VIÊM CẦU THẬN CẤP

A. YHHĐ
1. Đại cương

Viêm cầu thận cấp (VCTC) bao gồm một tập hợp tổn thương đặc hiệu tại thận do cơ chế
miễn dịch gây nên tình trạng viêm và tăng sinh của cầu thận có thể dẫn đến tổn thương
màng cơ bản, gian mạch hoặc nội mạc mao mạch. Tuy nhiên, VCTC không phải là một
bệnh mà là một hội chứng viêm thận cấp, một hình thức tổn thương cầu thận nghiêm trọng
nhất và để lại những hậu quả khác nhau trong quá trình tiến triển.

2. Nguyên nhân

2.1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn

Nguyên nhân nhiễm khuẩn phổ biến nhất của VCTC là do liên cầu betatan huyết nhóm A.
Hai chủng huyết thanh thường được mô tả là: Serotype 12 trong VCTC sau nhiễm liên cầu
liên quan đến nhiễm trùng hô hấp trên, xảy ra chủ yếu trong những tháng mùa đông;
Serotype 49 trong VCTC sau nhiễm liên cầu liên quan đến nhiễm trùng da, thường được
quan sát thấy vào mùa hè và mùa thu.

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu (PSGN) xuất hiện sau nhiễm trùng cấp tính với các
chủng của liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A khoảng 1-3 tuần. Tỷ lệ khoảng 5-10%
bệnh nhân xuất hiện VCTC sau viêm họng và 25% sau nhiễm trùng da. Ngoài ra, là VCTC
có thể xuất hiện sau những nhiễm trùng do các loại vi khuẩn khác, virus, ký sinh trùng hoặc
nấm ví dụ như diplococci, streptococci, staphylococci, mycobacteria hoặc Salmonella
typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis và actinobacilli. Đặc
biệt VCTC đã ghi nhận như là một biến chứng hiếm gặp của bệnh viêm gan A.

2.2. Nguyên nhân không nhiễm khuẩn

2.2.1. Viêm cầu thân cấp nguyên phát

 - Viêm cầu thận màng tăng sinh (Membranoproliferative glomerulonephritis-
MPGN): Trong tổn thương thận có hiện tượng giãn rộng và tăng sinh tế bào gian
mạch và lắng đọng phức hợp miễn dịch trong đó chủ yếu là bổ thể C3.

- Bệnh thận IgA (IgA nephropathy): VCTC do lắng đọng phức hợp miễn dịch chủ
yếu là IgA và IgG tại gian mạch cầu thận.

- Viêm cầu thận tiến triển nhanh: đặc trưng bởi tổn thương hình liềm (crescents) tại
cầu thận. Nhận định ba loại tổn thương: loại I là bệnh kháng màng cơ bản cầu
thận, loại II trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và loại III được xác định bởi
kháng thể kháng tế bào chất antineutrophil (ANCA).

2.2.2. Viêm cầu thân cấp thứ phát sau các bệnh hệ thống

Viêm mạch: như bệnh u hạt wegener.

Bệnh mạch máu collagen: như lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm cầu thận cấp do
lắng đọng các phức hợp miễn dịch tại thận.

- Quá mẫn viêm mạch (hypersensitivity vasculitis):

- Cryoglobulinemia.

- Polyarteritis nodosa: VCTC bắt đầu từ một viêm mạch gây tổn thương động mạch
thận.

- Henoch-Schonlein ban xuất huyết: viêm mạch máu toàn thể và VCTC.

- Hội chứng Goodpasturee: Có sự lưu hành trong huyết thanh kháng thể collagen
type IV gây lắng đọng tại thận, gây tình trạng viêm cầu thận tiến triển nhanh thiểu
niệu.

2.2.3. Viêm cầu thân cấp thứ phát sau các nguyên nhân không nhiễm trùng khác

- Hội chứng Guillain-Barré.

- Chiếu xạ ở khối u Wilms.

- Liên quan đến sử dụng vac-xin bạch hầu-ho gà-uốn ván (DPT).
 - Bệnh huyết thanh.

3. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm bệnh viêm cầu thận cấp

- Khởi phát đột ngột với tiểu máu.

- Triệu chứng lâm sàng này thường kèm theo tăng huyết áp, phù, hội chứng tăng
urê máu (nếu có giảm mức lọc cầu thận).

- Xét nghiệm nước tiểu có protein niệu và hồng cầu niệu.

- Kháng thể kháng liên cầu (Antistreptolysin O: ASLO) có thể tăng.

- VCTC có thể biểu hiện nguyên phát tại thận hoặc trong một bệnh cảnh hệ thống
gây tổn thương thứ phát tại thận thì sẽ có những triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh chính.

4. Tiến triển

- Phục hồi hoàn toàn

- Suy thận

- Biến chứng tim, phổi…

B. YHCT

1. Đại cương

Bệnh viêm cầu thận cấp nằm trong chứng thủy thũng

1.1. Nguyên nhân:

Do công năng bài tiết thủy dịch trong cơ thể mất b́ nh thường, thủy dịch ứ đọng lại gây nên
phù thũng cục bộ hoặc toàn thân.

Chất nước ứ đọng trong cơ thể, tràn ra da, thớ thịt, làm cho mặt, mi mắt, chân tay, lưng
bụng, thậm chí toàn thân phù, gọi chung là Thủy thũng.

Về phân loại, sách Nội Kinh căn cứ vào triệu chứng mà nêu ra Phong thủy, Thạch thủy.
Lại căn cứ vào chất nước ứ đọng ở mỗi tạng để chia ra các loại chứng hậu khác nhau.
Chu Đan Khê đời Nguyên tổng kết lư luận và kinh nghiệm của người xưa, chia thủy thũng
làm hai loại lớn là Âm thủy, Dương thủy.

Các đời sau, căn cứ theo lư thuyết của Chu Đan Khê trên cơ sở hai loại lớn Âm thủy, Dương
thủy lại chia ra nhiều thể bệnh, đối với nhận thức về biện chứng thể bệnh đă có bước tiến
nhất định. Những bàn luận về thủy thũng của người xưa, bao gồm cả loại Thủy thũng do
viêm Thận cấp, mạn tính; bệnh Tim, xơ Gan và trở ngại dinh dưỡng trong y học hiện đại.

1.2. Biện Chứng Luận Trị

Mới bị thủy thũng, phần nhiều xuất hiện chứng trước hết phù ở mi mắt, sau đó lan ra đầu
mặt, tay chân và toàn thân. Cũng có khi bắt đầu phù thũng từ chân rồi mới phát triển toàn
thân. Nếu t́nh thế bệnh nghiêm trọng có thể có các chứng trạng ngực bụng nghẽn đầy, suyễn
thở không nằm được.

Thiên ‘Thủy Trướng’ (Linh Khu) viết: “Bắt đầu bị chứng thủy, hố mắt hơi sưng như người
mới ngủ dậy, ho, bắp chân lạnh, ống chân phù, bụng cũng to, đó là đă h́ nh thành chứng
thủy. Để xét chứng hậu, dùng tay ấn vào bụng thấy chỗ đó lơm xuống, nhấc tay lên chỗ
lơm nổi ngay như người lấy tay nhúng vào nước vậy”.

Biện chứng thủy thũng có thể chia hai loại lớn là Âm thủy, Dương thủy. Dương thủy thuộc
Biểu thuộc thực, Âm thủy thuộc Lư thuộc hư.

Dương thủy bao gồm phong và thủy chọi nhau, thủy thấp xâm lấn. Âm thủy bao gồm Tỳ
Thận dương hư, thủy tà tràn lan.

Về điều trị, có ba phép lớn là phát hăn, lợi tiểu và công trục.

Sách ‘Kim Quỹ Yếu Lược’ đề xuất hướng điều trị: “Phong thủy thấp mạch Phù, chứng
biểu hiện đau khớp xương, sợ gió. Thấp thủy mạch cũng Phù, chứng biểu hiện mu chân
sưng, ấn vào lơm tay, không sợ gió, bụng to như trống, điều trị nên phát hăn. Chính thủy
thấp mạch trầm trì , chứng biểu hiện là Suyễn. Thạch thủy thấp mạch Trầm, chứng biểu
hiện là bụng đầy mà không suyễn... các bệnh thủy từ lưng trở xuống thũng, nên lợi tiểu
tiện; Từ lưng trở lên thũng, nên phát hăn sẽ khỏi”.
Thiên ‘Thũng Trướng’ (Cảnh Nhạc Toàn Thư) viết: “Ôn bổ thấp có thể hóa khí. Hóa khí
sẽ khỏi hẳn, Khỏi hẳn rất tự nhiên. Tiêu phạt là để trục tà, trục tà sẽ khỏi tạm thời, cái khỏi
đó chỉ là gượng
̣ ép. Một đằng là khỏi đích thực, một đằng khỏi gỉả tạo, làm sao có thể coi
khỏi giả tạo là khỏi đích thực được chăng”.

Hải Thượng Lãn Ông nêu ra nguyên tắc điều trị chi tiết như sau:

- Thũng ở phần trên, dùng phép phát hãn, ở phần dưới dùng phép lợi tiểu.

- Thũng ở phần biểu dùng phép phát hãn, ở phần lý dùng phép công hạ. Nhưng không nên
dùng thuốc quá mạnh như Đại kích, Cam toại… Nếu dùng thuốc quá mạnh thủy tà nhân
hư mà chuyển thành bệnh nặng hơn, tiểu không thông, dùng thuốc thông lợi mà tiểu lại bị
bế. Do trung khí bị hư, mất chức năng thăng giáng. Ngoài ra c ̣ông năng do thuốc hàn lương
làm ngăn lại gây nên tiểu không thông. Chỉ nên dùng thuốc ôn dương giáng khí như Trầm
Hương Phụ Tử Thang… tiểu thông mà suyễn đầy cũng khỏi.

Thông qua thực tiễn lâm sàng lâu đời, về sau bổ sung thêm các phép chữa kiện Tỳ, bổ
Thận, ôn dương, vừa công vừa bổ.

Trên lâm sàng thủy thũng dương thủy chia thành các thể thường gặp sau:

2. Phân loại

2.1. PHONG TÀ

(Phong thủy) thường gặp VCTC do lạnh do bội nhiễm.

- Triệu chứng: phù mặt và nữa người trên, sau đó phù toàn thân, kèm theo biểu chứng sốt,
gai rét, rêu lưỡi trắng dầy, tiểu tiện ít mạch phù.

- Biện chứng: Phong tà làm ảnh hưởng tới phế vệ (bì mao) nên biểu phát hiện sốt, gai rét,
rêu lưỡi mỏng, mạch phù. Phong tà tác động mạch vào phế làm phế khí ko tuyên thông,
phế khí ko giáng thì ko làm thông và điền hòa đường nước ở thượng tiêu, nước ko xuống
được bàng quang ứ lại tràn ra thành thủy thủng và biểu hiện triệu chứng phù ở nữa người
trên, phù mặt, đái ít.

- Pháp: Tuyên phế phát hãn lợi niệu.

- Phương: Việt tỳ thang gia giảm

Ma hoàng 12g sơ phong tuyên phế.

Sinh khương 6g sơ tán ngoại tà làm tăng tác dụng của Ma hoàng.

Thạch cao 20g để trừ phiền lợi niệu.

Bạch truật 12g để kiện tỳ thẩm thấp lợi niệu.

Mộc thông 8g, Sa tiền 6g để lợi thủy.

Quế chi 6g để tân ôn giải biểu.

Cam thảo 6g, đại táo 12g để điều hòa các vị thuốc)

- Châm tả: ngoại quan, liệt khuyết, khí hải, túc tam lý, phục lưu, hợp cốc.

2.2. THỦY THẤP

Hay gặp viêm cầu thận bán cấp.

- Triệu chứng phù toàn thân, đái ít sốt nhẹ, thân mình nặng nề, ngực tức, ăn kém, rêu lưỡi
dầy, mạch trầm hoãn hoặc đới sác.

- Biện chứng: Do thủy thấp cảm nhiễm vào bì phu làm ủng tắc gây phù. Do thủy thấp tụ
vào trong khiến tam tiêu bị trở ngại, bàng quang khí hóa thất thường nên tiểu tiện ko thông.
Thủy thấp ko có đường ra nên tràn ứ ở bì phu gây nên phù càng tăng. Tỳ bị thấp dương khí
ko thư thái nên người mệt mỏi thân mình nặng nề, ngực tức chán ăn..

- Pháp: Thông dương lợi thấp.

- Phương: Ngũ linh tán

Phuc linh, Trư linh 12g, lợi thủy thẩm thấp.

Quế chi 8g ôn hóa bàng quang, lợi niệu sơ tán ngoại tà.

Trạch tả 12g lợi niệu giúp cho trư linh mạnh hơn.

Bạch truật 12g để kiện tỳ táo thấp. hoặc phối hợp bài Ngũ linh tán với Ngũ bì ẩm (trần bì,

sinh khương bì, tang bạch bì, đại phúc bì, phục linh bì ).
- Châm tả: Ngoại quan liệt khuyết, âm lăng tuyền, túc tam lý, phục lưu, hợp cốc.

2.3. THẤP NHIỆT

Hay gặp VCTC do mụn nhọt

Triệu chứng: phù toàn thân nước tiểu đỏ ít, khát nươc nhiều, da cơ viêm nhiễm sưng
nóng đỏ đau, bụng đầy tức khó thở, rêu lưỡi vàng mạch hoạt sác.

- Biện chứng: Da thịt do tỳ phế làm chủ cho nên da nổi mụn nhọt thấp độc chưa thanh
giải tiêu tan được quay vào tạng phủ làm cho trung tiêu ko vận hóa được thủy thấp, mất
khả năng phân thanh giáng trọc, mặt khác làm cho phế ko thông điều thủy đạo nên tiểu
tiện ko lợi, chuyển hóa thủy dịch bị trở ngại tràn đầy bì phu mà gây phù. Vì thấp nhiệt
ủng trệ ở tam tiêu, khí cơ thăng giáng thất thường mà gây ngực bụng đầy tức, khó thở.
Nhiệt tà thịnh hơn làm cho tân dịch bị hao gây tiểu ít, tiểu đỏ.

- Pháp: thanh nhiệt giải độc, trù thấp, trục thủy (nếu phù nặng).

- Phương: Đạo xích tán gia giảm

Sinh địa 12g, Rễ cỏ tranh 20g thanh nhiệt lương huyết.

Hoàng cầm, Hoàng bá 12g, Bồ công anh 20g để thanh nhiệt táo thấp giải độc.

Mộc thông 12g, Trúc diệp 16g để thanh nhiệt lợi thủy.

Cam thảo 4 để điều hòa các vị thuốc.

Nếu đái máu nhiều thêm Tiểu kế 12g, Chi tử sao đen 08g.

Nếu HA cao thêm Cúc hoa 12g, Mạn kinh tử 8g, Câu đằng 12g

Phù nặng gia thêm Đình lịch tử 8g, Hắc sửu 10g để trục thủy;

- Châm: Thủy phần, khúc trì, hợp cốc, tam tiêu du, âm lăng tuyền, phục lưu.