Jl. Gaya Motor Ill No. 4, Sunter II Jakarta 14350 - Indonesia Phone: (021) 651.5904, Facsimile : (021) 650.9319 homepage : http://www.toyota.co.id/esr/yayasan-toyota-astra e-mail YAYASAN ——= TOYOTA DAN ASTRA No. YTA-201/X/2019 Jakarta, 01 Oktober 2019 Kepada Yth.: Bapak Prof. Dr. Sumaryanto, M.kes Wakil Rektor IIT Universitas Negeri Yogyakarta JL.Kolombo, Karang Malan Perihal: Penawaran Beasiswa Reguler S1 Dengan hormat, Dengan ini kami menawarkan kembali Beasiswa Yayasan Toyota Dan Astra untuk SI tahun akademik 2019/2020. Untuk tahun akademik 2019/2020, alokasi beasiswa YTA untuk Perguruan Tinggi yang Bapak pimpin adalah \S mahasiswa, kami harapkan alokasi tersebut dapat terpenuhi dan besarnya beasiswa Rp. 250.000,- bula/mahasiswa ditambah. Adapun ketentuan dan persyaratan penerin sementara ini masih belum mengalami perubahan, yaitu; & Mahasiswa/i berkebangsaan Indonesi b. Khusus menekuni bidang studi Teknik (Jurusan Mesin, Elektro, Arsitek, Sipil, Kimic. Industri, Lingkungan & Teknologi Informatika), MPA, Pertanian, Perikanan dast Kehutanan, ¢ Tahun ajaran 2019/2020 berada di semester V atau VII. d. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00. . Belum bekerja tetap dan tidak sedang menerima Beasiswa/Tkatan Dinas dari Lembaga utau Instansi lain. { Permohonan diajukan secara kolektif melalui Pembantu Rektor Bi Kemahasiswaan masing-masing perguruan tinggi Usulan-nama-nama penerima beasiswa YTA untuk hun akademik 2019/2020 ini kami tunggu paling lambat 31 Oktober 2019 Bersama ini kami kirimkan informasi kegiatan Program Kerja Yayasan Toyota Dan Aste: tahun 2019/2020 berupa 1. Formulir Pendaftaran Beasiswa $1 Reguler 2. Lembar konfirmasi nomor rekening untuk diisi dan dikembalikan ke YTA. 3. Untuk proses transfer beasiswa kami mohon mengirimkan foto copy buku rekening/giro bagian depan yang berisi: nama bank, alamat bunk dan name penerima untuk menghindari return transferSehubungan dengan itu, kami mobon kepada Bapak/Ibu untuk dapat meneruskan informasi ‘ersebut kepada mahesiswa melalui Papan Informasi stau Majalah Dinding Kampus. Demikian sgn Bepak/fbu maklom den sins pehatian seta kejsama Bepel/fbu kami mengucapkan terimakasih.Jl, Gaya Motor Ill No, 4, Sunter Ill Jakarta 14350 - Indonesia Phone —__: (021) 651.5904, Facsimile : (021) 650.9319 homepage : hitp://www.toyota.co.id/esr/yayasan-toyota-astra e-mail: yta@toyota.co.id YAYASAN = = - TOVOTA DAN ASTRA FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA REGULER S1 PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN Photo NIRM 3x4 NRP 1. DATA PRIBADI ta 1.2. 13. 14. 1:5; 1.6. lve Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir a Jenis Kelamin Pria Wanita Status Perkawinan Lajang Menikah Agama Alamat / Kode Pos HP, & Email DATA STUDI DIPERGURUAN TINGGI Pt 2.2. 23h 2.4, 2 Diterima di Perguruan Tinggi: Tahun . Sekarang Semester ke Indeks Prestasi Kumulatif Jumlah Kredit : a. Yang harus diambil b. Yang sudah diambil Kapan Saudara akan menempuh ujian akhir DATA ORANG TUA & KELUARGA 3.1. ae roguler St Nama Ayah Nama Ibu 3YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA 3.3. Pekerjaan Orang Tua - Ayah oe = Ibu : 3.4, Penghasilan per bulan ~ Ayah + Ibu 3.5, Jumlah Saudara Kandung yang menjadi tanggungan Orang Tua 3.6. Alamat Orang Tua 4. INFORMASI TAMBAHAN 4.1. Selain kuliah, apakah Saudara bekerja ? : Ya Tidak Kalau Ya, dimana dan berapa gaji Saudara RD. 4.2. Apakah Saudara : Ya Tidak mempunyai keahlian Khusus Kalau ya, sebutkan 4.3. Apabila Saudara menerima beasiswa dari Yayasan Toyota dan Astra, bersediakah Saudara untuk : - Melaporkan Indeks : Ye) Tidak [] Prestasi setlap semester - Melaporkan setelah lulus =: Ya Tidak [—]} ufian Sarjana 5. LAMPIRAN-LAMPIRAN Bersama Formulir ini lampirkan 1, Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua roguler $1 28YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA 2. Surat Keterangan dari Pembantu Direktur III 7 oO bahwa tidak sedang menerima Beasiswa dari . Yayasan/Perusahaan/Instansi lain. 3. Forocopy IPK dan SKS yang telah ditempuh, dilegalisir Pimpinan Fakultas 4. Pas Photo 3 X 4 ( 1 Ibr. ) Semua Data/Keterangan/Lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar dan apabila dikemudian hari Yayasan Toyota dan Astra mengetahui bahwa Data/Keterangan/Lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian Beasiswa, Hormat saya, Pemohon. Mengetahui, Menyetujui, Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dekan dan Alumni Prof. Dr. Anik Ghufron, M.Pd. NIP 19621117 198803 1 007 Mengetahui, Rektor Prof. Dr. Sutrisna Wibawa, M.Pd. NIP 19590907 198607 1 002 roguter 81 38