प्रतिज्ञापत्र

मी श्री. / श्रीमिी. ______________________________ रा. __________ िा. ________ जि.

_______ येथील कायम रहिवासी असून मला एकूण _____ अपत्य आिे ि. त्यापैकी ____ मुले व _____ मुली
आिे ि. _____________________________ िा / िी प्रथम / जदििीय / िि
ृ ीय / चिुथथ क्रमाांकाचा / ची लाभाथी
अपत्य (पुरुष / स्त्त्री ) आिे . िो / िी ________________________________ या मिाववद्यालय / ववद्यालय
मध्ये _______________________ या अभ्यासक्रमास शिक्षण घेि असून िो / िी
___________________________________________ या शिष्यवत्त
ृ ी योिनेकरीिा अिथ करीि आिे यापूवी
माझ्या कुटुांबािील एकूण ________ अपत्याांनी (पुरुष / स्त्त्री) शिष्यवत्त
ृ ीचा लाभ घेिलेला आिे . त्याांची नावे

१)

२)

३)

४)

हि आिे ि. वर हिलेली माहििी िी पूणि

थ ः खरी असून त्याची सवथस्त्वी िबाबिारी माझी आिे त्यामध्ये कािी खोटे
आढळल्यास माझ्या पाल्याला शमळणारी शिष्यवत्त
ृ ी दयािासि िासनास परि करील अिी िमी िे ि आिे . िसेच
िासन तनणथयानस
ु ार िोणाऱ्या कारवाईस मी दयजतििः िबाबिार असेल.

ववद्यार्थयाथची / ववद्यार्थथनीची स्त्वाक्षरी पालकाांची स्त्वाक्षरी

हिनाांक :-

हिकाण :-