu! guopeysu n> jmuaweyeN nzaUad asndosd ase>1pul s1IUIp eAdreD ZeU -opeiauu no eideis} azesapisuo> Ul gien| ay gs Nene AUD Nnuad Yepesy epipue> euopesour n> efdese3 nsqued jozeuoseny euiswosa, gupiwonye(> gulmerdiseq wesdojeup guipiwopueajou, Jozeuo>019¥ eunnduuay pulwexonniy pupexoyordy uop ~e1a ap azopeidns tun ‘ezne> Ulp ‘a2ixo 312359 “auenyes ap eljeripau eiuazaid a1eod jmuapeqg Sseascjqy gs musped —— jeuopere je inser vst (wimeiojied winoyedéy) aue0xeuns purdazeweque> ‘qaunp e asesysueNUt JIACUYIEN © fuses areod jmusjaed ayreuaidury 221 euua!UnsuUl y areod ZuasIAes3, uopeaw ap ez0q "0u euidennan -opeyauu je snpai 2u9s uo2e|ououids Jon un reynzas e> puene eujomueg yeuqueqouag “a1eayes ap i eunnges walssojoy peurdwsesyeursidureyy s pedis Hornpuy o(PPRDUIIZUB 140} -1914u1 5 yo1>nput) puopoyour n> a10122j9s asvoyuaUIN>ypeUU ajlunsi>DIa,U e-9 maqon “anep dAD apnewizu yeqiyul foun goy}seds “Jazop e eANDeOId ea1aonpai ansaquid 99 8899 ul nuidoid jnjnoje> ade) & nnuad ‘sseoruaweDIp -Su) ajuny{>eraqu! pulaud esnyesoy| epenas gs tfefeunouy runs WueIN> 1pIpaUt ‘ears2e 21201 ND ‘}sUOPeIaU ;nuUs|joqexaUW EqIYUl E> eIN2soUND atfe21paL o auifuod souawe>!pauu wiBas 10129 [e nfuaised najuad ‘nw few Nes 96Gz > uOpeieu ap gieinzje> ezop suIdwa pout w) gonpad as es iepueWIODA Y 1e ‘un6)s y e nauag «(/ueyyPoy/npeindnreulsipauy//:duy) euelpUl 222e11519A “jun 1 ap eUEIPAW ap Higyndey e useIUI ap eUIGed ad arse nyduiaxe UN “eu -opeyaws e>seasojoy es ezeauuun a1e> quarDed nun jnze> ul junti>e—IU! 919114 -sod eoytion e nauad ‘sseowuawe2ipas ajjuniioesaiul n> jaqed Un B2seasojoy ies Hefesnou ayn 21420} uns {fueIND 1PIPaW »e'2uopersU n> gzeauOH2e1a -uLgo asndnsaid nes sin2soun> ‘ere 29[95-jI/\e>Ipaus-eiaLuNUs Z-9 /NjaqDL THIGHS ©P ‘ayes 0 aBune muia)> -ed 20 ednp pieisnfe \yareod guopeyaui ap [ezop easarsar) ‘reales ap Joj@pioido. ‘eauysojoj yn Hef -noul sep “‘guoperut uope}au =n, lesnpasouesjeau — -ewizua ar so|weinp tun eynzase> -eo1onput ye ealesyjsuaiu]o pupne euopeyau ein2soun> oy Inusyoqeveu -uswe>!paut Dus jalu un e| pugonp. euljens9s ‘uopersw jnuusijoqeiaus gunaxoied uopersu! ap ezop21 ——junaDu! en eanewZUD UR=XonI -jduis pow urizonpey ——-ateougiyur etfeaipay Jozeuoaniy pRewzUS poTaaa ap gieinsje> ezopn> edeaniad gs steod aqujeul He6sew on mused se) gus eayjsuaqu! ea n> 12D0se yeoynuendyayeod nu — -pynsuyyayeod —ganewizus e101 © gien|23s0 ypaya1sa2e aa1e0aq eUOPeIsWI spezog —->NpuUl eNferIpaW —_—eUOPELaW1 Indivizii cu un istoric de sincope sau aritmii 1 Pacientul tréieste singur, are o functie cognitiv redusé, nu se poate avea incredere in discernamantul su sau nu Infelege instructiunile iau mai multe I8 la teraple (ex. car ‘sau mai putine opioide decat este prescris) Metadona in cazul pacientilor opioid-naivi In timp ce exist sentimente amestecate cu privire la folosirea metadonei ca opioid de prima optiune, existé cateva avantaje pentru a actiona in acest mod. Metadona este singurul opioid disponibil intr-o solutie care actionea- 28, Inerent, pe termen lung. Pentru pacienti-care nu pot inghiti tablete sau capsule sau care au sondi gastric, solutia oral de metadond este o optiune atractiva, Metadona poate fi folosita chiar si pentru paciengil mai in varsta, intr-o doza foarte mica (ex. 1 mg pe zi), cuo supraveghere atenté dupa pentru 0 potentiala acumulare st pentru potentiale efecte Recomandarea de dozare pentru pacien lor de prescriere pentru DolophineHiydrochloride (Laboratoarele Roxane) este de 2,5-10 mg a fiecare 8-12 ore, titrata lent, pané la atingeres efectulul? Majoritatea medicilor ce trateaza durerea considera ca aceasta strategie este prea agresiva si cu un interval prea larg de dozare (ex. ar putea fi oriunde, de la 2,5 mg po. la 12h [S mg doza zilnica totals, pana la 10 mg p.o. lah [30mg doza zilnic& totalal). Colegiul Medicilor si Chirurgilor din Ontario a publicat un ghid pentru tratamentul durerii nemaligne, in 2000. Acestia recomanda (© doz’ inifiala de 2,5 mg de metadona poo. la fiecare 8 ore; in continuare, recomanda si se inceapa cu o doz mai scézuté, precum 2,5 mg, 0 data pe zi, in cazul pacientilor mai tn varst8, slabiti si 2.5 ma, o data sau de doua ori pe 2i, in cazul pacientilor, care iau medicatli cunoscute cé inhib metabolismnul metadonet (vezi Tabelul 6-2).1*Haideti s8 vedem un exemplu de caz ti © Cazul 6.1 Initierea terapiei cu metadona in cazul pacientilor opioid-naivi FA este un barbat in varst de 89 de ani, internat in spital cu un diagnostic terminal si acuz dureri si suferinte generale. FA se deplaseaza inca, dar este ‘oarecum slaibit. Acesta are un istoric recent de ulcer hemoragic, prin urmare medicul su de familie (MF) nu doreste s8 inceapa terapia cu antlinflamatoare nesteroidiene (AINS). FA nu a rspuns In mod semnificativ la acetaminofen, lar descrierea durerii nu sugereaza o durere neuropats. MF ar dori si inceapa terapia cu metadon’; ce doz recomandati? FA nu ia nicio alta medicatie cu- 156 noscuta care sa interactioneze cu metadona. Doza initiala recomandata de Colegiul Medicilor si Chirurgilor din Ontario, este 2,5 mg 0 data pan’ la de trel ori pe zi. Avand tn vedere c& FA este slabit, ar fi rezonabil s8 se inceaps cu 2,5 mg p.o. la culcare. MF poate oferi sau nu medicatie de salvare lui FA. Unii medici curanti ar fi ai conservator siarincepe cu 1 mg pezi- poate administrand chiar dimineata, pentru o mai bund observare pe parcursul zilei. Haideti sa vedem un alt caz. (©) cazul 6.2 jerea terapiei cu metadoné in cazul unui pacient opioid-naiv BL este o femele in varsta de 54 de ani, cu un istoric de 20 de ani de diabet zaharat tip 2. Ea a acuzat rieuropatie diabetica dureroasé la nivelul-picioarelor in ultimii 5 ani. In mod nesurprinzator, durerea nu a réspuns la acetamninofen au a incercat cu gabapentin’, dar pacienta a acuzat excesive, Ea a incercat duloxetina (Cymbalta), dar 2 excesive. Medicul sau ar dori s8 inceapa terapia cu metadona si v8 cere ajutorul pentru 2-i sugera o doza initial. BL nu ia niciun alt opioid sinu primeste nicio medicatie cunoscut a interactiona cu metadona. Ce re~ comanda BL este mult mai tanar& decat pacientul pe care -am discutat in cazul 6.1, prin urmare putem recomanda, fr nicun risc, metadona 2,5 mg, p.o. la fie~ care 12 ore. De asemenea, ar fi acceptabil sé se treaca direct la 2,5 mg, p.o. la fiecare 8 ore. Frecvent, mai ales la inceputul terapiei, constatam c& pacient se simt mai bine cu un interval de dozare mai scurt, cum ar fila fiecare 8 ore. Cand ei ating starea de echilibru, acestia isi pot primi doza totala zilnicé tn oud cantitati egale (la fiecare 12 ore). S-a arstat cd pacientil cu durere cance- roasd necesita 2,4 doze de metadona pe zi pentru a obtine un bun control al durerii (ex. pe care Tl putem interpreta c& insearnndc& jumdtate din aceasta Forme farmaceutice ale metacionei Metadona orala este disponibild sub formd de tablete de 5 si 10 mg (care pot diate in doud). Existd, de asemenea, si o tableté dispersabild de 40 mg (dische- ta de metadond), care este disponibila doar pentru programele de tratament al iferite de solutie oralé de meta- Este important ca pacient famille, personalul de inarijre sa fie consiliagiatent in ceea ce priveste dozarea si administrarea corecté a tuturor solutiilor orale, dar 157 ‘Metadona: un analgezic complex si provocator, dar merita6SL_ igiiew sep Yorer0n01d 15 xajdw0> 6 eue un :euopersw POI peo10Wobz aiieldsoy sepou aiseqion B eleisyiadns erfesidsas‘gpid -21 jews effexidsa1 ‘saude ap apeoyiad nes jHoveridsai Jaiuanzay ealepe>s = (Znjoude> uy OW Aaswiey 81225 [Z2A) B1eINWAS Bp INJanlU /EAISax eIUa|OULOS BL sgn fe iS uoperaw n> Jaidesa jwortiul induun uy ‘er ~padse ajazeonpuuin azazyioilUoU as ps 1UeLiodu arso ‘eseoLias yews aYeL!>)%01 © e>ipaiduiy e nuquad ‘sasuarse1e> pow uy Weinp jmuUaWebeueW nAUad BUS -oJ0} 2352 exseaDe pue> Pune ‘euoperaus n> aides) easarftul e| alezuOUOUL ap ued un eiaGns e nauad alfeuoyul grseaDe |so[oy waind ‘guopersus ap Inde ensaBu! e| ap a10 9-s ednp sede awuorduuts a3sa3e g> arapan uy puEny ‘pee yoywioine vaunystuad n> 4IS0j04 wos'=arKodyl/mmunsdny 1zaA TOOT ‘SUIDIPEYY UONDIPPY UI as4N03 MAJA -3Y WYS¥ D1 IN|n-apys DapIUazeLY ‘UONR?IPPD JUaUNDAL} 1514OBD PIO!dO ‘IF a1ADd Lip awidopo :osins “p>qujz pzop #809900 n2 pnuUoD as a> dusp uy “fz ayn fous nos § b pyDunp ad jonpou6 aysa19 puopoiaw ap D21/95 vilonUaDuED *|-9 OINBig (2u2) dun, 9s ~<+— (1WS) e2uas euopeyaU ap jnjaniy -— asi giupasuos rday 102s 18 eseO}OWOBZ etiesdsas ‘el I21e3 ajaUUIaS “Exe|29U eaUIGIOA IF eDxere ‘eUapIAD eviogna pnppul ‘eunde atlerxoqwy uud ‘guoperewi ap auezopesdns ap aouuies “ua eupu aBugns 2s | pugs nes suinu ad rewayp aise pug> ume ‘aigiou g2ep ‘yoSn goseazan as gs eie0d es nquaIzed &> wLiog “InjnyUaIDed e efuansuo> ap a1eys azazuioruoUL es ans gs ainqan ze ap edno0 as a> 199 16 aulfUuBul ap [n| -euosiad ‘ajiiey “eiuajoutuos swnue 1S jexnU=> SoAIeU Injnusars's elsaidap aiede grep ewulid 12:2U0> pow uj dwn anu eduierul as 95 uoresdsal doas 2] {auipio 18 8607" njnjeves earenjed e| as-npugun ‘uners ad rexejai eapas © | ap aan nu nausped go arse sajaiul ap iuerodust a1ie0s 239 29 e999 ecl9Z0p 1NRAR eeuNp ad #§ jnjmquatueren inandaouy e| saje feu ‘guaBone} a1ezopeidns e] aanp 10d syarseie> aisepy ‘jaidess1 jmindaouy e| sae feu! ‘wipxeU sozabjeue ayes ajarD9y9 1229p yjnuu few ezeaanp 1S n1zi~ few Jede “einBau ap ‘jauopeisw ae uoresidsai s1ewhidap ap auspcew ajei23j3 ‘guOpeLDw ap eAPIYO}D ap eave -siujwupe n> 2e;90se 251 jnjed|oulid aise ayoresidsa: ejsaadaq’ wezesuoHiUaU Impadsoug “Heraid jode 1 (pioido ye un ad ap aniaauo> axsa g nes pioido ngs jnwuyd 2359 g2ep aualaypul) guopersui no eidesai ad jmusized Heriiul ny “e1uetioduut ajie>iiduyt g1seade adeoideapul few wapan es HapleH "TuqHIYD> ueis a16une e] ued Injnjerseaut jnduun ul ‘guOpeLDUL e| Injmaua!>ed Ins -undspi ezuoyuoU! e nquad ‘adeoideapuy azaronjuo> es juapped ‘je>Ipaus jn|uaWoP Uy uy (euquiupa ap 22uas ajunjaalu Bune as eued az ayn feu) ‘euopeRa yp|duio> 2zd6jeue imDaya ou\igo as eued oy12 ayn few ezeasnp e> ef ND Injmquaped wigoiidxe Fes ainqan JeW. {UeVeISUOD 4osaDe opSe>qjdus, je wKeurszabjeue imoaya-g6une as ‘seu ad nes gun6 ad greutuil -giewin{ul ap exeinp ag>ap Bun| re jlqesepisuo> ays9 ausiexewinful ap jndun ‘SUIOIA@p [eu JeINDsIp We UND eSy “arSaID ereANp a> euNseU ad ‘gsuNe asa uquiiy>a ap Ba121s “2214019 edeiar Ul "alo g-f AReWIKOIde ap dwn gUaI>ye ‘8459 PUOPEIALL '3DIUN BzOP Uy “29x ingioe eyeunp ays2 GUOPEL us 2129 ajarzadse aniuIp [nun "eUOPeIeLL N> ,2 yude> injsabe \nandaoul e| yeInDsIp we Wind ey imeu-piordo 4o})§ua}>ed jnze> us euopereu ap injnunGaa easezuoUOW "ju/6u1 91 ap axoszu22u0> jafinjos b sof [pulAvnd in vedere ca pacientii nu lau 0 doz mare (ca in situatia de supradozare), este important si se monitorizeze aceste semne si simptome de toxicl- tate pe 0 perload de 5-7 zile dup’ initierea terapiei cu metadond sau dupa schimbarea dozei Vigilenta mor Pentru pacier Incep cu o dozi le, in parte, de situatia clinica, in ambulator, care au de altfel o buna conditie fzica si care ica de metadoné, este probabil suficient s8- instruim pe acienti si pe mem! ‘are locuiesc cu el, cu privire la cum s& Ti mo- izeze. De exemplu, cereti-i sotului/sotiet s8 evalueze, In mod intentionat, Jul de constienf’/somnolent’ a pacientului, de dou ori pe 2i (sau mai frecvent, daca exista semne de ingrijorare). Pentru pacientil cu © boals mai avansati (precum pacientii din hospice), unele programe previd.ca asistenta 53 vada pacientul in fiecare zi, pe durata primelor 5 zile, evaluand tintit semnele si simptomele de toxicitate ale metadonei. Instruirea pacientului si a familiei va contribui semnificatiy, la a nu se rata sau a nu se lua extra doze de metadona. © alt consideratie important este cunoasterea variabi riscul de toxicitate al metadonel. Acestea includ o dozi initiala prea mare, cresterea prea rapida a dozei, uiténd de influenta interactiunilor medicam- netoase (in mod special, cele care inhib’ metabolismul metadonel) si co-administrarea de medicatii precum benzodiazepine, alcool, cocain’, canabis si alte oploide. S-a aratat, de fapt, c8 asocierea de benzodiazepine cu metadona provoac’ apnee de somn.? lor, care cresc in prealabil a dozei totale de opioide zilnice Haideti s8 ne referim la un caz din practica autoarei acestel c&rti. O asistent’ din hospice, cdreia i se cere sfatul privind o pacienta in varstd, care are dureri mari. Dupa discutarea cazulul, am fost de acord c& trecerea pacientei de pe regimul séu curent de morfind cu actiune prelungitd si cu actiune scurté pe metadon’ a fost un plan bun. Am adunat doza de fond si dozele de opioi de salvare luate, am facut calculul si o recomandare, care a fost acceptata implementatd in prima zi. In dimineata celei de a 2-a zi, asistenta manager de az m-a sunat sé Imi spuna cd sunt un star rock ~ pacienta era recunoscatoare pana la moarte pentru nivelul de control al durerii. (Nota: Incep sa ma agit cand sunt un star rock deja a doua zi ~ cand se intmpla aceasta, in general, jinseamné cd ma asteapta o mare problema). in a treia zi, asistenta m-a sunat pentru a-mi spune cd totul e bine, dar pacienta dormea un pic mai mult decat normal. Retrospectiy, ar fi trebuit ca noi sa intervenim in acest moment. 160 Ina patra zi, asistenta m-a sunat pentru a spune ca femeia era din ce in ce mai sedata si,se purta ca 0 maimut beat": Nu-mi venea sa cred c& am gresit calculul atat de ru! Asaltaté de aceasta neincredere personal, am instruit asistenta s8 intrerups metadona pentru 24 de ore, apoi sé continue cu o doz’ semnificativ mai scdzut8. Pacienta a trecut de a cincea 5 tenta a sunat pentru a spune ca durerea pacientel era din nou sub control si cS aceasta era treaz8, Apoi mi-a spus c& ful pacientel a recunoscut c3, de fapt, nu i-a dat niciodata mamei sale toate dozele de morfina de salvare, pe care le declarase 1u voia ca asistenta sé creadé ca era un fiu rau! Care este morala acestel istoril? Mal intai,fiti vigilensi atunci cand ati salvat universul in a doua zi de terapie cu metadona. In al doilea rand, nu credeyi pacientul/familia-cand-spun ,jur.c8-primeste solutia-aceea de morfing la Fl- ECARE doua ofé, dupa ceas!” In al treilea rand, monitorizati atent pacientul dumneavoastra pentru a preveni un rezultat pe care nimeni nu-l doreste! Nu vreau ca dumneavoastra s8 spuneti intr-o zi,am gre Managementul puseurilor dureroase la pacientii tratati cu metadona Exist doua scoli de gandire, referitor Ia utilizarea metadonel pentru managementul puseurilor dureroase in cazul pacientilor care primesc metadona pentru durerea lor de baz: da sau nu. puse (mai ales in cazul conversiel de pe alte opioide) care recomanda folosirea metadonei pentru durerea de fond si pacientii si fie lasati s8 foloseasca metadona,|a nevoie” ca pe o modalitate de auto-titrare pentru calmarea du- curanti nu folosesc metadona pentru puseu- dureroase, Dac’ folosim, in schimb, morfins, oxicodona, oximorfona sau hidromorfona, avem un nivel de confort mult mai mare, stiind ca opioidul de salvare nu afecteaza timpul pan’ la starea de echilibru a metadonel sau concentratia seric& a starii de echilibru absolut al metadonet (ex. atunci cand folosim metadona ca opioid ,ce fond"). $8 spunem cd decideyi s8 mergeti cu morfina pentru puseurile dureroase; ati alege o doza care este potrivita pen- ‘tru un pacient opioid-naiv (ex. morfin’ 2,5-5 mg po. la fiecare 2-4 ore, in functie de nevoie etc.) metadona pentru puseurile dureroase, puteti folost 50-100% din doza programata de metadon’ si sa o oferit, la fiecare 3 ore, pentru durerea suplimentara (de obicei, este recomandat s& nu se depaseasca 30 de mg de metadona orala). Asigurati-va si Tl cereti pacientului s& tina un jumal al dureri ial metadonet utilizate. ‘Metadona: un analgezic complex $1 provocator, dar merité!_ 161E91 (eys8U sep “oe>0n0%4 |§ x9|dul09 >42—Bjeue Un :eUOpEIeW aingan jiueped’ a ‘sjareoRULN ido -soyfusized inze> uy ee jouopersw: eails0j6j ap a1ezne> ifusi>ed oun ajasa>0p sluasap ne [3 2, .9 Sypre> inuny ayes snd 1e}@ues ap afiejinsuod jenueui un ye>1)qnd & yas 9007 aLIquisjou U} vNOGVLAW ALNAd VIMaNd FIWLYNYS 3G ALLWLINSNOD INTVANYW er [@UOPDIWU Da/DUILUIfa 9Npes 2109 NOS 10 In|nJOAIDIU] B a11BUnjaud ap fipraLid -01d nb ain aquaup2ipaui ajo 1§ puOpoisui anulp ajiunsisorequ! ap Huansu0> ay Bs aingan yua/o/uy) “esoowweUo>Ipaws ayuniisoiaqu)) $-BSIBPUBUOITY “onnousayo ajdosa3 0 oj 1$964n201 nos piusajoyodly pzoerowold 2109 ajaiweuiD>ipeul nD2id ‘\fuBzUOAD) 10]1101 20} Da.oUlWuIfa ‘pUOpDIoWI ap lazop DaleaNpal NDS Ba.ednse;IU] a/osepIsucD Uy sony ‘su 00s axsasedep 210 injoalatu! n90q "quaAcay} fous -HozORuOU! 18 1Su—ID bd no ajojjuaiod ajyoyauag (§ aypmasys Hfean2sip ‘sul 90S ap 2IWu YoU 10 Suu OS ap aiouu pow ayse 21 Injorsaiul 220d s{InjN2sU Daso>YIAOLIS) F DTOPUBUOTY -aioidaaspau ysjnnuos nos pdoous 0 no uaj20d 220p nos 12/6ui 901 a1saSedep puopoioul ap ozop p>op piopuowiorei aise pinuatulid -ns pyp16o|p10%0122/3 onup jod 1§ ayz ap o€ ednp dh-mojjog ap DuipiBoIp10D -0132/2 0 18 10 jnjonseIuy ounsU o niued “ufua;>0d sox nuqUad injnuoUDIO.2 arooipBreuiaid owosBo1pio201129I9 0 fauligo :(inBUIUDa12S) € BaTPUDUIOIaY “pdoouys nos 2jusiio ‘gyein.2n.s popIpio> P1009 ap 211035) un By autnid ino fuayaod ad aga -ps aingan yua>qul/> {2|Ulp> /n2q015)) F DETPUUIOTaR “puopoieui nui3said a] pup> aluunyie ap ajunosu ap iiuaraod ad azauuioyul|-ps aingaly muai2iul(9 :(efunSouns pj vexeonpy) T BBIOPUBUIOSSY” “2jeipoxpuun uns 10] ajuppuoWor2y “puoporou nudseid aie> ja9 natued poDIpio> piucinbis 2p uppuowiora1 Djnuxioy o nayUad 1§ feUOPOIaW ao a>DIpIB> afay>af9 Dz]DUD D nnwad Zo9z mjnuo nysipgs aids nupuuy o-s rade ap souyjdosiprynuy dna6 ur) feuopereut Inze> uy g>eIpie> easezHOMUoW naUed LepUeWIOZ>Y unos ad @ zo “epaid gs imuaped ese] e ap ayureut (eisea2e ap adeoude nes aquupe ap easeas e| WaBunfe pug> gued ifezHoUUoU! x2) 19z0p e axe2WIPOUL ewinin pdnp ajiz ¢-» ap dun mused azozyoNuow as es weviodul! 1205 y 4e ‘obey ze nu g>eq “eseDe Nese] y e ap stUFeUl ‘guoperaus ad ap Hien Iso) Ne ‘yerauab uy ‘ieziteuds liuaized néace g> wns es wUeyodwy aso 1S AjsaiBe ap Imsep auenn ap welBosd un aisa esady iiuaied anulp 9€ | e| ayeuodes 1s0) ne (gieujin ariuai2y ‘unfa6 ‘nud ‘eyesapows-gueosn a1eyqgnugo xe) a1UIW azepunsas ai2aje 1$ep ‘Sve|lqnugo nes aliovesidsal alsaidap ap wap!U! uN stu yeuodes ne nu 13 °%60€-07 M9 gINDsa:> 1504 @ ezOp Jel ‘iz ad 110 1an ap nes enop ap Bu 01-5 21Sgdap e nu guoperauL ap glerstur ezop ‘inleu-projdo Hijnpe japed nnUad »"BAAdS a1aINp nauad Wfezeuds 1ojueIDed \NZeD UL 1S eleanpida euoperw pulsojoy 40] eluayadxe nuDsep 169I09 16 11YS gy anewixode ap duin ‘rz 21e>2y ul ezop/Bui s'z n> areisain 0 epuewioD= poq (WA a\uewnapuy ‘a)s046e Yeu pou! uN-nU eundse.> ay es 1S (B10 g Nes a1 9 e[ ord Bui ¢'Z *xe) azews rew ezop 0 no gyetiiU! y ayeod euopereUs ‘IeonUD ‘yezuowyow mpaus uN-RU UNS ‘AleU-pJojdo |NluaDed a1e> UI IenYS UJ “yZLe]"o'd Bw ¢1 n> slarSau> e-g e euguierdes UI ‘njduaxe ap ‘(ezop/5us g n>) nus yeu 3I¢ un |$ax8019 2s jIqerdanDe y 4e yqeqoud ‘wew jews azop e| HiaBunfe > punsew ag 29 'Y ZI e| o'd Bui QL ef Herfei> e-y e euRwIerdes “y ZL 2 Od Bu s'c e| faaSe.0 eran e eugwierdes ‘y Z e} o'd Bul s e| Hexsa1> enop e eueU! -eades ‘yz ej o'd Buy ¢'Z 1225 ap ezOp znjdwioxe aq '2I1Z /-5 a1eDa4 e|‘gzZOP Jad 6 ¢'7 n> eai218319 epuewioro: (eveIedy ap muaweLIedag/iojjueleIaA, eflenstulupy) dod/vA Aneuiaye pour uy “(ereorpuun eauntioas Uy ais!enuca ‘ap ajainoje>) euopersus ul o-tinsaauoD 1 Weinue> reysepe eipauu tfa2e4"Z 15 9 ‘5 ajaltz ul axsasojoy as azenjes ap ploido ynus ap 3g9 azanyena as Bs aise a/6 -s1ens 0 ‘aseoueunp ajynasnd nauad gunos auntize no pjoido aye un nes euy ~10u1 [150103 g>eq "IauOpeDLL [nze> U} EueIP ays@ NL Jazop e euIRdo ea1aysa15 juanod enjens e nauad nusn} ap eu p> daauy,euoperauss§ 12> “(@za/6ud eq Jun)) ,Aepuow" ere > inades eiuap!outoD o aise nu E> auNds eA Ba aaidsoy UIP equaisise a1e2U0 ‘a1ean ap fspeouad eveinp ad arepuewioDas 1Uar: Fz uoxBpar im>eIUOD ‘awuaiAa| iZaides nes oud yuuyd y es maui -ujeuy ginas2i3 2Inqan nu guopelawi ap ezop E> earepuewiore: e| grape fue! -no Jo} pypaus earewofewW ‘Tugl4De ap ealeIs e| eued |ndwin pulAUd anseou que -ed yezuoyuow! y steod ware ap 129 ap 1S injmuarsed e g>IUIP etiendIs ap “eunsewi gujwinue o-1u) ‘spuldep euoperos (wisréo.d) wei 2182 n> ezo31A twreu-prordo Wiuaped e] jsuopersus eaves164 Un pacient care nu obtine o buna calmare a durerii cu'doza prescrisa de metadona trebule sd se adreseze medicului sau. Pacientii care iau metadond nu trebuie sd inceapa sau s8 intre- rupé si ia alte medicamente sau suplimente alimentare fara a se consulta cu medicul, Administrarea altor medicamente sau suplimente alimentare pot reduce efectul antialgic. Acestea pot cauza, de asemenea, 0 acumulare toxicd de metadond in organism, ducand Ja ‘modificari periculoase ale respiratiel sau ale ritmului cardiac sau pot cauza moartea. i pacientii trebule sé recu- ‘Semnele de su- superfi incapacitatea de.a gndi, vorbi sau merge normal si senza biciune, amefealé sau confuzie. Dacd. apar aceste semne, pacientil trebule s8 se adreseze Imediat mediculi Am discutat mai devreme, in acest capitol, despre necesitatea de a monitoriza atent pacientul referitor la suprasedare si la depresie respiratorie. Alt mesaj important al acestui Manual Consultatlv de Sanatate Publica al FDA este avertismentul referitor la capacitatea metadonei de a cauza prelungirea intervalului QTc (ex. intervalul QT corectat corectat cu frecventa cardiac’). Prelungirea intervalului OT este un markér surogat pen- I fatale numita,torsades de pointes" (torsada varfur evaluat prelungirea anterior’ si. curenti de Internati in spital pe parcursul a 5 ani, jumatate dintre primeau terapie de Intretinere cu metadoné, iar jumata~ te nu."* Intervalul QT in fesutul cardiac sinatos este de 400 milisecunde internationale sugereaza 0 I pendenta de sex pentru alungirea QTc (QR corectat cu frecventa cardia- ‘c8) de 450 msec. si un interval QTc mai mare de 500 msec. ca limit pen- ‘ru riscul semnificativ de aritmie.192° Studiul realizat de Ehret a aratat c& 16,2% dintre pacientil care au pi 3 it metadond au avut un QTc de 500 msec. sau mai mare pe.cel putin un ECG, avand in vedere c& toti pacien in grupul de control au avut un QTc de mai putin de 500 msec. Factoril asociati cu prelungirea QT includ: WO doza zilnicd totala de metadona m 1 Hipokalemia B Nivelul sedzut de protrombina (sugestiv pentru functia hepatica redusa) 1 Coadministrarea unei medicatil care inhibé sistemul_enzimatic CYP3A4, care poate crete nivelurile serice de metadona. th De asemenea, este important sé fim atenti la alte medicatil care pot prelungi intervalul QTc. O analizé comprehensiva 2 alungirii intervalului QT legata de medicamente, realizat& de Crouch si colegii, descrie medicamentele ,torsadogenice” si le clasificé tn. certe, probabile si propuse?” ‘medicamentoase care contin medicamente care prelungesc ud: antiaritmice, antidepresive (in primul lice), anumite antihistaminice (in prezent nu se gases¢ pe plata din SUA), antiinfectioase, antipsihotice, chimioterapice, medicati diovasculara nonantiaritmica $i agenti gastrointestinall, Aceasta este 0° referina important pe care medicil implicati in managementul dureri trebule s8 0 alba la dispozitie; puteti sé 0 accesati on! medscape.com/vewarticle/458868_print. Conversia pe metadona de pe alte opioide (ex. pacientii toleranti la opioide) Probabil majoritatea pacientilor ajung la metadona ca o terapie de a doua Intentie, convertindu-se de pe un alt opioid, precum morfina, oxicodon’, hidromorfona sau hidrocadona. Intrebarea de 64 000 USD este: Cum putem converticel mai bine un pacient de pe un alt opioid pe metadona, sé obtinem calmarea durerii cat mai curand po: in acelasi timp, s nu crestem riscul de toxicitate imediat sau intarziata? Daca puteti s& va plimbati afara intr-o noapte senina si sé priviti in sus, probabil veti vedea o multime de stele ~ nu- mératHle, pentru cé atat de multe grafice de conversie propuse avem pentru metadonat Un lucru este foarte, foarte, FOARTE clar ~ conversia de pe alte opioide, precum de pe morfind pe metadond, NU este o conversie liniara. Ce vrem s spunem prin asta? Daca va uitafi la graficul de conversie echianalgezica pe care Lam utilizat in capitolele anterioare, vedesi recomandari precum: oxicodona ‘oral 20 mg ~ morfina oralé 30 mg. Putem despica firul in patru si sa spunem & raportul oxicodona oralé:morfind este de 15:30 sau de 30:30 si putem ca- uta $8 artim dacd aceasta este sau nu o echivalenta bidirectionala, dar un aspect clar este c& aceasta este liniard. Cu alte cuvinte, daca sunteti de acord cu faptul c& 20 mg oxicodona oralé ~ 30 mg morfina oral, atunci acceptati si c& 200 mg oxicodond orala ~ 300 mg morfina orala. Cu alte cuvinte ~ este liniard, Acesta nu este absolut deloc cazul cénd se realizeazé conversia pe este metadona, Avem multe grafice de conversie a metadonei, iar conversia recomandata morfiné : metadond se situeaz8 de la 3:1 la 20:1 sau mai mul "nu inseamna ,mai eficients" - potenta se refera la 0 ne un control echivalent al dureri. ‘Metadona: un analgezic complex si provocator, dar merit! 165£91 i=t}19u1 sep 40ye20n0Nd j5 x2jdu10> 2}z96jeue UN :euoPLIOW, “(mquayed e1 y 2129 ad arenyes ap injnpioido wezyAn eipaw) arsed 2 jmua!>ed azeo ad euunds auntize n> 9129 18 289 ‘exeBUN|apUL 12 n> afaplodo 3e1e ase1apisuod UL !fen] Bs BA-ffeINBIsy “ejeso EUYOW 9p AUAIEAIYDA eZOP IIqeNS e NRUad "7x@2 1S9De UI BUUDIAAP ew IeaN>sIp we-9] 2189 ad asnewarew aj9jn>]e> 1892) es aInqan ‘nu e9eq “nse adeoide efep a1so enseoneouunp eounlW ‘gje10 UYU! efap e| mUAped Freq guopejaw ad if148AU0> jode 112 glud}eAIyDa ezOP UY HHHAeAUOD - € jnsed *e}e10 euysOW ap eo: “Bu 007 a1S@ gye10 guYOW ap 1G (BW OF ap Je103 UN NALed ad 2z0p enop anewirxoide pulsojoy) axeaes nunuad Bw oz eeIpauut a1es0q)I9 ND euysow snjd (ejexo euyioW 174 BU O91) Y ZL eI “o'd BW og puetes uO’ e| OV ‘gleuorijjonuou 1S gueiuods gfeiuepput aiainp nauad 1sojoy [a> Saye 1eUs ‘B1eNes ap Joj@ploido e alpaus o |S euBunjaid auniize n> ajnsde> nes arajqer A\sh/2Ut ‘InjmUaped aje aiuain> e/apioido wip eje103 gowUIIZ ezop HheIN>|e> apoio ap eje103 e>uliz ezop HIqers — Zz jNsed suaped naued ajduis eu aynusny puggy ‘seuauuydns 2)6jenue nun e areBngpe ap eIONaU eUILLIID eA guoperaus ad ea1a2an e> giads in>ipaw “s1eo!>id Ul epeouiad o ws 39 ednp ‘WZ -aasaied 2onpul |§“iopid ad ‘g120qo> 8 “gande ejeuolze20 asainp o e> gles>es 2 PUoz Ulp earainp aunsap Oy "a jo un y sieod euoperou (eon -edoinau 1 gnnda2;20u x8) eoqu gzauebored no asainp no fused hued ‘e12inp ap sojazn2e e ete|duuo> ezeue n> Weds>u! eUNeapIOIU ‘ssjaiUUIE (ALsdOd *x@) [nqUa!>Ded jeqo]6 Henjeag ~ | Inseq “euoperaus no azouorfoesaqul gs ginasound atfe>ipaut oflu e| nu OY “IwaINp Je ung fews jonu0d un autigo e ap efueiads ul ‘euopeiaul ad goean |-25 HOP Je ngs \noypaut se} ‘gye>!Gunu1yp atfuaniaqul nsaUad epipue> un arsonN (ad 220 gnop /alpaus us 2390} |9) aseorounp ajunasnd nsquad ajonau ef Y ZL 2] Bu oz ereIpawy axeraquye n> euyioW IS Y ZL e-o"d Bul Og plexes PUYLOWL Ia "BiequIo] g>UOND o12iNp o n> ‘Ue ap $9 ap ISIN UI yeqUEG UN aIs9 OV gles euopersu ad earaza, vsinze> G) iguopeyew ad a1a2an ap Insadoud ensn}l e nauad Ze> uN Wapar es HapleH auaped nauad galsanxe aise nu guoperau ap jezop ea1einwinse @> einBise en e nnuad mua!ed HezuoyUoU |é ezeo|nuINde as euopersut 2> duin ul aieajes ap |nploido easeasojoy 1S-gs jmua}ed Hefeanouy “einasaze & gnunuod aienjengai o IS Injnauaped je 1uare ar1e0} dn-mojjos un tieziteas es 4e5a29u Injosqe aise ‘pues INWNIN U] - STASI 99 -guopeiaw ad injmuayzed je quain> aploydo ap nusjBa1 ad ap gienpeib sven o nes (,ueis-dors" un e |§ eyn>souns) epider arequilyps” 1 BS BDep alsa nied jnsed UI ADAP ewn|N “a!eNsIUIUPE ezop ‘(ploido je un nes euopeiaui) aseoseinp ajnasnd nnuad 1}s0}0} es pioido a9 ‘eauaurase ap ‘Nappep es inqan en sed asa7e Uy (guoperaus ap g>1uyiz g/e101 ezop e auyvud n> enseonesuNp eFZDEP enale eaind se e1sea7e) nuaiped E>ep Hiyiqers Bs 1UeLsOdW 215g -aseo.ainp ajtinasnd niuad ajfe>}paui ej yeasape sane lieinByse iS | Inseq 2] ainutiqo jariewuojur iwenjena ezeq ad eaiezop iiezyenpiaipul - FIABEI m “guopeiaus ap g>1uI—z gre10} ezop Heinoje> ‘guoperowi ad aisian -uod ap ajeqe? ajaseoisuinu anuip inun pulsojo} iody “gjes0 euyiow! ap e1ua]eniy>e ezop 0 ad injniua}red je aploido ap yuain> jnwu}Ga1 ad ep eo “fanuo> 2359 ¢ InInsed e ayied ewid ‘e/e10 euysoU ad efap Iso} e NU IM -uapped e2eq ‘guoperau ad WasaN es sDap we efap 'ze23sa98 U]-FTTSOT “aseouainp ajunasnd nay \do ap ajazop a1e01 epnpaut es 119G-Z MSG -uad aja? 1§ aun) ingen exseaay aueind ploido ap gje103 ‘auaInp ap di nou inun eosexjonzap gu -aidau nes Siuansixe jH2Inp jarlenesU! BiepUNDaS a1s9 BrejONUOIU E3101 “np e>ep HIgers & nauad “(nLsDd “x0) ImUaDed Jeqo|6 IfenJeny~T]MSGG wm ednp 3x22 3sa2e ul auiainap few feinasip 1ised for Heusin ‘sajaiuisuig ZeUoP: -e12u ad spioido aye ad ap faisiaquo> eaiezijeau ul uSed uns o1e9 sepesy ‘isa nu guoperau ad puoi ad ap eisienuo> ‘e[> pow Ul eanowl Joye nes ‘annow aisade aNuIp exoYNU few Nes einun nu nes ezeaiovep as erseane E>eq ‘(219 GUOJJOULIOU ‘eUYLOUL-pIuOIN> € AIsn}>uI HosHoqeIau jnze> UI ensasqo b-s wiN> ese ,>15jeo1d Daya" UN 2] g1aj21 25),,24zeByeoad “13952 un eane 10d a1e> 21GojoreULey aAnre sNpOIE uj arezjogei2u uns ‘euoyowoupIy is eUyJoW WiNDaud ‘eJeUOK{ypeN ajapIoido. 2 aundnsaud evanug ‘pues ea|an je uy ‘guopereui e| injmuaped eHi>ea! sew -e1p poi Uy e>yJsuazul a1Z0d 39 e389 ‘spjoido e] efuelsjon ejnue aleod YAWN Inuordases azeziuoBewy “auniise ap aieiuauuljdns awisiue>9w o1e euoper Inpow adsap joude> ysa>e ul swiaIN|p few aeINDsIP We ‘PUBL “Geidage y Hien 1229p jauopersu ajaI2aJa e jIgisUaS IEW 9y ES Imuaped &> puerg)) cuopeiaut e} eres)>nuoul eftuei9|0y aonpas e ap earertiiq, 30d no ‘izjojdo yordaza iije ap ea1e63| eoyipou od jeuoperauu aye a>jwiy> ppnsyay2eJe9 |S e1e|nD2jOW euNaINAS ‘EIU [EW gx’ BNseAIASGO eiseaze NguEd Iqisod azne> fan gzeais6ns eianug Zaploido aye ej ‘liqejeaud uy ‘wauNdxe eaiaiSai9 n> RIepo ElUBIOd [eUI BuIAaP eUoperaLL a> aq Zese aIs9 aD 3gmai mult decat un singur opioid - convert opioidele in doza echivalents 14 de morfina oral. Este important, ‘aga cum am discutat in cazul fentanilului, s8 nu reduceti doza echivalenté 4 total de morfing oral din cauza lipsei unel tolerante incrucisate com- est aspect este luat in considerare atunci cénd convertim morfina inica in metadona. In cazul lui AO, acesta ia deja morfina oral, asadar Pacientul poate cé i ‘Asa cum am discutat mai devreme, in timp ce exist mai multe rapoarte propuse pentru conversia de pe morfind pe metadoné, exista o tema comu- nd ~ cu cat este mai mare doza echivalenta zilnicd de morfind oralé, cu atat mai potentd este metadona. Aceasta nu este o relatie liniar&; cu cat pacientul a folosit mai mult morfina, cu atat este mai mic procentajul de metadon necesar&-pentru.a obtine un efect echianalgezic. Prin urmare, care este numarul magic? In primul rand, este o tinta miscatoa- re - depinde de doza zilnicd de morfind oral (sau echivalenta), Raportul va~ raz8 intre 4:1 si 40:1 (morfina oralé:metadona orala). Haideti si vedem cateva dintre graficele cu rapoartele de conversie utiizate in general @ Folosind metoda Mercadente, In acelasi interval de dozare, aplicati un ra~ port de 8:1 (200/8), ceea ce vi da 25 mg metadon’ orala pe zi @ Cu metoda Ayonrinde, este un raport de 5:1 (200/5) sau 40 mg pe zide ‘metadoné orala, 1 Datele publicate de catre Centrul de Resurse pentru Educatiea Medicilor privind Sfarsitul Vietii (EPERC) folosesc metoda Ayonrinde; cu toate aces tea, dupa calcularea dozei zilnice totale de metadona oral, ei recomands reducerea acestei doze cu 50-7596 (realizand prin aceasta 0 a patra meto- <8)?” In acest caz, vorn lua doza noastra de 40 mg metadona oral pe i sh ‘ovom reduce cu 50-75%, la 10 s a oral mg metadond Ce recomanda producatorul de Dolophine Hydrochloride (metadona hidroclorid) pentru conversie, in prospectul recentactualizat'staprobatde catre FDA (da, aceasta ar fia cincea metodal)?® Conversia recomandata de le pe morfina oral pe metadon’ oral pentru administrarea cronica este urmatoarea: Doza totalé zilnicd standard de Necesarul iinic estimat de mete dona ORALA, ca procent din doza Ripamonti, 1998". a z morfind ORALA Doza de morfind (mg/zi) _ 30-90 90 - 300 Peste 300 s Sotals ziinick de mortins Morfina:metadona 41 61 sub 100 mg 2020 EDR 100 300mg 10-20% ‘Mercadente, 20017° 2 # 300 - 600mg 8- 12% Doza de morfind (mg/zi) 30-90 90-300 300 600 - 1000 mg 5— 10% Morfin&imetadona 4:1 ea Tat — Peste1000mg Sub 596 cu Tn cazul lui AO, care primeste 200 mg morfind oralé pe zi, necesarul Ayonrinde, 20007° estimat de metadoné orala ar fi 10-20% din doza totala zilnicd de morfina, Dazademorfind (mg/z) Mai 101- 301- 601-801-1001 sau 20-40 mg_pe zi. Asadar, uitandu-ne la aceste metode foarte populare, putin 300 600 800 1000 saumai ‘obtinem un interval de la 10 la 40 mg de metadoné orala pe zi - iat o dife- de 100 mult renta de patru ori, care va face s8 va prindeti cu mainile de cap! Ca sa va inne- Morfina:metadoné 3:1 ‘5:1 10:1 12:1 15:1 20:1 bunesc, sa va prezint incd o ,conversie: lificata a metadoneil” Dr. William EDR Plonk a combinat metodele de mai sus si altele, pentru a introduce o ecuatie EDR, raportul dozelor echianalgezice Cum folosim aceste grafice? Haideti si vedem aplicarea fiecareia dintre aceste metode Ia cazul lui AO. | in care doza zilnic& de morfina orala este in- 300 mg, aplicati un raport de 6:1 (morfina:metadona). Asadar, icand un raport de 6:1 (morfind : metadona) la 200 mg pe zi de morfind orala, ar fi aproximativ 200/6 sau 33,3 mg metadoni orals pe zi. 168 de regresie liniard pentru conversia dozei (da, asta este deja a sasea metod’ si promit c& vi iau usor!)** Ecuatia sa final este urmatoarea: metadona oral Techivalentele de morfina oral pei (mall. 5 # estimati pe zi (ma) 15 169 ‘Metadona: un analgezic complex si provocator, dar merLZL 1g19w sep ‘oxe>0n0Id 15 xajdu10> >}z06jeue un :euopEIoW “210 ZL a1e>ay 2} "o'd Bw 01 guOpeiaU! epueWior|: We ION gle10 puoperowi 17q Bu 07 = x ot on = ——— or eisiied ajaque o0z xoL ea apd 002 = xoL (002) (1) = 00 (01) = B1e10 BuysoW 17q BWI oot 1210 guyloW Bw OL gle10 uopexsus Bu 1 eleio guopeisus 17q BUX” ezeauuun wind ednp ‘4odes e> !Sejnuuioy gs fleind eBuny ea esje> ad Heinaje> es fiuop g>eq “gle1o euoperaul ap 7 ad Bui OZ e| iz ad gjes0 eUY Jou ap Bui 09z aja MuaAUO> Won g> guUUeasU! ISeady “IZ ad gle1o eUYLOWL 6w 000'L op utind yews aie 1S 1ue ap ¢9 ap UtInd 1eus are aooze0ap ‘OY nnuad (ete10 euoperaurgreio euy0W) 1:01 aisienuOD ap ode: |S BD |S0J04 WON “| -2J0> |S UeWUpaLL4 ANED ap ,EUIPOW UDFEW-Ka}!OWW [aPOW"3sa>e PUISO|O, “EOL ap tHodes un ap 20] uy (euopersuxzguysoUl) 1:07 ap uoder Un 2sasojo} 19 ‘gjeio euysow ap f2/BWi GOO! ap NU jew 2saUUd a1e> nes /S tue ap go aised 9p gasien Ul uarDed ngUad :pjojdo ap ew jew azop ad uns a1e> yfuaped najued if eisien ul yew! iKInpe NAUad JoJeNIESUOD Jeu as ~f9Au09 ap odes un 2s950}9} 13 ‘PUEA Ba[IOp [e UI ,aIONaU e| Ba1ezop"ad 1eop pzeazeq as nu |S guopelaul ap ajazop rewleiBord ne fo ‘tewUy 1eyy “syueLOdUI! ajusiaytp ensig> no ‘japour imisaze e asexdepe o >sas0}04 163]09 |§ ueWUpaLi4 ‘2yonau e| ‘210 ¢ 21e224 &] grenstujwupe ‘aseoLaiNp alunasnd nnuad aliizod “sip &| gupWe! gs ainqa PUOPELaL ap gjeI02 eZOP UIP 9661 e| GUEC ody wm ‘wad enstulwpe enop.n2-euwayss 0 epavan-as lode“sueouDqUe-9IIZ enop dja In Uy BeASTUNUpe guoperaU ap IfeRUED eIpaws Arey as ‘eases e eNIZ Um ‘BU O€ ap axso guoperaw ap BWXeU ezop araieoap {2/2uNP naUad ‘aloneU ap atfouny UL alo ¢ a1eI3y 20rd Bu o¢ guoperawu"y.1e jnaeyjnzas “2 ad gjed0 PUYOL BUI Qog asa quaped un e>eq jaainp nauad ‘s10ndu ap atfouny uy ‘210 ¢ a1e23y | ‘ord Bw oz guopeiaw"aeyinzau |muoxewiun ep eA [apo sare “(z ad eleIo puysow ap Bw ooz aysswid 2123) OY In} [nZe> UI ‘nIdwaxa aq “2!on3U ap axfouny uy ‘aio ¢ aze2ay e} erenstujwupe 21s PuopeIaW ap ezog “BU OF goseasedap as nu gs “(L:01 2p uopeloUureUYsOW! ode! UN ayse €1532e) iz gleio EUYJOW ap IMUD|EALYPA UIP %OL aIse EuopeIaw ap ez0q 'PUOPEIOUW Bp exy BzOP O n> UNdO|UI 1S rdruBAUI arse JoLAUE |ApIOIdG -guun.gpuewiores 2129 ’y<(igporeut erdo @ 0 ‘ep) 1exdope Bie} ,a1ueIG EaNeW, UIP UPFEW-KaHOW INjnjapoww" e aedy!poUro ‘dey ap ‘aise epoiaw EISeDDy o¢(is02010u aides" aise sep ‘aporau aides euuueasul ese ‘ep) ,ueUIpetiy ep “oraw" 2] 29 89 e| J9ja4 Gus B1eWHIN Usd IS UeWIPALY “| U2407 IC e| BP EPIL piseane ap ieye wy “uopeIsU ad Jojiiualped e aynsanuo? ap eoW eaIeUAN, “De Ul Z B1eD—y, UJ Ds950|04 0 a1e> ad eporeUL HELIgdLU [On A ‘sIseD eISeAIe uquad gse> ap jnuog lieing> eA gs e2paiduut eA e naauad “eaxsa2e 3303 ND uare inuD\>ed ga-HezuOMUOUL |S 2IUNPD INUaWIEUOLLe! 1nd BUIqUIOD ‘ung Jeu g1aJO eiMyeIBH] a> e999 & ezeq ad jnjND}e> 112>2} ~ [E> yaasaze jnsinoued ad snds we a9 29a 190x9 asa eiseany zeée [-nu “HeULDe| 85 O92} EA EPUDY ¢g,'59201d injnBanut eeinp ad je>IpaLy injeuosiad ane> ap Juaye JezHOMUOU a1S9 IMUaDed —> 15 aoRNadeia ajNdo3s n> WHOJUOD duiK ap [earaquy un-nuy erezijeou aysa eave2—N Y> ‘guopelsu ad e[sianuo> naUEd uauaod eplpue> un aysa nquersed go weinBise ou es aise 1g29p guoperatu ad ayaoan 0 wiezijeas pug? (ouMe 1>ex9 a/S12AUOD sp HOde! UN WUIIGeIs es UBD sods) urind eur y areog 1az0p /0 in2}09 ap aja IS auyfu6u) ap sar0ud |S €2 UCP -2x0u ad ajlissanuo> anu aise “ginoyj aInqan a1e> ‘ewueUOdUL} a1f>URSIp O” 10] e1inosip utp fesed un ap 1igasoap pouL ul exeuoIsaidut 350} Ly 6p, 2315N3 guopeiaut ad sojisiaAuod e gb1e] eareysianip e>yidxe 1od ae> ‘njmyuaped Le Jenpiaipur 1018s eaynuep e nud jIpnas aye 1S a1esa29U Uns “esLeZIIqEIS ul atIso|0y a1siaAuO> ap ajaueodes anu Jojeiueds.osIp epnp uy ‘uopeyeus ad sa29ns no finda y 10d Sueded “eM ap eiey EuOPEIoL! ad ajsiaauo> ap aporaw feun earewouedns tuifuds e nnuad epenop opty JeISP & NN :ZOH1D {40| efZN|>UOD 1S04 e a1e> ‘BieOyJuNqaUU! BzifeUe eIseaIe edna “L:s'Ze IS L:p anul yeipeduy ne-s guopersui ad euysoW ad ap thue!Ded [BuBAUOD @ nutuad 21150|9} ajeuseodey Husised ap O¢Z snPul Ne a1e> 'Ze> ap jas nes aneoden6t is (e1eu|e> gijeurap-y-e-resepisuo>-e19 nu |nun|>|UBIe> @nulp) a2|u upnas ap Zz yeztjeue ny grlluBiNp eaeIeR UI euoPpELU NALEd ‘aysojo} sojapjoido e aisfenuo> ap sojsueode e — (0-191 we 22 ednp uwos 3p 1d un Bet gs uinqan e) e1uezinda 1S eansneyxe — gansneyXa ezI|eUE 0 2eZIIe “21 ne ujeg pue seinypsajy jtuosd eA ~ new inzed Jeop aise nu eq “eassinp sogeieduul eq ,iounue 0 gs 1S gieaGgs 0 net es ‘2ulq ap [aj e| 'eaand Sy “222 (OF ap Hieujepow gi ep au e1SeaDe ‘Nu Jep — a14e> gIseae UL |5e6 Je-s |UOP eau e a/S!@AUOD ap aaino|e> e| jnsundsed E> apa.d hy “e14e> eisea2e eed -4un> we > paid es tod nNy'— liaunds a> nas ‘dey aq ‘HlapaH 3 NAS “NO NO. “aporeus aye}91=9 pulsojos yeinDIe> we-aj a1e> ad Linsundse: ap elas Uy pzeaupeout as eiseany “Iz ad gjeio uopersui ap Bw gg'ez = [St + (S1/007)] pzeaina|ed as Iz ad gleio euysoU! ap Bus 00Z ‘SNS EW! BP OY IN| INZeD ULVor discuta doza de salvare la pasul urmator. in activitatea mea, in general, nu folosese metadona pentru puseurile dureroase; in schimb folosesc 10- 1596 din doza ziinic& total de morfing (sau cantitatea echivalent® a unui alt opioid). Figura 6-2 descrie acest model ca un grafic. Pasul 4 - Individualizati regimul de dozare intre cei mai importanti 5, care interactioneaza in re Pentru metadona, unul doze, pe baza medicati pacientulul Eval merfing oala morfna oral zinc Zinicl sub 1000 mg} | zinics peste 1000 me,| | peste 2000 de ma, Slviesta DARVarsta de 65 sub 2000m9, || Inciferent de varsts sub 65 deant Geanisaupeste | |inclferent de varsts Raper 10:1 (rmorfing oral tun report mai mare mmetadon’ oral) smetadond ora eum ar fi 30:1 (morfing orl: etadons oral) Figura 6-2. Descriere graficd a ,Modelului Morley-Makin Modificat” (aka ,Fried- man Model’)*Sursa: referinta 30. ‘Asa cum am discutat mal devreme, noi vom reduce doza noastra calculaté ‘cu 25% sau mai mult, dac’ pacientul ia un medicament inhibitor enzimatic. Reamintim ca sc&derea cu 25% a dozei de metadon’ oralé, secundara inter- siunti medicamentoase anticipate, este doar estimaté; nivelul propriu-zis de inhibare variazi de la medicament la medicament. Daca pacientul ia 0 inductoare enzimatic’, continuati cu doza calculaté de dumneavoastra, dar fiti generosi cu medicatia de salvare. AO nu ia nicio medicatie care inhib metabolismul metadonel, asadar nu avem nevole s8 reducem DZT calculata de metadond orala. Multe metode de conversie pe metadona sustin folosirea metadonei nu doar pentru controlul durerii de fond, dar si pentru puseurile dureroase. Uni ‘expert in durere preferd s& nu foloseascé metadona pentru puseurile dureroase, suplimentar pe ling doza de fond de metadon’. 172 Daca pacientul ia doze de salvare de metadona, la nevoie, poate fi mai di- ficil de prevazut cand atingeti starea de echilibru. O problema mal serioasa este discrepanta in ceea ce priveste timpul de calmare, fata de timpul pana la starea de echilibru ~ dac un pacient continua sé ia doze de salvare de metadond pentru durerea necalmaté, cand va atinge starea de echilibru, aceasta poate fi deja o doz potential fatal Desi nu existd nicio urma de dovada in sprijinul acestel afirmagii, majoritatea medicilor specializati in paliatie va vor spune c& metadona nu pare $8 actioneze att de bine ca si morfina in a trata dispneea (respiratie superficiala sau un grad inconfortabil de constientizare a respiratiel). Prin urmare, dacé tratati un pacient cu un BPOC in ultimul stadiu, cu cancer pulmonar sau cu oricare alt boala asociatd.cu dispnee, poate fi mai prudent s&.se utilizeze.morfind cu durata scurté de actiune, pentru puseurile dureroase SAU pentru dispnee. Daca alegeti sa folositi morfind sau un alt opioid cu durata scurta de actiune pentru puseurile dureroase, urmati indrumarea privind 10-15% din doza zilnicé totala, pe care am discutat-o pe parcursul intregii crt. Veti calcula doza pentru puseurile dureroase pornind de la echivalentul de morfina total zilnicé pe care lati calculat la pasul 1. In cazul lui AO, doza lui zilnic’ totalé de morfina era de 200 mg, prin urmare puteti sugera morfind cu eliberare ime diata 20 mg p.o. la 2 hla nevoie pentru puseurile dureroase. Pare un pic mai precaut sé folositi un opioid, altul decat metadona, dacé aveti alte variabi care influenteaza situatia, cum ar fi conversia de pe fentanil transdermic, in cazul unui pacient casectic, cand nu sunteti siguri de cat de mult beneficiazi acesta de pe urma plasturelui, sau al unul pacient cu comorbiditati multiple, precum insuficient renala si/sau hepatic’, sau al unui pacient care ia multiple medicatii, care interactioneaz8. Folosirea unui opioid cu duratd scurté de actiune, precum morfina, oxicodon’, oximorfona sau hidromorfona pentru puseurile dureroase, inseamna o variant mai putin de care trebuie s3 va pre~ Pe de alta parte, daca treceti pe metadon’ din cauzé ci pacientul a avut un rezultat slab cu morfina sau cu un alt opioid cu durat scurt’ de actiune (ex. reactie alergica), cu siguranta, ar fi acceptabil sé folositi metadond pentru puseurile dureroase. Pand la atingerea starii de echilibru, puteti administra 50% din doza de metadon’ programata regulat (doza care s8 nu depaseasca 30 mg de metadoné orala), pentru salvare, la fiecare 3-4 ore. Deoarece cu terapia cu metadona dureaza zile pand se ajunge la starea de echilibru, in acest az, metadona de salvare este o parte a titrériiinifiale; odatd atinsa starea de echilibru, aplicati regula de 10-15% din doza zilnic’ total. De exemplu, tn cazul lui AO, putem sugera metadona 10 mg po. la fiecare 12 ore, plus 5 mg, in plus, la fiecare 3 ore, in functie de nevole, pentru puseurile dureroase, BineInteles, i vom cere lui AO s8 tind un jurnal privind duretea sis confirme 1 173 Metadona: un analgezic complex si provocator, dar méSLL igwieus sep 4Yoyeronoud 16 xaydui0> 4s Byeue un :euopersw d Bu sp euysour e1 &3 “guYs0U ad efap ase equped soa1e0=p ‘e>IL I gleio uysoUL ap |mUDjeAIYyDa We]N>Je> es a[OASU aISE NU — PjeI0 PUYLOW! 3p BIeI02 =I I ez0p HfeInD|eD ‘sed jnsorguLiN “euNg aap! o A159 EUOPEIaU! Inuatwuexe andz Hy (ad uo € ap ef Ye19Ua6 Uy) a1onau 2] ‘aio p a1eday ej Gu oz ereIpoul! a1esaqiia n> eUYsOW snid ‘4 8 e| od BU Sy pieiai guysOU e1 WS usza1d Ul "giuRNd no njduts yews 2¢> >1ZaBjeue jnusI6 1n495 Ul esIWILN IS04 & 3 “eIeIDeS-oqUIO| 2 eanesyluUas e>AUIIeOa}SO asain O Spoyat sojayayIp easeseduiod :eje10 euoperalw ad ea1ara11, s'9inze> G) apione ap tfeiuns ‘unze> enare> wig2s8>ul few Bs 1S eprey - aqye ajezued u eued guoperauu ad aisienuo> ap ajajnaje> audsap 11q “Jon we ‘euig 1g "guOpeIUU ap juaUeWLIAd jNWIBa1‘e\uIDasuOD UL (Pioido aye un nes euopexsu) aseouainp aqunasnd nuyuad aysaso|0y a5 nu ap 2g ejnDjed HHeind nes awesByNwi Ut eInjosge srernuE> o > guOPeIDW! ap jnuii6a1 arses lfeing “oI!z aynus Jeu Nes nied ap aluainap !eU! MIqHyDS ap eaieys aBune en nu muaped jlqeqoud ‘a1UFeUI ews yeandsIp We LUND ey guopereur ap injnuiGer vores, sugwigides faseoyguun indus IZ ‘OW ND IUOA LOA ay “eapan WOA jI ay ON “gpIo}do suezopeidns ap suas aye 1S InNBIOYS “1Za4} +e UL BereYNIYIP "(EZaUA 18 WAL ‘euurzunyoid) ajfeaidsas-2]e ue2yIpoul enrasqo-e nauad ‘1z ad Wo oyu feu! ap“O¥ ad azourwexe |-es OV In} [arlos B1a> wort} jerdn| UL OY InTetios ad upidoos 0 se1y5 puare aue9s jngua!aed HezuoMUoUL en gs aisa sed 3UoLodw, 2U1 [9D [en2> ee ap EqUOA [IU ~ g>Ul eG aIsa NU ENseOAEoUUIND e>uNYY Injmuaped earezuowuow ~ s jnsed ‘aseoraunp ajjinasnd nnuad ajonau e| yz e| Bw oz seipawi! aiesaqua n> euyJoW! n> enuRAUOD Se IS niZIeI few! B10 ZL eUOPEToU! adaduy $e ‘pieiay euysow adnuanul Se na ‘OW In} |nze> UI ‘aseo!ainp ayunas -nd nauad gung jew giuarsise o 1S Inmusioed e giuare Jew a1ezuoyUOW o einbjse waind apun ‘guoperau ad ejsianuo> eure e Naud g>seeD) axeUUN O-nUL NIUEIDed UARDeY ELUALLL WOR 2 ‘eypureyjinuared n> vet duuepsuen ueiuay ad ap ulniaauo> [115 239Se areoy a1S9 |MUPed (gueynuns 21d -pynus apioido ad ap e[sienuod “xe) re>)jduso> aissenuoD ap [n>je> UN 3153 w (6. 009-00+ ap aiew teu gje10 guysour ap gjei0 e>tujiz ezop 0x8) guyJoW ap EeDIpU ezop oad asa MUa_ed Jennys ajazeoyguuun anuip eun grsixe 21e> UL Jojunze> exidaoxe no 'gpides easa2an ZanyDays [9D1q0 ap ‘eau BAIEUIANDE U ‘ese0uainp ajtinasnd naued euopersui ap e210) RI IZ ezop UIp 901 HenstuILUpe ‘eousWase aq] “alo g a1e>ay e} ErewIeABoId euoperour ad muaired Hensed § jei01 euyiow Hadnianut ‘iz een e Um vouniive 2p gunos eieinp no pioido un n> areien aingan aseosainp ajunasng (eu -opeisus ap ezop aise1 gs goseingan gs j1q\sod a3sa 2489 ul z8>) eianas nes gieiapolu aiainp 0 axe imuayzed 2189 ul Inynze> eridaaxs no ' JeAD1 Nes [eso EUOPeIDW! M9 O-FiNDOIUI IS 9OE ND EUYLOLU ap ezop Geonpad’| eniz ul e]ei01 eD1U)/Z e/e10 euYJOW ap imIUajenIy>e ieINDIe) = :2Jas20x2UUN Uns UEUOWUPS INyn|apoYy |NZeD Ut INjN>0f 3] r2ueln" ap 21seP> njdusaxa un arse woop [njapow""(2H -oyeuidsal aisaidap ap injndsui Eze UIp lung 14>0 ND gINzeA aise Nu eporeuL asease iSap) guOpeIaUL 2 glenpeIB aisianuo> o giajaid UeIND I>1paL! ITY pide arse, ap ajdwexa 1uns uewpalid i$ uDjeW-KaHOW aja|epoW “euoperous adaouy 3s plewesBoud as20xeun ezop no Je! ‘ouaIUe Injnpjoido eaLer=DU! e| w1aJO1 as epider 2190011 O 4p2epidera|s:8Auo>"o yeoy}duy| ne.g ep io} njosne Uy LIeG BS sainypsaMIeZ|[eUe Ne-2ya1e> ad BIUIPD lIpMAs ap 1z aI@> UIG eden WHED~) (0 ps nes (,y183s-doxs" epoxoui nes ,epides asaD91y" 9 eindsoUND) 2snug euopeD ~alu ad ulaoan es aingan gep aise sed asaze e| aeoigzie sieqauiuy ew (Gusy = 465 ‘Su € = O01 ‘gI€10 UOPEIeU ap Bw O¢ ap a3s9 17c) ele0 EUOPeLDLL 2P 12a UIp %51L 2p s1eU Yew Lind aise arenjes ap ezOp Z29 35928 Ui} “aseo1 -ainp alunasnd nud ‘exo ¢ a1e>9y e| ‘Bur s snjd"y ZL e| od euoperou Gus SL Enpuep jnwiiBa1 Wequiiyps F-es waind ‘Zz ad euopersul ap Bu s ap azop ene gnop snjd ‘gieweiBoid euoperau ap Y Z| e|o"d Bus 01 aj@9 3eInBA1 en eS Oy 8 WieIeISUOD ‘sIdes=I ap e-7 e enIZ UI EEC “TUgHILDS ap Eales ap reid -oide 2-5 |9 anda ne aja} a9 einseUL ad ‘aueNes ap injnpjoido e esnpaL 101 21ezI}RN © WEIeISUOD es erdaxse WA au IS a1eA|es ap |BUOPEIaUL LasISO}O}(totalizeaz’ 135 mg de morfina orald), plus trel doze de morfin’ cu eliberare imediaté 20 mg (60 mg), rezultand o doza totala de 195 mg de morfind orals. SM locuieste cu soful ei, care este foarte interesat de ingrijrea el; prin urmare v8 convine s8 operati o schimbare rapid. Doar pentru obisnuinta, sé folosim cateva dintre metodele pe care le-am descris mai sus, pentru a calcula doza echivalent de metadon’. @ Ripamonti - la 90-300 mg morfin’ oralé, conversia este 6: 32.5. ma metadoni oral pe zi 1 Mercadente - la 90-300 mg morfina orald, conversia este 8:1; 195/8 = 244mg metadon’ oral pe zi ® Ayonrinde - la 101-300 mg morfina orala, conversia este 5:1, 195/5 = 39mametationS oral pe zi 1 Cateva date si notiuni pe scurt - Metoda Ayonrinde si reduceti cu 50-75%; 39 mg x 0,25 (reducere 75%) sau 0,50 (50% reducere) = 9,8-19,5 mg metadon’ orald pe zi ® Friedman ~ pentru mai putin de 1000 mg pe zi de morfina orald, iar pacienta are mai putin de 65 de ani, conversia este 10:1; 195/10 = 19,5 ma metadon’ oral pe zi Asadar, intervalul nostru este intre 9,8 s1 39 mg pe zi, far metoda Friedman este exact la mijloc. Haidefi s8 mergem cu metadona 10 mg po. la 12h. Ne convine s4 aplicdm o schimbare rapid si, prin urmare, o sfatuim pe pacient’ s& inceapa metadona la 8-12 ore dupé ultima sa doz de morfing, alegand un moment care s8 permita un program de dozare convenabil la fiecare 12 ore. ‘Am dori sa continudm cu morfina pentru puseurile dureroase; 10% din doza ei zilnica totala de morfind oralé ar fi 19,5 mg, 15% ar fi 29,25 mg. Pacienta a declarat c& doza de 20 mg de morfin8 cu eliberare imediat8 nu prea mai era ficient’; prin urmare, vom merge cu morfina cu eliberare imediata 30 mg p.o. la 2h la nevoie pentru puseurile dureroase. 95/6 = Este important sé ji instruim pe SM si pe sotul el <3 obtinerea unui bun control al durerii cu metadond este aseméndtoare cu urcarea unor scéri = dureazé 4 sau mai multe zile pentru ,a ajunge in varf" ~ adica atingerea stadiului de echilibru. Ea va fi Incurajatd sé-si foloseasca opioidul de salvare i functie de necesitate si s& noteze folosirea de morfind cu DI. M. trebuie sa fie indrumat pentru a evalua explicit 5 notarea ar fi utila) nivelul de excitare al lui SM. Aga cum se descri consultativ de sanatate publica al FDA, de doua ori pe zi, sotul se va opri si va observa in mod intentionat ofice problema sau dificultate de respi a lui SM (bradipnee, perioade de apnee, posibil respiratie mai rapid’ sau respiragie superficial), oboseala sau somnolenta excesiva, sau sforditul (cu 176 exceptia cazulul In care SM, de obicei, aspira perdelele de pe peret ce doarmel). El 0 va chestiona pe SM cu privire la modificarile de gandire (ex. confuzie), va observa dezechilibrul in mers sau semnele de confuzie. Daca dl M. suspecteaza c ceva nu este in ordine, va va contacta imediat. © Cazul 6.6 Trecerea pe metadoni orala: Ce diferenta face o zi! Haideti s8 vedem cazul lui QG, un barbat in varsta de 67 de ani, cu durere lombar&. El lua jumatate de tablet de Percocet (5 mg oxicodona/325 mg acetaminofen) de aproximativ 4 ori pe zi, cu rezultate bune, dar se plange de faptul.ca trebuie s8 poarte tabletele de:Percocet la-elsi.ca nu:este comod faptul cd trebuie sé le taie in doug. £1 intreabi despre un opiold cu efect mai indelungat. Va ganditi la oxicodona, dar regimul de dozare cel mal redus ar fi 10 mg p.o. la 12h, sau 20 mg oxicodona pe zi. El foloseste doar 10 mg oxicodon’ pe zi. Evaluarea de cdtre dumneavoastra a dureri lui nu indica faptul cS o medicatie suplimentar’ ar ajuta in mod deosebit. a gai tadon’ ~ $i aceasta poate fi dozaté de dou ori pe zi. Cum obtinem 0 doz echivalenté de metadona, pentru a mentine controlul dureril? Uhterior, trebuie s& determinam echivalentele totale zilnice de morfind oral pe care le primeste QG. El ia 10 mg oxicodona pe zi. Folosind relatia noastra 20 mg oxicodona oral ~ 30 mg morfina oral, vedem c& aceasta reprezinta aproximativ 15 mg morfina oral pe zi. Tineti minte ~ nu reduce aceast& cantitate din cauza lipsei de tolerant Incrucisata; aceasta este deja luata in considerare atunci cnd trecem pe metadona. Haideti sa folosim modelul lui Friedman, deoarece doresc sa evidentiez un aspect deosebit cu acest caz. Desi pacientul ia o dozé mica de echivalent de morfin’, modelul ne conduce la un raport de 20:1, deoarece el are peste 65 de ani. Folosind acest raport, 15 mg morfind oral pe zi sunt aproximativ echivalente cu 0,75 mg metadond orala pe 2i (15 mg/20). Acesta este echivalent cua linge eticheta de pe sticla o data pe zi! Serios, modelul Friedman tinde 58 fie prea precaut pentru pacientii care au peste 65 de ani si care sunt pe 0 dozi echivalenté redusé de morfin8 orald pe zi. De fapt, se calculeaza o doz’ mai redus& decat cea cu care am Incepe la acest pacient, dacd acesta ar fi opicid-naivt Cutotii am vazut pacientiin varsta de peste 65 de ani, care araté sise poart’S ca sicum arfi cu 10 ani sau cu mai multi ani mai tineri, exact cum am vazut pacienti de 60 de ani, care din punct de vedere fiziologic ar putea avea 80. Stim cd atunci cand pacientul se culcd seara la varsta de 64 de ani-gi se trezeste in varsta de 65 de ani, in ziua urmatoare, el nu a suferit un declin fiziologic Urias. Trebuie s& ne folosim simul clinic in acest sens. Metadona: un analgezic complex si provocator, dar merits! 177GLI IEW sep YoreD0n010 16 xe|du10> 21za6jeue uN :euopeIoW Uziepod bus puOpeW UZ aod bur § RUOpEDW Uzi e| Od Bul § GUOPEIOW. Uzi er od Bui § puOpESW Uzi ep od Bur § BUOpEISW Uzi erod Bur 5 euopEsW eniz, Inj @ aainp ap [njeuunf ad auiaud o wesunie gs HapleH ‘a1onau ap affouny ul ‘210 fan a1e22y e} ‘2seos2unp ajunasnd nauad Bus ¢ ap euoperow ap ezop ‘eouatUase ap ‘INsaD eNeS INDIPAW YZ | o'd Bu § ‘2uopeiau ap EIUafENIyDa gop O ad INDaII Sos e 1S Wa!IXe ud UN 900 “ord e+] eyseane sep ‘puo} ap easainp AAUAd ‘guysoUL ad ndaN S04 e [a yeUds uy yewarunypers inuUAIN Ul WaIS ND ‘WUE ap By ap BISHeA LIEGE UN 31597 nuquiye ap ease3s Uy ajes0 |auoperaw eaLeNL go nzep auarsod nuguad po1xo1 pzop 0 y aibod pis0a20 ‘niquiyse ap vaiDis aBun0 pin2sas> pzop ‘pwinyn puy2 unin ‘(puoporau ap plignis aGups UI arfonua2u0? o xa) nuqiyy>2 ap bain3s pBuno 9s imuarod 09 a1UIpUI LO ayn JOU ap nos Diop o pioUIDIBoId uoperaw ap oz0p Hupus po0q ‘asDo.ainp ajunasnd pion © naUed aioNDs ap 2plojdo Hisojay ‘quiny>s ul ‘a2 2-5 ap aiufou! puopoiaW ap axDuDIBoud ajazop sfaxge.9 nu ‘ow aug tesnp 210 jnsua;20d 21> uy mjnzD> oISdaDxa ND “ape +1 1S yanurepoopiad-oy nuquiypa ap pasos pBUNLD as ps apiz ayInu oUNNDS % pzDe1 np ‘:06unyepus joujusrar assfeipunfuy ap oxiatur um aio OUOpoIeUi 23810080 gleso guopeaw ap sojrinwiGas easexdepy YNVDav> eo saorgzundsa0> pow ut ‘euoperaus no erdesar iiersn{e i$ mused ezoMuoU ‘eiounp ap jeuinf nun ‘ea1tsj04 Hefeinduy 810 gnop aieDay ej evenistulLupe ‘Bu O€ e| ezop ax$a1D LOA Jep ‘aseo.2inp ajinasnd nated euysour enised wor ‘saudsip [eUorZeDd esa -juew |§ Jeuownd 1aDue> aie imuapred aDa1e08C "y g e| od BU OL EuOPEIOU! gp es 1S 1z ad Gu O¢ @] 238019 wiaind ‘yainp axe g>UI E> a1apaA UI pueAY get “{o1/092) zd euoperaus Gus 97 ap aise a1e> ‘1:01 jnUOdes 150}0} uiaind sepeée ‘1z ad gjeio guyiou! ap iuejeni422 ap 6 OOOL ap usiNd Yeu! aagowud |§ tue ap g9 ap usind Jew aie muaped ‘Yewpalis eporstu PUIsojod “zad giao ‘puysow ap 2u9[enlyDa ap Bul 09z arseuuid [a ‘Je101 UI ‘GUI Os ap e203 UN pued “inzau ‘ezop Jad BU 01 PUYJOW ap aiinjos ap azop ¢ e1 [9 ‘nid Uy "1zad gIeIO puYJOU BUI 99 n> FIUDTeAIYDe AREUU}KoIde a1sa a1e> Zz ad EUOPODKO BUI OF no pje6s ase Y Z| 2} o'd Bus oz EUOpO>!KO “(an>aseD 2159 NU AN) Sw 9S|_ n> Ua[eAIy>a aNeWINoIde arse Y/B>U SZ 2IUEPSUEL | -yioui ap glei02 e>lUIIZ eIUa|enIy>e ezop wiE|ND}e> gs aINqaN ‘S1ENUALOD {euoperaut dd p3nu0> Han | wun} “euopersui n> ezesuorizerau| E> gINdsOUND ‘ilesipau oj>|u aySauilid nu |g "guNg auniido o aise euopeyaus ad in| 219082 2 Heppap ojoworduus e gquare eztjeue o edng (euopo2;o 16 Juepsuen ued ua) gu6unjoid aungi>e no aproido enop eap as 1 gs ua|ped nun e soferUueAe find asa >]ulp> aiapan ap 19und up ‘snyd ul “g M2 E>! no gM yeu 299 'g fo a1eUl Jews e—d In| eauaiNp gzeDaide [2 ‘wHGa1 jmsade EpND UL (wad azop ¢ anewxoide e) ajonau e| ‘a40 gnop a1e>2y 2] BOL EUOW UZLelod Bwiaz euopODKO aiiz ¢ aresey e| y/Bow ¢7 s1uepsuen yueIueS BL rz -a6joue ajaseoiguun e! jo jeyds uy eareusaqul e7 “nypers NWA Uy ZeEUOWINd Jaoue9 ap 2RSOUBeIp UN no jeuds UI SIMA “Ue ap +s BP IeqUEG UN =Is9 Hr ajdiynwi apjoido ad ap gjeso euopezas ad essai) eoinzey G) sglesiuayod eaxen> poy 2} § g2nnadesar axey2e>ye e| 10904 imuaped quare ezyo1uoUL sion en ‘sojaiurauig ig “(euopersus ad ruqit4>9 ap aieys-aBunte eA 29 plepo alenies.p ploido un-ap atoxau.eaae en nu g> WEL -ads 42200404 2}a39|G nD edeadu es nuNfjnw easd ys0y e NU.DD 1S9p) aseou -ainp ajyinasnd najuad (e1exse20u ap atfouny uy ‘310 y aze>ay e| $3218 Z/1) yeoonied ap ajarajqen ensed ényoy Waing *y ZL eI ‘ord Bus sz euoperaus n> Bulg a11eo} siws en as j9 gD yqeqoud ax1e0y 2158 ep ‘(zueid Bp BIUIEUL a1e0d) zad giep 0 ‘o'd Gui ¢'z guopereuy winuujUIws epuewioda: Se ng“(\z axeD9y UL ipiexa 228} 1§ pBeaxqUL WOU eze—a!DN| g>U! |p) BxeqUIO] yH2INP eIdaDx= n> ‘ung a1ie0y usioy o-nUt asa g> eye ue ap 29 Jeop ase 21e>'DD natuad 4ep -e8y ;neu-pjoido auaped inun nze> ul o-soj0} ie axe2 ad e9> IeDap eD|uL [EUs ‘guopersus ap gzop 0 wigpUeWODe! gs suas UNIDIU eane Je NU ‘eaUaLIESE aq {ue ap £9 2p upapg un nes lUe ap 29 ap spup) un a3s9"1Ue ap s9 ap wield -orde a1s2 gisign 10129 @ fused e| auwud no siuarsise ad qaniUt 9|2uaAI=4Jica dumneavoastra in a 7-a 2i. El este foarte multumit cunivelul sdu de control al dureri, Hati evaluat acuzele de durere si considerati cS trecerea pe metadon’ a fost totusi o alegere buna. li lésati regimul asa cum este sau faceti o modificare? Ati putea realiza o buna argumentatie in ambele sensuri. Personal, as creste doza de fond de metadoné la 10 mg p.o. la 12h sias pastra doza de 5 mg pentru puseurile dureroase. Chiar daca cele doua extra doze pe care le folosea nu reprezint& o povara teribild, cred cé meritd osteneala sa se maximizeze doza de fond si speram sa reducem nevoia de doze pentru puseurile dureroase momentan, Cu toate acestea, daca simtiti 3 pacientul este atasat emotional de folosirea regulat a dozelor de opioid de salvare, mai bine il lisayi o perioada asa. De asemenea, nu ultati s8 analizati celelalte medicatii prescrise concomitent staderenta'in a le lua—tera 1 folosité de obicel in managementul posib ‘i mod semnificativ cu metadona, Retragerea brusca a unui inductor enzimatic, cum este rifabutina, poate duce la posibile niveluri toxice de metadona. © Cazul 6.9 Trecerea pe metadoni oralé: calea lenta ‘THeste o femele in varsta de 28 de ani, internaté in spital cu cancer cervical Ea vine la dumneavoastra find pe perfuzie intravenoasa de fond cu hidromorfona, de 10 mg/or8, cu un bolus de 5 mg la fiecare 15 minute, in functie de necesitate (ia aproximativ 6 doze pe zi). Ea este o ténard foarte suparat’; are dou’ fetite gemene care in curand vor implini 3 ani si ea are mai multe lucruri pe care doreste sa le realizeze inainte s& moara. Doreste sa le Invete pe fetite la oliti si si le obisnuiasca intr-un pat normal. Ea gaseste greoale perfuzia cu hidromorfona, avand in vedere ca ji limiteaza capacitatea de a-si mai rman. Dupa evaluarea acuzelor sale de dure~ re, mentionati c& ati dori s8 o treceti pe metadond orala si ea se repede la dumneavoastré:,Doctorul meu a incercat inainte cu metadons. Eram atat de ametit’ incat vedeam dous perechi de gemeni.in niciun caz!"La 0 chestiona- re mai indeaproape, constatati c8 medicul lui TH a inceput s8-i administreze metadona 10 mg la 6 h, ca prim regim opioid, ceea ce Fa provocat un status mintal modificat, precum so oboseala si o slabiciune extrem&. Il explicati c& probabil aceasté doza a fost prea mare atunci, cea ce a cauzat efecte adverse. i explicati ci ati dor s& reluati metadona, ca optiune terapeuticé, sid veti calcula cu grifé doza potrivita, utilizand un proces de conversie lent si atent! “TH este de acord, n sil, dar doreste s3 0 faca cu precautie si cu ari interval de timp, nu ca o trecere rapid3. Ea are o relatie de dragoste si urd cu perfuzia ei de hidromorfona - este neplécuta, dari conferé un bun control al dure 180 Sunteti de acord sé faceti acest lucru Incet, intr-un interval de timp de céte~ va saptamani. Urmatorul pas, si determinam echivalentul total zilnic de morfina oralé, pe baza regimulul el analgezic curent. Ea ia hidromorfona 10 mg/orai (ceea ce inseamna 240 mg de hidromorfons parenterala pe zi), plus 6 doze de 5 mg pentru puseurile dureroase (Inca 30 mg hidromorfong parenterala pe zi), in total 270 mg de hidromorfona parenterald pe zi. Uitandu-ne pe tabelul nostru de dozare a opioidelor echianalgezice, vedem c& 1,5 mg hidromorfona parenteral (HM) este echivalenta cu 30 mg morfina orala. S& ne stat portul si s8 vedem unde ne situm: 30 mg factor echianalgezic de .X"mg DZT morfina oral norfnkorals 1,5 mg factor echianalgezic de HM 270 mg DZT HM parenteral, parenteral Inmul s (1,5) x (0) = 270) x (30) 1,5X=8 100 X=5 400 Uau ~ este foarte mult morfing oral ~ 5 400 mg pe zi! Ati vazut in modelul Friedman, pentru pacientii pe mai mult de 2.000 mg morfina orala pe zi, ca se are in vedere folosirea unui raport mai mare, precum 30:1. Folosind acest ra~ port, doza ajunge la 180 mg metadond oral pe zi. Chiar daca modelul Fried- man foloseste, in general, o,schimbare rapids; in acest caz este mai intelept ca aceasta tranzitie si fie realizatd lent. Stiind c& aceasta ar putea fi doza mea definitiv’, as dori s& 0 realizez stationar sau foarte lent, daca ea insista s& r&- mana acasa (ceea ce, bineinfeles, cé face). De asemenea, ma asigur ¢& am un ECG initial care s& arate un interval QTc normal si c& ea nu ia alte medicafi care prelungesc intervalul Ofc sau care inhiba metabolismul metadonei, OK, iat’ planul. In Ziua 1 din Saptamana 1, reducem perfuzia de hidromorfond la 7 mg/ora si pastram bolusul de 5 mg. Simultan, incepem metadona 20 mg p.o. la 8 h. Cum am ajuns la aceste cifre? Am luat in mod empiric 0 reducere de 3 mg/ora a perfuziei de hidromorfond (de la 10 mg/oré la 7 mg/ ord); aceasta este o reducere de aproximativ 0 treime a dozel totale de hidromorfona i.v. a pacientei. Prin urmare, ar fi recomandat s8 0 inlocu- im cu aproximativ 1/3 din doza totala calculata de metadona oral (180 mg metadona orald pe zi) sau 60 mg metadona oral. O vorn incuraja pe TH s& foloseasc’ doza pentru puseurile dureroase, cu generozitate, in functie de nevoie. In Ziua 1 din Saptamana a 2-a, daca TH continua sa aibé un bun con- (acum suntem la starea de echilibru), vom reduce perfuzia de Metadona: un analgezic complex $i provocator, dar merité!_ 181EBL igwioUr tep 4orer0n0Ud 16 xajduio> >Jzab}eue un zeuopeIaW -opeiauu ap effenuasuo> epe2s es eued aliz enaig> ezeainp anaieoap) jauop -eru eazadnianuy ednp ajiz enaie> ajauutid ul aienjes ap inpjoido ap ajonau ane en nu e8 jIqeqoid e edionue Sy ‘aseoseinp ajnasnd nauad ‘axeysa23u ap atfoury ul ‘210 z aue2a4 e| ‘guNB ad Bus g euYJOUL e es e10Bns sfaind ‘eau -swuase aq "240 ¥ are ay e] GUL S'Z PUYLOW ap IMreJINs ede=duy es ‘euOPEIoL! ap gzop ewhnin ednp aio ZL e] 121 'guyJoU NNUA|d Ereajdwo> eaial aUTiqo 4e> Ul jmuawoU Ut ‘euoperauy gdruaAU! es AAD ad HlimgIS Oo gS Y Je IGeU -oza1 ued un “iz ad eleio euysow Bur Gy euLUaSUy Je ale ‘1:¢ wuNDoId "EOI Jeu aissenuod 0 eDseasojoy as es wapnud feu y Je Wqeqosd ‘Injns0re¥92199 |e nudoid injnaeys ezeq ad ‘eaxsaze a1e0r nD “Z ad gjel0 Puyo! Bur g’oZ nes Zip X 1 ye easaze ‘sns Jeus 169]02 15 194|EN\ ap SLDsap aisi@nuoD ap jnuodes wisojoy eq ‘Bus Si a1s9 gje1o EUOPEIW ap MO In] e BleI02 e>IUIZ 220g 2e1ssanuo2 2224 warnd tnd If waBafe gZ0P 2) “eIe10 euYLOW ad grea es fgadaa2e ‘gis ul ‘ea se 12311p gploido elder edruanuy es yop nu enseoeau -wing “uoperaui e! feu es edruanuy es axgaiop g> aunds ga “B>IUl! Uy ‘ZeISY “puoperou ren} e a1e> uj epeouiad eBzaxqu) o-yiwijse4 e a1e> ad gjesinWYyeU! ep aifezuas 0 aznze gs enunuO> MO Jep ‘eNuIWIP e-s 1a earainq “aseouaiNp ajunasnd nauad piojdo unpiu atiizodsip e| are nu e3 “Zz ad 10 gnop ap ‘od PuopeiaW BU <'Z e] pleNN Iso} e MD ‘UeWiEIdes enateD ap dun Ul ‘Zad Yo enop ap "od Bu ¢'z euopeisui ad o-andaii e queuNd nes jn>IpauL sel ‘apioldo. -You n> JorgzuNdsaI0> eie|Os1UOD 3so4 e NU 12 earaINg “UNpjo$ e| 1S 1y>UNL -26 2] euU4eOaISO ap DUO! UN ND ‘Ue ap Z9 BP FASIEA UI B19LUOy 0 3153 MD gleio euopeyeul ad ap ear. og inzey © l2anp e RIeADape aLeUH}ED O “SMO ‘a1@JUOD BS IF (INE -wyps jnanow S04 e eisaDe e>ep) EuoperoLH ap areBa| astanpe afOIUALIIUAAS eajoza4 a12od nou pioido un ad eaxenn 15 jauoperaus jazop ea1aanpay ‘ua =ed-ap apse sourrinzesur‘ea}se2e s1e01 N>-ploide ye-un-ad yejdwio> 3nda8 1$ guopejaw ad ap s02s 13;dwio> ay gs 1UaIDed UN e> |IgIsSod ay nu es eaind Je-5 ‘unzeo ayjwinue U) "gueiuaUUl|dns guysoU! g1esazou ay ps |IqJS0d ays9 ‘eu -operaui ap 221195 e/fes1Uasu09 apers g9 a1epan Ul PUPAE ‘BaLaLHase 3q] “2 -ueviodui} ap 11q2soap aise aiepaseidns niued 1§ JWainp easenjeas niauad Joldo 2} [esnas ap ajeuiordwi's naued giuercay earezuOLUOW “WuapIAg uainp jnjonuo> aulfusW e nauad azenjes ap aptoido ad azazeq as gs 1S mipms 3saze uy aysase6 as 22 3a 1229p soIeAWasUOD [ew Lodes UN pUlsoIO} ‘guOPeTaUL ad ap Jo|FIUaI>ed etieroi azazijeas gs axe0wa aypmys e> [euorier y 4e e> S04 & gjeUY efzn|DUC> ‘auainp ap ajtuniors pulnud areuuur| ajiqiuodsip ajarep 1§ arzryuo> ap yore Iqisod ap 2221p 4ewnu UN nauad jonUOD ap esd, ‘@xeIpms larKe|ndod e=y zat -equaboulo ‘oaiqns ap snpay ynsguinu ‘andadsonai ngs jniaizeve> wndaid ‘rupnas ingsaze afe ayluut] ap a1195 0 siuupe ne joMNy “(eUOperaU e Ee>IpU g1e10 earentiqiuodsipoig a4apan Us puere ‘ereoxgzuliduns a1ere1SUO> ©) gE L:L 350} © GW Ul 7A euopeIDW NAILIN 4e1‘Z'p:1 BP 250} e (GCaW) gle0 gUYLOW ap g21UIIZ giUa|enI4De eZop UI ajel0 |AUOPeIaL esIaAUOD NuIUad NIpaLL {nd ~4oder sfiua!zed ap 6z e] ap atep arenjena 350 ny gq"apIoido aywaylp ad (x gles0) euopersui ad ap aisiaauo> ap imuodes renjena ne 116302 16 4941 eee (U'9 Nes $°x0) a4ew yous Hed 21 un ay Bs aulg aue0y eaind Je #Sap ‘JooLad ap ajsd\| ned Un jIqeqoid aise (21210 euyiow Nj purianuiod ‘g/e10 EUOPeIeUZg/eI0 BUYJOW) L:€ BP aISsBAUOD © 22 aied as ‘sain UL AsHeIDads He ND gleuosied ejuapuodseic® UIP IS eum, -eianj guiind eisea2e ulg “Puyo ad guoperaul ad ap eIsianuOD gzean|end ‘21e2 ‘(Ze ap auseodes nu jew) gumresauy eulind Jeop ersixg ,i!>Ie ap jor" J6unfe es od niy*‘6upy uaydars inj e e119 o-nUIp pugs UN ap rsaqutUNe ju) Jep ‘nes ap aeVe JeIY> aIsa NU "YO ,IIqIsoduA!InsiA SIA y"— eNSAyDHO HefsIa uopeyew aq 3G e}ssanuoD/earea pleow gs s1UreUl ‘gjannalqo avo: sune 2.18 HL §> mde} euoHiuaW maw ‘pide! few elizueN igzireas es anand y wre ‘easeanijeuds aveuun o-:u o-1eUs2IUl y we g>ep 'Sajai -UJBUIA “IP eIUHeY Nd ‘eseDe ears gs sued e-s | a> duup uy 'SeD9Ns ND WAFEAUOD © es siutiad e-ou ‘uewerdes ensig e exeunp ad “1u9] sazoud ysaDy “2uOPeIoWL 2] auiaud n> eseorpidsns a1ie0 ee I Euopowouply ap eduiod e| aiunuai es 21 B1se0} ISO} e+! HLL Ij 4ep ‘Gun] ap masep sar0ud un 3504 e eIssDe ‘eq 01 ap wadnuanuy o-gs warnd 7°] guO}OWIOIPIY 2OJap aiSasojoy nu IS OUIG g>U; aTWIS as HI 'eURLIEIdeS o dnp ‘g2eq ‘aseosainp ajynasnd niuad epioido a1saze anuip inun wis0}05 es waBaje e>ep ‘euoposixo nes guYJoW ap a/ewi a1120$ eZOp.0 ap ajonsu eae we asaie0ap~sseousinp 3jqinasnd nnued-guopereu!-w|sojoy es sale we ze 35808 Ul "A LUOJJOWOIPIY ap 20 Ul ‘aseosauNp ajinasnd nnuad guopereU 3p ezop e>seasojo} es HL ad wiefeinout o 1§ aseoueinp ajunasnd naued 3100 -3u e| YE e| od Bui oz guOpeIaW! WepueWODaY “en} 0 a1e> ad aploido ap 312203 Higinue> ezne> uIp ‘aseouainp ajuinasnd naquad 1S euOpereU UUISojO} 5 sPpap We ‘Ze> rsade Ul “(JetKNUl gIeIND|eD ‘gUOpeIeUL ap e>IUIZ g[e101 ezop) 418 2] 0d }5w 09 e} euoperaus arS219 won 1S snjoq eauniido ensed Won sep ‘euopowiospiy ap erznyiad adnuainul won ‘e-¢ @ eugwigndes ip | eniz ut eUIg 3619 mor e> pugundnsaig “(z ad gjeio euopeisus Bu! OZL eI gued ‘iz ad ge10 uopiow Bus 09 9[29 UIP €/ n> aiargai2 0 g>ul) 240 g a1eD=U e| ‘o"d BUA Op 8} euoperaus 16919 WOR |§ BU € e| EUOJOWOIPIY ap aseorainp ajlinasnd ued ezop aonpas Won (E/L ap a182npas © g>ul) e10/Bu € e| EUOLOWOIpIY1a), dar este posibil s8 aiba nevole de aceste extra doze de morfina, pentru a ‘obtine controlul dureri. In aproximativ o saptamana puteti sé realizati o mal bund evaluare cu privire la c&t de mult morfina are nevoie GW, de fapt, pe pentru a o mentine intr-o stare confortabilé si in acel moment, putefi decide 38 otreceti pe un produs de morfina orala cu Metadona parenteral Lectura necesara pentru orice specialist care se gandeste sé lucreze cu metadona parenterala este ghidul consensual cu privire la metadona parenteralé, elaborat de Shaiova si colegii.# Metadona parenteral poate fi administrats iv. sau s.c, analgezia fiind controlata de pacient (PCA), perfuzie continua si/ sau intermitent ir-bolus: Administrarea-subcutanaté este un picmai compli- cat, deoarece poate cauza eriteme locale si induratie, in cazul unor pacientl itare a acestui efect includ alternarea locului de perfuzie la fiecare 1-2 zile, limitarea volumului (mai putin de 2-3 mV/ora), ad&ugarea de dexametazon’ 1-2 mg/zi in perfuzie sau dacé apare iritarea, injectarea de hi- aluronidaza in locul de administrare a perfuziei>* Conversia de pe metadona oral pe cea parenterala Indrumérile consensuale recomands ca, in cazul tn care pacientul nu este deja pe metadona oral’, regimul opioid curent al pacientului sé fie convertit pe metadona orala, folosind una dintre metodele descrise in acest capitol. § totala (DZT) de metadona parenterala este apot calculat’ ca 50% cd total de metadoné oralé (actual sau calculaté dintr-un re- im opioid diferit). DZT de metadona perenterala poate fi ulterior impartits la 24, pentru a stabilio rata de infuzare pe ord, sau Impartita in doze intermitente, pentru a fi administrata la fecare 6-8 ore, ‘Analgezia controlata de pacient este recomandata in ghidul consensual ca metoda preferata pentru administrarea de metadon’ parenterala.®* Cateva recomandari specifice includ urmatoarele: Calculatio rats bazal I precautd, pe baza utilizarii curente de opioide. Nu cresteti rata bazala in primele 12 ore dupa inceperea terapiei PCA , deoarece, atat proprietatile analgezice, cat sicele sedative, cresc la 12 ore (cu initierea perfuziei sau cresterea dozei). @ O doza bolus la cererea paclentului trebule s8 fie disponi curata orara de perfuzie, pe durata fazel de titrare, admi 15-30 de minute. Bolusuri aprobate de citre clinician ar trebui sa fie disponibile (0 doz’ data de personalul medical), de obicei dublul rate! de perfuzie orar’ si poate fi administratd o data pe ord. istrata la fiecare 184 © Cazul 6.11 Trecerea de pe metadoni oral pe metadoné i.v. BL este un barbat de 42 de ani, cu infectie HIV in ultimul stadiu, El a fost Internat in spital cu esofagité, care il impiedic s8 inghitd tabletele de morfi- ni retard. De asemenea, el are 0 durere neuropatica semnificativi, care este doar partial controlata cu regimul sau curent de morfind oral’. Medicul curant v-a cerut asistenta in trecerea lui BL pe o perfuzie PCA iv. de metadona, Sa aruncam o privire pe procesul celui de-al 5-lea pas, avand in vedere ci von face aceasté modificare. Primul pas, evaluati durerea pacientului. Analizatifiga completatS de medic la internare si discutati pe scurt cu BL, care confirma c& are o durere.de.gat considerabild, care nu! lasa-sa inghita nimic stare acuze de durere general zat, care are, Intr-adevér, o component neuropatic&. El ist evalueaz’ durerea cu un scor de 8 sau 9 (pe o scala de la O la 10). Urmatorul nostru pas este sa determindm DZT de opioide folosita de BL. In prezent, el ia morfing retard 120 mg po. la 12 h plus morfin’ cu eliberare imediat’ 30 mg, la fiecare 4 ore, la nevoie (folosind aproximativ 4 doze pe zi, pentru puseurile dureroase) Aceasta ne di un total general de 240 mg plus 120 mg, adic& 360 mg DZT de morfina orald. Pasul 3 este s& convertim aceast’ DZT de morfina orala in DZT metadioné orald. Pacientul are mai putin de 65 de ani si este pe mai p de 1.000 mg morfina orala pe zi; asadar, folosind modelul Friedman de 10: (morfina:metadona) calculém o DZT de metadoné oral de 36 mg (360/10), Ultima parte a acestui pas este s& convertim DZT de metadond orala intr-o DZT de metaciona parenterala. Folosind raportul de 2:1 descris anterior de ghid, 0 DZT de 36 mg metadona orala ar fio DZT de 18 mg metadoné parenterala (36/2). Pasul 4 este sa individualizam doza pentru acest pacient. El nu ia nicio medicatie cunoscutd sau suspectaté s3 interactioneze cu metadona, iar acest aspect este foarte important, avand in vedere istoricul sau medical (medi anti-HIV si antiinfectioasele interactioneaza frecvent cu metadona). Celalalt aspect al individualizaril este s& infelegem c& BL are o durere semnificativa chiar acum; prin urmare, ar fi potrivit s8 i se creascé putin doza. 18 miligrame de metadona parenteralé inseamna 0,75 mg/oré metadona i.v. Avand in vedere acuzele sale curente de durere, ar fi rezonabil sa se creascé perfuzia continua PCA la 1 mg/ord. De asemenea, vom stabili doza PCA la cerere la 1 mg, a fiecare 15 minute, iar bolusul activat de clinician va fide 2 mg, disponi- il din or3 in or. Probabil BL va avea nevoie de un bolus de 2 mg, de indata ceil vom trece la perfuzia de metadond PCA. Trebule sa ramanem la perfuzia continua de 1 mg/or’, timp de cel putin 12 ore; in acel moment, putem ajusta doza in sus, dupa cum este indicat clinic. ‘Metadona: un analgezic complex si provocater, dar merits! 185ZL. igwieus sep “ioyeronoud |é xejduso> >1za6jeue un euoperW, oc @eunaid eiuarsynsut i$ atuuarodiy ‘g>rpreD01U 2]Ua4sI ‘BuN|sUaLOdlY "e>eIp ~129 plua}oynsut ‘sIp1e>ipeiq ‘aie|n>seno1p1e> ljoq “UIUILHDY xXBs "ereIUIEUY eISsEA “ejeual eiuersynsu Sues nizauBew nes niseiod ap aeuuoue unjaniu ap 214015) ‘gieyuaBuco areupins nes ysjnauod ‘(jaIWuey [e-naquiows UN e| Nes UapDed ef) ee2iidxaau edoours windaid ‘2s ap Y01>8y n> Jo|HluaIDed e giuae eoLeZUONU OW epueWODaL ag “anuIigo ap nai6 jew! If eduuNds EUs jJqeXaPIsUCD Poul UW) aqsa ginuio} piseane Sap) 1e>1pH ds No IFluaped nnuad euAtnod ew y eaind 4e queMasuo> BIE} euOpeIaL ‘a!eWN UL ZA iMeJedeid UIP JouRINqo!P Injmuenasuo> eiorep as e yes9p|suO> a1S9 ‘glelarUaJed eUOpEIUI ND ‘1D e unjaid ap an2s—.9 injn>sy e ax2!20se gIseaDy “EIEIO EUOPEIOUI ND 1229p giesiuazed guoperaus n> aie feu! ANeDYIUULAS @159 ‘PUOpeLaL ap snpul ja1e> uns ajensuasuo> aqunpiyS [0S 2p imjnuoang @ waped ang> ap easesede uid “anu St 3 (guysow 9p wus ¢ xe) aunzeDs aja op nguad %05-sz n> ezop jiaxSa19/§ (gUIZIOW 9p Y/BuH OG 7x2) HOLM a1eOUELe a—DeIdo ap Jojazop \nze> ul 9605-52 A> EUOPEIaUL ap gIeIIU! ezop HfaxSAID5—q "PIO / BAURUOD alzNpiady "9€ efuuiajae| 9p inpiose no auednsy esuns burs Buset bwstl _—Bwrose uenueg _ bus Suro Suro Bus —«PUYJOWOIpI Burs our aor Bwor eas ee ee “RUOPEIOW, quapod ap pipj0.4U09 21226 puD 0 n> “A PUopyaUl D| A") apto}do 24D ] ap s0}/4ue!20d vase2en nauad aio1e6ns ‘eunbis 5 a3u9I>yo 1403S ap 2200 £-91N 8401 “€-9 njaqol uw 2s9se6a1 95 6 uaped ap erejonuED ez -a6jeue n> “x1 guoperows ad -n} apjoido ayje ad ap eJsiaAuoD nAUAd areUDU Kdns ileuLsosuT g1sJo gjesmiuaied euoperaUy pUIALid ajensuasuo> a|UNPIYD ffzuen jaisaze eveinp ad nisou jmuaped ad yuare ezyoYUOU WOA It'SOjai -ujauig "8 aseosainp ajiinasnd naquad ‘a1eysa2au ap alfouny ul ‘y » e| od Bus S1 guopersui ajo wend ‘eauaUIase aq “eznjied Wedru|nu pug> ume gzop ewlid puenisiuiuipe ‘y g e| “od Bui oF eUOperoW! reIpau Wada>u) es waind “Ig in} e yd erznyiad wadruanu! pue> “g/e10 guopereu! ap Bu o'¢6 9p 17d 0 ep au a9 eaadg’| nd glesstuaied euopersW ap 17 wilSjnusUy “y69] -09 If o10qieg-zaI~zU05 ap sndoid inpiyB pulsojo4 ‘Bw ZZ ap glerauaied | guopeiau gio/Bui € arsouud 7g goat “aisianuod giseane nauad jnjnoje> wae} eS “e|210 pUOPEIaW ap alinjos OND ese>e eSB] ay es YNUH aL1eO} HOP Je 1S jo AIUAUAI!E 1§ 3210 wAnjos EUYSUI es are0d fg “210 Z1 afouNRIN UL UO ENop ap seo ezIIRN b- aie ad ‘snjog Bu ¢ n> ‘e10/Bui ¢ ap ‘ni Vd GuOPEIaW ap arznyiad o ND ‘euiq ae9} giejoNUOD a159 7g In| eaiaunp ‘a1eWiaru| ednp EUELUEAdeS O 7 pje10 euoperaw ad ‘ay euopeyau ad ap ea1a224, gnupuos LL InzeD © ‘912199189 gseaDe ap ye1aBNs aisiaquo> ap inuiodes 91695010} aie> 2e> uN WApan gs HapleH Ss nes “x1 anUNUOD a!znysed ea1adnuaNU e| plens|ulwipe aisa eje10 guopeiswi ap ezop ewilid sfe10 ad lersuared ad ap 40 eys19AuO> Us ,|B10UL 1S dors" a1epioge o 2sas0}03 153102 15 oayoqueE-s3}PZUOD, isuas np s0I4> 10 afexerjnze1 ‘equeu ej sep ‘a|LUgUOdes In>g} Ne e101"? ezeG ad siuaped ap snpar injrupwinu equi) yeuuyuOD ne 101919259 "9608-02 BP ouoperou e a1paus EaIeMIqIUOdsIPOIg n> WHOyUO> 2352 eIsaPe ‘HELIA ‘gles PuOPeIaU! ap 17q eulUUaLEp e nnUad ‘f', ND gleiuaLed euOpEDUE 3p 17q Hi\nuiuy 1e-s ndeid “gjesaqUaLed eUOPerDUU:e|e10 guOPeIeUL J'0:L BP nuiode: 219 asianpe ajainaje eziuiulul e nunuad |S yHaunp jnjonuo> aulfuaL mauad aisienuo> ap odes sipaid jeu j9D B> IeIBIE Ne 40] BISIe2INZIY op (2d -ensjujwipe a1e>ay naued gjeio uopeyous ad tinoan nei 1uated) 12uNp |e Jonuod ung un n> 4a2ueD ND fused ido e jnze> UI ele10 eaD ad gjesUaLed euopeiaut ad ap aisieno> renjend ne 1169j0> 15 o=10qieg-zaleZuOD “eIe1o puopeyaw ad gjeraiuared euoperaus ad ap waren pue> DuMe ‘aIznyuO> 15 auepas winsaid ‘aaniuBoooinau asienpe ai>aje ezne> wind ‘2/DU! ou! 2153 ple1o eareyjiquodsipoig 421 ‘azewinsagns o aise eisea2e ‘ide ap ‘e>eP 9605 ap ajelo jeuoperaus e arem|iqiuodsipoig o goijduul (gleioreiesa1UaLed Euoper -9Uu) ZL @ISIBAUOD © £'(96001- 9E BP JeAIBIU UN ND) 9608-02 ap apaus Us ‘2359 a1e> “auopereun e-gje10.2a1emqiUodsIpolg aidsap auiseou ajafupsoun> n> aioypentios ureisa-exsease“iSmo] ¢¢Z-1 ap arse gjeio ay ad gresaquaied eu -opeyatu ad ap e1S1aauo2 nauad repuewiOr=i INOCes ‘S19AU! SURS Ul gqe'21°t -Je 3199 ap 1S Lundaid ‘sns Jew astDsep ajLINPIYB ang2 ap 1:2 ap Puy e261 3S0j & gleiajuaied ea e} gje10 euopeiaul ad ap e1s1aquo> naauad inuodey gjero euopeyew ad gjesaqusied euoperaui ad ap els12nuo> -gsnpas ay es e>seinqan gs yd ezop e> IqIsod 2359 ‘ened ese eouede se a1e> Ut jnze> ut euopeaw ap aye63| Hew aye nes alznyuo> INOIeNIdsO1 {ieynoyip ‘asepasescins naqued yezuoyuoW aingenn 7g 121 ‘B!0nEU e} '—H0 Ul 10 Up ‘UeP>IUIP ap AeANDe jnsnjog azanstujwupe gs ingBaid ay es aIngan inueD ID puopereus ap ezopeidns ninued 1S 12> Haunp eaxewye> naued we “a 112 uate ea!e7LOyUOU! 9359 ~ areo} ANUIP Sed jUeLIOdUI Jew 2>~ Ins‘Acestea sunt in plus, pe lang recomandarea de monitorizare atent, cand exist 0 administrare concurent8 a unel medicatii cunoscute c& inhib’ metabolismul metadonel, Ghidurile recomanda un screening ECG, inainte de 2 Incepe metadona parenteralé, dup 24 de ore de terapie, dups 4 zile de terapie, atuncl cand doza de metadona este crescutd semnificativ sila orice modificare a starll pacientulul, care creste riscul de prelungire a QT. De asemenea, se recomanda monitorizarea electrolti i metadona parenteral iportante in, jelegerea farma- medicamentului, folosirea medicinel bazate pe dovezi, asa cum puter cel mai bine si mai ales ghidarea dupa simtul clinic si monitorizarea APLICATII PRACTICE P 6.1: Introducerea metadonei orale la un pacient opioid-naiv KG este 0 femele de 72 de ani, cu un istoric de un an de nevralgie posther- peticd. Eaa incercat mai multe analgezice adjuvante, cu un succes redus; prin urmare, decideti s8 introduceti metadona. Ea nu ia niciun alt opioid. Medica- curentd include: Lisinopril 20 mg p.o, o data pe zi Hidroclorotiazida 25 mg, o data pe zi 1 Sertralina 50 mg, o dat pe zi @ Multivitamine cu fier, o tablet’ po. Care este recomandarea dumneavoastra pentru a introduce metadona, in cazul acestei paciente? P 6.2: Introducerea $i titrarea metadonei orale, in cazul unui pacient opioid-naiv BM este un barbat in varst8 de 50 de cu un istoric de durere lombara. utdteste cand se apleaca, cAnd st aplecat sau cand ridicé mai mult de 9 kg. Elsi evalueaza durerea constanta cu un scor de 6 din 10 sicare creste la 8 joare mai mult de 15 minute, fi amorfeste piciorul sténg si de asemnenea resimte frecvent 0 du- 188 rere acuta $i bruscé, ce coboarai in piciorul stang, Medicul lui BM il trateaza cu pregabalina 100 mg la 8 h; a incercat si cu duloxetina 60 mg p.o. de 4.0ri pezi, dar pacientul a acuzat grefuri sia intrerupt terapia. Medicul lui BM ar dori sé inceapa terapia cu metadona. BM nu primeste niciun medicament cunoscut 3 interactioneze cu metadona. Ce doza initiala de metadoné ati recomanda? Medicul lui BM nu vrea sii dea acestuia un opioid pentru puseurile dureroase, din cauza abuzului suspectat de Percocet (oxicodona/acetaminofen), in urma cu c&tiva ani. Dac’ durerea lui BM nu este controlata in totalitate cu doza de metadond pe care o recomandati, cind cresteti doza si pana la ce doza? Ce trebuie s monitorizati in timpul titraril lui BM, legat de posibilele efecte secundare induse de metadona? P.6.3:Trecerea pe metadoné oral; ce este de facut in cazul unui medica~ ment care interactioneaza? GH este un barbat in varst8 de 42 de ani, care a suferit un accident in timp ce lucra pe un santier de construct Acolo se faceau sapaturisiel a fost s de o grind’, avand nevoie de reconstructia soldulul stang. Aceasta Fa lsat cu o durere reziduala pentru care ia morfind retard 60 mg p.o. la 12 h, plus morfina cu eliberare imediat& 20 mg la fiecare 4 ore, in functie de necesitate (iar el ia aproximativ 6 doze pe zi). Acest regim, pe lang pregabalina (Lyrica) pe care 0 ja deja, nu Fa controlat cu succes durerea. Decideti s8- treceti pe metadona. Efectuati calculul, folosind toate metodele descrise. Dupa ce de- cidett o doz’ zilnica totala de metadoné, recomandat! o strategie de dozare, atat pentru metoda de,.conversie rapida*, cét si pentru metoda de ,conversie lenta’, Aceasta ar trebui sé nu vi lase s& P 6.4: Trecerea de pe fentanil transdermic pe metadoné orala JR este un barbat in varst8 de 64 de ani, internat in hospice cu un diagnostic de cancer de pancreas terminal. Regimul sdu analgezic la internare este fentanil transdermic 200 meg/h si oxicodona 20 mg la 4h la nevoie pentru puseurile dureroase (ia aproximativ 6 doze pe zi). Convertiti-| pe metadond folosind metoda Friedman, cu conversie rapida. Pacientul nu primeste nicio medicatie cunoscuta ca interactioneaza cu metadona. Durerea lui JR este destul de bine controlata cu acest regim, dar fentanilul transdermic nu mai este compensat. El este slab, dar nu casectic. Metadona: un analgezic complex si provocator, dar merit! 189LoL aU Jep ‘101e20A0Ad 1S xo}duio> >1296}2Ue Un :euOPEIW uny'2809™I0102/6d>/x06 on'paurdbo mmuy/daay w go02 ‘ssn ny passe> ->¥ ‘E002 "uleg 21UC24> 10) Koray, ploldo Jo jwauraBoUDYY 24) 10) auapIn 29n90id JODIUIID (2sU9}9q Jo IuaUIeLIOdeq/UONONSIUIUIpY SUBs9.2A) GOCYA BESELICIL Ady S002 ‘UDpIsAyd Wb wiyssiD3s Ulod 40; 1ueUNDEL auopOYRW"yT [O1y ‘OF SqLOOL BESELIC)IL Ady S002 uoIaIshyg Woy WyseiDis ulod 404 usUiBDBR suOPOYLOHY'Y [Psy CP squoaiyt Ze-scr(pletunr-kowy eo0z ‘PEW wina'écosayp plojdo >Iu01y> puo Buryavssa pasepiosip-dasrg suoi5 *) s21sqaM H 1O52q ‘k 104 ‘WT JORG “EZ9E UOISSDSIP 2O-BSE(r)OZ:ONY Zoe “wDaH >I9Nd F ZN ASMYsoUIdezDIpozuEg Jo 2[01 24) puD ‘so>UDIS “uunoi pub subjs :Ay21K0% euopeyiaU! joLs;HO saUNUINIG “yf woYa;de> L€19:9)z!6ny 9661 102U0 uuy"iodes Kroujunaud 2utbd 499U0> W) suoPEYLaUA {010 YIM DIS -26jouD payjoxuor-wanogy D1D6I09 ’y DuDLI0s YY oldos ’s a1UOpoD.aW) wayruindsuonpaygng/o>"u0'osd2 "manny /eda.y30 goes snBnY passeo>y ‘9007 1aqulenoN ‘OUD Jo suOaEINS uo suopsisty, 40 263))05 ayy ‘uoPysAyd Jo} apin6 aouslaj217ujod 240Ub}}OU) “wou 2tuoWtp Jo suaw!aBoUDUEyo>)paUl 404 suORMpUBUILUODa1 p2s0q-22UEp IAI 45NBNY passe2.¥ Ipdiqiezo: wy a SVE 1900/800z/IaqD/IEy/1ap2/AOB Ops mmM/edsiyy Suonowiojuy Buiquasaiy (sauioiziogo7 auBxoy) apLo|420IpAH} BuIydojog. 8002 ‘r asnBny passaz2y ‘uny xepuipsbWD0y/Npe:INd “urzupipauyzduy aupipayy Jo jooups Aysteaiun oUDIpU|“seuonz0%e%U BRIG 6-1 S5:(9)0S280 bo0c say lo>oWoYgsUOR;2BLeNUI puD s912U/409 ~PULIDUd ‘usyoqniaui--auOPoYLeW's UaIULeIS "yIujO3i99 “49 01220) 'y UDLIe4 ‘res LEE]6udy 8002 ‘PAW Ulog-auopoYrau Yan p2.0;208 “$0 suonsbiezU) Brup jouatod pup jona2y’s euie4aty ‘weg 7a S2/mu2=3/A “Oe-¥9H JE Lae4-UOr ZZ61 “2 (220ue4g uysuou.uy uopeyaousso uonera fir Halon) 0G auopoysou pon ae 8S'EMY ¥00e TorEWLLOMY UD ra =GNEAyy}OOY UL 2UI /210 pun fo1221 J0 SERIIQO|IOADOIA C3 Y>sOIOUD 4 SIaUeYS ‘0 210q E6-E51 LL) H200C YouryorDULI0YS Uy Udo yd je>)U)p ay) Jo Aa]qDUDA fonpIAIpULalUTY UUBLUMEG 1 UIDNg ‘a> dog ownoa un “¥e-£1:(9)6 1/5002 seyIo20UUDYE 2105 illo uted rauopoyrow jo souauyooBUUDYd'3S UIOY "Ty Pleyions "yy OBr “0 ZL-£0s:(9)1220 TON Se “ed F ulo‘sbaye 2prs pup Sseusntzaye sussu0d uondosord RRORSHUUPO 404 suosDal Jo majned aunioieiy 22OWINSAS 0 :uled s29U0D NON 10} suopoyroui [o1OY UOUBDS-SIOy ‘JY UOUINY “Yr JAOPUDS L oL eL zl u ‘OL L alavaporuaia 6 gaseuiay e| Hepueworas gjei0 euopeisul ap gz0P 29 {(285u os> ans e>U 2158 In| jn-21) nBjs waar ad flaauns g>u > Bee D3 nou un “eleo euoperauu ap ejdesay ad ‘ese>e e>xe0iU! as es Hop Je eal2Iseu “ena 2499 JeW NU ‘IUaUNP [e Jo1IUO 9p |N|aAIU ap a}uUnkynUs 214204 3153 "210 & ap jeaseul un e| ep o Anewoude gzeazijan jt j@ 2129 ad ‘Gui s'z ap 210109 e| Ssnjoq un n> ‘B10 /BUL 6'Z ap “Wd "A"! EuOpeIBU Nd arnyiad ad ajiz aynus yeu sou jnyuayed ‘Ad ‘nag Jews eueuiErdes O gieto euopereul od “A| uopeyaul ad ap E2s82241:/°9d a¥D4 Ruopeiaui ap aznysod 0 ad jg ad Hepany |! wind 1220] jnjeuds wip zed un ad eusaU! 2359 1S ugjd ysaze gidaase jd "ese2e g>1201Ut as es geod es 1e>ul janse ‘gle10 EUOPEY -awad jodeur puenuod 1f9A jl ‘Ad Ih] Bavasnp HejonUOD es i1SN=4 E2ep ’e> pore ‘ap tiawuns ‘asenuauo> ul ‘eaut{UBul axsaqlid 39 e999 ul av9parDul PlUZaid nu ‘ale alfenais 0 axe |S 2e11Gap a11e04 arsa Aq a>a1eoap ‘gseD# aIsiaAuOD FyseaIe Hae) gs HYop ny ozew}e> e| gued lien 1-25 1S eesuaied euopeauL ad tf9D an -2s ‘goseapyjends ayeyun o-nul Ad ad exnu |-e ap gUEYo 0 Nd f}uan ‘aed -pljos eysea>e ji}uyjdapuy es flaand nu go ayepan ul pugne ‘eiseueINa e31>1105 ‘hd AUBWOU 3s9>e Ul “sa2oNS Inu eaid BIB} ep "Y ZL e| o'd BU OOS UaXodeU yeBngpe e 1§ aseoso azeiserou ye1sadsns @ in>1paw ‘eseoiainp alunasnd nay -uad euoperalu ulp ateusesGoid gnop 222 ap fey snjd uj azop aseé pulsojo} ‘Ad ‘aynoan jugwieides jnsinoied ad ‘syey|sustuy Ul INDsa1> e In| EB10ING “aSeO1 -2inp ajunasnd nnuad 'aio ¢ a1eday e] Euoperaus Bus 15 210 Z| S1eD9y e| BUL 07 gel guopeaws arsowilid (3 “gje2!peus ailfuBu esere aySuutid a1e> ‘nIp 21s NAIM Uj 1eoWnd J9DUeD ND ‘Jue ap go ap eIsIEA UL IequEG UN ase Ad guopesaul ad gjero euopeyou ad ap 22182041 :9°9d -euopevaurns-aun\foesaiur-ap-aiqndaosns.2uns 2129 ieaipaw sye-e! nu HY aieraBns a5 “puysoul e| HY In} ea1930 2] autAlid n> Inve}s 2499 eAIUEIND [ND1P “aq “23nosa19 304 & PUOPEIaLL ap ezOp a> euNseLL ad “IfeINEIUL e-s ‘TapLe ap ‘ole |f HY 3nDge-| aieD ad nuapa ap eliqesuodsai asa euopeiaLu B> Eze -padsns HY In] je 3uein> noipau ‘are>ed uiq ‘iz ad Ho fan ap Bui S| quazeud Uy guopeiui ad onda e UeIND [2 nDIpauL ‘a1eULAN ULL ‘1S BUOJJOWOIPIY 2] 96001 22po!aIU sundsed e nu Hiy In| Baisinq “g[es0 eUoJoWOApIY RIeBNEpE 350} e [9 jnuuiBau ®| "Jep UAW UN e| ‘g>AedoINaU easainp 2npa: g> 1in2soU -no faisoudapnue ipluabe 2e19]03 & nu equared e> a1apan ul puene |S 1esesB01d 2 12 ealainp a> gdng "z ad uo [an ap Bw oO| euljeqeBasd exssuuud a1e> ‘AIH ylioajul exepundas anedosnau o no ‘1ue ap FE ap EISIEA Ul B!OWE} 0 3IS3 HY Te10 ploido ye un ad gjeio guopersus ad op eosa224L:S'9d16. 17, 18, 18. 20, 21 2, 23, 24, 25, 26. 27. 28 29, 30. 31. 32, 192 Shir Y, Rosen G, Zeldin A, Davidson EM.Methadone is safe for treating hospita ized patients with severe painCan J Anaesth. 2001 Dec:48(11):1109-13. FDA Public Health Advisory: Methadone use for pain control may result in death and life-threatening changes in breathing and heart beat. Created No- vember 27, 2006, updated July 2007. Accessed August 8, 2008 athttp://fda: .gov/CDER/drug/advisory/methadone.htm. Ehret GB, Voide C, Gex-Fabry M, Chabert J, Shah D, Broers B, Piguet V; Musset 7, Gaspoz JM, Perrier A, Dayer P, Desmeules JADrug-induced long QT syndrome in injection drug users receiving methadone: high frequency in hospitalized patients and risk factorsArch Intern Med. 2006 Jun 26;166(12):1280-7. US Food and Drug Administration Guidance for Industry: E14 Clinical €x- ‘amination of QT/QTe Interval Prolongation and Proarthythmic Potential for Non-Antiarrhythmic Drugs. Rockville, MD: Center for Drug Evaluation and Re- search; 2005. Bednar MM, Harrigan EP, Ruskin JNTorsades de pointes associated with non- antiarrhythmic drugs and observations on gender and QTc.Am J Cardiol. 2002 Jun 1;89(11):1316-9 ‘Crouch MA, Limon L, Cassano AT. Clinical relevance and management of drug- related QT interval prolongation. Pharmacotherapy. 2003 Jul:23(7):881-908. Krantz MU, Martin J, Stimme! B, Mehta D, Haigney MCQTe interval screening in ‘methadone treatment.Ann Intern Med. 2009 Mar 17;150(6):387-95. Bruera E, Sweeney C.Methadone use in cancer patients with pain: a review. Palliat Med. 2002 Feb;5(1):127-38. Ripamonti C, Groff , Brunelli C, Polastri D, Stavrakis 4, De Conno FSwitching from morphine to oral methadone in treating cancer pain: what is the equianalgesic dose ratio? J Clin Oncol. 1998 Oct;16(10):3216-21. Mercadante 5, Casuccio A, Fulfaro F, Groff L, Boffi R, Villari P, Gebbia V, Ri- pamonti CSwitching from morphine to methadone to improve analgesia ‘and tolerability in cancer patients: a prospective study Clin Oncol. 2007 Jun 1;19(71):2898-904 Ayonvinde OT, Bridge DTThe rediscovery of methadone for cancer pain man- ‘agement.Med J Aust. 2000 Nov 20;173(10):536-40 Gazelle G, Fine PG.Methadone for the treatment of pain 2nd ed. fast facts and concepts#75.Available at: http//www.eperc.mcw. edu/fastFact/ff_75.htm Plonk WIM. Simplified methadone conversion Palliat Med. 2005 Jun: 6(3):478- 9. Weschules DJ, Bain KT.A systematic review of opioid conversion ratios used with ‘methadone for the treatment of pain.Pain Med. 2008 Jul-Aug;9(5):595-612 Friedman LL, Rodgers PE. Pain management in palliative care. Clin Farm Prac. 2004;6:371-393. ‘Morley JS, Makin MKThe use of methadone in cancer pain poorly responsive to ‘other opioids. Pain Rev. 1996;5:51-8 Lipman AG.Methadone: a double edged sword.J Pain Palliat Care Pharmaco- ther. 2005;19(4):3-4 33. 34, 35. 36. 37. 38. 39. Bruera E, Pereira J, Watanabe, Belzile M, Kuehn N, Hanson J.Opioid rotation in patients with cancer pain, A retrospective comparison of dose ratios between methadone, hydromorphone, and morphine.Cancer. 1996 Aug 15,78(4):852-7. Peng PW, Tumber PS, Gourlay D.Review article: perioperative pain management of patients on methadone therapy.Can J Anaesth. 2005 May;52(5):513- 23 Walker PW, Palla S, Pei BL, Kaur G, Zhang K, Hanohano J, Munsell M, Bruera Switching from methadone to a different opioid: what is the equianalgesic dose ratio?/ Palliat Med. 2008 Oct;1 1(8):1103-8 Shaiova L, Berger A, Blinderman CD, Bruera E, Davis MP, Derby 5, Inturrisi C, Kalman J, Mehta D, Pappagallo M, Perlov E.Consensus guideline on paren teral methadone use in pain and palliative carePalliat Support Care. 2008 Juns6(2):165-76. Review. Erratum in: Palliat Support Care. 2008 Sep;6(3):321. Davis MP; Walsh D:Methadone for relief of cancer pain: a review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug interactions and protocols of administra tion Support Care Cancer. 2001 Mar;9(2):73-83 Gagnon C. The use of methadone in the care of the dying. Eur J Palliat Care 1997 Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain 2002;18:53- S13, Gonzdlez-Barboteo J, Porta-Sales J, Sdnchez D, Tuca A, Gémez-Batiste X.Conversion from parenteral to oral methadone_J Pain Palliat Care Pharma- other, 2008;22(3):200-5. Metadona: un analgezic complex si provocator, dar merits! 193S6L_igwiow sep ore>0n01d 1S xa]dwio> >1296yeue un :euopersw “UZL e}0'd Bw 01 2] euoperow ap ezop jfouliuaus IS (Gu S ap e1aiqes Hezynn inqan en go guuveasuy exse ‘sajaiujauiq) Y Z| e|o'd Bw gL 2{ pieyas euysous ffaonpas’e-z & enlz ul ‘eseoreunp ajunasnd nauad ajonau e| UZL e} Bw o€ e] ereIpauut aresaqua n> euysow argoio Se na ‘JuaWOL 15098 UY reouatiase aq “Uz e| od Bus 01 euoperaUs fiedaout IS (eSe ajiqiuodsip uns | -s12|gei s2aze0ap “Y ZL | o'd Bui Og preial eUYLOU SY Z1 ef ord Bun Sp plea guyiou anu) fo6aje es aingen) y Z1 2} od Bw o¢ e} pueias euysow aanpoL *L eniz uy “oy € ap dun Hazes o gs tieind ‘eiuayadxa ap en-tfeinong “Iuyep Lop 22eq |DeIUeL JOUN‘AEY UN e> Mua! ed fSez}oNuOU en es 3159 ¢ INseg “9IONL e| ‘210 gop UL gnop UIP eiuaADayy (©1n9 e o-gs aaeod go quar>ed ad [-Himagys # yeIpauu Bus OF e] OZ BI ap FIeIPaUT aueraqyja n> euyiow Hiaxge1 (uy Z1 210d Bur OL euoper=UN) ezop ewRIN ednp. 210 Z1 2} GW OL g[e10 uoperaw n> adaout tan IS paves euysow adnsoAu Hon .epides eaiaza.n" nutuad e1ua} aisionuos” ap jnun |S ,epidei asianuo>" ap ueld un tlepuewiora gs 1504 e enSeonesULUNp HHUNISILL e enop e eaLIed ‘eseodainp ayunasnd nauad aionau 21472] od ereIpauu! aresoqua n> euyiow Bw o¢ ad WaBieU gs ‘azeWn Ud sui 9€-bz eiulzoidas glei02 g>luItz ele40 UYLOW ap BU OFZ 2199 UIP %SL-OL feseoainp ajtinasnd nauad euyiow wensed es ‘ajduuis jews ajunson| ensed & nnuag “aInp |S ‘eaUaLUase ap ‘axe jmUa_ed araseoap ‘e>neWIZUE ealeqIYU ayuuiad e nauad 9¢7 n> gyajdwio> azsonpas O asa nu eseary “y ZI e| od puopeiatu Gu OL y en eSeOU ezOp ‘a1eWWIN Ud “oulfeNIaS eftuanyul ap 140D url e nauad ‘2 ad Gu oz e| wiaonpai o es 1S uewpaliy eporeul n> o-reIn>|e> we ae ad Gu pz BEI PuOPEIDW! ap g[eI01 E>IUIEZ ezOP wen] Bs ese PIU g12]ONUOD Bulg 2159 NU In] earaiNp Je) ‘IMDsOUND >peW!ZUD LONGIYUL UN “(YO} -07) eutjeuies 23Sawiid qu2aed 3s92e — nuon| gnop winulue au es ~ p INsed “wad gleio euopersui Bw gp-Z1 anul a1s9 yeINDIe> NNsoU jnjenraiut epesy ‘Bul yz ap aise gje10 guoperau 220 21:01 8159 e15!9AUOD — Iz ad geo pUYLOWL id few! ad asa 1§ ue ap co qns ale muapeg :ueWIpaHy Mm ‘9p eye |NDIe>.eje}02-2>) 6w 001 ap ui p2-ZL ap aise e210 guoperow! ‘ap eiein}e> gje202 g>IUIIz EZOp 3%SZ-05 Nd ESNpal apuLLUOfy ‘apides aIeq. wt 6w gp ap aise gel uopersis ap grejno|e> e/e102 B>IUI!Z ezop Lg ap ease eysianuo> ‘g[e10 GUO ap Iz ad BW OOE-LO1 e| ;@PULUOKY wt Sui o¢ ap arse glei0 guoperaui ap reIND|e> BIEIO & ezop :1:9 2359 eIss9AUO> ‘g[e10 PUILLOW ap Z ad BU OOE-06 e|:1UapEDVo/) mt 5W oF ap arse gle10 uoperaLu ap gIeIND!29 Bler01 e>IULZ e20p :1:9 2189 eIs19AUO> ‘BIeI0 RUYJOU ap [2 ad BU OOE-06 | sguoperau ap aye -usiod 2z0p ajaieo.euin waurigo ‘aporeul anseou ajeayayip e| au-npueiin ve “piezo guoperaui ap 17 o-ul eje1o euYJOW ap Iza e=Un ~sanuo> asa € nsed “fz ad Bjelo euyoUN Bus ap opz axsouulad jo “(iz BU OZL) aeypaUul azes9qie n> eUysoUL IS (fz 9d BU OZ) Peres eUYJOW PUEUNPY HD angowud o a1e9 ad euysows ap ajeio3 a21uyiZ jazop eaieyn>je> aysa sed [ruoyeus in qean{pe >!za6]eue Je nun eareBngpe ap gfes gliqesajasd aise euOpe aL aad easa0an1 ‘1uaWOUL 3saD2 Ul 'g> Wfes9p|SUO> 15 HD In| eau2INp IeNyens Hy agzeouotizeseiuy a1e> yuawe>ipaur inun nze> uy waDey 2 ‘eje10 euoperdUt ad ED492241 :6°9 d ja|unsnjog fen nu ‘dun 3s32e 302 ut ISU ZL e} 01d Bu 97 x2) a10 Z| a1e>ay e| a1ezop ap injnjensayu ea1e>y!PoWL auapan ut Hane gs ‘greiuawuyidns a1aysei9 o giesaneu ais eG Y g e| o'd BU! OL e} ner yews eupwuerdes oy g e| o'd Bui ‘z 2] Hexser> ‘nes yew eueUE ~zidgs o ‘esasau arse eq 'Y g e| Od Bui ¢ e| ea123S212 epueWOra’ |iaind ‘guewigidgs o gdnp giejonuo> aise nu es eaainp g>eq “easruq 1S ganze nes greipes afeinp nes ‘gjea{sowie wnsaid aworduts soun eiuasqe nes ejuazaid 16 windaid \doput e ap es earerirede> e| suynud n> ainou 228) 2s ingen fa “e1pauu i$ esuatut feu 232 (01-0) gleosn few 89> AisnDU! ‘2|es BAN eiinjona 2[u)!z YeUuiN e nuquad ‘jeuun{ un gull gs ‘eausUuase ap ‘InqaN ea WE ‘IqUOA & ap nes aBsow! e ap piesoi -a0ul arapan ‘ewwaLnxe giuB|OUWUOS If eleasogo ‘soxoWoBz 3124035 "B/e!>yiadns aifesidsas nes saudsip ‘arznyuo> ‘giealawe ‘ulsa| ap \iezuas e| aidaase as es einsa2e effos ad |S uated ad eonpe won II "y ge} o'd Bu 'z n> euopersus ada2u wiaand ‘heypiquouio> eipy 2uey anejarueped un aise Wa a212090 Ajeu-piodo qua}>ed un e] [210 jeuopeyeut easesyH IS eaxeDNPORUI :7°9 d ‘guyfenses n> gseoquawuedipatu eaunif2eie2U! ap gieznes gzopeidns o gost as nu 1S a1enA-o1ne Ulid HaINp |e [o2IUO> UNG un ayuad en eseaoy “auounp niuad ajonau e| Y ¢ e| “od Gu s'z euOPETaW \§ 22e2)n9 ap aqujeut “o'd Bui ¢'z uopereur wapDsaid es ye ennewUare a169r ens © seseD0U a1s9 |Dep /IsH! UNIDIU EIB} eUOPersU: WarsaD es WaINd (eIlz 01 #§ gugwEdes 0 anut xa) niqyipe ap eaiers a6une Oy 82 edng ‘sjonsu 21 Y ye] Bs S'Z CUOPODIKO Nes gUYJOW y Je WIND ‘ayeu|s=>—aU ap atiouny UL ‘arenjes nnuad pioido ye un g>seasojo es IS a4221N> e| “od Bw s'z FUOpeIaU no gdeaout gs Dy 89 }epUeUIODAL Y Je ‘AOU 1583e UIC 1BUOPEIW INWSHOGE? ~3tU Bquyul 29 aNdsoUND asa a1eD ‘euIUOIOLaS ap yueydeDad Je ANDAIaS JOURIYUL un ‘(guljenias) ojo e1 59 ‘eauawiase aq ‘suap2A ul Wane {| 2129 ad aez0p ap jnjeniayul aise fz ad po ¢-1 “ord Bui ¢'z azeuuin ud ‘neu-pioide a1s9 9, "od ayeu-pjojdo yuaped nun jnze> uy aje10 jauopeysws ees22nposIUy aDLLwud atiLivondy wi iliniosContinuati sé folositi morfina cu eliberare imediat’ 30 mg p.o. la 2h la nevoie pentru puseurile dureoase. In Ziua a 3-a, Intrerupeti morfina retard fie continuafi cu morfina cu eliberare imediaté 30 mg poo. la 2 h la nevoie pentru durere, fie treceti pe metadon’ 2,5 mg p.o. la 3 h la nevoie, pentru puseurile dureroase. Majoritatea medicilor curanti ar prefera sé facd acest tip de, trecere lenta’, ntr-o sectie de terapie intensiva, din cauza riscului crescut de depresie respiratorie. P 6.4: Trecerea de pe fentanil transdermic pe metadoné orala Asi evaluat durerea | niciun motiv s& suspectati o durere neuropatica sau osoa: acest moment, nu sunt necesare analgezice adjuvante. Primul pas este sa calculam echivalentul de morfind orala zilnic total’ pentru JR. El este pe fentanil transdermic 200:mcgih;-care este aproximativ echivalent cu 400 mg morfina orald. Ella 6 doze pe 2i de oxicodona 20 mg, care reprezint 120 mg de oxicodond orala. Folosind raportul nostru oxicodond:morfin’ de 20:30, 120 mg de oxicodona orala sunt ech- valente cu 180 mg morfina oral. Aceasta ne da un total general de 580. mg echivalent zilnic total de morfina oral pentru JR. Pacientul ate mai putin de 65 de ani si primeste mal putin de 1 000 mg echivalent de morfina oralé pe zi: prin urmare, raportul recomandat este 10:1, sau 58 mg pe zi de metadoné oral. Folosind o tranzitie rapid, dup ce v8 asigurati c& metadona a fost livratd acasi la JR (acesta este un aspect logi tic important, il instruim s indeparteze plasturele de fentanil transdermic (TDF) sis8 inceapa metadona 20 mg po. la 8 h, dupa aproximativ 12 ore dupa ce TDF a fost indepartat. Am crescut doza de solufie oral de oxicodond la 40 mq si am instruit pacientul sé-si foloseasca opioidul de salvare la fiecare dou’ ore, in functie de necesitate, pentru puseurile dureroase. Dar tnainte dea incheia acest caz, cum am obtinut acea doz de oxicodona pentru pu seurile dureroase? Pacientul era pe echivalentul de 600 mg DZT de morfin oral, care reprezinta o DZT de aproximativ 400 mg oxicodona orald. Folosind recomandarea ghidului nostru de 10-15% pentru analgezia de salvare, 40mg oxicodona solutie orals la fiecare 2 ore pare rezonabil P 6.5: Trecerea de pe metadoni oral pe un alt opioid oral Sunteti de acord cu evaluarea mediculul curant pentru AH; doza el totald de metadond este de 45 mg (15 mg po. la 8h). Folosind conversia 1:3 (metadona oral&:morfina oral8), calculati o DZT de morfin’ orala de 135 mg. Sugerati folosirea, pentru moment, a morfinei cu eliberare imediat, de 20 mg morfina orala, la fiecare 4 ore, Incepand dupa 12 ore de la ultima doza de metadona, De asemenea, recomandati 10 mg in plus de morfina oralé la fiecare 2 ore, la nevoie, pentru puseurile dureroase. 196 Dupa 5-7 zile pe acest regim, medicul curant poate evalua raspunsul lui AH la terapie si poate creste sau reduce DZT de morfina oral si poate trece pe morfina cu actiune prelungita, daca este adecvat. P 6.6: Trecerea de pe metadoné orala pe metadoni Sunteti de acord cu planul medicului curant si v8 intalniti cu PV pentru ari evalua durerea. Doar din motive de sigurant3, recomandati efectuarea unui ECG, pentru a va asigura ca intervalul QTc al lui PV nu este excesiv de lung. Nu uitati, este chiar mai probabil ca metadona parenterala 8 prelungeas- c& OTF, decat metadona oral, Primiti ECG-ul si totul este bine (430 msec), Ce usurare! Pasul dumneavoastra urmaitor este sa calculati. DZT.de metadona orala pen- ‘tru PV. Elia 20 mg, programat, la fiecare 12 ore (40 mg pe zi), plus 6 doze pe 2i, conform jurnalului su, de 5 mg de metadona de salvare (5 x 6 doze = 30 mg pe zi), rezultand o DZT de 70 mg de metadona orala. Conform ghidului privind metadona parenteral, administrém 50% din aceast& doz parenteral, adicd 35 mg (70/2). impartim aceasta la 24, pentru a determina rata orara de perfuzie, care este de 1,46 mg/ora (35/24) - recomandati inceperea metadonei iv. de 1,5 mg/ora, cu 1,5 mg bolus, la fiecare 15 minute si un bolus activat de catre clinician de 3 mg. Veti astepta 12 ore inainte de a ajusta rata de perfuzie, pentru a evita astfel acumularea dozei si o potentiala toxicitate si bineinteles, recomandati un plan de monitorizare cat se poate de intens. P 6.7: Trecerea de pe metadoné i.v. pe metadona orala Felicitari c8 faceti un lucru at&t de remarcabil, de a controla durerea lui PV cu perfuzie iv. de metadond PCA! Haideti si ne ocupém sé-l trecem pe me- extra doze de 2,5 mg pe zi, pentru puseurile dureroase, Aceasta ne dé 0 DZT de 67,5 mg metadona parenterala. Aplicand ghidul inmulyim DZT de meta~ asemenea, putetioferi metadona 10 mg po. la fiecare 3 ore, pentru puseuril tii lui PV s&-si continue jurnalul de durere si fit foarte atenti la terapie, pe parcursul acestei tranzitil. Buna treabat raspunsul ‘Metadonai un analgezic complex si provocator, dar merit! 19766 “aiznyied ap ginsde> nes g6uyas ‘nue ulp eseoyuawe>jpau efien -ua2uo3 nauad pewesBoid ay es aingan eduiod ‘requ Jew “yd ajodwod n> eameB| uy Hezel ue) Hy Bs ainqan are n> oAsHaIDeIe> ayNUL [ew EISHy 1210 12294" | ezop 0 n> nneseduio> eUUUBASUI eISeaDe \e>IWN gZOPO LOL -nds pues "uansey ap inasap ‘ploido ap e>Itu ezop o azanstujuupe-orne 15-25 qua}ped un e> axjuuiad “je19Ua6 Ut ep “(ploido ap enupuo> arznyiad 0 B12) nes NPOW BIA Uy ELeINBYLO> y sieod yd Edulog “edwod u! greNseU Inpioido urjuo> aie> aiznyied ap ginsde> o nes émse> un “eBuyas 0 aue a1e> “eezuaandwwo> eduiod o arsasojo} Yd WaIsis UN “eNS|UIWIpe O-| & haquad eiuaasise ad azazeq as gs sesa0au y e £38 ‘pIo|do ap Bz0p 0 ap alonau ‘212 pug> ap_ap e ap injmuafzed earer1>ede> Ul BisuOD sofeUene im>adsy "gu -onas |§ erespoU ‘g>1U0N9 Nes eiNde a1aINp n> Jo}ua!Ded ejdeiod eZILUTy e ap pseofeuene |§ esjooud eporsui 0 aisa (v4) 1uaIDed ap EIe]ONUOD eZaBleuy (Wd) 3u8:Ded ap eyejo. QUOD erzabjeuy “p6eajaiul a gs ajonat aseve 2sauiud a1e> [Suaped assuexSou! easepe Yaasuen ulp" “Jpaw sep sizarsaue uN wiNdaid ‘s\}e!Dads InuN efuaredwo> UI dnp @ azeYeN Bp SIESUEAE Jeu BpordLU e1O[dXe WOR JorIde> 3s0D8 Uj aYaINGOULNI “sranut 1S apioido unuiba: aye ad gjeunpida ido ejdeiai ad ap musived niaauod e nnquad ‘ean ~eoaid aBanens 0 apuewiora: es ‘syqiuodsip aredtuul| a_ZAAOP pUIso|OY “¢ “s@AUL — 6 }0-w\Gorun-ed-yerwared-y7geidered-epqueped-un een BS ~Z~ “eploido ap enunuios azznyiad o 219) 16 np ‘e2|UoND #§ ainde IHeINp jmUsWeBeUeW NiIUad 1a_Ded ap pre|ORUOD eproido goizabjeue eidesaa azeidepe es i$ azazuoUOW Bs ‘9z3INDIe> eS “L reaind ea jnuep -ppeid ‘e2qeid sojie>yjde soma earenjoza1 IS joude> inasooe eauny> edng 3AILI3190 eyemesnau epioido eidesay is quaped ap e3ej01]U09 eIzabjeuy ZIMOLidv>spunem pompei ce | Analgezia controlata de pacient postoperator cantitate este disponibila pentru per |g & 3 e ‘Majoritatea pacientilor care primesc terapie PCA postoperator sunt opioid- fuzie sau pentru dozarea bolus sicon | § 8 3/5 |S 15 | 2 naivi. in cazul persoanelor opioid-naive, in general, medi centratiasolutiel opioide (ex.ma/m). |& #3|%|7 || 3 standardizat3, cu exceptia cazul De asemenea, trebuie s8 programam | 3 2 pentru auti riumul pertuie continue de opioide, |B 8 e|_|.| |B Gard sunt in mod specific pentru 1 mg de morfin sau echivalentul acestela daca pompa permite;dozabolusPCA |S s B/E /E| .|8 2 (0,2 mg hidromorfona sau 20 mcg fentanil), la fiecare 8 minute (6 minute pen- (cantitatea de medicament pe care |B'B El )o || 2 3 tru fentanil) (vez! Tabelul 7-1) pacientul o primeste cAnd apasa bur [FB E/E |S fos |B a Aceste doze trebuie reduse pentru pacien tonul bolus) intervalul de temporiza- | g 3 pentru pacient : re, cunoscut ca perioads de blocare | BS = fo og¢ perioada postoperatore medlats, probabil pacientul va avea dures. In acest, (perioadadetimpincarenusevaad 132-8) otal 2/2 5 2 az, clinicianul (ex. asistenta de la salonul de recuperare sau anestezistul) va ministra nicio dozé bolus suplimenta- “Bg Ble |e | E | § fs administra una sau mai multe doze de incarcare (mentionata ca 13, in cluda apasari de cére pacienta |B 3/3 |% || 2 a3 incércare la ini id pentru a conferi ps butonului de solicitare a dozel bolus); ogy s <2 stare confortabila, Aceasta poate fi administratd la fiecare 10 minute, pana slolimita de 1-4ore(conttatentorls [sas le le)./¢ § & cand durerea este redus’ cu cel pusin 50%, sau de 3-5 ori, asa cum este inde opioid pe care pacientulo poate | FB /E/E le) s 2 ¢ dicat de cre politica spitalulul. Strassels si colegii spun c& doza de incércare primi tner-o ord sau in patruore prin 1S go 1h B |S e 2 poate fi maritS cu 50%, dacs pacientul nu a atins calmarea durerii intr-o oré. bolusul PCA plus perfuzia bazala).De |" 2s 5 = Daca alinarea durerii nu a fost realizaté dupa inc o ora, aveti in vedere redu- asemenea,putem recuperainformatil | 5 22 igi cerea intervalului de dozare la 6 minute? _ istorice de la pompa PCA, care includ | | elele/Z © B58 'S8 lum In considerare o varietate de scenaril privind nivelul de control al nurndrul deincercisidebousun PCA TERESA ElElE |e & 235 durerl si dezvoltarea de efecte adverse cu terapla PCA Lv. saus.c. (vezi Tabelul pe care le-a facut pacientul, numarul [BS [alje|s|5 3 es ai dozelor bolus PCA date, cantitatea |< gE ul daté si cantitatea ramasd tn serings, |B 28 U2) Tabelul 7-2 ; : ; cartug sau capsuld de perizie. uu |8% |plp|e)ee FEE Imbundtatirea controlului dureritsireducerea efectelor adverse asociate “sun complica! Desi nu este stin- |S: |e [5/5/5588 #4 ‘cuanalgezia PCA iw. sau s.c. {a rachetelor, se pot crea confuzi iar |= eae G3: —— = terapia cu pompa PCAesteo susa |g & |_| .]o| SRE eS E Situatia clinic’ Interventit propuse § BEE |e gose Bee Pacientul prezinté Verificati daca sisternul de perfuzie este patent $i 82 ja|S|a| sages funcional: verficagi daca pompa este corect asam- Terapia PCA, de obiceiesteadminis- |g’ |” |" || ageskes blatd, Incarcata si programats. . trata intravenos, dar poate fiadminis- |. ar =z 5 se Bay i sau ipsa cal Confirm cd intervalul de blocare este corespunz5- Walsanertermistoosreataonte [Ga |2|5|5 | ee 6978 presintsfocte —‘Administayo doz8 de incdrcare a indicatia cl fea eae SS/=|3|8 | Fasekes sdverse nului PCA postoperator, folosind calea de |= ~ aecbils “ , demiistrare se sau z 2) | £e8sses Crest doza bolus PCA cu 25-100% Tabelul 7-1 fo la|e lz |seeeeee Intervalele deprescriereapcaly. |e. \6/6/5|4Ea5s25 inigiate pentru adultiiopioid-naivi -|@ -|5/2/5| 2525 an0 200 Analgezia controlata de p:€0Z vleHeunou eploido ejdeisi § quaped ap PIejoNuE> eZaBjeUy “(egeviodnsuy jew 289 = 1 ‘aiainp 12s = 0) O1 UIP OL puly e> gre -09 ais ase) ‘auainp ap aBueld as gout myuated |S Bu ¢'z ap azop nned yep e-1 e> aunds ga e nnuad ‘nizie few sInUIW ap OF AeUIIKoIde apuL BA LY eifaas ad ap eiuarsisy “905 n> Esnpay aise eaiainp pug> ued ‘ezop ¢ e| eued ‘aanull 01 aze29y e| Buu ¢’z ap (e1e>429U1 ap g70p) ,UeIDIUID ap snjog’ un His -yaseid ‘eauauiase aq “2}OAau ej ‘aINUILL g a1eDaY e| BW! | ap Yu EZOP OND jw/6ws | ap euysow Wepuewo> IS “x1 Yd alezop ap InayedB |SeYNsUCD eA Hans eiaiar a> 1g Anuad ‘euyiow n> "A" vd ap ajaraieu HaLDs es asad e-n gle>1Bunsy ediyog “ny euzaj6 uy srese|d afh soy yeu ewUN UI ‘LV e>as ad soyesedoisod asa inde 15 enseoneauunp elinansul uIp 2RewNen 208 ap etioas ej snpe 3S0} © Ig BlIger9pisuo> wleuoasa anve e 1S aseo aynu Jeu Idna e-Ig “wg EDU) ANEW xoade ze2aunje e ‘guza/6 ad anp IezUDIe e 49e UI WSL eINqZ y “In| eiey UIP juisew ajareds Uy auuedrses as es iNDgy e JUISeW ayNUL JeLU yUDOID Ne-s 2429 Uy yeidaiseau qwap_re un #5 inj ev@PDOIOW ND eaGiay “BIePDOIOW ap Uap ~fo>e un-ul yeDyjduy! 3504 @ a4e> ‘Ue ap ZE ap kIsIEA UL Yequeg UN arse 1g IeiepPorow 191 1f-nu es snds e-1§ ey eweW tzinze> G) ignop nes zea un wiaDey es apie ‘eiuuajase| 2p eounjsiuuiad no aexdepy zesing ere ezop 2] Injnsundspi eaienjend gdnp azazopal bs 15 sou 25 Bs easaunp e> aiUleUt ‘3z9z0P-oINe as es a] ~finulwse2y) y>q snjog ezop e2se=50}03 es Injmualed jwie f e>iulp aze>.g>ul ap (e}a)ezop ‘sequauLl\dns jensiulwipe ‘ezeausje> as nu earaunp Je] ‘UEDsEDU) € 2] areiafuro apynurew axgowud imuaped-goeq _. 9001-Sz N2 Wd snjog ezop farsa 16 e>quyp a1eaug>uL ap (a}ezop flenstuwpe ‘uainp aie imual>ed 421 ‘ue>s89uI €-7 a1eD0y NNUBd ‘aue}29[u1 0 9p ulind few arSoulud inuaped e>eq rua iHe2e nu ‘ysunp ave nu 16 ue2ia2ut €-z ayezay nnuad ‘aue33a[u o ap usind ew axsutud inua!ed e>eq 3e5a28u a1se goep F-Heoydxeai ‘araie> e| jn|nuoINng eallsojos uljdap ad aBajaiuy jmuaped sep ryjgers (atpa.eouyasoa ~pafujmsodeu) 34 gstuuedaysanu -aowar § up1>2fuy gonzeid gyseave ‘(queruazaidas uLid alezop) 219192 ap ap ipuotisodoid Inuoing esede jmuajred re>9p enaurryie B>ep 1iINGeIS “Sip spuinu un) zoz BieousTUe eZOP Ul 2} Inploido Henyas ‘siuas ne-s asianpe 2j222949 PUED ploido-uou anepas-uou 2Z=6jeue un ieBngpy (erze6jeue earejnue e| eued Henn nu ‘funsoun> easIpuggopa: If ujws/sedtdsor 01 ap auoresidsou efuuansay 0 e| ued Henin) 1es929U au0r ‘8159 DEP ‘EUOXO2U ap EaLISO|OS a1apan UI Hany (eprordo e infeinas enquasse areod 25 nploido tledrue.qut nu) 9652 n> ploido ap ezop ifeanpas ‘apioido e| ues2Ioy asa imua!Ped e>eq “inpioido Wadnuanut ‘aleu-ploido injnquaped inze> uj 9605 ND 810 Fe] BIeUIeIBOId ezop Harée1> *gjewndogns sep '605< Haan easesoljauue 22eq, "4001 ND B10 » e| greUsesBoid ezop |fa1Sa1> '960S> -pujdsas aysaidep piseylupus 2109 nos aurzan ap 110) “troup 218 102} -uuios 2ua}204 “piuated aisa 21 e|ul| e>ep 1S gleuoriouny 639202 (YF MDSY Lap grewesBoid 2159 yg edwiod e>ep 29109 ereIndje> _sunD2p Ut) 150}0} 3S0} 2 810 fap Nes BIO Op exw EDep [fe2yLAA _npIo!do uIp prOW WeDipul ej a1eze>u ap ezop —-bIBoud puurxoUL {ensjujwpe ‘Uainp aie guy a1e> InymuUa!>ed jnze> Uy vaioinuoy iAnae a1DUANDD Induip uy azaarstujupe-oine fps anunuos es 5 (eu ——-apsojappoyied -2IAZp Jeu BINUIL S -2) BYeAAN” O EnIDaJe BaP at piidaaxe n> -ureuy ¥3d Insnjog g>seasojo} es injmuarsed KnuIy —_YWainp Dax] (pasaaxe asopas y 10 win) ploido aye unnafeuayy vod snjoq fazop (fog aloLs|uWpo ap injensarut fieunos f 9605-52 n> W>dsniog ezop —_pdnparojpaui) Heonpal xe) sap rew! |S Iu feud azop HensiuIMipy —asiaxpn_a}raya n> asronpesjeraaje wees jainp va1ow}05 ido ye un no Weuiauy Bsienpo ‘suoxestdsai ajsoidap nes/is enisaoxe alepas n2 —_abaja pusayludW {yn 12Usjiqisod "9605-52 n> proido ap ezop ifsonpay mwuajod 10p asionpe ajesaye iieres. —_“Mainp paspwjo> ‘Bs1aApO \do ye unnoviewoyy — ayaa pisayubW 9657 No atfuaye n> pioido ap ezop Heanpey op ‘Dja1sa20 oreladorsod nes sNiy ad Jo} yupuijo> Dsdiy nos juojped inzeo uy aseiaBues ap inosi ej fluaie fy) wuen -nipe nes pjoido-uou jnoizaBjeue taisei> ne: asrenpe ajaisaya Hevea juainp v pwuazy 1SUl BIDUUIDI O prurzaid jmuais0gDumneavoastra si asistenta, Impreund, verificati daca sistemul de perfuzie este deschis si functional si dacé pompa PCA este programata corect. Pacien- tul geme, avand o durere semnificativa. Ce faceti acum? ‘In acest moment, cresteti doza de incarcare la indicatia clinicianulut la 4mg si cresteti doza bolus PCA la 2 mg. Dupa dou doze de incércare la indicatia icianului suplimentare (inca & mg), pacientul anunté c& durerea lui este de 6 si este tolerabila. Il instruiti cu privire la cum s8 foloseascé butonul bolus PCA, atat de des cat are nevoie. Asistenta de pe sectia ATI va continua s& urmareasca pacientul pentru aproximativ inc3 0 ord, moment in care va fi transferat pe alta sectie. © Cazul 7.2 Pericolele legate de apartinato: VP este o femeie de 58 de ani, care a fost diagnosticata recent cu cancer de colon. Ea a fost internat pentru rezectia tumorii si primeste hidromorfona PCA prin pompa Lv. Prescriptia ei medicala este de 0,2 mg la fiecare 8 minute si 0 doza de incircare la indicatia clinicianului de 0,4 mg la fiecare 30 de minute, pentru durerea necontrolata, care urma sa fie administrata de catre asistenta. Ea este in camera ei de spital, la 8 ore dupa interventia chirurgicala. ‘Cand asistenta 0 verific’ pe VP, ea constata ci pacienta este adormita, sforsie zgomotos si are un ritm al respiratiei de 6 respiratii/minut, iar respiratia este neregulats $i eraticd. Cu o scuturare viguroasé, RN reuseste sa o trezeascé, dar e2 adoarme imediat imapoi-Saturatia ei de oxigen (O;) este de 88%, crescind a 9696, cu oxigen la 2 | pe sonda nazal8. DI. P.o vizieaza pe sofia lul;asistenta intreab dacé VP si-a apasat butonul pentru bolusul PCA, jar el recunoaste cAVP a dormit, asa cd el a continuat sa apese butonul, pentru ca VP s8 nu se trezeasca cu dureri, Ce faceyi acum? Acest lucru este cunoscut drept PCA prin reprezentant, cea ce inseamna c& butonul pentru cererea bolusului PCA a fost activat de altcineva decat de cBtre pacient, cum ar fi un membru al familiei, un prieten sau chiar un clinician, de mai multe ori decat pacientul are nevoie! Evident, aceasta practica este puternic descurajat8! Frumusetea analgeziel controlate de pacient consta in faptul cA pacientul ia 0 doza si, dac& se elibereaza de durere, adesea adoarme. In timp ce doarme, pacientul nu poate s8 apese butonul de cerere, impiedi- cand s8 fie administrate alte doze. Evident, dl. P. trebuie sé fie instruit cu pri re la modul in care -a pus dn sa in pericol. Actiunea dumneavoastré tn acest moment este s& mentineti hidromorfona si s& aveti in vedere folosirea de naloxond, mai ales daca situatiaclinicd se inrautateste. 204 @ CAPCANA PCA-urile sunt predispuse la erori Pompele PCA sunt adesea implicate in erori de medicatie, ceea ce poate duce la efecte adverse majore. Farmacopeea SUA (USP) atrage atentia medicilor cura cu privire la rata ridicata a erorilor de medicatie, asociate cu folosirea pompel PCA. Cele mai frecvente eror includ: doza/cantitatea neadecvata (38,9%), medicamentele neautorizate (18,4%), erori prin omisiune (17,6%), erorl de prescriere (9.2%) si 0 varietate de alte tipuri de eror, incluzand aducerea-aminte.> Forma- rea medicilor specialist, a farmacistilor si a personalului care acorda asistenta medicald este foarte important, in cazul terapiel PCA. de opioid. Majoritatea medicilor specialigti prefer8 ca pacientul s& se bazeze pe optiunea dozei bolus, pentru a evita supradozarea, din neatentie, a paci- leji s8 administrafi o perfuzie continua, este deosebit de important s8 nu oincepeti inainte de trecerea a cel putin 8 ore dupa interven tia chirurgicald, pentru a permite diminuarea efectelor reziduale ale anestezi- el? Dacé, totusi, pacientul nu are efecte adverse si foloseste in mod frecvent bolusul PCA, astfel incat Far fi greu s doarma, anumiti medic specialisti au in considerare administrarea unei parti a necesarului de opioid prin perfuzie continua. De exemplu, Strassels recomanda calcularea mediei dozei de anal- nes FiyBuy yod nu a1e> uiuarsed e| ‘pides ezeapejersa jue auaunp no i iuarsed e| eleraiuaied eproido ejdeia e] 1uaAraly waD:e0. “Ul BN “eiesuere gJe0q Nd apioido ej {ueIaI01 19> ap 15 IAleU-Plo!do |Fluaped ap saDons yjnut auie9y n> eusojoy y areod qua;Ded ap gre|onuoD ezabjeuy piesuene gjeoq nd sojJjuaPed jnze> uy WUaPed ep eIejo.qUOD eIZzabjeuy s-@seorainp aly -nasnd nnuad ere|pauut azeraquje n> Euopo>%Ko ‘qUIIYPS UI 'g>seaSOIO} BS C4 ad fiefeinouy 2s inqan se sep ‘(a0 € anewixoide ednp wixewu jm>eya a6une e4opo/xo) {210 ynploido n> Jaidexe, easadaouy ednp ‘aio aynus yeur nnUad “xt ¥Dd Sh|oq eauntido ‘axenuAuo> Ut ‘esg} HHaIng ses9>9U 2159 |>ep ‘BW OL e| Haifa es i aseouainp ajunasnd nauad ajonau e| y ZL ef -o"d Bu ¢ eveipawit auesaqiia n> euopo>!xo epueworai eaind (fe ejeriyul ezey Ut ‘axewN Usd “(BLL OL nes ge} souny aaSafunial as 22 2232) Bw 6 - 9 eiurzaidas (Bw! og ap arsa 41ZQ) FiewesBoid EuOPODIKO ap g[e101 |HUIZ ESOL ZO UIP %SL - O1 ‘=? ~ied eye ap ad “(Gus ¢ e auIg axsafunio1 as 99 e899) gje10 EUOPOD!KO ap BUI np aqUajenI4>@ UNS “x1 EULOU ap Bur enog “eaxeINp I-NpugUI|e> ‘ung aU1eOy apa UN ynAe eA BUYJOU! ap Bu Z ap BzOp o gD aunds au O4 ‘sued O ap aq “aseouainp ajinasnd nauad Hlayosaid gs EIeIPaU aieiaqqj@ n> euoPO>D!xo ap zp 29 Ijiqers gs aInqann ‘oxenunuOD UI YZ e|o'd BU OF EUOPO>}KO Y.1e 210 2p #7 nnuad euatnod gles!paui atidussaid o ‘azewn ud !6w OF ap ar2/qe2 ‘2p EuLIO} Gns eIqiUOdsIp 3159 EUOPO2!XO "eIeI0 EUOPOI!XO BU 96 ~ +9 ap sIeL -01 B>1U}Z Bzop 0 eUUUasUI Je 39 e9a9 (a19]dLWODUI aLeSONUDUI jaiuErajO eZNeD Llp) 9605-67 nd waanpar es faprey ‘ime e| plojdo un ad ap waran ar21e09q g1e10 uoporro Bu gz = x ose =xoL (02) « (#9) = 00x (OL) Bemusied . guysow 17a 6 ¥9 pressiuaied guy tow ap 21Za6}eue}4Da 102904 BU OL LL co 3p 21zabjeuerypa 101>ey Bu OZ Celene nb "BIEIO EUOPODIXO Ul IHBAUOD O @ nauad arfense 0 wiginusios es “Sui yo ap n1 PUYsOUL ap eIeIOr B>IUIIZ ezOp O 3 ‘810 9p pz JojswiNIN exeuNp ad Bw Z PUYLOW ap Nsnjog ap ze Hud EOS 2a10 @p ¥z JojeWAN jduA UL yD UU o-yLALLd @ 04 a189 ad e889 No eWAIeAIY>D9 ezOp 18 a1e “auNIi2e ap euBuNjeid gen 2 guopOI!KO ad 4 ad eIseaTJeAUOD [-25 HOP Je J@ ‘BueWUN areusa1x9 dnp ate1pou Heunp arsayiueu es enujuo> en Os 8 ezeed)>nUe In INDIPaW. 90z (210 ap $2 us BU pg nes UNsMIoq ap ZE ap 18201 Un) gio ad unsnjog gnop nes jnun ‘S1paus Us "SoJO4 @ 9 ‘210 ap Hz JOURN eweinp ag “ein g a1e23y e] Bus Z aIse IUaIND In| nwjGay “aerado e| ap “ny yd RUYJOW ND eduiod o ad aso} e |g "PUAN UL az AYN JeUL ND ‘WY>UNL -96 qns arjeanduse 0 anne e 2189 ‘ue ap LZ ap BISIEA Ul reqUEG UN A152 O4 gleso jo eidesay ad ap ea1a2a4 weinze> © jeu ze> un wapan 25 "gnunuos arznyiad o asauud nu “n} yg atderay 2sauiud a1e> ‘ainze 12snp no so} {ua!2ed eatea}0few @> a1=pan Ul PueRY “(enuTUOD arznyiad gig} Nes n>) 0d edwod ad ap ea1a2an nauad ‘10 pioido wjGa1 nun eaveinaje> 21e13pI5 jeuoza1 a1s9 ‘gje10 exfe>ypaus azas9I01 gs jqede> arse |muay> ed se) "ezeazijiqeas as eai2anp ‘szapan es adaouy eunde easainp 29 ginseWw ag g}e10 jo eide1oy ad ap ea1aai, epioido'eidesay ad peisquaied epi jo edesay ad gjeraquaied 2 ep Rewewourg wey eulind goseatulid es eiuaisise naauad yjnu few e1e ND “enunUOD fPfznyied [ueBNepe euuin Ul (@Loresidsas ajsaidap saje few!) 1uaLeDIpaLL e} EseoLES ESIaApe a jews nu @ naUad ‘aideou arsed 59 Inj e eUare eaLeAIaSqO 15 giejdwaxe gjeoipaul eiuarsise o puynud asfoaid junrfonasutifese| gs ein AN ‘eyseaDe eBuel ad ‘aio g a1e2ay &| ‘BuL | najuad alfe>1pul o sesg} es IS enuAUOI | uYJOU e10/6Wi ¢'L e ‘Shs ut fifuMio! gs BaInd iy “g10/6ur SZE'L 2159 eiseane UIp areiguin[ ‘g10/6ui ¢7'z guULeasuy ‘210 ado e exeINp ad “nLguyow. sp Bu Zz ‘gpers.5-e[ep areod [2 ea1ainp Je ugIyDe ap eaxe3s uy aBues up pioido sp 9jnNjanlU aug few! qeqoud eDayal B10 g ap [eNI= uy eajlOp [e Ut etIsojo} eayeinueD “210 g ap jensoiU! eajlop [e-2p injo> jndwin uy eusojoy earernue> no Jeop HlaGiaw gs eaind fe nes e1orsaze eIpaus Hares gs eaind [Sy ‘nt guyJOW ap BU Zz 3S0O} e 8 ‘210 ap [eAJAIUI eal}op [e-9P nye jnduun UL "wy euyJOW ap BU OF 350}9 @ 2 ‘210 g Jojawiid jnduup Uy uaysise ap WiIGJOA Yeu! NU gs 22) ulin gDseOUYIPO as gs BreOd BS OD re9U! JaNIse ‘Sou jnduN ad enunuOD erznyad 4 eppap g> eéy “erfenys Henjozas nu grep Freq en es efuIUaUIE D> ap eft6 axe aze> equarsisy ,2en2> 1932; es Heind nN juoIng 3s82e NnuIUOS UI sede gs ainqaa pue> 21d undia 2s9uyIpo eu es wind “giezinda quns 1S ea2Np eyiodns 10d ny":puedit ‘osejode ap nuoing yereourou puguns 1S ainuIw g 24 ey e| Bur | euysoU pi ‘afieredo ednp yd eduiod ad gsnd soy 25>tried, atunci cand fentanilul transdermic nu reprezinté o optiune, sau cand pacientul are o obstructie intestinal ‘Aceleasi pompe PCA saul unele similare sunt folosite pentru pacientii cu boald avansaté, dac8 sunt acasé, intr-o unitate medicala sau la spital. Medicul curant va mai trebui s8 stabileasca doza bolus PCA, posibil o doz de incarcare la indicatia clinicianulul, o perfuzie continua, daca este adecvata si, uneori 0 limita pe ord (sau la 4 ore). Limita pe ord, dacd este stabilitd, este de obicei de 3-5 ori doza orard necesara estimaté, desi acest lucru este frecvent omisin ingrijirea paliativé, din cauza nevoll de ajustar frecvente ale dozarii,n functie de statusul pacientului (care se poate schimba rapid). Exact ca siin cazul du- i acute sau post-operatorii, terapia PCA, in aceste conditii poate fi folosita pentru a administra morfin’, hidromorfona sau fentanil. Metadona parenterald este, in prezent, folosité mai des pentru pacientii cu boalé avansata (vezi Capitolul 6). PCA subcutanata si intravenoasé rman caile principale al terapiei PCA, desi aceasta poate fi folosité si pentru administrarea epidural intratecala sau intraventriculara cerebral.” Un cuvant despre perfuziile subcutanate cu opicide ~ morfina, hidromorfona sl fentanilul sunt, de obicei, administrate pe aceasta cale. $i metadona a fost administrat’ astfel, dar poate cauza iritatl ale pielil (vezi Capitolul 6). ‘Asa cum am discutat in capitolele anterioare, consideram cé dozele s.. § sunt echivalente (1 mg iv. = 1 mg s.c). Problema mare in cazul unei perfu- aii subcutanate este limitarea volumului - in general, este recomandat s8 nu depasim 3 ml/or8, deoarece fesutul subcutanat nu poate absorbi un volum mult mal mare decat acest. Unii specialisti prefera, de fapt, s& limiteze volumul s.c. la mai putin de 2m administrare. Atunci cnd pacientil au un necesar ridicat de opioide, ceea ce duce la volume mai mari de medicament care trebuie administrate, este preferabil s& aveti in vedere trecerea de pe morfind pe hidromorfona, deoarece aceasta este mai potenté si are un volum perfuzat mai redus. Atunci cand PCA se administreaz’ pe calea s.c,, este recomandat fluturasul s.c. de calibrul 25 sau 27 si fie plasat in zona superioara a bratului, pe umar, pe abdomen sau pe coapsa. Academia Americana de Hospice si Medicina Paliativi (AAHPM) recomanda s8 se evite plasarea acului pe peretele toracic, pentru a preven! pneumotoraxul iatrogen, la insertia acului.# General vorbind, 0 branula s.c.va rémane pe loc aproximativ o sptimana, cu excepfia cazulul tn care este in fuzat un volum ridicat sau dacé apare o Iritatie locala a pielii, prurit, sangerare locals. 208 Perfuziile PCA in cazul pacientilor opioid-nai avansata cu boala Cand incepeti terapia PCA la un pacient opioid-naiv cu boala avansaté pu- tefl alege sa incepeti fie doar cu doza la cerere, fie sf incepeti cu o doza redus de opioid in perfuzie. Probabil ci este de preferat sa incepeti cu doza la cerere (si cu doza de incarcare la indicatia clinicianului, daca este necesar), folosind dozarile prezentate in Tabelul 7-7. Pentru pacientil foarte slabiti sau fn varst8, aveti in vedere aceste doze. De exemplu, afi putea dori s8 incepeti morfina PCA cu doza la cerere, in cazul unui pacient slabit si mai in varsta, respectiv 0,5 mg la fiecare 8 minute (si posibil o doz de incarcare la indicatia clinicianului de 1 mg la fiecare 10 minute, asa cum am discutat mai devreme). (Otehnicé publicaté pentru-a determina doza-potrivita pentru perfuzia continud este de a calcula cantitatea de opioid care a fost necesard in primele patru ore pentru obtine o stare de confort al pacientului” De exemplu, dacd pacientul a primit 9,2 mg in primele 4 ore, puteti calcula o rata de perfuzie de 9,2 /4 = 2,3 mg/or8 si prin urmare s8 demarati perfuzia continua la 2 mg/ors. Deoarece pacientul nu a ajuns inca la starea de echilibru, aceasta poate fio supraestimare a ceea ce pacientul are nevoie in mod continuu $i, prin urmare, puteti decide o reducere la 1 sau 1,5 mg/ord si s8 folositi o doza PCA la cerere, pentru titrare pané la obtinerea efectului. strategie pentru stabllirea dozei de perfuzie PCA pentru un pacient ini- cian, pana cand se ajunge la calmarea durerii. O recomandare de dozare a ghidului este morfina i.v. 0,03 mg/kg (sau doza echivalent’ dintr-un alt opioid), administraté la fiecare 10 minute, pana cand durerea este redus’ cu 50%, 1e 0 calmare satisfacStoare a dureril. La acel moment, doza tre cu privire la timpul de injumatatire a opioidului (2-4 ore pentru morfind sau hidromorfona). La fiecare doua ore, pang la jumatate din doza adminis- iminata si trebuie s8 fie inlocuitd, pentru a mentine nivelurile stare de echilibru si, prin urmare, doza de intretinere oraré ar fi aproximativ egal8 cu % din doza de incdrcare. De exemplu, dacd un pacient 2 primit trei doze bolus indicate la in de 2mg pe durataa timp de injumatatire a morfinei de 2 ore; majoritatea parerilor di plaseazé timpul de injumatatire mai apropiat de 4 ore si, prin urmare, ar putea fi prudent ca doza de intretinere orara sé fie redusé la 1,0 mg de morfina. ‘Analgezia controlaté de pacient si terapia opioida neuraxiala 209Luz giemeinau \do eide93 15 1us}>ed ap FIe}oNUOD ezobjeuy gflauoseid ayemues a> — euyious ‘ap alznyiad ad tha2au3 -2s Hop shy 210 enare> ajauunin UI 'g10 ad 212199 e| Yd ‘920 1911 ‘SIPOUL Ut ‘EN @ BD HPereISUOD — 2150}04 e plordo 3—> HFezyeue ‘=10 BL edna ‘(01 810 e1.ap e205 02d f ap puly e> earainp gzeanjens Is |=) IQeUOJUOD ‘9p |nasop syUUIs as 18 319199 &| Yd EZOP UIP B10 ad azop + ANeWURXOIdE ap Ip “ou! 0 ale ‘injnuepp|ulp> exie>tpul 2] axe>:g>UI ap azop enop yu e [9 ‘nIZIe jeu 910 aseé anewixordy “GU Z ap injnUEPDIUIP ere>Ipul e| B1e>D12>U ap eZOP © lfouasaud #5 6 | e] 219199 e| \nsnjoq Hax$915 ‘OL UIP Z e| 4eOp anzeDs e In| eaiainp 42} 'azop ade’ ren| e j9 ajdessi ap g10 o-nuy“areseD9u ap atiouny Wy ‘anuj g 21e>8Y 2] Bw s/0 ap a3S@ B[eUIBUO enseoneauuinp eXidlinsaig “aras 29 | ezop n> 18op edesouy es uop Hie yd 2UyJOU! ap eduiod ad g>ean es Jp 9 Hapisag “gleuoriouny gouy arsa a1e> ejeniua> alu] o axe (3-01 Ulp 6 aIpau! Uy puly e gzeanjend 0 a1e> ad ‘ganeoylULuas aiaunp o ap aBue|d as |3"ajnscle> nes ai9|qet !s1y6u axeod nu jmusped asa120ap ‘g>newa|qoid ‘eoUaUIase 3p ‘yyuanap & e¥euiquio> (jgzudins © @ [518 uIg f9) @utq| UNaIA N>ey Ne-| NU” oase09p ’e} 9] 25 BZnyoI UUNDe Jep ‘IND—aN Ul EAAIED ren} e {3 “BNaINP nAUad ‘pyeyso0ou ap afiouny us ‘10 9 S1e>ay e| a22/qe Z-1 ‘UayNodoud 1§ usjoUNWIE -20e ap exy alfeulquio> o nnuad gje>ipaus alidyasaud o ase (3 nypers jnw|N BeJ0S9 J9DUeD ap 2nsOUBeIp UN n> adidsoy Ul JeWsAIU! ‘Bun| LAUER ad (Guy ap @2eyUN O-nUI 2159 2189 Ue ap 09 BP kISIPA UY YeGUE UN 2159 MMS anuguod yd !a!znyied ea1ez0g scinze> tonqourbouy _psuatuy 1ous B22 = 01 ‘u2inp Dsdl = 0) anus fou! NDS 9 ap puly b> PYDNyDAd Balad “np nuauad ‘axnuju ap OE ul Bus ¢ ap winuupxoW UN p| B}onaU Dz0p arsa12 axDod pqwaisiso"-~* winsaid ‘snjoq fazop baiaisel> nuuad ueuioiod pupp “nu jou Uti nd Jo|yp isisuy.uaand po a1abns $0 ng ,-p1D]onUO> 1Ua_YyNsU DaiBINp niued ‘ainuju ap-o€ i Sul $-ap winwupxoU Un 0}-a[onaLroy-ozop aISelD ewwod-DwUeIS|sy” {Wd snjoq uid 6ui z nos) asooieunp ayynasnd nquad ‘ainuluu 1 210224 D] Bu Z puy.ow /§ p10/6ui z pUysoW"¥. 40 Bjp2IpaUL arfduasaid ung OW O 9> pzDaIa6Ns upwissiam “1g ‘(eeI0po Bw z ‘IOP Bui |) JoLUaWa!2U) PINDs~a!> ay Ls DzOp v2 Ingato win> nos azesn 9s apadas ap 10> Dj aulAud n> axoUINIpUl O!DIU DISIxe NU aquarsiso pyDylp pqpan psp] dh 3sa0 ap pjooipaut aridjs2said o ‘pups jnuulad Up ép/02Ipeus ajfdjs2sa1d 0250270 0] 118316 2452 29 »,,}2INP DasDUL]O> bj DUDA PILI ‘plo/bul 01-2 puysow" :plojdo no letenyiad b aionn ap 22rd) “Jo njdusaxe nsoypuLin pp UaUISsI9"4 PIADG ‘Ip ‘WaH¥Y b| ap iouosuT aaéju UY iHeposeid wind ednp aysa ‘tins wind ednp 21s9 NN, oz “96001 @p yjnuu few! n> ereporstL 238912 jan 0 nu "enunuo> arznyiad ap eres ersnfe Han pugd “sinuILL ap O9-0F 42294, | Yd Shjoq 8zop eareNUED 2eI4> eIsnfe Hisind 1S injmua!red Jalfoeas eS od snjog 1az0p jHezIINN ezeq ad “(nuqMyyde ap 1HE3s aje 221195 aytfienUADUO> supe e imuaped 99 eiepo) 240 ap 72-07 azer2y e] enunUOD arznyiad ap ered eisnfe fiaind “Dd snjog ezop n> o1aua6 jew! 1§ enunuo> erznysed no sine> -aid way es 2159 “qnp grs!xe eDep ‘efueINBIs e] 101179}>1 ueTIOdus| Dadse UN Wd lerznyied eave ‘210 Z nes | a1eD94 P| SUX Y eaand Je ,aIONaU e|" eZOp ap jnjensIUl ‘HEINp je |IqeIS JORUOD NUN Inzeo uy ‘nidwaxe ag ‘Inmuared ajjonau arejsies e nagued ayerdepe ay es ‘eauaulase ap ‘ainqan aiednianut ap apeouiad a1sady “2Inully ap OE-S|L 22> -ay 2] s12Pen ul Hane o gs SUop gs j1qISod ys “2's yd NnIUAd ‘eINUILY S1-OL ‘ue2ay 2] Yd snjog ezop auiasaid lfaind “ny yd NaUad "Yd IAsnjog nAUEd ‘212UL Jews EZOP 0 ap a1On0U Hone es gisod aysa Ze> ISaDe UL AWIEdIDAUE O3~DaP ‘a1euL Jeu anedyJULUas Isa axe> ‘eIUaPUT S1BINP o BEAR eA INJUa!Ded 'YOBUN y \njoyded uy eynDsIp we wnd eSy ¢-e1eI0 afznjiad ap eed UIP %OSL-0S aL 5 Insnjog & ezearebns efuuajas o ‘injmuaped efizea1 ap afouny uy ‘esNpas Res BUIBUL Y axeod ezop eIseaDe go sajaiujeuig eieI0 eIzN}Iad LIP OS arse a1e2ajd ap sound ung un zezop eade wein>Ie> WN “vd snjog ezop 15 -sip 2] wipse| gs waind sajaiujouiq sep ‘injmuapsed e apioido ap elongu azew ur apeisnes en @ wedionue aie> ‘snunUOD jarznyied je UAE Un piesuene gl2og 0 nd Aleu-pioido quarped un — gnseou exin>sip e| WILEADY ‘aseouainp ajunasnd nauad-‘suniioe-ap guinos g1einp n> -je10 pjoido inun e 1s. 9u -aid greinp n> [210 ploido inun yuIsojoy inze> ut IS e2 nidiDuU I eysa>y ‘ea ap ajonau ale imjusped g>ep ‘ojoDe gout a1s9 eISeADe LEP “Yd SM] -0g &Z0p ap PIOAaU ezIWUIUILH @ ap aIs9 (eiuaIsisiad asaInp O ale |MUa!ed — pugundnsaid) anunuo> jarznyiad indoos ‘g2ju012 aiaunp n> Jojsue!Ded jnze> Uy /eaxsape a1e03 ND ‘yd snjog ap elonau euluuTia e nue enunuoD ened fJsoJ0} nu ze> ySaDe Uy “eINUI g a1eDay eI yg INsNjog nauad jnuoIng azeAA ~De gs 4esa20u ay NU gs 15 ulind euLIeop gs E1eod gs e3502e e> NuIUAd ‘JoIN[e ‘9p eugUI oO” NjMUa!>ed UaJO -e ap 2158 (EUSOjOJ A959 a1e> UL NZeD Ul) anUIAUOD ainp jnze> ul anunuo> rerenyiad indods “e2IU012 ayainp 1S (auoeredo-Is0d ‘biainp Xa) p3nd0 axeinp n> Jo}{uaPed jnze> Ut ‘enURUOD efznysod |f 210109 e| Od Snjoq |9z0p jnjor axquy eluaiaylp 0 gis => WRIOU Ps JUEWOdUL! 153SW aatins sau este pe aproape de starea de echilibru, cu terapia lui PCA. A luat aproximativ 3 mg/oré morfina iv. pentru a atinge nivelul curent de con- in urmare, at! putea sé indicat ca SW s@ inceapa cu o perfuzie de 3 mg/ord, cu un bolus de 1,5 mg la fiecare 10 minute. Veti continua sé-i evaluati controlul dureri, din ord in ord, pentru urmatoarele céteva ore (pentrua vedea dacé e nevoie s8- ajustafi perfuzia continua PCA sau doza bolus). Conversia pe perfuziile PCA a pacientilor toleranti la opioide Pacientii care primesc deja opioide au nevoie, adesea, si fie convertiti la terapia parenterala, aga cum am discutat mai sus. Singurul lucru diferit de Intreaga discutie de mai sus este necesitatea de a calcula doza de start adecvat, pe baza regimului opioid curental pacientulul. Weinstein $i colegii ofera urmatorul-proces in pasi succesivi (care; slave Domnulul;coincide cu tot ceea ce am discutat deja in aceast cartel), dupa cum urmeaza*: Pasul 1 Determinati regimul opioid curent al pacientului si calculati o conversie pe opioidul parenteral pe care il vet folosi. De exemplu, daca pacientul ia morfind cu eliberare prelungité 30 mg p.o: la 12 h, cu morfin cu mg p.o.la4 hla nevoie (ia 4 doze pe 2), totalul este de 100 mg morfind orala pe 2i. Conversia pe morfina parenteralé are un raport de 3:1 (oralparenteral); Uurmare, 100 mg pezi de morfina oral reprezint8 33 mg pe zi de morfina parenterald. Dac’ folosim acest rezultat ca suport pentru perfuzia noastra continua, vom imparti 33 mg/zi la 24, pentru a obtine 1,375 mg/ora de morfina parente- ralé. Ok, acesta este nu numar cludat, neverosimil, dar asteptat Pasul 2 Daca regimul opioid curent al pacientului este eficient, mergefi cu doza pe care ati calculat-o la Pasul 1. Dacd nu si terapia opioid’ ramane cea potrivita pentru pacient, cresteti doza cu 25-100% (vezi Capitolul 4 cu privire la titra re). De exemplu, dacé durerea pacientului nu a scazut niciodata sub 4-5, ar fi \dicat s& cresteti cu 25-50%, ceea ce insearnné 1,7-2,1 mg/ors. Afi putea sa decideti 1,7 sau 2,0 mg/ora ca doz’ continua (sau un numar intre acestea). Pasul 3 Daca perfuzia continua pe care o veti incepe reprezinta o crestere a dozari de la regimul opioid anterior al pacientului, veti dori sé administratio doza de incSrcare la indicatia clinicianului, la debutul perfuziel (ex. de dou’ ori rata de perfuzie orara). Aceasta fi va creste nivelul de opioid din sange, asadar p: entul nu va trebui s8 astepte mai multe ore pentru a objine calmarea dur 212 Pasul 4 Momentul pentru calculares bolusulull Am discutat mai devreme despre selectarea unei doze bolus, oricare intre 50-150% din rata de perfuzie pe ora, Este posibil ca dumneavoastra sa fi decis s8fiti un pic mai preca i continua de mai sus (ex. 1,7 mg/ora); prin urmare, ar fi posibi tun pic mai curajosi cu bolusul (ex.2ma). Pasul 5 Selectati un interval de dozare pentru doza bolus PCA. Dupa cum puteti constata din Tabelul 7-2, debutul actiunil opioidelor iv. se incadreaza intre 1-4 minute, cu un efect maxim de 15-20 de minute. Tabelul 7-7 recomanda 0 cutim despre conversia unui pacient tolerant la opioide pe o perfuzie PCA; prin urmare un bolus la fiecare 30 de minute este probabil suficient. aspectul eficacitatii terapeutice si al poter 10-15 minute, pana cand pacientul este stabil. Asa cum am discutat mai sus, putefi sd va ajustati doza bolus PCA la fiecare 30-60 de minute. Pasul 7 Si crezi c& al efectuat evaluarea - te ingeli amarnic! Trebuie sa reeval necesitatea de a modifica rata de perfuzie continua la fiecare 6-8 ore, folosind numarul de doze bolus PCA si réspunsul pacientulut ca refering pentru a creste sau, posibil, pentru a descreste perfuzia continua, Cu toate acestea, este important sd nu cresteti rata de perfuzie continua cu mai mult de 100%, © data. Cénd cresteti perfuzia continua, ar trebui si administrati o doz de einteles, tot ce s-a discutat mai sus trebuie personalizat pentru pacien dumneavoastr’, avand in vedere statusul lui functional, functia organelor $1 raspunsul la terapie. © Cazul7.6 Conversia de pe opioide multiple pe terapia PCA HY este 0 femeie in varsté de 34 de ani, cu cancer de san in ultimul stadiu, cu metastaze extinse, inclusiv osoase si cerebrale. Ea se intemeazi in spital avand urmatoarea medic fentanil transdermic 50 mcg/h, morfina retard 60 mg po. la 12h si hidromorfona 2 mg p.o. la 12 h (ia de aproximativ 4 ori pe zi). Analgezia controlaté de pacient si terapia opioida neuraxialé 213S17 eleIKeInaU gploido ejdesor 1S ua_ed op erejonUOD eZabjeuy {WI S| aueday 2] Bu Z ap Wd SNjog eaunsido ase AH Jey ‘(210 9 ajawd nayuad) 210/6w z n> enunuod eyznyiad yndaouy we ‘>wuapsuen JueIUEs ap ajaunase|d yeuedapuy we “n euysou! Bu jap In|NUEPIUIPD exle>IpuUl e| a1e>4gDUI ap ezOP JeAs|ujWpe Wy “esaiBoid ae) e nujued A} ad Wenjena o es pzeaUUN WINDY ginsed veynu 1 9p feasoiuy un woB9/e es ‘UoINp aue ea avaie0ap 6-41 WERSIUNUpe If 2201 -208Q “Wd [Nsnjog nujuad aezop ap jensaqu! uN WaBaje es wabunfe windy ginsed ‘6UL Z ap snjog un no wabseus es 1S fine2eud wy es “elenyied ap exes UIP 6051-05 a:au} enapun 2359 {NsNIOg ~ InINsHjoq ease|N>Ie> a1dsEp PUIGIOA rinsed “(p inseg 120A) Yd Snjog auntide o e8 nnuad guqiUoK ‘ap ajounasejd weuedaput es ‘winse ‘Buu 7 UYOUL ap snjoq uN WE -0A ng jfinesaid wy es ~ S2199199 uN e> LIPURG aU es {1Z249 39 “JOUd!AL UN ap. ‘aJOnaU We g> pax> ng “WiNDe WEL! aUIeoJ LaINP aze EIUBIDed A Dea gUYJ0W ap ENseOU ezop UIP sua: o AREUIKo:de seo iUIZaidau ajauniseld ‘eenunue eq yzodap ap 12949 [a2e ap P[la5 wane es aINgans § yuUEpsUeN uequay ap ajaimsejd weyedapul winoe 1ewD03 jou ‘IfeuIn nu “eq “e1es0 ayzny, ~1ad ap exes HO enop ap anradsas p> esfe>iput e| aze>1g2u1 ap az0p oun earenstupe e} azinud n> reANdsIp We “I69}0> 15 UIaIsUIaM ap re>Nqnd ed aides uy sanoid 3saze rernsip we puR> ‘@IULeUI [EW “InjNUe!DIUN> eM/e>IpUt 2] a1e>1E5u ap EOP oO WIENSIUIWIPE [-es aIngan ‘Inpiojdo Warsa:> |-e>eq einsed ‘ghunUOD erznyied Uy “g10/Bu p n> “m1 eUysoW edesdul BS |IqeUOZAA Y AY “EU ~s0U1 ap 210/5ui p'y | eued guUeAsul a> e929 '96G7 ND LUaYSaID Bs ‘eIAARS Aral -np 0 aie equaped a2a1e0aq "B10/6ui se wautigo ‘(210 ap) #z e| /'es uuued ui @3eq “ulind warsauo es 1e1Y9 nes arureUt [> n> WaBieU gs If eNSeoU ezop wen] gs ‘a1ewuin uLig {2/295 ap O}oDUIp"e| g e| ap ezeaipedul o a1e9 ad aiainp © ap aBugid as eo ‘aiied pie ap ag “euo}oWouply e a1sznpa1 gieosn 0 a1ep -OA UL WaNe Bs Inga Je areod sep ‘(uyLOU ad guYJoW ad Sp PuE>aN) 19z0p AOU axe NU preraL EUYLOU 421 (g |NJoulde> IzeA) SKuNapsUEN jueIUay B>ifdw a1e> 0}!S12AUOD [NZED UL %OS-SZ AP IveINpad eInBa4 WED jde nu Yerue® uy grein>]e> we yewsD01 a1e> ed jugUINU n> Wares a> zinseg viz jesnoop snjd euuas unsaid “unsaqUl ap jo20.0ud un ad 2359 2 e9 Jods UyJOLU ap ePeWiEIB o a1sa eISe—a7e ‘NeN "e>IzaB|eUeIYD? BEI} PD!UIEZ "}PuYJOU! 2p BuL /’eg WOUligo IS guNaidwy earsare are02 eUNPY (guopowoupiy wip) “v1 euysow ap 1Z7¢ BW Z'OL (pues euysow UIp) x7 euYJOW ap 170 BL OY (Qjuuapsuen nyueUay UIp) “wt euysoW ap 170 Bw EE ‘neinzje we-a} aie ad gjeroquazed euysow ap aitfenue> areon weuiquios es ingen winoy glezaiuaied euysow ap 17c BU /‘O =X 08 = Xs‘ (@)x (01) = 00x15) un gzop > BIEIO ~ WH ap 212@Bjeuerype 01305 Bus s'c gleo WH ap 1za Bug grevmquaied guyiou: ap 2a 6jeuetype 10158) But OL pjereuaied guysow ap 170 6u,x" suodes un wieuDs gs — deo ut reinoje> ap j1oyip few ulind aise eyseaay “(WH) gle0 uO “JOWOIpIY ap BleIO2 SoIUIZ ezop Bu g = azop + x Bu! Z GuOJJOWOS (eie10 euysow Bu ¢ ~ gjesaiuazed guysow BUI | ‘e:1 2p. giezyifn efuajeniupa) 1 euyioW ap [e101 e>IUIIz ezop Bu Of ~ BIeI0 U -yiows ap eieio3 g>1UI/z ezop Bui oz. = YZL e| Od Bw 09 plea eUYLOW —-Z (euyiows ord Bui z ~ 3a y/5>u Lininpiy6 wioyuos) “1 guysous ap gyeror eatuliz ezop Bui ex ~ gle10 PuYJOW ap eIeIO EIU? ezop Bui ool ~ Y/Bow os IUUapsueR we, “L spupl ad pioido aiesay wade) es ‘x1 gu iow ad aisiaauod o sfeyndje> i ja1ua!ded je auain> prordo inuuBas KyqeIs Linseg inged n> eanewfed auyfuBuL ap ensecu eayeu1UN UL AH In} eIssaAUOD enxDaya WON ‘axeosIy>ut e| Bunfe NU 85 &D "PULIN UI a10 9 AReWHIXOIde nD S04 & PUeIO! EUYLOW ap ezOP Ie EWI 4321 'Y/B>Uu OS ap 4CLIWeuN> 12 ajaumase|d n> fz enop e ada2u} !eW30 AH “AS ino ege 1>exq TeZLOUUOW nIpaU UN-snuL eenIDa}9 2152 SuIG LeUL [22 1S e1e> lwo atsienuo> 0 a1sa e1Sea>8 ~ a>u0 ap aUleUl {NI Yd EUYOW ad AH ad sinaauod 0 wn “(ereIeISUt IDId atull O axe) yd "AT EUYLOW ad IHRIBAUOD O es sopped 16% rs ap earernad6 axe 1S Wi O91 ap BaUUI||RUL axe AH "e>SIWU 9s pUED j9]825 e1eje Ul I ueIsUOD pou UL ‘OL 1S g ANU PUly e> earBINP EZZANIEAD IS] 89 “w}6a1 jmsaze epnp uj y Z| e] ord Bus g euozerBWeXap el ‘eauaWase aqute. O ord mai tarziu HY va spune ca durerea ei este de 10 din 10. Fil curajos jomule — haideti s8 repetm bolusul clinicianului de 4 mg si sé-icrestem doza bolus la 4 mg la fiecare 10 minute. Vor continua s& evaluam eficienta dozei bolus si s& 0 ajustam la fiecare 30-60 de minute. Pasul 7 ‘Acum sunt 18 ore de cind HY a fost internatd in unitatea de ingrijire pal va sia fost trecuta pe morfind PCA iv. Perfuzie el continua a fost crescuta de la 2a 4 mg/or’, cu aproximativ 12 ore in urma; pe durata ultimelor 12 ore, ea a primit 2 bolusur la indicatia clinicianului de 4 mg, 5 doze bolus PCA de 2 mg 5120 de doze bolus PCA de 4 mg, Totusi, in ultimele dou ore ea a folosit doar doua doze bolus PCA si v8 spune ca se simte bine. Ati putea s8 cresteti per- fazia continuéin acest moment; dar avand in vedere fentanilul transdermic si morfina retard si stabilizarea ei evident din ultimele doua ore, probabil as pstra doza de 4 mg/ord in perfuzie iv. continu, cu 4 mg la fiecare 30 de mi- ute, pentru puseurile dureroase. Trebuie sé va planificati reevaluarea atat a perfuziei continue, cét sia dozei bolus PCA, peste 2-4 ore si ulterior, la fiecare turd. Important de refinut este c& trebule s& schimbati doar un parametru odaté: doza PCA la cerere, intervalul de intrerupere a dozei PCA la cerere sau doza de perfuzie continu’. Conversia de pe perfuzia PCA pe terapia opioida oral sau transdermicd Exist multe situatil in care trebuie s8 convertim un pacient de pe o perfuzie continua PCA pe teraple oral sau transdermica. Pur si simplu folosim pro- cedura inversa pe care am folosit-o pentru conversia de pe terapia oralé pe perfuzia PCA. Bineinteles, exist cateva consideratii cu privire la temporizare (ex. cand s8 se inceapé fentanilul transdermic sau terapia oral cu actiune prelungita, raportat la intreruperea perfuziel) si la calcularea dozelor pentru puseurile dureroase. @ PERLA ‘Trecerea de pe PCA pe terapia opioida oral cu actiune prelungita Cand se trece pe un opioid oral cu actiune prelungita, de pe PCA sau de pe perfuzie continud, trebuie sa aveti in vedere timpul total necesar pentru ca noul opioid sé atingd nivelurile serice adecvate, inainte de incetarea perfuziei parenterale. De exemplu, in Capitolul 5 am discutat un protocol pentru situatia in care se trece pe un plasture cu fentanil transdermic, de pe fentanil parenteral. in acel 216 protocol, la sase ore dupa aplicarea plasturelui TOF, perfuzia continud era redusd\ cu 50%, apoi intrerupta la 12 ore dupa aplicarea plasturelui TDF. Cand se trece pe un opioid oral cu actiune prelungitd, ar fi potrivit sd se administreze prima dozé, cu 3-6 ore inainte de intreruperea perfuziei opioide parenterale. @ PERLA Durerea incidenta nu este incidentala! ‘Am vorbit in Capitolul 4 despre a nu include dozele de opioide de salvare care au fost folosite pentru durerea incidenta atunci cand se efectueaza calculele de conversie. Aceasta, deoarece durerea incidentd, in mod particular cea care este controlata de pacient, variazi in mod semnificatiy in functie de frecventa cu care se precipita evenimentele. @ PERLA Alegerea momentului este totul cand se trece de pe terapia PCA Cand un pacient este convertit de pe terapia PCA (continud, plus la cerere) este important ca pacientul sd nu se converteasca inainte ca durerea sa fie controla- 14, De exemplu, este important s2 se obtind rata de perfuzie continud corecta, astfel incat pacientul sd aiba nevoie doar de deze PCA la cerere ocazionale, altfel sfarsim prin a ,urmart” durerea persoanel sl va trebui sd o ludm din nou de la capét. Cazul 7.7 Conversia de pe terapia PCA parenterala pe terapia opioida oral sau transdermica NA este o femeie in varsta de 62 de ani cu cancer, care a fost internata in spital pentru o durere care nu este controlaté. Acum a obtinut un bun control al durerii si ar dori s& mearga acasa. Ea ia naproxen 500 mg poo. la 12 h, ga- bapetina 300 mg pa. la 8 h si morfiné PCA s.c. 1,5 mg/ora, plus un bolus de 2 mg, pe care ilia inainte de fizioterapie. Vi s-a cerut sd o convertiti pe un regim opioid cu actiune prelungita. Mai intai, calculam doza ei zilnic’ totalé de opioide - ea primeste 1,5 ma/ ord x 24 de ore = 36 mg doza zilnica totala de morfina s.c.inmultind cu trel, cobtinem o doza zilnica totala de morfina oral de 108 mg. Pentru morfina cu actiune prelungits, putem opta intre forma de 100 mg ‘Analgezia controlaté de pacient $i terapia opioid’ neuraxiala 21761Z_lerXeanou gproido exdesss # auaped ap grejonuo> erzebjeuy “Wuensasuo> gue} 94 Bs aingan jeraien jeinpids iniieds w syersofuy ot s . $20'0-5000 wey Tese1eTH Ea es Fosvo Ger) PUOHOWOIPIH 7 7 FO ar s oore-sz0%0 _o01'0-sz00 ws Oe ore oo Gigs ema) Lyezop eeing eis, (6a) oe ec Spain S200, “imuewiepew ousinpo Inzp> uy "pana asainp naguad pjousdspayuy p>yza6joup asbz0p ap jspUINUpU e-zinaqo, “purdsonuy (g) ‘yoInpId3 (y) “0}aploido b pyorxounau auo.ysiuLUpD ap ayl4n207 “(g IS ¥) IL DINBS yeurdsenuy eimpiea y unvey urasues une umsoun, romps eds —umpreuyesgns eos aprouyecgns reas Hoang 1p arsave ad ajensiuwipe sojise>1peus e ewenxe ejuaiod e>seoun -a1 a5 Bs queyodu sueoy aise ‘esusUlase aq, yS0J0} By gs UeLOdU] 2159 ‘jeuIdseNU! eLeNsIUIWUpe aisa eLfe>IpaL PUD ‘uaped ap erejonuos ezabjeue und nes arznyiad 0 & nes ‘a1i2aful 0 e2 jerarenut nes jeunpida ntieds ul erenstulupe y axeod effe>1pay “(L-2 Dinbiy (Zen — syeW JaInp |4oVaIxe UIp jniieds Ul! 4919329 UN pugLAsUL Biz nes inpioido puersa[uy erempide aje2 ad ay ‘(uerprouyesegns jniieds uy>e un, pugiasut) gieuidsenut 2/29 ad ay ‘epioido eideia) ensiumuupe wand ‘axewin yg “qupuids eanpewi gpjes a1e> (45D) jeuldsoiqasa> jnpiy>y| auMUOD UeIPI -ouyereqns iniieds ‘jeulds nes je2arenul jniieds nes ueiplouyereqns inileds aise saiew etd einp ap soue@ e| a1S9 (JeNpenNxa jnifeds > 1S an>soUN>) [ea “alan ap 1S 1ueuids ennpew ap gieidoide rew 22> euesquiawy) 1o.eW! 1d 15 (ADO jnstjeRUD eplouyese ‘}aId ap Ieidorde few j2> ‘gee UIP eUL 2) [nSyjonul) saxew! eunp Ip yeuUoY ays ajaBuIUayy ‘aBuIUAW ap easIUNUEP ns aynasouns ‘announ{uo> auerquiaus ap mens [an ap iS BSeOSO BIeIGOUaA eue0j09 ap erefaroid asa ueuids eanpew ‘aploido ap (.zleuids”e> yoaun e -juunuap) gjesavenut nes gjeinpida earensiuiwipe e} gaj94 as eIseane ‘21995 uy iueuids eanpe e1eofuosu a1e> tHleds ajeriuayed ur nes aysieds Uy eproido ap eazensjuiwipe e| giajo1 as eleuldsenut nes gjerxeinsu gpioido elder. gieresnau epioido erdesay, “arewesBoid ap aiujeut sinutw ap (09-0€ n> ‘Su $1 PreIpauut asesaqure n> euysOUL g>seaso|os es a1eOd ea ‘aidei=1 2 edioaued e>eq “ezop eae epnppul as es sesapau aise nu ‘aideia% e| edisnued nu ea g5eq ip/oUOIH/OA ojoIuap!oU) aiainp EiuIzaidas ejdesmOIZy B221209 2guYsoU ap gleI01 E>IUIZ eNSeOU ezop 2e|n>e> We PUR> ‘aIde1AI0IZy ap IU -2uy ef || euaed a1e9 ad Bu Z ap Dd INsnjog snyDUI te Nu a> ap Jepesy “injumsejd iedyde iyuawiow up ‘y ze] ord Bw st 2 -eipauul a1es jodsip e2ul esp] farng “Injounase|d eaze>jde gdnp aio ZL e| ‘enunuo> efznyied tfednuaaut ode 1S gio/6w z’o e| enunuo> erznysod.slaonpai.nizigi feud 210 9 ‘ajaimse|d enyide Haq "Y/SDUI OS ap SQL ainyseid inun jmuajeupe anewnoide puuraidas ejei0 euysourap zed Gur 801 ‘JUeIuas ap 2tuHapsueN aimse(d Un ad YN ad HaDaN o Bs euUn Je e>eq ‘BIOASU e} Y Z 2] o'd Bui SL ieIpauu arezaqiia n> euysoW Lunr21d ‘arenes ap g1e10 eUYLOW! ap EZOP O IS (Wd SH}Oq ezOp e| IS 4eI4> reIas=Nd ap) atiyzodsip e] eane tian ‘sajaiueuig ‘sewuaundns weinp aie nu mua!red e> eingise ga e nnuad ‘duin ap epeoued o guy naiuad yd snjog ezop azenun -o> ut fiensed sep ‘yd elznyiad adnuanut e ap a1ueul 210 ¢ n> eInsde> nes eigjqei feasunwupe es Haind "V3d erznyiad adnuasau e ap a2uleul -froude no arenstumuupe aingan earsade ‘ainsde> nes 222/q23 | “yg ej azenstuupe noord Bus 0¢ ap euHO} nes y ZL auenstuNMUpe n> od Bul sy ap eWHO} Nes Y ZL e] auenstutupe n> ‘od Bui OS ap eUuo} nes 1z ad auensiuIWIpe Oo n> ‘o'dDozele trebuie si fe ajustate in functie de vi pacientului si gradul de tolerant la opioid, de catre un clinician experimentat in cde medicamente intraspinale. SDacd este necesaré asocierea unul anestezic local la perfuzie, se recomandl 0,06% bupiva- eaina, “Recent aprobati de catre FDA pentru durerera sever, In cazul pacientilor cu cancer, in combinatie cu opioid. Disponibiléca prepara fra conservansl (100 mca/m in fole de 10 ml Nu se recomanda perfuzii continue subarahnoidiene In managementul durerii acute, avand in vedere cé riscul de acumulare 2 medicamentulul in LCR este extrem de mare. Pen- ‘tru durerea canceroasa cronlca, perfuzarea de doze foarte mic! poate fi practica, Sursa: Retiparit cu acordul Societatii Americane pentru Durere, Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008, Conversia intre rutele- de administrare (inclusiv intraspinal) cu acelasi opioid ‘Acum ajungem la partea com despre calculele de conversie pe cate le implicd terapia opioid neuraxialé (aceasta nu va dura mult!). Cateva exemple destul de generale care vor necesita conversia de pe opioidul epidural pe cel iv. includ un caz in care cateterul epidural este tras afa- 8 accidental sau pacientul nu obtine o calmare satisfacatoare a durerii, ar amplasarea cateterulul epidural este pusé la indoiala. In aceste cazuri, ar fi potrivit s& se treacd de pe opioidul epidural pe cel iv. si, daca este po: in continuare, pe opioidul oral. Exist foarte putine date care si ne ghideze cu privire la schimbarea le de administrare (inclusiv epidurala si in- tratecald) pentru orice of i urmatorul™: 300 mg morfina oralé, corespund la 100 mg morfind parenterala, corespund la 10mg morfina epidural8, corespund la 1B 1 mg morfina intratecala Chiar daca aceasté conversie este intalnita peste tot in literatura neuraxiala, aceasta nu se bazeaz3 pe dovezi (a fost bazat pe model), iar in disci anestezist comenteaza c4 probabil este sigur (ex. prudent si nu veti ajunge dar nu va fi, in mod necesar, 100% echivalent in termeni de a dureril) sB se foloseascd aceastd echivalenta atunci cand se merge de la oral spre intratecal, dar nu in sens invers. Ca exemplu, la sfrsitul anilor 80 si la inceputul anilor 90, 0 cercetare a unor expertia aratat un interval de raporturi de conversie de la intravenos la epidural, care erau de 10:1 sau 10:2 ‘sau 1035, dar niciunul nu a fost validat prin studi clinice si nu a generat niciun 220 DuPen a raportat cé aceasta experienta de conversie de la morfind Lv. la morfin’ epidurals a indicat 3 raportul este de aproximativ 3:1 (aceasta este ‘o observatie nepublicat8)."® Din pacate, nu stim daca aceasta informatie este bidirectionala sau este aplicabil doar cand se trece de pe Lv. pe epidural. Kalso $i colegii au descris, de asemenea, conversia a 10 pacienti cu cancer, de pe morfina epidurala pe morfina subcutanats." Autorii au concluzionat c& raportul median epiduralisubcutanat era de 1: darse incadra dela 1:1 pand la 1:10 si au recomandat individualizarea rapoartelor de conversie. Multi clinicieni folosesc un raport de 1:5, pentru trecerea de pe hidromorfon’ epidurala pe hidromorfond iv. si un raport de 1:3 pentru pacientii convertiti de pe fentanil epidural pe fentanil iv? In continuare, DuPen afirma cé el a descoperit c5 90 mg de morfind orals sunt aproximativ egale cu'1 mg de morfina intratecal8.7? Matdeparte, sfatu- ieste ca, dupa efectuarea conversiei matematice, opioidul administrat oral s8 fie redus cu,nu mai mult de 50%’, apoi sa se titreze doza In jos, cu aproximativ 1/3 din doza saptamanal8, crescénd, in acelasi timp, doza intratecalé cu 10-15%.7? Cum ne descurcdm cu toate aceste diferente de opinie? Cel pusin toatd lumea este de acord ca incepem cu o doza redusa, titram lent si avem permanent la dispozitie medicatia de salvare. Haldeti s8 vedem o conversie de pe epidural pe i.v. $i s& vedem dac’ mer gem, complet pe nimerite, © Cazul 7.8 Uh-ah! Cateterul epidural a fost scos afara. Ce facem acum? LK este 0 femeie de 62 de ani, care are de mai multi ani o durere severa cronic8. Ea a suferit o amputare deasupra genunchiului, cu 3 zile in urma. Durerea ei a fost bine controlata cu perfuzie PCA epidurala, cu o administrare continua de 0,4 mg/or8 de morfina, cu un bolus PCA de 0,2 mg la fiecare 15 minute. Astazi, in timpul terapiei, cateterul epidural al lui LK 2 fost scos afara accidental. LK nu poate Inghiti forme farmaceutice solide si prin urmare ati fost chemat s8 calculati o doz adecvatd pentru PCA iv. Dacé mergem cu 10 mg morfina iv. ~ 1 mg morfind epiduralé (un raport de 10:1), atunci rata de perfuzie bazala potrivita ar fi de 4 mg morfina i.v/ors. Dacé mergem cu 3 mg morfina Lv. ~ 1 mg morfind epiduralé (un raport de 3:1), rata de perfuzie bazala ar fide 1,2 mg/oré de morfina iv. Raspunsul este probabil undeva intre 1,2 si4 mg/or’ morfina iv. As alege varianta precauta si as merge cu 1,5 mg/org, fiind generoasé cu doza bolus PCA iv. Folosind regula 10:1, o doza bolus PCA Lv. echivalenté ar fi de 2 mg; folosind raportul 3:1, ar fi 0,6 mg; prin urmare, intervalul dozei noastre bolus este 0,6-2,0. Analgezia controlata de pacient $i terapia opioid’ neuraxiala 221€@Z_elereinau eplordo eidesa3 15 quaped ap eiejo.nU0> eIZabeUY vaanunus 9 aze2ay e] Bau OF €] g1N2s=19 1505 2 ez0p Je) ‘arnu 9 azeday e} Bow OZ ueIaY ND yd edwuod ad reU! ISO y “piuo6un ap geurwopge gjeniBunuiyp afiuansequt o § wisumoane ap juappoe uN ednp eiuain ap rewsaruy 1504 @ a1e> ‘IUe ap Zy ap EISHEA UI EGE UN 3159.07 Wd anupuos jarznyied jezop eazeyn>}eD £2 d Lenop e earen}e5" ap guoJioW! -o1ply no yd nauad exefas $99 In| nze> enjoza1 Han wun “2zop Z Ud eS 10 9 ajawunIn Ul snjog ap Ye21—DUL 1811 Ings & YD e> HHeLeISUOD ‘Yq eduiod 2] auiaud no asuoyst ajarep Heyer pueD ja120IPAW INSU yD In} Hep -es yenunuo> tie jeduun> areod as a1e> a1ereuys op aieinBse gung feu. a9 We — aung alinsoyP NeaIA" ~uoHOWOIpIY n> Yq edwod aids puprere aigind ‘,ezeauotiouny nu ease ensey>" ‘OL UIP 01 ap Puy e> Ezeanjend o a1e> ad asainp 0 ap aBueld as 139 ad Henyena j-es 3ewioyp e-n ze ap saBeueW ey -uasise Je] ‘ewan ut 210 9 nnewuPKoade n> atf2as ad ye124SUeN 150} € HD “SIOAU 26 7/0 ap (@4e>189U1 ap ezOp) InIMueF>IUIPP eFfe>1pur e| snjog un n> ‘aynuIWL a1e>9y e| BUI 7/0 ND ‘QUOJOWOIPIY ap Yd eduiod ad jerS1u snd 3s05 e ;plo$ ap aiezayoud-3sod snyeis un no '1Ue ap g9 ap eISIeA UL ¥equeG UN 215919) Wd 40}9z0p eaersnfy :7°2 4 2ar inj e2saunp ejonuo> e nauad p op eizas ad ap ze> ap JeBeuew ewuarsise 15 auZza2 ap inuo|es UIP yp exse>4pul ey are>1e>u) 3p ez0p © pugznppul ‘eiafas Hali2s es nseD e-5 1A “UYLOW ap Yd eduiod o ad esnd asoy e i$ auizaun ap jnuojes Ut ereINW ISO} e JeLUDON eg “eIeI03 EfeUILIOP -qe aluiorararsty-asod smyeis un no ‘tue ap Z9 ap BrsIeA Uy a/aWIEY O aISa gr e|>UIP UL ynjnsaaons ejay aIsa in|mUa_ed e gie|duiaxs earez}uOUOU e| |S quaped ap seBa} apeyiqeuen e| exiuary ‘Joude> as0De uy wioUDsap aj aie> ad saz UJ aungau IS aoneqies a1S19AUOD ap ain>[e> enaig> 1eM>9J9 We ‘BUI F: jave0i ap a1ujeuy efuein6js — Bu oz ap ezop no sow y Se jeqoid ‘(jeuig eur ynuu ete 18) exdeafasuy yews 1S grsieA ul yeUL JUNS e> WNDy jeUeA ZeIUIIGNS JeLUD01 erseary (eu equido eqre es arigidaipur aise auIouo e pad - eiepo!>IN) Zsa6 WY wz “guua1oyns 2edap yJnuu [eu 1504 e Gus OZ ap ezop 421 ‘aseoueINP ajuinasnd nguad ‘s10nu ap alfouny uy ‘aio mined azeray e} 1§ B10 O-NUL BLL OZ ap 1azop e aeradas 0 n> ‘Bui oz eve|pauu! sieiaqua n> eUyLOW NaUad Fra{alo Injnojpawsanua> e+ eruarsisy ‘Buu 09 ex erseare UIP 07 JeI ‘efeHO eUYIOW GUL 00€~ je>arenuy Bul | g era nau jmmuaweuO‘ies ~aseouainp ajunasnd nauad ‘ajonau ap atfouny uy ‘aio Z aie>ay e| BU Op EreIpeu sie1aq\Ia n> EUYLOW! ap alidunsaid 0 giea> es eiuaysise ad o-timgys wie ‘ezeq miseaze ay “(RIeI0 ‘puJow Bu ODE =" EUYJOWH Bu QOL = elesnpide euyJOW Bw OL = ejersteN “uy BuyoU! Bul |) ajSpoU ad nIpms [ade UIP atsianuOD ap ajuepUeWIODa ND _ySigys we feUuaUUepUNy pour Us IS Ise ymind we re gimeseN EIEIe SeIXE We ‘reseoe siaus wry “(izapoidxe gs 3n2gy e-w e1se ‘eiueinBis no) axeqanut e| pund Seu gs wund fadau ap 29nd uNIDIU INAe We NU IS j234 Ze> UN 350} & EISODY “TD piseae auns e niuad aul niauad nsnyduut 1S0y e ersaze ‘nu nes apa {asvo1ainp atinasnd nawuad ‘injnuapod pap as | ps punnod y 10 peso ‘puysous ap pzop 29 ans ps arSasop 1$ puns pA jouds Dj ap Diuars|sy “iz ad DUYJOW! 9p Bui 1 pzvanstujwipo 2109 ‘piowub|duyj pjoparo.aul aduiod o n> a2idsoy by sus) ‘nypois inuunyn uy axoubyows 0 n2 UD ap #5 ap PISIDA UI 1O4IEq UN 2352 31M fag jnandaouy e| ap ze> 1sa9e KnUIWe eA {u! nploido aanpai as a> dun ul 4ua -NpUEAN ‘nou ploido UN-AUIp E>1LL ‘aue0y gz0p 0 n> edeaDU as Bs 1504 & ezn|DUO} “eoIZaBIeUeIy>P= B1ezOp ap ae -oy{uanuod ajaryes6 2sas0}03 as pug> fume ‘ayorerldsai aisaidap ap IeO1p 2s Un guodwo> (euoyowoyply ‘guyJOW) [yod! uriNd yew zuaWED!PaW UN jequay (yuerUAyNs) jyod)| feu ]waWeDIpeW UN ad ap ea1aDa1 g2 eID -o9 ne i hiadk ,yIMIe e| je>e12NUY pro|do un e| ap ad—aN1 as PuE> UME “2z0p Jo|ue>yIpou eaxe|n>[e> naAUad [e=4 9Is/8AUOD ap 403383 UN puIAU BARIUyap Fzanop gisixa nu ‘{1edx9 ap Jeuljdiosipioiuy dub inun jnaodes sojauaue>y ~aw e (gjeuldsenu) gjeoaienuy earensiuiuipe und iWounp jmuawe6euew nn -uad epuewioray 12007 2296 jeueljod suasuo> najuad jaiulia3403" WHOJUOD gjeuldsenut - aj@> }SeaaDe ad ‘jnaje ad_pioido.un ad ap ejsisnuo> e| wipueB 2u pugo idnu e-s ejzay6 ‘proido un pulsojos ‘aje> exje-o-ad aresistaneupe sp gjeuldsenuy eaje2 ad ap 1S ad ajissanuo> 2eIn2je2 we pue> auligns eleoys o ad weabiau e9 anzann fe e>eq gjjosuiad u aund a1 efelA wind ‘seuIpioenxg ajerxeinau ajapiodo annuy ersianuo> vaanuw ap 09-0€ aieday e| ‘sof uJ nes sns ul Wersn{e o es wiaind aue> ad ‘eseouaua6 {NL Dd Snjog ezOp 0 JaIUaDed yep we ‘dun anu ‘eaxedsip eA glenpida eu “your pug> gued 210 sinus few eunp en > jIq}eqoud ‘snjd Uy “eI>eXe eISIBAUOD waigeoun> nu go auapan ul pugae saje yeu iuapnud wy es axjwied au eiseary “ainuqu oL a1e29y e] Bw ¢/L e|"%1 Yd INsnjoq 4e1 ‘e10/6wi ¢'t e| pugbsow enue evznpied n> “n't Yd Nd edeaout Bs y7 1S slwioIdusoD UN ade eaINd wyIn ultimele 16 ore, el a primit un total de 30 de doze de 20 meg si 8 doze de 30 mcg. Durerea ll este in prezent de 4-5, ceea ce el considera aceptabil. LD insist c& doreste s8 primeased aceast’ medicatie in mod automat, peste noapte, astiel incét s8 poaté dormi si s& nu trebulasca si apese pe buton, Doctorul LD va cere si calculati doza unei perfuzii continue, care s&-i asigure 50% din itd orara, ca si cnd el ar pe morfind oralé oceduré Whipple, rma. Ea a primit morfina PCA iv. pentru durere, iial in perfuzie continua (2 mg/or8 i.v), plus un bolus (1 mg de morfina iv. ele 24-de ore-ea a luat doar bolusul, primind 34-de.doze. Care ar fi regimul de morfind oralé echivalent, pe care s8 fie trimisé acasa? P 7.5: Conversia de pe morfina oralé pe morfina PCA s.c. DT este un barbat in varsté de 60 de ani, cu un istoric de cancer metastazat la distant, fara identificarea locului primar. Durerea lui a fost controlaté pana recent cu 60 mg morfina retard administratd 0 datd pe zi p.o., cu morfina cu 2h la nevoie, pentru puseurile dureroase. Au fost addugate far’ ialgezice. S-a luat decizia ca DT sa fie internat in unitatea de in si fie convertit pe perfuzie PCA s.c, DT este internat la ora 6 p.m, el si-a luat ultima doz de morfind retard la ora 8 a.m. i _acea dimineat’. El lua, in medie, 6 doze pe zi de morfina cu el sia luat 3 doze, de la ora 8 din aceasta dimineats. DT ish evalueaza durerea ca find in medie de 6, dar aceasta se poate intensifica si pana la 8 sau mai mult, fra a fi provocata in vreun fel. Ce recomandare de morfind PCA s.c. vet pentru DT? P 7.6: Conversia de pe hidromorfona PCA i.v. pe oxicodona oral GJ este un barbat in varsté de 62 de ani, care are un istoric de cancer de pancreas. Ela fost internat pentru o proceduré Whipple, iar regimul lui opioid i-un regim PCA parenteral, pentru fa in prezent, au trecut mai multe meste hidromorfona 0,5 mg/ors cu PCA iwv, cu 0 doz bolus PCA de 0,3 mg, pe care o foloseste de aproximativ 4 ori intr-un interval de 12 ore. El ar dori s& reinceap’ sé ia oxicodona retard si oxicodona cu eliberare imediata. Ce regim de dozare recomandati si cum realizati aceasté conversie? 224 BIBLIOGRAFIE 1 10, 1M. 2. 13, 4, Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 5th ‘American Pain Society; 2003. 1, Pasero C. Pain Clinical Manual. 2nd ed. Baltimore, MD: Mosby; 1999, 1ssels SA, McNicol E, Ruleman R. Post-operative pain management: A practice review, part 1. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62:1904-1916. Hagle ME, Lehr VT, Brubakken K et al. Respiratory depres adult patients with intravenous patient-controlled analgesia. Orthop Nurs. 2004,23:16-27. US. Pharmacopeia, http:/www.usp.org/ hai/practitionerPrograms/newsletters/qualityReview/qr812004-09-01a.html Accessed August 13, 2008. OxyContin Prescribing information. htp://www.purduepharma.com/PI/Pre- scriptio Oxycontin.pdf Accessed August 13, 2608. Prommer E. Fast Fact and Concept #92. Patient Controlled Analgesia in Pal tive Care! 2nd ed. November 2007. End-of-Life/Palliative Education Resource Center, wwmeperc.mewedu. Weissman DE. “Subcutaneous opioid infusions Fast Fact and Concept #28." 2nd ed. July 2005. End-of-Life Palliative Education Resource Center, www.eperc. memedu. Weinstein R, Arnold R, Weissman DE, “Fast Facts and Concepts #54.” September 2006. End-of-Life Physician Education Resource Center, www.eperc.mcw.edu. Weissman DE. “Fast Facts and Concepts #72: Opioid titration orders." 2nd ed, July 2006. End-of-Life Physician Education Resource Center, www. eperemew. edu. Krames ES, Intraspi id therapy for chronic nonmalignant pain: current practice and clinical guidelines. J Pain Symptom Manage. 1996;11:333-352. ‘DuPen Sp, DuPen AR. Neuraxial analgesia by intrathecal drug delivery for chronic noncancer pain, Medscape. httpv//wwwr. medscape.com/viewpro- .gram/2872_pnt, Accessed August 18, 2008. Kalso E, Heiskanen T, Rantio M, et al. Epidural and subcutaneous morphine in the management of cancer pain: a double-blind cross-over study. Pain. 1996;67:443- 449. Deer T, Krames ES, Hassenbusch SJ, et al. Polyanalgesic consensus conference 2007: recommendations for the management of pain by intrathecal (intraspinal) drug delivery: report of an interdisciplinary expert panel. Neuromodula- tion. 2007;10:300-327. Analgezia controlaté de pacient si terapia opioid neuraxiala 225LET eIe}KeAnau gplo!do elders) 13 quaped ap eIeJoNUOD eIZa6euy “enunuos aiznyiod ap exes no saooud \Sejaze Hez||eoy - Z7MSOd “3001-05 N> 0-1f=18819 ‘snjoq ezop naseu aia> imuatred goep ‘yDq snjoq f9zop efua!aye Hen|eng ~ 97m ‘yeueanogns erenstuluipe aise 9D ]uaWOW UIp ‘anuj ap 07 a1eday e| wep o es ‘snjog ezop nnuad aiezop ap |njeasequ ~ S TASH “(elonau eqye es 0 3ynus ap 282 ap un6is waruns nu 1S uainp axe g> a19p—an UI puere) Bu Z n> aBsUs won ‘azeuun ud ‘(e1210 ered UIP %0S1-05) shIOq eZOP WEIND}e> — FASO ‘Bui y anpadsas ‘giedinue arznyied ap ee 3229p, a1eu feu HO nop ap &ZOP O WEP [+25 JIGeUOZAL y Je “wuNde JeIY> L2INp ale PD 249P8A UL Pueny ZUEDILH|D ap eLe>IPUL eZOP O 1 In| WEP Hes WaIA- E TAS “p10/6uu Z e| 310 9 arsad ansaid (@10/6w 1) afzniad ap exes uIp 960s n> win>e adaou won ‘efeauIUAIp 35298 U! O-1en| e a1e> ad piera1 UYJOW Ep ezop ewININ e| ap aiezop ap leniaiut uy Joiuersip earerewinf e anewNKosde arse 1g a>e/208q “enuALOD eiznyiod nauad ues ap giqeuozas gzop 0 axed exseade azewuin uUd “g10/6u z Sedap se tew201 9657 ap aiaiSaD © “gI0/BU 9'L e| pundsa10> easaDe 'Z ad gjemaiuared euysow ap Bui OF n> Web! g>eq ‘ara[duIO> ayespn.9Uy Jat -uei3}01 [asd] ezne> ulp I9z0p e a1aonpa1 ap auie|qoid warey aU es aIngan nu 1S giejonUoD auig aise nu 1G my gassing "¥zop gISeaDe n> WaBioUL 2s Nes iasSai2sap gs ‘wiaise:9.95 g>ep.waplap es.aInqan ‘a1enuAUOD ul ~ ZTASBY ‘iad gjessiuazed euyiow ap awiesBijwi ap of n> awua|ealypa uns 12 ad les PuyJoW ap auierBIyLW ap Dazenop eins O “6 sp OZLaP ele!o euLOW 3p gleio2 e>iuliz ezop aAdedsas ‘Gui o9 aye gDIpe “(a1e>9y BW OL) weIPaUI, are1agita n> euysoW ap izad azop ases snjd Bu 09 (iz ad evep 0 Bjes0 PUYLOW) peas puYJoU Imuaped je apioido ap je Duy njnusj6as eazeuju “aiep 2259 ‘1g niuad "9s yd fSUyOW eare|ND|eD UI Sed |nULd ~T TASB sla wono “312199 ej ajunsny -0g aiSauuid yeuiD01 ee go a1apan uJ pune "a1 Id BUYJOW N> WIBDI a1eD>y eulquio> ifeang “sjonau e} y ze} ‘od Bw O1 greIpawu axeaqi|a n> euysOW 1S Y ZL efor Bw sp eySunjaid ssesaqia n> PUYLOW nes (BWI 06 ap EIEIO POIUIZ oz ezop 0} ype] “ord Buu ¢ |. guuns auntize n> gjeio euysow n> edeaoul es (Wad Hepe} o es fiaang “7 s1eD24 uy ezeaJo!joWe as 19 eaiOINp ‘wind4o ‘ereSIINUDUL efuei9j02 ap 1asdy| ezne> up waonpas es aingan nu ‘euyiow ad euyrout ad {ap asiaquo> o wieztteai g> a1apan ul pUEAY ‘IZ ad Bje10 guYJOW ap Bul ZOL ND iuajeniy>e aso exseade ‘L:€ ap aise ejesaiuared euysoULreyeso guysOW NLIOd -21 & B/@PaA Ut PURAY “BU YE ap "A1 EUW ap gIeIO? &: {yz J0jauuiyn exeinp ad "a1 guysou! ap ezop/BUI | x 8z0p ap vE “(e100 ap dun uy ‘Sow o¢ ap uNsnjoq OL aj=> 21203 en] 18 > eutUasuy se a> 8399) BU ODE ap BIO Ad EUW] O nD Jep ‘aInUIU 9 a1e>aY e| Bow O€ @p Insnjoq iiensed ‘e10/B5u 96 ap gRURUCD arznysad o epueWiODaL ‘e1euun Ulig “210/Boui g'¢6 Y Je e1seaDe UIP aIeIeUING “e10/BDU s'ZeL BP aIP au 0 guuleasul eiseaDy ‘BDU OODE ap [203 UN ‘jtueRUD} ap (BDU OO¥Z) BOW! 0€ X 08 snd (Gow 09) Bow OZ x OF awd & 1 '210 91 JojeWUAIN eLEINP ad eld javewje> ap snpoud un arse euossoworpIY JOnUOD qns eaxainp gull Bs e> wUEADaY, I$ e>seasa}do> Pes eaiainp e> aiuteuy yd InuoIng asade es ainasul ay gs 1S wNde (BUL 40) Injnuefsiut> etie>rpur 2] Sued4g>uI ap snjog un azansiutwpe as | es INGa:n 42 1D INT 12 auISOIO4 e} IS Yd ledulod jmdasu0> ej auiaLid n> ynuIsUIDA aINgEAL lugoiaouy € e] axeNstuILIpe o ap ud @ inquaied grep 'Z-z jnjaqol Ul yeINDsIP We WIND esy “"YId Insnjog nauad inuoing sap ap ruwarayns esede nu ja jleUN eS 4eI> Pow W) tld “puion 1S uniai6 nid “(eHledasuo>) gleunsoruy earewanse ‘alsaDxo NWO nyypioys “(equaped za. e:ap.emexnoyIp)-sHeyDxs-ep Tnjaniutoyidnd-eaun jawip ‘ar {sai jnunu szazHOIuoU es aIngen je2!paus jnjeuosiad ‘ayew>ix01 ap 12631 “g[euosiad eauifuBUI ainBise 1S-es 1S e19]e01 | eGieaW es ‘axsiui as es ‘azasejdap as gs ‘red ui sof Pap a5 9s y ze wnd ‘feuanse asionp \dapuy e ap 12 eareypede> 16 ar in] eaainp azezHOMYOW gs ainqan afi295 ad ap je>ipatu ap njeuosiad 1$ aresadnoa1 ap etnas 90S ap [aun e aeWs/e> © aurigo jmuared pue> eued ‘ezop ¢ e gued ‘anu o1 a1er94y e| aflouny ut ‘Bui §'z ap (us ‘2p 12>1Pul snjog) a1e21¢DU1 ap ezOP O 15 21N +g 312294 | GU OL BP EUYJOW Ap Yd SMIOq gZOP O Y.1e BIIqeUOZeL EIa!a1 O ved SDLLvud JULivoiidy WI iLinIosP7.6 Mai intai s8 calculam doza zilnicd totalé de hidromorfona i.v.a lui GJ. El primeste 0,5 mg/org, ceea ce reprezinté 12 mg/2i, plus 2,4 mg din dozele sale bolus. Aceasta ne d3 0 doz zilnic& totala de 14,4 mg hidromorfona parenteral. $8 formnulém o conversie intre hidromorfoni parenteralé (HM) si oxicodona oral 20 mg factor echianalgezic de oxicodon’ oral 7,5 mg factor echianalgezic de HM parenterala 1g DZT de oxicodona oral 14,4 mg de HM parenteral (20}x (14/4) = (175) x 00 288= 1,5X X= 192 mg doza zilnicé totala de Deoarece trecem de pe un opioid la altul, iar durerea pacientulul este bine controlata, va trebul si reducem aceasta doz cu 25-50%, la 96-114 mg de ‘oxicodon’ orala pe zi. Deoarece GJ inca mai folosea 8 doze din opioidul de salvare, s8 alegem solutia de afi putin mal agresivi cu doza ei permanenté de opioide $i s8 recomandam oxicodona retard 60 mg p.0. la 12 h si oxicodona cu eliberare imediaté 20 mg p.o. la 2 h la nevoie pentru puseurile dureroase. Putem sa administrim prima doza de oxicodona cu aproximativ 3 ore inainte dea intrerupe perfuzia PCA cu opicide. CAPITOLUL 8 Calcularea dozelor de solutii si suspensii orale OBIECTIVE Dup’ citirea acestul capitol sirezolvarea tuturor aplicatilor practice, practic anul va fi capabil sa 1. Defineasca ce se intelege printr-o medicatie sub forms de solu suspensie. 2. Explice de ce aceste forme farmaceutice sunt folosite in ingrijrea paci- ~entilor curboli-avansate-si cum trebule si fie administrate. 3. Calculeze volumul potrivit dintr-o medicafie sub forma de solugie sau suspensie, pentru a administra 0 anumit doza prescrisa. 4, Verifice volumul calculat dintr-o solutie sau suspensie orala avut in ve~ dere pentru a furniza 0 anumita doza prescris8. INTRODUCERE Medicatia este disponibila intr-o gamé larga de forme de dozare, potrivite pentru diferite cai de administrare (ex. orald, rectala, parenteral, topic&). For- mele de dozare orale pot fi solide (tablete sau capsule), semisolide (comprimate oromucozale) sau lichide (solutil, suspensil sau emulsi). Acest capitol nu este tocmal despre calculele de conversie a opioidelor; mai degraba este pentru a invata cum se calculeaz volurnul adecvat al unei solufi sau suspensil orale pentru a administra o anumita doza prescrisd. Poate s8 para un calcul simplu, dar daca este efectuat incorect, rezultatele pot fi dezastruoas: (O solutie este o mixtura omogend (uniforma in intreaga compozitie), pre~ parat’ prin mixarea a doug sau mai multe substanfe, Dizelvatal (substansa care se adauga pentru dizolvare, prezent’, de obicei, in cantitate mai mica), poate fi solid, lichid sau gazoas8. Solventul la care se adauga di zolvatul) este un lichid, de aici sintagma de »solutie oral”. Avand in vedere ‘co substanta este complet dizolvata intr-o alta, in general, nu este nevoie ca solutia oral s& fie agitata inainte de administrare, aga cum este in cazul sus- pensiei. O suspensie este o mixturd in care particule solide sunt suspendate ‘ntr-un lichid; particulele sunt predispuse s& se depuna cénd sunt fn repaus, prin urmare, mixtura trebuie agitaté inainte de administrare. sunt folosite pentru a trata pacienti cu boli avansate, pentru ‘mai multe motive, intre care: 1 Doza poate flindividualizataintr-omasurd mai mare decatcea permisa prin divizarea tabletelor sau prin administrarea mai multor tablete sau capsule. 229suadsns 16 Injos ap 40}sz0p easeyn>}2, Bwor Sur jwexeus Xx BULGE Burot BuroL qwsxBuis xx Bu OL “ezeowuin wino ednp (5 ye9 Yorgrewinu e| reve ‘Hed a1e> ganseus ap ajsigwun Heoydws| oyunu 1 6w 01 e [otfense aye ued ajaquie purjieduy x nauad jmexynzar HiseD jw gxBug=jwXx6woL — aespnuoursisynwsuy mx Bus “Bu ot “sn jeu auDsap 25 wn ednp “uoder un fejMuLOS aiensjuluspe es inqan se winjon a> "ut s/6ut ap ajpiaiqes edruanuy es yop ze sueIn> -1y6uy gs o!nUNYp as winde 1S yesesBo1d puputigo’y z1 e| 01d Bus $1 euBunjoud azeraquye n> euyiow ap az2Iq8: 2 |g “Ue|Bejosa JeDUeD n> ‘UR ap ZB AP FISIEA UL YeCUEC UN arse MU: ajeso WHinjos jeu Inua2ue> “WaINp je jonuOD ung UN id ed INUINJOA easejn>|e>, Le inze> © unzes ep ajduisxg nydwexe Insoyguun uy giese as win> ednp “(,X") exnssounsau eye 16 yeS1onuDUL LK} uy ens|UUpE ainqan aie> aiveotpaus ap wAWOd iNWINjOA WIqeIs e NuIuad yaljense aye ued ajaquie ap ‘uni Wane JoyWNY ey Jef ‘ariende aye ued ajoquie ap ‘ousesByus wane Joreigwinu e| ‘sns feu ap elsen>9 Ut ‘e> !FeION ap (x) INdsOUNdBU |NLUN}OA ewresBya ut ‘gleso atinjos ap etlenua>u0> ewesbyu ‘otieatpaul ap giiop ezop ogz xyo3uunu e| 3eA22pe Inwnjon “.X") eInDsounDaU" eyqeLIeR 42} ‘oxepUINU | 'gIIOP ezop Wane er -deaip uy “ui ad auuesby)U4 UI gj2i0 afinjos ap eYenus>uC> wore eBueIs uy ‘affensa eareorpuuun Hing zesuDsoud ezop gyuunue o enstulupe e nguad g]e10 atinjos o-nulp Awod jnuinjon endje> e nauad Heparcad wind ‘DIG udpupd ‘uaparaid InyesBeued up yenosIp we wn> ee ‘ayes Ua2UOD !!}nJos 1UNs ,a}ox2NUBDUO>" 12) ‘yoxeinaid no gions o-nuy ExeYe BIeI0. 103]2 NEAUIIUOD axe 9]2I0 ajIfinjos e| Nea1a}) 2s | imgoidnes ,undos)s" jayenuasuo: aun uns jane 22 dun ur .apiy>ir njduis § and aywinuap uns ,2je10 winjos”aywnuy ~~ “jwy/Bw 07 ap gyeio afinjos.e> euopo>'xo 1$ euyioW gi2yo AN -adeuues HoIINpoud fry Ttu/6u s uostupadd 1S jwu/5U1 OL EUopeaUL ‘1w/6UL jwyBul wejozesd aysade aiquip ajdwiaxg je1esyssoiuy” nes eve>ipys affenua2u02 o n> 2]210 injos ap guLo qns aUaWe>IpeW! Uns eaysaD8 :,josuaIUI” aseoIusL ipawi asnpoid ap atul o ezeazijea1 aUeXCY WiIa4je6u J8BULYo0g 2}21202 -210qe7 “gieNUaDuOD ap rUa!>YNs arse gjero eIinjos |e ‘gIeINq eoyesIACD J6u1 y e naquad ‘e;nB ad ayenstunupe y 30d a[e10 2| vajiqezijan nes aaop auns nu sojapioido e axesstu nes gieiauaied 9j!e> pug> nes.’(jefuansuo> |e snpas jan ~efeaib“ousiy6urap tieyn2yip “ejeunsaru arionasgo *x2) 1nu gleso ea|e> pug> ume ‘gieang earerine> ul nes ul g1eiUa2U0> gIeI0 atinjos ap euUO} gns arensi 2 ap Ble2—1 iMagSABA Nes juodsip-arse ‘ainsde> nes ‘ap ayeypedeout o nes sunisiane one gisiga ap uaLayIpI aUaUIaSe ag "B>uNISeB ae UaUII|e 8p BpuOs o BreIeISU! e¢ ‘8159 nes apijos gjei0 a1ezop ap aut “oj gUYBUI gs jqedeDu UNS siesuEne oq n> HiUa!Ded ’easape lew [>> (e1epo aziqer gi e -x@) 10,2 {NIId ynjrugwinu ezne> J0z9$ y 4e NU ‘tHe Yeu 3zOP aU JOYILUNUE BBIeENSIUIWPY ‘sof uy nes sns ul earenn uy Yojez0p je ugisnfe sop>IW earejonu0> UI Saye few! ‘JueLIOdLw s3S9 I>adse 1S9>y ser up25 ml 10 X=25ml Veti administra pacientului 25 ml din cele 10 mg/5 mide solutie de morfina oral, Ia fiecare 4 ore. ‘Cum puteti sa va verificafi calculul? Mai intal, GANDITI-VA! Dumneavoastré administrati 5 mg dintr-o solutie de 10 mg/S mi. Cinci miligrame reprezinta 0 jumatate din cele 10 miligrame de la numarator, prin urmare, volumul ar trebui sé fie % din cel 5 mililitri de la numitor. Prin urmare, aceasta trece testul .are logics’. Totusi, pentru a fi siguri, dumneavoastra stiti cd inmultirea este reversul impartiri iprin-urmare;inmuliti-volumulpe care planuiti sé-l ad- rministrati cu concentratia solute orale, pentru a va asigura ca va rezulté doza intensionata, dupa cum urmeaza: 10mg Sm 5 Obtinem un raspuns de 5 miligrame, doza dorité, corect8. eo PE SCURT Masurarea cu precizie a unei doze de solutie orala Care este calea cea mai bund pentru a mdsura cu precizie o dozé dintr-o medicatie sub forma de solutie orald? Multe persoane asociazd 0 glingurita’; cu un volum de 5 ml si 0 ,lingurd’ cu 15 mi. Cu toate acestea, lingurita din casa este insuficient de precisa pentru a furniza, in mod sigur, 5 milli, exact cum o lingu- ra din casé nu prezintd garantii pentru administrarea a 15 mililitr, atunci cand exactitatea dozei este importantd, Metodele alternative includ paharele medicale, lingurile de dozare, pipetele si seringile orale. Conform standardelor USP, Un instrument adecvat de masurare trebuie sa furnizeze o doza care si aibd 0 eroare de ++10%. Pipetele calibrate si seringile orale sunt cele mai potrivite pentru a minimiza erorile de dozare. 232 Acest calcul functioneaz’ in acelasi mod, atunci cand se administreaz’ o doz dintr-o combinatie analgezicé, sub forma de solutie oralé. De exemplu, Ro- xicet este disponit continand 5 mg oxicodona si 325 mg acetaminofen/5 mil. In general, calculul se bazeazi pe componenta opioids, nu pe cea non-opioids. Prin urmare, in acest caz, doza de oxicodona este, de obicel, componenta cea mal imporanté a calculului. Cu toate acestea, este Important s& ne amintim c& pacientii cu functie renalé si hepatica normala nu trebuie s& primeascd peste 4 grame de acetaminofen pe zi (mai putin de 4 grame pe zi in cazul pacientilor cu disfunctie organicé sau cu un istoric de ism). $8 vedem un exemplu. © Cazul8.2 Calcularea volumului unei combinatii medicamentoase sub forma de solutie LS este o femeie in varsté de 62 de ani, cu cancer mamar terminal. Ea are febra intermitenta si durere abdominals. Este mult prea slabita pentru a-si Inghiti tabletele de Percocet (7,5 mg oxicodonz/500 mg acetaminofen per ta- -asadar, medicul ei curant ar dori sa o treaca pe solutie orala. In general LS ia o tablet’ la fiecare 4 ore; stiind ca Roxicet este disponibil ca 5 mg oxi don’ plus 325 mg acetaminofen/ 5 ml de solutie, care ar fi volumul echivalent ie orala de Roxicet? Componenta cea mai important a regimulul analgezic al lui LS este oxi codona. Dac’ LS ia 7,5 mg de oxicodoné la fiecare 4 ore, cat de multa sol orala de Roxicet ar trebui administrata? Formulati-va raportul asa cum se descrie mai sus, concentrandu-va pe componenta opioida a solu 5 mg de oxicodon’ 7,5 mg de oxicodona 5 ml de sol Roxicet "2X" mi de sol Roxicet incrucigat: 5 mg x Xml = 7,5 mg x5 ml ‘Aflati valoarea lui X, impartind la 5 mg ambele parti ale ecuatiel si simplificand unitatile de masur8, care apar atat la numarator, cat sila numitor, dupa cum urmeaza: 7,5 mg x5 ml Sng Smo 37,5 ml 5 x 0 Calcularea dozelor de solutil si suspensii orale 233SEZ [210 usuadsns #6 ynJos ap soJazop eaxe|n>!e> :njduiaxe nsoxgwun 2] ertypues ‘joudes imysaze jnsinosed ad emnosip we-| 2160 ad sazoud iSejaze eurzaiday soanwisuen giensiuiwpe y 2 ezeauun ale> gjeio grenuasu0> ppjoido alinjos ap injnuinjon easein>|e> ‘pALaYIp 2109 0 nbs BinuLsOy © psoa/D aingan ‘asfomys .By0 ul ‘oun prosojduso 240 jmua!DDd p>0p ‘e>121506 a1DIUELUIO 2p EPUOS O-fUIUd IDAS|U|UIpD ay PS NDS K1yBUl Jod 2109 Jo))SuUaDO YYOC aoAISIUILUPD ay Os ainq -28 aisuadsns 21VOL IS (jul <) L0U Jou! ajauNjon ‘EEN nu IS “ejDINg BaIDIIADI uy ‘prwnuesu0> pjax0 arinjos ap (ut 1 bo] upd BaSTUILpD D ap atu)oUr ‘asD1Idso ap nasi pzjuiujuy D nijuad ‘(epDi6 ap OF AWoUNYXoUdD DI azo>4pU o) In1y>uTAd A2IpH ay ps 1ueuodui) 2359 piunSoun> ap snpay jantu uN n2 IHuaID0d nalued ayenuasucs 2/210 jF5njos ap eases Jedisip e-s jeritul zeAsIuWpe INLUN}OA pug> pune ‘1esa20u ayse e>ep ‘erer9das y areod ezOd “eUiyBUI a1s0 15 Bejose ad sof uy a6:n9s as aye jalinjos earesiofew ‘soonuisuen euquosqe aise 1ez0p e ayed e>]u sep ‘qeqold "BHEP © Ju L ap INU Yew! azaNsIulWIpe as nu es 15 epeib ap o¢ anewixoude e] wurfiads ay es injmMua\ed je 1ouadns jnpUN > yepuewioDas y se sep “ejeang eorerne> UL Nes jenBuljqns ‘e]210 ayeUa>uO9 Iinjos enstumupe rod as grenujUIp eiuangouns n> sojsiuaped "yquosqe ay 5 eqsade e> aiuesads aurind eis 10d 15 esorsae Inxny ap re[eds y a1eod Inploido ‘auapunge ajei0 wHainas ave imua|Ded e>eq “aqUaLLSIaAe enDIeD n> ‘gieang eayeyne> us nes jenBuygns,u L e| gued azanstuupe es ezeaas6e 1 jepads eareiuofewszop Kejajaze-e gleiser-nesgjel0 eaens|ulwipe n> aneuipxoude 2359 2/UI/> [na29J9 “eleang earer|Ae> UI Nes jenBuljqns arensiuws -Pe Uns euopo>!xo nes PUYOL PUED DUNE ‘eaIsa>e a1e01 snds Le a> edng “(uewio> uy feio soonusuen yueuay ap eN1> jeluay nes euoperaus wnDaid 3 g[EJ0 RSeoDNUUSUEN atiquosqe © ezeazuonej nu a> e9a> ede Ut uu UNS EUOHOWOIPIY {§ EUOPOIIXO ‘euytow g> gzne> jeqoad ‘eysvary “ena> WSe yeyeISUOD e-5 Nu (eULaIH16 -onu aysa wind ‘yfe>ypaud agfe n> gyeysuOD as wind efe) uNHH>e |e pided jeu! angap un ensuowep en ‘gjeanq nes gjen6uyjgns aens|uIMIpe ap eaje> ad eu -0po>1Ko nes euyows unsaid ‘ploido inun earenstuILUpe ge yeIads e-s 15g auqtuodsip auns aquansaniaye 212121923 ap ejarajqer x9) auquosge euiq yew! uns vez -gyenBuyjqns euoz uy nes ejeang earedAed uy In|mUaWHEDIpauH eared -noid unid “eung feu 82> eauniido aise nu fatinjos eauli1yBut a1e> naUad aan ow agje nes ‘1y6u e ap Weynayip ewuizaid 12> ‘aresuere jjoq n> Jojuaped jo ensiuluipe e nauad ‘aenua2u0> 2[e10 IFiNjos 149A} POUL Ut 2595 pads ‘jonide> asaze ul awaunap Jeu ieIndsIp We Wind esy “ua_ed ¥y a1e0d esnpal Jew uayoulwerade ap eje102 E>1UIIz EZOP og aut ‘ad awies6 p qns 1u gi ‘24S 80 eaan ‘BUI sz6'Z ap uayourwuersoe ap gje10 e>luliz ezop 0 giurzaidas eaysaze ‘tz ad azop 9 23 -Sowd jmuaped 121 ‘ezop 19d wayoulWeIase Bu c’Zet NenstuIUpe e>eq gz0p sad uajoulu ws P ; x ase ~nieoe Bw S'Zay = 5/6 S'ZEK7= —UajoujureyeDe Bui Sze sezeouuin wind gdnp ‘souwinu e 18299 soyeipuunu e} eye sede o1e> ganseuu ap ajfiguun pugsyliduuys ienjozoy i mwas ——_S* __x jwex uayounmersze Bu Sze ezeauuun wind ednp ‘wig>yHian BS jawei6 y ap onus jews G2 3153 Z IM} -muaped e uajouluserace ap ejeror e>luz ezop aysa a1eD ‘!z ad U0 9 ap 921K UIpe pug> ;uMIy “UaJOUILUEI®D" ap eIeI02 & ezop ap efi6 eane e n> eameGa| Ul snds we a> Hfeun nN peUNUiaR Hie Nu 4eq “e190 puly gstiosaid ezop ‘Bur ¢’ waullgo s 5 ] = —— x wes | Bus :pzeauin-wino-ednp-somuinue|- i899 songiguunu e| reve Jed a1e> ‘unseui ap ajigwun Pue>YdUUIS HeRjozoY Bwsxs'c ras x jms Bus ie "ezeauuin ino ednp 'g138109 guopoDKXo ap ezop ep BA g9 einBise BA e nalUad ‘2]eI0 [atinjos elfenua2uO> n> HeAsTUT -Pe F-85 euoHiuarul 2129 ad jnuuNjon, Weoyan ‘TedUt Yew pe e ap aureu “ezop piseane ex pues enop eou! yulidapul ap Hane yeuL ‘ISMIO] “Jul g /UajJoUTWIEaDe Buu SZE puOpODIKo Bul ¢ auI{uO> a1e> YaDmKOY atinjos ap wis’ exsIUUpE 9A jws'c=x© Cazul 8.3 Calcularea volumului de solutie orala concentrata GWeste un barbat cu varsta de 92 de ani, cu dementd in ultimul stadiu. Ela primit tablete de oxicodoné cu eliberare prelungité, 15 mg la fiecare 12 ore, pentru disconfort generalizat. El a devenit confuz si somnolent in mod repe- tat si nu inghite cu siguranta tabletele de oxicodona. ingrijftorul lui doreste sé/l treaca pe solutie oral de oxicodond, 5 mg la fiecare 4 ore, picurata in ‘cavitatea bucala. Folosind solutia oral de oxicodon’ 20 mg/ml, disponibi in comert, ce volum ar trebui sa admi Formulati-vé raportul, asa cum am descris mai devreme, in acest capitol: 20mg Smg ml Eau! 20 mg xX ml=5 mg x1 ml Obtineti valoarea lul x, Impartind ambele fractii ale ecuatiei la 20 mg si sim- de masurd, care apar atat la num&rétor, cat si la numitor, dupa cum urmeazé: a 26mg xX Smgximi | 20me 20mg X=5 mi/20 X=0,25 ml Veti administra 0,25 ml de solutie de oxicodona oral’ 20 mg/ml. Putesi re- iza acest lucru cu o serings oral’ sau cu o pipeti calibrata. Majoritatea so- lutillor concentrate orale vin cu o pipet calibrata si acesta ar fi instrumentul preferat de administare a medicati Verificati-va calculul: mai intai abordarea ,are logics’. Incercati s8 adminis~ trati S mg dintr-o solutie de 20 mg/ml. Cinci miligrame reprezint’ % din 20, asadar, volumul potrivit ar fi 4 dintr-un ml sau 0,25 mi. Dar nu va bazati pe aceasta metods! Efectuati al doilea pas si ASIGURATI-VA ca sunteti pe teren solid, Efectiv, nu doriti sé faceti o greseala cu o solutie opioid concentraté, aga cd ascute-ti creionul, prietene! Rezolvati simplificand u Ia numitor, dup’ cum urmeazi le de midsuré care apar atat la numarator, cat si 236 =0,25 x20 mg =5mg ame, doza prescris, corecta. Daca GW ii sunt afectate capacitatile mentale, asigurati-va s&-I sprijiniti puti troduceti cu grijé cei 0,25 ml din 20 mi/mg de solutie de oxicodona oral disipat 51 puteti s8-l intoarceti pe GW.la 0 pozitie mai comods, daca doreste. @ CAPCANA Intenso!" nu este-un nume demedicament! Roxane Pharmaceuticals realizeaza mai multe produse medicamentoase sub formé de ,intensol” (vezi textul). Totusi, folosirea termenului ,intensol” poate duce la erori de medicafie. O eroare raportatd de Programul pentru Raportarea Frorilor de Medicatie USP (MER) a reprezentat un incident in care un supraveghe- tor medical nu si-a dat seama cd termenul ,Intesol” se poare refer! la mai multe ‘medicatiidiferite, iar prescriptia pentru tura de noapte de dexametazond Inten- sol a fost completata cu clorpromazin Intensol. Termenul ,intensol” se referd la ,sistemul Roxane Pharmaceuticals de solutii concentrate de medicamente, cu ipetd calibrata’ Asigurati-vé ca aveti MEDICAMENTUL corect. De fiecare daté, verificati de doud ori numele concret al medicamentului, de pe eticheta de medicatie. Sursa:httpy//wwveusp.org/hqi/practitionerPragrams/newsletters/practitioner- Reporting-News/prn912001-08-08, html. Accesat la data de 3 septembrie 2007. Ce faceti cind aveti nevoie 4 dati o doz’ de opioid, care necesita administrare de mai mult de 1 ml de solutie orala, in cavitatea bucala sau in zona ti cateva optiuni ~ mai intai, puteti administra un volum mai fiecare 2 ore, in loc de 2 ml la fiecare 4 ore), dar acesta, apropiere, care este posibil s& poatd realiza 0 solutie oral mai concentraté (ex. morfina 50 mg/ml). Farmacistii care pot s4 recurga la o baz de dovezi stiingifice $138 prepare produse extemporanee, pentru a facilita administrarea Jor in aur! Binein- la pacienti cu boli avansate, valoreaza greutat feles, se exclude autoarea (Ii place prea mult sa gateasca! Calcularea dozelor de soluti si suspensii orale 237GEZ_2]210 ysuodsns 1 Winjos ap sojez0p eoxe|N>|e> nos puysow ap pipnues4uo2 pjoio afinjos n> ‘pugs ap INeunp jnjo1qu0D nanwad “jus /6ui 01) uopoiaW ap DrONUADuOD pjDI0 DISn|OS JUAR>aY >5aS0]0} pARDI|Dd auf "but ap mroziuiny (p1011Ua2U0> PjDL0 aténjos B2 401Y> 18) 2/040 atEnjOS 09 EUIQIU -odsip 2359 2102 § (72 ad Ho 1211 2p nos Bnop ap bi0zop) Bun uaa ad ‘founzDU pout uy “pzpauo1s20 a109 pioido TNYNDNIS 2159 DUOpIayy “oUOpDIW Wndaid aoszua2u0> Iffnjos faun DauIso|o} N2 aID_OsD ajunds11 IS apiDyauaq warsoounND -21 95 1upuiodwi a1sa sop Jauopeiau Dar0zop aidsep ro}oAuI 180 9 jnjoudo5 uy iPleioyeyou peoaysowe nn WNv2dv> Q Han ea opuewie ‘aisuadsns uaxosdeu yeus faBsoyy “esuosoid ezop eoipe ‘Bu OSz EP aN s sy Sana Bw eeimon Bua «MOL BwoszL BwszixoL Bur sz gzeauuin wind ednp oyunu e| fleuun puesujduiis eajozay jB9 HoIRIgUINU e| IpIe Jede aye> ‘eInspLU BP 1s Bu sei jS42010uH Bie) EZPBUONIOUNy eA B> einBise au e Naud 4eop ‘enuey ad jnuojes> wound es thaprey sep ‘iHesgdns en ny ‘aBiow easeon -29uUNP |n|ND|eD ‘199q “BU OSZ Nes fezOp |N|gNp ep 4e-A WINIOA InjaDe IN|ANP une ‘Bui sz1 nep gn ajsuadsns uaxoideu ju § 22eC “niquiesue uy jipuEs “yequy fe “]HIND|e9 WEDYLOA es {PUNY e| euEd" jaqUA!Ded Hounds Fes aUIeU yenBuljgns nes gjeang eaewne> ui wensIUIWpe y-eaind-te-pN- exsee“uunjon-3sane- yi IHOND-2s-B1e0d-gs-ingan eA ewualed ‘quapiag “aisuadsns uaxoideu jus s/6W S71 9I9> UIP jw OL enIsIUILUpE x woL ‘Bu szi Susee [ug x Bus sz Xx Burger ‘somuunu 2] 18 1g9 sovgsguinu e| eve sede aie “eunsewi ap a|lieyun pug>yyidwils 18 Bur gz np orsense aye wioey ajaquie purLiedus x nauad efinjos lfauIsGo Jui gx 8w ogz = jw xx Bw szL 1x ws Bwosz Susi “auiainap feu sudsap wie wind ese ‘Hodes un HenuLo4 Ipe gs aINqan WNjon a “a10 ZL a1e>ay e| ‘ord Gus OSZ ap 2159 suosaid jnwiGay “ju s/Bw szL ap ailenussucs o-nuy gllqluodsip 21s9 a1e> ‘ajsuadsns uaxoideu ad goean es uop Je 2UeuNd |@ {N>IPSW >1pos Uaxoudeu Bw zz ap eraiqea eAIYSuL 1S-es ainuIYD as 1S guGEIS BLeO4 JUEAE e eg “Os 2050 azeIsexBU ND ‘US ap 199Ue9 Nd ‘1UE ap Z/ ap EISIEA Ut BIW} 0 21S2 SC, a}es0 suadsns foun injnuinjoa easen>|e> we inzey © {pioze ap fequns ‘njdwoxa un wiazes few es ‘areuizoun> nauad 320g ‘joudes ymsaDe je sunsied nBanuy ad renr>aj2 fe-3] 189 2d [22 13ex9 uns aja]n2j2> “euuoylun yuns ajazop —> 15 aexedaid UI ‘je6a pow! Uy BNqID -sip 21s9 evfe>ipeu @> eunbise ou enauad ‘enstummupe ye ap arujeuy areybe aingan ajsuadsns “uxoideu ap elsuadsns 1§ eujouay ap elsuadsns pniput ajaidwiaxg “epiust| areas ul ,zepuadsns arso ySnsuy jmuawie>!pawi axe Ut e>|paul |BUN & EpIy>!| gINWLHOS o =ys~ aIsuadsns Q “ysuadsns ap ezeq ad Uns a1eo apzabjeueo> wenstuiwupe eareljed eauiubu ur § a2idsoy Uy usn2914 afiens| “Lo0z atiquiaidas € wy pi0s223y “666 1=pleuy> ‘raund/usd/2s0pj2/ysp2/sidyas/n08 ops iopsse220 MAM day :051NS pu o¢ sHo1aqu a1ainp nuauad ‘aioyseDau ap atfouny ut ‘10 ¢ asopay oy (jeu $2'0) Bus 1 idly Ju/Bus oz jounxoy spzpauuin win> dnp ‘prafaso ays2seid ps o1n$1)o)20ds puoUsODa1 D-2] Uo} "jul WU N> pyoases6 UIp axvDiNDUY 150} no piaias uip (Bul) ajauios6y)uu pug> ‘prn>ypy atfonua2u0> o n> ‘pyo10 PuysoW ap atinjos p3s0220 ulp ajoisapi20 ajazopoidns ujp 303jnz—d No 2102 ‘a5a22p 15 asvouias asianpo axiawijuens ousodos 1S ,lfpIpUps Deu/fuBUI UI astuo!sajo1d ayDUL -11S" no vadaDul a1D9 ‘a400s1195 0 PYWUSUON 9s yn4a> D-2) YC ‘(jt4/BUl Oz) JOUDX -0Y pronuasue) D100 offnjos yoZo/21eUI0 0 1S snpoud b SjoDIANBDOUOYe UDI pup punay wi nu ‘Gur pursojoy astasaud aingasn ajouo ajsuadsns 1$ asinjos j2}e40 JOW}FInJos e g1>22102 easa}DSeId YNY>av> 8coxicodond 20 mg/ml, pentru puseurile dureroase. Cand sunt prescrise In acest ‘mod, aceste concentratii diferite ale solutiilor orale pot crea confuzie in randul pacientilor si al ingrijitorilor deopotriva, deoarece vor fi necesare volume diferite din fiecare. Fiti foarte explicisi atunci cand dati instructiuni cu privire la folosirea acestor produse. APLICATH PRACTICE ‘Aicisunt cateva aplicatii practice, penti a Anexe! Asigurati-va ca verificati calcul ale rezolva. Raspunsurile sunt date P 8.1. Calcularea volumului unei solutii orale BJ este un balat in varst&-de 30 de-luni, cu 0 glezné luxata (si ati SPUS 58 hu meargi cu tricicleta pe deal In jos). Pediatrul a recomandat acetaminofen 5 mg/kg la fiecare 4 ore. BJ cAntareste 26,4 livre. Périntil au ales un elixir de acetaminofen care are 80 mg/S mi. Ce volum le recomandati parinsilor s8 administreze per doza? 8.2. Calcularea volumului unei solutii orale concentrate PZ este un barbat tn varsta de 62 de ani, cu cancer hepatic. Asistenta de oral, deoarece anticipeaza ca el nu va mai putea sa inghita tabletele mult timp. Dup& consultarea cu directorul medical al spitalului, ei decid sé-treaca de pe doza lui anterioard de tablete de sulfat de morfin’ cu eliberare prelungité, 60 mg po. la 12 h si tablete de sulfat de morfina cu eliberare imediat& 15 mg (folosite de aproximativ 2 ori pe zi), pe solutie de metadon’, 10 mg/ml. Aticalculat o dozé recomandat de metadona de 5 mg p.o. la fiecare 8 ore (da, a fost mirific - mergeti la Capitolul metadond 10 mg/ml trebuie s administreze? P 8.3. Calcularea volumului unel solutii orale coanalgezice HG este 0 femeie In varstd de 54 de ar HIV in ultimul stadiu. Ea mg Inainte de culcare, apoi cresteti la 50 mg in ziua a 3-a jn ziua a 6-a. Din pacate, HG are o esofagita semnific administra echivalent dozei de 25 mg? 240 P 8.4, Calcularea volumului unei solusii orale PA este 0 femeie in varst de 82 de ani, cu demenfa in ultimul stadiu si mai multe ulcere sacrate de decubit extinse. Ea devine destul de a re la ingrijirea ra ti constand in solutie de morfind orala. Ea are amplasata o sonda de alimentare gastric, Medicul curant va d o retet pentru morfin’ 2,5 mg la 30 de minute, inainte de ingrijirea ranii, administrat8 prin sonda gastrica. Farmacia dum- lui PA? Apropo, buna idee, folosirea unui opioid preventiy, in aceasta situatie, PA este deosebit de recunoscatoare! Anexe Non-opioide, opioide $i coanalgezice sub forma de soluti suspensii orale ‘Analgezice non-opioide Medicatia Formulele de dozare Lichid: 160 mg/5 ml, 500 ma/15 mi ‘Suspensie: 160 mg/5 ml ‘Acetaminofen !: 100 mg/mt Solugie oral: 500 mg de salicitat (cor 293 mg de salicilat de colina si 362mg de salicitat de magneziu), la 5 ml ‘Suspensie oral: 100 mg/5 ml Picditurl orale: 40 mg/ml indometacin Suspensie oral: 25 mg/5 ml Meloxicam Suspensie oral: 7,5 mg/S5 ml Naproxen ‘Suspensie oralé: 125 mg/3 ml i oe ae Medicagia - Formulele de dozare 3 ze Codeing Solute orala: 15 mg/S ml Hidromorfona Solutie oral: 1 mg/ml Calcularea dozelor de solutii si suspensit orale 241vz Ples0 ysuadsns 16 1 105 ap sojez0p easein>]2> :gzeauuin wn ednp somuinu “yenatuy{ ]9Ag Njnjnow azanstuRUpe Fes ued Jes es aINqaN ‘|w S/BW Og ap eLinJos pUISo|OS ‘w2i5 01>} bus ‘ad wynagys 11 es winjon a> UH Buog= auieiSoyet X =ezOp wiEin> ~129 2u Bs aingan sepese ‘awuesBojpy Z1 axsergiue> [> JI ‘6x/6u ¢ ase ezod Sua, auresB0/94 ZL = WIZE 6 x sua y'oz ifbexe Suieo} a> NUM “WLBIBOID) 8d BIAI ZOZOVOT'Z aid y e nnuad ‘nes “wesBojp{ 1od ainy 7’z AneUXOUde aUNs “OUseI6 yeynaiB nnuad yezop aise nuajoujuieaDe a2—1e09p ‘WHEABO} Ul Je1UL ew FinseAUOD 2] es aingan enseoneouLUN Je) ‘ain Y'9z axsosEIUED (9 ved s01Lvud atiivondy vi inios ‘Pl-LOs)Zetuunany Zo0z 12s 907 wITD Uy “doreKn profdo 240.42 uy Buses nap auinjo uonpiasdiaauy pup asn jouopioy 14,/OY129 “1020105 WD PIAUSIOY°S “B1-Si{p}91-2002 Yayso20UUDYg 2109 wo4yod utog f euIydiow Jo soneuryosoUUDYC /O>IUI!D "FS WIEN ‘YH BMT“ 200-L61:(ENL LOW 6661 "@bDUDWY WorduAS od ¢ 2109 annpyyod uj UonBNstujWIpo Bnup foU/eIUe 01 apIN6 Y ‘ed 10g -€ ‘a6oupyy wosdusks urog r pamainas Koo2uja ‘aulydious jon est -awipag (maraas y2alqns) saBo1ubxposip pup sa6vIuoApD :uonDAs|UILIpD Brup 40 sainol angourayy “sBrug Uo BaNNWUIOD ssuNDIPad Jo KuapoDy UBDUEUIY “L aIdWuDOraigd | Tw g/Buw Ogz "1810 doug jw s/6w O18 1w6us oot Tur $/Bus OSz *eIeI0 1w/6u wu s/o Tu g/uajourerase Bu ge snjd euoposixo Buu ¢ :ele10 atinjos Tui s7uajourwerase Gus 005 snjd guoposoupry Bur o1 :ej@0 Ju s/uayoureyare Bw £’80L snjd euoposoupiy Gu ¢’¢ :e1e10 atinjos jw g/uajourmerase ui 291 snjd euoposospiy Bus s! Ju c/uajouruierare ei dyoadien PW | Twis/bui gz gjelosisuedsns —=~*~*~*S*S~« OU weeeInAeT gupuedeqe guozeyoutexeg purdezewequey n> BUOPOIXO uayourweze2e 801 shid euoporoiply Bu s'z eIe10 aiinjos jw s/usjouwiersse Bu ozT snid n> euopo>ouPIH guiap9> Bui Z1 ‘atinjos ‘ajsuadsns ‘1210 uayourureye2e n> euI>pO> i 7 1ui/Bu Oz :je10 1es1U39U0 1 s/Bui § :e[e10 atinjos BUOPODIXO Tw $/tu OO! Tw/6ui oz 10 YAUBIUOD us /Bus 02 ‘us s/6ui 01 :gl220 ayinjos guysoW ~ [/Bui 01 B10 yERUBDUGD 1 s/6w 01 ‘jus s/Gwi g :g]e10 atinjos guoperon300 mi ti instrui pe parinti s& adm! nofen de 80 mg/Sml sau rotunj este usor de admi reze 3,75 ml din solutia oral de acetami- 5, pané la doza cea mai apropiaté care are logic? Daca 80 mg se gasesc in 5 ml, 60 mg trebuie sa fie mai putin de 5 ml, Deci, 3,75 ml suna afi corect. Acum, faceti calculul: Paz ‘Trebuie s& stabilii cat de mult solutie de metadona oral s8-i administrati unui pacient corespunzator dozei de 5 mg, folosind solutia de 10 mg/m Formulati-va raportul: 10mg Tnmuly Identificati- pe X, impartind ambele ambele parti ale ecuatiei la 10 mg si cde masuré, care apar atat la numarator, cat sila numitor, dupa cum urmeazi: 244 X=5 mi/10 X=05 ml Deci, aga cum ar spune Dr. Phil,Cum vi se pare?” Dac metadona are 10 mg per mililitru, iar dumneavoastrs doriti s& administrati 5 mg, ar i JUMATATE din aceasta sau 0,5 ml Verificagi-va calculul: ie eee Lom slabit pentru a inghiti tablet in patru cAnd va avea dificult ‘inghiti solutii orale. Puteti folosi inca solutia orala de metadona 10 mg/ml, dar va trebui sa o turnati pic&turd cu picaturé in cavitatea bucala si asigurati-va Pas Trebuie sé stabilim ce volum de solutie oral de nortriptiling 10 mg/5 ml s& administrim pentru a da o doza de 25, 50 si 75 de mg. Sa calculsm, malin doza de 25 de mg: Si xml incrucigat: 10 mg x X= 25 mg x5 ml ‘Impartiti ambele fractil ale ecuatiei cu 10 mg, pentru a-l afla pe X: 10mg 25mg 40mg xX 25mgx5 ml 40mg 1ome X= 125 mi/10 X= 12,5 ml 3. Daci la fiecare 5 ml contin 10 mg si dumneavoastra doriti de |jumatate cate 10 mg, trebuie s& dati de de doud ori sijumatate cellet 1s pzaBjeue 1>ay9 un anne ne Bu SL nes OL uopo2y i$ Bu 901 Nes os Jopewuade; a2 3p O6 OP eeINP O n> rypNAs UN-BU “21 01 ap Bren ond nipmas uN-NU Bus OL [eYOPDIKO JOVAVUIUOU ISOy e BU SZ nes Buu os joperueder unUab [aILLIeO=IsO |nupeD UIp alanas areIapoUl yainp jmUBWaBeuEW ul ‘Bu! 01 eUoPOD!KO Ye>ap aDerYe Jeu Ye UPAAop es Bw 001 jopeiuader ap ezop ‘ayoeio|dxe 20y.1s0d ezijeue O-n1u) “Bui SL eUOP -921K0 ad inja2 JoUaYUIUOU 3s0} e ‘BW SZ joperuedes ad jndrub if nu Jep ‘BU OOL Jopenuader ad jndrup ‘Sur 01 guOPOD!Ko ND faJuuoU 1504 ne GU $£1$6w 0s jopeiuadter yuatad ne a1e> qandnaG ‘(elus01>3u0IUNg) |oreLadorsod axipadovio ajainp nguad y 9-r 2} yenstulwupe as0y & pug -aonejaypsojnasnus jainp e |S io.eredoxsod a>ypadouo so|Leinp jmuauieBeUeU! UI eEUOpO>!xO n> yereduso> 505 & 16 oqaDeId ap eiey sOUadns y eIpanop e-s jopeiuadey ,-a/ewHIUE ajejepouiad arabjeue ap eaieonpoid uy uaiod ulind jews Ho €-z ap arsa iS wo e| lat proido ynsoxca>a1 ap ea1e6a} ul ‘uO Lap injnsnposd injnypadsord wN0Juo> ‘euyjow e>9p qeys 1eul arse jopeuade| ‘apioido aye 1S joperuader axnUt eisian -UoD ul ep pou ul epiyB preod au es a1eD ‘areDqIqnd a1ep ersixs nuaeDgd UG “azeipmas 350 ne nu azeouayjn ajaiiz ul Bus (009 nes fz euuLid Uy Bus 00Z ap Hew YewL B}e03 a>!UH!z 3z0q “EZop eUULd ednp {io 0 | gyens|ujwipe y ai2od ezop enop e ‘eaiainp yenDape pour ul ezeauI|e> ru gzop ewlid 2129 ut jnze> ut ‘aienstujuupe ap iz ewiid ul “210 9 B| gued ‘reday e| Gu ODL Nes SZ ‘Os ap aise eIeAD=pe ezOp -au adeysnes e nnuad iez\Jenpinipul aingan infezop 39 di ‘os tfemueouon ran PAU a1esoqlIe n> ar2\qey eFeld ad ayquodsip uns ‘ueluawiow ,aisad (5 1Ue BL ap BISIEA UL HHuaIZed e| ainas If areiapOU! ‘ainoe Jo|Jaunp earewije> UJ 1e>IpUl 3159 Jopeuadel IHeINp eareUUIED UJ AR juorosas easerdeses 31 [2 asluoBe 16 b> gzeauotizy ;pi6:aulWeouoUs" |§ ,161eploido" auntize ap luisiue>9u Bane e Jei9p/suo> ‘nou >zabjeue UN aisa (eUADNN) joperuede, jopeuade) nou proido un oanp nnuad finjona soysaDe @ gysynal UL a19DaN guINDS O NaJO e ap arse [197 -mpe [215a9e Indoos pojaazeido e aIs!anuoD ap ap anseou ajainojeo efuanyut tod a1e9 "(J njeqoy eapan as e) aaDeido ap Jou ajnuLioy aynuL yews |S wiNd—Id ‘Gopoyuade,) gjeid ad nou poido un yrugde e duup 3s83e uy 720] ad yes © nu Induun ‘reidaise ap exe wind “6007 asnGne eu] ut Fag> faasede eaLeDjtqnd e| aq JOjaploido e alsi@Auod ap anojeD :44e> e asezyenyde | 107 FaVZIIWNLOV ove “eizppaid no aeanseui ap sgn jews yur |S jw s'0 132% y Le 89 e389 ‘Bu z @| !azop ea1sonpas aidsap aUeIN> |n>!paus MD IqUOA Bs BINGE, ‘ade} 20 “1 Vx ens|uIWIpe ap-naib arse gzop gisea2e ‘a1eed UIC “(Wl ap JR Jew Urn WEP es WaIA ION wad Buu} euUJeasuy erse‘GuH QZ IUNS jus § UL ;DEC Z—DIGO| a1y ws sz9'0 = oz/iuy s'zL =X Susoz Supe luis x Bus sz Xx GUE xed ws x 6w sz =x x Sw og aesnuou ifjnunuy [aX _ ws busts Bwoz |W 5/6u 02 ap gle10 GUYsOUL ap arinjos 0 pulsojo} ‘vd in} yug e2syfubuy ap arueuy ‘guysow ap Bus ¢°z enstujwpe es | ved ‘pleong auenstuluupe nauad aie eaid 2159 jnwunjon ‘gjet0 efinjos HiyBur sr20d 5H g> ifeanBise ea Bs inqaun en ‘ed auinjon 1S 2z0p jay 9]99 a1e03 nugUad ‘suapIAg IW S'ZE 9p ezop Je} ‘giens|ulupe y e ezesuuN 28> [Ul s/6UI OL ap etinjos WIP ju ap Sz gys920U BU ap Os ap ezOP g> e1eISUOD Hf9A ‘saD0Id 18e}92e {F150}03 e>eqa Este portant de stlut cé demonstrarea ,.non-inferioritatii” nu reprezint& © dovad pentru echianalgezia dozelor. Un studiu clinic de non-inferioritate ‘are un design oarecum unilateral: scopul este de a arata cd noua interven = (de exemplu, fn acest caz, tapentadol) nu este ,mai rea” decat o interventie de referint (de exemplu, in acest caz, oxicodona), in cadrul unul interval de noninferioritate prespecificat (cu alte cuvinte, raspunsul clinic este ,destul de aproape de locul de munca pentru guvern’ ca expresie merge)? Cu toate acestea, un design de non-inferioritate este foarte util atunci cand grupul control este netratat (cum ar fi durerea netratata) nu este placut sau nu este etic. Pe baza acestor studii de non-inferioritate, totusi, unele sisteme de asistenta medical8 au sugerat urmatoarea strategie de inlocuire, atunci cand tapentadol este prescris (si nu este disponibil): = @ tapentadol 50 mg p.o.la 4-6 ore — oxicodon’ 5 mg p.o. la 4-6 ore bellies! fm tapentadol 75 mg p.o. la 4-6 ore oxicodond 10 mg p.o.la 4-6 ore @ tapentadol 100 mg pao. la 4-6 ore — oxicodona 15 mg po. la 4-6 ore Din nou, acest ghid nu sugereaza echianalgezia (in ambele sensuri afigate). x = | Este necesara aprofundarea cercetérilor pentru a stabili ghiduri de echianalgezie mai concludente cu tapentadol. © formulare de tapentadol orala cu eliberare prelungita (ER) nu este dis- 1} ponibila in acest moment in Statele Unite, desi in Europa este disponibil un ‘comprimat de 100 mg ce se di la 12 ore (Palexia SR 100 mg).* O noua cerere de inregistrare (NDA) a fost depusd la FDA pentru tapentadol oral cu eliberare prelungita si au fost finalizate o serie de studii clinice, demonstrandu-i eficacitatea in osteoartrit, in durerea lombaré cronica sin neuropatia diabe- tic Un studiu clinica evaluat conversia intre tapentadol IR si ER In durerea lombara Pai li -a titrat timp de 3 ssptamani doza de tapentadol pana ce au atins un control bun al dureri. In ziua 22, jumstate din grup a primit doza totala efectiva de tapentadol sub formé cu eliberare imediata plus placebo ER, iar cealalté jumatate a primit doza de tapentadol sub forma ER plus placebo IR. Exact aceeasi dozé a fost administrata indiferent daca s-a dat © conversie 1:1). Terapia a fost administra- 18 astfel timp de 2 s&pt&méni, iar apoi primul grup a primit terapia celui de al 2-lea grup timp de inc 2 sSptmani. Tapentadol ER a fost disponibil sub forma de tablete de 100, 150, 200 sau 250 ma si s-a administrat de 2 ori pe zi 1 Concluzia lor fost c& dozele zilnice totale aproximativ echivalente de tapentadol IR si ER au calmat in aceeasi masuré durerea moderata si severa din durerea lomberd cronica. Se pare cé tapentadol ER va fi aprobat candva-de FDA, deci cu aceast8 scurté actualizare la activ, vefi fi gata pentru rock and roll Tablets |Solufies Suspensi elixir oral eliberare [prelungita | Tabratd sal ‘apsula-cu. /capsula oral x x x x x x x x x x x 7] Tableté sau Opioid Buprenorfin8 Codeina (Codeind plus non-opioid Fentanil Hidrocodona plus non-opioid| Hidromorfonné Metadons Morfind (Oxicodon’ Oxicodons plus non-opioid Oximorfon’ Tramadol Tapentadol 2011 actualizare a cartii: Calcule de conversie a opioidelor 249Lsz s0japioido e ajsianuo> ap ajnoje :iiseo e asezyem>e LOZ: ‘eznypu0> wipydasoe nes 1169}09 16 aluapeDaW YeNSUOWEP Ne WIND ese O/+1 2159 ppluuapsuen euysoUaiding :eje10 guyJOUL INLOdes E> WApaLD EDeP IUaLEYIPUL 1DB1OD 2159 0L:1 ap pojuuapsuen guysouaidng ad gjeio guyiol ad ap sndoud atsiequo> 2p jnuode! g9 1504 & 40] e7zn;>u0} “elfednsuod eareio}ja\Ue 150} & E>IUapsUe guyiouaidng ad laisienuo> grepunses g>!uIP eiuaiayip einBuls ‘SworduN)s 101 8 [e 5 tuainp Je ung jonUOD Un anutigo ne iuaIDed thon sep ‘(usIaed 4) 1 pms un 3S0} e exsaDy “aIsseAUOD-ISod 9 If € afpIIZ Ul Lenjena 350} e axzabjeue ‘8p [PJ@AIN “02:1 @p odes uN pugzAN go}UUapsueR euYJoUa:dNg ad (91 9 92 3p equersuo ezop o neane jiust>ed) gje10 eUy!OUL ad ap fin>—N 350} juaIned giz ad Bu Opz 1S OZL arnUl gjeI0 guyious neawuud axed 4129Ue> n> |Hiuaed e] g>1uapsueN euysoualdng IS B “210 euyoW a:tUIp 2zaBleueIY>e jmLIOdes yeNIeAa Ne I6jo> I$ sIUapeDIaW nuo> idaip 1S1Suy ja g>seansas es yua_ed joyoo"dn ap undrub utp annradsonat atep ap eazezy|nN UI 1eySUOD e Jo] eIGo}oporeu g> Hewn nu IENIO} “SLL Nes OLL:L ap gIWapsUER guYioUAldng UL [210 JaUBLOUI |e aIsIaNUOD ap od -e1 Un yeUTWaI—p ne ajBoopoiaw giseade Ulid’y, JO|AIUUWIEDIPaL e LUNSUOD ap ezeq o puezijin ‘eseo1aaueDau |§ gse0182Ue9 aiainp n>,aonuap! aOYo>" di ap guaped ap undruB pugieduio> ‘goluuepsuen euyiouaidng 16 euyiou! gles euysow anuIp gluarodiyss ap odes un rejN>Ie> Ne |169I0> ¢ z/gjeso puysow Bus gi = SZ x f2/euysoueidng Bu #0 ow 0001 sayiouaxing Sui yzo = Breapousend Suiveo= eT ™ Taio ve) 44 x (Gur o1 guyoussdng) :y/Bowi 01 suenng ajaimse|d njdwaxa ap wien} es zy eeio guysow Gur =s7 x fz/euysoUasdng Bus :ajlense ee1eo.euuun ap yeo1|dxa ‘6:1 aise e>luapsuen euysoUasdn:e|e10 guYJOW! eiurodiypa ap jmuode: auLa/Aap Jews LWeDUNds LuND eSy “e/zabjeue ‘ap pei |Sejaze aBune e nnuad a1esasou apjoido ap azop enop aja> anuip inuiodes ydaip nuyap aysa eiuarodiy>e ap odes un 22 WRUIUE 2N 9. g'00LL 2] Bue 07:1 JenvaIuI Un yeraBNs ne tue HUTIN WIP ajarep “Kimo IUL ~epsuen guysouasding : gje10 guyiowlafzaBJeuery>9 ap uodes un sndoid e-s vejaisaze Inwuayeniype nes gie1o guysow ap 12/BWi og < ne! a1e> HojriuaPed ererdape azaBjeue o ainBise nu es y/Bou! oz suenng e9 j1qIS0d ays3 “elaysaDe MUA} -PAIUDA Nes EUYLOI ap [2/BU OB < >saLULd axe HiuEsD) suenng injeimysejd earepuewora! ej afinesaid aigaimeyjs m>adsoid osz “punzgos aysa erepuewioras aisianuo> ap exe p> injmdey eaxerSeoundai nes “eUM, ~20u y 4e wino ‘sazerdo aye 3222p nu izjoIdo wwordaoay nnuad sreMUye Bew Feu © snaioat ‘axe euysouaidng & earednooaid arse evfennoU EDep JEP BIS NN, “suenng ad apan & ap ajureuy eje10 euysow ap Bus o€ # muUajeAILPa qns nu £8 [nsunoied ad ‘inmquaped e puo ap injnpioido e giexdan ea1ape>s gpuewioras jnsoigonpoid “aploido ad efap Heye yiuared e| nfeinas aydaid {95 euysouaidng © |ndsL! ersiKo go> gzeaznUaAe as Injnsnpoid jm>adso1d Uy Y/Bou 01 suenng — iz ad Bus o8-0F e/e10 euyJoU ap yUS|eAIYIa y/Baw g suenng —|zad Gu o¢ > gleio euysoW ap rUa|eAIYD> :al@1e0nguuun epuew -00a1 injndoxgonposd inizadsoug ¢suening ad quaino inpioido ad ap que19I02 -ploido quaized un waren es Wain pugD ‘weIUdHO au a> ednp axewin Ud 2D Ininjensoquy eass6unjasd e snp ne (4/G>u oy xe) HEU Jews afBzop *4/6>ui OZ ap asa suenng ap euew! ez0q ‘ILeINp |e jOUOD ap injanlu IS IN|MUaIDed & ‘euniioe ap guinos e1einp no apioido ap jniesazau are1apisuo> UL el es aInges. 1ews yeu atfenuasuc> o no sueing aimsejd un ad azan e ap erziraq “e6ea -uy euewirdes 0 ardanse es guayaid Jojtue!sjzeid earemofeUl Je) ‘310 ap ZZ ind j@9 ap dun einosaio ainqan nu ezop ‘quHapsuen inuarsis n> jeuyLOU -ading e 2119s nuquiyse ap eaxers aBune as az ¢ ednp eIge ara1e0aq ‘AIeU-p! siuared e y/Boui s ap ajsumiseyd no exelstul y areod suenng n> eidera), “y/Sow 07 15 y/6>wi 01 ‘y/Gau ¢ :enUEDUOD fon UL [IqIUOdsIp arse ajasmased aod g fev03 Ul) BIesare| gppei0} euoz ‘glesiop gieouiadns euoz ‘injareio1 e ereoliadns euoz ‘eeoHad -ns eauied ul injnieiq e axeol1a3x9 tala injontu e} injauraseyd ease>tjde epuew -0221 25 “(20) HejaDe ul ajaimiseyd eyjde e ap aIUIeUL jupUIgIdes E WNL} Herdarée) 20] 12 un-nu aumseyd nou un eayjde en as a1e> ednp ‘az 2 axe21Ide ap 1nd0/ 2] suewies suenng ,e1edomneu easainp 1S g>mNJeOAISO COLIN EDI ~2yps1 easainp ‘eseora2ueDau |S gseo!sDue> g>|UOD eavasnp AIsNI>ut luNtiaye ap e612] ewe o-nu! a12nas 1§ aIei@POW! IAIN eaLeWy]ED UI EIUDIIYD ye UP -anop e-5 g>]UMepsueN euysoUaidng fdwin ap eBuny lew epeouad o naued goANaDeUUeY eULHOJ O GNs yNS Ul 'qIuOdsIp arse Lundy “@ploido ejdeiaa niauad gjeso aje> ad 1S eianas 1S eye1pow ginde asainp nuquad eje1a -uaied 9125 ad 3e21 pordaza je jel{ued asjuobe un aise euyiouaidng (sueang) e>juuapsuen euysousidng Jojeproido e aresaqyje ap jou owiaysis‘Sé analizam urmatorul tabel: Dozadebuprenorfing Doza Doza de buprenor- Conversia TD{utlizind raportul _echipotentd_ find TD(utlizand —_recoman- 1170) Gemorfing —raportul:100) data pentru ——aeeer eee al Butrans meghmalzi : ih moist aI 9! : meglt ig/zi (meg/h) 178 043 ~—BOmg SSCS 5 406 14___-80mg 33308 10 Dacé de-exemplu-un pacient primea 30 mg/zi de morfina oralé,-utilizand raportul 1:70 obtinem o doza ipoteticé echipotent’ de 17,9 mcg/h bupre~ norfina transdermic3. Utilizand raportul 1:100 ratio, obtinem 12,5 mcg/h transdermal buprenorfina tranisdermica. Oricum producatorul de Butrans, in acest exemplu, ar recomanda s& incepefi cu un plasture de 5 mcg/h. In mod similar, pentru doze zilnice totale de morfind pe cale orala de pana la 80 mg pe zi, producatorul de Butrans recomands s& se inceapa cu un plasture 10 mcg/ord. Totusi datele care sustin raportul de 1:70 sugereaza alegerea unui plasture de 47,6mcg/h, iar utilizarea raportului 1:100 ar sugera un plasture de 33,3 meg/h. Concluzia celor discutate anterior este s& respectam indicatille din prospect, dar s8 retinem c& rapoartele de conversie recomandate sunt foarte conservatoare si s8 se prescrie simultan si medicatia de salvare pentru puseurile dureroase. ‘Mercadente s-a preocupat si de conversia pacientilor care primesc fentani transdermic (TDF) 50 la 100 mcg/h pe buprenorfina transdermica (TDB), tt znd un raport de conversie fentanil transdermic:buprenorfina transdermica de 0,6:0,8? Sase pacienti cu TDF de cel putin 6 zile si cu durere stabil au fost trecuti peTDB dupa cum urmeaza: TDF 50 meg/h —>TDB 70 meg/h TOF 75 meg/h > TDB 105 meg/h 1B TDF 100 meg/h + TDB 140 meg/h Durerea si alte simptome au fost evaluate in zilele 3 si 6 si nu s-au Inregistrat modificéri semnificative (cu exceptia ameliorarii constipatiei cu TDB). Aceste constatari sunt din nou mult mai agresive decat recomandirile producstoru- de Butrans. Singurul aspect de care mai trebule sa finem seama este alungirea intervalului QTc asociaté utilzarii de peste 20 meg/h Butrans. Riscul asociat cu prelungirea (Oc este dezvoltarea torsadei varfurilor,o aritmie ventriculara potential letal8. 252 Conform prospectului Butrans, doza de 40 mcg/h (data sub forma a dot plasturi de 20 meg/h Butrans Transdermal Systems) a prelungit intervalul ‘OTe mediu cu pana la 9,2 ms de-a lungul a 13 puncte de evaluare. Din acest ‘motiv, in Statele Unite, Butrans este aprobat doar pentru doze de pana la 20 meg/ord. Cu toate acestea, patch-uri cu concentratil mai mari de buprenorfind au fost disponibile in Europa de aproape zece ani (Transtec 35 meg/h, Transtec 52,5 meg/h si Transtec 70 mcg/h).11 Conform documé FDA .Ghid pentru industrie: £14: evaluarea clinica a prelungiril intervalului QT/QTc a potentialului proaritmic al medicamentelor non-antiaritmice” pragul de ingrijorare pentru autoritati,este in jur de 5 ms dupa cum reiese din limita superioard a unul interval de incredere de 9596 in jurul va ia efectului asupra OTe de 10 ms" Medici trebuie sa fie constie risc pentru dezvoltarea de torsads a varfurilor sau de prelungire a intervalului Qf, atunci cand dau Butrans pacientilor lor. Tipurile de fentanilul transdermic (TDF) si problemele actuale ‘Asa cum s-a discutat la pagina 84 din aceasta carte, plasturll TDF au fost conceputi pentru a oferi terapie opioida de lunga duraté, pentru a controla durerea stabila, cronicé de intensitate moderata pand la severd. Majoritatea pacientilor obtin ameliorarea durerii imp de 72 de ore de la aplicare a plasturelui TOF, in timp ce putini pacienti par a necesita schimbarea plasturelul dupa 48 de ore. Fara a invinui pe nimeni, practicienii continua s8 foloseasc& necorespunzator TDF in practica. Erorile cele mai frecvente sunt utilizarea TDF pentru managementul dur acute sau pentru dureriintermitente sau usoare. Probabil chiar mai frecventa (si necorespunzitoare) este utiizarea de TDF pentru pacientii care nu sunt considerati a fi,toleranti la opioide” Acest status corespunde unui pacient care a luat, pentru o saptamana sau mai mult, cel putin 60 mg de morfind pe ale orala, 30 mg de oxicodona orala, 8 mg de hidromorfona pe cale orala sau 0 doz echianalgezicé din alt opioid, Este imperativ necesar ca pres 's8 respecte aceste ghiduri pentru binele lor si al pacientului (ex. evitati s8 iti dati tn judecata. ‘Asa cum se arata la pagina 113, primul TDF pe piata (Duragesic) a avut un rezervor cu gel. In prezent, exist3 mai multe generice de TDF pe piaté, multe dintre acestea avand o alt formula cunoscuta sub numele matrice drug-in,cu stratade~ iv. Mal jos este o reprezentare a unui plasture de fentanil cu matrice drogurt-in. MEMaRAN MPEREABIA FENTAVOL IW MATRICE ADEZVA DE POLIZOBUTENA 2011 actualizare a carfli: Calcule de conversie a opioidelor 253$52 s01Pploldo @ assonuo> 9p ajno1e> 5189 @ a1ezHEMIDe LLOZ {posida sod iy Btu 007 L Nes 008 ‘009 00» ‘00Z 2) |OSUO WY Ni PUEZIIRN ereADape ezOp arenUAUCD Ut ud en jnqua!sed 'sijosuo B>uu 008 IS 00Z BAU EzOp oO n> [NaINp e BreADape eaLeIOHjaWE INUIIGO e-s.a> FePO w ‘azenjena 3s0y ne nu Go 002 L 31594 3}3200 -osu9 Bow oz: ap wy un no solainp posid juoiguun tfeie8 ‘S}0sUO Baus 00z e sUarLUODUO> BUY b) S11OSUO ‘Gow 00g ednp 3ue!pyns ezeauije> as nu euoinp eeq. we je10 pieune> aye ued ajaquie ad esejduue fiaand aj :inye aisod jnun tisund 23] nu ‘Bow 09g ap auiy ayn Yeu! ezyAN pug puMY mL ‘a1eolsoyjn aseouainp ajunasnd naguad (62uu 008 ‘009 ‘00b) sHosuO 5>w o0z ap au ayn few pugziyan ezea.nn as’sjosuo B>w 0oz ap wy un gdp uaPyns ezeawije> as nu eai@iNp ged posida iSeinjare Inape> ut wezopas y ay20d nu syjosuc sosainp nasnd un nnuiad piopo 4090p 1500} 2100d as sOSUO ‘4 Z wunLu}UIL ‘ap rensanui 2] arensiuupe inqayie aoiun afezoq “epunaas s ap dun tiesede 1§ ynzeIGO NuoWeLUI ad sOSUC |nLIY sns Uy Zo1 eorIed Heoiide 2e2sn 3969p un pulsojo4 "ede n> nes injnzeigo jnioua.u aun e naued eq} . “{s0onusuen ytueIU9} ap snp -o1d 3/€ un ad ap farstanuo> jnzeo ui 4eI4>) whuaDed vf01 nnuad Bout 09z ap aise si}0SUO ap ejetilu! ezod = “(guewerdes o winwijutw ‘ap din pioido ye un-nuip gorzaBjeuerype gzop ones ead peo puqHoUKo Bu yxo ap Bui OF ‘GL ap WO>ui sz iz/e}e10 guyiour ap Bu 99 UTind j2> nel a1e> ap sNGeDypur IS {iue!ed) aproido ey lueiajor |Muaped nnuad yvOd mel aa(SHJ0SUO) [4eIUE5 EP [JANIOs fe>Nq wHyL “auenstuwpe ap awiats}s jan aisaze nauad Jojaiep eidnse giuare yeu auiaud o wipourue Bs “greqoide azenn ap ewayps ay>adsai gs tS gz0p got feu Ba> N> edeaDUl es {3ingan ytu2i>a2eud ‘jou asnpoud sain 215938 ad sploido aye ad ap eaunuaAuoD nnued ereqoide aienstunupe ap aiGarens o gisixa nu ‘esnposd enop s0jous -td inze> Ut ie ‘eauatuase ag “auoreladorsod nes ginze ealeinp nnuad 31 -eqoide uns nu (1oyaiue areqoide gnop 939 1 y.1e wind) asnpoid ran sisoDy ost jordo aye un-nuIp g>1zabjeue!yr9 ezop ones IZad gjeio euopowino ap Gu sz rad gjei0 euopowoupry ap Bui g ad gle10 euopoomo ap Gu oF da. ep y/S>u sz rad gleio euyiow ap Bw 09 & nus jeu Nes uewierdes o ap duun apioido ajaieoxguun, Up jnun urind ja>en] e a1e> quatzed un e} eiuazaid eresapIsuo> 1S asnpoid rn 2fe2 8103 NgUad apioido e} efuesaj01 “aareido e| eiuess|o3 Ne a1e> IS 1Ue 81 tind ,29 ne 2422 49242 n> \KuapDed e| aseosainp ajunasnd even e nujuad 4eop areqoide uns jou asnpoid 12:2 2ja> a1e02 ‘410 JeaNq MeWLAdUIOD 15 2 12} 27 “(ueruay op jezeu Aeids) epuezey IS (JenBuyjqns yueIuay ap reWd -UWio>) eAsgy ‘(UeIUEy BP [IGNIOs Je2Nq WHY) st}osuO “Yad ane ap areqoide 350) ne epider auniize no jjueiL1ay ap asnposd jou “(eroque4) tuerudy ap gfeang er2|ger IS (2H8U26 DLV ‘D,10) mueiuas ap eA! ap eseoonuisuen gje1o ,eneapere” s1b1e> jueDepad Inuauour e| 911q!UOdSIp 1505 ne a1e> ‘soonUIsUeA []UEIUAy ap a[e10 asnpord nop aidsap reindsip we “y jnjoude> u ui auntioe On 2pI wupue6 au es ingaiy 4e “gsu JeuoriuaureU ‘jeiuapIoUI nes epider atinjona n> nes 2nedoipl sorsinp jnasnd nauag 2/210 a19Iqe1 nes (gUOPODIxo op Ines gJe10 PUYJOWL *xa) glel0 eiNjos LunDaId ajeUOI.}pen ajaploido 150}03 War -hd ‘ieuorfuaiu! euapmout nes (wipxeus jm>und e] eued angap e| ap aINUIL 0€ *2) e143] ANeIad 2finjona no solainp jnasnd nauag "euBunjeud auntie n> plordo inun e s4ezop ap inijnjeniazut injeuy auds 16 (ejonU0> sieod |-nu jmUD -ped Jep ‘snosouns 2359 jnjnwhs) euo|fuaIU!aU jequap!ru! ‘QUa_ed ap 1e}0n -uo> 1§ 3n2spUND jnUUNS) reuOH{UaIUT eUEPPU! “(Iqe>yRUAPIaU Jo.eSuE|Dap inwins) ueiuods yereod sorainp nasa; PIe}ONUOD FERTe ep Puoyep are:np. oad aiede a> ‘IHaINp e suoYzueN asezANde o e> aylUYap Us a1e> ‘seo1as -np Jojnasnd jnuewabeuew aidsap reye ise f4g> 1axsaD" |e + Njoude> uy gpides sunyize n> uewuay n> asnpoig «1 222|)WIs aopnedes -23 areyinzal onpoud 1S (ertgequuryasiaqul) a1uajeAl4peoiq iuns aaunew dn ap 18 bluapsuen sonsazay dh ap jluetuay ap afasnpold y IUELUA} y Je wuND ‘>]UL ~lepsuen ens|utwipe ap 405n anejai uns aie> ‘aquaWesypaus naUad er1s0}05 easape alsa |S a>iuUapsueR a]uawe>!paW ap eaLeiAI| nunuiad UBISap 1U9ADDI, Jeuu j22 2359 eysea2y “Lodns ap uuyy un If eande efuersgns n> enizape aouNeUL 9 ‘aeraqiia ap ens un uMens jan ate afaunasejd ‘eapan tiaind win> gdngDozade intrefinere 1 Odata ce daza adecvatd de Onsolis a fost identificats, fiecare puseu dureros va fitratat cu un singur film. @ Pe parcursul oricarui puseu dureros, daca nu se obtine ‘calmarea durerii in decurs de 30 minute, pacientul poate folosi alts medicatie de salvare prescrisa (ex.alt opioid cu actiune scurta). Onsolis nu ar trebulfolosit de mai mult de 4 ori pe: daca nu se obtine o calmare suficient& a durerii, atunci este recomandabil cresterea dozel opioidulul de fond. Tableta sublingual de Fentanil (Abstral)"* 256 1m Nupotfiut 1 DOAR pentru-pacientiitoleranti la opioide (pacienti, care iau cel putin 60 mg de morfina oral8/zi, 25 mea/h de TDF, 30 mg de oxicodona oral pe zi, 8 mg de hidromorfona oralé pe i, 25 mg oximorfona orala pe zi sau 0 doza echianalgezica dintr-un alt opioid timp de minimum o saptamana). s1n cazul conversiei de pe un alt pro- ‘transmucos). @ Puneti tableta Abstral direct pe patul lingual, sub imb’ imediat ce afi scos-o din blister. Asteptati dizol- \u mancati nimic pana cand comprimatul nu se dizolva. 1 Dacé durerea nu se calmeazi in 30 doz, se mai poate da o tableta de 100 meg Abstra ute dup& prima izate mai mult de dou’ doze de Abstral pentru trata un puseu dureros. rebule s& astepte cel putin 2 ore inainte de a trata alt puseu dureros cu Abstral. & Dac doza de 100 mcg a fost insuficienta pentru a calma puseul dureros, cresteti doza cu multipli de 100 ‘meg pana la 400 mcg in functie de nevoie. Dac nu s-a obtinut o analgezie adecvatd cu 400 mcg, se va titra la 600 mcg, apo’ la 800 meg. Dozele peste 800 mcg nu au fost evaluate. _Nusse pot folosi mai mult de 2 doze de Abstral pentru a trata un puseu dureros. Dozade intretinere data ce a fost identificats doza adecvat3 pentru cal- ‘marea puseului dureros, instru! pacientul s3 utilizeze doar o tableta de Abstral cu concentrajia corespunz’- toare. HI Nusse pot folosi mat mult de 2 doze de Abstral pentru a trata un puseu dureros. Daca apar mai mult de 4 puseuri dureroase pe zi, atunci este recomandabila cresterea dozei opioidului de fond. 1 Abstral nu ar trebulfolosit pentru a trata mai mult de 4 puseurl dureroase pe zi. Spray nazal cu Fentanit(tazanda)"? Doza initial titrare ati de @ DOAR pentru pacientiitoleranfi la opioide (pacientil, care iau cel putin 60 mg de morfind orala/zi, 25 mea/h de TDF, 30 mg de oxicodona orala pe zi, 8 mg de hidromorfona orala pe 2i, 25 mg oximorfona orala pe zi sau o doz echianalgezica dintr-un alt opioid timp de minimum 0 séptamana). 1B Doza inijialé de Lazanda este de 100 mcg spray pentru ‘oti pacientii (chiar siin cazul conversiei de pe un alt produs de fentanil transmucos).Se refera la un puf intr-o nar’. Instruiti pacientul ca inainte de utilizarea dispozitivu- lui sé pulverizeze intai In punga cSptusité cu carbon inclusa (4 pufuri in total). Pacientil ar trebui sa intro- duca duza flaconului de Lazanda putin (1/2-1 cm) in nas $i sé 0 orienteze spre baza nasulul, Inclinand usor flaconul. Apoi apasa ferm pe declansator cu degetul pana cénd aude un,click” sin fereastra de numarare a pufurilor apare 1. Dozele unice se vor administra la un interval de minimum 2 ore; Lazanda se poate folosi doar o data pentru un puseu dureros. Lazanda nu poate fi redozata in cadrul aceluiasi episod. 1 Dacd analgezia adecvat nu este atins’ cu prima dozé de 100 meg, doza se creste treptat pe parcursul puseurilor dureroase ulterioare pana se obfine o analgezie adecvaté dupa cum urmeaza: 2011 actualizare a car Calcule de conversie a opioidelor 2576ST 10}2pI0Ido e ajsianuo> ap ajnzje> :4hiE> e sxeZHEMIe LOZ ‘uopowouply ap auxew a>j1as jaxfenuasu0> earebune e| cued 210 ZL AR -ewixosde ap ajonau ayse “UaLOW a2e Ut OB}exg 29eq “ws|ueBI0 UIP EUIUMJa 1504 @ [EIUDY UIP %OS ‘Ja eaxeUEdepUl e| BP 210 Z1 | aDa1e09p ‘suas aie non] 3502 gr SCL easeugdapu e| ap 210 BL e| OBjexa easaI -uewo2a1 jnsorganpoid y>adsoid Ul @uIq ap [ay e| 1enjora ne dnuB 2sa2e WIP iuapeg (Su g ap 1ewhidwiod #5 e9 jIqluodsip a1sa OBjexg) ‘fz ad guoHoWOIp sly Bw | ezop Woonpai es |IqeUOZaL INjosqe UY Y AY "Z/e|EI0 PUJOWOIPIY Bui o| e>> eUWIOSUt Je RISE ‘LS ap WHEW Inuodes puezian ‘1z/e|e10 2je> ad uYJoW BU Og ND IUaJeATYDa AREWUIKOIde arse Y/G>Wi Sz ICL ARSE ‘sHOnUI IE iewipoide pyseaDe Isojoy WaInd “(aL Y/Gouu Sz e>> guUIEDSUI fz ad Gus OS 2x9) ACL Y/BDW | ARewiRXo1de apundsai0D yz ad Bus Z e|" | anzen le apun ‘g injoude> up Ja ad ap/ad ersionuo aidsap talinosip apundsaio> odes asedy "ad elo Bu g OB |exg:4/B>u Sz 4A alsionuo> ap wodes un yeziqnIn Ne 206/04 ad 41 ad ap soy/uaroed ejsrenuo> 1§ yenjeno ne yGaj0> 1S aDelem, exleio aje> ad ‘puysow ad o6exg ad ap jodeuy soysiua!ded ejsianuio> renjera ne nu 63}09 15 20 2]12M-(W:WH) L:z'¢ 2489 euyLoU ad euoJoWoupiy ad ap eYssaAUOD a> duu Uy (WH:W) L:S ap a1se nuiodes euoiowoupIy 3d guy ad ap eai22 222} '3s pug> founay “euotf>alIpiq 1S NU EUoJOWLOUpIY ZeUYOW a|SsBAUOD Bp iM ~todei 23 apanaid a1e> ‘21129 eiseace UIp Jojaploldo e e>rzabjeuel4>e a1ezop ap tnjnjaqea josqns ap e:oU n> areyuOJUCD UI aleNUNUOD UI 219 eISeADY “o6j@x3 ad euyiou ad ap elsiaauoa naued qua12ya Hf INBIS 350} @ [5 ap Nodes > 1504 e e[zn|DUO> ‘azo aje LaISa1> ujind yew nes enop yenIsezou ne ifuaped u fe eWIXeW ea/eWje> earaBuRe e| eued kaxeNIA) Jo}azop eaLeIsNfy “sIeS!INI9U afuei9jo2 Ja[emUdAe eLOLep EUoPOWOUPIY ap ele|N>{e> ezop sNpa1 Ne Nu I -ove6ASOAU! Jet ‘Jpypras 2euIWHaY Ne Hud!2ed 9p Lop 1S Dazenop ains enog ws (o6jexg) guopowospry :eye10 euysous jmuiodes pugzijnn ‘B1s1aAuO> ap IPAs Un-nu} ejo1uy aso} ne Huaped ap 9¢¢ ‘Ba}0> 15 aDe|IeM ap snpUOD nipms tun-nu}(@ njoqol us wewuazaid) ay1e9 gasea2e uIp Jojepioido e e>tzobyeuelyr2 ‘a1ezop ap jnjaqe uj wuazaud aisieAuo> ep jnuodes euyUED OBjexq ad gje10 aje> ad euyow ad ap Joysiuaped ja|siBAUOD e aienjerd ap afareq “E Injoud -29 Ulp Jo|J92s9p Wi0JU0> 222) 25 O6|exq ad apioido aye ad ap e|siaAuO> “(06]exq) euBunjaid aunifoe n> euoysoWo4pIY ap efe10 g>IUIIZ ezOP UIP 9451-9601. PUBS|UJWe ‘aseorainp ajunasnd nzuad y} eudJoWCUPIY BINBIse as gs lIqeuozed y Ay ‘nnuRUOD wwe ap ajiz € ednp Ie>ap BreISHle oy es ynqan se nu ezop ‘objexq e| ea1eDan 9Dej as pug> jaune ‘sseuLN Ug “Hz ad eiep 0 objexg puensiunupe ayiz » e| eued € ednp asune runs 9| “seid ajfienuasuc) o'(Y S| 1S 8 aul) 210 L1 e9 ap arse aulfereuinfuy ap nd “(MOL IS ZL BAUD Y ZL eDD 2159 XeWIL ‘OB }exq ap are ada1 azop edng ast 1269 # 9667 ANDadSAI IS 965 = 9661 BP aIS@ (At EUO}HOUL -oupy no afferedwio> up oBjexq 2S yl jauopowospry e eINjosqe ear -sipoig “(@ \njoude> uy sy>sap 2359 wind) oBjexg ap eIUajeniy>e gIeI03 EUIEZ gzop 0 ad a2an en as 15 y} PUCLOWOIPIY ap efe03 EDIUIIZ eZOP eUILIDIaP eA as ‘oBjexg ad eie>yIpoULDU y} GUOJJoWOIPIY ad ap eISIaAUOD aDe) as pueD ~(souainp nasnd ut njdusaxe 9p) 2Ionau ef" eavezijan nauad nes aquaysuuuerul 1uaiNp e ‘yHore!ado3sod nes ‘aynse |Jeunp muawa6euew nijuad yeqoide isa nu OBjexg ,,"e2121203950 ip quaunp eoxeyeR Uy y3 PUOPOD}KO n> BlIqeredwWo> I$ azequo} YaINp |S BIL 1209150 Alsn2ul ‘2520i3UED-LOU |S aseo1a9UIeD aseosaiNp BIS ap arereUEA ‘o-stuj aD82ya Y e 1Ipanop e-s injnpjoido e a1uazaid ap E>"AN_areUNIE} PULLOS eiseaay “puewerdes o wnwiull ap din pioido ye un-nuIp g>iz=a6jeuelyD> ez0p 0 nes iz ad eleI0 EUOLOWUIXO Buu ¢z ‘rz ad glei0 EUOPOWOIPIY ap Bu ad gjeio guopoomxo ap Bui O¢ ‘4 ap Y/Boui Sz ‘12//e10 eUY.OW ap BL (09 ulind ja9 e! are> nauaped :o6jexa Injnsnpoid jmpadsoud ut 1S sorguRUIAse saluyep arse ,apioido e} eiUeI9I01" »¢'21e5unjapul epeotied o ad puoy ap E215 jenue aideraa ap ajonau ne aie “epoido e| eiuessjo3 ri 1 ayelepow so|aunp musWEBeUeLY NUE Fe>!pUl 2359 ‘BUI OL Nes ZL‘ ap jfenusou0> Ut giqluodsip ‘eu1Gunjasd axesoque no erage o arse oBjexa (06)exa) (ua) ea}Gunjesd asesequa n> euoysowospIH “puo} ap Injnpioido azop easarSau> eliqepueworas aysa unre ‘izad aseoiainp jinasnd y ap ynuu few sede e5eq a “ad aseouainp yinasnd » ap nu jew ee e nauad gxIsoj0y Inqaul Je nu epueZe] BL “(guinos auntize n> ploido 1Je xa) esunsaid auenjes ap aile>1pauu e2je 150|0} ayeod jmua!ed ‘(yz ap sindap 2) gstuiiad ay-25-epueze7 ap-gzop ea1eo}puiin &> a1ujeul sousinp nasnd nou un aiede eoep nes epuez -€7 ap easenisjulwipe e| ap ainuw ap oF ap sinsap Uy Hainp e giens9pe axewye> 0 auriqo as nu eed ‘s1e01s23jn aseouainp ajtinasnd nauad gzop g1sease g25e950]04 es IHua!Ded HnzAsUl ‘guIqeIS 503 @ soNaINP srourfoauy nasnd nun easeven nuauied gieasape gzop 0 22 e1ePO apezog “aienjend 1s0j ne nu Bau! 098 aised jazop (eeu aie29y ut 1 ‘sheads Bow OOP x z) 2 008 epueZeT (Keds Bou oop x 1) 8u OOF epueZeT ‘esds Btu O01 xz) Bui 00z epueZey (Kesds 62 001 x |) Bow QOL epuezey (greuaesay utmoment in care 75% din fentanil a fost eliminat din organism (vezi pagina 129). Cand treceti de pe Exalgo pe TDF, are sens aplicarea TDF la cca 12h de la ultima doza de Exalgo. Timpul de injumatatire a Exalgo este de cca 11-12 h; dupa 12 h, cca 50% din hidromorfona a fost eliminata si 75% este elimina- 18 dup’ 24 h de la ultima dozé. Este nevoie de cca 12-16 h pentru a atinge terapeutice serice ale fentanilulul, starea de echilibru find atin- ja corespunzétoare starli de echilibru, iarin acelasi interval de 12h, tia sericd a fentanilului se va apropia de nivelurile terapeutice. De- IR pentru puseurile dureroase. Forme farmaceutice; care descurajeazé abuzul de opioide In Statele Unite abuzul si utilizarea necorespunzStoare a opioidelor este o problema la fel de critica precum o durere nerezolvat8. Un nou instrument pentru a ajuta la limitarea prime’ sila combaterea ultimei este dezvoltarea de forme farmaceutice pentru opioide, care s& descurajeze abuzul. imposibil sa se garanteze c& 0 tableté sau 0 capsula este .neabuzal i pasi mici in directia corectd sunt bineveniti Exist mai multe exemple de opiacee care au fost reformulate sau redezvoltate in acest scop. In mare, aceste modificari farmaceutice nu influenteazé calculele noastre de conversie @ opioidelor. lata céteva exemple: OxyContin (tablet de oxicodona ER) a fost reformulat, cu inte preveni ca tabletele s& fie téiate, rupte, mestecate, zdrobite sau dizolvate in incercarea de a elibera tot opioidul odata (spre deosebire de timpul destinat eliberarii de 8-12 ore). 1 Capsulele Kadian cu eliberare prelungita (capsule ce contin pelete ER de morfina) au fost reformulate ca Embeda. In Embeda, miezul fiecarui pelet in care capsula sau pele~ +8 combinatle este disponibild in 6 concentratil (20 mg/0,8 mg, 30 mg/',2 img, 50 mg/2 mg, 60 mg/2/4 mg, 80 mg/3,2 mg, 100 mg/4 mg, sulfat de morfing/naltrexon8 hidroclorid); totus! in momentul redactai i in SUA. Se anticipeaza c& aceasta este 0 situatie temporara si va fi din nou pe piata.** 260 Tabel 2. Dozarea echianalgezicd a opioidelor Morfina® 10 30 '@ Dispor tablete, capsule, solutie oral supozitoare rectale (doze echivalente celor orale). OE Buprenorfina® 03 ots pentru 4-517 zile in Europa. Plasture Butrans pentru 7 zile in SUA. Codeina 100 7200 1 Codeina este un prodrug, metabolizat hepatic in morfina. frecvent se administreaza asociat cu acetaminofenul. le ee Ar etree ee eee ee i Disponibil sub forma injecta- transmucoasa, intranaza- la gitransdermica. Consultati Capitolele 4 si 5 pentru discutit suplimentare despre administrarea transmucoas’/nazala $i transdermic’ a fentanil Fentanilt On NA Hidrocodona* NA’ 30 . hidrocodona plus acetamino- uprofen).. Solufia orala confine hidrocodon si homatroping. Frecvent se admi cuacetaminofen Calcule de conversie 2 opioidelor 261£97 40}spioido e ayssanuo> ap ajn>ye> :miug> e azezijend>e LOZ. “estsi241g6t teouuoye un 3198/Qns uoUnY o:UoR uydioworphy Jo Aaligojo.00Ig PUD S2/BUNYOSULDYE 10.19‘ 4BUIOA) "KS6 PL 5667 freuen feo1uorD vareNsiuNupe Ut [eds Ul 3609 ap If y areod gje10 eareUNqIUOdSIPO!G 600% 504] KUSIONIUN BIORXO 20K aN ‘saanoadstag 2103 axDlog “Ir Y2qURIIDH) "euOpOD?.O 3—9P HuBIOd ulind leu Nes ND s04-S69%'900% A60}02U9 "ured patoyes “12409 40} upauay jowopsuEN Bulsop Jo} wuOB aaDULeyO Uy 10 33 7 [2603'S PUD id no avewwauiydns wewwojut ‘M uogyelg) Syuuepsuen J (eu, may “L002 55014 AuszamtUn pIOpCO 's BUN|OA 2109 ANDI ‘aanug uy "219012536 joupINba Jo 2sn ays Uo a,opdn uo pud sanss) BuU{vepun proto 1uBIaYIp uowio sons as0q "3 aang Ouatad i JOMMET L9-SSC-LLOE TOYRODODUUDY WUY 2409 —IN20 tu suoysianuo> prordo 10 19 G siei0q4 'f Aang ‘3y OJOMLIEIDg 5165Z8'1Z'E00e ODF YO 422U09 ‘Auo.2bya4 so watwa6OUOU! xp Ul uoREIEPrordO “yy AOUELOd YY OvP>}2PU)">IuLLapsUER Nes vaquared juei49} W/EDU! ODL M> giUDfeNL29 eUyLOUE AY Y/SUA f RIAPYsLOD 149 (ye welapisuoe asea nodes 001 9p odes un goipe) Bul Loot ye {umxo1 an) soyuOpsUe eanseid ul ur} Sus Hodes une} ap purwiod JaROP 9459 [MeIUAFesBTUaLed SLI ~DEP seIID 5 suysouaidng e| eareen niauad a1¢03 {uyiow ap ezop pt ‘ays18nUO0> 0 ppuewi032I 2s 's6nug an 3 pug> (yn u1y/Baus ¢ 9) e>|ul 29s parsueu fésuesing) np ypujo uipd 2juowpyoquouno2n ayp ur aurydoW jpieduso> y 10 12 Wy J90}y) “ur Bus OL GUYsOUL no iuajenpe y e aesnsuoWiap e inDsnlUeAU FIBRS|UUpe Bul ep euyoUDsdng (zz ez :A2anoredesod pasn suyydsouasdng fonBuygns 7p 2 ‘Say woyBusjng) yesaIUB1ed FP ‘puysoveicing Sw €'9 n> guuarennype y e rensuoWap es Bw Yo erenBuyigns euyiouaidng g ‘1961 "DWIOU UID F29 =EAIoUD IneUpYO2oULIOYR AZoUjNa1d PUD SUORDNIBSQO.- Suyiasoy) “ustentpe anewixoide gesepisic> at (99 668:¢¥0661 “1 jo70WIOYE UID wed J2DU0> Jo UaUlAB DUD 0n6x0 pun auydoyyy om 05703) (25 Nes | Bus OL e| punds -2v0 euyiow ap Bu 0¢-02"x9) 116: anu arse ejesD guyoW 9p Pes (3%) sUEIMIGNS NEE (11) aseouanenfouyzow e endef elUusiod aipoUs WI FauYsOU © a>!4O>> IH—zOPIMzeD UI ‘p66 PN 2D1M05 eo} 2yRNg SAAS UEWINH Pe LpdH Jo WaLIEdaG Sn "wote9s04 pe food ae \afeeH 105 UsBy “GW IV9POY ZESO+ OU Ghd HEDHY “oN auypinp sons DIU "ueg Ue 30 WAWABEUEH| ex" aUKed ‘IO LED HO>eT “2661 ‘Gay S020N05 UeUiNH Pue LaIEOH 212) ueoH 30} OU—6y AW Jo qwaunsedsa ‘si ‘@>1a95 upfeoH Duan ‘BINPOU "ZE00-Z6 “ON “GMd HaDHY “LON ot ‘uewous a>j0 ul >My jmuetieUOte! e>seasojoy gs |raxDA Mo PUNaIdUI UE sfaseoyguun g2seey> es xeuuapul 23s noqpayy “onnewpco1de wUns Jep ‘usp NADEEM ap a2} 0) 1U9A9y JEW aD UNS aLe> Bf0 UNS jaqer s=De U! B}eUETDLG 9>IS9B|EUEIYDD ALT :=ION “wns ui gqiqIU -odsip aysa nu ejeiaquaied ewuoy piiqezefur is puevas giajqer ‘gunas ‘auntize n> g19)qe1 e9 ot oot dopewes (punos #6 puerou er9IqeI “eUNDS auntise n> greiqea e eqlqiuodsig on 1 qguoowxo “(eepeido nd aueweren ap ajaweiBoud nguad fewnu) a> yqesiadsipraaiqey ‘cw /6w oz AsnipU g/210 atinjos euop ‘araiqer ap euuoy gns giqiuodsiq _-eraWinjoydey zaq__—_—euopEraW “pun ap gnu phed) 8 1 00€ oot eupueday 21923 ap guUs04 ans 2 st S'_.euopoworpiHport al dozelor de 3.7:1 (m: He), at c&nd trece de pe morfind pe hidromorfond (din hou, folosind aceeag cale de administrare) (Lawlor etal Dose ratio between morphine and hhydromorphone in patients with cancer palin a retrospective study. Pain 1997;72:79-85. Ander- ‘on R e al. Accuracy in equianalgesic dosing: conversion dliemmas. J Pain Symptom Manage dependent partial de c im punct de dosing: conversion. mg pe cale orald de oxi ‘eral (Medsofe: Information for Health Professionals, Oxynorm Injection. Avalable at: http/ wwnmedsafe govtnz/profs/Datasheet/o/OxyNormin ht 1992;33:617-62 Conversia de pe morfiné oralé @ FDA a aprobat recent un comprimat de oxicodona IR (Oxecta), care este indicat pentru managementul durerli acute si cronice de intensitate moderata pani la sever’, Oxecta utilizeaza o tehnologie pentru a descuraja metodele comune de manipulare a medicamentelor. Un ingredient ada- gat face oxicodona s4 devina gel, prevenind astfel injectarea sau rita mucoasa nazala pentru a descuraja inhalarea* 264 1B Mai multe alte forme de descurajare a abuzului de opiacee suntin diferite stadil de dezvoltare si aprobare. Lagniappe (un mic cadou sau un beneficiu neasteptat)* paliativa side la hospice referitor la pacienti cu dureri foarte greu de controlat. In aceste ca- im ocazional keta ‘tea indusa de opioide, de obicei, cu efect foarte bun. Benitez-Rosario au evaluat un raport de conversie de 1:1 pe ketaming oral Iintr-o cohort3.cu 29 de pacienti.cu durere canceroasa, tanat. Aceast& dozé zilnicd totald a fost impartita In tel fiecare 8 ore, folosind formula parenteral amestecaté cu suc de fructe. Prima dozi oral de ketamind a fost daté la 4-8 ore dupa intreruperea perfuziel s.c. Dupa trecerea pe ketamind pe cale orala, la 27 din cei 29 de pacienti sa mentinut un control bun al durerii;2 pacienti au necesitat 0 crestere a dozet (un raport de analgezia. Nu au existat efecte adverse suplimentare, de fapt au fost chiar mai putine efecte adverse atunci cand pacientil au fost trecuti pe ketamina oralé. ‘Chiar dacd este interesant c au inceput s8 se acumuleze datele cu privire nt a ketamin ne aflam inca la inceput. Ketamina nu ar trebul sau slabi de inima din cauza nevoii de atentie la detalii de administrare si de monitorizare. important s& se sublinieze, de asemenea, faptul c’ ketamina ar putea fi iniiata numai in ‘cetare este un plus binevenit, asa ci vom continua sé exploram proprietatile analgezice ale ketaminel, Concluzie ‘Avand in vedere amploarea problemel durerii in Statele Unite si la nivel de opiacee sia utilizar lor in- adecvate, nu este surprinzator faptul c& vor continua sé fie introduse pe ice bine concepute, care ajuts practicieni conversia Intre medicamente, cai de adi intotdeauna binevenite. istrare si forme farmaceutice sunt 2011 actualizare a cir: Calcule de conversie a opioidelor 265£97 s0]@ploido e ajssanuo> ap ajnoje> :hap> e asezyjem2e LLOZ 02 260u0W wosduuts wog r-ono1 |:1 DJ0.Day2 :swuejod wed seou05 uy auuoyay 0100) sno2uINOQNS Wy Uo|sAU09 10) AB “Sioary W ouay 1 uaning-29}02U09 "y UROW SOUPS YW OlDSOY-ZoIU08 102 ‘rine passa2V ‘ser epioainuloyedo>spaUr mm 7 ‘Buopaane 3WEisariadiuos soroiddo VO SdOsPOrY “pf pass200y 1$2p02- 24K" UDUUNDOE “sypads-tonpoxdgopequrysuioupuoigcuiz3uoUunD0p->npOH (io soydbuormmun day 30 a}goHDNY-wRDULO}L| BUIQLDSE44 VCEVT “1102 Ane passazry UwntrOBPLOCUEN/OLOz/NMaUsEDUNOUUYS -seignuoeismanysiansamany /AOBopfmmAy/diy 20 IgOHONy “UpIeO Joy wonoinuuo} mau parosddo yas uonDs )L9°2007 204g UII £24) “ApMms UOADAN puD UO}sIaNUOI-aSOp D ‘$04 1-860) sedan 20 349 -29uQ "D1 40pny, ‘5 DUUDYY ‘f BuoM-oyddiuy “G UUINOYY "TY NEY ‘WW aDDIIEM 308 -918:(21)S2/0L0z "ub NsUO) "asDajaL-papUA}*= PUOJOWIOIPIY (PIO gyqAOND “LL0z# Aing-passeany.jpd:uonows- -sojujBurquasaign4”06[ox3/4pd/oIpaui/ise> objoxa:Mmay day 20 219 ‘uonous1ojuy Buiquasorg si}901 2502/24-PopUBL (DH PUOLOUIOIPIH) OB|OXI 102‘ Ainr pass220y ypdlig” ppupze/wio> opubzoy mma 172x420 2yQooAY “uonDUUO,U BuIQuDsaig (Kesds |osoU |AuD4ua}) ppuozey Ain passaa2y ypdt3pin5-paWe-JORSqY/Sypq/worTonsay MaMy//day IB aIQDIDAY “uoRDULIOjU) BusquDsald (siajqe3 |AuEsual jonBuyAns) jousqY 02“ Aine ypd'id-sy}0s -uQ/spoojumop/siasso/wi0> DAY “UonbULOsU BuIQuDsaid (0661 "uiog s2n|-12090 ~vo4p puv a2uajoneid ‘uonuyap :ujod yBnosyayoeig "YN uaGOH ‘ye KoUsDI0g “L60-987:8)0E'5008 @Bouny wordushS ued suipy Bruq pup poos sn vas * ua 40 As2Nep [owwapsuen 342104 ua%shs XUROUU 01 sJOAIASB1 WOUy BUILDrIMS. “5 puoin > poiuoy 'y sismoingos 4 aypsng ‘Hr UasoI5 OA 'y uaBoyuhaly “EC-ELICIC-OLOe youuaqsuEl, 2aS0/d,J0 522214 uy a4ou! :say>10d jo2:d0) pup jouzepsuoir Joy suujy Bupo0g ‘AY UOpIO + “L102 ‘b Air passa22y ‘0s Lz t=pleuyya osul6rup/pauuh]-10p roB yjuruyjurpawikyop/:dhay 20 ajqojoay *(2u YSN sje2na2DULIOYg YA3L) ‘aspajai papualxa ‘420d [Kuoiuey ‘pay ‘ Loz ’t Aine passazay ypd'g¢6¢ 1 on se>uepino /uorsowso,uyé1010)nB>4/spo0|uMOP/AOE Dp vmmnjdiay 10 aigoyeny °sBniq 2uuyahysionuy-UoN 10 yy.tbord pup uopebuojorg (DAdaIu 210/10 40 wonD ‘ojo “L102 “r Aine passa -2y JUaYyresé |-y>.0d-youvepsuon-r2isuoLy/}N fuor'sbrupmmnypduy sv ajqojiony “wo2's6rug “ypiod ouuepsued) 2a1suD1, ‘LEC-SEELT'SODE JOY UID Ams YoYo? annir2dS0LIa1 D JO ‘88a ‘ujod sa2up2u0U pup 4a2uo> yaya siuaiod wy oUysousucing jowepsUoL. Pub |Aupiuay jouuepsuDu Jo sasop yuaiodinby dq AnANDN *Y JOYIT “Y [IS Bes ‘Ye2up9 2109 uoddins ‘ouysouaucng fowiapsuon 0} spjoido jo sasop ye pumas 02 sasop uayodinby “y oup3UELio! ‘Mh uuopuy Bulquaseig suang ‘04-19 LOL0z “UOPIShYd 29 orsianue> as0q ‘D qlonyasnoy 4c ouldoys "y CLWYD ‘SW Pys}odon3 z0E 2unr - pass22>¥-000060-F02001.02/enI4210-séoU-tonpold/eALDIYSMaN/I20U ~uo2pairadidewop'p [uf cogam-poididity 20 21QD]I0A¥ ‘UosUyor ® YOsUYOL “L102 ‘oe aun passa2ay'sia|qo3-asoaja1-pa6u0jo1d-wu-001-Y5-x2P2]04/2wPNEMP/ 100057 (2B on6upi/1/6pq3u211n2/Brup/y>1095 jopouado1/axelY>1025/rSS-00N0 ‘/pIBnup/uyy Grspmayiy610'euyuoBdemmay/dny 30 2IqDIDAY “OUI]UQ Dd "LLL -2L1 (OL) S62:9002 "vWF ‘IO1 paziwiop -u01 2>uajonnbe pup Ayyouajujuou 1nogo suoine> pub Uloly SU0s591 “Iq 24952105 ig-ciutonnpd/salyaynoyep/saus uoroyuionumanyfdny 1D =IqDuDAY ‘YoRDUUOpU BuIquDse%q DIUzNNY FPLI-6LLELE 0010 s6rug “lod aynzo auadas 0} }0,9p0ULJ0 1U0UL “oan 242 Ul asn 51 Jo Mayaas ¥ :asDajes aioIpauiu! Jopouadey “37 uerdusDLy 1py Brug pup poog ‘sarinias ubUiN puD yiloa} Jo weUNIOdeC “Si “2 9oz © zt 1 alavusorisiaINDEX A Abstral 254, 256 Acadea OTFC 109 Acetaminofen 14, 57, 64, 211, 233, 241 ‘Acid valproic 242 inistrare la 199 Parenteral 40 Alergie la opicide 15 Alprazolam 230 Ameteala 15 Amitriptilina 155 Analgezie controlata de pacient 199 Avinza 35 Ayonrinde 176 B Biodisponibilitate 17, 36 Bucal 38 Buprenorfind 18, 34, 261 transdermica 250, 252 Butrans 21, 250 c Calculare a volumului unei suspensil orale 238 Capsule cu pelete retard de morfina 67 Carbamazepina 242 Gai de administrare 33 Celecoxib 106 Ciprofloxacin 155 Clisma 39 Codeina 18, 34, 77,241,261 cuacetaminofen 242 Confuzie 15 Constipatie 14 Converse de pe metadon3 182 de pe opioide multiple 213 Intre opioidele neuraxiale 222 pemetadona 165 pe perfuzille PCA 212 recomandata de Donner 124 2 fentanilului 141 Convulsie 15 Crestere a dozelor de opicide 103 D Delir 15 Depresie respiratorie 119 Descrestere a dazelor de opicide 106 Desipramina 57,155 Detresa respiratorie 15 Dexametazona 50, 230, 242 Diazepam 230 Diltiazem 119 Disfagie 15 Dispnee 173 Dolophine 156 Doze echianalgezice 16 de opioide 18 118, 122, 253 Durere incidentals 90 incidentald volitionala 218 spontana 90 269Laz xaaNnt LOL ‘76 ‘06 SoseuNp Nasng su aun Liz uaypeodoug vSt epider ‘auntize n> yueqUay n> asnpoig 9 puleqebard OE uos|uparg 91 Injnpoido ejuarog ou “yz juewuay ap uuopsuen aimseyd Be 21825 Hd sé'6L eupnad 912 ‘602 Yad aznHed €€T ‘BLL 19200104 BE 5 RuM>IUag ‘yog uequazaidas und 002 s0re1doysod Wod SSL gunexoieg viz gjeraiuared LL '9f jouerareed 6bz PRED Loz soyerado3sod qua!seq d 097 'BLL_ URUOAXO 9289 g1e10 zor 'SL'69 ‘Sb '9E-VE ‘OZ GUOJJOUIXO vit'94'vL'99 120 Zhe uajounuersse n> Gre ‘Zhe ‘EET ‘DET 'SL ‘6979 "CS "BE '9E-FE ‘OZ “LL-91 ‘yL BUOPODKO s9z BRDaxO 601 ‘soL jeiauaied BTL Aidajnw SE BpIy>i BUOY UL 98 euBunjaid aresaque n> 88 gieIpauut a1esaquie n> Pioido S87 'pST SI]OSUQ SL aBeoulpo ° tye ewufonn 6LL guopozejaN, Lyz’9p uaxoiden, y02'SB GUOXOIEN vic 'ts pres tp gjeruaied Lg ere!paust aunti2e n> gjex0 Ise "viz ‘LL '94 2 th'9E BIe10 19¢ ‘Zee 'OET “v1 ‘80 BLL ‘SL'69'8E'SE-EE BL ‘ZL RULIOW LE tninpyoido ‘aye a21K01 ar2aja sO}pIeM\UaIOd © Zs alepaseidns nqued Le fpidesai pigipeaya e E91 eeipie> Buez HOMO S€ IMenstunUpe je AWC! LZL 3e2yIPOW UP|EW-KaHOW APOW 691 stuapesieW O21 uewpans 691 apunuoky epo.ew vel eleiaiuaied . woz ‘tre ‘O€Z ‘PL 'SE ‘ve 6L BUOPRIDW, 91 auesys05 ezeueerey 921 auaperiy z90'SL'L'61 eupuadaw, Lyz WespKojeW sg ainde juan jmuawabeuEyy w 0€z ‘os wedazeic7 Insundspi e esd Ze euies0pry Zve weyareinaAsy 4st epuezey s9z addeu6e7 1 yt shnadesar SSL6LL [ozeuo>o19y, soz pleimuared eulweray 097 ‘se ueIpey » SSL lozeuozen} ov sejnasnusenuy 002 “1 Y¥dd @ afauDsaid ap ajajeraquy ‘yS1 puOpeIUI ND areDaIes aseo1uswe>Ipauu lunsfoeayuy 0€z Josuaiu ge euynsuy idesay e asaiiiuy Lez. uayoidngy I SL eonersouo aunisusiodiH St azabjerodiyy 6e e122 ££°ZL gjeseauaied 671 ‘Tr '9E BIEIO ol xi 792 "Lez ‘viz ‘807 ‘FOr ‘zal ‘OBL 'GL'SS'ES ‘vE'6L PUOPOWOIPIH oz 94 91210 Zee uayouluseraDe n> 797 'SL “ve '6L FUCPO>OIPIH $1 afeursnieH ti eiea1p 9€ Injmuaueoipaw eatiquosqe ap ped Z#z'z gunuadeqes > 941 uewpang S€ ges euUoy SSL euIWeXoANI SSL gunaxon|y SSL JozeUoDNi4 S57 ueqEy ap IGN|Os }eaNq UN 86 eIOUDY 001 ‘26 210 soonwsuen ZoL soonwsuen ESC ‘257 "bz ‘BLL '6EL‘OLL‘SLL >iuuepsuen Ort ‘eel SEL jesaruared 6EL'CEL NI Loz 'se "ve @L yueruoy the. guiomuay OSL jsuoperu e e>}ueUIpo>euLed OSL rauoperaus e e>nauDoreUNEY d asz objexg £6 esoueinp sojunasnd rptuazaid e arenjena 6LL guDWwonua €7 sjweuIporeuLey 19943 ve gleuofioaupiun efusjeniyogR Rash 15 Raspuns a opioide 16 Reactie adversi la opioide 14 Ripamonti 176 Rotatie a opioidelor 16 Roxanol 238 Roxicet. 233 Ss scala obiectivé de sevraj la opicide 107 Ramsay modificaté 52 subiectiva de sevraj la opioide 107 Schems terapeutic’ cu opioide orale 103, Sedare 15 Sertralina 155 Sistem transdermic iontoforetic cu fentanil 116 Solutie si suspensie ore Spray nazal cu Fenta Subcutanat 40 Sublingual 38 Substituire a oploidulul 16 Suc de grapefruit 119 Sulfat de morfina 67 Supozitor 39 cumorfina 39 229 I 257, T Tableta sublingualé de Fentanil 256 Tanstec 21 Tapentadol 249 Telitromicina 155 Temazepam 50 272 is 218 18 217 jului transdermic 131 aopicidelor 83 a perfuziel PCA 210 a regimului de metadona 175 Toleranta incrucisatd incomplet 29 Tramadol 20, 34-35, 262 Transpiratie 15 Transtec 253 Trecere pe metadona orala 167 simagneziu 241 Troleandomicina 155 u Urticarie 15 Vv Varsituri 14 x Xerostomie 15 '8-606-8215-1 hl Ble151

Calcule de Conversie A Opioidelor - Mary Lynn Mcpherson, 2012 16.40 Lei PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Calcule de Conversie A Opioidelor - Mary Lynn Mcpherson, 2012 16.40 Lei PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like