Manifestations dermatologiques

des connectivites, vasculites

et affections systémiques
apparentées
Dermatologie et médecine, vol. 1
Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Didier Bessis

Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites
et affections systémiques
apparentées
Dermatologie et médecine, vol. 1

avec la collaboration de
Camille Francès, Bernard Guillot et Jean-Jacques Guilhou
Didier Bessis
Dermatologue
Praticien hospitalier
Centre hospitalier et universitaire
Hôpital Saint-Éloi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

Camille Francès
Professeur de dermatologie-vénérologie
Hôpital Tenon
4, rue de la Chine
75020 Paris

Bernard Guillot
Professeur de dermatologie-vénérologie
Chef du service de dermatologie
Centre hospitalier et universitaire
Hôpital Saint-Éloi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

Jean-Jacques Guilhou
Professeur de dermatologie-vénérologie
Centre hospitalier et universitaire
Hôpital Saint-Éloi
80, avenue Augustin-Fliche
34295 Montpellier cedex 5

ISBN-10 : 2-287-33885-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

ISBN-13 : 978-2-287-33885-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris, 2007

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SPIN : 11748496

Couverture : Jean-François Montmarché

Auteurs
Annick Barbaud Olivier Dereure
Professeur des Universités Professeur des Universités
Praticien hospitalier Praticien hospitalier
Service de Dermatologie Service de Dermatologie
Hôpital Fournier Hôpital Saint-Éloi
36 quai de la Bataille 80 avenue Augustin-Fliche
54035 Nancy 34295 Montpellier CEDEX 5

Stéphane Barete Marie-Sylvie Doutre

Praticien hospitalier Professeur des Universités
Service de Dermatologie Praticien hospitalier
Hôpital Tenon Service de Dermatologie
4 rue de la Chine Hôpital du Haut-Lévêque
75020 Paris Avenue de Magellan
33604 Pessac CEDEX
Didier Bessis
Praticien hospitalier Camille Francès
Service de Dermatologie Professeur des Universités
Hôpital Saint-Éloi Praticien hospitalier
80 avenue Augustin-Fliche Service de Dermatologie
34295 Montpellier CEDEX 5 Hôpital Tenon
4 rue de la Chine
Serge Boulinguez 75020 Paris
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie Jean-Jacques Guilhou
Hôpital La Grave Professeur des Universités
Place Lange Service de Dermatologie
31059 Toulouse CEDEX 9 Hôpital Saint-Éloi
80 avenue Augustin-Fliche
Christiane Broussolle 34295 Montpellier CEDEX 5
Professeur des Universités
Praticien hospitalier Pascale Huet
Service de Médecine interne Dermatologue
Hôtel-Dieu Ancien chef de clinique des Universités
1 place de l’Hôpital 50 impasse Vignes
69288 Lyon CEDEX 2 34980 Montferrier-sur-Lez

Francis Carsuzaa Philippe Humbert

Professeur des Universités Professeur des Universités
Praticien hospitalier Praticien hospitalier
Service de Dermatologie Service de Dermatologie
Hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne Hôpital Saint-Jacques
Boulevard Sainte-Anne 2 place Saint-Jacques
83800 Toulon Naval 25030 Besançon CEDEX
VI Auteurs

Sophie Le Dû Ève Puzenat

Chef de clinique des Universités Chef de clinique des Universités
Assistant des hôpitaux Assistant des hôpitaux
Service de Dermatologie Service de Dermatologie
Hôpital Trousseau Hôpital Saint-Jacques
Route de Loches 2 place Saint-Jacques
Chambray-lès-Tours 25030 Besançon CEDEX
37044 Tours CEDEX 1
Michel Rybojad
Dan Lipsker Praticien hospitalier
Professeur des Universités Service de Dermatologie
Praticien hospitalier Hôpital Saint-Louis
Service de Dermatologie 1 avenue Claude-Vellefaux
Hôpitaux universitaires de Strasbourg 75475 Paris CEDEX 10
1 place de l’Hôpital
67091 Strasbourg CEDEX Pascal Sève
Praticien hospitalo-universitaire
Fatimata Ly Service de Médecine interne
Dermatologue Hôpital Hôtel-Dieu
Institut d’Hygiène sociale 1 place de l’Hôpital
BP 7045 69288 Lyon CEDEX 2
Dakar-Fann
Sénégal Loïc Vaillant
Professeur des Universités
Antoine Mahé Praticien hospitalier
Praticien hospitalier Service de Dermatologie
Institut d’Hygiène sociale Hôpital Trousseau
BP 7045 Route de Loches
Dakar-Fann Chambray-lès-Tours
Sénégal 37044 Tours CEDEX 1

Philippe Modiano Janine Wechsler

Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Philibert
115 rue du Grand-But
59462 Lomme CEDEX
Maître de conférences des Universités
Praticien hospitalier
Laboratoire d’Anatomie et Cytologie pathologiques
Hôpital Henri-Mondor
51 avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny
94010 Créteil CEDEX

Jean-Jacques Morand
Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Hôpital d’instruction des armées Laveran
30 boulevard de Laveran
BP 50
13998 Marseille Armées
Préface
e suis très heureux de préfacer cette série de 5 volumes intitulée Dermatologie
J et Médecine. Le titre m’a d’abord un peu surpris. En effet, un lecteur profane
ou superficiel pourrait à première vue croire que la « Dermatologie » n’est pas de la
« Médecine » et que, dans cette série publiée aux éditions Springer sous la direction
du docteur Bessis, les auteurs vont néanmoins s’évertuer à démontrer le contraire.
Que c’est comme si l’on voulait démontrer que l’astrologie est vraiment une science
en intitulant un ouvrage ou une série de publications « Astrologie et Sciences » !
Fort heureusement, il n’en est rien. La « Dermatologie » est une science médi-
cale, celle de la pathologie du plus vaste et du plus lourd des organes humains,
enveloppant le corps charnel, englobant les zones cutanéo-muqueuses transition-
nelles oculaires, bucco-labiales et ano-génitales. Elle fut certes autrefois, et elle
l’est encore des fois de nos jours, considérée par des confrères d’autres disciplines
comme une spécialité médicale à part, pas vraiment indispensable, pas vraiment
sérieuse, où il n’y a pas d’urgence, où les soins locaux salissants inspiraient une
certaine répugnance, où la bénignité relative des affections traitées n’engageait
pas la santé publique, malgré l’appropriation par les dermatologues des maladies
dites vénériennes, où les pratiques médicales faisaient volontiers traiter les der-
matologues de tanneurs ou de mégissiers.
On a même failli craindre que la dermatologie ne soit entièrement « soluble »
dans les autres disciplines médicales, surtout après la création, notamment en
France, de spécialités interdisciplinaires basées non sur la pathologie d’organe,
mais sur le substrat étiologique ou pathogénique présumé des affections censées
être prises en charge par ces nouveaux spécialistes « transversaux », les infectio-
logues, les immuno-allergologues, les généticiens, les cancérologues... Des pro-
phètes inquiets voyaient déjà les eczémas et le psoriasis en immunologie clinique,
les pyodermites et les mycoses en infectiologie, les acnés et les alopécies en endo-
crinologie, les nævus et les carcinomes cutanés dans les centres anticancéreux... Il
y eut de toute évidence quelques redistributions de rôles, notamment en matière
de MST, devenues des IST, davantage d’actes opératoires pris en charge par des
chirurgiens plasticiens non dermatologues, mais aussi des réorientations internes
dans notre spécialité même, avec davantage de dermatologues se tournant vers
la médecine esthétique et se familiarisant plus avec les lasers, les fillings et les
minigrafts qu’avec les médicaments immunomodulateurs et les biothérapies. Avec
cet argument imparable pour justifier cette orientation : « Il faut bien vivre de son
métier ! » L’augmentation des servitudes administratives et déontologiques est
souvent invoquée comme une des causes déterminantes de ce choix.
VIII Préface

Cette évolution n’a en fin de compte pas eu d’effets pervers sur le contenu et

sur la pratique de la spécialité. Elle a en revanche nettement fait apparaître que
l’abondance des lésions et des syndromes cutanés élémentaires et des entités
qu’elles expriment, leur reconnaissance facile par les spécialistes formés à cette
discipline, et leur accès direct à l’inspection et au prélèvement rendaient l’avis des
dermatologues indispensable dans les disciplines transversales dans lesquelles
on craignait de voir fondre la nôtre. Les dermatologues ont acquis avec cette
évolution, en quelques décennies, un état d’esprit de plus en plus « interniste »
et ont pu se convaincre et convaincre autrui que la grande majorité des maladies
cutanées, hormis quelques dermatoses exogènes ou mécanogènes, s’inscrivent
dans le contexte d’affections systémiques. Ils sont souvent aux avant-postes dans
la suspicion puis la reconnaissance diagnostique de ces affections, par la démarche
séméiologique et nosologique propre à la spécialité, qui n’a pas vieilli, mais s’est
au contraire enrichie par les contacts multidisciplinaires. N’était-il d’ailleurs pas
logique de prévoir que la pathologie de l’enveloppe du corps entier ne pouvait que
renforcer le concept et le besoin d’une pratique médicale dite de l’« homme global »,
qui reviennent sans cesse dans les propos de l’éthique médicale et dans les objectifs
d’enseignement et de formation professionnelle ?
L’ouvrage collectif coordonné par Didier Bessis avec la collaboration de Bernard
Guillot et de Jean-Jacques Guilhou, tous les trois de Montpellier, et de Camille
Francès de Paris, avec de très nombreux auteurs, une centaine au total, presque
tous français, est exemplaire de cette évolution de notre spécialité. Les nombreux
chapitres, plus de 120 répartis en 5 volumes, montrent qu’elle interfère sans arrêt
avec les autres spécialités pour l’identification et la prise en charge d’innombrables
maladies générales, depuis le lupus érythémateux jusqu’aux états psychotiques. La
« Dermatologie », c’est vraiment de la « Médecine » de l’homme global. La lecture
et la consultation fréquente de cette série d’ouvrages sauront vous en convaincre.

Professeur Édouard Grosshans

Strasbourg, France
Avant-propos
’ouvrage Dermatologie et Médecine a été conçu pour le clinicien. À l’opposé d’un
L traité de dermatologie dédié à la formation du dermatologue débutant ou
aguerri, cet ouvrage souhaite être accessible autant au spécialiste de la peau et des
muqueuses qu’au praticien exerçant la médecine générale et la médecine interne.

Ce premier volume, consacré aux manifestations dermatologiques des connecti-

vites, vasculites et affections systémiques apparentées, se veut résolument original
et actualisé. Original par l’abord de sujets souvent méconnus de la dermatologie
et de la médecine interne : syndromes sclérodermiformes et états pseudoscléro-
dermiques, expression cutanée des maladies systémiques chez le sujet à peau dite
noire, maladie de Kawasaki adulte... Actualisé car il traite de façon exhaustive des
récentes avancées dermatologiques cliniques, physiopathologiques et thérapeu-
tiques dans des domaines aussi variés que les fièvres périodiques, les dermatoses
neutrophiliques et éosinophiliques, les paraprotéinémies et les mastocytoses.
Outre le détail de la sémiologie clinique cutanée, muqueuse et phanérienne,
indispensable à l’appréhension de ces affections, le lecteur trouvera une synthèse
de leurs mécanismes physiopathologiques et de leurs thérapeutiques spécifiques.
L’iconographie couleur est récente et représentative des dermatoses telles que ren-
contrées en pratique quotidienne. Des photographies de dermatoses rares, mais
typiques, ont également été insérées : un coup d’œil appuyé sur une illustration
contribue souvent plus à sa mémorisation que la lecture détaillée de sa sémiolo-
gie. Les notions utiles d’anatomopathologie cutanée, parfois rebutantes pour un
non-initié, sont synthétisées dans un chapitre spécifique ; les différentes figures
histologiques ont été enrichies d’indications et de schémas explicatifs pour une
consultation plus aisée.

Cet ouvrage est conçu pour une lecture agréable : mise en pages attractive com-
plétée d’un glossaire simplifié, qualité des illustrations et des figures, index détaillé.
Ce résultat a été rendu possible grâce aux idées et au travail minutieux de Gilles,
typographe. Les figures originales sont le résultat de talentueux coups de crayon
et clics de souris de Mapie, graphiste.

Mes vifs remerciements vont à mes collaborateurs, Camille Francès, Bernard

Guillot et Jean-Jacques Guilhou, pour leur adhésion totale et immédiate à ce projet,
ainsi qu’à Dan Lipsker pour ses encouragements.
X Avant-propos

Tout ce travail n’aurait bien sûr pas été possible sans la confiance et l’engagement
de tous les auteurs sollicités ainsi que de Nathalie Huilleret des éditions Springer
auxquels j’adresse également mes sincères remerciements.

Je souhaite vivement que la lecture de l’ouvrage vous transmette ma passion de

la dermatologie.

Didier Bessis
Sommaire
1 Lupus érythémateux 11 Fièvres périodiques
Camille Francès Olivier Dereure
2 Affections rhumatismales 12 Paraprotéinémies
inflammatoires Dan Lipsker
Didier Bessis, Jean-Jacques Guilhou 13 Amyloses cutanées
3 Sclérodermie systémique et Philippe Modiano
sclérodermies cutanées
14 Dermatoses neutrophiliques
Philippe Humbert, Ève Puzenat
Didier Bessis
4 Syndromes sclérodermiformes et
15 Dermatoses éosinophiliques
états pseudosclérodermiques
Olivier Dereure
Didier Bessis
16 Mastocytoses
5 Dermatomyosite
Stéphane Barete
Camille Francès
17 Sarcoïdose
6 Vasculites cutanées
et cutanéo-systémiques Didier Bessis, Pascale Huet
Marie-Sylvie Doutre, Camille 18 Toxidermies avec manifestations
Francès systémiques
7 Maladie de Behçet Annick Barbaud
Serge Boulinguez 19 Maladies systémiques à expression
cutanée chez les sujets ayant la
8 Syndrome de Gougerot-Sjögren
peau dite noire
Loïc Vaillant, Sophie Le Dû
Antoine Mahé, Fatimata Ly
9 Maladie de Kawasaki
20 Capillaroscopie péri-unguéale
Pascal Sève, Christiane Broussolle
Jean-Jacques Morand
10 Polychondrite chronique
21 Dermatopathologie et maladies
atrophiante
systémiques
Michel Rybojad
Janine Wechsler
 1
Lupus érythémateux
Camille Francès
Lésions lupiques 1-1
Nosologie, épidémiologie et facteurs de risque 1-1
Physiopathologie 1-4
Aspects cliniques 1-5
Aspects histologiques 1-9
Lupus cutanés et lupus érythémateux disséminé 1-10
Autres associations 1-11
Lupus néonatal 1-11
Traitement des lupus cutanés 1-11
Lésions vasculaires 1-13
Acrosyndromes 1-13
Livédo 1-13
Ulcères de jambes 1-14
e terme de lupus a été initialement utilisé à la fin du
L Moyen Âge pour décrire des lésions cutanées muti-
lantes du visage de causes variées. Actuellement, le terme
de lupus érythémateux désigne un ensemble d’affections
formant un spectre continu allant d’une lésion cutanée iso-
lée à une maladie multiviscérale grave dans le cadre d’un
lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) aussi appelé
lupus systémique. Les nombreuses manifestations cutanéo-
muqueuses observées dans ces affections ont une grande
valeur diagnostique et parfois pronostique. Aussi est-il fon-
damental d’en faire un diagnostic précis. Schématiquement,
ces manifestations peuvent être classées en trois groupes :
les lésions lupiques, théoriquement caractérisées par une
atteinte de l’interface dermo-épidermique (en fait incons-
tante), les lésions vasculaires, les manifestations non lu-
piques et non vasculaires (tableau 1.1).
Lésions lupiques
Il n’existe pas de définition précise des lésions lupiques.
Théoriquement, les lésions lupiques sont caractérisées par
une atteinte de l’interface de la jonction dermo-épider-
mique, en fait atteinte non spécifique car observée dans
d’autres maladies telles que la dermatomyosite et atteinte
inconstante car absente dans les lupus tumidus ou profond.
Le diagnostic de lésion lupique repose en réalité sur un fais-
ceau d’arguments prenant en compte l’aspect clinique des
lésions dermatologiques, leur topographie, leur évolution,
 LEA lupus érythémateux aigu · LEAD lupus érythémateux aigu disséminé · LEC lupus érythémateux chronique · LESA lupus érythémateux subaigu
Urticaire et œdème de Quincke 1-14
Hémorragies en flammèches multiples sous-unguéales 1-14
Nécroses cutanées extensives 1-14
Autres lésions vasculaires 1-14
Manifestations non lupiques et non vasculaires 1-14
Lucite idiopathique 1-14
Alopécie 1-15
Lupus bulleux 1-15
Mucinose papuleuse 1-15
Anétodermie 1-16
Calcifications 1-16
Pustulose amicrobienne des plis 1-16
Références 1-16
une histologie compatible, les résultats de l’immunofluo-
rescence cutanée directe, le contexte clinique et immuno-
logique. Lors d’un examen initial, le type des lésions cuta-
nées lupiques est parfois difficile à préciser en l’absence de
données évolutives ; ces lésions peuvent alors être classées
dans le cadre flou de lésions lupiques de type indéterminé
en attendant d’avoir un diagnostic plus précis.
Nosologie, épidémiologie et facteurs de risque
Le lupus érythémateux aigu (LEA) est observé essentielle-
ment chez la femme avec un sex-ratio F/H de 9/1. Il serait
plus souvent observé en cas de début précoce du lupus ¹.
Mieux visible sur des malades à carnation claire, il est pro-
bablement sous-évalué chez les malades à carnation très
foncée, mais il peut aussi être moins fréquent en raison de
la protection naturelle de leur peau aux ultraviolets ².
Autrefois dénommé sous des appellations diverses, le lupus
érythémateux subaigu (LESA) a été individualisé en 1977
par Gilliam ³. Il atteint préférentiellement les femmes
(70 %) d’origine caucasienne (85 %), surtout à partir de
50 ans ⁴.
Le lupus érythémateux chronique (LEC) regroupe le lupus
discoïde, le lupus tumidus, le lupus à type d’engelures et la
panniculite ou lupus profond.
Le terme de LEC est souvent confondu avec celui de lupus
discoïde, le lupus tumidus et le lupus à type d’engelures
étant alors considérés comme des formes cliniques de lu-
pus discoïde. La panniculite est à part. Il n’existe aucune
1-2 Lupus érythémateux

Tableau 1.1 Principales manifestations dermatologiques observées au cours des lupus

Lupus cutanés Lésions vasculaires Manifestations non lupiques et non vasculaires
Lupus érythémateux aigu Syndrome de Raynaud Photosensibilité
Érythème en vespertilio Érythermalgie Alopécie
Éruption plus diffuse morbilliforme, papuleuse ou bulleuse Livédo Lupus bulleux
− prédominante dans les zones photo-exposées Ulcères de jambes Mucinose papuleuse
− atteinte des zones interarticulaires sur le dos des Urticaire et œdème de Quincke Anétodermie
mains Hémorragies en flammèches multiples sous-unguéales Calcifications
Lésions érosives buccales Nécroses cutanées extensives Pustulose amicrobienne des plis
Lupus érythémateux subaigu Érythème palmaire, télangiectasies péri-unguéales
Forme annulaire Purpura
Forme psoriasiforme Atrophie blanche ou pseudo-maladie de Degos
Forme à type d’érythème polymorphe (syndrome de
Rowell)
Lupus néonatal
Lupus érythémateux chronique
Lupus discoïde
− localisé (céphalique)
− disséminé
− buccal lichénoïde
Lupus tumidus
Lupus à type d’engelures
Panniculite lupique

étude épidémiologique concernant la prévalence du LEC. Il
débute souvent entre 20 et 40 ans, mais peut également
atteindre les âges extrêmes de la vie. La prédominance fé-
minine est moins nette que dans les autres formes, le sex-
ratio F/H variant de 3/2 à 3/1. Toutes les ethnies sont
touchées. Certains auteurs le considèrent comme deux à
trois fois plus fréquent que le LEAD ⁵ alors que d’autres
le considèrent sept fois moins fréquent. La prévalence du
LEAD en Europe varie de 25 à 39 cas pour 100 000 sujets
selon les études et les régions ⁶, ce qui permet d’évaluer
la prévalence de LEC entre 4 et 117 cas pour 100 000 su-
jets, l’ampleur de cet intervalle témoignant de l’absence de
données épidémiologiques fiables.
Coll. D. Bessis
La multitude des études génétiques chez les malades avec
un LEAD contraste avec la relative rareté de celles concer-
nant les lupus cutanés.
En effet, il n’y a aucune étude dans la littérature recher-
chant une relation entre certains haplotypes HLA et le LEA.
Le LESA était antérieurement considéré comme préféren-
tiellement associé aux haplotypes HLA-A1, B8, DR3. Plus ré-
cemment a été décrit l’association LESA et polymorphisme
nucléotidique du gène promoteur (-308A) du tumor necrosis
factor alpha (TNF-α) ⁷. Les kératinocytes, provenant de su-
jets présentant cette anomalie génétique, auraient une pro-
duction anormalement élevée de TNF induite par les ultra-
violets (UV) de type B (UV-B). Aujourd’hui, ces haplotypes
sont regroupés sous le terme d’haplotype ancestral 8.1 :
HLA-A1, Cw7, B8, TNFAB* a2b3, TNFN*S, C2*C, Bf*s, C4*A
Q0, C4B*1, DRB1*0301, DQA1*0501, DQB1*0201. Les su-
jets porteurs de cet haplotype ancestral ont une susceptibi-
lité de développer de nombreuses maladies auto-immunes
dont le diabète, la dermatite herpétiforme ou la myasthé-

Coll. D. Bessis

Fig. 1.1 Lupus érythémateux aigu : érythème et œdème du front et des

joues respectant les sillons naso-géniens Fig. 1.2 Lupus érythémateux aigu du décolleté

 LEA lupus érythémateux aigu · LEAD lupus érythémateux aigu disséminé · LEC lupus érythémateux chronique · LESA lupus érythémateux subaigu · TNF tumor necrosis factor · UV ultraviolets
 Lésions lupiques 1-3

Tableau 1.2 Gènes en dehors du complexe majeur d’histocompatibilité Médicaments inducteurs de LESA (d’après 4)
potentiellement impliqués à l’origine d’une susceptibilité aux lupus cutanés Diurétiques Hypolipémiants
ou à la production d’anticorps anti-Ro/SS-A ¹¹ Thiazides Pravastatine
Spironolactone Simvastatine
Gènes Site Associations Inhibiteurs calciques Antimycosiques
Gènes des cytokines Diltiazem Griséofulvine
Nifédipine Terbinafine
Interleukine-1 (IL-1A, B, RA) 2q13 Allèle d’IL-1 RA, lupus discoïde et Nitrendipine Antihistaminiques
photosensitivité Vérapamil Cinnarazine/triéthylpérazine
Interleukine-10 1q31 Liaison 1q31 et LEAD, Inhibiteurs de l’enzyme Antiépileptiques
polymorphisme nucléotide (3) et de conversion de l’angiotensine Phénytoïne
ac anti-Ro Captopril Antimalariques
Molécules d’adhésion Cilazalapril Hydroxychloroquine
Antiacides Sulfamides
ICAM 1 19p13.2-13.3 Expression augmentée de l’ICAM 1
Ranitidine Glyburide
par les kératinocytes dans les LEC
Omeprazole Chimiothérapie
Sélectine-E 1q23-25 Expression augmentée de Anti-inflammatoires non stéroïdiens Docetaxel (taxotère)
l’expression de sélectine Naproxène Autres
endothéliale en peau lupique Piroxicam Interféron α
Récepteur 2 du Fc gamma 1q23 LEAD, défaut de cytotoxicité ac Bêta-bloquants Procainamide
(FCGR2A) dépendante Oxprénolol D-Pénicillamine
Récepteur des cellules T TCR Cβ1, 7q35 Polymorphisme de restriction et et Acébutolol Étanercept/infliximab
C β2 ac anti-Ro Tiotropium en inhalation
Insecticides
Enzymes antioxydants
1.A
Glutathion S transférase GSTM1 1p13 GSTM1 nul et ac anti-Ro
Gènes de l’apoptose et de la prise de conscience individuelle très variable des
Fas (TNFRSF6) 10q24.1 Polymorphisme d’un nucléotide et différentes expositions solaires possibles. Les résultats des
photosensibilité
tests de provocation varient en fonction des techniques
utilisées et de la population étudiée en raison de facteurs
nie. Les malades ayant également une symptomatologie de génétiques ¹². Grossièrement, le déclenchement des lésions
syndrome de Gougerot-Sjögren auraient plus souvent cet cutanées par l’exposition solaire est noté chez 25-30 % des
haplotype qui favorise une forte production d’anticorps malades ayant un LEA, 65-80 % des malades ayant un LESA
anti-Ro/SS-A ³. Ainsi les malades avec LEC et anticorps et 30-40 % des malades avec un LEC ; les rayonnements
anti-Ro/SS-A partageraient également cet haplotype avec nocifs étant surtout les UV-B et, à un moindre degré, les
une association moins fréquente de DRB*04. UV-A ¹². Sa corrélation avec la présence sérique d’anticorps
Les déficits génétiques en fractions du complément, ainsi anti-Ro/SS-A n’a pas été mise en évidence dans toutes les
que le déficit congénital en inhibiteur de la C1 estérase, ont études ¹³,¹⁴. La radiothérapie par rayons X peut être égale-
été surtout rapportés en association avec des LESA et des ment un facteur déclenchant de lésions de lupus cutané no-
LEA mais aussi avec des LEC. Dans une étude de 32 ma- tamment de LESA ¹⁵. Un phénomène de Koebner explique
lades avec LESA ou LEC, un déficit génétique partiel en C2 certaines localisations des lésions de LEC sur des zones
et/ou C4 a été mis en évidence dans 75 % des cas ⁸ sans va- traumatisées ou sur des cicatrices préexistantes. L’intoxica-
riation significative suivant les types de lupus. L’explication tion tabagique a été initialement incriminée comme facteur
physiopathologique pour ce type d’association est encore de risque de résistance à l’hydroxychloroquine des lésions
incertaine : défaut de clairance des complexes immuns et cutanées lupiques ; en fait, elle semblerait égalemet prédis-
des cellules apoptotiques, notamment des kératinocytes poser au LEAD, à ses manifestations cutanées ¹⁶ et surtout
en apoptose induits par les UV, ou simple localisation gé- au LEC (risque relatif : 14,4 ; intervalle de confiance : 6,2-
nétique proche du gène responsable. 33,8), particulièrement chez l’homme ⁸,¹⁷.
Les malades atteints de granulomatose septique ou leurs S’il n’est pas habituel de rechercher une cause médicamen-
mères peuvent avoir des lésions proches de celles du lupus teuse dans les LEA et les LEC, il n’en est pas de même au
discoïde. L’immunofluorescence directe y est cependant gé- cours des LESA ⁴. En effet, un certain nombre de médica-
néralement négative ⁹. Il s’y associe fréquemment une sto- ments ont été associés à la survenue ou à l’aggravation de
matite érosive. L’association avec un LEAD est possible ¹⁰. lésions de LESA (encadré 1.A). Le problème des contraceptifs
Les autres associations génétiques en dehors du com- œstroprogestatifs est différent. Ils ne sont pas réellement
plexe majeur d’histocompatibilité sont reportées sur le inducteurs, mais peuvent déclencher des poussées systé-
tableau 1.2 ¹¹. miques de lupus. Leur responsabilité dans l’aggravation de
La fréquence du déclenchement par l’exposition solaire des LESA et LEC n’a pas été clairement établie. Il paraît cepen-
lésions lupiques est très difficile à évaluer. En effet, les don- dant logique de les éviter en cas de lupus cutanés résistants
nées de l’interrogatoire des malades ne sont pas toujours à l’hydroxychloroquine et/ou accompagnés d’anomalies im-
fiables du fait notamment du caractère retardé de l’appari- munologiques sériques. Quant au traitement substitutif
tion des lésions lupiques par rapport à l’exposition solaire de la ménopause, aucune donnée actuelle ne permet de le

 IL interleukine · LEA lupus érythémateux aigu · LEAD lupus érythémateux aigu disséminé · LEC lupus érythémateux chronique · LESA lupus érythémateux subaigu · UV ultraviolets
1-4 Lupus érythémateux
Coll. D. Bessis
Fig. 1.3 Lupus érythémateux aigu du dos des mains : atteinte papuleuse
et érythémateuse en regard des zones articulaires et interarticulaires
contre-indiquer dans les lupus uniquement cutanés.
Enfin dans quelques observations, un LESA d’apparition
tardive après 50 ans peut accompagner un cancer de locali-
sation variée cancer du poumon, cancer du sein, adénocar-
cinome utérin, cancer gastrique, mélanome malin, maladie
de Hodgkin, carcinome hépatique ¹⁸, etc. Il n’y a pas de
particularité clinique ou immunologique à ces formes asso-
ciées à un cancer. Leur rareté ne justifie pas la recherche
systématique d’une néoplasie devant une LESA du sujet
âgé.
Physiopathologie
La physiopathologie des lupus cutanés reste un puzzle dont
il manque encore de nombreuses pièces ¹⁹-²⁰. Les lupus cu-
tanés résultent vraisemblablement, comme le lupus éry-
thémateux systémique, d’interactions entre des gènes de
susceptibilité et des facteurs d’environnement, ayant pour
conséquence une réponse immune anormale comportant
une hyperréactivité lymphocytaire T et B qui n’est pas répri-
mée par les circuits habituels d’immunorégulation. Cette
Coll. D. Bessis
Fig. 1.4 Lupus érythémateux aigu muqueux buccal : érosion du palais
 LESA lupus érythémateux subaigu · TNF tumor necrosis factor · UV ultraviolets
Coll. D. Bessis
Fig. 1.5 Lupus érythémateux aigu muqueux buccal : érosion de la face
interne de la joue
réponse immunitaire est essentiellement localisée au ni-
veau de l’interface dermo-épidermique, ce qui suggère l’exis-
tence de cibles antigéniques situées à la surface des kérati-
nocytes de la couche basale de l’épiderme.
Les facteurs d’environnement qui déclenchent une pous-
sée cutanée de la maladie sont pour la plupart inconnus,
à l’exception des UV-B et, à un moindre degré, des UV-A.
Ces radiations déclenchent une cascade d’événements en-
tretenant l’inflammation dont il est très difficile de préciser
la chronologie. Les kératinocytes entrent en apoptose par
l’intermédiaire de médiateurs apoptotiques (Fas, TNF-α,
monoxyde d’azote...) ; ils expriment à leur surface des vési-
cules contenant des auto-antigènes intracellulaires jusqu’à
présent masqués au système immunitaire. La mauvaise éli-
mination de ces autoantigènes (diminution du C1q, du C2,
C3, C4) favoriserait leur présentation aux lymphocytes T
Coll. D. Bessis
Fig. 1.6 Lupus érythémateux aigu labial
 Lésions lupiques 1-5

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis
Fig. 1.7 Lupus érythémateux subaigu : macules érythémateuses et Fig. 1.8 Gros plan sur des macules annulaires de lupus érythémateux
annulaires du thorax et du cou en regard des zones photo-exposées subaigu

autoréactifs et la rupture de la tolérance sur un terrain

génétique prédisposé.
Les UV-B et les UV-A augmentent les taux d’interleukine
(IL)-10 et d’IL-12. L’IL-10 induit la tolérance en favorisant
la réponse Th2 alors que l’IL-12 semble promouvoir la ré-
ponse Th1. De plus, les UV induisent la libération d’IL-1-α
et de TNF-α qui augmentent l’expression des molécules
d’adhésion sur les kératinocytes et les cellules endothéliales,
favorisant le recrutement de cellules inflammatoires. Ainsi
ont été mis en évidence une augmentation d’expression des
molécules d’adhésion comme l’ICAM-1 à la surface des kéra-
tinocytes, de la sélectine E et le VCAM-1 à la surface des cel-

Coll. D. Bessis
lules endothéliales, ainsi qu’une expression anormale des
molécules d’histocompatibilité de classe II (HLA-DR) pour
la peau atteinte de malades présentant un LEC ou un LESA.
Les cellules dendritiques plasmacytoïdes, capables de pro- Fig. 1.9 Lupus érythémateux subaigu bulleux à type de
duire de grande quantité d’interféron, sont en nombre im- pseudo-érythème polymorphe
portant à la jonction dermo-épidermique, autour des vais-
seaux et des follicules pileux sur la peau ayant une atteinte rentiellement sur les gencives, le palais (fig. 1.4), les joues
lupique. En revanche, les cellules de Langerhans et les cel- (fig. 1.5) ou les lèvres (fig. 1.6), tantôt bien supportées, tantôt
lules dendritiques inflammatoires épidermiques sont dimi- très douloureuses, gênant l’alimentation. L’atteinte géni-
nuées dans l’épiderme lupique. tale est beaucoup plus rare, généralement associée à une
atteinte buccale. Toutes ces lésions régressent rapidement
Aspects cliniques
Lupus érythémateux aigu (LEA) Il est caractérisé cli-
niquement par son aspect érythémateux, plus ou moins
œdémateux ou squameux, voire papuleux. Dans la forme lo-
calisée, il est situé principalement sur les joues et le nez, en
vespertilio ou en loup, respectant relativement les sillons
naso-géniens, s’étendant souvent sur le front, les orbites,
le cou dans la zone du décolleté (fig. 1.1). L’œdème, parfois
important, peut gêner l’ouverture des yeux.
Dans la forme diffuse, il prédomine généralement sur
les zones photo-exposées, réalisant une éruption morbilli-
forme, papuleuse (fig. 1.2), eczématiforme ou bulleuse. Sur
le dos des mains, les lésions lupiques atteignent surtout les
Coll. D. Bessis

zones interarticulaires (fig. 1.3) qui, à l’inverse, sont respec-

tées dans la dermatomyosite. Dans les formes bulleuses du
lupus suraigu existent de vastes décollements, survenant Fig. 1.10 Lupus érythémateux subaigu : macules et papules
toujours en zones érythémateuses lupiques. érythémateuses et squameuses psoriasiformes de la partie supérieure
Les lésions buccales de LEA sont érosives, localisées préfé- du dos

 IL interleukine · LEA lupus érythémateux aigu · LEC lupus érythémateux chronique · LESA lupus érythémateux subaigu · TNF tumor necrosis factor · UV ultraviolets
1-6 Lupus érythémateux

avec un centre hypopigmenté grisâtre parfois couvert de

télangiectasies (fig. 1.8). Rarement, elles peuvent prendre
un aspect d’érythème polymorphe (syndrome de Rowell)
(fig. 1.9). Dans la forme psoriasiforme, les lésions sont papu-
losquameuses, psoriasiformes ou pityriasiformes (fig. 1.10),
pouvant confluer pour réaliser une forme profuse, voire
une érythrodermie exfoliative. Les deux formes peuvent
être associées chez un même malade. Quelle que soit la
forme, l’atteinte est superficielle sans kératose folliculaire
visible ni squame adhérente. Les lésions ont une topogra-
phie évocatrice du fait d’une distribution prédominante sur
les zones photo-exposées avec une atteinte grossièrement
symétrique du visage, du cou, du décolleté, des épaules, de
la face d’extension des bras, du dos des mains. L’extension
sur le tronc est possible avec respect fréquent la face in-
terne des membres supérieurs, des aisselles et des flancs.
L’atteinte des membres inférieurs est rare. La régression
des lésions est plus ou moins rapide, sans atrophie cicatri-
cielle mais avec des troubles pigmentaires (hypo- ou hyper-
pigmentation) (fig. 1.11) et des télangiectasies séquellaires.
Le diagnostic peut hésiter avec une dermatophytie, un ec-
zéma annulaire, un érythème polymorphe, un psoriasis, un
pityriasis rosé de Gibert, une toxidermie. L’examen anato-
mopathologique avec immunofluorescence directe en zone
lésionnelle permet d’éliminer la majorité de ces diagnostics
excepté l’érythème polymorphe en cas de syndrome de Ro-
well ou une toxidermie en cas de lésions diffuses. Dans ces
derniers cas, c’est le contexte clinique qui oriente vers le
diagnostic de LESA.
Lupus érythémateux chronique Il regroupe le lupus
Coll. D. Bessis

Fig. 1.11 Lupus érythémateux subaigu : macules dépigmentées

vitiligineuses et lésions actives psoriasiformes

sans cicatrice en dehors d’une possible hyperpigmentation

séquellaire chez le sujet à peau dite noire.
Le diagnostic différentiel se pose surtout avec la rosacée
qui comporte des télangiectasies et des pustules, avec une
dermite séborrhéique localisée principalement dans les plis
naso-géniens, avec une dermatomyosite prédominant au
visage sur les paupières supérieures de couleur lilacée et
aux mains sur les zones articulaires. Les formes dissémi-
nées évoquent parfois un eczéma, une éruption virale ou
toxidermique. Les formes suraiguës peuvent faire discuter
une nécrolyse épidermique toxique. Les érosions buccales
du lupus aigu sont généralement moins étendues que celles
du syndrome de Stevens-Johnson avec atteinte prédomi-
nante de la moitié postérieure du palais. L’atteinte génitale
lupique est plus rare et généralement plus limitée.
Lupus érythémateux subaigu Cliniquement, le LESA
se manifeste initialement par des lésions maculeuses éry-
Coll. D. Bessis

thémateuses ou papuleuses évoluant soit vers une forme

annulaire, soit vers une forme psoriasiforme. Dans la forme
annulaire, les lésions ont des contours polycycliques à bor- Fig. 1.12 Lupus discoïde du visage et du cou : macules érythémateuses,
dure érythémato-squameuse (fig. 1.7) ou vésiculo-croûteuse squameuses et atrophiques

 LESA lupus érythémateux subaigu


Fig. 1.13 Lupus discoïde étendu du visage en « ailes de papillon »
discoïde, le lupus tumidus, le lupus à type d’engelures ou
lupus pernio, le lupus profond ou panniculite lupique.
Dans sa forme classique, le lupus discoïde réalise des
plaques bien limitées associant trois lésions élémentaires :
1o érythème de type congestif surtout net en bordure
parcouru de fines télangiectasies ; 2o squames plus ou
moins épaisses s’enfonçant en clou dans les orifices follicu-
laires pouvant donner un aspect de piqueté blanc, râpeux
au toucher ; 3o atrophie cicatricielle prédominant au
centre des lésions souvent dépigmentée, parfois tatouée
de télangiectasies et de taches pigmentées.
Les lésions, souvent multiples et symétriques, sont surtout
localisées sur les zones photo-exposées, notamment au vi-
sage (fig. 1.12) sur l’arête du nez, les pommettes avec parfois
une disposition en « aile de papillon » (fig. 1.13), les régions
temporales et l’ourlet des oreilles. Les zones non exposées
sont en fait souvent atteintes, en particulier les sourcils,
les paupières ou le cuir chevelu (fig. 1.14). Ainsi des plaques
du cuir chevelu existent dans 60 % des cas, elles sont iso-
lées dans 10 % des cas, laissant après guérison une alopécie
cicatricielle définitive avec un aspect de pseudo-pelade.
Dans le lupus discoïde disséminé, les lésions sont plus dif-
fuses, atteignant le tronc et les membres. Sur les membres,
les lésions sont observées préférentiellement sur les zones
traumatisées comme les coudes ou sur les extrémités. L’at-
teinte palmoplantaire est souvent érosive, très douloureuse,
particulièrement résistante aux traitements, invalidante
sur le plan fonctionnel, gênant la marche en cas de lésions
plantaires et empêchant toute activité manuelle en cas de
lésions palmaires (fig. 1.15). Une atteinte unguéale est fré-
quemment observée dans les formes digitales profuses, à
l’origine de dystrophies pseudolichéniennes.
Des lésions muqueuses, essentiellement buccales, seraient
présentes dans 25 % des cas ²¹. Initialement, il s’agit de lé-
sions érythémateuses évoluant vers un aspect lichénien
avec des zones blanches isolées (fig. 1.16) ou entourant des
Lésions lupiques 1-7
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 1.14 Lupus discoïde du scalp responsable d’une large alopécie
cicatricielle
zones érythémateuses ou érosives en « rayons de miel ».
Les demi-muqueuses des lèvres, la face interne des joues
et le palais sont le plus souvent atteints alors que l’atteinte
linguale est plus rare. L’évolution vers un carcinome spi-
nocellulaire est possible. L’atteintes des autres muqueuses,
notamment conjonctivale, nasale ou génitale, est rare.
Différentes formes cliniques existent selon la prédomi-
nance ou la répartition des lésions élémentaires : lupus
crétacé très hyperkératosique, lupus comédonien avec de
nombreux comédons ouverts ou fermés, à limites nettes,
le différenciant de l’acné, lupus folliculaire notamment
des coudes, fréquent chez les Asiatiques, lupus télangiecta-
sique, formes érythémateuses, très difficiles à distinguer
du lupus aigu, formes infiltrées nodulaires avec un centre
déprimé kératosique sur les mains, lupus atrophique avec
des lésions cicatricielles vermoulues de la zone péribuccale.
Le lupus tumidus réalise un ou plusieurs placards nette-
ment saillants, arrondis ou ovalaires, de teinte rouge vio-
lacé, à bords nets comme tracés au compas, de consistance
œdémateuse, sans hyperkératose folliculaire visible à l’œil
nu. Certaines lésions sont déprimées en leur centre et
peuvent prendre un aspect annulaire ²². Les lésions sont
principalement localisées au visage (fig. 1.17) et à la partie
supérieure du tronc avec une distribution prédominante
sur les zones photo-exposées, témoignant d’une grande
1-8 Lupus érythémateux

Coll. D. Bessis
Fig. 1.15 Lupus discoïde des paumes

photosensibilité. Elles disparaissent habituellement sans

cicatrice. Les Caucasiens sont préférentiellement atteints.
Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec le
LESA, les lésions annulaires observées chez les Asiatiques
présentant un syndrome de Gougerot-Sjögren ²³ et les in-
filtrats lymphocytaires bénins cutanés en particulier de

Jessner et Kanof. Pour certains auteurs, ces deux derniers
diagnostics ne seraient que des formes cliniques de lupus
tumidus.
Le lupus à type d’engelures est caractérisé par sa localisa-
tion (extrémités des doigts et des orteils, oreilles, nez, mol-
lets, talons, coudes, genoux), son évolution souvent saison-
nière aggravée par le froid, son aspect clinique avec des
lésions violacées souvent ulcérées ou verruqueuses, pruri-
gineuses ou douloureuses (fig. 1.18) ²⁴. Cliniquement, il peut
être confondu avec des engelures, une sarcoïdose ou plus
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 1.17 Lupus tumidus : plaque papuleuse et œdémateuse sans
squames ni atrophie cicatricielle
fréquemment avec des lésions de vasculite. L’histologie est
voisine de celle du lupus discoïde. Du fait de ces difficultés
diagnostiques, des critères diagnostiques ²⁴ ont été propo-
sés : deux critères majeurs (lésions des extrémités induites
par l’exposition au froid ou une diminution de la tempéra-

Coll. D. Bessis

Fig. 1.16 Lupus discoïde de la face interne de joue : lésion

leucokératosique d’allure pseudolichénienne Fig. 1.18 Lupus-engelures

 LESA lupus érythémateux subaigu

 Lésions lupiques 1-9

ture et présence de lésions évocatrices de lupus en histolo-

gie avec immunofluorescence directe) et trois critères mi-
neurs (coexistence d’un lupus systémique ou de lésions de
lupus discoïde, réponse à un traitement des lupus cutanés
et absence de cryoglobuline, cryofibrinogène ou d’aggluti-
nines froides). Les frontières entre le lupus-engelures et
les formes distales de lupus discoïde sont assez floues, les
lésions étant classées lupus-engelures lorsqu’elles sont ag-
gravées par le froid et lupus discoïde lorsqu’elles n’ont pas
de variations saisonnières. En fait, ce terme devrait être ré-
servé aux lésions lupiques distales simulant cliniquement
des engelures, mais qui sont distinctes de cette dernière
entité du fait de leur persistance en dehors de la saison
froide ²⁵.
La panniculite lupique ou lupus érythémateux profond ou
maladie de Kaposi-Irgang se manifeste par des nodules
ou des plaques infiltrées de taille variable, parfois doulou-
reuses. La peau en regard est normale ou érythémateuse,
parfois siège de lésions de lupus discoïde. Les lésions s’ul-
cèrent dans 30 % des cas ²⁶. Les dépôts calciques sont in-
constants. L’évolution se fait vers une lipoatrophie cicatri-
cielle permettant un diagnostic rétrospectif. Il n’y a pas de
fièvre. Les lésions siègent préférentiellement sur le tiers
supérieur des bras (face postéro-interne) (fig. 1.19), les joues
ou les cuisses. Plus rarement, elles sont localisées sur les
seins avec un aspect pouvant simuler à la mammographie
un carcinome inflammatoire, ou dans les régions abdomi-
nale, péri-oculaire ou parotidienne. Le diagnostic différen-
tiel se pose cliniquement avec les vasculites nodulaires ou
les autres panniculites : panniculite factice, panniculite his-

tiocytaire cytophagique, panniculite idiopathique ou pan-
créatique habituellement fébrile. L’examen histologique
permet généralement de faire le diagnostic.
Association des différents types de lupus cutanés Les
différents types de lupus cutané peuvent être associés chez
un même malade. Ainsi sur 191 malades avec un lupus
cutané, 68 % n’avaient qu’un seul type de lésion, 29 % en
avaient deux et 3 % trois ²⁷. Les lésions de LEA sont asso-
ciées aussi bien au LESA qu’au LEC. Vingt pour cent envi-
ron des malades avec des lésions de LESA ont ou auront
également au cours de leur évolution des lésions de lupus
discoïde ²⁸. Dans 70 % des cas, la panniculite est associée
à des lésions de lupus discoïde en regard des lésions ou à
distance ²⁹.
Aspects histologiques
L’examen anatomopathologique d’une lésion cutanée lu-
pique révèle, dans les trois formes de lupus cutané, des lé-
sions épidermiques et dermiques avec hyperkératose, atro-
phie du corps muqueux, lésions de dégénérescence des ké-
ratinocytes basaux, épaississement de la membrane basale
et infiltrat lymphocytaire dermique composé essentielle-
ment de lymphocytes CD4 + ³⁰ (fig. 1.20). Des variations im-
portantes existent selon chaque forme de lupus.
Ainsi dans le LEA, l’hyperkératose est peu importante ; l’in-
filtrat mononucléé est discret, surtout périvasculaire ; il
existe un œdème du derme superficiel ; la dégénérescence
des kératinocytes est souvent intense, plus étendue dans
Coll. D. Bessis
Fig. 1.19 Lupus érythémateux profond de la face externe d’un bras :
nodules érythémateux et lipoatrophie cicatricielle
les formes sévères pouvant aboutir à un décollement bul-
leux.
Dans le LESA, les lésions de dégénérescence des kératino-
cytes sont également parfois très intenses et non limitées
à la couche basale. L’hyperkératose est discrète. L’infiltrat
est peu abondant, périvasculaire et périannexiel.
Dans le lupus discoïde, l’hyperkératose est marquée, de
type orthokératosique, formant des bouchons cornés dans
les orifices folliculaires ; l’infiltrat dermique est plus impor-
tant, périannexiel pouvant s’étendre dans le derme profond
d’où l’évolution cicatricielle. Dans le lupus tumidus, l’épi-
derme est souvent normal sans dermite d’interface. L’infil-
trat dermique lymphocytaire est superficiel et profond, de
disposition périvasculaire et périannexielle avec des dépôts
interstitiels de mucine ³¹. L’aspect histologique du lupus à
type d’engelures est proche de celui du lupus discoïde avec
une hyperkératose moins importante. Il diffère de celui
des engelures du fait de l’absence de spongiose, d’œdème
dermique important et de localisation périeccrine de l’in-
filtrat ³². Au cours de la panniculite existe inconstamment
un aspect de lupus discoïde dans le derme et l’épiderme.
Plus en profondeur, dans l’hypoderme, est noté un infiltrat
lobulaire composé de lymphocytes, de plasmocytes et d’his-

 LEA lupus érythémateux aigu · LEC lupus érythémateux chronique · LESA lupus érythémateux subaigu
1-10 Lupus érythémateux

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Coll. D. Bessis
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Fig. 1.20 Lésions histologiques caractéristiques de lupus érythémateux : hyperkératose épidermique, lésions de dégénérescence des kératinocytes
basaux, épaississement de la membrane basale, œdème et infiltrat lymphocytaire périvasculaire

tiocytes, des débris nucléaires, des dépôts fibrinoïdes, une
nécrose hyaline des adipocytes, une hyalinisation des septa.
Des foyers de calcification sont parfois présents.
L’étude en immunofluorescence directe d’une lésion lu-
pique met en évidence des dépôts d’immunoglobulines
(IgG, A ou M) et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction
dermo-épidermique dans 80 à 90 % des cas de LEA et de
lupus discoïde, 70 % des cas de panniculite lupique et 60 %
des cas de LESA ³. Ces dépôts ne sont pas spécifiques de la
maladie lupique ; ils peuvent être observés dans certaines
rosacées, les dermatomyosites et chez 20 % des sujets nor-
maux en peau saine exposée ³⁴-³⁶. Dans le LESA a été décrite
une fluorescence en poussières épidermiques, en fait non
spécifique, dont la fréquence de positivité semble varier
beaucoup en fonction de problèmes techniques ³⁷.
Histologiquement, le diagnostic est très difficile, voire im-
possible entre une lésion de LEA et de dermatomyosite
qui peut comporter également une bande lupique en im-
munofluorescence directe. En cas de nécrose extensive des
kératinocytes d’une lésion de LEA ou de LESA, l’aspect his-
tologique peut être proche de celui d’une toxidermie, sur-
tout en cas de négativité de l’immunofluorescence directe.
Lupus cutanés et lupus érythémateux disséminé
Le LEAD est généralement défini par la présence d’au
moins quatre critères sur les onze établis par le Collège amé-
ricain de rhumatologie (ACR pour American College of Rheu-
matology, ex-ARA) en 1982 ³⁸, deux de ces critères ayant
été modifiés en 1997 (encadré 1.B) ³⁹. Or ces critères ont été
élaborés initialement dans un but de classification des ma-
ladies rhumatologiques ; ils ont été secondairement déviés
de leur vocation initiale et utilisés en pratique comme cri-
tères diagnostiques de LEAD dans toutes les spécialités.
Ils ne prennent pas en compte l’utilisation du complément
essentiel au diagnostic ⁴⁰. La présence de quatre critères der-
matologiques conduit à classer abusivement des malades
avec une atteinte cutanée isolée associée à quelques ano-
malies biologiques dans le groupe des LEAD alors qu’ils
n’ont en fait aucune manifestation systémique. Ce classe-
ment n’a aucune conséquence pratique puisque le choix
du traitement va dépendre uniquement de l’existence et
de la gravité des atteintes viscérales éventuelles et non du
nombre de critères de l’ACR comptabilisés depuis le début
de la maladie.
Tous les types de lupus cutané peuvent être associés à un
LEAD. Toutefois, la fréquence de cette association est très
variable selon le type de lupus. Ainsi plus de 90 % des ma-
lades avec un LEA ont ou auront un LEAD, les lésions der-
matologiques étant révélatrices dans 50-60 % des cas ; à
l’inverse, 60 à 80 % des LEAD ont des lésions de LEA ⁴⁰.
Celles-ci accompagnent très souvent les poussées de lupus
systémique qu’elles doivent faire rechercher systématique-
ment. Dans notre expérience, les ulcérations muqueuses
sont fréquemment associées à une atteinte rénale évolu-
tive.
Plus de 50 % des malades avec des lésions de LESA ont un

 ACR American College of Rheumatology · LEA lupus érythémateux aigu · LEAD lupus érythémateux aigu disséminé · LESA lupus érythémateux subaigu
 Lésions lupiques 1-11

Critères de classification du lupus érythémateux aigu disséminé 12,33,54

1. Érythème malaire
2. Lupus discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcérations orales
5. Arthrite
6. Atteinte séreuse
7. Atteinte rénale
8. Atteinte neurologique
9. Atteinte hématologique
10. Atteinte immunologique
11. Anticorps antinucléaires
érythème fixe, maculeux ou maculo-papuleux sur les éminences malaires, tendant à épargner les plis naso-géniens.
plaques érythémato-papuleuses avec squames adhérentes s’enfoncant dans les orifices folliculaires et atrophie secondaire.
éruption cutanée résultant d’une réaction anormale au soleil, constatée par le malade ou le médecin.
ulcérations orales ou nasopharyngées, habituellement non douloureuses constatées par un médecin.
arthrite non érosive touchant au moins 2 articulations périphériques, caractérisée par une sensibilité, une tuméfaction ou un
épanchement.
a. pleurésie sur une histoire convaincante de douleurs pleurales ou d’un frottement pleural constaté par un médecin ou visua-
lisation de l’épanchement ou
b. péricardite documentée sur l’ECG, un frottement ou la mise en évidence de l’épanchement.
a. protéinurie persistante > 0,5 g/j ou > 3 + si elle n’est pas quantifiée ou
b. cylindrurie.
a. convulsions en l’absence de cause médicamenteuse ou d’anomalie métabolique (urémie, acidocétose, troubles électrolytiques)
ou
b. psychose en l’absence de cause médicamenteuse ou d’anomalie métabolique (urémie, acidocétose, troubles électrolytiques).
a. anémie hémolytique avec réticulocytose ou
b. leucopénie < 4 000/mm 3 constatée au moins à 2 reprises ou
c. lymphopénie < 1 500/mm 3 constatée au moins à 2 reprises ou
d. thrombopénie < 100 000/mm 3 en l’absence de substance cytopéniante.
a. anticorps anti-ADN natif à un titre anormal
b. anticorps anti-Sm
c. présence d’anticorps antiphospholipides correspondant soit à : 1o un taux élevé d’anticorps anticardiolipine de type IgG
ou IgM ; 2o un anticoagulant de type lupique ; 3o une sérologie syphilitique dissociée depuis plus de 6 mois confir-
mée par l’immunofluorescence ou un test de Nelson.
titre anormal d’anticorps antinucléaires par immunofluorescence ou autre technique équivalente en l’absence de médicament
inducteur de lupus.
1.B

LEAD selon les critères de l’ACR ²⁸. En fait la large majo-
rité des malades avec LESA n’ont pas d’atteinte systémique
justifiant une corticothérapie générale ⁴¹. Les atteintes vis-
cérales graves, en particulier rénales ou neurologiques, se-
raient présentes dans près de 10 % des cas ²⁸. Ces dernières
seraient surtout observées chez l’homme avec un aspect
papulo-squameux psoriasiforme du LESA ⁴². À l’opposé, sui-
vant les séries, 7 à 21 % des malades avec un LEAD ont des
lésions de LESA.
Quinze à trente pour cent des malades avec LEAD ont des
lésions cutanées de lupus discoïde, révélatrice dans 5 % des
cas ⁴⁰. À l’inverse, 10 à 20 % des malades avec lupus dis-
coïde ont ou auront un LEAD. Huit pour cent environ des
malades avec lupus discoïde initialement isolé évolueront
vers un LEAD, le plus souvent après plusieurs années ⁴³. Il
n’existe pas de critère prédictif formel de cette évolution ;
dans certaines séries cependant, le caractère disséminé
des lésions cutanées, leur aggravation en période prémen-
truelle ou pendant la grossesse étaient plus souvent asso-
ciés à une évolution vers un LEAD ⁴³. Quarante pour cent
des malades avec une panniculite lupique ont un LEAD ²⁹.
À l’inverse, un aspect de panniculite n’est noté que chez 2 à
3 % des LEAD ⁴.
Autres associations
Tous les types de lupus cutané peuvent être associés à di-
verses connectivites, la fréquence de ces associations étant
généralement inconnue. Trois à vingt pour cent des ma-
lades avec un LESA développent un syndrome de Gougerot-
Sjögren, ces pourcentages étant plus élevés chez les su-
jets âgés de plus de 55 ans. Au LESA et au syndrome
sec s’ajoutent alors fréquemment une vascularite cuta-
née, une atteinte neurologique centrale et périphérique
et un syndrome interstitiel pulmonaire ⁴⁵. Les éruptions
annulaires décrites chez les Japonais avec syndrome de
Gougerot-Sjögren primaire et anticorps anti-Ro/SS-A ou
anti-La/SS-B sont très proches du lupus tumidus ⁴⁶.
Lupus néonatal
La prévalence du lupus néonatal est inconnue, probable-
ment inférieure à 1 pour 20 000 naissances. Une atteinte
cutanée est présente dans approximativement la moitié des
cas ⁴⁷,⁴⁸. Elle surviendrait préférentiellement en présence
d’haplotype TNF-α-308A, DRB1*03 ⁴⁹. Le sex-ratio F/H est
de 3/1 en cas d’atteinte cutanée. Les lésions, rarement
présentes dès la naissance, apparaissent habituellement
dans les premières semaines de vie. Il s’agit de plaques
érythémato-squameuses, arrondies et polycycliques très
proches cliniquement et histologiquement du LESA, fré-
quemment hypopigmentées notamment sur peau dite
noire. Les lésions sont principalement localisées sur la tête
et les zones photo-exposées, tout le tégument pouvant être
atteint. Elles disparaissent après une ou plusieurs poussées
successives évoluant sur des semaines ou mois avec pos-
sibilité de télangiectasies ou de troubles pigmentaires sé-
quellaires. D’autres manifestations ont été décrites : lupus
discoïde sans hyperkératose folliculaire marquée ni atro-
phie, érosions buccales, alopécie, éruptions érythémato-
squameuses, purpuriques, bulleuses, éruption papuleuse
angiomateuse ou non, lésions télangiectasiques, pannicu-
lite ⁴⁷,⁴⁸, etc. Le risque de développer ultérieurement un
lupus n’est pas encore précisé, il est probablement plus
élevé qu’en l’absence de lupus néonatal ⁵⁰.
Traitement des lupus cutanés
Quel que soit le type de lupus cutané, une protection solaire

 ACR American College of Rheumatology · LEAD lupus érythémateux aigu disséminé · LESA lupus érythémateux subaigu · TNF tumor necrosis factor
1-12 Lupus érythémateux
Surveillance d’un traitement au long cours par APS 52
Préciser
a. Âge, taille, poids, poids idéal
b. Anomalies rénales et/ou hépatiques associées
c. Durée de la prise, antécédents de la prise
a. Dose journalière prescrite/dose à faibles risques visuels égale ou inférieure à
6,5 mg/kg/j d’hydroxychloroquine ou 3 mg/kg/j de chloroquine
b. Traitements associés
c. Antécédents ou pathologies ophtalmologiques associées
Examens de surveillance
a. Examen clinique
a. Acuité visuelle
b. Fond d’œil
b. Examens complémentaires : deux parmi les trois suivants
a. Vision des couleurs : test Panel D15 désaturé
b. Champ visuel automatisé environ 10 degrés centraux
c. Électrorétinographie maculaire (pattern-ERG ou multifocal ERG)
Fréquence
a. Sujets à faible risque : tous les 18 mois
a. Âge inférieur à 65 ans
b. Absence de maladie hépatique, rénale ou rétinienne
c. Traitement de moins de 5 ans, à des doses quotidiennes égales ou inférieures à
6,5 mg/kg/j d’hydroxychloroquine ou 3 mg/kg/jour de chloroquine
b. Sujet à risque sans anomalie rétinienne : tous les 12 mois
a. Âge supérieur à 65 ans au début du traitement
b. Traitement de plus de 5 ans
c. Doses quotidiennes supérieures à 6,5 mg/kg/j d’hydroxychloroquine ou 3 mg/kg/j
de chloroquine
d. Présence d’une maladie hépatique ou rénale
c. Sujet avec anomalie rétinienne
À déterminer par l’ophtalmologiste en fonction de l’anomalie
1.C
est indispensable. Aussi l’utilisation de la photoprotection
externe doit-elle être large et systématique. La meilleure
protection est vestimentaire ; cependant du fait de la néces-
sité psychologique de mener une vie la plus normale pos-
sible chez les sujets atteints de lupus cutanés, le recours aux
écrans solaires est pratiquement systématique. Les écrans
avec indices les plus élevés contre les spectres les plus larges
(UV-B, les UV-A et rayonnement visible) sont à utiliser de
préférence en cas de lupus cutané. Ces indices ne prennent
pas en compte le maintien de la protection après immersion
ou sudation d’où la nécessité de répéter régulièrement les
applications au cours de la journée. Ces photoprotecteurs
doivent être systématiquement appliqués tous les jours
même en l’absence d’exposition solaire prévisible dans la
journée. Ils devront être renouvelés toutes les 2 heures en
cas d’exposition solaire.
En l’absence d’atteinte viscérale de LEAD justifiant un trai-
tement « lourd » (corticothérapie et parfois immunosup-
presseurs), le traitement des lupus cutanés fait appel en
première intention aux antipaludéens de synthèse (APS),
essentiellement à l’hydroxychloroquine (HCQ) et à la chlo-
roquine (CQ) aux doses de 6,5 mg/kg/j pour l’HCQ et de
4 mg/kg/j pour la CQ. L’efficacité n’est pas jugée avant
3 mois de traitement, date à laquelle une amélioration cli-
nique nette est notée dans plus de 80 % des cas ⁵¹. Leur
mode d’action dans les lupus cutanés est mal connu, fai-
sant probablement intervenir un effet photoprotecteur,
anti-inflammatoire et immunologique ⁵¹. Les effets secon-
daires sont dominés par l’atteinte oculaire justifiant une
surveillance ophtalmologique régulière. Les modalités de
cette surveillance ophtalmologique varient d’un pays à
l’autre. Des recommandations nationales ont été données
 APS antipaludéens de synthèse · CQ chloroquine · HCQ hydroxychloroquine · LEAD lupus érythémateux aigu disséminé · UV ultraviolets
en France ⁵² et en Grande-Bretagne ⁵³, recommandations
qui sont en fait très inconstamment suivies ⁵⁴ (encadré 1.C).
Le risque de troubles de la conduction cardiaque impose
de faire un électrocardiogramme annuel. L’HCQ peut être
donné en toute sécurité pendant la grossesse d’autant plus
qu’il a une action préventive sur les poussées lupiques ⁵. La
pigmentation cutanée prédominant sur les zones exposées
est relativement fréquente après de nombreuses années
de prise d’APS ; elle peut être également muqueuse, notam-
ment palatine, et unguéale, n’imposant pas l’arrêt du mé-
dicament. Le blanchiment des cheveux est beaucoup plus
rare, probablement en rapport avec un effet toxique sur le
mélanocyte ⁵⁶. Un prurit, une urticaire, une vascularite ou
un exanthème maculopapuleux ont été signalés dans des
cas isolés.
En cas d’échec apparent d’un traitement par APS, il faut
s’assurer de la prise correcte du médicament, de l’absence
de facteurs inducteurs telles que des expositions solaires
et combattre le tabagisme, considéré comme un facteur
de résistance aux APS ⁵⁷. L’augmentation des doses d’APS
augmente l’efficacité mais aussi le risque de toxicité ; des
doses élevées ne doivent pas être prescrites sur de longues
durées. L’intérêt du dosage sérique d’hydroxychloroquine
et de ses métabolites n’est pas démontré. Le changement
de l’HCQ par la CQ ou l’inverse peut permettre de contrôler
les lésions dans un pourcentage de cas qui reste à détermi-
ner. L’association de l’HCQ ou de la CQ avec la quinacrine
est largement utilisée aux États-Unis en cas de lupus cu-
tanés réfractaires avec de nombreux succès au prix d’une
coloration jaune pigmenté des téguments parfois considé-
rée comme inesthétique. L’apparition d’une réaction liché-
noïde doit faire arrêter le traitement car elle peut précéder
une toxicité médullaire ⁵⁸. L’absence de commercialisation
de la quinacrine limite son utilisation en France.
Les traitements topiques sont parfois utilisés de première
intention avant les antimalariques dans des formes limi-
tées ou en association en cas d’échec partiel des APS. Les
dermocorticoïdes de niveau I ou II peuvent être utiles ; ils
sont cependant à éviter au long cours sur le visage. Le ta-
crolimus et le pimécrolimus ont donné des résultats encou-
rageants dans des études préliminaires ⁵⁹,⁶⁰. La corticothé-
rapie générale n’est pas indiquée ; son activité est en effet
médiocre sur les lésions cutanées avec une corticodépen-
dance très fréquente.
En France, le médicament utilisé en deuxième intention
est le thalidomide à la dose initiale de 100 mg/j. Son effi-
cacité n’a été évaluée que dans des études ouvertes avec
une rémission des lésions dans plus de 70 % des cas obte-
nue en moins de 3 mois ⁶¹. Cette rémission est transitoire
avec des rechutes dans presque tous les cas à l’arrêt du
thalidomide. Aussi est-il nécessaire de prescrire une dose
d’entretien la plus faible possible. Les règles de prescrip-
tion du thalidomide sont très strictes (médecin dûment
autorisé, distribution hospitalière exclusive, pratique systé-
matique d’un test de grossesse tous les mois et contracep-
tion efficace obligatoire chez la femme en période d’activité
ovarienne, procréation interdite chez l’homme, lecture et
signature d’un document informant sur les risques téra-
 Lésions vasculaires 1-13

togènes encourus, normalité de l’électromyogramme avec

étude des vitesses de conduction nerveuse). Le thalidomide
peut induire une somnolence qui sera mieux acceptée en
cas de prise le soir, une prise de poids, une aménorrhée ou
une impuissance chez l’homme. Les risques de neuropathie
axonale sensitive et distale sont non négligeables, contre-
indiquant ce traitement chez certains sujets prédisposés
(alcooliques, diabétiques...). Une surveillance neurologique
clinique mensuelle et électromyographique biannuelle est
préconisée.
En cas de lupus cutané résistant aux APS, après échec ou
contre-indication du thalidomide, le traitement est empi-
rique.
La dapsone à la dose de 100 à 150 mg/j a permis de blanchir
la peau de certains malades atteints de lupus discoïde ou de
LESA ⁶². De faibles doses (< 100 mg/j) sont souvent suffi-
santes dans les LESA, ce qui permet de diminuer la toxicité
en particulier l’hémolyse et la méthémoglobinémie dose-
dépendantes. La prescription concomitante de foldine en
améliore la tolérance.
Les rétinoïdes en particulier l’acitrétine ou l’isotrétinoïne
à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j sont une alternative théra-
peutique pour les lupus cutanés résistants ⁶³. Leur effica-

cité n’est pas limitée au lupus verruqueux. La longue durée
(2 ans) de la contraception imposée par la prise d’acitrétine
conduit à choisir plutôt chez une jeune femme l’isotréti-
noïne. Les effets secondaires des rétinoïdes en limitent
l’utilisation.
La salazopyrine, à la dose de 1,5 g ou 2 g/j, a donné des
résultats très satisfaisants dans près de la moité des cas de
séries ouvertes de malades atteints de lupus discoïde ⁶⁴,⁶⁵.
Les effets secondaires sont cependant nombreux, parfois
graves, à type de syndrome d’hypersensibilité ou d’exacer-
bation du lupus. L’efficacité thérapeutique serait associée
au phénotype d’acétylation rapide qui devrait être systéma-
tiquement recherché avant de débuter le traitement ⁶⁵.
Les immunosuppressseurs ont été prescrits dans des cas
anecdotiques avec des effets variables, notamment l’aza-
thioprine, le méthotrexate ou le mycophénolate mofetil.
Les immunoglobulines intraveineuses ont eu un effet spec-
taculaire dans des observations isolées. Leur prix en limite
l’utilisation.
Des études controlées appréciant les effets bénéfiques et
délétères de ces produits sont indispensables pour guider le
choix thérapeutique des lupus cutanés résistants aux APS.
Lésions vasculaires
Coll. D. Bessis
Fig. 1.21 Livédo de type racemosa (mailles non fermées)
diolipine par une technique enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA) standardisée. La détection d’anticorps anti-
phospholipides par une technique ELISA utilisant comme
cible antigénique un mélange de phospholipides a une va-
leur comparable à celle des anticorps anticardiolipine. Au
cours d’un LEAD, la fréquence élevée d’anticorps anticar-
diolipine, souvent non pathogènes, conduit également à
rechercher systématiquement les anticorps anti-bêta 2, gly-
coprotéine 1, leur présence étant en faveur de la pathogéni-
cité de ces derniers.
Acrosyndromes
Un phénomène de Raynaud est présent chez 10 à 45 %
des malades atteints de LEAD et peut précéder de longue
date l’apparition des autres symptômes. Il ne justifie que
rarement d’un traitement spécifique. L’apparition d’une
nécrose digitale doit faire suspecter une thrombose ou une
vascularite associée.
D’exceptionnels cas d’érythermalgies ont été rapportés au
cours de LEAD, avec une bonne efficacité du clonazepam ⁶⁷.

Les lésions vasculaires sont principalement observées dans Livédo

les LEAD. En dehors des acrosyndromes et des œdèmes an-
gioneurotiques, elles sont secondaires à une atteinte inflam-
matoire (vascularite) ou thrombotique des vaisseaux cuta-
nés. Un diagnostic précis est indispensable, étant donné
les conséquences thérapeutiques totalement opposées. La
mise en évidence d’une thrombose impose la recherche
d’anticorps antiphospholipides ⁶. Ceux le plus couramment
recherchés sont l’anticoagulant circulant de type lupique
par des techniques d’hémostase et les anticorps anticar-
Autrefois considéré comme une manifestation de vascula-
rite lupique, le livédo est en fait statistiquement associé au
cours du lupus à la présence d’anticorps antiphospholipides,
aux accidents artériels neurologiques ou d’autres localisa-
tions, à l’épilepsie, à l’hypertension artérielle et aux ano-
malies valvulaires cardiaques. Il est rare en présence d’un
syndrome des antiphospholipides veineux ⁶⁸. Ce livédo est
habituellement diffus, non infiltré, à mailles fines et non
fermées formant des cercles incomplets (livédo racemosa

 APS antipaludéens de synthèse · LEAD lupus érythémateux aigu disséminé · LESA lupus érythémateux subaigu
1-14 Lupus érythémateux
Coll. D. Bessis
Fig. 1.22 Hémorragies filiformes (en flammèches) sous-unguéales
ou livédo ramifié), localisé sur les membres et surtout le
tronc (fig. 1.21). Les biopsies cutanées sur les mailles ou entre
les mailles sont le plus souvent normales ; ailleurs elles
mettent en évidence une artériolopathie oblitérante non
spécifique, exceptionnellement une thrombose ⁶⁹.
Ulcères de jambes
Des ulcères de jambes sont observés chez 3 % environ des
malades ayant un LEAD ⁷⁰. Ils imposent de pratiquer un
doppler artériel et veineux des membres inférieurs, ainsi
qu’une biopsie des bords pour en comprendre le mécanisme,
vascularite ou plus souvent thrombose profonde ou super-
ficielle. Leur fréquence est en effet incontestablement plus
élevée en présence d’anticorps antiphospholipides allant
de 5 à 39 % ⁷⁰,⁷¹.
Urticaire et œdème de Quincke
Des lésions d’urticaire ont été notées dans 4 à 13 % des
grandes séries de LEAD, correspondant histologiquement
à une vasculite leucocytoclasique des vaisseaux superfi-
ciels dermiques. Ces lésions urticariennes sont souvent
associées à un complément abaissé et à des anticorps anti-
C1q, par ailleurs très fréquemment observés au cours du
LEAD. Elles peuvent s’accompagner de lésions d’œdème
de Quincke, à différencier alors de l’œdème angioneuro-
tique, en rapport avec un déficit congénital de l’inhibiteur
de la C1 estérase dont la prévalence est augmentée dans le
LEAD.
Hémorragies en flammèches multiples sous-unguéales
La survenue brutale d’hémorragies en flammèches mul-
tiples sous-unguéales sur plusieurs doigts au cours d’un
LEAD (fig. 1.22) témoigne le plus souvent d’un événement
 LEAD lupus érythémateux aigu disséminé
important systémique telle qu’une thrombose profonde
ou une poussée lupique ⁷²,⁷³. Leur mécanisme reste encore
hypothétique : embolie, vascularite ou thrombose ?
Nécroses cutanées extensives
Leur début est volontiers brutal avec un purpura nécro-
tique laissant rapidement place à une plaque escarrotique
noirâtre bordée d’un liseré purpurique témoignant de leur
évolutivité. Elles sont localisées sur les membres, le visage
(joues, nez, oreilles) ou les fesses. La biopsie de la bordure
purpurique objective aisément des thromboses multiples.
Le traitement fait appel à l’anticoagulation, aux vasodila-
tateurs dérivés de la prostacycline et, éventuellement, aux
échanges plasmatiques ⁷⁴.
Autres lésions vasculaires
D’autres lésions vasculaires peuvent survenir au cours d’un
LEAD. Certaines sont de mécanisme incertain car elles ne
peuvent pas être biopsiées. Il en est ainsi de l’érythème
palmaire et des télangiectasies périunguéales ressemblant
à celles observées au cours des dermatomyosites souvent
accompagnées de mégacapillaires à la capillaroscopie, ob-
servés chez 10 à 15 % des malades avec LEAD ⁷⁵.
Les lésions purpuriques infiltrées plus ou moins nécro-
tiques peuvent correspondre à une vascularite ou à des
thromboses. Quant aux lésions atrophiques ivoirines dites
d’atrophie blanche ou de pseudo-maladie de Degos, elles
semblent plus souvent d’origine thrombotique que vasculi-
tique, observées essentiellement en présence d’anticorps
antiphospholipides ⁶.
Manifestations non lupiques et non
vasculaires
Les manifestations non lupiques non vasculaires forment
un groupe hétéroclite de manifestations dermatologiques
préférentiellement observées au cours des lupus. Certaines
sont fréquentes telle l’alopécie alors que d’autres sont rares
comme le lupus bulleux, la mucinose ou la pustulose ami-
crobienne.
Lucite idiopathique
Les lucites idiopathiques telles que la lucite estivale bénigne
ou la lucite polymorphe sont très fréquentes dans la popu-
lation générale, atteignant près de 20 % de la population
scandinave ⁷⁶. La plupart des études épidémiologiques ont
démontré que la présence d’une telle lucite n’augmentait
pas le risque de développer ultérieurement un lupus. Ce-
pendant, deux études de la même équipe finlandaise ont
mis en évidence une histoire de lucite idiopathique ou des
phototests compatibles avec ce type de réaction chez la moi-
tié des malades avec diverses formes de lupus cutané ⁷⁶,⁷⁷.
La lucite idiopathique précédait, dans la moitié des cas, les
lésions lupiques. Inversement, la prévalence des lupus chez
les malades avec lucite idiopathique paraît faible, estimée à
2 % ⁷⁷. Dans notre expérience, les lucites idiopathiques ne
semblent pas plus fréquentes chez les lupiques que dans la

Coll. D. Bessis
Fig. 1.23 Lupus bulleux : vésicules et bulles groupées en bouquet du
dos de la main
population générale. En revanche, il est parfois difficile de
différencier une lucite polymorphe de lésions lupiques.
Alopécie
Dans le LEAD, il ne s’agit pas d’une alopécie cicatricielle se-
condaire à des lésions lupiques mais d’une chute diffuse des
cheveux (effluvium télogène) contemporaine des poussées
ou survenant 3 mois après, pouvant donner un cuir chevelu
clairsemé, disparaissant progressivement après traitement.
Ailleurs, les cheveux sont fins et fragiles, facilement cas-
sés. Il peut exister alors une bande de cheveux d’un demi-
centimètre de longueur (cheveux lupiques) en bordure du
cuir chevelu (front, tempes).
Lupus bulleux
Le lupus bulleux se manifeste cliniquement par des bulles
ou des vésiculo-bulles, parfois regroupées en bouquets, ap-
paraissant en peau saine sur les zones exposées (fig. 1.23)
et non exposées, disparaissant sans cicatrice, ni grain
de milium ⁷⁸. Histologiquement, il s’agit de bulles sous-
épidermiques avec un infiltrat de polynucléaires neutro-
philes et éosinophiles et souvent une vascularite leucocy-
toclasique dermique. L’immunofluorescence directe est gé-
néralement positive avec des dépôts d’IgG ou IgM et d’IgA
à la jonction dermo-épidermique. Le clivage de la bulle est
 LEAD lupus érythémateux aigu disséminé · LESA lupus érythémateux subaigu
Manifestations non lupiques et non vasculaires 1-15
Coll. D. Bessis
Fig. 1.24 Mucinose papuleuse au cours du lupus systémique : lésions
papuleuses couleur peau normale du bras
dermique superficiel en microscopie électronique. Biologi-
quement existent des anticorps anticollagène de type VII
(protéine majeure de 290 kDa et mineure de 145 kDa en
Western-blot). Les lésions bulleuses disparaissent habituel-
lement avec la dapsone. Le lupus bulleux est à différencier
des bulles par nécrose épidermique au cours du LEAD ou
du LESA et des rares associations de LEAD avec d’autres
maladies bulleuses auto-immunes : pemphigoïde bulleuse,
pemphigus, dermatite herpétiforme, dermatose bulleuse à
IgA linéaire...
Mucinose papuleuse
Alors que des dépôts de glycosaminoglycanes sont fréquem-
ment mis en évidence par l’histologie au sein des lésions
cutanées lupiques comme dans les dermatomyosites, la
présence isolée de tels dépôts dans le derme sans lésion
lupique est plus rare. Elle se manifeste par des lésions papu-
leuses, plus rarement nodulaires, localisées préférentielle-
ment sur le cou, la racine des membres supérieurs (fig. 1.24)
et le tronc. Cette mucinose papuleuse serait présente dans
certaines séries chez 1,5 % des malades lupiques ⁷⁹. Elle
est observée plus fréquemment dans le LEAD (65 %) que
dans les lupus cutanés chroniques sans manifestation sys-
témique (35 %) ⁸⁰. Les dépôts de glycosaminoglycanes sont
1-16 Lupus érythémateux

Coll. D. Bessis

Fig. 1.25 Anétodermie du bras au cours d’un lupus érythémateux

Coll. D. Bessis
systémique : lésions maculeuses et papuleuses couleur peau normale,
« frippée » en surface

localisés dans le derme superficiel et moyen, entourés d’un
discret infiltrat lymphocytaire. Les antimalariques ne se-
raient efficaces que dans 20 % des cas. L’abstention théra-
peutique ou l’emploi de corticostéroïdes peuvent être dis-
cutés ²⁹.
Anétodermie
Les lésions d’anétodermie sont définies histologiquement
par la disparition localisée du tissu élastique, non centrée
par un follicule pileux, sur toute la hauteur du derme et cli-
niquement par l’existence d’un phénomène de herniation à
la palpation (fig. 1.25). Le nombre et la taille des lésions sont
excessivement variables. Elles sont surtout localisées sur
le cou et la moitié supérieure du tronc et des bras. Au cours
du lupus, elles sont généralement nombreuses, associées à
la présence d’anticorps antiphopholipides ⁸¹. L’histologie
ne met pas en évidence de thrombose. Étant donné la pos-
sibilité de retrouver d’autres facteurs prothrombotiques,
l’hypothèse du rôle de l’hypoxie-réoxygénation a été évo-
quée car elle augmente l’activité des métalloprotéinases.
Fig. 1.26 Pustulose amicrobienne du pli inguinal : multiples pustulettes
parsemées sur une large macule érythémateuse et brunâtre mal limitée
Calcifications
Les calcifications cutanées sont beaucoup plus rares dans le
lupus que dans la sclérodermie. Leur présence doit faire re-
chercher une connectivite mixte et la présence d’anticorps
anti-U1RNP. Elles peuvent être observées en regard des
lésions lupiques ou à distance.
Pustulose amicrobienne des plis
Une pustulose amicrobienne des grands et petits plis
(fig. 1.26) associée à des pustules isolées du cuir chevelu a
été décrite au cours du lupus et d’autres maladies auto-
immunes. L’aspect histologique est celui d’une pustule
spongiforme. Les surinfections sont fréquentes avec un
aspect suintant, notamment de la région génitale. Un
déficit en zinc a été rapporté dans quelques cas. Les lé-
sions sont sensibles à la corticothérapie générale ou lo-
cale ⁸².

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Affections rhumatismales inflammatoires
Didier Bessis, Jean-Jacques Guilhou
Psoriasis 2-1
Rhumatisme psoriasique 2-1
Psoriasis cutané 2-3
Pathogénie 2-8
Traitement 2-10
Polyarthrite rhumatoïde 2-13
Nodules et nodulose rhumatoïdes 2-13
Vasculite rhumatoïde 2-14
Dermatose neutrophilique rhumatoïde 2-16
Dermatite granulomateuse interstitielle avec arthrite 2-16
Autres signes cutanés 2-17
L es manifestations dermatologiques des affections rhu-
matismales inflammatoires sont dominées par le pso-
riasis cutané et les signes cutanés de la polyarthrite rhu-
matoïde. Ces derniers sont marqués par l’individualisation
récente d’entités clinicohistologiques comme la dermatite
interstitielle granulomateuse avec arthrite et les papules
rhumatoïdes.
Psoriasis
Rhumatisme psoriasique (RP)
Il affecte entre 6 et 38 % des patients atteints de psoria-
sis cutané. Il touche le plus souvent l’adulte au cours de
la quatrième décennie, sans prédominance de sexe. Les
cas infantiles sont rares et surviennent surtout entre 8 et
12 ans. Le psoriasis cutané précède l’atteinte articulaire
dans 75 % des cas, en moyenne d’une dizaine d’années. Il
l’accompagne dans 10 à 15 % des cas, ou survient après l’at-
teinte rhumatismale également dans 10 à 15 % des cas avec
une grande fréquence de formes familiales ¹. Le RP est plus
fréquemment associé aux formes cutanées pustuleuse gé-
néralisée et érythrodermique de psoriasis. Il semble admis
qu’il existe un parallélisme entre l’étendue des lésions cu-
tanées de psoriasis et le risque de développer une atteinte
rhumatismale. Le psoriasis unguéal est plus fréquent au
cours du RP : 90 % versus 40 à 45 % au cours du psoriasis
cutané sans atteinte articulaire. Il peut coexister de façon
évocatrice avec une arthrite d’une articulation interphalan-
gienne distale (IPD) (fig. 2.1).
En l’absence de critères diagnostiques internationaux
 IPD interphalangienne distale · IPP interphalangienne proximale · MCP métacarpophalangien · RP rhumatisme psoriasique
Pustulose palmoplantaire arthropathique, rhumatisme
acnéique et syndrome SAPHO 2-18
Pustulose palmoplantaire arthropathique 2-18
Acné conglobata 2-19
Syndrome SAPHO 2-19
Arthrites réactionnelles 2-19
Maladie de Still de l’adulte 2-20
Rhumatisme fibroblastique 2-21
Réticulo-histiocytose multicentrique 2-22
Goutte 2-22
Références 2-22
consensuels, la définition du RP proposée par Moll et
Wright conserve l’avantage de la simplicité et reste la
plus utilisée : arthrite inflammatoire (arthrite périphérique,
sacro-iliite ou spondylites) associée à un psoriasis cutané
en l’absence habituelle de séropositivité pour le facteur rhu-
matoïde ¹-³. Elle permet de distinguer cinq sous-types de
RP : les atteintes périphériques des articulations IPD (5 %),
les mono- ou oligo-arthrites asymétriques (70 %), les poly-
arthrites séronégatives (15 %), les spondylites (5 %) et les
arthrites mutilantes (5 %).
De façon plus simplifiée, il est classique d’opposer le RP
périphérique au RP axial, proche de la spondylarthrite an-
kylosante.
RP périphérique ⁴
— Arthralgies : les douleurs articulaires sont fréquentes
et peuvent rester isolées (forme arthralgique pure). La spé-
cificité de ces arthralgies est souvent difficile à affirmer,
surtout chez le sujet âgé candidat à l’arthrose. Par ailleurs,
la mobilisation articulaire est souvent douloureuse si le re-
vêtement cutané sus-jacent atteint est fortement congestif.
Il ne faut donc pas attribuer à l’arthropathie psoriasique
toute arthralgie apparaissant chez ces malades.
— Mono- ou oligo-arthrites : ce sont les formes les plus
fréquentes (70 %). Elles peuvent atteindre n’importe quelle
articulation avec, par ordre décroissant : doigts et orteils,
poignets, genoux, chevilles, coudes et épaules. La présence
d’une dactylite d’un doigt (aspect dit en « saucisse ») as-
sociant une atteinte des articulations métacarpophalan-
giennes (MCP), interphalangiennes proximales (IPP) et
IPD avec une ténosynovite des fléchisseurs, ou d’un orteil
2-2 Affections rhumatismales inflammatoires
Coll. D. Bessis
Fig. 2.1 Psoriasis cutané et unguéal des doigts associé à une atteinte
rhumatismale inflammatoire des articulations interphalangiennes distales
est très évocatrice et fréquente (30 %) au cours du RP. Ces
mono- et oligoarthrites peuvent guérir, récidiver ou passer
à la chronicité. Dans certains cas, elles évoluent vers une
polyarthrite psoriasique.
— Polyarthrite psoriasique : le début est généralement
aigu ou subaigu, plus rarement progressif et insidieux. À ce
stade, il s’agit d’une oligoarthrite. L’évolution vers la phase
d’état se fait souvent au cours de poussées successives de
plus en plus étendues et durables (fig. 2.2). L’aspect clinique
est voisin de celui de la polyarthrite rhumatoïde (PoR), mais
s’en distingue classiquement par les éléments suivants : at-
teinte asymétrique ; déformation des doigts et des orteils
non systématisée ; atteinte des IPD ; association fréquente
à une sacro-iliite (30 % des cas) ; absence de nodules rhu-
matoïdes ; signes généraux moins sévères ; fréquence de
la calcanéite. Sur le plan biologique, il existe un syndrome
inflammatoire et la recherche du facteur rhumatoïde est le
plus souvent négative. La polyarthrite psoriasique est asso-
ciée aux mêmes antigènes d’histocompatibilité (HLA) que
le psoriasis non arthropathique (HLA-Cw6, -B13, -B17)
ainsi qu’à HLA-B38, alors qu’il n’existe pas d’association
avec l’antigène HLA-B27. Les signes radiologiques peuvent
être proches de ceux de la PoR, mais s’en différencient par
quelques nuances : arthrite érosive des IPD, destruction
souvent anarchique fréquemment associée à un important
processus reconstructeur (ostéophytes, prolifération péri-
Coll. D. Bessis
Fig. 2.2 Déformation des doigts au cours d’une polyarthrite psoriasique
 IPD interphalangienne distale · PoR polyarthrite rhumatoïde · RP rhumatisme psoriasique
Coll. D. Bessis
A
Coll. D. Bessis
B
Fig. 2.3 Onycho-pachydermo-périostite psoriasique. A. Striation de la
tablette unguéale du gros orteil et épaississement infammatoire du tissu
mou péri-unguéal. B. Périostite de la dernière phalange sans atteinte de
l’interligne articulaire
ostée) ; évolution possible vers de sévères lésions d’ostéo-
lyse progressant de la périphérie vers le centre avec muti-
lation (aspect radiologique en « pointe de crayon » ou en
« sucre d’orge sucé ») et ankylose interphalangienne. L’évo-
lution est généralement faite de poussées irrégulières en-
trecoupées de rémissions. Si certaines formes aboutissent
à l’ankylose complète, le pronostic global est cependant
meilleur que celui de la PoR.
— Enthésopathies : elles correspondent à une atteinte des
enthèses, zones d’ancrage dans l’os des tendons, des liga-
ments et des capsules articulaires. Elles sont responsables
de douleurs périarticulaires (tendon d’Achille, épicondyle,
fascia plantaire, etc.) souvent bilatérales et d’horaire mé-
canique. À la radiographie, l’image initiale est une érosion
postérieure discrète (insertion du tendon d’Achille ou de
l’aponévrose plantaire), laissant place à une réaction péri-
ostée parfois proliférante (aspect de fausse épine) et à des
calcifications. Ces enthésopathies calcifiantes sont favori-
sées par le traitement par les rétinoïdes. La scintigraphie os-
seuse et l’imagerie par résonance magnétique permettent
leur détection au stade précoce. L’atteinte des doigts réalise
l’onycho-pachydermo-périostite psoriasique, pathognomo-
nique du RP. Elle se localise le plus souvent au gros orteil
et associe (1) une ostéopériostite de la dernière phalange
sans atteinte articulaire initiale, (2) une atteinte unguéale
psoriasique striée (aspect de trachyonychie) et (3) un épais-

Coll. D. Bessis
Fig. 2.4 Lésions élémentaires du psoriasis : macules érythémateuses
et squameuses, arrondies et polycycliques à limites nettes, tranchées, par
rapport à la peau saine
sissement inflammatoire et douloureux des parties molles
distales (fig. 2.3).
RP axial ⁴ Il s’associe dans la moitié des cas à une atteinte
rhumatismale périphérique. La symptomatologie clinique
et radiologique est proche de la spondylarthrite ankylo-
sante (SPA) et comporte une atteinte vertébrale et, de fa-
çon inconstante, une sacro-iliite généralement unilatérale
et asymétrique. La présence de lésions articulaires périphé-
riques associées, la fréquence de l’atteinte cervicale initiale,
Coll. D. Bessis
Fig. 2.5 Psoriasis vulgaire ostréacé : épaisse couche squameuse et
kératosique
 RP rhumatisme psoriasique · SPA spondylarthrite ankylosante
Psoriasis 2-3
l’existence de syndesmophytes volumineux, étagés de façon
aléatoire avec ossification paraspinale en « agrafe », la faible
évolutivité sont des arguments en faveur de l’origine pso-
riasique. Le problème de l’autonomie de la spondylarthrite
psoriasique par rapport à la SPA est cependant discuté. L’an-
tigène B27 est moins fréquent au cours du rhumatisme
psoriasique axial (40-50 %) qu’au cours de la SPA (90 %).
Psoriasis cutané
Le psoriasis est l’une des affections cutanées les plus fré-
quentes. Il atteint 1,6 à 2,3 % de l’ensemble de la population,
soit plus d’un million de Français. La lésion psoriasique
est caractérisée par une prolifération des cellules épider-
miques (kératinocytes) associée à des anomalies de leur
différentiation (kératines anormales) et à des phénomènes
inflammatoires du derme et de l’épiderme avec un infiltrat
de lymphocytes T et de polynucléaires.
Psoriasis vulgaire La lésion élémentaire, très caractéris-
tique, permet le plus souvent de porter le diagnostic : il
s’agit d’une macule érythémateuse et squameuse, arrondie,
ovalaire ou polycyclique (fig. 2.4). La couche squameuse su-
perficielle, blanchâtre, peut être très épaisse et réaliser une
véritable carapace (fig. 2.5). La tache érythémateuse sous-
jacente est cependant le plus souvent visible par transpa-
rence et en périphérie. La lésion peut prendre un caractère
nettement papuleux, surtout dans les psoriasis évolutifs.
Les éléments sont le plus souvent multiples, parfois dif-
fus. Les taches sont de dimension variable, donnant des
Coll. D. Bessis
Fig. 2.6 Psoriasis en plaques du dos
2-4 Affections rhumatismales inflammatoires
Coll. D. Bessis
Fig. 2.7 Atteinte de la conque et du conduit auditif externe, classique au
cours du psoriasis
psoriasis en points, en gouttes, nummulaires (quelques
centimètres de diamètre) ou en plaques pouvant occuper
de larges surfaces (fig. 2.6). La topographie a un grand in-
térêt pour le diagnostic avec une atteinte symétrique des
surfaces exposées aux contacts extérieurs : coude et bord
cubital de l’avant-bras, genou et région prétibiale, région
lombosacrée et cuir chevelu.
De nombreuses formes topographiques sont décrites :
— psoriasis des plis (ou inversé) : les lésions peuvent sié-
ger dans le pli interfessier, les zones sous-mammaires, l’om-
bilic (très caractéristique) (fig. 2.7) et, plus rarement, dans
les plis inguinaux et la région génitale, les creux poplités
ou les creux axillaires (fig. 2.8), voire les espaces interdigi-
taux. Le diagnostic est aisé lorsqu’il existe à distance des
Coll. D. Bessis
Fig. 2.8 Intertrigo psoriasique (psoriasis inversé) du pli abdominal
Coll. D. Bessis
Fig. 2.9 Psoriasis du scalp : large plaque érythémateuse et squameuse
traversée par les cheveux
éléments psoriasiques caractéristiques. Il est en revanche
délicat lorsque l’atteinte des plis constitue à elle seule la to-
talité de la maladie. Le diagnostic doit être évoqué devant
tout intertrigo chronique ;
— psoriasis du cuir chevelu : il peut réaliser des places cir-
conscrites d’une taille variable, arrondies, bien limitées,
couvertes de larges squames traversées par les cheveux
(fig. 2.9). Dans la région antérieure, les lésions sont souvent
plus humides, prurigineuses, bordées à la lisière du cuir che-
velu par une bande érythémateuse couverte de squames
grasses (psoriasis séborrhéique). La localisation occipitale
est également très fréquente. Dans certains cas, le psoria-
sis réalise une véritable carapace recouvrant la totalité du
cuir chevelu ;
— psoriasis du visage : rare, il prend souvent l’aspect d’une
dermatite séborrhéique avec atteinte des plis nasogéniens.
Les localisations à la conque et au conduit auditif externe
sont classiques ;
— psoriasis palmoplantaire : les lésions sont le plus sou-
Coll. D. Bessis
Fig. 2.10 Psoriasis de l’ongle : dépressions ponctuées cupuliformes
(pitting) de la tablette unguéale

Coll. D. Bessis
Fig. 2.11 Onycholyse distale séparée de la partie saine de la tablette
unguéale par une tache ovalaire (« tache d’huile »)
vent bilatérales, réalisant une kératodermie. Elle peut être
en îlots ou diffuse et se complique de fissures profondes et
douloureuses qui gênent les mouvements de la main ou la
marche. Le diagnostic est facilité par la bonne limitation
des lésions avec une aréole érythémateuse périphérique ;
— psoriasis des ongles : rarement isolé, il accompagne
30 à 50 % des psoriasis cutanés. Les aspects les plus carac-
téristiques sont : les dépressions ponctuées cupiliformes
(ongles en dé à coudre) (fig. 2.10) ; l’onycholyse psoriasique
avec son décollement distal et une zone proximale de cou-
leur rose cuivré ; la tache d’huile (tache ovalaire jaunâtre)
(fig. 2.11) ; la paronychie (périonyxis) ; la perte de transpa-
rence de l’ongle ; l’hyperkératose sous-unguéale. Le pso-
riasis peut aboutir à la destruction partielle ou totale de
l’ongle ;
Coll. D. Bessis
Fig. 2.12 Anneaux leucokératosiques au cours d’une atteinte linguale
psoriasique
Psoriasis 2-5
— psoriasis des muqueuses : c’est une localisation rare.
Sur le gland, il s’agit de taches peu infiltrées, bien limitées,
érythémateuses mais parfois squameuses, posant le pro-
blème de diagnostic avec les autres balanites chroniques.
Sur la langue, il peut s’agir d’une langue plicaturée ou, plus
souvent, d’une langue géographique avec des anneaux leu-
cokératosiques polycycliques et migrateurs (fig. 2.12).
La maladie débute essentiellement chez l’adolescent et
l’adulte jeune. Elle est chronique et évolue par poussées
entrecoupées de rémissions pendant lesquelles les lésions
peuvent disparaître presque complètement. Le plus sou-
vent cependant persistent des éléments discrètement
squameux, parfois achromiques, dans les zones bastions
(coudes, genoux). Les rémissions sont plus fréquentes en
saison estivale en raison de l’effet bénéfique des rayons
ultraviolets. Les poussées, souvent imprévisibles, sont par-
fois déclenchées par des facteurs psychologiques ou des
médicaments. On note alors la réapparition ou l’extension
de plaques anciennes avec une bordure périphérique ac-
tive, ainsi que de nouveaux éléments punctiformes ou en
gouttes. Les complications sont rares. Il peut s’agir de sur-
infections bactériennes (pustules, furoncles) ou d’eczéma-
tisation qui se caractérise par la survenue d’un prurit avec
suintement et croûtes. Cet eczématisation est souvent le
fait de médications locales mal tolérées.
Psoriasis graves Le psoriasis pustuleux peut se dévelop-
per chez un psoriasique connu ou, de façon plus exception-
nelle, inaugurer la maladie psoriasique. Il peut être déclen-
ché par des médicaments et en particulier la corticothéra-
pie générale. Il faut distinguer :
— le psoriasis pustuleux localisé palmoplantaire (type Bar-
ber) qui se manifeste par des pustules de couleur jaunâtre
évoluant par poussées qui se succèdent de façon chronique.
Le handicap fonctionnel est souvent important avec des dif-
ficultés du travail manuel et de la marche. Le psoriasis pus-
tuleux acral (acrodermatite d’Hallopeau) n’est sans doute
qu’une variante de cette forme. Il se caractérise par sa topo-
graphie : début à l’extrémité d’un doigt, souvent en zone pé-
riunguéale, parfois à la suite d’un traumatisme (fig. 2.13). L’ex-
tension est progressive et peut atteindre plusieurs doigts
successivement, mais les paumes et les plantes sont respec-
Coll. D. Bessis
Fig. 2.13 Acrodermatite pustuleuse d’Hallopeau : pustules et squames
jaunâtres des extrémités en « doigts de gant »
2-6 Affections rhumatismales inflammatoires
Coll. D. Bessis
Fig. 2.14 Destruction des tablettes unguéales remplacées par une
hyperkératose et une atrophie cutanée au cours d’une forme chronique
d’acrodermatite d’Hallopeau
tées. Les pustules apparaissent sur une nappe érythéma-
teuse et, en se desséchant, forment des squames jaunâtres
plus ou moins décollées sur leurs bords, comme des écailles.
Des lésions identiques peuvent être observées sur les or-
teils. Le rhumatisme psoriasique est souvent associé, de
même que l’atteinte de la muqueuse buccale. Les ongles
sont habituellement très altérés : épaissis, jaunâtres, ils
Coll. Dr N. Raison-Peyron, Montpellier
Fig. 2.15 Placards érythémateux recouverts de petites pustules et de
larges squames au cours du psoriasis pustuleux généralisé
tombent rapidement pour être remplacés par une hyper-
kératose du lit unguéal (fig. 2.14). L’évolution est chronique,
avec des poussées plus ou moins prolongées au cours des-
quelles le processus pustuleux peut s’étendre à distance
sur les membres supérieurs ou même se généraliser. À la
longue, une résorption osseuse peut être observée ;
— le psoriasis pustuleux généralisé (type von Zumbusch),
plus rare, débute brutalement avec une altération de l’état
général, une fièvre et des placards rouge vif de grande taille
qui se couvrent de pustules superficielles (fig. 2.15). Ces pus-
tules peuvent confluer en larges nappes localisées surtout
sur le tronc. L’évolution peut être grave, mais le pronos-
tic a été transformé par l’effet thérapeutique remarquable
des rétinoïdes. L’unicité du psoriasis pustuleux est essen-
tiellement histologique avec la présence d’une pustule de
structure spongiforme, multiloculaire et stérile dans l’épi-
derme ;
— le psoriasis érythrodermique se caractérise par une
atteinte psoriasique généralisée dont les lésions diffuses
et sèches sont le siège d’une desquamation abondante
(fig. 2.16). Dans d’autres cas, l’érythrodermie est œdéma-
teuse, prurigineuse avec altération de l’état général. Elle
est alors liée à des facteurs surajoutés, en particulier aux
thérapeutiques locales ou générales, et s’apparente à une
toxidermie érythrodermique. Ces érythrodermies peuvent
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
Fig. 2.16 Érythème généralisé recouvert de larges squames au cours
d’une érythrodermie psoriasique
 Psoriasis 2-7

plus clair paraît en voie de guérison. L’un de ces médaillons

de plus grande taille a souvent inauguré la maladie. L’érup-
tion reste presque toujours limitée au tronc et à la racine
des membres (fig. 2.18) épargnant le visage et le cuir chevelu.
L’évolution favorable (guérison en six semaines) permettra
de trancher les cas litigieux.
— Eczématides : ce terme regroupe divers états dermatolo-
giques dont certains présentent une limite floue. Les eczé-
matides pityriasiformes, fréquemment squameuses, plus
ou moins achromiantes (fig. 2.19) entrent souvent dans le
cadre de l’eczéma atopique dont on recherchera le contexte.
— Dermatite séborrhéique : de diagnostic plus délicat, elle
est localisée aux sillons nasogéniens, à la racine du nez, aux

Coll. D. Bessis
sourcils et au cuir chevelu (fig. 2.20) où elle est constituée
de nappes couvertes de squames jaunâtres et grasses dans
Fig. 2.17 Image histologique caractéristique du psoriasis : association lesquelles s’engluent les cheveux. En pratique, devant tout
d’une hyperkératose parakératosique, d’une acanthose et d’une aspect de dermatite séborrhéique du cuir chevelu ou du
papillomatose dermique avec infiltrat lymphocytaire modéré des papilles visage, il faut rechercher minutieusement la présence de
lésions psoriasiques à distance.
se compliquer de surinfections, de troubles de la thermoré- Les autres diagnostics différentiels incluent le pityriasis
gulation, d’anomalies hydroélectrolytiques et doivent en- rubra pilaire (aspect voisin du psoriasis mais avec des
traîner la prise en charge hospitalière du malade. papules cornées folliculaires), les syphilides secondaires
Psoriasis provoqués Certains médicaments peuvent in- psoriasiformes, le lichen plan dans sa forme érythémato-
duire ou aggraver le psoriasis, en particulier les sels de li- squameuse, les lymphomes cutanés épidermotropes, le pa-
thium, les bêtabloqueurs et l’interféron α. Plus rarement, rapsoriasis en gouttes ou les toxidermies psoriasiformes.
il peut s’agir d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’in- Le diagnostic différentiel du psoriasis dans sa topographie
hibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, des
sartans, des tétracyclines ou des antipaludéens de synthèse.
Toutefois, l’imputabilité de ces médicaments est souvent
difficile à déterminer. Les traumatismes cutanés (griffures,
vaccinations) peuvent être le siège d’une efflorescence de
lésions psoriasiques (phénomène de Koebner).
Diagnostic Le diagnostic positif de psoriasis est essentiel-
lement clinique. Il est rare que l’on ait recours à la biopsie
qui, lorsque l’aspect clinique est équivoque, n’apporte pas
toujours des informations concluantes. En règle générale,
on observe un épiderme épaissi avec une hyperkératose et
une parakératose (persistance anormale des noyaux dans
les couches superficielles) alors que la couche granuleuse, té-
moin de la maturation normale des kératinocytes, est dimi-
nuée ou absente (fig. 2.17). Les polynucléaires se regroupent
en microabcès. Le derme, dont les papilles sont allongées
(papillomatose), est le siège d’un infiltrat inflammatoire
polymorphe qui comporte des lymphocytes TCD4 activés
qui ont peut être un rôle dans la survenue des lésions. Les
examens biologiques n’ont pas de grande utilité pour le diag-
nostic mais sont indispensables lors de la mise en route de
certaines thérapeutiques. L’étude des antigènes d’histocom-
patibilité HLA (association fréquente à HLA-B17 et surtout
CW6 et DR7) n’est guère utile au diagnostic.
Le diagnostic différentiel du psoriasis dans sa topographie
habituelle se pose surtout avec le pityriasis rosé de Gibert,
les eczématides et la dermatite séborrhéique.
— Pityriasis rosé de Gibert : le diagnostic en est souvent
aisé car, aux taches rosées et finement squameuses qui
Coll. D. Bessis

pourraient en imposer pour un psoriasis, s’associent des

médaillons de plus grande surface, arrondis ou ovalaires
à bordure érythémateuse et squameuse et dont le centre Fig. 2.18 Pityriasis rosé de Gibert
2-8 Affections rhumatismales inflammatoires

inhabituelle est plus souvent délicat :

— psoriasis des plis : il pose le problème des intertrigos
d’origine bactérienne ou mycosique. Le diagnostic de pso-
riasis peut être suspecté sur la couleur rosée ou rouge vif,
la nette limitation, l’évolution chronique et la résistance
aux traitements antiseptiques ou antifongiques habituels ;
— psoriasis des paumes et des plantes : il fait partie des
kératodermies palmoplantaires qui reconnaissent de nom-
breuses étiologies. Le diagnostic est fondé sur la présence
d’une bordure érythémateuse périphérique et surtout sur
l’existence de lésions psoriasiques à distance. Certains ec-
zémas palmoplantaires d’origine irritative ou allergique
peuvent prendre un aspect corné identique à celui du pso-
riasis ;
— érythrodermie psoriasique : lorsqu’elle survient d’em-
blée, elle doit être différenciée des érythrodermies d’origine
hématodermique ou toxidermique ;
— psoriasis pustuleux : il sera différencié des surinfec-
tions bactériennes des plaques psoriasiques ainsi que des
eczémas surinfectés. Certaines toxidermies graves (syn-

drome de Lyell, pustulose exanthématique aiguë généra-
lisée) peuvent en imposer pour un psoriasis pustuleux gé-
néralisé.
Pathogénie ⁵-⁷
Bien que la pathogénie du psoriasis ait suscité d’innom-
brables travaux de recherche, les mécanismes conduisant à
la maladie ne sont pas encore exactement connus. Comme
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 2.20 Lésions érythémateuses et squameuses des sillons
nasogéniens et des sourcils au cours de la dermatite séborrhéique
bien d’autres affections à composante immunitaire, le pso-
riasis est considéré comme une maladie d’origine génétique
révélée par divers facteurs de l’environnement.
Facteurs classiquement reconnus
— Hérédité : le caractère héréditaire du psoriasis est
connu de longue date puisque 20 à 30 % des cas sont fami-
liaux, que la prévalence de la maladie est trois fois plus im-
portante chez les parents du premier degré et que les études
de jumeaux monozygotes montrent une concordance de
la maladie dans 60 à 70 % des cas alors qu’elle n’est que
de 15 % pour les jumeaux dizygotes ⁶. Le mode de trans-
mission de la maladie n’est pas parfaitement établi. Cer-
taines études sont en faveur d’un modèle monogénique
autosomique dominant, d’autres en faveur d’un modèle au-
tosomique récessif, ou encore d’un modèle multigénique
accepté par de nombreux auteurs. Les récentes études de
génétique moléculaire qui analysent la liaison entre la mala-
die et les marqueurs répartis sur tout le génome ont montré
la présence d’une vingtaine de loci de susceptibilité. Le plus
constamment retrouvé est le loci 6p21.3 (psors 1) qui cor-
respond à la zone HLA ⁸. D’autres loci ont été identifiés sur
le bras long du chromosome 17 (psors 2) et sur les chromo-
somes 4 (psors 3), 1 (psors 4 et psors 7), etc.
— Rôle des infections bactériennes ⁹ : environ 10 % des
psoriasis débutent à la suite d’une rhinopharyngite, mais
ce pourcentage est bien plus important chez l’enfant et
l’adolescent (30 à 50 %). Il s’agit souvent d’un psoriasis
en gouttes d’évolution aiguë. Par ailleurs, chez un psoria-
sique connu, la survenue d’une infection pharyngée peut

provoquer une nouvelle poussée de la maladie. Le strepto-

coque paraît le plus souvent en cause : on le retrouve fré-
quemment sur les prélèvements bactériologiques pharyn-
Fig. 2.19 Eczématides achromiantes du dos gés et le taux des antistreptolysines est élevé chez un fort

(ÒOF T
"OUJHÒOF T
-ZNQIPDZUF
(ÒOF



Fig. 2.21 Chaîne pathogénique du psoriasis. Questions à résoudre : 1. La prédisposition est liée à un ou plusieurs gènes dont on connaît les localisations
chromosomiques mais dont la séquence est à ce jour inconnue. 2. Les lymphocytes sont activés par un ou plusieurs auto-antigènes dont la nature
reste à déterminer. On ne sait toujours pas par quelles cellules cet antigène est exprimé. 3. Les anomalies de la prolifération et de la différenciation des
kératinocytes psoriasiques sont dues à des interactions avec certaines sous-populations lymphocytaires qui restent également à mieux caractériser ainsi que
les médiateurs de ces interactions.
pourcentage de jeunes psoriasiques. Il est possible que le
streptocoque ou d’autres agents infectieux agissent en pro-
duisant des superantigènes capables de stimuler de larges
populations lymphocytaires. Par ailleurs, la protéine M du
streptocoque présente des homologies de séquence avec
certaines kératines épidermiques de type I. Les lympho-
cytes psoriasiques activés par le streptocoque pourraient
donc reconnaître des épitopes portés par les kératines par
similitude antigénique et entraîner ainsi les troubles de la
kératinisation.
— Facteurs psychologiques et neuromédiateurs : le rôle
des chocs émotifs dans le déclenchement de la maladie pso-
riasique ou dans la survenue des poussées est connu de
longue date et pourrait être retrouvé chez 70 % des psoria-
siques. Il peut s’agir de chocs affectifs brutaux (séparation,
deuil, accident) ou d’événements d’ordre matériel ou profes-
sionnel. Il est souvent difficile d’établir une relation entre
ces stress fréquents dans la vie moderne et la survenue
de la dermatose et ils n’interviennent certainement que
chez des psoriasiques en puissance qui possèdent le terrain
génétique nécessaire à la constitution de la maladie. Si le
rôle du traumatisme psychique est admis par la plupart
des auteurs, les avis sont en revanche discordants quant
à l’existence d’un profil psychologique particulier aux pso-
riasiques. Les troubles psychologiques que l’on peut ren-
contrer chez les psoriasiques paraissent essentiellement
dus au retentissement de la maladie qui perturbe leur vie
sociale et relationnelle.
Conception pathogénique actuelle L’hypothèse patho-
génique qui prévaut actuellement est celle proposée dès
1978 par J.-J. Guilhou ⁵ qui définit le psoriasis comme une
maladie inflammatoire chronique ou auto-immune, médiée
par l’activation dans la peau de lymphocytes T spécifiques
d’antigènes (fig. 2.21). Ainsi, on admet actuellement que les
anomalies kératinocytaires sont dues à des cytokines, in-
terleukine (IL)-1, IL-8, tumor necrosis factor (TNF)-α, IL-2,
 IL interleukine · TNF tumor necrosis factor
Psoriasis 2-9
,ÏSBUJOPDZUFT
$%$%

/,
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
interféron (IFN)-γ et diverses chémokines produites par
certaines populations lymphocytaires présentes dans la
lésion. Mais de nombreuses questions restent incomplète-
ment résolues :
— la nature exacte de la sous-population lymphocytaire
responsable des lésions cutanées n’est pas parfaitement dé-
finie. Il est possible que soient impliqués dans un premier
temps les lymphocytes TCD4 à activité helper et dans un
second temps les lymphocytes TCD8 à activité régulatrice
et cytotoxique ;
— les mécanismes par lesquels ces lymphocytes sont res-
ponsables de la prolifération des kératinocytes restent éga-
lement à préciser. Il paraît difficile d’admettre qu’il s’agit
simplement de l’effet prolifératif bien connu des cytokines
produites (IL-1, IL-8, IFN-γ, TNF-α) qui sont retrouvées
augmentées dans de nombreux états inflammatoires cuta-
nés. Il est également possible que des phénomènes d’in-
teraction plus subtils entre lymphocytes et kératinocytes
puissent être impliqués ;
— la cause de l’activation des lymphocytes psoriasiques
et donc la nature des antigènes potentiels responsables de
la maladie. L’une des questions basiques est de savoir s’il
s’agit d’antigènes spécifiques (autoantigènes) responsables
d’une activation clonale des lymphocytes ou de superanti-
gènes, souvent exogènes, et responsables d’une activation
plus large de lymphocytes portant les mêmes chaînes va-
riables Vβ. Actuellement, c’est la première hypothèse qui
est privilégiée puisque l’analyse des réarrangements du ré-
cepteur T (TCR) montre la persistance du même réarran-
gement clonal chez les malades sur plusieurs années. La
nature de l’antigène reste inconnue, mais trois éventualités
sont proposées :
1. certaines protéines streptococciques ⁹ présentent des si-
militudes antigéniques avec les peptides de la kératine
et pourraient de ce fait altérer la prolifération et la diffé-
renciation des kératinocytes. Une réactivité anormale
2-10 Affections rhumatismales inflammatoires
des lymphocytes psoriasiques à ces protéines strepto-
cocciques avec production d’interféron γ a été démon-
trée. Cette hypothèse permettrait l’explication des pso-
riasis en gouttes de l’enfant survenant après une infec-
tion rhinopharyngée. Un terrain génétique particulier
pourrait expliquer le développement des lésions chez
les sujets prédisposés ;
2. les antigènes des virus des papillomes humains (VPH) ¹⁰.
Le génome de divers VPH, en particulier VPH5, est
retrouvé avec une grande fréquence dans les lésions
psoriasiques et des anticorps anti-VPH5 sont présents
chez un tiers des patients environ. En outre, le locus
de prédisposition de l’épidermodysplasie verruciforme
(lié à certains VPH oncogènes) a été situé sur le chromo-
some 17 dans une zone portant l’un des loci de suscep-
tibilité du psoriasis. On sait par ailleurs que les VPH
comportent dans leur génome des séquences (E6 et
E7) qui activent le cycle cellulaire et on connaît leur
pouvoir oncogène dans le cancer du col utérin ou dans
les tumeurs malignes de l’immunodéprimé ;
3. le rôle des rétrovirus endogènes ¹¹ constitue un do-
maine controversé, leur responsabilité n’ayant à ce jour
été démontrée dans aucune maladie humaine. Il faut
rappeler qu’il s’agit de séquences présentes à de mul-
tiples copies dans le génome normal, le plus souvent
silencieuses, mais, lorsqu’elles sont exprimées, sont ca-
pables de produire des protéines à activité d’antigènes
ou de superantigènes. Les techniques de biologie molé-
culaire ont permis de mettre en évidence dans la lésion
psoriasique l’expression (ARN messager) de plusieurs
séquences rétrovirales endogènes dont l’une, inconnue
à ce jour, présente des homologies importantes avec
celles décrites dans la sclérose en plaques. En outre, la
présence de protéines rétrovirales endogènes a pu être
démontrée dans les lésions ¹² et l’activité de transcrip-
tion inverse est retrouvée élevée. Cette hypothèse du
rôle des protéines rétrovirales dans la réaction immuni-
taire permettrait d’expliquer l’aggravation de certains
psoriasis lors de l’infection par le virus de l’immunodé-
ficience humaine (VIH).
Traitement
Traitements généraux du rhumatisme psoriasique ¹³
Le traitement symptomatique suffit le plus souvent à
contrôler la maladie. Il repose sur les anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) et les antalgiques. Les glucocorti-
coïdes par voie générale sont évités autant que possible en
raison du risque de rebond du psoriasis ou de survenue
d’une érythrodermie ou d’une forme pustuleuse diffuse
lors de la dégression des doses ou du sevrage. La photothé-
rapie de type PUVA et l’acitrétine ont une efficacité incons-
tante et d’appoint. En cas de résistance aux traitements
symptomatiques, d’atteinte destructrice ou engageant le
pronostic fonctionnel, le méthotrexate utilisé à de faibles
doses (jusqu’à 25 mg/semaine) reste actuellement le trai-
tement de base du RP. En cas d’échec, la ciclosporine à
des doses comprises entre 2,5 et 5 mg/kg/j présente une
efficacité similaire en terme de taux de réponses. De nom-
 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens · RP rhumatisme psoriasique · TNF tumor necrosis factor · VPH virus des papillomes humains
breux autres traitements de fond comme le léflunomide,
les sels d’or, la D-pénicillamine, les antimalariques, la sala-
zopyrine, la colchicine, l’azathioprine ont pu être utilisés
avec succès. Les agents biologiques anti-TNF-α (étanercept,
infliximab et adalimumab) ont obtenu l’AMM en France
dans le traitement du RP, mais leur place exacte dans l’ar-
senal thérapeutique par rapport à des traitements de fond
comme le méthotrexate, le léflunomide, la salazopyrine ou
la ciclosporine, reste à définir ¹⁴.
Traitement du psoriasis cutané ¹⁵,¹⁶ La stratégie théra-
peutique est d’abord liée au type de psoriasis et varie en
fonction de l’étendue des lésions et de leur localisation ; elle
dépend également du malade, de son désir de blanchiment
rapide, de sa profession, de sa disponibilité et de sa capa-
cité d’observance du traitement. En outre, il est utile de
savoir quels sont les traitements précédents qui ont été
efficaces. Le traitement local est pratiquement toujours
indispensable alors que les traitements généraux sont ré-
servés aux psoriasis étendus.
Le psoriasis vulgaire peu étendu se traite par l’application
de dérivés de la vitamine D (calcipotriol, tacalcitol, calci-
triol) ou d’une association calcipotriol/dipropionate de bé-
thaméthasone. Les règles d’utilisation doivent être respec-
tées : rythmicité des applications (une ou deux fois par
jour), contre-indication en cas de troubles du métabolisme
phosphocalcique, doses cumulatives hebdomadaires à ne
pas dépasser, etc. Les dermocorticoïdes de niveau II sont
souvent associés en cas de prurit, d’intolérance ou d’effica-
cité insuffisante. Ils ne sont cependant utilisés que sur de
petites surfaces en raison du passage systémique, du risque
d’atrophie cutanée et leur décroissance devra être progres-
sive pour ne pas favoriser un rebond. L’application quoti-
dienne de kératolytiques (vaseline salicylée à une concentra-
tion variant de 2 à 5 %) peut être utile initialement durant
quelques jours. La place actuelle des réducteurs (goudron,
dioxyanthranol) ou du tazarotène reste discutée en raison
de leur caractère irritant.
En cas de psoriasis vulgaire étendu, la photothérapie est
l’un des traitements de choix. Plusieurs modalités sont
possibles. L’exposition solaire associée à la balnéothérapie
ou à la crénothérapie est presque toujours bénéfique. Elle
est sans doute plus efficace au bord de la mer, le rayon-
nement comportant davantage d’ultraviolets A (UVA) qui,
contrairement aux UVB, n’entraînent pas de coup de soleil
et permettent une exposition prolongée. La photothéra-
pie classique par UVB (290-320 nm) a été le plus souvent
remplacée par l’utilisation d’UVB à spectre étroit (311 nm).
Cette dernière photothérapie permet de diminuer le risque
d’érythème et de réduire la quantité d’énergie délivrée
par centimètre carré. La puvathérapie (photochimiothéra-
pie) consiste à administrer deux heures avant l’irradiation
par UVA (320-400 nm), le méthoxypsoralène (Méladinine :
0,6 mg/kg). Les modalités d’utilisation de la photothérapie
sont bien codifiées : deux à trois séances par semaine, modu-
lation des doses administrées en fonction du phototype du
sujet (dose plus faible pour un phototype clair), comptabili-
sation précise du nombre cumulatif de joules administrées
par centimètre carré. Parmi les effets secondaires, le risque

carcinogène est sans doute le plus préoccupant. Il implique
d’éviter la photothérapie chez des malades qui ont déjà été
traités pour carcinomes ou mélanomes ou qui ont reçu des
traitements carcinogénétiques. Il est préférable de ne pas
dépasser une dose cumulative de 150 J/cm 2 pour une cure,
30 séances pour une année, et un total de 1 500 J/cm 2, soit
150 à 200 séances pour une vie. Au départ, l’examen minu-
tieux et régulier du revêtement cutané afin d’apprécier le
phototype, le degré d’héliodermie, l’aspect des nævi et la dé-
tection de lésions précancéreuses (kératoses actiniques) est
indispensable. Un bilan biologique initial (créatininémie,
transaminases) et une consultation ophtalmologique ini-
tiale puis annuelle sont souhaitables en cas de puvathérapie.
La photothérapie peut être associée à un traitement géné-
ral par rétinoïdes (ré-puvathérapie) ou à l’application préa-
lable de dérivés de la vitamine D pendant deux semaines,
ce qui permet de réduire les doses totales d’UV nécessaires
au blanchiment des lésions.
L’acitrétine n’est actif que sur certains psoriasis, en parti-
culier le psoriasis pustuleux. Les contre-indications sont
nombreuses et il faudra s’assurer de l’absence de grossesse
en cours et de l’existence d’une contraception efficace. L’éli-
mination des métabolites pouvant se poursuivre pendant
deux ans, il faut éviter toute grossesse dans les deux ans
qui suivent l’arrêt du traitement. La posologie usuelle varie
entre 0,5 et 1 mg/kg/j. Le bilan préthérapeutique comporte
un test de grossesse, le dosage des transaminases hépa-
tiques, des triglycérides et du cholestérol et, dans certains
cas, un examen ophtalmologique ainsi qu’une radiographie
ou une scintigraphie osseuse. La surveillance biologique est
d’abord mensuelle et ensuite plus ou moins espacée selon
les effets secondaires constatés. Lors de traitements prolon-
gés, une surveillance osseuse annuelle à la recherche d’hy-
perostose est utile. Les rétinoïdes peuvent être associés à la
puvathérapie (ré-puvathérapie). L’acitrétine est introduite
15 jours avant le début de l’irradiation à des doses relative-
ment faibles (autour de 20 mg/j). Cette association permet
de réduire la dose d’UV et de poursuivre éventuellement
les rétinoïdes comme traitement d’entretien.
En cas d’échec ou de contre-indication à la photothérapie,
un traitement systémique par méthotrexate ou ciclospo-
rine peut être proposé en deuxième intention. Le métho-
trexate est utilisé en traitement d’attaque à des doses heb-
domadaires de 15 à 20 mg, puis à des doses souvent moins
élevées en traitement d’entretien ; son efficacité est satisfai-
sante dans tous les types de psoriasis. Il est contre-indiqué
chez la femme enceinte et à éviter chez l’homme qui a l’in-
tention de procréer et nécessite un bilan préthérapeutique
et surtout une surveillance hématologique, hépatique et
pulmonaire régulière. La ciclosporine a un effet bénéfique
très net dans le psoriasis en 4 à 6 semaines. Le problème
majeur concerne sa néphrotoxicité dont l’élément de sur-
veillance est le taux de créatinine. L’augmentation de la
créatininémie de plus de 30 % du taux de base doit entraî-
ner la réduction des doses et, si elle persiste, l’arrêt du trai-
tement. Il est préférable de ne pas dépasser 5 mg/kg/j et
d’effectuer des traitements brefs de moins d’un an.
Les biothérapies ne sont prescrites qu’en troisième ligne,
 TNF tumor necrosis factor
Psoriasis 2-11
« chez les patients adultes atteints de psoriasis en plaques,
modéré à sévère chronique qui n’ont pas répondu, sont in-
tolérants ou présentent une contre-indication à d’autres
traitements systémiques tels que la ciclosporine, le métho-
trexate ou la puvathérapie » (libellé de l’autorisation de
mise sur le marché). Leur prescription initiale est toujours
hospitalière, leurs effets secondaires nombreux et encore
mal connus sur le long terme (risque accru de tumeurs
malignes non exclu). Leur efficacité est inconstante, mo-
deste, a priori non supérieure à celle des traitements sys-
témiques classiques précédents. Il n’existe aucune étude
actuellement disponible comparant l’efficacité des biothé-
rapies à celle du méthotrexate et/ou de la ciclosporine ¹⁷.
L’éfaluzimab (Raptiva) est un anticorps humanisé bloquant
la molécule CD11a de la molécule de co-activation LFA-1
impliquée dans l’activation du lymphocyte par la cellule
dendritique présentatrice d’antigène. Il est administré à rai-
son d’une injection hebdomadaire par voie sous-cutanée.
La posologie initiale est de 0,7 mg/kg pour la première
injection puis de 1 mg/kg. Le bilan préthérapeutique re-
commandé comporte un hémogramme, une sérologie VIH,
un dosage des transaminases hépatiques et une recherche
d’antécédents de tuberculose (radiographie thoracique, in-
tradermoréaction à la tuberculine). Après trois mois de trai-
tement, 27 % des patients obtiennent une amélioration
supérieure ou égale à 75 % du score de sévérité PASI (ré-
ponse PASI 75). La poursuite du traitement permet une ré-
ponse PASI 75 chez 44 % des patients à la vingt-quatrième
semaine. Après arrêt du traitement, le délai médian de re-
chute est de deux mois et demi. Un rebond à l’arrêt du traite-
ment est possible. Les effets indésirables les plus fréquents
sont des signes généraux pseudogrippaux (céphalées, fièvre,
frissons, myalgies) et une hyperlymphocytose. Les princi-
pales complications possibles sont cutanées : poussées lo-
calisées d’éruption papuleuse psoriasiforme sur des zones
initialement épargnées par le psoriasis, poussées inflamma-
toires diffuses de psoriasis pustuleux ou érythrodermique.
De rares cas de thrombopénie réversibles à l’arrêt du traite-
ment sont rapportés et imposent la surveillance régulière
de l’hémogramme.
L’étanercept (Enbrel) est une protéine de fusion qui inhibe
la liaison du TNF-α avec ses récepteurs. Il est administré
par voie sous-cutanée à la posologie initiale de 25 mg ou
50 mg, deux fois par semaine durant les douze premières
semaines, poursuivi au-delà à 25 mg, deux fois par se-
maine. Le bilan préthérapeutique vise à détecter les contre-
indications éventuelles : infections évolutives bactériennes,
virales (VIH, virus des hépatites B et C) ou mycobacté-
riennes (radiographie thoracique, intradermoréaction à la
tuberculine), des affections démyélinisantes (en particulier
la sclérose en plaques) et des antécédents de cancer datant
de moins de cinq ans, à l’exception du carcinome basocellu-
laire. La grossesse et l’allaitement constituent également
des contre-indications. Après trois mois de traitement à la
dose de 50 mg, deux fois par semaine, 49 % des patients ob-
tiennent une réponse PASI 75. L’amélioration se poursuit
entre trois et six mois de traitement. Après arrêt du traite-
ment, le délai médian de rechute est de trois mois et l’effet
2-12 Affections rhumatismales inflammatoires
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Fig. 2.22 Proposition d’unification clinique et histologique des principales manifestations cutanées de la polyarthrite rhumatoïde : le dénominateur
commun initial serait une vasculite cutanée secondaire à des complexes immuns circulants avec infiltrat neutrophilique dermique responsable d’une
dégénérescence focale du collagène puis de lésions granulomateuses palissadiques. La prédominance d’une ou de plusieurs lésions histologiques (vasculite,
neutrophilie dermique, granulome palissadique) rendrait compte des différents types d’atteinte cutanée clinique
rebond est exceptionnel. Le principal effet indésirable est
une réaction inflammatoire au site de l’injection.
L’infliximab (Remicade) est un anticorps monoclonal chi-
mérique qui se lie spécifiquement au TNF-α et neutralise
son activité biologique. Le bilan préthérapeutique et les
modalités de surveillance sont similaires à ceux préconisés
pour l’étanercept. Il est administré par voie intraveineuse,
à la dose de 5 mg/kg en courte perfusion de deux heures, à
répéter deux et six semaines plus tard puis toutes les huit
semaines. Après dix semaines de traitement à cette dose,
80 % des patients obtiennent une réponse PASI 75 et 57 %
une réponse PASI 90. Sous traitement d’entretien, 61 % des
patients conservent une réponse PASI 75 à cinquante se-
maines. Les effets indésirables les plus fréquents sont des
réactions lors de la perfusion, parfois sévères (choc anaphy-
lactique), nécessitant une observation d’une à deux heures
lors de l’administration du produit et justifiant parfois l’ad-
ministration concomitante de corticoïdes injectables. Des
complications potentiellement sévères ont été observées :
infections opportunistes, atteintes démyélinisantes du sys-
tème nerveux, aggravation d’une insuffisance cardiaque
et survenue de processus auto-immuns (fréquente appari-
tion d’anticorps antinucléaires, rare lupus érythémateux
induits).
La stratégie thérapeutique sera adaptée dans les formes
 TNF tumor necrosis factor
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Coll. D. Bessis
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cliniques particulières
— Psoriasis en gouttes : le traitement initial est local,
comme au cours du psoriasis vulgaire, principalement par
les dermocorticoïdes de niveau II. Dans la mesure où il peut
s’agir d’un psoriasis post-infectieux, une antibiothérapie
adaptée à visée antistreptococcique peut être proposée de
principe durant deux à quatre semaines. Elle permet très in-
constamment une régression rapide des symptômes. Une
photothérapie de type UVBTL01 ou PUVA est justifiée en
deuxième intention.
— Psoriasis pustuleux diffus (von Zumbusch) : il est re-
marquablement amélioré par les rétinoïdes prescrits à des
doses voisines de 0,5 à 1 mg/kg/j. En cas de résistance, le
méthotrexate est sans doute la meilleure alternative, l’effet
de la puvathérapie ou de la ciclosporine étant plus aléatoire.
— Psoriasis pustuleux localisé (Barber) : le traitement par
dermocorticoïdes de classe I est utilisé en première inten-
tion. En cas de poussées répétées, de récidives à l’arrêt ou
lors de la dégresion des dermocorticoïdes, les rétinoïdes
par voie orale constituent une excellente indication, à des
doses comprises entre 0,5 et 1 mg/kg/j. Une photothérapie
de type PUVA limitée aux mains et aux pieds, associée ou
non aux rétinoïdes oraux, peut également être proposée.
En cas d’échec, la colchicine, les sulfones, le méthotrexate
ou la ciclosporine pourront être envisagés. L’arrêt du tabac

Coll. D. Bessis
Fig. 2.23 Nodules rhumatoïdes de la face d’extension de l’avant-bras
est souhaitable dans la mesure où cette localisation de pso-
riasis semble favorisée par la consommation importante
de cigarettes.
— Érythrodermie psoriasique : son traitement est délicat,
il faut d’abord rechercher les facteurs locaux ou généraux
qui ont pu précipiter cette érythrodermie et souvent en-
visager le traitement en milieu hospitalier. L’utilisation
des dermocorticoïdes et des émollients est capital mais le
plus souvent insuffisant. Une hydratation abondante et
un régime protidique sont indiqués. Le traitement de fond
repose sur les rétinoïdes, le méthotrexate et la ciclosporine.
Ces thérapeutiques doivent être utilisées à de faibles doses
en raison du risque éventuel de troubles métaboliques et
d’hypoprotidémie associée. La photothérapie peut ensuite
prendre le relais. Aucune des biothérapies actuellement
disponibles sur le marché pour le traitement du psoriasis
(éfaluzimab, étanercept, infliximab) n’a d’autorisation de
mise sur le marché dans cette indication. Quelques obser-
vations mentionnent l’intérêt de l’infliximab dans cette
indication.
— Kératodermie palmoplantaire invalidante : outre les
traitements locaux (kératolytiques et corticoïdes de classe I),
on pourra utiliser l’acitrétine ou éventuellement une puva-
thérapie localisée aux mains et aux pieds.
— Psoriasis des plis : les corticoïdes ou les dérivés de la
vitamine D doivent être utilisés en lotion, en gel ou éven-
tuellement en crème. Les dérivés de la vitamine D peuvent
également être utilisés mais avec un risque d’irritation.
— Psoriasis du cuir chevelu : les lotions cortisonées sont
efficaces associées à l’acide salicylique et aux shampooings
kératolytiques et réducteurs. Le calcipotriol en lotion pré-
sente une efficacité équivalente et peut être utilisé sans
risque de tachyphylaxie ou de phénomène de rebond. Les
topiques imidazolés peuvent être utiles pour les psoriasis
séborrhéiques du visage.
— Psoriasis unguéal : son traitement est souvent peu
efficace. Il fait appel aux corticoïdes de classe I en mas-
sages biquotidiens périunguéaux, poursuivis pendant plu-
sieurs mois. Les injections intralésionnelles de corticoïdes
peuvent être proposées dans les formes limitées à quelques
doigts. L’avulsion chimique à l’urée peut être nécessaire
dans les formes avec importante hyperkératose. Les traite-
 NR nodule rhumatoïde · PoR polyarthrite rhumatoïde
Polyarthrite rhumatoïde 2-13
Coll. D. Bessis
Fig. 2.24 Nodules rhumatoïdes en regard des surfaces articulaires du
dos de la main
ments généraux sont prescrits au cours de formes sévères
et/ou d’atteintes cutanées étendues associées. Ils reposent
sur la puvathérapie localisée, le méthotrexate et la ciclo-
sporine, et sur l’acitrétine en cas de psoriasis pustuleux
associé.
Polyarthrite rhumatoïde (PoR)
La PoR est un rhumatisme inflammatoire qui s’accompagne
fréquemment de signes cutanés, le plus souvent non spéci-
fiques. Schématiquement, quatre grandes manifestations
cutanées sont reconnues : les nodules rhumatoïdes, la vas-
culite rhumatoïde cutanée, les dermatoses neutrophiliques
et la dermite interstitielle granulomateuse avec arthrite.
De nombreux arguments histologiques et physiopatholo-
giques plaident en faveur d’un continuum entre ces diffé-
rentes entités, comme en témoigne leur association pos-
sible chez un même malade tant sur le plan clinique qu’his-
tologique (fig. 2.22). Ainsi n’est-il pas rare d’observer micro-
scopiquement des lésions cutanées mixtes ou hybrides asso-
ciant à des degrés variables granulome, vasculite et neutro-
philie sur un même prélèvement anatomopathologique ¹⁸.
Nodules et nodulose rhumatoïdes ¹⁹,²⁰
Les nodules rhumatoïdes (NR) constituent les manifesta-
tions extra-articulaires les plus fréquentes et s’observent
chez 10 à 30 % des patients atteints de PoR. Ils constituent
un des sept critères de classification de la maladie proposé
par l’American College of Rheumatology en 1987 et leur sur-
venue est exceptionnelle au cours d’autres maladies systé-
miques comme le lupus érythémateux systémique, la spon-
dylarthrite ankylosante, la sclérodermie systémique ou la
connectivite mixte ²¹. Ils se développent spontanément ou
sous l’influence de microtraumatismes, après quelques an-
nées d’évolution du rhumatisme. Celui-ci est généralement
inflammatoire, destructeur et déformant, séropositif pour
le facteur rhumatoïde (90 %) avec présence d’anticorps an-
tinucléaires à des titres élevés et s’associe à des manifesta-
tions extra-articulaires. Les NR siègent avec prédilection en
regard des régions périarticulaires et des zones de pression :
surface d’extension des avant-bras, éminence olécranienne
2-14 Affections rhumatismales inflammatoires
Coll. D. Bessis
Fig. 2.25 Granulomes annulaires profonds
(fig. 2.23) et tendon d’Achille. Le dos des mains (fig. 2.24), les
genoux, les oreilles, les épaules, le sacrum, les ischions
et le cuir chevelu sont plus rarement touchés ²². Les no-
dules sont arrondis ou polylobés, d’un diamètre allant de
5 mm à plusieurs centimètres. Ils sont de couleur peau nor-
male, fermes, indolores et mobiles par rapport aux plans
profonds. Leur fistulisation avec un risque d’infection se-
condaire ou leur calcification sont rares. Une érosion de
l’os en regard est exceptionnelle. Des nodules rhumatoïdes
viscéraux des poumons, de la plèvre, du cœur, de l’œil, du
larynx et du septum nasal ont été rapportés. L’évolution
des NR est stable, non nécessairement parallèle à celle de
la maladie, marquée par une lente augmentation de taille,
ou une régression spontanée ou après le traitement de la
polyarthrite.
La nodulose rhumatoïde accélérée (NRA) est constituée
par une efflorescence de nodules rhumatoïdes de petite
taille et siégeant électivement sur les mains (près de 9 cas
sur 10) en particulier en regard des articulations MCP et
IPP, mais également sur les pieds et les oreilles ²³. Elle peut
être inconstamment observée durant les premiers mois de
traitement de la PoR par le méthotrexate, avec une prédilec-
tion chez les malades porteurs de l’allèle HLA-DRB1*401 ²⁴.
Une atteinte viscérale pulmonaire, cardiaque et méningée
est possible. La régression des nodules est classiquement
observée après l’arrêt du méthotrexate. La récidive des lé-
sions est habituelle en cas de réintroduction. Les traite-
ments tels que l’hydroxychloroquine, la D-pénicillamine,
la colchicine et la sulfasalazine peuvent permettre une di-
minution des lésions. La NRA a également été décrite au
cours du traitement de la PoR par etanercept et au cours
du rhumatisme psoriasique traité par méthotrexate ²⁵.
La nodulose ou nodulite rhumatoïde constitue une va-
riante bénigne de polyarthrite rhumatoïde touchant avec
préférence l’homme âgé de 30 à 50 ans. Elle comporte
quatre critères diagnostiques, définis par Couret et al. ²⁶ à
partir d’une revue de vingt-quatre observations : multiples
nodules rhumatoïdes caractéristiques histologiquement,
symptômes articulaires récurrents avec atteinte clinique
et radiologique minime, évolution clinique bénigne et ab-
sence de manifestations systémiques de PoR. Le facteur
 GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor · IL interleukine · IPP interphalangienne proximale · MCP métacarpophalangien · NR nodule rhumatoïde · NRA nodulose rhumatoïde accélérée
· PoR polyarthrite rhumatoïde · TGF transforming growth factor · TNF tumor necrosis factor · VR vasculite rhumatoïde
rhumatoïde est inconstamment positif. Cette entité reste
cependant de diagnostic délicat car la survenue de nodules
rhumatoïdes isolés peut précéder de plusieurs années l’at-
teinte articulaire ²⁵. Le diagnostic différentiel clinique et
histologique des lésions cutanées est difficile, voire impos-
sible, avec les granulomes annulaires cutanés profonds (no-
dules rhumatoïdes bénins, nodules pseudo-rhumatoïdes)
(fig. 2.25), en particulier chez l’enfant.
Histologiquement, le nodule rhumatoïde mature se carac-
térise par des granulomes siégeant dans le derme et l’hypo-
derme, composés d’une zone centrale de nécrose fibrinoïde
entourée d’une bordure d’histiocytes disposés en palissade,
parfois associés à des cellules géantes (fig. 2.26). En périphé-
rie, il existe un tissu conjonctif plus ou moins fibreux in-
filtré par des lymphocytes et des plasmocytes. Sur le plan
physiopathologique, la formation du nodule rhumatoïde se-
rait initiée par des traumatismes endothéliaux récidivants
des vaisseaux cutanés favorisés par des traumatismes lo-
caux et/ou des complexes auto-immuns déposés dans les
parois vasculaires. Ces lésions seraient à l’origine d’une ré-
ponse immunologique médiée par les lymphocytes T de
type Th1 ²⁷. La sécrétion lymphocytaire d’IFN-γ serait à
l’origine d’une activation des macrophages produisant di-
verses cytokines comme l’IL-1-β, le TNF-α, le transforming
growth factor (TGF)-β et le granulocyte macrophage colony
stimulating factor (GM-CSF), des facteurs angiogéniques
stimulant la néovascularisation locale ainsi que des protéi-
nases et des collagénases induisant la nécrose fibrinoïde.
Les nodules rhumatoïdes ne nécessitent pas de traitement
particulier la plupart du temps. Ils ne doivent pas être drai-
nés, injectés ou excisés en raison du risque infectieux et
de récurrence. Leur régression peut inconstamment être
observée lors du traitement de fond de la PoR.
Vasculite rhumatoïde
La vasculite rhumatoïde (VR) constitue une manifestation
rare (1 %) mais potentiellement grave de la PoR. Elle s’ob-
serve avec prédilection au cours des PoR masculines, an-
ciennes, nodulaires et séropositives et s’accompagnant
d’autres manifestations extra-articulaires. Elle se déve-
loppe en moyenne 10 à 17 ans après la survenue de l’at-
Coll. D. Bessis
Fig. 2.26 Histologie du nodule rhumatoïde : nécrose fibrinoïde (NF)
entourée d’une bordure d’histiocytes (Hs) disposés en palissade
 Polyarthrite rhumatoïde 2-15

Tableau 2.1 Manifestations cliniques de la vasculite rhumatoïde

(d’après P. A. Bacon ¹⁹)
Organe atteint Fréquence Atteintes cliniques
Peau 90 % Ulcérations de jambe
Infarctus digitaux
Lésions diverses (papules, nodules,
bulles, gangrène, livédo...)
Signes généraux 85 % Amaigrissement
Système nerveux 45 % Neuropathie sensitive
périphérique Neuropathie motrice
Poumon 40 % Alvéolite

Coll. D. Bessis
Pleurésie
Cœur 35 % Péricardite
Arythmie
Insuffisance aortique Fig. 2.28 Micro-infarctus digital péri-unguéal au cours de la polyarthrite
Rein 20 % Anomalie du sédiment urinaire rhumatoïde
Amylose
Insuffisance rénale chronique seaux de petit et de moyen calibre, parfois proche de la
Œil 20 % Épisclérite périartérite noueuse mais sans anévrisme. Une neuropa-
Sclérite perforante thie sensitivo-motrice sévère est parfois associée. Histo-
Intestin 10 % Abdomen aigu/infarctus logiquement, la vasculite peut être authentifiée par une
Colite biopsie des berges dans près d’un cas sur deux. Le rôle de fac-
teurs associés aggravants en particulier d’une insuffisance
teinte articulaire. Son évolution est fréquemment disso- veineuse ou artérielle, de complications fonctionnelles se-
ciée des poussées de la PoR. Les principales manifestations condaires à l’immobilité ne doit cependant pas être mé-
cliniques sont mentionnées dans le tableau 2.1 ¹⁹. connu. Le diagnostic différentiel peut également se poser
Les manifestations cutanées sont les plus fréquentes (90 % avec le pyoderma gangrenosum et les ulcérations cutanées
dans de larges séries) et souvent initiales. Elles résultent de jambe au cours du syndrome de Felty ;
d’une atteinte inflammatoire des vaisseaux cutanés, allant — les atteintes péri-unguéales caractérisées par des micro-
des capillaires et veinules post-capillaires du derme papil- infarctus digitaux des pulpes des pourtours et des lits
laire aux artérioles cutanées profondes hypodermiques. Les unguéaux (lésions de Bywaters) (fig. 2.28). De petite taille,
différents stades de l’inflammation (aigu, chronique), la brunes, purpuriques et peu douloureuses, ces lésions sont
localisation cutanée plus ou moins profonde et le carac- souvent transitoires (deux à trois jours) et méconnues. Lors-
tère souvent intriqué des atteintes histologiques sur une qu’elles surviennent isolément, elles ne constituent pas
même lésion cutanée rendent compte du polymorphisme un facteur prédictif d’une atteinte systémique de vascu-
des signes cutanés ²⁸,²⁹. Schématiquement, on distingue : lite ou d’une atteinte extra-articulaire de la PoR. Histolo-
— les ulcérations cutanées de développement rapide, creu- giquement, elles témoignent d’une endartérite fibreuse
santes et douloureuses, localisées avec prédilection sur les oblitérante, caractérisée par une infiltration hyaline sous-
régions prétibiales et en regard des maléoles (fig. 2.27). Elles endothéliale ou étendue à la média sans infiltrat inflamma-
sont liées à une vascularite nécrosante, touchant les vais- toire ;
— les autres signes cutanés comprennent le purpura pal-
pable, l’érythème maculeux et papuleux urticarien (vascu-
larite urticarienne), les papules (papules rhumatoïdes), les
nodules, le livédo réticulé, la gangrène des extrémités, les
bulles hémorragiques, la folliculite et l’atrophie blanche.
La vasculite rhumatoïde est liée d’une part à la présence
de dépôts de complexes immuns (facteur rhumatoïde, IgG,
C3) dans la paroi des vaisseaux et d’autre part à l’interven-
tion d’anticorps dirigés contre les cellules endothéliales. Il
existe souvent une cryoglobulinémie associée et une baisse
du taux de complément sérique. Le terrain génétique HLA
DR4 (notamment l’homozygotie 0401) semble jouer un
rôle prédisposant. Au cours des formes sévères de VR, le
Coll. D. Bessis

traitement repose sur les corticostéroïdes à forte dose as-

sociés au cyclophosphamide. Les autres traitements propo-
Fig. 2.27 Vasculite rhumatoïde : large ulcération cutanée creusante de sés reposent sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens,
la face externe de jambe le chlorambucil, le méthotrexate, la ciclosporine et plus

 PoR polyarthrite rhumatoïde · VR vasculite rhumatoïde

2-16 Affections rhumatismales inflammatoires

récemment l’infliximab ³⁰. Une abstention thérapeutique

est préconisée en cas de lésions isolées de VR pulpaires ou
unguéales car celles-ci ne témoignent pas d’une atteinte
vasculaire systémique.

Dermatose neutrophilique rhumatoïde

Décrite en 1978 par Ackerman, cette affection rare (moins
de trente observations rapportées dans la littérature anglo-
saxonne en 2005) s’observe presque constamment au cours
de formes sévères de PoR associées à des titres élevés de fac-
teur rhumatoïde ³¹. Les lésions cutanées sont cliniquement
variables, érythémateuses, le plus souvent constituées de
papules, plaques, nodules ou de lésions urticariennes, ra-
rement de vésicules, de bulles ou de pustules. Elles se loca-
lisent avec prédilection et de façon symétrique en regard
des articulations et des surfaces d’extension des extrémités,
sur le tronc et le cou. Histologiquement, cette affection se
caractérise par un infiltrat neutrophilique dermique super-
ficiel et profond sans vasculite. Le diagnostic différentiel
se pose cliniquement avec les dermatoses neutrophiliques
comme le syndrome de Sweet et l’erythema elevatum diu-
tinum. Typiquement la dermatose neutrophilique rhuma-
toïde épargne le visage et est asymptomatique, ne s’accom-
pagnant pas de signes systémiques (fièvre, malaises, arthral-
gies). Sur le plan histologique, un œdème du derme avec
vasodilatation, une turgescence des cellules endothéliales
et une extravasation de globules rouges sont classiques

Coll. Pr D. Leroy, Caen

au cours du syndrome de Sweet mais rares au cours de la
dermatose neutrophilique rhumatoïde. Cette dernière af-
fection ne représente peut être qu’une forme atypique et
incomplète du syndrome de Sweet. Son traitement repose
sur la dapsone. Les topiques corticoïdes, les antipaludéens
de synthèse, la colchicine, l’étrétinate, les corticostéroïdes
oraux et le cyclophosphamide ont été proposés, mais sont
inconstamment efficaces.
Diverses dermatoses neutrophiliques peuvent être ob-
servées au cours de la PoR : syndrome de Sweet, ery-
thema elevatum diutinum, pustulose de Sneddon Wilkin-
son, pyoderma gangrenosum, panniculite lobulaire neutro-
philique ³².
Dermatite granulomateuse interstitielle avec arthrite
Cette affection rare a été initialement décrite en 1965 par
Dykman et al. puis rapportée ponctuellement sous de nom-
breuses dénominations comme « bandes sous-cutanées li-
néaires de la PoR », « nodule rhumatoïde linéaire », « granu-
lome annulaire linéaire ». En 1993, elle est autonomisée
par Ackerman sous la dénomination de « dermatite intersti-
tielle granulomateuse avec cordes et arthrite ». Par la suite,
l’intégration de cette entité dans le spectre des dermatites
interstitielles granulomateuses palissadiques et neutrophi-
liques (DIGPN) par Chu et al. ³⁴ puis sa description sans
le caractère linéaire des lésions mais en plaques ³⁵,³⁶ n’ont
fait qu’augmenter la confusion terminologique. Le terme
de dermatite interstitielle granulomateuse avec arthrite
(DGIA) semble devoir actuellement être retenu.
Cette affection touche avec prédilection les femmes d’âge
moyen, atteintes de PoR sévère associée à des taux élevés
Fig. 2.29 Dermite interstitielle granulomateuse avec arthrite : lésions
cutanées caractéristiques érythémateuses et palpables disposées en bandes
latérothoraciques et axillaires
de facteur rhumatoïde ³⁷. Elle a également été rapportée au
cours de polyarthrites séronégatives ou de maladies systé-
miques auto-immunes comme la thyroïdite auto-immune,
le lupus érythémateux systémique et des maladies lympho-
prolifératives ³⁸.
Les lésions cutanées sont asymptomatiques et siègent avec
prédilection et de façon symétrique sur les aisselles, les
faces latérales du tronc et les parties hautes des cuisses,
plus rarement sur les surfaces d’extension des extrémités,
les membres et les fesses. Elles se caractérisent le plus sou-
vent par des plaques, parfois des papules et des nodules
groupés, de couleur rouge à violine. La disposition linéaire
et le caractère palpable des lésions disposées en « corde »
ou en « bande » sur le tronc (fig. 2.29) et les aisselles sont
pathognomoniques, mais inconstantes. Le caractère annu-
laire des lésions (fig. 2.30) est classique bien que moins spéci-
fique et soulève divers diagnostics différentiels d’érythème
annulaire : granulomes annulaires multiples, morphées au
stade initial inflammatoire, variante granulomateuse du
mycosis fungoïde, cellulite de Wells, vasculite urticarienne
et érythème annulaire centrifuge. Histologiquement, la
DGIA se caractérise par des infiltrats granulomateux (pré-
pondérance d’histiocytes dans l’infiltrat inflammatoire)

 DGIA dermatite interstitielle granulomateuse avec arthrite · DIGPN dermatites interstitielles granulomateuses palissadiques et neutrophiliques · PoR polyarthrite rhumatoïde · VR vasculite rhumatoïde

Coll. D. Bessis
Fig. 2.30 Dermite interstitielle granulomateuse avec arthrite : lésions
annulaires et confluentes du dos
de l’ensemble du derme, s’étendant parfois à l’hypoderme.
Ces infiltrats sont d’architecture réticulée, centrés par des
fibres de collagène de texture et de forme altérées de type
basophile. Les histiocytes adoptent une disposition palissa-
dique (noyaux disposés parallèlement selon leur grand axe)
formant des rosettes péricollagène ou interstitielle (dispo-
sition isolée ou groupée entre les fibres de collagène) ³⁹. La
vascularite ou les dépôts de mucine sont classiquement
absents. L’atteinte parfois dense et diffuse de la totalité du
derme, la présence inconstante de neutrophiles, de plas-
mocytes et d’éosinophiles à des degrés variables consti-
tuent autant de critères de différentiation avec les autres
dermatoses granulomateuses palissadiques, en particulier
le granulome annulaire. De même, la dermatite intersti-
tielle granulomateuse médicamenteuse (β-bloqueurs, inhi-
biteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine, hypolipidémiants), de présentation cli-
nique parfois similaire, s’en différencie non seulement par
la résolution des symptômes à l’arrêt du médicament incri-
miné mais histologiquement par la présence d’une dermite
vacuolaire d’interface et d’un épidermotropisme lymphocy-
taire ⁴⁰.
Pour certains auteurs comme Chu et al. ³⁴, la DGIA pourrait
s’intégrer dans le spectre des DIGPN associées à des mala-
dies à complexes immuns circulants, incluant également le
granulome de Churg et Strauss, le granulome cutané extra-
vasculaire nécrosant, les papules rhumatoïdes multiples ⁴¹
et la nécrobiose rhumatoïde ulcérée superficielle. Ces lé-
sions témoigneraient d’un mécanisme pathogénique com-
mun caractérisé initialement par une vasculite leucocytocla-
 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens · DGIA dermatite interstitielle granulomateuse avec arthrite · DIGPN dermatites interstitielles granulomateuses palissadiques et neutrophiliques ·
IPP interphalangienne proximale · PoR polyarthrite rhumatoïde
Polyarthrite rhumatoïde 2-17
Coll. Dr M. Dandurand, Nîmes
Fig. 2.31 Papules érythémateuses du coude à type de papules
rhumatoïdes au cours d’une dermite interstitielle granulomateuse avec
arthrite dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde
sique avec infiltrat neutrophilique du derme responsable
d’une dégénérescence focale du collagène (fig. 2.22). Secondai-
rement se développeraient des granulomes palissadiques
entourés de débris leucocytoclasiques, de fibrine et de col-
lagène altéré. Les lésions tardives correspondraient à des lé-
sions granulomateuses palissadiques avec fibrose dermique
et de rares débris leucocytaires. Cette unification clinico-
histologique est cependant discutable car la plupart des
cas rapportés de DIGPN se caractérisaient cliniquement
par des papules ou des nodules de couleur chair ou érythé-
mateux, ombiliqués ou ulcérés, distribués symétriquement
sur les coudes (fig. 2.31) et les doigts. Ainsi, nombre d’au-
teurs considèrent que les manifestations cliniques caracté-
ristiques de la DGIA (disposition linéaire, en plaques ou
annulaires) et l’absence de vasculite histologique doivent
conduire à considérer cette affection comme une entité
distincte. Son traitement repose sur les corticostéroïdes
topiques, les AINS, la prednisone à faibles doses et la disu-
lone.
Autres signes cutanés
De nombreux signes cutanés aspécifiques ont été rappor-
tés au cours de la polyarthrite rhumatoïde : érythème ver-
millon des paumes ; œdème des IPP associé à une atrophie
cutanée distale conférant un aspect de sclérodactylie ; cré-
nelures longitudinales des tablettes de l’ongle ⁴² ; hippocra-
tisme digital ; érythème périunguéal télangiectasique ; lu-
nule rouge ; ptérygium inversé ; cutis laxa acral localisé ;
érythème noueux.
Un syndrome de Raynaud est rapporté dans 3 à 17 % des
PoR et des anomalies capilloroscopiques sont fréquentes :
dystrophies capillaires mineures avec aspect en feuilles de
fougère, anses filiformes et visibilité anormale des plexus
veineux sous-papillaires.
Le syndrome de Felty associe une PoR, une leucopénie sé-
vère avec neutropénie et une splénomégalie. Des ulcères
de jambe d’origine vasculitique ainsi qu’une hyperpigmen-
tation diffuse ou des surfaces d’extension des membres
inférieurs ont été rapportés.
2-18 Affections rhumatismales inflammatoires

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis
A C
Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis
B D
Fig. 2.32 Acné conglobata compliquée d’une atteinte rhumatismale axiale ; A. caractère inflammatoire des nodules communiquants entre eux sur
le visage et B. sur le haut du dos ; C. la scintigraphie osseuse atteste d’une hyperfixation des articulations sacro-illiaques témoignant d’une sacro-iliite
bilatérale ; D. la tomodensitométrie met en évidence une ostéolyse (en « timbre poste ») prédominant au niveau des cornes inférieures (flèches)

ans. Elle touche électivement la paroi thoracique antérieure,

Pustulose palmoplantaire arthropathique,
rhumatisme acnéique et syndrome SAPHO
Pustulose palmoplantaire (PPP) arthropathique
Cette entité (syndrome de Sonozaki) définit l’association
d’une PPP et de manifestations ostéoarticulaires à type d’en-
thésiopathies hyperostosantes et/ou de foyers d’ostéite sté-
rile ⁴³,⁴⁴. Cette atteinte rhumatismale est rapportée dans
environ 10 % des cas de PPP, avec une nette prédilection au
Japon et, à un moindre degré, en Scandinavie. Elle touche le
plus souvent la femme (70 %) entre 40 et 50 ans. Les lésions
cutanées pustuleuses stériles sont isolées ou groupées, cen-
trées sur la partie moyenne et postérieure des paumes et
des plantes. L’atteinte rhumatologique peut précéder ou
suivre l’atteinte cutanée avec un intervalle moyen de deux
surtout sterno-costo-claviculaire et est responsable de dou-
leurs et de tuméfactions inflammatoires. L’atteinte radiolo-
gique associe à des degrés variables des signes d’arthrite et
d’hyperstose sterno-claviculaire ⁴⁵. Des atteintes de l’articu-
lation manubrio-sternale, périphériques (mono-, oligo- ou
polyarthrite), sacro-illiaques et axiales (spondylite, spondy-
lodiscite aseptique, syndesmophytes, ossifications paraver-
tébrales) peuvent également être observées. L’évolution se
fait par poussées, mais il n’existe un parallélisme entre les
signes cutanés et articulaires que dans un quart des cas. Le
caractère distinct de cette entité par rapport au RP associé
à un psoriasis pustuleux localisé (type Barber) repose sur
l’absence d’autre atteinte articulaire évocatrice du RP (en
particulier des IPD), le caractère histologique uniloculaire
de la pustule et l’absence habituelle d’association avec les

 IPD interphalangienne distale · PPP pustulose palmoplantaire · RP rhumatisme psoriasique

 Arthrites réactionnelles 2-19

antigènes HLA associés au RP. Le traitement des manifes-

tations articulaires repose sur la colchicine et les AINS. Le
traitement des lésions cutanées repose sur la photothéra-
pie associée à l’acitrétine.

Acné conglobata
Il s’agit d’une forme rare d’acné qui touche surtout les
adultes jeunes de sexe masculin. Elle se caractérise par
une atteinte sévère du visage et du tronc, constituée de
macrokystes, de nodules profonds et d’abcès. Ces lésions
communiquent par des galeries et aboutissent à la consti-

tution de fistules et de cicatrices rétractiles. Les manifesta-
tions rhumatologiques incluent des atteintes parfois com-
binées d’arthrites périphériques non spécifiques (oligo- ou
polyarthrite), d’ostéoarthrite de la paroi thoracique anté-
rieure (sterno-costo-claviculaire, manubriosternale) et d’at-
teintes axiales (sacro-iléite uni- ou bilatérale, syndesmo-
phytes, hyperostose) (fig. 2.32). Ces atteintes articulaires
ont également rapportées avec l’hidrosadénite suppurée et
la cellulite disséquante du scalp qui constituent les deux
autres composantes de la triade acnéique ⁴⁶. Le traitement
de l’acné conglobata repose sur l’isotrétinoïne orale à une
dose variant de 0,5 à 1 mg/kg/j, parfois associée à une corti-
cothérapie orale, et a été rapporté ponctuellement efficace
sur les manifestations articulaires.
Coll. D. Bessis
Fig. 2.33 Balanite circinée psoriasiforme au cours d’une arthrite
réactionnelle à Chlamydia trachomatis
kératodermie blennoragique de Vidal et Jacquet ⁵⁰ :
— la balanite circinée psoriasiforme (un tiers des cas) est
pathognomonique et peut affecter la verge et le scrotum.
Chez les sujets non circoncis, elle est humide, érythéma-
teuse, bien limitée, marquée parfois par des érosions serpi-
gineuses et indolores caractéristiques (fig. 2.33). Chez le sujet
circoncis, elle est en plaques sèches et squamo-kératosiques.
Une vulvite circinée peut également se voir. Une surinfec-

Syndrome SAPHO
L’acronyme rhumatologique SAPHO (synovite, acné, pus-
tulose, hyperostose et ostéite) a été proposé en 1987 par
Kahn et al. ⁴⁷ et regroupe les manifestations ostéoarticu-
laires associées à un ou plusieurs éléments de la triade ac-
néique (acné, hidradénite suppurée, cellulite disséquante
du scalp) et à la PPP. Son individualisation dermatologique
reste discutée car acné et PPP ne sont pratiquement jamais
observées simultanément chez un même patient ⁴⁸.

Arthrites réactionnelles (AR)

Ce sont des arthrites aseptiques qui s’intègrent dans le
cadre des spondylarthropathies séronégatives, affections
partageant des caractéristiques cliniques (articulaires, ocu-
laires et dermatologiques), biologiques (forte association
avec HLA-B27) et radiologiques (sacro-iléite) ⁴⁹. Les symp-
tômes des AR débutent une à quatre semaines après une
infection uro-génitale (urétrite, cervicite) le plus souvent
à Chlamydia trachomatis ou digestive liée à des entérobac-
téries Gram négatif (Salmonella, Yersinia, Shigella, Campylo-
bacter). L’antigène HLA-B27 est présent dans 40 à 80 % des
cas. Les signes cliniques associent une atteinte articulaire,
typiquement une oligoarthrite du membre inférieur, et une
ou plusieurs manifestations extra-articulaires : oculaires
(conjonctivite, uvéite antérieure) ; cardiaques (péricardite,
bloc auriculo-ventriculaire) ; urogénitales (urétrite, cervi-
Coll. D. Bessis

cite) ; digestives (diarrhée, syndrome dysentérique).

Les manifestations dermatologiques sont présentes dans
près de la moitié des cas et regroupent les descriptions his- Fig. 2.34 Kératodermie plantaire constituées de papules kératosiques
toriques du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (triade et érythémateuses au cours d’une arthrite réactionnelle à Chlamydia
arthrite-conjonctivite-urétrite non gonococcique) et de la trachomatis

 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens · PPP pustulose palmoplantaire · RP rhumatisme psoriasique

2-20 Affections rhumatismales inflammatoires
Coll. D. Bessis
Fig. 2.35 Érosion du palais au cours d’une arthrite réactionnelle à
Chlamydia trachomatis
tion secondaire est possible ;
— la kératodermie palmoplantaire (15 %) débute par des
macules ou des vésicules qui, par coalescence, évoluent vers
des papules kératosiques centrées par des pustules repo-
sant sur une base érythémateuse (fig. 2.34). Elles peuvent
s’associer à des lésions psoriasiformes isolées sur le tronc,
le scalp et les organes génitaux externes. Une atteinte gé-
néralisée avec un renforcement acral, en particulier digital,
peut être observée au cours de l’infection VIH et pose alors
le problème du diagnostic différentiel avec le psoriasis pus-
tuleux. L’examen histologique d’une pustule récente met
en évidence une pustule spongiforme épidermique superfi-
cielle (aspect de psoriasis pustuleux) ;
— les lésions orales (17 %) sont à type de papules, d’éro-
sions ou d’ulcérations douloureuses de taille variable de la
langue, du palais (fig. 2.35) ou de langue géographique ;
— l’atteinte unguéale peut débuter par un érythème du
lit unguéal ou par une hyperkératose sous-unguéale peu
spécifique. Elle peut également comporter des pustules
(fig. 2.36), une onycholyse, une leuconychie comme au cours
des ongles cirrhotiques de Terry. En revanche, le caractère
Coll. D. Bessis
Fig. 2.36 Pustule hémorragique sous-unguéale au cours d’une arthrite
réactionnelle à Chlamydia trachomatis
 MSA maladie de Still de l’adulte
ponctué en dés à coudre (pitting) est rarement observé.
La prise en charge repose sur le traitement symptomatique
des atteintes buccales et les corticoïdes topiques en cas
d’atteinte génitale.
Maladie de Still de l’adulte
La maladie de Still de l’adulte (MSA) est une maladie sys-
témique inflammatoire d’étiologie inconnue caractérisée
par l’association d’une fièvre élevée intermittente, de po-
lyarthralgies depuis au moins deux semaines, d’une érup-
tion cutanée maculeuse et papuleuse évanescente et d’une
hyperleucocytose à neutrophiles ⁵¹. En l’absence de mar-
queur biologique spécifique, son diagnostic est clinique
et nécessite l’exclusion de nombreux diagnostics différen-
tiels dans sa forme systémique (fièvre récurrente) ou ar-
ticulaire (rhumatisme inflammatoire chronique). Parmi
les critères diagnostiques les plus utilisés de Yamaguchi
et al., l’éruption cutanée évanescente constitue un critère
majeur et sa fréquence est proche de 90 % au cours de la
MSA. Typiquement, elle est fugace et vespérale, apparais-
sant au décours des pics fébriles et disparaissant en pé-
riode d’apyrexie. Elle est constituée de macules et de pa-
pules érythémateuses « saumonées » disposées en plaques
ou en nappes, peu ou pas prurigineuses sur le tronc et les
membres (fig. 2.37). Un phénomène de Koebner est parfois
décrit. L’extrémité céphalique, les paumes et les plantes
sont plus rarement touchées. Ces lésions sont histologique-
ment peu spécifiques marquées par un infiltrat inflamma-
toire périvasculaire composé de lymphocytes, d’histiocytes
et de neutrophiles. L’immunofluorescence directe est néga-
tive.
De nombreuses atteintes cutanées atypiques ⁵² ont été rap-
portées :
— la forme à type de plaques pigmentées fixes (près d’une
trentaine d’observations) touche majoritairement le pa-
tient d’origine asiatique et se caractérise par des plaques
persistantes pigmentées rouge foncé ou marron, squa-
meuses ou croûteuses, d’allure lichénienne, disposées sur
l’extrémité céphalique, le tronc et les surfaces d’extension
Coll. D. Bessis
Fig. 2.37 Éruption érythémateuse maculeuse, confluente au cours
d’une maladie de Still de l’adulte. Le caractère parfois linéaire des lésions
témoigne d’un phénomène de Koebner
 Rhumatisme fibroblastique 2-21

Coll. Dr Ph. Abimelec, Paris

Fig. 2.38 Tuméfactions nodulaires « perlées » périunguéales au cours

d’une réticulo-histiocytose multicentrique

Coll. D. Bessis
des extrémités ⁵³. Elles coexistent le plus souvent avec des
lésions cutanées évanescentes typiques. Histologiquement,
l’existence de nécroses kératinocytaires de la moitié supé-
rieure de l’épiderme et un infiltrat neutrophilique et lym- Fig. 2.39 Tophi chroniques de l’olécrane
phocytaire du derme papillaire est soulignée dans nombre
d’observations. Cette atteinte clinique cutanée pourrait
être un facteur de sévérité ou de risque de complication
systémique de la maladie. Les lésions cutanées régressent
sous traitement parallèlement aux signes systémiques ;
— des atteintes vésiculopustuleuses, acnéiforme, à type
de syndrome de Sweet, de mucinose cutanée diffuse avec
infiltration cutanée en « peau d’orange » ont également été
décrites ⁵⁴,⁵⁵.

Rhumatisme fibroblastique
Le rhumatisme fibroblastique de l’adulte est une entité rare
(une vingtaine d’observations rapportées). Il associe des
arthrites symétriques et des lésions cutanées caractéris-
Coll. D. Bessis

tiques ⁵⁶-⁵⁸. L’atteinte articulaire, à caractère érosif dans

40 % des cas, touche les mains et les poignets, mais peut
également atteindre les coudes, les épaules, les hanches et
les genoux. Les lésions cutanées comprennent :
— une rétraction de la face palmaire des mains à l’origine
d’un état sclérodermiforme, associé dans un cas sur deux
à un épaississement du fascia palmaire ;
— des nodules cutanés profonds, se développant par pous-
sées successives, de couleur peau normale ou rosée, d’une
taille de 0,2 à 3 cm, mobile sur les plans profonds, isolés ou
Fig. 2.40 Tophi chroniques du dos d’une main en regard des jointures
articulaires
groupés et situés sur les faces dorsales des doigts et dans
les régions périarticulaires, plus rarement sur l’extrémité
céphalique et le tronc. Dans le contexte de polyarthrite
des mains, ces lésions peuvent faire discuter une réticulo-
histiocytose multicentrique ;
2-22 Affections rhumatismales inflammatoires

— une transformation chéloïdienne des cicatrices anté-
rieures ;
— une infiltration cutanée non nodulaire, localisée au men-
ton, au cou, au visage ou au périnée ;
— un syndrome de Raynaud (un tiers des cas) pouvant
dans ce contexte faire discuter une sclérodermie systé-
mique.
L’histologie d’un nodule permet d’affirmer le diagnostic en
objectivant une fibrose dermique et hypodermique avec
prolifération de fibroblastes, épaississement des fibres col-
lagènes et raréfaction du tissu élastique. La corticothérapie
générale et de faibles doses de méthotrexate peuvent abou-
tir à une régression des lésions cutanées dans près d’un
cas sur deux mais la persistance de rétractions cutanées et
articulaires est le plus souvent observée.
Réticulo-histiocytose multicentrique
Cette affection rare (près de deux cents cas rapportés)
appartient au groupe des histiocytoses non langerhan-
siennes ⁵⁹. Elle touche plus fréquemment la femme (sex-
ratio de 3/1), au cours de la quatrième décennie. L’atteinte
articulaire est le plus souvent initiale à type de polyar-
thrite séronégative, symétrique et destructrice des articula-
tions interphalangiennes et des grosses articulations. Les
lésions cutanées surviennent en moyenne trois ans plus
tard (variant de quelques semaines à plus de six ans) et sont
constituées de papules ou de nodules rouges ou brunâtres
à surface lisse, de quelques millimètres à deux centimètres.
Leur nombre est variable de quelques éléments à plusieurs
centaines. Les lésions siègent électivement sur le dos des
doigts (zones juxta-articulaires) et le visage (nez, oreilles,
scalp). L’atteinte périunguéale sous la forme de petites tu-
méfactions à type de « perles de corail » (fig. 2.38) est carac-
téristique. Une atteinte muqueuse orale (lèvres, langue,
muqueuse buccale) ou nasale septale est associée dans un
cas sur deux. Histologiquement, le derme est envahi par
des histiocytes volumineux avec un cytoplasme abondant
d’aspect en « verre dépoli », issu de la lignée monocytaire-
macrophagique (CD45 +, CD68 +, au marquage immunohis-
tochimique). L’association à une néoplasie est notée dans
près de 25 % des cas, préférentiellement avec des carci-
nomes mammaires et gastriques et des hémopathies. Le
traitement repose sur la corticothérapie générale et les
immunosuppresseurs (azathioprine, méthotrexate, cyclo-
phosphamide).
Goutte
La goutte est une maladie métabolique résultant du dépôt
tissulaire de cristaux microscopiques de monosodium urate
monohydrate. Lors de la crise aiguë, localisée avec prédi-
lection en regard de l’articulation métatarsophalangienne
du gros orteil, la peau périarticulaire est tendue, chaude
et érythémateuse ⁶⁰. À ce stade, les symptômes peuvent
évoquer une arthrite septique ou une cellulite. En l’absence
de traitement, les lésions régressent progressivement en
quelques semaines en laissant place à une desquamation.
Les tophi chroniques résultent du dépôt de cristaux au ni-
veau du tissu cutané profond en regard des articulations,
des tendons et des cartilages. Ils s’observent au cours des
formes avancées et chroniques de goutte (souvent plus
d’une dizaine d’années d’ancienneté). Les lésions se loca-
lisent au niveau de l’olécrane (fig. 2.39), des genoux, des
tendons d’Achille, en regard des surfaces d’extension des
avants-bras, des jointures des mains (fig. 2.40) et des pieds et
occasionnellement autour de l’hélix ⁶⁰. Il s’agit de nodules
fermes et rosés, mais la peau en regard peut être jaune, éry-
thémateuse ou ulcérée laissant sourdre un liquide clair et
fluide ou blanchâtre et crayeux contenant de nombreux
cristaux non biréfringents. En cas de gêne esthétique, leur
exérèse est possible.

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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Bessis D, Guilhou JJ. Affections rhumatismales inflammatoires. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 :
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3
Sclérodermie systémique
et sclérodermies cutanées
Philippe Humbert, Ève Puzenat

Sclérodermie systémique 3-1 Traitement 3-7

Phénomène de Raynaud 3-1 Sclérodermies d’origine professionnelle 3-8
Sclérose cutanée 3-2 Syndrome de Sharp 3-8
Autres signes dermatologiques 3-2 Sclérodermies cutanées 3-8
Manifestations pulmonaires 3-3 Sclérodermies cutanées en plaque 3-9
Manifestations digestives 3-5 Sclérodermie cutanée bulleuse 3-9
Atteinte rénale 3-5 Sclérodermies cutanées en bande 3-9
Autres manifestations viscérales 3-5 Sclérodermies profondes 3-10
Grossesse 3-6 Bilan d’une sclérodermie cutanée localisée 3-10
Évolution 3-6 Évolution et traitement 3-11
Diagnostic positif et explorations complémentaires 3-6 Références 3-12
Mécanismes physiopathogéniques 3-6

Sclérodermie systémique (ScS)

L’incidence de la maladie est de 2 à 20 par million d’ha-
bitants et par an avec une nette prédominance féminine
(sex-ratio de 8F/1H). Selon des estimations récentes, la
prévalence dans la population française est de 11 à 16 cas
pour 100 000 habitants, ce qui permet d’estimer à près de
6 000 le nombre de personnes atteintes de ScS. La maladie
survient avec prédilection entre 30 et 50 ans mais peut être
observée à tout âge. La ScS de l’enfant est rare : moins de
2 % des cas avant 10 ans et moins de 8 % des cas avant l’âge
de 20 ans ¹. Son début est plus tardif chez l’homme que
chez la femme. La ScS a une distribution mondiale mais
une fréquence moindre au sein de la population asiatique ².
Coll. D. Bessis

Phénomène de Raynaud
Le plus souvent signe inaugural de la maladie, il précède
les autres signes cliniques de quelques mois, voire de plu-
sieurs années. Il est présent dans 95 % des cas. Il est bila-
téral et touche les mains, parfois les pieds, les oreilles, le
nez ou la langue. Il est déclenché par l’exposition au froid,
le contact avec un objet froid, ou à l’occasion d’émotions
intenses. Il se caractérise par une « phase syncopale » bru-
tale au cours de laquelle un ou plusieurs doigts deviennent
exsangues, froids, blancs et presque insensibles (fig. 3.1).
Cette phase est indispensable au diagnostic. Elle est sui-
vie d’une « phase asphyxique » où les doigts apparaissent
cyanosés et deviennent douloureux. La troisième phase,
Fig. 3.1 Phase syncopale au cours du syndrome de Raynaud
inconstante, ou « phase résolutive ou érythermalgique »
correspond à une hyperhémie réactionnelle. En cas de syn-
drome de Raynaud atypique, la manœuvre d’Allen est utile :
elle consiste à observer la revascularisation de la paume
de la main après une compression simultanée de l’artère
radiale et de l’artère cubitale et des mouvements de flexion-
extension de la main. La revascularisation apparaît alors re-
tardée, hétérogène, apportant un élément clinique d’orien-
tation vers le caractère organique du phénomène de Ray-
naud. Un interrogatoire orienté, l’âge de survenue tardif
3-2 Sclérodermie systémique et sclérodermies cutanées

après 40 ans, des manifestations cliniques atypiques, une

aggravation de la symptomatologie au cours du temps et
une manœuvre de Allen anormale sont des arguments en
faveur d’un syndrome de Raynaud lié à une maladie systé-
mique en opposition à la forme idiopathique. La capillaro-
scopie péri-unguéale complète l’examen clinique et peut
permettre d’ores et déjà d’envisager le diagnostic de scléro-
dermie si elle révèle la présence de mégacapillaires et/ou
une raréfaction des anses capillaires et un œdème périca-
pillaire. Un examen attentif du repli sus-unguéal à l’œil nu
peut permettre d’observer une hyperkératose cuticulaire,
un érythème et des mégacapillaires qui apparaissent sous
la forme de points rouges punctiformes associés à des pé-
téchies brunâtres hémorragiques sur le bord distal de la

Coll. D. Bessis
cuticule.

Sclérose cutanée
Elle est de début progressif. Les doigts sont initialement
œdémateux et boudinés et deviennent progressivement
sclérodactyliques avec une peau tendue, indurée et adhé-
rente au plan profond (fig. 3.2). La sclérodactylie, invalidante
en raison des troubles fonctionnels qu’elle induit, peut
aboutir à la flexion rétractile et permanente des doigts
(fig. 3.3) par fibrose synoviale des gaines et de la peau en
regard. Elle se complique chez plus de la moitié des pa-
tients d’ulcérations douloureuses des extrémités pulpaires
ou en regard des saillies articulaires. De ces ulcérations peut
sourdre une substance calcique correspondant à des amas
de calcinose dermique (fig. 3.4). La dystrophie unguéale appa-
raît inéluctable au cours de l’évolution de la ScS. Les pieds
sont plus rarement affectés par ces troubles sclérodacty-
liques. Le mode d’extension de la sclérose cutanée est va-
riable, mais possède une valeur pronostique établie.
La ScS est limitée lorsque la sclérose cutanée reste en aval
des coudes et des genoux. Elle touche alors fréquemment le
visage et le cou. Sur le visage, elle tend à faire disparaître les
rides dues à l’âge et modifie l’aspect du nez qui devient effilé.
L’orifice buccal se trouve rétréci dans son ouverture et la
bouche est entourée de plis radiés perpendiculaires, carac-
térisant l’aspect de bouche en « gousset de bourse » (fig. 3.5).
Dans certains cas, la sclérose peut limiter la protraction de
la langue.
Coll. D. Bessis
Fig. 3.3 Sclérodactylie évoluée : flexion permanente et rétractile des
doigts
La ScS diffuse débute sur le tronc et s’étend aux membres.
Elle peut être aiguë ou rapidement extensive dans les
formes graves avec un risque d’engainement des épaules
et du thorax (fig. 3.6), un effacement des seins respectant
les mamelons et une induration cutanée de la paroi abdo-
minale en « peau de tambour ». L’extension de la sclérose
cutanée et son évolutivité peuvent s’évaluer par le score de
Rodnan modifié ³.
Histologiquement, la sclérose débute dans le derme pro-
fond respectant initialement le derme superficiel. L’hypo-
derme devient également scléreux. L’épiderme est d’épais-
seur normale et n’est atrophique que tardivement (fig. 3.7).
Les infiltrats lymphocytaires sont observés dans le derme
profond à la périphérie de la plaque de sclérodermie. Ils
ont tendance à s’horizontaliser. Les plasmocytes sont fré-
quents, des éosinophiles peuvent être présents.
Autres signes dermatologiques
Les désordres pigmentaires à type d’hyper- et/ou d’hypo-
pigmentation surviennent dans 30 % des cas sur les ter-
ritoires affectés par la sclérose cutanée. Lorsqu’elles sont

Coll. D. Bessis

Fig. 3.2 Sclérodactylie : phase initiale œdémateuse Fig. 3.4 Calcinoses multiples en regard des tendons extenseurs
 Sclérodermie systémique 3-3

Coll. D. Bessis
Fig. 3.5 Plis radiaires de la lèvre supérieure au cours du syndrome CREST

prédominantes et précoces, elles peuvent évoquer à tort

un vitiligo.
Les télangiectasies se développent sur les extrémités des
mains (fig. 3.8), le visage et les muqueuses, pouvant aller jus-
qu’à simuler une angiomatose de Rendu-Osler. Elles sont
très fréquentes chez les patients atteints de forme limitée
de sclérodermie systémique.
La calcinose dermique est observée dans 20 à 25 % des cas.
Elle est plus volontiers rencontrée dans la forme CREST
(calcinose [C], syndrome de Raynaud [R], atteinte œsopha-
gienne [E], sclérodactylie [S], télangiectasies [T]) ou syn-
drome de Thibierge et Weissenbach. Elle prédomine autour
de la dernière phalange des doigts et sur les faces d’exten-

sion des genoux, coudes et avant-bras. La palpation révèle
des nodules ou des masses sous-cutanées souvent sensibles,
pouvant être le siège d’une ulcération douloureuse laissant
sourdre par intermittence une bouillie crayeuse. Leur méca-
nisme de survenue reste inconnu, le métabolisme phospho-
calcique étant le plus souvent normal. Les manifestations
muqueuses doivent être appréhendées par un interroga-
toire à la recherche d’une xérostomie et d’une xérophtal-
mie. Le syndrome sec fait partie intégrante des signes de
la sclérodermie systémique, mais peut également révéler
un syndrome de Gougerot-Sjögren volontiers associé. Un
déchaussement dentaire précoce dû à une sclérose du li-
gament alvéolo-dentaire et à la xérostomie secondaire au
syndrome de Gougerot-Sjögren est parfois présent.
Manifestations pulmonaires
Elles touchent 30 à 50 % des malades et constituent une
des principales causes de morbidité et la première cause
de mortalité au cours de cette affection ⁴. Les deux mani-
festations pulmonaires les plus fréquentes sont la pneumo-
pathie interstitielle chronique fibrosante et l’hypertension
artérielle pulmonaire (HTAp). Les autres atteintes pulmo-
naires (néoplasies pulmonaires, association à une silicose
ou syndrome d’Erasmus, hémorragies alvéolaires, vascula-
rites) sont plus rarement décrites.
La pneumopathie interstitielle fibrosante chronique est
présente dans 50 à 80 % des ScS et serait une des causes
les plus fréquentes du décès des patients ⁵. Son début est
insidieux, marqué par l’apparition d’une dyspnée à l’effort
Coll. D. Bessis
Fig. 3.6 Forme engainante et diffuse de sclérodermie systémique
d’aggravation progressive associée à une toux sèche per-
sistante. L’auscultation des bases pulmonaires révèle des
râles crépitants. La tomodensitométrie pulmonaire haute
résolution constitue l’examen complémentaire le plus sen-
sible pour son dépistage précoce. Les images linéaires réti-
culaires intralobulaires ou septales, les images en « rayons
de miel » sont évocatrices d’une fibrose évoluée (fig. 3.9). Les
images en « verre dépoli » traduisent plutôt une alvéolite ou
une fibrose débutante (association avec des bronchectasies
de traction). Ces anomalies sont principalement localisées
aux deux tiers inférieurs des poumons, dans les régions
périphériques ou postérieures, l’évolution se faisant vers
les hiles et les sommets. À un stade plus avancé, les anoma-
lies sont visibles à la radiographie pulmonaire : syndrome
interstitiel de type réticulo-nodulaire bilatéral initialement
localisé aux bases puis s’étendant aux apex, puis images en
« rayons de miel » dans les formes évoluées. Les explora-
tions fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent d’ap-
précier la sévérité du syndrome restrictif : diminution de la
capacité pulmonaire totale à moins de 80 %, diminution de
la capacité vitale forcée à moins de 75 % et diminution de
la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO)
et du rapport DLCO/volume alvéolaire. Une réduction de
la DLCO de plus de 40 % serait un facteur péjoratif de l’évo-

 EFR explorations fonctionnelles respiratoires · HTAp hypertension artérielle pulmonaire

3-4 Sclérodermie systémique et sclérodermies cutanées

²QJEFSNF
BUSPQIJRVF
SFDUJMJHOF
FU
BNJODJ

*OmMUSBU
JOnBNNBUPJSF
QÏSJWBTDVMBJSF

-ZNQIPDZUFT
ÏHSÏOÏT
FOUSF
MFT
GBJTDFBVY
EF
DPMMBHÒOF

Coll. D. Bessis
'JCSPTF
DPMMBHÒOF

Fig. 3.7 Lésions histologiques caractéristiques de sclérose cutanée au cours de ScS : atrophie épidermique, infiltrat inflammatoire périvasculaire,
horizontalisation des fibres collagènes
Coll. D. Bessis

Fig. 3.8 Télangiectasies au cours du syndrome CREST
lution. Du fait de leur caractère non invasif et de leur re-
productibilité, les EFR constituent un excellent examen de
dépistage et de suivi de l’atteinte respiratoire. En revanche,
la place du lavage broncho-alvéolaire à la recherche d’une al-
véolite à neutrophiles, facteur de mauvais pronostic, reste
à préciser.
L’hypertension artérielle pulmonaire est définie par l’exis-
tence d’une pression artérielle pulmonaire supérieure à
25 mmHg au repos et à 30 mmHg à l’effort. Sa prévalence
au cours de la ScS est estimée autour de 10 %. Elle est plus
fréquente en cas de sclérodermie localisée et tout particu-
lièrement au cours des CREST (plus d’un cas sur deux). Elle
constitue la première cause de décès chez les patients at-
teints de sclérodermie localisée marquée par un taux de
survie à 1 an de l’ordre de 55 %. Le décès est, en général,
Coll. D. Bessis
Fig. 3.9 Tomodensitométrie d’une pneumopathie fibrosante chronique
au cours de la ScS : images linéaires réticulaires intralobulaires et en
« rayons de miel » (régions postérieures)
consécutif à l’insuffisance respiratoire chronique, à l’insuffi-
sance cardiaque droite ou à des troubles du rythme. L’HTAp
est primitive et isolée dans trois quarts des cas, de type
précapillaire, liée à une vasoconstriction des artérioles pul-
monaires (syndrome de Raynaud pulmonaire) et/ou à un
remodelage des parois vasculaires et/ou des microthrombis
du lit vasculaire. Elle peut être associée ou secondaire à une
pneumopathie interstitielle fibrosante ou à une cardiopa-
thie gauche (postcapillaire) ⁶. Les signes cliniques d’HTAp
sont inconstants et non spécifiques, à type de dyspnée d’ef-
fort puis de repos, rendant compte d’un diagnostic souvent
tardif. Au stade évolué, il existe constamment des signes

 EFR explorations fonctionnelles respiratoires · HTAp hypertension artérielle pulmonaire


cliniques d’insuffisance cardiaque droite associés. L’écho-
doppler cardiaque est l’examen de choix pour le diagnos-
tic précoce d’HTAp et sa pratique annuelle est recomman-
dée même en l’absence de symptôme évocateur d’HTAp. Il
permet d’évaluer la pression artérielle pulmonaire de fa-
çon simple et reproductible et précise le retentissement
de l’HTAp sur les cavités cardiaques droites. Le cathété-
risme des cavités cardiaques droites constitue l’examen
de référence pour confirmer le diagnostic d’HTAp précapil-
laire et éliminer une étiologie cardiaque gauche. Il permet
également d’apprécier sa gravité par mesure de l’index car-
diaque et d’évaluer par test aigu de vasodilatation les rares
patients répondeurs aux inhibiteurs calciques. Aux explora-
tions fonctionnelles respiratoires, l’abaissement isolé de la
DLCO sans abaissement des volumes pulmonaires aux ex-
plorations fonctionnelles respiratoires est prédictif d’une
hypertension artérielle pulmonaire. Dans les formes évo-
luées, la radiographie pulmonaire peut objectiver une dila-
tation des artères pulmonaires, une saillie des arcs moyens,
une hypertrophie du ventricule droit puis de l’oreillette
droite. L’électrocardiogramme, de faible sensibilité, met
en évidence un bloc de branche droit ou tardivement des
signes électriques d’hypertrophie du ventricule droit puis
de l’oreillette droite.
Manifestations digestives
Elles surviennent dans 75 à 90 % des formes diffuses ou li-
mitées de ScS. Les atteintes œsophagiennes et anorectales
sont prédominantes mais l’ensemble du tube digestif peut
être touché ⁷. L’atteinte œsophagienne touche plus de trois
malades sur quatre mais est asymptomatique dans un tiers
des cas. Sa précocité de survenue constitue un élément du
diagnostic positif. Le bas œsophage est préférentiellement
atteint avec hypotonie du sphincter inférieur identifiable
par manométrie œsophagienne. La symptomatologie est
celle d’un reflux gastro-œsophagien (RGO), puis ultérieure-
ment, d’une dysphagie pouvant se compliquer d’une œso-
phagite peptique, d’ulcérations œsophagiennes, d’un endo-
brachyœsophage ou d’un carcinome. Le RGO peut contri-
buer au développement de la fibrose pulmonaire par inha-
lations nocturnes. L’endoscopie haute permet le dépistage
et la recherche périodique d’une œsophagite secondaire au
reflux ou d’une gastrite atrophique ⁸. L’atteinte de l’intestin
grêle est responsable de deux complications majeures que
sont la malabsorption (10-25 %) et le syndrome pseudo-
occlusif (2-10 %), pouvant conduire au décès par dénutri-
tion et cachexie. La malabsorption est liée à une pullulation
microbienne favorisée par l’hypomotricité intestinale, des
troubles de l’absorption et de la perméabilité intestinale,
une entéropathie exsudative secondaire à l’obstacle au drai-
nage lymphatique intestinal et une ischémie intestinale
chronique ⁹. Le syndrome pseudo-occlusif est responsable
de douleurs abdominales chroniques, de ballonnements et
d’alternance de diarrhées et de constipations. L’atteinte du
pancréas peut être à l’origine d’une insuffisance pancréa-
tique exocrine participant également à la malabsorption ¹⁰.
L’atteinte hépatique est peu fréquente (moins de 10 %) mar-
quée par une association non fortuite à une cirrhose biliaire
 HTAp hypertension artérielle pulmonaire
Sclérodermie systémique 3-5
primitive (syndrome de Reynolds) ou à une hépatite auto-
immune ¹¹.
Atteinte rénale
Elle est rare et responsable dans plus d’un cas sur deux,
de l’évolution fatale de la maladie. La crise rénale aiguë
sclérodermique est caractérisée par l’association d’une hy-
pertension artérielle « de novo » et d’une insuffisance ré-
nale rapidement progressive. Dans les autres cas, l’atteinte
rénale se résume en une protéinurie modérée, une insuffi-
sance rénale lentement progressive ou une hypertension
artérielle ². L’introduction précoce d’un traitement par inhi-
biteur de l’enzyme de conversion permet d’améliorer signi-
ficativement le pronostic des patients ayant une atteinte
rénale débutante ¹³.
Autres manifestations viscérales
L’atteinte myocardique est fréquente, précoce et secondaire
à une fibrose focale ou disséminée du myocarde associée
à des zones de nécrose sans rapport avec la distribution
artérielle coronaire. Les péricardites, lorsqu’elles sont chro-
niques et à grand épanchement, sont de mauvais pronostic.
Les formes modérées et résolutives sont cependant les plus
fréquentes. L’insuffisance cardiaque est primitive myocar-
dique ou secondaire à l’atteinte rénale avec hypertension
artérielle. L’endocarde est rarement affecté par le processus
sclérodermique. Ces différentes atteintes cardiaques sont
principalement dépistées par l’échographie cardiaque bidi-
mentionnelle, l’électrocardiogramme et l’enregistrement
électrocardiographique des 24 heures ¹⁴.
Les manifestations ostéoarticulaires et musculaires se ca-
ractérisent par des arthralgies (plus d’un tiers des cas) bila-
térales, souvent précoces des doigts, poignets, genoux et
chevilles. Les ténosynovites sont fréquentes et l’atteinte
par le processus fibrotique des gaines et des tendons est
responsable de craquements audibles et de crissements
parfois palpables lors de la mobilisation des doigts. Ces ma-
nifestations articulaires sont parfois similaires à celles de
la polyarthrite rhumatoïde dont l’association à la scléroder-
mie systémique apparaît relativement fréquente. Les phé-
nomènes d’acroparesthésies nocturnes doivent faire envi-
sager la possibilité d’un syndrome du canal carpien associé.
Les radiographies des mains révèlent souvent la présence
d’une ostéolyse associée à des lésions d’ostéosclérose, no-
tamment en regard de la tête de la troisième phalange des
doigts. Les myalgies sont fréquentes, primitives et liées à
un processus inflammatoire musculaire, ou le plus souvent
secondaires à l’atteinte articulaire et/ou cutanée par exten-
sion de la fibrose du derme aux fascias musculaires. Cette
symptomatologie peut s’intégrer dans le cadre d’un syn-
drome de chevauchement sclérodermie-myopathie inflam-
matoire au cours de laquelle sont présents las anticorps de
type anti-Pm-Scl. La symptomatologie est variable depuis
de simples myalgies ou une fatigabilité musculaire, jusqu’à
une atrophie musculaire marquée.
Autres atteintes L’œil n’est pas épargné par le processus
sclérodermique. Il est le siège d’un syndrome sec fréquem-
ment, parfois d’atteintes cornéennes ou de troubles de la
3-6 Sclérodermie systémique et sclérodermies cutanées
Critères diagnostiques de la ScS selon l’ARA
Critère majeur Sclérose cutanée proximale
Critères mineurs Sclérodactylie
Ulcérations ou cicatrices pulpaires
Fibrose pulmonaire des bases
Le critère majeur suffit au diagnostic. En son absence, deux critères mineurs, dont la sclé-
rodactylie, sont nécessaires.
3.A
pigmentation de l’iris. Les paupières peuvent présenter
une atrophie. De rares neuropathies périphériques ont été
rapporté telles que les névralgies du trijumeau.
Grossesse
Elle peut être à l’origine de complications en cas de ScS
grave. Le risque de prématurité est accru au cours des
formes diffuses. La grossesse doit être contre-indiquée
chez la femme atteinte d’une ScS avec atteinte rénale
sévère compte tenu du risque de crise rénale aigu sclé-
rodermique potentiellement mortel ou en cas d’HTAp ¹⁵.
En revanche, la fertilité des femmes sclérodermiques est
normale et le risque d’avortement spontané et de retard
staturo-pondéral est identique à celui de la population gé-
nérale. Dans tous les cas, la grossesse devra se dérouler
sous surveillance médicale étroite afin de dépister les éven-
tuelles complications, en particulier rénales.
Évolution
La ScS évolue le plus souvent sur plusieurs décennies ¹⁶,¹⁷.
Le taux de survie global à 5 ans est de l’ordre de 75 à 80 %.
Ce pronostic varie selon l’extension de l’atteinte cutanée.
En cas de forme diffuse, l’atteinte cutanée est rapidement
progressive durant les deux premières années. La survie
globale à 10 ans est estimée entre 60 à 65 %. En cas de
forme localisée, l’évolution est lente durant les 5 premières
années mais est marquée par la suite par un risque d’HTAp
ou de fibrose pulmonaire. La survie globale à 10 ans est
proche de 90 %.
Diagnostic positif et explorations complémentaires
Le diagnostic de ScS est un diagnostic clinique. Les critères
de l’ARA sont reconnus pour le diagnostic positif en raison
de leur sensibilité et de leur spécificité (encadré 3.A). Actuel-
lement, on distingue les ScS de forme cutanée limitée où
l’atteinte cutanée reste confinée aux extrémités et les ScS
de forme cutanée diffuse où la sclérose s’étend au-dessus
du coude ou du genou avec ou sans atteinte du tronc.
Les explorations complémentaires ont un intérêt à la fois
diagnostique (en cas de doute clinique) et pronostique.
Les anticorps antinucléaires témoins d’une diathèse auto-
immune sont positifs dans environ 90 % des cas ¹⁸. Deux
types d’auto-anticorps sont recherchés en routine :
− les anticorps anticentromère (fluorescence mouchetée)
dirigés contre un antigène protéique lié à l’ADN du cen-
tromère ont surtout une signification pronostique fa-
vorable. Ils sont découverts dans 57 à 82 % des syn-
dromes CREST et dans 3 à 20 % des sclérodermies sys-
témiques. Les ScS avec anticorps anticentromères posi-
 ARA American Rheumatism Association · EFR explorations fonctionnelles respiratoires · HTAp hypertension artérielle pulmonaire · TGF transforming growth factor
tifs seraient d’évolution plus lente et moins sévère ;
− les anticorps antitopo-isomérase I ou anti-Scl 70 (fluo-
rescence homogène ou parfois nucléolaire) sont mis en
évidence dans 20 % des cas de ScS aiguë diffuse et dans
40 % des cas de ScS limitée. Ils sont de mauvais pronos-
tic car ils sont associés à des formes cliniques souvent
diffuses et à une atteinte pulmonaire fréquente. Leur po-
sitivité est considérée comme un marqueur spécifique
des ScS ¹⁹ ;
− la présence d’autres auto-anticorps (anti-U1-RNP, anti-
SSA, anti-SSB ou anti-PM-Scl...) peut correspondre à
des formes cliniques particulières, mais leur recherche
n’est pas systématique et doit être guidée par un in-
térêt particulier. La recherche d’anticorps anticardioli-
pines (positifs dans 25 à 35 % des cas) doit être systéma-
tique car leur présence constitue un facteur de risque
de thrombose. Les anticorps antiphospholipides sont
observés avec prédilection au cours des formes sévères
de ScS ²⁰ et en cas d’HTAp ²¹. Les autres explorations
complémentaires recommandées sont indiquées dans
l’encadré 3.B.
Mécanismes physiopathogéniques
Les principaux acteurs cellulaires impliqués dans la physio-
pathogénie de la ScS sont les cellules endothéliales, les lym-
phocytes T et les fibroblastes ²². L’individualisation simpli-
fiée de leur rôle permet de distinguer plusieurs mécanismes
physiopathogéniques vraisemblablement intriqués.
Le mécanisme microcirculatoire insiste sur la souffrance
des cellules endothéliales ²³-²⁵. Les modifications vascu-
laires de la sclérodermie touchent les capillaires, les artères
de petit calibre et les artérioles. Les altérations des cel-
lules endothéliales sont provoquées par des médiateurs
cytokiniques. Parmi ceux-ci, le TGF-β (transforming growth
factor β) est le plus étudié. Il induit une stimulation de la
synthèse de collagène et stimule l’angiogenèse. La consé-
quence de la souffrance des cellules endothéliales est le
développement d’une microangiopathie. Cette microangio-
pathie se manifeste par des vasospasmes qui, lorsqu’ils sont
prolongés, entraînent une anoxie aggravant celle induite
par la fibrose.
Le mécanisme auto-immun fait appel à une réaction in-
flammatoire lympho-monocytaire, médiée par les lympho-
cytes T et B et les monocytes-macrophages, au niveau pé-
rivasculaire et au niveau du derme profond et de l’hypo-
Examens complémentaires utiles en cas de ScS
Numération-formule sanguine
Vitesse de sédimentation, électrophorèse des protides et fibrinémie
Anticorps anti-nucléaires, anticentromères, anti-Scl 70 et antiphospholipides
Protéinurie, créatininémie, compte d’Addis Hamburger
Capillaroscopie
Radiographie des mains
Radiographie pulmonaire, EFR avec DLCO, tomodensitométrie pulmonaire haute résolu-
tion
Manomètrie œsophagienne, fibroscopie œsogastrique (en cas de suspicion d’œsophagite
peptique)
Électrocardiogramme, échodoppler cardiaque (mesure des pressions pulmonaires)
3.B

derme ²⁶,²⁷. Un déséquilibre de la balance lymphocytaire
en faveur des lymphocytes T-helper rendrait compte d’une
stimulation indirecte de la production de collagène. De
plus, les différentes cellules de l’infiltrat inflammatoire
(plaquettes, monocytes-macrophage et lymphocytes) in-
terviennent également par la production de cytokines, en
particulier de TGF-β. En outre, la sclérodermie systémique
s’associe volontiers à d’autres maladies auto-immunes dans
le cadre d’un syndrome auto-immun multiple ²⁸,²⁹.
Le dysfonctionnement du fibroblaste, cellule productrice
de collagène pourrait également être impliqué ³⁰. Des
études ont montré une augmentation de l’expression des
molécules d’adhérence intercellulaire de type 1 (ICAM-1) à
la surface des fibroblastes et des cellules inflammatoires mo-
nonucléées. Cette augmentation d’expression des ICAM-1
est liée à la stimulation des cellules par les cytokines (IL-1,
TNF-α et IFN-γ) et favorise les interactions lymphocytes-
fibroblastes. Il en résulte une stimulation des fibroblastes
avec augmentation de la synthèse des collagènes de type I,
III, V, VI, de la fibronectine et des protéoglycanes respon-
sable de la formation d’un néotissu conjonctif et donc de
la fibrose. À ces anomalies de synthèse s’ajoute une diminu-
tion de l’activité collagènase permettant l’accumulation du
collagène dans le derme.
Le rôle d’un microchimérisme a été évoqué devant l’exis-
tence d’une analogie clinique entre la sclérodermie systé-
mique et la maladie du greffon contre l’hôte (MGCH) dans
sa forme sclérodermiforme ³¹. Par ailleurs, la sclérodermie
systémique atteint avec prédilection les femmes de 45 à
55 ans, suggérant ainsi un lien possible avec la grossesse.
La persistance de cellules fœtales résiduelles de grossesses
antérieures dans l’organisme maternel serait le facteur dé-
clenchant la ScS par l’initiation d’une réaction allo-immune
fœtale antimaternelle. Ce mécanisme ne rend pas compte
de la survenue de ScS chez les enfants, les hommes ou chez
les femmes nullipares sauf, éventuellement, en cas d’an-
técédents de transfusions sanguines, de transplantation
d’organes, de fausses couches ou de passage maternofœtal
de cellules maternelles (réaction maternelle antifœtale).
Le rôle de l’environnement, et notamment de l’exposition
à l’uranium, aux solvants organiques, à la silice (syndrome
d’Erasmus), est également soulevé. Le rôle d’une infection
à Borrelia a été évoqué sans que l’on puisse le confirmer.
Des facteurs génétiques peuvent également intervenir
dans la physiopathogénie de la sclérodermie systémique
comme le suggèrent les cas familiaux de sclérodermie systé-
mique, ou survenant chez des jumeaux homozygotes. L’as-
sociation à des groupages HLA particuliers comme le type
HLA DR1, DR3 et DR5 ne serait pas fortuite.
Traitement
La sclérodermie reste une maladie pour laquelle on ne dis-
pose pas de traitement véritablement efficace. Certains
traitements sont considérés comme suspensifs et permet-
traient d’éviter l’évolution des manifestations cutanées ou
viscérales de la maladie. Les traitements restent encore le
plus souvent symptomatiques.
Les médicaments vasodilatateurs peuvent être utilisés afin
 HTAp hypertension artérielle pulmonaire · IL interleukine · TGF transforming growth factor · TNF tumor necrosis factor
Sclérodermie systémique 3-7
d’améliorer les symptômes du phénomène de Raynaud et
l’acrosclérose. Le buflomédil (Fonzylane) a l’autorisation
de mise sur le marché (AMM) dans les manifestations cli-
niques du syndrome de Raynaud à raison de 2 comprimés
par jour. Les antagonistes calciques sont également effi-
caces. La nifédipine (Adalate) est le seul inhibiteur calcique
à avoir une AMM dans cette indication, à faible dose : 10 mg
matin, midi et soir. Elle permet de diminuer la fréquence et
la sévérité des vasospasmes au prix parfois d’effets secon-
daires tels que des céphalées, des œdèmes des extrémités,
etc. La prazosine (Minipress) a également une AMM dans
le traitement symptomatique des phénomènes de Raynaud
primitifs ou secondaires. Il s’agit d’un vasodilatateur péri-
phérique alpha-bloquant qui s’utilise dans cette indication
à la posologie de 1 à 4 mg/j. La trinitrine percutanée (pom-
made à 2 %) a également été utilisée dans le traitement des
manifestations liées au phénomène de Raynaud et s’utilise
en application sur les pulpes digitales deux à trois fois par
jour.
Ces classes médicamenteuses sont utilisées dans les syn-
dromes de Raynaud sévères en association avec les mesures
de protection au froid.
L’ilomédine (Iloprost) est un analogue de synthèse de la
prostacycline ayant des propriétés vasodilatatrices. Elle
peut être prescrite dans la sclérodermie systémique afin
d’améliorer les symptômes en rapport avec le vasospasme.
Ainsi, l’ilomédine est utilisée dans les phénomènes de Ray-
naud sévères avec troubles trophiques en évolution ³². Sa
prescription, qui bénéficie d’une AMM dans cette indica-
tion, s’effectue par voie parentérale, à la posologie de 1,5 à
2 ng/kg/min avec une durée de perfusion de 6 heures,
5 jours consécutifs. Ces cures devront être répétées à inter-
valle de 6 à 12 semaines en fonction de la réponse clinique.
Ses effets secondaires à type d’hypertension artérielle, de
céphalées, de douleurs abdominales, de diarrhées ou de vo-
missements rendent son utilisation délicate et nécessitent
une surveillance médicale hospitalière.
La corticothérapie générale reste utile pour freiner l’évolu-
tion de la sclérodermie systémique, que ce soit sous forme
de bolus ³³ ou de prise orale quotidienne. Elle peut être
efficace sur les manifestations cutanées, articulaires, mus-
culaires et, d’après certains auteurs, sur l’atteinte pulmo-
naire ³⁴.
En cas de sclérodermie systémique avec atteinte viscé-
rale majeure, le traitement fait appel à des immunosup-
presseurs comme l’azathioprine ou le cyclophosphamide,
la ciclosporine on encore le méthotrexate. L’hyperten-
sion artérielle pulmonaire liée à la sclérodermie néces-
site une prise en charge particulière. Les anticoagulants
sont probablement bénéfiques chez les patients scléroder-
miques ayant une HTAp par analogie avec l’HTAp primi-
tive, l’international normalized ratio (INR) conseillé étant
de 2. L’oxygénothérapie est nécessaire en cas d’hypoxie in-
férieure à 60 mmHg. Les diurétiques doivent être prescrits
en cas de signes d’insuffisance cardiaque droite. Les anta-
gonistes calciques type nifédipine augmentent la survie
uniquement chez les patients ayant un test de vasoréacti-
vité au NO positif, test réalisé au cours d’un cathétérisme
3-8 Sclérodermie systémique et sclérodermies cutanées
cardiaque droit. Les études ont démontré une efficacité
à court terme de l’époprosténol : Flolan par voie intravei-
neuse ³⁵, l’iloprost : Ventavis en aérosol ³⁶ et le bosentan :
Tracleer par voie orale ³⁷. L’atrioseptostomie et la transplan-
tation pulmonaire sont des alternatives thérapeutiques en
cas d’échec du traitement médicamenteux ³⁸.
D’autres thérapeutiques ont été proposées avec plus ou
moins de succès, comme les plasmaphérèses ou l’interfé-
ron γ. L’uvathérapie (UVA-1), la puvathérapie et la balnéo-
puvathérapie sont surtout efficaces sur les signes cutanés
en particulier sur l’acrosclérose ; elles n’ont, en revanche, au-
cune efficacité sur les atteintes viscérales de la maladie ³⁹,⁴⁰.
Les mesures d’accompagnement de ces traitements sont es-
sentielles, qu’il s’agisse de conseils d’hygiène, de protection
contre le froid et tout particulièrement, l’évitement de l’in-
halation d’air froid (susceptible d’induire un « phénomène
de Raynaud pulmonaire » pouvant participer à la fibrose).
Les malades devront être protégés des traumatismes et
microtraumatismes, notamment digitaux. Le tabagisme in-
dividuel et d’environnement sera proscrit. En cas d’acrosclé-
rose, il est conseillé de prescrire des séances de kinésithéra-
pie non agressives et le port d’orthèses qui maintiennent
les doigts dans une position physiologique, notamment
la nuit. Ces malades éviteront tout effort pouvant parti-
ciper à la déformation de la main (comme l’ouverture de
bocaux...).
Des traitements d’appoint digestifs (inhibiteurs de la
pompe à protons oméprazole : Mopral, ou activateurs de
la motilité intestinale cisapride : Prépulsid) seront utilisés
en cas de reflux gastro-œsophagien. Les pullulations micro-
biennes répondent bien à des cures mensuelles répétées
de cyclines (10 jours par mois). En cas de malabsorption,
le régime alimentaire doit être adapté. Certains auteurs
conseillent un apport calorique minimum de 30 kcal/kg/j
avec un apport protidique de 1 g/kg/j ⁴¹. Une supplémen-
tation en vitamines et fer peut également être proposée.
Dans les cas de dénutrition extrême, une alimentation pa-
rentérale peut se révéler nécessaire et bénéfique.
La prévention de l’atteinte rénale repose sur un contrôle
tensionnel strict avec, si besoin, introduction précoce d’un
traitement antihypertenseur de la classe des inhibiteurs de
l’enzyme de conversion.
En cas d’hypertension artérielle pulmonaire, il est néces-
saire d’éviter tout effort entraînant un essoufflement, d’évi-
ter les bains chauds, les séjours en altitude au-delà de 800 m
et les voyages en avion non pressurisé. Il est conseillé de
vacciner les patients contre le pneumocoque, la grippe et
l’Haemophilus influenzae ¹⁵. Enfin, comme dans toutes les
maladies chroniques, un soutien psychologique pourra être
proposé aux patients.
Sclérodermies d’origine professionnelle
L’exposition à la silice augmente le risque de développe-
ment d’une sclérodermie dont les aspects cliniques et bio-
logiques apparaissent identiques à ceux de la forme idio-
pathique ⁴². La silice peut donc être à l’origine du dévelop-
pement du syndrome d’Erasmus chez les professions ex-
Classification des sclérodermies cutanées localisées
Morphées en plaques
• Morphée en plaque
• Morphée en goutte
• Atrophodermie de Pasini et Pierini
• Morphée chéloïdienne
Morphées généralisées
Morphées bulleuses
Morphées en bandes
• Morphée en bande
• Morphée en coup de sabre
• Atrophie hémifaciale progressive
Morphées profondes
• Morphée sous-cutanée
• Fasciite de Shulmann
• Morphée panscléreuse
3.C
posées, comme les potiers, les sableurs, les sculpteurs, les
prothésistes dentaires...
Il est habituel d’inscrire, dans le cadre des affections sclé-
rosantes, les troubles d’acro-ostéolyse développés chez les
travailleurs exposés au mode de fabrication du chlorure
de vinyle (décroutteur d’autoclaves) ⁴³. Cette affection est
caractérisée par une induration cutanée, un phénomène de
Raynaud et une acro-ostéolyse avec érosion osseuse et ré-
sorption caractéristique de la partie centrale de la phalange
terminale. Il peut survenir dans certains cas une fibrose pul-
monaire et une fibrose hépatique. Ce type d’affection tend
à disparaître en raison d’autres modes d’exercice de cette
profession. D’autres toxiques, comme les résines époxy
peuvent être à l’origine du développement de lésions in-
durées cutanées. On évoque aussi le rôle d’autres produits
chimiques comme le perchloréthylène, le xylène, le diéso-
lène, les solvants organochlorés (benzène, toluène, white
spirit) et certains pesticides.
Syndrome de Sharp
Encore appelée connectivite mixte, cette affection em-
prunte à la sclérodermie systémique, au lupus érythéma-
teux aigu disséminé et à la dermatomyosite, des signes
cliniques et biologiques ⁴⁴. Le phénomène de Raynaud est
habituel, associé à une arthrite non destructrice et une myo-
site, sans atteinte viscérale le plus souvent. Il existe des
anticorps circulants antiribonucléoprotéine à des taux éle-
vés. Il peut cependant se compliquer d’atteintes viscérales
à type de péricardite ou artérite pulmonaire. Son évolution
peut se faire vers une sclérodermie systémique ou vers une
autre collagénose, comme une polyarthrite rhumatoïde, ou
le plus souvent, un lupus érythémateux systémique.
Sclérodermies cutanées
Il s’agit de la forme la plus fréquente de la maladie avec at-
teinte quasi exclusive de la peau et absence de syndrome de
Raynaud, d’acrosclérose et d’atteinte viscérale profonde. La
sclérodermie cutanée « localisée » peut prendre différents
aspects cliniques répertoriés dans l’encadré 3.C ⁴⁵. Son évolu-
tion est imprévisible.

Sclérodermies cutanées en plaque
La morphée est une maladie caractérisée par la survenue
de plaques uniques ou multiples, localisées ou disséminées,
initialement érythémateuses puis scléreuses dans leur évo-
lution. Elles sont le plus souvent de grande taille, d’un dia-
mètre dépassant 2 à 3 cm. Autour d’une sclérose centrale,
de couleur blanche ou ivoire, se distingue un anneau péri-
phérique de couleur rose mauve appelé « lilac ring », dont la
présence témoigne du caractère évolutif des lésions (fig. 3.10).
En fin d’évolution, la morphée laisse des plaques souvent
atrophiques, pigmentées ou dépigmentées. Dans sa locali-
sation au niveau du cuir chevelu, la morphée peut laisser
place à une alopécie cicatricielle localisée.
La sclérodermie en gouttes ou « white spot disease » est com-
posée de petites lésions maculaires blanc nacré, rondes, peu
déprimées, à surface parfois parcheminée pouvant évoluer
vers la pigmentation, et de distinction clinique et nosolo-
gique difficile avec le lichen scléroatrophique (fig. 3.11). Elle
se localise principalement à la partie supérieure du tronc.
L’atrophodermie idiopathique de Pierini Pasini touche prin-
cipalement les adolescents et se traduit par l’apparition de
plaques d’emblée atrophiques et de couleur brun violacé
sans inflammation ni sclérose associée. Elle se localise prin-
cipalement sur le tronc (fig. 3.12) et épargne généralement
la face, les mains et les pieds. Son évolution est le plus sou-
vent bénigne avec des régressions spontanées fréquentes.
Il s’agit peut être d’une forme clinique de morphée d’invo-
lution spontanée et d’emblée atrophique.
La morphée chéloïdienne ou morphée nodulaire est une
sclérodermie localisée caractérisée par l’apparition de no-
dules chéloïdiens associés à des morphées typiques.
La sclérodermie en plaques généralisée se caractérise par
l’apparition de morphées multiples confluentes ou non, sur
tout le corps, le visage et parfois les muqueuses. Elle peut
s’accompagner de signes cliniques et biologiques de sclé-
rodermie systémique et de difficultés respiratoires en cas
d’engainement thoracique.
Sclérodermie cutanée bulleuse
Elle constitue une forme clinique de sclérodermie localisée
Coll. D. Bessis
Fig. 3.10 Morphée en plaque : sclérose cutanée centrale cernée d’un
anneau périphérique rose mauve
Sclérodermies cutanées 3-9
rare qui se manifeste par des lésions bulleuses de clivage
sous-épidermique associées à des morphées typiques.
Sclérodermies cutanées en bande
Les sclérodermies en bandes se distinguent des formes pré-
cédentes par leur aspect clinique et leur gravité. En effet,
il s’agit d’une forme sévère de sclérodermie localisée en
raison de l’atteinte d’un membre supérieur ou inférieur,
d’où le terme de sclérodermie monomélique. D’évolution
progressive, la sclérodermie en bandes débute à la racine
du membre et l’extension de l’atrophie progressive des-
cendante se fait vers les extrémités (fig. 3.13). Des bandes
scléroatrophiques apparaissent progressivement suivant
les lignes de Blaschko, puis la scléro-atrophie s’étend aux
muscles et aux tendons, réalisant l’aspect de morphée pan-
sclérotique traduisant une atteinte profonde. Les radiogra-
phies peuvent par ailleurs mettre en évidence une hyper-
ostose linéaire en coulée qualifiée de mélorhéostose. Les
séquelles de ce type de sclérodermie sont principalement
fonctionnelles (déformations articulaires et osseuses, arrêt
ou retard de la croissance du membre), esthétiques et psy-
chologiques. Il n’y a pas, en principe, d’évolution vers une
sclérodermie systémique mais les anticorps antinucléaires
peuvent être positifs.
Coll. D. Bessis
Fig. 3.11 White spot disease : multiples petites macules porcelainées de
la partie antérieure du thorax
3-10 Sclérodermie systémique et sclérodermies cutanées
Coll. D. Bessis
Fig. 3.12 Atrophodermie de Pasini Piérini : macules pigmentées
discrètement atrophiques médiodorsales et lombaires
La sclérodermie en « coup de sabre » du front débute sur le
front sous la forme d’une bande paramédiane de 1 à 3 cm
de large, à base supérieure débordant sur le cuir chevelu,
sur lequel elle participe à une zone d’alopécie cicatricielle
(fig. 3.14). Elle peut s’étendre jusqu’au nez, voire à la lèvre
supérieure. Dans cette localisation, des lésions oculaires
(énophtalmie, atteinte des muscles oculomoteurs, anoma-
lie de l’iris), des anomalies des gencives, des malpositions
dentaires et l’atteinte de la langue sont possibles. La peau
est scléreuse, atrophique et adhère à l’os sous-jacent. Elle
peut être hypo- ou hyper-pigmentée.
On peut rapprocher cette La sclérodermie en « coup de
sabre » de l’hémiatrophie faciale progressive de Parry-
Romberg dont le début est précoce, avant l’âge de 20 ans.
Cette maladie relativement rare induit une atrophie pro-
gressive du tissu adipeux sous-cutané, des muscles, des
cartilages et des os, provoquant ainsi une dysmorphie fa-
ciale.
Sclérodermies profondes
La morphée sous-cutanée atteint préférentiellement les
tissus sous-cutanés et l’hypoderme.
La fasciite de Shulman (fasciite à éosinophiles) est de dé-
but rapide, souvent précédée d’une fièvre, de malaises, de
Coll. D. Bessis
Fig. 3.13 Sclérodermie linéaire du bras : bande pigmentée
scléroatrophique à disposition linéaire suivant les lignes de Blaschko
myalgies et de crampes. Elle succède parfois à un effort
musculaire intense et se caractérise par un tégument in-
duré, sclérodermiforme, l’induration touchant à la fois le
derme, l’hypoderme et le fascia. Son développement est le
plus souvent bilatéral et étendu (fig. 3.15). Sa localisation la
plus fréquente est la racine des membres. Le diagnostic, sus-
pecté cliniquement, est confirmé par la biopsie profonde
permettant l’analyse histologique de la peau, du fascia et du
muscle. Biologiquement, l’hyperéosinophilie, inconstante,
est un élément d’orientation.
La morphée panscléreuse correspond à la localisation pro-
fonde de la sclérodermie monomélique.
Bilan d’une sclérodermie cutanée localisée
Les différentes formes cliniques de sclérodermie localisée
sont, habituellement, de bon pronostic, mais peuvent par-
fois, s’associer à des manifestions systémiques (encadré 3.D).
Le diagnostic de sclérodermie localisée est clinique, mais il
peut être confirmé par une histologie cutanée. Un bilan bio-
logique minimal comprenant une numération-formulation
sanguine (NFS), une vitesse de sédimentation (VS) et un do-
sage d’anticorps antinucléaires est souhaitable, les autres

Coll. D. Bessis
Fig. 3.14 Sclérodermie en « coup de sabre » : bande scléreuse et
atrophique en « gouttière » du front avec alopécie partielle du sourcil
examens complémentaires comme la capillaroscopie étant
à prescrire en fonction de la clinique. Le rôle d’une possible
infection borrélienne dans la genèse des sclérodermies en
plaque est toujours controversé ⁴⁶. La sérologie borréliose
reste recommandée en cas de sclérodermie localisée, sur-
tout lorsqu’il existe des arguments épidémiologiques ou
sémiologiques en faveur d’une infection.
Évolution et traitement
La sclérodermie localisée évolue exceptionnellement en
sclérodermie systémique et l’espérance de vie des sujets
atteints est considérée comme normale. Les morphées se
Manifestations systémiques associées à la Sc localisée
− Arthralgies.
− Syndrome de Raynaud.
− Migraines.
− Anomalies osseuses : anomalies vertébrales, spina bifida...
− Anomalies cutanées : nævus, taches café au lait, vitiligo, dystrophies unguéales,
ichtyose, hypertrichose...
− Anomalies viscérales : trouble de la motilité œsophagienne, syndrome restrictif pul-
monaire...
− Maladies auto-immunes : lupus erythémateux chronique, connectivite mixte, der-
matomyosite, cirrhose biliaire primitive, pemphigoïde bulleuse, hypothyroïdie de Ha-
schimoto, maladie de Basedow.
3.D
Sclérodermies cutanées 3-11
Coll. D. Bessis
Fig. 3.15 Fasciite de Shulman : œdème inflammatoire des jambes,
d’évolution ascendante
stabilisent, en général, après 3 à 5 ans d’évolution et l’amé-
lioration spontanée est fréquente. Les formes en « coup
de sabre » peuvent cependant évoluer sur plusieurs années,
jusqu’à 20 ans, avant de se stabiliser. Il n’existe pas de pro-
tocole bien défini sur la prise en charge thérapeutique des
sclérodermies localisées, leur pronostic est difficile à établir
et leur évolution imprévisible.
Pour les morphées isolées, on peut proposer l’application
quotidienne ou bi-quotidienne de dermocorticoïdes de
classe I ou II sur les plaques avec ou sans occlusion. Les
injections intralésionnelles de triamcinolone (Kénacort)
sont efficaces sur la phase œdémateuse de la morphée mais
majorent le risque d’atrophie séquellaire ultérieure. La plu-
part des auteurs s’accordent pour débuter précocement
une corticothérapie générale à raison de 1 mg/kg/j sur plu-
sieurs mois en cas de sclérodermie en « coup de sabre »
débutante ou dans les sclérodermies monoméliques, afin
d’en limiter les séquelles. Ce traitement est inefficace dans
les morphées évoluées car il agit principalement sur la com-
posante inflammatoire et œdémateuse. Le traitement de
référence de la fasciite de Shulman au stade débutant est
la corticothérapie générale.
L’uvathérapie, la puvathérapie ainsi que la balnéopuvathé-
3-12 Sclérodermie systémique et sclérodermies cutanées

rapie semblent également être des alternatives thérapeu-
tiques intéressantes. Les UVA-1 (340 à 400 nm) sont effi-
caces à forte et à faible doses dans le traitement des mani-
festations cutanées de la sclérodermie mais peu de services
hospitaliers en disposent actuellement ⁴⁷,⁴⁸.
Le méthotrexate à faible dose (15 mg/sem) a été rapporté
comme efficace dans le traitement des morphées sous ré-
serve d’une confirmation de cette efficacité par des études
contrôlées.
D’autres traitements comme la D-pénicillamine, les antipa-
ludéens de synthèse, la salazopyrine, les plasmaphérèses,
les rétinoïdes et la ciclosporine ont été préconisés dans le
traitement des morphées sans que leur efficacité n’ait été
prouvée dans des études contre placebo ⁴⁹-⁵³. Chez l’enfant,
l’association de méthotrexate (0,3 à 0,6 mg/kg/sem) et de
bolus de corticoïdes (30 mg/kg, 3 jours par mois) semble
donner des résultats encourageants dans le traitement de la
sclérodermie localisée, sous réserve d’une confirmation de
ces effets sur une plus grande cohorte de patients et versus
placebo ⁵⁴. De même, certains auteurs rapportent l’efficacité
de l’application de calcipotriol topique en association avec
la photothérapie UVA-1 dans le traitement des morphées
multiples de l’enfant ⁵⁵.
Enfin, la chirurgie est une possibilité thérapeutique en cas
de sclérodermie en « coup de sabre » ou d’atteinte monomé-
lique stable cliniquement.

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4
Syndromes sclérodermiformes
et états pseudosclérodermiques
Didier Bessis
Syndromes sclérodermiformes acquis diffus 4-1
Scléromyxœdème 4-1
Dermopathie fibrosante néphrogénique (fibrose systémique
néphrogénique) 4-2
Sclérœdème de Buschke 4-4
Syndrome POEMS 4-5
Amylose primitive 4-7
Réaction chronique du greffon contre l’hôte 4-7
Syndromes sclérodermiformes médicamenteux et toxiques
4-8
Syndromes sclérodermiformes localisés 4-8
Syndromes sclérodermiformes iatrogènes 4-8
Lipodermatosclérose 4-9
L a sclérose cutanée définit une augmentation de consis-
tance des éléments constitutifs du derme et/ou de l’hy-
poderme, le plus souvent par des dépôts abondants de col-
lagène dans le derme (fibrose cutanée) à l’origine d’une
induration et d’une perte de la souplesse de la peau. Elle
constitue le signe clinique caractéristique des syndromes
sclérodermiformes dont le chef de file est la sclérodermie
systémique (ScS). De nombreuses affections systémiques,
regroupées sous la terminologie imprécise et discutable
d’états pseudosclérodermiques, comportent sur le plan cu-
tané une induration et/ou un certain degré d’atrophie mais,
le plus souvent sans fibrose histologique prédominante ¹-³.
Cliniquement disparates, ces affections sont caractérisées
par une faible prévalence des atteintes systémiques extracu-
tanées, l’absence de syndrome de Raynaud, d’anticorps an-
tinucléaires et d’anomalies capillaroscopiques digitales.
Le diagnostic des affections héréditaires cutanées scléroder-
miformes n’est pas l’apanage de la médecine pédiatrique
et il convient de garder à l’esprit que des génodermatoses
comme la scléroatrophie d’Huriez ou le syndrome de Wer-
ner sont le plus souvent reconnues à l’âge adulte. Leur diag-
nostic est d’autant plus important qu’il s’agit d’affections
prédisposant à la survenue de cancers.
Syndrome carcinoïde 4-9
Porphyrie cutanée tardive 4-9
Syndromes sclérodermiformes des mains 4-9
États pseudosclérodermiformes par induration et/ou
atrophie cutanée 4-10
Acrodermatite chronique atrophiante 4-10
Hémiatrophie de Parry-Romberg 4-10
Fasciite palmaire-arthrite 4-11
Génodermatoses sclérodermiformes 4-11
Syndromes de vieillissement prématuré 4-12
Scléroatrophie d’Huriez 4-13
Références 4-13
Syndromes sclérodermiformes acquis diffus
Scléromyxœdème
Il constitue la forme généralisée et sclérodermiforme du li-
chen myxœdémateux ou mucinose papuleuse ⁴,⁵. Il touche
les adultes d’âge moyen sans prédilection de sexe. L’érup-
tion cutanée, symétrique et fréquemment prurigineuse,
est constituée de papules fermes et groupées de façon
coalescente, cireuses, de 2 à 3 mm de diamètre localisées
avec prédilection sur les mains, les avant-bras, le visage,
le cou (fig. 4.1), la partie haute du tronc et les cuisses. Les
papules adoptent fréquemment une disposition linéaire
en « collier de perles » et reposent sur une peau infil-
trée, érythémateuse et œdémateuse, sclérodermiforme.
La glabelle est typiquement sillonnée par de profondes
rides longitudinales (visage léonin). Sur le dos des articula-
tions interphalangiennes proximales, l’épaississement du
pli cutané est à l’origine d’un bourrelet circulaire centré
par une dépression centrale constituant le « signe du bei-
gnet » (« doughnut sign »). Les muqueuses et le scalp sont
épargnés. La progression des lésions, parfois jusqu’à la
quasi-totalité du tégument, s’accompagne d’une diminu-
tion de la mobilité cutanée particulièrement nette au ni-
veau de la bouche (limitation de l’ouverture buccale) et des
mains. Les atteintes systémiques extracutanées sympto-
matiques sont essentiellement articulaires, musculaires,
digestives hautes et neurologiques (tableau 4.1). La possibi-
4-2 Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques

Tableau 4.1 Principales manifestations systémiques extracutanées du

scléromyxœdème
Localisation Fréquence Signes cliniques
Œsophage 32 % Dysphagie par troubles du péristaltisme œsophagien
Muscles 27 % Déficit musculaire proximal ou généralisé
Élévation des enzymes musculaires
Tracé électromyographique myogène
Poumons 17 % Dyspnée
Atteinte restrictive ou obstructive et diminution de la
capacité de difusion du DLCO
Hypertension artérielle pulmonaire (exceptionnelle)
Système nerveux 15 % Syndrome du canal carpien (10 %), neuropathie
périphérique
Encéphalopathie, coma, accident vasculaire, convulsions,
psychose
Articulations 10 % Arthralgies, arthrites migratrices, polyarthrite
séronégative
Vaisseaux 9% Syndrome de Raynaud
Cœur Rare Myocarde : infarctus, troubles de conduction
Épanchement péricardique
Œil Rare Épaississement palpébral, lagophtalmie (déficit de
Coll. Pr L. Thomas, Lyon fermeture palpébral), ectropion
Opacités cornéennes
Larynx Exceptionnelle Dysarthrie

effets secondaires potentiels hématologiques et septiques

Fig. 4.1 Papules diffuses et coalescentes au cours du lichen
myxœdémateux ; la disposition linéaire sur la face du cou est
caractéristique
lité de survenue d’un syndrome de Raynaud au cours du
scléromyxœdème ne doit pas être méconnue. En revanche,
les télangiectasies et la calcinose sont constamment ab-
sentes.
L’examen histologique cutané met en évidence des dépôts
de mucine (coloration par le bleu Alcian) dans la partie
haute du derme réticulaire associés à des faisceaux de col-
lagène épaissis et à une prolifération fibroblastique. Les
fibres élastiques sont fragmentées et diminuées. Les fol-
licules pileux peuvent être atrophiques et un infiltrat su-
perficiel modéré lympho-plasmocytaire périvasculaire est
souvent présent.
Le scléromyxœdème est associé à une dysglobulinémie
dans 80 % des cas, le plus souvent de type IgG λ. La progres-
sion vers un myélome est faible, estimée à 10 %. D’autres
affections hématologiques sont rapportées : lymphomes
malins hodgkininens ou non, maladie de Waldenström et
leucémies.
L’étiologie du scléromyxœdème est inconnue et le rôle pa-
thogène de l’immunoglobuline monoclonale associée est
incertain. Ainsi, s’il a été montré que le sérum des malades
était capable de stimuler in vitro la prolifération fibroblas-
tique, l’immunoglobuline purifiée ne permet pas cette proli-
fération, suggérant un autre facteur circulant plasmatique
pathogène.
Le traitement du scléromyxœdème n’est pas codifié. Il est ré-
servé aux formes diffuses, invalidantes ou défigurantes. Le
melphalan à faibles doses a été utilisé avec succès, mais ses
en limitent l’utilisation. Les autres chimiothérapies antican-
céreuses telles que le cyclophosphamide, le méthotrexate,
le chlorambucil et la corticothérapie générale seule sont
inefficaces. De nombreuses autres thérapeutiques sont d’ef-
ficacité variable et ponctuelle : puvathérapie, radiothérapie,
plasmaphérèse, photophérèse extracorporelle, rétinoïdes,
ciclosporine, interféron α. Plusieurs observations récentes
mettent en avant l’efficacité des immunoglobulines intra-
veineuses tant sur les manifestations cutanées que systé-
miques ⁶.
Dermopathie fibrosante néphrogénique (fibrose systémique
néphrogénique)
Décrite en 2000 par Cowper et al., la dermopathie fibro-
sante néphrogénique (DFN) a été initialement rapportée
comme une forme particulière de scléromyxœdème surve-
nant chez les patients hémodialysés. Près de 170 observa-
tions de DFN étaient colligées en juin 2005, mettant en
évidence la possibilité d’atteinte systémique extracutanée ⁷.
La DFN est constamment associée à une insuffisance rénale
terminale traitée par hémodialyse ou dialyse péritonéale,
sans prédominance d’une étiologie rénale. Un antécédent
de transplantation rénale est noté dans 44 % des cas. Le
sex-ratio homme/femme est égal à 1 et la moyenne d’âge au
moment du diagnostic est de 50 ans (8 à 81 ans). Quelques
rares observations pédiatriques sont rapportées ⁷.
Les lésions débutent fréquemment par des tuméfactions
œdémateuses et progressivement résolutives laissant place
à des plaques ou des papules confluentes et indurées, bru-
nâtres, en « peau d’orange » et parcourues de sillons pro-
fonds. Un prurit et une sensation de brûlure de la peau

 DFN dermopathie fibrosante néphrogénique


Coll. D. Bessis
État sclérodermiforme et œdémateux des membres inférieurs
Fig. 4.2 Dermopathie fibrosante néphrogénique
atteinte sont fréquents. Les lésions cutanées touchent
constamment les membres inférieurs puis s’étendent aux
membres supérieurs (77 %) et parfois au tronc (30 %). Les
chevilles, les faces antérieures des jambes, la partie basse
des cuisses, les mains et poignets (fig. 4.2) sont les sites de
prédilection ⁷,⁸. L’évolution se fait de façon proximale vers
la racine des membres. En revanche, le visage et le cou
sont constamment épargnés et il n’existe pas de syndrome
de Raynaud associé. L’atteinte des tissus périarticulaires
s’accompagne progressivement d’une limitation des mou-
vements de flexion responsable d’une impotence fonction-
nelle souvent sévère confinant le malade au fauteuil. Histo-
logiquement, la DFN se caractérise par un épaississement
de l’ensemble du derme composé de gros faisceaux de col-
lagène disposés en tout sens, séparés par de larges fentes
optiquement vides et associés à un nombre accru de cel-
lules fusiformes CD34 + de type fibroblastique. La teneur
en mucine est augmentée (coloration bleu Alcian ou fer
colloïdal) et il existe également des cellules multinucléées
dispersées de petite taille (CD68 + ou facteur XIIIa +) ⁸.
L’absence d’atteinte systémique, initialement proposée
comme une des caractéristiques de cette entité, a été ra-
pidement infirmée depuis, mais reste peu documentée ⁷,⁸.
 DFN dermopathie fibrosante néphrogénique
Syndromes sclérodermiformes acquis diffus 4-3
Coll. D. Bessis
Placard sclérodermiforme brunâtre, en « peau d’orange », du membre
inférieur
Coll. D. Bessis
Macules pigmentées et coalescentes de type morphée de la face externe
de l’avant-bras
L’atteinte musculaire se caractérise par une induration des
muscles des jambes, des cuisses et des avant-bras, sans
déficit musculaire patent. Dans quelques cas, une fibrose
du périmysium et de l’endomysium associée à la présence
d’une atrophie musculaire a été décrite. Une polyneuropa-
thie sensitivo-motrice peut être observée, favorisée par
l’insuffisance rénale terminale associée. Une atteinte fibro-
sante myocardique relevée sur des cas autopsiques a été
rapportée, ainsi que de rares observations d’hypertension
artérielle pulmonaire. La survenue d’événements thrombo-
tiques (occlusion vasculaire périphérique, accidents vascu-
laires cérébraux) ne semble pas fortuite. Aucun marqueur
biologique spécifique de cette affection n’est actuellement
connu. La présence d’un syndrome inflammatoire, la nor-
malité des enzymes musculaires, l’absence de paraprotéi-
némie ou d’anticorps antinucléaires constituent des élé-
ments importants dans la prise en compte des diagnostics
différentiels comme la sclérodermie systémique et le sclé-
romyxœdème.
L’étiologie de cette affection reste inconnue. Le rôle des fi-
brocytes circulants CD45RO +/CD34 + d’origine médullaire,
produits en réponse à une aggression de l’organisme (trau-
matisme chirurgical, vasculaire, thrombose...), est forte-
4-4 Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques

ment suspecté. Leur migration à partir de la circulation Critères diagnostiques du syndrome POEMS (d’après [15])
systémique vers des tissus cibles comme la peau, mais égale- Critères majeurs
ment d’autres organes, pourrait être liée à la présence d’un − Polyneuropathie
agent tissulaire iatrogène attractif lié à la dialyse (produit
− Gammapathie monoclonale
de contraste, médicament ou autre « allergène »). L’accu-
mulation des fibrocytes au niveau cutané serait à l’origine
d’une augmentation locale de production de collagène pro- Critères mineurs
bablement par le biais d’une hyperproduction de TGF-β − Lésions osseuses ostéocondensantes
(transforming growth factor), aboutissant à une fibrose ⁹. − Maladie de Castelman
Aucun traitement n’a actuellement fait la preuve de son − Organomégalie (splénomégalie, hépatomégalie ou lymphadéno-
efficacité au cours de la DFN. Le pronostic repose sur l’ex- pathie)
tension, la rapidité d’évolution des lésions cutanées et la pré-
− Œdème (œdème, épanchement pleural, ou ascite)
sence d’atteinte systémique. Il est sévère puisque près d’un
tiers des patients décède et qu’un tiers ne présente aucune − Endocrinopathie (surrénales, thyroïde, hypophyse, gonades, para-
amélioration de la symptomatologie. La plasmaphérèse et thyroïdes, pancréas)
les immunoglobulines intraveineuses sont d’efficacité mo- − Signes cutanés (hyperpigmentation, hypertrichose, angiomes,
dérée ou transitoire. Les corticostéroïdes, le méthotrexate, leuconychies)
la ciclosporine et la photophophérèse sont inefficaces. Un − Œdème papillaire
petit pourcentage de rémission est observé après l’amélio-
ration de la fonction rénale ou l’arrêt de la dialyse.
Le diagnostic de syndrome POEMS est retenu si deux critères majeurs
Sclérœdème de Buschke (SB) et au moins un critère mineur sont réunis.
Cette affection se caractérise par une induration progres- 4.A
sive et parfois pigmentée, de la partie supérieure du tronc
(en pèlerine) et de la racine des membres (fig. 4.3), du vi- − le type II est associé à un diabète sévère mal contrôlé
sage et du cou, mais épargnant les extrémités des membres. (scleredema diabeticorum) et s’observe surtout chez les
L’atteinte du visage est marquée par un effacement des hommes obèses. Son début est insidieux et sa durée pro-
rides d’expression accompagné de difficultés de plissement longée, sans modification en cas d’équilibre satisfaisant
du front, du sourire et de l’ouverture buccale. La langue du diabète ;
et le pharynx peuvent également être touchés, à l’origine − le type III est caractérisé par l’absence d’étiologie infec-
de troubles de la déglutition. Le terme de sclérœdème tieuse ou diabétique et une évolution chronique. C’est
de l’adulte (scleredema adultorum), initialement proposé dans ce groupe que sont intégrées les formes de SB
pour le différencier du sclérœdème néonatal, doit être aban- associées à une gammapathie monoclonale ¹⁰,¹¹. L’as-
donné en raison de la possibilité de cas infantiles de SB. sociation SB et dysglobulinémie est rapportée dans
Trois formes cliniques de SB sont identifiées : une quarantaine d’observations avec une légère pré-
− le type I débute brutalement dans les suites d’une infec- dominance féminine et un âge moyen de début de
tion des voies aériennes respiratoires, généralement 50 ans, plus précoce qu’au cours du type II. L’immu-
streptococcique. Il touche électivement les femmes noglobuline monoclonale associée est de type IgG
d’âge moyen, parfois les enfants. Son pronostic est (deux tiers des cas) et majoritairement de type κ,
excellent et la résolution des symptômes survient en plus rarement de type IgA ou IgM. Dans la plupart
quelques mois ; des cas, le SB précède la découverte de la dysglobu-
linémie de quelques mois à quelques années. L’asso-
ciation à un myélome multiple, y compris asympto-
matique, est notée dans 45 % des cas. Des associa-
tions sont plus rarement décrites : macroglobuliné-
mie de Waldenström, polyarthrite rhumatoïde, syn-
drome de Gougerot-Sjögren, hyperparathyroïdie pri-
maire, insulinome malin, carcinome de la vésicule bi-
liaire ¹².
Les manifestations systémiques peuvent être présentes
dans toutes les formes de SB : épanchement pleural ou pé-
ricardique, atteintes osseuse, oculaire, parotidienne ou car-
diaque.
Coll. D. Bessis

L’examen histologique met en évidence un épaississement

du derme par des fibres collagènes œdémateuses, sépa-
rées par des dépôts de mucine parfois discrets. Cette at-
Fig. 4.3 Œdème induré de la partie haute du dos discrètement teinte œdémateuse dermique peut s’étendre à l’hypoderme
inflammatoire au cours du sclérœdème de Buschke remplacé progressivement par des fibres collagène. Une

 DFN dermopathie fibrosante néphrogénique · SB sclérœdème de Buschke · TGF transforming growth factor

Coll. D. Bessis
Fig. 4.4 Syndrome POEMS : large macule hyperpigmentée de la face
externe d’une cuisse
atteinte histologique similaire peut être observée en cas
d’atteinte cardiaque ou musculaire striée.
La cause exacte du SB est inconnue. Une « hypersensibilité »
streptococcique, une obstruction des canaux lymphatiques
par une inflammation, l’hyperinsulinisme, un traumatisme
préalable pourraient jouer un rôle. Aucun traitement spéci-
fique n’est rapporté comme étant efficace. Les corticoïdes
systémiques ou intralésionnels, le méthotrexate à faibles
doses, la ciclosporine, la photothérapie de type PUVA ou
UVA1 longs et la photophérèse extracorporelle sont d’effica-
cité inconstante. L’électronthérapie a été rapportée efficace
dans quelques observations ¹³.
Syndrome POEMS (syndrome de Crow-Fukase, syndrome de
Takatsuki)
Cette affection multiviscérale correspond à l’acronyme :
P : polyneuropathy, O : organomegaly, E : endocrinopathy,
M : monoclonal protein, S : skin changes. Sa description cli-
nique se heurte au caractère rétrospectif des trois grandes
séries publiées ¹⁴,¹⁵,¹⁶. Cette affection est plus fréquente
chez l’homme (sex-ratio homme/femme égal à 2), d’âge
moyen 45 à 50 ans. Son diagnostic repose sur l’association
d’une polyneuropathie et d’une gammapathie monoclonale
(encadré 4.A). La présence de lésions osseuses ostéoconden-
santes dans le cadre d’un myélome ou d’une maladie de Cas-
telman est quasi constante. La polyneuropathie est inaugu-
rale dans la majeure partie des cas. Initialement sensitive,
elle débute aux pieds par des picotements, des paresthé-
sies et des sensations de froid. Elle se complète par une
atteinte nerveuse motrice distale, symétrique, d’aggrava-
tion progressive et ascendante.
L’organomégalie consiste le plus souvent en une hépatomé-
galie (25-78 %), une splénomégalie (22-52 %) et des adéno-
pathies (26-61 %). Entre 11 à 24 % des malades atteints
de syndrome POEMS ont une maladie de Castleman (hy-
perplasie angiofolliculaire) documentée. Les anomalies en-
docriniennes sont diverses et rarement symptomatiques :
troubles de la glycorégulation avec diabète sucré (3-36 %),
hypothyroïdie (17-36 %), plus rarement hypotestostéro-
némie, hyperestrogénémie, hyperprolactinémie, hypopa-
 SB sclérœdème de Buschke
Syndromes sclérodermiformes acquis diffus 4-5
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
Fig. 4.5 Syndrome POEMS : état sclérodermiforme des doigts et
leuconychie proximale des tablettes inguéales
rathyroïdie ou insuffisance surrénalienne. La dysglobuliné-
mie monoclonale est le plus souvent de type IgG ou IgA
et exprime de manière quasi constante une chaîne légère
lambda. Son taux est faible et elle n’est détectée que par im-
munofixation dans un tiers des cas. Elle est associée à des
lésions ostéocondensantes dans 54 à 97 % des cas, uniques
ou multiples, en règle asymptomatiques et prédominantes
sur le rachis, le bassin et le gril costal, permettant de porter
le diagnostic de myélome ostéocondensant. Celui-ci est le
plus souvent associé à un faible taux de plasmocytes d’ori-
gine médullaire (5 % ou moins) et rarement compliqué d’in-
suffisance rénale ou d’hypercalcémie. Ces caractéristiques
ainsi qu’une médiane de survie nettement supérieure diffé-
rencient le syndrome POEMS du myélome multiple. Un syn-
drome œdémateux (œdème des membres inférieurs, ascite,
épanchement pleural) est présent dans près de 40 % des cas.
Les autres signes sont rapportés à des fréquences variables :
œdème papillaire (près d’un cas sur deux), thrombocytose
(54-88 %), polyglobulie (12-19 %), hippocratisme digital (5-
49 %), complications thrombotiques (infarctus, gangrène,
accident vasculaire cérébral...), insuffisance rénale, hyper-
tension artérielle pulmonaire et syndrome diarrhéique.
Les manifestations cutanées, disparates et souvent asso-
ciées entre elles, touchent 50 à 90 % des malades. Leur
prévalence réelle est difficile à apprécier car elles résultent
de compilations de données hétéroclites de la littérature
et varient en fonction de leur recherche systématique ou
non ¹⁷-¹⁹.
L’hyperpigmentation (45-93 %) est le plus souvent diffuse,
touchant les extrémités (fig. 4.4), le visage et le tronc, sans
prédominance sur les zones photodistribuées. Elle épargne
les muqueuses et ne témoigne pas d’une insuffisance surré-
nalienne associée.
Un état sclérodermiforme est décrit dans 56 à 77 % des
cas de syndrome POEMS, marqué par une infiltration et un
épaississement cutané le plus souvent distal (fig. 4.5) et par-
fois associé à un syndrome de Raynaud. Il peut rarement
être inaugural de l’affection ou associé à un syndrome res-
trictif pulmonaire et prêter alors confusion avec une scléro-
dermie systémique. Cependant, le bilan d’auto-immunité
et la capillaroscopie au cours du syndrome POEMS sont
normaux.
4-6 Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques

L’hypertrichose (50-81 % des cas) peut être généralisée ou

localisée au tronc et au visage (sourcils, cils, cheveux).
La lipoatrophie faciale (près d’un cas sur deux) est mar-
quée par une fonte des boules de Bichat (fig. 4.6). Elle peut
être associée à une lipoatrophie des membres supérieurs et
du tronc. Elle s’observe dans le contexte d’une cachexie pro-
gressive, contrastant avec un syndrome tumoral au second
plan.

Coll. D. Bessis
Fig. 4.7 Syndrome POEMS : multiples angiomes cutanés gloméruloïdes
d’âge et de taille différents, reposant sur une large macule pigmentée de la
face externe d’une cuisse

Les autres manifestations cutanées sont plus anecdo-

tiques : hyperhidrose, xérose cutanée ou aspect ichtyosi-
forme, kératoses séborrhéiques, hippocratisme digital, alo-
pécie, nécroses cutanées multiples, livédo réticulé, acrocya-
nose, vasculite nécrosante.
Le mécanisme pathogénique du syndrome POEMS reste
inconnu. Le rôle direct des chaînes légères d’immunoglo-
bulines semble exclu. L’augmentation des taux sériques de
cytokines pro-inflammatoires telles que l’IL-1β, le TNF-α, le
TGF-β, l’IL-6 et du facteur angiogénique VEGF semble impli-
quée. Le VEGF induit une augmentation de la perméabilité
vasculaire et de l’angiogenèse. Il est normalement exprimé
par les ostéoblastes et peut constituer un important fac-
teur de régulation de la différenciation ostéoblastique. Sa
sécrétion accrue pourrait entraîner une augmentation de la
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

perméabilité vasculaire, de l’angiogenèse et de la migration

des cellules de la lignée monocytes-macrophages et être
ainsi à l’origine d’une oblitération artérielle réactionnelle.
Une action combinée de cytokines pro-inflammatoires et
du VEGF pourrait également rendre compte de l’organo-
mégalie et de l’état cachectique (TNF-α, IL-1β), de l’œdème
Fig. 4.6 Syndrome POEMS : lipoatrophie faciale associée à une (IL-6, VEGF), de l’hyperpigmentation (IL-1β), du syndrome
hypertrichose sclérodermiforme (TGF-β), des angiomes gloméruloïdes
(VEGF) mais également de la polyneuropathie par le biais
Les angiomes cutanés (30 %) sont d’apparition brutale, de microthromboses vasculaires (VEGF) et d’un œdème
le plus souvent de type tubéreux, de petite taille (moins neuronal.
d’un centimètre) et localisés sur le tronc et la racine des Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie
membres (fig. 4.7). Histologiquement, ils sont de type glo- localisée en cas de plasmocytome isolé. Les immunoglobu-
méruloïde dans près d’un tiers des cas, constitués par des lines intraveineuses et les plasmaphérèses sont inefficaces.
ectasies vasculaires dermiques remplies d’agrégats capil- Les corticostéroïdes oraux ou intraveineux seuls sont ef-
laires évoquant une structure ressemblant au glomérule ficaces sur la composante œdémateuse et la polyneuropa-
rénal ²⁰. Ils constituent une manifestation spécifique du thie. Les agents immunosuppresseurs alkylants donnent
POEMS syndrome. Ils peuvent s’associer à des télangiecta- des résultats inconstants. La chimiothérapie intensive sui-
sies lenticulaires ou des angiomes « rubis » qui constituent vie d’autogreffe médullaire ou de cellules souches périphé-
probablement le stade initial de cette prolifération vascu- riques est réservée au sujet jeune ayant une prolifération
laire réactionnelle. plasmocytaire maligne disséminée. L’expérience minime
Les leuconychies (fig. 4.5) constituent un signe peu spéci- des autres agents incluant le thalidomide, le tamoxifène,
fique bien que rapporté dès la description des premières l’acide tout transrétinoïque, l’interféron-α, la ciclosporine
observations. ne permet pas de conclure à leur éventuel intérêt ¹⁵.

 IL interleukine · TGF transforming growth factor · TNF tumor necrosis factor · VEGF vascular endothelial growth factor

Coll. D. Bessis
Fig. 4.8 Placard induré jaunâtre du membre inférieur au cours d’une
réaction cutanée chronique du greffon contre l’hôte sclérodermiforme
Amylose primitive
L’infiltration sclérodermiforme est rarement rapportée au
cours de l’amylose systémique (une dizaine d’observations)
et ne doit pas être confondue avec les dépôts amyloïdes
secondaires, épiphénomènes, parfois observés au cours de
la sclérodermie systémique ou des morphées généralisées.
L’infiltration cireuse touche avec prédilection le visage et le
cou, les mains et les doigts avec parfois un aspect de scléro-
dactylie ²¹. L’association à des troubles circulatoires acraux
et une symptomatologie de canal carpien peuvent orienter
à tort vers une sclérodermie systémique initiale. Le diagnos-
tic est facilement redressé grâce aux autres signes cutanés
et muqueux cardinaux associés (purpura, macroglossie...)
et par l’examen histologique en peau lésée complété d’une
coloration rouge congo spécifique.
Réaction chronique du greffon contre l’hôte
Les réactions cutanées chroniques du greffon contre l’hôte
(GVH) après greffe de moelle allogénique s’observent par
définition après le troisième mois post-greffe et sont clas-
siquement subdivisées en réactions lichéniennes et scléro-
dermiformes. Les GVH sclérodermiformes surviennent le
plus souvent d’emblée, sans phase lichénienne préalable et
sont de sévérité variable. Leur spectre clinique et histolo-
gique résulte le plus souvent de l’intrication à des degrés va-
riables de lésions de lichen scléroatrophique, de morphées,
de sclérodermie profonde, voire de fasciite. Typiquement,
les lésions sclérodermiformes débutent par des plaques
fermes et circonscrites de type morphée, de couleur peau
normale ou pigmentée, qui évoluent par coalescence vers
des placards indurés blanc jaunâtre, à contours mal limi-
tés (fig. 4.8) généralisés ou localisés ²². Les formes limitées
siègent électivement sur les grands plis et les membres in-
férieurs. Aux jambes, la peau peut devenir adhérente au
plan profond et aboutir à des ulcérations mécaniques de
cicatrisation longue et délicate. Lorsque les plaques scléro-
dermiformes siègent en regard des articulations, la fibrose
peut engainer les ligaments et aboutir à des rétractions ten-
dineuses avec une limitation des mouvements articulaires
et des positions vicieuses à type de flessum des coudes et
des pieds. Des GVH sclérodermiformes bulleuses ou très in-
Syndromes sclérodermiformes acquis diffus 4-7
Coll. D. Bessis
Fig. 4.9 Multiples macules dépigmentées et atrophiques de type « white
spot disease » au cours de la réaction cutanée chronique du greffon contre
l’hôte sclérodermiforme
validantes limitées aux membres inférieurs et compliquées
d’une neuropathie axonale périphérique ont également été
rapportées. La neuropathie résulterait d’un enchâssement
des terminaisons nerveuses par la fibrose. Des atteintes
à type de lichen scléro-atrophique ou « white spot disease »
marquées par des plaques hypopigmentées, atrophiques
et squameuses avec bouchons folliculaires touchant avec
prédilection le cou et la partie haute du tronc (fig. 4.9) sont
également décrites ²³. Elles correspondraient à la forme
la plus superficielle de l’atteinte sclérodermiforme. Sur le
plan histologique, la GVH sclérodermiforme est proche de
la sclérodermie systémique caractérisée par une atrophie
épidermique marquée, une destruction progressive des an-
nexes, une horizontalisation de la basale et une fibrose
collagène du derme papillaire et réticulaire qui s’étend pro-
gressivement à des degrés variables jusqu’à l’hypoderme.
Toutefois, l’atteinte du derme superficiel est présente au
stade initial contrairement à la sclérodermie classique. La
fasciite est une forme rare, profonde et grave de GVH sclé-
rodermiforme. Elle est cliniquement proche de la fasciite
de Shulman d’autant qu’elle débute dans près d’un cas sur
deux après un traumatisme ou un exercice physique inhabi-
tuel et s’accompagne d’une éosinophilie périphérique dans
60 % des cas. Elle est marquée par un aspect de cellulite
avec tuméfaction cutanée profonde et siège préférentiel-
lement sur les membres (fig. 4.10), mais épargne les mains
et les pieds. Histologiquement, il existe un épaississement
fibreux des septa interlobulaires, une fibrose et un infiltrat
inflammatoire du fascia, voire du muscle sous-jacent. Le
4-8 Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques
Médicaments, toxiques et syndrome sclérodermiforme
Médicaments
− Agents anticancéreux
• Bléomycine ²⁴
• Taxanes
◦ Docétaxel ²⁵
◦ Paclitaxel-paraplatine ²⁶
• Gemcitabine ²⁷,²⁸
• Tegafur et 5-fluorouracile ²⁹
• Doxorubicine-cyclophosphamide ³⁰
− Anorexigènes ²⁴

Coll. D. Bessis
− Méthysergide ³¹
− Carbidopa et 5-hydroxytryptophane ³²
Fig. 4.10 Œdème diffus, inflammatoire et induré des membres − Sotalol et iode radioactif ³³
inférieurs au cours d’une fasciite liée à une réaction cutanée chronique Toxiques ³⁴,³⁵
du greffon contre l’hôte chronique − Silice
− Solvants (solvants chlorés, hydrocarbures aromatiques)
traitement repose sur les immunosuppresseurs par voie gé- − Chlorure de vinyle
nérale, la photophérèse extracorporelle, la photothérapie
− Résines époxy
et les rétinoïdes par voie générale.
− Huile toxique espagnole (huile de colza dénaturée)
Syndromes sclérodermiformes médicamenteux et toxiques − L-tryptophane
Les syndromes sclérodermiformes cutanés induits par les 4.B
substances sont fréquemment publiés dans la littérature,
mais regroupe en fait des situations variées et discutables jambes suivie d’une régression partielle des symptômes à
en terme d’imputabilité (absence fréquente de régression à l’arrêt du traitement inducteur. Cette localisation exclusive
l’arrêt de la substance) et de regroupement nosologique ²⁴. aux membres inférieurs laisse supposer un rôle toxique di-
Ainsi le terme de sclérodermie peut dénommer des lé- rect et locorégional induit par la substance, ses métabolites
sions cutanées de type morphée, des scléroses cutanées ou son véhicule au niveau du tissu cutané profond.
au site d’injection (cf. § « Syndromes sclérodermiformes
localisés ») ou d’authentiques sclérodermies diffuses systé- Syndromes sclérodermiformes localisés
miques. Bon nombre de ces observations sont insuffisam-
ment documentées pour conclure à la responsabilité de la Syndromes sclérodermiformes iatrogènes
molécule plutôt qu’à un simple rôle révélateur d’une scléro- Des réactions cutanées sclérodermiformes peuvent s’obser-
dermie systémique. Les principaux agents médicamenteux ver après administration parentérale de vitamine K, B 12,
ou toxiques incriminés sont indiqués dans l’encadré 4.B. pentazocine et progestatifs retard. Le tableau clinique le
Les syndromes sclérodermiformes induits par la bléomy- plus caractéristique est celui de l’hypodermite sclérodermi-
cine, seule ou associée à la radiothérapie, s’observent au- forme lombofessière après injection intramusculaire de vi-
dessus d’une dose cumulative moyenne du produit de tamine K (syndrome de Texier). Quelques jours à quelques
165 mg (90-180 mg). L’induration cutanée s’associe le plus
souvent à un érythème, une infiltration et une hyperpig-
mentation, et est généralement limitée aux membres avec
une nette prédominance acrale, sans atteinte viscérale. Un
phénomène de Raynaud peut être présent et la présence
d’anticorps antinucléaires est possible. L’amélioration ou
la résolution des symptômes est classiquement observée
quelques mois après l’arrêt du traitement. La bléomycine
augmenterait la synthèse fibroblastique cutanée et pulmo-
naire du collagène, in vivo et in vitro.
Plusieurs observations de syndromes sclérodermiformes
des membres inférieurs, similaires par leur présentation
clinique, sont rapportées avec le docétaxel ²⁵ et la gemci-
Coll. D. Bessis

tabine ²⁷,²⁸. Les lésions localisées aux membres inférieurs

débutent par une phase œdémateuse, indurée et inflam-
matoire, parfois pseudo-érysipéloïde (fig. 4.11), pour laisser
la place à une sclérose engainante et hyperpigmentée des Fig. 4.11 Fasciite des membres inférieurs induite par la gemcitabine

Coll. Pr A. Claudy, Lyon
Fig. 4.12 Placard sclérodermiforme lombo-fessier après injection
intramusculaire de vitamine K 1
mois après l’injection se développe une large plaque éry-
thémateuse, souvent prurigineuse puis pigmentée et sclé-
rodermiforme en regard du site d’injection (fig. 4.12) ³⁶. L’in-
terrogatoire et le siège des lésions permettent aisément le
diagnostic. Diverses réactions cutanées sclérodermiformes,
le plus souvent à type de plaques de morphée, ont été éga-
lement rapportées après éveinage saphène interne ³⁷, sur
site de radiothérapie ou après traumatisme.
Lipodermatosclérose (panniculite sclérosante, panniculite de stase,
hypodermite sclérodermiforme)
Cette affection touche la femme d’âge moyen ou âgée,
obèse, aux antécédents de maladie veineuse des membres
inférieurs, le plus souvent d’origine variqueuse, parfois
post-phlébitique. Cliniquement, il existe un érythème in-
duré, douloureux initial qui laisse place à une guêtre scléro-
dermiforme des membres inférieurs, essentiellement des
jambes (fig. 4.13) ³⁸,³⁹. L’histologie cutanée, rarement néces-
saire, met en évidence une panniculite lobulaire avec dé-
générescence adipeuse membrano-kystique associée à des
degrés variables à une fibrose septale et une prolifération
vasculaire du derme et de l’hypoderme.
Syndrome carcinoïde
Le syndrome sclérodermiforme est une manifestation rare
et tardive du syndrome carcinoïde malin. Il se différencie
de la sclérodermie systémique par l’absence de syndrome
de Raynaud, la topographie acrale et prédominante aux
membres inférieurs des lésions et l’absence d’atteinte vis-
cérale associée, à l’exception de l’atteinte cardiaque liée au
syndrome carcinoïde ⁴⁰. Sa survenue constitue un facteur
de pronostic défavorable.
Porphyrie cutanée tardive
Les signes cliniques de la porphyrie cutanée tardive (PCT)
se caractérisent par une photosensibilité et une fragilité
cutanée à l’origine de lésions vésiculo-bulleuses intéressant
avec prédilection le dos des mains et le visage. Une hyper-
trichose temporomalaire, une hyperpigmentation cutanée
Syndromes sclérodermiformes localisés 4-9
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
Fig. 4.13 Guêtre sclérodermiforme au cours de la lipodermatosclérose
hétérogène constituent des signes classiquement associés.
Un état sclérodermiforme à type de morphées multiples et
situé avec prédilection sur les zones photo-exposées (cou,
décolleté, visage) et le cuir chevelu est rapporté chez près
de 20 % des patients. Ces lésions sont exceptionnellement
au premier plan et s’observent après une longue durée d’évo-
lution de la maladie. Elles se caractérisent par des plaques
indurées, jaune pâle, hypopigmentées, entourées d’un halo
atrophique et hyperpigmenté plus que d’un authentique
lilas ring. Le respect des mamelons en cas d’atteinte du tho-
rax semble classique ⁴¹. L’atteinte du cuir chevelu est res-
ponsable d’une alopécie cicatricielle lentement progressive
des aires fronto-pariétales et occipitales (fig. 4.14) ⁴². Cette at-
teinte se complique parfois de calcifications dystrophiques
ou d’ulcérations. La possibilité de l’association d’une PCT
avec une authentique sclérodermie systémique, exception-
nelle mais peut être non fortuite, ne doit pas prêter à confu-
sion ⁴³. Les lésions cutanées sclérodermiformes de la PCT
s’améliorent avec le traitement de fond de la maladie.
Syndromes sclérodermiformes des mains
De nombreuses étiologies d’atteintes sclérodermiformes
exclusives ou prédominantes aux mains, congénitales ou
acquises, peuvent prêter à confusion avec une forme lo-
calisée acrale de sclérodermie systémique ⁴⁴. L’absence de
syndrome de Raynaud ou d’anomalie dysimmunitaire bio-
4-10 Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques
Coll. Dr M. Dandurand, Nîmes
Fig. 4.14 Lésions sclérodermiformes de type morphée au cours d’une
porphyrie cutanée tardive
logique et le contexte de survenue ne posent généralement
pas de problème de diagnostic différentiel.
La cheiroarthropathie diabétique s’observe chez les pa-
tients diabétiques de type 1 ou 2 et comporte un épais-
sissement cutané de la face dorsale des doigts responsable
d’une limitation non douloureuse de l’extension des articu-
lations métacarpophalangiennes et/ou interphalangiennes
proximales (signe de la prière) et associé à un aspect micro-
papuleux de la peau (« finger pebbles ») (fig. 4.15).
Les autres étiologies de syndrome sclérodermiforme des
mains sont de reconnaissance aisée en présence de signes
associés ou d’un contexte héréditaire : syndrome du canal
carpien, polyarthrite rhumatoïde, « main mécanique » au
cours du syndrome des antisynthétases, ostéoarthropathie
hypertrophiante pneumique, déformation familiale scléro-
dermiforme des doigts et arthrogryphoses.
États pseudosclérodermiformes par induration
et/ou atrophie cutanée
Acrodermatite chronique atrophiante
Elle constitue la manifestation cutanée tardive de la bor-
réliose européenne et de la borréliose de Lyme. Elle sur-
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
Fig. 4.15 Syndrome sclérodermiforme des mains chez le patient
diabétique
vient plusieurs années après la contamination et évolue
en deux phases. La phase initiale infiltrative est caracté-
risée par un érythème violacé, œdémateux, mou, et mal
délimité. Il siège surtout en regard des surfaces d’extension
des membres (dos des mains, coudes, chevilles ou genoux).
L’érythème évolue ensuite vers une atrophie cutanée dé-
finitive. L’épiderme s’amincit, devient fripé et prend un
aspect en « papier de cigarette », laissant apercevoir par
transparence le réseau vasculaire et de fréquentes télangiec-
tasies. Dans 10 à 20 % des cas, la survenue d’une induration
cutanée, de type morphée ou nodulaire, juxta-articulaire
(coudes, genoux) ou en bandes (tibiale, cubitale) pouvant
mimer une morphée profonde linéaire, peut être obser-
vée ⁴⁵. Le diagnostic est confirmé par le sérodiagnostic tou-
jours très positif à ce stade. Le traitement antibiotique (pé-
nicilline ou ceftriaxone) peut permettre une amélioration
lente des lésions sclérodermiformes.
Hémiatrophie de Parry-Romberg
Elle se caractérise par le développement lentement progres-
sif et limité d’une atrophie cutanée, musculaire et osseuse
le plus souvent unilatérale et hémifaciale (fig. 4.16). Elle
peut être précédée d’une induration cutanée, de troubles

Coll. D. Bessis
Fig. 4.16 Hémiatrophie faciale gauche au cours du syndrome de
Parry-Romberg
pigmentaires (hyper- ou hypopigmentation) et d’une alo-
pécie cicatricielle. La différenciation avec une scléroder-
mie linéaire en coup de sabre est délicate d’autant que les
deux affections peuvent être associées. Les atteintes neu-
rologiques (lésions infracliniques, migraines, crises convul-
sives...) peuvent s’observer au cours des deux affections ⁴⁶.
Fasciite palmaire-arthrite
Ce syndrome proche de l’algodystrophie touche la femme
âgée de plus de 55 ans dans environ trois cas sur quatre.
L’atteinte des mains est caractéristique, constante et bilaté-
rale. Elle débute par une raideur matinale, un œdème et un
épaississement du fascia, parfois nodulaire, responsable
d’une induration et d’une rétraction en flexion irréductible
des doigts (fig. 4.17). Une arthrite métacarpophalangienne
évoluant vers une capsulite rétractile est associée, aggra-
vant la déformation en griffe de la main. Une atteinte simi-
laire plantaire est notée dans près de 25 % des cas. D’autres
localisations articulaires avec capsulite rétractile peuvent
être touchées : épaules, genoux, hanches. Les radiographies
mettent le plus souvent en évidence une déminéralisation
osseuse modérée. La scintigraphie atteste l’existence de
foyers hyperfixants. La biologie est non contributive. L’exa-
men histologique cutané est peu spécifique avec des signes
de fibrose du derme et du fascia, et, dans quelques cas, une
vascularite avec dépôts d’immunoglobulines et de C3 au
niveau des tissus sous-cutanés et de la synoviale. Le diag-
nostic différentiel se pose avec :
− la sclérodermie systémique, mais le syndrome de Ray-
naud, les modifications capillaroscopiques et les ano-
malies immunologiques (auto-anticorps) sont habituel-
lement absentes ;
− les algodystrophies diffuses, d’autant que des associa-
tions à des néoplasies ont été rapportées. Cette parenté
clinique a fait discuter par certains auteurs l’individua-
lité clinique de ce syndrome, mais le caractère particu-
lièrement sévère et diffus de la fasciite palmaire semble
plaider pour une entité distincte.
Génodermatoses sclérodermiformes 4-11
Coll. Pr J.-L. Schmutz, Nancy
Fig. 4.17 Œdème et épaississement palmaire au cours d’une fasciite
palmaire-arthrite
Les principales néoplasies associées sont l’adénocarcinome
de l’ovaire (41 %) et du pancréas (14 %) ⁴⁷. Des observations
ponctuelles de carcinomes pulmonaires, prostatiques, co-
liques, tubaire utérin, d’hémopathies (leucémie lymphoïde
chronique, maladie de Hodgkin) ont également été rappor-
tées. Le pronostic est particulièrement péjoratif, cette af-
fection s’observant le plus souvent au stade métastatique
de la néoplasie.
Génodermatoses sclérodermiformes
Les génodermatoses sclérodermiformes constituent des
affections exceptionnelles, le plus souvent sporadiques et
de reconnaissance habituellement aisée en raison du début
précoce souvent néonatal des lésions (encadré 4.C). Cepen-
dant, dans certains cas comme au cours de la scléroatrophie
d’Huriez ou du syndrome de Werner (progeria de l’adulte),
leur diagnostic peut être initialement dermatologique et
tardif à l’âge adulte. La reconnaissance de ces dernières af-
fections est d’autant plus importante qu’elles comportent
un risque de prédisposition aux cancers.
Principales génodermatoses sclérodermiformes
À révélation néonatale ou infantile précoce
− Progeria ou syndrome progéroïde Hutchinson-Gilford
− Acrogeria type Gottron/métageria
− Stiff skin syndrome
− Poïkilodermie sclérosante héréditaire de Weary
− Phénylcétonurie
− Mucolipidose IIIA (polydystrophie de type Pseudo-Hurler)
− Dermopathie restrictive
À révélation parfois tardive à l’âge adulte
− Progeria de l’adulte (syndrome de Werner)
− Scléroatrophie d’Huriez
4.C
4-12 Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques
Coll. D. Bessis
Fig. 4.18 Sclérodermie d’Huriez : sclérodactylie et atrophie des
éminences thénard et hypothénard (Michot C, Girard C, Guillot B, Bessis
D. [Huriez syndrome]. Ann Dermatol Venereol 2005 ; 132:727)
Syndromes de vieillissement prématuré
Syndrome de Werner (SW) (progeria de l’adulte, pange-
ria) Le syndrome de Werner (OMIM 277700) est une
maladie rare de transmission autosomique récessive liée à
une mutation du gène WRN, codant pour la protéine WRN
de la famille des RecQ helicases, impliquée dans la répa-
ration des dommages structuraux de l’ADN liés au stress
oxydatif (système d’excision-réparation) et dans le métabo-
lisme des télomères. Des mutations du gène LMNA codant
pour les lamines A et C ont été mises en évidence chez une
minorité de patients atteints de SW ⁴⁸.
Une petite taille (en moyenne 1,46 m pour les femmes et
1,57 m pour les hommes) et un faible poids (respective-
ment 40 et 45 kg) sont les premières manifestations cli-
niques. Le diagnostic est évoqué le plus souvent à partir
de 20-25 ans devant l’apparition de signes cutanés progé-
roïdes : grisonnement prématuré des cheveux (canitie pré-
coce), alopécie, dépilation diffuse (sourcils, cils, pilosité
axillaire et pubienne), sclérose cutanée et sclérodactylie,
atrophie des tissus sous-cutanés et musculaires du visage
et des extrémités. Les autres signes cutanés rapportés com-
prennent des ulcères chroniques des membres inférieurs,
des hyperkératoses ulcérées en regard des articulations
et de la plante des pieds et des troubles pigmentaires en
« motte ». Le visage adulte a un aspect caractéristique en
« tête d’oiseau » (bird-like facies) en raison d’un nez fin et
crochu et des yeux protubérants par lipoatrophie périorbi-
taire. Les signes de sénescence viscérale font toute la gra-
vité de cette maladie ⁴⁹,⁵⁰. L’atteinte cardio-vasculaire est
la principale cause de décès chez les patients caucasiens.
Elle est liée au développement prématuré d’une athérosclé-
rose diffuse et de calcifications atteignant les coronaires
et les artères de gros calibres, responsables d’infarctus du
myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux. Une atteinte
endocrinienne peut être associée : hyperlipidémie, hypogo-
nadisme (80 %), insulino-résistance (quasi constante) pou-
vant se compliquer de diabète (70 %), hypothyroïdie (15 %)
Coll. D. Bessis
Fig. 4.19 Stries longitudinales et hypoplasie de la tablette de l’ongle
(Michot C, Girard C, Guillot B, Bessis D. [Huriez syndrome]. Ann Dermatol
Venereol 2005 ; 132:727)
et plus rarement insuffisance surrénale. L’atteinte musculo-
squelettique se caractérise par une fonte musculaire, une
ostéoporose (60 %) et des complications orthopédiques des
membres inférieurs à l’origine de déformations articulaires
(orteils, chevilles, doigts), d’hallux valgus, de calcifications
ligamentaires, tendineuses et des tissus mous ainsi que d’os-
téomyélites. La cataracte bilatérale précoce sous-capsulaire
postérieure (92 % des cas) constitue une des premières ma-
nifestations viscérales de la maladie. Une voix haut perchée
par atrophie des cordes vocales et une hypoacousie peuvent
compléter le tableau. Le SW est associé à un risque élevé
de cancer. Le risque de développer une tumeur mésenchy-
mateuse ou épithéliale est estimé 10 fois supérieur à celui
de la population générale. Entre 10 à 20 % des patients
caucasiens développeraient un cancer. Les sarcomes des tis-
sus mous, les ostéosarcomes, les hémopathies de la lignée
myéloïde, les méningiomes bénins, les carcinomes de la
thyroïde et les mélanomes, les carcinomes basocellulaires
et épidermoïdes figurent parmi les cancers dont l’incidence
est augmentée. L’élévation de l’acide hyaluronique urinaire
est un bon marqueur diagnostique biologique du SW. Le dé-
cès survient habituellement entre 40 et 50 ans et est secon-
daire aux complications cardio-vasculaires (accidents vas-
culaires coronariens ou cérébraux) ou au développement
d’une tumeur maligne.
Progeria ou syndrome progéroïde de Hutchinson-Gilford
Il s’agit d’une affection extrêmement rare, caractérisée par
un vieillissement prématuré de début post-natal. La plu-
part des observations sont sporadiques, en rapport à une
mutation de novo tronquante dominante et récurrente du
gène LMNA qui code pour la lamine A. La progeria débute
durant les deux premières années de vie et se caractérise
par un retard de croissance sévère, une petite taille avec
dysmorphie faciale, une alopécie, une peau fine, une hy-
poplasie des ongles, une absence de graisse sous-cutanée
et une ostéolyse. Une atteinte sclérodermiforme cutanée
des membres inférieurs et du dos des mains est également
rapportée, mais il s’agit le plus souvent d’une atrophie cu-
tanée profonde et musculaire sans sclérose ⁵¹. Le décès est
 Références 4-13

précoce dans un contexte d’athérosclérose, de maladie cé-
rébrovasculaire ou de dénutrition.
Acrogeria type Gottron/métagéria Ces affections sont
à l’origine d’une atrophie cutanée congénitale acrale et iso-
lée des mains et des pieds mais également d’hématomes
spontanés, de cicatrices et d’une visualisation anormale de
la circulation cutanée en particulier du tronc ⁵⁰.
Scléroatrophie d’Huriez
Cette génodermatose (OMIM 181600) rare et de transmis-
sion autosomique dominante a été décrite en 1968 par
Huriez et Ménnecier dans deux grandes familles du nord
de la France sous l’appellation de « génodermatose scléroa-
trophique et kératodermique des extrémités ». Depuis de
nombreuses autres atteintes familiales ont été décrites. Ce
syndrome d’expression clinique variable est caractérisé par
une triade clinique ⁵²,⁵³ :
1. scléroatrophie acrale, plus marquée aux mains qu’aux
pieds, caractérisée par une sclérodactylie et une atro-
phie des éminences thénard et hypothénard, une accen-
tuation des plis palmaires contrastant avec une dispari-
tion des dermatoglyphes (fig. 4.18) ;
2. kératodermie palmoplantaire diffuse, avec des accen-
tuations focales donnant un aspect pavimenteux aux
zones de pression, bien limitée aux paumes et aux
plantes, sans bordure érythémateuse ;
3. anomalies des ongles, à type de déformation en verre de
montre, stries longitudinales et transversales, fissures,
encoches en « V » (fig. 4.19), voire hyploplasie ou aplasie.
Une hyperhidrose est présente dans un cas sur deux. La
triade clinique est présente dès la naissance, s’accentue pro-
gressivement pendant l’enfance pour se stabiliser par la
suite. Le risque ultérieur de développement de carcinomes
épidermoïdes est estimé à 15 %. Ceux-ci se développent
sur la peau atrophique des paumes et des doigts et peuvent
être multiples chez un même individu. Leur survenue est
précoce, en moyenne au cours de la quatrième decennie.
Ils sont souvent agressifs, histologiquement peu différen-
ciés, occasionnant un taux élevé de métastases et une mor-
talité élevée (15 %). Les mécanismes de la tumorigenèse
sont actuellement inconnus. En l’absence de thérapeutique
reconnue comme efficace, une photoprotection et une sur-
veillance clinique régulière sont nécessaires avec l’exérèse
systématique de toute lésion suspecte.

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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine,
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5
Dermatomyosite
Camille Francès
Épidémiologie — Critères diagnostiques 5-1
Classifications des lésions cutanées 5-1
Lésions cutanées spécifiques de dermatomyosite 5-2
Clinique 5-2
Anatomopathologie 5-3
Traitement 5-4
Lésions vasculaires 5-4
Autres lésions cutanées 5-4
Manifestations musculaires 5-6
Clinique 5-6
Biologie et autres examens complémentaires 5-7
Autres manifestations 5-8
Manifestations articulaires 5-8
Manifestations cardiaques 5-9
Manifestations pulmonaires 5-9
Autres manifestations cliniques 5-10
Formes cliniques 5-10
L a dermatomyosite (DM) est une myopathie inflamma-
toire primitive associant une atteinte cutanée et une
atteinte inflammatoire des muscles striés, prédominant
aux racines. Elle constitue l’une des trois principales myo-
pathies primitives avec les polymyosites et les myosites à
inclusion, ces dernières n’étant pas associées à la présence
de signes cutanés (encadré 5.A).
Épidémiologie — Critères diagnostiques
La DM est une maladie rare, affectant tous les groupes
ethniques. Son incidence est estimée entre 5 à 10 nou-
veaux cas par million d’habitants chez l’adulte et 1 à 3 cas
par million d’habitants chez l’enfant ¹. Il existe une pré-
dominance féminine : sex-ratio F/H de 2/1 chez l’adulte
et de 5/1 chez l’enfant. Cette affection peut survenir à
n’importe quel âge avec deux pics de fréquence : l’adulte
entre 40 et 60 ans, et l’enfant entre 5 et 14 ans. Des cri-
tères diagnostiques ont été définis en 1975 ² par Bohan et
Peter (encadré 5.B) et sont encore largement utilisés en rai-
son de leur sensibilité (plus de 90 %) et de leur spécificité
(90 %). Ils n’intègrent cependant pas les formes amyopa-
thiques de DM, la présence d’auto-anticorps spécifiques
ou les données éventuelles de l’imagerie par résonance
Dermatomyosites amyopathiques 5-10
Dermatomyosites juvéniles 5-10
Dermatomyosite et cancers 5-10
Dermatomyosites associées à d’autres maladies auto-immunes
5-11
Dermatomyosite et médicaments 5-11
Auto-anticorps 5-11
Physiopathogénie 5-11
Pronostic 5-12
Traitement 5-13
Corticothérapie générale 5-13
Immunosuppresseurs 5-13
Immunoglobulines intraveineuses 5-13
Traitements symptomatiques 5-13
Références 5-14
magnétique nucléaire (IRM) musculaire. De plus, ils ne per-
mettent pas en règle de discriminer les nouvelles myopa-
thies inflammatoires récemment décrites (myosite à inclu-
sion sporadique primitive, myofasciite à macrophages...).
Ils conservent cependant l’avantage de leur simplicité (par
exemple pour des études rétrospectives) par rapport aux
critères diagnostiques élaborés par Mastiglia et al. ³ et plus
récemment par les experts de l’ENC (European Neuromuscu-
lar Centre) ⁴.
Classifications des lésions cutanées
Les lésions cutanées caractérisent la dermatomyosite. Leur
reconnaissance est essentielle car elles précèdent les mani-
festations musculaires dans plus d’un cas sur deux, le plus
souvent de trois à six mois mais parfois de plusieurs années.
Parfois typiques et permettant un diagnostic au premier
coup d’œil pour le clinicien éclairé, les lésions cutanées de
DM sont parfois difficiles à distinguer de celles des autres
connectivites, en particulier du lupus érythémateux.
Schématiquement, on peut distinguer les lésions cutanées
« spécifiques », c’est-à-dire caractérisées histologiquement
par une dermite de l’interface derme-épiderme, des lésions
« non spécifiques » vasculaires ou non (encadré 5.C).
5-2 Dermatomyosite
Classification des myopathies inflammatoires primitives
Dermatomyosite (DM)
− Forme de l’adulte
 DM classique
− DM isolée
− DM associée au cancer
− DM associée à une autre maladie auto-immune (lupus,
sclérodermie...)
 DM amyopathique
− Forme juvénile
 DM classique
 DM amyopathique
Polymyosite
Myosite à inclusions
Autres sous-groupes de myosites
− Myosite nodulaire focale
− Myosite proliférative
− Myosite orbitaire
− Myosite à éosinophiles
− Myosite granulomateuse
− Myofasciite à macrophages
− Myopathie nécrosante dysimmunitaire
5.A
Lésions cutanées spécifiques de
dermatomyosite ⁵,⁶
Clinique
Au visage, l’érythème œdémateux, rose violacé, des pau-
pières en « lunette » est caractéristique et observé dans
30 à 60 % des cas (fig. 5.1). Il prédomine sur les paupières
supérieures (érythème héliotrope) et peut s’étendre jus-
qu’à leurs bords libres. Il peut toucher également les joues
(éminences malaires), le nez en respectant la pointe et la
crête, le front, les tempes et les oreilles. Le pourtour des
lèvres et les sillons nasogéniens sont classiquement épar-
gnés. L’œdème associé est élastique et ne prend pas le godet.
Son intensité est variable, parfois à l’origine d’une sensa-
tion de tension et pouvant masquer l’érythème. Il peut
constituer le signe clinique prédominant ou exclusif au vi-
sage chez le patient d’origine africaine.
Sur le dos des mains, l’atteinte cutanée est marquée par des
macules érythémateuses et plus ou moins squameuses, dis-
posées en bandes le long des gaines des tendons extenseurs,
et se renforçant transversalement sur les faces dorsales et
latérales des articulations métacarpophalangiennes et in-
terphalangiennes (signe de Gottron) (fig. 5.2). Une atteinte
cutanée similaire est fréquente sur la face d’extension des
coudes, des genoux, plus rarement sur les maléoles. Cet
érythème s’associe fréquemment aux mains à des papules
plates, infiltrées et violines (papules de Gottron) considé-
rées comme pathognomoniques et situées en regard du dos
des articulations des doigts et sur le pourtour unguéal. Ces
papules peuvent parfois évoluer en prenant un caractère
Critères diagnostiques de la DM selon Bohan et Peter 2
• Déficit musculaire proximal avec ou sans dysphagie, avec ou sans
atteinte des muscles respiratoires
• Élévation des enzymes musculaires
• Biopsie musculaire compatible : nécrose des fibres musculaires,
infiltrat mononucléé
• Électromyogramme : potentiels d’unité motrice courts et poly-
phasiques, fibrillations et décharges répétées à haute fréquence
• Atteinte cutanée typique
Diagnostic de dermatomyosite :
• Certain si atteinte cutanée et 3 autres critères
• Probable si atteinte cutanée et 2 autres critères
• Possible si atteinte cutanée et 1 autre critère
5.B
Coll. D. Bessis
Fig. 5.1 Érythème œdémateux, rosé et finement squameux des
paupières, caractéristique de la dermatomyosite
déprimé, atrophique à centre blanc porcelainé et télangiec-
tasique (fig. 5.3). Une atteinte maculeuse en regard des plis
palmaires des doigts est un signe rare mais très caracté-
ristique, pouvant être secondaire à une mucinose cutanée.
Ainsi, les lésions cutanées de DM des mains diffèrent de
celles observées au cours du lupus érythémateux où elles
prédominent sur les zones interarticulaires dorsales ou pal-
maires des doigts et sur les pulpes (fig. 5.4).
Des macules érythémateuses et violacées étendues et symé-
triques sont fréquentes au cours de la DM. Elles peuvent
intéresser le décolleté (en V) (fig. 5.5). En l’absence d’atteinte
œdémateuse nette des paupières, ces lésions peuvent évo-
quer une photodermatose, une dermite de contact ou un
lupus érythémateux. De même, le caractère parfois squa-
meux des macules du visage, des mains ou du cuir chevelu
(avec ou sans alopécie associée) peuvent rendre le diagnos-
tic hésitant avec le lupus érythémateux ou une dermite
séborrhéique. Une atteinte maculeuse, en nappe, de la face
postérieure du cou, de la partie haute des épaules et de la ra-
cine des membres supérieurs constitue le signe du « châle »
(shawl sign) (fig. 5.6). Au niveau de cette localisation, les ma-
cules peuvent rarement adopter une disposition linéaire
à type d’érythème flagellé, spécifique de la DM ⁷ (fig. 5.7).

Coll. D. Bessis
Fig. 5.2 Signe de Gottron de la dermatomyosite : macules rouge
violine du dos des mains, disposées en bandes en regard des tendons
extenseurs se renforçant en regard des articulations interphalangiennes
et métacarpophalangiennes
L’atteinte bilatérale et symétrique des faces latérales des
cuisses (en regard des grands trochanters) et des hanches,
souvent de disposition réticulée, constitue un autre signe
clinique évocateur (holster sign pour le signe de l’« étui de
révolver ») (fig. 5.8).
Les lésions poïkilodermiques associent un érythème, des té-
langiectasies, des troubles pigmentaires à type d’hypo- ou
d’hyperpigmentation et une atrophie (fig. 5.9). Elles se loca-
lisent avec prédilection sur la partie haute du tronc (épaules,
haut du dos, décolleté antérieur) et des fesses, sont fré-
quemment disposées de façon asymétrique, et résultent
le plus souvent d’une évolution chronique des macules
violacées spontanée ou après traitement. Elles peuvent
constituer la présentation clinique principale de l’affection
(poïkilodermatomyosite). Dans ce cas, le diagnostic pourra
être discuté avec une radiodermite, un lymphome cutané T
épidermotrope (mycosis fungoïde), plus rarement un lu-
pus érythémateux ou des maladies héréditaires (poïkiloder-
mies congénitales).
Des lésions vésiculo-bulleuses, ulcérées ou nécrotiques,
peuvent être observées, mais leur mécanisme est souvent
non univoque. Histologiquement, elles associent à des de-
grés variables une dermite d’interface sévère et une vascu-
larite. Statistiquement, ces formes seraient plus souvent
associées à une néoplasie ⁸,⁹. Dans une étude regroupant
4 séries de la littérature et colligeant 101 malades atteints
de DM dont 36 associés à un cancer (35,6 %), la valeur pré-
dictive d’une nécrose cutanée pour l’association à un cancer
a été évaluée à 81 % (sensibilité de 58,3 % ; spécificité de
92,3 %) ¹⁰.
L’érythrodermie, définie par un érythème généralisé, squa-
meux et œdémateux, associé à un retentissement sur l’état
général, des troubles de la thermorégulation et une lym-
phadénopathie dermopathique, est une forme clinique ex-
ceptionnelle de dermatomyosite. Le faible nombre de cas
rapportés ne permet pas d’établir un risque accru de néo-
plasie associée ou un pronostic péjoratif ¹¹.
Les lésions de panniculite sont exceptionnelles. Elles se
caractérisent par des nodules cutanés profonds, indurés et
Lésions cutanées spécifiques de dermatomyosite 5-3
Coll. D. Bessis
Fig. 5.3 Papules de Gottron au cours d’une dermatomyosite juvénile.
Ces papules à caractère atrophique, déprimées en leur centre et de couleur
blanc porcelainé sont disposées en regard des faces articulaires d’extension
du dos des mains
douloureux touchant avec prédilection les bras, les fesses,
les cuisses et l’abdomen ¹². La survenue de ces lésions est
variable, pouvant précéder les premiers symptômes de la
DM ou apparaître de façon concommitante ou tardive au
cours de la maladie. Histologiquement, il existe constam-
ment une hypodermite lobulaire composée d’un infiltrat
lymphocytaire et plasmocytaire accompagné d’une dermite
vacuolaire de l’interface et parfois de lésions membranokys-
tiques.
Les atteintes muqueuses buccales à type d’érythème rouge
vif vernissé parfois accompagnées d’érosions ou génitales
sont rares.
Anatomopathologie
L’aspect histologique des lésions de dermatomyosite n’est
pas spécifique et peut s’observer au cours des lésions cuta-
nées lupiques : hyperkératose, atrophie épidermique, der-
mite d’interface avec une vacuolisation de l’assise basale,
un œdème dermique superficiel et des dilatations des ca-
pillaires, une incontinence pigmentaire et parfois dépôts
de mucine ¹³ (fig. 5.10). L’infiltrat inflammatoire, périvas-
culaire, est surtout composé de lymphocytes CD4 +, ac-
tivés et polynucléaires neutrophiles ¹⁴. Une turgescence
de l’endothélium vasculaire, des dilatations vasculaires et
des dépôts de fibrine dans la paroi vasculaire sont sou-
vent présents. La présence d’une vascularite leucocytocla-
sique augmenterait le risque d’association avec une néo-
plasie sur une petite série : 4 cancers chez 5 malades avec
vascularite versus 3 cancers/18 sans vascularite ¹⁵. La po-
sitivité de l’immunofluorescence directe en peau lésion-
nelle est statistiquement un critère distinctif de la DM
par rapport au lupus érythémateux. En effet, des dépôts
de C3 ou d’immunoglobulines G le long de la jonction
dermoépidermique sont présents dans 90 % des cas de lu-
pus aigus ou discoïde alors qu’ils ne sont retrouvés dans
notre expérience que dans 10 à 20 % des lésions de der-
matomyosite. La présence du complexe membranaire d’at-
taque C5b-9 le long de la jonction dermoépidermique ou
5-4 Dermatomyosite
Manifestations cutanées de la dermatomyosite
Lésions spécifiques
• Papules de Gottron (pathognomonique) (70 %)
• Érythème violacé des paupières (héliotrope) avec ou sans œdème
(très caractéristique) (30 à 60 %)
• Macules érythémateuses et violacées symétriques des faces d’ex-
tension des mains (signe de Gottron) (70 %), du décolleté (en V),
des épaules (signe du châle) et des faces externes des cuisses et
des hanches (caractéristique)
• Poïkilodermie (partie haute du thorax, poïkilodermatomyosite)
(rare)
• Érythème flagellé centripète (caractéristique, rare)
• Panniculite (rare)
Lésions vasculaires
• Érythème périunguéal, télangiectasies et épaississement doulou-
reux de la cuticule (signe de la manucure) (caractéristique)
• Nécroses cutanées
• Vasculite (10 %, surtout DM juvénile et paranéoplasique)
• Syndrome de Raynaud (10 à 15 %)
• Télangiectasies gingivales (rare, surtout DM juvénile)
• Livédo (rare)
Autres lésions cutanées
• Fréquentes
− Prurit (plus de 30 %)
− Photosensibilité (20 %)
− Calcinose cutanée (30 à 50 % des DM juvéniles)
• Rares
− Main mécanique (caractéristique, surtout syndrome des an-
tisynthétases)
− Papules folliculaires et kératosiques (type Wong)
− Alopécie non cicatricielle
− Hypertrichose infrapatellaire (surtout DM juvénile)
− Érythrodermie
− Mucinose secondaire
− Ulcération cutanée sans vasculite
− Ichtyose acquise
− Œdèmes segmentaires
5.C
de la paroi des vaisseaux a été mis en évidence au cours de
la DM ¹⁶,¹⁷.
Traitement
Les lésions dermatologiques ne justifient pas d’un traite-
ment spécifique car elles disparaissent avec le traitement de
l’atteinte musculaire. En général, cette régression est gros-
sièrement parallèle à celle de l’atteinte musculaire. En re-
vanche, un traitement dermatologique est préconisé dans
les formes amyopathiques primitives ou les rares formes
cutanées résiduelles ou récidivantes sur un plan cutané
isolé et sans atteinte clinique musculaire. Il est analogue
au traitement de première intention du lupus cutané, ne
nécessitant pas de corticothérapie générale ou d’immuno-
suppresseurs, mais son efficacité est décevante.
Une photoprotection vestimentaire et des photoprotec-
teurs externes sont systématiquement prescrits du fait
de la photosensibilité possible des lésions. Les dermocorti-
coïdes en application quotidienne peuvent constituer un
traitement d’appoint en cas de lésions limitées et peu af-
fichantes ¹⁸-¹⁹. Ils sont à éviter sur le visage en raison du
risque accru de complications (atrophie cutanée, rosacée
cortico-induite). Les applications biquotidiennes de tacroli-
mus pommade à 0,1 % pendant 6 à 8 semaines peuvent
améliorer les lésions à des degrés d’efficacité variable ²⁰.
L’hydroxychloroquine est généralement prescrite en pre-
mière intention, seule ou associée aux dermocorticoïdes,
à la dose de 200 à 400 mg/j, mais son efficacité est très
inconstante ¹⁸. La chloroquine a également été utilisée à
la dose de 100 à 250 mg/j ¹⁹. Les associations d’antipalu-
déens de synthèse (chloroquine ou hydroxychloroquine
avec la quinacrine) pourraient être plus efficaces ²⁰ mais
la quinacrine n’est disponible qu’en pharmacie hospitalière
en France. La dapsone, le mycophénolate mofétil ²² et le mé-
thotrexate à faible dose sont des alternatives en cas d’échec
des précédents traitements. Le thalidomide est inefficace.
Les gammaglobulines intraveineuses à fortes doses sont,
dans notre expérience, le traitement le plus souvent effi-
cace mais leur coût en limite l’utilisation.
Lésions vasculaires
L’érythème congestif, bien limité, de la sertissure des
ongles des mains et parfois des pieds est très évocateur,
témoignant de l’atteinte vasculaire. Le repli unguéal est
douloureux à la pression ou au refoulement des cuticules
(signe de la manucure). Il s’associe à un épaississement de
la cuticule parfois hémorragique et à des mégacapillaires
souvent visibles à l’œil nu (fig. 5.11). Un aspect similaire est
parfois observé au cours du lupus.
Un syndrome de Raynaud, en règle modéré, est présent
dans 10 à 15 % des DM de l’adulte, pouvant précéder la
maladie de plusieurs années. Il est en revanche rare chez
l’enfant.
Les vascularites ou les thromboses cutanées sans lésion
de DM en regard sont principalement rapportées dans les
formes associées à une autre connectivite ou à une néopla-
sie.
Autres lésions cutanées
Le prurit est un signe sous-estimé de la DM, parfois as-
socié à des excoriations cutanées secondaires. Sa présence
constitue un marqueur utile de différenciation avec le lupus
érythémateux au cours duquel il est rarement observé ²³.
Par ailleurs, il pourrait constituer un facteur prédictif d’as-
sociation à une néoplasie.
Une photosensibilité est présente dans plus d’un tiers des
cas avec une réduction de la dose érythémateuse minimale
aux ultraviolets B dont la longueur d’ondes varie entre
480 et 320 nm ²⁴.
 Autres lésions cutanées 5-5

%FSNBUPNZPTJUF

-VQVT
ÏSZUIÏNBUFVY

Coll. D. Bessis
Fig. 5.4 Atteinte comparative des mains au cours de la dermatomyosite et du lupus érythémateux. À l’opposé de la dermatomyosite, les lésions cutanées
lupiques prédominent sur les zones interarticulaires dorsales ou palmaires des doigts et sur les pulpes

Tableau 5.1 Caractéristiques cliniques du syndrome

des antisynthétases ²⁷
Malades
Sex-ratio F/H 1,4 à 2,7
Âge moyen au moment du diagnostic 41 à 45 ans

Manifestations cliniques
Atteinte cutanée des mains 71 %
de type dermite irritative mécanique
Phénomène de Raynaud 62 à 93 %
Fièvre 87 %
Myalgies 84 %
Coll. D. Bessis

Déficit musculaire 4%
Arthralgies 90 à 94 %
Fig. 5.5 Érythème en « V » préthoracique au cours de la dermatomyosite Dyspnée 94 %
Atteinte pulmonaire interstitielle 79 à 89 %
La dermatomyosite de type Wong se caractérise par des Syndrome sec 50 à 59 %
papules érythémateuses, kératosiques et folliculaires sur-
venant aux extrémités et sur les surfaces d’extension des
membres, parfois associée à une kératodermie palmaire, laire surmontant une myosite du muscle piloarrecteur ²⁵,²⁶.
voire plus rarement généralisée (fig. 5.12). Elle a été rappor- La main mécanique (terme anglo-saxon) désigne un aspect
tée chez l’adulte et l’enfant, avec une fréquence supérieure de dermite irritative des mains marquée par une hyperké-
chez le sujet d’origine eurasienne. La présentation clinique ratose fissuraire des doigts, parfois des paumes, bilatérale,
est proche du pityriasis rubrapilaire mais s’en distingue his- confluente et symétrique (fig. 5.13). Elle peut s’intégrer dans
tologiquement par la présence d’une hyperkératose follicu- le syndrome des antisynthétases ²⁷. Les caractéristiques cli-
5-6 Dermatomyosite
Coll. D. Bessis
Fig. 5.6 Érythème diffus du dos et des épaules (signe du châle) au cours
de la dermatomyosite
niques et immunologiques de ce syndrome sont résumées
dans le tableau 5.1.
La discrétion de l’atteinte musculaire ne doit pas conduire
à sous-estimer la gravité, en particulier le risque de fibrose
pulmonaire et une mortalité de 21 % à 5 ans.
Une mucinose en plaques ou sous la forme d’un scléro-
myxœdème est rarement rapportée. Elle succède le plus
souvent aux manifestations musculaires et peut se tra-
duire cliniquement soit par des larges plaques infiltrées
(fig. 5.14), soit par des lésions érythémateuses réticulées tho-
raciques ²⁸.
Les calcifications cutanées sont plus fréquentes chez l’en-
fant que chez l’adulte (30 à 70 % versus 10 %). Elles peuvent
être associées à des calcifications aponévrotiques et mus-
culaires. Elles touchent les régions périarticulaires proxi-
males des membres, les plis axillaires (fig. 5.15), les hanches,
les reliefs des coudes et des genoux. À l’inverse de la sclé-
rodermie, elles épargnent habituellement les régions para-
articulaires distales des mains et les pulpes digitales. Elles
occasionnent des douleurs et une gêne fonctionnelle par-
fois majeure. Un traitement précoce et intensif de la der-
matomyosite pourrait partiellement les prévenir. Une fois
installées, ces calcinoses cutanées sont de traitement dif-
ficile ²⁹. La colchicine (1 mg/j), la warfarine, le diltiazem,
l’hydroxyde d’alumine, le probénécide et l’alendronate ont
été employés avec succès dans quelques cas. La chirurgie
peut être utile dans le traitement des calcinoses cutanées
localisées.
Coll. D. Bessis
Fig. 5.7 Macules érythémateuses de disposition linéaire (érythème
flagellé) de la racine du membre supérieur : un signe très spécifique, rare
mais sous-estimé au cours de la dermatomyosite
Des œdèmes segmentaires mobiles plus ou moins sévères,
variables d’un jour à l’autre, parfois au premier rang du
tableau dermatologique, peuvent accompagner l’atteinte
musculaire sous-jacente.
Manifestations musculaires
Clinique
Les manifestations musculaires peuvent être inaugurales
ou secondaires à l’atteinte cutanée. Le déficit moteur
touche la musculature striée de manière bilatérale et sy-
métrique. Il s’agit d’un déficit de type myogène, non sélec-
tif, prédominant sur les muscles proximaux de la ceinture
scapulaire et pelvienne. Son intensité est variable, allant
d’une simple gêne fonctionnelle à une véritable paralysie
diffuse confinant le malade au lit. L’impossibilité à lever
les bras de façon prolongée pour se peigner, à se lever d’un
siège sans l’aide des bras (signe du tabouret) sont utiles
au diagnostic. Un déficit distal est parfois noté dans les
formes évoluées. L’atteinte des muscles périrachidiens est
au second plan, en dehors des muscles de la nuque. L’at-
teinte des muscles du pharynx et de la partie supérieure

Coll. D. Bessis
Fig. 5.8 Large macule rouge violine, squameuse avec renforcement
folliculaire, de la face externe de la cuisse au cours de la dermatomyosite
(holster sign)
de l’œsophage, observée dans 25 à 30 % des cas, se tra-
duit par une dysphagie, des troubles de la déglutition et
des fausses routes et conditionne le pronostic. La mus-
culature oculaire est épargnée. L’atrophie musculaire, les
contractures et la diminution des réflexes ostéo-tendineux
sont rares. Les myalgies, souvent associées, spontanées
ou provoquées par la palpation des masses musculaires,
peuvent être au premier plan dans les formes aiguës. Elles
sont plus rares dans les formes subaiguës et chroniques.
Les muscles sont d’aspect normal à la palpation ; dans
les formes aiguës peut exister une augmentation œdéma-
teuse de volume des muscles dont la consistance devient
ferme ou indurée. Dans les formes évolutives et prolon-
gées peut se développer une amyotrophie, parfois associée
à des rétractions et observée préférentiellement chez l’en-
fant.
Biologie et autres examens complémentaires
L’élévation des enzymes musculaires est évocatrice mais
inconstante, présente dans 75 à 85 % des cas. En pratique
courante sont dosées les créatines phosphokinases (CPK),
les aldolases, les lacticodéshydrogénases (LDH) et les trans-
aminases. Ces enzymes constituent pour certains auteurs
Manifestations musculaires 5-7
Coll. D. Bessis
Fig. 5.9 Poïkilodermie (association d’une atrophie cutanée avec
télangiectasies et troubles pigmentaires) de la face antérieure du décolleté
au cours de la dermatomyosite
Coll. Dr L. Durand, Montpellier
Fig. 5.10 Lésions histologiques de la dermatomyosite : hyperkératose
(HK), atrophie épidermique avec vacuolisation de l’assise basale (VB),
infiltrat inflammatoire périvasculaire et dilatation des capillaires (C)
(hématoxyline-éosine, × 25)
un test d’évolutivité. L’isolement des iso-enzymes MM
ou MB des CPK ne permet pas de différencier une éven-
tuelle atteinte myocardique du fait d’une secrétion de l’iso-
enzyme MB par les fibres musculaires en cours de régénéra-
tion. La myoglobine semble représenter un index sensible
et précoce des nécroses musculaires. Les dosages de la créa-
tine urinaire, de la lactacidémie ou de l’aspartate amino-
transférase ont un intérêt limité.
L’électromyogramme met en évidence des altérations ca-
ractéristiques dans les territoires atteints. Les potentiels
d’unité motrice sont de faible amplitude, nombreux, brefs
et polyphasiques avec recrutement précoce, associés à des
potentiels de fibrillation, un aspect d’irritabilité membra-
naire lors de l’insertion de l’aiguille et des décharges sponta-
nées de haute fréquence pseudo-myotoniques. Il n’y a pas
d’atteinte neurogène et la vitesse de conduction nerveuse
est normale. Ces anomalies sont cependant inconstantes et
leur mise en évidence nécessite l’exploration de nombreux
groupes musculaires.
L’examen musculaire par résonance magnétique nucléaire
(IRM) a un intérêt en cas de négativité des examens pré-
5-8 Dermatomyosite

Coll. D. Bessis

Fig. 5.11 Érythème péri-unguéal lié à la présence de mégacapillaires,

visibles à l’œil nu, au cours de la dermatomyosite

cédents pour guider une éventuelle biopsie ou, après trai-

Coll. D. Bessis
tement, pour authentifier une récidive devant une fai-
blesse musculaire pouvant également être secondaire à la
corticothérapie. Elle montre des images normales en T1 Fig. 5.12 Spicules hyperkératosiques du flanc diffuses, en nappe, au
et un hypersignal en T2, témoignant d’une inflamma- cours de la dermatomyosite de type Wong
tion.
Bien que fortement orienté par l’examen clinique, le diag-
nostic de l’atteinte musculaire repose sur l’examen histo-
logique d’une biopsie musculaire. Son intérêt en présence
d’une atteinte typique cutanée et de signes cliniques, bio-
logiques et électromyographiques d’atteinte musculaire
reste discuté. Malgré l’évidence du diagnostic, une preuve
histologique paraît cependant indispensable avant de dé-
buter un traitement aggressif et prolongé. En revanche,
la biopsie musculaire semble inutile devant une forme
clinique et biologique amyopathique. Les lésions de myo-
pathies inflammatoires étant focales, une première biop-
sie peut s’avérer normale ; elle devra être répétée au be-
soin et guidée par une IRM. L’atteinte histologique de
Coll. D. Bessis

la DM est différente de celle de la PM. Il existe des lé-

sions vasculaires avec réduction capillaire, hyperplasie en-
dothéliale, microthrombi et nécrose vasculaire. Des dé-
pôts de complexes d’attaque membranaires du complé-
ment (C5b-C9) et des dépôts d’IgG et de C3 sont vi-
sibles dans les capillaires et les artérioles en immuno-
histochimie. L’infiltrat, composé essentiellement de cel-
lules T CD4 + et de cellules B avec quelques macrophages,
est de siège périvasculaire et périmysial. Les lésions des
fibres musculaires sont la conséquence directe des lésions
vasculaires avec des lésions d’atrophie périfasciculaire, une
lyse myofibrillaire focale, des nécroses et une regénéres-
cence ³⁰.
Fig. 5.13 Hyperkératose fissuraire des faces latérales des doigts (« main
mécanique ») au cours d’un syndrome des antisynthétases chez une femme
de 55 ans
Autres manifestations
Manifestations articulaires
Elles sont notées dans 15 à 30 % des cas, surtout à type
d’arthralgies de rythme inflammatoire des poignets, des
genoux, des épaules, des articulations métacarpophalan-
giennes et interphalangiennes proximales. Elles réalisent

Coll. D. Bessis
Fig. 5.14 Macules hyperpigmentées et scléreuses au cours d’une
mucinose secondaire à une dermatomyosite amyopathique évoluant depuis
une dizaine d’années
en règle générale une atteinte oligoarticulaire. Les ar-
thrites, exceptionnelles, sont habituellement résolutives
en quelques semaines. Il n’y a généralement ni déforma-
tion, ni destruction ostéo-articulaire, excepté au cours du
syndrome des antisynthétases.
Manifestations cardiaques
Elles ne doivent pas être négligées car elles sont possible-
ment mortelles. Leur fréquence dépend des moyens mis en
œuvre pour les dépister de 10 à plus de 70 % dans les formes
autopsiques ³¹. Elles sont symptomatiques dans moins de
10 % des cas ³². Diverses manifestations ont été rappor-
tées. Les plus fréquentes sont des anomalies électriques
(bloc de branche, bloc auriculo-ventriculaire, anomalies du
segment ST, anomalies de l’onde Q...) et des troubles du
rythme (extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires,
fibrillations auriculaires, tachycardies supraventriculaires
et ventriculaires...). Plus rarement ont été rapportés une
vascularite coronaire ou des vaisseaux intramyocardiques,
une myocardite par atteinte inflammatoire du muscle car-
diaque, un prolapsus de la valve mitrale, une péricardite,
une hypokinésie ventriculaire, voire une insuffisance car-
diaque congestive. Les anticorps anticytoplasmiques de
type anti-SRP seraient associés aux myocardites. Le risque
d’atteinte cardiaque justifie la pratique systématique d’un
électrocardiogramme, d’un holter électrique et d’une écho-
Autres manifestations 5-9
Coll. D. Bessis
Fig. 5.15 Calcinose cutanée profonde et musculaire compliquant une
dermatomyosite de l’adulte
cardiographie chez tout malade atteint de dermatomyosite.
Manifestations pulmonaires
Elles surviennent dans 5 à 45 % des cas ³³,³⁴. Les plus
fréquentes sont la pneumopathie interstitielle, la pneu-
mopathie d’inhalation liée en partie aux troubles mo-
teurs pharyngo-œsophagiens, l’hypoventilation alvéolaire
secondaire à une atteinte des muscles striés respiratoires,
les pneumopathies infectieuses éventuellement opportu-
nistes (pneumocystose) secondaires à l’immunodépression.
Les autres atteintes sont moins fréquentes : hypertension
artérielle pulmonaire isolée, pneumopathie interstitielle
iatrogène (méthotrexate), pneumothorax ou pneumomé-
diastin spontané.
La pneumopathie interstitielle diffuse, présente dans 10 à
15 % des cas, est inaugurale dans 20 à 50 % des cas, précé-
dant parfois de plusieurs mois les signes musculaires ou
cutanés. Elle est particulièrement fréquente au cours du
syndrome des antisynthétases. Elle peut avoir plusieurs
modes de présentation : aigu avec une symptomatologie
pulmonaire brutale s’aggravant rapidement et un décès par
insuffisance respiratoire en 4 à 6 semaines (25 % des cas),
insidieux avec apparition progressive d’une dyspnée ou
d’une toux sèche (60 %) ou totalement asymptomatique,
découverte lors des radiographies pulmonaires systéma-
tiques. La tomodensitométrie pulmonaire haute résolution
est l’examen de choix pour étudier l’étendue des lésions
pulmonaires, siégeant préférentiellement dans les lobes
inférieurs et les régions postérieures. Le lavage broncho-
pulmonaire peut mettre en évidence une alvéolite lympho-
cytaire ou à polynucléaires neutrophiles. Le pronostic est
sombre avec des décès liés à la pneumopathie dans 14 à
30 % des cas. Le traitement fait appel aux corticoïdes et
aux immunosuppresseurs.
La pneumopathie d’inhalation est notée dans 10 à 20 % des
séries, représentant également une cause de mortalité. Elle
doit être prévenue dès l’apparition des troubles de la déglu-
tition. L’insuffisance ventilatoire par faiblesse des muscles
respiratoires est présente dans 4 à 8 % des cas. Elle est à
l’origine d’images d’atélectasie radiographique. Enfin, les
infections opportunistes liés au traitement sont essentiel-
lement pulmonaires et digestives ³⁵.
5-10 Dermatomyosite
La gravité potentielle des atteintes pulmonaires justifie de
pratiquer devant toute DM une radiographie thoracique,
des épreuves fonctionnelles respiratoires, et une manomé-
trie œsophagienne afin de dépister précocement ces at-
teintes justifiant un traitement plus intensif et un suivi
plus étroit.
Autres manifestations cliniques
Les signes généraux sont très variables d’un sujet à l’autre :
possibilité de fièvre, d’asthénie (à interpréter en fonc-
tion de la symptomatologie musculaire) et d’amaigrisse-
ment. La présence d’un syndrome inflammatoire est incons-
tante comme la polynucléose. Les atteintes digestives se
résument généralement à une dysphagie et à des troubles
de la motilité œsophagienne. Des troubles de l’absorption
intestinale par entérocolopathie ont été rapportés. Une at-
teinte rénale est exceptionnelle, le plus souvent biologique
avec hématurie et leucocyturie.
Formes cliniques
Dermatomyosites amyopathiques
Les DM amyopathiques (dermatomyosites sans myosite)
sont définies par une atteinte cutanée typique confirmée
histologiquement et l’absence de myosite clinique et enzy-
matique patente après au moins 2 ans de suivi ⁵. Elles re-
présentent 2 à 18 % des dermatomyosites ¹⁸,³⁷. Les lésions
dermatologiques sont globalement identiques à celles ob-
servées au cours de la forme avec myosite. L’évolution tar-
dive vers une authentique forme avec myosite est rare. En
revanche, le risque d’atteinte pulmonaire interstitielle a
été rapporté avec prédilection chez les Asiatiques, et ce, en
l’absence d’un syndrome des antisynthétases ³⁸. Les DM
amyopathiques peuvent être associées à un cancer qui doit
être recherché systématiquement. La prévalence de cette
association paraît similaire à celle de la DM classique.
Dermatomyosites juvéniles
Les manifestations dermatologiques sont proches de celles
de l’adulte mais de début souvent insidieux à l’origine
de retards diagnostiques ⁶. L’atteinte cutanée débute fré-
quemment par un érythème des extrémités, surtout péri-
unguéal et télangiectasique persistant. Des télangiectasies
muqueuses du repli gingival antérieur ³⁹, ainsi qu’une hy-
pertrichose diffuse ou localisée, sous-patellaire ⁶ (fig. 5.16),
constituent des signes cliniques rares et observés avec pré-
dilection chez l’enfant. Les lésions de vasculite cutanée sont
également plus fréquentes que chez l’adulte. Elles peuvent
entraîner une occlusion vasculaire à l’origine de nécroses cu-
tanées pouvant se compliquer d’ulcérations secondaires ⁵.
La survenue d’une calcinose sur le site de l’inflammation
(calcinose dystrophique) avec atteinte de la peau, mais
aussi du fascia et du muscle en regard peut être responsable
de douleurs sévères, d’ulcérations cutanées secondaires et
de rétractions musculo-tendineuses confinant à une im-
potence sévère et persistante ⁷. Des lipodystrophies locali-
sées avec perte du capital graisseux massétérien et/ou des
extrémités supérieures et inférieures peuvent être obser-
vées ⁴⁰-⁴³. Elles peuvent être généralisées, s’associant dans
un cas sur deux à un hirsutisme, un acanthosis nigricans,
un diabète sucré insulino-dépendant et une hypertriglycé-
ridémie.
Les manifestations viscérales de la DM juvénile sont mar-
quées par une atteinte digestive plus fréquente que chez
l’adulte, pouvant occasionner une malabsorption voire des
perforations. En revanche, les atteintes pulmonaires et car-
diaques sont plus rares et l’association à un cancer reste
exceptionnelle ⁴⁰.
Dermatomyosite et cancers
Le lien entre dermatomyosite et cancer est établi depuis
l’étude épidémiologique suédoise de 1992 ⁴⁴ ayant démon-
tré un risque relatif de cancer accru chez les sujets atteints
de DM : 2,4 chez les hommes et 3,4 chez les femmes. Ces
résultats ont été confirmés depuis dans d’autres pays avec
un risque relatif oscillant entre 3 et 8 ⁴⁵-⁴⁷. La compila-
tion des séries a montré la grande diversité des tumeurs
observées et la prédominance chez la femme des cancers
gynécologiques (mammaires, utérins et ovariens) et chez
l’homme des cancers bronchiques, prostatiques et diges-
tifs. Dans l’importante étude rétrospective de Hill et al. ⁴⁵,
portant sur 618 patients ayant une DM et comparée à une
population de même sexe et même âge, le risque relatif
(RR) était augmenté pour les tumeurs suivantes : ovaire
(RR : 10,5), poumon (RR : 5,9), pancréas (RR : 3,8), esto-
mac (RR : 3,5), œsophage (RR : 2,9), col de l’utérus (RR :
2,7), sein (RR : 2,2), côlon et rectum (RR : 2,5), lymphomes
de type Hodgkin (RR : 5,9) et non hodgkiniens (RR : 3,6).
D’autres variétés de cancers ont été notées dont ceux de
la vessie et du nasopharynx chez les Asiatiques. L’étude
du lien temporel entre la DM et le cancer se heurte à des
biais méthodologiques étant donné les difficultés d’appré-
ciation du début du cancer et de la DM. Celle-ci précède
l’apparition du cancer dans environ 70 % des cas. Le dé-
lai de survenue entre DM et cancer est le plus souvent
inférieur à 1 an. Dans la majorité des études, le risque
accru de cancer persiste au moins jusqu’à 5 ans après la
découverte de la DM ⁴⁴-⁴⁷. En l’absence habituelle de paral-
Coll. D. Bessis
Fig. 5.16 Hypertrichose localisée sous-patellaire au cours d’une
dermatomyosite chez un garçon de 9 ans

lèle évolutif, la DM associée au cancer ne constitue pas
un authentique syndrome paranéoplasique. Certains cri-
tères cliniques ou biologiques sont statistiquement asso-
ciés à l’association à un cancer : âge supérieur à 60 ans,
nécrose cutanée ou vasculite leucocytoclasique cutanée
(fig. 5.17). Le prurit est un signe peu spécifique qui doit ce-
pendant inciter à rechercher une néoplasie en particulier
chez un sujet âgé. À l’inverse, le risque néoplasique apparaît
faible ou nul au cours de la forme juvénile de DM, d’asso-
ciation à une connectivite mixte ou de syndrome des an-
tisynthétases. Aucun consensus n’existe concernant l’am-
pleur ni la périodicité du bilan à réaliser chez un sujet avec
DM ⁴⁸. Les recommandations varient allant de l’examen
clinique attentif associé à un bilan biologique simple jus-
qu’à des examens paracliniques complets : scanner thoraco-
abdominopelvien, mammographie, examen gynécologique
avec échographie intravaginale, voire cœlioscopie, fibrosco-
pie, colonoscopie, biopsie médullaire. L’intérêt du suivi des
marqueurs tumoraux CA 125 et CA19-9 paraît cependant
établi ⁴⁹.
Coll. D. Bessis
Fig. 5.17 Nécroses et érosions cutanées au cours d’une dermatomyosite
révélant un carcinome broncho-pulmonaire chez un homme de 80 ans
Dermatomyosites associées à d’autres maladies auto-immunes
Les formes intriquées représentent 10 à 20 % de l’ensemble
des myosites et sont plus fréquentes en présence d’une po-
lymyosite que d’une DM. Les maladies associées sont la
sclérodermie, le syndrome de Sjögren, le lupus érythéma-
teux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde et les maladies
thyroïdiennes ⁷.
Dermatomyosite et médicaments
De nombreuses classes médicamenteuses sont rapportées
comme inducteurs possibles de myosite : fibrates, statines,
antirétroviraux, interféron-α, isoniazide, tamoxifène, chlor-
promazine, antazoline, clemizol, phénylbutazone, D-péni-
cillamine. En revanche, les publications faisant état d’au-
thentiques DM médicamenteuses sont ponctuelles et de
faible niveau de preuve. Ainsi, parmi les observations dé-
crites avec les statines, seule celle induite par l’atorvasta-
tine peut être retenue du fait d’une régression de la sympto-
matologie après le seul arrêt du médicament ⁵⁰. La D-pénicil-
lamine pourrait induire des DM ou des polymyosites chez
 IL interleukine · TNF tumor necrosis factor
Auto-anticorps 5-11
des malades traités pour une polyarthrite rhumatoïde ⁵¹.
L’hydroxyurée est responsable, chez environ 5 % des ma-
lades traités au long cours, d’un érythème en bande des
mains (fig. 5.18), évocateur de DM ⁵², mais sans atteinte mus-
culaire associée. Un tableau de lésions cutanées de type
dermatomyosite sans atteinte musculaire a également été
décrit avec les thérapeutiques suivantes : étoposide, cyclo-
phosphamide, diclofenac, acide acétylsalicylique.
Coll. D. Bessis
Fig. 5.18 Lésions érythémateuses et atrophiques du dos des mains à
type de pseudodermatomyosite au cours d’un traitement au long cours par
l’hydroxyurée
Auto-anticorps
De nombreux auto-anticorps ont été mis en évidence au
cours des polymyosites et dermatomyosites (tableau 5.2),
sans que leur caractère pathogène ne soit établi ⁵³. Leur
utilité pratique est encore modeste en l’absence de stan-
dardisation des méthodes de détection. Les anticorps anti-
JO1 sont les plus couramment recherchés et sont associés
au syndrome des antisynthétases.
Physiopathogénie
La DM serait une maladie primitivement vasculaire ayant
comme cible antigénique principale l’endothélium des capil-
laires musculaires ⁵⁴. L’atteinte débuterait essentiellement
par une activation de la fraction C3 du complément par
des anticorps dirigés contre les cellules endothéliales sous
l’influence d’antigènes encore inconnus. Le rôle d’agents
infectieux (coxsackie, parvovirus B19, virus Epstein-Barr,
rétrovirus exogènes...) a été suspecté mais non prouvé par
des études par polymerase chain reaction PCR au niveau
des muscles lésés ¹³. L’activation du C3 aboutit à la forma-
tion de C3b, C4b et du complexe d’attaque membranaire
C5bC9 MAC (membranolytic attack complex) responsables
d’une nécrose et de l’occlusion des capillaires puis secon-
dairement d’une ischémie et d’une nécrose musculaire ⁵⁴.
Le rôle de certaines cytokines pro-inflammatoires secon-
daires à l’activation du complément telles que l’interleu-
kine (IL)-1-α et β, le tumor necrosis factor (TNF)-α, l’inter-
féron (IFN)-γ mais aussi de chemokines, du transforming
5-12 Dermatomyosite

Tableau 5.2 Principaux anticorps associés aux myopathies inflammatoires , d’après 45

Auto-Ac Cible antigénique Prévalence Particularité clinique
(PM/DM)
I Anticytoplasmiques
Anti-t-ARN synthétases Amino-acyl-t-ARN-synthétase 20 % Syndrome des t-ARN-synthéthases
Anti-Jo-1(PLl) Histidyl-t-ARN-synthéthase — Polyarthrite parfois déformante mais non
Anti-PL-7 Thréony-t-ARN-synthéthase < 5% destructrice (50-60 % des cas)
Anti-PL-12 Alanyl-t-ARN-synthéthase < 5% — Atteinte pulmonaire interstitielle (50-90 %
Anti-EJ Glycyl-t-ARN-synthéthase < 1% des cas)
Anti-JS Glutaminyl-t-ARN-synthéthase — Syndrome de Raynaud (50-60 % des cas)
Anti-KS Asparaginyl-t-ARN-synthéthase < 1% — Atteinte cutanée avec mains mécaniques
Anti-OJ Isoleucyl-t-ARN-synthéthase et autres < 1% — Myosite souvent peu sévère
enzymes du complexe < 1%
Anti-KJ Peptide de 30/34 kDa (facteur de < 1%
translocation) Tableau parfois proche d’un syndrome des t-ARN-
Anti-Fer eEFI (facteur d’élongation) < 1% synthéthases et autres situations
Anti-Wa Peptide de 48 kDa (fonction inconnue) < 1%
Anti-SRP « signal recognition Ribonucléoprotéine de 325 kDa avec 7 ARN < 5 % (PM) Syndrome des anti-SRP
particle » SL ARN et 6 peptides (9, 14, 19, 54, 68, Atteinte myogène sévère
72 kDa) associés aux ribosomes (facteur de Atteinte myocardique
régulation de la translocation) Résistance aux corticoïdes
Anti-Mas t-ARN (48 kDa) formant à un complexe < 1% PM et DM
serine-t-ARN-protéine Hépatite chronique auto-immune
Et rhabdomyolyse alcoolique
II Antinucléaires
Anti-Mi-2 Complexe peptidique (240, 200, 150, 72, 10-15 % DM (> 90 % des cas) avec parfois atteinte
65, 64, 50 et 40 kDa) intervenant dans la (surtout DM) pulmonaire interstitielle
transcription (activités hélicases, ATPase,
déacétylase...)
Anti-PM-Scl Complexe peptidique (11 à 16 peptides 5-10 % Chevauchement scléro-(dermato-)
dont 2 principaux de 100 et de 75 kDa) myosite (population caucasoïde)
formant un exosome (activités
exoribonucléases)
Anti-Ku Hétérodimère (80 et 70 kDa) associé à une 1-5 % Chevauchement scléro-(dermato-)
protéine myosite (population japonaise)
kinase ADN dépendante (350 kDa) Lupus, sclérodermie, Sjögren, connectivite mixte,
thyroïdite, HTA pulmonaire
Anti-PMS (PMSI, PMS2, MLHI, DNA Complexe protéique fixant l’ADN impliqué < 5 % PM et DM
PKCS...) dans la réparation de l’ADN et enzymes de
la répartition de l’ADN
Anti-56 kDa Ribonucléoprotéine (fonction inconnue) 85-90 % DM et PM de l’adulte et de l’enfant
Autres connectivites

growth factor (TGF)-β semble également prépondérant. L’ac- Pronostic

tion du TNF-α a récemment été mis en exergue d’une part
par son rôle cytotoxique direct sur les cellules musculaires
(en association synergique avec l’IFN-γ), d’autre part par
son rôle favorisant sur l’expression de molécules d’adhé-
sion endothéliale telles que ICAM-1 et VCAM-1 permet-
tant l’adhésion des cellules T CD4 + dans les espaces endo-
et périmysiaux. Un polymorphisme du locus du TNF-α
chez certains patients atteints de DM juvénile pourrait
rendre compte d’une production accrue de TNF-α, respon-
sable d’une autonomisation du processus de destruction
musculaire et de la survenue d’une calcinose cutanée pro-
fonde ⁵⁵.
En l’absence de pathologie tumorale sous-jacente, le taux
de survie à 5 ans est compris entre 65 et 95 % selon les sé-
ries ²,⁵⁶,⁵⁷. Une meilleure prise en charge actuelle améliore
ce pronostic ⁵⁷. Les facteurs de mauvais pronostic sont l’exis-
tence d’une pathologie tumorale associée, l’âge élevé, une
dysphagie, une atteinte cardiaque, une pneumopathie inter-
stitielle, une faiblesse des muscles respiratoires accessoires,
un début brutal et très fébrile, un traitement initial inap-
proprié ou tardif, la peau dite noire, la présence d’anticorps
antisynthétase ou anti-SRP ⁵⁸. Une récupération complète
du déficit n’est obtenue que dans 30 à 50 % des cas avec

 TGF transforming growth factor · TNF tumor necrosis factor


persistance d’un déficit fonctionnel et d’une baisse de la
qualité de vie chez les autres patients ⁵⁹,⁶⁰. Chez l’enfant,
la vascularite digestive peut être responsable de complica-
tions graves, à type de perforation ou d’hémorragie. Les cal-
cinoses, souvent massives et récalcitrantes aux traitements,
sont à l’origine de déficits fonctionnels majeurs. L’évolution
est favorable dans 10 % des cas avec une récupération sans
séquelle après une seule poussée. Une évolution récurrente
est présente dans la large majorité des cas (70 %), le plus
souvent sur plusieurs années, parfois liée à une insuffisance
thérapeutique. Dans 20 % des cas, une évolution continue
sans rémission est observée. La survenue d’une grossesse
chez une malade atteinte de DM évolutive peut être à l’ori-
gine d’une exacerbation de la maladie et de complications
materno-fœtales à type d’avortement spontané, de morta-
lité néonatale ou d’accouchement prématuré. À l’opposé,
une DM peut apparaître en début de grossesse exposant
au risque de forme sévère, voire suraiguë.
Traitement
Le traitement des dermatomyosites doit être adapté au pro-
nostic. Dans les formes paranéoplasiques, le traitement du
cancer doit être associé au traitement spécifique de la DM.
Ce dernier repose sur la corticothérapie, de plus en plus
fréquemment associé avec d’autres traitements pour évi-
ter les effets iatrogènes invalidants des corticoïdes, encore
trop fréquents ⁶¹.
Corticothérapie générale
La corticothérapie à forte dose (prednisone, 1 mg/kg/j)
constitue le traitement de première intention. Elle est ef-
ficace dans plus de 70 % des cas en 1 à 6 semaines. En
cas d’échec initial, une augmentation de la posologie à 1,5,
voire à 2 mg/kg/j, peut être utile notamment dans les DM
de l’enfant. Ces fortes doses sont maintenues plusieurs se-
maines (4 à 8 semaines) jusqu’à nette amélioration du défi-
cit moteur, régression de l’ensemble des manifestations
cliniques et nette diminution des enzymes musculaires.
Une décroissance lente de la corticothérapie est secondaire-
ment entreprise, en la limitant à 10 % de la dose prescrite
tous les 10 jours jusqu’à un palier considéré comme la dose
minimale efficace à maintenir durant une à plusieurs an-
nées. La survenue d’une rechute clinique objectivée par les
testings musculaires répétées justifie la réascension des
doses de prednisone en sachant qu’il faut se méfier de la
possibilité d’une autre myopathie associée, notamment cor-
tisonique en cas de normalité des enzymes musculaires.
Les bolus de méthylprednisolone (1 g/j pendant 1 à 3 jours),
précédant la corticothérapie orale, sont souvent utilisés
en pratique clinique, surtout dans les formes sévères avec
atteinte du carrefour pharyngé, sans preuve réelle de leur
efficacité.
En présence d’une résistance primitive ou secondaire, de
formes sévères ou d’une cortico-dépendance à dose trop
élevée, d’autres traitements sont prescrits pour réduire la
dose totale de corticoïdes et éviter ainsi les effets secon-
daires.
 TNF tumor necrosis factor
Traitement 5-13
Immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs les plus employés sont le métho-
trexate et l’azathioprine. La preuve de leur efficacité n’a été
apportée que par des études ouvertes. Le potentiel onco-
gène de ces agents, notamment chez les sujets porteurs
de l’EBV ⁶², justifie une surveillance étroite des patients
traités.
Le méthotrexate est utilisé depuis de nombreuses années,
avec des résultats appréciables dans 50 à 70 % des cas, no-
tamment chez l’enfant, où un traitement précoce par cor-
ticoïdes et méthotrexate pourrait avoir un effet préventif
sur la survenue de calcinose ⁵⁸,⁶³,⁶⁴. La posologie de 0,5 à
0,7 mg/kg par semaine est prescrite par voie intramuscu-
laire ou intraveineuse, en association avec l’acide folinique
les jours sans méthotrexate. La tolérance est généralement
bonne, en dehors d’une toxicité potentielle hépatique, pul-
monaire ou hématologique.
L’azathioprine permet une épargne cortisonique ⁶⁵. Il est
prescrit à la dose de 2 à 3 mg/kg/j, dose qui doit être adap-
tée aux résultats du dosage de l’enzyme thiopurine méthyl-
transférase (TPMT) en raison d’un polymorphisme géné-
tique de cet enzyme impliquée dans le catabolisme de l’im-
munosuppresseur.
Le cyclophosphamide est employé par voie orale ou plutôt
en bolus mensuel en association avec les corticoïdes dans
les formes pulmonaires avec pneumopathie interstitielle.
Il est alors plus efficace aux stades précoces que tardifs ³⁴.
La ciclosporine à la dose de 3 à 5 mg/kg/j a été proposée
dans les DM réfractaires, notamment de l’enfant avec des
bons résultats dans 50 à 70 % des cas ⁵⁸,⁶⁶.
Plus récemment, l’intérêt d’autres traitements immuno-
suppresseurs ou immunomodulateurs tels que le mycophé-
nolate mofetil, le rituximab, voire l’irradiation corporelle
totale ou les anti-TNF a été rapporté à partir d’études ou-
vertes sur un petit nombre de malades.
Immunoglobulines intraveineuses
L’efficacité des immunoglobulines intraveineuses dans les
DM a été démontrée depuis 1994 dans une étude contrôlée
sur un petit nombre de cas ⁶⁷. Cette efficacité a été confir-
mée par de nombreux auteurs dans 60 à 70 % des cas ⁶⁸.
Elles sont prescrites à la dose de 2 g/kg par cure, avec une
cure mensuelle et un nombre moyen de 3 à 6 cures. En
fait, leur coût élevé et l’origine humaine de ce produit en
limitent l’utilisation.
Traitements symptomatiques
La survenue de troubles de la déglutition impose l’arrêt de
l’alimentation par voie orale remplacée par une alimenta-
tion entérale ou parentérale pour prévenir les pneumopa-
thies d’inhalation. La kinésithérapie — passive et douce
pendant les phases inflammatoires puis plus intensive se-
condairement — est essentielle pour le pronostic fonction-
nel. Le traitement préventif de l’ostéoporose est systéma-
tique.
5-14 Dermatomyosite
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 6
Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques
Marie-Sylvie Doutre, Camille Francès
Physiopathologie 6-1
Manifestations cutanées 6-2
Aspects histologiques 6-2
Aspects cliniques 6-4
Corrélations anatomocliniques 6-5
Stratégie diagnostique 6-6
Classification 6-7
Classification et nomenclature 6-7
Nomenclature 6-8
Vasculites de contact, alimentaires, médicamenteuses et
infectieuses 6-9
Vasculites de contact 6-9
Vasculites d’origine alimentaire 6-9
Vasculites médicamenteuses 6-9
e terme de vasculite est utilisé pour désigner diffé-
L rentes affections caractérisées par la présence dans
divers organes d’une atteinte de la paroi des vaisseaux as-
sociée à une réaction inflammatoire. Classer ces vasculites
en fonction de la taille des vaisseaux atteints, du type de
lésions pariétales, de la nature de l’infiltrat périvasculaire
ou encore de l’atteinte cutanée ou cutanéo-systémique est
peu satisfaisant et il est préférable de le faire en fonction
de l’étiologie mais celle-ci reste souvent inconnue. Les ma-
nifestations dermatologiques sont fréquentes au cours des
diverses vasculites, mais elles ne sont pas, pour la plupart
d’entre elles, pathognomoniques de telle ou telle affection.
C’est leur association avec divers signes systémiques, cer-
taines anomalies biologiques, des images histologiques par-
ticulières qui permettent de les intégrer dans des entités
bien définies, en se rappelant que certains patients défient
toute classification.
Physiopathologie
Le développement d’une lésion vasculaire inflammatoire
est dû à des mécanismes complexes, parfois intriqués dont
certains sont encore mal connus ¹.
Le rôle des immuns complexes (IC) circulants a longtemps
été considéré comme incontournable, selon le « très histo-
rique » modèle de la maladie sérique.
Différents antigènes, infectieux (streptocoque, virus des
 IC immuns complexes
Vasculites infectieuses 6-11
Purpura rhumatoïde 6-11
Œdème aigu hémorragique du nourrisson 6-13
Cryoglobulinémies mixtes 6-13
Vasculite urticarienne de Mac Duffie 6-16
Périartérite noueuse 6-18
Polyangéite microscopique 6-20
Angéite de Churg et Strauss 6-21
Granulomatose de Wegener 6-23
Maladie de Horton 6-26
Artérite de Takayasu 6-28
Thromboangéite oblitérante ou maladie de Buerger
6-29
Références 6-30
hépatites B et C, parvovirus B19...), médicamenteux, tu-
moraux ou autres, induisent la formation d’anticorps avec
lesquels ils forment des complexes antigène-anticorps. La
plupart de ceux-ci sont éliminés par les cellules phagocy-
taires mais, lorsqu’il existe une stimulation antigénique
répétée ou prolongée, certains IC en excès d’antigènes per-
sistent. Après leur dépôt sur les parois vasculaires de divers
organes, ils activent le complément où certains facteurs
sont chimiotactiques pour les polynucléaires neutrophiles.
Lorsqu’elles sont activées, ces cellules libèrent des enzymes
protéolytiques (élastases, collagénases) et des radicaux oxy-
génés libres qui entraînent une nécrose pariétale (fig. 6.1).
Cette hypothèse physiopathologique est confortée par la
présence de dépôts d’immunoglobulines (Ig) et de complé-
ment sur la paroi des vaisseaux et d’IC circulants, parfois
cryoprécipitants, dans lesquels l’antigène responsable peut
être mis en évidence. Cependant, ceux-ci ne sont pas trou-
vés dans toutes les vasculites.
Ces dernières années a été mis en évidence le rôle indispen-
sable des molécules d’adhésion exprimées à la surface des
cellules endothéliales et des leucocytes ²,³. De nombreuses
études in vivo et in vitro impliquent surtout ICAM-1 et
VCAM-1, appartenant à la superfamille des immunoglo-
bulines, dans la physiopathologie des vasculites, les autres
molécules d’adhésion ayant été beaucoup moins étudiées.
ICAM-1, présente sur les cellules endothéliales se lie à
l’intégrine CD11b/CD18 (Mac-1) sur les polynucléaires et
6-2 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

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Fig. 6.1 Mécanismes physiopathogéniques simplifiés des vasculites cutanées
Différents antigènes induisent la formation d’anticorps puis de complexes antigènes-anticorps qui se déposent sur les parois vasculaires et activent le
complément et le chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles. La migration puis l’adhésion et l’activation des polynucléaires neutrophiles est favorisée
par la sécrétion de cytokines IL-1 et TNF-α par les cellules mononucléées (lymphocytes T activés, monocytes, macrophages) et la présence d’ANCA. Le
processus aboutit à une libération d’enzymes protéolytiques et de radicaux oxygénés libres entraînant la nécrose pariétale du vaisseau.
VCAM-1 à son ligand VL4 situé sur les lymphocytes, les
monocytes et les éosinophiles. La migration des cellules
circulantes en dehors des vaisseaux est donc favorisée par
ces molécules d’adhésion. Leur expression est augmentée
par des cytokines relarguées par ces cellules, en particulier
l’interféron α, l’interleukine 1 (IL-1) et le tumor necrosis
factor α (TNF-α) qui, de plus, favorisent l’activation des po-
lynucléaires neutrophiles et augmentent leur adhésivité à
la paroi vasculaire ¹.
Des phénomènes immunitaires à médiation cellulaire peu-
vent également intervenir. En effet, des cellules mononu-
cléées (lymphocytes T activés, monocytes, macrophages)
sont souvent trouvées au sein des granulomes périvascu-
laires et l’on constate fréquemment des concentrations plas-
matiques élevées du récepteur soluble de l’IL-2 et du TNF-α
au cours de ces vasculites.
Récemment, les anticorps anticytoplasme des polynu-
cléaires neutrophiles (ANCA) ont été impliqués dans cer-
taines vasculites ⁴. Mis en évidence par van der Woude dans
la granulomatose de Wegener, ces autoanticorps sont diri-
gés contre des antigènes du cytoplasme des polynucléaires
neutrophiles et des monocytes ⁵. Les deux principaux an-
tigènes sont la protéinase 3 (PR3), reconnue par la plu-
part des c-ANCA et la myéloperoxydase (MPO) reconnue
par la majorité des p-ANCA, enzymes contenues dans les
granulations primaires de ces cellules. Un faible pourcen-
tage de p-ANCA reconnaît d’autres constituants des gra-
nules primaires (élastase, cathepsine) ou secondaires (lac-
toferrine). Il est possible que ces antigènes intracellulaires
puissent s’exprimer à la surface des polynucléaires neutro-
philes lorsque ceux-ci sont activés. Lorsqu’ils sont détectés
par immunofluorescence indirecte (IFI), on observe soit
une fluorescence cytoplasmique (c-ANCA) soit une fluores-
cence périnucléaire (p-ANCA).
 ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles · IC immuns complexes · IFI immunofluorescence indirecte · IL interleukine · TNF tumor necrosis factor
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Coll. D. Bessis
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In vitro, ces anticorps activent les polynucléaires neutro-
philes, entraînant leur dégranulation et la production de
métabolites oxygénés, facilitent leur adhésion aux cellules
endothéliales et la lyse de celles-ci. Les ANCA anti-PR3
diminuent aussi l’activité des inhibiteurs des protéases :
α-2-macroglobuline, α-1-antitrypsine). Cependant, si cer-
tains ANCA ont probablement un rôle pathogène, d’autres
sont sans doute dus à une activation polyclonale des lym-
phocytes B et sont observés dans différentes maladies im-
munologiques, sans qu’ils interviennent dans leur physio-
pathologie ⁶.
Des anticorps anti-cellules endothéliales ont aussi été trou-
vés dans certaines vasculites, mais leur rôle doit être mieux
compris ⁷,⁸.
D’autres mécanismes peuvent aussi être impliqués, en par-
ticulier dans les vasculites d’origine infectieuse ⁹ :
− l’antigène peut se fixer directement au niveau de la pa-
roi vasculaire, entraînant la formation d’IC in situ ;
− certains agents infectieux, en particulier viraux, peu-
vent infecter les cellules endothéliales ;
− divers antigènes infectieux, en particulier d’origine sta-
phylococcique, pourraient « jouer » le rôle de superanti-
gènes, entraînant une activation polyclonale non spé-
cifique des lymphocytes T et la synthèse de cytokines
pro-inflammatoires (IL-1, TNF-α...) ¹⁰.
En fait, il est probable que l’atteinte vasculaire observée
dans ces différentes affections soit due à l’intrication et/ou
à l’association de plusieurs de ces mécanismes physiopatho-
logiques.
Manifestations cutanées
Aspects histologiques
La définition des vasculites étant histologique, le diagnos-
 Manifestations cutanées 6-3

tic repose sur les données de l’anatomopathologie. Les lé-
sions associent à des degrés divers un infiltrat d’impor-
tance et de composition variables et une nécrose de la paroi
vasculaire ¹¹. Les polynucléaires neutrophiles sont les prin-
cipaux éléments observés dans les vasculites leucocytocla-
siques ¹². Leur noyau est éclaté avec des débris nucléaires
dispersés dans la paroi des vaisseaux et le tissu conjonc-
tif voisin (fig. 6.2). Parfois l’infiltrat est composé principale-
ment de lymphocytes envahissant la paroi du vaisseau at-
teint. Ces véritables vasculites lymphocytaires, devant être
différenciées des infiltrats lymphocytaires périvasculaires
sans atteinte pariétale et n’ayant pas la même signification
pathologique, pourraient correspondre à un stade évolutif
des vasculites leucocytoclasiques marquant le passage à
un stade subaigu. La prédominance de macrophages avec
ou sans cellules géantes caractérise les vasculites granulo-
mateuses. Le granulome peut se situer dans la paroi des
vaisseaux ou à distance. Exceptionnellement, les éosino-
philes prédominent dans l’infiltrat ¹³.
La nécrose ou dégénérescence fibrinoïde de la paroi vascu-
laire n’est pas toujours visible du fait d’une atteinte parfois
segmentaire ou focale comme dans la périartérite noueuse
ou de la minceur de la paroi des vaisseaux atteints asso-
ciés à un infiltrat particulièrement intense comme dans les
vasculites leucocytoclasiques. Il s’agit d’une modification
de la substance fondamentale observée au contact de l’in-
filtrat, notamment lorsqu’il renferme des polynucléaires
neutrophiles à distinguer de simples dépôts de fibrine.
Diverses conséquences de l’atteinte inflammatoire peuvent
être observées telles qu’une thrombose secondaire à l’at-
teinte des cellules endothéliales et à l’inflammation. Ces
vasculites thrombosantes sont difficiles à différencier des
processus initialement thrombotiques provoquant une né-
crose colonisée secondairement par les cellules inflamma-
toires qui, en disparaissant, peuvent laisser place à une
sclérose mutilante angiocentrique parfois sténosante. Une
xanthomisation est possible notamment en présence de lé-
sions granulomateuses ou au cours de l’erythema elevatum
diutinum.
Tous les types de vaisseaux peuvent être atteints dans la
peau. Les vasculites leucocytoclasiques touchent plus les
capillaires et les veinules post-capillaires que les artérioles
du derme profond ou de l’hypoderme. À l’inverse, les vascu-
lites nécrosantes sont surtout observées sur les artérioles
de moyen calibre. Cependant, il n’est pas rare d’observer un
aspect de nécrose fibrinoïde également dans les vaisseaux
de faible calibre au cours des vasculites leucocytoclasiques.
L’étude en IFI d’une biopsie cutanée en peau lésée est d’un
apport diagnostique limité. En effet, la mise en évidence
des dépôts vasculaires d’Ig et de complément dépend de la
cause et de l’âge de la lésion. Leur absence ne peut en au-
cun cas éliminer le diagnostic de vasculite. À l’inverse, leur
présence isolée sans lésion histologique de vasculite n’a pas
de valeur diagnostique. Ces dépôts peuvent être également
présents au cours des thromboses sans vasculite. Cette tech-
nique d’IFI peut en revanche fournir des éléments d’orienta-
tion étiologique. Des dépôts d’IgA sur les vaisseaux de petit
calibre orientent vers le diagnostic de purpura rhumatoïde
tout en sachant qu’ils ne sont ni constants, ni spécifiques ¹⁴.
Des dépôts d’Ig de type IgG, IgM ou IgA et de complément
disposés en bande granuleuse le long de la jonction dermo-
épidermique sont évocateurs de lupus érythémateux tout
en n’étant pas, là encore, spécifiques, notamment en peau
exposée.
Les études d’hybridation in situ ou de biologie moléculaire
en peau atteinte et en peau saine en utilisant des mar-
queurs d’antigènes de micro-organismes peuvent mettre
en évidence de façon sélective leur présence dans les
vaisseaux pathologiques. Ces techniques, encore peu utili-
sées en pratique courante, pourraient apporter une aide
diagnostique notamment au cours des vasculites infec-
tieuses.

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Coll. D. Bessis

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Fig. 6.2 Vasculite leucocytoclasique

Gros plan du derme superficiel montrant la présence de cellules inflammatoires, surtout des polynucléaires neutrophiles, et des dépôts fibrinoïdes de la paroi
d’un petit vaisseau.

 IFI immunofluorescence indirecte

6-4 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

Coll. D. Bessis
Fig. 6.3 Purpura pétéchial infiltré déclive au cours d’une vasculite
cutanée

Aspects cliniques
Les vasculites cutanées ont des aspects cliniques variés avec
souvent plusieurs types de lésions élémentaires associées
donnant à l’ensemble un aspect polymorphe.
Les lésions purpuriques sont infiltrées, plus ou moins né-
crotiques (fig. 6.3), localisées sur les zones déclives. Elles
sont souvent associées à des éléments érythémateux,
érythémato-papuleux ou nécrotiques. En cas de vasculites
chroniques telles que celles observées au cours des cryo-
globulinémies associées à une hépatite C, le purpura est
parfois masqué par une dermite ocre, généralement bilaté-
rale, non expliquée par l’insuffisance veineuse.
Les lésions papuleuses peuvent prendre des aspects dif-
férents. Il s’agit tantôt de lésions urticariennes particu-
lières du fait de leur caractère peu prurigineux et de leur

persistance dans la même zone plus de 24 heures (fig. 6.4).
Ailleurs, il s’agit de lésions papuleuses rouge foncé pouvant
prendre une disposition annulaire rappelant l’érythème po-
lymorphe et fréquemment localisées sur le tronc sans pré-
dominance sur les zones déclives. Des éléments papuleux
sont également observés au cours de l’erythema elevatum
diutinum (cf. chap. 14, « Dermatoses neutrophiliques ») ¹⁵.
Les nodules dermiques ou hypodermiques, de petite taille,
sont à rechercher sur les trajets vasculaires des membres,
parfois à peine visibles, toujours palpables. Ils évoluent
parfois vers la nécrose et l’ulcération.
Le livédo prédomine nettement sur les membres infé-
rieurs, pouvant toucher également la face postérieure des
membres supérieurs et la moitié inférieure du tronc. Ty-
piquement infiltré et ramifié lors de la phase active de la
vasculite (fig. 6.5), il est soit isolé, soit associé à d’autres lé-
sions, en particulier aux nodules dermiques et aux nécroses
cutanées.
Les lésions nécrotiques sont rarement isolées et peuvent
compliquer toutes les autres lésions vues précédemment.
Elles sont parfois superficielles à l’origine de décollements
bulleux (fig. 6.6), parfois plus profondes donnant des pla-
cards noirâtres bordés d’un liseré purpurique (fig. 6.7). L’évo-
lution vers une ulcération est fréquente.
Une vasculite peut se manifester par des pustules non folli-
culaires, souvent entourées d’un halo purpurique, notam-
Coll. D. Bessis
Fig. 6.4 Papules pseudo-urticariennes au cours d’une vasculite cutanée
ment au cours de la maladie de Behçet ou des entérocolites
inflammatoires.
Le granulome nécrosant vasculaire a été initialement décrit
par Churg et Strauss en 1951 comme une manifestation
de l’angéite systémique allergique, puis a été secondaire-
ment décrit dans diverses vasculites systémiques et connec-
tivites ¹⁷. Il se manifeste cliniquement par des papules ou
des nodules de taille variable entre 2 mm et 2 cm de dia-
mètre, souvent multiples, bilatéraux et symétriques. Sa cou-
leur va de celle de la peau normale au rouge violacé. Une
croûte ou une ulcération centrales sont souvent présentes.
Rarement, il revêt des aspects cliniques trompeurs tels que
des vésicules, des pustules, des plaques arciformes ou une
masse indurée. Les lésions siègent préférentiellement sur
les faces d’extension des coudes et des doigts, moins fré-
quemment sur les fesses, le cuir chevelu, les faces d’exten-
sion des genoux, des mains, des pieds, le cou et les oreilles.
Histologiquement, il existe une nécrose fibrinoïde et œdé-
mateuse du collagène entourée d’un granulome contenant
des polynucléaires éosinophiles, des histiocytes et des lym-
phocytes. Le centre du granulome contient parfois des po-
lynucléaires neutrophiles et des débris leucocytoclasiques.

Coll. D. Bessis
Fig. 6.5 Livédo ramifié au cours d’une périartérite noueuse
L’infiltrat peut prendre une disposition palissadique. Gé-
néralement, il n’existe pas de corrélation entre l’aspect cli-
nique, histologique et la nature de la maladie systémique
associée. Cependant l’éosinophilie serait plus souvent rap-
portée en cas de syndrome de Churg-Strauss.
Des lésions d’hypodermite et/ou de panniculite, surtout dé-
crites au cours de la maladie de Takayasu ¹⁸ et de la maladie
de Behçet, n’ont aucune particularité clinique ou histolo-
gique laissant présumer le rattachement à la vasculite. Elles
siègent principalement sur les membres inférieurs formant
des nodules de plus grosse taille que celle des vasculites no-
dulaires avec lesquelles elles peuvent coexister.
Des aspects de pyoderma gangrenosum ont été rarement
décrits au cours de la maladie de Wegener, de la maladie de
Takayasu et de la maladie de Behçet, généralement avec un
aspect d’ulcérations torpides (fig. 6.8). L’histologie est non
spécifique.
Des lésions granulomateuses sans vasculite ni nécrose cen-
trale peuvent être observées au cours de certaines vascu-
lites, notamment au cours de la maladie de Wegener. Leur
aspect clinique est très variable à type de papules, de no-
dules, d’une infiltration sous-cutanée, de tumeur ou d’ulcé-
ration chronique. Tout le revêtement cutané ainsi que les
muqueuses peuvent être atteints, les localisations les plus
fréquentes étant le visage, la muqueuse buccale, les seins,
le scrotum. Elles sont de diagnostic difficile en dehors du
contexte clinique.
Les thrombophlébites superficielles sont surtout obser-
vées au cours de la thromboangéite de Buerger, la maladie
de Behçet et la polychondrite atrophiante. Elles peuvent
être de diagnostic évident du fait d’une induration doulou-
reuse d’un cordon veineux ou de diagnostic plus difficile,
essentiellement histologique, devant des nodules inflam-
matoires.
Les gangrènes des extrémités secondaires à une obstruc-
tion artériolaire ou artérielle sont rapportées dans toutes
les vasculites touchant les artères de moyen ou de plus gros
calibre. Elles sont d’origine vasculitique, thrombotique ou
embolique, ces trois phénomènes pouvant être associés.
Touchant souvent plusieurs doigts, des hémorragies sous-
unguéales en flammèches sont le plus souvent le signe
d’un processus thrombotique (syndrome des antiphospho-
Manifestations cutanées 6-5
Coll. D. Bessis
Fig. 6.6 Vascularite cutanée. Papules purpuriques et lésions nécrotiques
superficielles bulleuses
Coll. D. Bessis
Fig. 6.7 Vascularite nécrotique au cours d’un purpura rhumatoïde :
plaques noirâtres bordées d’un liseré purpurique
lipides) ou emboligène (myxome cardiaque).
Lorsqu’il est bilatéral, le syndrome de Raynaud atteint 5 à
30 % de la population générale ¹⁹. Classiquement associé
à toutes les vasculites, sa prévalence reste inconnue et il a
peu de valeur diagnostique. En revanche, un phénomène
de Raynaud unilatéral est suggestif d’une obstruction arté-
rielle pouvant être secondaire à une maladie de Takayasu.
Corrélations anatomocliniques
À l’atteinte des vaisseaux de petit calibre du derme corres-
pondent les lésions purpuriques, papuleuses et pustuleuses.
À l’opposé, les nodules traduisent souvent une atteinte des
vaisseaux plus profondément situés dans le derme ou l’hy-
poderme, de plus gros calibre. Le livédo et les lésions né-
crotiques correspondent soit à une atteinte des vaisseaux
de petit calibre du derme, soit à une atteinte des artérioles
du derme profond ou de l’hypoderme, soit à l’association
des deux. Les vasculites leucocytoclasiques du derme su-
perficiel sont observées dans toutes les vasculites cutanées
isolées ou systémiques, n’orientant pas le diagnostic étiolo-
gique. Les vasculites nécrosantes des artérioles de moyen
calibre sont évocatrices de périartérite noueuse tout en
n’étant pas spécifiques. En effet, des atteintes des artérioles
cutanées peuvent s’observer dans les vasculites médicamen-
6-6 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques
Coll. D. Bessis
Fig. 6.8 Ulcérations torpides à type de pyoderma gangrenosum au cours
d’une granulomatose de Wegener
teuses, infectieuses et dans diverses vasculites systémiques
telles que la maladie de Wegener, l’angéite de Churg et
Strauss, la maladie de Takayasu ou la polyarthrite rhuma-
toïde.
La nature de l’infiltrat a une valeur diagnostique et la pré-
sence de lésions granulomateuses orientent vers le diagnos-
tic de maladie de Wegener ou d’angéite de Churg et Strauss
sans en être spécifiques. En revanche, l’existence d’un in-
filtrat lymphocytaire ou leucocytoclasique a peu de valeur
diagnostique. Certains auteurs, dans des articles anciens,
ont souligné cependant la fréquence de l’infiltrat lympho-
cytaire dans les vasculites médicamenteuses ²⁰,²¹.
Stratégie diagnostique
Devant un aspect clinique évocateur de vasculite, il nous
paraît nécessaire de faire une biopsie cutanée pour confir-
mer le diagnostic et éliminer un purpura par fragilité vas-
culaire et surtout un purpura thrombotique en rapport
avec une thrombose intravasculaire ou un processus embo-
ligène. L’étude en IFI d’une lésion est souhaitable car elle
peut orienter le diagnostic étiologique.
Devant une vasculite confirmée par l’histologie, le clinicien
doit en apprécier l’extension et en rechercher la cause. Pour
cela, l’interrogatoire et l’examen clinique sont d’une impor-
tance primordiale, permettant de suspecter ou de mettre
en évidence une altération de l’état général, une hyperten-
sion artérielle, une atteinte articulaire (plus souvent à type
d’arthralgies que d’arthrites), digestive (douleurs abdomi-
nales, troubles du transit, hémorragies), musculaire (myal-
gies, œdèmes segmentaires, plus rarement déficit), neuro-
logique, centrale ou périphérique, ORL (sinusite, chute de
l’audition), oculaire ou urogénitale. La recherche de localisa-
tions rénales, cardiaques ou pulmonaires oblige à pratiquer
systématiquement certains examens complémentaires : sé-
diment urinaire, recherche de protéinurie, créatinine, ra-
diographie pulmonaire, face et profil, électrocardiogramme
complété éventuellement par une échographie cardiaque.
Il est important de répéter les examens urinaires (bande-
lette urinaire et protéinurie des 24 heures) au rythme d’une
fois par semaine à une fois par mois pendant un minimum
de 3 mois, voire pendant une année. Le bilan étiologique
 IFI immunofluorescence indirecte
Éléments de classement des vasculites
Type de vaisseau atteint
− Nature (artère, capillaire, veine)
− Calibre
− Localisation
Caractéristiques des lésions histologiques
− Au niveau vasculaire :
− Nature de l’infiltrat (polynucléaires, lymphocytes, histiocytes,
cellules géantes)
− Existence d’une nécrose pariétale
− Dépôts d’immunoglobulines (isotype) et de complément
− Au niveau extravasculaire : présence d’un granulome
Éléments cliniques
− Terrain
− Lésions cutanées : aspect, topographie, modalités évolutives
− Manifestations viscérales : présence, type, topographie
− Évolution : aiguë, subaiguë, chronique
− Manifestations associées : aphtose bipolaire, chondrite
Éléments d’imagerie
− Topographie
− Anévrismes (micro- et macro-)
Éléments biologiques
− Hyperéosinophilie sanguine
− Hypocomplémentémie
− Cryoglobulinémie
− Dysglobulinémie monoclonale ou polyclonale
− Anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles et leur
spécificité
− Anticorps anticellule endothéliale et leur spécificité
− Déficit en complément
− Déficit en α-1-antitrypsine
Éléments étiologiques
− Causes reconnues
− Intégration dans une entité anatomoclinique individualisée
6.A
doit s’acharner à rechercher une des nombreuses causes
des vasculites. En l’absence de toute symptomatologie cli-
nique évocatrice, certains examens complémentaires se-
ront systématiquement demandés : numération-formule
sanguine, vitesse de sédimentation, transaminases, cryo-
globulinémie, anticorps antinoyaux, facteur rhumatoïde,
anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles,
dosage du complément total et de ses fractions, immuno-
électrophorèse des protéines sériques, sérologies virales
(hépatites B et C), anticorps antistreptococciques. Selon
le contexte clinique, ce bilan sera complété par une séro-
logie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), des
hémocultures, une échographie cardiaque ou une ponction
lombaire. Les autres sérologies virales (parvovirus B19,
virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus...), systématiques
pour certains, nous paraissent facultatives en raison de
l’absence de conséquences thérapeutiques à l’exception de

Classification des vasculites selon Fauci
I. Groupe de la périartérite noueuse
− Périartérite noueuse
− Maladie de Churg et Strauss
− Formes mixtes
II. Vasculite d’hypersensibilité
− Maladie sérique et affections voisines
− Purpura rhumatoïde
− Vasculite des connectivites
− Cryoglobulinémies mixtes
− Vasculites avec d’autres affections primitives
III. Maladie de Wegener
IV. Granulomatose lymphomatoïde
V. Artérites à cellules géantes
VI. Maladie de Kawasaki
VII. Angéite de Buerger
VIII. Maladie de Behçet
IX. Vasculites du système nerveux central
X. Vasculites des affections malignes
XI. Autres vasculites
− Maladie de Cogan
− Vasculite hypocomplémentémique
− Érythème noueux
6.B
quelques cas particuliers (grossesse, collectivités, immu-
nodépression). En l’absence de cause évidente, un panorex
dentaire et la radiographie des sinus aideront à la recherche
d’une infection focale. Malgré ce bilan, plus de la moitié
des vasculites vues en dermatologie restent de cause incon-
nue.
Classification
Classification et nomenclature
La classification des vasculites est un casse-tête chinois au-
quels se sont régulièrement heurtés depuis plus d’un siècle
des grands noms de la médecine internationale ²²,²³. Au fil
du temps, de nombreuses entités ont été individualisées en
raison de leurs particularités anatomocliniques, évolutives
ou étiologiques. Certaines d’entre elles ont perduré mal-
gré les progrès des connaissances médicales et les vagues
successives des nouvelles classifications alors que d’autres
ont été inconstamment reprises et cherchent encore leur
identité.
De nombreux paramètres peuvent intervenir dans le clas-
sement ou la nomenclature des vasculites (encadré 6.A) mais
étant donné leur définition histologique, c’est souvent la
description anatomopathologique des lésions, notamment
la taille des vaisseaux qui est prise en compte. En fait, les
classifications se heurtent à deux principaux écueils ²⁴ : l’ab-
sence de corrélation entre les différents paramètres, no-
tamment histologiques et étiologiques, et la possibilité de
survenue concomitante ou successive chez un même ma-
 ACR American College of Rheumatology
Classification 6-7
Classification des vasculites selon Jorizzo
I. Vasculites des petits vaisseaux cutanés
A. Vasculites idiopathiques
B. Purpura rhumatoïde
C. Cryoglobulinémies mixtes essentielles
D. Purpura hyperglobulinémique de Waldenström
E. Vasculites des connectivites
F. Vasculites urticariennes
G. Erythema elevatum diutinum
H. Nodules rhumatoïde
I. Réactions lépreuses
J. Vasculites septiques
II. Vasculites nécrosantes des vaisseaux de plus gros calibre
A. Périartérite noueuse
− Formes cutanées bénignes
− Formes systémiques
B. Vasculites granulomateuses
− Maladie de Wegener
− Angéite de Churg et Strauss
− Granulomatose lymphomatoïde
C. Artérites à cellules géantes
− Maladie de Horton
− Maladie de Takayasu
D. Vasculites des connectivites
E. Vasculites nodulaires
6.C
lade de divers aspects cliniques ou histologiques de vas-
culites. Parmi les principales classifications de ces vingt
dernières années, celle de Fauci ²⁵ (encadré 6.B) apparaît au-
jourd’hui confuse et obsolète pour plusieurs raisons : ex-
clusion actuelle des vasculites de la granulomatose lym-
phomatoïde considérée comme une hémopathie et de l’éry-
thème noueux, regroupement arbitraire de diverses enti-
tés dans le groupe des vasculites d’hypersensibilité alors
que celles d’origine médicamenteuse ne sont pas incluses
dans ce groupe, longue liste hétéroclite et incomplète des
autres vasculites. Les critères de classification de l’ACR da-
tant de 1990 ne concernent que des malades ayant déjà
un diagnostic histologique de vasculite ; ils ont été établis
sur des patients vus en milieu rhumatologique ; aussi sont-
ils peu applicables en dermatologie. La classification pro-
posée par Jorizzo en 1993 ²⁶ (encadré 6.C) est difficilement
compréhensible du fait de l’intégration dans le groupe des
vasculites des nodules rhumatoïdes, proches des granu-
lomes extravasculaires ainsi que de la granulomatose lym-
phomatoïde et des vasculites nodulaires, de l’individualisa-
tion de la réaction lépreuse qui devrait être incluse dans
les vasculites septiques et de l’inclusion dans le groupe
des vasculites touchant les artérioles de moyen calibre de
la granulomatose de Wegener qui intéresse préférentielle-
ment les vaisseaux de petit calibre. La classification de la
conférence de consensus de Chapel Hill ²⁷ (encadré 6.D) pa-
raît actuellement la plus consensuelle du fait de sa sim-
6-8 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

Classification des vasculites (Chapell Hill) Causes des vasculites et classification pragmatique
I. Vasculites des vaisseaux de gros calibre I. Vasculites de contact
− Maladie de Horton II. Vasculites d’origine alimentaire
− Maladie de Takayasu III. Vasculites médicamenteuses
II. Vasculites des vaisseaux de moyen calibre IV. Vasculites infectieuses
− Périartérite noueuse (forme classique) − Bactériennes : streptococcies (endocardite d’Osler) méningo-
− Maladie de Kawasaki coccémies, gonococcémies...
III. Vasculites des petits vaisseaux − Virales : hépatites virales, mononucléose infectieuse, infec-
− Granulomatose de Wegener tions à cytomégalovirus, VIH...
− Syndrome de Churg et Strauss − Autres micro-organismes : paludisme...
− Polyangéite microscopique V. Vasculites individualisées comme des entités définies
− Purpura rhumatoïde − Maladie de Horton
− Cryoglobulinémies essentielles − Maladie de Takayasu
− Vasculites leucocytoclasiques cutanées isolées − Périartérite noueuse
6.D − Polyangéite microscopique
− Maladie de Churg et Strauss
plicité et de la séparation de la périartérite noueuse clas- − Maladie de Wegener
sique de la polyangéite microscopique qui ont en effet une
− Purpura rhumatoïde
symptomatologie et une évolution différentes mais elle
prend relativement peu en compte les causes des vascu- − Maladie de Kawasaki
lites. Toutes ces remarques reflètent les limites des classifi- − Maladie de Behçet
cations actuelles essentiellement issues des données anato- − Syndrome de Cogan
mocliniques ainsi que notre relative méconnaissance des − Syndrome de Mac Duffie
aspects étiologiques et physiopathologiques de ces affec- VI. Vasculites des connectivites et autres affections
tions se traduisant par une thérapeutique généralement − Lupus érythémateux disséminé
empirique et aspécifique. Aussi est-il nécessaire d’avoir une
− Polyarthrite rhumatoïde
vision pragmatique globale des vasculites et notamment
de ne pas les classer trop hâtivement sur les données du − Syndrome de Gougerot-Sjögren
seul examen anatomopathologique, notamment cutané. La − Dermatomyosite
classification que nous proposons (encadré 6.E) privilégie les − Polychondrite chronique atrophiante
causes tout en maintenant un groupe de vasculites repré- − Entérocolites inflammatoires
sentant une entité anatomoclinique définie, généralement VII. Vasculites des hémopathies et affections malignes
de cause inconnue. Elle est également critiquable sur diffé- − Myélodysplasies
rents points : un même agent étiologique peut donner des
− Leucémies à tricholeucocytes et autres
aspects cliniques différents, ainsi le virus de l’hépatite B
est responsable de lésions urticariennes correspondant à − Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
une atteinte des petits vaisseaux dermiques au stade pro- − Myélome, maladie de Waldenström
dromique et de certaines périartérites noueuses qui pour- − Cancers solides
raient également figurer dans les vasculites infectieuses. VIII. Anomalies biochimiques
Au cours des vasculites associées aux hémopathies peuvent − Cryoglobulinémie type II ou III
être impliqués des agents infectieux (exemples : leucémie à
− Hypergammaglobulinémie
tricholeucocytes et tuberculose), des anomalies immunolo-
giques (cryoglobuline, hypergammaglobulinémie...) et/ou − Déficit génétique en fractions du complément C2, C3, C4
des médicaments. Ainsi, selon le proverbe chinois, titre − Déficit en α-1-antitrypsine
d’un article de Lie ²⁴ : « Plus ça change, plus c’est la même 6.E
chose. »
teinte de nombreux viscères incluant le poumon (hémor-
Nomenclature ragies alvéolaires), le cortex splénique et les reins (aspect
Le terme de vasculite d’hypersensibilité a été créé par Zeek de glomérulonéphrite en histologie). Elle ressemblait à la
au milieu du siècle dernier pour désigner une vasculite vasculite induite expérimentalement chez le lapin par in-
systémique distincte de la périartérite noueuse du fait jection de sérum de cheval ²²,²⁸. Puis, ce terme a été dé-
d’une atteinte des vaisseaux de petit calibre (capillaires, vié de sa signification initiale et employé indifféremment
veinules, artérioles), d’une évolution aiguë et d’une hyper- pour désigner des vasculites cutanées isolées ou cutanéo-
sensibilité probable à un allergène médicamenteux ou in- systémiques avec atteinte prédominante des vaisseaux de
fectieux. L’évolution de cette vasculite était rapidement faible calibre quelle que soit la prédominance lymphocy-
fatale avec atteinte cutanée fréquente et possibilité d’at- taire ou neutrophilique de l’infiltrat périvasculaire ²⁹. Les
 Vasculites de contact, alimentaires, médicamenteuses et infectieuses 6-9
termes de vasculite leucocytoclasique ou de vasculite aller-
gique ont alors été considérés comme des synonymes. Il
s’agissait d’un groupe hétérogène de vasculites incluant le
purpura rhumatoïde, la maladie sérique, les angéites mé-
dicamenteuses, les vasculites des affections malignes, les
cryoglobulinémies, les vasculites urticariennes, les vascu-
lites des connectivites ou d’autres maladies primitives ³⁰,³¹.
En 1990, les rhumatologues du Collège américain de rhu-
matologie ont autonomisé et distingué du purpura rhu-
matoïde la vasculite d’hypersensibilité sur les critères sui-
vants : 1o début à un âge supérieur à 16 ans ; 2o prise
médicamenteuse ayant possiblement un rôle déclenchant ;
3o purpura palpable ; 4o éruption maculopapuleuse ;
5o infiltrat à polynucléaires en position extravasculaire
ou périvasculaire sur une coupe histologique incluant vei-
nules et artérioles. La présence de trois critères sur les
cinq proposés permet d’obtenir dans ce classement une
sensibilité de 71 % et une spécificité de 83,9 % ³². Cette
classification n’a jamais été acceptée par les dermatologues
qui ont supprimé définitivement de leur classification le
terme de vasculite d’hypersensibilité à partir de 1993, pré-
férant celui de vasculite nécrosante ou de vasculite leuco-
cytoclasique des petits vaisseaux ³²,³³. En effet, le purpura
palpable et les lésions maculopapuleuses sont les plus fré-
quentes des manifestations cutanées des vasculites, notées
chez 76 à 100 % des malades selon les séries ³⁴-³⁶. Presque
tous ces malades ont un infiltrat à polynucléaires neutro-
philes sur la biopsie cutanée à condition qu’une lésion ré-
cente soit biopsiée. Ainsi, un grand nombre de malades
avec vasculite cutanée quelle qu’en soit la cause réunissent
aisément trois critères et seraient donc classés dans le
groupe des vasculites d’hypersensibilité. Dans une des rares
études de la littérature où ces critères ont été utilisés, les
auteurs ont exclu de principe tous les purpuras rhuma-
toïdes et les vasculites associées aux maladies rhumatolo-
giques, à une hémopathie maligne, aux infections graves
ou à une cryoglobulinémie essentielle ainsi que les vas-
culites nécrosantes systémiques diagnostiquées suivant
des critères non définis. Aussi n’est-il pas étonnant que
sur les 95 malades restants, les manifestations cliniques
prédominantes soient cutanées et articulaires et que le
pronostic soit excellent. Cette conception de la vasculite
d’hypersensibilité est très éloignée de celle de la descrip-
tion initiale de Zeek dont les malades sont décédés rapide-
ment.
En 1994, lors de la conférence internationale de consen-
sus de Chapel Hill sur la nomenclature des vasculites systé-
miques, le terme de vasculite d’hypersensibilité n’est plus
retenu ; les vasculites correspondant anciennement à cette
entité étant réparties dans les vasculites cutanées leuco-
cytoclasiques ou dans les polyangéites microscopiques sui-
vant l’absence ou l’existence d’une atteinte extracutanée ²⁷.
Les malades avec polyangéite microscopique ont de nom-
breuses similarités avec celles décrites initialement par
Zeek. Aussi préférons-nous les termes plus pragmatiques
de vasculites de contact, alimentaires, médicamenteuses
et infectieuses au terme global de vasculite d’hypersensibi-
lité.
Vasculites de contact, alimentaires,
médicamenteuses et infectieuses
Vasculites de contact
Les vasculites de contact sont rares, généralement unique-
ment à expression cutanée, de diagnostic évident du fait
de la topographie initiale ou prédominante des lésions sur
la zone de contact. Elles peuvent faire suite à l’application
de produits chimiques (insecticides, dérivés du pétrole),
végétaux ou animaux ³⁷,³⁸ ou de topiques médicamenteux.
Ainsi ont été décrites des vasculites de contact à l’hexomé-
dine, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou aux antal-
giques. Elles apparaissent 1 à 8 jours après les applications,
se traduisant par des lésions purpuriques ou urticariennes,
parfois associées à des lésions eczématiformes. Les biop-
sies précoces ont mis en évidence une vasculite lympho-
cytaire et/ou leucocytoclasique des vaisseaux dermiques
superficiels parfois associée à une spongiose épidermique.
Les tests épicutanés avec le produit en cause reproduisent
la lésion initiale alors que ceux avec le produit actif dans sa
forme orale sont inconstamment positifs. Le risque de réin-
troduction du produit en cause par voie orale en fonction
des résultats de ces tests n’a pas été évalué sur de grandes
séries.
Vasculites d’origine alimentaire
Moins d’une centaine d’observations de vasculites de l’en-
fant ou de l’adulte secondaires à la prise d’aliments ont
été rapportées dans la littérature ⁴⁰. Touchant préférentiel-
lement les petits vaisseaux cutanés, elles peuvent être sé-
vères avec atteinte articulaire, parfois partiellement préve-
nues par le cromoglycate de sodium. La positivité des tests
de réintroduction a permis d’incriminer certains aliments
(lait, œufs, chocolat...) ou additifs.
Vasculites médicamenteuses
Elles peuvent être dues à un très grand nombre de médica-
ments, avec une prévalence très faible chez les sujets traités
(encadré 6.F). Le diagnostic en est souvent difficile d’autant
qu’elles peuvent aussi être secondaires à la maladie infec-
tieuse ou auto-immune pour laquelle le traitement a été
prescrit et que les tests cutanés et in vitro n’ont pas d’inté-
rêt pour déterminer la responsabilité du médicament. Ces
vasculites apparaissent dans des délais variables après le
début de la prise médicamenteuse (quelques heures à plu-
sieurs années) ⁴¹. En cas de première prise, les délais les plus
suggestifs sont compris entre 7 et 21 jours mais tous les
délais sont possibles ⁴². Elles n’ont aucune particularité cli-
nique, touchant les vaisseaux de petit et moyen calibre. Les
formes cutanées sont les plus fréquentes avec des lésions
purpuriques, papuleuses ou nécrotiques, plus rarement no-
dulaires. Tous les éléments sont théoriquement d’âge simi-
laire. Dans les formes systémiques existent souvent une
atteinte articulaire, rénale (similaire à celle de la polyan-
géite microscopique) et hépatique. L’atteinte du système
nerveux est plus rare. Sur le plan biologique, il existe une
hyperéosinophilie sanguine, plus souvent observée dans
6-10 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

Médicaments pouvant induire des vasculites

Antimicrobiens Diurétiques Inhibiteurs des leucotriènes
• Antibiotiques • Chlorthalidone • Montélukast
− Chloramphénicol • Furosémide • Pranlukast
− Clindamycine • Hydrochlorothiazide • Zarfirlukast
− Gentamicine • Spironolactone Agents psychotropes
− Isoniazide Autres médicaments à visée • Amitriptyline
− Macrolides cardiovasculaire • Clozapine
− Pénicilline/β-lactamines • Acébutolol • Cocaïne
− Quinolones • Aténolol • Diazépam
− Rifampicine • Captopril • Ecstasy
− Sulfamides • Diltiazem • Fluoxétine
− Tétracyclines • Guanéthidine • Héroïne
− Vancomycine • Hydralazine • Maprotiline
• Antiviraux • Méthyldopa • Paroxétine
− Aciclovir • Nifédipine • Trazodone
− Éfavirenz Anticoagulants, thrombolytiques Sympathomimétiques
− Indinavir • Héparine • Éphédrine
− Zidovudine • Streptokinase • Méthamphétamine
• Antifongiques • Warfarine • Phenylpropanolamine
− Griséofulvine Antinéoplasiques, antimétabolites Autres
Vaccins • Allopurinol • Additifs et suppléments alimentaires
• Grippe • Azathioprine • Cimétidine
• Hépatite A • Busulphan • Chlorpropamide
• Hépatite B • Chlorambucil • Ciclosporine
• Pneumocoque • Colchicine • Dextran
• Rougeole • Cyclophosphamide • Diphenhydramine
• Rubéole • Cytosine arabinoside • Étanercept
Interférons • Levamisole • Iodure de potassium
• α, β, γ • Melphalan • Infliximab
Agents antithyroïdiens • Méthotrexate • Metformine
• Carbimazole • Rétinoïdes • Méfloquine
• Méthimazole • Tamoxifène • Oméprazole
• Propylthiouracile Facteurs de croissance hématopoïétique • Phénacétine
Antiépileptique, antiarythmique • G-CSF • Produits de contraste iodés
• Acide valproïque • GM-CSF • Quinine
• Amiodarone Anti-inflammatoires non stéroïdiens • Rituximab
• Carbamazépine • Acide acétylsalicylique • Sels d’or
• Phénytoïne • Acide méfénamique • Sulfasalazine
• Procainamide • Diclofénac • Tacrolimus
• Quinidine • Flurbiprofen
• Triméthadione • Ibuprofen
• Indométhacine
• Phénylbutazone
• Piroxicam
6.F

 G-CSF granulocyte-colony stimulating factor · GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor

les formes systémiques qu’en cas d’atteinte cutanée isolée.
Certains auteurs insistent sur la fréquence de l’infiltrat lym-
phocytaire, parfois associé à des éosinophiles ²¹, alors que
d’autres auteurs ne signalent pas de particularités histolo-
giques de la biopsie cutanée ⁴¹,⁴². En fait, il s’agit souvent
d’un diagnostic d’élimination qui doit cependant être en-
visagé rapidement pour arrêter le plus tôt possible les mé-
dicaments suspects. Habituellement, les manifestations
cliniques disparaissent à l’arrêt de ceux-ci. Cependant, la
gravité de l’atteinte cutanée ou des atteintes systémiques
peut justifier un traitement sans attendre leur régression.
La présence d’ANCA ne doit pas remettre en cause l’ori-
gine médicamenteuse de la vasculite, les principaux médica-
ments inducteurs de vasculites avec ANCA étant rapportés
dans le encadré 6.G. Ces anticorps sont plus souvent de type
myélopéroxidase que protéinase 3. Seule une nécrose cuta-
née extensive ou une atteinte systémique grave incitent à
traiter les malades par une corticothérapie générale éven-
tuellement associée à des immunosuppresseurs.
Médicaments pouvant induire des vasculites avec ANCA
Hydralazine
Propylthiouracile
Inhibiteurs des leucotriènes
Sulfasalazine
Minocycline
D-pénicillamine
Ciprofloxacine
Phénytoïne
Clozapine
Allopurinol
6.G
Vasculites infectieuses
Toutes les infections qu’elles soient bactériennes, virales,
mycologiques ou parasitaires sont susceptibles d’être asso-
ciées à une vasculite, cutanée isolée ou systémique ⁴³. Le
diagnostic est généralement facile au cours des infections
aiguës notamment septicémiques. La vasculite est alors sou-
vent associée à des phénomènes thrombotiques et/ou à des
emboles septiques. Le purpura fulminans est la forme la
plus grave associant, à des degrés divers, un syndrome infec-
tieux, des troubles de la conscience, un purpura nécrotique
extensif et un état de choc dont le traitement est la priorité
absolue. Parallèlement, des prélèvements bactériologiques
sont pratiqués, comportant une ponction lombaire, des hé-
mocultures répétées, des prélèvements pharyngés et une
cytobactériologie urinaire. Il s’agit le plus souvent de mé-
ningocoque mais aussi d’Haemophilus, plus rarement de
streptocoque, de pneumocoque ou de staphylocoque. L’an-
tibiothérapie est prescrite d’emblée, sitôt les prélèvements
bactériologiques faits, sans attendre leurs résultats, faisant
appel aux céphalosporines. Ce tableau, rare chez l’adulte,
est de pronostic réservé.
Parfois le tableau est moins sévère. En tout état de cause,
un purpura fébrile impose de pratiquer systématiquement
 ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles · IFI immunofluorescence indirecte · PR purpura rhumatoïde
Purpura rhumatoïde 6-11
une ponction lombaire et des hémocultures. À l’inverse, la
découverte lors d’un examen clinique soigneux de lésions
purpuriques devant un syndrome méningé oriente vers
une étiologie infectieuse, en particulier méningococcique.
Le diagnostic est plus difficile lorsque l’infection est subai-
guë ou chronique, peu fébrile. Il est alors fondamental de
rechercher soigneusement les infections graves et curables
comme les endocardites, les méningococcémies chroniques
ou une hépatite due aux virus des hépatites B ou C. La pra-
tique systématique de radiographies des sinus et d’un pano-
rex dentaire et le dosage des anticorps antistreptococciques
à la recherche de foyers infectieux sont faits systématique-
ment bien que de faible rentabilité.
À une infection peuvent correspondre plusieurs types de
vasculites. Ainsi, l’infection par le virus de l’hépatite B, à
la phase prodromique, peut comporter une éruption ur-
ticarienne correspondant à une vasculite et, à une phase
tardive, se compliquer secondairement d’un tableau de pé-
riartérite noueuse. Inversement, un même aspect clinique
tel que la périartérite noueuse peut être secondaire à di-
verses infections : parvovirus B19, hépatite B, hépatite C,
cytomégalovirus ⁴⁴,⁴⁵...
Purpura rhumatoïde (PR)
Le PR ou purpura de Schönlein-Henoch associe des signes
cutanés, articulaires et digestifs, évoluant souvent par pous-
sées successives avec parfois une atteinte rénale, condition-
nant le pronostic. Il survient préférentiellement chez l’en-
fant de 5 à 15 ans, avec un pic de fréquence à 7 ans, plus
souvent chez le garçon, après une infection des voies aé-
riennes supérieures. Mais d’autres infections sont aussi in-
criminées, bactériennes (Yersiniae, Campylobacter jejuni...),
virales (parvovirus B19) ou parasitaires (Toxocara canis).
D’autres facteurs étiologiques sont évoqués sans cepen-
dant que leur rôle ait été prouvé : médicaments, vaccina-
tions, piqûres d’insectes ⁴⁶... Le PR est aussi observé chez
l’adulte, même chez le sujet âgé, où il est souvent déclenché
par une prise médicamenteuse ⁴⁷.
Le purpura maculo-papuleux est, dans plus de la moitié
des cas, le premier signe de la maladie, parfois précédé de
lésions urticariennes. Bilatéral et symétrique, il siège pré-
férentiellement sur les membres inférieurs (fig. 6.9), remon-
tant sur les fesses, plus rarement sur le tronc (fig. 6.10) et
les membres supérieurs. En fait, l’éruption est très poly-
morphe, associant ces éléments purpuriques à des lésions
bulleuses, ecchymotiques, en cocardes, nécrotiques (fig. 6.11),
des nodules sous-cutanés, des plaques urticariennes. L’évo-
lution se fait par poussées, expliquant la coexistence de
lésions d’âge différent. Il peut exister des œdèmes des ex-
trémités, même en l’absence d’atteinte rénale ⁴⁸. La biop-
sie d’une lésion cutanée montre le plus souvent une vascu-
lite leucocytoclasique prédominant sur les veinules post-
capillaires, avec en IFI des dépôts d’IgA parfois associés à
du C3 au niveau des parois vasculaires dans environ la moi-
tié des cas. Si ceux-ci constituent un argument en faveur du
diagnostic, ils ne sont pas spécifiques du PR. Plus rarement,
c’est un aspect de vasculite lymphocytaire que l’on observe.
6-12 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

Coll. D. Bessis
Fig. 6.9 Purpura rhumatoïde : purpura maculo-papuleux déclive des
membres inférieurs

Les arthralgies, parfois inaugurales, sont fréquentes, pré-

sentes dans 75 % des cas, surtout au niveau des chevilles et
des genoux, intéressant moins souvent les poignets et les ar-
ticulations interphalangiennes. L’examen des articulations
est habituellement normal, montrant parfois des tuméfac-
tions péri-articulaires. Les myalgies sont fréquentes chez
l’adulte.
Les symptômes digestifs sont habituellement peu sévères,
limités à des douleurs abdominales modérées, des vomis-
sements, une diarrhée, ou parfois plus importants, condui-
sant à une laparotomie quand ils évoquent un tableau chi-
rurgical, appendicite ou cholécystite. Des hémorragies di-
gestives à type de méléna, de rectorragies, plus rarement
d’hématémèse, une invagination intestinale aiguë, le plus
souvent iléo-iléale, peuvent s’observer. Quelques cas d’enté-

ropathie exsudative, de perforations ou de nécroses du tube
digestif ont été rapportés. Ces diverses complications sont
plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte ⁴⁹. Le diagnos-
tic peut être orienté par l’échographie et/ou les examens to-
modensitométriques. L’endoscopie digestive haute et basse
objective parfois un purpura muqueux, plus rarement des
ulcérations hémorragiques ou des lésions nécrotiques. Sur
les biopsies, les dépôts vasculaires d’IgA semblent très spéci-
fiques du PR alors que l’on ne voit pas toujours de vasculite.
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 6.11 Purpura rhumatoïde : éruption polymorphe associant
simultanément des lésions cutanées d’âge différent à type de plaques
purpuriques, nécrose cutanée, ulcérations post-nécrotiques et plaques
pigmentées
L’atteinte rénale survient de façon précoce, concomitante
aux signes cutanés, ou parfois tardivement, plusieurs mois
après l’épisode aigu, ce qui nécessite un suivi prolongé. Sa
fréquence est difficile à apprécier, dépendant du mode de re-
crutement des malades et variant de 20 à 100 %. L’hématu-
rie et la protéinurie sont quasi constantes. L’hypertension
artérielle peut s’associer à ces signes d’atteinte gloméru-
laire, mais elle est parfois isolée. Une insuffisance rénale
initiale, un syndrome néphrotique sont plus rares. Il existe
une assez bonne corrélation entre la sévérité des manifesta-
tions cliniques et biologiques et les lésions histologiques ⁵⁰.
En microscopie optique, on observe des lésions gloméru-
laires caractérisées par des dépôts mésangiaux, une hyper-
cellularité mésangiale d’importance variable et parfois une

prolifération extracapillaire responsable de croissants épi-

théliaux. Selon l’importance de la prolifération cellulaire,
on décrit quatre types de glomérulonéphrites, mésangiopa-
Fig. 6.10 Purpura rhumatoïde : atteinte extensive purpurique pétéchiale thique, segmentaire et focale, proliférative endocapillaire,
du tronc endo- et extracapillaire. Le PR est caractérisé par des dépôts

 PR purpura rhumatoïde

granuleux fixant préférentiellement le sérum anti-IgA, de
façon moins importante les sérums anti-IgG, anti-IgM et
anti-C3, localisés principalement dans le mésangium et le
long des capillaires glomérulaires, dans les formes sévères.
D’autres manifestations cliniques peuvent être observées,
urogénitales (atteinte testiculaire, sténose urétérale), car-
diaques (myocardite), pulmonaires (hémoptysies), neuro-
logiques (céphalées, crises comitiales), oculaires (épisclé-
rite ou uvéite antérieure), parotidiennes... Chez l’adulte, il
existe souvent de la fièvre et une altération de l’état général.
Sur le plan biologique, il n’y a aucun signe caractéristique
de la maladie. Un syndrome inflammatoire est fréquent.
L’augmentation polyclonale des IgA sériques est observée
dans 25 à 50 % des cas mais n’est pas un critère absolu
du diagnostic. Des anticorps anticytoplasme des polynu-
cléaires neutrophiles, d’isotype IgA sont parfois observés,
en particulier dans les PR de l’adulte ⁵¹. Le diagnostic est
habituellement facile chez l’enfant, le PR étant la plus fré-
quente des vasculites. Chez l’adulte, l’individualisation du
PR par rapport aux autres vasculites des petits vaisseaux
reste discutée. Dans le dessein d’« uniformiser » la classi-
fication de ces vasculites, différents critères ont été pro-
posés par le Collège américain de rhumatologie en 1990
(encadré 6.H) ⁵².
Critères diagnostiques du purpura rhumatoïde selon l’ARA
1. Purpura palpable.
2. Âge inférieur à 20 ans au début de la maladie.
3. Douleurs abdominales diffuses, plus importantes après les repas,
ou diagnostic d’ischémie digestive, incluant habituellement des
diarrhées sanglantes.
4. Lésions histologiques montrant des granulocytes dans les parois
des artérioles et des veinules.
La présence de deux critères ou plus est associée à une sensibilité de
87,1 % et une spécificité de 87,7 %.
6.H
L’évolution du PR diffère en fonction de l’âge. Chez l’enfant,
c’est le plus souvent une affection aiguë bénigne, la poussée
durant en moyenne 4 semaines. Par contre, chez environ
50 % des adultes, il y a des poussées successives, avec de
façon isolée ou associée des manifestations cutanées, ar-
ticulaires, digestives. L’atteinte rénale est habituellement
de bon pronostic mais, à long terme, l’évolution n’est pas
toujours favorable, les signes rénaux pouvant s’aggraver
des années après l’épisode initial, parfois à l’occasion d’une
grossesse, entraînant une insuffisance rénale chronique
chez environ 15 % des patients.
Le traitement dépend de la symptomatologie ⁵³. Le repos
au lit, très souvent prescrit, est nécessaire en cas d’arthral-
gies et de douleurs abdominales mais rien ne permet de
dire qu’il modifie l’évolution ou diminue le risque de compli-
cations. Les antalgiques et les anti-inflammatoires non sté-
roïdiens sont souvent suffisants dans les formes cutanéo-
articulaires. La dapsone est efficace sur les lésions cutanées
mais aussi sur les atteintes digestive et articulaire. La corti-
 ARA American Rheumatism Association · CM cryoglobulinémies mixtes · OAH œdème aigu hémorragique · PR purpura rhumatoïde
Œdème aigu hémorragique du nourrisson 6-13
cothérapie générale est prescrite pour des manifestations
digestives sévères mais son effet préventif sur l’atteinte ré-
nale est toujours discuté. En cas de néphropathie, le traite-
ment dépend de sa gravité : corticothérapie orale et/ou en
bolus, immunosuppresseurs, échanges plasmatiques. L’in-
térêt des immunoglobulines intraveineuses reste à démon-
trer dans les manifestations digestives et rénales sévères.
Œdème aigu hémorragique du nourrisson
(OAH)
L’OAH du nourrisson est une forme particulière de PR ⁵⁴. Il
survient brutalement chez un nourrisson de 5 mois à 2 ans,
après une infection ORL dans la moitié des cas, une vacci-
nation ou une prise médicamenteuse. L’OAH débute par
de la fièvre, rapidement suivie de l’apparition d’œdèmes
des extrémités et d’une éruption purpurique. Les œdèmes,
fermes, tendus, rosés, douloureux spontanément ou à la
palpation, touchent les extrémités des membres, de façon
bilatérale et symétrique, parfois le visage. Les lésions pur-
puriques, en cocardes, évoluant de façon centrifuge vers
des placards infiltrés, ecchymotiques, parfois nécrotiques,
siègent dans les mêmes zones que les œdèmes (fig. 6.12).
S’y associent parfois des bulles, des lésions urticariennes.
Les atteintes systémiques, rénales ou digestives, sont très
rares.
Sur le plan biologique, il existe seulement un syndrome in-
flammatoire non spécifique. Si une biopsie est réalisée sur
une lésion récente, elle montre une vasculite nécrosante
leucocytoclasique. Malgré le caractère très impressionnant
des lésions, l’évolution se fait spontanément vers la gué-
rison en une à trois semaines, mais parfois une ou deux
poussées apparaissent dans les semaines suivantes ⁵⁵.
Cryoglobulinémies mixtes (CM)
Les cryoglobulinémies sont définies par la présence persis-
tante dans le sérum d’Ig qui précipitent au froid et se solubi-
lisent à nouveau lors du réchauffement ⁵⁶. Cette définition
permet de distinguer les cryoglobulinémies des autres cryo-
protéines, cryofibrinogènes et agglutinines froides. Selon
leur composition immunochimique, trois types sont défi-
nis : les cryoglobulinémies de type I composées d’une Ig
monoclonale unique, les CM, de type II et de type III com-
posées d’Ig polyclonales associées (type II) ou non (type III)
à un ou plusieurs constituants monoclonaux. L’Ig peut
se comporter comme une antiglobuline avec une activité
facteur rhumatoïde anti-IgG ⁵⁷. Les cryoglobulinémies de
type I (25 à 35 %), associées à une hémopathie lymphoïde B
donnent plus souvent des thromboses que des vasculites.
Les CM (65 à 75 %) se manifestent essentiellement par une
vasculite et sont associées aux hémopathies lymphoïdes B,
mais aussi aux maladies auto-immunes, maladies infec-
tieuses, en particulier celles au cours desquelles l’agent
pathogène persiste longtemps dans l’organisme, avec une
mention particulière pour le virus de l’hépatite C (50 à
70 % des cas) ⁵⁸ (encadré 6.I). Pour 15 % des CM, aucune cause
6-14 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

Coll. Pr M.-S. Doutre, Bordeaux

Coll. Pr M.-S. Doutre, Bordeaux

Fig. 6.12 Œdème aigu hémorragique du nourrisson : lésions purpuriques, hémorragiques du visage et des membres supérieurs

n’est retrouvée et la cryoglobulinémie est dite mixte « es- retardée et se manifeste par une protéinurie, une hématu-
sentielle ». rie microscopique ou parfois une insuffisance rénale chro-
Les CM sont à l’origine de vasculites systémiques, sur- nique modérée. Un syndrome néphrotique impur ou un
tout chez la femme, débutant souvent entre la quatrième syndrome néphritique aigu peuvent survenir ; une hyper-
et cinquième décennie. L’atteinte cutanée, pratiquement tension artérielle étant fréquente dès l’apparition de la
constante ⁵⁹,⁶⁰ se manifeste essentiellement par un pur- néphropathie. Histologiquement, il s’agit d’une gloméru-
pura déclive mais aussi par des lésions papuleuses notam- lonéphrite membrano-proliférative avec souvent une at-
ment urticariennes, un livédo, des lésions nécrotiques, teinte des vaisseaux de petit et moyen calibre, avec nécrose
ces dernières moins fréquentes qu’au cours des cryoglo- fibrinoïde de la paroi et infiltration périvasculaire mono-
bulinémies monoclonales, ou encore des ulcères supra- cytaire. En IFI, on note des dépôts sous-endothéliaux et
maléolaires, surtout en cas d’insuffisance veineuse préexis- intraluminaux constitués d’Ig identiques à celles du cryo-
tante. Chaque poussée est volontiers précédée d’une sen- précipité ; seuls les dépôts sous-endothéliaux contenant
sation de brûlure et persiste 3 à 10 jours. L’évolution est du C3. L’aspect en microscopie électronique avec des dé-
chronique marquée par des poussées itératives qui peuvent pôts sous-endothéliaux et endoluminaux présentant un
être déclenchées par l’orthostatisme, les efforts prolongés,
l’exposition au froid, voire un traumatisme. À la longue,
elles laissent une dermite ocre bilatérale, non expliquée
par une éventuelle insuffisance veineuse sous-jacente, mas-
quant les lésions purpuriques (fig. 6.13). Un syndrome de Ray-
naud et une acrocyanose sont observés chez 25 % des pa-
tients. Ces manifestations cutanées sont significativement
plus fréquentes au cours des cryoglobulinémies mixtes as-
sociées à une infection par le virus de l’hépatite C.
Des arthralgies touchant les grosses articulations, mains
et genoux, plus rarement chevilles ou coudes, bilatérales
et symétriques, non déformantes et non migratrices sont
présentes chez 50 à 75 % des patients, intermittentes et
Coll. D. Bessis

souvent inaugurales. Les arthrites vraies sont beaucoup

plus rares, de même que l’atteinte rachidienne.
L’atteinte rénale s’observe surtout en cas de CM de type II Fig. 6.13 Purpura cryoglobulinémique : association très évocatrice d’un
avec une IgM kappa monoclonale. Elle est habituellement purpura déclive et d’une dermite ocre ramifiée bilatérale séquellaire

 CM cryoglobulinémies mixtes · IFI immunofluorescence indirecte


Maladies associées à la production de cryoglobuline
Hémopathies malignes lymphoïdes B
Maladie de Waldenström
Myélome multiple
Plasmocytome
Lymphome non hodgkinien
Leucémie lymphoïde chronique
Leucémie à tricholeucocytes
Maladies systémiques et/ou auto-immunes
Lupus érythémateux disséminé
Périartérite noueuse
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Polyarthrite rhumatoïde
Purpura rhumatoïde
Granulomatose de Wegener
Dermato-polymyosite
Sclérodermie
Maladie de Behçet
Sarcoïdose
Thyroïdite auto-immune
Cirrhose biliaire primitive
Hépatites auto-immunes
Maladie cœliaque
Pemphigus vulgaire
Fibrose endomyocardique
Fibrose pulmonaire idiopathique
aspect cristalloïde est pathognomonique. Une rémission
prolongée, partielle ou complète, parfois spontanée, peut
être observée. Les anomalies urinaires, notamment la pro-
téinurie et l’hématurie, peuvent persister avec, pendant de
nombreuses années, un débit de filtration glomérulaire nor-
mal. À un stade tardif, une insuffisance rénale chronique
est fréquente, mais demeure modérée, obligeant exception-
nellement à l’épuration extrarénale définitive. Les manifes-
tations neurologiques sont essentiellement de type péri-
phérique : polyneuropathie sensitive ou sensitivo-motrice
distale prédominant aux membres inférieurs chez deux
tiers des patients, ou mononeuropathies multiples chez
un tiers des patients débutant par des troubles sensitifs
superficiels avec douleurs et paresthésies asymétriques, de-
venant secondairement symétriques. Le déficit moteur, in-
constant, peut être retardé de quelques mois à quelques
années, s’installant progressivement, prédominant sur les
loges antéro-externes des membres inférieurs, plutôt asy-
métrique. L’évolution prolongée se fait par poussées, avec
stabilisation, rémission ou exacerbation des symptômes
parfois déclenchés par une exposition au froid. Une neu-
ropathie asymétrique de survenue brutale et d’évolution
Cryoglobulinémies mixtes 6-15
Maladies infectieuses
Bactériennes
Endocardite sub-aiguë
Syphilis
Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
Maladie de Lyme
Brucellose
Fièvre boutonneuse méditerranéenne
Surinfection de shunt atrioventriculaire
Lèpre lépromateuse
Virales
Virus d’Epstein-Barr
Cytomégalovirus
Hépatite virale aiguë A
Hépatites virales chroniques B et C
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Adénovirus
Parasitaires
Paludisme
Leishmaniose viscérale
Toxoplasmose
Schistosomiase
Échinococcose
Splénomégalie tropicale
Fungiques
Coccidioïdomycose
Autres
Glomérulonéphrite extracapillaire
6.I
subaiguë peut évoquer une multinévrite sévère. Les études
électrophysiologiques suggèrent des lésions de dégénéres-
cence axonale, avec une diminution des amplitudes des po-
tentiels moteurs et/ou sensitifs, des vitesses de conduction
motrices peu diminuées, des latences distales peu allongées,
et la présence de signes de dénervation ou de ré-inervation
dans les muscles distaux. Les potentiels sensitifs sont tou-
jours altérés, plus souvent aux membres inférieurs qu’aux
membres supérieurs. L’atteinte du système nerveux cen-
tral est exceptionnelle : convulsions, encéphalopathie avec
coma, atteinte des nerfs crâniens, voire accident vasculaire
cérébral.
Les autres manifestations sont beaucoup plus rares : hépa-
tique (hépatomégalie, splénomégalie, circulation veineuse
collatérale, voire angiomes stellaires), liée à une infection
par le virus de l’hépatite C ; cardiaques (atteinte valvulaire
mitrale, vasculite coronaire avec infarctus du myocarde, pé-
ricardite, insuffisance cardiaque congestive) ; pulmonaires,
souvent asymptomatique, mais pouvant se traduire par
une dyspnée d’effort modérée, une toux sèche, des épanche-
ments pleuraux ou des hémoptysies ; digestives à type de
douleurs abdominales parfois pseudo-chirurgicales, d’hé-
6-16 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques
morragies digestives pouvant révéler une vasculite mésen-
térique. Enfin, une fièvre inexpliquée, associée ou non à
une altération de l’état général, est souvent présente.
Le syndrome de Meltzer et Franklin ou syndrome de CM
« essentielle » décrit en 1966, associe purpura, asthénie, ar-
thralgies avec ou sans neuropathie périphérique. Cette asso-
ciation, décrite initialement comme « unique et spécifique »,
n’est en fait qu’une partie du spectre des cryoglobulinémies
mixtes. Le caractère « essentiel » de la cryoglobulinémie re-
pose sur un bilan étiologique extensif négatif et une longue
surveillance, certaines affections comme le lupus érythé-
mateux disséminé ou la maladie de Waldenström pouvant
se déclarer plusieurs mois, voire années, après l’apparition
des symptômes dus à la cryoglobulinémie.
La mise en évidence de la cryoglobulinémie nécessite une
technique sensible et spécifique afin d’optimiser sa re-
cherche, de préciser son taux et de la typer. Le tube de pré-
lèvement sanguin est maintenu à 37 ◦ C pendant au moins
1 heure avant la centrifugation à 37 ◦ C. Le sérum est en-
suite placé à 4 ◦ C et, au huitième jour, en l’absence de préci-
pitation, on pourra exclure la présence d’une cryoglobuli-
némie. La notion de seuil pathologique doit être discuté :
un taux de 50 mg/dl est généralement exigé, en sachant
que celui-ci est très variable chez un même sujet et qu’il n’y
a pas de strict parallélisme entre l’importance des signes
cliniques et la quantité de cryoglobulinémie présente dans
le sérum. La température maximale de cryoprécipitation
peut varier de 11 à 37 ◦ C. Quand la recherche est positive
à un taux significatif (supérieur ou égal à 50 mg/dl), le ty-
page immunochimique de la cryoglobulinémie est indispen-
sable, par immunofixation ou, de façon plus performante,
par immuno-empreinte (Western-Blot) cela permettant de
la classer parmi les trois types précédemment décrits ⁶¹.
Des anomalies du complément sont observées : diminu-
tion des composants précoces (C1q, C2, C4) et du CH50,
concentration normale du C3, et composants tardifs (C5 et
C9) et C1 inhibiteur augmentés. Une activité facteur rhu-
matoïde est souvent retrouvée liée à la présence, dans cer-
taines cryoglobulinémies, d’une IgM avec activité anti-IgG.
L’électrophorèse et l’immuno-électrophorèse retrouvent
une hypergammaglobulinémie polyclonale ou un pic mono-
clonal. La présence d’une cryoglobulinémie peut perturber
certains examens de routine : variations inattendues de la
protidémie ou des gammaglobulines, vitesse de sédimen-
tation faussement normale (fluctuante d’un jour à l’autre,
ou élevée à 37 ◦ C du fait de l’hypergammaglobulinémie et
abaissée à 20 ◦ C), auto-agglutination des globules rouges
sur lame, pseudo-leucocytose, pseudo-thrombocytose ou
pseudo-macrocytose globulaire.
Les cryoglobulinémies mixtes de type II ou de type III ont
une évolution et un pronostic très variables d’un sujet à
l’autre, qui dépendent de l’atteinte rénale (type II), de l’ex-
tension systémique de la maladie, et de la sévérité de l’hy-
pertension artérielle. Dans plusieurs grandes séries, la pro-
babilité de survie à 5 ans après le début des symptômes
est de 90 % en l’absence d’atteinte rénale et de 50 % en cas
d’atteinte rénale. Les principales causes de décès sont les
accidents cardiovasculaires (hémorragie cérébrale, insuf-
 CM cryoglobulinémies mixtes
fisance cardiaque, infarctus du myocarde), les infections
sévères, l’insuffisance hépato-cellulaire voire l’émergence
d’un syndrome lymphoprolifératif.
Au cours des cryoglobulinémies mixtes essentielles, l’ab-
sence d’étude contrôlée et les fluctuations importantes des
symptômes cliniques et du taux de la cryoglobuline ne per-
mettent pas de donner une conduite standardisée. Dans
les formes mineures, le traitement repose sur : l’absence
d’exposition au froid, l’éradication des foyers infectieux,
le port d’une contention, les antalgiques, voire les anti-
inflammatoires non stéroïdiens en cas d’arthralgie ou d’ar-
thrite. Les thérapeutiques vasodilatatrices modernes, en
particulier les analogues de la prostacycline (Iloprost), en as-
sociation aux antiagrégants plaquettaires et/ou aux anticoa-
gulants, sont utilisés en cas de lésions ischémiques distales.
L’interféron α, notamment avec la forme pégylée, semble
prometteur dans quelques études pilotes, par ses proprié-
tés immuno-modulatrices sur les cellules lymphoïdes B et
ses effets antiviraux sur le virus de l’hépatite C. Dans les
formes sévères ou récidivantes (neuropathie périphérique
sévère, nécrose, gangrène distale des membres, glomérulo-
néphrite...) peuvent se discuter les échanges plasmatiques
en association aux immunosuppresseurs. Enfin les anti-
corps monoclonaux anti-CD20 (rituximab), efficaces dans
certaines cryoglobulinémies de type II associées au virus
de l’hépatite C en échec d’un traitement par interféron ⁶²
ou idiopathiques ⁶³, pourraient être plus largement utilisés
dans les années à venir.
Vasculite urticarienne de Mac Duffie
Au sein des vasculites urticariennes a été isolée en 1973 une
nouvelle entité à propos de quatre malades ayant tous une
hypocomplémentémie ⁶⁴. En 1980 sont mises en évidence
dans le sérum de ces malades des IgG précipitant le C1q ⁶⁵,
identifiées secondairement comme des auto-anticorps anti-
C1q ⁶⁶. Il s’agit d’une forme rare de vasculite (moins de
100 cas rapportés), dont l’individualisation est étayée par
une symptomatologie clinique particulière en particulier
pulmonaire et la présence d’une hypocomplémentémie
avec autoanticorps anti-C1q dont la pathogénicité n’est
pas clairement établie ⁶⁷.
La vasculite urticarienne hypocomplémentémique atteint
préférentiellement la femme jeune et d’âge moyen avec un
sex-ratio F/H d’environ 3/1. Des formes touchant l’enfant
ou des sujets plus âgés ont également été décrites ⁶⁸-⁷⁰.
Les lésions urticariennes (fig. 6.14), généralement inaugu-
rales, persistent habituellement plus de 12 heures, parfois
moins. Le prurit est modéré, voire absent, parfois rem-
placé par une sensation de brûlure ou de picotement. L’évo-
lution purpurique des lésions est plus souvent observée
que dans les autres vasculites urticariennes ⁷¹. Histologi-
quement existe une vasculite touchant les veinules post-
capillaires avec un infiltrat composé essentiellement de po-
lynucléaires, beaucoup plus rarement de lymphocytes, asso-
cié parfois à une nécrose fibrinoïde. La fréquence d’un infil-
trat dermique interstitiel (71 %), de dépôts d’Ig et/ou de C3
dans les vaisseaux dermiques (87 %) et à la jonction dermo-

épidermique (70 %) est plus élevée que dans les autres vas-
culites urticariennes. L’existence d’une dégénérescence de
certains kératinocytes basaux, également observée dans
les lésions lupiques, ne permet pas de préjuger d’un éven-
tuel lupus associé ⁷¹. Très souvent, l’éruption urticarienne
est accompagnée d’épisodes d’œdème de Quincke (près de
la moitié des cas), beaucoup plus rarement d’autres lésions
cutanées tel un livédo.
L’atteinte articulaire est quasi constante avec de simples ar-
thralgies ou des arthrites non érosives. La distribution est
souvent oligo- ou polyarticulaire touchant les grosses et pe-
tites articulations. Un syndrome de Jaccoud a été rapporté
dans quelques cas. Des nodules sous-cutanés ont été dé-
crits dans certains observations avec une histologie de no-
dule rhumatoïde ⁷². Des manifestations ophtalmologiques,
à type de conjonctivite, de sclérite ou d’uvéite sont pré-
sentes selon les séries dans 15 à 61 % des cas ⁶⁸-⁷⁰. Des pé-
ricardites, de type lymphocytaire, sont occasionnellement
signalées. L’atteinte pulmonaire de type obstructive, obser-
vée dans 26 à 65 % des cas, est le principal caractère clinique
distinctif de cette vasculite ⁷⁰,⁷¹,⁷³. Elle apparaît principale-
ment mais non exclusivement chez les fumeurs, se manifes-
tant par une dyspnée rapidement progressive, habituelle-
ment sévère, parfois fatale en l’absence de transplantation.
Coll. D. Bessis
Fig. 6.14 Lésions papuleuses urticariennes fixes et symétriques des
membres inférieurs au cours d’une vasculite urticarienne de Mac Duffie
Vasculite urticarienne de Mac Duffie 6-17
Une atteinte pleurale ou interstitielle peut être observée.
Le mécanisme physiopathogénique en est encore partielle-
ment inconnu. Histologiquement ne sont observés le plus
souvent que des aspects d’emphysème, exceptionnellement
une vasculite ⁷¹,⁷⁴. Les hypothèses d’un déficit fonctionnel
en α-1-antitrypsine ou d’une réaction croisée entre les an-
ticorps anti-C1q et les protéines du surfactant des alvéoles
pulmonaires ne sont pas confirmées. Une phase inflamma-
toire est suggérée par l’existence d’une polynucléose dans
le liquide de lavage bronchioloalvéolaire et d’une fixation
du parenchyme pulmonaire sur la scintigraphie au gallium.
Quel qu’en soit le mécanisme, le tabac a pratiquement tou-
jours un rôle aggravant avec possibilité d’amélioration de
l’atteinte pulmonaire lors du sevrage tabagique. Un asthme,
une fibrose interstitielle diffuse ou une hémorragie intra-
alvéolaire ont été rapportés dans des cas isolés ⁶⁵,⁶⁹,⁷². L’at-
teinte rénale se traduit essentiellement par une protéinurie
et/ou hématurie, présente dans 20 % des cas. Une baisse
de la créatinine est constatée chez 8 % des malades ⁶⁸, l’in-
suffisance rénale terminale étant exceptionnelle ⁶⁹,⁷⁵. His-
tologiquement sont observées par ordre de fréquence des
glomérulonéphrites prolifératives mésangiales, proliféra-
tives focales, membranoprolifératives diffuses et beaucoup
plus rarement une atteinte scléreuse ou des altérations mi-
nimes ⁶⁸. Des dépôts d’Ig de type IgG et du C3 sont volon-
tiers présents sur les capillaires et dans le mésangium. Le
rôle pathogène des anticorps anti-C1q à l’origine de cette
néphropathie est possible sans être clairement démontré.
D’autres manifestations viscérales ont été décrites dans des
cas isolés : atteinte neurologique avec convulsions, ménin-
gite, mononévrite ⁶⁵, pseudotumeur cérébrale ⁷⁶, myalgies,
syndrome de Gougerot-Sjögren ⁷⁷...
Biologiquement, il existe par définition une hypocomplé-
mentémie portant surtout sur le C1q et des anticorps de
type IgG dirigés contre la fraction pseudo-collagénique du
C1q. Les taux de C3 et le C4 sont volontiers abaissés. Les
facteurs antinucléaires sont théoriquement absents, en
fait présents dans certaines observations, sans anticorps
anti-ADN double brin ni anticorps anti-Sm ni anticorps
anti-ENA.
Le traitement fait appel aux antipaludéens de synthèse ou
à la dapsone dans les formes mineures. En cas d’échec de
ces traitements, le recours à une corticothérapie est parfois
nécessaire, celle-ci s’imposant en présence d’une atteinte
rénale sévère, associée à un immunosuppresseur tel que
l’azathioprine. Bien que l’évolutivité de l’atteinte pulmo-
naire obstructive semble peu influençable par le traitement,
l’apparition récente d’une dyspnée avec polynucléose au la-
vage et fixation pulmonaire à la scintigraphie au gallium
incite à débuter une traitement agressif (corticostéroïdes
à haute dose + immunosuppresseurs + dapsone). L’arrêt
de l’intoxication tabagique est indispensable dans tous les
cas ⁷⁰. Les rapports entre le lupus érythémateux disséminé
et cette vasculite hypocomplémentémique sont en fait im-
précis, certains la considérant comme un sous-groupe de
lupus ⁷⁰. Elle en diffère par la fréquence et le type des at-
teintes pulmonaire et oculaire et par l’absence d’anticorps
anti-ADN double brin. Cependant, des formes de chevau-
6-18 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques
chement ont été rapportées avec notamment des lésions cu-
tanées de lupus associées à l’urticaire. Quant aux anticorps
anti-C1q, ils ont été mis en évidence dans 35 % des lupus
sans différence de structure ou d’activité ainsi que dans
d’autres affections telles que le syndrome de Goodpasture,
la vasculite rhumatoïde ou dans les glomérulonéphrites
membranoprolifératives idiopathiques ⁶⁶.
La vasculite urticarienne hypocomplémentémique doit
être différenciée de celle des cryoglobulinémies de type II
ou III, associée fréquemment à une consommation du
complément. Outre l’urticaire, présente dans 4 % des cas,
existent généralement des lésions purpuriques et un syn-
drome de Raynaud ⁷⁸. Dans le syndrome de Schnitzler, le
complément et ses différentes fractions sont normales.
Celui-ci se caractérise par une urticaire chronique non pru-
rigineuse avec image histologique incomplète de vasculite
leucocytoclasique et de fréquents dépôts vasculaires d’Ig,
des épisodes fébriles inexpliqués avec ou sans altération
de l’état général, des douleurs osseuses invalidantes avec
ostéocondensation radiologique et histologie osseuse nor-
male, une protéine monoclonale de type IgM ⁷⁹. L’évolution
est souvent bénigne à court terme avec une évolution pos-
sible à long terme vers une maladie de Waldenström ou un
lymphome ⁸⁰.
Périartérite noueuse (PAN)
Décrite par Kussmaul et Maier en 1866, la PAN est la mieux
connue des vasculites nécrosantes, atteignant typiquement
les vaisseaux artériels de petit et moyen calibre, dans les
zones de turbulence, en particulier au niveau des bifurca-
tions. C’est une affection rare (incidence annuelle de 5 à 10
par millions d’habitants), survenant à tout âge mais sur-
tout entre 40 et 60 ans ⁸¹.
Depuis la diffusion de la vaccination contre l’hépatite B, les
formes associées à ce virus sont devenues plus rares, pas-
sant de 30 % à moins de 10 % des cas. D’autres infections
virales peuvent être associées à la PAN, virus de l’hépatite C
(5 à 10 % des cas) ⁸², parvovirus B19, VIH... Quelques obser-
vations sont aussi décrites après vaccination (hépatite B,
grippe) et après immunothérapie spécifique.
Au cours de la PAN s’associent ou se succèdent diverses
manifestations cliniques :
− une altération de l’état général est observée chez deux
patients sur trois avec un amaigrissement souvent im-
portant et de la fièvre. Les myalgies sont fréquentes,
parfois très intenses, diffuses, spontanées ou aggra-
vées par la pression des masses musculaires, s’accom-
pagnant d’œdèmes segmentaires. Les douleurs articu-
laires touchent genoux, chevilles, coudes et poignets.
Il existe parfois de véritables arthrites, souvent asymé-
triques, siégeant aux membres inférieurs ;
− les signes neurologiques — essentiellement périphé-
riques — inauguraux chez un malade sur dix, sont ob-
servés dans 50 à 70 % des cas. Il s’agit le plus souvent
de multinévrites motrices et sensitivo-motrices, asy-
métriques, touchant les sciatiques poplités externe et
interne et, plus rarement, aux membres supérieurs, les
 PAN périartérite noueuse
territoires médian, cubital et radial. Les douleurs et les
paresthésies précèdent habituellement les signes mo-
teurs. Les troubles sensitifs, à type d’hypo-esthésies,
peuvent prédominer. Des œdèmes, blancs, mous, ou
parfois inflammatoires, peuvent précéder ou accompa-
gner ces troubles neurologiques. L’EMG montre une
atteinte axonale, sensitive et motrice, souvent plus sé-
vère que ne le laissait penser l’examen clinique.
L’atteinte des nerfs crâniens, VII, VIII, III et VI, n’inté-
resse qu’environ 1 % des malades.
Les manifestations centrales sont observées dans moins
de 10 % des cas, variables selon la localisation et les mé-
canismes de l’atteinte cérébrale : artérite du système
nerveux central, rupture d’anévrisme, hématome, hy-
pertension maligne. Ce sont des accidents vasculaires
déficitaires, des crises comitiales, des hémorragies mé-
ningées ou cérébrales, ou encore des troubles des fonc-
tions supérieures.
Le scanner cérébral est habituellement normal mais
l’imagerie par résonance magnétique montre des hy-
persignaux en T2, localisés au niveau de la substance
blanche, non spécifiques mais évocateurs du diagnos-
tic. L’angiographie est moins souvent pratiquée mais
peut montrer des irrégularités de calibre des vaisseaux
encéphaliques.
− L’atteinte rénale est présente dans 60 à 80 % des cas.
C’est le plus souvent une néphropathie vasculaire res-
ponsable d’infarctus rénaux, d’une hypertension arté-
rielle. L’évolution peut se faire vers l’oligo-anurie et l’in-
suffisance rénale nécessitant la mise en dialyse. L’at-
teinte glomérulaire est beaucoup plus rare.
− Les manifestations cardiaques sont la conséquence de
l’atteinte des artères coronaires ou de l’hypertension
artérielle maligne. Les péricardites sont rares.
− Les lésions digestives, le plus souvent au niveau du grêle,
sont responsables de douleurs, d’hémorragies ou de
perforation. Une vasculite localisée à l’appendice ou à
la vésicule biliaire est parfois inaugurale.
On peut aussi observer une orchite, une des manifestations
les plus caractéristiques de la PAN, une atteinte oculaire
(décollement de la rétine, vasculite rétinienne...), des loca-
lisations mammaires, utérines, urétérales...
Différentes manifestations cutanées sont observées au
cours de la PAN, avec une fréquence diversement appré-
ciée, dans 25 à 60 % des cas selon les séries de la littérature.
Elles révèlent parfois la maladie ou apparaissent au cours
de son évolution. Il s’agit d’un purpura vasculaire, de no-
dules sous-cutanés, d’un livédo (fig. 6.15), de lésions nécro-
tiques (fig. 6.16). D’autres manifestations dermatologiques
sont aussi rapportées : urticaire, syndrome de Raynaud,
phlébite superficielle.
Sur le plan biologique, il n’y a pas d’éléments spécifiques.
On note fréquemment un syndrome inflammatoire majeur
avec une élévation de la vitesse de sédimentation supé-
rieure à 60 à la première heure dans plus de 3 cas sur 4,
une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une
anémie, une hypergammaglobulinémie, une augmentation
de la C reactive protein (CRP). Une hyperéosinophilie supé-

Coll. D. Bessis
Fig. 6.15 Livédo ramifié et inflammatoire au cours d’une périartérite
noueuse
rieure à 1 500/mm 3 est observée dans environ 10 à 25 %
des observations. Les anticorps anticytoplasme des poly-
nucléaires neutrophiles, plutôt de type périnucléaire, sont
présents dans moins de 20 % des cas.
Le diagnostic est le plus souvent anatomopathologique. Les
biopsies faites au niveau du muscle et/ou du nerf montrent
à un stade précoce des lésions inflammatoires, avec une
nécrose fibrinoïde de la média et un infiltrat cellulaire tou-
chant l’ensemble des parois artérielles surtout constitué
de lymphocytes T CD8 + et de macrophages mais aussi de
polynucléaires neutrophiles leucocytoclasiques. Puis, la né-
crose et l’inflammation font place à une prolifération fi-
broblastique, maximale dans la région sous-intimale. La
lumière vasculaire se thrombose parfois définitivement
et des micro-anévrismes peuvent apparaître. Au stade ci-
catriciel, irréversible, le tissu fibreux envahit et remplace
les structures habituelles du vaisseau. Il est indispensable
d’« épuiser » le bloc biopsique car l’atteinte vasculaire est
souvent segmentaire avec alternance de zones saines et
de régions touchées par la nécrose. Des lésions d’âges dif-
férents, récentes et cicatricielles, à divers niveaux de la
même coupe, témoignent de l’évolution par poussées. La
biopsie des lésions cutanées montre le plus souvent des
Critères diagnostiques de la PAN selon l’ARA
1. Amaigrissement de plus de 4 kg.
2. Livédo reticularis.
3. Douleurs ou sensibilité testiculaires.
4. Myalgies diffuses ou déficit musculaire ou sensibilité des mollets.
5. Mono ou polyneuropathie.
6. HTA avec diastolique supérieure à 90 mm Hg.
7. Urée > 0,4 g/l ou créatinine > 15 mg/l.
8. Présence Ag ou Ac HBs.
9. Anévrismes ou occlusions d’artères viscérales.
10. Présence de polynucléaires avec ou sans lymphocytes dans la paroi
d’artères de petit ou moyen calibre.
La présence de 3 critères ou plus est associée à une sensibilité de 82,2 %
et une spécificité de 86,6 %.
6.J
 ARA American Rheumatism Association · PAN périartérite noueuse · VHB virus de l’hépatite B · VHC virus de l’hépatite C
Périartérite noueuse 6-19
Coll. D. Bessis
Fig. 6.16 Ulcération cutanée de jambe cernée d’un halo purpurique et
d’un livédo au cours d’une périartérite noueuse
images de vasculite leucocytoclasique des petits vaisseaux
dermiques, parfois une atteinte des artérioles hypoder-
miques. D’autres organes peuvent être biopsiés en fonc-
tion de la symptomatologie clinique, mais la biopsie rénale
est à éviter, surtout s’il existe des micro-anévrismes. En
immunofluorescence, il existe souvent sur les parois vascu-
laires des dépôts d’immunoglobulines, IgM surtout, et de
complément.
L’angiographie rénale et/ou cœlio-mésentérique, réalisée
en cas de doute diagnostique, montre au niveau des vais-
seaux de moyen calibre, des sténoses segmentaires et des
micro-anévrismes, de taille variable (1 à 5 mm, voire plus),
mais ceux-ci sont inconstants. Le diagnostic de PAN se fait
donc sur un ensemble de signes cliniques, biologiques et
anatomopathologiques. Le Collège américain de rhumato-
logie a élaboré une liste de critères diagnostiques qui ont
surtout l’intérêt de distinguer la PAN des autres vasculites
systémiques (encadré 6.J) ⁸³.
L’évolution de la maladie se fait habituellement sans re-
chute (moins de 10 % des cas), une fois la rémission obte-
nue, en quelques mois ou années. Les décès sont dus soit
à une atteinte multiviscérale non contrôlée par le traite-
ment, soit aux complications, en particulier infectieuses,
des diverses thérapeutiques utilisées.
Les choix de traitement sont fonction de l’âge du patient,
de la sévérité de la maladie et de son évolution probable.
Plusieurs scores de gravité sont utilisés, comme celui de
Guillevin et al. : Five Factor Score (FFS) colligeant une pro-
téinurie supérieure à 1 g/l, une insuffisance rénale avec
créatinine supérieure à 140 μmol/l, une cardiomyopathie,
une atteinte digestive sévère, une atteinte du système ner-
veux central ⁸⁴.
Les traitements sont différents selon que la maladie est
primitive ou secondaire à une infection par le VHB ou le
VHC ⁸⁵. En l’absence d’infection virale, le traitement est
débuté par une corticothérapie à haute dose (1 mg/kg/jour,
précédé parfois d’un ou plusieurs bolus de méthylpredniso-
lone à la dose de 15 mg/kg/jour), habituellement diminuée
dans le mois suivant, lorsqu’il y a amélioration des signes
cliniques et normalisation de la VS et de la CRP. La décrois-
sance est ensuite progressive, jusqu’à l’arrêt du traitement,
6-20 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques
en 9 à 12 mois. Les corticoïdes sont prescrits seuls lorsque
le FFS est égal à zéro, associés aux immunosuppresseurs
dans les formes graves (FFS supérieur ou égal à un) ou en
cas de rechute. C’est habituellement le cyclophosphamide
qui est utilisé, soit per os, soit en bolus.
Quand l’étiologie de la PAN est infectieuse, l’association
corticoïdes-immunosuppresseurs stimule la réplication vi-
rale, aggrave l’évolution des hépatites chroniques et facilite
la progression vers la cirrhose. Plusieurs protocoles théra-
peutiques sont alors proposés combinant corticothérapie
initiale pour contrôler les manifestations les plus sévères
de la PAN puis arrêt brutal du traitement, antiviraux (vida-
rabine, interféron alpha, lamivudine) et échanges plasma-
tiques.
L’existence d’une PAN limitée à une atteinte cutanée et de
bon pronostic spontané est connue depuis plusieurs an-
nées ⁸⁶. Dans des observations récentes, il existe fréquem-
ment une infection associée à VHC ⁴⁴. Elle se caractérise
par la présence quasi constante de nodules sous-cutanés,
de 0,5 à 3 cm de diamètre, douloureux, confluant en pla-
cards érythémateux infiltrés au niveau des membres in-
férieurs, associés dans la moitié des cas à des œdèmes.
Ils siègent plus rarement aux paumes et aux plantes, sur
les membres supérieurs, le cuir chevelu. Sur ces lésions,
apparaissent parfois des ulcérations très douloureuses, à
l’emporte-pièce. Il existe fréquemment un livédo, parfois
un syndrome de Raynaud, rarement un purpura. La biop-
sie cutanée montre un infiltrat polymorphe fait de lympho-
cytes, polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, autour
des artérioles de moyen calibre, dans le derme profond et
l’hypoderme, avec une nécrose fibrinoïde et une destruc-
tion de la paroi artérielle (fig. 6.17). S’y associent parfois une
vasculite leucocytoclasique dans le derme superficiel et une
panniculite nodulaire focale à proximité des vaisseaux at-
teints.
Il existe parfois des arthralgies et des myalgies et dans
environ un tiers des observations une neuropathie périphé-
rique de type sensitif, très douloureuse, siégeant dans le
même territoire que les manifestations cutanées. L’évolu-
tion le plus souvent bénigne se prolonge sur des années,
émaillée de rechutes, parfois favorisées par des épisodes
Coll. D. Bessis
Fig. 6.17 Nécrose fibrinoïde et destruction de la paroi d’une artériole au
cours de la PAN
 PAM polyangéite microscopique · PAN périartérite noueuse · VHC virus de l’hépatite C
infectieux, en particulier streptococciques chez l’enfant.
Sur le plan thérapeutique, divers traitements sont propo-
sés en première intention par certains auteurs pour évi-
ter la corticothérapie générale : colchicine, dapsone, anti-
inflammatoires non stéroïdiens. Cependant, celle-ci est le
plus souvent nécessaire, en particulier lorsqu’il existe une
atteinte neurologique.
En fait, l’existence de véritables PAN cutanées est tou-
jours discutée. Pour certains, la présence d’une artérite
nodulaire dans la région dermo-hypodermique est très
caractéristique, rarement observée dans les formes systé-
miques dans lesquelles on voit surtout une atteinte des
veinules post-capillaires, sans participation du derme pro-
fond. Cependant, chez les 7 des 9 patients de Minkowitz
et al., avec cet aspect histologique, il existe une atteinte
extra-dermatologique, en particulier rénale ⁸⁷. L’évolution
bénigne est également contestée. Si le suivi est assez pro-
longé, des manifestations systémiques, bien que rares,
peuvent apparaître, comme chez le patient de Dewar et Bel-
lamy qui développe une vasculite nécrosante mésentérique
6 ans après le début de la PAN cutanée ⁸⁸. De même, chez
2 des 20 malades de Chen, une atteinte viscérale survient
18 et 19 ans après les premières manifestations dermato-
logiques ⁸⁹. Plutôt que deux entités distinctes, certains au-
teurs préfèrent voir la PAN comme un spectre allant d’une
forme cutanée bénigne à une atteinte multisystémique.
D’autres estiment que la PAN cutanée doit être individua-
lisée avec une évolution, un pronostic et un traitement
différents.
Polyangéite microscopique (PAM)
Depuis longtemps, des observations de forme microsco-
pique de PAN étaient rapportées. Depuis une dizaine d’an-
nées, celle-ci est individualisée sous le terme de polyan-
géite microscopique (PAM) définie comme une vasculite
nécrosante intéressant les petits vaisseaux, artérioles, vei-
nules et capillaires, avec peu ou pas de dépôts immuns, sans
lésions granulomateuses, au niveau de n’importe quel or-
gane mais en particulier le rein, lequel est atteint dans 90 à
100 % des cas ⁹⁰.
Pouvant se rencontrer à tout âge mais préférentiellement
vers 50-60 ans, aussi bien chez l’homme que chez la femme,
la PAM se traduit le plus souvent par des manifestations
rénales. Celles-ci peuvent être bruyantes, une insuffisance
rénale aiguë apparaissant typiquement en quelques jours
à quelques semaines, parfois plus progressives. Une hyper-
tension artérielle est présente chez 30 % des patients au
moment du diagnostic, chez 8 patients sur 10 au cours de
l’évolution. Parfois, la symptomatologie est plus discrète,
hématurie microscopique isolée ou associée à une protéinu-
rie. L’atteinte rénale peut être isolée, mais dans deux tiers
des cas, il existe d’autres manifestations systémiques, ar-
ticulaires (arthralgies, plus rarement véritables arthrites),
musculaires, pulmonaires (hémorragies intra-alvéolaires),
digestives (douleurs abdominales, plus rarement hémorra-
gies et perforations), ophtalmologiques (uvéites, épisclé-
rites), neurologiques (mono- ou multinévrites).

Coll. D. Bessis
Fig. 6.18 Nodules cutanés profonds du visage et des extrémités au cours d’une angéite de Churg et Strauss
Les manifestations cutanés sont rapportées dans 35 à
60 % des cas. C’est un purpura maculo-papuleux qui est
le plus souvent mentionné, plus rarement des nodules
dermo-hypodermiques, un livédo, des ulcérations nécro-
tiques à contours irréguliers des membres inférieurs, des
ulcérations buccales. En fait, il est difficile de savoir ce qui
« revient » à la PAN et à la PAM, ces deux affections étant
confondues dans beaucoup de travaux de littérature.
Sur le plan biologique, on observe très fréquemment un
syndrome inflammatoire (élévation de la VS et de la pro-
téine C réactive, hyperleucocytose à polynucléose, anémie).
Les ANCA sont présents dans 75 % des cas, habituellement
de type périnucléaire, antimyéloperoxydase, beaucoup plus
rarement antiprotéinase 3, sans qu’il y ait de rapport entre
leur titre et l’évolutivité de la maladie ⁹¹. Il est difficile d’ap-
précier la prévalence des hépatites B et C au cours de la PAM,
la recherche de ces virus ayant été faite dans des séries de
la littérature où PAM et PAN étaient confondues.
Le diagnostic, évoqué cliniquement, est confirmé par l’ana-
tomopathologie. Au niveau du rein, il existe des images de
glomérulonéphrite nécrosante, segmentaire et focale, par-
fois accompagnée d’une prolifération extracapillaire. L’exa-
men en immunofluorescence met en évidence des dépôts
de fibrine le long des capillaires glomérulaires et dans la
chambre urinaire. Il montre aussi l’absence de dépôts d’im-
munoglobulines ⁹². La biopsie cutanée, rarement décrite
dans la littérature, montre une vasculite leucocytoclasique
des artérioles dermiques.
L’évolution est favorable sous traitement dans environ
75 % des cas mais l’on observe des décès dus à l’aggravation
du syndrome pneumo-rénal et/ou aux effets secondaires
du traitement. Ce sont les corticoïdes qui sont prescrits en
première intention dans les formes les moins graves, asso-
ciés à des immunosuppresseurs (cyclophosphamide) dans
les formes sévères. Des essais thérapeutiques sont en cours
pour apprécier le bénéfice des immunoglobulines intravei-
neuses en cas de rechute. Celles-ci sont en effet fréquentes,
 ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles · PAM polyangéite microscopique · PAN périartérite noueuse
Angéite de Churg et Strauss 6-21
Coll. D. Bessis
parfois des années après le diagnostic, se manifestant par
les mêmes symptômes que lors de la poussée initiale ou
dans d’autres localisations.
Angéite de Churg et Strauss
C’est en 1951 que Churg et Strauss, à propos d’une série
de 13 cas, individualisaient de la PAN une entité anatomo-
clinique caractérisée par l’association d’un asthme sévère,
d’une hyperéosinophilie, et surtout, selon ces auteurs, de
3 critères histologiques majeurs, une vasculite nécrosante,
une infiltration tissulaire éosinophilique et des granulomes
à cellules géantes et cellules épithélioïdes péri- et surtout ex-
travasculaires ⁹³. Les séries publiées ensuite ont confirmé
l’originalité de ce syndrome qui partage cependant avec la
PAN certaines manifestations cliniques.
Apparaissant entre 30 et 50 ans, également dans les deux
sexes, l’angéite de Churg et Strauss débute typiquement par
un asthme de survenue tardive, le plus souvent sévère, à
dyspnée continue et d’emblée corticodépendant ⁹⁴. Il existe
fréquemment une atteinte des voies respiratoires supé-
rieures associant rhinite allergique, polypose nasale et pan-
sinusite radiologique. L’enquête allergologique montre sou-
vent une hypersensibilité aux pneumallergènes et il existe
parfois un terrain atopique familial. Cependant, les tenta-
tives de désensibilisation sont non seulement inefficaces
mais parfois même incriminées dans le déclenchement de
la vasculite systémique. Celle-ci survient des années plus
tard, 3 à 8 ans en moyenne, se manifestant par les signes
cliniques suivants :
− une fièvre et une altération de l’état général ;
− des douleurs des articulations périphériques, poignets,
coudes, genoux souvent associées à des myalgies ;
− des signes neurologiques périphériques surtout (multi-
névrites sensitivo-motrices), beaucoup plus rarement
centraux (céphalées, crises comitiales, accidents vascu-
laires ischémiques ou hémorragiques) ;
6-22 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques
− une atteinte cardiaque d’expression très variable et do-
minée par l’insuffisance cardiaque gauche ou globale
et sous-tendue par des nécroses myocardiques à bas
bruit liées à une atteinte coronaire spécifique. Plus ra-
rement, sont observées une péricardite, des troubles
du rythme ou de la conduction, une hypertension ar-
térielle. Des anomalies électrocardiographiques sont
observées dans la moitié des cas. Ces manifestations
cardio-vasculaires sont responsables de la majorité des
décès ;
− des signes digestifs très proches de ceux de la PAN qu’il
s’agisse de douleurs abdominales, d’hémorragies, de
perforations, de syndromes occlusifs ;
− des lésions rénales rarement graves se manifestant es-
sentiellement par une protéinurie et/ou une hématurie
microscopique.
L’atteinte dermatologique, parfois révélatrice, est observée
chez 40 à 70 % des malades Elle revêt différents aspects
cliniques dont le plus fréquent, environ dans la moitié des
cas, mais le moins évocateur est un purpura vasculaire, pé-
téchial ou ecchymotique, prédominant sur les extrémités,
parfois accompagné de lésions urticariennes. Il existe égale-
ment, chez environ un tiers des patients, des nodules sous-
cutanés indurés et sensibles, siégeant avec prédilection sur
le cuir chevelu et les extrémités des membres (fig. 6.18). Ils
peuvent devenir croûteux, s’ulcérer ou se nécroser mais
également persister plusieurs mois avant de disparaître en
laissant une cicatrice. Des éruptions variées sont aussi dé-
crites, vésiculeuses pouvant simuler une primo-infection
herpétique, pustuleuses ou encore érythémato-papuleuses,
mimant un érythème polymorphe. Un syndrome de Ray-
naud, un livédo, des nécroses cutanées, des hémorragies
filiformes unguéales et des lésions muqueuses à type de
pétéchies du voile du palais sont aussi signalées.
Sur le plan biologique, l’éosinophilie sanguine est un signe
essentiel. Constamment supérieure à 1 000 éléments par
mm 3, elle peut atteindre des valeurs très élevées jusqu’à
15 ou 20 000 par mm 3, disparaissant spontanément ou
au cours du traitement. Une élévation importante des IgE
est fréquemment mise en évidence au cours des poussées,
se normalisant dans les phases de rémission. Des ANCA,
généralement de type p-ANCA, de spécificité antimyélo-
peroxydase, sont présents dans 25 à 70 % des cas ⁹⁵. Les
marqueurs du virus de l’hépatite B sont constamment ab-
sents. Des cas ponctuels d’association avec une infection à
VHC sont rapportés.
La radiographie thoracique montre des anomalies dans en-
viron 70 % des cas, infiltrats labiles non systématisés, opa-
cités nodulaires exceptionnellement excavées, infiltrats in-
terstitiels diffus, épanchement pleuraux, mais les clichés
pulmonaires peuvent rester normaux tout au long de l’évo-
lution.
Sur le plan histologique, on observe une vasculite nécro-
sante avec dépôts fibrinoïdes des artérioles et veinules de
petit calibre, un infiltrat tissulaire polymorphe à forte pré-
dominance éosinophile et des granulomes extravasculaires
dont le centre est constitué d’une nécrobiose du collagène
dermique ponctuée de polynucléaires neutrophiles et éo-
 ACS angéite de Churg et Strauss · ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles · ARA American Rheumatism Association · PAN périartérite noueuse · VHC virus de l’hépatite C
Critères diagnostiques de l’ACS selon l’ARA
1. Asthme.
2. Éosinophilie supérieure à 10 % du nombre des leucocytes.
3. Mono- ou polyneuropathie.
4. Infiltrat pulmonaire transitoire ou migrateur.
5. Antécédent de sinusite maxillaire aiguë ou chronique.
6. Biopsie d’une artère, artériole ou d’une veinule montrant un infil-
trat éosinophile extravasculaire.
La présence de 4 critères ou plus est associée à une sensibilité de 85 %
et une spécificité de 99,7 %.
6.K
sinophiles leucocytoclasiques et la périphérie d’une cou-
ronne d’histiocytes, de lymphocytes et de cellules géantes
disposées en palissade. La coexistence de ces trois signes,
initialement décrite par Churg et Strauss, ne doit cepen-
dant pas être exigée pour le diagnostic, le granulome extra-
vasculaire étant absent dans près de la moitié des cas.
Au niveau de la peau, on observe le plus souvent une vascu-
lite leucocytoclasique, plus rarement un granulome extra-
vasculaire ou l’association des deux.
De plus, ce granulome n’est pas spécifique de l’angéite de
Churg et Strauss et peut aussi être observé dans la peau au
cours d’affections très diverses telles que la granulomatose
de Wegener, la périartérite noueuse, le lupus érythémateux,
la polyarthrite rhumatoïde, certains lymphomes, une en-
docardite bactérienne subaiguë, une hépatite chronique
active ou encore une colite ulcéreuse.
Certains auteurs ont donc récemment proposé, afin de le-
ver toute ambiguïté entre l’angéite de Churg et Strauss et
le granulome extravasculaire de Churg et Strauss, la dé-
nomination de « granulome extravasculaire nécrosant de
Winkelmann » ⁹⁶.
Comme pour toutes ces vasculites, le diagnostic repose sur
l’association de signes cliniques, biologiques et anatomopa-
thologiques. Cependant, celui-ci est parfois difficile dans
les formes de début ou les formes « frustes » de la maladie.
En 1984, Lanham et al. avaient proposé 3 critères : asthme,
éosinophilie sanguine supérieure à 1 500/mm 3 et vasculite
systémique comportant au minimum 2 atteintes extrapul-
monaires ⁹⁷. En 1990, le Collège américain de rhumatologie
en a donné 6 dont 4 ou plus doivent être présents pour
« classer » les patients comme angéite de Churg et Strauss
(il est à noter que l’absence d’asthme n’est pas un critère
d’exclusion du diagnostic) (encadré 6.K) ⁹⁸.
Récemment, plusieurs observations sont rapportées au
cours d’un traitement par antileucotriènes ⁹⁴,⁹⁹. La plupart
des auteurs pensent qu’il s’agit en fait de formes frustes de
vasculite se manifestant par un asthme sévère traité par cor-
ticothérapie générale. Lorsque celle-ci est diminuée ou arrê-
tée quand les antileucotriènes sont prescrits, d’autres ma-
nifestations cutanées, neurologiques, rénales apparaissent.
Cependant, chez certains malades qui n’avaient pas eu de
corticothérapie générale, on ne peut éliminer le rôle poten-
tiel de ce traitement.
L’évolution spontanée de l’angéite de Churg et Strauss est

particulièrement grave, la moyenne de survie étant infé-
rieure à un an, le décès étant le plus souvent dû à une
défaillance cardiaque et/ou respiratoire, ou à une atteinte
neurologique centrale. Actuellement, grâce à un traitement
plus précoce et à la corticothérapie générale associée ou non
à des immunosuppresseurs, le pronostic est très différent,
une rémission prolongée étant obtenue dans 80 % des cas.
Il existe cependant des rechutes soit précoces, soit tardives.
Comme pour la périartérite noueuse, le score FFS (protéi-
nurie inférieure à 1 g/24 heures ; créatininémie supérieure
à 1,58 mg/dl, atteinte sévère du tube digestif, atteinte du
système nerveux central, cardiomyopathie) permet d’appré-
cier l’évolutivité de la maladie et de proposer un traitement
adapté. En effet, il ne faut pas « surtraiter » les formes modé-
rées pour éviter des effets secondaires souvent graves mais
il faut aussi savoir proposer aux patients ayant une forme
grave un traitement suffisant. L’âge est aussi un facteur de
mauvais pronostic, la mortalité étant plus élevée chez les
sujets de plus de 65 ans ¹⁰⁰.
Si ces différentes thérapeutiques permettent le plus sou-
vent la guérison des manifestations systémiques de la vas-
culite, l’asthme persiste souvent longtemps, peu influencé
par ces traitements ¹⁰¹.
Granulomatose de Wegener (GW)
Décrite par Wegener en 1939, cette vasculite systémique
granulomateuse se caractérise par son triple tropisme ORL,
pulmonaire et rénal.
Il s’agit d’une maladie rare, survenant à tout âge, principa-
lement entre 40 et 50 ans, avec une légère prédominance
masculine ¹⁰².
L’atteinte de la sphère ORL, présente dans 70 à 100 %
des cas, est souvent inaugurale, donnant un tableau de
rhinite ou de sinusite chronique, inexpliquée ou ratta-
chée à une cause allergique ou infectieuse. L’examen ne
montre qu’une turgescence muqueuse ou des formations
pseudo-polypoïdes. Puis apparaît une rhinorrhée séro-
hémorragique, parfois purulente avec des croûtes nasales,
épaisses mais friables. Il existe alors des ulcérations né-
crosantes de la paroi nasale aboutissant à sa perforation.
Si celle-ci progresse vers l’arrière, on observe la destruc-
tion de l’arête et des os propres du nez responsable de la
typique déformation en « pied de marmite » ou ensellure na-
sale, cependant tardive et rarement observée actuellement.
Associée aux signes d’atteinte nasale, la sinusite, fréquem-
ment maxillaire, est très gênante par sa chronicité. Elle est
souvent surinfectée par le staphylocoque doré, cela pou-
vant favoriser les rechutes de la maladie. L’examen tomo-
densitométrique permet un bilan précis de ces lésions, la
sinusite pouvant devenir destructrice avec lyse des parois
sinusiennes et extension vers l’orbite.
L’atteinte de l’oreille moyenne se traduit par des otites, sé-
reuses ou purulentes, entraînant une otorrhée puis une
surdité. Dans environ 15 % des cas, il existe une atteinte
laryngo-trachéale. Les manifestations pulmonaires, appa-
raissant quelques semaines, mois ou même années après
sont peu spécifiques : toux sèche, dyspnée d’effort, dou-
 GW granulomatose de Wegener
Granulomatose de Wegener 6-23
Coll. Pr C. Francès, Paris
Fig. 6.19 Purpura papuleux du membre inférieur au cours d’une
maladie de Wegener
leurs thoraciques postéro-basales, hémoptysie récidivante
parfois massive. Cependant, l’atteinte pulmonaire est par-
fois asymptomatique. Des hémorragies intra-alvéolaires
diffuses, rapportées dans environ 10 % des cas, de mauvais
pronostic, sont parfois révélatrices de la maladie.
La radiographie et surtout l’examen tomodensitométrique
mettent en évidence des opacités nodulaires multiples, à
limites nettes, de quelques millimètres à plusieurs centi-
mètres de diamètre, excavées dans la moitié des cas, mais
également des infiltrats hétérogènes, un épanchement pleu-
ral, une atélectasie par sténose inflammatoire bronchique.
L’endoscopie bronchique montre des anomalies dans 50 %
des observations (sténoses, ulcérations muqueuses, lésions
bourgeonnantes) et permet de faire des biopsies mais celles-
ci ne seront positives que dans un cas sur deux.
L’atteinte rénale, fréquente, fait toute la gravité de la ma-
ladie. Elle est habituellement asymptomatique sur le plan
clinique, objectivée par la biologie (protéinurie et/ou hé-
maturie microscopique) et la biopsie rénale montrant le
plus souvent une glomérulonéphrite nécrosante, segmen-
taire et focale, à croissants et prolifération extracapillaire.
Celle-ci entraîne volontiers une insuffisance rénale, parfois
rapidement progressive.
D’autres manifestations cliniques sont observées, articu-
laires (arthralgies, plus rarement arthrites), musculaires,
oculaires (conjonctivite, kératite, sclérite, vasculite réti-
nienne, pseudo-tumeurs inflammatoires), neurologiques
périphériques (multinévrite, mononévrite) ou centrales (ac-
cidents vasculaires ischémiques ou hémorragiques, throm-
bophlébite), cardiaques (péricardite, coronarite, myocardio-
pathie)...
Rarement révélateurs de la granulomatose de Wegener, les
signes cutanés sont présents initialement chez environ
10 % des patients, mais au cours de l’évolution, on les ob-
serve dans 35 à 70 % des cas, témoins de l’activité de la
maladie ¹⁰³.
6-24 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

culeuses, pustuleuses ou bulleuses, accompagnant habi-

tuellement le purpura. D’exceptionnelles observations de
gangrène des doigts ou des orteils sont aussi signalées.
Quelques cas de xanthélasma sont rapportés, sans relation
avec le profil lipidique des patients ¹⁰⁶.
Les ulcérations muqueuses sont très fréquentes, présentes
chez près d’un malade sur deux sur la muqueuse buccale ¹⁰⁷.
En nombre très variable, elles se différencient des aphtes
par leur caractère persistant et non récurrent. Leur siège est

Coll. Pr C. Francès, Paris

ubiquitaire, lèvres, langue, face interne des joues (fig. 6.22),
gencives, voile du palais, amygdales, pharynx... Ces lésions
parfois inaugurales constituent chez certains patients les
seules manifestations dermatologiques de la maladie.
La gingivite hyperplasique qui n’est pas souvent citée dans
Fig. 6.20 Lésions papuleuses et nécrotiques des genoux au cours d’une les grandes séries de la littérature paraît cependant être
maladie de Wegener (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francès C, Vasculites cutanées et pathognomonique de la GW ¹⁰⁸. Les lésions débutent au
cutanéo-systémiques. EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits niveau des papilles interdentaires puis s’étendent à l’en-
réservés 2003, avec l’autorisation d’Elsevier Masson SAS) semble de la gencive qui est hyperplasique, rouge violacé,
parsemée de petites taches purpuriques, friable au contact,
C’est le plus souvent un purpura infiltré, ecchymotique ou donnant un aspect de gingivite « framboisée » (fig. 6.23). L’hy-
nécrotique, siégeant sur les membres inférieurs (fig. 6.19) pertrophie gingivale, très douloureuse, et la périodontite
et le tronc. Les lésions papulo-nodulaires nécrotiques at- provoquent une raréfaction de l’os alvéolaire avec instabi-
teignant de façon symétrique les extrémités des membres, lité dentaire.
les coudes, les genoux (fig. 6.20) ou les fesses sont moins Sur le plan biologique, il existe un syndrome inflammatoire
fréquentes mais plus évocatrices. important (vitesse de sédimentation supérieure à 80 mm à
Des ulcérations cutanées extensives et douloureuses pré- la première heure dans la quasi-totalité des cas, anémie, hy-
cèdent parfois de plusieurs mois ou même années les mani- perleucocytose à polynucléose neutrophile, hypergamma-
festations systémiques plus typiques de la GW. Succédant globulinémie polyclonale). Une hyperéosinophilie modérée
à des lésions nodulaires ou pustuleuses ou déclenchées par n’est constatée que dans 10 à 20 % des cas. La recherche
un traumatisme local, elles peuvent simuler un pyoderma des marqueurs du virus B et C n’est qu’exceptionnellement
gangrenosum mais n’en n’ont cependant pas les bords sur- positive. Des ANCA sont observés dans la GW avec une
élevés. Parfois multiples, elles siègent principalement sur
les membres, mais aussi sur le tronc, la face (fig. 6.21) et de
façon plus caractéristique dans la région pré-auriculaire,
sur le périnée ou les seins ¹⁰⁴. À ce niveau, on peut aussi
observer une tumeur simulant un abcès ou une néoplasie
mammaire, d’autant qu’il existe parfois une rétraction du
mamelon ou une galactorrhée ¹⁰⁵.
D’autres lésions cutanées sont décrites, papuleuses, vési-
Coll. Pr C. Francès, Paris

Coll. Pr C. Francès, Paris

Fig. 6.21 Ulcérations cutanées du front au cours d’une maladie de

Wegener (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francès C, Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques.
EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits réservés 2003, avec
l’autorisation d’Elsevier Masson SAS) Fig. 6.22 Ulcération jugale au cours d’une maladie de Wegener

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles · GW granulomatose de Wegener

 Granulomatose de Wegener 6-25

− un granulome polymorphe avec des histiocytes en palis-

sade, sans cellules épithélioïdes mais avec quelques cel-
lules géantes plurinucléées, des polynucléaires neutro-
philes, des cellules mononucléées et des plasmocytes ;
− une vasculite nécrosante aiguë, circonférentielle, attei-
gnant toutes les couches de la paroi des artères et des
veines de petit et moyen calibre, sans formation ané-
vrismale. Celle-ci se situe non seulement au sein de la
nécrose et du granulome mais elle est aussi isolée, en

Coll. Pr C. Francès, Paris

dehors des zones nécrotiques.
Cependant, ces lésions histologiques caractéristiques sont
variables au sein d’un même organe et d’un organe à l’autre.
Il est rare qu’elles soient toutes présentes sur une biop-
Fig. 6.23 Gingivite hyperplasique framboisée au cours d’une maladie de sie réalisée à visée diagnostique. Les granulomes sont fré-
Wegener (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francès C, Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques. quents dans le parenchyme pulmonaire et les voies aé-
EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits réservés 2003, avec riennes supérieures, alors que les lésions d’angéite nécro-
l’autorisation d’Elsevier Masson SAS) sante se rencontrent également dans les poumons, mais
aussi dans le rein et la rate. Au niveau des lésions cutanéo-
spécificité de 90 % et une sensibilité de 80 à 90 % dans muqueuses, une corrélation anatomoclinique peut être éta-
les formes généralisées actives. Il s’agit le plus souvent blie : en effet, le purpura correspond habituellement à une
d’ANCA de type cytoplasmique (fig. 6.24), dirigés contre la vasculite nécrosante et leucocytoclasique des vaisseaux der-
protéinase 3, plus rarement de type périphérique, de spé- miques de petit et de moyen calibre, alors que les éléments
cificité antimyéloperoxydase ¹⁰⁹. Leur valeur diagnostique non purpuriques, surtout papulo-nodulaires, sont signifi-
n’est pas formelle, ils sont présents aussi dans la polyan- cativement associés à un granulome nécrosant ¹¹¹.
géite microscopique et les glomérulonéphrites nécrosantes Le concept de forme limitée de GW a été proposé en 1966
pauci-immunes, mais ils représentent cependant un critère par Liebow et Carrington. Elle se caractérise par des lésions
important du diagnostic dans un contexte clinique évoca- pulmonaires constantes, associées ou non à des signes ORL
teur. En revanche, leur intérêt pronostique pour le suivi et l’absence d’atteintes extrathoraciques, en particulier ré-
évolutif fait l’objet de discussions. S’ils se négativent volon- nales. En revanche, les manifestations cutanées ne sont
tiers au cours des rémissions, plus de 50 % des rechutes pas rares. Certaines réserves doivent cependant être ap-
ne s’accompagnent pas d’une élévation de leur taux et, à portées. En effet, l’absence d’atteinte rénale ne peut être
l’inverse, lorsque leur titre réaugmente, il n’y a pas obli- retenue sur la normalité du bilan biologique, la pratique
gatoirement une récidive mais il faut bien sûr surveiller systématique d’une biopsie permettant parfois de révéler
attentivement ces malades. la présence d’une glomérulonéphrite infraclinique. De plus,
Sur le plan anatomopathologique ¹¹⁰, la GW associe : il s’agit d’une définition statique de la GW, d’autres locali-
− des plages de nécrose contenant de nombreux débris sations de la maladie pouvant apparaître après des mois ou
cellulaires, surtout des polynucléaires neutrophiles pic- des années d’évolution.
notiques ; Le diagnostic de maladie de Wegener est habituellement
facile, reposant sur la triade clinique symptomatique ORL,
pulmonaire et rénale, confirmé par des données anatomo-
pathologiques et biologiques. Cependant, une cause infec-
tieuse doit toujours être recherchée, celle-ci pouvant en-
traîner des lésions de nécrose extensive avec parfois une
réaction granulomateuse. Le Collège américain de rhuma-

Critères diagnostiques de la GW selon l’ARA

1. Ulcérations buccales douloureuses ou indolores, écoulement nasal
purulent ou sanglant.
2. Nodules pulmonaires ou infiltrats fixes ou cavités.
3. Hématurie microscopique ou rouleaux de globules rouges dans le
Coll. Pr C. Francès, Paris

sédiment urinaire.
4. Biopsie avec infiltrat granulomateux dans la paroi d’une artère ou
en péri- ou en extravasculaire autour d’une artère ou artériole.
La présence d’au moins deux critères conduit au diagnostic avec une
Fig. 6.24 Anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles sensibilité de 88,2 % et une spécificité de 92 %.
(type cytoplasmique) 6.L

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles · ARA American Rheumatism Association · GW granulomatose de Wegener
6-26 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques
tologie a proposé quatre critères de classification, qui n’ont
pas de valeur sur le plan diagnostique, la présence de deux
d’entre eux chez un patient présentant une vasculite per-
mettant de le classer comme GW (encadré 6.L). Il faut néan-
moins remarquer l’absence de critères biologiques et en
particulier des ANCA ¹¹².
L’évolution de la GW est marquée d’une part par une mor-
talité élevée, d’environ 20 %, due à la sévérité de la maladie
(syndrome pneumo-rénal) mais surtout aux effets secon-
daires du traitement et, d’autre part, par la fréquence des
rechutes, survenant chez environ 50 % des patients. Celles-
ci, parfois favorisées par un épisode infectieux ne sont pas
toujours faciles à différencier des effets secondaires du trai-
tement, en particulier les infections ORL et pulmonaires.
Elles peuvent survenir à n’importe quel moment de l’évo-
lution, pendant le traitement d’attaque, lorsque celui-ci
est diminué ou plusieurs années après l’obtention d’une
rémission.
Le traitement repose sur l’association entre corticoïdes et
immunosuppresseurs, le cyclophosphamide étant actuelle-
ment utilisé en première intention, et permet une rémis-
sion complète chez 75 % des patients. Cependant, celui-ci,
même prolongé, n’empêche pas les rechutes. Il doit donc
être fait pendant au moins 18 mois, parfois même plusieurs
années et est responsable de divers effets secondaires, in-
fections et affections malignes surtout.
La corticothérapie générale est débutée à la dose d’1 mg/
kg/j, parfois précédée d’un ou de plusieurs bolus de mé-
thyprednisolone (15 mg/kg/jour). Après trois ou quatre
semaines, la posologie est diminuée selon un mode de dé-
croissance variable selon les auteurs. La durée du traite-
ment par cyclophosphamide, prescrit per os ou en bolus,
varie également selon les différents protocoles thérapeu-
tiques. D’autres traitements sont en cours d’étude, soit en
entretien, soit lors des rechutes : c’est le cas de l’azathio-
prine et du méthotrexate, mais aussi de la ciclosporine, du
mycofénolate mofétyl, des anti-TNF. Les formes limitées
peuvent parfois bénéficier d’un traitement par le cotrimoxa-
zole.
Maladie de Horton (MH)
Décrite en 1932, la MH atteint les sujets âgés, surtout entre
60 et 80 ans, principalement les femmes. C’est une panarté-
rite inflammatoire subaiguë à cellules géantes, segmentaire
et plurifocale, prédominant cependant dans le territoire de
la carotide externe, artère temporale superficielle en parti-
culier, vraisemblablement d’origine dysimmunitaire ¹¹³.
Le tableau clinique est dominé par la triade altération de
l’état général, céphalées, atteinte oculaire ¹¹⁴. Le début de
la maladie est souvent progressif, sur plusieurs mois, avec
un amaigrissement, une asthénie, de la fièvre.
Présentes dans plus de 70 % des cas, les céphalées, fronto-
pariétales ou fronto-temporales sont lancinantes, pulsa-
tiles, insomniantes, souvent déclenchées par le contact,
comme les paresthésies du cuir chevelu qui s’y associent
avec une hyperesthésie de la face et du scalp. Elles appa-
raissent parfois à la mastication, réalisant la classique clau-
 ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles · GW granulomatose de Wegener · MH maladie de Horton · TNF tumor necrosis factor
dication intermittente de la mâchoire. L’atteinte ophtal-
mique est très évocatrice mais il est préférable de faire
le diagnostic de MH avant qu’elle n’apparaisse. C’est une
amaurose, uni- ou bilatérale, qui en est le signe ophtalmo-
logique le plus fréquent, débutant par une amputation du
champ visuel, un brouillard et parfois une atteinte oculo-
motrice avec diplopie et ptôsis. Le fond d’œil et l’angiogra-
phie fluorescéinique permettent d’identifier le mécanisme
responsable, neuropathie optique ischémique aiguë ou plus
rarement occlusion de l’artère centrale de la rétine. L’at-
teinte oculaire représente une urgence thérapeutique car
elle peut aboutir à une cécité bilatérale définitive que seul
un traitement rapide peut éviter.
À l’exception des signes inflammatoires en regard de l’artère
temporale qui peut être saillante, rouge, dure et non pulsa-
tile, les manifestations cutanées sont rares. La nécrose du
scalp peut être révélatrice de la MH ou témoin d’une pous-
sée évolutive lors de la décroissance des corticoïdes ¹¹⁵. Un
œdème ecchymotique précède souvent l’apparition des ulcé-
rations. Celles-ci sont très douloureuses, à bords irréguliers,
festonnés, avec un fond nécrotique recouvert de croûtes
adhérentes, mimant parfois un carcinome basocellulaire
ou un zona. Il existe volontiers une alopécie péri-ulcéreuse.
La nécrose peut être temporo-pariétale, localisée en regard
de l’artère atteinte, bitemporale (fig. 6.25) ou même étendue
à l’ensemble du cuir chevelu, ou peut plus exceptionnelle-
ment siéger sur d’autres régions telles que le nez, les pau-
pières ou le cou. Le cuir chevelu étant une zone habituel-
lement bien vascularisée, une ulcération à ce niveau signe
une atteinte vasculaire extensive, synonyme de mauvais
pronostic, en particulier oculaire. Ainsi, environ 70 % des
patients présentant une nécrose du scalp ont une perte dé-
finitive de l’acuité visuelle. L’examen anatomopathologique
de ces lésions est le plus souvent non spécifique.
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
Fig. 6.25 Lésions maculeuses atrophiques et pigmentées temporales
séquellaires d’une atteinte cutanée au cours d’une maladie de Horton
L’atteinte de la langue n’est pas exceptionnelle, mais son ex-
pression clinique dépend des anastomoses linguales homo-
et controlatérales ¹¹⁶. Elle débute par une glossodynie spon-
tanée ou provoquée par les mouvements de proctation, réa-
lisant une véritable « claudication de la langue », des dyses-
thésies à type de brûlures, une cyanose, une macroglossie.
L’évolution se fait ensuite vers une gangrène massive, lais-
 Maladie de Horton 6-27

risque de faux négatif. Ainsi, la biopsie a une sensibilité de

l’ordre de 75 %, surtout si elle est guidée par la clinique
et l’examen doppler, mais certains préconisent pour ac-
croître la rentabilité diagnostique un prélèvement bilatéral.
Quatre critères sont indispensables au diagnostic : destruc-
tion focale ou étendue des cellules musculaires lisses de la
média, infiltrat inflammatoire polymorphe des tuniques
artérielles prédominant dans la média, destruction de la
limitante élastique interne avec une réaction histiocytaire
au contact, absence ou discrétion de la fibrose adventicielle.

Coll. Dr N. Raison-Peyron, Montpellier

Trois stades évolutifs sont observés : au stade initial, les
quatre critères sont présents sans thrombus ni cellules
géantes mais avec une nécrose fibrinoïde ; le stade granulo-
mateux est le plus fréquent, associant un thrombus quasi
constant, des cellules géantes, un infiltrat et une nécrose in-
tense de la média ; enfin au stade cicatriciel, le thrombus est
organisé, avec une thrombose de la média et la destruction
Fig. 6.26 Nécrose massive linguale au cours d’une maladie de Horton de la limitante élastique interne, l’infiltrat inflammatoire
est alors discret et les cellules géantes rares.
sant des séquelles importantes (fig. 6.26). Parfois associée à Parfois on constate, le long de la limitante élastique interne,
une nécrose du cuir chevelu, elle est témoin de la gravité des dépôts d’Ig et de complément, mais cet aspect n’est pas
de la MH. spécifique.
Au niveau des membres inférieurs, les lésions artérielles Différentes techniques non invasives, telles que le doppler
peuvent être responsables d’ulcères de jambes ou de gan- couleur ¹¹⁸ et la scintitomographie au gallium 67 ¹¹⁹, sont ac-
grène distale. L’exploration angiographique montre de tuellement proposées, et peuvent apporter des arguments
longs segments artériels effilés alternant avec des zones de supplémentaires pour le diagnostic.
calibre normal ou même augmenté, associés à des sténoses Le Collège américain de rhumatologie a donné cinq critères
en chapelet ¹¹⁷. dont au moins trois doivent être présents pour porter le
D’autres manifestations dermatologiques, de mécanismes diagnostic de MH, celui-ci pouvant être fait en l’absence
physiopathologiques mal expliqués sont décrites : œdèmes d’arguments anatomopathologiques (encadré 6.M) ¹²⁰.
fugaces et migrateurs de la face ou des membres inférieurs, Le traitement repose sur la corticothérapie générale, per
érythème noueux avec soit une artérite à cellules géantes os ou en bolus, souvent débutée en urgence pour éviter les
des vaisseaux hypodermiques, soit une panniculite septale complications oculaires, avant même la biopsie de l’artère
aspécifique. temporale, les lésions histologiques persistant plusieurs
D’autres manifestations cliniques sont décrites, témoi- mois malgré le traitement, associée pour certains à un trai-
gnant du caractère systémique de la MH, rhumatologiques tement anticoagulant. Celle-ci a le plus souvent une action
(myalgies, pseudo-polyarthrite rhizomélique), cardiaques, rapide et spectaculaire. La posologie est ensuite progressi-
neurologiques (atteinte des nerfs crâniens autres que le vement diminuée en cherchant la dose d’entretien minima
nerf optique, accidents vasculaires cérébraux, neuropathies qui maintiendra le malade asymptomatique, en l’absence
périphériques), psychiatriques, respiratoires... de syndrome inflammatoire biologique.
Sur le plan biologique, on note un syndrome inflammatoire Étant donné d’une part l’existence d’une corticorésistance
important. Dans plus de 95 % des cas, la VS est élevée, supé- dans 10 à 15 % des cas et d’autre part la fréquence des effets
rieure à 50 mm à la première heure, souvent autour de 100. secondaires, en particulier osseux, de la corticothérapie pro-
Il existe une augmentation des protéines de l’inflammation longée chez le sujet âgé, différentes thérapeutiques alterna-
(protéine C réactive, haptoglobine, fibrinogène). Une ané- tives sont proposées : dapsone, immunosuppresseurs (mé-
mie inflammatoire, une hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles et une hyperplaquettose sont également fré- Critères diagnostiques de la MH selon l’ARA
quentes. On observe parfois une cholestase anictérique
due à des phénomènes ischémiques hépatiques, une insuffi- 1. Début de la maladie après 50 ans.
sance rénale secondaire à l’atteinte spécifique des vaisseaux 2. Céphalées récentes.
rénaux. 3. Sensibilité ou diminution des battements d’une artère temporale.
Si ces différents signes cliniques et biologiques sont évo- 4. Vitesse de sédimentation supérieure à 50 mm.
cateurs du diagnostic de MH, celui-ci n’est porté avec cer- 5. Biopsie montrant des lésions de vasculite avec infiltrat lymphocy-
titude qu’après examen anatomopathologique. La biopsie
taire ou à polynucléaires et habituellement cellules géantes.
se fait sous anesthésie locale, au niveau de la branche an-
térieure de l’artère temporale superficielle. L’atteinte vas- La présence de 3 critères au moins permet le diagnostic avec une sen-
culaire étant segmentaire, 3 cm au moins doivent être pré- sibilité de 93,5 % et une spécificité de 91,2 %.
levés et des coupes sériées sont réalisées pour limiter le 6.M

 ARA American Rheumatism Association · MH maladie de Horton

6-28 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

thotrexate, azathioprine), anti-TNF, mais aucune d’entre

elles ne permet, à l’heure actuelle, de remplacer les corti-
coïdes ¹²¹.

Artérite de Takayasu
L’artérite de Takayasu est une aorto-artérite inflammatoire
touchant électivement l’aorte et les gros troncs qui en
naissent ainsi que l’artère pulmonaire. Sa physiopathologie
reste obscure ¹²².
Il s’agit d’une maladie ubiquitaire, rare dans nos pays, plus

Coll. Pr C. Francès, Paris

fréquente en Asie du Sud-Est, en Inde, au Mexique ou en
Afrique, avec des différences cliniques en fonction des pays.
Ainsi la phase systémique est fréquente en Europe, les at-
teintes rétiniennes au Japon et les formes ectasiantes en
Inde. Une prédisposition génétique pourrait expliquer ces Fig. 6.28 Ulcérations cutanées des faces antérieures des cuisses au cours
différences ainsi que les quelques formes familiales. Il a été d’une artérite de Takayasu (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francès C, Vasculites cutanées
noté une augmentation de prévalence de divers groupes et cutanéo-systémiques. EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits
leucocytaires au sein de certains pays (HLA B52 au Japon, réservés 2003, avec l’autorisation d’Elsevier Masson SAS)
HLA DR4 aux États-Unis...). Le rôle des conditions d’envi-
ronnement et de certaines infections comme la tuberculose granulomateuse. L’atteinte oculaire à type d’uvéite ou d’épi-
a été évoqué sans être confirmé. sclérite responsable d’un œil rouge est diagnostiquée lors
La femme jeune est atteinte dans 80 % des cas. La maladie de l’examen à la lampe à fente.
débute par une phase systémique suivie par une période Dans la majorité des cas, le diagnostic n’est fait que
asymptomatique de quelques années puis par une phase quelques années plus tard à l’occasion des manifestations
vasculaire, le plus souvent obstructive en Europe ou aux cliniques secondaires aux occlusions ou aux anévrismes.
États-Unis. À la phase systémique, présente dans 40 à 60 % L’atteinte de la crosse aortique peut se manifester par un
des cas, le diagnostic est particulièrement difficile du fait de syndrome de Raynaud ou une gêne d’un membre supérieur
la banalité des symptômes : fièvre, fatigue, arthralgies, my- à l’effort en cas d’atteinte axillo-sous-clavière. Plus souvent
algies. Les manifestations cutanées sont habituellement elle est découverte systématiquement, en constatant l’abo-
précoces mais peuvent survenir à tous les stades de la mala- lition d’un pouls ou une asymétrie tensionnelle. Quant les
die. Dans notre expérience sur 80 malades, leur prévalence 4 axes cervicaux sont atteints, un accident ischémique tran-
était de 12 % ¹²³. Le plus souvent, il s’agissait de nodules sitoire ou une insuffisance vertébro-basilaire à déclenche-
inflammatoires (fig. 6.27) avec en histologie un aspect d’hypo- ment postural peut témoigner d’un bas débit cérébral. En
dermite ou de panniculite ou de vasculite granulomateuse. raison de la constitution progressive des lésions et du rôle
Les aspects de pyoderma gangrenosum (fig. 6.28) surtout limité de la thrombose dans l’évolution de la maladie, les
rapportés au Japon, peuvent, contrairement aux autres accidents déficitaires définitifs sont rares. Plus fréquentes
pyoderma, correspondre histologiquement à une vasculite sont les complications neurologiques de l’hypertension ar-
térielle ainsi que les migraines. L’atteinte rétinienne avec
shunts artério-veineux est rare en France.
L’atteinte cardiaque se traduit par une insuffisance corona-
rienne en rapport avec une sténose ostiale ou tronculaire
avec possibilité de lésions distales et d’anévrismes. Une in-
suffisance aortique est retrouvée dans 10 à 15 % des cas,
l’insuffisance mitrale étant beaucoup plus rare.
L’atteinte de l’aorte thoracique est souvent méconnue à
moins qu’une sténose serrée ne soit responsable d’une
hypertension artérielle posant un problème diagnostique
difficile avec les coarctations congénitales atypiques. Les
formes abdominales se manifestent essentiellement par
Coll. Pr C. Francès, Paris

une hypertension artérielle de type rénovasculaire. L’at-

teinte fréquente des artères digestives est rarement symp-
tomatique. Les lésions artérielles pulmonaires sont fré-
quentes, réalisant des sténoses proximales touchant alors
Fig. 6.27 Nodules cutanés érythémateux des jambes au cours d’une électivement le tronc de l’artère pulmonaire droite, des sté-
artérite de Takayasu (Doutre MS, Barete S, Ly S, Francès C, Vasculites cutanées et noses périphériques voire artériolaires. Elles peuvent être
cutanéo-systémiques. EMC, Dermatologie, 98-563-A-10, Paris : Elsevier SAS, tous droits graves, compliquées d’hémoptysies massives et/ou d’hyper-
réservés 2003, avec l’autorisation d’Elsevier Masson SAS) tension artérielle pulmonaire.

 TNF tumor necrosis factor


La biologie est d’une aide mineure au diagnostic. À la phase
initiale existe un syndrome inflammatoire qui tend à dis-
paraître spontanément alors que des lésions pariétales his-
tologiquement actives persistent. Le diagnostic repose es-
sentiellement sur les données de l’imagerie qui montrent
un ou plusieurs territoires d’occlusions ou de sténoses lo-
calisées avec une paroi épaissie associées à des anévrismes.
L’examen de première intention est l’échodoppler artériel,
toute anomalie étant confirmée par d’autres techniques
modernes d’imagerie.
Les sténoses et/ou occlusions des artères sous-clavières
post-vertébrales et des carotides primitives sont évoca-
trices du diagnostic, ces territoires étant généralement
épargnés par l’athérome ou les dystrophies artérielles. Les
carotides externes et internes sont rarement atteintes. Les
ectasies des troncs supra-aortiques siègent préférentielle-
ment sur le tronc brachiocéphalique. À l’étage aortique, les
aspects de coarctation sont les plus fréquents. Des ané-
vrismes plutôt de type fusiforme que sacciforme prédo-
minent sur l’aorte abdominale. L’artère digestive la plus
touchée est l’artère mésentérique. L’atteinte des artères ré-
nales est souvent bilatérale associée à une atteinte aortique.
L’atteinte des artères des membres est plus rare, touchant
principalement les artères iliaques et hypogastriques.
L’histologie d’une artère d’aspect pathologique n’est contri-
butive que dans 60 % des cas. L’aspect typique est celui
d’une panartérite à prédominance médio-adventitielle avec
épaisse sclérose adventitielle, infiltrat mononucléé prédo-
minant à la partie externe de la média autour des vasa vaso-
rum de l’adventice, cellules géantes, destruction des fibres
élastiques de la limitante élastique externe, épaississement
fibro-œdémateux de l’intima pouvant aller jusqu’à l’occlu-
sion. Les anévrismes résultent de la destruction des fibres
élastiques. Ailleurs n’existent que des lésions fibreuses ou
athéromateuses parfois calcifiées.
Le traitement médical repose sur la corticothérapie géné-
rale à une dose initiale variant entre 0,5 et 0,8 mg/kg/j
même en l’absence de syndrome inflammatoire pendant
une durée minimale de 6 mois. En présence d’une tubercu-
lose évolutive ou antérieure insuffisamment traitée, une an-
tibiothérapie antituberculeuse est généralement associée.
Dans les formes corticorésistantes ou corticodépendantes,
certains auteurs préconisent l’adjonction de cyclophospha-
mide (2 mg/kg/j) ; le méthotrexate dans notre expérience
est utile en cas de corticodépendance à une dose de 5 à
15 mg par semaine. Un traitement antiagrégant plaquet-
taire (aspirine 100 mg/j) est systématiquement associé. Le
traitement médical de l’insuffisance cardiaque, de l’insuffi-
sance coronaire ou de l’hypertension artérielle n’a pas de
particularité. L’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine doit être prudente en raison
de la possibilité d’une sténose bilatérale des artères rénales.
Le traitement chirurgical a une place importante (greffes
prothétiques, autogreffes veineuses, réimplantation di-
recte, plus rarement endartériectomies) surtout lorsqu’il
existe une hypertension artérielle réno-vasculaire ou
d’autres lésions avec retentissement fonctionnel impor-
tant.
Thromboangéite oblitérante ou maladie de Buerger 6-29
Coll. D. Bessis
Fig. 6.29 Nécrose digitale pulpaire et érythrocyanose pulpaire du
troisième doigt gauche révélant une maladie de Buerger
Thromboangéite oblitérante ou maladie de
Buerger
Cette maladie est à l’origine d’une atteinte inflammatoire
et segmentaire des petites et moyennes artères, des veines
et des nerfs des membres. Elle diffère des autres vasculites
par un relatif respect des parois vasculaires malgré la pré-
sence de thrombi inflammatoires et l’absence d’anomalies
immunologiques ou biologiques, notamment de syndrome
inflammatoire. De distribution universelle, elle est beau-
coup plus fréquente dans les pays du Moyen-Orient et de
l’Extrême-Orient qu’en Amérique du Nord ou Europe de
l’Ouest. Sa physiopathogénie reste inconnue. Le lien avec
l’intoxication tabagique est si fort que celle-ci, passée ou pré-
sente, est indispensable au diagnostic. Les hommes sont en-
core beaucoup plus fréquemment atteints que les femmes.
Les rôles respectifs d’une réaction d’hypersensibilité à cer-
tains types de collagène, des anticorps anticellule endothé-
liale, et des facteurs endothéliaux de vasodilatation des
vaisseaux périphériques sont à évaluer.
La maladie débute généralement avant 45 ans par une
atteinte des artères et veines distales. Il en résulte des
phlébites superficielles (40 %) souvent nodulaires, des ul-
cérations ischémiques distales (fig. 6.29), des douleurs ou
une claudication des pieds ou de la voûte plantaire, un
syndrome de Raynaud (40 %). Les artères plus proximales
sont secondairement touchées. Habituellement, plusieurs
membres sont atteints, deux dans 16 % des cas, trois dans
41 % et quatre dans 43 % des cas de la série de Shionoya
portant sur 112 malades ¹²⁴. Une atteinte infraclinique des
artères des mains peut être dépistée par la manœuvre d’Al-
len. La biopsie d’un élément nodulaire confirme la phlébite
avec obstruction de la veine par un thrombus inflamma-
toire avec une paroi relativement épargnée. Des infiltrats
de polynucléaires neutrophiles voire des microabcès ou des
cellules géantes sont cependant parfois présents.
L’imagerie vasculaire met en évidence les obstructions dis-
tales avec une circulation collatérale plus ou moins dévelop-
pée sans manifestation d’athérosclérose ni d’autre lésion
6-30 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques

emboligène (fig. 6.30).

Plusieurs critères diagnostiques ont été proposés. Ceux
de Olin ¹²⁵ sont les suivants : âge inférieur à 45 ans et in-
toxication tabagique récente ou actuelle ; présence d’une
ischémie distale documentée ; exclusion de maladies auto-
immunes, de thrombophilie, de diabète, d’une cause embo-
ligène en amont par l’échographie cardiaque et l’artériogra-
phie ; résultats de l’artériographie compatibles avec le diag-
nostic. Une biopsie n’est pas obligatoire dans les formes
typiques mais elle l’est dans les formes atypiques (atteinte
artérielle proximale, âge supérieure à 45 ans...).
Le traitement repose sur l’arrêt de l’intoxication tabagique

Coll. D. Bessis
active et passive. Les dérivés de prostaglandines (Iloprost)
par voie intraveineuse se sont révélés, dans une étude
contrôlée, supérieurs à l’aspirine isolée ¹²⁶. Les traitements Fig. 6.30 Artériographie au cours d’une maladie de Buerger : multiples
thrombolytiques et la sympathectomie ont eu des résultats obstructions distales des artères digitales
favorables dans quelques cas. Les traitements chirurgicaux
sont rarement possibles.

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7
Maladie de Behçet
Serge Boulinguez
Manifestations dermatologiques 7-1
Aphtose buccale 7-1
Aphtose génitale 7-2
Autres localisations d’aphtose 7-3
Pseudo-folliculite 7-3
Nodules dermo-hypodermiques 7-3
Nodules acnéiformes 7-4
Pathergie cutanée 7-4
Autres lésions cutanéo-muqueuses 7-4
Manifestations viscérales 7-4
Ophtalmologiques 7-4
Neurologiques 7-4
Rhumatologiques 7-5
Vasculaires 7-5
Cardiaques 7-5
Pleuro-pulmonaires 7-5
Digestives 7-5
a maladie de Behçet (MB) est caractérisée par des lé-
L sions de vasculite plurisystémique d’étiologie incon-
nue. La MB avait été décrite dans les traités d’Hippocrate
(chapitre VII du troisième livre des Épidémies) comme une
maladie endémique en Asie Mineure caractérisée par des
aphtes, des lésions génitales, des lésions ophtalmologiques
chroniques qui rendaient aveugle et des lésions herpé-
tiques larges. Il fallut attendre le XX e siècle pour qu’un
dermatologue turc, Hulusi Behçet, en 1937, décrive une
triade symptomatique associant aphtose buccale, aphtose
génitale et uvéite à hypopion. Cependant six ans aupa-
ravant, Adamantiades, médecin grec, avait rapporté une
observation similaire. La MB est parfois appelée maladie
d’Adamantiades-Behçet dans la littérature. Ubiquitaire, l’in-
cidence de la MB varie considérablement selon les régions
du monde. Elle est plus élevée le long de la « route de la soie »
(du pourtour méditerranéen au Japon) que dans les pays
occidentaux : 80 à 300/100 000 en Turquie ; 10/100 000 au
Japon, en Corée, en Iran, en Arabie Saoudite ; 0,6/100 000
au Royaume-Uni (Yorkshire) et 0,1/100 000 aux États-
Unis ¹-³. Les cas autochtones sont de plus en plus fréquents
en France ⁴.
Urologiques et rénales 7-5
Fièvre chronique 7-5
Diagnostic positif 7-5
Diagnotics différentiels 7-6
Aphtose buccale récidivante 7-6
Aphtose complexe 7-7
Aphtose génitale 7-7
Physiopathologie 7-7
Traitement 7-8
Atteinte cutanéo-muqueuse et/ou articulaire sans atteinte
viscérale 7-8
Atteinte viscérale 7-8
Autres molécules utilisées 7-8
Nouvelles molécules 7-9
Évolution et pronostic 7-9
Références 7-9
Manifestations dermatologiques
Aphtose buccale
Selon les critères diagnostiques utilisés, l’aphtose buccale
est présente dans 90 à 100 % des cas de MB. Elle est inau-
gurale dans 25 à 75 % des cas et peut rester longtemps
isolée ⁵-⁷. Il est impossible cliniquement de différencier les
lésions buccales de la MB des lésions d’aphtose récidivante
idiopathique ou d’aphtose complexe que ce soit sur le sexe,
l’âge de début, le nombre de récidives annuelles, le nombre
de lésions au cours de chaque poussée et la durée de gué-
rison ⁸. L’aphtose buccale est un critère dont la présence
est exigée par les critères diagnostiques internationaux
du Study Group for Behçet’s Disease ⁹ (encadré 7.A). Les aphtes
sont des ulcérations douloureuses, isolées ou multiples, à
bords nets (à l’emporte-pièce), au fond « beurre frais » ou
grisâtre, entourées d’un halo inflammatoire. Ils siègent sur
la face interne des joues, le sillon gingivo-labial, le pourtour
de la langue (fig. 7.1) et le frein, le palais mais aussi plus ra-
rement sur les amygdales et le pharynx. Classiquement de
forme arrondie ou ovalaire, ils peuvent prendre une forme
linéaire (fig. 7.2) notamment dans le sillon gingivo-labial et
au niveau de la commissure rétro-molaire. La taille varie
habituellement de 1 à 10 mm. Les lésions géantes sont
rares. Le nombre d’aphtes au cours d’une poussée varie de
7-2 Maladie de Behçet

Critères diagnostiques du Study Group for Behçet Disease 9

1. Avoir une ulcération orale récurrente :
aphte mineur ou majeur ou ulcération herpétiforme, observés par
le patient ou le médecin, récidivant au moins 3 fois en 12 mois.
Et au moins deux des manifestations suivantes :
2. Ulcération génitale récurrente :
aphte ou cicatrice d’aphte observés par le patient ou le médecin.
3. Lésions oculaires :
uvéite antérieure ou postérieure ou cellules dans le vitré à l’exa-
men à la lampe à fente ou vasculite rétinienne.

Coll. D. Bessis
4. Lésions cutanées :
− érythème noueux observé par le patient ou le médecin
− ou pseudo-folliculites ou lésions papulopustuleuses ou no- Fig. 7.2 Aphtose labiale inférieure, de forme linéaire, au cours d’une
dules acnéiformes observés par le médecin chez un patient maladie de Behçet
post-adolescent sans traitement stéroïdien.
5. Test pathergique positif :
lu par le médecin à 24-48h.
Critères applicables uniquement en l’absence
d’autres explications cliniques.
7.A

un à plusieurs dizaines. Lorsqu’ils sont nombreux ou de

grande taille, ils gênent l’alimentation et l’élocution. L’évo-
lution vers la guérison sans séquelle en quelques jours ou
semaines est la règle. Les séquelles, rares au niveau de la
muqueuse buccale au cours de la MB, sont secondaires aux
ulcérations de grande taille. L’absence d’adénopathie satel-
lite est classique dans la MB. La fréquence des récidives
est très variable mais les critères diagnostiques internatio-
naux exigent au minimum 3 poussées par an. L’examen
histologique est non spécifique.

Aphtose génitale
L’aphtose génitale est très évocatrice de la MB mais non
pathognomonique. Elle est notée dans 60 à 88 % des cas ⁵.
Les poussées sont moins fréquentes que dans la bouche.
Les lésions siègent avec prédilection sur le scrotum (fig. 7.3),

Coll. D. Bessis

Fig. 7.3 Ulcérations à l’emporte-pièce nécrotique et à fond fibrineux du

scrotum au cours d’une maladie de Behçet

plus rarement sur le gland ou l’urètre. Elles prennent un

aspect d’ulcérations à l’emporte-pièce à fond jaunâtre précé-
dées par des lésions de pseudofolliculite qui en seraient le
stade initial. Contrairement aux lésions buccales, les ulcéra-
tions génitales font place dans 50 % des cas à des cicatrices
durables, souvent dépigmentées. Ces séquelles sont un élé-
Coll. D. Bessis

ment important du diagnostic.

Fig. 7.1 Ulcérations larges, à bords nets, au fond « beurre frais » ou
grisâtre, entourées d’un halo inflammatoire situées sur le bord latéral de la
langue au cours d’une maladie de Behçet
Chez la femme, elles siègent sur la vulve (fig. 7.4). Le carac-
tère douloureux semble moins marqué que chez l’homme,
les ulcérations génitales étant dans la moitié des cas asymp-
tomatiques et découvertes lors de l’examen systématique
de la patiente. Les lésions siègent plus rarement dans le va-

Coll. D. Bessis
Fig. 7.4 Ulcérations aphtoïdes vulvaires au cours d’une maladie de
Behçet
gin ou sur le col utérin. Les séquelles cicatricielles sont
moins fréquentes que chez l’homme. L’examen histolo-
gique est non spécifique.
Autres localisations d’aphtose
L’aphtose cutanée est décrite dans 1,2 % des cas ⁵. Les lé-
sions seraient plus fréquentes dans les régions axillaires
et au niveau des espaces interorteils ¹⁰. Elles sont caracté-
risées par des ulcérations peu douloureuses à bords francs
dont le fond est fibrineux et entourées d’un halo érythé-
mateux inconstant. Il est difficile de distinguer les lésions
évolutives de pseudo-folliculite des aphtes cutanés. Pour
certains, ces entités seraient différentes, l’ulcération de
l’aphte cutané n’étant pas précédée d’une pustule. L’aphtose
péri-anale (fig. 7.5) est décrite dans 3 % des cas ⁵. L’aphtose
conjonctivale est exceptionnelle ¹¹. Aucune de ces localisa-
tions n’est retenue dans les critères diagnostiques.
Pseudo-folliculite
Les lésions de pseudo-folliculite sont présentes dans 40 à
55 % des cas ⁵,¹². Elles sont caractérisées par des pustules
non folliculaires stériles entourées d’un halo érythéma-
teux, évoluant vers une croûte ou une ulcération. La phase
initiale est papulovésiculeuse. Elles siègent préférentielle-
ment sur le tronc (fig. 7.6), les membres inférieurs, les fesses,
le scrotum, mais peuvent se voir sur l’ensemble du tégu-
ment. Histologiquement, les lésions correspondent à une
inflammation dermique superficielle neutrophilique péri-
vasculaire et interstitielle non centrée par un follicule.
Manifestations dermatologiques 7-3
Coll. D. Bessis
Fig. 7.5 Pseudo-folliculite et aphtose péri-anale au cours d’une maladie
de Behçet
Nodules dermo-hypodermiques
Les nodules dermo-hypodermiques sont notés dans 27 à
40 % des cas ⁵,¹⁰. Deux types de nodules sont distingués à
la fois sur des critères cliniques et évolutifs :
1. les nodules à type d’érythème noueux qui disparaissent
en quelques jours, répondant rapidement aux traite-
ments symptomatiques anti-inflammatoires. La nature
de ces nodules est controversée : véritables nodules
d’érythème noueux ou nodules de panniculite septale
secondaires à une vascularite neutrophilique ¹³-¹⁸. Dans
une étude comparative basée sur le comptage et l’exa-
men histologique des nodules chez des patients pré-
sentant des nodules dermo-hypodermiques au cours
d’une MB, un érythème noueux en dehors de la MB
et des nodules de vascularite neutrophilique en dehors
d’une MB, les auteurs ont conclu que les nodules dermo-
hypodermiques de la MB correspondaient à des lésions
de vascularite neutrophilique. Les nodules étaient plus
nombreux chez les patients ayant un érythème noueux
en dehors de la MB : présence de plus de 3 nodules chez
tous ces patients, alors que seulement 50 % des cas de
MB et de vascularite neutrophilique avaient plus de
3 nodules ¹⁴ ;
2. les nodules liés aux phénomènes thrombotiques vei-
7-4 Maladie de Behçet

Coll. D. Bessis
Fig. 7.6 Pseudo-folliculite de maladie de Behçet : papules, vésicules et
pustules non folliculaires de la partie haute du thorax et du cou
neux (phlébites et paraphlébites) que l’on distingue par
leur caractère linéaire (fig. 7.7), rouge sombre ou violacé,
dur, d’évolution plus torpide en plusieurs semaines.
Nodules acnéiformes
Des lésions papulo-pustuleuses et des nodules acnéiformes
sont notés dans 7 % des cas ⁵. Quoique peu fréquentes, ces
lésions sont retenues dans les critères diagnostiques. Elles
siègent sur le visage et la partie haute du tronc.
Pathergie cutanée
Le phénomène de pathergie cutanée est caractérisé par des
lésions de pseudo-folliculite induites par un traumatisme
superficiel (éraflure, intradermoréaction à des antigènes
variés, prélèvement sanguin). Ce phénomène est pris en
compte dans les critères diagnostiques.
Coll. D. Bessis
Fig. 7.7 Nodules disposés linéairement sur les membres inférieurs
caractérisant des thromboses veineuses superficielles au cours d’une
maladie de Behçet
purulent à limite supérieure horizontale dans la chambre
antérieure) n’est ni constante ni spécifique. Elle est en fait
rare, souvent quiescente et révélée uniquement à la lampe
à fente. L’uvéite antérieure expose aux synéchies cristalli-
niennes et à l’hypertonie oculaire. L’uvéite postérieure est
pratiquement constante en cas d’atteinte ophtalmologique
(fig. 7.8). Des lésions des vaisseaux rétiniens sont souvent
associées (périphlébite, périartérite, thrombose) ; plus ra-
rement une conjonctivite, une épisclérite, ou une kératite.
L’atteinte ophtalmologique engage le pronostic fonction-
nel car les séquelles des poussées successives conduisent à
la cataracte, à l’hypertonie oculaire ou à la cécité (plus de
50 % des cas à 5 ans en l’absence de traitement).
Neurologiques ²⁶
Les manifestations neurologiques sont présentes dans

Autres lésions cutanéo-muqueuses

D’autres lésions cutanées associées à la MB ont été décrites :
des nodules dermo-hypodermiques des membres ainsi que
des lésions papulo-œdémateuses du visage, du cou et du
dos compatibles histologiquement avec des lésions de syn-
drome de Sweet ¹⁹ ; ulcérations cutanées de type pyoderma Coll. Dr F. Mura, service d’Ophtalmologie, Montpellier
gangrenosum parfois associées à une entéropathie ⁶,¹¹,²⁰ ;
lésions vasculaires (livédo, ecchymoses spontanées, pur-
pura infiltré, purpura acral, engelures) ¹¹,²¹-²³ ; érythème
polymorphe ¹¹ ; hidradénite neutrophilique eccrine chro-
nique ²⁴.
Au niveau des muqueuses, des lésions purpuriques ou hé-
morragiques, des nappes érythémateuses ont été notées ¹¹.

Manifestations viscérales
Ophtalmologiques ²⁵
Les manifestations ophtalmologiques sont les plus fré-
quentes après les manifestations cutanéo-muqueuses. Elles
sont retenues dans les critères diagnostiques. L’uvéite est
présente dans 60 % des cas. Elle est le plus souvent totale.
La classique uvéite antérieure à hypopion (épanchement
Fig. 7.8 Atteinte oculaire angiographique au cours d’une maladie de
Behçet : papillite modérée, périphlébites des gros troncs rétiniens (PP :
image en « double rail » et fuite diffuse du colorant le long des vaisseaux),
vasculite diffuse à prédominance veineuse, œdème maculaire cystoïde
chronique (OM) et hyalite modérée (le flou du cliché est lié à la perte de
transparence du vitré)

environ 20 % des cas. Elles surviennent après environ
10 ans d’évolution de la MB. Par ordre décroissant de fré-
quence ²⁷ : céphalée (83 %), paralysie des nerfs crâniens
(33 %), atteinte motrice centrale (33 %), troubles sensitifs
(25 %), œdème papillaire bilatéral (21 %), syndrome céré-
belleux (21 %), troubles psychiques (13 %), et plus rare-
ment polynévrite des membres inférieurs, névrite optique
rétrobulbaire. Le pronostic est très péjoratif en cas d’at-
teinte neurologique engageant parfois le pronostic vital
(méningo-encéphalite, méningo-encéphalomyélite, throm-
bophlébites des sinus caverneux).
Rhumatologiques ²⁸
Les manifestations rhumatologiques sont présentes dans
32 à 68 % des cas ²⁹,³⁰ à type de monoarthrites ou d’oli-
goarthrites (genoux, coudes, poignets et chevilles) fugaces
mais récidivantes n’entraînant pas habituellement de des-
truction ostéo-cartilagineuse. Elles sont classiquement pré-
coces au cours de l’histoire de la maladie, pouvant précé-
der les autres manifestations de plusieurs années. L’asso-
ciation à une spondylarthrite ankylosante et HLA B27
est notée dans 2 % des cas. Des observations d’ostéoné-
croses ont été rapportées d’étiologie incertaine (MB ou
corticothérapie).
Vasculaires ³¹
La physiopathologie de la MB est caractérisée par un tro-
pisme très particulier pour les vaisseaux. Les thromboses
veineuses (superficielles ou profondes) sont notées dans
30 à 40 % des cas. Elles sont plus fréquentes aux membres
inférieurs (fémoro-ilaques) mais elles peuvent se former
dans la veine cave, les veines rénales ou les veines sus-
hépatiques ³². L’association à un syndrome des anticorps an-
ticardiolipides est rare mais non exceptionnelle. Les throm-
boses surviennent dans 25 % des cas dans la première an-
née d’évolution et 10 à 15 % d’entre elles s’accompagnent
d’une embolie au cours de la MB. Le bilan d’hémostase est
normal habituellement.
Les manifestations artérielles sont possibles (3 à 5 % des
cas, voire 33 % sur les autopsies ³³), à type d’artérites inflam-
matoires, de thromboses ou d’anévrismes (anévrismes mul-
tiples des artères pulmonaires dont le pronostic est sévère :
syndrome de Hugues-Stovin ; anévrismes de l’aorte, des
artères rénales, poplitées et radiales). Le risque de décès
est élévé.
Cardiaques
Toutes les structures cardiaques peuvent être atteintes, pro-
voquant alors un tableau de myocardite ou de péricardite
ou d’endocardite avec valvulopathie ou de coronaropathie
par anévrisme et thrombose, un risque de mort subite, d’in-
farctus ou d’hémopéricarde.
Pleuro-pulmonaires
Des observations d’hémoptysie, d’infiltrat parenchyma-
teux, de pleurésie, d’embolie pulmonaire et de rares cas
de vascularite ont été décrits au cours de l’évolution de la
MB.
Diagnostic positif 7-5
Digestives
La fréquence des atteintes digestives varie de 1 à 30 %.
Elles sont représentées essentiellement par des ulcérations.
Elles peuvent se localiser sur l’œsophage, l’estomac, l’intes-
tin ou la marge anale. Le pronostic de ces ulcérations est
lié au risque de perforation digestive. Bien que les lésions
digestives des entéropathies inflammatoires (maladie de
Crohn ou rectocolite hémorragique) soient très semblables
aux ulcérations digestives de la MB, il ne semble pas exis-
ter d’association privilégiée entre entéropathies inflamma-
toires et MB comparativement à une population témoin ³⁴.
Des observations de pancréatites ont été décrites.
Urologiques et rénales
L’atteinte rénale est rare, à type de néphropathie amyloïde
survenant en général après des années d’évolution d’une
MB non traitée ; de néphropathie glomérulaire avec dépôts
d’IgA ; de thrombose des veines rénales. Les manifestations
urologiques sont à type d’orchiépididymite et d’urétrite.
Fièvre chronique
Un tableau de fièvre chronique est rare au cours de la MB
mais peut-être le mode d’entrée dans la maladie ⁵.
Diagnostic positif
Le diagnostic de MB est clinique. Il peut être difficile au
début lorsque les signes sont incomplets. Les critères inter-
nationaux du Study Group for Behçet’s Disease sont les cri-
tères diagnostiques les plus utilisés (encadré 7.A). Leur sensi-
bilité est de 90 % et leur spécificité de 95 % ⁹. Ils permettent
donc à terme le diagnostic de la plupart des MB. Les ma-
nifestations cutanéo-muqueuses constituent les éléments
majeurs de ces critères et l’aphtose buccale est un critère
indispensable sans lequel il ne peut y avoir de diagnostic.
Plusieurs points sont cependant à souligner pour utiliser
correctement ces critères et obtenir ainsi la même sensibi-
lité et spécificité. Le diagnostic ne repose pas seulement
sur l’observation du médecin mais également sur l’inter-
rogatoire du patient (même si le médecin n’a pas constaté
lui-même les lésions) pour l’aphtose buccale, les ulcérations
génitales et l’érythème noueux. Les autres critères doivent
être constatés par le médecin. Le test pathergique est un
critère diagnostique important. Il est peu sensible (positif
dans 15 à 36 % selon séries) ²⁹,³⁵,³⁶ mais très spécifique ³⁵.
Cependant sa valeur diagnostique diffère selon le groupe
ethnique : 60 % des patients atteints de MB ont un test
positif au Moyen-Orient ³⁷, 5 % chez les Caucasiens ³⁸ et
15 % chez les Coréens ³⁹. La positivité du test varie égale-
ment en fonction de la technique utilisée. La désinfection
locale en diminuerait l’intérêt. L’injection diffère selon les
praticiens, elle peut être intraveineuse, sous-cutanée ou in-
tradermique, avec ou sans chlorure de sodium isotonique
(0,1 à 0,2 ml). Plus l’aiguille est grosse et émoussée, plus le
test est positif ⁴⁰. La technique recommandée par le Study
Group for Behçet’s Disease consiste à réaliser le test à la face
antérieure de l’avant-bras, avec une aiguille de 21 G. L’injec-
tion doit se faire verticalement jusqu’au tissu sous-cutané
7-6 Maladie de Behçet
avec une rotation de 360◦ . Le test pathergique est positif si
une papulo-pustule apparaît vers la vingt-quatrième heure
et culmine à la quarante-huitième heure. Il est négatif si le
médecin constate un érythème ou une lésion cicatricielle.
Il est faiblement positif en présence d’une papule, moyen-
nement positif si la papule est recouverte d’une discrète
vésiculo-pustule inférieure à 2 mm, et fortement positif si
la vésiculo-pustule dépasse 5 mm. Idéalement, le test est à
réaliser en dehors des périodes de traitements.
Les Japonais utilisent d’autres critères diagnostiques révi-
sés en 2003. Cette classification est très détaillée (différen-
ciant les phases actives et latentes, donnant des critères de
sévérité), mais difficile à utiliser en consultation ⁴¹.
Il n’existe aucun marqueur biologique spécifique de la MB.
Certaines anomalies biologiques peuvent accompagner les
signes cliniques : une hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles, des anomalies de la fibrinolyse, une élévation
du facteur VIII, la présence de complexes immuns circu-
lants, une cryoglobulinémie. Un syndrome inflammatoire
biologique est rarement noté mais doit faire rechercher une
artérite. Les taux sériques de β-2-microglobuline ⁴² et de
ferritine ³⁶ ont été proposés comme marqueurs d’activité
de la maladie.
Les critères diagnostiques de la MB ne sont « applicables
qu’en l’absence d’autres explications cliniques » (encadré 7.A).
Ainsi, dans un premier temps, aucun bilan biologique n’est
nécessaire pour éliminer une MB. Il faut demander systé-
matiquement un examen ophtalmologique (car l’uvéite an-
térieure est souvent quiescente et révélée uniquement à la
lampe à fente en l’absence de symptômes) avec un examen
du fond d’œil et réaliser le test pathergique. La recherche
de l’antigène HLA B51 n’a pas d’intérêt diagnostique. Les
biopsies cutanées ou muqueuses n’ont pas d’intérêt pour
le diagnostic de MB et peuvent mettre en évidence une vas-
cularite avec dépôts de complément peu spécifiques même
s’il existe un certain contraste avec la pauvreté des dépôts
d’immunoglobulines ⁴³. Si le diagnostic de MB n’est pas
porté au terme de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de
l’examen ophtalmologique et de la lecture du test pather-
gique, il faudra réaliser un bilan à la recherche des diagnos-
tics différentiels (voir la section suivante). Cependant, la
recherche d’anticorps anticoagulants circulants doit être
systématique d’autant plus qu’un traitement par thalido-
mide est envisagé (risque thrombogène de la thalidomide).
Les autres manifestations viscérales de la MB seront explo-
rées en fonction de la symptomatologie. Une exploration
veineuse ne sera envisagée en l’absence de signes cliniques
de thromboses que si la MB est associée à la présence d’an-
ticorps anticoagulants.
Diagnotics différentiels
Aphtose buccale récidivante
Elle est caractérisée par des poussées d’aphtose localisées
uniquement au niveau de la bouche sans manifestation
systémique. L’examen clinique minutieux associé à des ex-
plorations simples peut orienter le diagnostic étiologique
vers une des pathologies suivantes :
− les récurrences herpétiques orales peuvent réaliser un
tableau d’aphtose récidivante. La présence d’adénopa-
thies douloureuses concomitantes, un prélèvement
pour culture virale et éventuellement un test thérapeu-
tique prolongé à l’acyclovir permettent d’affirmer ou
d’infirmer le diagnostic. Les infections à VIH, CMV ou
EBV peuvent réaliser un tableau d’aphtose récidivante
pendant plusieurs semaines mais disparaissent habi-
tuellement progressivement ;
− les toxidermies : de nombreuses molécules peuvent in-
duire des ulcérations douloureuses buccales chroniques.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le nicorandil
(fig. 7.9), les β-bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion sont fréquemment incriminés. Les stoma-
tites post-chimiothérapie peuvent également induire
des stomatites ulcératives. Le contexte et la chronolo-
gie des prises médicamenteuses suffisent le plus sou-
vent ;
Coll. D. Bessis
Fig. 7.9 Ulcération linguale étendue induite par la prise de nicorandil
− les allergies alimentaires et de contact : quelques ob-
servations d’allergie alimentaire (propolis, eugénol et
dérivés...) ou de contact (dentifrices...) ont été décrites
comme facteur étiologique d’aphtose récidivante avec
patch-tests positifs et épreuves de réintroduction posi-
tives. L’examen clinique peut montrer une muqueuse
érythémateuse en dehors des ulcérations ou de dis-
crètes lésions d’eczéma au niveau des commissures la-
biales à type de chéilite angulaire. La pose de patch-
tests (batterie standard et substances suspectées par
l’interrogatoire) et la tenue d’un carnet alimentaire
peuvent confirmer le diagnostic ;
− les dermatoses bulleuses auto-immunes sont classique-
ment citées parmi les étiologies. L’examen clinique de
la peau et des muqueuses permet facilement d’élimi-
ner le diagnostic d’aphtose. Les lésions sont habituel-
lement à type d’érosions, moins bien limitées, plus dif-
fuses, marquées par un décollement périphérique. Les
localisations au niveau au niveau des sillons gingivaux
ou de la commissure rétro-molaire peuvent cependant
prendre un aspect d’ulcération aphtoïde. La dermatite

herpétiforme est caractérisée par des lésions de petites
tailles, plus nombreuses, évoluant par poussées, très fré-
quemment confondues avec des aphtes. L’examen his-
tologique, l’examen en immunofluorescence d’un pré-
lèvement de muqueuse buccale de bonne qualité et la
recherche d’anticorps circulants antimembrane basale
et antisubstance intercellulaire permettent de porter
le diagnostic ;
− le lupus, le lichen et la polychondrite chronique atro-
phiante sont cités parmi les diagnostics différentiels.
Le cortège de lésions associées cutanéo-muqueuses per-
met de faire le diagnostic le plus souvent ;
− les entéropathies inflammatoires (maladie de Crohn,
rectocolite hémorragique) peuvent se présenter sous la
forme d’ulcérations buccales moins douloureuses mais
infiltrées en périphérie. L’examen histologique d’une ul-
cération permet d’obtenir le diagnostic. D’une façon gé-
nérale, le bilan d’une aphtose buccale récidivante sans
étiologie doit comporter au moins une biopsie ;
− la neutropénie cyclique est caractérisée par une neu-
tropénie périodique de trois semaines. Des anoma-
lies fonctionnelles des polynucléaires neutrophiles
peuvent provoquer des ulcérations buccales. L’aphtose
buccale est classique dans la granulomatose familiale
septique associée à des lésions proches du lupus dis-
coïde ¹⁰,⁴⁴ ;
− les carences en fer, en vitamine B 12, en acide folique :
les ulcérations buccales sont rarement isolées. Une sto-
matite érythémateuse ou une glossite érythémateuse
dépapillée accompagnent les ulcérations. Des signes
généraux complètent le tableau avec des troubles psy-
chiques, notamment dans les carences vitaminiques.
La carence martiale s’accompagne d’anomalies des pha-
nères. L’hémogramme révèle des anomalies fortement
évocatrices ;
− l’aphtose idiopathique familiale.
Aphtose complexe
Le terme d’aphtose complexe a été introduit en 1984 par
Jorizzo et al. ⁴⁵ et défini par l’association d’aphtes récidi-
vants oraux et génitaux ou périanaux, presque constants,
multiples ( 3 aphtes buccaux) sans manifestation sys-
témique. De nouvelles lésions apparaissent alors que les
anciennes sont en cours de guérison. La différentiation
entre aphtose complexe et forme débutante de la MB est
difficile au début. L’aphtose complexe appartiendrait au
spectre des aphtoses récidivantes et en serait la forme la
plus sévère. Au niveau buccal, les cicatrices seraient plus
fréquentes que dans la MB. Les poussées diminuent avec
l’âge. En Corée, zone endémique, 52 % de 67 patients pros-
pectifs suivis pour une aphtose complexe ont développé
une MB dans les 8 ans qui ont suivi les premières manifes-
tations muqueuses ⁴⁶. Ce pourcentage semble plus faible
en Europe et aux États-Unis. La recherche étiologique est
la même que celle effectuée pour les aphtoses buccales ré-
cidivantes. Il faut ajouter les causes d’ulcérations génitales
récidivantes.
 IL interleukine · TNF tumor necrosis factor
Physiopathologie 7-7
Aphtose génitale
Le diagnostic différentiel des aphtes génitaux est le même
que pour les lésions buccales. Il faut cependant savoir réa-
liser des prélèvements microbiologiques à la recherche
d’infections sexuellement transmissibles (IST) (syphilis,
donovanose, chancre mou). L’examen clinique peut per-
mettre une orientation diagnostique car les lésions d’IST
possèdent des caractéristiques sémiologiques différentes.
Les lésions du syndrome de Reiter se distinguent par la
collerette spécifique et l’association à des arthralgies. L’ul-
cération aiguë vulvaire douloureuse de Lipschütz apparaît
dans un contexte de syndrome infectieux chez une jeune
fille évoluant vers la guérison spontanée en 3 semaines
sans récidive.
L’aphtose tripolaire buccale, génitale et anale oriente le
diagnostic vers une entéropathie inflammatoire ¹⁰.
Physiopathologie
Le sex-ratio H/F de la MB est de 7/3 pour les formes symp-
tomatiques et est égal à 1 pour les formes peu symptoma-
tiques ⁴⁷. La MB débute pendant la troisième décennie mais
peut survenir chez l’enfant ⁴⁸. Les arguments en faveur d’un
facteur génétique sont : prédominance autour du bassin
méditerranéen et en Asie ² ; rares cas familiaux ⁵ et néona-
taux ⁴⁹ ; fréquence accrue de HLA B51 (60 à 80 % des cas) ⁵⁰.
La présence de HLA B51 serait associée avec un fonction-
nement excessif des polynucléaires neutrophiles. Le lien
entre HLA B51 et MB pourrait être un segment génomique
de 46 kb situé entre le gène A du complexe majeur d’his-
tocompatibilité de classe I (gène MICA) et le gène HLA-B
mais les preuves sont très indirectes ⁵¹.
L’hypothèse virale, notamment à herpes simplex virus, long-
temps évoquée, semble écartée. L’hypothèse microbienne
actuelle met en avant le rôle du streptocoque sanguis et
la réactivité croisée avec des protéines de stress (fortes
similitudes entre les Heat Shock Protein (HSP) mitochon-
driales humaines et les HSP microbiennes) ⁵². La stimula-
tion des HSP serait capable d’activer la production d’inter-
leukine (IL)-8 et de tumor necrosis factor (TNF). Il existe
également des arguments en faveur de la théorie immu-
nitaire : en immunofluorescence, dépôts de complément
au niveau des ulcérations buccales, des biopsies rénales et
cutanées ; complexes immuns circulants chez les patients
en poussée ; profil lymphocytaire TH1/TH2 de type TH1 ⁵³
(TH : T-helper). La théorie environnementale a été avan-
cée devant une augmentation des taux de cuivre, de zinc,
d’hexachlorure de benzène ou de polychlorinate-biphényl
dans le sang et les biopsies nerveuses. Génétique et envi-
ronnement semblent se mêler car l’incidence de la MB chez
les Américains d’origine japonaise ainsi que chez les Alle-
mands d’origine turque est plus élevée que chez les autoch-
tones mais reste moins élevée qu’au Japon ou en Turquie ³.
Les similitudes avec la fièvre méditerranéenne familiale
(FMF) ont conduit des équipes à rechercher des mutations
du gène codant pour la FMF. Des mutations ont été trou-
vées quatre fois plus souvent dans la MB par rapport aux
témoins ⁵⁴. Ce gène intervient dans le métabolisme des py-
7-8 Maladie de Behçet
rines dont la dysrégulation aboutit à une augmentation
de la production du TNF et une dysrégulation des polynu-
cléaires neutrophiles.
Traitement
En l’absence de marqueurs spécifiques d’activité de la MB,
un index d’activité a été proposé récemment : le Behçet’s
Disease Current Activity Form. Cet index semble pratique,
logique et utilisable en routine, ce qui permettrait d’avoir
une comparaison standardisée entre deux consultations ⁵⁵.
Une échelle de qualité de vie spécifique de la MB a été va-
lidée ⁵⁶. Ces outils ne sont pas utilisables en France pour
le suivi thérapeutique car aucun n’a été validé en français.
Le traitement de la MB est non codifié et reste purement
symptomatique. Il faut distinguer deux situations : la MB
avec atteinte viscérale et la MB sans atteinte viscérale.
Atteinte cutanéo-muqueuse et/ou articulaire sans atteinte
viscérale
Les traitements locaux de contact sont rapidement insuffi-
sants. Un traitement systémique est habituellement néces-
saire.
Colchicine Elle est proposée en première intention (1 à
2 mg/j) plus ou moins associée à l’aspirine (100 mg/j). Son
efficacité a été démontrée par une étude randomisée ⁵⁷. Elle
est efficace également sur les atteintes articulaires. La col-
chicine ne permet pas toujours la rémission complète mais
peut permettre au patient de supporter des lésions moins
nombreuses. La prise doit être prolongée car les récidives
sont rapides à l’arrêt du traitement. C’est un traitement
bien toléré au long cours : les troubles digestifs sont les plus
fréquents, la leucopénie est rare et les myoneuropathies
sont exceptionnelles. La colchicine peut être maintenue
pendant la grossesse.
Thalidomide L’intérêt de la thalidomide dans les formes
cutanéo-muqueuses a été démontré par une étude contrô-
lée ⁵⁸. Elle est aussi efficace et mieux tolérée à la dose de
100 mg/j qu’à la dose de 300 mg/j. Les aphtes buccaux gué-
rissent en 4 semaines, les aphtes génitaux en 8 semaines.
Les lésions à type d’érythème noueux peuvent être exacer-
bées pendant les 8 premières semaines de traitement. La
thalidomide est un traitement purement suspensif. La sur-
venue de thrombose lors de l’induction de la thalidomide a
été observée ; l’association systématique d’aspirine à dose
antiaggrégante paraît intéressante mais n’a pas été étudiée.
Les limites d’un traitement par thalidomide sont représen-
tées par les risques de polynévrites sensitives (augmentés
si alcoolisme ou diabète), de fœtopathies, de somnolence,
de prise de poids et d’aménorrhée.
Disulone (50 à 100 mg/j) Il existe une étude randomisée
en double aveugle contre placebo et en cross-over chez 20 pa-
tients avec atteinte cutanéo-muqueuse et articulaire ⁵⁹. La
dapsone était efficace en 1 mois environ. Les résultats
n’étaient pas exprimés en termes de rémission mais en
amélioration du nombre, de la taille, de la durée, de la fré-
quence des lésions et sur leur prévalence, ce qui rend la
 TNF tumor necrosis factor
lecture difficile. L’efficacité semble voisine de celle de la tha-
lidomide mais nécessite une surveillance hématologique
en début de traitement. Les accidents d’hypersensibilité à
la dapsone sont rares mais parfois sévères.
Atteinte viscérale
Le traitement des formes viscérales est également efficace
sur les lésions cutanéo-muqueuses. Mis à part certaines at-
teintes ophtalmologiques qui peuvent être traitées par une
corticothérapie intra-oculaire, le traitement des formes vis-
cérales repose sur une corticothérapie plus ou moins asso-
ciée à des immunosupresseurs.
La corticothérapie n’est pas indiquée dans les formes
cutanéo-muqueuses et/ou articulaires isolées. Elle est in-
discutable dans les formes vasculaires et neurologiques.
La corticothérapie s’impose sous forme de bolus (1 g IV
3 heures) associée au cyclophosphamide particulièrement
dans les formes neurologiques. Les immunosuppresseurs
ne doivent pas être initiés seuls à cause de leur latence de
réponse. Ils permettent une certaine épargne de la corti-
cothérapie. Le cyclophosphamide peut être utilisé per os
(2 mg/kg) ou en bolus de 750 mg à 1 g. La corticothéra-
pie orale prend le relais des bolus et doit être maintenue
2 ans associée à un immunosuppresseur et à l’aspirine. La
corticorésistance est exceptionnelle mais la corticodépen-
dance est la règle, posant le problème des complications de
la corticothérapie.
L’azathioprine est une alternative au cyclophosphamide
(mais son pouvoir mutagène supérieur en limite les pres-
criptions chez des patients jeunes). Il existe une étude
contrôlée prouvant son efficacité à la dose de 2,5 mg/kg/j ⁶⁰.
L’introduction précoce d’azathioprine semble améliorer le
pronostic lointain, surtout dans les atteintes oculaires ⁶¹.
La ciclosporine est très efficace sur les formes oculaires ⁶²,⁶³
mais la toxicité à long terme (HTA, néphrotoxicité) est fré-
quente. Son efficacité a été démontrée par une étude contrô-
lée versus colchicine ⁶⁴. La ciclosporine doit être évitée dans
les formes neurologiques car elle pourrait aggraver les lé-
sions neurologiques ⁶⁵.
Le méthotrexate à faible dose (7,5 mg/kg) est une alterna-
tive. Il serait particulièrement intéressant dans les neuro-
behçet corticorésistants ⁶⁶. Le chlorambucil est à réserver
aux cas résistants. L’anticoagulation efficace et prolongée
est indispensable dans les formes vasculaires. L’association
héparine-corticoïdes aggrave l’ostéoporose.
Autres molécules utilisées
La pentoxifylline a été proposée, notamment dans les
formes avec uvéite, mais il n’existe pas d’étude contrô-
lée ⁶⁷,⁶⁸. Des plasmaphérèses et des injections d’immuno-
globulines ont été essayées de façon anecdotique. Les
antipaludéens de synthèse et le lévamizole se sont avé-
rés décevants. Dans une étude contrôlée, l’association
pénicilline-colchicine était plus efficace que la colchicine
pour le contrôle des lésions cutanéo-muqueuses et la pré-
vention des manifestations articulaires ⁶⁹. La benzathine-
pénicilline prolongée permettrait de prévenir les pous-
sées ⁶⁹.
 Références 7-9

Nouvelles molécules Rebamipide Une étude contrôlée contre placebo chez

Interféron Une revue de la littérature a permis de rele-
ver jusqu’à 2002 trente-deux articles originaux et quatre
abstracts sur le traitement de la MB (au total 338 patients)
par interféron α-2a (264 patients) et α-2b (74 patients)
dans les atteintes cutanéo-muqueuses (247 patients) et
oculaires (75 patients) ⁷⁰. Une seule étude était contrôlée
montrant l’efficacité de l’interféron ⁷¹. Une seconde étude
associant colchicine, pénicilline et interféron était contrô-
lée mais rétractée ensuite par l’éditeur du journal ⁷²,⁷³.
Dans cette revue, l’interféron α apparaît comme efficace
avec de meilleurs résultats pour les formes oculaires sé-
vères ou résistantes aux traitements (94 % de réponses).
L’interféron était efficace également pour les patients avec
une forme cutanéo-muqueuse (84 % de réponses) et/ou ar-
ticulaire (96 % de réponses) mais les rémissions complètes
étaient moins nombreuses. Le temps de réponse complète
variait en moyenne de 4 à 6 semaines. Les traitements avec
forte dose d’interféron étaient plus efficaces mais il est diffi-
cile d’extraire de ces études la dose idéale tant les schémas
variaient. À titre indicatif, le groupe des patients ayant une
rémission à long terme avait reçu en moyenne 30 millions
d’unités par semaine contre 16 millions d’unités dans le
groupe avec rechute rapide à l’arrêt de l’interféron. Les ef-
fets secondaires étaient ceux décrits avec l’interféron. Les
auteurs de cette revue proposent de commencer le traite-
ment entre 6 et 9 millions d’unités par jour pendant 4 se-
maines puis de diminuer à 4,5 millions par jour pendant
4 semaines puis à 3 millions 3 fois par semaine à maintenir
pendant au moins 8 semaines après la rémission.
Anti-TNF-α Les concentrations de TNF-α et de son récep-
teur soluble sont augmentées dans le sérum des patients
atteints de MB. Quelques observations de succès théra-
peutique (infliximab, étanercept) chez des MB réfractaires
aux traitements classiques est encourageant ⁷⁴. Il existe
13 publications concernant 20 patients avec 19 réponses
sur 20 ⁷⁵. Lors de la dixième conférence internationale sur
la MB en juin 2002, 35 % des médecins présents ont déclaré
avoir déjà utilisé un anti TNF-α dans cette indication.
Anti-CD52 Une étude ouverte incluant 18 patients a
montré un taux de rémission de 72 %. Bien que le traite-
ment ait été bien supporté, tous les patients ont eu une
lymphopénie prolongée ⁷⁶.
35 patients ayant des atteintes cutanéo-muqueuses de la
MB a montré une efficacité sur la réduction du nombre
d’aphtes et de la douleur (65 % pour le groupe traité versus
36 % pour le groupe placebo). Il est impossible d’évaluer les
résultats en termes de rémission complète ou incomplète
sur la présentation de l’article. Le rebamipide est un anti-
acide gastrique (stimulant la sécrétion de prostaglandines
endogènes au niveau de la muqueuse gastrique) essentielle-
ment commercialisé en Asie et aux États-Unis (seulement
2 % des ventes en France).
Constituants de la fumée de cigarettes Plusieurs ob-
servations et une étude longitudinale de patients atteints
de MB souhaitant arrêtant de fumer ont montré une ag-
gravation de la MB lors du sevrage ⁷⁷. La cigarette semble
améliorer non seulement les manifestations buccales mais
aussi les lésions systémiques ⁷⁸. Les patchs de nicotine
ne semblent pas avoir une efficacité franche. D’autres élé-
ments de la fumée de cigarette et notamment des aldéhydes
pourraient expliquer les vertus thérapeutiques de la fumée
de cigarette ⁷⁸.
Évolution et pronostic
Pour un malade donné, l’évolution de la maladie est impré-
visible. Elle se fait par poussées, plus ou moins régressives,
au cours desquelles un nouvel organe peut être atteint.
Les formes avec méningo-encéphalite, accident thrombo-
embolique ou perforation intestinale sont les formes res-
ponsables de la majorité des décès. Le risque fonctionnel
majeur est la cécité due à l’uvéite. L’observance stricte et
prolongée du traitement (colchicine, thalidomide, immu-
nosuppresseurs) est un facteur positif pour le pronostic di-
minuant l’incidence des complications ⁷⁹. Les formes sont
plus sévères autour de la Méditerranée et en Asie que dans
les populations occidentales, plus sévères chez les hommes
que chez les femmes. Une étude turque avec 20 ans de suivi
a montré une mortalité de 9,8 % ⁸⁰ ce qui est plus fréquent
que la mortalité rapportée auparavant ³⁷. La mortalité di-
minue avec le temps, les premières années étant les plus à
risque.

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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Boulinguez S. Maladie de Behçet. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
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8
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Loïc Vaillant, Sophie Le Dû
Manifestations cliniques 8-1
Atteinte buccale 8-1
Atteinte oculaire 8-2
Signes cutanés 8-2
Manifestations articulaires et musculaires 8-3
Manifestations viscérales 8-3
Physiopathologie 8-4
Événement déclenchant 8-4
Réactions inflammatoires et immunitaires 8-5
Mécanisme des lésions 8-5
L e syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) est une mala-
die auto-immune chronique des glandes exocrines, ca-
ractérisée par un infiltrat lymphocytaire et une destruction
des glandes salivaires, lacrymales et plus généralement des
glandes exocrines. Dans moins de la moitié des cas, le SGS
se manifeste uniquement par un syndrome sec (xérosto-
mie et sécheresse oculaire), souvent associé à des douleurs
articulaires et/ou musculaires et une fatigue, sans altéra-
tion de l’état général. Dans la moitié des cas, il existe une
atteinte systémique responsable de manifestations extra-
glandulaires viscérales pouvant donner, par infiltration
lymphocytaire et/ou vascularite leucocytoclasique, une at-
teinte pulmonaire, cardiaque, rénale, gastro-intestinale, en-
docrinienne, neurologique centrale ou périphérique.
La prévalence dans la population générale est de 0,1 à
0,6 % ¹ avec une prépondérance féminine (ratio de neuf
femmes pour un homme). Il existe deux pics de fréquence :
l’un entre 20 et 30 ans et un pic plus important après la
ménopause, vers 50-55 ans ².
Il est défini deux formes de SGS : le SGS primaire survenant
isolément, et le SGS secondaire associé à une autre maladie
systémique (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux
disséminé, sclérodermie, polymyosite).
Le SGS secondaire atteint 30 à 50 % des malades atteints
de polyarthrite rhumatoïde, 10 à 25 % de ceux ayant un
lupus systémique. En dehors des SGS secondaires, des ma-
ladies auto-immunes sont plus fréquemment associées au
SGS, soit dans les antécédents personnels, soit dans les
antécédents familiaux (en particulier les thyroïdites auto-
immunes). Près de 5 % des SGS peuvent se compliquer d’un
lymphome B de bas grade de malignité.
Diagnostic 8-5
Pronostic et évolution 8-6
Mortalité 8-6
Lymphome 8-6
Traitement 8-7
Traitement de fond 8-7
Traitements symptomatiques du syndrome sec 8-7
Traitement des manifestations extraglandulaires non
viscérales 8-8
Références 8-8
Manifestations cliniques
Le SGS primaire est souvent révélé par une xérostomie ou
parfois par des stomatodynies ³, un syndrome de fatigue
chronique, une sécheresse oculaire ou une polyarthrite non
destructrice.
Atteinte buccale
La xérostomie peut être asymptomatique ou entraîner un
simple inconfort, parfois une sensation de brûlure ou des
douleurs. La sensation de bouche sèche est évocatrice d’une
xérostomie si elle survient au cours de l’alimentation ou
si elle est accompagnée par la prise de liquide pour aider
à avaler des aliments secs, ou s’il existe des difficultés à
avaler toute nourriture. La prise fréquente de liquide dans
la journée doit faire rechercher une xérostomie. Il peut exis-
ter également des picotements lors de la prise d’aliments
épicés, salés ou amers. Les patients rapportent parfois une
sensation de goût métallique, ou une diminution du goût.
La xérostomie est responsable de sensation matinale de
lèvres collées avec rétention de cosmétique sur les dents
antérieures, et absence de réserve de salive à la base de
la langue. La salive est modifiée qualitativement : salive
épaisse et filamenteuse avec parfois hypersialorrhée pa-
radoxale. La cavité buccale a un aspect sec, rouge, prédo-
minant souvent à la langue. Celle-ci peut être dépapillée
(fig. 8.1). L’abaisse-langue collant à la paroi jugale est évo-
cateur de xérostomie. Les lèvres sont souvent sèches, par-
fois fissurées ou desquamant superficiellement. L’augmen-
tation de volume des glandes salivaires principales, parfois
intermittente, peut révéler une xérostomie ; lorsqu’elle est
8-2 Syndrome de Gougerot-Sjögren
Coll. D. Bessis
Fig. 8.1 Langue dépapillée au cours d’un syndrome de
Gougerot-Sjögren
bilatérale et non douloureuse, elle est due à un syndrome
de Gougerot-Sjögren.
L’hyposialie est souvent responsable de complications. Les
plus fréquentes sont dentaires ⁴ : dents grisâtres, multiples
caries dentaires, caries atypiques atteignant les incisives,
le collet ou les cuspides. Ces caries précoces, nombreuses,
évolutives, peuvent conduire à une édentation. Le tartre et
la plaque dentaire sont plus abondants et se forment plus
rapidement. La gingivite tartrique peut être responsable
d’une parodontopathie secondaire conduisant à la résorp-
tion de l’os alvéolaire et à la chute des dents. Les candidoses
buccales sont fréquentes et récidivantes. Il peut s’agir d’une
perlèche habituellement bilatérale, ou d’une candidose atro-
phique chronique, notamment chez les patients porteurs
de prothèse adjointe. Les prothèses adjointes sont souvent
mal supportées du fait de la xérostomie ; elles peuvent fa-
voriser des ulcérations traumatiques.
Atteinte oculaire
La sécheresse oculaire peut se manifester par une sensa-
tion de sable dans les yeux, parfois des douleurs et plus
rarement des conjonctivites. Dans les cas les plus sévères,
il peut exister une impression de corps étranger, une sen-
sation de brûlure et exceptionnellement une photophobie.
Les autres signes oculaires sont souvent absents ou dis-
crets : sécrétion épaisse le matin, absence de larmes sous
l’influence d’irritants ou d’émotions. La kérato-conjoncti-
vite sèche peut être révélatrice. Devant un œil rouge et
douloureux, il faut éliminer une blépharite, une kératite
herpétique, une conjonctivite ou une uvéite antérieure. Les
poussées de kérato-conjonctivite sèche n’entraînent pas
habituellement de risques de perte de vision puisque la
rétine est respectée dans le SGS ; néanmoins les lésions
cornéennes peuvent être parfois sévères.
Signes cutanés
Probablement sous-évaluée, la sensation de xérose cutanée
est une plainte fréquente (23-67 %) des patients atteints de
syndrome de Gougerot-Sjögren ⁵. Cette xérose est souvent
responsable d’un prurit (plus de 50 % des cas), exceptionnel-
lement révélateur du SGS. Elle est significativement plus
fréquente dans les SGS primaires que dans les secondaires ⁴.
Certains patients atteintes de SGS se plaignent d’une séche-
resse des cheveux. La cause de la xérose est controversée :
altération de la sudation ⁶, trouble de la sécrétion sébacée
ou altération fonctionnelle du stratum corneum proche de
ce qui est observé dans la peau sénile ⁵.
La vascularite leucocytoclasique est présente dans près du
tiers des SGS, particulièrement en cas de présence d’anti-
corps anti-SSA ². Elle se manifeste dans la majorité des cas
par un purpura palpable des membres inférieurs. Elle est
alors souvent associée à la présence de facteur rhumatoïde,
d’une hypergammaglobulinémie et parfois d’une cryoglobu-
linémie. Le purpura hyperglobulinémique de Waldenström
doit faire rechercher un SGS qu’il vient habituellement
révéler. Rarement, des ulcérations ou des nodules accom-
pagnent les lésions purpuriques. Les récidives de purpura
de vascularite sont fréquentes au cours du SGS. Le risque
d’atteinte neurologique, périphérique ou centrale, est aug-
menté chez le patient ayant un SGS avec une vascularite cu-
tanée. Une vascularite urticarienne est rarement observée.
Elle se caractérise par des plaques urticariennes érythéma-
teuses et œdémateuses, persistant plus de 24 heures. Ces lé-
sions, parfois hyperesthésiques, évoluent souvent pendant
plusieurs semaines. La biopsie des lésions purpuriques ou
urticariennes, si elle est faite, montre une vascularite leuco-
cytoclasique des petits vaisseaux cutanés sans particularité.
Le même aspect histologique est parfois trouvé chez des
patients atteints de SGS, dans des lésions cutanées à type
d’ulcères digitaux, de pétéchies ou de purpura non palpable,
de lésions érythémateuses à type de pseudo-cocardes, de
macules, ou de nodules.
Le syndrome de Raynaud est rapporté, avec ces trois phases
typiques, dans près de 20 % des SGS. Sa fréquence de sur-
venue est augmentée en cas de présence d’anticorps anti-
centromères, même en l’absence de sclérodermie.
L’érythème annulaire du SGS est rapporté dans 6 % des
SGS primitifs et 3 % des SGS secondaires ⁵. Il est habituel-
lement associé à la présence d’anticorps SSA et/ou SSB
(75 % des cas). On décrit trois types cliniques ⁷ : 1o un
érythème annulaire avec bordure surélevée faisant discuter
un syndrome de Sweet ⁷,⁸ ; 2o un érythème annulaire des-
quamant en périphérie très proche de celui observé dans
le lupus subaigu (fig. 8.2) ; 3o un érythème annulaire et
papuleux à guérison centrale. Histologiquement, il existe
un infiltrat lymphocytaire avec parfois une dermatite de
l’interface. Le lupus band test est négatif. Ces lésions at-
teignent surtout la face, les bras, le tronc et les plantes.

Coll. D. Bessis
Fig. 8.2 Érythème annulaire proche du lupus subaigu annulaire au cours
d’un syndrome de Gougerot-Sjögren primitif
Elles persistent un à trois mois et guérissent sans cicatrice.
Elles sont souvent récidivantes.
D’autres manifestations cutanées ont été rapportés : éry-
thème des paupières ⁵, vitiligo ⁹, anétodermie, alopécie, lym-
phome cutané ¹⁰. Des cas d’amylose cutanée nodulaire loca-
lisée primitifs ont été récemment rapportés avec présence
de substance amyloïde et d’immunoglobulines de chaînes
légères ¹¹. D’authentiques syndromes de Sweet ont été ra-
rement rapportés. Des éruptions médicamenteuses et des
lésions d’origine virale (notamment dues au virus herpès)
ainsi que des pseudo-lymphomes sont décrits ².
La sécheresse vulvaire et vaginale est fréquemment obser-
vée chez les femmes, mais elle doit être recherchée systéma-
tiquement à l’interrogatoire et à l’examen. Elle est fréquem-
ment responsable de démangeaisons et de brûlures et une
dyspareunie orificielle et profonde est souvent associée.
Le lupus érythémateux néonatal est lié à la présence d’an-
ticorps anti-SSA. Il est habituellement rapporté chez les
femmes ayant un lupus à SSA, mais sa survenue est pos-
sible en cas de SGS sans lupus mais avec présence d’anti-
corps anti-SSA. Les lésions cutanées sont celles du lupus
érythémateux néonatal : lésions érythémato-squameuses
annulaires, de taille variable, parfois confluentes, évoluant
vers l’atrophie. Elles prédominent dans la partie supérieure
du tronc et au visage avec parfois une atteinte du cuir che-
Manifestations cliniques 8-3
velu. Les lésions cutanées peuvent laisser des cicatrices atro-
phiques hyper- ou hypopigmentées, mais le plus souvent
elles guérissent en quelques mois sans séquelles. Un bloc
auriculo-ventriculaire peut être associé. Les autres signes
systémiques sont exceptionnels. L’existence d’un SGS avec
présence d’anticorps anti-SSA (et/ou anti-SSB) chez une
femme enceinte impose les mêmes mesures de diagnostic
précoce et de surveillance qu’un lupus à SSA. En particulier,
il est impératif de dépister la survenue d’un bloc auriculo-
ventriculaire pendant la grossesse, même si le risque de
survenue est faible (moins de 5 %).
Manifestations articulaires et musculaires
Les douleurs articulaires sont souvent symétriques, réa-
lisant habituellement des polyarthralgies inflammatoires
périphériques (mains, pieds). Une polyarthrite non érosive
pouvant ressembler à celle d’un lupus ou d’une polyarthrite
rhumatoïde est possible. Une arthrite érosive est excep-
tionnelle. Un gonflement articulaire asymétrique doit faire
rechercher une autre cause d’arthrite (infectieuse ou micro-
cristalline).
Les douleurs musculaires sont fréquentes. Elles peuvent
réaliser une myosite proximale douloureuse. Celle-ci est ha-
bituellement isolée sans augmentation des enzymes mus-
culaires, ni anomalies à l’EMG. Une diminution de la force
musculaire est parfois présente. Une polymyosite peut être
associée à un syndrome sec réalisant un SGS secondaire,
parfois difficile à différencier d’un SGS primaire avec mani-
festations musculaires prédominantes. Il faut également
éliminer une myopathie médicamenteuse (notamment aux
stéroïdes ou aux statines).
Une grande fatigue est un signe fréquent du SGS. Il ne
s’accompagne pas de signes généraux (notamment pas de
fièvre ou d’amaigrissement). L’association de cette fatigue
avec des douleurs musculaires sans signe objectif et une po-
lyarthralgie fait discuter une fibromyalgie ou un syndrome
de fatigue chronique. Il a été rapporté une association as-
sez fréquente entre la fibromyalgie et le SGS ². La biopsie
musculaire n’est pas toujours contributive car dans le SGS
elle montre habituellement une myosite non spécifique.
Manifestations viscérales
Manifestations respiratoires Une toux sèche persis-
tante est assez fréquente. Elle est souvent liée à une trachéo-
bronchite sèche. Exceptionnellement, elle est due à un re-
flux gastro-trachéal. La pneumopathie interstitielle lym-
phocytaire est la manifestation respiratoire la plus fré-
quente. Elle peut évoluer vers une fibrose pulmonaire.
Manifestations cardiaques La péricardite se voit dans
le SGS. L’hypertension pulmonaire est rare.
Manifestations rénales et urologiques La plus fré-
quente est la néphropathie interstitielle avec acidose tu-
bulaire distale et parfois hypokaliémie. Une gloméruloné-
phrite est rare. Leur rique évolutif est l’insuffisance rénale.
Une insuffisance rénale aiguë peut être observée lors de
la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Des dou-
leurs vésicales, favorisées par la prise importante de liquide,
peuvent révéler une cystite intersititielle.
8-4 Syndrome de Gougerot-Sjögren

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Fig. 8.3 Pathogénie du syndrome de Gougerot-Sjögren
Manifestations digestives Une dysphagie est observée
fréquemment, due en partie à la xérostomie, mais égale-
ment à une dyskinésie œsophagienne. Une gastrite atro-
phique modérée de l’estomac est rare. En cas de gastrite,
il faut rechercher une infection à Helicobacter pylori qui
pourrait favoriser chez les patients atteints de SGS un lym-
phome MALT. Les complications digestives graves, essen-
tiellement une pancréatite, sont rares. Une cirrhose biliaire
primitive et une maladie cœliaque ont été décrites en asso-
ciation avec un SGS.
Manifestations neurologiques Elles sont présentes dans
20 % des SGS. Les atteintes du système nerveux central
sont dues à une vascularite ou à un processus de démyé-
linisation (parfois de type pseudo-sclérose en plaques).
Elles peuvent être responsables de troubles moteurs ou de
troubles de la parole de façon exceptionnelle. Une atrophie
optique d’origine ischémique a été rapportée. Une névral-
gie du trijumeau est fréquente dans le SGS. Les atteintes
périphériques sont plus fréquentes, prédominant sur la
sensibilité superficielle, sont en général asymétriques et
pourraient être dues à une vascularite des petits vaisseaux.
Manifestations psychiatriques Les symptômes dépres-
sifs et anxieux sont fréquents chez les patients atteints
de SGS. Ils peuvent être favorisés par le stress induit par
cette maladie, mais sont habituellement dus au SGS lui-
même. Les tests psychométriques mettent en évidence
une atteinte du lobe frontal et des centres de la mé-
moire (objectivés par PETscan). Ils sont responsables de
troubles des fonctions cognitives avec des troubles de la
mémoire, des troubles de l’attention et de la concentra-
tion.
Manifestations endocriniennes L’hypothyroïdie est sou-

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NÏUBMMPQSPUÏJOBTFT
Coll. D. Bessis
vent associée au SGS et secondaire à une thyroïdite auto-
immune évoluant parfois (10 %) vers une hypothyroïdie.
Physiopathologie
La physiopathologie du syndrome de Gougerot-Sjögren
n’est pas encore totalement élucidée. Elle est multifacto-
rielle. Des facteurs d’environnement déclencheraient une
réaction inflammatoire chez des individus ayant une pré-
disposition génétique à cette maladie (fig. 8.3).
Événement déclenchant
Des lésions des glandes exocrines provoquées par un fac-
teur extérieur pourraient conduire à la nécrose ou à l’apop-
tose des glandes avec ensuite expression à la surface de
la protéine SS-A. Les lésions salivaires seraient à l’origine
d’une sécrétion de molécules d’adhésion et de chimiokines
favorisant le homing des lymphocytes et des cellules den-
dritiques dans la glande ².
Une cause virale est suspectée du fait de la fréquence du por-
tage viral dans la cavité buccale et surtout de l’existence de
syndrome sec associé à des virus (HCV, HTLV1, HIV, EBV).
Un virus à tropisme salivaire pourrait être responsable de lé-
sions permettant l’expression d’une maladie auto-immune
chez des sujets prédisposés, ou entraînant des phénomènes
inflammatoires mais sans auto-anticorps. Pour certains au-
teurs, le SGS est un syndrome qui inclut ces formes parti-
culières associées aux virus. Pour d’autres, il s’agit de syn-
drome sec non auto-immun, proche mais différent du SGS.
Les porteurs chroniques d’hépatite C ont un infiltrat lym-
phoïde salivaire identique à celui du SGS dans plus de 50 %
des cas. De plus, un authentique SGS selon les critères de
 Diagnostic 8-5

Vitali ¹² est fréquent ¹³. Cette forme de SGS liée à l’HCV est
plus fréquemment associée à une cryoglobulinémie (50 %)
et à une hypocomplémentémie (51 %) avec des manifesta-
tions extra-glandulaires ¹³. En revanche, la présence d’anti-
corps anti-SSA ou SSB est rare (23 %).
De même, une maladie proche du SGS a été rapportée chez
les patients VIH +, en particulier des enfants. Cliniquement,
il existe souvent une hypertrophie parotidienne massive
associée au syndrome sec. Dans la glande salivaire, l’infil-
trat est constitué de lymphocytes CD8 et non pas CD4. Le
traitement associe antirétroviraux et corticothérapie. His-
tologiquement, l’aspect de SGS sur la biopsie d’une glande
salivaire est observé dans 48 % des cas chez des patients
camerounais HIV + non traités par antirétroviraux et sim-
plement 6 % des patients américains traités par antirétro-
viraux ¹⁴.
Avec le virus HTLV1, des lésions de SGS sont aussi ob-
servées dans les glandes salivaires. Au Japon, la sérologie
HTLV1 est 5 fois plus fréquemment positive chez les pa-
tients atteints de SGS que dans la population générale.
Réactions inflammatoires et immunitaires
Chez des patients prédisposés génétiquement, l’apparition
de lésions glandulaires serait à l’origine d’une production
anormalement persistante d’anticorps anti-SSA, avec pro-
duction d’immuns complexes contenant des SSA. De plus,
la production d’interféron par les cellules dendritiques
pourrait perpétuer le phénomène de « homing » lympho-
cytaire et d’activation de métalloprotéases, ainsi qu’un ex-
cès d’apoptose de cellules épithéliales salivaires avec déficit
d’apoptose des lymphocytes autoréactifs.
Il existe des SGS familiaux et la survenue de maladies auto-
immunes dans la famille est plus fréquente en cas de SGS.
Cela est lié à la présence d’un groupe HLA-DR3 ².
est impérative pour faire le diagnostic. De plus, il a été dé-
cidé d’exclure les infections virales par hépatite C ou HIV
dont les maladies salivaires sont très voisines du SGS. En
pratique, certains auteurs utilisent un arbre décisionnel
(fig. 8.5).
En France, l’atteinte salivaire objective est rarement recher-
chée par l’intermédiaire des trois tests proposés. En pra-
tique, on peut remplacer le test de flux salivaire non sti-
mulé par un test au sucre. Celui-ci consiste à laisser fondre
sous la langue un sucre n o 4. Ce dernier fond normalement
en moins de trois minutes ; on utilise une variante de ce
test en utilisant la moitié d’un sucre. Le temps de fonte
doit être inférieur à trois minutes, ou inférieur au double
du temps du témoin. Le test au sucre est un bon test de
dépistage, validé et suffisant en routine. La scintigraphie
salivaire est peu fiable. Elle est souvent anormale et peu spé-
cifique. Récemment a été proposée l’utilisation d’un critère
quantitatif, objectif, et reproductible : une valeur d’index
présécrétoire inférieur à 40 % permet le diagnostic de SGS
avec une probabilité de 79 % ¹⁵.
En dehors des examens nécessaires pour établir la classifi-
cation d’un SGS ¹², il faut demander un bilan biologique in-
cluant la recherche d’une hypergammaglobulinémie, d’une
immunoglobuline monoclonale (10-15 %), d’une cryoglobu-
linémie mixte (5-15 %), d’une hypocomplémentémie (C3,
C4, CH50), d’un facteur rhumatoïde (50-80 %) et d’anti-
corps antinoyaux (50-80 %). Les critères d’exclusion ¹² im-

Mécanisme des lésions

Les lésions des glandes exocrines sont liées à l’infiltration
lymphocytaire. Celles-ci entraînent une destruction par-
tielle mais non totale des acini avec présence de sclérose
(fig. 8.4). Toutefois cette destruction est partielle n’explique
pas l’intensité des du syndrome sec. Il existerait de plus une
anomalie de la jonction neuro-exocrine avec inhibition de
la sécrétion des acini par des cytokines, des auto-anticorps
ou des métalloprotéases.
Les manifestations extraglandulaires sont dues à une infil-
tration lymphocytaire ou à la présence d’une vascularite
par dépôt d’immuns complexes circulants.

Diagnostic
Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Les experts européens et américains ont établi par consen-

sus des critères de classification ¹² pour le syndrome de
Gougerot-Sjögren (encadré 8.A). Ces critères permettent d’éta-
blir le diagnostic de SGS avec une spécificité de 95 % et une
sensibilité de 84 à 90 % ¹². Dans ce consensus, il faut noter
que la présence d’un auto-anticorps de type SSA ou SSB (et Fig. 8.4 Lésions histologiques au cours du syndrome de
non pas simplement d’anticorps antinoyaux) ou l’existence Gougerot-Sjögren : destruction partielle des acini remplacés par du tissu
d’un focus à la biopsie d’une glande salivaire accessoire adipeux et infiltrat inflammatoire lymphocytaire glandulaire
8-6 Syndrome de Gougerot-Sjögren
Critères consensuels européens et américains du SGS 12
1. Symptômes oculaires
Au moins 1 des 3 critères ci-dessous :
 avez-vous tous les jours une sensation persistante et gênante
d’yeux secs depuis plus de 3 mois ?
 avez-vous une sensation fréquente de «sable dans les yeux» ?
 utilisez-vous des larmes artificielles plus de 3 fois par jour ?
2. Symptômes buccaux
Au moins 1 des 3 critères ci-dessous :
 avez-vous une sensation quotidienne de bouche sèche de-
puis plus de 3 mois ?
 avez-vous eu, à l’âge adulte, des épisodes récidivants ou per-
manents de gonflement parotidien ?
 prenez-vous fréquemment des liquides pour avaler les ali-
ments secs ?
3. Signes objectifs d’atteinte oculaire
Au moins 1 des 2 tests ci-dessous positif :
 test de Schirmer < 5 mm à 5 minutes
 score de Van Bijsterveld > 4 (après examen au vert de Lissa-
mine)
4. Signes objectifs d’atteinte salivaire
Au moins 1 des 3 tests ci-dessous positif :
 scintigraphie salivaire anormale
 sialographie parotidienne (présence d’ectasies diffuses sans
obstruction)
 flux salivaire sans stimulation < 1,5 ml/15 minutes (0,1 ml/min)
5. Signes histologiques
Sialadénite avec au moins 1 focus sur la biopsie de glandes sali-
vaires accessoires (focus = agglomérat d’au moins 50 cellules mo-
nonucléées par 4 mm 2 de tissu glandulaire).
6. Autoanticorps.
Présence d’Anticorps anti-SS-A (Ro) ou anti-SS-B (La)
Critères d’exclusion :
 Antécédents d’irradiation cervicale
 Infection par le VHC ou le VIH
 Lymphome préexistant
 Sarcoïdose
 Réaction du greffon contre l’hôte
 Utilisation de médicaments anticholinergiques (après une période
dépassant de 4 fois la demi-vie)
Le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren primitif est
porté devant :
◦ la présence de 4 sur 6 items avec présence obligatoire de l’item 5
(histologie) ou de l’item 6 (sérologie)
◦ ou la présence de 3 des 4 items objectifs (items 3 à 6).
Le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire est
porté devant la présence de l’item 1 ou 2 associé à 2 des items 3, 4, 5,
associé à une maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, lupus...)
8.A
 VHC virus de l’hépatite C
posent de rechercher par sérologie une hépatite C et une
infection par le VIH.
Les examens biologiques usuels sont parfois perturbés :
lymphopénie (20-30 %) et parfois thrombopénie ou neutro-
pénie, créatininémie et protéinurie. Il n’existe pas habituel-
lement de syndrome inflammatoire (CRP normale) ; en cas
de VS accélérée, il faut rechercher une hypergammaglobuli-
némie à l’électrophorèse des protides.
À l’avenir, la recherche de nouveaux auto-anticorps pour-
rait aider au diagnostic (anticorps anti-αfodrine, anticorps
antirécepteurs muscariniques M3, anticorps anti-ICA 69).
Pronostic et évolution
Mortalité
La présentation initiale du SGS détermine l’évolution. Ainsi,
l’apparition d’atteinte systémique n’est pas liée à l’ancien-
neté de la maladie et l’existence d’un syndrome sec isolé
sans aucune manifestation extraglandulaire est de bon pro-
nostic. Il existe une surmortalité chez les patients atteints
de SGS, entièrement due à la survenue d’un lymphome ¹⁶,¹⁷.
Cette surmortalité ne s’observe que chez les patients ayant,
au moment du diagnostic de SGS, un purpura, une dimi-
nution du C4 ou une cryoglobulinémie ¹⁷. Le meilleur mar-
queur de risque de mortalité dans le SGS est l’hypocom-
plémentémie (en particulier la diminution de C4). La di-
minution du C4 est associée de façon significative à une
augmentation du risque de neuropathie périphérique, de
vascularite cutanée, de cryoglobulinémie, de présence d’un
facteur rhumatoïde et de lymphome ¹⁷.
Lymphome
Le risque de survenue de lymphome est 44 fois celui de la
population générale. Ce risque est de l’ordre de 5 % dans
le SGS ¹⁸. Bien que la prolifération lymphocytaire observée
dans le SGS soit celle des lymphocytes T, les lymphomes
sont tous de type B. Ces lymphomes se développent en de-
hors des ganglions, au sein des glandes salivaires ou plus ra-
rement des autres muqueuses (lymphome de type MALT) ¹⁹
ou dans les ganglions (lymphome de bas grade de malignité,
notamment lymphome de la zone marginale). On consi-
dère que la survenue d’un lymphome fait partie d’un pro-
cessus très progressif conduisant d’une prolifération lym-
phocytaire polyclonale à une lymphoprolifération monoclo-
nale B, puis à un lymphome de type MALT pouvant évoluer
ensuite vers un lymphome de haut grade de malignité.
En cours d’évolution, l’apparition de parotidomégalie, de
splénomégalie, d’adénopathies périphériques, mais aussi
d’un infiltrat pulmonaire ou d’une vascularite doit faire
rechercher un lymphome. Biologiquement une hypergam-
maglobulinémie, une diminution du C4, l’apparition d’une
cryoglobulinémie et l’augmentation rapide du taux de β-2-
microglobuline est en faveur de ce diagnostic. Le problème
clinique le plus fréquent est celui d’une parotidomégalie
plus souvent due au SGS qu’à un lymphome salivaire. L’écho-
graphie des parotides et surtout l’IRM sont d’une grande
utilité en visualisant au sein du tissu parotidien un ou plu-
sieurs nodules qu’il faut alors biopsier.
 Traitement 8-7

ŽJM
TFD


NPJT
TFOTBUJPO
GSÏRVFOUF
#PVDIF
TÒDIF


NPJT
HPOnFNFOU
QBSPUJEJFO

EF
TBCMF
EBOT
MFT
ZFVY
PV
VUJMJTBUJPO
EF
SÏDJEJWBOU
PV
QFSNBOFOU
PV
DPOTPNNBUJPO
GSÏRVFOUF

TVCTUJUVU
MBDSZNBM


GPJTKPVS EF
MJRVJEF
QPVS
BWBMFS
MFT
BMJNFOUT
TFDT

PV
OPO PVJ

1BT
EF
4(4
5FTU
EF
4IJSNFS


NN
NJO
PV
TDPSF
BV

SPTF
#FOHBMF


TFMPO
WBO
#JKTUFSWFME

OPO PVJ

'PDVT
TDPSF


TVS
CJPQTJF 'PDVT
TDPSF


TVS
CJPQTJF
HMBOEF
TBMJWBJSF
BDDFTTPJSF HMBOEF
TBMJWBJSF
BDDFTTPJSF
OPO PVJ OPO PVJ

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NPJOT

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1BT
EF
4(4 4(4
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EFT
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44"
3P

BOUJ
44#
-B

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PV
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PV
GBDUFVS
SIVNBUPÕEF
nVY
TBMJWBJSF
EF
SFQPT

 
NM
NJO

OPO PVJ OPO PVJ

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UFTU
QPTJUJG 4(4
1BT
EF
4(4 4(4
TDJOUJHSBQIJF
EFT
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TBMJWBJSFT
TJBMPHSBQIJF
QBSPUJEJFOOF
PV

nVY
TBMJWBJSF
EF
SFQPT

 
NM
NJO

Coll. Pr L. Vaillant, Tours

OPO PVJ

1BT
EF
4(4 4(4

Fig. 8.5 Arbre décisionnel diagnostique du syndrome de Gougerot-Sjögren

Traitement prouvé leur efficacité dans les études randomisées du syn-

Traitement de fond
Aucun traitement de fond n’a fait la preuve de son effica-
cité ²⁰.
Le Plaquenil à la posologie de 6 mg/kg/jour est largement
utilisé. Dans une étude ouverte ², il a montré une efficacité
dans les SGS avec hypergammaglobulinémie polyclonale
sur les arthralgies, les lésions cutanées, les adénopathies
et l’hypergammaglobulinémie. Il est également utilisé en
cas d’arthrite ou d’arthralgies invalidantes.
Le méthotrexate (15 mg/semaine) peut être proposé en cas
de polyarthrite et/ou après échec du Plaquenil. Les immu-
nosuppresseurs sont utilisés en cas de complications viscé-
rales (cyclophosphamide, aziatioprine, mycophénolate de
mofétil).
Il existe d’autres perspectives thérapeutiques ²⁰ : traite-
ment par les anti-TNF comme l’infliximab, traitement par
des anticorps antilymphocytes B (rituximab), mais les ré-
sultats sont actuellement contradictoires.
Traitements symptomatiques du syndrome sec
Traitements étiologiques Les seuls médicaments ayant
drome sec sont : le chlorhydrate de pilocarpine et la cé-
mivéline ²⁰. Seul le premier peut être utilisé en France,
dans sa forme commercialisée (Salagen) ou en préparation
magistrale. La posologie de 20 mg/j permet une amélio-
ration de 50 % des SGS ²¹. En pratique courante, l’effica-
cité au long cours n’est guère probante ¹⁵. Les effets secon-
daires sont fréquents (40 %) conduisant souvent à l’arrêt
du traitement (29 % à 1 an) ¹⁵. Ces effets secondaires sont
peu graves : hypersudation et hypersécrétions (15-25 %),
nausées (12-15 %), frissons, bouffées de chaleur (8-15 %),
pollakiurie (12 %), céphalées (30 %). Le mauvais rapport
bénéfice-risque est probablement à l’origine des fréquents
arrêts spontanés observés en pratique.
La parotidomégalie, lorsqu’elle évolue par poussées, peut
être traitée par des cures courtes de corticothérapie 0,25
à 0,5 mg/kg/jour pendant 15 jours. Lorsqu’elle est prolon-
gée ou résiste au traitement, un traitement par Imurel ou
Chloraminophène, peut être utilisé après avoir éliminé un
lymphome.
Traitements substitutifs Ils sont utilisés sans restric-
tion en fonction de la gêne pour leur efficacité sur les symp-
tômes. On utilise des salives artificielles en spray conte-

 TNF tumor necrosis factor

8-8 Syndrome de Gougerot-Sjögren

nant mucines ou carboxymethyl cellulose (Artisial sous la
forme d’une double pulvérisation avant et après chaque
repas ainsi que le matin au lever et le soir au coucher) ou en
gel (BioXtra gel trois fois par jour). Ces substituts ont une
action brève. Le chewing-gum (sans sucre !) a montré dans
une étude randomisée ²² qu’il augmentait la sécrétion sali-
vaire à condition d’être mâché pendant au moins trente mi-
nutes matin et soir ; de plus il prévient la carie ⁴. Des larmes
artificielles sans conservateur (Refresh, Celluvisc), ou des
gels à base de carbomère sans conservateur (Lacrivisk, gel
larmes), pour avoir une action un peu plus prolongée, sont
prescrits en unidose.
L’occlusion des canaux lacrymaux par des bouchons silico-
nés peut être efficace en évitant la résorption film lacrymal.
Des études sont actuellement en cours pour tester l’effet
de la ciclosporine en collyre.
Traitements associés Il est indispensable d’éviter tous
les médicaments responsables de sécheresse (anticholiner-
giques, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, bêta-
bloqueurs...). Les soins dentaires et la prévention des caries
sont essentiels. Il faut renforcer l’hygiène gingivo-dentaire,
augmenter la fréquence des détartrages et proposer des
dentifrices fluorés.
Pour le traitement des candidoses buccales, les traitements
antifongiques topiques (Daktarin gel buccal) sont plus effi-
caces et mieux tolérés que les traitements par voie générale
(Triflucan) qui nécessitent souvent une sécrétion salivaire
pour agir. Il n’est pas utile de faire un traitement d’entre-
tien préventif des candidoses buccales récidivantes au long
cours.
Traitement des manifestations extraglandulaires non viscérales
Les douleurs musculaires et articulaires doivent être trai-
tées par des antalgiques simples sans effet asséchant (para-
cétamol, dextropropoxyfène). Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens sont parfois efficaces mais ont une mauvaise
tolérance (responsables de dysphagie par diminution du
flux salivaire et de la mobilité œsophagienne, et augmenta-
tion du reflux gastro-œsophagien). La corticothérapie est
efficace avec souvent un effet rebond ; il faut privilégier les
petites doses (10 à 15 mg/j), en cures courtes. D’autres an-
talgiques peuvent être utilisés comme les benzodiazépines
(Rivotril), ou l’amitryptiline (Laroxyl) à petites doses (15 à
20 mg/j) pour éviter d’aggraver le syndrome sec.
La xérose est traitée par application biquotidienne de
crème hydradante (Ictyane, Cold cream...) contenant éven-
tuellement de l’urée (Xerial...). L’érythème annulaire du
SGS est parfois traité efficacement par les antipaludéens
de synthèse.
La sécheresse vulvaire et vaginale doit être traitée (Colpo-
trophine, Replens).
Traitement des manifestations viscérales La pneumo-
nie interstitielle lymphoïde est traitée par corticoïdes (0,5 à
1 mg/kg/j) parfois associés à un immunosuppresseur (Imu-
rel).
Les neuropathies périphériques multiples ont le même trai-
tement ; dans ces cas, l’immunosuppresseur est souvent
le cyclophosphamide (Endoxan) mais son utilisation doit
être prudente et plutôt par bolus compte tenu du risque
de lymphome dans le SGS. Le traitement d’une mononé-
vrite est symptomatique (Laroxyl, Rivotril). La névralgie
du trijumeau isolée est traitée par antalgiques (Rivotril)
éventuellement associés à une corticothérapie faible (0,25 à
0,5 mg/kg/j. Les vascularites du système nerveux central
relèvent de l’association corticoïde (1 mg/kg/j) et Endoxan
en bolus (ou Imurel).
La néphropathie interstitielle lymphoïde est traitée par
corticoïde à 1 mg/kg/jour éventuellement associée à un
immunosuppresseur.
Lorsque la corticothérapie a été utilisée à fortes doses, cer-
tains utilisent le méthotrexate pour favoriser la décrois-
sance des corticoïdes sans rechute.

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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Vaillant L, Le Dû S. Syndrome de Gougerot-Sjögren. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations
dermatologiques des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 8.1-8.9.
9
Maladie de Kawasaki
Pascal Sève, Christiane Broussolle
Épidémiologie 9-1
Pathogénie et étiologie 9-2
Diagnostic positif 9-3
Fièvre 9-3
Conjonctivite 9-3
Modifications bucco-pharyngées 9-3
Exanthème 9-3
Atteinte des extrémités 9-4
Adénopathies cervicales 9-4
Diagnostic différentiel 9-4
Manifestations cardiovasculaires 9-4
Autres manifestations cliniques 9-5
a maladie de Kawasaki (MK) ou syndrome adéno-
L cutanéo-muqueux est une vascularite des artères de pe-
tit et moyen calibre qui affecte préférentiellement l’enfant
d’âge préscolaire ¹. La ou les causes de la maladie restent in-
connues ; les données les plus récentes sont en faveur d’une
hypothèse infectieuse sur un terrain prédisposé. La gravité
de cette vascularite est liée à la possibilité d’atteintes coro-
naires. En l’absence de marqueur biologique spécifique, le
diagnostic de MK est clinique ². Le diagnostic de MK incom-
plète est retenu chez les patients qui présentent moins de
4 signes cliniques et des anomalies coronaires. Le manque
de sensibilité des critères cliniques a conduit à l’élabora-
tion récente d’un algorithme incluant des données biolo-
giques et échographiques, afin de diagnostiquer plus préco-
cement la maladie et de mettre en place le traitement spéci-
fique ³. La MK peut exceptionnellement atteindre l’adulte
jeune ⁴. Cette forme, probablement sous-évaluée, pose des
problèmes de diagnostic avec le syndrome d’hypersensibi-
lité médicamenteuse et le choc toxinique staphylococcique
ou streptococcique. L’administration précoce d’immuno-
globulines polyvalentes par voie intraveineuse diminue la
fréquence des atteintes coronaires ⁵.
Épidémiologie
La MK a été décrite par Tomisaku Kawasaki en 1967 à par-
tir d’une série de 50 enfants ⁶. Depuis, l’affection a été re-
connue dans tous les continents. Son incidence est maxi-
male au Japon, où elle est estimée à 67 cas pour 100 000
Manifestations digestives 9-5
Manifestations douloureuses des membres 9-6
Manifestations neurologiques 9-6
Manifestations rares 9-6
Signes biologiques 9-6
Maladie de Kawasaki incomplète 9-6
Maladie de Kawasaki de l’adulte 9-6
Traitement 9-8
Aspirine 9-8
Immunoglobulines 9-8
Références 9-9
enfants ¹. Elle est moindre dans d’autres pays : aux États-
Unis, elle est estimée entre 5,3 et 8,5 pour 100 000 enfants
avant l’âge de 4 ans, soit 530 nouveaux cas ⁷ ; en Europe,
elle varie selon les pays entre 3,1 et 7,2 cas pour 100 000
enfants âgés de moins de 5 ans. Les études réalisées aux
États-Unis montrent une incidence plus importante chez
les enfants de parents asiatiques ou originaires des îles du
Pacifique. Le pic de la maladie se situe entre 6 et 18 mois au
Japon et entre 12 et 24 mois aux États-Unis où la maladie
survient dans 88,5 % des cas avant l’âge de 5 ans. Il existe
une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,4/1 ¹.
Des études récentes démontrent la survenue de MK chez
des enfants plus âgés avec un taux plus élevé de complica-
tions cardiovasculaires dues au retard diagnostique ³. La
proportion des cas de MK ayant un antécédent familial est
de 1 %. Au Japon, la proportion de MK chez les apparentés
est de 2,1 % au cours de l’année qui suit le premier cas dans
la famille, ce qui est dix fois supérieur à celle de la popula-
tion non affectée. Cinquante pour cent des cas secondaires
se développent moins de 10 jours après le cas initial. Le
risque de survenue d’une MK est de 13 % chez le jumeau
apparenté. Aux États-Unis, la maladie est plus fréquente en
hiver et au début du printemps ³. Le taux de mortalité stan-
dardisé (le nombre de décès observés divisé par le nombre
de décès attendus) est de 1,25 pour l’ensemble de la popu-
lation japonaise. Le taux de mortalité est de 0,17 % pour
les patients hospitalisés aux États-Unis. Presque tous les
décès sont dus aux conséquences cardiovasculaires et sur-
viennent pour la plupart entre le 15 e et le 45 e jour après le
9-2 Maladie de Kawasaki

Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis Fig. 9.2 Érythème plantaire au cours d’une
maladie de Kawasaki de l’adulte

(TSS toxin 1), ou le choc streptococcique lié aux toxines

Fig. 9.1 Conjonctivite, glossite et chéilite au cours d’une maladie de
Kawasaki
début de la maladie. Cependant, des décès dus à un infarc-
tus du myocarde peuvent survenir plusieurs années après
la maladie initiale chez des enfants qui ont développé des
anévrismes ou des sténoses coronaires.
Pathogénie et étiologie
La physiopathologie de la MK demeure inconnue. La lé-
sion vasculaire apparaît comme la résultante d’une interac-
tion complexe de l’endothélium vasculaire et de plusieurs
effecteurs présents dans la lumière vasculaire : polynu-
cléaires neutrophiles, lymphocytes T et B, cytokines pro-
inflammatoires (interleukines IL1 et IL6 ; tumor necrosis
factor α [TNF-α]) ou régulatrices (interféron γ), facteurs de
coagulation ¹,⁸. Les signes cliniques comportant une fièvre
éruptive, une conjonctivite et des adénopathies sont évo-
cateurs d’une maladie infectieuse. Les données épidémio-
logiques suggèrent la responsabilité d’un agent infectieux
peu transmissible ou largement répandu contre lequel les
adultes et les grands enfants sont immunisés, ou encore
d’un agent responsable d’une maladie dont l’expression
n’est complète que chez une minorité d’individus. L’échec
des recherches bactériologiques et virologiques convention-
nelles a conduit à suspecter des agents pathogènes origi-
naux : certaines bactéries (souche mutante de Propioniobac-
terium acnes, rickettsies ou micro-organismes apparentés) ;
érythrogènes A ou B du streptocoque hémolytique. Ces dif-
férentes toxines agissent comme des superantigènes, mo-
lécules capables d’activer toutes les cellules T porteuses
d’une famille de récepteurs dont la spécificité se situe au ni-
veau de la partie variable (V) de la chaîne β du T cell receptor
(TCR) ¹,⁹ (encadré 9.A). L’hypothèse d’une maladie provoquée
par les toxines superantigéniques a été suggérée par la mise
en évidence d’une expansion polyclonale des cellules T por-
teuses du récepteur Vβ2 et Vβ8 en phase aiguë, dans le sang
des patients. Une étude prospective récente n’a cependant
pas montré de différence pour le portage des germes pro-
duisant ce type de toxines chez les enfants atteints de MK
et les témoins fébriles ¹⁰. Des études récentes sont en fa-
veur d’une hypothèse alternative faisant intervenir une
réponse immunitaire oligoclonale à un antigène conven-
tionnel où les plasmocytes sécréteurs d’IgA joueraient un
rôle central ³.
Coll. D. Bessis

des virus (virus d’Epstein-Barr, parvovirus B19) et des ré-

trovirus ¹,⁸,⁹. Aucune responsabilité directe n’a encore été
prouvée pour ces agents. Il existe des analogies entre la MK
et d’autres maladies toxiniques comme le choc toxique sta- Fig. 9.3 Érythème du pli interfessier associé à une fine desquamation
phylococcique (TSS pour toxic shock syndrome) lié à TSST1 périphérique : un signe évocateur de maladie de Kawasaki

 IL interleukine · TNF tumor necrosis factor


Superantigènes
Diagnostic positif
En l’absence de test diagnostique spécifique ou de mani-
festation clinique pathognomonique, le diagnostic de MK
est fondé sur des critères cliniques et l’exclusion des diag-
nostics différentiels (encadré 9.B ²). En dehors de ces signes
cliniques cardinaux, la MK peut se compliquer de manifes-
tations cardiovasculaires qui font le pronostic de la maladie
et d’atteintes d’autres organes qui traduisent la diffusion
de la vascularite.
Critères diagnostiques de MK
Fièvre de 5 jours ou plus sans autre explication et présence d’au moins
4 des 5 symptômes suivants :
1. Exanthème polymorphe.
2. Modifications des extrémités : érythème et/ou œdème des paumes
et des plantes, desquamation à point de départ péri-unguéal.
3. Rougeur conjonctivale bilatérale.
4. Signes muqueux : lèvres fissurées, langue framboisée, pharyngite.
5. Adénopathies cervicales non suppurées (supérieures à 1,5 cm de
diamètre).
9.B
Le tableau clinique initialement décrit par Kawasaki re-
groupe 6 signes cardinaux.
Fièvre
Elle est habituellement inaugurale (95 % des cas). Il s’agit
d’une fièvre élevée (39 à 40 ◦ C), persistante (supérieure
à 5 jours) et résistante aux antibiotiques et aux antipyré-
tiques. La fièvre est d’apparition brutale, rémittente avec
plusieurs pics par jour. Elle persiste en moyenne 10 jours,
mais peut se prolonger jusqu’à 40 jours. Elle s’accompagne
d’une irritabilité et d’une asthénie.
Conjonctivite
L’hyperhémie conjonctivale bilatérale (fig. 9.1) apparaît
en général au cours de la première semaine qui suit
Diagnostic positif 9-3
A. — Un antigène conventionnel est clivé en petits peptides et
présenté à la surface des cellules présentatrices de l’antigène au
sein d’une poche peptidique contenue dans la molécule du
complexe majeur d’histocompatibilité de type II (CMH). Il
stimule un clone de lymphocytes T spécifiques, soit une toute
petite proportion de lymphocytes T (moins de 0,1 %), par
l’intermédiaire du récepteur T.
B. — Les superantigènes ne subissent pas de processus de
dégradation intracellulaire. Ils se lient de manière non spécifique
d’une part à la partie externe exposée de la molécule CMH et,
d’autre part, à la partie externe de la chaîne β de certains
récepteurs T. Ils sont capables d’activer une proportion
Coll. D. Bessis
importante de lymphocytes T (10 à 20 %).
9.A
le début de la fièvre. Il s’agit d’une hyperhémie de la
conjonctive bulbaire sans photophobie ni suppuration.
Elle peut persister deux semaines et disparaît dans les
jours suivant le traitement par immunoglobulines intra-
veineuses.
Modifications bucco-pharyngées
L’atteinte muqueuse est très caractéristique (90 % des cas)
et précoce. La chronologie est en règle la suivante : la pha-
ryngite apparaît au troisième jour, marquée par une rou-
geur de la muqueuse oropharyngée sans ulcération aph-
toïde, ni bulle hémorragique (90 % des cas) ; la chéilite ca-
ractérisée par des lèvres rouges, sèches, fissurées et craque-
lées survient en moyenne au cinquième jour (90 % des cas)
(fig. 9.1) ; la langue framboisée (77 % des cas) apparaît vers le
sixième jour (fig. 9.1), précédée dans de rares cas d’un enduit
blanchâtre.
Exanthème
De nombreuses études ont montré le caractère polymorphe
de cette atteinte. Il apparaît en règle vers le troisième et
le cinquième jour de la maladie. Il se présente comme
des macules érythémateuses de 5 à 30 mm de diamètre.
Il débute par un érythème des paumes et des plantes
(fig. 9.2) et gagne le tronc les deux jours suivants. Les
lésions augmentent rapidement de taille et deviennent
coalescentes. L’exanthème le plus fréquent est urticarien,
non prurigineux, réalisant parfois des lésions en cocardes.
L’éruption peut être également morbilliforme ou plus ra-
rement scarlatiniforme. Des vésicules, des pustules ou
un purpura ont parfois été décrits. On doit noter plu-
sieurs observations faisant état de la fréquence des lé-
sions psoriasiformes ou de psoriasis éruptif à la phase
aiguë ou de convalescence de l’affection. L’exanthème
périnéal qui apparaît 3 à 4 jours après le début de la
maladie est évocateur du diagnostic. C’est une éruption
bien limitée, maculeuse et papuleuse, confluante, par-
fois douloureuse, atteignant toute ou partie de la ré-
gion périnéale et rapidement suivie d’une desquamation
(fig. 9.3).
9-4 Maladie de Kawasaki
Coll. D. Bessis
a Stade initial : macules érythémateuses centrées par des
vésicules et des pustules (aspect d’érythème polymorphe)
Fig. 9.4 Atteinte palmaire au cours d’une maladie de Kawasaki de l’adulte
Atteinte des extrémités
Les modifications des extrémités apparaissent en général
aux environs du cinquième jour et se présentent à la phase
initiale comme un érythème palmo-plantaire (88 % des
cas) ou une éruption des faces dorsales des extrémités (éry-
thème, urticaire). Un œdème induré des mains et des pieds
apparaît en moyenne le septième jour (75 % des patients).
La desquamation des doigts et des orteils, débutant au ni-
veau de la région périunguéale, survient généralement vers
la fin de la troisième semaine et doit être considérée comme
un signe tardif (fig. 9.4a et fig. 9.4b).
Adénopathies cervicales
Il s’agit d’adénopathies non suppurées, souvent unilaté-
rales, d’un diamètre supérieur à 1,5 cm, voire très volu-
mineuses. Ces adénopathies sont contemporaines de l’at-
teinte muqueuse et présentes dans 75 % des cas.
Diagnostic différentiel
L’absence de spécificité des signes cliniques et de marqueur
paraclinique de la maladie nécessite l’élimination de nom-
breuses affections. Les recommandations de l’American
Heart Association et de l’American Academy of Pediatrics
ajoutent, ainsi, aux critères diagnostiques de la maladie,
l’exclusion des affections pouvant être responsables d’une
symptomatologie similaire ³.
Il s’agit principalement des maladies infectieuses s’ac-
compagnant d’exanthèmes fébriles chez l’enfant : rougeole,
rubéole, exanthème subit, mégalérythème épidémique, mo-
nonucléose infectieuse, primo-infection à cytomégalovirus,
infections à adénovirus et entérovirus. Le diagnostic est
parfois difficile devant une forme incomplète de la maladie.
En effet, une conjonctivite, une pharyngite et des adénopa-
thies cervicales peuvent se voir au cours de certaines de ces
infections. La fièvre prolongée plus de cinq jours, la chéilite,
Coll. D. Bessis
b Huit jours plus tard : desquamation scalartiniforme
un érythème périnéal desquamant rapidement et l’atteinte
des extrémités sont des éléments en faveur du diagnostic
de MK.
Parmi les infections bactériennes (tableau 9.1), la scarlatine
est le principal diagnostic différentiel. Tout tableau de scar-
latine avant l’âge de 5 ans, s’accompagnant d’une conjonc-
tivite ou d’une fièvre ne cédant pas après 48 heures de
traitement antibiotique adapté, doit faire évoquer le diag-
nostic de MK. La présence du streptocoque β-hémolytique
du groupe A au prélèvement de gorge, le streptozyme-test
peuvent orienter le diagnostic. La leptospirose, l’infection
à Mycoplasma pneumoniae et la yersiniose représentent
d’autres diagnostics différentiels qui peuvent être aidés
par le diagnostic sérologique.
L’érythème polymorphe et certaines toxidermies repré-
sentent d’autres diagnostics différentiels. L’érythème poly-
morphe atteint la muqueuse orale (érosions polycycliques
fibrinoleucocytaires) et se manifeste par des lésions cuta-
nées en cocarde plus ou moins typiques. Parmi les toxider-
mies, celle induite par la carbamazépine peut mimer en
tout point une MK et poser de difficiles choix thérapeu-
tiques.
La maladie de Still et l’intoxication mercurielle peuvent
également poser des problèmes diagnostiques différentiels.
Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (SHM)
et le choc toxique staphylococcique (TSS) seront abordés
dans la partie consacrée à la MK de l’adulte p. 9-6.
Manifestations cardiovasculaires
L’atteinte cardiovasculaire fait toute la gravité de la mala-
die ³.
À la phase aiguë, durant les dix premiers jours, elle peut
comporter : une myocardite pouvant se compliquer d’insuf-
fisance cardiaque et de troubles du rythme ; une péricardite
avec épanchement ; rarement une endocardite avec insuffi-
 Autres manifestations cliniques 9-5

Tableau 9.1 Diagnostics différentiels de la maladie de Kawasaki

Maladie de Kawasaki Scarlatine Syndrome de choc toxique Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse
Âge < 5 ans 2-6 ans Adolescence Variable
Fièvre Prolongée Variable < 10 jours Variable
Atteinte oculaire Conjonctivite bilatérale non purulente Non Conjonctivite bilatérale non Conjonctivite
purulente
Chéilite Présente Non Possible Possible
Atteinte muqueuse Érythème diffus Pharyngite ; pétéchies Érythème ; pharyngite Ulcérations aphtoïdes
« langue framboisée » palatines ; « langue
framboisée »
Atteinte extrémités Érythème des paumes et des plantes Desquamation en doigts de Œdèmes des mains et des Possible
gant pieds
Pas d’érythème Desquamation
Exanthème Polymorphe Scarlatiniforme Scarlatiniforme Polymorphe
Adénopathies cervicales Volumineuses non suppurées Présentes (purulentes ou non) Habituellement absentes Possible
Autres Arthralgies et arthrites ; diarrhée, Malaise et vomissements Hypotension, diarrhée, Atteinte hépatique, rénale, pulmonaire,
vomissements et douleurs abdominales ; hépatite, ictère, confusion, myocardique et neurologique
méningite ; troubles de la repolarisation à coagulopathie, atteinte rénale,
l’ECG myocardite, pancréatite

Coll. Dr S. Guillaumont, Montpellier

Coll. Dr P. Sève, Lyon

Fig. 9.5 Échocardiographie bidimensionnelle : volumineuse dilatation
de l’artère coronaire au cours d’une maladie de Kawasaki du nourrisson. Fig. 9.6 Anévrismes coronariens compliquant tardivement une maladie
Ao : aorte ; VD : ventricule droit de Kawasaki de l’adulte

sance mitrale ou insuffisance aortique. Ces atteintes sont qu’ils sont géants (taille supérieure à 8 mm), peuvent se
habituellement transitoires et de bon pronostic. compliquer de thrombose ou de rupture, qui se traduisent
L’atteinte des coronaires est plus tardive, entre 2 et 4 se- par un infarctus, une myocardiopathie ischémique ou une
maines. Son incidence varie selon les séries échographiques mort subite. Pour les cas non compliqués, l’échographie
et angiographiques, entre 15 et 25 % des cas. Le risque est doit être réalisée, de façon systématique, dès l’évocation du
majoré chez les enfants de sexe masculin ou âgés de moins diagnostic, puis après 15 jours, puis 6 à 8 semaines après
d’un an, en cas de fièvre prolongée, d’hyperleucocytose le début de la maladie ³.
supérieure à 12 000/mm 3, du nombre de plaquettes infé- L’atteinte vasculaire peut plus rarement concerner d’autres
rieurs à 35 0000/mm 3, de valeur de protéine C réactive artères de gros et moyen calibre : artère cæliaque, ar-
supérieure à plus de 3 fois la normale, d’hypoalbuminémie tères mésentériques, cérébrales, sous-claviaires, axillaires,
inférieure à 3,5 g/dl ou d’hématocrite inférieur à 35 %. Il iliaques primitives, fémorales et hépatiques.
s’agit le plus souvent d’une dilatation de la partie proximale
des coronaires (trop bien visibles) découvertes à l’échogra- Autres manifestations cliniques
phie cardiaque bidimensionnelle systématique (fig. 9.5). À
un degré de plus, il s’agit de véritables anévrismes, uniques Manifestations digestives
ou multiples (fig. 9.6). Ceux ci régressent le plus souvent Elles incluent les vomissements, la diarrhée, les douleurs
avant le soixantième jour. Les anévrismes, surtout lors- abdominales, et sont notées dans un tiers des cas. Une
9-6 Maladie de Kawasaki
atteinte hépatique, avec ictère (10 % des cas), élévation
des transaminases (40 % des observations) et cholestase
est possible. Des cas d’hydrocholécystites aiguës ont été
rapportés durant les deux premières semaines de la maladie
(15 % des cas). La pancréatite est exceptionnelle.
Manifestations douloureuses des membres
Elles peuvent être d’origine musculaire (myalgies s’accom-
pagnent rarement d’une élévation des enzymes muscu-
laires) ou articulaire, prédominant au niveau des grosses ar-
ticulations (simples arthralgies ou, plus rarement, arthrites
évoluant spontanément vers la guérison). Ces manifesta-
tions articulaires sont notées au cours de 20 à 40 % des
observations.
Manifestations neurologiques
Elles sont diverses : troubles du comportement (irritabi-
lité, agitation, pleurs incessants) ; paralysie faciale périphé-
rique transitoire ou surdité transitoire guérissant le plus
souvent sans séquelle ; méningite aseptique (hypercytose
lymphocytaire généralement modérée), présente une fois
sur deux, lorsque la ponction lombaire est effectuée à titre
systématique ; méningo-encéphalite rarement avec convul-
sions, troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma,
altérations électro-encéphalographiques ; exceptionnelle-
ment, atteintes centrales d’origine vasculaire à type d’hé-
miplégie.
Manifestations rares
Elle incluent une atteinte oculaire à type uvéite antérieure
aiguë, fréquente au cours de la première semaine et gué-
rissant sans séquelles, ou plus rarement une uvéite posté-
rieure ; une urétrite, en règle asymptomatique et se mani-
festant par une leucocyturie amicrobienne (33 % des pa-
tients) ; une induration et un érythème au site de vaccina-
tion par le BCG ; des infiltrats ou des nodules pulmonaires,
des épanchements pleuraux ; une ischémie périphérique ;
un œdème testiculaire ; un syndrome de sécrétion inappro-
priée d’hormone antidiurétique ou un syndrome d’activa-
tion macrophagique.
Signes biologiques
Les signes biologiques ne sont pas spécifiques. Durant la
première semaine, on note une hyperleucocytose à poly-
nucléaires neutrophiles, une anémie normochrome normo-
cytaire généralement modérée et un syndrome inflamma-
toire avec une élévation de la vitesse de sédimentation et
de la protéine C réactive. Durant la deuxième semaine ap-
paraît une hyperplaquettose parfois considérable (jusqu’à
1·10 6/mm 3), qui se normalise dans un délai de 4 à 6 se-
maines. Une thrombopénie est rare et peut traduire une
coagulation intravasculaire disséminée. Il n’existe pas de
signes d’auto-immunité.
Maladie de Kawasaki incomplète
Le diagnostic de MK incomplet est retenu pour des patients
qui ne remplissent pas les critères diagnostiques de la ma-
ladie, en présence d’anomalies coronaires, détectées le plus
souvent par l’échocardiographie. Le terme incomplet est
préférable à atypique qui peut référer à des manifestations
inhabituelles de la maladie telles que l’atteinte rénale et
pulmonaire, par exemple. Les formes incomplètes de la
maladie sont plus fréquentes chez les jeunes enfants de
moins de six mois. Leur reconnaissance est importante
afin de limiter le risque de développement d’anévrismes
coronaires par l’utilisation précoce d’immunoglobulines
polyvalentes. Le diagnostic de ces formes repose sur l’as-
sociation de critères cliniques, biologiques et échocardio-
graphiques. L’American Heart Association et l’American
Academy of Pediatrics ont récemment publié un algorithme
pour le diagnostic des formes incomplètes de MK (fig. 9.7) ³.
Le diagnostic de MK incomplète doit être évoqué pour tout
enfant qui présente une fièvre inexpliquée persistant de-
puis plus de 5 jours, associée à 2 ou 3 signes cardinaux de
la maladie ou chez tous enfants âgés de moins de 6 mois
présentant une fièvre inexpliquée de plus de 7 jours. Les
signes cliniques évocateurs d’un autre diagnostic incluent
une conjonctivite exsudative, une pharyngite exsudative,
des lésions buccales discrètes, une éruption vésiculeuse
ou bulleuse ou des adénopathies généralisées. En cas de
suspicion clinique, des examens biologiques sont proposés,
complétés par une échographie cardiaque en cas de mise en
évidence d’un syndrome inflammatoire. Le traitement doit
être débuté en cas de présomption clinique et après l’exclu-
sion des diagnostics différentiels s’il existe un syndrome
inflammatoire et plus de trois autres anomalies biologiques
évocatrices ou en cas d’échographie cardiaque évocatrice.
Maladie de Kawasaki de l’adulte
La MK de l’adulte est une affection rare, probablement mal
connue des cliniciens ⁴. Une revue de littérature récente
colligeait 57 observations ¹¹. La MK de l’adulte est fréquem-
ment associée à l’infection par le virus de l’immunodéfi-
cience humaine (VIH) avec dix observations rapportées,
dont deux étaient révélatrices de l’infection. Ces observa-
tions surviennent le plus souvent chez des patients au
stade SIDA et peuvent poser un problème de diagnostic
différentiel avec une hypersensibilité à l’abacavir.
Les manifestations cliniques et biologiques des cas de MK
de l’adulte et de l’enfant sont comparées dans le tableau 9.2.
La fréquence des signes cardinaux de la maladie est simi-
laire chez les enfants et les adultes. On note néanmoins
une moindre fréquence de chéilite au cours des MK de
l’adulte (60 % chez l’adulte pour 90 % chez l’enfant) et une
plus grande fréquence d’adénopathies (93 % chez l’adulte
pour 75 % chez l’enfant). Parmi les autres manifestations
témoignant de l’atteinte pluriviscérale, l’élévation des trans-
aminases est plus fréquente au cours des MK de l’adulte
(65 % chez l’adulte pour 10 % chez l’enfant). L’atteinte ar-
ticulaire est également plus fréquente au cours des MK de
l’adulte (61 % chez l’adulte pour 24 à 38 % chez l’enfant).
En revanche, l’atteinte méningée et encéphalitique est plus
rare au cours de la MK de l’adulte (10 % chez l’adulte pour
 Maladie de Kawasaki de l’adulte 9-7

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Coll. Dr P. Sève, Lyon

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Fig. 9.7 Diagnostic des formes incomplètes de maladie de Kawasaki (d’après ³)

a. Le diagnostic de MK incomplète doit être évoqué pour tout enfant qui présente une fièvre inexpliquée persistant depuis plus de 5 jours, associée à 2 ou
3 signes cardinaux de la maladie ou chez tous enfants âgés de moins de 6 mois présentant une fièvre inexpliquée de plus de 7 jours.
b. Les signes cliniques évocateurs d’un autre diagnostic incluent une conjonctivite exsudative, une pharyngite exsudative, des lésions buccales discrètes,
une éruption vésiculaire ou bulleuse ou des adénopathies généralisées.
c. Les anomalies biologiques complémentaires incluent une hypoalbuminémie inférieure à 3 g/dl, une anémie en tenant compte de l’âge, l’élévation des
transaminases, des plaquettes supérieures à 450 000/mm 3 après 7 jours, une hyperleucocytose supérieure à 15 000/mm 3, une leucocyturie supérieure à
10/mm 3.
d. Le traitement peut être débuté avant la réalisation de l’échographie cardiaque.
e. L’échographie cardiaque est positive en cas de z score supérieur à 2,5 au niveau de l’artère interventriculaire antérieure ou de la partie proximale de
l’artère coronaire droite, d’anévrismes coronaires, ou en cas d’existence de plus de 3 anomalies évocatrices parmi les suivantes : brillance périvasculaire, trop
belle visibilité des coronaires, dysfonction ventriculaire, régurgitation mitrale, épanchement péricardique ou z score compris entre 2 et 2,5.
f. Si l’échocardiographie est positive, le traitement doit être débuté en cas de fièvre persistante depuis moins de 10 jours ou en cas d’inflammation
persistante.
g. La desquamation commence au niveau de la région périunguéale des doigts puis des orteils.

34 % chez l’enfant). En comparaison, les signes électrocar-
diographiques sont moins fréquents au cours des MK de
l’adulte. Les anévrismes coronariens sont également plus
rares : seulement 3 cas d’anévrismes coronaires, visualisés
par coronorographie, ont été rapportés chez l’adulte. Cela
peut refléter la difficulté de l’analyse des artères par écho-
graphie cardiaque chez l’adulte par rapport à l’enfant. Sur
le plan biologique, la MK de l’adulte se distingue par la
moindre fréquence de la thrombocytose (55 % chez l’adulte
contre 100 % chez l’enfant).
Chez l’adulte, deux affections soulèvent plus particulière-
ment des problèmes de diagnostic différentiel ¹,⁸,⁹ : le syn-
drome de choc staphylococcique (TSS) et le syndrome d’hy-
persensibilité médicamenteuse (SHM). Le TSS a été décrit
initialement chez l’enfant par Todd et al. ¹² comme une com-
plication de foyers suppuratifs profonds, en particulier à
type d’ostéite, de sinusite et d’infection sur cathéter. Ce syn-
drome a connu, à partir de 1980, une flambée épidémique
chez des jeunes femmes en période menstruelle, utilisant
des tampons périodiques « superabsorbants ». La forme
complète comporte une fièvre en plateau supérieure à 39 ◦ C,
une hypotension, une érythrodermie scarlatiniforme géné-
ralisée ou palmoplantaire suivie d’une desquamation in-
tense au niveau des extrémités. Les atteintes viscérales
9-8 Maladie de Kawasaki

Aspirine
Tableau 9.2 Comparaison des principales manifestations Les doses d’aspirine sont de 80 à 100 mg/kg/j, réparties
cliniques et paracliniques des maladies de Kawasaki de l’adulte en 4 prises, maintenues pendant 48 ou 72 heures après
et de l’enfant ¹¹ la disparition de la fièvre et pour d’autres auteurs, systé-
Symptômes Adultes (%) Enfants (%) matiquement durant les 15 premiers jours quelle que soit
Conjonctivite 93 95 l’évolution de la courbe de température. L’aspirine est ad-
Pharyngite 77 90 ministrée secondairement à une dose anti-inflammatoire
Chéilite 60 90
quotidienne de 3 à 5 mg/kg pendant 6 à 8 semaines lorsque
les coronaires paraissent normales ou tant que persistent
Stomatite 80 77
des lésions coronaires décelables en échographie bidimen-
Érythème palmoplantaire 80 88
sionnelle.
Œdème palmoplantaire 83 75
Desquamation 96 94 Immunoglobulines
Adénopathies 93 75 Leur intérêt a été démontré en 1984 dans un essai ran-
Arthralgies 61 24-38 domisé comparant l’administration d’immunoglobulines
Ictère 37 10-52 et d’aspirine à l’administration d’aspirine seule, considé-
Méningite aseptique 10 34 rée jusqu’alors comme le traitement de référence ¹⁴. Les
Anomalies électrocardiographiques 34 50-90 immunoglobulines étaient administrées à la posologie quo-
Anévrismes coronariens 6 20 tidienne de 400 mg/kg pendant 5 jours. Au trentième jour
Thrombocytose 55 100 d’évolution, des anévrismes coronaires étaient observés
Élévation des enzymes hépatiques 65 40
par échographie cardiaque bidimensionnelle chez 19 (42 %)
des patients traités par aspirine seule et 6 (15 %) des pa-
tients traités par l’association immunoglobulines et aspi-
sont habituelles, et 3 au moins sont nécessaires pour pou- rine (p < 0,01). Les lésions échographiques persistaient
voir porter le diagnostic de TSS : digestive, hépatique, mus- chez 11 des 19 patients du groupe traité par aspirine et
culaire, neurologique, rénale, respiratoire, syndrome hé- 3 des 6 patients du groupe traité par immunoglobulines.
morragique, myocardite et pancréatite aiguë. La MK se Les données coronarographiques confirmaient ces résul-
distingue du TTS par l’absence de foyer infectieux, d’hypo- tats. Les auteurs ont conclu que les immunoglobulines poly-
tension, de défaillance viscérale rénale et pulmonaire, et de valentes administrées quotidiennement avant le cinquième
thrombopénie. Le SHM est une réaction médicamenteuse jour sont efficaces dans la prévention des anévrismes co-
aiguë et sévère associant un érythème, une hyperthermie, ronaires. Newburger et al. ¹⁵ ont confirmé ces données en
des polyadénopathies, une éosinophilie sanguine et des montrant qu’un traitement par immunoglobulines poly-
atteintes viscérales ¹³. L’atteinte cutanée est absente dans valentes à la dose de 400 mg/kg/j administrées pendant
13 % des cas. Les signes cutanés sont parfois sévères et poly- 4 jours est efficace dans la prévention des anévrismes coro-
morphes ; il s’agit d’un érythème généralisé morbilliforme naires. Ce même auteur a montré, dans un essai randomisé
et scarlatiniforme, d’une éruption urticarienne, eczéma- incluant 549 enfants affectés par une MK évoluant depuis
tiforme, pustuleuse ou purpurique, d’un érythème poly- moins de 10 jours, que les immunoglobulines polyvalentes
morphe. Un énanthème est possible avec des ulcérations administrées en une seule dose de 2 g/kg sont plus effi-
aphtoïdes. Les manifestations viscérales sont hépatiques, caces qu’un traitement par immunoglobulines à la dose de
rénales, pulmonaires, cardiaques sous forme de myocar- 400 mg/kg/j pendant 4 jours ⁵. Après ajustement selon l’âge
dite, et neurologiques. Le diagnostic différentiel avec la et le sexe, le risque d’anomalies coronaires à la deuxième
MK repose sur le type d’éruption, les atteintes viscérales, semaine d’évolution est statistiquement supérieur dans le
l’hyperéosinophilie et surtout sur la notion de prise médi- groupe de patients traités par immunoglobulines pendant
camenteuse. 4 jours (odds ratio (OR) = 1,94 – intervalle de confiance à
Ainsi, le diagnostic de MK demeure difficile en l’absence de 95 % : 1,01-3,71). À partir de ces résultats, le traitement par
marqueur biologique spécifique, les critères diagnostiques gammaglobulines administrées à la dose unique de 2 g/kg
de cette maladie n’ayant pas été validés chez l’adulte. L’ab- est devenu le traitement de référence. Un traitement par
sence d’hypotension artérielle, de défaillance polyviscérale, immunoglobulines est conseillé après le dixième jour d’évo-
de foyer infectieux staphylococcique et de prise médicamen- lution en cas de persistance de la fièvre ou en cas de mise en
teuse susceptible d’induire un SHM semble être l’élément le évidence d’anévrismes coronaires associés à la persistance
plus discriminant. Toutefois, ces critères nécessitent une va- du syndrome inflammatoire ³.
lidation au travers d’études prospectives et rétrospectives. Le traitement par immunoglobulines n’empêche pas l’appa-
rition d’anévrismes coronariens transitoires chez 5 % des
Traitement patients et d’anévrismes géants chez 1 % des patients. En
cas d’échec du traitement, défini par la persistance ou la
Le traitement de la MK de l’enfant repose sur l’association recrudescence de la fièvre plus de 36 heures après l’adminis-
de posologies élevées d’immunoglobulines polyvalentes et tration de l’injection d’immunoglobulines, une deuxième
d’aspirine ². perfusion est recommandée ³. En cas d’échec de celle-ci, une
 Références 9-9

corticothérapie intraveineuse est proposée ³. La place des
antagonistes spécifiques du TNF-α reste à définir dans ces
formes réfractaires au traitement conventionnel. La straté-
gie thérapeutique chez les patients à risque de développe-
ment de lésions coronaires reste également à déterminer.
En cas de persistance d’anévrismes coronariens, la prise
en charge ne s’envisage qu’en milieu cardiopédiatrique. Les
méthodes non invasives (scintigraphie au thallium, angio-
IRM) permettent de limiter la pratique ultérieure de coro-
norographies itératives. Un geste chirurgical est parfois
nécessaire. Dans ces formes, une surveillance régulière est
nécessaire associant suivant les cas, une limitation de l’ac-
tivité physique à un traitement antiaggrégant ou anticoa-
gulant ³.
Chez l’adulte, les modalités d’administration des traite-
ments sont inhomogènes ¹¹. Le plus souvent, le diagnos-
tic est évoqué après le dixième jour d’évolution de la
maladie, période durant laquelle les immunoglobulines
sont moins efficaces. Le traitement par gammaglobulines
semble toutefois raccourcir l’évolution en comparaison
avec les patients non traités. Même si l’évolution est fa-
vorable dans la majorité des cas, plusieurs types de compli-
cations sont à redouter. Cinq patients, dont trois étaient
infectés par le VIH, ont présenté des évolutions prolon-
gées pendant plusieurs mois avec un ou plusieurs épi-
sodes de rechutes marquées par la réapparition de plu-
sieurs signes cardinaux. Un cas d’anévrisme splénique
est rapporté, d’évolution favorable après la reprise du
traitement par immunoglobulines et aspirine. Deux pa-
tients ont présenté des signes transitoires d’insuffisance
cardiaque, résolutifs sous traitement par diurétiques et
aspirine.

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travenous gamma globulin. N Engl J Med 1986 ;
315:341-347.

Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Sève P, Broussolle C. Maladie de Kawasaki. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations
dermatologiques des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 9.1-9.9.
10
Polychondrite chronique atrophiante
Michel Rybojad
Tableau clinique 10-1
Chondrites 10-1
Manifestations dermatologiques 10-2
Autres manifestations extrachondritiques 10-3
Associations, nosologie et diagnostic positif 10-5
Associations et problèmes nosologiques 10-5
a polychondrite chronique atrophiante (PCA), aussi
L dénommée polychondrite récidivante par les auteurs
anglo-saxons, est une maladie inflammatoire rare et mécon-
nue, touchant également les deux sexes, caractérisée par
des épisodes récidivants d’inflammation et de destruction
des cartilages et des autres structures du tissu conjonctif.
Depuis la description du cas princeps (1923), sous l’appella-
tion de polychondropathia, plus de 1 000 cas ont été rappor-
tés. Les cartilages le plus souvent touchés sont le pavillon
de l’oreille, le cartilage du nez et les anneaux trachéaux. Ces
chondrites s’associent à d’autres manifestations touchant
les structures non cartilagineuses, mais de structure an-
tigénique voisine, tels que l’oreille interne, la sclère ainsi
que les artères ou artérioles, ce qui permet de classer la
PCA parmi les maladies systémiques. Les signes cutanés
ou muqueux ne sont pas rares et peuvent être révélateurs
de l’affection.
Tableau clinique
La PCA peut débuter à tout âge mais dans un cas sur deux
entre 40 et 60 ans. La fréquence des symptômes cliniques,
le pronostic et la cause du décès sont cependant différents
selon le sexe.
Le début est marqué le plus souvent par une atteinte carti-
lagineuse ou articulaire qui apparaît de manière brusque.
La PCA peut également débuter par une atteinte oculaire,
audio-vestibulaire, une otite moyenne, des arthromyalgies,
une fièvre isolée, voire un syndrome inflammatoire isolé. Le
tableau associe diverses chondrites, indispensables au diag-
nostic (encadré 10.A), et le plus souvent d’autres symptômes
au premier plan desquels les arthropathies et l’atteinte ocu-
laire.
Diagnostic positif 10-5
Pathogénie 10-6
Évolution 10-6
Traitement 10-6
Références 10-7
Chondrites ¹-³
Elles doivent être recherchées systématiquement à l’inter-
rogatoire et à l’examen clinique car elles peuvent passer
inaperçues. Elles peuvent évoluer spontanément vers une
atrophie cartilagineuse définitive.
Chondrite de l’oreille externe C’est la localisation ini-
tiale la plus fréquente. Elle est quasi constante au cours
de l’évolution. Uni- ou bilatérale, elle se traduit par une
tuméfaction rouge parfois violacée, chaude, plus ou moins
douloureuse, atteignant le pavillon, et respectant le lobule
non cartilagineux de l’oreille (fig. 10.1). Cet épisode aigu per-
siste quelques jours ou semaines, puis régresse. Après une
ou plusieurs poussées, le cartilage peut s’affaisser. Le pa-
villon de l’oreille devient fripé, flasque, parfois calcifié avec
affaissement du conduit auditif externe.
Chondrite du nez Parfois inaugurale, elle est aussi très
fréquente au cours de l’évolution. Il peut s’agir d’épisodes
aigus réalisant une tuméfaction nasale inflammatoire
(fig. 10.2), parfois accompagnée de rhinorrhée ou d’épistaxis.
Le plus souvent, l’effondrement de la cloison nasale sur-
vient à bas bruit, en quelques semaines ou mois et donne
au nez un aspect en « selle » (fig. 10.3).
Critères de Michet de la PCA
Critères majeurs : chondrite auriculaire, nasale, laryngotrachéale.
Critères mineurs : inflammation oculaire, diminution de l’acuité au-
ditive, syndrome vestibulaire, polyarthrite séronégative.
Le diagnostic peut être porté s’il existe deux critères majeurs ou un cri-
tère majeur associé à au moins deux critères mineurs ¹-³.
10.A
10-2 Polychondrite chronique atrophiante
Coll. D. Bessis
Fig. 10.1 Tuméfaction inflammatoire du pavillon de l’oreille, respectant
le lobule non cartilagineux au cours d’une polychondrite chronique
atrophiante
Chondrite laryngée et trachéale L’atteinte trachéo-
bronchique est fréquente, responsable de 35 % des décès
au cours de la PCA. Au niveau laryngé, elle se traduit par
des douleurs et une dysphonie. La laryngoscopie doit être
évitée car elle est dangereuse. Les troubles évoluent parfois
vers la constitution de lésions sténosantes irréversibles, res-
ponsables d’une dyspnée inspiratoire, d’intensité variable.
La survenue de poussées ultérieures peut parfois provo-
quer une asphyxie aiguë, nécessitant une trachéotomie. La
prévention de cette évolution sténosante réside dans le trai-
tement précoce des chondrites laryngées aiguës. L’atteinte
des cartilages trachéo-bronchiques est la complication la
plus redoutable. Elle favorise l’infection et risque d’aboutir
à la sténose de l’arbre respiratoire et parfois à une bronchio-
lopathie distale. Ces lésions sont bien mises en évidence
par l’examen tomodensitométrique. Toute investigation
locale est susceptible d’entraîner une détresse respiratoire
parfois fatale.
Chondrite costale Moins fréquente, elle se traduit par des
douleurs pariétales sterno-costales souvent trompeuses.
Manifestations dermatologiques ¹,²,⁴
Dans les grandes séries de la littérature, les atteintes der-
matologiques sont inaugurales dans plus de 10 % des cas.
Coll. D. Bessis
Fig. 10.2 Tuméfaction nasale inflammatoire au cours d’une
polychondrite chronique atrophiante
Elles évoluent parallèlement aux poussées de la maladie
dans 50 % des cas.
Manifestations cutanées Les nodules inflammatoires
des membres inférieurs sont les plus fréquemment rap-
portés, réalisant des entités anatomocliniques différentes.
Leur caractère douloureux et leur évolution régressive en
quelques semaines vers les teintes de la biligenèse, peuvent
en imposer, à tort, pour un érythème noueux. Ils réalisent
exceptionnellement un aspect de panniculite, laissant une
atrophie séquellaire, du fait d’un phénomène de lipopha-
gie. Des nodules de petite taille évoquent une vascularite
nodulaire (fig. 10.4) dont le diagnostic est confirmé par l’his-
tologie. Ils peuvent également correspondre à des throm-
bophlébites superficielles ou de thromboses des petits vais-
seaux, siègeant dans l’hypoderme. Des phlébites superfi-
cielles migratrices ont été rapportées, réalisant un aspect
de lésions indurées, de forme oblongue, suivant un tra-
jet veineux superficiel. Des lésions nodulaires inflamma-
toires, siégeant sur les mailles d’un livédo inflammatoire
et suspendu, peuvent en imposer pour une périartérite
noueuse. Des abcès profonds amicrobiens ont été rappor-
tés, réalisant des nodules douloureux d’évolution, parfois
 Tableau clinique 10-3

nécrotique et/ou ulcérée. Le diagnostic sera confirmé par Manifestations muqueuses ¹-⁴ L’aphtose buccale récidi-
la négativité des prélèvements bactériologiques exhaustifs vante est notée dans 25 % des cas. Elle réalise des ulcéra-
et les données histologiques. tions douloureuses, à fond jaune pâle, dont les bords sont
Les lésions purpuriques, infiltrées, papuleuses à évolution taillés à pic, entourées d’un mince halo érythémateux. Leur
plus ou moins nécrotique en fonction de l’extension de diamètre est de quelques millimètres à un centimètre, elles
l’atteinte vasculaire correspondent à une vascularite leuco- sont beaucoup plus rarement de grande taille. Leur nombre
cytoclasique. Des lésions papuleuses fixes, cuisantes de vas- varie de un à plusieurs dizaines. Elles peuvent atteindre
cularite urticarienne, parfois associées à un purpura sont le palais, les amygdales, voire le pharynx. Les lésions ré-
parfois observées et doivent faire pratiquer un examen his- gressent en une à deux semaines, sans cicatrice séquellaire.
tologique avec immunofluorescence cutanée directe. L’aphtose génitale peut s’y associer réalisant une aphtose
Des éléments papuleux, de teinte violine et de consistance bipolaire, et pouvant faire errer le diagnostic vers une ma-
ferme, d’évolution chronique, en règle asymptomatique, ladie de Behçet ou une entéropathie inflammatoire. L’his-
montrant en histologie un aspect de vascularite avec proli- tologie de ces lésions n’est pas spécifique.
fération fibrohistiocytaire font évoquer le diagnostic d’ery-
thema elevatum diutinum. L’immunofluorescence cutanée Autres manifestations extrachondritiques
directe peut retrouver des dépôts d’IgA dans les vaisseaux Elles sont variées et peuvent être au premier plan ou inau-
du derme. La présence d’ANCA de type IgA est souvent gurer la maladie ¹-³.
associée. Arthropathie L’atteinte articulaire, inflammatoire, non
Des papules en plaques inflammatoires et œdémateuses, destructrice et non déformante, est fréquente au cours de
parfois bulleuses, ont un aspect histologique orientant vers l’évolution de la PCA. Dans près de 25 % des cas, elle est
le diagnostic de syndrome de Sweet (infiltrat neutrophi- inaugurale et reste parfois isolée pendant plusieurs mois
lique dermique prédominant, absence de vascularite). Ces ou années.
lésions classées dans le cadre des « dermatoses neutrophi-
liques » ont une valeur pronostique essentielle car elles
doivent faire rechercher, à court et à moyen terme, une
myélodysplasie associée.
Les lésions de pseudofolliculites sont souvent associées à
d’autres lésions dermatologiques, telles que les lésions no-
dulaires ou les dermatoses neutrophiliques. Elles réalisent
une lésion initialement papuleuse, secondairement pustu-
leuse, centrée par un poil, et entouré d’un halo érythéma-
teux, évoluant vers une croûte ou une micro-ulcération
et guérissant spontanément sans cicatrice. Leur origine
est aseptique et elles peuvent être prises à tort pour une
simple folliculite ou une acné induite par la corticothérapie
générale. Les prélèvements bactériologiques sont négatifs.
Les ulcérations ont des causes variées : vascularite inflam-
matoire ou vasculopathie thrombosante des vaisseaux der-
miques et/ou hypodermiques, voire rupture avec aspect
de pyoderma gangrenosum, dermatose neutrophilique ca-
ractérisée cliniquement par de vastes ulcérations phadégé-
niques, plus ou moins extensives, avec une bordure suréle-
vée. Histologiquement, il existe un infiltrat dense à polynu-
cléaires neutrophiles.
Les ischémies distales peuvent être en rapport avec un pro-
cessus de vascularite ou ont une origine thrombotique, im-
posant la recherche d’anticorps antiphospholipides, asso-
ciés à la PCA.
Les autres signes cutanés rapportés sont plus anecdo-
tiques : hyperpigmentation siègeant en regard des carti-
lages atteints, anomalies de croissance des ongles, granu-
lome annulaire ou dermatose d’aspect annulaire en nappe
Coll. Pr A. Claudy, Lyon

en rapport avec une dermatite interstitielle granuloma-

teuse, documentée par l’histologie cutanée.
Les manifestations rapportées telles que psoriasis, syn-
drome de Reiter, dermatite herpétiforme et pelade, té-
moignent d’une association à un processus dysimmuni- Fig. 10.3 Aspect en « selle » du nez au cours d’une polychondrite
taire. chronique atrophiante

 ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles

10-4 Polychondrite chronique atrophiante
Coll. D. Bessis
Fig. 10.4 Multiples nodules érythémateux du tronc au cours d’une vascularite nodulaire d’une polychondrite chronique atrophiante
Localisations oculaires Rarement inaugurales, mais fré-
quentes au cours de l’évolution, elles peuvent intéresser
toutes les tuniques ou annexes de l’œil ². Dans la majorité
des cas, il s’agit d’une épisclérite (fig. 10.5) parfois compli-
quée de scléromalacie, d’une conjonctivite vraie ou d’une
uvéite. La kératite est plus rare. Dans l’ensemble, le pronos-
tic fonctionnel des atteintes oculaires est bon.
Atteinte audio-vestibulaire Une diminution de l’acuité
auditive survient dans 40 % des cas en rapport avec des mé-
canismes parfois intriqués ¹,³ : occlusion du conduit auditif,
chondrite de la trompe d’Eustache, otite séreuse. Le plus
Coll. D. Bessis
Fig. 10.5 Épisclérite au cours d’une polychondrite chronique atrophiante
Coll. D. Bessis
souvent, il s’agit d’une surdité de perception, uni- ou bilaté-
rale, de survenue brutale et généralement non régressive.
Un syndrome vestibulaire uni- ou bilatéral est présent dans
25 % des cas, habituellement associé à l’atteinte cochléaire.
Atteinte cardiovasculaire L’atteinte cardiovasculaire
(25 % des cas) peut comporter une insuffisance aortique
ou des lésions artérielles, plus rarement des atteintes vei-
neuses ¹-³. Les atteintes vasculaires sont dominées par les
atteintes artérielles. Des anévrismes parfois responsables
de décès par rupture ont été rapportés. Ils siègent généra-
lement sur l’aorte initiale, naissant au niveau de l’anneau
aortique et restent souvent localisés à l’aorte ascendante.
Ils s’étendent parfois plus loin vers l’aval. Les gros troncs
peuvent aussi être touchés par extension d’une ectasie aor-
tique de façon isolée. Les thromboses artérielles parfois
multiples ont été observées au niveau de l’aorte, les caro-
tides, les artères cérébrales, mésentériques ou les membres.
Le tableau réalisé est celui d’une artérite inflammatoire. Les
thromboses veineuses sont rapportées de façon variable
dans la littérature. Il s’agit surtout de phlébites superfi-
cielles, mais aussi de thromboses veineuses profondes ré-
cidivantes, parfois compliquées d’embolies pulmonaires.
Elles peuvent survenir de façon insidieuse et passer inaper-
çues. La présence d’un syndrome des antiphospholipides
peut s’observer au cours de la PCA (SAPL). Elle doit faire rer-
chercher un lupus érythémateux systémique chez la femme
jeune ou une myélodysplasie associée chez l’homme âgé ⁴.
Les atteintes cardiaques sont dominées par les valvulo-
pathies. L’insuffisance aortique est l’anomalie la plus fré-
quente. Il peut aussi s’agir d’une insuffisance mitrale ou

*OmMUSBU
JOnBNNBUPJSF
QPMZNPSQIF
$IPOESPDZUFT
Fig. 10.6 Atteinte histologique cartilagineuse : infiltration lymphoplasmocytaire de la substance fondamentale du cartilage
d’une localisation mitro-aortique. L’atteinte valvulaire ap-
paraît dans un délai très variable et constitue une compli-
cation est grave, pouvant être à l’origine d’une insuffisance
cardiaque fatale et imposer un remplacement valvulaire
chirurgical. Des troubles du rythme et de la conduction
auriculo-ventriculaire ont été rapportés.
Autres atteintes viscérales L’atteinte rénale et l’atteinte
neurologique au cours de la PCA témoignent de la diffusion
du processus de vascularite et peuvent aggraver le pronos-
tic. Des tableaux de méningite aseptique, voire d’accidents
ischémiques focaux, sont rapportés ⁵. L’atteinte parenchy-
mateuse pulmonaire est le plus souvent en rapport avec
une surinfection et constitue une cause importante de dé-
cès. Les tests hépatiques sont parfois perturbés, parfois
associés à une hépatomégalie. Les adénopathies superfi-
cielles ou médiastinales, ainsi qu’une splénomégalie ont
été décrites. Au cours des poussées de la maladie, l’état gé-
néral peut s’altérer, avec asthénie, amaigrissement et fièvre
parfois élevée.
Associations, nosologie et diagnostic positif
Associations et problèmes nosologiques
L’absence de spécificité des signes cutanés observés au
cours de la PCA rend difficile le diagnostic de PCA, en l’ab-
sence de signes chondritiques associés. Les signes dermato-
logiques sont d’ailleurs absents des critères diagnostiques
de Michet.
La similitude sémiologique entre la maladie de Behçet
et la PCA est à noter. Certains auteurs ont tenté d’indi-
vidualiser un cadre nosologique commun sous le terme
de « MAGIC syndrome » (Mouth And Genital ulcers with In-
Associations, nosologie et diagnostic positif 10-5
HF
JMB
SU
$B
Coll. D. Bessis
flamed Cartilage). La confusion nosologique est accrue par
la présence d’atteintes vasculaires comparables. Ce concept
est cependant artificiel car les deux maladies ont en ef-
fet un profil évolutif très différent. La PCA peut s’asso-
cier à d’autres maladies inflammatoires telles que la ma-
ladie de Crohn ou la maladie de Behçet. Le diagnostic
peut être rendu difficile, par la présence de signes cuta-
nés communs et de l’évolution insidieuse de cette mala-
die. Les connectivites les plus souvent associées sont le lu-
pus systémique (10 %) et la polyarthrite rhumatoïde (5 %).
D’autres connectivites peuvent être associées, avec une fré-
quence nettement moindre : syndrome des anticorps anti-
phospholipides, connectivite de chevauchement de type
Sharp, dermatomyosite, sclérodermie, syndrome de Sjö-
gren. La majorité de ces connectivites peuvent être à l’ori-
gine d’une vascularite cutanée ou de phénomènes throm-
botiques.
La prévalence des myélodysplasies au cours de la PCA est
à souligner, variant de 5 % à 30 %, selon les séries. Les
hommes sont plus souvent atteints, surtout après 60 ans.
Les signes cutanés y sont particulièrement fréquents (80 %
des cas). Il s’agit essentiellement de dermatoses neutrophi-
liques. Le pronostic est péjoratif. Il est indispensable de
surveiller attentivement l’hémogramme dans cette sous-
classe de PCA ⁶. Des observations rares de PCA ont été rap-
portées au cours de l’infection VIH ⁷.
Diagnostic positif
Le retard diagnostique est fréquent, la maladie étant rare
et méconnue et d’évolution insidieuse. Les examens biolo-
giques ont un intérêt diagnostique limité car aucune des
anomalies observées n’est spécifique. Le syndrome inflam-
10-6 Polychondrite chronique atrophiante
matoire est inconstant : élévation de la CRP, hyperfibriné-
mie, hyper-α-2-globulinémie, anémie inflammatoire, hy-
perleucocytose à polynucléaires neutrophiles, complément
normal ou élevé. L’intérêt diagnostique de la recherche d’au-
toanticorps anticollagène et d’anticorps antimatrilline 1
est limité, car très peu spécifique. Les anticorps anticyto-
plasme des polynucléaires neutrophiles et les anticorps
antiphospholipides n’ont pas de valeur diagnostique ¹-³.
Sur le plan anatomopathologique, si une biopsie du pa-
villon est néanmoins jugée utile dans une forme débu-
tante ou atypique, elle doit être pratiquée, lors d’une chon-
drite aiguë, avant toute corticothérapie générale. Elle n’a
un intérêt que dans les formes débutantes ou atypiques
et ne constitue pas un critère diagnostique (encadré 10.A).
Les altérations histologiques du cartilage sont évocatrices
lorsqu’il existe une infiltration de la substance fonda-
mentale du cartilage par un infiltrat lymphoplasmocy-
taire (fig. 10.6), avec des dépôts de C3 et d’immunoglobu-
lines.
Pathogénie
Elle est mal connue, mais de nombreux arguments plaident
en faveur d’une maladie auto-immune ²,⁸,⁹,¹⁰ :
− prévalence élevée du groupe HLA DR4 ;
− association fréquente à d’autres maladies de type auto-
immun ;
− dépôts d’immunoglobulines et de complément au sein
des lésions chondritiques ;
− présence d’anticorps anticartilage, dirigés contre les
collagènes II, IX et XI, et contre la matrilline 1 ;
− reproduction de la maladie après immunisation chez
l’animal ;
− réponse favorable à la corticothérale générale et aux
immunosuppresseurs.
Certains auteurs ont mis en évidence une déviation de la
réponse immune vers la voie TH1, au cours des poussées
de la maladie. Par ailleurs les cytokines pro-inflammatoires
retrouvées à des taux élevés, modulent la fonction du
monocyte-macrophage : MIP-1β (macrophage inflammatory
protein) et MCP-1 (monocyte chemoattractant protein) dont
la fonction est de favoriser le recrutement de ces cellules,
l’IL-8 (interleukine) produite par ces cellules attirant les
polynucléaires au site inflammatoire.
La surveillance protéomique des autoantigènes impliqués
dans la PCA laisse envisager un pannel d’autoantigènes,
plus large que les antigènes cartilagineux ¹¹.
Évolution
L’évolution de la polychondrite atrophiante se fait par pous-
sées, dont la fréquence et la sévérité sont extrêmement
variables d’un malade à l’autre.
Les formes mineures sont rares, et la majorité des patients
sont porteurs d’une affection chronique, douloureuse et
handicapante, auxquels viennent s’ajouter les effets secon-
daires de thérapeutiques lourdes. Bien que le pronostic
s’améliore, il demeure sévère, le taux de survie à 5 ans ne
 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens · IL interleukine
dépassant guère 80 %. La mort résulte alors le plus souvent
d’une atteinte spécifique (respiratoire ou vasculaire), d’une
dysmyélopoïèse associée ou d’une infection favorisée par
le traitement ¹-⁴.
Traitement ¹-³,¹²-¹⁴
L’évaluation de l’efficacité des traitements est rendue très
délicate au cours de la polychondrite atrophiante en raison
de sa rareté, de son hétérogénéité et du caractère sponta-
nément fluctuant et peu prévisible de son évolution.
La polychondrite atrophiante n’ayant fait l’objet d’aucun
essai thérapeutique contrôlé, les recommandations qui
suivent sont donc empiriques ²,³.
Les formes mineures caractérisées par la survenue très
intermittente de chondrites du pavillon ou d’arthralgies
sont traitées soit par AINS ou colchicine à la demande, soit
par dapsone (Disulone). L’emploi de celle-ci n’est envisa-
geable que chez des malades indemnes de myélodysplasie,
en lui associant systématiquement une supplémentation
en acide folique. Une vérification préalable de l’absence de
déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, est prati-
quée, quand le sexe et l’ethnie le justifient. La posologie de
départ (50 mg/j) est progressivement augmentée, sous cou-
vert d’une surveillance fréquente de l’hémogramme. L’in-
formation du malade sur la signification d’une cyanose avec
ou sans dyspnée paraît plus utile que les dosages répétés
de méthémoglobinémie ².
La corticothérapie générale est indispensable chez plus de
80 % des malades.
La posologie doit être modérée (0,3 à 0,5 mg/kg/j de pred-
nisone [Cortancyl]) devant une polyarthrite ou une chon-
drite du pavillon, ou encore devant une atteinte oculaire
réfractaire aux traitements locaux.
En revanche, les bolus de méthylprednisolone (Solumé-
drol), relayés par une dose quotidienne (1 mg/kg/j de pred-
nisone) s’imposent devant une chondrite aiguë laryngo-
trachéale, une surdité de perception d’installation récente,
une atteinte oculaire ou rénale menaçante et/ou une vas-
cularite systémique associée. Après quelques semaines, la
corticothérapie est progressivement réduite, pour tenter
de contrôler la polychondrite atrophiante, avec une dose
d’entretien journalière inférieure à 0,25 mg/kg/j ²,³.
Plusieurs circonstances peuvent motiver l’association d’un
traitement immunosuppresseur :
− d’emblée devant une atteinte respiratoire grave ou une
vascularite systémique sévère (en particulier quand le
doute subsiste avec une maladie de Wegener) ;
− ou en cas de forte corticodépendance et/ou de survenue
d’effets secondaires cortico-induits.
Le recours aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide,
azathioprine, méthotrexate) sera discuté en milieu spécia-
lisé. On optera pour la ciclosporine, voire aux échanges
plasmatiques ou les perfusions d’immunoglobulines intra-
veineuses, quand une immunosuppression est jugée néces-
saire, dans une polychondrite atrophiante associée à une
dysmyélopoïèse ¹-³.
Les formes résistantes à tout traitement peuvent faire dis-
 Références 10-7

cuter la pratique d’une intensification thérapeutique myélo-
ablative, suivie d’une autogreffe de moelle. Les anticorps
anti-TNF-α (tumor necrosis factor), anti-IL-1R et anti-CD20
(rituximab) sont en cours d’évaluation ¹²-¹⁴.
À l’exception des trachéotomies de sauvetage, les indica-
tions chirurgicales se discutent en milieu spécialisé ¹-³. Une
valvulopathie aortique ou mitrale sévère nécessite un rem-
placement valvulaire. Devant une ectasie de l’aorte initiale,
la décision opératoire prend en compte la taille de la lésion,
son évolutivité et l’importance de l’insuffisance aortique
associée, mais la date optimale de l’intervention doit être
discutée en milieu spécialisé.
Une sténose artérielle, demeurant symptomatique malgré
un traitement corticoïde et immunosuppresseur, peut éga-
lement justifier un geste chirurgical.
Un inventaire cardiaque et artériel complet doit toujours
être réalisé, en raison de la fréquente multiplicité des lé-
sions vasculaires.
L’évaluation préanesthésique de l’arbre respiratoire est es-
sentielle. Une surveillance cardiovasculaire prolongée est
indispensable dans tous les cas.
La sévérité du pronostic vital de ces polychondrites atro-
phiantes compliquées d’atteintes des gros vaisseaux, justi-
fie l’emploi systématique d’une immunosuppression, dans
les deux ans, suivant l’intervention.
Les myélodysplasies associées à la polychondrite atro-
phiante sont volontiers rebelles à toutes les thérapeutiques
curatives. Après mise en œuvre d’un programme transfu-
sionnel, et malgré la prévention de la surcharge martiale et
le traitement précoce des complications infectieuses liées
à la neutropénie chronique, la survie ne dépasse guère
quelques années ²-⁴,⁶.

1 Michet CJ Jr, McKenna CH, Luthra HS et al.
Relapsing polychondritis. Survival and predic-
tive role of early disease manifestations. Ann
Intern Med 1986 ; 104:74-78.
2 Kent PD, Michet CJ Jr, Luthra HS. Relap-
sing polychondritis. Curr Opin Rheumatol 2004 ;
16:56-61.
3 Gergely P Jr, Poor G. Relapsing polychon-
dritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004 ; 18:
723-738.
4 Piette JC, El-Rassi R, Wechsler B et al. Der-
matological manifestations in relapsing poly-
chondritis. Association with myelodysplasia. Ar-
thritis Rheum 1996 ; 39(suppl):S230.
5 Hsu KC, Wu YR, Lyu RK, Tang LM. Aseptic
meningitis and ischemic stroke in relapsing po-
lychondritis. Clin Rheumatol 2006 ; 25:265-267.
6 Saif MW, Hopkins JL, Gore SD. Autoim-
mune phenomena in patients with myelodys-
plastic syndromes and chronic myelomonocy-
tic leukemia. Leuk Lymphoma 2002 ; 43:2083-
2092.
7 Dolev JC, Maurer TA, Reddy SG et al. Relap-
sing polychondritis in HIV-infected patients : a
report of two cases. J Am Acad Dermatol 2004 ;
51:1023-1025.
8 Hansson AS, Johansson AC, Holmdahl R.
Critical role of the major histocompatibility
complex and IL-10 in matrilin-1-induced relap-
sing polychondritis in mice. Arthritis Res Ther
2004 ; 6:484-491.
9 Hansson AS, Johannesson M, Svensson
L et al. Relapsing polychondritis, induced in
mice with matrilin 1, is an antibody- and
complement-dependent disease. Am J Pathol
2004 ; 164:959-966.
10 Stabler T, Piette JC, Chevalier X et al. Se-
rum cytokine profiles in relapsing polychondri-
tis suggest monocyte/macrophage activation.
Arthritis Rheum 2004 ; 50:3663-3667.
11 Tanaka Y, Nakamura M, Matsui T et al. Pro-
teomic surveillance of autoantigens in relap-
sing polychondritis. Microbiol Immunol 2006 ;
50:117-126.
12 Carter JD. Treatment of relapsing poly-
chondritis with a TNF antagonist. J Rheumatol
2005 ; 32:1413.
13 Saadoun D, Deslandre CJ, Allanore Y et al.
Sustained response to infliximab in 2 patients
with refractory relapsing polychondritis. J Rheu-
matol 2003 ; 30:1394-1395.
14 Vounotrypidis P, Sakellariou GT, Zisopou-
los D, Berberidis C. Refractory relapsing poly-
chondritis : rapid and sustained response in
the treatment with an IL-1 receptor antago-
nist (anakinra). Rheumatology 2006 ; 45:491-
492.

Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Rybojad M. Polychondrite chronique atrophiante. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations
dermatologiques des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 10.1-10.7.
11
Fièvres périodiques
Olivier Dereure
Généralités. Physiopathologie 11-1
Fièvre familiale méditerranéenne (maladie périodique)
11-3
Syndrome TRAPS 11-4
Syndrome hyper-IgD 11-5
Syndrome FAPA ou PFAPA 11-5
Fièvres périodiques avec mutation du gène CIAS1 11-5
Syndrome de Muckle et Wells 11-6
es fièvres périodiques représentent un des exemples
L les plus achevés des interactions entre la dermatolo-
gie, la médecine interne et la génétique moléculaire. En
effet, toutes ces affections, sans exception, peuvent se ma-
nifester à un moment ou à un autre par des signes cutanés
et/ou muqueux, souvent révélateurs, et le dermatologue
se trouve donc souvent en première ligne pour faire pré-
cocement le diagnostic de ces maladies par essence systé-
miques ¹,²,³. Un diagnostic précoce est en effet important
afin de limiter autant que possible certaines conséquences
viscérales graves telle par exemple l’amylose rénale dans
la maladie périodique, et le dermatologue peut donc jouer
un rôle de premier plan dans l’évolution à long terme de
ces patients. Par ailleurs, l’origine génétique de la plupart
de ces fièvres a été identifiée grâce à la mise en évidence
d’un certain nombre de gènes dont les modifications sont
directement responsables de l’affection. Les progrès concer-
nant la connaissance de la physiopathologie de ces diffé-
rentes maladies ont permis d’élaborer une théorie assez
uniciste puisque l’ensemble de ces affections peut rentrer
dans le cadre des maladies dites auto-inflammatoires, ca-
ractérisées par une auto-activation ou une pérennisation
indue des processus inflammatoires déclenchés par des fac-
teurs divers (traumatiques, infectieux, etc.). Ce cadre des
maladies auto-inflammatoires dépasse d’ailleurs celui des
fièvres périodiques puisque certains auteurs ont proposé
de classer d’autres affections, telles que le syndrome de
Blau (granulomatose systémique), le syndrome PAPA (pyo-
genic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, acne) et même
la maladie de Crohn dans ce cadre.
Par ailleurs, le groupe des fièvres périodiques non infec-
tieuses s’est enrichi de la description de nouvelles affec-
tions tels que les syndromes TRAPS (Tumor Necrosis Factor-
Urticaire au froid familiale ou syndrome auto-immun au
froid 11-6
Syndrome CINCA 11-7
Neutropénie cyclique 11-7
Syndrome PAPA 11-8
Références 11-8
Receptor Associated Periodic Syndrome), hyper-IgD, PFAPA
(Periodic Fever Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Cervical
Adenitis) et CINCA (Chronic Infantile Neurological Cutaneous
and Articular Syndrome). Ces syndromes sont venus s’ajou-
ter à des maladies plus « classiques », tels la fièvre méditer-
ranéenne familiale (ou maladie périodique) et le syndrome
de Muckle et Wells.
Le décryptage des anomalies génétiques sous-tendant les
différentes fièvres périodiques se poursuit à un rythme ra-
pide et a permis de mieux comprendre le fonctionnement
des cellules impliquées dans l’inflammation et notamment
des polynucléaires neutrophiles. La mise en adéquation
des connaissances issues des découvertes de la génétique
moléculaire a ainsi abouti à la description, nécessairement
incomplète pour le moment, d’un certain nombre de voies
intracellulaires organisées selon un schéma assez complexe,
voies perturbées dans ces affections en raison des effets
fonctionnels des mutations des gènes codants pour les
protéines-clés.
Enfin d’autres entités peuvent être intégrées dans ce cadre
des fièvres périodiques et maladies auto-inflammatoires
telles que la maladie de Still et la maladie de Behçet. Ces
affections sont traitées à part dans les chapitres correspon-
dants.
Généralités. Physiopathologie
Il est difficile de donner une définition générale et exhaus-
tive des fièvres périodiques. Globalement, il s’agit de syn-
dromes très divers caractérisés par un contexte familial fré-
quent, des épisodes fébriles à répétition survenant à inter-
valles variables avec ou sans facteurs déclenchants, souvent
accompagnés de signes inflammatoires focaux concernant
11-2 Fièvres périodiques

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Coll. Pr O. Dereure, Montpellier

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Fig. 11.1 Physiopathologie des fièvres périodiques. Organisation globale de la réponse des polynucléaires et des macrophages aux stimuli
pro-inflammatoires : voies activant l’apoptose post-activation dépendantes de la cryopyrine ou de la pyrine et inhibées par des mutations de ces dernières et
voies impliquées dans la signalétique pro-inflammatoire (interactions TNF-α-récepteur au TNF-α et sécrétion de cytokines), activées en cas de mutation de
certains de ses acteurs (récepteur au TNF-α, CARD15)

la peau, les muqueuses, les séreuses, les articulations, le
système nerveux central, etc., un syndrome inflammatoire
biologique pratiquement constant ou surtout présent lors
des poussées fébriles, des anomalies de comportement des
polynucléaires neutrophiles et un risque viscéral potentiel
à long terme, notamment une amylose rénale.
Ces fièvres périodiques peuvent être classées en affections
clairement génétiques (même si les cas ne sont pas toujours
familiaux) où les gènes en cause ont été identifiés dans la
plupart des cas (maladie périodique, syndrome TRAPS, syn-
drome CINCA, syndrome de Muckle et Wells, syndrome
hyper-IgD, syndrome de Blau, urticaire familiale au froid,
neutropénie cyclique, syndrome PAPA) et en affections spo-
radiques (maladie de Still, syndrome PFAPA).
La physiopathologie de ces affections a surtout été étudiée
dans le cadre des affections génétiques et fait donc réfé-
rence à la notion de maladies auto-inflammatoires par ana-
logie aux maladies auto-immunes, ces deux groupes consti-
tuant les deux versants principaux des maladies dites de
système. Ces maladies auto-inflammatoires sont en effet
systémiques par essence même si leurs manifestations do-
minantes sont souvent focales, et doivent être considérées
comme telles dans l’appréciation des risques viscéraux. Glo-
balement, à la suite d’un facteur déclenchant « habituel »
souvent inaperçu (traumatique ou infectieux notamment)
se produit une réaction inflammatoire d’abord d’amplitude
normale avec activation des polynucléaires neutrophiles et
des macrophages, réaction qui va ensuite s’auto-amplifier
et/ou se pérenniser en raison d’une prolongation anormale
de cette activation soit par altération de l’apoptose post-
activation précoce des cellules inflammatoires par défaut de
la signalétique pro-apoptotique en raison d’une mutation
inactivatrice d’un élément de cette voie (mutations de la
pyrine, de la cryopyrine, etc.), soit par augmentation de la si-

 TNF tumor necrosis factor


gnalétique pro-inflammatoire par altération de la réception
au TNF-α, en principe autolimitée par clivage du récepteur
membranaire (interruption de l’auto-activation initiale)
ou par augmentation intrinsèque de l’activité des voies in-
tracellulaires gouvernant l’activation cellulaire. La consé-
quence est une inflammation prolongée qui peut alors en-
traîner une fièvre, des lésions viscérales, un syndrome in-
flammatoire et parfois une amylose AA. Les différentes
voies impliquées dans l’activation des cellules inflamma-
toires et pertinentes en termes de physiopathologie des
fièvres périodiques sont résumées sur la fig. 11.1.
Fièvre familiale méditerranéenne (maladie
périodique)
Elle est la plus connue et certainement la plus fréquente de
ces maladies auto-inflammatoires. Elle touche avant tout
les populations arabes de l’est et de l’ouest du bassin médi-
terranéen, les Arméniens, les Turcs et les juifs sépharades.
Dans certaines populations, la fréquence des porteurs à
l’état hétérozygote d’une mutation du gène MEFV, respon-
sable de la maladie, est supérieure à 10 %.
Coll. D. Bessis
Fig. 11.2 Placards urticariens au cours d’une maladie périodique
 IL interleukine · TNF tumor necrosis factor
Fièvre familiale méditerranéenne (maladie périodique) 11-3
Cette affection est liée à des mutations du gène MEFV, situé
sur le bras court du chromosome 16 (16p13.3 ; 10 exons ;
14kb) et qui code pour une protéine appelée la pyrine ou
marénostrine qui joue très probablement un rôle impor-
tant dans le contrôle de l’inflammation et notamment dans
le fonctionnement des polynucléaires neutrophiles puis-
qu’elle n’est exprimée que dans les PNN circulants et, à un
moindre degré, dans les monocytes. En effet, la pyrine est
le prototype d’une nouvelle famille de protéines intracel-
lulaires possédant un « domaine de mort » (famille dont
fait également partie la molécule SSA/Ro52), est consti-
tuée de 781 acides aminés pour un poids moléculaire de
86 kDa ; la localisation de la protéine est encore débat-
tue : réticulum endoplasmique ou appareil de Golgi. Son
domaine « pyrine » de 90 acides aminés sur la partie N-ter-
minale de la molécule organisé en 6 hélices alpha peut in-
teragir avec un domaine homotypique de la protéine ASC
(Apoptosis associated Speck-like protein containing a Caspase
recruitment domain) mais aussi avec l’actine et la proteine
CD2BP1. La liaison pyrine-ASC entraîne une activation des
caspases génératrice d’une apoptose précoce notamment
des polynucléaires ⁴. La protéine ASC intervient également
dans une voie de régulation de l’inflammation impliquant
NF-KappaB, facteur de transcription nucléaire fondamen-
tal. Quatre mutations ponctuelles représentent au moins
80 % des mutations des sujets atteints, la plus fréquente
étant la mutation M694V avec probablement un effet fon-
dateur. Les mutations portent avant tout sur l’exon 10 et
entraînent la substitution ou la délétion d’un acide aminé
hydrophobe à l’extrémité carboxy-terminale de la protéine.
En cas d’anomalie du gène MEFV, il est possible que l’inter-
action pyrine-ASC ne puisse plus se produire ; l’apoptose
post-inflammatoire des polynucléaires serait alors altérée,
ce qui explique probablement la pérennisation des phéno-
mènes inflammatoires déclenchés par des traumatismes
minimes notamment en raison de la persistance de l’acti-
vation de la voie dépendante de NF-KappaB aboutissant à
une synthèse accrue de IL1 et IL8. Toutefois, le rôle exact
des mutations de MEFV dans le mécanisme de la maladie
n’est pas vraiment élucidé à l’heure actuelle.
Sur le plan clinique, les symptômes apparaissent précoce-
ment, souvent avant 5 ans, et le tableau classique associe
des accès fébriles, souvent intenses (39 à 40 ◦ C), le plus sou-
vent accompagnés de tableaux viscéraux douloureux tho-
raciques, abdominaux (pseudo-abdomen chirurgical), testi-
culaires ou articulaires liés à l’inflammation des séreuses
péricardiques, pleurales, articulaires et vaginales. Les ac-
cès aigus durent de quelques heures à trois jours et dispa-
raissent spontanément en laissant une fatigue résiduelle
transitoire ; ils récidivent sans périodicité particulière et
les patients sont indemnes de symptômes entre les accès.
Un syndrome inflammatoire et une polynucléose neutro-
philique accompagnent en règle les poussées fébriles.
Des signes cutanés très divers ont été décrits, le plus sou-
vent peu spécifiques : placards urticariens (fig. 11.2), purpura
infiltré ou non, érythème de la face ou des paumes, œdèmes
segmentaires, papules ou nodules sous-cutanés inflamma-
toires des zones de friction et surtout pseudo-érysipèle des
11-4 Fièvres périodiques
membres inférieurs ⁵ (fig. 11.3), quasi pathognomonique, ap-
paraissant très souvent précocement après un traumatisme
local mineur ou une marche prolongée, à bascule et localisé
électivement entre la cheville et le genou. Les biopsies cu-
tanées peuvent mettre en évidence un infiltrat dermique à
polynucléaires neutrophiles, souvent peu dense, présent es-
sentiellement à la phase initiale des lésions. Plus rarement,
une authentique image de vasculite, parfois proche d’une
PAN, est mise en évidence.
Le diagnostic repose sur une conjonction d’arguments cli-
niques mais reste un diagnostic d’exclusion dans beau-
coup de cas, faute d’élément clinique et biologique spéci-
fique. Toutefois, un diagnostic génétique est possible de-
puis quelques années et permet un diagnostic précoce dans
les populations à risque par la mise en évidence de deux
mutations du gène MEFV, soit homozygotes, soit hétérozy-
gotes composites, permettant la mise ne route d’un traite-
ment par colchicine le plus tôt possible, notamment chez
l’enfant ; la présence d’une seule mutation n’exclut toute-
fois pas complètement le diagnostic, notamment dans les
formes d’expression atténuée. Ce diagnostic est actuelle-
ment possible en semi-routine dans les centres spécialisés.
Le pronostic est bien sûr lié à l’évolution vers une amy-
lose AA, notamment rénale pouvant aboutir à une insuf-
fisance rénale terminale, amylose efficacement prévenue
par la prise de colchicine au long cours. Cette complication
n’est toutefois pas constante et il semble que l’homozygo-
tie M694V soit associée à une forme clinique plus grave et
à un risque plus élevé d’amylose.
Le traitement des accès aigus n’est pas codifié. En revanche,
la colchicine permet de protéger efficacement les patients
contre la survenue des accès et l’amylose, à une posologie
variable selon les patients, comprise entre 1 et 2,5 mg/jour.
Syndrome TRAPS
Le syndrome TRAPS (Tumor Necrosis Factor-Receptor Asso-
ciated Periodic Syndrome) ou fièvre hibernienne familiale
ou fièvre périodique familiale dominante autosomique bé-
nigne est une affection familiale autosomique dominante
rare décrite en 1982, initialement chez des patients irlan-
dais mais en fait probablement ubiquitaire ⁶. Elle est liée à
des mutations (fréquentes mais non constantes) du gène
codant pour la chaîne de 55 kDa du récepteur de type I
au TNF-α, situé en 12p13. Plus de 20 mutations ont été
décrites à ce jour, qui portent essentiellement sur les cys-
téines engagées dans des ponts disulfures responsables
de la structure spatiale de la région extracellulaire du ré-
cepteur, notamment dans les régions CRD1 et 2 (exons 1
à 4). Plus rarement elles siègent dans d’autres régions du
domaine extracellulaire. La plupart des mutations sont hé-
térozygotes et ont un effet dominant négatif. Quoiqu’il en
soit, la mutation gêne le clivage de la protéine (exprimée
notamment à la surface des polynucléaires neutrophiles)
par des protéases et empêche la libération d’une forme so-
luble du récepteur dans le sérum où il peut alors entrer en
compétition avec le récepteur membranaire. Dans d’autres
cas, le récepteur est clivé mais sa fraction soluble est in-
 PAN périartérite noueuse · TNF tumor necrosis factor
stable ou non fonctionnelle. La résultante de ce phénomène
est probablement une augmentation anormale et une pro-
longation dans le temps de l’activité de ces récepteurs et
donc des effets biologiques du TNF-α dont les effets pro-
inflammatoires sont bien connus.
Le tableau clinique débute à un âge variable, souvent dans
la deuxième décennie. Il associe là encore des épisodes fé-
briles souvent prolongés (une semaine), des douleurs abdo-
minales parfois très violentes et thoraciques par atteinte
des séreuses, des céphalées, des arthralgies, voire des ar-
thrites aseptiques, des myalgies et parfois des adénopa-
thies. Les manifestations cutanées et muqueuses sont égale-
ment fréquentes : exanthème maculo-papuleux migratoire
peu spécifique, plaques urticariennes parfois annulaires,
pseudo-érysipèle ou pseudo-cellulite très caractéristique
des membres supérieurs plus qu’inférieurs (à la différence
de la maladie périodique) migrant en quelques jours de la ra-
cine vers l’extrémité du membre et souvent associées à des
douleurs et à une raideur du groupe musculaire sous-jacent,
œdèmes inflammatoires périoculaires, voire conjonctivite ⁷.
Ces signes cutanés sont souvent précoces, dans les deux
premières années de vie, et peuvent durer plusieurs jours.
La biopsie peut mettre en évidence un infiltrat mononucléé
périvasculaire du derme superficiel, sans vasculite vraie.
L’amylose rénale est plus rare que dans la maladie pério-
dique, de type AA, et concerne environ 25 % des patients,
certaines mutations semblant d’avantage à risque (portant
sur une cystéine).
Le diagnostic repose sur des arguments génétiques (mise
en évidence de la mutation) et biochimique (élévation du
TNF-α circulant sans élévation concomitante du récepteur
soluble lors des accès).
Le traitement n’est pas encore bien codifié, mais l’étaner-
cept, récepteur soluble du TNF-α, représente un espoir im-
portant et finalement très logique compte tenu de la phy-
siopathologie de la maladie. Les premiers résultats sont en-
courageants avec un schéma thérapeutique proche de celui
du traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde (deux
injections sous-cutanées à 25 mg/semaine au long cours).
L’activité préventive de l’étanercept vis-à-vis de l’amylose
rénale est encore inconnue. Le traitement des poussées re-
pose plutôt sur la corticothérapie générale, d’efficacité en
fait inconstante, mais pourrait là encore utiliser l’étaner-
Coll Pr O. Dereure, Montpellier
Fig. 11.3 Pseudo-érysipèle au cours d’une maladie périodique

cept. En revanche, la colchicine n’a apparemment aucun
intérêt particulier.
Syndrome hyper-IgD
Ce syndrome transmis sur un mode autosomique récessif,
décrit pour la première fois en 1984, atteint surtout des
patients européens. Il est lié dans la majorité des cas à des
mutations du gène codant pour la mévalonate kinase qui
intervient dans le métabolisme des stérols ; ces mutations
sont en général de type faux-sens et portent surtout sur
les acides aminés 268 et 377. Elles aboutissent à une di-
minution de l’activité de l’enzyme avec accumulation des
métabolites d’amont ⁸. Les relations génotype-phénotype
sont encore mal définies, de même que la physiopathologie
de la maladie même s’il semble que ce soit le déficit en iso-
prène, fruit du blocage enzymatique, qui soit responsable
de l’activité pro-inflammatoire, en augmentant la sécrétion
d’interleukine 1 β par les cellules déficitaires. L’activité anti-
inflammatoire des isoprènes, qui semble donc probable,
reste toutefois à préciser. Il est intéressant de noter que
le déficit complet de cette enzyme est responsable d’une
maladie pédiatrique grave, l’acidurie mévalonique, qui asso-
cie également des troubles neurologiques et un retard de
croissance. Les mutations en cause dans les deux affections
affectent des régions distinctes de la molécule. Il est donc
possible que le syndrome hyper-IgD soit en fait une forme
atténuée et imcomplète de l’acidurie mévalonique. Enfin,
l’activité de l’enzyme est plus basse à 39 ◦ C qu’à 37 ◦ C, ce
qui pourrait expliquer le déclenchement des poussées par
une élévation non spécifique de la température (infection,
vaccination, effort, etc.).
Coll. D. Bessis
Fig. 11.4 Érosions aphtoïdes palatines au cours d’un syndrome
hyper-IgD
Les premiers signes cliniques apparaissent le plus souvent
dans la petite enfance avec des poussées fébriles pério-
diques lors d’épisodes infectieux ou de vaccinations, mar-
quées par une hyperthermie importante (plus de 39 ◦ C) et
pouvant s’accompagner de divers signes viscéraux, en parti-
culier articulaires (arthralgies, arthrites périphériques), ab-
dominaux (douleurs, vomissements, diarrhée), mais aussi
adénopathies cervicales, et hépatosplénomégalie ⁹. Les ac-
Syndrome FAPA ou PFAPA 11-5
cès durent en principe 7 jours et récidivent toutes les 4 à
8 semaines. Les signes cutanés sont présents chez plus de
75 % des patients, souvent concomitants aux accès fébriles
et sont peu spécifiques : exanthème maculo-papuleux dif-
fus, lésions urticariennes, voire purpuriques, nodules in-
flammatoire, pustules, aphtes buccaux (fig. 11.4), érythème
annulaire ou encore chondrite. La biopsie cutanée ne re-
trouve qu’un infiltrat mononucléé et/ou à PNN en propor-
tions variables, en situation périvasculaire.
Biologiquement, c’est surtout l’élévation importante du
taux sérique des IgD (au-delà de 100 mg/l) mais aussi des
IgA et la présence d’un syndrome inflammatoire constant
et persistant entre les poussées cliniques qui caractérisent
la maladie. Le diagnostic repose sur le dosage des IgD dans
le sang et sur l’étude de l’activité de la mévalonate kinase
ainsi que sur l’étude du gène lui-même.
Le pronostic d’ensemble est plutôt relativement favorable,
sans lésion viscérale majeure, tandis que les poussées in-
flammatoires diminuent en général avec l’âge. Il n’existe
notamment pas de risque d’amylose rénale.
Le traitement n’est pas codifié et il utilise surtout la cor-
ticothérapie orale au long cours ainsi que, peut-être, la ci-
closporine et les gammaglobulines intraveineuses. La sim-
vastatine au long cours réduirait la fréquence et l’intensité
des accès. En revanche, le thalidomide ne semble pas avoir
d’effet particulier.
Syndrome FAPA ou PFAPA
Le syndrome FAPA ou PFAPA (Periodic Fever Aphthous stom-
atitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis) est une affection
sporadique décrite par Marshall en 1989. Elle ne répond
pas à un substratum génétique précis (pas de contexte
familial) et débute souvent avant 5 ans ¹⁰. Le tableau cli-
nique se caractérise par des épisodes fébriles souvent ma-
jeurs, 40 ◦ C ou plus, récidivant à intervalle fixe de 2 à
8 semaines, durant quelques jours, et disparaissant sans
traitement particulier. Il s’y associe de façon variable un
malaise général, une pharyngite, une stomatite aphtoïde
et des adénopathies cervicales. Entre chaque accès, les
patients, qui sont souvent des enfants, sont asymptoma-
tiques. La biologie est normale en dehors et lors des ac-
cès avec toutefois parfois une neutrocytose modérée lors
de ces derniers. Le pronostic est bon, les poussées s’atté-
nuant souvent avec l’âge tandis qu’aucune complication
viscérale particulière n’est décrite à long terme. L’étio-
logie est inconnue. Le traitement des poussées repose
avant tout sur la prednisone orale, souvent rapidement
efficace.
Fièvres périodiques avec mutation du
gène CIAS1
Trois affections distinctes sont liées à des mutations du
même gène, le syndrome de Muckle et Wells, le syndrome
CINCA (Chronic Infantile Neurological Cutaneous and Ar-
ticular Syndrome) et le syndrome auto-immun au froid.
11-6 Fièvres périodiques
Coll. D. Bessis
Fig. 11.5 Urticaire diffuse et fixe du tronc au cours d’un syndrome de Muckle et Wells
Ces trois affections sont sous-tendues par des mutations
du gène CIAS1 (pour Cold-Induced Auto-inflammatory Syn-
drome I) qui code pour la cryopyrine encore appelée PYPAF1
ou NALP3 ¹¹,¹². Les mutations retrouvées au cours du syn-
drome CINCA sont distinctes de celles observées dans le
syndrome de Muckle et Wells et le syndrome auto-immun
au froid alors que certaines sont communes à ces deux der-
nières entités. Toutefois, certaines familles atteintes ne
présentent pas de mutations du gène CIAS1 et d’autres
gènes, probablement de la même famille, restent à décou-
vrir. Toutes les mutations décrites à ce jour portent sur
l’exon 3 du gène, notamment sur la région codant pour le
domaine NBS (Nucleotide Binding Site)/NACHT de la pro-
téine.
La cryopyrine, comme la pyrine (avec laquelle elle partage
d’ailleurs la présence d’un domaine pyrine de 90 acides
aminés en situation N-terminale), est manifestement im-
pliquée dans la régulation de l’apoptose des polynucléaires
et de la réponse inflammatoire, notamment en activant la
pro-caspase 1 qui clive la pro IL-1-β et permet l’apparition
de l’IL-1-β, molécule fortement pro-inflammatoire. Les mu-
tations de la cryopyrine permettraient une prolongation
de cette activité pro-inflammatoire, peut-être par échappe-
ment aux mécanismes de régulation ou par stabilisation
de la protéine ¹². Par ailleurs, une liaison cryopyrine-ASC
est possible par l’intermédiaire de leurs domaines pyrine,
avec modulation des voies apoptotiques et inflammatoires
dépendant notamment de NF-KappaB ; les mutations de la
cryopyrine pourraient également modifier l’équilibre entre
ces deux voies dans les PNN.
 IL interleukine
Coll. D. Bessis
Syndrome de Muckle et Wells
Transmis sur un mode autosomique dominant, il asso-
cie des poussées fébriles, des frissons, des lésions urtica-
riennes souvent fixes (fig. 11.5) et non prurigineuses, évo-
luant par poussées, une surdité neurosensorielle et une
amylose essentiellement rénale. Conjonctivite, aphtes buc-
caux, dysmorphie, vasculite nécrosante, atteinte neurolo-
gique notamment sensitive, arthralgies et arthrites sont
moins fréquentes. Les lésions cutanées sont souvent d’ap-
parition retardée par rapport à la surdité et déclenchées
par des variations thermiques ou la fatigue, peuvent s’ac-
compagner d’arthralgies synchrones, durent 1 à 3 jours et
récidivent à intervalles très variables. L’histologie n’est pas
spécifique. Le pronostic est dominé par la survenue d’une
amylose multiviscérale de type AA, notamment rénale, heu-
reusement inconstante. La colchicine est habituellement
inefficace, contrairement à la maladie périodique, mais les
corticoïdes à petites doses sont souvent suffisants pour
faire disparaître les poussées inflammatoires.
Urticaire au froid familiale ou syndrome auto-immun au froid
Cette affection est proche du syndrome de Muckle et Wells,
mais s’en différencie par le déclenchement de poussées fé-
briles par une exposition généralisée et assez prolongée au
froid, accès souvent associés à une éruption cutanée maculo-
papuleuse peu spécifique, prurigineuse. Les symptômes
sont souvent retardés de plusieurs heures par rapport à
l’exposition au froid. Arthralgies et conjonctivites sont éga-
lement possibles. Le pronostic rejoint celui du syndrome
de Muckle et Wells, avec une amylose rénale là encore in-
 Neutropénie cyclique 11-7

constante. Une option thérapeutique intéressante pourrait

être les antagonistes du récepteur à l’IL-1.

Syndrome CINCA
Encore appelé NOMID (Neonatal Onset Multisystem Inflam-
matory Disease), individualisé en 1987 ¹³, il n’est en géné-
ral pas familial malgré son caractère génétique. Les symp-
tômes, d’apparition souvent très précoce, parfois dès les
premiers jours ou les premières semaines de vie, associent
1o une atteinte cutanée particulièrement précoce à type
d’érythème urticarien non prurigineux (fig. 11.6), récidivant
avec infiltration du derme par des PNN sur la biopsie cuta-

Coll. Pr A.-M. Prieur, Paris

née ; 2o des signes articulaires tels que des arthralgies
ou des arthrites récidivantes conduisant à un véritable rhu-
matisme inflammatoire déformant avec notamment une
hypertrophie caractéristique de la rotule et des cartilages
de conjugaison (fig. 11.7, fig. 11.8) ; 3o des signes neurolo-
giques. Ces derniers font toute la gravité de la maladie : mé-
ningite chronique amicrobienne à neutrophiles avec cépha-
lées chroniques, comitialité, spasticité, syndromes défici-
taires centraux, atteinte progressive des différents organes
sensoriels avec uvéite et conjonctivite et/ou surdité neu-
rosensorielle progressive, retard psychomoteur fréquent
et progressif. Une dysmorphie faciale avec front élargi et
bombé, nez en selle, cheveux fins et fragiles est souvent as-
sociée. La fièvre est pratiquement constante lors des pous-
sées de cette affection au pronostic redoutable, notamment
sur le plan neurologique. L’évolution vers une amylose ré-
nale est également possible. Il n’existe actuellement au-
cun traitement efficace du syndrome CINCA puisque corti-
coïdes et immunosuppresseurs sont souvent peu opérants
et n’influencent pas de toute façon le cours de la maladie.
Dans ces trois affections, le syndrome inflammatoire biolo-
gique est souvent majeur au cours des accès fébriles, tout
particulièrement dans le CINCA qui est la plus grave des
trois. Il n’existe aucun élément paraclinique spécifique et
le diagnostic n’est souvent qu’un diagnostic d’élimination
tardif par exemple devant un tableau inflammatoire à re-
chutes fébriles et atteintes multiviscérales ayant débuté
très précocement pour le syndrome CINCA. Toutefois, un
diagnostic génétique est actuellement possible en centre
spécialisé avec étude directe du gène CIAS1.
Coll. Pr A.-M. Prieur, Paris
Fig. 11.7 Hypertrophie de la rotule au cours d’un syndrome CINCA
Neutropénie cyclique ¹⁴
Cette maladie rare à transmission autosomique dominante
est liée à des mutations du gène codant pour l’élastase de
type 2 des neutrophiles conduisant probablement à une
apoptose prématurée des précurseurs médullaires des neu-
trophiles. Les poussées fébriles sont contemporaines des
épisodes de neutropénie, et surviennent de façon brutale
et souvent périodique avec des intervalles de l’ordre de 2 à
3 semaines. Il s’y associe malaise général, frissons, aphtes
souvent multiples et douloureux de la cavité buccale, voire
du pharynx, et infections cutanées ou viscérales (pulmo-
naires, péritonéales, septicémie, etc.) sans grande spécifi-
cité. Hémorragies gingivales, caries dentaires multiples, dé-
chaussements dentaires, adénopathies périphériques sont
plus rares. Le pronostic d’ensemble reste assez bon, la surve-
nue d’une amylose viscérale AA étant rare. Les corticoïdes à
doses modérées à moyennes sont souvent efficaces lors des
épisodes de neutropénie. Le G-CSF peut être employé dans
les cas plus sévères ou quand les épisodes de neutropénie
sont rapprochés.

Coll. Pr A.-M. Prieur, Paris

Fig. 11.6 Éruption urticarienne au cours d’un syndrome CINCA Fig. 11.8 Atteinte osseuse rotulienne au cours d’un syndrome CINCA

 IL interleukine
11-8 Fièvres périodiques

Syndrome PAPA de mutations hétérozygotes faux-sens de type E250Q ou

Le syndrome PAPA (Pyogenic sterile Arthritis, Pyoderma Gan-
grenosum, Acne) est une affection très rare est familiale.
Elle associe de façon variable dans les familles concernées
une polyarthrite destructrice et ankylosante à PNN, un
pyoderma gangrenosum, une acné nodulokystique sévère,
une acné des plis, des abcès aux sites de ponction, et une
myélosuppression aux sulfamides ; le mode de transmis-
sion semble autosomique dominant à pénétrance variable
et l’anomalie génétique responsable de cette entité a été
identifiée sur le bras long du chromosome 15 ¹⁵. Il s’agit
A230T du gène codant pour la protéine CD2 Binding Pro-
tein 1 (CD2BP1) ; cette protéine se lie à la pyrine et à l’ac-
tine et joue probablement un rôle dans la réorganisation
du cytosquelette. Les mutations décrites pourraient gêner
l’apoptose pyrine-dépendante des PNN et/ou altérer de
façon plus générale les mécanismes apoptotiques. Il est
intéressant de noter que la protéine CD2BP1 se lie égale-
ment avec la protéine WASP impliquée dans le syndrome
de Wiskott-Aldrich et dans la neutropénie liée à l’X mais
les mutations ne concernent pas la région de liaison avec
WASP.

1 Drenth JP, van der Meer JW. Hereditary peri-
odic fever. N Engl J Med 2001 ; 345:1748-1757.
2 Dereure O. Fièvres périodiques. Ann Derma-
tol Venereol 2002 ; 129:338-342.
3 Grateau G, Granel B, Hentgen V et al. Fièvres
intermittentes héréditaires. Presse Med 2004 ;
33:1195-1206.
4 Centola M, Wood G, Frucht DM et al. The
gene for familial Mediterranean fever, MEFV, is
expressed in early leukocyte development and
is regulated in response to inflammatory medi-
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5 Barzilai A, Langevitz P, Goldberg I et al.
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ranean fever : clinicopathologic correlation. J
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6 Hull KM, Drewe E, Aksentijevich I et al. The
TNF receptor-associated periodic syndrome
(TRAPS) : emerging concepts of an autoinflam-
matory disorder. Medicine (Baltimore) 2002 ; 81:
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7 Toro JR, Aksentijevich I, Hull K et al. Tu-
mor necrosis factor receptor-associated peri-
odic syndrome : a novel syndrome with cuta-
neous manifestations. Arch Dermatol 2000 ; 136:
1487-1494.
8 Cuisset L, Drenth JP, Simon A et al. Interna-
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ysis of MVK mutations and enzymatic activity
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9 Drenth JP, Haagsma CJ, van der Meer JW.
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ver syndrome. The clinical spectrum in a series
of 50 patients. International Hyper-IgD Study
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10 Marshall GS, Edwards KM, Lawton AR.
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11 Hoffman HM, Mueller JL, Broide DH et al.
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pyrin-like protein causes familial cold autoin-
flammatory syndrome and Muckle-Wells syn-
drome. Nat Genet 2001 ; 29:301-305.
12 Aksentijevich I, Nowak M, Mallah M et al.
De novo CIAS1 mutations, cytokine activation,
and evidence for genetic heterogeneity in pa-
tients with neonatal-onset multisystem inflam-
matory disease (NOMID) : a new member of
the expanding family of pyrin-associated autoin-
flammatory diseases. Arthritis Rheum 2002 ; 46:
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13 Prieur AM, Griscelli C, Lampert F et al.
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and articular (CINCA) syndrome. A specific en-
tity analysed in 30 patients. Scand J Rheumatol
Suppl 1987 ; 66:57-68.
14 Rodenas JM, Ortego N, Herranz MT et al.
Cyclic neutropenia : a cause of recurrent apht-
hous stomatitis not to be missed. Dermatology
1992 ; 184:205-207.
15 Shoham NG, Centola M, Mansfield E
et al. Pyrin binds the PSTPIP1/CD2BP1 pro-
tein, defining familial Mediterranean fever and
PAPA syndrome as disorders in the same path-
way. Proc Natl Acad Sci U S A 2003 ; 100:13501-
13506.

Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Dereure O. Fièvres périodiques. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 11.1-11.8.
12
Paraprotéinémies
Dan Lipsker

Signes cutanés et dermatoses associées Sécrétion de cytokines et inflammation de contiguïté

à une paraprotéinémie 12-1 12-7
Classification anatomoclinique et pathogénique 12-1 Syndrome AESOP 12-7
Infiltration cutanée lymphoplasmocytaire et Syndrome POEMS 12-7
dépôts extravasculaires d’immunoglobulines 12-2 Mécanismes indéterminés 12-7
Dépôts intravasculaires d’immunoglobulines et Syndrome de fuite capillaire 12-7
cryoglobulinémies 12-3 Xanthogranulome nécrobiotique 12-8
Activité particulière de l’immunoglobuline monoclonale Spicules kératosiques 12-9
12-5 Références 12-9

a découverte d’une gammapathie monoclonale est le
L plus souvent banale, puisqu’elle existe chez 3 % des
sujets de plus de 70 ans et qu’elle est de « signification indé-
terminée » (anciennement « dysglobulinémie monoclonale
bénigne ») dans plus de 60 % des cas. Ailleurs, elle peut
révéler un myélome, une maladie de Waldenström, un lym-
phome, une leucémie lymphoïde chronique, une amylose
ou un plasmocytome ¹. Il est établi que 15 % environ des su-
jets avec une dysglobulinémie monoclonale de signification
indéterminée évolueront vers l’une de ces affections, prin-
cipalement un lymphome, une leucémie lymphoïde chro-
nique ou un myélome. Du fait de la prévalence élevée des
dysglobulinémies monoclonales, surtout chez le sujet âgé,
l’association fortuite entre certains signes cutanés et la pré-
sence d’une immunoglobuline monoclonale est fréquente.
Ce chapitre sera focalisé sur les associations qui ne sont pas
fortuites, soit parce qu’il existe des arguments épidémiolo-
giques indiscutables, soit parce qu’un lien de causalité a pu
être démontré. Nous utiliserons le terme de paraprotéine
pour désigner la présence anormale d’une immunoglobu-
line monoclonale ou d’un produit dérivé d’une immuno-
globuline (chaîne lourde, chaîne légère, dépôts amyloïdes
immunoglobulinémiques...).
Signes cutanés et dermatoses associées
à une paraprotéinémie
Une prolifération de lymphocytes ou de plasmocytes sé-
créteurs de protéines monoclonales entraîne parfois des
manifestations cutanées qui peuvent en être révélatrices.
Aussi, les signes cutanés qui imposent, en l’absence d’une
autre cause évidente, la pratique d’une électro- et d’une
immunoélectrophorèse des protéines sériques ainsi que la
recherche d’une protéinurie de Bence-Jones sont illustrés
à l’encadré 12.A.
L’encadré 12.B illustre les dermatoses fréquemment associées
à la présence d’une immunoglobuline monoclonale.
Classification anatomoclinique et pathogénique
La pathogénie des lésions cutanées associées aux proliféra-
tions lymphoplasmocytaires sécrétrices de paraprotéine
n’est pas toujours connue. La classification anatomocli-
nique et pathogénique (fig. 12.1) suivante est proposée :
− infiltration cutanée lymphoplasmocytaire et/ou dé-
pôt extravasculaire d’immunoglobulines et/ou de frag-
ments d’immunoglobulines ;
Signes cutanés évocateurs d’une paraprotéinémie
Hippocratisme digital
Hyperpigmentation
Nécroses cutanées
Œdèmes
Plaque érythématoviolacée hyperhémique
Purpura
Réaction cutanée anormale au froid (phénomène de Raynaud, urticaire
au froid, purpura au froid...)
Sclérose, « sclérœdème »
Spicules kératosiques
Télangiectasies profuses
Urticaire fébrile
12.A
12-2 Paraprotéinémies

Dermatoses associées à une paraprotéinémie Infiltration cutanée lymphoplasmocytaire et

Angiome gloméruloïde
Cutis laxa acquis dépôts extravasculaires d’immunoglobulines
Dermatoses neutrophiliques
Mucinoses (mucinose papuleuse acrale, scléromyxœdème, sclérœdème) Il peut s’agir d’une infiltration cutanée par les cellules lym-
Œdème angioneurotique acquis phoplasmocytaires. C’est par exemple le cas des plasmocy-
Syndrome de Fanconi acquis tomes cutanés (fig. 12.2), des localisations cutanées (excep-
Syndrome de fuite capillaire tionnelles) au cours de la maladie de Waldenström (fig. 12.3)
Vasculite ou du myélome (fig. 12.4), via un envahissement par conti-
Xanthogranulome nécrobiotique guïté à partir d’un foyer osseux ou au cours d’une localisa-
Xanthome normolipidémique tion métastatique. Des immunoglobulines ou fragments
12.B d’immunoglobulines peuvent se déposer dans la peau au
cours des diverses affections résumées dans l’encadré 12.C.
Dans ces cas, cliniquement, il s’agit le plus souvent de pa-
Affections cutanées et dépôts extravasculaires d’Ig pules (de surcharge), de plaques ou de nodules tumoraux.
Macroglobulinodermie Dans toutes ces situations, l’examen histopathologique est
Amylose AL un élément diagnostique s’il arrive à déterminer la nature
Amylose nodulaire et plasmocytome cutané de l’infiltrat cellulaire ou à démontrer les dépôts d’immu-
Maladie de Randall (dépôt de chaînes légères) noglobulines. Le recours aux colorations spéciales (thiofla-
Hyperkératose associée au myélome (spicule myélomateuse) vine T, rouge congo...), aux techniques immunohistochi-
12.C miques (anticorps anti-CD20, anti-chaînes légères, anti-
CD79a, anti-CD138...), et parfois à l’immunofluorescence
− dépôts intravasculaires d’immunoglobulines ; (dépôt d’immunoglobulines, de chaînes légères), est sou-
− activité particulière de l’immunoglobuline monoclo- vent nécessaire. La microscopie électronique n’est pas in-
nale ; dispensable. Les amyloses font partie de ce groupe d’affec-
− sécrétion de cytokines par la prolifération lymphoplas- tions.
mocytaire et inflammation de contiguïté ; Les papules de surcharge en IgM (ou macroglobulinoder-
− mécanismes indéterminés. mie), décrites au cours de la maladie de Waldenström, dont

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Fig. 12.1 Classification anatomoclinique et pathogénique des paraprotéinémies
 Dépôts intravasculaires d’immunoglobulines et cryoglobulinémies 12-3
Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg
Fig. 12.2 Plaques et nodules infiltrés périmalléolaires chez un sujet avec
un plasmocytome cutané, sans signe de myélome
elles peuvent être révélatrices, sont un paradigme de ce
mécanisme ². Il s’agit de papules des extrémités, rose ou
couleur chair, parfois déprimées au centre. Il n’existe en
général pas plus de 10 à 15 lésions. Sur le plan histopatho-
logique existe un infiltrat lymphoplasmocytaire périvascu-
laire dermique superficiel et profond ainsi qu’un aspect
œdémateux du derme superficiel, qui est la conséquence
des dépôts d’IgM. Une examen en immunofluorescence ou
un immunomarquage des chaînes légères est nécessaire
pour établir le diagnostic, qui impose une immunoélectro-
phorèse des protéines.
Enfin, il ne faut pas perdre de vue que toutes les maladies
avec dépôts de paraprotéines (exemples : papules de sur-
charge, amyloses, maladies des chaînes lourdes/légères)
sont des maladies générales. De ce fait, les dépôts de para-
protéines peuvent être présents en peau saine et en peau lé-
sée. Les signes cliniques peuvent être la conséquence d’une
densité de dépôts plus importante, comme par exemple
dans les papules de surcharge en IgM. L’apparition de
signes cliniques peut aussi nécessiter des facteurs surajou-
tés, comme la traction mécanique dans les zones de tension
pour le purpura et les ecchymoses qui apparaissent dans
les endroits fragilisés par les dépôts amyloïdes au cours
Coll. Pr J.-P. Lacour, Nice
Fig. 12.3 Nodules cutanés témoignant d’une atteinte cutanée de
maladie de Waldenström
Coll. D. Bessis
Fig. 12.4 Nodule cutané ulcéré témoignant d’un envahissement par
contiguïté à partir d’un foyer osseux au cours du myélome
de l’amylose systémique immunoglobulinémique AL. Cela
explique pourquoi la biopsie cutanée, même en l’absence
de signe cutané, permet parfois d’établir, ou du moins de
suspecter, ce diagnostic. Le recours à la biopsie cutanée
profonde (permettant l’examen de l’hypoderme) est ainsi
souvent justifié devant une suspicion d’amylose ou de ma-
ladie des chaînes légères (maladie de Randall) par exemple.
Dépôts intravasculaires d’immunoglobulines et
cryoglobulinémies
D’un point de vue clinique, histopathologique et pathogé-
nique, il nous paraît nécessaire de séparer les dépôts ex-
travasculaires des dépôts intravasculaires d’immunoglobu-
lines et/ou de fragments d’immunoglobulines. En effet, la
12-4 Paraprotéinémies
conséquence clinique d’un dépôt intravasculaire d’immu-
noglobuline est presque toujours une vasculopathie throm-
bosante. Les nécroses cutanées des cryoglobulinémies mo-
noclonales illustrent bien ce mécanisme ³. Cette vasculopa-
thie thrombosante peut être à son tour responsable d’une
prolifération réactionnelle des cellules endothéliales. Cela
est le cas au cours des angiomes gloméruloïdes (fig. 12.5)
qui peuvent se voir au cours du syndrome POEMS ou des
cryoglobulinémies ou encore au cours des angiomatoses
réactionnelles sur paraprotéinémie ⁴,⁵.
Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg
Fig. 12.5 Angiome gloméruloïde au cours d’un syndrome POEMS
(hématoxyline-éosine-safran, × 160). Il s’agit d’une prolifération
endovasculaire reproduisant le dessin d’un glomérule rénal. Les
dépôts amorphes intra-luminaux correspondent à des dépôts de
l’immunoglobuline monoclonale
Dans toutes ces situations, l’examen histopathologique
peut apporter une aide déterminante dans le diagnostic
et doit en tout cas permettre de suspecter la présence
d’une paraprotéine et de comprendre le mécanisme lésion-
nel. Une coloration par le PAS, le recours à l’immunomar-
quage des chaînes légères ou des marqueurs endothéliaux
et musculaires lisses (CD34, CD31, α-actine) est souvent
très utile. Le diagnostic différentiel avec des affections
thrombosantes et/ou réactionnelles micro-angiopathiques
résultant d’un autre mécanisme (ex. : syndrome des an-
ticorps antiphospholipides/cofacteurs) n’est pas toujours
possible ⁶.
Les cryoglobulinémies sont le paradigme de ce type de
mécanisme. Une cryoglobuline est définie par la présence,
lorsque le sérum est laissé à + 4 ◦ C, d’un précipité qui a
les propriétés de se redissoudre lors du réchauffement du
sérum. Le biologiste doit ensuite déterminer les protéines
impliquées dans la cryoprécipitation, le taux de cryoglo-
buline et la température initiale de précipitation. L’expé-
rience clinique montre que le diagnostic biologique d’une
cryoglobulinémie n’est pas toujours facile, et cela est sou-
vent lié à des mauvaises conditions de prélèvement (pièce
insuffisamment chauffée) et/ou d’acheminement du pré-
lèvement. Aussi, devant un tableau clinique évocateur de
cryoglobulinémie, la découverte d’un facteur rhumatoïde
et d’un abaissement du C4 est fortement évocateur de ce
diagnostic. Les cryoglobulines sont classées de la manière
suivante, en fonction de la nature mono- et/ou polyclonale
de leurs constituants :
− les cryoglobulines monoclonales composées d’immuno-
globulines avec uniquement une classe ou sous-classe
de chaînes lourdes ou légères ;
− les cryoglobulines mixtes avec un constituant monoclo-
nal, qui sont composées d’immunoglobulines apparte-
nant à deux classes différentes, l’une d’entre elles étant
monoclonale ;
− les cryoglobulines mixtes polyclonales, qui sont com-
posées d’immunoglobulines hétérogènes appartenant
habituellement à deux classes (ou plus) différentes.
Les cryoglobulines peuvent parfois comporter d’autres pro-
téines sériques, notamment des constituants du complé-
ment. Le taux d’une cryoglobuline est très variable (traces
à plus de 50 g/l).
Les signes cutanés associés aux cryoglobulinémies sont
nombreux et il peut s’agir de façon isolée ou groupée d’un
phénomène de Raynaud, d’un gonflement douloureux des
extrémités, d’une acrocyanose (fig. 12.6), d’un livédo (fig. 12.7),
d’une urticaire, de macules, de papules, de plaques et de
nodules érythémateux, parfois purpuriques, de vésicules
et/ou de bulles, de nécroses et d’ulcérations cutanées plus
ou moins extensives (fig. 12.8). Certaines de ces manifesta-
tions traduisent une vasculopathie thrombosante, dont le
pronostic est grave et elles sont alors associées à une cryo-
globulinémie monoclonale ou à fort composant monoclo-
nal. Les autres traduisent une maladie à complexe immun,
comme une vasculite leucocytoclasique et elles sont l’apa-
nage des cryoglobulinémies mixtes essentiellement. Ainsi,
le purpura rétiforme (livédo à évolution purpurique), le pur-
pura stellaire et les nécroses cutanées sont généralement
déclenchées par le froid et en rapport avec une obstruc-
tion vasculaire thrombotique (fig. 12.9). D’autres signes sont
évocateurs du diagnostic, car ils peuvent également être dé-
clenchés par le froid. Leur topographie aux zones où la tem-
pérature cutanée est plus basse, comme la pointe du nez,
les oreilles et les extrémités, est suggestive : phénomène de
Raynaud, papules et plaques, purpura palpable ; ces deux
derniers traduisent une vasculite leucocytoclasique, habi-
tuellement associée aux cryoglobulinémies mixtes.
Si les nécroses cutanées extensives peuvent mettre en
cause le pronostic vital du malade, la gravité d’une cryoglo-
bulinémie est habituellement déterminée par les atteintes
extracutanée, rénale (glomérulonéphrite proliférative dif-
fuse avec dépôts endomembraneux) et neurologique (mul-
tinévrite). La néphropathie glomérulaire doit être régulière-
ment cherchée en cours d’évolution. Les lésions de vasculite
peuvent cependant diffuser aux autres organes et entraîner
des signes cardiovasculaires, pulmonaires, articulaires et
neurologiques centraux. La cause d’une cryoglobulinémie
doit toujours être soigneusement cherchée. Les signes de la
cryoglobulinémie peuvent précéder de longue date ceux de
l’affection associée, aussi faut-il savoir suivre ces malades
et répéter les investigations si nécessaire. L’enquête étiolo-
gique est difficile, car la présence de cryoglobulines a été
décrite au cours de très nombreuses affections aiguës ou
chroniques. Il faudra notamment chercher une hémopathie
 Activité particulière de l’immunoglobuline monoclonale 12-5

Coll. D. Bessis
Fig. 12.6 Acrocyanose et papules urticariennes fixes disposées
linéairement en regard de trajets veineux superficiels au cours d’une
cryoglobulinémie mixte

lymphoplasmocytaire, surtout en cas de cryoglobulinémie

monoclonale, une maladie auto-immune et/ou une infec-
tion. Le rôle des hépatites B et surtout C, du fait de leur
prévalence importante et de par la fréquence d’une cryo-
globulinémie associée (présente chez 5 à 50 % des malades
infectés par le VHC, mais symptomatique chez moins de
10 % des malades), ainsi que par les conséquences théra-
peutiques, mérite d’être souligné.
Le traitement des cryoglobulinémies dépasse le cadre de cet
ouvrage et ne sera que mentionné dans les grandes lignes.

La protection contre le froid relève du bon sens. Les mani-
festations cutanées non nécrotiques ne justifient pas un
traitement « lourd » par immunosuppresseurs ou plasma-
phérèse. Les antipaludéens de synthèse, la colchicine et la
dapsone, ont été crédités de quelques succès anecdotiques.
Les formes graves peuvent être traitées par plasmaphérèse
en cas de fort composant monoclonal avec ischémie par pré-
cipitation intravasculaire et par fortes doses de corticoïdes
et de cyclophosphamide en cas de néphropathie gloméru-
laire. Dans tous les cas, si un traitement étiologique est
indiqué du fait d’une affection associée (chimiothérapie
d’une hémopathie, association ribavirine–interféron-α si
hépatite), celui-ci devra être mis en œuvre.
Activité particulière de l’immunoglobuline
monoclonale
Dans cette situation, l’immunoglobuline monoclonale a
une activité biologique spécifique lui conférant des pro-
priétés particulières. Il en est ainsi au cours de certains
myélomes où l’immunoglobuline possède une activité anti-
LDL. Cela a pour conséquence la formation de complexes
immuns, une hypocomplémentémie et l’apparition de xan-
thomes plans normolipémiques ⁷. L’examen histopatholo-
gique de ces xanthomes n’a pas de spécificité et c’est au cli-
nicien de porter ce diagnostic. L’œdème angioneurotique
acquis au cours de différentes lymphoproliférations B, par
activité de la paraprotéine contre l’inhibiteur du C1q, est
un autre exemple de mécanisme ⁸. La dermatose bulleuse
Coll. D. Bessis
Fig. 12.7 Livédo racémeux des membres inférieurs au cours d’une
cryoglobulinémie polyclonale de type mixte
associée à la maladie de Waldenström, où se forment des
bulles jonctionnelles avec des dépôts de l’IgM monoclo-
nale le long de la jonction dermo-épidermique, pourrait
également résulter d’un tel mécanisme, même si la cible
antigénique n’est pas encore établie ⁹. Nous pensons qu’il
faut classer les lésions cutanées du syndrome de Schnitz-
ler dans cette catégorie. Ce syndrome rare est caractérisé
par une urticaire chronique fébrile et une paraprotéinémie
monoclonale IgM et le diagnostic repose sur les critères
figurant dans l’encadré 12.D ¹⁰. L’éruption de ce syndrome est
caractéristique. Il s’agit de macules et de plaques, fugaces,
à peine surélevées, rose à rouge, initialement non ou peu
prurigineuses (fig. 12.10). Les lésions ne sont pas œdéma-
teuses et ne possèdent pas de renforcement périphérique
marqué comme c’est souvent le cas dans l’urticaire com-
mune. Le visage est souvent respecté. Il a pu être mon-
tré que l’IgM monoclonale des malades atteints de ce syn-
drome possédait toujours une activité dirigée contre des
constituants de la région de la jonction dermo-épidermique
ou de l’épiderme. Même si les anomalies immunopatholo-
giques sont hétérogènes (activité IgM dirigée contre les
filaments d’ancrage, contre les desmosomes...), elles sont
constamment présentes ¹¹. Sur le plan microscopique, il
s’agit le plus souvent d’une urticaire neutrophilique sans

 VHC virus de l’hépatite C

12-6 Paraprotéinémies
Coll. D. Bessis
Fig. 12.8 Nécrose cutanée distale d’un orteil et livédo au cours d’une
cryoglobulinémie mixte liée à une hépatite virale chronique C
vasculite ¹². Aussi, une urticaire chronique neutrophilique
fébrile (ou associée à d’autres signes systémiques comme
des arthralgies, des douleurs osseuses, une organoméga-
lie...) doit faire évoquer la possibilité de ce syndrome et
imposer une immunoélectrophorèse des protéines. Le prin-
cipal diagnostic différentiel du syndrome de Schnitzler est
la maladie de Still de l’adulte, qui associe également une
éruption urticarienne fébrile avec adéno- et organomégalie,
fièvre et arthralgies et/ou arthrite. Sur le plan histopatho-
logique, il s’agit également d’une urticaire neutrophilique.
Deux éléments peuvent être discriminants au début de l’af-
fection :
− l’horaire de l’éruption cutanée : vespérale, au moment
du pic fébrile, au cours de la maladie de Still de l’adulte
et sans horaire particulier dans le syndrome de Schnitz-
ler ;
− la présence d’une l’immunoglobuline monoclonale IgM,
mais qui peut être absente dans les formes initiales du
syndrome de Schnitzler. Une restriction sur les IgM
doit alors attirer l’attention du clinicien. Dans la ma-
ladie de Still de l’adulte en revanche, la ferritinémie
est particulièrement élevée et sa fraction glycosylée est
effondrée.
Chez le nourrisson et l’enfant, le diagnostic de syndrome
de Schnitzler est parfois évoqué, mais ce sont différents
syndromes auto-inflammatoires alléliques d’une mutation
du gène CIAS1 qu’il faut savoir évoquer à cet âge, en plus
de la maladie de Still : syndrome NOMID, syndrome (ou
amylose) de Muckle et Wells et urticaire familiale au froid.
Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg
Fig. 12.9 Livédo à évolution purpurique (« purpura rétiforme ») et
nécrotique au cours d’une cryoglobulinémie monoclonale. Noter également
les lésions purpuriques stellaires. Le purpura rétiforme et le purpura
stellaire traduisent presque toujours une vasculopathie thrombosante
évolutive et imposent donc une prise en charge immédiate
Critères diagnostiques du syndrome de Schnitzler
Urticaire chronique, immunoglobuline monoclonale IgM et au moins
deux des manifestations suivantes :
1. Fièvre
2. Arthralgies ou arthrites
3. Douleurs osseuses
4. Adénopathies palpables
5. Hépato- ou splénomégalie
6. Accélération de la vitesse de sédimentation
7. Leucocytose
8. Anomalies à l’imagerie osseuse
12.D
Les autres diagnostics différentiels incluent une autre ma-
ladie auto-inflammatoire, le syndrome hyper-IgD, ainsi que
la vasculite urticarienne hypocomplémentémique (notam-
ment associée au lupus érythémateux), les maladies neu-
trophiliques, notamment celles qui précèdent la polychon-

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg
Fig. 12.10 Macules et plaques roses à peine surélevées au cours d’un
syndrome de Schnitzler
drite atrophiante et l’érythème marginé rhumatismal de
Bywaters, exceptionnel aujourd’hui.
Il est vraisemblable que d’autres manifestations cutanées
puissent être classées dans cette catégorie (mucinose papu-
leuse et scléromyxœdème, sclérœdème...), mais la démons-
tration du rôle pathogénique de la paraprotéine n’a pas
encore été apportée.
Sécrétion de cytokines et inflammation de
contiguïté
Syndrome AESOP
Jusqu’à présent, ce mécanisme n’a pas encore été démon-
tré comme étant seul ou principalement responsable d’une
manifestation cutanée associée à une prolifération lympho-
plasmocytaire. Nous pensons cependant que c’est le méca-
nisme primordial, si ce n’est exclusif, de la lésion érythé-
matoviolacée, d’extension progressive, localisée en regard
d’un plasmocytome osseux (fig. 12.11), observée au cours
du syndrome AESOP (Adenopathy and Extensive Skin Patch
Overlying Plasmacytoma) ¹³. Dans ce syndrome, la macule
violine est constamment située au dessus d’un plasmocy-
 VEGF vascular endothelial growth factor
Mécanismes indéterminés 12-7
tome osseux solitaire et associée à plusieurs adénopathies
régionales. La lésion est lisse, luisante et le réseau vascu-
laire est bien visible alors même que la lésion n’est pas atro-
phique. Les bords sont émoussés mais nets. Le traitement
du plasmocytome entraîne la disparition de tous les signes.
Certains malades avec un syndrome AESOP avaient d’em-
blée tous les critères diagnostiques du syndrome POEMS
(Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal
protein, and Skin changes), d’autres, traités insuffisamment,
ont évolué vers ce syndrome. En effet, il est indispensable
d’irradier le plasmocytome. Nous supposons que la lésion
cutanée, qui n’est pas en contact direct avec le plasmocy-
tome sous-jacent, résulte de la sécrétion de cytokines (no-
tamment le VEGF [Vascular endothelial growth factor] et/ou
le HIF-1 [Hypoxia-inducible factor 1]) par le plasmocytome.
Cela constitue un exemple d’une inflammation de conti-
guïté ¹⁴.
Syndrome POEMS
La sécrétion de cytokines et notamment du VEGF et de
l’HIF-1 est, à côté de la thrombose intraluminale (voir
ci-dessus), l’un des facteurs responsables des manifesta-
tions vasculaires avec néo-angiogenèse, observée dans
un contexte de paraprotéinémie, notamment avec le syn-
drome POEMS où, à côté de la classique éruption d’an-
giomes gloméruloïdes, des télangiectasies généralisées
peuvent être présentes et parfois même révélatrices (com-
munication J.-H. Saurat, JDP 2004, Paris).
L’association télangiectasies profuses, syndrome œdéma-
teux et paraprotéine monoclonale avait déjà été rapportée
comme entité isolée ¹⁵. On peut cependant se poser la ques-
tion si ce syndrome ne représentait pas une phase précoce
du syndrome POEMS. Les autres signes cutanés du syn-
drome POEMS sont une hyperpigmentation, une sclérose
cutanée avec parfois une sclérodactylie, une hypertrichose
des membres, du thorax et de la face, un blanchiment des
ongles, un hippocratisme digital et un phénomène de Ray-
naud. Sur le plan général, ce syndrome associe deux signes
quasi constants : une neuropathie périphérique sensitivo-
motrice bilatérale et symétrique et la présence d’une prolifé-
ration plasmocytaire, très souvent sécrétante (immunoglo-
buline monoclonale sérique ou urinaire avec chaîne légère
lambda le plus souvent). Les autres signes sont une orga-
nomégalie et une endocrinopathie (diabète, hypothyroïdie,
hypogonadisme).
Mécanismes indéterminés
Il existe de nombreuses autres manifestations cutanées
qui sont fréquemment associées à la présence d’une para-
protéine monoclonale, sans que le mécanisme soit pour le
moment compris ¹⁶,¹⁷. Certaines entités seront brièvement
abordées.
Syndrome de fuite capillaire
Il a été décrit par Clarkson en 1960. Il se caractérise par
des poussées œdémateuses aiguës et récidivantes, liées à
une exagération transitoire de la perméabilité capillaire,
12-8 Paraprotéinémies

Coll. Pr D. Lipsker, Strasbourg

Fig. 12.11 Plaque rouge violacé, lisse, luisante, aux bords émoussés mais nets au cours d’un syndrome AESOP. Noter une lésion similaire, de plus petite
taille, située au-dessus en regard d’une adénopathie régionale (a). Cette lésion est constamment le marqueur d’un plasmocytome sous-jacent, identifié
chez ce malade dans la sixième côte par scintigraphie (b) et scanner (c). L’excision chirurgicale a permis la régression complète de la lésion cutanée et des
adénopathies régionales en 4 mois (d). Ce malade est décédé d’un syndrome POEMS complet 4 ans plus tard

survenant chez des adultes jeunes ou d’âge moyen ¹⁸. Au
moment d’une poussée, il existe une extravasation massive
de fluides et de protéines du secteur intra- vers le secteur
extravasculaire pouvant avoir pour conséquence un choc
hypovolémique et le décès. Devant un tel tableau, les élé-
ments suivants sont en faveur du diagnostic de syndrome
de fuite capillaire ¹⁹ :
− un gonflement brutal de la face et des extrémités avec
oligurie, hypotension artérielle, tachycardie et parfois
un aspect livédoïde et/ou purpurique du dos des mains ;
− l’absence, habituellement, d’œdème pulmonaire ;
− des marqueurs d’hémoconcentration : une élévation de
l’hématocrite et de l’hémoglobinémie, une leucocytose
et une insuffisance rénale fonctionnelle, contrastant
avec une hypoprotidémie marquée ;
− la découverte d’une immunoglobuline monoclonale,
principalement une IgG, présente chez la plupart des
malades ;
− secondairement une prise de poids considérable avec
risque de syndrome des loges et d’œdème pulmonaire,
au moment de la réentrée des fluides dans le secteur
intravasculaire.
Ce syndrome peut survenir dans un contexte de sepsis ou
d’hémopathies, être la conséquence d’une administration
à visée thérapeutique de cytokines (IL-2 notamment), ap-
paraître au cours de certaines dermatoses (psoriasis pus-
tuleux, pustulose exanthématique) ou être idiopathique.
Le pronostic à moyen terme de la forme idiopathique est
réservé, car la complication par un choc hypovolémique
mortel et/ou une CIVD n’est pas rare.
Xanthogranulome nécrobiotique
Il a été décrit par Kossard et Winkelmann en 1980. Il se
manifeste par des papules jaunes confluantes en plaques et
en nodules mesurant plusieurs centimètres dont la localisa-
tion péri-orbitaire est caractéristique (fig. 12.12). Les autres
localisations sont le tronc et la racine des membres. Les
lésions peuvent être télangiectasiques, atrophiques et/ou
ulcérées. L’examen histopathologique permet le diagnostic
lorsqu’il montre des zones de nécrobiose avec des fentes
cholestéroliques dans le derme moyen et profond, entou-
rées d’un infiltrat inflammatoire granulomateux constitué
de lymphocytes, d’histiocytes spumeux, de cellules géantes
chargées en graisse (cellules de Touton), de follicules lym-
phoïdes et de plasmocytes. Des localisations viscérales et
notamment cardiaques sont fréquentes. Environ la moi-
tié des malades ont des manifestations ophtalmologiques :
masse orbitaire, ectropion, ptosis, kératite, conjonctivite,

 IL interleukine

sclérite, épisclérite, uvéite... Cette affection est le plus sou-
vent associée à la présence d’une dysglobulinémie monoclo-
nale, souvent myélomateuse ou en rapport avec une autre
hémopathie lympho-plasmocytaire.
Spicules kératosiques
Elles se caractérisent par des papules effilées, millimé-
triques, rugueuses, groupées, folliculaires ou non, qui
peuvent être localisées (par exemple sur le nez) (fig. 12.13)
ou généralisées. Elles réalisent un tableau très particulier,
Fig. 12.12 Papules jaunes confluentes en plaques et en nodules, de
localisation périorbitaire, au cours du xanthogranulome nécrobiotique
1 Kyle RA, Therneau TM, Rajkuma V et al. A
long-term study of prognosis in monoclonal
gammopathy of undetermined significance. N
Engl J Med 2002 ; 346:564-569.
2 Lipsker D, Cribier B, Spehner D et al. Exam-
ination of cutaneous macroglobulinosis by im-
munoelectron microscopy. Br J Dermatol 1996 ;
135:287-291.
3 Cohen SJ, Pittelkow MR, Su WP. Cutaneous
manifestations of cryoglobulinemia : clinical
and histopathologic study of seventy-two pa-
tients. J Am Acad Dermatol 1991 ; 25:21-27.
4 Rongioletti, F, Gambini C, Lezra R. Glomeru-
loid hemangioma : a cutaneous marker of
POEMS syndrome. Am J Dermatopathol 1994 ;
16:175-178.
5 Rongioletti F, Rebora A. Cutaneous reactive
angiomatosis : patterns and classification of re-
active vascular proliferation. J Am Acad Derma-
tol 2003 ; 49:887-896.
6 Thai KE, Barrett W, Kossard S. Reactive
angioendothelomatosis in the setting of an-
tiphopholipid antibody. Australas J Dermatol
2003 ; 44:151-155.
7 Marcoval J, Moreno A, Bordas X et al. Dif-
fuse plane xanthoma and systemic disease : clin-
icopathologic study of eight cases. J Am Acad
Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Lipsker D. Paraprotéinémies. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 12.1-12.9.
Références 12-9
assez facilement identifiable, qui doit être différencié d’une
kératose pilaire simple et des autres causes de kératoses
folliculaires. Elles sont parfois associées à des dépôts inter-
kératinocytaires PAS-positif d’une immunoglobuline mo-
noclonale et elles ont été décrites notamment chez des
malades porteurs de myélome. Un tableau cliniquement
proche est réalisé au cours de la carence en vitamine A, chez
les insuffisants rénaux, chez les sujets atteints de la mala-
die de Crohn ou de syndromes paranéoplasiques et au cours
du mycosis fongoïde (lymphome T cutané) folliculaire.
Coll. Dr S. Barbarot, Nantes
Coll. D. Bessis
Fig. 12.13 Spicules kératosiques chroniques du visage sans étiologie
mise en évidence
Dermatol 1998 ; 39:439-442. endocrinopathy, monoclonal protein, and skin
8 Lipscombe TK, Orton DI, Bird AG, Wilkin- changes) syndrome at a curable stage. Medicine
son JD. Acquired C1-esterase inhibitor defi- (Baltimore) 2003 ; 82:51-59.
ciency : three case reports and commentary on 14 Helmbold P, Kaufhold A, Hegemann B,
the syndrome. Australas J Dermatol 1996 ; 37: Marsch WC. Contiguous inflammation of the
145-148. skin. Eur J Dermatol 1999 ; 9:48-50.
9 West NY, Fitzpatrick JE, David-Bajar KM, 15 Castanet J, Lacour JP, Chartier C et al.
Bennion SD. Waldenström-macroglobulinemia- Œdèmes chroniques, dysglobulinémie monoclo-
induced bullous dermatosis. Arch Dermatol nale et télangiectasies profuses : une entité dis-
1998 ; 134:1127-1131. tincte ? Ann Dermatol Venereol 1997 ; 124:717-
10 Lipsker D, Veran Y, Grunenberger F et al. 720.
The Schnitzler syndrome. Four new cases and 16 Daoud MZ, Lust JA, Kyle RA, Pittelkow
review of the literature. Medicine (Baltimore) MR. Monoclonal gammopathies and associated
2001 ; 80:37-44. skin disorders. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40:
11 Lipsker D, Spehner D, Drillien R et al. 507-535.
Schnitzler syndrome : heterogenous immuno- 17 Bayer-Garner IB, Smoller BR. The spectrum
pathologic findings involving IgM-skin interac- of cutaneous disease in multiple myeloma. J Am
tions. Br J Dermatol 2000 ; 142:954-959. Acad Dermatol 2003 ; 48:497-507.
12 Castro DE, Masouyé I, Winkelmann RK, 18 Barnadas MA, Cistero A, Sitjas D et al. Sys-
Saurat JH. Urticarial pathology in Schnitzler’s temic capillary leak syndrome. J Am Acad Der-
syndrome (hyper-IgM) syndrome. Dermatology matol 1995 ; 32:364-366.
1996 ; 193:94-99. 19 Fardet L, Kerob D, Rybojad M et al. Idio-
13 Lipsker D, Rondeau M, Massard G, Gros- pathic systemic capillary leak syndrome : cuta-
shans E. The AESOP (Adenopathy and exten- neous involvement can be misleading. Dermato-
sive skin patch overlying a plasmacytoma) syn- logy 2004 ; 209:291-295.
drome. Report of 4 cases of a new syndrome re-
vealing POEMS (polyneuropathy, organomegaly
13
Amyloses cutanées
Philippe Modiano
Classification des amyloses à expression cutanée 13-1
Amyloses systémiques acquises 13-2
Amyloses immunoglobuliniques AL 13-2
Manifestations systémiques 13-4
Traitement des amyloses immunoglobuliniques 13-5
Amyloses cutanées secondaires ou réactionnelles 13-5
Amylose à bêta-2-microglobuline des hémodialysés 13-6
Amyloses cutanées primitives localisées 13-6
Amylose papuleuse 13-7
Amylose maculeuse 13-7
Formes rares 13-7
L es amyloses, ou amyloïdoses, constituent des mala-
dies liées des dépôts extracellulaires anormaux de pro-
téines fibrillaires agencées dans différents tissus et organes
en feuillets plissés selon la configuration spatiale β, leur
conférant une insolubilité et une résistance aux protéases.
Elles sont actuellement considérées comme une « maladie
du repliement des protéines » plutôt qu’une simple mala-
die de surcharge ¹. La classification actuelle des amyloses
repose sur la nature des protéines précurseurs des dépôts
et près de 24 protéines sont identifiées ². Les dépôts amy-
loïdes apparaissent histologiquement sous la forme d’une
substance amorphe éosinophilique en microscopie optique,
colorée en rouge brique par le rouge Congo (congophilie).
En lumière polarisée, cette coloration devient caractéris-
tique et spécifique de type biréfringente vert-jaune. Les
autres colorations parfois utilisées, rouge Sirius, cristal vio-
let et thioflavine T sont moins spécifiques. En microscopie
électronique, les dépôts amyloïdes se présentent comme
des fibrilles désorganisées, agrégées, de 7,5 à 10 nm de
diamètre, linéaires et de longueur variable ³,⁴.
Du point de vue biochimique, la substance amyloïde est
constamment constituée de deux groupes de molécules.
Le composant commun, non fibrillaire, comprend la sub-
stance amyloïde P, les glycoaminoglycanes (GAG), l’apoli-
protéine E (Apo E) et plus accessoirement les inhibiteurs
de protéases et d’autres molécules de la matrice extracel-
lulaire. Le composant spécifique protéique est à la base de
l’élaboration de la classification biochimique. Au cours de
l’amylose AL, il s’agit de la protéine « amyloid light-chain
(AL) » composée de fibrilles formées à partir du fragment
Traitement 13-7
Dépôts amyloïdes 13-7
Amyloses héréditaires 13-7
Amyloses cutanées familiales isolées 13-7
Manifestations cutanées des amyloses systémiques
héréditaires 13-7
Amylose A ApoA1 (apolipoprotéine A1) 13-8
Amylose ATTR (type portugais) 13-8
Amylose AGel (type finlandais) 13-8
Références 13-8
N-terminal de la chaîne légère d’une immunoglobuline (ré-
gion variable et portion de la région constante), plus fré-
quemment de type lambda que kappa (ratio lambda/kappa
égal à 3) et sécrétée à partir d’un clone plasmocytaire mé-
dullaire, impliquée au cours de l’amylose AL. Au cours de
l’amylose AA, il s’agit de la protéine « amyloid A (AA) »
formée à partir du fragment N-terminal protéolytique de
la protéine plasmatique d’inflammation SAA (sérum amy-
loïde A), impliquée au cours de l’amylose AA. Au cours
de l’amylose des hémodialysés, il s’agit de la protéine β-2-
microglobuline, impliquée au cours de l’amylose des hé-
modialysés. Au cours des amyloses héréditaires les pro-
téines impliquées sont variables : AApoA-1 (apolipopro-
téine A1), AApoA-2, AFib (chaîne α du fibrinogène), AGel
(gelsoline), ACys (cystanine), ALys (lysozyme)... Les tech-
niques immuno-histochimiques permettent actuellement
la reconnaissance de la majeure partie des protéines amy-
loïdes grâce à l’utilisation d’anticorps monoclonaux ou po-
lyclonaux.
Classification des amyloses à expression
cutanée
La classification et la nomenclature des amyloses à expres-
sion dermatologique est établie en fonction du caractère
systémique ou cutané localisé, de la nature acquise ou héré-
ditaire et du type de protéines amyloïdes (tableau 13.1) ³,⁴.
L’agrégation et les dépôts tissulaires amyloïdes sont va-
riables selon les individus atteints tant sur le plan quan-
13-2 Amyloses cutanées

Tableau 13.1 Classification des amyloses avec expression cutanée

Type d’amylose Forme clinique Protéine précurseur Signes cutanés et muqueux de l’amylose systémique AL
Systémique acquise Immunoglobulinémique AL Chaîne légère d’Ig Fréquents
– primitive
– associée au myélome
Pétéchies, purpura, ecchymoses (15 %)
– nodulaire Macroglossie (20 %)
Secondaire (ou réactionnelle) AA Protéine AA Papules
Hémodialyse β-2-microglobuline
Nodules
Cutanée localisée Amyloses cutanées primitives Cytokératines
– papuleuse Plaques
– maculeuse Lésions tuméfiées
– autres
Rares
Amylose nodulaire localisée Chaîne légère d’Ig
Amylose réactionnelles des dermatoses Kératine altérée Infiltration sclérodermiforme
Héréditaires Amylose cutanée familiale isolée Non connue Dystrophies unguéales
Amyloses systémiques familiales Cutis laxa acquise
– Syndrome de Muckle et Wells Protéine AA
– Fièvre méditeranéenne familiale Protéine AA
Bulles
– Amylose A ApoA1 Apolipoprotéine A1 Alopécie
– Amylose ATTR Transthyrétine Cordons indurés vasculaires
– Amylose A Gel Gelsoline
13.A

titatif que sur le site tissulaire ou viscéral atteint (rein,
cœur, peau, foie, système nerveux périphérique et auto-
nome, tube digestif). Ce caractère protéiforme des dépôts
amyloïdes, leur rareté et la nécessité d’une confirmation
histologique rendent compte de difficultés et de retard diag-
nostiques. Au cours des amyloses systémiques acquises de
type AL, AA et à β-2-microglobuline (hémodialyse), le pré-
curseur amyloïde est une protéine circulante qui devient
pathogène à partir d’une certaine concentration et d’une
persistance plasmatique. En revanche, au cours des amy-
loses héréditaires systémiques, la protéine précurseur mu-
tée est présente depuis la naissance et à des concentrations
plasmatiques stables.
Schématiquement, l’atteinte cutanée de l’amylose est fré-
quente au cours de la forme AL mais rare au cours de
la forme AA. De même, à l’exception de l’atteinte rénale
commune aux deux affections, l’atteinte systémique extra-
cutanée diffère entre l’amylose AL (langue, cœur, tractus
digestif, appareil musculo-squelettique, ligaments du carpe,
nerfs) et l’amylose AA (foie, rate, et glandes surrénales) ⁵.
plasmocytose médullaire est variable et rarement élevée,
en moyenne de 5 %. Les dépôts amyloïdes cutanés et mu-
queux sont constitués de fragments de chaînes légères, le
plus souvent de type lambda.
Les signes cutanés et muqueux (encadré 13.A) sont présents
dans 29 à 40 % des cas ⁶. Le plus fréquent est le purpura dé-
crit chez 15 % des patients. Il touche avec prédilection les
paupières (fig. 13.1), les faces latérales du cou (fig. 13.2) mais
également les aisselles, l’ombilic, la région orale et anogéni-
tale. Le purpura peut passer inaperçu et être déclenché par
des efforts de toux, de vomissements, d’expectoration, la
manœuvre de Vasalva, après proctoscopie (purpura palpé-
bral post-proctoscopie) ou des traumatismes mineurs ⁷. Il
peut se disposer sous une forme striée linéaire (fig. 13.3) ou
se révéler sous la forme d’ecchymose ⁸. Il résulte d’hémor-
ragies cutanées liées au dépôt de la substance amyloïde
au niveau de la paroi des vaisseaux du derme papillaire
(fig. 13.4), parfois aggravée par une coagulopathie associée
(déficit en facteurs de coagulation IX, X, carence en vita-
mine K).

Amyloses systémiques acquises

Amyloses immunoglobuliniques AL
L’amylose systémique AL constitue la forme la plus fré-
quente (70 %). Il existe une légère prédominance masculine
(57 %) et l’âge moyen du diagnostic est de 62 ans. On dis-
tingue l’amylose AL primitive en rapport avec une proliféra-
tion plasmocytaire occulte et l’amylose AL associée au myé-
lome beaucoup plus rare (4 à 13 %) ⁴. Dans ces deux formes,
la présence d’une gammapathie monoclonale est caractéris-
tique et mise en évidence dans 65 % des cas par l’électro-
phorèse des protéines et dans 85 à 90 % cas en immunoélec-
Coll. D. Bessis

trophorèse ou par immunofocalisation. Il s’agit d’une gam-

mapathie monoclonale de type IgG lambda (32 %), d’IgG
kappa (17 %), de chaînes légères isolées lambda (29 %), ou Fig. 13.1 Purpura ecchymotique des paupières au cours d’une
kappa (4 %), d’IgA (12 %), d’IgD (3 %) et d’IgM (2 %) ⁵. La amylose AL

Coll. D. Bessis
Fig. 13.2 Purpura des faces latérales du cou au cours d’une amylose AL
Des papules, des nodules, des plaques lisses, brillantes,
d’aspect cireux parfois hémorragique constituent égale-
ment des signes fréquents d’amylose AL et traduisent des
dépôts amyloïdes du derme papillaire. Les plis sont tou-
chés avec prédilection : paupières (fig. 13.5), régions rétro-
auriculaires, cou, aisselles, ombilic, plis inguinaux et ré-
gion ano-génitale ⁹. Ces lésions peuvent être coalescentes
sous la forme de placards inesthétiques, dont la topogra-
phie préférentielle au niveau du visage (partie interne des
paupières, zone péri-orificielle) donne un aspect léonin ¹⁰.
L’atteinte de la région ano-génitale peut mimer des condy-
lomes (fig. 13.6) et entraîne souvent un diagnostic tardif.
Parfois, les lésions peuvent être de couleur jaunâtre évo-
quant des xanthomes (« xanthoma like eruption ») ¹¹. La co-
existence de xanthomes plan normolipidiques diffus et
d’une amylose immunoglobulinique de type IgG lambda a
également été décrite ¹². Des aspects de cutis laxa acquise,
de pseudoxanthome élastique, de cordons indurés sur les
trajets vasculaires sont rarement notés ¹³. Dans ces formes,
le dépôt de substance amyloïde se situe autour des fibres
élastiques où le composant P associé aux fibres élastiques
formerait le lit des dépôts amyloïdes. Cette forme d’amy-
Coll. D. Bessis
Fig. 13.3 Purpura pétéchial disposé sous une forme striée linéaire d’un
pli de l’abdomen au cours d’une amylose AL
Amyloses systémiques acquises 13-3
Coll. Dr L. Durand, Montpellier
Fig. 13.4 Amylose maculeuse pigmentée : hyperpigmentation de
la couche basale épidermique (HB), hyperplasie des papilles dermiques
contenant des dépôts amyloïdes (DA) colorés par le cristal violet
lose est appelée amylose élastosique (amyloid elastosis). Les
états sclérodermiformes sont beaucoup plus rares (une di-
zaine d’observations) et touchent avec prédilection le vi-
sage, le cou, les mains et les pieds ¹⁴. Des lésions bulleuses
parfois hémorragiques associées à une fragilité cutanée ont
également été décrites ¹⁵.
L’atteinte des phanères au cours de l’amylose peut être trom-
peuse. Une alopécie diffuse ou localisée (fig. 13.7) liée à une
infiltration du cuir chevelu avec un aspect de cutis verticis
gyrata peut être présent. L’atteinte unguéale est rarement
observée, mais peut constituer la seule manifestation der-
matologique durant plusieurs années. Elle peut être prise
à tort pour une onychomycose ou un lichen avant de ré-
véler la maladie. Ces anomalies unguéales sont non spéci-
fiques (fig. 13.8) : atrophie unguéale, hémorragies filiformes
sous-unguéales, striations longitudinales, onycholyse, ano-
nychie partielle ou complète ou paronychies chroniques ¹⁶.
L’examen histologique met en évidence des dépôts amy-
loïdes du lit ou de la matrice unguéale.
La macroglossie est la manifestation clinique la plus évoca-
trice, présente en moyenne dans 20 % des cas (19 % dans
les amyloses immunoglobuliniques isolées, 32 % dans les
amyloses associées au myélome) ³. L’amylose constitue la
première étiologie de macroglossie chez l’adulte. L’infiltra-
tion amyloïde peut débuter sous une forme diffuse, entraî-
nant une augmentation de volume modérée et régulière
(fig. 13.9) de teinte jaune orangé, ou sous une forme localisée
avec la présence de papules hémorragiques, de nodules, de
13-4 Amyloses cutanées
Fig. 13.5 Papules lisses, brillantes, cireuses des paupières au cours d’une amylose AL
plaques ou de bulles déformant la surface linguale. L’aug-
mentation de volume peut être progressive ou par poussées,
qui sont parfois douloureuses. Les bords sont souvent mar-
qués par l’empreinte des dents et l’augmentation de volume
est parfois telle qu’elle peut entraîner des difficultés alimen-
taires ou respiratoires à type de dysphagie et de dysarthrie.
Le plancher de la bouche peut être envahi par des infiltra-
Coll. Pr C. Francès, Paris
Fig. 13.6 Lésions pseudo-condylomateuses anales au cours d’une
amylose AL
Coll. Pr C. Francès, Paris
tions amyloïdes fixant la langue à sa base. Des xérostomies
liées à l’infiltration des glandes salivaires par l’amylose ont
été rapportées, faisant discuter l’intérêt de la biopsie des
glandes salivaires dans le diagnostic des amyloses systé-
miques AL.
Manifestations systémiques ⁵
Les manifestations extracutanées sont nombreuses et ini-
tialement peu spécifiques. Les symptômes initiaux asso-
cient de façon quasi constante une asthénie et un amai-
grissement mais parfois également des paresthésies, des
œdèmes, une dyspnée, une syncope par hypotension ortho-
statique. L’atteinte rénale (un tiers des cas) est marquée par
le risque de protéinurie, de syndrome néphrotique et d’in-
suffisance rénale sans hypertension. L’atteinte cardiaque
(un tiers des cas) est liée à une infiltration myocardique
avec un risque d’insuffisance cardiaque congestive, d’an-
gine de poitrine ou d’infarctus, de troubles du rythme et de
modifications de l’électrocardiogramme (bas voltage, onde
Coll. D. Bessis
Fig. 13.7 Alopécie modérée et localisée avec purpura ecchymotique du
scalp au cours d’une amylose AL

Coll. Dr R. Baran, Cannes
Fig. 13.8 Amylose unguéale : striation longitudinale, atrophie et
anonychie partielle
de nécrose). Les manifestations neurologiques sont fré-
quentes : syndrome du canal carpien (25 %), neuropathie
périphérique sensitivo-motrice ou autonome (hypotension
orthostatique, troubles digestifs, signes vésicaux, troubles
sexuels). Une hépatomégalie et une splénomégalie sont
notés dans respectivement 50 et 10 % des cas. L’infiltra-
tion amyloïdienne du tube digestif peut être responsable
d’une hémorragie digestive ou d’un syndrome de malab-
sorption. Des anomalies de l’hémostase de mécanismes
divers peuvent être responsables d’un syndrome hémor-
ragique dans 25 à 40 % des cas. D’autres localisations vis-
cérales (pulmonaire, thyroïdienne, surrénalienne, vésicale,
oculaire...) sont plus rarement rapportées.
L’amylose nodulaire cutanée primitive est la forme la plus
rare d’amylose AL. Il s’agit d’une amylose tumorale immu-
noglobulinique, le clone plasmocytaire n’étant retrouvé que
dans la peau. Elle doit être considérée comme un plasmocy-
tome extramédullaire. Les plasmocytes localisés à la peau
fabriquent des chaînes légères d’immunoglobulines qui dé-
génèrent en substance amyloïde. Le clone plasmocytaire
est parfois retrouvé par la technique de PCR (polymerase
chain reaction) suggérant l’existence d’un plasmocytome cu-
tané de faible masse tumorale avec des dépôts importants
de chaînes légères ¹⁷. L’âge moyen de début est de 65 ans.
La maladie est deux fois plus fréquente chez l’homme que
chez la femme. Les lésions sont plus souvent multiples
qu’uniques et se localisent aux extrémités (visage, jambes,
Amyloses systémiques acquises 13-5
Coll. D. Bessis
Fig. 13.9 Macroglossie au cours d’une amylose AL
pieds). Récemment a été rapporté un aspect d’hypercallo-
sité du pied révélant une amylose nodulaire primitive de
diagnostic difficile ¹⁸. L’amylose nodulaire, bien qu’initia-
lement localisée à la peau, peut évoluer vers une maladie
systémique. Le risque exact d’atteinte systémique n’est pas
connu et est estimé entre 15 et 50 % selon les auteurs ¹⁹.
Dans une étude rétrospective récente sur 16 cas d’amylose
nodulaire, un seul cas était associé à une maladie systé-
mique type myélome. Le risque est peut-être surestimé ²⁰.
Il est néanmoins nécessaire de pratiquer un bilan pour éli-
miner un myélome et d’effectuer un suivi au long cours des
patients atteints d’une amylose cutanée nodulaire primi-
tive.
Traitement des amyloses immunoglobuliniques
Il repose sur le traitement de la prolifération plasmocy-
taire. Pour l’amylose AL associée au myélome, il faut traiter
le myélome par des polychimiothérapies intensives, auto-
greffes de moelle. Les patients répondeurs au plan héma-
tologique sont alors aussi habituellement répondeurs au
plan de l’amylose. Le taux de bons répondeurs reste assez
faible, autour de 20 %. Lorsque l’amylose AL est isolée sans
myélome associé, il n’y a pas d’intérêt de proposer une poly-
chimiothérapie intensive. L’association melphalan et pred-
nisone reste le traitement de référence ⁴.
Amyloses cutanées secondaires ou réactionnelles
Elles sont consécutives au dépôt d’une substance amy-
loïde AA (protéine SAA). Sa survenue nécessite un état
inflammatoire prolongé : maladies systémiques (rhuma-
tismes inflammatoires, syndrome de Sjögren, dermatomyo-
13-6 Amyloses cutanées

Coll. D. Bessis
Fig. 13.10 Papules brunes groupées des faces d’extension des
avant-bras au cours d’une amylose papuleuse

site, sclérodermie, lupus), maladies inflammatoires du tube

digestif, infections chroniques ou récurrentes, tumeurs ma-
lignes solides ou fièvre méditerranéenne familiale. L’amy-
lose AA peut également compliquer diverses dermatoses
chroniques : ulcérations veineuses, psoriasis, hidradénite
suppurée, brûlures chroniques surinfectées...
Les signes cutanées de l’amylose AA sont exceptionnels et
seules des lésions purpuriques ont été décrites ³. Cepen-
dant, des dépôts de la protéine fibrillaire sont retrouvés

dans 89 % des biopsies cutanées en peau saine, 58 % des
ponctions de graisse abdominale et 70 % des biopsies rec-
tales ²¹. Ainsi, la biopsie cutanée est un moyen de diagnos-
tic simple en cas de suspicion d’amylose AA. Les signes
systémiques sont marqués dans 90 % des cas par le risque
d’atteinte rénale (protéinurie, syndrome néphrotique et/ou
insuffisance rénale). La seconde atteinte est digestive avec
un risque de malabsorption. En revanche, il n’existe pas
Coll. D. Bessis
Fig. 13.12 Plaques brunâtres mal limitées du dos au cours d’une
amylose maculeuse
de risque d’atteinte neurologique. Il n’existe pas de traite-
ment spécifique et le traitement de l’affection causale reste
essentiel pour stopper la progression de cette affection.

Amylose à bêta-2-microglobuline des hémodialysés

Il s’agit de dépôts de β-2-microglobulines dans le derme, ob-
servés chez les hémodialysés après en moyenne 8 à 10 ans
de dialyse. Les manifestations cliniques sont essentielle-
ment ostéoarticulaires et ligamentaires : syndrome du ca-
nal carpien et arthropathies destructrices. Les signes cuta-
nés sont peu spécifiques et rares : nodules sous-cutanés des
fesses, fréquemment bilatéraux ²², hyperpigmentation, pa-
pules lichénoïdes, lésions infiltrées digitales et prurigo ²²,²³.
Le traitement repose sur les corticostéroïdes à faible dose
et surtout l’utilisation de membranes de dialyse à haut flux
avec colonnes permettant l’absorption du précurseur amy-
loïde. La transplantation rénale permet une rapide régres-
sion de symptômes articulaires, mais son action sur les
dépôts amyloïdes reste mal connue.

Amyloses cutanées primitives localisées

Coll. D. Bessis

Elles se différencient nettement de l’amylose systémique

tant sur le plan clinique où l’atteinte cutanée est exclusive,
Fig. 13.11 Gros plan sur les lésions cutanées d’amylose papuleuse qu’étiopathogénique où l’origine de la substance amyloïde

semble être dermo-épidermique. Elle fait intervenir des
processus essentiellement locaux liés au grattage. Ces amy-
loses sont dues à des dépôts dermiques fibrillaires de cer-
taines cytokératines ³,⁴. Dans une étude histochimique, il
s’agissait de cytokératines spécifiques des kératinocytes su-
prabasaux ou de la gaine externe des follicules pilo-sébacés
(kératines 1, 5, 14, 15 et 16) alors que les cytokératines
des kératinocytes basaux et glandulaires n’étaient pas re-
trouvées ²⁴. Les amyloses cutanées primitives pourraient
être liées à des dépôts de kératinocytes apoptotiques dans
le derme sous la forme de corps colloïdes. Cette apoptose
pourrait être secondaire aux grattages répétés.
Amylose papuleuse
Elle se présente sous l’aspect de lésions papuleuses, de
couleur chair ou brune, d’aspect sale, lisse ou hyperkéra-
tosique (fig. 13.10, fig. 13.11) extrêmement prurigineuses sié-
geant électivement aux faces antérieures des jambes et pou-
vant s’étendre aux mollets et au dos des pieds de façon plus
ou moins symétrique. Des ulcérations sont décrites. L’évo-
lution est chronique, peu modifiée par la thérapeutique
comme dans toutes les formes d’amylose cutanée primi-
tive. Le pronostic vital n’est pas mis en jeu. Cette forme
d’amylose est plus fréquente chez les Asiatiques.
Amylose maculeuse
Elle s’observe chez la femme (78 %), d’âge moyen (30-
60 ans). La plupart des observations proviennent d’Amé-
rique centrale, d’Amérique du Sud et du pourtour méditerra-
néen. Elle se traduit par des plages prurigineuses brunâtres
sur le tronc et les membres, avec une prédominance au ni-
veau du dos (fig. 13.12). La lésion élémentaire est une ma-
cule hyperpigmentée de 2 à 3 mm de diamètre de couleur
brun ou gris-noir, un peu brillante. Les lésions adoptent
le plus souvent un caractère symétrique. L’évolution est
chronique sur plusieurs années. Les papules d’amylose pa-
puleuse peuvent s’associer à ces macules, constituant la
forme biphasique (fig. 13.13).
Formes rares
Elles ont été décrites suivant la présentation clinique et la
topographie de prédilection :
− ano-sacrée localisée à la région péri-anale sous forme
de lésions hyperkératosiques et lichenoïdes, plus fré-
quentes chez l’homme et chez le sujet asiatique ;
− poïkilodermique caractérisée par une peau atrophique
comprenant des zones hyperpigmentées et hypopig-
mentées avec des télangiectasies ;
− vitiligoïde associant des lésions dépigmentées et une
hyperpigmentation périphérique localisée sur le crâne
d’hommes chauves et plus fréquente en Équateur.
Traitement
Les dermocorticoïdes de classe 1 sous pansements occlu-
sifs constituent le traitement de première intention, mais
il existe souvent une rechute à leur arrêt. Les antihistami-
niques sont souvent associés afin de diminuer l’intensité du
prurit. L’association du dimethyl sulfoxide (DMSO) aux der-
Amyloses héréditaires 13-7
Coll. D. Bessis
Fig. 13.13 Amylose biphasique associant des lésions papuleuses et
maculeuses amyloïdes
mocorticoïdes sous occlusion peut potentialiser l’action de
ces derniers. L’acide trichloracétique à 33 % en une applica-
tion quotidienne permet une régression de la symptomato-
logie ³. Les UVB constituent une alternative thérapeutique,
mais leur efficacité est rapportée de manière anecdotique
de même que le calcipotriol et la dermabrasion. L’efficacité
de l’acitrétine, de la vaporisation au laser CO 2 et du DMSO
oral reste à confirmer ⁴.
Dépôts amyloïdes
Ils peuvent être présents au cours de nombreuses der-
matoses et constituent des épiphénomènes : dépôts amy-
loïdes autour de tumeurs épithéliales (carcinomes basocel-
lulaires, maladie de Bowen, pilomatricome, kératoses sé-
borrhéiques).
Amyloses héréditaires
Amyloses cutanées familiales isolées ²⁵
Ce sont des génodermatoses très rares, de transmission
autosomique dominante à pénétrance et phénotype va-
riables. Elles touchent des familles d’origines ethniques
diverses. Les lésions cutanées apparaissent le plus souvent
au cours de l’adolescence, parfois plus tardivement au cours
de la troisième décennie. Le prurit est fréquent, souvent
sévère et peut précéder de plusieurs années l’apparition
des lésions cutanées. Cliniquement, il s’agit d’amylose pa-
puleuse typiquement constituée de placards de petites pa-
pules de quelques millimètres, fermes, translucides ou hy-
perpigmentées à la surface kératosique. À ces lésions s’asso-
cient rarement des lésions d’amylose maculeuse. Le carac-
tère tourbillonnant des lésions et leur topographie (jambes,
bras, dos) sont évocatrices.
Manifestations cutanées des amyloses systémiques héréditaires
Les amyloses systémiques héréditaires constituent un
groupe d’affections autosomiques dominantes caractéri-
sées par diverses mutations héréditaires de protéines abou-
tissant à des dépôts amyloïdes de localisation viscérale va-
riable : cœur, nerf périphérique, cornée, rein, peau... Le
13-8 Amyloses cutanées

syndrome de Muckle et Wells et la fièvre méditerranéenne Amylose ATTR (type portugais)

familiale constituent des amyloses de type AA (cf. chap. 11,
« Fièvres périodiques »).
Amylose A ApoA1 (apolipoprotéine A1)
Décrite initialement par Moulin en 1988 sous la dénomi-
nation « amylose disséminée primitive familiale » elle est
caractérisée par une atteinte cardiaque et cutanée impor-
tante. Les localisations cutanées à type de lésions maculo-
papuleuses jaunâtres diffuses et une atteinte cardiaque
sont prédominantes. La protéine amyloïde est constituée
de fragments N-terminaux d’une apolipoprotéine A1 mu-
tée ²⁶,²⁷.
La protéine impliquée est la transthyrétine (TTR). Elle se
traduit sur le plan cutané par des maux perforants plan-
taires secondaires à une neuropathie sensitive précoce.
Amylose AGel (type finlandais)
Les principales manifestations associent une cutis laxa (ble-
pharochalasis, laxité des plis cutanés de l’extrémité cépha-
lique et des doigts), une dystrophie cornéenne caractéris-
tique grillagée et une polyneuropathie périphérique et des
nerfs crâniens ²⁸. La protéine impliquée est la gelsoline.

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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Modiano P. Amyloses cutanées. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques
des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 13.1-13.8.
 14
Dermatoses neutrophiliques
Didier Bessis

Concept de maladie neutrophilique 14-1 Diagnotic différentiel 14-11

Pathogénie des dermatoses neutrophiliques 14-2 Pustulose à IgA intraépidermique ou pemphigus à IgA
Syndrome de Sweet 14-2 14-11
Clinique 14-2 Traitement 14-11
Biologie 14-2 Hidradénite neutrophilique eccrine 14-11
Anatomopathologie 14-3 Clinique et histologie 14-11
Étiologies 14-4 Étiologies 14-12
Variantes cliniques 14-6 Diagnostic différentiel 14-12
Traitement 14-6 Erythema elevatum diutinum 14-12
Pyoderma gangrenosum 14-7 Autres dermatoses neutrophiliques 14-13
Clinique et histologie 14-7 Abcès aseptiques neutrophiliques 14-13
Étiologies 14-9 Pustulose des connectivites 14-13
Traitement 14-10 Syndrome PAPA 14-13
Pustulose sous-cornée de Sneddon-Wilkinson 14-10 Manifestations extracutanées 14-13
Clinique et histologie 14-10 Références 14-14
Étiologies 14-10

es dermatoses neutrophiliques (DN) désignent un

L groupe d’affections caractérisées histologiquement
par une infiltration cutanée de polynucléaires neutrophiles
matures, sans cause identifiable.
Concept de maladie neutrophilique
Historiquement, le terme de « dermatose neutrophilique
aiguë fébrile » a été proposé par Robert Douglas Sweet
en 1964, pour définir une nouvelle entité clinique obser-
vée chez 8 patientes suivies sur une période 15 ans ¹. Par
la suite, plusieurs centaines d’observations ont confirmé
cette entité qui porte son nom, le syndrome de Sweet (SyS),
et permis d’en définir les critères clinico-histologiques et
l’association fréquente à des leucémies myéloïdes. Au cours
des années 1990, sous l’impulsion des dermatologues fran-
çais D. Wallach et M.-D. Vignon-Pennamen, plusieurs affec-
tions antérieurement décrites de façon autonome incluant
le pyoderma gangrenosum (PG), la pustulose sous-cornée
de Sneddon-Wilkinson (PSC), l’erythema elevatum diuti-
num (EED) et l’hidradénite neutrophilique eccrine (HNE)
seront intégrées au spectre des DN ². Par la suite, près d’une
dizaine de nouvelles formes cliniques et histologiques de
DN seront décrites et parfois individualisées de façon dis-
cutable : pyostomatite-pyodermite végétante, dermatite
neutrophilique rhumatoïde, pustulose amicrobienne asso-
ciée aux connectivites, syndrome arthro-cutané associé
aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, der-
matose neutrophilique du dos des mains, syndrome PAPA,
panniculite neutrophilique et abcès aseptiques neutrophi-
liques.
Le regroupement de l’ensemble de ces affections, clinique-
ment disparates, sous la terminologie de « maladie neutro-
philique » a été proposé à la lumière des arguments sui-
vants ³ :
1. l’existence de formes de passage et de chevauchement
entre des DN cliniquement distinctes (par exemple SyS
et PG, PSC et PG) ;
2. l’association fréquente des DN avec des affections sys-
témiques (gammapathies monoclonales, maladies in-
flammatoires du tube digestif, maladies rhumatismales
auto-immunes et hémopathies) ;
3. la possibilité d’atteintes extracutanées viscérales spé-
cifiques caractérisées par un infiltrat neutrophilique
mature pouvant toucher divers organes (poumons, os,
foie...) ;
4. la sensibilité thérapeutique habituelle aux corticosté-
roïdes systémiques et à la dapsone.
Les principales DN clairement autonomisées sont le SyS, le
PG, la PSC, l’EED et l’HNE. Il existe une bonne corrélation

 DN dermatose neutrophilique · EED erythema elevatum diutinum · HNE hidradénite neutrophilique eccrine · PG pyoderma gangrenosum · PSC pustulose sous-cornée · SyS syndrome de Sweet
14-2 Dermatoses neutrophiliques
Fig. 14.1 Corrélation entre les principales dermatoses neutrophiliques et la profondeur cutanée de l’infiltrat neutrophilique (GSE : glande sudorale
eccrine ; VX : vaisseaux)
entre le type de lésions dermatologiques observées et la
profondeur cutanée de l’infiltrat neutrophilique (fig. 14.1) ⁴.
Pathogénie des dermatoses neutrophiliques
Le neutrophile est une des cellules pivots de l’inflammation.
Son activation inappropriée in situ au niveau cutané et dans
les autres organes est vraisemblablement responsable des
lésions cliniques de DN. En revanche, la cause de la migra-
tion massive de ces cellules des compartiments sanguin et
médullaire vers la peau suivie de leur activation reste incon-
nue. Une meilleure compréhension des différentes étapes
« physiologiques » de la migration du PN au cours de l’in-
flammation permet de mieux appréhender les mécanismes
physiopathogéniques des DN (fig. 14.2) ⁵-⁸. Son intérêt réside
non seulement dans une classification physiopathogénique
future des DN, mais aussi, vers de nouvelles thérapeutiques
ciblées, par exemple anticytokiniques.
Syndrome de Sweet ¹,⁹,¹⁰
Il s’agit de la DN la plus fréquente et du prototype des
DN aiguës. Son incidence est rare, évaluée à près de 3 nou-
veaux cas par million d’habitants et par an dans les pays
occidentaux. Il touche avec prédilection les adultes de 30 à
50 ans, mais des observations infantiles, jusqu’à l’âge de
7 semaines, sont rapportées. Il existe une prédilection fé-
minine avec un sex-ratio compris entre 4/1 et 2/1, sauf
chez l’enfant où l’incidence est équilibrée entre les deux
sexes. Sa distribution est mondiale, sans prédilection de
race. Le tableau typique associe une éruption cutanée de
survenue brutale, accompagnée d’une fièvre élevée et d’une
leucocytose avec neutrophilie.
Clinique
Les lésions cutanées sont constituées par des papules ou
 DN dermatose neutrophilique · PN polynucléaire neutrophile
Coll. D. Bessis
des nodules de couleur rouge vif à violacé, tendant à se
grouper pour former par coalescence des plaques bien limi-
tées de quelques millimètres à 20 cm de diamètre. Leur ca-
ractère œdémateux leur confère une surface mamelonnée,
comparé à un relief montagneux. La survenue de vésicules,
de bulles, plus rarement de pustules au sommet des plaques
peut être notée (fig. 14.3). Les lésions peuvent adopter une
disposition annulaire ou arciforme avec un aspect de guéri-
son centrale (fig. 14.4). Les lésions sont multiples, tendues et
sensibles, parfois douloureuses au toucher. Elles se distri-
buent symétriquement avec une prédilection pour le visage,
le cou, la partie supérieure du thorax (fig. 14.5) et les extrémi-
tés supérieures (face postéro-externe des avant-bras, dos
des mains). Elles peuvent toucher les membres inférieurs
où elles prennent parfois l’allure de l’érythème noueux. L’at-
teinte des muqueuses buccale et génitale est rare et peu
spécifique à type de pustules, d’aphtes ou d’ulcérations. Les
lésions cutanées sont parfois groupées, photodistribuées ¹¹,
localisées sur une zone de traumatisme cutané (griffure,
piqûre, radiothérapie...) ou en regard d’un lymphœdème.
Elles persistent de quelques jours à quelques semaines et
régressent en s’affaissant en leur centre pour aboutir à une
pigmentation transitoire, sans cicatrice résiduelle.
La fièvre, supérieure à 38 ◦ C, est présente dans 80 à 90 %
des cas. Elle est le plus souvent contemporaine de l’érup-
tion et, sans traitement, persiste toute sa durée. Elle s’as-
socie parfois à d’autres signes systémiques : arthralgies et
myalgies (10 à 60 %), conjonctivite (5 à 75 %) (fig. 14.6), ulcé-
rations aphtoïdes orales, malaise général et céphalées. Les
manifestations extracutanées spécifiques neutrophiliques
sont rares et détaillées plus loin.
Biologie
Les anomalies biologiques sont caractérisées par une neu-
trophilie fréquente, supérieure à 10 000/mm 3 qui n’est
cependant pas indispensable au diagnostic. Son absence
 Syndrome de Sweet 14-3

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Coll. D. Bessis
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Fig. 14.2 Pathogénie des dermatoses neutrophiliques. L’attraction et le recrutement tissulaires du neutrophile relèvent de mécanismes divers :
dépôts d’immuns complexes à la surface des cellules endothéliales ; activation neutrophilique par libération de cytokines telles que l’IL-8, médiée par
les lymphocytes T, les fibroblastes et les macrophages ; libération de médiateurs mastocytaires ; liaison à des auto-anticorps et au complément. Sous
l’action d’un ou plusieurs de ces stimuli, le neutrophile est recruté auprès des tissus suivant 3 étapes : « roulage » sur la paroi vasculaire activée dont les
cellules endothéliales expriment des sélectines de types P et E ; adhésion endothéliale « solide » par liaison entre des molécules d’adhésion du neutrophile
(intégrines LFA-1, MAC-1) et des cellules endothéliales (ICAM-1 et VCAM-1) ; migration à travers l’endothélium vasculaire vers la matrice extracellulaire
par l’expression en surface du neutrophile de différentes intégrines (β-1, β-2 et α-4). L’expression précoce et inappropriée de ces dernières intégrines sous
l’influence de diverses cytokines (IL-8, TNF-α, IL-1...) ou en raison de la présence de neutrophiles immatures (sous l’action du G-CSF) pourrait être impliquée
dans la pathogénie des DN.

d’une étiologie médicamenteuse. Un syndrome inflamma-

toire non spécifique marqué par une augmentation de la
vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive est
presque constant. Une élévation modérée et transitoire des
enzymes hépatiques est présente dans 30 à 50 % des cas.

Anatomopathologie
L’examen histologique d’une lésion récente met en évi-
dence un infiltrat dermique composé en majorité de neu-
trophiles matures localisés dans le derme superficiel ainsi
qu’un œdème de la papille dermique et du derme en re-
gard (fig. 14.7). L’infiltrat neutrophilique est diffus, en bande,
Coll. D. Bessis

mais peut être aussi périvasculaire. Il s’accompagne oc-

Fig. 14.3 Syndrome de Sweet : aspect typique de papules et de plaques
surélevées au relief irrégulier, « montagneux »
dans près d’un tiers des cas, voire une neutropénie, doit
orienter vers la recherche d’une hémopathie associée ou
casionnellement d’éosinophiles, de lymphocytes, d’histio-
cytes et de cellules néoplasiques dans les formes de SyS
associées à des hémopathies. Un infiltrat prédominant de
cellules mononuclées histiocytoïdes correspondant à des
granulocytes neutrophiles immatures positivement mar-
qués par la myéloperoxidase peut s’observer au cours de

 DN dermatose neutrophilique · G-CSF granulocyte-colony stimulating factor · IL interleukine · SyS syndrome de Sweet · TNF tumor necrosis factor
14-4 Dermatoses neutrophiliques

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis
Fig. 14.4 Syndrome de Sweet : caractère circiné de certaines plaques
(aspect de guérison centrale)
Fig. 14.6 Syndrome de Sweet du visage associé à une conjonctivite
lésions précoces et constitue une variante histiocytoïde ¹².
La présence de poussières nucléaires de neutrophiles (leu-
cocytoclasie) est fréquente. De façon typique, le SyS ne
s’accompagne pas de lésions de vascularite telles qu’une
nécrose fibrinoïde ou un infiltrat neutrophilique des parois
vasculaires. Cependant, la présence d’une vascularite leuco-
cytoclasique parfois secondaire à l’infiltrat neutrophilique
ne constitue plus un critère d’exclusion. L’immunofluores-
cence directe en peau lésionnelle peut mettre en évidence
des dépôts périvasculaires d’IgG, IgM, C3 et de fibrine liés
à un exsudat inflammatoire non spécifique.
Coll. D. Bessis

Fig. 14.5 Localisation classique de syndrome de Sweet sur la partie

haute du tronc et le cou
Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Étiologies
Les différentes affections associées au SyS (encadré 14.A) per-
mettent de distinguer :
− les formes idiopathique ou associée à des maladies
inflammatoires. Elles rendent compte de 80 à 90 %
des cas de SyS. Elles affectent préférentiellement les Fig. 14.7 Lésions histologiques du syndrome de Sweet : infiltrat
femmes (80 %) de 30 et 50 ans, et sont précédées le dermique massif de neutrophiles et œdème du derme superficiel
plus souvent d’une infection des voies aériennes supé-
rieures (75 à 90 %). L’atteinte cutanée des membres gestif, ou survenir au cours de la grossesse ;
inférieurs est rare. La neutrophilie, l’absence d’anémie − la forme « maligne » associée à des hémopathies ou des
et l’absence d’anomalie quantitative plaquettaire sont tumeurs malignes ¹³. Son incidence est estimée entre
quasi constantes. Elle peuvent aussi être associées à 10 et 20 %, sans prédominance féminine. Les cancers
une maladie infectieuse ou inflammatoire du tube di- associés sont dominés par les hémopathies malignes

 SyS syndrome de Sweet

 Syndrome de Sweet 14-5

Principales affections ou substances associées au syndrome de Sweet

• Cancers • Médicaments
− Maladies hématologiques − Facteurs de croissance granulocytaire :
 Leucémies aiguës, surtout de type myéloblastique  G-CSF surtout
 Leucémies chroniques  GM-CSF
 Lymphomes  Pegfilgrastim
 Autres : syndromes myélodysplasiques, thrombocytémie, myé- − Acide tout-trans rétinoïque
lome − Antibiotiques :
− Tumeurs solides (rares) : carcinomes urogénitaux, mammaires et  Minocycline
digestifs  Triméthoprime-sulfaméthoxazole
• Infections  Nitrofurantoïne
− Voies respiratoires hautes : le plus souvent à streptocoques − Anti-inflammatoires non-stéroïdiens :
− Digestives : yersinioses, salmonelloses  Celecoxib
• Maladies inflammatoires du tube digestif  Diclofénac
− Maladie de Crohn − Autres :
− Colites ulcéreuses  Levonorgestrel/ethinyl estradiol
• Maladies dites systémiques  Carbamazépine
− Maladie de Behçet  Diazepam
− Connectivites : lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde,  Propylthiouracil
connectivite mixte, syndrome de Gougerot-Sjögren • Grossesse
− Sarcoïdose • Divers
− Maladies thyroïdiennes
− Hépatopathies chroniques
− Érythème noueux
14.A

(85 %), en particulier les leucémies aiguës myéloblas-

tiques. L’association à des tumeurs solides (voies génito-
urinaires, sein, tractus digestif) est également rappor-
tée. Ces différentes tumeurs précèdent ou sont contem-
poraines du SyS dans près de deux tiers des cas. L’évo-
lutivité du SyS peut être parallèle à celle de la tumeur,
définissant alors son caractère paranéoplasique. Les
signes cliniques et biologiques évocateurs du SyS « ma-
lin » sont : absence de prodromes infectieux ; atteinte
cutanée localisée aux membres inférieurs ou générali-
sée ; caractère bulleux (fig. 14.8), pustuleux ou ulcéré des

plaques pouvant correspondre à une forme de passage
vers un PG ; placard érythémateux et violacé du visage
évoquant une cellulite infectieuse ; présence d’ulcéra-
tions de la muqueuse orale ; absence de fièvre ; absence
de neutrophilie ou présence d’une neutropénie, d’une
anémie ou d’une anomalie quantitative des plaquettes ;
fréquence des récidives ;
− la forme médicamenteuse. L’agent médicamenteux
incriminé dans près de la moitié des cas est le fac-
teur recombinant de croissance granulocytaire G-CSF
(« granulocyte-colony stimulating factor ») ¹⁴-¹⁶. La tota-
lité des observations de SyS induits par le G-CSF sont
rapportés au cours d’hémopathies malignes ou d’infec-
tion VIH. Les lésions cutanées surviennent quelques
jours (moyenne : 7,5 j) après le début du traitement
et régressent 3 à 30 jours après l’arrêt du médica-
ment, évoquant une relation causale. La récidive des
lésions cutanées n’est pas systématique après réintro-
Coll. D. Bessis
Fig. 14.8 Syndrome de Sweet bulleux au cours d’un lymphome
splénique
duction de la substance incriminée. Le SyS lié au G-
CSF peut correspondre à un syndrome de récupéra-
tion neutrophilique survenant dans un contexte de
sortie d’aplasie post-chimiothérapie ¹⁷. Il serait direc-
tement lié au rôle du G-CSF sur la production, l’activa-
tion, la maturation, le chimiotactisme et la survie pro-
longée, par diminution de l’apoptose, des neutrophiles
immatures. Les autres agents médicamenteux induc-
teurs de SyS et satisfaisant aux critères diagnostiques
(encadré 14.B) ¹⁸ n’ont été rapportés que pour quelques
patients.
Les diagnostics différentiels cliniques et histologiques du

 G-CSF granulocyte-colony stimulating factor · GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor · PG pyoderma gangrenosum · SyS syndrome de Sweet
14-6 Dermatoses neutrophiliques

Critères cliniques du syndrome de Sweet classique et médicamenteux (d’après 1 et 18)

Classique
1. Apparition brutale de plaques ou de nodules érythémateux doulou-
reux.
2. Infiltrat neutrophilique dermique dense sans vascularite.
3. Fièvre supérieure à 38 ◦ C et malaise général.
4. Précession par une infection respiratoire ou gastro-intestinale ou une
vaccination ou association à une hémopathie, une tumeur solide ou
une maladie inflammatoire ou une grossesse.
5. Anomalies biologiques lors de l’éruption (trois anomalies sur quatre
sont nécessaires) : VS > 20 mm/h ; CRP augmentée ; leucocytose >
8 000/mm 3 dont plus de 70 % de neutrophiles.
6. Réponse excellente à la corticothérapie générale ou à l’iodure de po-
tassium.
Diagnostic de SyS classique retenu si deux critères majeurs (1 et 2) et au
moins deux critères mineurs (3-6) sont réunis.
Médicamenteux
1. Apparition brutale de plaques ou de nodules érythémateux doulou-
reux.
2. Infiltrat neutrophilique dermique dense sans vascularite.
3. Fièvre supérieure à 38 ◦ C.
4. Relation chronologique nette entre la prise médicamenteuse et l’érup-
tion, ou récidive après réintroduction orale.
5. Résolution claire des lésions cutanées après arrêt du médicament in-
ducteur ou avec un traitement par corticothérapie générale.
Diagnostic de SyS médicamenteux retenu si les cinq critères sont réunis.
14.B

SyS sont nombreux et ne peuvent être envisagés de façon La vasculite pustuleuse ou dermatose neutrophilique du
exhaustive. En l’absence de marqueur spécifique, le diag- dos des mains est une affection récemment caractérisée
nostic de SyS repose sur un faisceau d’arguments cliniques, par la survenue de plaques érythémateuses, pustuleuses,
histologiques et biologiques (encadré 14.B). Les lésions cuta- bulleuses, hémorragiques puis ulcérées du dos des mains
nées précoces du SyS peuvent mimer un érythème poly- survenant dans un contexte fébrile ²² (fig. 14.9). Elle est par-
morphe, mais leur distribution asymétrique initiale, leur fois récidivante, chronique et évoluant sur plusieurs années.
caractère sensible, voire douloureux, et l’absence habituelle L’examen histologique est marqué par un infiltrat neutro-
d’atteinte orale ou génitale associée plaident en faveur du philique avec leucocytoclasie et parfois une vasculite. Il
SyS. L’érythème noueux constitue un diagnostic différen- s’agit vraisemblablement d’une forme topographique parti-
tiel délicat en cas de localisation hypodermique exclusive culière et frontière de SyS et d’EED.
de SyS, comme au cours de la panniculite neutrophilique,
d’autant que ces deux affections peuvent être associées ¹⁹,²⁰.
Le PG ou l’EED peuvent se manifester par des lésions pa-
puleuses « sweetoïdes » qui constituent parfois des formes
de chevauchement ou de passage entre les DN illustrant
le concept unifié de maladie neutrophilique. Des placards
inflammatoires de grande taille et la présence d’un infiltrat
dermique diffus à polynucléaires neutrophiles peuvent si-
muler des infections cutanées sévères telles qu’un érysipèle
ou une cellulite. En cas de doute diagnostique ou de formes
cliniquement atypiques de SyS, la réalisation de prélève-
ments infectieux, bactériens, fungiques et mycobactériens
devra être systématique.
Coll. D. Bessis

Variantes cliniques
La dermatite neutrophilique rhumatoïde est probable-
ment une forme de SyS survenant au cours de la poly-
arthrite rhumatoïde (PAR) ²¹. Elle s’observe durant des
formes sévères de PAR associées à des titres élevés de fac-
teur rhumatoïde. Les lésions cutanées sont le plus souvent
constituées de papules, plaques, nodules ou de lésions de
type urticarienne. Elles se localisent avec prédilection et de
façon symétrique en regard des articulations et des surfaces
d’extension des extrémités, sur le tronc et le cou. Histologi-
quement, l’infiltrat neutrophilique du derme est superficiel
et profond sans vasculite. Le diagnostic différentiel se pose
cliniquement avec les nodules rhumatoïdes et l’EED.
Fig. 14.9 Vasculite pustuleuse (dermatose neutrophilique) du dos des
mains
Traitement
Le traitement du SyS ¹⁰ repose sur la corticothérapie géné-
rale par prednisone en première intention, à la dose quoti-
dienne de 0,5 à 1 mg/kg/j, diminuée par la suite de 10 mg/j
toutes les 4 à 6 semaines. Elle permet une régression ra-
pide, parfois en quelques heures, des signes fonctionnels
et, en quelques jours, des signes généraux et cutanés. Les
récidives sont fréquentes à l’arrêt dans près d’un tiers des

 DN dermatose neutrophilique · EED erythema elevatum diutinum · PAR polyarthrite rhumatoïde · PG pyoderma gangrenosum · SyS syndrome de Sweet

Coll. D. Bessis
Fig. 14.10 Pyoderma gangrenosum débutant : ulcération profonde à
bords décollés et violacés
cas. Leur prévention nécessite parfois un traitement cor-
ticostéroïde prolongé à faibles doses quotidiennes (10 à
30 mg) ou alternées durant plusieurs mois. Plusieurs alter-
natives thérapeutiques sont proposées : colchicine orale à
la posologie initiale et quotidienne de 1,5 mg durant 7 jours,
graduellement réduite les 3 semaines suivantes ; indomé-
thacine à la dose initiale quotidienne de 150 mg durant
une semaine et diminuée à 100 mg/j les deux semaines sui-
vantes ; iodure de potassium à la dose initiale quotidienne
de 900 mg, fractionnée en 3 prises, durant 2 semaines. Le
propionate de clobétasol à 0,05 % ou les injections intralé-
sionnelles d’acétonide de triamcinolone (dose initiale de
3 à 10 mg/ml) peuvent permettre le contrôle de lésions cu-
tanées localisées. D’autres agents médicamenteux, seuls ou
associés à la corticothérapie générale, ont apporté un effet
bénéfique : dapsone, clofazimine, ciclosporine, étrétinate,
chlorambucil, cyclophosphamide, interféron α-2a, sulfapy-
ridine. Il s’agit cependant d’études non controlées ou de
publications sporadiques rendant difficile toute conclusion
définitive.
Pyoderma gangrenosum (PG)
Son incidence est rare et mal connue car peu de grandes
séries de PG sont rapportées dans la littérature. Il touche
avec prédilection les adultes entre 25 et 54 ans et le sex-
ratio est équilibré ²³,²⁴. Les observations infantiles sont
exceptionnelles et le plus souvent associées à une maladie
systémique (maladie inflammatoire du tube digestif, immu-
nodéficience acquise ou congénitale, infection par le VIH) ²⁴.
En l’absence de marqueur biologique, le diagnostic de PG
est exclusivement clinique (encadré 14.C) et doit faire exclure
toute autre étiologie d’ulcération cutanée, notamment in-
fectieuse. Un examen histologique standard complété par
une recherche d’agents infectieux bactériens pyogènes et
mycobactériens, mycosiques et viraux par un examen direct
avec colorations, l’utilisation d’anticorps monoclonaux et
la mise en culture sont indispensables ²³,²⁵ (encadré 14.D).
Clinique et histologie
Les variantes cliniques de PG sont individualisées au
nombre de quatre. Elles s’associent rarement chez un
 MITD maladie inflammatoire du tube digestif · PG pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum 14-7
Critères diagnostiques du PG (d’après 23)
Critères majeurs
− Ulcération cutanée douloureuse, nécrolytique, de bordure mal li-
mitée, irrégulière et violacée et de progression rapide (1 à 2 cm/j
ou doublement de taille en moins d’1 mois).
− Exclusion des autres causes d’ulcérations cutanées (vasculaires,
tumorales, infectieuses, inflammatoires, médicamenteuses, exo-
gènes).
Critères mineurs
− Antécédent de réaction pathergique ou présence de cicatrice cri-
briforme.
− Maladie systémique associée au pyoderma gangrenosum (MITD,
arthrite, gammapathie à IgA, ou tumeur maligne).
− Caractéristiques histologiques : infiltrat neutrophilique dermique
stérile, plus ou moins inflammation polymorphe, plus ou moins
vascularite lymphocytaire.
− Réponse thérapeutique rapide à un traitement corticostéroïde
systémique (généralement 1 à 2 mg/kg/j avec diminution de 50 %
de la taille de l’ulcération en moins d’1 mois).
Diagnostic de PG retenu si deux critères majeurs et au moins deux cri-
tères mineurs.
14.C
même patient.
Le PG ulcéreux est la variante clinique la plus fréquente.
Il débute par des petites pustules stériles cernées d’un
halo érythémateux, plus rarement à partir de nodules ou
sur peau normale. Les lésions pustuleuses s’étendent et se
creusent progressivement en quelques jours pour évoluer
vers un ulcère nécrotique et muco-purulent. Ses bords sont
décollés, violacés et œdémateux, « minés » sur leur versant
interne par des clapiers pustuleux (fig. 14.10). La douleur as-
sociée est quasi constante et disproportionnée par rapport
à la taille de la lésion. La progression des lésions est ra-
pide, nécrolytique, marquée par une extension centrifuge
et régulière (fig. 14.11). Elle s’accompagne d’une destruction
tissulaire et d’une nécrose de liquéfaction responsable de la
Coll. D. Bessis
Fig. 14.11 Pyoderma gangrenosum : vaste ulcération profonde
nécrotique et fibrineuse entourée d’un bourrelet d’extension violacé et
purulent (clapiers pustuleux) entouré d’un halo d’œdème et d’érythème
14-8 Dermatoses neutrophiliques

Diagnostics différentiels du pyoderma gangrenosum

Infections
− Bactériennes : mycobactérioses, syphilis
− Mycoses : blastomycose, sporotrichose, cryptococcose
− Parasitaire : amibiase cutanée
− Virales : herpes simplex virus
Ecthyma gangréneux
Ulcérations d’origine vasculaire
− Vasculite livédoïde

Coll. D. Bessis
− Syndrome des anticorps antiphospholipides
− Cryoglobulinémie
− Maladie micro-occlusive
Fig. 14.12 Cicatrice atrophique et cribiforme de pyoderma
Vascularites gangrenosum
− Granulomatose de Wegener
− Périartérite noueuse cytaire, plus ou moins angiocentrique, classiquement sans
− Vasculite rhumatoïde vascularite. L’immunofluorescence cutanée directe met en
Médicaments évidence, dans plus de la moitié des cas, des dépôts vas-
− Halogénides (iodides, bromides) culaires non spécifiques du derme papillaire et réticulaire
composés d’IgM, de C3 et de fibrine, parfois d’IgG et d’IgA.
− Hydroxyurée
Le PG pustuleux est une forme abortive et non érosive
Tumeurs cutanées malignes de PG. Il se caractérise par des pustules multiples inflam-
− Lymphome angiocentrique matoires et douloureuses (fig. 14.14). Il survient avec prédi-
− Lymphome anaplasique à grandes cellules lection au cours des maladies inflammatoires du tube di-
− Mycosis fungoïde bulleux gestif (MITD), notamment lors des colites ulcéreuses. His-
− Lymphomes indéterminés tologiquement, il s’agit d’une pustule sous-cornée, unilo-
culaire, parfois accompagnée d’un infiltrat dense à poly-
− Leucémies aiguës
nucléaires neutrophiles et d’un œdème sous-papillaire. La
Pathomimie distinction avec le syndrome arthrocutané des dérivations
Piqûres ou morsures d’insectes jéjuno-iléales et des MITD ou vasculite pustuleuse (en fait
14.D sans vascularite histologique) est surtout nosologique ²⁸.

bordure arciforme ou serpigineuse rouge violacé et entou-

rée d’un halo d’œdème et d’érythème. La cicatrisation des
lésions, spontanée ou après traitement, est atrophique ou
cribriforme (fig. 14.12) constituant un critère non spécifique
mais évocateur de l’affection. Les lésions de PG sont isolées
ou multiples et siègent avec prédilection sur les membres
inférieurs et le tronc. Cependant, n’importe quel site anato-
mique peut être touché que ce soit l’extrémité céphalique,
le cou, la région oculaire, les organes génitaux, le périnée
et le scalp. Le « pyoderma malin » est considéré comme
une variante agressive de PG ulcéreux de la tête et du cou
(fig. 14.13). Il touche avec prédilection l’homme jeune et s’as-
socie fréquemment à une maladie de Wegener ²⁶. Le PG
péristomial est rapporté avec prédilection chez la femme
traitée par colo-iléostomie au cours des maladies inflam-
matoires du tube digestif (MITD) ²⁷. Il se rapproche du
PG postopératoire observé dans les suites d’interventions
chirurgicales (chirurgie abdominale, splénectomie, réduc-
tion mammaire, thyroïdectomie, sonde de gastrotomie) ou
après traumatisme (piqûre, ponction, vaccination). Il tra-
duit une réaction pathergique fréquemment rapportée à
l’interrogatoire (25 % des cas). L’examen histologique du
Coll. D. Bessis

PG ulcéreux, réalisé à partir de la bordure nécrotique de l’ul-

cération, met en évidence un infiltrat neutrophilique dense
dermo-épidermique, parfois associé à un infiltrat lympho- Fig. 14.13 Pyoderma malin : variante agressive de pyoderma du cou

 MITD maladie inflammatoire du tube digestif · PG pyoderma gangrenosum


Coll. D. Bessis
Fig. 14.14 Pyoderma gangrenosum pustuleux caractérisé par des
pustules non folliculaires à base érythémateuse inflammatoire
Cette affection rare est constituée de pustules non folli-
culaires cernées d’une base érythémateuse inflammatoire,
siégeant avec prédilection sur la face externe des membres
supérieurs et la face d’extension des membres inférieurs.
La pyostomatite-pyodermite végétante est une probable
variante buccale du PG pustuleux. Elle affecte la muqueuse
buccale sous la forme de pustules plates qui, par coales-
cence, donnent l’apparence de « traces d’escargots » dispo-
sées sur les gencives, les lèvres, les faces internes des joues
et le palais. Une atteinte cutanée est associée dans la moitié
des cas sous la forme de pyodermite végétante des plis axil-
laires, inguinaux et du cuir chevelu. Histologiquement, il
existe un infiltrat neutrophilique épithélial avec formation
d’abcès. Cette affection est très spécifiquement associée
aux colites ulcéreuses et à la maladie de Crohn.
Le PG bulleux se caractérise par une ulcération superficielle,
suraiguë, bordée de bulles (fig. 14.15), parfois proche d’un syn-
drome de Sweet atypique dont il représente peut-être une
variante. Il s’observe avec prédilection au cours des hémo-
pathies malignes aiguës ou chroniques, en particulier des
syndromes myéloprolifératifs dont il peut annoncer l’acuti-
sation. L’histologie met en évidence une bulle sous-cornée
ou sous-épidermique, des vésicules intra-épidermiques ac-
Coll. D. Bessis
Fig. 14.15 Pyoderma gangrenosum bulleux au cours d’une anémie
réfractaire avec excès de blastes
 MITD maladie inflammatoire du tube digestif · PAR polyarthrite rhumatoïde · PG pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum 14-9
Coll. D. Bessis
Fig. 14.16 Pyoderma superficiel végétant : les lésions cutanées
initialement pustuleuses prennent un caractère chronique végétant
compagnées d’un infiltrat dermique neutrophilique dense.
Le PG superficiel végétant ou granulomateux est chronique,
plus ou moins ulcéré et aux bords décollés (fig. 14.16). Il
touche avec prédilection le tronc et les sites de traumatisme.
L’histologie met en évidence un granulome constitué d’un
infiltrat d’histiocytes et de cellules géantes associé à de la
nécrose, avec une infiltration de neutrophiles, de plasmo-
cytes et d’éosinophiles. Dans la plupart des cas, aucune
pathologie systémique n’est associée.
Étiologies
Les associations morbides sont observées dans 50 à 70 %
des cas de PG. Au cours de la forme ulcéreuse, il s’agit es-
sentiellement des MITD, d’arthrites et de gammapathies
monoclonales. Les PG bulleux et pustuleux s’associent avec
prédilection et respectivement aux syndromes myélodys-
plasiques et aux MITD respectivement.
Les MITD sont présentes dans un tiers des cas des PG ulcé-
reux, partagées à égale fréquence entre la maladie de Crohn
et les colites ulcéreuses. Inversement, le PG survient dans
1,5 à 5 % des cas de MITD. Il peut précéder, accompagner
ou survenir ultérieurement à l’affection digestive, le plus
souvent sans évolutivité parallèle à cette dernière.
Les arthrites surviennent dans près de 40 % des cas de
PG ulcéreux. Elles sont le plus souvent monoarticulaires
touchant les grosses articulations et séronégatives pour
le facteur rhumatoïde. D’autres affections rhumatismales
(PAR, spondylarthrite ankylosante, syndrome de Felty, os-
téoarthrites diverses) ont également été rapportées.
Une gammapathie monoclonale est présente dans près
de 10 % des cas de PG. Elle est le plus souvent de type IgA,
bénigne, mais des formes de passage vers un myélome sont
possibles. Cette association est plus fréquemment rappor-
tée au cours des PG gangréneux ou pustuleux.
Les autres associations significatives sont décrites avec
prédilection au cours des PG ulcéreux : leucémie myéloïde
aiguë ou chronique, myélome, hépatite chronique active, cir-
rhose biliaire primitive, déficits immunitaires acquis (greffe
d’organes, infection VIH) et congénitaux (hypogammaglo-
bulinémies, syndrome hyper-IgE), maladies systémiques
(maladie de Behçet, maladie de Takayasu, polychondrite
14-10 Dermatoses neutrophiliques

chronique atrophiante, lupus érythémateux systémique...).

De rares observations de PG ont été rapportées après la
prise de méthotrexate, d’azathioprine, d’hydralazine, de
G-CSF et d’isotrétinoïne. La causalité de ces différentes
substances dans le déclenchement du PG reste cependant
non prouvée.

Traitement
Le traitement du PG ²⁹ repose sur la corticothérapie géné-
rale, a fortiori en cas de forme disséminée. Celle-ci est débu-
tée par de la prednisone à la dose quotidienne de 1 mg/kg
et permet d’obtenir une cicatrisation des lésions cutanées
en quelques semaines. L’utilisation de bolus intraveineux

de méthylprednisolone (1 g/j sur 4 h, 1 à 5 jours de suite)
peut être proposée comme une alternative. La réduction
des doses de corticostéroïdes devra être lente, sous peine de
rebond ou de corticodépendance. La ciclosporine à la dose
initiale de 2 à 6 mg/kg/j constitue une alternative aux corti-
costéroïdes. De nombreuses autres thérapeutiques ont été
proposées avec plus ou moins de succès en deuxième ou troi-
sième intention : azathioprine (en association avec les cor-
ticostéroïdes), mycophénolate mofetil (seul ou en combinai-
son avec la ciclosporine ou les corticostéroïdes), cyclophos-
phamide, chlorambucil, tacrolimus (FK506), thalidomide,
sulfasalazine, dapsone, clofazimine, minocycline et plus
récemment infliximab. Les traitements locaux peuvent par-
fois être suffisants en cas de lésion unique, localisée et pré-
coce de PG : corticoïdes topiques, tacrolimus en topique à
0,5 %. Dans tous les cas, il convient d’éviter les décapages
agressifs ou les gestes chirurgicaux qui risquent d’aggraver
les lésions cutanées par une réaction pathergique.
Pustulose sous-cornée de Sneddon-Wilkinson
(PSC) ³⁰,³¹
Coll. D. Bessis
Fig. 14.17 Pustulose sous-cornée : pustule plate cernée d’une base
inflammatoire
de quelques semaines et d’intensité variable, sans altéra-
tion de l’état général ni de signe d’accompagnement. L’exa-
men histologique met en évidence une pustule sous-cornée
stérile, uniloculaire, remplie de polynucléaires neutrophiles,
associée de façon inconstante à une acantholyse modérée
et un infiltrat neutrophilique dermique. L’examen en im-
munofluorescence directe et indirecte est généralement
négatif.
Étiologies
L’association à une gammapathie monoclonale à IgA est
caractéristique de la PSC, elle est rapportée dans une tren-
taine de cas sur les 200 observations répertoriées. Le plus
souvent, elle est mise en évidence au cours de l’évolution de
la pustulose (délai de 2 à 27 ans), plus rarement de façon
concommitante. Il s’agit d’une gammapathie le plus sou-

Son incidence est faible (200 cas rapportés dans une revue
de la littérature de 2004 ; une série de 10 observations en
1998). Elle touche préférentiellement la femme (sex-ratio
de 4F/1H), entre 40 et 70 ans, plus rarement l’enfant.

Clinique et histologie
Les lésions cliniques sont constituées par des pustules
rondes ou ovales, flasques, de 2 à 10 mm de diamètre, peu
ou pas prurigineuses. Les lésions de grande taille ont un
niveau liquidien composé de pus stérile surmonté d’un li-
quide clair, s’accumulant en région déclive, appelé hypo-
pion. Ces pustules sont non folliculaires, cernées d’un halo
érythémateux et inflammatoire (fig. 14.17), et ont une dispo-
sition annulaire ou polycyclique, à bordure active et d’ex-
tension centrifuge. Les pustules se dessèchent pour for-
mer des croûtes mellicériques qui laissent place à des ci-
Coll. D. Bessis

catrices hyperpigmentées de durée variable. Elles siègent

avec prédilection sur le tronc, les plis axillaires et ingui-
naux, la région sous-mammaire et les zones de flexion des
membres (fig. 14.18). Le visage, les extrémités palmaires et
plantaires ainsi que les muqueuses sont classiquement épar-
gnés. La maladie évolue de façon chronique, par poussées
Fig. 14.18 Pustulose sous-cornée : multiples petites pustules
désséchées sur une base érythémateuse groupées en formation annulaire
sur le tronc

 G-CSF granulocyte-colony stimulating factor · PG pyoderma gangrenosum · PSC pustulose sous-cornée

 Hidradénite neutrophilique eccrine 14-11

vent bénigne, mais la survenue de myélome est possible,

justifiant la surveillance annuelle clinique, biologique et
radiologique du malade. L’association à une paraprotéiné-
mie de type IgG et à un myélome à IgG a également été
rapportée. Les PSC s’associent rarement à d’autres mala-
dies systémiques : PAR, MITD, hémopathies et tumeurs
malignes solides. De plus, à la différence des autres DN, la
survenue de manifestations extracutanées au cours de la
PSC est exceptionnelle.

Diagnotic différentiel
Le diagnosic différentiel de la PSC se pose avec l’impé-
tigo, au cours duquel la localisation des lésions est clas-
siquement périorificielle et les examens bactériologiques
positifs. Les formes annulaires de psoriasis pustuleux sont
de diagnostic plus délicat. L’existence d’antécédents per-
sonnels ou familiaux de psoriasis, le caractère spongiforme
des pustules à l’histologie, la présence d’une atteinte asso-
ciée palmoplantaire ou des ongles ainsi que l’absence de

Coll. D. Bessis
réponse à la dapsone sont en faveur du psoriasis.

Pustulose à IgA intraépidermique ou pemphigus à IgA

La pustulose à IgA intraépidermique ou pemphigus à IgA
constitue une entité hétérogène individualisée par D. Wal-
lach ³². Elle est cliniquement et histologiquement proche
de la PSC, mais s’en distingue par définition par la présence
de dépôts d’IgA intercellulaires épidermiques. Ces dépôts
sont disposés en mailles, soit en bande sous-cornée (cible
antigénique : desmocolline 1), soit sur toute la hauteur de
l’épiderme (cible antigénique : desmogléine 3) ³³. Les asso-
ciations morbides sont les mêmes que celles rencontrées
au cours de la PSC : gammapathie monoclonale à IgA, ma-
ladies inflammatoires.
Traitement
Le traitement de la PSC repose sur la dapsone. Celle-ci
est débutée à la dose quotidienne de 100 mg, augmentée
jusqu’à 3 mg/kg/j sous réserve d’une bonne tolérance héma-
tologique. En cas de résistance à la dapsone, les rétinoïdes,
la photothérapie (puvathérapie, UVB-TL01), la colchicine
ou le méthotrexate constituent des alternatives thérapeu-
tiques.
Fig. 14.19 Hidradénite neutrophilique eccrine au cours d’un traitement
par cytostatiques : plaques érythémateuses du visage prédominant sur la
région périorbitaire et le front
Clinique et histologie
La présentation clinique est variable, à type de papules
ou de plaques infiltrées, œdémateuses, de taille variable,
asymptomatiques ou douloureuses. Des lésions pigmen-
tées, purpuriques ou pustuleuses ont également été rappor-
tées. Une réaction pathergique est parfois observée. Les
lésions peuvent être isolées, multiples, groupées ou dissé-
minées. Elles se localisent de façon proximale sur la partie
haute du tronc et les membres supérieurs, le visage, en par-
ticulier la région périorbitaire (fig. 14.19), ou aux extrémités.
Les plis inguinaux, axillaires et les muqueuses sont classi-
quement épargnés. Une fièvre est associée dans deux tiers
des cas, mais sa survenue dans un contexte fréquent de
neutropénie induite par la chimiothérapie rend sa signifi-
cation controversée. En revanche, aucune manifestation
neutrophilique extracutanée n’a été rapportée.

Hidradénite neutrophilique eccrine (HNE) ³⁴

Cette DN a été décrite initialement en 1982 au cours
d’une leucémie aiguë myéloblastique traitée par cytara-
bine en chimiothérapie d’induction. Par la suite, de nom-
breuses observations ont confirmé son lien avec les hé-
mopathies malignes traitées par des chimiothérapies ou
des facteurs de croissance. L’incidence de cette affection
est faible et probablement sous-estimée. Une récente re-
vue de la littérature collige 95 observations entre 1992
et 1998. Il existe une prédominance masculine (sex-ratio
Coll. D. Bessis

H/F de 1,5). L’âge moyen des sujets atteints est d’environ

40 ans (extrêmes de 1 à 79 ans) sans prédisposition eth-
nique.
Fig. 14.20 Hidradénite neutrophilique eccrine lors d’une infection VIH

 DN dermatose neutrophilique · HNE hidradénite neutrophilique eccrine · MITD maladie inflammatoire du tube digestif · PAR polyarthrite rhumatoïde · PSC pustulose sous-cornée
14-12 Dermatoses neutrophiliques
Coll. D. Bessis
Fig. 14.21 Hidradénite eccrine neutrophilique plantaire : nodules
érythémateux plantaires évocateurs d’un érythème noueux
L’examen histologique se caractérise par un infiltrat der-
mique neutrophilique dense entourant les glandes sudo-
rales eccrines, associé à des degrés variables à une atteinte
de la partie sécrétrice et du canal excréteur de ces glandes
pouvant aller jusqu’à la nécrose. Il n’existe pas de vascula-
rite associée. La recherche d’agents infectieux bactériens,
mycosiques ou mycobactériens par examen direct et culture
de biopsie cutanée est presque toujours négative. Cepen-
dant, quelques observations d’HNE caractérisées par des
papules et des pustules récidivantes du tronc et des extrémi-
tés (fig. 14.20) d’origine infectieuse ont été décrites chez des
malades immunodéprimés (greffe cardiaque, hémodialyse,
épendymome, infection VIH). Les cultures infectieuses cu-
tanées étaient positives (Serratia marescens, Enterobacter
cloacae, Staphylococcus aureus, Nocardia).
Étiologies
Les associations morbides sont néoplasiques dans 90 %
des cas, les hémopathies malignes représentant à elles
seules 80 % de ces étiologies. Parmi celles-ci, la leucémie ai-
guë myéloblastique est la plus fréquemment observée. L’as-
sociation à la leucémie lymphoïde chronique, la maladie de
Hodgkin, les lymphomes non hodgkinien et des tumeurs
solides (testicule, rein, sein, poumons et os) a également
été décrite. Le rôle de la chimiothérapie est probable mais
non constant. Plus de 80 % des malades ayant développé
une HNE étaient traités par une chimiothérapie dans les
jours précédents, le plus souvent par la cytarabine et les
anthracyclines, seuls ou en association. Le délai moyen de
survenue des lésions était de 9 à 10 jours. D’autres sub-
stances cytostatiques ont été incriminées : mitoxantrone,
vincristine, cisplatine, bléomycine, cyclophosphamide et
G-CSF.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel clinique se pose dans ce contexte
avec la localisation spécifique d’une hémopathie, une patho-
logie infectieuse opportuniste ou le SyS. L’examen histolo-
gique permet de redresser facilement ce diagnostic. L’hidra-
dénite eccrine neutrophilique plantaire idiopathique est
une affection bénigne qui touche avec prédilection l’enfant
et l’adulte jeune, dans un contexte tout à fait différent ³⁵. La
 EED erythema elevatum diutinum · G-CSF granulocyte-colony stimulating factor · HNE hidradénite neutrophilique eccrine · SyS syndrome de Sweet
présentation clinique est stéréotypée, caractérisée par des
nodules érythémateux et douloureux de topographie plan-
taire. Leur survenue est brutale, parfois après un trauma-
tisme mécanique ou thermique localisé, et spontanément
résolutive (fig. 14.21). Histologiquement, l’infiltrat neutro-
philique sudoral est nodulaire et la nécrose sudorale moins
marquée qu’au cours de l’HNE induite par la chimiothérapie.
Le diagnostic différentiel se pose avec l’érythème noueux
plantaire et l’urticaire à la pression. Il n’existe pas de pa-
thologie associée sous-jacente. Aucun traitement n’est né-
cessaire en dehors du repos qui permet une rémission des
synptômes en quelques jours.
L’évolution de l’HNE est spontanément favorable en
quelques jours à quelques semaines. Des récidives sont
possibles avec ou sans reprise du cytostatique incriminé,
mais non constantes. En l’absence de traitement spécifique,
la corticothérapie générale pourrait réduire la durée des
poussées.
Erythema elevatum diutinum (EED) ³⁶-³⁸
L’EED est une forme distincte de vascularite cutanée chro-
nique. Il touche avec prédilection les hommes entre 40 et
60 ans.
Cliniquement, cette affection se caractérise par des pa-
pules ou des nodules, persistants, symétriques, fermes et
tendus de couleur rouge, rouge-brun ou violacé. Les lésions
se localisent avec prédilection sur les faces d’extension des
articulations en particulier des extrémités (doigts, mains)
(fig. 14.22), des coudes, des genoux et des chevilles (tendon
d’Achille). Une atteinte palmo-plantaire, du tronc et des
régions rétroauriculaires a également été rapportée. Les
lésions peuvent confluer sous la forme de placards parfois
vésiculeux, de nodules hémorragiques ou d’ulcérations. Les
signes généraux associés parfois présents lors des poussées
se limitent à quelques arthralgies. L’EED est une affection
fréquemment chronique et récurrente qui évolue vers des
lésions cutanées fibrosées, xanthomisées, de couleur jau-
nâtre ou brune.
Histologiquement, les lésions précoces sont marquées par
une vascularite leucocytoclasique associée à un infiltrat neu-
Coll. D. Bessis
Fig. 14.22 Erythema elevatum diutinum : papules et nodules des faces
d’extension des articulations des mains

trophilique et à des dépôts de fibrine du derme superficiel
et moyen. La présence de leucocytoclasie, de macrophages,
d’histiocytes et d’éosinophiles autour des vaisseaux der-
miques est parfois associée. Ces lésions laissent place à
un infiltrat histiocytaire parfois granulomateux puis une
fibrose avec accumulation d’histiocytes xanthomisés et de
cholestérol.
Les associations pathologiques de l’EED sont dominées
par :
− l’infection VIH, rapportée dans une vingtaine d’obser-
vations, fréquemment associée à une infection par les
virus des hépatites B, C ou cytomégalovirus. Les lésions
cutanées, parfois violacées, peuvent simuler une mala-
die de Kaposi ou une angiomatose bacillaire ;
− les maladies hématologiques, liées à une paraprotéine
surtout de type IgA, une cryoglobulinémie ou un myé-
lome ;
− l’infection streptococcique et les maladies auto-
immunes (PAR, MITD, polychondrite chronique, dia-
bète sucré, maladie cœliaque...).
Le traitement repose sur la dapsone, souvent suspensive,
et celui de l’affection sous-jacente.
Autres dermatoses neutrophiliques
Abcès aseptiques neutrophiliques
Les abcès aseptiques neutrophiliques se caractérisent par
des nodules cutanés profonds, inflammatoires, pouvant se
fistuliser avec drainage d’un pus stérile (fig. 14.23) ³⁹,⁴⁰. Ces
Coll. D. Bessis
Fig. 14.23 Abcès aseptiques neutrophiliques : nodules cutanés profonds
et fistulisés des jambes au cours d’une maladie de Crohn
 DN dermatose neutrophilique · EED erythema elevatum diutinum · MITD maladie inflammatoire du tube digestif · PAR polyarthrite rhumatoïde · PG pyoderma gangrenosum ·
SyS syndrome de Sweet
Manifestations extracutanées 14-13
lésions fébriles, volontiers récidivantes, peuvent s’accompa-
gner d’une neutrophilie et de manifestations extracutanées
spécifiques à neutrophiles des muqueuses ou des viscères.
Les abcès aseptiques neutrophiliques se rencontrent avec
prédilection au cours des colites inflammatoires (colite ul-
céreuse, maladie de Crohn) ou de rhumatismes inflamma-
toires. Les traitements corticoïdes et immunosuppresseurs
sont généralement efficaces.
Pustulose des connectivites
La pustulose des connectivites est une DN rare localisée
dans les grands et petits plis et associée à des pustules
isolées du cuir chevelu et du conduit auditif externe. Elle
a été décrite au cours du lupus érythémateux systémique
et d’autres maladies auto-immunes ⁴¹. Histologiquement,
il s’agit d’une pustule spongiforme, sous-cornée, associée
à un infiltrat dermique neutrophilique sans vasculite. Un
déficit en zinc a été rapporté dans quelques cas. Les lésions
sont sensibles à la corticothérapie générale ou locale.
Syndrome PAPA
Le syndrome PAPA (MIM 604416) est une affection géné-
tique autosomique dominante intégrée dans le cadre des
maladies auto-inflammatoires. Il associe des arthrites puru-
lentes destructrices à des lésions de type PG et à une acné
nodulokystique sévère. Il est causé par des mutations du
gène codant pour la CD2 Binding Protein 1, protéine impli-
quée dans une voie de l’inflammation ⁴².
Manifestations extracutanées ⁴³
Tous les organes peuvent être atteints au cours des DN,
sous la forme d’infiltrats neutrophiliques aseptiques ou
d’abcédations. Ces manifestations sont rares, de fréquence
probablement sous-estimée et de diagnostic délicat.
Les atteintes pulmonaires sont les plus fréquentes et sont
rapportées surtout au cours du SyS (plus de la moitié des
cas) et du PG. Les lésions sont constamment symptoma-
tiques à type de fièvre, toux, dyspnée, douleurs thoraciques
Coll. Pr J. Sany, Montpellier
Fig. 14.24 Nodule liquidien pseudo-kystique et aseptique (confirmation
par ponction-biopsie) correspondant à la localisation spécifique
neutrophilique hépatique d’un pyoderma gangrenosum
14-14 Dermatoses neutrophiliques

et se caractérisent radiologiquement par des infiltrats inter-
stitiels, des opacités segmentaires ou lobaires, des épanche-
ments pleuraux ou des abcès. L’absence de spécificité des
signes cliniques et radiologiques explique leur fréquente
méconnaissance pour des infections broncho-pulmonaires.
Les SyS avec atteinte pulmonaire sont fréquemment asso-
ciés à une hémopathie maligne. Leur pronostic est réservé
malgré une bonne corticosensibilité.
Les atteintes articulaires sont fréquentes au cours du SyS
et du PG. Il peut s’agir d’une polyarthrite chronique séroné-
gative parfois destructrice, d’une spondylarthropathie séro-
négative axiale et/ou périphérique ou d’une monoarthrite
aseptique.
Les atteintes osseuses à type d’ostéomyélite aseptique ou
d’ostéite de contiguïté sont rares et touchent avec prédilec-
tion l’enfant.
Les atteintes viscérales intra-abdominales peuvent tou-
cher de manière plurifocale le foie (fig. 14.24), la rate, les
ganglions profonds, le pancréas, le tube digestif. Ces locali-
sations sont le plus souvent symptomatiques, de début bru-
tal parfois pseudo-chirurgical, à type d’abcès des organes
pleins ou d’infiltrations pariétales plurifocales du tube di-
gestif. En outre, des anomalies biologiques transitoires des
enzymes hépatiques sont fréquentes en particulier au cours
du syndrome de Sweet.
Les autres atteintes extracutanées ont essentiellement
été rapportées au cours du SyS. Il s’agit d’atteinte du sys-
tème nerveux central (méningite aseptique, neuropathie
axonale et périphérique), musculaires (myalgies fréquentes
et rares cas de myosite neutrophilique), cardiovasculaires
(abcès et sténose aortique, infiltration neutrophilique myo-
cardique), oculaires (blépharite, conjonctivite, épisclérite,
kératite, uvéite, ulcération de la sclère) et rénales (gloméru-
lonéphrite mésangiocapillaire, protéinurie, hématurie).

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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Bessis D. Dermatoses neutrophiliques. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations
dermatologiques des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 14.1-14.15.
 15
Dermatoses éosinophiliques
Olivier Dereure
Physiopathologie générale des dermatoses à éosinophiles
15-1
Folliculites à éosinophiles 15-2
Folliculite pustuleuse à éosinophiles d’Ofuji 15-2
Folliculite pustuleuse à éosinophiles des patients VIH 15-4
Folliculite pustuleuse à éosinophiles du scalp de l’enfant
15-4
Cellulite à éosinophiles (syndrome de Wells) 15-5
Hyperplasie angio-lymphoïde avec éosinophilie et
maladie de Kimura 15-6
Granulome facial éosinophilique de Lever 15-7
Ulcère éosinophilique des muqueuses 15-7
L es différentes entités regroupées sous ce vocable sont
beaucoup plus disparates et hétérogènes que les der-
matoses neutrophiliques qui partagent peut-être une phy-
siopathologie assez proche et pour lesquelles des formes in-
termédiaires existent ainsi que des associations. Les derma-
toses éosinophiliques (DE) ne partagent quant à elles que
l’implication plus ou moins importante de polynucléaires
éosinophiles (PE) dans le déterminisme des lésions histo-
logiques, PE dont le rôle physiopathologique est d’ailleurs
loin d’être évident dans beaucoup de cas. On réserve habi-
tuellement le terme de DE aux affections inflammatoires
où les PE représentent la majorité ou tout au moins un
pourcentage significatif des cellules présentes dans l’infil-
trat. Seront en conséquence exclues de ce cadre les piqûres
d’insectes, les eczémas, les histiocytoses langerhansiennes,
certaines maladies bulleuses auto-immunes telle la pem-
phigoïde bulleuse, la gale, les urticaires et les toxidermies
médicamenteuses. La présence de PE dans les lésions est
parfois assez difficile à mettre en évidence et doit alors être
identifiée par l’emploi de colorations particulières (Harris-
Schoor).
Physiopathologie générale des dermatoses à
éosinophiles
Le polynucléaire éosinophile est une cellule issue de la gra-
nulopoïèse médullaire à partir d’un précurseur granulocy-
taire totipotent sous l’influence de facteurs de croissance
 IL interleukine · TGF transforming growth factor · VEGF vascular endothelial growth factor
Syndrome hyperéosinophilique primitif 15-8
Angio-œdème cyclique avec hyperéosinophilie de Gleich
15-10
Vasculite à éosinophiles 15-10
Divers 15-10
Syndrome EPPER (Eosinophilic polymorphic Pruritic
Eruption of Radiotherapy) 15-10
Dermatose éosinophilique des syndromes myélo- et
lymphoprolifératifs 15-10
Syndrome NERDS (Nodules Eosinophilia Rheumatism
Dermatitis Swelling) 15-10
Références 15-11
tels le G-CSF et le GM-CSF et surtout l’IL-5 libérée par des
lymphocytes T CD4 + TH2. Le PE passe dans le sang puis
dans les tissus par un système d’« adressage » et se localise
surtout sur les zones « frontières » à l’exception relative de
la peau où sa présence est rare dans les conditions normales.
Sa durée de vie sanguine est d’environ 8 à 12 jours. Il subit
une apoptose terminale surtout liée au système Fas/FasL. Il
s’agit d’une cellule au noyau bilobé et au cytoplasme éosino-
phile très riche en granules sécrétoires ; les organites sont
très développés, ce qui témoigne d’un métabolisme actif,
notamment l’appareil de Golgi. Le PE peut produire et sécré-
ter de nombreuses molécules responsables de son activité
physiologique mais aussi des lésions tissulaires : protéine
basique majeure, protéine éosinophilique cationique, en-
zymes variés (peroxydase, protéases, métalloprotéinases),
Stem Cell Factor (ligand de c-kit), NGF (nerve growth fac-
tor), neurotoxine dérivée des éosinophiles, des facteurs de
croissance : FGF-2, TGF-β, VEGF, β-FGF, PDGF et des cy-
tokines pro-inflammatoires ou angiogéniques (IL-8, IL-6,
GM-CSF). Ces médiateurs sont à l’origine de ces relations
cellulaires cruciales avec les mastocytes (boucle d’activa-
tion réciproque), les cellules endothéliales (action proan-
giogène) et les fibroblastes (effet profibrosant) (fig. 15.1). Les
fonctions physiologiques majeures du PE font intervenir
ses capacités de phagocytose mais aussi et surtout la libéra-
tion du contenu des granules sécrétoires à l’origine d’une cy-
totoxicité directe et indirecte par le déclenchement d’une ré-
action immunitaire peu spécifique : action anti-infectieuse
(parasites +++) en synergie avec les IgE, réactions d’hyper-
15-2 Dermatoses éosinophiliques

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Coll. Pr O. Dereure, Montpellier

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Fig. 15.1 Physiopathologie générale des dermatoses à éosinophiles : le polynucléaire éosinophile produit et secrète divers médiateurs à l’origine de
relations cellulaires avec les mastocytes (activation réciproque), les cellules endothéliales (action proangiogène) et les fibroblastes (effet profibrosant)

sensibilité immédiate ou de type III et défense antitumo-
rale. Ces médiateurs sont également à la base de la grande
majorité des lésions tissulaires induites par les PE : cytotoxi-
cité directe de contact (PBM, PEC, neurotoxine, enzymes
lytiques), inflammation peu spécifique (PG, leucotriènes),
attraction de PNN et microthromboses, activation de l’an-
giogenèse et de la synthèse de collagène (action profibro-
sante), activation réciproque avec les mastocytes avec libé-
rations des médiateurs mastocytaires qui entraînent à leur
tour des conséquences tissulaires.
Folliculites à éosinophiles
Trois entités voisines et peut-être distinctes partagent
cette image histologique assez caractéristique.
Folliculite pustuleuse à éosinophiles d’Ofuji
Cette affection chronique décrite par les auteurs japonais
en 1965 touche essentiellement les hommes adultes (sex-
ratio environ 5/1) et épargne en principe les enfants de
moins de 10 ans. Son étiopathogénie est mal connue mais
pourrait impliquer des phénomènes d’hypersensibilité à
des agents très variés (telle la présence de demodex même
en faible quantité dans les follicules), notamment sur des
terrains de déséquilibre immunitaire avec expansion des
lymphocytes T-helper de type 2 (TH2) produisant les inter-
leukines IL-4 et IL-5 (facteur de croissance des PE) sans
qu’un clone dominant ait pu être mis en évidence dans les
rares études publiées. Une hypersécrétion de la molécule
d’adhésion ICAM-1 a également été rapportée.
Les lésions évoluent par poussées sous forme de plaques
inflammatoires parsemées de pustules ou de papulopus-
tules stériles souvent folliculaires ¹. Elles atteignent sur-
tout la face (parfois sous la forme d’un érythème en
« ailes de papillon », fig. 15.2), les faces d’extension des
membres supérieurs et le tronc (fig. 15.3), plus rarement
les paumes et les plantes (pourtant en principe dépour-
vues de follicules pileux) ; elles sont prurigineuses dans
moins de la moitié des cas. Les plaques sont souvent mul-
tiples et s’étendent souvent de façon centrifuge en dessi-
nant des figures circinées pseudo-dermatophytiques. Des
formes exclusivement palmo-plantaires ont été rappor-
tées, indistinguables cliniquement des pustuloses palmo-
plantaires. Les poussées apparaissent sans facteur déclen-
chant notable le plus souvent et disparaissent sponta-
nément en laissant souvent des séquelles pigmentées.
L’intervalle libre entre les poussées est très variable. Il
n’existe habituellement aucun symptôme d’accompagne-
ment. Dans certains cas, et tout particulièrement chez
les patients atopiques, les lésions peuvent subir une évo-
lution nodulaire nécrotique et/ou hémorragique avec ap-
parition de placards arciformes, infiltrés et croûteux du

 IL interleukine
 Folliculites à éosinophiles 15-3

Coll. Pr E. Delaporte, service de dermatologie, Lille

Coll. D. Bessis
Fig. 15.4 Lésions papuleuses et pustuleuses inflammatoires de la face
antérieure du tronc au cours d’une folliculite pustuleuse chez un patient VIH

les formes nécrotiques qui sont par ailleurs souvent ca-

Fig. 15.2 Papules et pustules disséminées du visage et du cou au cours ractérisées par une nécrose folliculaire, des micro-abcès,
d’une folliculite pustuleuse à éosinophiles d’Ofuji une vasculite nécrosante à PE centrée sur les follicules
et des figures en « flammèches ». La présence d’une hy-
visage ². L’atteinte muqueuse est rarissime (lésions pustulo- perplasie mastocytaire modérée est souvent notée autour
érosives). des annexes cutanées. L’immunofluorescence directe est
L’image histologique est assez caractéristique avec pré- en principe négative. Une hyperleucocytose isolée à PE
sence d’un infiltrat riche en PE occupant la partie supé- est présente dans les trois quarts des cas ; une élévation
rieure du follicule pileux (organisé en micro-abcès, voire des IgE est également souvent notée. Les prélèvement
formant une véritable bulle) associé à une atteinte très fré- bactériologiques et mycologiques sont par définition sté-
quente de la glande sébacée et du derme superficiel, voire à riles.
des signes de souffrance de la gaine pilaire externe. Une mu- Quelques associations ont été rapportées telles des syn-
cinose folliculaire est parfois présente, notamment dans dromes myéloprolifératifs (syndromes myélo-dysplasiques,
maladie de Vaquez, leucémie myéloïde chronique) et lym-
phoprolifératifs (leucémie lymphoïde chronique ; lympho-
mes non hodgkiniens), parfois après allo-greffe ou auto-
greffe médullaire ³. Dans d’autres cas, un médicament in-
ducteur a pu être incriminé sur des bases chronologiques
Coll. Pr E. Delaporte, service de dermatologie, Lille

(allopurinol, anticalcique, etc.) ou encore des injections

sous-cutanées de silicone.
Le traitement de cette affection est mal codifié et souvent
délicat ⁴. Il fait appel en première intention à la dapsone,
aux dermocorticoïdes ou aux AINS (indométhacine notam-
ment ou encore naproxène) lors des poussées. Corticothéra-
pie générale, photothérapie (PUVA ou UVB spectre étroit),
métronidazole, doxycycline ou isotrétinoïne peuvent être
proposés en cas d’échec. Plus récemment, le tacrolimus
topique a pu donner de bons résultats ⁵ de même que les
Fig. 15.3 Atteinte des épaules et de la nuque chez le même malade patches transdermiques délivrant de la nicotine.

 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens

15-4 Dermatoses éosinophiliques
Coll. D. Bessis
Fig. 15.5 Atteinte pustuleuse du scalp au cours d’une folliculite
pustuleuse à éosinophiles de l’enfant
Folliculite pustuleuse à éosinophiles des patients VIH
Cette « variante » de l’affection précédente (mais le lien noso-
logique précis reste à établir) s’individualise par quelques
nuances : prurit beaucoup plus fréquent, prédominance
masculine plus marquée, évolution continue, plaques par-
fois purement inflammatoires sans pustules visibles et
pouvant toucher l’ensemble du corps (fig. 15.4), lésions as-
sociées urticariformes. L’hyperéosinophilie est également
fréquente. L’histologie ne montre en général pas de pustule
folliculaire bien individualisée mais plutôt un infiltrat der-
mique à PE se renforçant dans les zones périfolliculaires et
périvasculaire. Ces lésions apparaissent surtout quand les
lymphocytes CD4 sont bas, inférieurs à 200-250 par mm 3,
mais aucun lien précis avec des infections opportunistes
n’a pu être établi à ce jour sauf peut-être un envahissement
majeur des follicules par des levures de type pityrosporon
dans certains cas (mais le lien étiologique reste à établir). Le
diagnostic différentiel inclut les éruptions papuleuses pru-
rigineuses des VIH, entité en fait cliniquement très proche
mais où les PE sont en principe moins nombreux.
Le traitement fait appel en priorité à la cétirizine, aux der-
mocorticoïdes, au métronidazole topique, à la perméthrine
et à la photothérapie UVB qui est en général efficace. En cas
d’échec, l’isotrétinoïne, le métronidazole per os, la minocy-
Coll. D. Bessis
Fig. 15.6 Atteinte pustuleuse du tronc : une localisation cutanée
atypique de folliculite pustuleuse à éosinophiles de l’enfant
cline ou la dapsone pourront être proposés. Le traitement
antirétroviral de haute activité est également un facteur
important pour obtenir une amélioration clinique signifi-
cative et durable dans cette affection souvent récidivante
et rebelle.
Folliculite pustuleuse à éosinophiles du scalp de l’enfant ⁶
Cette affection d’étiopathogénie inconnue (hypersensibi-
lité ?) atteint en priorité les garçons entre 5 et 10 mois et
réalise des papulopustules prurigineuses à évolution rapide-
ment croûteuse qui évoluent par poussées durant quelques
jours à plusieurs semaines sur une durée totale de quelques
mois à quelques années. Dans certains cas, les lésions appa-
raissent en périodes néonatales et sont rapidement auto-
régressives (diagnostic différentiel avec infections notam-
ment candidosiques, érythème « toxique » néonatal, méla-
nose pustuleuse transitoire, histiocytose langerhansienne).
Ces éléments sont surtout, mais non exclusivement, situés
sur le scalp (fig. 15.5, fig. 15.6). Les divers prélèvements infec-
tieux sont par définition négatifs et l’histologie montre un
infiltrat dermique riche en PE, notamment dans les zones
périfolliculaires et intrafolliculaires mais sans véritable pus-
tule folliculaire comme dans la maladie d’Ofuji. L’hyperéosi-

nophilie périphérique est fréquente, notamment au début
des poussées. Il ne faut pas confondre cette entité avec
d’autres causes de papules ou pustules chez l’enfant notam-
ment la gale, l’acropustulose infantile, les histiocytoses lan-
gerhansiennes ou les folliculites infectieuses « vraies ». Le
traitement doit se limiter à des dermocorticoïdes à la de-
mande lors des poussées, avec éventuellement recours à la
dapsone dans les rares formes invalidantes avec rechutes
importantes et fréquentes. L’individualisation de cette en-
tité est actuellement assez fortement contestée.
Coll. D. Bessis
Fig. 15.7 Plaque inflammatoire annulaire de la face postérieure du
membre supérieur au cours d’une cellulite à éosinophiles
Coll. D. Bessis
Fig. 15.8 Papules et nodules prébulleux du dos des mains au cours
d’une cellulite à éosinophiles
Cellulite à éosinophiles (syndrome de Wells)
Cette affection se présente sous forme de placards cutanés
d’apparition brutale, parfois après un facteur déclenchant
précis (piqûres, prise médicamenteuse, vaccins contenant
du thiomersal, récurrence herpétique, cryothérapie, etc.),
souvent très inflammatoires, bien limités, œdémateux et
indurés (aspect de peau d’orange), voire bulleux, situés sur
le tronc et les extrémités (fig. 15.7, fig. 15.8), atteignant en prio-
rité les adultes (rares cas pédiatriques) ⁷. Ont été également
rapportés des aspects annulaires (érythème annulaire à éo-
sinophiles évoluant par poussées d’éléments grossièrement
Cellulite à éosinophiles (syndrome de Wells) 15-5
Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
Fig. 15.9 Érythème annulaire à éosinophiles, une variante clinique de la
cellulite à éosinophiles
annulaires ou circinés, qui représente probablement une
variante clinique) (fig. 15.9), des papulo-nodules profonds
pouvant en imposer pour un érythème noueux (pannicu-
lite à éosinophiles) notamment sur les paumes ⁸, des lé-
sions purement urticariennes, ou des œdèmes de la face
parfois associés à des nodules conjonctivaux. Les lésions
suivent parfois les lignes de Blaschko. Il n’y a en principe
aucun signe général. Une hyperéosinophilie périphérique
est souvent présente (50 % des cas). L’histologie montre un
infiltrat œdémateux à PE matures souvent dégranulés du
derme moyen et profond, voire de l’hypoderme, puis des
images en « flammèches » (fig. 15.10) assez particulières qui
correspondent en fait à des dépôts de protéines basique
majeure des PE associés à des fibres de collagènes rema-
niées et à des cellules inflammatoires (effet cytotoxique
des produits de dégranulation des PE). Enfin apparaissent
des granulomes phagocytaires parfois palissadiques entou-
rant et dégradant ces images en flammèches. L’évolution
spontanée se fait vers la régression des lésions en quelques
semaines mais des récidives sont fréquentes parfois sur plu-
15-6 Dermatoses éosinophiliques

peut-être sous-tendue par des voies physiopathologiques

similaires (expansion de clones T CD4 + à tropisme cutané
et sécrétant de grandes quantités d’IL-5), par analogie aux
maladies neutrophiliques. Le traitement fait surtout appel
aux corticoïdes locaux et surtout généraux à dose moyenne,
aux anti-H1, voire aux AINS et à la dapsone, et bien sûr à
l’éviction du facteur déclenchant quand celui-ci est connu.
Les antipaludéens de synthèse seraient particulièrement
efficaces dans les formes à type d’érythème annulaire à
éosinophiles. La ciclosporine à petites doses pendant 3 à
4 semaines pourrait être intéressante dans les formes ré-
currentes.

Hyperplasie angio-lymphoïde avec éosinophilie

et maladie de Kimura
Il s’agit de deux entités clinico-histologiques assez proches,
et qui ont en fait été réunies par certains auteurs sous
le terme de lésions angiolymphoïdes avec éosinophilie ou
d’hémangiomes épithélioïdes. Les aspects cliniques sont
toutefois un peu différents avec nodules sous-cutanés chro-
niques œdémateux, inflammatoires de l’extrémité cépha-
lique (cuir chevelu, oreilles) accompagnés d’adénopathies
régionales et d’une atteinte des glandes salivaires chez un
Asiatique jeune plutôt du sexe masculin (maladie de Ki-
mura) ¹⁰ ou papulonodules superficiels plus nettement an-
Coll. Dr L. Durand, Montpellier

giomateux, également souvent localisés sur l’extrémité cé-

phalique (fig. 15.11) et saignotant facilement chez un sujet à
peau dite blanche (plutôt une femme), sans adénopathies
(hyperplasie angio-lymphoïde avec éosinophilie). Les adé-
nopathies sont parfois beaucoup plus diffuses dans le cas
de la maladie de Kimura et peuvent atteindre les ganglions
Fig. 15.10 Infiltrat dermique à prédominance de polynucléaires thoraciques et abdominaux, notamment chez les patients
éosinophiles (à fort grossissement, image en « flammèches ») immunodéprimés.
L’hyperplasie angiolymphoïde avec éosinophilie peut égale-
sieurs années. La biologie est le plus souvent normale mais ment toucher d’autres organes que la peau et notamment
une hyperéosinophilie sanguine est possible. La physiopa- les poumons sous forme de masses tissulaires suspectes
thologie est discutée mais pourrait là encore faire appel à de néoplasie et les os. Une hyperéosinophilie sanguine est
des phénomènes d’hypersensibilité à des agents très divers souvent présente dans les deux cas. Histologiquement, les
intervenant sur un terrain prédisposé avec déséquilibre
TH1/TH2 et hypersécrétion d’IL-5 ; dans d’autres cas, un
clone T dominant périphérique produisant de l’IL-5 pour-
rait être présent, de la même façon que dans le syndrome
hyperéosinophilique primitif. Diverses associations ont été
rapportées : fasciite à éosinophiles de Schulman, vasculites
leucocytoclasiques, rares hémopathies malignes, maladie
de Buerger, carcinome colique et bronchique, maladie de Ki-
kuchi, syndrome hyperéosinophilique primitif ⁹, syndrome
de Churg et Strauss et syndrome de Sweet. Il est donc de
règle d’effectuer un bilan de principe à la recherche d’une af-
fection associée, et tout particulièrement une hémopathie
ou une tumeur maligne, dans les cas où les lésions sont sub-
intrantes pendant au moins 6 mois et/ou en cas de manifes-
Coll. D. Bessis

tations systémiques. L’association de plusieurs affections

médiées par les éosinophiles chez un même patient a par
ailleurs conduit au concept de « maladie éosinophilique » Fig. 15.11 Papulo-nodule angiomateux du scalp au cours d’une
pouvant se présenter sous divers visages cliniques mais hyperplasie angio-lymphoïde avec éosinophilie

 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens · IL interleukine

 Ulcère éosinophilique des muqueuses 15-7

lésions sont le siège d’un infiltrat inflammatoire plus ou
moins profond comprenant un contingent variable de PE
(important dans la maladie de Kimura, plus limité dans
l’HALE), des centres germinatifs lymphocytaires (maladie
de Kimura) et une composante angiomateuse beaucoup
plus nette dans l’HALE avec endothéliocytes proéminents
dans la lumière vasculaire et prenant un aspect épithé-
lioïde. La physiopathologie de ces lésions est inconnue
mais fait probablement appel à une stimulation des lym-
phocytes TH2, parfois sous la forme d’une population clo-
nale T dominante qu’on peut retrouver dans le sang et les
divers sites lésionnels. D’autres auteurs ont incriminé une
apoptose prématurée des PE avec phagocytose des débris
cellulaires et réaction granulomateuse. Il est par ailleurs
intéressant de noter que la maladie de Kimura peut être
associée à des affections rénales telles que des syndromes
néphrotiques parfois d’origine auto-immune en particulier
chez des enfants où la recherche d’une telle association
doit être systématique ¹¹, rejet chronique de greffe ou insuf-
fisance rénale où l’apparition d’une maladie de Kimura peut
être annoncée par celle d’un HTA réfractaire et/ou d’une
anémie. En revanche, l’hyperplasie angiolymphoïde avec
éosinophilie est le plus souvent isolée sauf dans quelques
rares cas (lymphome T périphérique, syndrome néphro-
tique, carcinome épidermoïde de voisinage). Le traitement
n’est pas codifié : laser CO2 ou vasculaire (laser à colorant
pulsé avec longueur d’onde importante de 595 nm), radio-
thérapie, dermocorticoïdes, injections intralésionnelles de
corticoïdes, exérèse chirurgicale, cryochirurgie, ou encore
dapsone, APS, corticoïdes généraux, cétirizine (Kimura) ou
AINS. L’imiquimod aurait également donné de bons résul-
tats dans l’hyperplasie angiolymphoïde avec éosinophilie.
L’utilisation d’anticorps anti-IL5 (mepozimulab) n’est en-
core qu’expérimentale. Toutefois, les résultats de ces diffé-
rents traitements sont souvent décevants.
lymphomes et pseudo-lymphomes, les granulomes annu-
laires et réactionnels, l’infiltrat lymphocytaire de Jessner
et Kanoff et surtout l’EED pour les lésions des membres. Le
traitement est difficile : exérèse chirurgicale, injections in-
tralésionnelles de corticoïdes, dapsone, laser CO 2 ou « vas-
culaire » (KTP ou à colorant pulsé), cryochirurgie, photothé-
rapie et antipaludéens ont été proposés avec des résultats
variables, souvent décevants. Plus récemment, le tacroli-
mus topique a pu se révéler intéressant ¹³.
Le granulome facial éosinophilique peut être associé à une
fibrose angiocentrique à éosinophiles de la région naso-
sinusienne, qui pourrait représenter un équivalent mu-
queux du granulome facial ¹⁴. Cette affection se caractérise
par une obstruction nasale et un œdème nasal progressifs,
la présence d’une masse endonasale ou endosinusienne et
des douleurs du maxillaire supérieur. L’histologie montre
la présence d’une fibrose périvasculaire en « pelures d’oi-
gnon » associée à un infiltrat inflammatoire polymorphe
où les polynucléaires éosinophiles dominent, associés à des
lymphocytes CD4 + périvasculaires. Un traitement chirurgi-
cal est possible mais des récidives sont possibles même si la
lésion demeure histologiquement bénigne. Il n’y a pas d’as-
sociation particulière avec des manifestations systémiques.
Ulcère éosinophilique des muqueuses ¹⁵
Cette entité dont le caractère spécifique est discuté (« voie
finale commune » de diverses affections sous-jacentes ?)

Granulome facial éosinophilique de Lever

Il s’agit d’une dermatose chronique apparaissant essentiel-
lement après 30 ans et qui réalise des lésions nodulaires
ou en plaques d’apparition progressive, asymptomatiques,
rouge brunâtre, uniques ou multiples (mais restant tou-
jours en nombre limité), situées essentiellement sur l’ex-
trémité céphalique (fig. 15.12) mais aussi parfois sur le tronc
et les membres supérieurs (aspects en plaques arrondies
ou ovalaires à bords souvent surélevés ou en nodules iso-
lés) ¹². L’histologie est marquée par un infiltrat important
du derme superficiel, séparé de l’épiderme par une zone
« frontière », et constitué essentiellement de PE et de PNN,
parfois associé à des images de vasculite « vraie » avec né-
Coll. Pr B. Guillot, Montpellier)

crose fibrinoïde ; une fibrose concentrique autour des petits

vaisseaux est souvent rapportée dans les lésions plus an-
ciennes. Il n’existe en principe aucune anomalie biologique
associée. La physiopathologie de cette affection rare est
mal connue mais pourrait impliquer, comme on le soup-
çonne de plus en plus souvent, l’intervention de clones lym-
phocytaires T CD4 + à tropisme cutané et sécréteurs d’IL-5. Fig. 15.12 Nodules brunâtres, d’aspect peau d’orange, d’une joue au
Le diagnostic différentiel se pose avec la sarcoïdose, les cours du granulome facial éosinophilique de Lever

 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens · APS antipaludéens de synthèse · EED erythema elevatum diutinum · IL interleukine
15-8 Dermatoses éosinophiliques
touche les adultes et enfants de tous âges avec une légère
prédominance féminine. Elle atteint avant tout la cavité
buccale et tout particulièrement la langue sous la forme
d’un ou de plusieurs nodules ulcérés peu ou pas symptoma-
tiques, d’apparition assez rapide et qui succèdent souvent
à un traumatisme local (fig. 15.13). Les lèvres et les commis-
sures labiales peuvent aussi être atteintes, quoique plus
rarement. Il n’y a aucun signe associé et notamment au-
cune adénopathie de voisinage.
Coll. Pr B. Guillot, Montpellier)
Fig. 15.13 Ulcérations du bord lingual au cours d’un ulcère
éosinophilique des muqueuses
Histologiquement, l’infiltrat inflammatoire, souvent im-
portant et constitué en grande partie de PE, atteint le
chorion et parfois les muscles sous-jacents, avec un as-
pect en fait très proche de celui des lésions buccales de
l’hyperplasie angio-lymphoïde avec éosinophilie où des lé-
sions cutanées sont en principe également présentes (no-
tion de spectre continu entre ces deux entités). Le diag-
nostic différentiel inclut par ailleurs l’histiocytose lange-
rhansienne dans sa forme à type de granulome à éosino-
philes, les lymphomes T angiocentriques (ex-granulome
malin centro-facial), certaines vasculites (maladie de We-
gener), les carcinomes intrabuccaux, les localisations d’hé-
mopathies malignes, les aphtes géants et certaines infec-
tions (tréponématoses, tuberculose, etc.). Dans les très
rares localisations extra-buccales, un autre diagnostic dif-
férentiel doit être évoqué, l’ulcère aigu de la vulve (ul-
cère de Lipschütz) qui est considéré par beaucoup d’au-
teurs comme une forme clinique de primo-infection vi-
rale, notamment à EBV ou à CMV ; les primo-infections
herpétiques sont en revanche cliniquement souvent bien
différentes. La physiopathologie de cette curieuse affec-
tion est inconnue. L’évolution est spontanément favo-
rable avec disparition des lésions en un mois environ et
seules des mesures symptomatiques s’imposent même
si un traitement plus « actif » est en fait recommandé
par beaucoup d’auteurs (chirurgie, corticoïdes intralésion-
nels ou per os, antibiotiques, etc.). Des récidives sont pos-
sibles et pourraient apparaître dans 10 % des cas envi-
ron.
 IL interleukine
Syndrome hyperéosinophilique primitif
(SHP) ¹⁶,¹⁷
Ce syndrome a été défini par défaut par Chusid en 1975 et
doit répondre aux critères suivants : plus de 1 500 PE/mm 3
pendant plus de 6 mois consécutifs ; pas d’étiologie indi-
vidualisée ; présence de lésions tissulaires de tous ordres,
y compris cutanées. Cette définition est donc nécessaire-
ment très large et inclut des entités probablement très
différentes tant dans leur physiopathologie que dans leur
pronostic. Les lésions cutanées et viscérales associées au
SHP sont en revanche assez peu dépendantes des méca-
nismes sous-jacents et sont plutôt liées à l’ancienneté et
au degré de l’hyperéosinophilie. L’hyperéosinophilie san-
guine peut en effet être plus ou moins accentuée et s’ac-
compagne souvent d’une hyperéosinophilie médullaire qui
est là aussi d’importance variable mais une discordance
entre les deux compartiments est possible. Les PE sont
en général matures, de morphologie normale sans aty-
pie cytologique même dans les formes dites « proliféra-
tives ». Les dégâts tissulaires liés à l’excès d’éosinophiles
sont très probablement liés à la libération des granules
de sécrétions des PE qui infiltrent les tissus, granules
qui contiennent des molécules cytotoxiques telles la pro-
téine cationique éosinophilique, la protéine basique ma-
jeure et de nombreux enzymes lytiques. Ces molécules en-
traînent des destructions tissulaires directes mais aussi
une inflammation moins spécifique qui peut elle-même
contribuer à l’apparition des lésions et qui peut entraîner
la survenue de microthromboses locales, voire de throm-
boses plus importantes comme par exemple au contact
de l’endocarde lésé. Une évolution fibrosante tardive est
souvent constatée. Les PE sont donc en général retrouvés
dans les lésions tissulaires en quantité plus ou moins im-
portante.
Deux grands types de SHP ont été initialement individuali-
sés, qui ont un pronostic bien différent :
− SHP « allergique » où l’hyperéosinophilie est associée à
un terrain atopique et à une élévation des IgE totales
et reste en général modérée, avec des manifestations
souvent relativement bénignes même au long cours ;
− SHP « prolifératif » avec une hyperéosinophilie beau-
coup plus importante et des lésions tissulaires plus
menaçantes et surtout un pronostic à long terme net-
tement plus défavorable tant en raison des anoma-
lies sous-jacentes que des complications viscérales de
l’hyperéosinophilie.
Cette distinction est actuellement assez peu usitée et seuls
les SHP prolifératifs sont vraiment considérés par la plu-
part des auteurs. Schématiquement, deux situations sont
possibles sur le plan physiopathologique : soit une hypersti-
mulation de la production de PE normaux sous l’influence
par exemple d’un taux élevé d’IL5 produit par un clone
lymphocytaire T anormal (probablement de nature TH2)
souvent en fait « cryptique » pendant longtemps, sans
masse tumorale visible mais caractérisé par la présence
d’un clone T circulant dominant identifié par les méthodes

Coll. D. Bessis
Fig. 15.14 Exanthème maculo-papuleux inflammatoire du tronc au
cours d’un syndrome hyperéosinophilique primitif
de biologie moléculaire et d’anomalies phénotypiques des
lymphocytes circulants avec notamment une population
CD2 +CD3 -CD4 + ou CD4 - abondante et présentant parfois
des anomalies de l’expression de la molécule Fas, proapop-
totique, qui est souvent abaissée ; soit des anomalies intrin-
sèques des PE dans le cadre par exemple d’une authentique
leucémie à PE (avec alors souvent des anomalies morpholo-
giques des PE) ou de modifications génétiques avec notam-
ment une fusion entre le gène du récepteur alpha au PDGF
et un gène pour l’instant non caractérisé, appelé FIP1-like-1
(FIP1L1) par délétion intrachromosomique du fragment si-
tuée entre ces gènes sur la région 4q12. La fusion entraîne
probablement l’apparition d’une activité constitutive du
récepteur au PDGF à activité tyrosine-kinase avec finale-
ment des conséquences assez proches de l’hypersécrétion
du facteur de croissance des PE qu’est l’IL5.
Quoi qu’il en soit, les lésions cutanées liées au SHP quelle
que soit la cause de celui-ci sont fréquentes (50 % des cas),
parfois révélatrices (10 à 15 % des cas), très polymorphes
et ne sont pas forcément corrélées au chiffre de l’hyperéosi-
nophilie : exanthème maculo-papuleux inflammatoire chro-
nique ou éruptif (fig. 15.14), prurigineux, troubles pigmen-
taires (hyperpigmentation ++), urticaire/angio-œdème,
 IL interleukine
Syndrome hyperéosinophilique primitif 15-9
Coll. D. Bessis
Fig. 15.15 Érosions muqueuses palatines au cours d’un syndrome
hyperéosinophilique primitif
phénomène de Raynaud, voire nécroses distales, hémorra-
gies sous-unguéales en « échardes » par microthromboses
(marqueur de sévérité du SHP dans son ensemble), pur-
pura, bulles, érosions (fig. 15.15) ou ulcérations muqueuses
(qui seraient particulièrement liées aux formes avec fu-
sion FIP1L1-PDGFR), nodules sous-cutanés, érythème an-
nulaire, etc. Ces lésions cutanéo-muqueuses évoluent par
poussées et s’accompagnent assez souvent de signes gé-
néraux (fièvre) ou viscéraux. Les éléments liés à des phé-
nomènes occlusifs ou hémorragiques auraient une valeur
pronostique péjorative.
Les images histologiques sont dominées par un infiltrat
polymorphe caractérisé par la présence de PE matures en
quantité variable mais parfois très abondants, notamment
dans les lésions muqueuses. Il peut s’y associer œdème
du derme superficiel, microthromboses et fibrose dans les
lésions vieillies. L’IFD est négative. La présence de PE en
abondance dans des lésions cutanées inflammatoires ou
non doit alerter le clinicien et faire pratiquer une NFS qui
peut alors orienter vers la possibilité d’un SHP mais seul le
critère temporel permettra in fine d’établir le diagnostic.
Le pronostic des lésions cutanées est globalement bon mais
le pronostic d’ensemble est assombri par la possibilité d’at-
teintes viscérales parfois menaçantes, voire mortelles, no-
tamment cardiaques (endocardite fibrosante et thrombo-
sante), neurologiques centrales, digestives, pulmonaires
mais aussi par l’évolution des anomalies lymphocytaires
sous-jacentes (émergence parfois tardive d’un lymphome
« vrai », nécessitant une surveillance précise et prolongée
des paramètres correspondants).
Le traitement des lésions cutanées, souvent gênantes en
raison du prurit, peut être soit symptomatique (anti-H1,
dermocorticoïdes, photothérapie), soit plus « étiologique »
en tentant de faire décroître le chiffre des éosinophiles (cor-
ticoïdes systémiques, cytostatiques tels hydroxyurée ou
poisons du fuseau, interféron alpha, anticorps anti-IL5 ¹⁸,
imatinib mésylate dans les formes avec fusion PDGFR-
FIP1L1 ¹⁹, notamment dans un contexte de syndrome lym-
phoprolifératif, voire polychimiothérapie en cas de lym-
phome constitué).
15-10 Dermatoses éosinophiliques
Angio-œdème cyclique avec hyperéosinophilie
de Gleich ²⁰
Cette entité très rare qui atteint surtout les adultes jeunes
sans antécédent atopique notable est caractérisée par des
épisodes d’angio-œdème sévères et diffus associés à une
urticaire, une prise de poids d’au moins 10 %, des signes
généraux (fièvre, malaise général) et à une hyperéosinophi-
lie souvent majeure qui persiste parfois sur un mode mi-
neur entre les poussées. Les IgE totales sont élevées dans
la moitié des cas et le restent parfois entre les poussées.
Ces épisodes apparaissent sans facteur déclenchant parti-
culier et durent entre 7 et 10 jours ; ils disparaissent spon-
tanément sans laisser de traces et se reproduisent à des
intervalles très variables. L’aspect histologique est peu spé-
cifique (œdème dermique et infiltrat périvasculaire consti-
tué en partie de PE). La physiopathologie de cette curieuse
entité est inconnue (hypersécrétion cyclique d’IL2 et d’IL5
par des clones lymphocytaires TH1 et TH2 anormaux ou
activés de façon indue ?). Le principal diagnostic différen-
tiel est représenté par les manifestations cutanées du SHP
mais l’évolution est bénigne et il n’y a pas de lésions viscé-
rales. Toutefois, des tableaux cliniques assez proches ont
été observés au cours du SHP. Le traitement ne peut être
que symptomatique, à base de corticoïdes à forte dose lors
des poussées, efficace mais qui n’influe pas sur le cours
général de l’affection.
Vasculite à éosinophiles
En dehors du cadre très particulier de la vasculite granu-
lomateuse à éosinophiles de Churg et Strauss qui repré-
sente une entité bien spécifique détaillée dans un autre cha-
pitre, une autre affection a été décrite en 1994 par Chen et
al. ²¹,²² sous le nom de vasculite éosinophilique cutanée né-
crosante et récurrente. Les lésions cliniques sont dominées
par des papules érythémateuses ou purpuriques, souvent
prurigineuses, nombreuses, parfois coalescentes et locali-
sées aux extrémités (face mains), souvent associées à des
épisodes d’angio-œdème distaux et répondant rapidement
aux stéroïdes systémiques. Des aspects annulaires urtica-
riens sont également possibles. L’individualisation de cette
entité cliniquement peu spécifique est assurée par les as-
pects histologiques avec vasculite nécrosante des petits
vaisseaux du derme superficiel où l’infiltrat est constitué
exclusivement de PE souvent en voie de dégénérescence,
sans leucocytoclasie, avec libération de granules et de pro-
téine basique majeure à proximité de l’endothélium lésé qui
exprime ICAM-1 et VCAM-1 de façon importante, permet-
tant ainsi l’adhésion d’autres PE qui expriment l’adhésine
VLA-4. Le pronostic viscéral n’est pas particulièrement en-
gagé mais ces éléments évoluent par poussées récurrentes
apparaissant sans facteur déclenchant précis. Une cortico-
thérapie au long cours à petites doses est parfois nécessaire
en raison de la fréquence des poussées mais d’autres trai-
tements on été introduits récemment tels les inhibiteurs
de leucotriènes ²³. Une hyperéosinophilie sanguine est fré-
 IL interleukine
quente lors des poussées et des associations avec un SHP
ont d’ailleurs été signalées. Dans certains cas, un taux élevé
d’IL5 a été identifié dans le sérum au moment des poussées,
ce qui suggère la présence d’un facteur externe qui active
les PE.
Divers
Syndrome EPPER (Eosinophilic polymorphic Pruritic Eruption of
Radiotherapy)
Ce curieux tableau cutané de description assez récente ²⁴ se-
rait assez fréquent (17 % des patients irradiés dans l’étude
princeps) ; il se présente sous forme de lésions prurigi-
neuses polymorphes (papules, vésicules, nodules, etc.) dé-
passant souvent le champ d’irradiation et apparaissant
dans les semaines qui suivent l’irradiation. Les membres in-
férieurs sont souvent atteints en priorité. L’histologie des
lésions montre un infiltrat peu spécifique du derme superfi-
ciel, riche en PE matures. Une hyperéosinophilie sanguine
est parfois observée en parallèle. L’évolution peut être chro-
nique et le traitement purement symptomatique (anti-H1,
dermocorticoïdes). La physiopathologie est inconnue.
Dermatose éosinophilique des syndromes myélo- et
lymphoprolifératifs ²⁵
Il s’agit de papulo-nodules ou de lésions vésiculo-bulleuses
prurigineuses résistantes aux traitements « habituels » et si-
tués avant tout sur les extrémités notamment céphaliques,
caractérisées par un infiltrat lympho-histiocytaire riche en
PE du derme superficiel chez des patients ayant une hé-
mopathie myéloïde mais aussi lymphoïde connue. Ce diag-
nostic nécessite l’exclusion d’autres hypothèses telles que
piqûres d’insectes (hypersensibilité connue dans les LLC),
toxidermies, maladies immunobulleuses, etc. L’évolution
est souvent prolongée, voire désespérante, mais les UVB à
spectre étroit peuvent être efficaces.
Syndrome NERDS (Nodules Eosinophilia Rheumatism Dermatitis
Swelling) ²⁶
Ce syndrome a été individualisé en 1994 sous la forme
d’un regoupement nosologique chez deux jeunes femmes :
éosinophilie sanguine marquée, nodules de topographie
juxta-articulaire compressibles et peu sensibles dévelop-
pés aux dépens des gaines des tendons extenseurs, lé-
sions cutanées inflammatoires eczématiformes, œdème
des mains et/ou des pieds avec douleurs articulaires et
musculaires de voisinage. Des poussées d’urticaire et/ou
d’angio-œdème peuvent être associées. Les nodules sont
riches en PE et sont le siège d’une vasculite nécrosante
peu spécifique. Les PE sont dégranulés avec dépôts tissu-
laires de protéine basique majeure. La corticothérapie gé-
nérale à petites doses est efficace. L’évolution peut être
prolongée. La réalité de cette entité aux contours flous
est toutefois très discutable et les cas publiés restent très
rares.

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 16
Mastocytoses
Stéphane Barete
Aspects fondamentaux 16-1
Le mastocyte 16-1
Ontogenèse 16-2
Le protooncogène c-kit 16-2
L’activité biologique du récepteur c-kit muté 16-2
Physiopathologie 16-3
Les mutations décrites chez l’homme 16-3
Médiateurs et fonctions du mastocyte 16-3
Classification des mastocytoses 16-4
Manifestations cliniques non systémiques 16-5
Manifestations paroxystiques 16-5
Manifestations dermatologiques 16-5
Anatomopathologie 16-8
Manifestations systémiques 16-10
’accumulation anormale de mastocytes dans un ou
L plusieurs organes caractérise les mastocytoses. Elles
constituent un groupe hétérogène d’atteintes dont l’organe
cible sans doute le plus souvent concerné est la peau. On
distingue les mastocytoses cutanées pures des mastocy-
toses systémiques (MS) quand plus de deux tissus (la peau
pouvant être indemne) sont atteints par une infiltration
mastocytaire (moelle osseuse, tube digestif, os, foie et rate,
ganglions). Elles sont rares et qualifiées de maladies orphe-
lines en raison d’une incidence de 2/300 000 patients par
an ¹, d’apparition le plus souvent sporadique, rarement fa-
miliale. Observées majoritairement dans les populations
caucasiennes, avec un sex-ratio équilibré, les mastocytoses
concernent les enfants dans près de deux tiers des cas, sous
une forme cutanée pure le plus souvent. La régression spon-
tanée de la maladie est présente dans près de 50 % d’entre
eux à la puberté. Les adultes atteints (âge moyen de début
de 32 ans) ont une atteinte systémique dans 10 à 30 % des
cas avec une évolution habituellement chronique de la ma-
ladie. Certains patients plus âgés (60 ans) ont une forme
plus agressive souvent associée à une atteinte hématolo-
gique faisant le pronostic défavorable de la maladie ². Les
manifestations cliniques des mastocytoses sont variées et
liées en partie aux médiateurs mastocytaires libérés par les
mastocytes sur un mode paroxystique, et en partie à l’infil-
trat cellulaire spécifique anormal pour les manifestations
permanentes. Les symptômes liés à la libération spontanée
 MS mastocytose systémique
Manifestations osseuses 16-10
Manifestations digestives et hépatiques 16-10
Manifestations hématologiques 16-11
Diagnostic 16-12
Traitement des mastocytoses 16-13
Précautions générales 16-13
Traitement symptomatique 16-13
Traitements dermatologiques 16-14
Inhibiteurs des tyrosines kinases 16-15
Autres traitements 16-15
Pronostic 16-15
Conclusion 16-16
Références 16-16
ou provoquée des médiateurs mastocytaires sont locaux
ou généraux. La physiopathologie des mastocytoses est
mieux connue depuis la découverte du récepteur tyrosine
kinase c-kit du SCF (facteur de croissance mastocytaire) et
de ses mutations autoactivatrices dont la plus fréquente
est la D816V, localisée au site catalytique du récepteur. La
théorie clonale semble actuellement prévaloir dans les mas-
tocytoses de l’adulte même si près de 20 à 30 % d’entre elles
n’ont pas de mutation de c-kit retrouvée.
Aspects fondamentaux
Le mastocyte
Les mastocytes matures décrits par Ehrlich, en 1879, sont
des cellules habituellement non circulantes, principale-
ment localisées dans les tissus conjonctifs autour des vais-
seaux et des nerfs. La peau est l’organe le plus riche en mas-
tocytes ; tous les autres organes en contiennent à des de-
grés variables, y compris le cerveau en regard de la barrière
hémato-encéphalique et en périvasculaire. En microscopie
photonique, le mastocyte est une cellule mononucléée de
8 à 20 μm de diamètre, de forme variable (ronde, ovalaire,
polygonale ou fusiforme), avec un gros noyau rond central,
un nucléole mal individualisé et un cytoplasme basophile
rempli de très nombreuses granulations denses de 0,3 à
1,5 μm (fig. 16.1). En ultrastructure, les granulations ont des
aspects très divers : homogènes, granulaires, lamellaires ou
16-2 Mastocytoses
O Phosphatases acides
OVDM
H MCG 35
Coll. Dr C. Prost, Paris
Fig. 16.1 Aspect ultrastructural du mastocyte (n : noyau ; nucl :
nucléide ; g : granulations)
hélicoïdaux. Elles sont colorables en rouge par le Giemsa
et donnent une métachromasie rouge pourpre après colo-
ration par le bleu de toluidine.
La mise en évidence de certaines activités enzymatiques
intracellulaires par des réactions cytochimiques peut aider
à l’identification du mastocyte ³. Il en est ainsi de l’activité
naphtol ASD chloracétate estérasique, présente également
dans les granulocytes neutrophiles et éosinophiles ; de l’ac-
tivité aminocaproate estérase, plus spécifique ; des activités
tryptase, chymase, ou carboxypeptidase. Diverses activités
enzymatiques et protéines (encadré 16.A) peuvent également
être identifiées par immunomarquage et notamment le
CD117 (c-kit) avec une haute sensibilité et spécificité ⁴.
Ontogenèse
Les mastocytes dérivent de cellules souches pluripotentes
hématopoïétiques (fig. 16.2) ⁵. Les progéniteurs mastocy-
taires de phénotype CD34 +, c-kit +, CD13 + sous l’influence
des cytokines (IL-6, IL-10, SCF, IL-9, TGF-β) et du micro-
environnement médullaire colonisent différents tissus où
ils terminent leur différenciation en mastocytes matures.
Selon le micro-environnement tissulaire (IL-4), la matura-
tion des progéniteurs mastocytaires donne naissance à des
mastocytes exprimant essentiellement la tryptase (MCT,
ou mastocytes « muqueux »), ou à des mastocytes expri-
mant la tryptase et la chymase (MCTC, ou mastocytes « sé-
reux »). Les mastocytes séreux sont observés dans la peau,
les ganglions et la sous-muqueuse digestive, et les masto-
 IL interleukine · TGF transforming growth factor
Histo-enzymologie et immunohistochimie des mastocytes
Enzymes
Tryptase
Chymase
Aminocaproate estérase
Naphtol ASD chloroacétate estérase
Lysozyme
Elastase
Autres protéines
Récepteur Fc pour les IgE
Alpha-1-antitrypsine
Alpha-1-antichymotrypsine
Antigène leucocytaire commun
Vimentine
CD33 (My9)
CD45 (marqueur panleucocytaire)
CD68 (KP1) (marqueur des monocytes et macrophages)
CD117 (c-kit)
YB5B8, MAX1, MAX3, MAX11, MAX24, KIM3 (marqueur des histiocytes)
Présence inconstante
CD2, CD4, CD25, CD 34, HLA DR
Protéine S 100
KiB3
16.A
cytes muqueux sont présents dans la muqueuse du tube
digestif et des bronches. Les mastocytes sont les seules cel-
lules hématopoïétiques qui expriment le c-kit tout au long
de leur différentiation.
Le protooncogène c-kit
Le protooncogène c-kit code pour le récepteur c-kit (CD117)
d’une cytokine nommée stem cell factor (SCF), facteur prin-
cipal de survie et de différentiation des mastocytes chez
l’homme ⁶. Ce récepteur dont le gène est situé sur le chro-
mosome 4q12, appartient à la famille des récepteurs à acti-
vité tyrosine kinase intrinsèque. Il comporte un domaine
kinase 1, site de liaison de l’ATP, et un domaine kinase 2,
site de l’activité phosphotransférase. Il est exprimé par dif-
férents types cellulaires : les mastocytes, les progéniteurs
hématopoïétiques, les mélanocytes, les cellules germinales,
les cellules de Merkel et les cellules interstitielles de Cajal
des sarcomes digestifs ou GIST ⁷. L’activation du récepteur
c-kit provoque sa dimérisation et sa phosphorylation. Les
tyrosines phosphorylées servent de sites de liaison pour
des molécules qui relaient la transduction du signal. Ainsi,
différentes voies de signalisation sont activées telles que les
voies Ras-MAP kinase, Src kinase, STATs et PI3kinase/AKT,
à l’origine des signaux de prolifération, de survie ou d’acti-
vation du mastocyte ⁸.
L’activité biologique du récepteur c-kit muté
Des mutations activatrices de c-kit ont été décrites dans dif-
férents modèles de lignées de mastocytes d’origine murine,
féline ou humaines ⁹. Elles altèrent le domaine phospho-
transférase de c-kit ou le domaine juxtamembranaire et
 Physiopathologie 16-3

.$ 5$ .$ 5 4VSWJF
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Fig. 16.2 Ontogenèse du mastocyte : les progéniteurs mastocytaires médullaires de phénotype CD34 + colonisent différents tissus et se différencient en
mastocytes matures sous l’influence de cytokines (IL-10, SCF, NGF, IL-4...)
confèrent au récepteur une activité tyrosine kinase perma-
nente en l’absence du ligand SCF. Ces observations ont été
confirmées in vitro grâce à l’étude de cellules de lignées ex-
primant de façon ectopique, le récepteur c-kit muté, après
transfert de gènes ¹⁰.
Physiopathologie
L’étude du mécanisme physiopathologique des mastocy-
toses s’est initialement orientée vers la recherche d’anoma-
lies liées au ligand du c-kit, le SCF ¹¹. Les conclusions de ces
études ont permis d’écarter cette hypothèse. Les équipes
se sont alors intéressées au récepteur c-kit. En effet, l’acti-
vation de c-kit a été constatée en l’absence du ligand SCF
dans des lignées de cellules mastocytaires ¹²,¹³, et dans des
cas de mutations activatrices de c-kit observées au cours
des hémopathies myéloïdes ¹⁴. Le rôle du c-kit muté dans
des modèles de transfection du gène muté a été établi sur
modèles murins.
Les mutations décrites chez l’homme
Ces résultats ont stimulé la recherche de mutations de
c-kit dans les mastocytoses humaines ¹⁵. Actuellement, les
 IL interleukine
$FMMVMF
TPVDIF
$%
Coll. Dr S. Barete, Paris
.PFMMF
PTTFVTF
données obtenues grâce à l’étude de populations de pa-
tients ¹⁶,¹⁷ ont permis de mettre en évidence une mutation
principale au codon 816 (Asp816Val), des mutations plus
rares, au codon 816 (Asp816Tyr, Asp816Phe, Asp816His)
et au codon 839 (Glu839Lys) dans de très rares formes
pédiatriques ¹⁰ dont l’authenticité est discutée, enfin une
mutation au codon 820 (Gly820Val), décrite dans un seul
cas de leucémie à mastocytes et une mutation dans le do-
maine transmembranaire au codon 522 (Phe522Cys) dans
un cas de mastocytose agressive ¹⁸. Ces observations ont
conduit à une récente proposition de classification tenant
compte de la nature sauvage ou muté de c-kit. Cela revêt
une grande importance thérapeutique, à l’instar de ce qui
se pratique couramment dans le traitement des leucémies
myéloïdes chroniques, à savoir l’utilisation des inhibiteurs
de tyrosine kinase (ITK) comme l’imatinib mésylate ¹⁹.
Médiateurs et fonctions du mastocyte
Les mastocytes produisent de nombreux médiateurs qui
jouent un rôle important dans des processus biologiques
variés : hypersensibilité de type immédiat, inflammation,
défense vis-à-vis de certains parasites notamment intes-
tinaux, réponse à une prolifération tumorale, processus
16-4 Mastocytoses

Classifications et critères diagnostiques des mastocytoses

Facteurs pouvant favoriser la dégranulation mastocytaire Classification de Metcalfe et al. révisée (1991) ¹²⁶
Variations thermiques marquées (bains chauds) I Mastocytose indolente
A Instabilité hémodynamique
Exercice physique, traumatismes B Lésions cutanées histologiquement prouvées
Émotions C Ulcère gastrique ou duodénal
Venins D Malabsorption par infiltration mastocytaire
E Infiltration mastocytaire médullaire
F Atteinte osseuse
Aliments histaminolibérateurs : alcool, œufs, chocolat, fraises, ananas, G Hépatosplénomégalie
fruits exotiques, crustacés, poissons, tomates... H Adénopathies
II Mastocytose associée à une hémopathie
A Syndrome myéloprolifératif
Médicaments et apparentés : aspirine*, anti-inflammatoires non sté- B Syndrome myélodysplasique
III Mastocytose agressive
roïdiens, anticholinergiques, myorelaxants, opiacés, codéine, codéthy-
IV Leucémie à mastocytes
line, procaïne, lidocaïne, polymyxine B, amphotéricine B, quinine, ré-
serpine, hydralazine, pentazocine, ATP, thiamine, interféron alpha*, Classification des formes de mastocytose systémique en groupes, révisée en
2001 ²⁷
dextran, mannitol, produits de contraste iodés.
IA Mastocytose indolente
A Instabilité hémodynamique
* Indiqué cependant dans certains cas. B Ulcère gastrique ou duodénal
C Malabsorption
16.B D Atteinte osseuse caractérisée en dehors de l’ostéoporose
E Hépato-splénomégalie
de cicatrisation et de fibrose, angiogenèse... En clinique, F Adénopathies
la libération de ces médiateurs est responsable des mani- IB Mastocytose indolente type smouldering
festations paroxystiques. Histologiquement, une fibrose II Mastocytose associée à une hémopathie
A Syndrome myéloprolifératif
d’importance variable est associée à l’infiltrat mastocytaire B Syndrome myélodysplasique
dans de nombreux organes dont la moelle (rôle du TGF-β). III Mastocytose agressive
Certains médiateurs préformés sont libérés lors de la dégra- IV Leucémie à mastocytes
nulation ²⁰. Il en est ainsi de l’histamine, de différents pro-
téoglycanes tels que l’héparine ou l’acide hyaluronique, d’en- Critères diagnostiques des mastocytoses (2001) d’après Valent et al. ²⁷
zymes (sérine-protéases notamment tryptase, carboxypep- Mastocytose cutanée :
Atteinte cutanée clinique (une des formes cliniques) avec histologie montrant un infil-
tidases, superoxyde-dismutase), de l’eosinophilic chemotac- trat mastocytaire
tic factor of anaphylaxis (ECFA) et du neutrophil chemotatic Mastocytose systémique :
factor (NCF). D’autres médiateurs dits néosynthétisés ne Critères majeurs : infiltrat dense multifocal de mastocytes (> 15 mastocytes agrégés)
sont formés qu’après activation du mastocyte : certains dé- détectés sur sections de biopsie médullaire et/ou sur sections d’autres organes atteints
rivés des lipides membranaires tels que le leucotriène B4 Critères mineurs :
a Présence de plus de 25 % de cellules fusiformes dans les sections de moelle ou
(puissant agent chimiotactique pour les polynucléaires neu-
d’organes extracutanés atteints ou plus de 25 % de mastocytes atypiques de l’ensemble
trophiles), le leucotriène C4 qui intervient dans la contrac- des mastocytes observés sur un étalement de moelle
tion et la perméabilité vasculaire, le platelet activating factor b Détection d’une mutation du codon 816 du c-kit dans la moelle ou les autres or-
(PAF) et la prostaglandine D2 (PGD2). Il en serait de même ganes extracutanés analysés
de certaines cytokines (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF et c Détection de mastocytes Kit+ exprimant CD2 et/ou CD25
TNF-α) dont la secrétion n’a été mise en évidence actuelle- d Tryptase sérique contrôlée > 20 ng/ml en dehors d’une autre hémopathie asso-
ciée.
ment que chez l’animal. Si un critère majeur et un critère mineur ou trois critères mineurs sont remplis, le diag-
La dégranulation des mastocytes peut résulter de deux mé- nostic de mastocytose systémique est retenu.
canismes distincts ²¹. Le mécanisme immunologique est
classiquement médié par les IgE, mais parfois également Classification des formes mastocytoses selon la WHO (2001)
par certaines fractions du complément (C3a, C4a, C5a), ou 1 Mastocytoses cutanées
par certaines lymphokines. Indépendamment de ce méca- a Mastocytose maculo-papuleuse
b Mastocytose diffuse
nisme, la dégranulation peut aussi être induite par divers c Malabsorption
stimulus non immunologiques (encadré 16.B) notamment ali- 2 Mastocytose systémique indolente
mentaires, médicamenteux, physiques, voire émotionnels. a Mastocytose type smouldering
Certaines substances telles que la substance neuropepti- b Mastocytose isolée sur biopsie médullaire
dique P et le composé 48/80 induisent une dégranulation 3 Mastocytose sytémique avec syndrome hématologique associée non mastocytaire
a Syndrome myéloprolifératif
sélective des mastocytes du tissu conjonctif et non des mas-
b Syndrome myélodysplasique
tocytes muqueux. 4 Mastocytose systémique agressive
5 Leucémie à mastocytes
Classification des mastocytoses Leucémie mastocytaire aleucémique
6 Sarcome mastocytaire
L’hétérogénéité des mastocytoses en fonction de leur ex- 7 Mastocytome extracutané
16.C

 GM-CSF granulocyte macrophage colony stimulating factor · IL interleukine · PAF platelet activating factor · TGF transforming growth factor · TNF tumor necrosis factor

tension et de leur pronostic explique les différentes ten-
tatives de classification. La plus ancienne classification
est celle de Travis et al. en 1988 qui a été élaborée à
partir de 58 cas de mastocytoses étudiés rétrospective-
ment ². Une révision ultérieure établie par Metcalfe et
al. ²² à l’issue d’un consensus a été proposée en 1991
(encadré 16.C).
Le groupe I est celui des mastocytoses indolentes regrou-
pant les formes systémiques bénignes. Ce sont les plus
fréquentes (60 à 70 % des cas). Les lésions d’UP sont très
fréquentes (90 %), et précèdent parfois de plusieurs années
voire décennies la découverte d’une atteinte systémique.
La survie à long terme n’est pas différente de celle de la
population générale. L’évolution vers un autre groupe plus
agressif demeure exceptionnelle. Une nouvelle forme Ib ap-
pelée « smouldering » évoluant à bas bruit est proposée à un
sous-groupe en raison d’un profil évolutif particulier, mal-
gré un infiltrat mastocytaire important, avec survie prolon-
gée correspondant soit à une mastocytose systémique non
diagnostiquée ancienne, soit au tout début d’une forme
d’un groupe II ou IV.
Le groupe II (20 à 35 %) correspond aux mastocytoses
associées à une hémopathie autre que la leucémie masto-
cytaire, qui en conditionne le pronostic ²³,²⁴. Il s’agit de
mastocytoses associées à la leucémie aiguë myélocytaire
(LAM 0-1-2-4), aux syndromes myélodysplasiques, aux syn-
dromes myéloprolifératifs dont celui avec hyperéosinophi-
lie lié à la mutation FIP1L1-PDGFRa, à la leucémie myé-
loïde chronique, à la leucémie myélomonocytaire chronique,
au lymphome non hodgkinien.
Le groupe III correspond par exclusion des autres groupes,
aux mastocytoses agressives, qui comportent fréquem-
ment des adénopathies et une éosinophilie ²⁵ ; les signes
cutanés y sont inconstants. L’ostéoporose est considérée
par certains comme une forme agressive de MS. La sur-
vie moyenne est de 2 à 4 ans, le décès étant lié à une in-
filtration polyviscérale s’accompagnant volontiers d’une
malabsorption sévère ou à l’apparition d’une hémopathie
associée.
Le groupe IV est représenté par les rares leucémies masto-
cytaires caractérisées par un taux de mastocytes circulants
et sur frottis médullaire > 20 % ²⁶.
En 2001, un nouveau consensus ²⁷ a proposé de distinguer
par des arguments cliniques, cytologiques, histologiques
et immunohistochimiques, les mastocytoses cutanées des
différentes formes de MS (encadré 16.C). Des critères majeurs
et mineurs ont été proposés dans ce sens par Valent et al. ²⁷
(encadré 16.C).
Une classification plus récente prend en compte la présence
éventuelle de mutations du récepteur c-kit. Elle permet-
trait de cibler les indications des inhibiteurs de tyrosines
kinases ¹⁴. Une autre classification de la WHO a été propo-
sée en 2001 et décrite dans l’encadré 16.C.
Manifestations cliniques non systémiques
Elles sont secondaires à la libération des médiateurs mas-
tocytaires et/ou à l’infiltration des différents organes.
 MS mastocytose systémique · UP urticaire pigmentaire
Manifestations cliniques non systémiques 16-5
Manifestations paroxystiques
La plus évocatrice est le flush réalisant un accès subit de
rubéfaction généralisée ou limitée à la partie supérieure
du corps par un mécanisme de vasodilatation (fig. 16.3). Cet
érythème prurigineux dure en moyenne 15 à 30 minutes
avec des extrêmes allant de quelques minutes à plusieurs
heures. D’autres signes sont volontiers associés : céphalées,
sensation ébrieuse, palpitations, hypotension pouvant al-
ler jusqu’à la syncope et au décès, dyspnée, précordialgies,
nausées, vomissements, diarrhée, paresthésies, parfois pru-
rit, urticaire et bronchospasme, plus rarement hyperten-
sion. Les flushs, malgré leur durée prolongée et l’absence
de cyanose, sont parfois difficiles à distinguer des flushs
du syndrome carcinoïde ²⁸. Les flushs surviennent spon-
tanément ou sont déclenchés par divers facteurs ou sti-
mulus (encadré 16.B). Ils sont liés à la libération d’histamine
et d’agents vasodilatateurs (PGD2 ou ses métabolites). Ils
sont présent dans 30 % des cas d’UP et 50 % des atteintes
systémiques. Parfois, le flush constitue la seule manifes-
tation dermatologique de la maladie. L’évolution vers une
rosacée est possible par la chronicité des flushs (observa-
tion personnelle).
Coll. D. Bessis
Fig. 16.3 Flush du visage au cours d’une mastocytose de l’enfant
Les poussées congestives des lésions cutanées fixes, prin-
cipalement observées chez l’enfant, ont des facteurs dé-
clenchant similaires ; leur intensité est variable, parfois à
l’origine de lésions bulleuses.
Un prurit généralisé accompagne volontiers les flushs et les
poussées congestives des lésions ; il est plus rarement per-
manent. Il est présent dans 50 % des cas de mastocytoses
et s’amende avec l’ancienneté des lésions.
Manifestations dermatologiques ²⁹
Elles sont variables en prévalence selon l’âge d’apparition
avec des différences assez nettes entre l’enfant et l’adulte.
Ainsi le début de la maladie survient dans près de 55 % des
cas entre la naissance et l’âge de 2 ans et 65 % des cas avant
la puberté ³⁰,³¹. Chez l’enfant, le mastocytome solitaire ou
multiple est présent entre 10 % à 51 % des cas pédiatriques
chez le nourrisson entre 0 et 6 mois puis l’UP est la forme
16-6 Mastocytoses

Coll. D. Bessis
Fig. 16.4 Urticaire pigmentaire de l’adulte

clinique la plus prévalente entre l’âge de 3-9 mois avec 65 %

des cas. Les formes de mastocytoses cutanées diffuses sont
rares (2 à 8 %), certaines sont congénitales ³²,³³.
L’UP, décrite par Nettleship in 1869 ³⁴, 8 ans avant la dé-
couverte du mastocyte par Ehrlich, est la forme la plus fré-
quente des cas pédiatriques et de l’adulte. Elle est la forme
clinique la plus reconnaissable. Survenant à tout âge, sur-
tout après 6 mois de vie et même chez le sujet âgé de plus de
60 ans, elle réalise une éruption relativement monomorphe
faite de macules ou maculo-papules non squameuses à bord
flous, présentant selon les malades une grande variabilité
dans la taille de chaque élément (1 mm à plus d’1 cm de dia-
mètre), leur nombre (moins de 10 à plusieurs centaines) et

leur couleur allant du rouge violacé au brun-beige (fig. 16.4).
Les lésions de distribution, globalement symétriques mais
parfois groupées, prédominent sur le tronc (fig. 16.5), sou-
vent initialement sur les seins des femmes, pouvant at-
teindre les membres, mais plus rarement le visage, le scalp,
les paumes et les plantes de pied ou les muqueuses. Leur
turgescence au décours d’une friction volontaire réalise le
signe pathognomonique de Darier ³⁵ (fig. 16.6), cependant
inconstant, à distinguer d’un simple dermographisme par-
fois associé. Certaines particularités sont propres à l’âge
de survenue. Ainsi chez l’enfant, les lésions sont volontiers
de grande taille, ovalaires, de teinte brun clair, légèrement
saillantes, donnant chez certains enfants un aspect tigré ou
« peau de léopard » (fig. 16.7). Des formes bulleuses sont fré-
Coll. D. Bessis
Coll. D. Bessis
Fig. 16.5 Urticaire pigmentaire au cours d’une mastocytose systémique
de l’adulte. Renforcement des lésions brunâtres au niveau du pli
sous-abdominal
quemment décrites dans les UP pédiatriques (jusqu’à 60 %
des cas) sans pour autant en faire un pronostic péjoratif ³⁶
(fig. 16.8). Le caractère bulleux s’amende en 2 ou 3 ans avec
l’absence habituelle de cicatrices mais parfois des lésions
post-pigmentaires. Le signe de Darier peut aussi déclen-
cher une bulle avec hémorragie possible. Chez l’adulte, les
lésions sont plus souvent petites, nombreuses, planes, de
teinte plus foncée. Les principaux symptômes de l’UP sont

Coll. D. Bessis

A B
Fig. 16.6 Signe de Darier au cours d’un mastocytome de l’enfant. Le frottement de la lésion initiale (A) à l’aide d’une pointe mousse entraîne sa
turgescence (B)

 UP urticaire pigmentaire

Coll. D. Bessis
Fig. 16.7 Urticaire pigmentaire de l’enfant : aspect « peau de léopard »
le prurit allant de 33 à 46 % des cas ³⁷,³⁸, aggravé par le grat-
tage et les excoriations. Ces symptômes tentent à régresser
avec l’âge des lésions. La pigmentation est liée à l’excès de
dépôt de mélanine dans le derme moyen.
La forme télangiectasique ou telangiectasia macularis erup-
tiva perstans (TMEP) est plus trompeuse du fait de la pré-
dominance des lésions télangiectasiques, de la discrétion
de la pigmentation et de l’absence du signe de Darier. Les
lésions, à type de macules télangiectasiques à bordure floue,
sont localisées principalement sur la partie supérieure du
Coll. D. Bessis
Fig. 16.8 Mastocytose bulleuse de l’enfant associant des plaques
érythémateuses surmontées de bulles du dos et un dermographisme du
haut du tronc
Manifestations cliniques non systémiques 16-7
Coll. D. Bessis
Fig. 16.9 Télangiectasies profuses, groupées en une large plaque
médio-dorsale et scapulaire au cours d’une mastocytose télangiectasique
tronc, essentiellement chez l’adulte ³⁹ (fig. 16.9).
Les mastocytoses papulo-nodulaires comprennent trois va-
riétés : xanthélasmoïde, multinodulaire globuleuse, mas-
tocytome, toutes observées essentiellement lors de la pre-
mière enfance.
La variété de mastocytose xanthélasmoïde, habituellement
présente dès la naissance, se résume à un petit nombre
d’éléments en placards ovalaires d’aspect xanthomateux
(fig. 16.10). Le signe de Darier est inconstant alors que les
poussées congestives des placards, souvent bulleuses, sont
particulièrement fréquentes ainsi que les flushs ⁴⁰,⁴¹. Cette
variété persiste volontiers plus tardivement que les autres
formes pédiatriques.
Coll. Dr J. Mazereeuw-Hautier, Toulouse
Fig. 16.10 Mastocytose xanthélasmoïde : macules brunâtres du cou
disposées selon les lignes de tension cutanée
La mastocytose multinodulaire globuleuse est le plus sou-
vent multinodulaire ⁴². Elle forme alors une éruption gé-
néralisée avec de multiples éléments saillants en nodules
hémisphériques de surface lisse, de teinte pâle allant du
rose au jaune et parfois au blanc nacré (fig. 16.11). Cette der-
nière teinte explique la dénomination d’« urticaria depig-
mentosa » parfois donné à cette forme. Avec le temps, les
nodules se décolorent, s’affaissent, donnant l’aspect d’une
peau de grain de raisin vidé ou passant à un stade macu-
leux.
16-8 Mastocytoses
Coll. D. Bessis
Fig. 16.11 Mastocytose multinodulaire : petits nodules hémisphériques
de surface lisse des épaules
Le mastocytome, exceptionnel chez l’adulte, est très fré-
quent chez le petit enfant avant 3 ans. Présent parfois dès
la naissance dans près de 40 % des cas ⁴³, il représente la ma-
jorité des manifestations cutanées de mastocytose avant
l’âge de 3 mois. Il s’agit d’un nodule volontiers unique, hé-
misphérique, ferme, parfois lisse ou granité de couleur jau-
nâtre rosé à brun (fig. 16.6), localisé aux extrémités, simu-
lant un xanthogranulome, un mélanome de Spitz ou même
un mélanome nodulaire et parfois des lésions de maltrai-
tance ³³. Des poussées congestives sont habituellement rap-
portées par les parents et une bulle peut apparaître spon-
tanément ou après traumatisme. Le signe de Darier est à
éviter pour ne pas déclencher une réaction générale par-
fois sévère (flush, malaise). La régression spontanée de ce
nodule est habituelle. Il faut rapprocher de cette forme la lo-
calisation cutanée rarissime du sarcome à mastocytes avec
des nodules rouge violacé du tronc, d’évolution rapidement
fatale.
La mastocytose cutanée diffuse est très rare (16 cas colligés
jusqu’en 2004 ³²), elle est observée chez l’enfant de moins
de 3 ans, parfois de façon congénitale, plus rarement chez
l’adulte ⁴⁴. Chez l’enfant, la peau y est volontiers jaunâtre,
épaissie, de consistance pâteuse sur une grande partie du
corps. Du fait de papules bien visibles à jour frisant, l’as-
pect est granité, comme du cuir, avec une accentuation des
lésions dans les grands plis de flexion. Certaines papules
 UP urticaire pigmentaire
jaunâtres font évoquer la forme « pseudo-xanthomateuse »
proche du xanthome et du pseudo-xanthome élastique. Le
prurit est parfois très intense, les bulles et les érosions post-
bulleuses sont fréquentes et parfois au premier plan. Le
diagnostique différentiel d’épidermolyse staphyloccocique
est évoqué lors de grands décollements. La forme érythro-
dermique est possible avec un pronostic vital engagé. Chez
l’adulte, l’aspect cutané est en peau d’orange ²⁹,⁴⁵, pachy-
dermique avec un aspect lichénifié, de consistance pâteuse.
d’aspect sclérodermiforme. Ailleurs, la forme érythroder-
mique est décrite comme habituellement non pigmentée.
L’association à une dermatoglyphie géante définit le tripe
palm syndrome ⁴⁶.
Les autres entités cliniques sont exceptionnelles :
− variété histiocytaire et vasculite de l’enfant ⁴⁷. Il s’agit
d’une entité clinicopathologique récente sur 3 cas mon-
trant un aspect clinique d’hystiocytose avec en histo-
logie une vasculite associée à un infiltrat histiocytaire
qui, après analyse histochimique, s’avère d’origine mas-
tocytaire ;
− variété à type d’intertrigo isolé des grands plis. Il
s’agit d’une atteinte de type UP apparaissant chez des
femmes âgées de plus de 70 ans, caractérisée par la dis-
tribution exclusive des lésions aux grands plis ⁴⁸ ;
− la mastocytose cutanée diffuse sans lésion permanente
reste une entité discutable avec 6 cas rapportés de pru-
rit et d’érythème en rapport avec une augmentation
très importante des mastocytes dermiques dans cer-
taines formes pédiatriques et de l’adulte ⁴⁹ ;
− le sarcome à mastocytes : exceptionnel sur la peau,
il constitue une localisation tumorale cutanée de no-
dules rouge violacé du tronc, d’évolution rapidement
fatale par dissémination viscérale et transformation
habituelle en leucémie à mastocytes ⁵⁰.
Anatomopathologie ⁵¹
L’examen anatomopathologique est bien souvent l’élément
clé du diagnostic de mastocytose en confirmant le diagnos-
tic clinique cutané ou en confirmant l’atteinte spécifique
d’organe dans le cadre d’une atteinte systémique.
Les mastocytes sont observés dans la peau normale en pe-
tit nombre autour des vaisseaux du derme superficiel, des
follicules pileux et des nerfs ⁵². Leur nombre varie selon les
zones du corps : ils sont plus nombreux sur le scrotum et les
extrémités des membres ⁵³. La peau normale peut contenir
jusqu’à 15 mastocytes/champ au fort grossissement (× 40)
mais de très nombreuses pathologies inflammatoires, no-
tamment chez l’enfant, peuvent augmenter leur nombre.
Les mastocytes expriment entre autres le CD 45, le CD 43,
le CD 68, et le CD 117 (c-kit), ce qui en fait autant de mar-
queurs d’immunohistochimie. Les mastocytes dégranulent
facilement au moindre traumatisme rendant leur identifi-
cation parfois difficile, voire impossible sur la morphologie
seule. Ils prennent des aspects ovalaires, fusiformes ou étoi-
lés, et sont alors impossibles à distinguer d’autres cellules
du tissu conjonctif, en particulier des fibroblastes ou des
macrophages.

Les mastocytes sont présents dans les processus de cica-
trisation (plaies, chéloïdes), les inflammations chroniques
et en particulier la dermatite atopique, le lichen, le psoria-
sis, le prurigo, les infections parasitaires, l’érythème po-
lymorphe... Ils sont nombreux dans le stroma des neurofi-
bromes, des hémangiomes, des carcinomes baso-cellulaires,
de tumeurs myxoïdes et bien d’autres. C’est leur nombre
prédominant qui permet de parler de mastocytose, sans
pour autant avoir de valeur seuil consensuelle. L’autre
grande difficulté est le risque de diagnostic par excès. Des
études quantitatives ont montré que le nombre des mas-
tocytes cutanés dans ces lésions de mastocytose était mul-
tiplié par 2 à 160 fois la normale. Ce nombre peut parfois
être plus élevé en nombre absolu que dans une UP. C’est
pourquoi il est préférable d’envisager leur nombre relatif
plutôt que de les quantifier et de ne poser un diagnostic de
certitude que si la majorité des cellules inflammatoires de
l’infiltrat est composé de mastocytes. Quoiqu’il en soit le
diagnostic sera toujours anatomoclinique.
Selon la forme clinique cutanée sont décrits différents
types d’atteinte histologiques.
Ainsi, dans les manifestations cutanées paroxystiques,
liées à la libération de médiateurs mastocytaires, la biopsie
cutanée en peau apparemment saine peut mettre en évi-
dence une infiltration mastocytaire d’intensité en général
très modérée, voire minime. Le diagnostic repose alors sur
la caractère isolé de ces mastocytes alors qu’il n’existe au-
cune autre cellule inflammatoire. Les colorations spéciales
ou l’immunohistochimie ³ peuvent être d’une grande aide
dans cette situation montrant des mastocytes souvent étoi-
lés ou fusiformes autour des vaisseaux du derme superficiel,
ou dispersés dans le collagène au sein d’une peau d’appa-
rence normale.
Coll. Dr L. Durand, Montpellier
Fig. 16.12 Infiltrat mastocytaire dermique, prédominant en position
périvasculaire, au cours d’une urticaire pigmentaire (v : vaisseau)
Dans l’UP, l’infiltrat est d’intensité variable allant de rares
cellules dispersées à de gros agrégats. Dans les formes
denses, les mastocytes sont plus grands, bien reconnais-
sables dès l’hématoxyline-éosine (fig. 16.12). Cependant, l’in-
filtrat est le plus souvent discret, constitué de cellules ova-
laires ou fusiformes, volontiers localisées dans le derme
superficiel dans une topographie périvasculaire et intersti-
 UP urticaire pigmentaire
Anatomopathologie 16-9
tielle. Cet aspect est assez peu spécifique et, pour peu que
les renseignements cliniques fournis soient insuffisants, le
diagnostic risque de ne pas être porté si on omet une colora-
tion par le bleu de toluidine ou le Giemsa. On peut alors s’ai-
der de petits signes indirects qui, bien que non spécifiques,
doivent orienter vers une mastocytose à l’hématoxyline-
éosine :
− la présence d’éosinophiles ;
− une augmentation et une dilatation du nombre de vais-
seaux dans le derme superficiel ;
− une fibrose du derme superficiel ;
− une hyperpigmentation de la basale épidermique sus-
jacente.
Les colorations spéciales recommandées mettent en géné-
ral en évidence les granulations pourpre caractéristiques
dans les cytoplasmes. Toutefois, lorsque les mastocytes
sont dégranulés, ces colorations peuvent être négatives.
L’immunohistochimie peut alors être d’une grande aide, en
particulier le CD-117 (c-kit) (fig. 16.13), les mastocytes étant
les seules cellules du derme exprimant le c-kit (dans l’épi-
derme le c-kit marque les mélanocytes). Ce marquage sert
alors de témoin positif pour vérifier la qualité la technique.
Le marquage par la tryptase est parfois difficile d’interpré-
tation, car il est faible si les mastocytes sont dégranulés ou
à l’inverse présents dans d’autres cellules.
Coll. Dr L. Durand, Montpellier
Fig. 16.13 Marquage immuno-histochimique des mastocytes par le
CD-117 (c-kit)
Dans les formes bulleuses, le clivage se fait à un niveau
variable : sous-corné, intra-épidermique, surtout sous-épi-
dermique. La cavité contient des mastocytes. Le toit est
souvent nécrotique et œdémateux.
Dans les formes papulo-nodulaires, chez l’enfant, on voit
une infiltration cellulaire dermique marquée pouvant aussi
atteindre la partie superficielle de l’hypoderme. L’infiltrat
est franc et monomorphe composé de cellules volumi-
neuses, ovalaires ou polyédriques par tassement les unes
contre les autres, à noyau arrondi et au cytoplasme éo-
sinophile. Il est souvent associé à des polynucléaires éo-
sinophiles dispersés. Les cellules sont toujours positives
avec les colorations usuelles des mastocytes mettant en
évidence de très nombreuses granulations rouges intra-
cytoplasmiques et également extracytoplasmique. Le diag-
nostic peut parfois se poser avec un xanthogranulome juvé-
16-10 Mastocytoses
nile dans sa forme non xanthomisée, une forme nodulaire
d’histiocytose langerhansienne ou un nævus de Spitz achro-
mique. Les colorations spéciales ou l’immunohistochimie
résolvent facilement le problème. Toutefois, il ne faut pas
se contenter d’un anti-CD68, car il marquerait aussi bien
les mastocytes, les macrophages et les cellules de Lange-
rhans.
Dans la forme télangiectasique de l’adulte (telangiectasia
macularis eruptiva perstans), les signes histologiques sont
très subtils et sont représentés par une très discrète aug-
mentation du nombre des mastocytes, d’allure en général
fusiforme, autour de vaisseaux dilatés dans le derme su-
perficiel. Les éosinophiles sont en général absents. Par
conséquent, il s’agit de la forme dont le diagnostic his-
tologique est le plus difficile, le nombre absolu de masto-
cytes pouvant être très faible. C’est là que la confrontation
anatomoclinique prend son importance, et que l’on doit
y penser systématiquement devant la présence de capil-
laires dilatés sur une biopsie discrètement inflammatoire
du thorax et donc penser à demander une coloration spé-
ciale.
Dans la forme de mastocytose en plaque ou xanthélas-
moïde de l’enfant, l’infiltrat en mastocytes est franc et
constitué de mastocytes ovalaires ou polyédriques facile-
ment reconnaissables. Des formes cliniques à type de vascu-
lite ont été récemment décrites ⁴⁷. Enfin le sarcome à mas-
tocyte, exceptionnellement cutané, montre des atypies cy-
tonucléaires patentes de mastocytes immatures atypiques,
faisant évoquer l’origine néoplasique ⁵⁰.
Dans les MS, définie par l’infiltration par les mastocytes
d’un organe extracutané, diverses localisations viscérales
dont la moelle osseuse sont objectivées (cf. p. 16-11 : « Ma-
nifestations hématologiques »).
Manifestations systémiques
Elles concernent 10 % de l’ensemble des mastocytoses, 25 à
50 % des mastocytoses de l’adulte ⁵⁴ et 10 à 70 % des adultes
avec UP ²⁹. Il est important de souligner d’emblée que les
manifestations systémiques ne sont pas nécessairement sy-
nonymes d’atteintes systémiques, qui, elles, sont définies
par une infiltration de mastocytes pathologiques dans les
tissus en dehors de la peau. Chez l’enfant, le caractère sys-
témique doit être évoqué en cas de mastocytose cutanée
diffuse (80 % avec atteinte systémique). Chez l’adulte, la
forme cutanée clinique n’est pas prédictive du caractère
systémique, mais l’extension cutanée progressive doit me-
ner à la recherche d’une atteinte systémique ⁵⁵. Les symp-
tômes de dégranulation et les symptômes fonctionnels d’or-
ganes peuvent conduire à la recherche d’un envahissement
systémique, mais ils ne sont pas toujours présents, même
en cas d’envahissement ostéomédullaire prouvé. Chez l’en-
fant, un symptôme extracutané est plus souvent lié aux
médiateurs qu’à une atteinte d’organe, il n’est pas prédictif
d’une dissémination de la maladie. Enfin, 50 % des MS as-
sociées à une maladie hématologique n’ont pas d’atteinte
cutanée ⁵⁶, ce qui en fait un facteur de mauvais pronos-
tic.
 MS mastocytose systémique · UP urticaire pigmentaire
Manifestations osseuses ⁵⁷
Les localisations osseuses, en règle asymptomatiques, se
manifestent surtout lors de complications : fractures des os
longs (jusqu’à 10 à 20 % des cas) ou tassements vertébraux
(3 à 10 %). Les données tant cliniques que morphologiques
reposent sur des études de cas cliniques ou de séries de
faible ampleur et pratiquement toutes rétrospectives à l’ex-
ception de l’étude récente de Armingaud et al. ⁵⁸, ce qui rend
difficile l’appréciation de l’évolution dans le temps de ces
patients. Dans notre expérience ⁵⁹, 50 % des 75 patients
avec atteinte systémique ont une atteinte radiologique ou
ostéodensitométrique. 36 % ont une ostéoporose densito-
métrique dont 17 % avec fractures, 8 % ont une ostéosclé-
rose.
Les anomalies radiologiques sont plus souvent diffuses
(85 % des cas) que focales pures (5 %) ou mixtes (10 %).
Les lésions diffuses sont soit condensantes prédominant
sur le squelette axial, observées préférentiellement dans les
mastocytoses agressives ou associées à une maladie héma-
tologique avec infiltrat spécifique important et une fibrose
réticulinique, pouvant s’étendre aux os longs avec épaissis-
sement cortical ; soit déminéralisantes, plus fréquemment
reconnues et souvent d’allure banale, évoquant une ostéo-
porose. Les lésions lytiques focalisées réalisent des lacunes
de taille variable, souvent cernées par un liseré condensé,
volontiers localisées sur la voûte crânienne et les os longs.
Les lésions condensantes circonscrites sont de petites opa-
cités denses, arrondies, métaphysaires ou diaphysaires, sié-
geant parfois au crâne ou au bassin. Les lésions diffuses et
focales peuvent s’associer, réalisant des images évocatrices
de mastocytose. Ailleurs, l’aspect peut faire discuter une ma-
ladie de Paget, des métastases, un myélome, un lymphome,
une histiocytose, une fluorose, voire une ostéopétrose. Le
bilan phosphocalcique est normal et les anomalies scinti-
graphiques sont présentes dans les formes condensantes ⁶⁰.
Par ailleurs, des formes d’ostéomalacie par diminution de
l’absorption de vitamine D, notamment en cas d’atteinte
digestive spécifique ont été rapportées.
Manifestations digestives et hépatiques ⁶¹
Les douleurs abdominales sont les manifestations les plus
fréquentes, tantôt épigastriques calmées par les antiacides
ou les antagonistes de l’histamine et alors considérées
comme dyspeptiques, tantôt plus bas situées, dans la fosse
iliaque droite et insensibles à ces traitements. Les douleurs
dyspeptiques sont significativement associées à une hyper-
sécrétion d’acide gastrique basale avec une secrétion gas-
trique acide maximale proche de la normale et, en endo-
scopie, à la présence d’ulcères duodénaux ou de duodénite,
sans lien marqué avec l’histaminémie.
La diarrhée est le plus souvent intermittente, accompa-
gnant les flushs, rarement chronique, alors liée davantage
à une hypersecrétion gastrique acide qu’à une accélération
du transit digestif, très inconstante, et/ou à une malabsorp-
tion.
Histologiquement, il existe fréquemment une augmenta-
tion ² des mastocytes de la muqueuse et sous-muqueuse,
et parfois une atrophie villositaire d’origine inconnue.

Les fonctions pancréatiques sont normales ; les taux plas-
matiques des principaux peptides gastro-intestinaux sont
normaux (motiline, neurotensine, substance P) ou abais-
sés (gastrine, VIP). L’étude radiologique de l’intestin grêle
montre parfois des anomalies de la motilité, un épaissis-
sement des plis, voire la présence de nodules multiples.
L’endoscopie peut visualiser ces saillies nodulaires ainsi
que des lésions d’allure urticarienne. Les hémorragies di-
gestives, rares, résultent de facteurs généraux, notamment
thrombopénie, et de facteurs locaux variés : ulcère, gastrite,
duodénite, hypertension portale, voire télangiectasies di-
gestives.
L’hépatomégalie, fréquente (50 %), est liée à la mastocytose
ou à une hémopathie associée ⁶². En règle asymptomatique,
elle n’a pas de traduction biologique notable en dehors
d’une élévation des phosphatases alcalines, parfois d’ori-
gine mixte hépatique et osseuse, et plus rarement des gam-
maglutamyl transpeptidases. Ailleurs, il peut s’agir d’une
cholestase ictérique avec ou sans hypertension portale. His-
tologiquement existent une infiltration mastocytaire des
espaces portes et/ou des travées sinusoïdales avec contin-
gent éosinophiles dans plus de la moitié des cas, et fréquem-
ment une fibrose portale, beaucoup plus rarement une cir-
rhose. Quelques observations d’hypertension portale sans
cirrhose ou d’ascite parfois exsudative ont été rapportées,
et exceptionnellement une insuffisance hépatocellulaire ⁶³.
Des cas de cholangite sclérosante et de cholecystite à mas-
tocytes ont été décrits ⁶⁴.
Manifestations hématologiques ²⁴,²⁵
Elles peuvent être en rapport avec la mastocytose ou avec
une éventuelle hémopathie associée.
Une splénomégalie généralement asymptomatique et as-
sociée à une hépatomégalie est souvent présente dans les
formes systémiques. Les aspects anatomopathologiques
associent une infiltration mastocytaire et une fibrose trabé-
culaire d’importance très variables, une fréquente infiltra-
tion éosinophilique et parfois des foyers d’hématopoïèse.
L’architecture splénique est généralement conservée avec
présence d’un infiltrat mastocytaire périvasculaire de la
pulpe blanche. Lorsque la fibrose est majeure, l’infiltrat
mastocytaire risque d’être méconnu en raison de sa discré-
tion. Une infiltration diffuse des pulpes blanche et rouge
par des mastocytes atypiques ne s’observe que dans les
mastocytoses leucémiques ou très agressives ²⁶.
L’atteinte ganglionnaire périphérique ou profonde est
moins fréquente, notée surtout dans les formes agressives
ou associées à une hémopathie (20 % des cas). L’infiltrat
mastocytaire, de topographie volontiers paracorticale, s’ac-
compagne d’une prolifération vasculaire avec éosinophiles,
certains aspects pouvant prêter à confusion avec un lym-
phome T. Ailleurs, l’infiltrat envahit les follicules, voire l’en-
semble du ganglion.
L’atteinte médullaire, présente dans 90 % des formes systé-
miques, revêt un intérêt diagnostique majeur. La présence
de quelques mastocytes isolés sur la biopsie n’a qu’une va-
leur limitée, puisqu’elle est également observée dans les
mastocytoses réactionnelles ⁶⁵. L’atteinte histologique ty-
 MS mastocytose systémique
Manifestations systémiques 16-11
pique avec des nodules regroupant mastocytes (d’aspects
cytologiques variables), éosinophiles et lymphocytes (lé-
sion MEL) est presque constante chez l’adulte, moins fré-
quente chez l’enfant. L’évolution est parfois marquée par
l’apparition d’une myélofibrose marquée.
Des anomalies de l’hémogramme s’observent dans plus de
50 % des formes systémiques. L’anémie est l’anomalie la
plus courante, généralement modérée, normochrome, nor-
mocytaire, avec réticulocytose basse, parfois macrocytaire.
Plus fréquente en cas d’hémopathie associée, l’anémie peut
aussi être liée directement ou indirectement à la mastocy-
tose, notamment dans les formes agressives : saignement,
hypersplénisme, malabsorption avec carence en fer et vita-
mines (B 9, B 12), voire infiltration médullaire. D’autres ano-
malies sont possibles, elles sont également plus souvent
observées dans les formes agressives ou associées à une hé-
mopathie : hyperleucocytose, hyperéosinophilie, leucopé-
nie, thrombopénie, monocytose, thrombocytose, basophi-
lie, mastocytes circulants. L’éosinophilie semble liée pour
certains à l’expression anormale d’un récepteur de tyrosine
kinase PDGFRa consécutive à une translocation cryptique
entre le gène ubiquitaire FIP1L1 et PDGFRa. La protéine de
fusion FIP1L1-PDGFRa, a été décrite initialement dans les
syndromes hyperéosinophiliques idiopathiques ⁶⁶,⁶⁷. Pour
les MS avec éosinophilie, ce qui représente 20 à 40 % des
cas dans la littérature, certains auteurs verraient volontiers
la détection de FIP1L1-PDGFRa, au cours des MS, comme
le témoin d’une variante myéloproliférative des MS ⁶⁸. Ce-
pendant, dans notre expérience, sur 14 cas d’éosinophilie
associée à une mastocytose, aucun n’avait la mutation de
FIP1L1-PDGFRa, mais la plupart des cas en présentaient
la mutation de c-kit D816V.
Diverses hémopathies (groupe II) ont été décrites en asso-
ciation avec les MS : syndromes myéloprolifératifs (LMMC),
syndrome myélodysplasiques, leucémies aiguës non lym-
phoblastiques LAM 0-1-2 et 4 ⁶⁹, plus rarement lymphomes
malins non hodgkiniens de divers types, neutropénie chro-
nique, myélome ⁷⁰, dysglobulinémie mono- ou biclonale.
Certaines anomalies cytogénétiques ont été décrites dans
les mastocytoses associées à une hémopathie myéloïde
(délétion chromosome 20q, monosomie 7, translocation
X8q2), mais aussi en leur absence. La fréquence de l’as-
sociation mastocytose-hémopathie myéloïde est généra-
lement interprétée comme témoignant d’une anomalie
d’une cellule souche hématopoïétique commune, bien que
puisse également être évoquée la filiation de deux phéno-
mènes : sécrétion par les mastocytes de facteurs stimulant
les autres lignées hématopoïétiques ou à l’inverse mastocy-
tose réactionnelle à la myélodysplasie.
Enfin, les leucémies à mastocytes (groupe IV) sont excep-
tionnelles, caractérisées par un pourcentage de mastocytes
circulants supérieur à 20 %. Ces mastocytes, morphologi-
quement atypiques (lobulation nucléaire, multinucléation,
hypogranularité), sont parfois difficiles à identifier (ils sont
pris pour des monocytes) et de diagnostic différentiel déli-
cat, notamment avec certaines leucémies myéloïdes chro-
niques transformées, notamment monoblastiques. L’infil-
tration médullaire, parfois accompagnée d’érythrophagocy-
16-12 Mastocytoses
tose, n’est pas toujours majeure et ne constituerait pas un
critère distinctif entre les groupes III et IV ². Ces leucémies
à mastocytes sont remarquables par l’absence de lésions
cutanées, la fréquence des ulcères digestifs et leur résis-
tance aux traitements : leur survie moyenne n’est que de
5 mois ², elle est améliorée actuellement par l’utilisation de
cladribine. En outre, les très rares sarcomes à mastocytes
rapportés dans la littérature (plutôt muqueux) peuvent évo-
luer en leucémie mastocytaire secondaire rejoignant le très
mauvais pronostic de la forme primitive ⁵⁰.
D’autres manifestations ont été décrites : neuropsychiques
(comitialité, polynévrite, anxiété, troubles mnésiques, dé-
pression proche de 10 %) ; respiratoires (dyspnée asthmati-
forme ou asthme lors des flushs, infiltration mastocytaire
pulmonaire d’expression radiologique avec des images réti-
culaires ou des nodules pleins) ⁷¹ ; cardiaques (tachycardie
posturale ⁷², insuffisance cardiaque, trouble de conduction
ou de la repolarisation par infiltration myocardique et péri-
cardique, arrêt cardiaque lors d’une anesthésie générale ⁷³ ;
syndrome sec par infiltration mastocytaire des glandes sa-
livaires ; urinaires (cystite interstitielle, pollakiurie et in-
stabilité vésicale par infiltrat mastocytaire), augmentation
d’infections.
La qualité de vie (QLQ), à l’instar de l’urticaire chronique,
est altérée pour beaucoup de patients atteints de mastocy-
toses qui ont des symptômes parfois disparates, dans une
pathologie rare ⁷⁴. Un score QLQ établi par l’AFIRMM en
France permet d’objectiver ce handicap. Il est en cours de
validation afin de mieux cibler les patients qui nécessite-
raient l’entrée dans une thérapeutique protocolaire.
Diagnostic ²⁷
Le diagnostic se pose très différemment selon que le ta-
bleau clinique comporte ou non des lésions cutanées et
des manifestations cliniques d’organe évoquant une forme
systémique.
En présence d’une mastocytose cutanée apparemment iso-
lée confirmée histologiquement, aucun bilan paraclinique
n’est justifié chez l’enfant en dehors de la forme cutanée
diffuse, alors qu’une numération-formule sanguine, un bi-
lan hépatique, un dosage de tryptase sérique, des radiogra-
phies du squelette et une ostéodensitométrie sont systéma-
tiquement pratiquées chez l’adulte. L’existence d’anomalies
hématologiques, radiologiques ou densitométriques, alors
évocatrices du caractère systémique, conduit à pratiquer
une biopsie ostéomédullaire.
Pour les MS, la principale étape diagnostique est d’en évo-
quer l’éventualité, même si aucun signe clinique n’est spéci-
fique. L’étape ultérieure de confirmation histologique est
de difficulté variable suivant le tableau clinique. Chez l’en-
fant, seule une mastocytose cutanée diffuse ou des anoma-
lies d’organes ou des anomalies hématologiques doivent
conduire à des explorations complémentaires. Chez l’adulte,
la peau est systématiquement biopsiée, même en l’absence
de lésion évocatrice, du fait de la possibilité de formes infil-
tratives significatives inapparentes cliniquement. Le diag-
nostic de la mutation du protooncogène c-kit D816V peut
 MS mastocytose systémique
Protocole initial et de suivi d’une mastocytose de l’adulte
Première visite
Examen clinique, recherche du signe de Darier, ou dermographisme,
score de prurit
Biopsie cutanée (chez l’adulte) avec recherche de mutation c-kit
Réalisation d’un hémogramme, frottis sanguin, tryptase sérique
• Pour les patients avec manifestations paroxystiques ou altération
de l’état général ou tryptase élevée :
− Biopsie ostéomédullaire, scanner thoraco-abdominal, ostéo-
densitométrie rachidienne, radiographies des os longs
− Évaluation de la qualité de vie (score QLCQ, SCORMA, score
AFIRMM...)
• Pour les patients avec suspicion d’atteinte spécifique d’organe :
− Endoscopie digestive avec biopsie, biopsie hépatique, scinti-
graphie médullaire
Suivi régulier tous les 6 mois pour les patients avec atteinte
systémique :
Suivi de l’extension cutanée et des symptômes de dégranulation
Dégradation de la qualité de vie. Autres atteintes d’organes
Selon résultats : Suivi tous les 2-3 ans si stabilité avec densitomé-
trie, échographie abdominale, tryptase, biopsie ostéomédullaire, hé-
mogramme
16.D
être proposé dans certains centres de recherche et devrait
entrer dans le bilan systématique sur prélèvement médul-
laire ou sur biopsie cutanée en peau lésée. Cette recherche
aurait un intérêt plus thérapeutique que pronostique. Une
démarche est proposée dans l’encadré 16.D selon Hartmann
et al. ⁷⁵.
Le diagnostic biologique repose sur le dosage de marqueurs
mastocytaires biochimiques et immunologiques : on ob-
serve une augmentation de l’histaminémie et de l’histami-
nurie, des métabolites urinaires de la prostaglandine PGD2,
de la tryptase plasmatique ⁷⁶ et d’un métabolite urinaire
de l’histamine, l’acide méthyl-4-imidazole acétique ⁷⁷. L’in-
térêt de ces dosages est limité en raison de possibles faux
positifs (en cas d’allergie) ou faux négatifs (en cas de mas-
tocytoses non sécrétantes). Le dosage de l’histamine pose
des problèmes de technique (la spectrométrie de masse,
méthode précise et fiable étant peu disponible) et d’inter-
prétation des résultats, l’histamine sanguine ou urinaire
n’étant pas toujours d’origine mastocytaire (dégranulation
des basophiles lors du prélèvement sanguin, synthèse bac-
térienne à partir de l’histidine en cas d’infection urinaire,
influence de l’alimentation sur l’histaminurie). L’élévation
de l’histaminémie est surtout marquée en cas d’hémopa-
thie associée. L’importance de l’infiltration viscérale semble
corrélée non à l’histaminurie mais au taux urinaire d’acide
methyl-4-imidazole acétique, principal métabolite urinaire
de l’histamine, mais dont le dosage par chromatographie

HPLC est abandonné en raison de difficultés techniques.
L’étude du métabolisme de la PGD2, reflété par l’élimina-
tion urinaire de son principal métabolite le PGEM, n’est pas
encore de pratique courante. L’hyperproduction chronique
d’histamine et de PGD2 étant majorée lors de l’activation
mastocytaire, il est conseillé de pratiquer 2 recueils d’urine,
l’un dans les 2 heures qui suivent le flush, l’autre entre
la seconde et la quatrième heure. La tryptase, molécule
comprenant 2 chaînes alpha (protryptase) et bêta, est ac-
tuellement le marqueur mastocytaire excrété dont le taux
semble corrélé à l’importance de l’infiltrat mastocytaire ⁷⁸.
C’est un marqueur sensible et relativement spécifique qui
est corrélé aux différents types d’atteintes mastocytaires ⁷⁶.
Une augmentation transitoire de la bêta tryptase s’observe
en cas de choc anaphylactique quelle que soit son origine
mais aussi de façon permanente en cas de syndrome myé-
loprolifératif associé ⁷⁹. Ainsi la valeur prédictive d’atteinte
systémique serait de 50 % en cas de taux compris entre
25-75 ng/ml et de presque 100 % si le taux est supérieur
à 75 ng/ml. Récemment, il a été montré que les MS s’ac-
compagnent d’une augmentation du taux sérique du c-kit
soluble et de CD25 (récepteur à l’IL-2). En outre, le niveau
de ces 2 marqueurs semble être corrélé à la sévérité de la
maladie et à l’infiltration médullaire par les mastocytes
anormaux ⁸⁰.
Quoiqu’il en soit, le diagnostic de mastocytose est avant
tout clinique et histocytologique. En effet, lors d’une sus-
picion de mastocytose de l’adulte, un examen histologique
du tissu impliqué et un examen morphologique des cel-
lules des tissus (le plus souvent, biopsie de peau et de
moelle osseuse), confirment le diagnostic. Il est assez clas-
sique d’avoir recours à la coloration au bleu de toluidine
ou à des réactions histochimiques simples comme celle
de la chloroacétate-estérase, bien que celles-ci soient peu
usitées. Le typage par immunocytochimie avec un anti-
corps monoclonal anti-tryptase ou anti-CD117 est devenu
de pratique courante ⁸¹. Enfin, il apparaît que les masto-
cytes médullaires anormaux, analysés par cytométrie en
flux, expriment de façon concomitante les marqueurs CD2
et CD25, contrairement aux mastocytes normaux ⁸². Cela
pourrait constituer une nouvelle méthode de diagnostic
des MS et de mise en évidence de l’infiltration médullaire
par des mastocytes anormaux.
Traitement des mastocytoses ⁸³
Le traitement des mastocytoses vise d’une part à limiter
les symptômes en rapport avec la libération des médiateurs
mastocytaires et d’autre part à réduire l’infiltration spéci-
fique du ou des organes atteints. Il varie selon le caractère
cutané ou systémique de la maladie. Dans tous les cas, des
précautions sont à observer pour ces patients, dès la pre-
mière consultation confirmant le diagnostic. Enfin, si le
terme curatif n’est pas encore admis pour la majorité des
traitements qui ne modifient habituellement pas le cours
de la maladie, une nouvelle approche moléculaire de la mala-
die, impliquant les inhibiteurs de tyrosine kinase, pourrait
approcher cet objectif.
 IL interleukine · MS mastocytose systémique
Traitement des mastocytoses 16-13
Précautions générales
Certaines précautions sont conseillées afin d’éviter les
crises mastocytaires ou, plus grave encore, le choc anaphy-
lactoïde. Ces précautions ne sont ni strictes, ni exhaus-
tives et doivent s’adapter au cas par cas. Les manifesta-
tions graves anaphylactoïdes étant plus fréquentes mais
pas exclusivement chez les patients adultes avec atteinte
systémique, une attention particulière doit être portée à
ces facteurs. Ainsi, il est utile de supprimer les facteurs dé-
granulants des mastocytes (encadré 16.B ⁸³) comme certains
aliments et médicaments, les exercices physiques intenses
et les variations thermiques brutales. L’utilisation à portée
de main d’un kit d’adrénaline type Anapen, auto-injectable,
qui se conserve à température ambiante doit être proposé
à tout patient présentant une forme systémique de la mala-
die. L’utilisation des produits de contraste iodés doit être
limitée et une prémédication antiallergique est recomman-
dée. L’IRM peut être préférée à la tomodensitométrie dans
l’exploration abdominale. Les interventions chirurgicales
programmées tant chez l’adulte que chez l’enfant néces-
sitent des précautions anesthésiques actuellement bien co-
difiées, avec prémédication adéquate, choix des substances
sans curare et sans dérivés morphiniques, monitorage soi-
gneux visant à traiter précocement toute hypotension. Le
port d’une carte mentionnant le diagnostic de mastocytose
ainsi que le médecin référent est utile en cas de chirurgie
urgente, afin de limiter les risques anesthésiques.
Traitement symptomatique
En l’absence de traitement curatif, la thérapeutique est
essentiellement symptomatique et adaptée à chaque cas,
même si un certain consensus est appliqué ⁶¹,⁸³.
Les anti-histaminiques anti-H1 (hydroxyzine, mizolastine,
loratadine...), souvent associés aux anti-H2 (ranitidine, fa-
motidine, cimétidine), sont les traitements clés utilisés de
première intention pour bloquer via les récepteurs mas-
tocytaires, la libération des médiateurs. Les anti-H1, de
préférence non sédatifs, agissent sur les flushs et le prurit,
l’effet des anti-H2 est plus net sur les manifestations gastro-
duodénales types (ulcère, gastrite) que sur la diarrhée. Ils
peuvent être associés pour potentialiser leurs effets notam-
ment sur les flushs et les troubles digestifs. Le kétotiféne
semble efficace sur le prurit ⁸⁴.
Le chromoglycate de sodium oral (en ampoule à boire),
stabilisant de membrane du mastocyte, a une activité sur
les manifestations digestives à la dose de 800 mg/j chez
l’adulte, et de 400 mg/j chez l’enfant. Il a également une
activité sur le prurit. Les inhibiteurs des leukotriènes (Mon-
télukast) sont également proposés pour le prurit et les pous-
sées vasomotrices ⁸⁵ et notamment en cas de cystite inter-
stitielle ⁸⁶.
L’adjonction de l’aspirine, visant à inhiber la synthèse des
prostaglandines, est parfois utile après échec des traite-
ments précédents, notamment en cas d’hypotensions ré-
pétées. Le risque de déclenchement d’une dégranulation
mastocytaire (5 %) parfois mortelle justifie d’instaurer ce
traitement en milieu hospitalier en commençant par des
doses minimes. Une salicylémie supérieure à 15 mg/dl est
16-14 Mastocytoses
nécessaire au contrôle des symptômes, l’emploi des fortes
posologies étant cependant limité par l’intolérance gastro-
duodénale. L’utilisation d’un inhibiteur de la pompe à pro-
tons peut être proposée dans ce cas comme dans celui d’une
efficacité partielle des anti-H2.
L’adrénaline en perfusion (4 μg/min) est indiquée en cas de
malaise sévère avec hypotension ou choc anaphylactoïde.
La corticothérapie générale n’a qu’un effet suspensif ; ses
risques osseux potentiels sont évidents sur ce terrain. La
prednisone est utilisée à la dose initiale de 1 mg/kg/jour
en cas de malabsorption ou d’ascite, puis ramenée à une
posologie d’entretien beaucoup plus modeste. Les bolus
de méthylprednisolone ne seraient pas plus actifs. La
corticothérapie à délitement entérale type budésonide
(Entocort) peut être proposée dans les atteintes diges-
tives infiltratives avec une bonne efficacité, tout en li-
mitant les effets secondaires d’une corticotérapie géné-
rale.
Les bisphophonates sont utilisés par voie intraveineuse
en cas de fractures ostéoporotiques récentes et doulou-
reuses ⁸⁷. L’alendronate per os ou le risédronate monoso-
dique avec supplémentation calcique sont prescrits en
cas d’ostéoporose confirmée par densitométrie (Tscore <
− 2,5 DS). Ils préviendraient un événement fracturaire fu-
tur en augmentant la densité minérale osseuse de façon
significative ⁵⁹. Ailleurs, un supplément en vitamine D et
calcium suffit en cas d’ostéopénie. Enfin, une carence vita-
minique liée à une malabsorption digestive doit être recher-
chée et traitée.
D’autres substances ont été essayées dans des cas isolés
d’atteinte d’organe : inhibiteur du PAF, inhibiteur de l’his-
tidine décarboxylase, terbutaline, nifédipine.
Une anastomose porto-cave en cas d’ascite réfractaire est
parfois justifiée.
Traitements dermatologiques
Des traitements spécifiquement dermatologiques sont jus-
tifiés par les symptômes fonctionnels (prurit, flush) ou
cliniques (infiltration, bulles) mais également par les consé-
quences cosmétiques de la maladie.
Chez l’adulte La puvathérapie est un traitement clas-
sique des mastocytoses cutanées, surtout dans la forme
d’UP. Elle n’est pas efficace dans la TMEP. Selon les auteurs,
ce traitement diminue l’étendue des lésions d’UP et du pru-
rit en limitant le signe Darier spontané pour une durée
de 5 à 8 mois ⁸⁸. Pour d’autres, l’effet est plus limité sur la
réduction des lésions avec néanmoins un effet cosmétique
obtenu par bronzage. La balnéopuvathérapie est pour tous
les auteurs inefficace. De plus, ce traitement est temporaire
avec un risque carcinogène à long terme non quantifié mais
à prendre en considération.
L’UVA1-thérapie est efficace dans l’étude de Gobello et al. ⁸⁹.
Sans diminuer le nombre de lésions cliniques elle diminue
le nombre de mastocytes du derme en améliorant à 6 mois
le prurit et la QDV. L’UVBthérapie pourrait être efficace sur
le prurit, mais aucune observation n’a été rapportée.
Les dermocorticoïdes ont peu de place chez l’adulte contrai-
rement à l’enfant, bien que certains ont montré une effica-
 MS mastocytose systémique · PAF platelet activating factor · UP urticaire pigmentaire
cité sur l’UP lorsqu’ils sont appliqués sous occlusion et de
façon prolongée ⁷⁵,⁹⁰.
Le laser vasculaire ou la lampe flash pourraient être utilisés
pour traiter les télangiectasies de TMEP ⁹¹. Le laser Yag a
permis pour un patient de traiter une UP, mais il n’existe
pas de série rapportée ⁹².
Chez l’enfant En raison de multiples formes cliniques
cutanées, les traitements utilisés sont divers, mais ils sont
aussi plus transitoires compte tenu de la régression spon-
tanée de la maladie dans près de 50 % des cas. Ainsi, les
antihistaminiques sédatifs type hydroxyzine sont privilé-
giés le soir en cas de prurit.
Dans le mastocytome isolé, l’emploi de dermocorticoïdes
forts et sous occlusion donne de bons résulats ⁷⁵. Le
bénéfice-risque doit être considéré cependant pour éviter
un freinage hypothalamo-hypophysaire délétère. En cas de
mastocytome associé à des manifestations vasomotrices
sévères, la chirurgie peut être le traitement de second choix.
Dans les formes bulleuses, la prévention des infections bac-
tériennes et les soins locaux s’associent à la coprescription
d’antihistamiques H1 et H2. Dans certaines formes sévères,
des corticoïdes intraveineux et des antihistaminiques ont
été efficaces en association ³¹. Dans la forme cutanée dif-
fuse, la puvathérapie a été efficace dans près de 5 cas ⁹³,⁹⁴,
la balnéopuvathérapie dans un cas ⁹⁵.
Traitements immunomodulateurs et cytoréducteurs
Les traitements à visée immunomodulatrices ou cytoré-
ductrices ont été proposés de façon empirique étant donné
la rareté des formes de MS, l’hétérogénéité biologique et
l’absence de critère simple d’évaluation de la réponse théra-
peutique ⁶⁸. Ils s’adressent principalement aux formes sys-
témiques de mastocytoses (agressives ou associées à une
hémopathie). Ces traitements ont des effets secondaires
et pour la plupart un pouvoir mutagène qui doit nous ame-
ner à les prescrire avec circonspection, avec une exigence
diagnostique indiscutable. Les principales substances qui
ont montré un intérêt certain sont l’interféron α, le 2-chlo-
rodesoxyadénosine (cladribine/2-Cda).
L’interféron alpha est souvent considéré comme une sub-
stance de première ligne dans les MS agressive avec ou
sans atteinte hématologique sous-jacente. Plusieurs publi-
cations ont rapporté son efficacité par diminution non
seulement du relargage des médiateurs mastocytaires ⁹⁶
mais également de l’infiltration spécifique ⁹⁷. Cependant,
l’effet antiprolifératif est modéré, les rechutes sont fré-
quentes dans les mois qui suivent l’arrêt du traitement
et la tolérance est médiocre (dépression, troubles neuro-
psychiques). Ainsi, il apparaît surtout que l’interféron al-
pha doit être proposé pour la forme de MS indolente type
smoldering ou encore à celle associée à des chocs anaphylac-
toïdes répétés ou encore à celle agressive du groupe III ⁹⁸.
La cladribine, analogue des bases puriques, habituellement
utilisée dans la leucémie à tricholeucocytes ou l’histiocy-
tose langerhansienne grave, a récemment apporté des résul-
tats encourageants dans les MS. Ainsi, Kluin-Nelemans et
al. ⁹⁹ ont traité 9 patients (0,10 mg/j/kg de J1 à J5, une cure
toute les 4 à 8 semaines, 6 cures) et ont obtenu dans toutes
les formes de MS une réponse partielle avec disparition

des signes cliniques et effondrement de la tryptase, une ré-
gression nette de l’infiltration médullaire (9 cas sur 10) et
cutanée (7 cas sur 7) en mastocytes. La meilleure réponse
en médiane était de 6 mois. Cependant, une toxicité héma-
tologique parfois sévère était présente dans 30 % des cas.
Une étude de 33 patients, réalisée en France, a montré une
réponse majeure (régression d’infiltration d’organe, dont
la peau) pour 24 patients avec MS, dans un délai de 4 mois
et pour une durée de 16 mois ¹⁰⁰. Les 4 patients avec syn-
drome myéloprolifératif associé n’ont pas eu de réponse
au traitement. Ces résultats confirment l’intérêt de cette
substance dans les MS du groupe I smoldering et III. Une
observation ¹⁰¹ rapporte une efficacité sans rechute à 1 an
du groupe IV en échec de l’interféron, après 4 cures de la cla-
dribine espacée chacune de 6 mois. Enfin une observation
rapporte l’effet spectaculaire du 2-Cda sur une mastocytose
cutanée diffuse pure chez un adulte de 74 ans ¹⁰².
Dans les mastocytoses associées aux hémopathies du
groupe II, parfois découvertes de façon concomitante, la
réponse au traitement dépend du pronostic de la mala-
die sous-jacente. Les chimiothérapies sont habituellement
inefficaces sur la mastocytose associée ²². La réponse des
lymphomes type hodgkinien ou non avec MS est variable,
celle des leucémies aiguës non lymphoblastiques mauvaise
sauf rare exception. En raison des effets secondaires de
la chimiothérapie, le traitement des hémopathies moins
agressives se limite souvent aux transfusions d’hématies
et de plaquettes. La splénectomie peut se discuter dans les
groupes II et III devant l’association d’une splénomégalie
avec hypersplénisme et cytopénies marquées ; elle corri-
gerait la thrombopénie et améliorerait la tolérance de la
chimiothérapie ¹⁰³. L’influence du traitement de l’hémopa-
thie sur l’évolution de la mastocytose est inconstante. La
greffe de moelle est utile pour traiter l’atteinte hématolo-
gique du groupe II mais est inefficace pour faire régresser
la mastocytose associée ¹⁰⁴.
Dans le groupe IV, il n’y a pas de consensus sur un proto-
cole thérapeutique : l’association cyclophosphamide, vin-
cristine et prednisone est parfois efficace ²⁶. La cladribine
permettrait une rémission partielle de quelques mois ¹⁰¹.
Inhibiteurs des tyrosines kinases
Depuis l’avènement du mésilate d’imatinib (Glivec) dans
la leucémie myéloïde chronique dont il a transformé le pro-
nostic ¹⁰⁵,¹⁰⁶, l’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase
dont le Glivec a été proposée pour le traitement des MS.
À ce jour, il apparaît pour certains que ce traitement est
inefficace lorsque le patient possède la mutation D816V
du c-kit ⁶⁸ dans la moelle et/ou la peau, comme cela avait
été suggérer par Zermati et al. ¹⁰⁷ et Ma et al. ¹⁰⁸ in vitro. En
effet, cette mutation modifie la conformation du récepteur,
et empêche cette molécule de se lier à la poche fixant l’ATP.
Néanmoins une étude de phase I/II sur 10 patients dont 8
avec mutation D816V a montré que le Glivec était efficace
cliniquement et histologiquement chez 6 des patients dont
5 porteurs de la mutation D816V ¹⁰⁹. En revanche, à l’instar
du traitement proposé dans les syndromes hyperéosinophi-
liques avec présence de la mutation FIP1L1-PDGFRa dans
 MS mastocytose systémique · UP urticaire pigmentaire
Pronostic 16-15
les PBMC ¹¹⁰, les MS sans mutation de c-kit et plus encore
avec mutation du gène de fusion précité et éosinophilie
chronique peuvent être efficacement traitées par l’imati-
nib mésylate ¹¹¹. Cette constatation renvoie à l’idée d’un
dépistage moléculaire du statut c-kit systématique et du
transcrit de fusion FIP1L1-PDGFRa en cas d’éosinophilie
associée de tout patient avec mastocytose. D’autres inhi-
biteurs des tyrosines kinases et particulièrement ceux du
c-kit muté en D816V sont candidats au développement ¹¹².
Ainsi le PKC412, l’AMN107, l’AP23464 et l’AP23848 sont
efficaces in vitro ¹¹³-¹¹⁵. Le SU11248 est également un can-
didat pour l’inhibition du c-kit sauvage ou muté avec résis-
tance à l’imatinib mésylate ¹¹⁶. De même le BMS-354825,
inhibiteur de Src/ABL semble efficace in vitro sur le c-kit
muté en D816V ¹¹⁷.
Autres traitements
D’autres voies de blocage de l’activation du c-kit muté, la
voie AKTmTOR par la rapamycine et celle de NF-kappa-
B ¹¹⁸ par des inhibiteurs spécifiques sont explorées dans un
but thérapeutique. Ainsi, le 17-AAG, dérivé d’un antibio-
tique ansamycine déstabilise HSP-90, partenaire d’autres
kinases importantes en oncogenèse, entraîne une diminu-
tion in vitro et ex vivo de l’activité de kit et des molécules de
signalisation AKT et STAT3. Cet effet est observé par mo-
dification de la stabilité et de l’expression à la membrane
de c-kit aussi bien sur les mastocytes mutés ou non pour
le c-kit en 816 ¹¹⁹. D’autres molécules pourraient être pro-
posées : le thalidomide, l’acide tout trans-rétinoique (blo-
cage de la maturation et prolifération des cellules kit dé-
pendantes ¹²⁰, les anticorps monoclonaux anti-CD25 (dacli-
zumab zenapax, évalués dans les leucémies CD25 + ¹²¹), le
béxarotène (rétinoïde de synthèse) associé au denileukin
diftitox (IL-2 couplée à la toxine diphtérique), les anticorps
monoclonaux anti-CD2.
Pronostic
Chez l’enfant, le pronostic vital est rarement menacé sauf
dans certaines formes de mastocytose cutanée diffuse,
alors que chez l’adulte, il est essentiellement conditionné
à l’existence d’une maladie hématologique sous-jacente as-
sociée, c’est-à-dire à l’appartenance aux groupes II ou IV.
De plus, une forme indolente de type I évolue exception-
nellement vers une forme II ou III. Chez l’enfant, la mas-
tocytose est résolutive dans 50 % des cas à l’adolescence ;
chez l’adulte, la chronicité est la règle avec quelques cas
spontanément régressifs possibles. Une étude de 2002 a
montré une régression de 10 % sur 106 UP de l’adulte en
10 ans minimum de suivi ¹²².
Peu d’études sur le pronostic sont disponibles dans la litté-
rature. L’étude prospective de Lawrence et al. puis celle de
Sperr et al. ²⁵,¹²³ ont identifiés des critères initiaux de mau-
vais pronostic vital. En analyse monofactorielle, ces critères
sont cliniques : survenue tardive > 50 ans, absence d’at-
teinte cutanée, présence d’une hépato-splénomégalie, et
biologiques : anémie, thrombopénie, hyperlymphocytose,
élévation des LDH ou des phosphatases alcalines sériques,
16-16 Mastocytoses

infiltration mastocytaire médullaire élevée en pourcentage,
anomalies qualitatives des hématies ou des leucocytes cir-
culants. En analyse multifactorielle, seuls demeurent l’âge
tardif > 50 ans au début des symptômes et l’élévation des
LDH. Ces critères sont probablement plus rigoureux que
ceux établis préalablement en analyse multifactorielle par
Travis et al. ²⁴ dans une étude rétrospective : âge, sexe mas-
culin, anémie, néoplasie associée et présence de mastocytes
médullaires avec lobulation nucléaire. L’étude de Horny et
al. ¹²⁴ a montré un taux de survie de 75 % à 5 ans pour le
stade I versus 17 % et 0 % respectivement pour les stades II-
III et IV ⁶⁸. L’étude de Pardanani et al. ¹²⁵ avait pour objectif
d’étudier les corrélations anatomocliniques et d’identifier
des marqueurs pronostiques biologiques et anatomopatho-
logiques chez des patients atteints de MS sans atteinte hé-
matologique sous-jacente. Sur 40 patients adultes étudiés,
l’importance de l’infiltrat mastocytaire, l’existence d’un in-
filtrat éosinophile, et l’augmentation des phosphatases al-
calines sont apparues comme des marqueurs de mauvais
pronostic.
Conclusion
Si les mastocytoses sont aujourd’hui mieux reconnues en
France, car recensées notamment grâce à une association
(AFIRMM), leur prise en charge demeure du cas par cas. Si
la stratégie diagnostique reste classique, la stratégie théra-
peutique est en pleine mutation, depuis la prise en compte
du statut moléculaire du récepteur c-kit des mastocytes
des patients. Cette information moléculaire est essentielle
et guide le projet thérapeutique qui doit tenir compte du
stade de la maladie et de la qualité de vie du patient. Ainsi,
de nouvelles molécules devraient être proposées dans les
années à venir, ciblant les voies physiopathologiques explo-
rées par la recherche sur les mastocytes et mastocytoses.

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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Barete S. Mastocytoses. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques des
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17
Sarcoïdose
Didier Bessis, Pascale Huet
Manifestations cutanées non spécifiques 17-1
Érythème noueux 17-1
Autres lésions cutanées non spécifiques 17-2
Manifestations cutanées spécifiques 17-2
Généralités 17-2
Lésions papuleuses ou sarcoïdes à petits nodules 17-3
Lésions nodulaires ou sarcoïdes à gros nodules 17-3
Sarcoïdes en plaques 17-4
Sarcoïdes sur cicatrice ou « scar sarcoidosis » 17-4
Sarcoïdes hypodermiques de Darier-Roussy 17-4
Autres formes cliniques 17-5
Formes topographiques 17-6
Anatomopathologie cutanée 17-7
L a sarcoïdose, ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann
est une granulomatose diffuse pouvant toucher n’im-
porte quel organe. Les manifestations cutanées, multiples,
polymorphes et fréquentes, occupent une place privilé-
giée parmi les atteintes de cette affection. Facilement
biopsiables, elles permettent une orientation étiologique
rapide. Leur fréquence est estimée entre 20 et 35 % se-
lon les séries de la littérature et vient immédiatement
après celle des localisations intrathoraciques et ganglion-
naires. Elles constituent l’unique manifestation de la ma-
ladie dans 25 % des cas. La prédominance féminine est
plus nette que pour les autres manifestations de l’affec-
tion (deux tiers des cas) et les formes familiales sont
rares.
Les manifestations cutanées se divisent en atteintes cu-
tanées non spécifiques représentées essentiellement par
l’érythème noueux et en atteintes cutanées spécifiques ou
sarcoïdes, comportant à l’histologie des granulomes tuber-
culoïdes non caséeux.
Manifestations cutanées non spécifiques
Elles se définissent par l’absence d’infiltrat granuloma-
teux tuberculoïde à l’histologie. Dans la majorité des cas,
elles surviennent à la phase aiguë de la maladie. Elles gué-
rissent habituellement en quelques mois sans séquelle,
tout comme les localisations pulmonaires qui les accom-
pagnent fréquemment.
Manifestations systémiques extracutanées 17-8
Évolution, pronostic et relation entre les manifestations
cutanées et l’atteinte systémique 17-9
Évolution et pronostic 17-9
Relation entre les manifestations cutanées spécifiques et
l’atteinte systémique 17-9
Bilan diagnostique initial d’une sarcoïdose cutanée
17-9
Traitement de la sarcoïdose cutanée 17-10
Traitements locaux 17-10
Traitements généraux 17-10
Indications thérapeutiques 17-11
Références 17-11
Érythème noueux (EN) ¹-³
Principale manifestation cutanée non spécifique de sarcoï-
dose, il constitue, avec l’infection streptococcique, l’une
des causes les plus fréquentes d’érythème noueux. L’his-
tologie est non spécifique, marquée par une hypodermite
septale sans vascularite avec un infiltrat composé de po-
lynucléaires neutrophiles au début de l’évolution, puis de
lymphocytes et d’histiocytes secondairement. Sa fréquence
est variable selon les séries, estimée de 5 à 25 % des cas.
Ces différences de fréquence sont probablement dues à des
biais de recrutement selon les services de médecine, selon
les pays d’origine (fréquence plus élevée en Angleterre et
Scandinavie, plus rare aux États-Unis) et les groupes eth-
niques (rare chez les sujets à peau dite noire, en particulier
originaires des Antilles). L’EN inaugure la maladie dans
15 % des cas. À l’inverse, environ 20 à 25 % des cas d’éry-
thème noueux sont associés à une sarcoïdose. L’érythème
noueux sarcoïdosique touche électivement la femme jeune
(en moyenne âgée de 30 ans contre 48 ans pour les sar-
coïdes), à peau dite blanche (90 %) avec une recrudescence
saisonnière (printemps et automne).
Sur le plan clinique, l’EN sarcoïdosique ne présente aucune
particularité par rapport aux formes relevant d’autres étio-
logies. Il réalise des nodules érythémateux sous-cutanés,
fermes, douloureux, siégeant le plus souvent en regard
des crêtes tibiales près des genoux (fig. 17.1), mais parfois
aussi au niveau des mollets, des cuisses, des fesses et plus
rarement sur les membres supérieurs. Dans le cadre de
17-2 Sarcoïdose
la sarcoïdose, l’érythème noueux est d’apparition brutale.
Dans 75 % des cas, il s’associe à la présence : 1o d’adé-
nopathies médiastinales bilatérales, de révélation parfois
retardée de quelques semaines. Celles-ci s’accompagnent
d’une infiltration réticulo-micronodulaire du parenchyme
pulmonaire, diffuse ou localisée (27 %), souvent retardée
de quelques mois mais jamais isolée ; 2o d’une hyper-
thermie entre 38◦ et 40◦ C (84 %), d’une pharyngite (60 %)
et d’un syndrome pseudo-grippal ; 3o de polyarthalgies
(70 %), volontiers migratrices, qui précèdent ou sont conco-
mitantes de l’érythème noueux ; 4o d’une uvéite aiguë ;
5o d’une anergie tuberculinique et 6o d’un syndrome
inflammatoire (44 %). L’ensemble du tableau réalise le syn-
drome de Löfgren, révélateur de l’affection dans 20 % des
cas.
Coll. D. Bessis
Fig. 17.1 Érythème noueux : nodules érythémateux profonds des faces
antérieures de jambes
L’examen soigneux des genoux à la recherche de lésions
cutanées granulomateuses spécifiques papuleuses ou de
sarcoïdes sur cicatrice doit être systématique ⁴. Celles-ci
se caractérisent par de petites papules rouge-brun, grou-
pées, bilatérales parfois disposées de façon linéaire évo-
quant une réaction isomorphe de Koebner ou une origine
post-traumatique. L’examen histologique objective un in-
filtrat granulomateux de type sarcoïdosique, parfois as-
Coll. D. Bessis
Fig. 17.2 Sarcoïdes à petits nodules : papules et nodules
hémisphériques rouge brunâtre de surface lisse
socié à la présence d’un corps étranger. Parmi les signes
extracutanés associés à l’érythème noueux, il faut souli-
gner la présence possible d’adénopathies périphériques,
d’atteintes oculaire et cardiaque et de localisation hépato-
splénique.
L’EN accompagne les formes aiguës de sarcoïdose. Il ré-
gresse spontanément dans 90 % des cas en passant par les
stades de la biligénie locale en 2 à 3 semaines en moyenne.
Il peut évoluer par poussées successives dans 10 % des cas
survenant habituellement dans les trois premiers mois, ra-
rement au-delà d’un an. Les adénopathies médiastinales
régressent spontanément dans environ 80 % des cas. Les
sarcoïdoses aiguës s’accompagnant d’EN sont en général
de meilleur pronostic que celles sans EN.
Autres lésions cutanées non spécifiques
Elles sont exceptionnelles qu’il s’agisse d’érythème poly-
morphe ⁵, d’hippocratisme digital ⁶, de prurigo ², de vascu-
larite ² ou de calcifications secondaires à l’hypercalcémie ⁷.
Manifestations cutanées spécifiques
Généralités
Leur fréquence est très variable selon les séries et les pays
d’origine, s’échelonnant de 9 % à 35 %. Elles s’observent à
tout âge avec un pic de fréquence au cours de la cinquième
décennie. Elles touchent préférentiellement les sujets à
peau dite noire, surtout aux États-Unis, chez lesquels l’at-
teinte est plus sévère. Elles sont plus souvent observées au
cours des sarcoïdoses chroniques qu’elles peuvent révéler.
Multiples et polymorphes, elles se caractérisent histologi-
quement par la présence d’un granulome tuberculoïde non
caséeux, très évocateur du diagnostic, mais non pathog-
nomonique. D’aspect parfois trompeur, elles possèdent
néammoins des caractéristiques cliniques communes per-
mettant leur reconnaissance avant leur confirmation histo-
logique :
− l’infiltration : les lésions sont fermes, enchâssées dans
le derme ou l’hypoderme, non inflammatoires et non
œdémateuses ;

Coll. D. Bessis
Fig. 17.3 Sarcoïdes à petits nodules de l’avant-bras
− la couleur : elle varie du jaune ocre au violet foncé bru-
nissant avec le temps ;
− l’absence de signes fonctionnels : les éléments sont in-
dolores et non prurigineux ;
− l’absence de modification de l’épiderme en dehors par-
fois d’une discrète desquamation ;
− l’absence de topographie élective même si l’atteinte du
visage (pourtour du nez et des paupières) est particuliè-
rement fréquente (50 %) et évocatrice ;
− la vitropression : elle fait disparaître l’érythème et ap-
paraître des grains jaunâtres, séparés les uns des autres
et semblables aux lupomes : c’est l’aspect lupoïde qui
suggère la présence d’infiltrats tuberculoïdes à l’histo-
logie ;
− l’évolution chronique : après des mois ou des années
d’extension périphérique avec guérison centrale (aspect
annulaire), les lésions spécifiques finissent par dispa-
raître en laissant parfois une cicatrice achromique ou
pigmentée ;
− l’histologie : elle n’est pas spécifique mais fortement
évocatrice avec la présence d’un granulome tubercu-
loïde non caséeux infiltrant le derme et parfois l’hy-
poderme.
Les lésions cutanées spécifiques sont multiples et d’aspect
très varié. Elles se classent en quatre principales formes
selon leur morphologie, leur topographie en peau saine ou
Coll. D. Bessis
Fig. 17.4 Sarcoïdes à petits nodules de la nuque
Manifestations cutanées spécifiques 17-3
Coll. D. Bessis
Fig. 17.5 Sarcoïdes à gros nodules du visage : nodules saillants
brunâtres de surface lisse
sur cicatrice et leur niveau d’envahissement dermique ou
hypodermique.
Lésions papuleuses ou sarcoïdes à petits nodules
Très fréquentes, elles réalisent de petites élevures hémi-
sphériques bien limitées (fig. 17.2, fig. 17.3, fig. 17.4), de 2 à
5 mm de diamètre, de nombre variable (quelques-unes
à plusieurs centaines). Elles sont rose jaunâtre initiale-
ment, violacées ou rouge brunâtre par la suite, fermes, in-
filtrées, enchâssées dans le derme, indolores, de surface
lisse, lupoïdes à la vitropression, isolées ou confluentes
formant des plaques érythémateuses annulaires ou liché-
noïdes. Leur disposition est symétrique en particulier sur
le visage (paupières, pourtour nasal), la région occipitale,
le cou, les faces d’extension des membres, les extrémités,
la poitrine et les épaules, plus rarement le tronc et les mu-
queuses. L’évolution se fait progressivement en quelques
semaines, après plusieurs poussées initiales, vers la stabi-
lisation des lésions pendant des mois ou des années. Puis
elles régressent en laissant parfois une cicatrice dépigmen-
tée. L’ulcération est exceptionnelle.
Les diagnostics différentiels sont nombreux : lupus éry-
thémateux, rosacée, granulome annulaire, lichen plan,
syphilides, verrues planes, tuberculides, adénomes séba-
cés...
Lésions nodulaires ou sarcoïdes à gros nodules
Elles constituent la manifestation cutanée spécifique la
plus fréquente. Il s’agit de nodules hémisphériques très
saillants de un à plusieurs centimètres de diamètre, viola-
17-4 Sarcoïdose

cés ou brunâtres, bien limités, fermes, indolores, de surface

lisse, lupoïdes à la vitropression. Ils sont peu nombreux (ne
dépassant pas la dizaine), isolés ou confluents en lésions ir-
régulières circinées à centre déprimé (sarcoïdes annulaires),
siégeant volontiers sur le visage (fig. 17.5), le tronc et la ra-
cine des membres. Ils évoluent très lentement, pour dispa-
raître en 10 à 20 ans en laissant des cicatrices.
Le diagnostic différentiel se pose avec une lèpre tubercu-
loïde, un lupus vulgaire, une leishmaniose cutanée lupoïde,
une mycobactériose atypique ou une syphilis tertiaire.
L’angiolupoïde de Brocq-Pautrier, forme rare de sarcoïde à
gros nodules, se rencontre surtout chez la femme. C’est un
placard nodulaire isolé, arrondi ou ovalaire, bien limité, par-
couru d’un important réseau de télangiectasies, qui masque
l’aspect lupoïde à la vitropression. Il siège au niveau de
l’angle interne de l’œil, des sillons nasogéniens ou de la
joue (fig. 17.6). Son évolution est lente sans tendance à la
régression spontanée.

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Fig. 17.7 Sarcoïdes en plaque : plaque tuméfiée et infiltrée résultant de
la confluence de sarcoïdes

Sarcoïdes sur cicatrice ou « scar sarcoidosis »

Leur fréquence de survenue est estimée à 5 %. Elles se dé-
veloppent au niveau de cicatrices, en général anciennes
Coll. D. Bessis

(20 ans d’évolution en moyenne) et quiescentes, habituelle-

Fig. 17.6 Angiolupoïde de Brocq-Pautrier : placard nodulaire isolé
angiomateux de la joue
Sarcoïdes en plaques
Il s’agit de plaques tuméfiées, infiltrées, d’aspect serpigi-
neux, de couleur lie de vin, mesurant plusieurs centimètres
de diamètre et résultant de la confluence des sarcoïdes.
Leur surface légèrement squameuse et sillonnée de capil-
laires peut présenter des nodules superposés. Elles appa-
raissent lupoïdes à la vitropression. Elles se localisent sur
les membres (fig. 17.7), les épaules, les hanches et les fesses.
Leur évolution est lente vers l’atrophie cicatricielle, pig-
mentée ou achromique, voire l’ulcération. Le lupus pernio
(lupus-engelures) est une forme particulière touchant avec
prédilection les femmes. Il est formé de larges nodules ou
de plaques, infiltrés, bleu violacé, chroniques, localisés sur
le visage (fig. 17.8, fig. 17.9) ou les extrémités avec déformation
fréquente des ongles et des doigts. Son évolution est tenace
et se fait vers une atrophie cicatricielle et pigmentée.
ment localisées sur les genoux. Elles touchent préférentiel-
lement la femme (60 %), d’âge moyen de 45 ans. Il s’agit de
cicatrices post-traumatiques ou chirurgicales, le plus sou-
vent de points de ponction veineuse, de tatouages, de cica-
trices de zona ou de radiodermite. Les cicatrices deviennent
inflammatoires, augmentent de volume, s’infiltrent et s’in-
durent prenant une allure pseudo-chéloïdienne (fig. 17.10,
fig. 17.11). Elles ne sont pas prurigineuses et la vitropression
peut mettre en évidence des grains lupoïdes. Elles s’accom-
pagnent habituellement d’autres lésions sarcoïdiennes en
peau saine.
Sarcoïdes hypodermiques de Darier-Roussy ⁸
Elles sont observées dans 2 % des sarcoïdoses systémiques
et représentent près de 12 % des lésions cutanées spéci-
fiques. Elles touchent surtout la femme, au cours de la cin-
quième ou sixième décennie. Elles réalisent des nodules
froids, indolores, bien circonscrits, peu nombreux, fermes
et aphlegmasiques, sans signe à la vitropression, se dévelop-
pant sous une peau de couleur peau normale, adhérant au
 Manifestations cutanées spécifiques 17-5

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

Fig. 17.8 Lupus pernio : larges nodules et plaques annulaires du visage

plan sous-jacent et prenant souvent l’aspect de formations

pseudo-tumorales (fig. 17.12). Elles se localisent avec prédi-
lection sur les extrémités des membres où une disposition

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier

linéaire est parfois observée, plus rarement sur le tronc
et le visage. Seul l’examen histologique permet de faire le
diagnostic et de les différencier des autres causes de panni-
culite tels que des nodules secondaires à une tuberculose,
une lèpre ou des métastases cutanées... Elles constituent
la manifestation cutanée initiale de la sarcoïdose dans plus
d’un cas sur deux et ne sont pas un facteur de mauvais pro- Fig. 17.9 Lupus pernio de l’oreille
nostic en cas d’atteinte systémique associée. La rémission
spontanée ou sous traitement en cas de forme systémique
est habituelle.

Autres formes cliniques

De nombreuses autres lésions cutanées spécifiques sarcoï-
dosiques ont été décrites, soulignant le polymorphisme de
cette affection. Pour la plupart d’entre elles, le diagnostic
ne sera évoqué qu’après la mise en évidence histologique
de granulomes épithélioïdes, l’aspect clinique étant trop
atypique.
La survenue de lésions ulcérées au cours de la sarcoïdose
a été rapportée dans près d’une cinquantaine d’observa-
Coll. D. Bessis

tions ⁹,¹⁰. Elles touchent avec prédilection la femme et

le sujet à peau dite noire d’origine afro-américaine. Elles
peuvent se développer de novo ou compliquer secondaire- Fig. 17.10 Réactivation d’une ancienne cicatrice prenant une allure
ment des lésions spécifiques préexistantes. Elles sont tou- chéloïdienne au cours de sarcoïdes sur cicatrice
jours multiples et siègent le plus souvent sur les faces an-
térieures des tibias. Fréquemment indolores, elles sont de une vingtaine d’observations, mais est peut être sous-
taille et de profondeur variables, cernées d’un bourrelet estimée par méconnaissance de l’ichtyose considérée à
périphérique inflammatoire et centrées d’une croûte noi- tort comme une « banale » xérose. Il n’existe pas de pré-
râtre adhérente. Elles peuvent s’associer à une atteinte cu- dominance de sexe et l’âge moyen de survenue est de
tanée atrophique spécifique, cliniquement proche de la né- 48 ans chez l’homme et de 32 ans chez la femme. Les su-
crobiose lipoïdique. jets à peau dite noire sont électivement touchés. Les lé-
La forme ichtyosiforme de sarcoïdose ¹¹ a été décrite dans sions sont asymptomatiques et se développent élective-
17-6 Sarcoïdose
Coll. D. Bessis
Fig. 17.11 Sarcoïde sur cicatrice du genou gauche associée à des lésions
papuleuses spécifiques
ment sur les jambes, en particulier les zones prétibiales,
plus rarement sous une forme érythrodermique. Elle est
composée de squames polygonales, épaisses, larges et adhé-
rentes. De rares formes érythrodermiques ichtyosiformes
ont été décrites. Dans près d’un cas sur deux il existe des
lésions cutanées spécifiques plus typiques associées. Une
atteinte viscérale est constamment notée, survenant le
plus souvent trois mois plus tard. Le diagnostic différen-
tiel se pose avec les autres étiologies d’ichtyose acquise
(néoplasique, inflammatoires, médicamenteuses, métabo-
liques...).
La forme dépigmentante est une forme rare mais classique
rapportée dans une vingtaine d’observations ¹². Elle touche
avec prédilection le sujet à peau dite noire. Elle peut être
localisée ou généralisée, mais siège préférentiellement sur
les membres inférieurs. Elle se caractérise par des macules
hypopigmentées, d’emblée ou secondairement, souvent en-
tourées d’un halo hyperpigmenté. Le principal diagnostic
différentiel se pose avec la lèpre d’autant que l’association
lèpre-sarcoïdose a déjà été rapportée.
De façon exceptionnelle ont également été rapportées
d’autres manifestations cutanées atypiques dont certaines
« recoupent » des formes préalablement décrites et sont d’in-
dividualisation discutable : formes érythrodermiques ¹³,
atrophiques ², psoriasiformes ¹⁴, verruqueuses ¹⁵, pseudo-
Coll. D. Bessis
Fig. 17.12 Sarcoïdes hypodermiques : volumineux nodules sous-cutanés
associés à des lésions papuleuses sarcoïdosiques spécifiques
Coll. D. Bessis
Fig. 17.13 Alopécie cicatricielle sarcoïdosique
tumorales ¹⁶, lichénoïdes ¹⁷, pustuleuses ¹⁸, photodéclen-
chée ¹⁹, hyperpigmentée ², à type de lymphœdème ²⁰ ou de
prurigo ².
Formes topographiques
Les localisations unguéales sont rares, mais spécifiques
par l’infiltration sarcoïdosique de la matrice responsable
d’ongles striés, fendillés et atrophiques ou bombés et épais-
sis ²¹. Elles se voient surtout dans le cadre du lupus pernio
associé à une atteinte osseuse sous-jacente et rendent in-
dispensable la réalisation systématique de clichés radiogra-
phiques des mains et des pieds devant toute dystrophie
unguéale de nature indéterminée. Leur valeur pronostique
reste discutée, mais leur présence témoigne le plus souvent
d’une maladie évolutive avec atteinte multiviscérale (pul-
monaire, oculaire).
L’atteinte du cuir chevelu est rare (une trentaine d’obser-
vations) et s’observe surtout chez la femme à peau dite
noire ²². Elle se présente sous la forme de plaques alopé-
ciques atrophiques et cicatricielles circonscrites (fig. 17.13),
parfois squameuses, papuleuses ou infiltrées en bordure
par des papules ou des nodules. Cette atteinte s’associe
dans près de 90 % des cas à une atteinte viscérale, surtout
thoracique, qu’elle peut précéder.
Coll. D. Bessis
Fig. 17.14 Atteinte nodulaire sarcoïdosique du palais

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Fig. 17.15 Sarcoïdose cutanée : le derme est envahi sur toute sa hauteur par des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires (hématoxyline-éosine
× 4) ; gros plan sur les granulomes sarcoïdosiques (hématoxyline-éosine × 25)
L’atteinte de la muqueuse orale n’est pas rare bien qu’une
récente revue de la littérature ne collige que 47 cas documen-
tés cliniquement et histologiquement ²³. Elle touche avec
prédilection la femme (sex-ratio F/H de 1,7), sans nette pré-
dilection ethnique, âgée en moyenne de 37 ans (5 à 72 ans).
La muqueuse buccale, les gencives et les lèvres sont préfé-
rentiellement atteintes. Les lésions sont le plus souvent
nodulaires (fig. 17.14) ou œdémateuses, plus rarement ulcé-
rées ou à type de gingivite ou d’hyperplasique gingivale.
L’atteinte de la muqueuse endonarinaire est la plus souvent
rapportée associée à un lupus pernio. Elle se manifeste
par des signes d’obstruction nasale et peut évoluer vers
l’ulcération avec destruction du cartilage et des os propres
du nez. Les atteintes bucco-pharyngées (langue, muqueuse
buccale, palais, amygdales) sont le plus souvent latentes.
En revanche, l’atteinte génitale est exceptionnelle ²⁴.
Anatomopathologie cutanée
Quel que soit le tissu atteint, l’image histologique est iden-
tique et représente l’élément indispensable au diagnostic.
La lésion histopathologique élémentaire, bien que non
pathognomonique, demeure le granulome épithélioïde et
giganto-cellulaire. Le granulome sarcoïdosique siège dans
le derme papillaire et à la partie supérieure du derme réti-
Anatomopathologie cutanée 17-7
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Coll. D. Bessis
culaire pour les sarcoïdes à petits nodules et sur toute la
hauteur du derme et parfois l’hypoderme dans les formes
à gros nodules et en plaques. L’épiderme est intact ou dis-
crètement atrophique. Son centre est constitué de cellules
épithélioïdes abondantes groupées en amas et de cellules
géantes multinucléées contenant des inclusions cytoplas-
miques. En périphérie, il existe une couronne lymphocy-
taire avec quelques monocytes et éosinophiles. L’absence
de nécrose caséeuse est classique. Les nodules granuloma-
teux sont séparés les uns des autres par un tissu conjonctif
d’aspect normal (fig. 17.15). La présence de corps étrangers
lors de l’examen microscopique en lumière polarisée ne
constitue pas un critère d’exclusion au diagnostic de sarcoï-
dose et a été rapportée dans 22 % des patients souffrant
d’une sarcoïdose systémique avec atteinte cutanée spéci-
fique granulomateuse ²⁵.
En présence d’un granulome épithélioïde, il conviendra d’éli-
miner par des colorations spéciales une mycobactériose
(Ziehl), une leishmaniose (Giemsa), une mycose profonde
(PAS et Gomori-Grocott). De plus, des mises en culture sur
milieu spécialisé, un examen de la coupe en lumière polari-
sée (microcristaux biréfringents en faveur d’un granulome
silicotique), voire une PCR (polymerase chain reaction) pour
la mise en évidence de génome de mycobactéries, peuvent
s’avérer nécessaires.
17-8 Sarcoïdose

Tableau 17.1 Principales manifestations systémiques extracutanées de la sarcoïdose

Localisations Fréquence Principales manifestations
Poumons > 90 % Image thoracique normale
Adénopathies médiastinales
Atteinte parenchymateuse non fibrosante
Atteinte fibro-emphysémateuse
Ganglions 30 % Adénopathies superficielles et/ou profondes
Œil 20-30 % Uvéites+++
Hypertrophie lacrymale et syndrome sec
Nodules palpébraux et conjonctivaux
Forme orbitaire et neuro-ophtalmique
Vascularites
Foie 20 % Hépatomégalie, augmentation des phosphatases alcalines
Glandes endocrines 17 % Hypercalcémie
Rarement diabète insipide, insuffisance antéhypophysaire
Rate 10-25 % Splénomégalie asymptomatique
Reins 3-23 % Forme spécifique : néphropathie interstitielle chronique
40 % (si Formes secondaires : lithiase, néphrocalcinose
ponction biopsie Forme glomérulaire : glomérulite extramembraneuse
rénale faite)
Moelle 17 % Anémie, leucopénie, thrombopénie
Os 10-15 % Dactylite sarcoïdosique, autres atteintes plus rares
Articulations 10 % Polyarthrite aiguë non spécifique (Löfgren)
Polyarthrite chronique spécifique, spondylodiscite, sacro-iliite
Estomac 10 % Épigastralgies, dyspepsie, syndrome sténosant
Système nerveux 5-10 % Nerfs crâniens (VII), polynévrite, convulsions
Cœur 20-30 % Myocarde : troubles du rythme, de conduction, insuffisance cardiaque congestive. Risque de syncope ou mort subite
Péricardites, endocardites
Glandes salivaires 5% Hyposialie
Plèvre 3% Pleurite, pneumothorax
Muscles Rare Souvent asymptomatique
Organes génitaux Exceptionnelle Épididymite
Intestin, œsophage, péritoine, pancréas Exceptionnelle Diarrhée (pseudo-Crohn), dysphagie, ascite, fibrose péritonéale

Manifestations systémiques extracutanées noueux, uvéite, arthralgies ou arthrites...). La confron-

Les manifestation systémiques de la sarcoïdose regroupent
des signes non spécifiques observés chez un tiers des pa-
tients à type de fièvre, asthénie, malaise, perte de poids
et des atteintes spécifiques d’organe (tableau 17.1). La fré-
quence des atteintes viscérales est très variable suivant
leur recherche systématique ou non, nécropsique ou non,
et la mise en évidence éventuelle par biopsie d’une atteinte
granulomateuse spécifique.
Les localisations médiastino-pulmonaires sont présentes
dans près de 90 % des cas. Rarement isolées (25 %), elles
conditionnent en grande partie le pronostic. Elles sont
asymptomatiques dans deux tiers des cas, révélées par
une radiologie systématique. Elles peuvent être sympto-
matiques soit à l’occasion de signes fonctionnels respira-
toires non spécifiques (toux irritative non productive, dys-
pnée d’effort), soit par des signes généraux (asthénie fré-
quente, fièvre et amaigrissement rares), soit par le biais
de manifestations extrathoraciques diverses (érythème
tation des données de la tomodensitométrie thoracique
de haute résolution coupes fines, millimétriques et des
signes fonctionnels, généraux et physiques permet la clas-
sification en type de 0 à IV (tableau 17.2). Le terme de
« type » est préférable à celui de « stade », ce dernier im-
pliquant une évolutivité des lésions pulmonaires, certes
fréquente, mais non constante. Il est classique de noter
la discrétion relative des signes physiques en regard aux
lésions pulmonaires radiologiques observées. Le retentis-
sement fonctionnel est évalué par les épreuves fonction-
nelles respiratoires qui peuvent mettre en évidence un
trouble ventilatoire restrictif avec ou sans trouble de la
diffusion du CO, plus rarement un trouble ventilatoire
restrictif et des signes de distension au cours des formes
évoluées. Les autres localisations endothoraciques bron-
chique, pleurale, l’hypertension artérielle pulmonaire sont
rares.
Les principaux signes des autres manifestations systé-
miques sont rappelées dans le tableau 17.1.

Tableau 17.2 Manifestations médiastino-pulmonaires de la sarcoïdose
Type Clinique
0 Absence de signe fonctionnel
Examen pulmonaire normal
I Signes fonctionnels limités (toux sèche) ou absents
Signes généraux limités (asthénie) ou absents
Examen clinique normal
II Signes fonctionnels limités (deux tiers des cas) : toux sèche ou productive, dyspnée
d’effort, douleurs thoraciques
Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement
Examen clinique normal
III Signes fonctionnels limités (deux tiers des cas) : toux sèche ou productive, dyspnée
d’effort, douleurs thoraciques
Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement
Examen clinique normal
IV Signes fonctionnels quasi constants : dyspnée, toux, hypersécrétion
Signes généraux : parfois altération de l’état général
Examen clinique normal ou râles crépitants (rare)
Évolution, pronostic et relation entre
les manifestations cutanées et l’atteinte
systémique ¹,²
Évolution et pronostic
L’atteinte cutanée de la sarcoïdose est le plus souvent bé-
nigne, mais elle est souvent chronique et résistante aux
traitements à l’exception du syndrome de Löfgren. Son pro-
nostic dépend surtout des localisations viscérales associées
qui sont estimées à 75 % des cas toutes formes cutanées
confondues.
Relation entre les manifestations cutanées spécifiques et l’atteinte
systémique
Les lésions cutanées spécifiques sarcoïdosiques restent iso-
lées dans 25 % des cas, mais doivent être différenciées
des réactions granulomateuses sarcoïdosiques secondaires.
Les sarcoïdes à petits nodules sont de bon pronostic puis-
qu’elles restent le plus souvent isolées sans autre manifes-
tation viscérale.
Dans 75 % des cas, les sarcoïdes s’associent à des localisa-
tions extracutanées, le plus souvent sans corrélation avec
leur extension : pulmonaires (70 %) d’évolution parallèle à
celle de l’atteinte cutanée ; ganglionnaires hilaires (27 %) ou
périphériques (30-70 %) ; oculaires (25-50 %) ; spléniques
et/ou hépatiques (17 %) ; ostéo-articulaires (12 %) ; sali-
vaires (8 %) ; neurologiques (5-15 %). Elles se rencontrent
préférentiellement avec les lésions cutanées nodulaires (an-
giolupoïde), les sarcoïdes diffuses en placards (lupus per-
nio) et les sarcoïdes sur cicatrice.
Le lupus pernio est caractérisé par une atteinte fréquente
des voies aériennes supérieures (54 % contre 6 % en l’ab-
sence de lupus pernio), osseuse sous la forme de kystes
sous-jacents aux lésions cutanées des doigts (43 % contre
Bilan diagnostique initial d’une sarcoïdose cutanée 17-9
Images radiologiques Fréquence
Image thoracique normale 5-10 %
Adénopathies médiastinales isolées (prédominance hilaire et 50 %
interbronchique)
Adénopathies et infiltration parenchymateuse sans fibrose 25 %
Infiltration parenchymateuse sans fibrose et sans adénopathie 15 %
Signes de fibrose 5-10 %
4 % en l’absence de lupus pernio), oculaire (37 %), pulmo-
naire (74 %), ganglionnaire (37 %), rénale et cardiaque. Une
association à une hypercalcémie et à une hyperglobuliné-
mie est également classique.
Les sarcoïdes sur cicatrice surviennent dans trois types de
situation : 1o dans 60 % des cas, elles se manifestent
au cours de la phase active de la maladie (phase aiguë ou
au décours d’un érythème noueux) ou à un stade plus tar-
dif, accompagnant alors d’autres manifestations viscérales ;
2o dans 20 % des cas, elles apparaissent isolées ; dans 20 %
des cas, elles précèdent la survenue d’une sarcoïdose systé-
mique ou sont contemporaines d’une rechute en particulier
oculaire. Leur évolution est le plus souvent parallèle à l’ac-
tivité de la maladie.
Bilan diagnostique initial d’une sarcoïdose
cutanée
Il repose sur l’appréciation de 4 éléments :
− authentification de la maladie sur une série de données
cliniques, radiologiques, biologiques, immunologiques
et histopathologiques ;
− bilan d’extension permettant d’orienter le pronostic et
le choix du traitement ;
− stade évolutif consistant à apprécier l’activité de la ma-
ladie. Cette étape est essentielle pour poser l’indication
thérapeutique. La présence de manifestations inflam-
matoires cliniques telles qu’un érythème noueux récent,
une fièvre prolongée ou tout autre manifestation vis-
cérale récente ou s’aggravant permet d’authentifier à
l’évidence une maladie active et évolutive. À l’inverse,
l’absence de toute symptomatologie clinique peut aller
de pair avec une sarcoïdose active (par exemple lors de
lésions pulmonaires découvertes par un examen radio-
logique systématique) ;
− caractère aigu ou chronique : les formes aiguës (syn-
17-10 Sarcoïdose
drome de Löfgren par exemple) ont une tendance à la
rémission spontanée au cours des deux premières an-
nées, une bonne réponse au traitement et un bon pro-
nostic. Les formes chroniques ont un début insidieux,
une évolution prolongée d’allure récidivante et un pro-
nostic réservé en dépit du traitement, sauf en cas de
lésions cutanées isolées.
Le bilan initial à proposer doit comporter :
− examen clinique complet ;
− biopsie cutanée mettant en évidence le granulome tu-
berculoïde sans nécrose caséeuse, parfois complétée
de colorations spécifiques (Ziehl) et de mise en culture
(milieu de Loewenstein) ;
− intradermoréaction à la tuberculine à la recherche
d’une anergie tuberculinique ;
− radiographie thoracique qui pourra être précisée par
la réalisation d’une tomodensitométrie pulmonaire ;
(coupes millimétriques) à la recherche d’adénopathies
hilaires ou médiastinales ou d’une atteinte parenchy-
mateuse ;
− épreuves fonctionnelles respiratoires avec mesure des
gaz du sang artériel et de la capacité de diffusion du
CO ;
− examen ophtalmologique avec examen à la fente et re-
cherche d’un syndrome sec ;
− électrocardiogramme à la recherche de trouble du
rythme et de la conduction ;
− bilan biologique : numération-formule sanguine (re-
cherche de lymphopénie), électrophorèse des protéines
(recherche d’une hypergammaglobulinémie polyclo-
nale), biologie inflammatoire, hépatique et rénale, bilan
phosphocalcique sanguin et urinaire des 24 heures ;
− dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine :
son élévation est inconstante (environ 1 cas sur 2), non
spécifique (observée au cours d’autres granulomatoses)
sans valeur pronostique, mais son suivi peut constituer
un bon marqueur d’activité de la maladie.
Traitement de la sarcoïdose cutanée
Il est symptomatique et mal codifié en raison de divers fac-
teurs : absence d’étiologie connue, évolution capricieuse,
par poussées, parfois spontanément régressive, insuffi-
sance des études contrôlées. Le but du traitement est de pré-
venir l’évolution et d’obtenir la régression des symptômes
en ayant le minimum d’effets secondaires. L’évaluation thé-
rapeutique sera effectuée en tenant compte du taux de ré-
ponses obtenu sous traitement et du taux de rechute à
l’arrêt de ce dernier. Seuls les patients ayant une sarcoï-
dose évolutive et disséminée mettant en jeu le pronostic
fonctionnel ou ayant un retentissement esthétique sévère
justifient un traitement général. Les autres appellent une
attitude plus nuancée ou abstentionniste.
Traitements locaux
Les dermocorticoïdes sont fréquemment utilisés dans le
cas de lésions cutanées localisées et constituent à ce titre
un traitement d’appoint aux traitements systémiques en
 APS antipaludéens de synthèse
raison de leur simplicité d’utilisation et leurs effets secon-
daires limités. Cependant aucune étude conséquente ne per-
met de chiffrer avec exactitude leur efficacité. De classe I
(activité très forte) ou II (activité forte), ils sont utilisés
sous une forme topique, avec ou sans pansement occlusif ²⁶.
Leur utilisation sous la forme d’injections intralésionnelles
(acétonide de triamcinolone ; 5 à 10 mg/ml, une fois par
mois) est rapportée comme efficace dans quelques obser-
vations de lupus pernio ou d’atteinte unguéale spécifique
mais avec un risque d’atrophie cupuliforme.
L’exérèse chirurgicale des sarcoïdes n’est habituellement
pas recommandée en raison du risque ultérieur d’infiltra-
tion sarcoïdosique des cicatrices, surtout chez le sujet à
peau dite noire. Cependant la chirurgie a pu être proposée
dans le traitement de certaines lésions linguales et du lu-
pus pernio, parfois suivie de récidives. Des greffes cutanées
(autogreffes, Apligraf) peuvent également être appliquées
pour combler les pertes de substance en cas de lésions cu-
tanées ulcérées ²⁷.
L’intérêt de « nouvelles » thérapeutiques locales telles que
le tacrolimus topique ²⁸, la phonophérèse (avec préparation
hydrophile d’hydrocortisone à 5 %) ²⁹, le laser CO 2 ³⁰ ou à
colorant pulsé ³¹ reste anecdotique.
Traitements généraux
La corticothérapie générale reste le traitement de choix
des formes viscérales sévères de sarcoïdose (oculaire avec
risque de cécité, cardiaque, pulmonaire de stade II symp-
tomatique ou III, neuroméningée, hypercalcémie) ³². En re-
vanche, il n’existe pas d’indication à l’utiliser en première in-
tention au cours d’atteintes cutanées isolées sauf si celles-ci
constituent un problème esthétique majeur, par leur aspect,
leur multiplicité, leur localisation (visage), leur sévérité et
leur évolutivité. Les modalités d’administration demeurent
empiriques. La posologie habituelle est de 0,75 à 1 mg/kg/j
durant 8 à 12 semaines suivie d’une décroissance progres-
sive sur une période de 6 mois à 1 an. L’intérêt d’une dose
d’attaque moindre et à jours alternés (30 mg, 1 jour sur 2)
n’a pas été établi. Le risque de rebond lors de la décrois-
sance nécessite parfois la prolongation du traitement à
doses journalières faibles (5 à 10 mg).
Les antipaludéens de synthèse (APS) n’ont fait l’objet d’au-
cune étude contrôlée en double-aveugle contre placebo dans
le traitement des formes cutanées de sarcoïdose. Cepen-
dant, il ressort des diverses études (ouvertes, séries rétros-
pectives et observations) qu’ils ont une action préventive
et curative sur les lésions cutanées chroniques cutanées et
muqueuses ³³,³⁴. Ils sont indiqués dans trois circonstances
principales : 1o lésions chroniques affichantes à l’exclu-
sion du lupus pernio classiquement plus sévère et résis-
tant au traitement, et pour lequel une association APS-
corticothérapie générale est souvent prescrite d’emblée ;
2o contre-indication aux corticostéroïdes ; 3o traite-
ment d’épargne stéroïdienne. En revanche, leur action sur
les manifestations extracutanées est imprévisible, nette-
ment inférieure à celle de la corticothérapie générale, no-
tamment sur les localisations pulmonaires. Ils entraînent
une diminution progressive de taille des lésions débutant
 Références 17-11

après 1 à 2 mois après leur introduction, pour aboutir à un
blanchiment en 6 mois environ avec une fréquente hyper-
pigmentation résiduelle. L’effet est le plus souvent suspen-
sif et ce, quelle que soit la durée du traitement. Les lésions
restent cependant sensibles à la reprise de l’antimalarique.
Les posologies parfois employées dans certaines études
(chloroquine [Nivaquine] > 400 mg/j ; hydroxychloroquine
[Plaquenil] : 500 à 1 000 mg/j) sont supérieures à celles clas-
siquement recommandées pour d’autres indications derma-
tologiques (chloroquine : 4 mg/kg/j ; hydroxychloroquine :
6,5 mg/kg/j) et adaptées au poids idéal afin d’éviter le risque
de rétinopathie irréversible. Une surveillance ophtalmolo-
gique semestrielle clinique, éventuellement associée à un
électrorétinogramme, permet d’éviter les complications, en
particulier la rétinopathie.
Les traitements immunosuppresseurs sont réservés aux
formes graves de sarcoïdose chronique, en cas de cortico-
résistance, de contre-indication ou de mauvaise tolérance
aux corticoïdes ³⁵-³⁷. Ils sont prescrits seuls ou en associa-
tion avec ces derniers. Le méthotrexate semble être le plus
actif dans cette indication. La dose utilisée varie selon les
auteurs de 10 à 22,5 mg en une prise unique par semaine
administrée par voie orale ou intramusculaire ³⁸,³⁹. À cette
posologie, la tolérance hématologique est bonne et les ef-
fets secondaires réduits à la toxicité hépatique (fibrose)
et pulmonaire (pneumonie d’hypersensibilité). Un effet
d’épargne cortisonique a également été démontré.
Les autres immunosuppresseurs cyclophosphamide, aza-
thioprine, chloraminophène, ciclosporine ont été utilisés
dans quelques observations ponctuelles et l’absence de
grandes séries ne permet pas de conclure à leur intérêt for-
mel. Le chlorambucil n’a pas été évalué dans le traitement
des lésions cutanées ³⁶,³⁷.
Les autres traitements sont multiples et leur efficacité n’est
rapportée que par des études de petites séries ouvertes
ou d’observations ponctuelles. Les tétracyclines ont été
évaluées à partir d’une étude ouverte portant sur douze
patients atteints de sarcoïdose cutanée chronique et résis-
tant aux antipaludéens de synthèse, traités par minocycline
(200 mg/j) ⁴⁰. Une réponse clinique a été observée chez dix
malades, complète dans huit cas et partielle dans deux cas,
avec un recul moyen de près de 2 ans. Un cas d’hypersensi-
bilité médicamenteuse a été rapporté dans cette étude. La
doxycyline a montré une efficacité chez les malades ayant
présenté une rechute après l’arrêt de la minocycline. Ces
résultats n’ont cependant pas été confirmés depuis. La tha-
lidomide a fait l’objet de plusieurs études prospectives non
randomisées soulignant son efficacité dans le traitement
des atteintes cutanées de la sarcoïdose, à des posologies
variant entre 50 et 200 mg/j ³⁵,⁴¹. Ses effets secondaires neu-
rologique, thrombotique et surtout tératogène en limitent
néanmoins son utilisation et imposent une contraception
efficace et une surveillance neurologique trimestrielle. Les
rétinoïdes (étrétinate, isotrétinoïne), l’allopurinol et plus
récemment le mycophenolate mofetil, les esters d’acide fu-
marique, les anti-TNF-α, la photothérapie UVA-1 ⁴² et la
photothérapie dynamique ⁴³ ont été testés ponctuellement
mais leur place reste à définir dans l’arsenal thérapeutique
de la sarcoïdose cutanée.
Indications thérapeutiques
En cas d’érythème noueux, aucun traitement spécifique
n’est nécessaire car son évolution est spontanément favo-
rable.
En cas de formes cutanées spécifiques, si l’atteinte cutanée
est isolée, modérée (sarcoïdes de petite taille et peu nom-
breuses), l’abstention thérapeutique est la règle d’autant
que l’évolution est capricieuse et la rémission spontanée
possible. On pourra cependant recourir à un traitement
local par corticothérapie topique, voire intralésionnelle. En
cas d’échec et de désir thérapeutique, les antipaludéens de
synthèse sont indiqués.
Si l’atteinte cutanée est isolée, majeure et profuse, un trai-
tement général s’impose d’emblée pour éviter l’évolution
cicatricielle locale, disgracieuse et inesthétique. Les APS
seront proposés de première intention pendant une du-
rée de 2 ans, mais les résultats sont inconstants et les
récidives fréquentes. En cas d’échec après 3 mois d’anti-
paludéens de synthèse, une corticothérapie générale est
indiquée surtout en cas de préjudice esthétique majeur.
Son intérêt reste cependant limité par l’apparition d’une
cortico-dépendance à des doses incompatibles avec un
traitement prolongé, ou par la survenue de troubles mé-
taboliques qui imposent souvent l’arrêt du médicament
au prix d’une récidive des lésions. Le méthotrexate à
faibles doses semble offrir des garanties d’innocuité suf-
fisantes pour être prescrit de manière prolongée sous ré-
serve d’une surveillance hépatique régulière. Le thalido-
mide pourrait également constituer une alternative thé-
rapeutique sous réserve du strict respect de ses contre-
indications.
Si l’atteinte cutanée est associée à une atteinte viscérale met-
tant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel, la corticothéra-
pie générale est indiquée de première intention remplacée
ou associée aux immunosuppresseurs (méthotrexate, cyclo-
phosphamide) en cas d’échec.

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 18
Toxidermies avec manifestations systémiques
Annick Barbaud
Principales toxidermies avec manifestations systémiques
18-1
Exanthème maculo-papuleux 18-1
Urticaire aiguë, angio-œdème et anaphylaxie 18-2
Pustulose exanthématique aiguë généralisée 18-4
Vasculites médicamenteuses 18-5
Érythème pigmenté fixe 18-5
Syndrome DRESS ou syndrome d’hypersensibilité
médicamenteuse 18-7
Nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell et
syndrome de Stevens-Johnson) 18-8
L es toxidermies sont définies comme les complications
cutanéo-muqueuses secondaires à l’administration par
voie entérale, intraveineuse, sous-cutanée ou intramus-
culaire de médicaments. Elles constituent l’une des com-
plications iatrogéniques les plus courantes en termes de
morbidité et de mortalité. Elles affectent 2 à 3 % des pa-
tients hospitalisés ¹. Les plus fréquentes sont l’exanthème
maculo-papuleux et l’urticaire dont les évolutions sont
presque toujours favorables. À l’opposé, les formes graves
de toxidermie et susceptibles de mettre en jeu le pro-
nostic vital sont rares (2 à 5 %) ¹,². Elles sont représen-
tées par l’anaphylaxie, les vasculites médicamenteuses, la
pustulose exanthématique aiguë généralisée, le syndrome
DRESS/syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse et
la nécrolyse épidermique toxique (syndromes de Stevens-
Johnson et de Lyell).
De façon schématique, un médicament peut être respon-
sable d’une éruption cutanée soit par un effet pharmacolo-
gique (histamino-libération non spécifique, déclenchement
ou excacerbation d’une dermatose commune, interférence
avec certains métabolismes, interférence médicamenteuse),
soit par un mécanisme immunoallergique (tableau 18.1). Les
toxidermies d’origine immuno-allergique font intervenir
les réactions immunologiques de type I à IV de la classi-
fication de Gell et Coombs ³. Certaines réactions sont in-
triquées et rendent compte de toxidermies difficilement
classables sur le plan physiopathologique telles que la né-
crolyse épidermique toxique et l’érythème pigmenté fixe.
Elles ont un caractère inattendu, imprévisible et touchent
peu de patients. Seules les toxidermies d’origine immunoal-
 EMP exanthème maculo-papuleux
Prise en charge des toxidermies graves 18-11
Conduite à tenir 18-11
Conseils aux patients ayant eu une toxidermie 18-11
Place du bilan dermato-allergologique dans l’exploration
des toxidermies 18-12
Test in vitro 18-12
Tests cutanés (tests épicutanés, prick-tests, intradermoréaction)
18-12
Test de réintroduction du médicament (test de provocation
orale) 18-13
Références 18-14
lergique avec manifestations systémiques chez l’immuno-
compétent seront abordées au cours de ce chapitre. Les
maladies auto-immunes induites par les médicaments (lu-
pus érythémateux, dermatomyosite, sclérodermies, pem-
phigus...) sont envisagées séparément dans les chapitres
correspondant à l’affection primitive.
Principales toxidermies avec manifestations
systémiques
Exanthème maculo-papuleux (EMP)
Il s’agit de la toxidermie la plus fréquente (30 %). L’EMP est
composé de macules et/ou de papules érythémateuses, peu
ou non prurigineuses, parfois purpuriques aux membres in-
férieurs ⁴,⁵. L’association de différents types de lésions rend
compte du caractère classiquement polymorphe de l’érup-
tion (morbiliforme en petites plaques, scarlatiniforme en
larges plaques, roséoliforme) considéré comme un argu-
ment mineur en faveur du diagnostic. L’éruption débute le
plus souvent aux coudes, aux genoux et au tronc (fig. 18.1)
puis diffuse à l’ensemble du tégument en 3 à 5 jours. Elle
peut être accentuée dans les grands plis (exanthème flexu-
ral) ou être associée à une atteinte viscérale sous-jacente,
surtout hépatique. La recherche systématique de signes de
gravité associés est indispensable et conditionne la prise
en charge médicale ⁶ (tableau 18.2).
L’EMP survient en moyenne 7 à 21 jours lors de la pre-
mière prise du médicament responsable et 1 à 10 jours
lors d’une réintroduction de ce même médicament ⁴,⁵. Il ré-
18-2 Toxidermies avec manifestations systémiques

Tableau 18.2 Signes de gravité devant un exanthème maculo-papuleux

Signes cliniques Conduite à tenir
Extension à plus de 60 % de la surface cutanée 
Surveillance si un seul signe
Fièvre > 38,5 ◦ C
Hospitalisation si signes associés
Adénopathies
Hépatosplénomégalie Hospitalisation
Œdème ferme du visage, fixe, prédominant aux
Hospitalisation
paupières
Érosions muqueuses ou génitales Hospitalisation
Bulles Hospitalisation

Coll. D. Bessis
Décollements cutanés spontanés ou induits
Hospitalisation
(signe de Nikolsky)
Présence d’un purpura Hospitalisation
Fig. 18.1 Exanthème maculo-papuleux du tronc
Présence de pustules amicrobiennes Hospitalisation
gresse en une dizaine de jours après l’arrêt du médicament
causal, marqué par une fine desquamation secondaire. Les d’ampicilline.
médicaments les plus fréquemment imputés sont regrou- L’EMP induit par les médicaments est dû à une hypersen-
pés dans l’encadré 18.A. L’examen histologique cutané est peu sibilité cellulaire retardée à un médicament en rapport à
spécifique, mettant le plus souvent en évidence un infiltrat une réponse cellulaire T polyclonale, majoritairement de
lympho-histiocytaire et éosinophilique périvasculaire asso- type CD8 + cytotoxique ⁷,⁸. La nature exacte de l’antigène
cié à des degrés variables à une vacuolisation de la basale, reconnu par ces lymphocytes T ainsi que le mode de pré-
des nécroses kératinocytaires et une exocytose lymphocy- sentation ne sont pas connus. Les tests épicutanés et intra-
taire. dermiques (IDR) peuvent aider au diagnostic étiologique
Les diagnostics différentiels sont nombreux, dominés par chez les patients ayant présenté un EMP. Parmi 61 patients
les éruptions d’origine infectieuse virale ou toxinique. Chez ayant un EMP avec une imputabilité vraisemblable ou très
l’enfant, l’EMP médicamenteux pose le problème particu- vraisemblable d’un médicament dans la survenue de cet
lier du diagnostic différentiel avec une éruption virale ou accident, 33 (54 %) des patients avaient un test épicutané
une intolérance transitoire à un médicament au décours positif avec le médicament responsable tandis que seuls 2
d’une infection virale. Ce dernier mécanisme, assez mal sur 32 (6 %) des patients ayant une urticaire avaient des
connu, est pourtant probablement en cause dans la plu- tests positifs ⁹,¹⁰.
part des éruptions observées chez l’enfant après la prise
d’antibiotiques ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens Urticaire aiguë, angio-œdème et anaphylaxie
au cours d’une infection de la sphère ORL. Il s’agit d’une L’origine médicamenteuse de l’urticaire rend compte de
éruption de mécanisme voisin de celui que l’on observe au 10 à 20 % des étiologies d’urticaires aiguës de l’adulte selon
cours du « rash » de la mononucléose infectieuse après prise les séries. Il s’agit de la deuxième étiologie de toxidermie
(20 %). Elle est difficile à affirmer lorsque le traitement
Tableau 18.1 Principaux mécanismes immunoallergiques des a été prescrit pour une étiologie infectieuse, en particu-
toxidermies lier lors de la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
Type I Production d’IgE spécifique Urticaire
Immédiate Liaison IgE surface des mastocytes — Angio-œdème
basophiles Choc anaphylactique
Médicaments fréquemment imputés au cours d’EMP
Liaison médicament-IgE surface Abacavir
Activation mastocytes et basophiles —
dégranulation
Allopurinol
Libération histamine et molécules Aminopénicillines
pro-inflammatoires Anticonvulsivants
Type II Cytotoxicité anticorps dépendante Pemphigus induits Céphalosporines
Type III Dépôts de complexes immuns circulants Vasculites médicamenteuses
Cytokines
sur paroi des vaisseaux cutanés
D-pénicillamine
Type IV Présentation antigène-complexe majeur Exanthème maculo-papuleux
Retardée d’histocompatibilité type II aux cellules Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de Langerhans et aux lymphocytes T Névirapine
du derme
Phénothiazines
À médiation Mécanismes mal connus, en partie Syndrome DRESS
cellulaire hypersensibilité retardée de type IV Érythème pigmenté fixe Sels d’or
(autres que IV) avec activation de lymphocytes T Syndrome de Stevens-Johnson Sulfamides antibactériens
cytotoxiques ou libérant de l’IL-8 Nécrolyse épidermique toxique
18.A

 EMP exanthème maculo-papuleux · IL interleukine


ou d’antibiotiques. L’aspect clinique n’est pas discrimina-
tif : plaques érythémateuses, œdémateuses, confluentes en
carte de géographie (fig. 18.2), mobiles et fugaces et accom-
pagnées de prurit. L’angio-œdème correspond à un œdème
du derme profond et de l’hypoderme responsable d’une
sensation de tension. Il touche les régions cutanées très dis-
tensibles par l’œdème (visage, organes génitaux) (fig. 18.3)
et peut engager le pronostic vital en cas de diffusion à la
muqueuse oropharyngée. L’anaphylaxie est d’origine médi-
camenteuse dans près de 20 % des cas et est alors associée
quasi constamment à l’urticaire ou à l’angio-œdème. Ces
signes cliniques associent par ordre de fréquence décrois-
sante : dyspnée avec bronchospasme et/ou obstruction la-
ryngée, chute de la tension artérielle pouvant aller jusqu’au
collapsus, troubles digestifs (vomissements, diarrhée mo-
trice) et céphalées.
Coll. D. Bessis
Fig. 18.2 Plaques érythémateuses, œdémateuses à centre clair de
l’abdomen : urticaire marginée
Coll. Dr N. Raison-Peyron, Montpellier
Fig. 18.3 Angio-œdème de la lèvre inférieure
Les médicaments les plus fréquemment en cause ¹¹ sont
indiqués dans l’encadré 18.B. Le délai d’apparition le plus ca-
ractéristique entre la prise médicamenteuse et l’apparition
des lésions cutanées est de quelques heures, parfois de
quelques minutes.
La plupart des urticaires médicamenteuses (probablement
plus de 90 %) ne sont pas liées à une réaction allergique
vraie par présence d’IgE spécifiques mais à un mécanisme
 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens
Principales toxidermies avec manifestations systémiques 18-3
pharmacologique non allergique (ou pseudo-allergique) :
histaminolibération non spécifique (codéïne) ; blocage
d’une activité enzymatique (cyclo-oxygénase pour les anti-
inflammatoires non stéroïdiens, bradykinines pour les inhi-
biteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine). Dans
ces cas, les tests immunoallergiques (prick-tests, intrader-
moréactions) sont inutiles, mais il faut savoir conseiller en
pratique courante le patient qui développe ces accidents
iatrogènes.
Les intolérances aux anti-inflammatoires non stéroï-
diens (AINS) surviennent chez des sujets urticariens chro-
niques ou non. Quel que soit l’anti-inflammatoire non sélec-
tif d’anti-cyclo-oxygénase 2 (anti-Cox 2) pris, le patient dé-
veloppe une urticaire, un angio-œdème et ou un asthme ¹².
Cette intolérance aux AINS peut s’accompagner d’une poly-
pose naso-sinusienne dans le cadre de la triade de Fernand-
Widal. Chez ces patients, le blocage de la Cox 1 par les
AINS favorise la transformation de l’acide arachidonique
par la voie métabolique de la 5-lipoxygénase aboutissant à
une synthèse importante de leucotriènes, à l’origine d’un
asthme et/ou d’une urticaire. Cette intolérance aux AINS ré-
cidivera quelle que soit la classe d’AINS utilisée, y compris
l’aspirine. Les anti-Cox 2 spécifiques (celecoxib) sont bien
tolérés mais la tolérance des AINS anti-Cox 2 non stricte-
ment spécifiques comme le méloxicam doit être contrôlée
en milieu hospitalier car elle est inconstante ¹²,¹³. Chez ces
patients, les tests sont inutiles et il faut déconseiller tous
les AINS non strictement sélectifs de Cox 2.
Les urticaires profondes récidivantes dues aux inhibi-
teurs de l’enzyme de conversion (IEC) surviennent chez
0,1 à 0,5 % des patients traités ¹⁴,¹⁵. Ce sont des angio-
œdèmes récidivants, parfois associés à un asthme ou à une
détresse respiratoire mettant en jeu le pronostic vital. Leur
délai de survenue est variable de 24 h à 7 ans après la mise
en route du traitement. Ils pourraient favoriser l’expres-
sion d’une allergie alimentaire associée. Ils seraient plus
fréquents chez les sujets à peau noire. Leur récidive peut
survenir en cas de substitution par un « sartan » (antago-
niste de l’angiotensine II) ¹⁶. Les IEC bloquent l’enzyme de
conversion et l’aminopeptidase P à l’origine d’une accumu-
lation de bradykinines responsables des manifestations ¹⁵.
Les urticaires au bupropion (Zyban) peuvent être dues
à une stimulation du système nerveux central avec un ef-
fet sympathomimétique indirect par augmentation d’his-
taminémie ou à un effet central sur le métabolisme de la
sérotonine ¹⁷.
Les œdèmes palpébraux induits par le tadalafil (Cialis)
pourraient être pris à tort pour des angio-œdèmes. Ils
semblent en fait être dus à l’inhibition de la phosphodies-
térase de type 5 ¹⁸.
Les urticaires médicamenteuses sont parfois dues à une
hypersensibilité immédiate médiée par des immunoglo-
bulines E (IgE) spécifiques antimédicaments (anaphylaxie
vraie). En l’absence d’investigations complémentaires, la ré-
introduction des médicaments suspects est formellement
contre-indiquée puisqu’ils peuvent induire une libération
d’histamine plus importante et déclencher une urticaire
plus sévère, voire un choc anaphylactique. La recherche
18-4 Toxidermies avec manifestations systémiques
Médicaments impliqués dans les urticaires, angio-œdèmes et anaphylaxie
ACTH
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (anti COX-1)
Anesthésiques généraux
Anticorps monoclonaux recombinants (biothérapies)
Aspirine
Bêtalactamines (ampicilline, amoxicilline, cefaclor)
Chymotrypsine
Codéine
Colistine
Curare et dérivés
Immunoglobulines intraveineuses
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I
d’IgE circulantes spécifiques est possible pour un nombre
très limité de médicaments comme certaines bêtalacta-
mines, les insulines (leur présence est non spécifique d’une
hypersensibilité) et les curares. Les tests réalisés sous sur-
veillance hospitalière dans des centres spécialisés com-
prenant des prick-tests et des intradermoréactions (IDR)
peuvent donner des réactions positives immédiates.
Par ailleurs, de nombreuses urticaires sont dues à une into-
lérance à un médicament sans hypersensibilité spécifique
d’allergène ¹⁹. Il s’agit d’urticaires qui peuvent se dévelop-
per chez des patients urticariens chroniques ou non après
prise de médicaments (bêtalactamines, AINS, opiacés...),
et dont les tests cutanés médicamenteux et/ou la recherche
d’IgE spécifiques sont négatifs.
Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG)
La PEAG a été individualisée par Beylot et al. ²⁰ en 1980.
Elle est d’origine médicamenteuse dans plus de 90 % des
cas mais une étiologie infectieuse (coxsackie, échovirus, cy-
tomégalovirus), toxique (mercure) ou alimentaire est pos-
sible. Elle se caractérise par le développement rapide en
quelques heures ou jours d’un semis d’innombrables pe-
Coll. D. Bessis
Fig. 18.4 Pustulose exanthématique aiguë généralisée : semis de
petites pustules non folliculaires sur un placard rouge vif de l’abdomen
et des plis inguinaux
 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens · PEAG pustulose exanthématique aiguë généralisée
Produits de contraste iodés
Substances macromoléculaires
Morphine
Néomercazole
Néomycine
Pénicillines
Sulfate de protamine
Quinine
Sérums
Thiamine
Vancomycine
18.B
tites pustules (moins de 5 mm de diamètre), non follicu-
laires, stériles développées sur des placards rouge vif éten-
dus, œdémateux prédominant sur le tronc (fig. 18.4) et dans
les plis axillaires et inguinaux. La coalescence des pustules
s’accompagne parfois d’un décollement superficiel pouvant
préter confusion avec celui de la nécrolyse épidermique
toxique (fig. 18.5). L’éruption s’accompagne de sensations
de brûlures, de prurit et parfois d’une atteinte muqueuse
érosive buccale ou linguale. Une fièvre élevée à 39-40 ◦ C
associée à des frissons est constante ainsi qu’une hyperleu-
cocytose à polynucléaires neutrophiles. Il existe dans près
d’un tiers des cas un antécédent de psoriasis pouvant faire
discuter une poussée pustuleuse diffuse de psoriasis (forme
de Von Zumbusch). L’examen histologique met en évidence
des pustules intraépidermiques et/ou sous-cornées, le plus
souvent multiloculaires (fig. 18.6) parfois associée à une né-
crose focale des kératinocytes, un œdème du derme papil-
laire. De façon très inconstante peut être observé une vas-
culite et/ou un infiltrat périvasculaire comportant des éosi-
nophiles. Les atteintes extracutanées sont rares, marquées
par un risque d’insuffisance rénale fonctionnelle par déshy-
dratation, une cytolyse hépatique modérée et des adénopa-
thies périphériques.
Coll. D. Bessis
Fig. 18.5 Pseudo-Lyell par coalescence des pustules au cours d’une
pustulose exanthématique aiguë généralisée
 Principales toxidermies avec manifestations systémiques 18-5

Principaux médicaments imputés au cours de la PEAG crolides (encadré 18.C) ²²,²⁶.

Pristinamycine La réalisation de patch-tests avec une lecture tardive à
Amoxicilline 48 heures a un intérêt clairement établi. Ainsi Wolkenstein
et al. ²⁵ ont montré que ces tests étaient positifs chez la moi-
Hydroxychloroquine
tié (7/14) des patients atteints de PEAG. Un test négatif ne
Amoxicilline + acide clavulanique permet cependant pas d’exclure la responsabilité du médica-
Ampicilline ment. En revanche, la réintroduction orale est déconseillée
Diltiazem en raison de la sévérité potentielle de cette dermatose.
Cotrimoxazole Outre l’arrêt immédiat de toute médication pouvant être en
Terbinafine cause, le traitement repose sur une hydratation abondante
et des soins cutanés afin de prévenir un risque d’infection
Carbamazépine
cutanée. Il n’existe pas de consensus sur l’utilité et l’inno-
Spiramycine cuité éventuelles des corticoïdes par voie orale ou locale
Spiramycine + métronidazole dans le traitement de cette affection.
18.C
Vasculites médicamenteuses (cf. chap. 6, « Vasculites cutanées et
Le délai de survenue entre la prise du médicament respon-
cutanéo-systémiques »)
sable et le début de l’éruption est bref (quelques heures à
2 jours) ou plus long (15 à 21 jours) ²⁰-²⁵. Cette variation de Les vasculites médicamenteuses sont le plus souvent dues
délais s’explique probablement par une sensibilisation préa- à des dépôts vasculaires de complexes immuns circulants.
lable (délai court) ou non. L’éruption régresse rapidement, La présentation clinique commune est un purpura vascu-
moins de 15 jours après l’arrêt du médicament responsable, laire prédominant aux membres inférieurs parfois associé
sans traitement spécifique et au prix d’une desquamation à des bulles hémorragiques et/ou à des lésions pseudo-
superficielle. Les médicaments incriminés sont le plus sou- urticariennes. L’association à des polyarthralgies, des at-
vent des antibiotiques tels que les β-lactamines et les ma- teintes rénales avec protéinurie ou hématurie associée, di-
gestives ou d’autres organes est fréquente. L’histologie cu-
tanée met en évidence une vascularite leucocytoclasique
et/ou nécrosante, parfois avec un infiltrat lymphocytaire.
Biologiquement, des complexes immuns circulants, une
consommation du complément et la présence d’anticorps
anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) peuvent être ob-
servés. La réadministration du médicament responsable
est formellement contre-indiquée. Les médicaments en
cause sont très variés : antibiotiques, AINS, sérothérapies,
vaccination antigrippale... Il n’existe aucun test in vivo ou
in vitro capable de reproduire ces mécanismes.

Érythème pigmenté fixe (EPF)

Il se définit comme un exanthème « fixe » en raison de
la récurrence des lésions cutanées sur le même site en
cas de réintroduction médicamenteuse. L’EPF est presque
constamment d’origine médicamenteuse, mais des lésions
cutanées similaires sont décrites après exposition aux ul-
traviolets (UVA et/ou UVB) ou après certaines prises ali-
mentaires ²⁷,²⁸. Rare en France, l’EPF est plus fréquemment
rapporté dans les pays scandinaves et en Inde. Il débute
brutalement par un prurit et des sensations de brûlures
localisées. Il se compose de quelques plaques (1 à 10 en
moyenne) arrondies ou ovalaires bien limitées, érythéma-
Coll. Dr L. Durand, Montpellier

teuses ou rouge violacé, parfois bulleuses en leur centre

(fig. 18.7). Elles sont souvent disposées symétriquement sur
le tronc ou les membres. L’atteinte des muqueuses génitale
ou labiale est fréquente (fig. 18.8). Certaines formes diffuses
et bulleuses peuvent évoquer une nécrolyse épidermique
toxique (fig. 18.9). Les signes systémiques sont rares et d’in-
Fig. 18.6 Pustulose exanthématique aiguë généralisée : pustule tensité variable allant du malaise à une prostation sévère
spongiforme sous-cornée (PS) et infiltrat mixte lymphocytaire et lors de chaque poussée. La présence d’une fièvre élevée, de
neutrophilique périvasculaire (V) du derme nausées, de diarrhée, de douleurs abdominales, d’une uré-

 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens · ANCA anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles · EPF érythème pigmenté fixe · PEAG pustulose exanthématique aiguë généralisée
18-6 Toxidermies avec manifestations systémiques

Coll. D. Bessis
Fig. 18.9 Pseudo-Lyell au cours d’une forme diffuse et bulleuse
d’érythème pigmenté fixe

lésions peuvent également augmenter en taille ou en inten-

Coll. Pr J.-J. Guilhou, Montpellier
Fig. 18.7 Macules ovalaires rouge violacé multiples caractéristiques de
l’érythème pigmenté fixe
trite ou d’une conjonctivite est rarement rapportée ²⁸. À
l’arrêt du médicament inducteur, l’EPF guérit en laissant
une pigmentation sur le site préalablement atteint.
Lorsque le médicament inducteur est réintroduit, les lé-
sions cutanées apparaissent en quelques heures à 2 jours
(en moyenne 2 heures) sur les sites pigmentés préalable-
ment atteints, conférant une teinte violacée au centre de
la lésion. La liste des principaux médicaments incriminés
est indiquée dans l’encadré 18.D. En cas de réexposition répé-
tée, de nouvelles localisations peuvent se surajouter et les
sité de pigmentation. Quelques observations d’érythème
fixe de sémiologie identique à l’EPF mais sans pigmenta-
tion résiduelle ont été rapportées sous le terme d’érythème
non pigmenté fixe. Histologiquement l’EPF est caractérisé
à la phase aiguë par une vacuolisation des cellules basales
avec parfois une nécrose kératinocytaire, un œdème der-
mique et un infiltrat lympho-histiocytaire périvasculaire.
La pigmentation observée cliniquement est liée à une incon-
tinence pigmentaire avec présence de dépôts de mélanine
et de mélanophages dans la partie superficielle du derme
(fig. 18.10).
L’EPF est dû à une réaction localisée de cytotoxicité de cel-
lules T-CD8 positives, entraînant une activation et une
souffrance des kératinocytes qui expriment la molécule
d’adhésion intercellulaire ICAM-1 (CD54). L’absence fré-
quente de généralisation des lésions pourrait être liée à
une régulation immunitaire assurée par des cellules T ex-
primant le CD4.
Les tests épicutanés et en particulier les patch-tests peu-
vent être intéressants pour explorer les EPF, s’ils sont réali-
sés sur les sites pigmentés séquellaires ²⁹.

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Coll. D. Bessis

Fig. 18.10 Érythème pigmenté fixe : nombreuses nécroses

kératinocytaires éosinophiles (NK), associées à une vacuolisation basale
Fig. 18.8 Atteinte de la lèvre supérieure au cours d’un érythème épidermique (VB). Infiltrat inflammatoire polymorphe du derme papillaire
pigmenté fixe et présence de quelques mélanophages dermiques (M)

 EPF érythème pigmenté fixe

 Principales toxidermies avec manifestations systémiques 18-7

Principaux médicaments incriminés dans l’EPF

Analgésiques
Paracétamol
Phénylbutazone
Piroxicam
Acide méfémanique

Anticonvulsivants (carbamazépine) et barbituriques

Coll. Pr A. Barbaud, Nancy

Antibiotiques
Tétracyclines
Amoxicilline
Rifampicine Fig. 18.11 Exanthème maculeux coalescent au cours d’un syndrome
Triméthoprime-sulfaméthoxazole DRESS induit par la carbamazépine
18.D
corrélation entre la gravité de l’atteinte cutanée et le degré
Syndrome DRESS (« Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic de sévérité de l’atteinte viscérale ³¹. De plus, une atteinte vis-
cérale peut se développer jusqu’à 1 mois après le début de la
Symptoms ») ou syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse
réaction cutanée. L’atteinte hépatique est la plus fréquente,
(SHM) marquée par une hépatomégalie inconstante, parfois asso-
Individualisé par Bocquet en 1996, le syndrome DRESS se ciée à une splénomégalie et à une cytolyse hépatique (80 %)
définit comme une réaction médicamenteuse grave et fé- modérée à sévère (hépatite granulomateuse ou nécrosante
brile, touchant la peau et au moins un viscère, associé à fulminante). Une cholestase anictérique avec élévation des
la présence d’une hyperéosinophilie parfois majeure et/ou phosphatases alcalines et des γ-GT est fréquemment as-
d’un syndrome mononucléosique avec des lymphocytes sociée. Sur le plan hématologique, une polyadénopathie
activés hyperbasophiles ³⁰. L’acronyme DRESS est d’uti- bilatérale et symétrique est présente dans 30 à 80 % des
lisation préférable à la terminologie d’« hypersensibilité cas. Histologiquement, il s’agit le plus souvent d’une hyper-
médicamenteuse », peu spécifique et source de confusion plasie lymphoïde bénigne, mais la présence de lymphocytes
puisque pouvant s’appliquer à toute réaction médicamen- atypiques ou d’aspect histologique évoquant un pseudolym-
teuse idiosyncrasique en rapport avec la classification de
Gell et Coombs ³¹,³². Le syndrome DRESS est rare. Son in-
Médicaments incriminés dans le syndrome DRESS
cidence avec des médicaments « à haut risque » tels que
les anticomitiaux a été estimée de 1/1 000 à 1/10 000. Un Anticonvulsivants
antécédent personnel ou familial de syndrome DRESS ou Phénytoïne
une ascendance africaine constituent des facteurs de risque. Phénobarbital
Les signes initiaux sont marqués par des pics fébriles éle- Carbamazépine
vés entre 38 et 40 ◦ C, un malaise parfois associé à une
Lamotrigine
pharyngite et des adénopathies cervicales. L’éruption cuta-
née est présente dans 90 % des cas, à type d’exanthème Gabapentine
maculeux et papuleux prurigineux rouge, étendu, symé- Sulfamides
trique (fig. 18.11). La présence de pustules folliculaires ou Dapsone
non est parfois notée. Un œdème facial, en particulier péri- Sulfasalazine
orbitaire, persistant est présent dans un cas sur deux, ren- Salazopyrine
dant le patient parfois méconnaissable. L’évolution est mar- Sulfamides antibactériens
quée par la confluence des lésions cutanées en nappes œdé-
Allopurinol
mateuses, voire en une érythrodermie (plus de 50 %). L’at-
teinte muqueuse est rare (10 %) et le plus souvent limitée, Minocycline
à type de chéilite, de conjonctivite ou d’érosions aphtoïdes Autres
buccales ou génitales. Histologiquement, l’atteinte cutanée Antirétroviraux
est marquée par un infiltrat lymphocytaire périvasculaire Inhibiteurs calciques
dermique non spécifique avec présence inconstante d’éosi- Terbinafine
nophiles. Un épidermotropisme et la présence de nécroses
Méthyldopa
kératinocytaires sont parfois notés.
La possibilité d’atteinte viscérale associée au cours du Anti-inflammatoires non stéroïdiens
DRESS est variable tant pour le nombre d’organes atteints Captopril
que pour le degré de sévérité de l’atteinte. Il n’existe pas de 18.E

 EPF érythème pigmenté fixe

18-8 Toxidermies avec manifestations systémiques
Coll. D. Bessis
Fig. 18.12 Lésions érythémateuses en cocarde du dos des doigts
caractéristiques de l’érythème polymorphe
phome ou de lymphome est observée dans de rares cas (en
particulier avec les hydantoïnes) et à l’origine d’une confu-
sion nosologique initiale avec le « pseudolymphome mé-
dicamenteux ». L’éosinophilie sanguine est présente dans
70 à 80 % des cas, le plus souvent comprise entre 2 000 et
5 000 éosinophiles par mm3 et s’associe dans 50 à 60 % des
cas à un syndrome mononucléosique avec hyperlymphocy-
tose atypique (lymphocytes activés basophiles). L’atteinte
rénale est variable, pouvant aller d’une hématurie et/ou
d’une protéinurie modérée et/ou d’une leucocyturie asep-
tique à une insuffisance rénale aiguë justifiant une épura-
tion extrarénale en urgence. D’autres atteintes viscérales
ont également été décrites : colique, pulmonaire (pneumo-
nies interstitielles à éosinophiles), pancréatique, cardiaque
(péricardite, myocardite), méningo-encéphalique et articu-
laire et musculaire ³⁰,³¹.
Le délai de survenue après l’introduction médicamenteuse
est de 2 à 6 semaines (en moyenne 4 semaines). Les prin-
cipaux médicaments incriminés (encadré 18.E) sont les anti-
comitiaux, les sulfamides, l’allopurinol et la minocycline.
L’intérêt des tests épicutanés dans l’exploration étiologique
du syndrome DRESS est mal documenté ³³.
La physiopathologie du syndrome DRESS fait intervenir
une réponse oligoclonale spécifique de lymphocytes T acti-
vés, sécrétant de l’IL-5. Les rechutes cutanéo-viscérales ob-
servées plusieurs semaines après l’arrêt du médicament in-
ducteur seraient liées à la réactivation d’une infection par le
virus du groupe herpès de type 6 (HHV-6) ³⁴,³⁵. La carbama-
zépine pourrait également entraîner des perturbations im-
munologiques propices à la réactivation d’HHV-6 ³⁶. Pour
certains auteurs, cette réactivation d’HHV-6 ou d’autres
virus favoriserait l’hypersensibilité cellulaire T oligoclonale
au médicament en cause dans le DRESS ³⁷.
Le syndrome DRESS est potentiellement grave avec une
mortalité estimée à 10 %, rapportée surtout en cas d’at-
teinte hépatique. À l’arrêt du traitement inducteur, il
guérit en 10 à 15 jours mais la corticothérapie générale
(entre 0,5 et 1 mg/kg/j) peut être proposée en cas d’at-
teinte viscérale menaçante. Cependant, le risque de cortico-
dépendance et de retard de guérison, peut-être par l’émer-
gence d’une infection virale par HHV-6 ou d’autres virus,
reste mal évalué.
 IL interleukine · NET nécrolyse épidermique toxique · SL syndrome de Lyell · SSJ syndrome de Stevens-Johnson
Coll. D. Bessis
Fig. 18.13 Nécrolyse épidermique toxique : décollement cutané en
« linge mouillé » diffus du dos
Nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell et syndrome de
Stevens-Johnson)
Le syndrome de Lyell (SL) et le syndrome de Stevens-
Johnson (SSJ) sont des toxidermies graves qui constituent
des urgences médicales. Ces deux affections associent, à
des degrés divers, des décollements cutanés plus ou moins
étendus et des érosions muqueuses avec des risques séquel-
laires sévères.
Il est clairement admis, depuis 1993, à partir d’études sé-
miologiques multicentriques ³⁸,³⁹ que le SL et le SSJ consti-
tuent les expressions cliniques plus ou moins sévères d’une
même affection, la nécrolyse épidermique toxique (NET)
et diffèrent cliniquement de l’érythème polymorphe. L’éry-
thème polymorphe bulleux ou non, avec ou sans atteinte
muqueuse, se caractérise par ³⁹-⁴¹ :
− un décollement cutané inférieur à 10 % de la surface
corporelle ;
− des lésions en cocarde ou en cible typiques, de moins
de 3 cm de diamètre, à contours bien limités et compo-
sées d’au moins 3 zones concentriques, dont 2 anneaux
autour d’un disque central, un des anneaux étant un
œdème palpable plus pâle que le centre de la lésion ;
de lésions en cocarde atypiques, mais en relief et pal-
pables ;
− une localisation symétrique et acrale, prédominant à la
face dorsale des mains et sur les faces d’extension des
extrémités (fig. 18.12) ;
− une évolution bénigne (quasi-absence de mortalité et
faible morbidité) et d’une origine le plus souvent virale
(herpès récidivant, infections à mycoplasmes).
L’incidence de la NET est rare, estimée en France entre 1 à
1,3 cas par million d’habitants et par an. Aucune tranche
d’âge n’est épargnée et il n’existe pas de nette prédilection
de sexe. Elle survient avec prédilection chez le malade im-
munodéprimé (infection VIH, allogreffe, corticothérapie
générale au long cours).
L’éruption débute une à trois semaines (moyenne 10 à
12 jours) après l’introduction du médicament inducteur.
Elle peut débuter plusieurs jours après l’arrêt du médica-
ment en cas de demie-vie longue, mais ce risque est négli-
geable si le traitement est pris depuis plus de 2 mois. L’érup-
 Principales toxidermies avec manifestations systémiques 18-9

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis
Fig. 18.14 Signe de Nikolsky : décollement épidermique provoqué par Fig. 18.15 Atteinte érosive, croûteuse et hémorragique des muqueuses
le frottement cutané labiales et nasale au cours du syndrome de Stevens-Johnson

tion est initialement maculo-papuleuse, douloureuse avec

sensation de brûlures et localisée avec prédilection sur le
visage et la partie haute du tronc. Elle diffuse rapidement
en 2 à 3 jours (parfois quelques heures) à l’ensemble du
tégument (fig. 18.13), s’associant parfois à des lésions en
pseudo-cocardes, et prédomine sur le tronc et la racine
des membres. Les lésions sont rapidement le siège de vé-
sicules confluentes et de décollements épidermiques en
« linge mouillé » avec un signe de Nikolsky présent (décol-
lement provoqué par le frottement cutané en peau saine)
(fig. 18.14) ⁴²,⁴³. La totalité du tégument peut être touchée.
L’évaluation de l’étendue des zones épidermiques décollées
s’exprime en pourcentage de surface corporelle atteinte. De
façon arbitraire, le SSJ touche moins de 10 % de la surface
corporelle, le SL plus de 30 % et le syndrome de chevauche-
ment SSJ-SL entre 10 et 30 % ⁴². L’atteinte muqueuse as-
sociée est quasi constante, précédant les lésions cutanées
dans un tiers des cas. Les localisations muqueuses sont
Coll. D. Bessis

par ordre décroissant oro-pharyngées, oculaires, génitales

et anales (fig. 18.15, fig. 18.16). Elles sont algiques et respon-
sables de lésions croûteuses labiales avec hypersialorrhée
et troubles de l’alimentation, de photophobie avec risque
de kératite et de cicatrices conjonctivales et cornéennes
définitives (près d’un cas sur deux) et de brûlures miction-
nelles ⁴⁴. Les manifestations systémiques associent une al-
tération de l’état général constante avec asthénie et anxiété,
une douleur cutanée et une fièvre élevée. Des troubles de
la thermorégulation, des pertes liquidiennes avec désordre
hydroélectrolytique, un risque de surinfection cutanée à
staphylocoque doré constituent des risques classiques liés
à la destruction étendue de l’épiderme. Une atteinte spé-
cifique respiratoire marquée par une nécrose de l’épithé-
Fig. 18.16 Atteinte génitale érosive au cours du syndrome de
Stevens-Johnson
lium trachéo-bronchique peut toucher près d’un malade
sur quatre. Elle débute de façon concomittante au début
de l’éruption cutanée et se manifeste par une dyspnée, une
hypoxémie sévère et une toux productive non purulente ⁴⁴.
L’évolution est fréquemment péjorative par œdème pulmo-
naire lésionnel et défaillance respiratoire. Une atteinte di-
gestive également spécifique par nécrose de l’épithélium di-
gestif, responsable d’érosions ou d’ulcérations muqueuses

 SL syndrome de Lyell · SSJ syndrome de Stevens-Johnson

18-10 Toxidermies avec manifestations systémiques

Principaux médicaments impliqués au cours de la NET

Sulfamides antibactériens
Antibiotiques
Céphalosporines
Quinolones
Aminopénicillines
Tétracyclines

Coll. Dr L. Durand, Montpellier

Macrolides
Antifungiques imidazolés
Anticonvulsivants
Phénobarbital
Phénytoïne
Fig. 18.17 Nécrolyse épidermique toxique : nécrose éosinophile Acide valproïque
confluente (N) de la majorité de l’épiderme, sans modification de la couche Carbamazépine
cornée. Clivage de l’épiderme par rapport au derme en un seul bloc (bulle Lamotrigine
sous-épidermique) et infiltrat inflammatoire discret du derme superficiel Anti-inflammatoires non stéroïdiens (oxicam)
Allopurinol
parfois sévères, peut être à l’origine de diarrhées diffuses
de mauvais pronostic ⁴⁴. Les anomalies hématologiques Névirapine
sont quasi constantes à type d’anémie arégénérative et Corticoïdes
de lymphopénie, parfois de neutropénie (30 %) considérée 18.F
comme un facteur de mauvais pronostic et de thrombopé-
nie (15 %) ¹. L’absence d’éosinophilie est habituelle. Une Mycoplasma pneumoniae est suspectée.
cytolyse hépatique franche et une élévation non spécifique La physiopathologie de la NET est mal connue, associant
des enzymes pancréatiques est observée dans 30 % des cas. des mécanismes immunologiques à une toxicité directe du
La biopsie cutanée doit être systématique et met en évi- médicament favorisée par des anomalies du métabolisme
dence une nécrose de la totalité de l’épiderme, détachée médicamenteux d’origine génétique ou virale. Elles abou-
d’un derme peu altéré (fig. 18.17). tissent au développement d’une destruction kératinocy-
Malgré les mesures de réanimation qui ont amélioré le pro- taire par apoptose ⁴⁸,⁴⁹. L’apoptose est caractérisée par une
nostic, le décès peut survenir dans 30 % des cas, le plus sou- fragmentation de l’ADN, entraînant la mort cellulaire. Un
vent par surinfection. La guérison est lente en environ 4 se- effet prédisposant des maladies auto-immunes comme le lu-
maines. La cicatrisation peut s’accompagner de troubles pus érythémateux aigu disséminé et de certains groupages
pigmentaires tardifs (hypo- et hyperpigmentation) et de HLA a aussi été évoqué ⁴⁵.
séquelles muqueuses oculaires (40 %).
Le diagnostic différentiel se pose avec l’épidermolyse sta- Que faire en cas de toxidermie?
phylococcique (syndrome SSS), exceptionnelle chez l’adulte  Examiner le patient.
et épargnant presque constamment les muqueuses, l’EPF
 Décrire la toxidermie et si possible la photographier.
bulleux généralisé et la PEAG.
Dès que le diagnostic de NET est évoqué, le patient doit  Rechercher des signes de gravité.
être hospitalisé en urgence et transféré dans une unité de  Établir un schéma chronologique de toutes les prises médicamen-
soins intensifs ou dans un centre spécialisé dans la prise teuses.
en charge des grands brûlés. Une correction des pertes hy-  Interrompre tous les médicaments imputables, les remplacer par
driques et protéiques doit être faite par voie intraveineuse. d’autres d’une classe chimique différente si le traitement s’avère
Si le bénéfice d’une corticothérapie générale en phase pré- indispensable.
coce n’a pas été démontré, leur effet délétère a par contre
 Remettre au patient une lettre précisant toutes les classes médi-
été prouvé s’ils sont introduits tardivement ⁴⁵. La thalido-
mide, le cyclophosphamide, la ciclosporine A ou les plasma- camenteuses interdites jusqu’à un éventuel bilan ultérieur.
phérèses n’ont pas fait preuve d’efficacité sur de grandes  Dire au patient de ne pas jeter les médicaments suspects mais de
séries de patients ⁴⁵. Les résultats obtenus avec les immuno- les conserver jusqu’au bilan ultérieur.
globulines intraveineuses sont très variables d’une étude à  Programmer si c’est possible et si c’est nécessaire un bilan dermato-
l’autre ⁴⁶. allergologique dans un centre spécialisé pour les tests cutanés
Plus d’une centaine de médicaments ont été incriminés
médicamenteux, dans les 6 mois qui suivent.
dans la survenue de la NET ⁴⁷. Les principaux médicaments
à risque élevé sont indiqués dans l’encadré 18.F. Dans 5 à 10 %  Déclarer tout accident iatrogène grave ou inattendu au centre ré-
des cas, aucune prise médicamenteuse n’est notée à l’in- gional de pharmacovigilance.
terrogatoire et une étiologie infectieuse en particulier à 18.G

 EPF érythème pigmenté fixe · NET nécrolyse épidermique toxique · PEAG pustulose exanthématique aiguë généralisée

Prise en charge des toxidermies graves
Conduite à tenir
Quel que soit le type de toxidermie, la prise en charge re-
pose sur les grandes étapes indiquées dans l’encadré 18.G ⁴,⁵⁰.
1. Le conseil n’est pas donné par téléphone, tout patient
ayant une toxidermie doit être examiné. Il est néces-
saire de décrire la toxidermie et si possible d’en faire
une photographie.
2. Il faut immédiatement faire un examen clinique à la
recherche des signes de gravité de cet accident iatro-
gène. Devant une urticaire, un antihistaminique est ad-
ministré. En cas d’angio-œdème, d’asthme ou de chute
tensionnelle associés, une hospitalisation est indispen-
sable avec, si nécessaire, mise en route du traitement
de choc anaphylactique (adrénaline par voie intramus-
culaire).
Devant une éruption érythémateuse maculeuse, les
signes de gravité sont à rechercher (tableau 18.2) : exten-
sion à plus de 60 % de la surface cutanée, fièvre >
38,5 ◦ C, adénopathies ⁶. Si un seul de ces signes est pré-
sent, une surveillance clinique est préconisée. Si plu-
sieurs signes sont associés, une hospitalisation est sou-
haitable. Djien et al. ⁶ ont montré que la durée d’hospita-
lisation est augmentée de façon significative s’il existe
une éosinophilie supérieure à 500 éléments par mm3
ou si la surface cutanée atteinte est de plus de 60 %.
Une hospitalisation sera systématiquement envisagée
si l’examen clinique met en évidence une hépatospléno-
mégalie, un œdème ferme du visage, fixe, prédominant
aux paupières, des érosions muqueuses ou génitales,
des bulles et/ou des décollements cutanés spontanés,
un signe de Nikolsky ou un purpura. En l’absence de
signe de gravité, devant un EMP, on peut recomman-
der de réaliser une numération-formule sanguine, un
dosage des transaminases, des phosphatases alcalines,
de l’urée et de la créatinine et une bandelette urinaire.
3. Il est indispensable de réaliser un schéma chronolo-
gique de toutes les prises médicamenteuses. Sur ce
schéma, tous les médicaments pris dans les semaines
qui précèdent l’éruption seront strictement reportés
avec leur date de début et d’arrêt de prescription en re-
cherchant systématiquement les prises oubliées d’antal-
giques, les traitements antigrippaux, les hypnotiques...
4. Il faut interrompre tous les médicaments qui peuvent
être imputables dans le déclenchement de la toxidermie
(tableau 18.3). Le retard d’interruption du médicament
responsable entraîne une gravité accrue de la toxider-
mie ⁴⁵.
Il ne faut pas essayer de deviner quel médicament
parmi plusieurs a déclenché l’éruption mais faire la
liste de toutes les thérapeutiques prises, y compris les
médicaments usuels ou supposés être sans effet secon-
daire comme les suppositoires, collutoires, pastilles
pour maux de gorge, collyres, solutions nasales, aéro-
sols, les antalgiques, les hypnotiques, les traitements
hormonaux, les antigrippaux, l’homéopathie, la phyto-
thérapie et les infusions.
 EMP exanthème maculo-papuleux
Prise en charge des toxidermies graves 18-11
Tableau 18.3 Chronologies évocatrices dans les toxidermies
Délai d’apparition
Délai de disparition après
Sémiologie après début de prise
du médicament
arrêt du médicament
Urticaire, œdème de Quincke quelques min à 24 h quelques h à quelques j
Vasculite 1 à 10 j 2 à 3 semaines
Exanthème maculopapuleux 24 h à 10 j 4 à 10 j
Pustulose exanthématique 24 h à 10 j 4 à 15 j
aiguë généralisée
Nécrolyse épidermique 48 h à 20 j 3 à 4 semaines
toxique
Érythème pigmenté fixe 24 h à 4 j 1 semaine, mais
pigmentation persistante
Syndrome DRESS quelques j à 6 semaines plusieurs semaines
Il ne faut pas éliminer la responsabilité d’un médica-
ment parce qu’il avait été rapporté antérieurement. Le
plus souvent une toxidermie ne survient pas lors de la
première prescription de la molécule mais lors de prises
ultérieures. La sensibilisation survient lors d’une prise,
mais la révélation de la sensibilisation, ici la toxidermie,
se produit lors d’une prise ultérieure.
5. Une déclaration auprès du Centre régional de pharmaco-
vigilance doit être faite en cas de toxidermie grave ou
d’un effet secondaire méconnu (non signalé dans la
monographie Vidal).
6. Il faut donner immédiatement des consignes écrites
au patient vis-à-vis des classes médicamenteuses sus-
pectes qui sont contre-indiquées jusqu’à la poursuite
du bilan. En général, il est conseillé de supprimer toutes
les classes auxquelles appartiennent les médicaments
suspectés d’être inducteurs de l’accident iatrogène.
7. Il faut rappeler au patient de conserver le ou les médi-
caments responsables car ils pourront être utiles si des
investigations complémentaires sont réalisées ultérieu-
rement. Ils permettront par ailleurs de savoir précisé-
ment quelle forme commercialisée, quel générique ont
été pris lors de la toxidermie.
8. Il faut si possible programmer dans les 6 mois qui
suivent un bilan dermato-allergologique pour aboutir
à des conseils précis pour le patient vis-à-vis des molé-
cules contre-indiquées de façon définitive et de celles
qui pourront être prises en remplacement.
Conseils aux patients ayant eu une toxidermie
Une lettre détaillée doit être adressée à tous les soignants
susceptibles de suivre le patient. Un double de ce courrier
est remis au patient ⁴,⁵⁰. Une carte d’allergie médicamen-
teuse peut également être rédigée. Sur ce document final
doivent figurer la nature de l’accident observé, le ou les
noms des molécules suspectes contre-indiquées chez ce
patient. S’ils ont été réalisés, les résultats des tests médi-
camenteux doivent y figurer. Les molécules qui peuvent
donner des allergies croisées au sein de la même classe thé-
rapeutique doivent être listées avec leurs dénominations
communes internationales (DCI) et jamais sous leurs noms
commerciaux (tableau 18.4).
18-12 Toxidermies avec manifestations systémiques

En effet, la remise d’une liste d’éviction comportant les
noms commerciaux des médicaments interdits sera dès
le lendemain rendue caduque par la sortie d’un nouveau
générique. Il faut éduquer le patient à ne jamais faire d’auto-
médication, à toujours montrer son courrier ou sa carte d’al-
lergie et lui expliquer la dangerosité de la reprise d’un mé-
dicament suspect (encadré 18.H). Il faut avoir à l’esprit qu’un
même médicament avec un nom chimique ou une DCI iden-
tique, sous différents noms commerciaux, quelle que soit
la forme utilisée (comprimé, sirop, topique cutané, collyre,
aérosol...) pourra déclencher une réaction chez des patients
sensibilisés à ce médicament.
En revanche, pour éviter toute prise intempestive d’un mé-
dicament dangereux pour le patient, il est fondamental de
lui fournir une liste positive. La liste positive comporte des
molécules qui pourront être prises en remplacement de
celles qui ont été interdites. Par exemple, pour un patient
ayant une sensibilisation aux pénicillines, la liste positive
comprendra :
− le nom d’un médicament en DCI dont on s’est assuré
par une réintroduction de la tolérance, appartenant au
même groupe chimique (les bêtalactamines) ou à une
autre classe (céphalosporine de troisième génération) ;
− le nom de tous les groupes chimiques appartenant à la
famille des antibiotiques comme par exemple les macro-
lides, les cyclines, les synergistines, les quinolones, à
condition que le patient n’ait bien sûr pas d’antécédents
évocateurs de polysensibilisation.
Pour certaines classes, il faudra aussi envisager des solu-
tions de remplacement dans différentes indications du mé-
dicament. Par exemple pour une hypersensibilité à l’ibu-
profène, on pourra être amené à contre-indiquer les AINS
arylcarboxyliques mais à autoriser :
− en cas de besoin d’anti-inflammatoire : AINS d’autres
classes (oxicams, acide acétylsalicylique, acide niflu-
mique...), corticoïdes ;
− en cas de besoin d’antalgique : AINS d’autres classes,
paracétamol, opiacés ;
− en cas de besoin d’antipyrétique : paracétamol.
Place du bilan dermato-allergologique dans
l’exploration des toxidermies
Test in vitro
Ils comportent les tests de prolifération lymphocytaire, de
dégranulation des basophiles humains, les tests de libéra-
tion d’histamine et de libération des leucotriènes. À l’heure
actuelle, aucun de ces tests n’a été validé dans l’exploration
des toxidermies. Leur sensibilité est faible et leur spécifi-
cité n’est pas déterminée. En dehors des chocs anaphylac-
tiques aux anesthésiques généraux où la recherche d’IgE
spécifiques peut être intéressante, il n’existe aucun test in
vitro pouvant être utilisé à titre diagnostique pour explorer
une toxidermie.
Tests cutanés (tests épicutanés, prick-tests, intradermoréaction)
Ils relèvent encore du domaine de la recherche clinique
et doivent être réalisés dans des services de dermato-
allergologie spécialisés ⁹,⁵¹. Le bilan est effectué, si possible,
6 semaines à 6 mois après la disparition de la toxidermie
et après l’arrêt d’une corticothérapie générale ou locale et
des antihistaminiques. Le médicament peut être testé sous
sa forme commercialisée et/ou son principe actif et ses
excipients.
On débute par des tests épicutanés (patch-tests) qui sont
lus à 20 min, 48 h, 96 h et, en cas de négativité, à une se-
maine. Au cours des urticaires, ces tests sont peu utiles et
ne sont pas obligatoires. S’ils sont réalisés, ils doivent l’être
en diluant les molécules et en surveillant le patient dans
les 20 premières minutes car des réactions urticariennes
étendues et des chocs anaphylactiques ont été décrits au

Tableau 18.4 Définitions pour comprendre la classification des

médicaments
Un médicament
appartient :
à une famille thérapeutique antibiotique
comprenant des groupes
chimiques
comprenant des classes
(parentés chimiques,
allergies croisées fréquentes)
comprenant des molécules
avec leur nom chimique :
dénomination commune
internationale (DCI)
vendu sous différents noms
commerciaux (dont les
génériques) et sous
différentes formes
galéniques (comprimés,
injectables, topiques cutanés,
gels, collyres...)
Exemple 1 Exemple 2
anti-inflammatoire
bêta-lactamines anti-inflammatoires non
stéroïdiens
pénicillines A arylpropioniques dérivés de
l’acide carboxylique
amoxicilline kétoprofène
existe sous plus de 20 noms existe en comprimé,
différents, seule ou en injectable en gel : Profenid,
association : Clamoxyl, Ketum gel
Hiconcil, Augmentin
Conseils aux patients ayant eu une toxidermie
 L’auto-médication est interdite.
 Avoir le double du courrier médical récapitulatif sur lequel figure
le type de toxidermie, les investigations faites et la liste des classes
de médicaments interdits.
 Faire noter cette information sur le carnet de santé.
 Porter toujours avec soi une carte d’allergie médicamenteuse à
placer entre ses papiers d’identité et sa carte de Sécurité sociale
(carte Vitale).
 Avoir la liste des classes de médicaments interdits, les noms des
médicaments étant notés en dénomination commune internatio-
nale (DCI).
 Avoir une liste positive de médicaments autorisés qui pourront
remplacer les classes interdites.
 Penser à signaler son hypersensibilité médicamenteuse à tout
nouveau médecin et dentiste.
18.H

 AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens

 Place du bilan dermato-allergologique dans l’exploration des toxidermies
décours de ces tests faits chez des sujets qui avaient eu des
chocs anaphylactiques aux bêta-lactamines, aminosides, di-
clofénac ³³. On réalise ensuite des prick-tests, dilués en cas
d’urticaire, avec le médicament pur dans les autres cas, lus
à 20 min et 24 h. En cas de négativité des prick-tests en
lecture à 20 min, des intradermoréactions (IDR) sont réa-
lisées sous surveillance hospitalière avec les médicaments
existant sous une forme stérile et/ou injectable, préparées
avec des dilutions progressives 10−4 , 10−3 , 10−2 , 10−1
et pures par rapport aux concentrations utilisées en thé-
rapeutiques, injectées progressivement toutes les 30 min.
Selon les centres, elles sont effectuées sur la face externe
du bras, le dos ou l’avant-bras. Les IDR ne sont pas effec-
tuées en cas de NET, de vasculite ou de syndrome DRESS.
Les lectures sont effectuées à 30 min, 24 h, 1 semaine en
cas de négativité. Les prick-tests et surtout les IDR doivent
être réalisés dans des centres expérimentés dans les inves-
tigations des accidents médicamenteux car ils peuvent in-
duire une rechute de la toxidermie initiale, surtout avec les
IDR.
La sensibilité de ces tests est en cours d’évaluation. À par-
tir d’une population large de sujets ayant eu une suspicion
de toxidermie, 165 patients ont été sélectionnés car ils
avaient tous une imputabilité vraisemblable ou très vrai-
semblable d’un seul médicament (plus de 70 médicaments
étaient en cause) dans leur survenue. Parmi 119 patients
ayant eu des tests épicutanés et si négatifs des prick-tests
et des IDR, 72 % avaient un test positif ⁹,¹⁰,⁵¹. Un test cu-
tané médicamenteux négatif n’exclut pas la responsabilité
d’un médicament dans la survenue d’une toxidermie. La
sensibilité de ces tests dépend du type sémiologique de
toxidermie observée. Les tests épicutanés, les IDR lues
de façon retardée et même les prick tests lus de façon
retardée sont intéressants dans l’exploration des toxider-
mies suivantes : EMP, érythrodermie, PEAG, syndrome
DRESS (avec de faibles concentration du médicament),
EPF.
Les prick-tests sont utilisés pour l’exploration des urti-
caires mais ils peuvent aussi être positifs de façon re-
tardée dans certains cas d’EMP ⁵². Les IDR sont intéres-
santes pour l’exploration des urticaires, angio-œdème et
choc anaphylactique. La sensibilité des tests cutanés dé-
pend également du médicament en cause. Leur spécifi-
cité est en cours de détermination. En effet, ils peuvent
être faussement positifs ⁵² : IDR réalisées avec de trop
fortes concentrations de médicament, tests épicutanés réa-
lisés avec des médicaments contenant du lauryl sulfate
de sodium dans leur formulation, avec la colchicine ⁵² ou
le célécoxib testé pur ⁵³. Lorsqu’un test réalisé avec un
des médicaments suspectés est positif, le médicament et
les molécules de la même classe pouvant donner des al-
lergies croisées sont contre-indiqués chez le patient. Les
autres médicaments pris lors de l’éruption peuvent alors
être réintroduits sous surveillance. Lorsque les tests cu-
tanés sont négatifs, l’attitude doit être adaptée au type
de toxidermie, au médicament en cause et à l’âge du pa-
tient.
 EMP exanthème maculo-papuleux · EPF érythème pigmenté fixe · NET nécrolyse épidermique toxique · PEAG pustulose exanthématique aiguë généralisée · SSJ syndrome de Stevens-Johnson
18-13
Test de réintroduction du médicament (test de provocation orale
[TPO])
Il est formellement interdit dans le SSJ ou la NET, le
syndrome DRESS et les vasculites. Il peut être proposé
dans certains EPF et s’effectue à doses progressivement
croissantes du médicament et sous surveillance. Dans
tous les autres cas, il doit être discuté soigneusement.
L’attitude est différente selon que le médicament a une
faible ou une forte imputabilité dans le déclenchement
de la toxidermie. Lorsqu’un médicament a une faible im-
putabilité et si les tests sont négatifs, une réadministra-
tion du médicament progressive sous surveillance peut
être faite. Lorsqu’une urticaire par intolérance médicamen-
teuse est suspectée, le TPO peut être réalisé avec une
stricte surveillance hospitalière. Lorsqu’un médicament
a une imputabilité vraisemblable, que les tests sont po-
sitifs, le TPO est éthiquement indéfendable. Lorsque le
médicament a une imputabilité vraisemblable, que les
tests sont négatifs, en l’absence de signes viscéraux as-
sociés à la toxidermie initiale, deux attitudes peuvent
être discutées avec le patient : soit de réaliser un TPO ⁵⁴,
soit de contre-indiquer définitivement le médicament
mais en associant cet interdit à la recherche et à l’admi-
nistration sous surveillance d’une molécule de remplace-
ment.
Il faut mettre à part le problème des EMP et des urticaires
survenant au décours d’un traitement par bêtalactamines
chez l’enfant. Ponvert et al. ⁵⁵ ont montré chez 325 enfants
ayant présenté une éruption — 25 % d’entre eux ayant un
« rash » sans sémiologie précise décrite — après prise de bê-
talactamines que les prick-tests et les IDR étaient positifs
dans 7,4 % des cas et que les tests de provocation orale chez
des enfants qui avaient des tests cutanés négatifs étaient po-
sitifs dans 15/325 cas (4,6 %). Au total, seulement 12 % des
enfants étaient réellement allergiques aux bêtalactamines.
Chez un enfant, il est préférable de faire la réintroduction
d’un médicament suspect sous surveillance hospitalière.
Dans les toxidermies sans signe de gravité, il peut être utile
de faire des introductions de médicaments de remplace-
ment. Il s’agit de molécules appartenant à la même classe
que celle qui a déclenché l’accident, mais avec une structure
chimique différente, pour éviter au maximum des réactions
allergiques croisées. Des tests cutanés sont réalisés avec
cette molécule de remplacement puis, si ces tests sont néga-
tifs, une introduction à doses progressivement croissantes,
sous surveillance hospitalière de la molécule est faite dans
un centre spécialisé dans la prise en charge des accidents
immuno-allergiques médicamenteux. Il sera ainsi possible
de contre-indiquer un certain nombre de molécules d’une
classe suspecte mais de trouver une solution de remplace-
ment au sein de la même classe thérapeutique. Romano et
al. ⁵⁶ ont récemment montré que, chez des patients ayant
une allergie immédiate aux bêtalactamines, les sujets ayant
des tests cutanés négatifs aux céphalosporines avaient une
bonne tolérance lors du TPO avec ces molécules de rempla-
cement.
18-14 Toxidermies avec manifestations systémiques
La valeur prédictive négative des tests cutanés médicamen-
teux n’est à ce jour pas déterminée. Chez 898 patients
ayant une suspicion d’allergie immédiate médicamenteuse
et des tests cutanés négatifs, 241/1 372 (17,6 %) des TPO
1 Wolf R, Orion E, Marcos B, Matz H. Life-
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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Barbaud A. Toxidermies avec manifestations systémiques. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 :
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19
Maladies systémiques à expression cutanée
chez les sujets ayant la peau dite noire
Antoine Mahé, Fatimata Ly
Lupus érythémateux 19-2
Lupus érythémateux disséminé 19-2
Lupus érythémateux chronique 19-2
Lupus érythémateux subaigu 19-3
Sclérodermie systémique 19-3
L es particularités médicales des sujets ayant une peau
fortement pigmentée, dite noire, sont de deux ordres ¹ :
d’une part, la pigmentation, primaire préexistante ou se-
condaire à un processus pathologique, peut être à l’origine
de modifications de l’aspect de certaines lésions élémen-
taires par rapport à ce qui est observé sur peau peu pig-
mentée dite blanche ; il en résulte des particularités sémio-
logiques, plus ou moins marquées, cependant méconnues
par certains praticiens du fait de la description largement
prépondérante dans la littérature médicale (pour ne pas
dire exclusive dans de nombreux ouvrages) de la sémiologie
sur peau blanche. D’autre part, certaines affections, à ex-
pression cutanée plus ou moins importante, apparaissent
statistiquement plus fréquentes, ou plus rares, ou bien se
caractérisent par une plus (ou moins) grande sévérité, ou
par des particularités d’un autre ordre, chez les sujets ayant
une peau intensément pigmentée par rapport à ceux ayant
la peau claire, que cela soit une conséquence directe de la
pigmentation cutanée (c’est le cas par exemple pour les pa-
thologies induites par la lumière, qui sont beaucoup plus
rares sur peau dite noire), ou dû à des facteurs d’autre na-
ture, constitutionnels ou acquis, sans que souvent il soit
possible de faire la part de ces différentes éventualités ;
nous trouvons commode, à la suite d’autres auteurs ², de
regrouper ce type de particularités sous l’intitulé ethnique,
terme dont l’imprécision, soulignée à juste titre, permet
du moins de ne pas préjuger des rôles physiopathologiques
sous-jacents respectifs de facteurs génétiques, environne-
mentaux, comportementaux, ou socio-économiques.
Cette problématique concerne tous les aspects de la pra-
tique dermatologique, aussi bien les affections purement
cutanées que celles n’intéressant ce tégument qu’accessoi-
rement. Quoi qu’il en soit, et même si nous souhaitons sou-
Dermatomyosite 19-4
Vasculites 19-5
Sarcoïdose 19-5
Références 19-6
ligner que, dans la grande majorité des situations, il n’y a
aucune différence d’expression d’un désordre pathologique
selon l’appartenance ethnique ou le degré de pigmentation
cutanée, les originalités médicales qui sont liées (avec une
physiopathologie plus ou moins élucidée) à ces paramètres
nous semblent de façon peu contestable utiles à connaître,
tout particulièrement aujourd’hui où les brassages de popu-
lation font que tout praticien est susceptible d’être sollicité
par des sujets ayant une « peau noire », quel que soit son
lieu géographique d’exercice.
La fréquence relative des maladies auto-immunes chez les
sujets d’ascendance africaine est un sujet débattu. En effet,
les données épidémiologiques disponibles ont pu suggérer
que cette catégorie d’affection était plus rare en Afrique
située au sud du Sahara, et au contraire remarquablement
fréquente dans les pays développés chez les descendants
de sujets africains transplantés, chez qui ces affections
seraient en outre volontiers plus sévères que chez les su-
jets d’ascendance européenne ³. Des théories complexes,
faisant intervenir une capacité à développer une réaction
auto-immune variant en fonction, d’une part, du patri-
moine génétique, et d’autre part, d’agressions infectieuses
de l’environnement, ont été avancées pour expliquer ces
discordances ³,⁴. En fait, il n’est pas exclu que les données
statistiques, souvent purement hospitalières, à l’origine
de ces interprétations, ne soient sujettes à d’importants
biais de recrutement, à une méconnaissance courante du
diagnostic de maladie auto-immune étant par exemple à at-
tendre dans un contexte de pays en développement. De
même, y compris dans les pays du Nord, la gravité par-
ticulière de plusieurs affections pourrait n’être que le re-
flet d’un retard à la consultation d’une population globa-
lement défavorisée. En pratique, il nous semble surtout
19-2 Maladies systémiques à expression cutanée chez les sujets ayant la peau dite noire
Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.1 Lupus érythémateux chronique « vitiligoïde ». Un examen
clinique superficiel aurait pu conclure à un vitiligo, mais il existe un
érythème inflammatoire violacé, une hyperchromie « jonctionnelle »
périphérique et de discrètes modifications de surface
important de savoir évoquer une maladie auto-immune in-
dépendamment de l’origine d’un patient, en faisant notam-
ment preuve de scepticisme vis-à-vis de données anciennes
faisant état d’un caractère plus ou moins exceptionnel de
telle ou telle entité au sein de certains groupes ethniques.
Sans préjuger de ses mécanismes, la notion de gravité par-
ticulière de certaines affections sur terrain « africain » est
à retenir, à condition de ne pas en faire une règle abso-
lue.
Lupus érythémateux
Lupus érythémateux disséminé
Aux États-Unis, l’incidence du lupus érythémateux dis-
séminé est considérée comme étant plus élevée chez les
Africains-Américains par rapport aux « Caucasiens », la ma-
ladie ayant de plus tendance sur ce terrain à survenir à un
âge plus jeune et à exprimer une plus grande sévérité, avec
notamment une atteinte rénale plus fréquente et un décès
survenant plus souvent en cours d’évolution ⁵. À Londres,
l’incidence du lupus a été rapportée comme environ quatre
fois plus élevée chez les Afro-Caribéens et les sujets ori-
ginaires d’Afrique de l’Ouest par rapport aux Européens ⁶.
Certaines de ces différences, parfois également notées aux
Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.2 Aspect de « lupus-lichen » chez une patiente ayant appliqué
des produits à base d’hydroquinone de façon prolongée. Ce type de
lésion régresse plus ou moins rapidement à l’arrêt de la pratique de
dépigmentation
États-Unis chez les « Hispaniques », sont susceptibles d’être
expliquées au moins en partie par des caractéristiques socio-
économiques différentes de celles de la population cauca-
sienne, notamment en terme d’accès aux soins, thématique
faisant l’objet d’investigations croissantes, ainsi que par un
biais de recrutement hospitalier, les Africains-Américains
ayant par exemple tendance à consulter plus souvent dans
les structures hospitalières publiques que privées.
Par ailleurs, un profil clinico-immunologique particulier
du lupus a été suggéré sur ce terrain : rareté d’une photo-
sensibilité manifeste et d’ulcérations buccales, fréquence
plus élevée de lésions discoïdes, de manifestations séreuses
et psychotiques, ainsi que la présence d’anticorps anti-Sm
et anti-RNP ⁷. Sur le plan sémiologique cutané, l’éruption
du visage en « loup » est indiscutablement plus rare, ou
tout au moins plus difficile à identifier en cas de pigmen-
tation cutanée importante. En l’absence de données objec-
tives publiées sur le sujet, le fait que la photosensibilité
lupique soit moins manifeste que lorsqu’il s’agit de sujets
ayant une peau claire ne préjuge pas de l’influence éven-
tuelle d’expositions solaires intempestives sur l’évolutivité
générale de la maladie ; par conséquent, il nous semble
raisonnable de conseiller ici des mesures de protection so-
laire analogues à celles proposées aux sujets ayant la peau
claire.
Lupus érythémateux chronique
La sémiologie classique sur peau claire (érythème, atrophie,
hyperkératose) est enrichie sur peau dite noire de troubles
pigmentaires, qui sont constants mais de type variable. L’as-
pect le plus fréquent, et le plus évocateur, consiste en une
dépigmentation achromique uniforme ; une forme dite viti-
ligoïde, où l’achromie est au premier plan du tableau et
les autres signes dermatologiques sont d’expression mi-
nime, pouvant simuler un vitiligo, a été décrite ⁸ (fig. 19.1).
Une hyperpigmentation intense, « jonctionnelle », par in-
continence pigmentaire secondaire à la dégénérescence
liquéfiante de cellules de la couche basale de l’épiderme,
est également possible. Selon la prépondérance de l’une
ou l’autre de ces lésions élémentaires dyschromiques, les
aspects réalisés peuvent être relativement polymorphes,
mais le diagnostic reste en règle aisé. Un diagnostic diffé-

Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.3 Lupus érythémateux subaigu. L’hyperchromie est intense,
étendue, et dépasse apparemment largement les zones actuellement
inflammatoires
rentiel supplémentaire sur peau pigmentée est représenté
par les éruptions du visage décrites sous l’intitulé de « lupus-
lichen », secondaires à l’emploi de produits dépigmentants
à base d’hydroquinone (fig. 19.2), ainsi que par le lichen ac-
tinique.
Lupus érythémateux subaigu
Le tableau clinique est ici marqué par la fréquence de
troubles pigmentaires à type d’hyperchromie jonctionnelle,
laquelle peut donner l’impression d’être disproportionnée
par rapport à l’importance visible du phénomène inflam-
matoire érythémateux à son origine (fig. 19.3). Par ailleurs,
les aspects décrits au cours de la « dermatose cendrée », en-
tité décrite curieusement uniquement en Amérique latine,
nous semblent parfois proches de ceux du lupus subaigu ;
en l’absence d’explorations immunologiques poussées dans
certaines séries de « dermatose cendrée », il est possible
qu’une partie des observations rapportées comme telles
corresponde en fait à des cas de lupus subaigu, affection
qui nous semble en constituer tout au moins un diagnostic
différentiel important.
Sclérodermie systémique 19-3
Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.4 Achromie mouchetée profuse caractéristique de sclérodermie
systémique
Sclérodermie systémique
Sur le plan épidémiologique, les données de la littérature
nord-américaine sont en faveur d’une plus grande inci-
dence et d’un début à un plus jeune âge, ainsi que d’une
atteinte cutanée plus diffuse, chez les Africains-Américains
par rapport aux « Caucasiens » ⁹ ; une origine africaine a
été également rapportée comme constituant un facteur de
risque pour une atteinte pulmonaire spécifique ¹⁰ ; les anti-
corps anticentromère sont considérés comme plus rares sur
ce terrain, contrairement aux anti-topo I, anti-fibrillarin,
et anti-RNP qui seraient plus fréquents ⁹. En France, la sclé-
rodermie systémique serait plus fréquente chez les sujets
d’origine non européenne ¹¹. Outre un possible biais de re-
crutement hospitalier, pouvant également expliquer en par-
tie la gravité relative des formes observées chez les sujets
d’origine africaine, la rareté apparente des formes locali-
sées à type de « CREST syndrome » sur ce terrain pourrait
être liée à la plus grande difficulté de reconnaître un syn-
drome de Raynaud (de plus moins fréquent dans les pays
chauds) chez les sujets ayant une pigmentation cutanée
intense ; sur ce terrain, le diagnostic ne peut en effet être le
plus souvent qu’un diagnostic d’interrogatoire (recherche
d’une douleur des extrémités digitales au froid), l’inspec-
tion ne mettant en règle pas en évidence les modifications
19-4 Maladies systémiques à expression cutanée chez les sujets ayant la peau dite noire
Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.5 Œdème périorbitaire au cours d’une dermatomyosite ; l’aspect
« lilacé » fait défaut
Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.6 Poïkilodermatomyosite
colorimétriques observées typiquement sur peau claire. La
capillaroscopie est également ici d’un faible apport.
Sur le plan sémiologique, une particularité fondamentale
de la sclérodermie systémique sur peau dite noire est consti-
tué par la présence très fréquente de zones de dépigmen-
tation mouchetée (fig. 19.4). Les principales localisations
de cette dépigmentation très évocatrice, qui ne se super-
posent pas obligatoirement à des zones de sclérose cuta-
née, sont la face antérieure du thorax, la conque de l’oreille,
l’angle interne des paupières, et certaines zones intéres-
sées par la sclérose comme les avant-bras. Il existe parfois
également des zones de dépigmentation uniforme de pe-
tite taille au niveau des doigts. L’achromie peut permettre
d’identifier des télangiectasies associées, autre signe évo-
cateur de la maladie qui est sinon difficile à mettre en évi-
dence du fait de la pigmentation. La dépigmentation peut
être affichante et susciter une demande thérapeutique spé-
cifique, mais ne semble malheureusement sensible à au-
cun traitement, symptomatique ou de fond ; une régres-
sion spontanée partielle est toutefois possible. Il n’y a pas
d’explication connue à la fréquence de survenue de cette
manifestation dyschromique si particulière sur peau dite
noire, qui contraste avec son apparente absence sur peau
claire ; nous suggérons que c’est la pigmentation physio-
logique des peaux dites noires qui révélerait une forme
particulière d’achromie respectant les orifices pilaires, en
Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.7 Vascularite. Le purpura est peu visible, relégué au second plan
de la sémiologie par des lésions nécrotiques secondaires
fait également présente sur peau dite blanche mais inappa-
rente par défaut de contraste.
Une variante dite nodulaire de sclérodermie systémique,
caractérisée par la survenue de lésions d’allure chéloï-
dienne multiples simultanément à des manifestations sys-
témiques propres à la maladie sclérodermique, a été décrite
de façon apparemment élective chez des sujets ayant des
origines africaines ¹².
Dermatomyosite
Les symptômes cutanés de la dermatomyosite sont plus
difficiles à évaluer sur peau fortement pigmentée que sur
peau claire, du fait d’une composante érythémateuse pré-
pondérante qui devient peu visible : l’érythème « lilacé »
des paupières est remplacé par une hyperpigmentation dis-
crète, ou fait défaut (fig. 19.5) ; l’érythème péri-unguéal n’est
pas ou peu visible. Au cours d’une observation de derma-
tomyosite chez une Jamaïcaine, les signes cutanés se résu-
maient à une hyperpigmentation du dos des mains et de
la région périorbitaire, s’accompagnant de fissures des cuti-
cules unguéales ¹³. Au contraire, les papules de Gottron ont
souvent un aspect achromique facilitant leur mise en évi-
dence. Un aspect poïkilodermique est également aisé à iden-
tifier (fig. 19.6). Des troubles dyschromiques vitiligoïdes fo-
caux sont parfois observés, ainsi que, rarement des aspects

d’achromie mouchetée voisins de ceux observés au cours
de la sclérodermie ; nous souhaitons récuser toutefois la
notion selon laquelle les sclérodermies sur peau dite noire
seraient majoritairement des sclérodermatomyosites : si
cette éventualité existe, elle est, dans notre expérience, lar-
gement minoritaire par rapport aux cas de sclérodermie
systémique (ou de dermatomyosite) « purs ».
Vasculites
En France, la prévalence des vasculites systémiques graves
chez l’adulte a été rapportée comme étant plus élevée
chez les sujets d’origine européenne par rapport aux non-
Européens ¹⁴. En Angleterre au contraire, la maladie de Ka-
wasaki et d’autres formes de vasculites ont été rapportées
comme étant plus fréquentes chez les enfants originaires
d’Inde ¹⁵ ; un ratio analogue a été rapporté aux États-Unis
chez les sujets originaires du Pacifique et d’Asie ¹⁶. En ce qui
concerne la maladie de Behçet, celle-ci semble très inhabi-
tuelle chez les sujets originaires d’Afrique sub-saharienne,
sans doute du fait de la rareté relative dans cette population
des allèles HLA connus comme étant fortement associés à
cette maladie.
Sur le plan sémiologique, l’identification du purpura infiltré
typique des vasculites leucocytoclasiques est plus difficile
Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.8 Sarcoïdose hypochromique profuse
Sarcoïdose 19-5
que sur peau dite blanche, le purpura n’étant franchement
visible que sur peau relativement claire. Souvent, des as-
pects secondaires, nécrotiques ou bulleux, sont en fait au
premier plan de la symptomatologie (fig. 19.7).
Les symptômes de la périartérite noueuse sont en règle
facilement appréciables. C’est sur un autre plan qu’il nous
semble important d’insister : chez les sujets originaires
de zones endémiques pour la lèpre, l’érythème noueux lé-
preux, parfois révélateur, réalise un tableau général et cu-
tané qui peut simuler de près une périartérite noueuse :
efflorescence de nodules dermiques avec lésions histolo-
giques de vascularite nécrosante des petits et des moyens
vaisseaux, neuropathies périphériques aiguës, arthrites, et
fièvre, sont en effet possibles au cours des deux entités.
Sarcoïdose
La fréquence particulière de la sarcoïdose chez les sujets
d’origine antillaise est une notion bien connue. À ce propos,
il convient d’éviter à notre avis deux erreurs qui seraient :
1o d’étendre cette prédisposition, effectivement flagrante
mais qui ne concerne qu’un groupe de population bien dé-
fini, à d’autres groupes ayant un degré de pigmentation si-
milaire, notamment celui des Africains sub-sahariens chez
qui aucune donnée n’a en fait documenté une telle prédis-
position. Rappelons au contraire que la sarcoïdose est une
affection considérée comme rare en Afrique, même si la mé-
connaissance de nombreux cas, susceptibles d’être confon-
Coll. Dr A. Mahé, Libreville, Gabon
Fig. 19.9 Aspect de Facial Afro-Carribean Childhood Eruption (FACE)
chez une Africaine âgée de 14 ans. Les lésions, qui étaient satellites d’une
application de corticoïdes locaux, ont régressé complètement après un
traitement oral par cyclines de quelques semaines
19-6 Maladies systémiques à expression cutanée chez les sujets ayant la peau dite noire

dus avec une tuberculose ou, pour ce qui est des formes
dermatologiques, une lèpre, ne peut être exclue ; 2o d’at-
tribuer toute manifestation médicale inhabituelle surve-
nant chez un patient originaire des Antilles, surtout si elle
est histologiquement granulomateuse, à une sarcoïdose.
Nous ne détaillerons pas l’ensemble des manifestations
dermatologiques possibles de la sarcoïdose sur peau dite
noire, dont le polymorphisme a été souligné à de multiples
reprises ¹⁷. Un aspect sur lequel il nous semble cependant
important d’insister concerne les formes hypochromiques
de cette affection, non exceptionnelles et volontiers trom-
peuses. Il peut s’agir d’une hypochromie accompagnant
des lésions papuleuses par ailleurs typiques, par exemple
à leur périphérie, mais aussi de formes purement macu-
leuses (fig. 19.8). La sarcoïdose nous semble ainsi constituer
un diagnostic à savoir évoquer facilement devant une hypo-
chromie sur peau dite noire, tout particulièrement lorsqu’il
s’agit de lésions disséminées, au même titre qu’une lèpre,
un mycosis fongoïde hypochromique, ou un vitiligo minor.
Par ailleurs, une affection granulomateuse à prépondé-
rance ethnique qui ne doit pas être confondue avec la
sarcoïdose est l’entité décrite sous le nom de Facial Afro-
Caribbean Childhood Eruption (FACE) ¹⁸. Cette maladie est
caractérisée par la survenue, chez des enfants originaires
de la région Caraïbe mais aussi d’Afrique, de papules plus
ou moins inflammatoires du visage prédominant dans
la région médio-faciale, au niveau péribuccal et périocu-
laire notamment, avec atteinte possible et évocatrice des
paupières (fig. 19.9). L’histologie, qui à notre avis n’est
pas habituellement requise du fait de l’aspect assez ca-
ractéristique du tableau clinique, mettrait en évidence
un granulome épithélioïde banal. Une régression est pos-
sible sous traitement oral par cyclines, classe médicamen-
teuse qui en représente le traitement de choix, ou, en
cas de contre-indication, macrolides. La physiopatholo-
gie de cette affection rare, qui semble proche de cas dé-
crits chez des enfants ayant la peau claire sous les in-
titulés de « dermatite périorale granulomateuse de Gia-
notti », ou de « dermatite périorificielle papuleuse », ou
de certaines rosacées, est assez mystérieuse ; on retrouve
dans certains cas une application intempestive de corti-
coïdes.

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Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Mahé A, Ly F. Maladies systémiques à expression cutanée chez les sujets ayant la peau dite noire. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds,
Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations dermatologiques des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 19.1-19.6.
20
Capillaroscopie péri-unguéale
Jean-Jacques Morand

Étude du réseau vasculaire péri-unguéal 20-1 Références 20-6

Principales anomalies capillaroscopiques péri-unguéales
observées en médecine interne 20-3

L a capillaroscopie péri-unguéale est une méthode

simple, non invasive, assez rapide, reproductible et de
coût modeste, permettant d’évaluer in vivo la microcircu-
lation digitale. Elle permet de dépister précocement une
sclérodermie et constitue de ce fait un examen d’explora-
tion des acrosyndromes vasculaires.
Le choix de ce site d’examen s’explique par l’horizontali-
sation des capillaires en arrière de la cuticule unguéale ;
la technique la plus usitée demeure l’analyse en microsco-
pie optique (avec un grossissement allant de 10 à 50 fois)
par technique d’épi-illumination de l’épiderme grâce à un
éclairage puissant par lumière froide et après application
d’une goutte de vaseline liquide ou d’huile sur la peau. La vi-
déomicroscopie facilite, grâce à des caméras miniaturisées
avec éclairage incorporé et optique grossissante, l’étude des
zones plus difficiles d’accès et notamment des orteils. La
numérisation des images permet le stockage des données,
leur comparaison et l’analyse qualitative et quantitative,
assistée par ordinateur, des anomalies capillaires. La capil-
laroscopie du « médecin aux mains nues » est réalisée grâce
au dermatoscope.
L’élément fondamental d’analyse est la boucle capillaire
Coll. Pr J.-J. Morand, Toulon

(pour près de la moitié en épingle à cheveux chez le su-

jet normal) avec une branche afférente artérielle de 8 à
10 μm et une branche efférente veineuse plus épaisse de
10 à 14 μm (fig. 20.1).

Étude du réseau vasculaire péri-unguéal Fig. 20.1 Représentation schématique de la boucle capillaire

Elle doit être rigoureuse et porter sur l’ensemble des doigts
(les auriculaires étant souvent les plus préservés, les pouces
étant difficiles à examiner et volontiers traumatisés ; une
légère flexion du doigt diminue les reflets lumineux ; il faut
se méfier des artéfacts liés à la compression du doigt par le
manipulateur) et suivre un plan précis (encadré 20.A) même
si l’expérience montre qu’une observation globale et rapide
parfois même à faible grossissement, permet l’évocation
d’un certain « pattern » ou la vision d’une anomalie perti-
nente.
Les dystrophies capillaires attirent ainsi le regard ; cer-
taines sont toujours pathologiques comme le mégacapil-
laire (fig. 20.2) qui correspond à un capillaire dilaté de
diamètre supérieur à 50 μm (habituellement autour de
100 μm) et de faible longueur (100 à 300 μm) ; d’autres
ne le sont qu’en fonction de leur nombre (fig. 20.3). Il existe
20-2 Capillaroscopie péri-unguéale
Recueil des données en capillaroscopie péri-unguéale
 Mensurations
− Densité du réseau capillaire : 9 à 13 anses / mm.
− Nombre de rangées : 1 à 3, parallèles entre elles et à l’axe du doigt.
− Longueur = 200 à 400 μm.
− Diamètre afférent = 8 à 10 μm, diamètre efférent = 10 à 14 μm, pour les capillaires typiques en « épingles à cheveux ».
− Nombre et superficie des zones avasculaires = 0.
 Morphologie capillaire
− Aspect (sinuosités, variations de calibre) : les branches d’une boucle capillaire peuvent se croiser une à deux fois donnant une sinuosité en
anneau ou en huit.
− Mode de ramification : la seule ramification observable chez le sujet normal est la confluence de 2 ou 3 branches efférentes ou « candélabre
veinulaire ».
 Fonctionnement capillaire
− Flux sanguin : continu avec des variations de vitesse ou intermittent avec des arrêts sans périodicité régulière.
− Vitesse  0,7 mm / seconde (branche afférente > efférente).
− Couleur : rouge vif normalement (coloration plus foncée, violine en cas de stase).
− Aspect (fonction de la vitesse du flux) : homogène (granulaire en cas de ralentissement, discontinu en cas d’agrégation érythrocytaire).
− Vasolabilité (estimation des variations de régime d’écoulement du sang sur une minute).
 Veinules sous-papillaires
− Visibilité (fonction de l’épaisseur de la couche cornée péri-unguéale) : diminuée chez le travailleur manuel ou le sujet pigmenté, augmentée en
cas d’atrophie cutanée, chez l’enfant et le vieillard ; chez le sujet normal, les veinules sont à peine visibles.
− Aspect : normalement en « candélabre » ou en « palissade », de couleur sombre bleutée, de diamètre = 20 à 35 μm.
 Tissus péricapillaires
− Couleur de fond et transparence (fonction de la pigmentation épidermique et de la réplétion sanguine des vaisseaux sous-papillaires) : norma-
lement rose clair, transparent, avec des contours de capillaires (en fait des colonnes de globules rouges) bien nets.
− En cas d’œdème (inflammatoire ou de stase), les contours de la papille dermique sont soulignés, formant un halo clair autour de la boucle
capillaire.
− En cas d’hémorragie, on observe un croissant rouge orangé au-dessus de la boucle capillaire qui régresse selon les couleurs de la biligénie.
17.A

des sinuosités capillaires physiologiques (fig. 20.4) et des tor-
tuosités capillaires (en « tire-bouchon » ou en « feuille de
fougère ») (fig. 20.5) qui sont pathologiques lorsque leur pro-
portion dépasse 10 % des vaisseaux.
De même l’existence de zones avasculaires (plage déserte
= moins de 2 anses par millimètre) est anormale. On dé-
nombre en moyenne une douzaine d’anses capillaires par
millimètre selon une disposition parallèle répartie en deux
ou trois rangées ; parfois, en raison d’une certaine atro-
phie cutanée (polyarthrite rhumatoïde) ou bien d’une stase
(myocardiopathie) le réseau profond notamment veinu-
laire (plexus sous-papillaire) est plus visible et l’on observe
des images en candélabre. L’aspect en « banc de poissons »
n’est pas non plus spécifique mais se retrouve plus vo-
lontiers lors de micro-angiopathie diabétique. L’observa-
tion du lit capillaire et de sa périphérie permet d’obser-
ver des microhémorragies généralement en « volutes de
fumée » (fig. 20.6), se transformant par phénomène de biligé-
nie en pigments brunâtres qui migrent vers le rebord épider-
mique ; elles résultent d’une extravasation érythrocytaire
fréquente lors de vasculite, et ne doivent pas être confon-
dues avec des pétéchies traumatiques. On peut noter aussi
un flou du fond ou un halo clair lors d’inflammation. L’ana-
lyse plus fine au fort grossissement (× 100) objective le
type d’écoulement des érythrocytes qui se déforment dans
la lumière capillaire et qu’on voit cheminer : on obtient
ainsi une approche dynamique. Le sludge résulte soit d’un
ralentissement du flux avec un aspect granulaire ou discon-
tinu, soit d’une agrégation érythrocytaire liée à une dyslipi-
démie, une dysglobulinémie, un syndrome inflammatoire
ou des altérations cellulaires ; la stase est parfois majeure
lors de dystrophie capillaire sévère pouvant aboutir à un mi-
crothrombus. La vasolabilité est la variabilité de vitesse du
flux sanguin qui peut être estimée grossièrement en fixant
son attention sur quelques capillaires durant une minute.
Le test au froid (immersion de la main dans une eau com-
prise entre 10 et 15 ◦ C) n’est pas obligatoire lorsque la des-
cription du phénomène de Raynaud est typique ; il sera
d’autant plus prudent que le malade décrit des phénomènes
d’urticaire ou de malaise après exposition au froid ou à l’eau
ou qu’il présente des lésions acrales à type d’engelures ou
de purpura nécrotique. Le test est caractéristique lorsqu’il
associe une syncope digitale distale cliniquement visible
et une extinction capillaire à la capillaroscopie (en effet,
elle ne visualise pas la paroi des capillaires mais les éry-
throcytes qui en moulent la lumière et, de ce fait, seuls les
capillaires fonctionnels sont visibles) ; parfois, on observe
seulement une raréfaction des boucles d’aspect grêle, un
 Principales anomalies capillaroscopiques péri-unguéales observées en médecine interne 20-3

Coll. D. Bessis

Coll. D. Bessis
Fig. 20.2 Mégacapillaires : ils sont toujours pathologiques et s’observent surtout dans la dermatomyosite, souvent lors de sclérodermie et lors de
syndrome de Sharp, parfois lors de lupus

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Coll. D. Bessis
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Coll. Pr J.-J. Morand, Toulon

Fig. 20.4 Sinuosités physiologiques à type de caducée ou de huit

$BQJMMBJSF
HÏBOU 1FMPUPO
pie demeure un exercice dont la valeur prédictive est limitée
.JDSPDBQJMMBJSF
en soi. En revanche, elle constitue souvent un argument
Fig. 20.3 Représentation schématique des dystrophies capillaires supplémentaire pour poser un diagnostic (sclérodermie : at-
teinte capillaire quasi systématique ; fasciite de Shulmann :
ralentissement du flux, voire une stagnation complète sur absence d’atteinte capillaire), classifier une maladie de sys-
certaines anses et une pâleur du fond. tème (syndrome de Sharp par exemple) ou motiver une
surveillance évolutive. Ainsi c’est la synthèse des résultats
de l’anamnèse, de l’examen clinique, de la capillaroscopie et
Principales anomalies capillaroscopiques parfois d’autres explorations surtout biologiques (notam-
péri-unguéales observées en médecine interne ment anticorps antinucléaires, anti-Scl70 ou anticentro-
mères), qui permet de distinguer la maladie de Raynaud du
Le recueil de l’ensemble de ces données (mensurations et phénomène de Raynaud secondaire.
morphologie des capillaires, analyse du flux et des tissus En somme, la capillaroscopie est un examen fondamental
péricapillaires) permet de s’orienter vers telle ou telle af- dans la démarche diagnostique initiale d’un acrosyndrome
fection (tableau 20.1). Il est parfois plus difficile d’affirmer la vasculaire. Elle est plus pertinente lors de phénomène de
normalité que d’objectiver une pathologie ; la capillarosco- Raynaud. L’acrocyanose est surtout un diagnostic clinique,
20-4 Capillaroscopie péri-unguéale
Coll. D. Bessis
Fig. 20.5 Tortuosités capillaires avec aspect en feuille de fougère
la capillaroscopie retrouvant une stase capillaro-veinulaire
responsable de la cyanose ; la fréquente association à une
authentique maladie de Raynaud en rend l’interprétation
plus délicate. L’érythermalgie est facilement évoquée sur
l’anamnèse ; la capillaroscopie retrouve en crise une dilata-
tion des capillaires, un fond érythémateux et un flux éry-
throcytaire accéléré.
La capillaroscopie sera réalisée assez systématiquement
devant des engelures récurrentes et sévères, des doigts bou-
dinés avec arthralgies, un livédo a fortiori racemosa ou des
télangiectasies multiples, une urticaire chronique ou un
purpura vasculaire, d’autant plus s’ils surviennent après
exposition au froid, des hémorragies en flammèches sous
Coll. D. Bessis
Fig. 20.6 Les microhémorragies capillaires migrent en « volutes de fumées » et leur coloration se modifie selon la biligénie
Coll. D. Bessis
Fig. 20.7 Dystrophie capillaire ectasiante
la tablette unguéale et toute manifestation syndromique
faisant suspecter une maladie de système notamment lors
de suspicion de sclérodermie, de dermatomyosite, de lupus
ou de syndrome frontière.
Le phénomène de Raynaud constitue un des principaux
symptômes révélateurs de la sclérodermie : la dystrophie
capillaire ectasiante (fig. 20.7) et raréfiante en est caractéris-
tique ; elle ne peut concerner initialement que quelques
doigts et elle évolue au cours du temps, les mégacapillaires
pouvant laisser place à des néovaisseaux ou à des plages
désertes.
Il existe néanmoins une population de malades pour la-
quelle il est impossible d’affirmer la normalité ou bien de
poser un diagnostic d’affection : ils présentent des capil-
laires dilatés sans mégacapillaire vrai, diverses dystrophies
de proportion variable et/ou des microhémorragies avec
Coll. D. Bessis
 Principales anomalies capillaroscopiques péri-unguéales observées en médecine interne 20-5

Tableau 20.1 Principales anomalies capillaroscopiques en médecine interne

Capillaroscopie Mensurations Morphologie capillaire Fonctionnement capillaire Veinules sous-papillaires Tissus péricapillaires
péri-unguéale
Acrocyanose Densité normale, dilatation Boucles sinueuses Flux lent volontiers Veinules plus souvent Fond pourpre, transparent,
asymétrique des cyaniques granulaire (= sludge), visibles, cyaniques et gouttelettes de sueur ++,
2 branches, ∅ efférent > vasolabilité nulle dilatées ± hémorragies, œdème
30-40 μm
Acrorighose ↓ densité (< 8/mm), Boucles grêles Flux granulaire, Veinules ± visibles Fond pâle
↓∅ vasolabilité ++
Érythermalgie Densité N, ∅ variable, Capillaires ramifiés ; Flux granulaire, Veinules ± visibles Flou ouaté ± halos, fond
longueur ↑ remplissage massif en vasolabilité ++ érythémateux en crise
crise
Maladie de Raynaud Densité N ou discrète Absence de mégacapillaire Extinction capillaire après Veinules ± visibles Fond pâle. Absence
idiopathique réduction du nombre des et de capillaire régressif. exposition au froid et d’exsudat
anses (mais toujours Anses fines fréquentes. diminution de la réaction
> 7/mm), Absence de plage déserte d’hyperhémie
∅ et longueur N post-critique ;
vasolabilité ++
Sclérodermie (SclS) stade I Densité N ou discrète Anomalies modérées, Stase localisée Veinules ± visibles Flou ouaté ± œdème
(phénomène de Raynaud) réduction, disséminées et distales : péricapillaire
∅ N ou ↑ modérée, dystrophie anévrismale du
↓ longueur sommet de la boucle,
anses courtes et ouvertes
en U
SclS stade 2 ↓ densité (< 8/mm), Mégacapillaires, capillaires Flux granulaire, Veinules ± visibles Flou ouaté ± nacré, ±
(microtélangiectasie) ↑ ∅ des 2 branches régressifs rares vasolabilité nulle halos, hémorragie,
(> 50 μm), ↓ longueur thrombose
SclS stade 3 ↓ densité (< 6/mm), Mégacapillaires Flux inhomogène, assez Veinules ± visibles Flou nacré, pâleur, ±
(acrosclérose) ∅ > 100 μm monstrueux plus sombre sur certaines dépôts pigmentaires,
Zones avasculaires nombreux + capillaires boucles, vasolabilité nulle halos, hémorragie,
> 500 μm régressifs ± capillaires thrombose
ramifiés
SclS stade 4 ↓ densité (< 3/mm), Raréfaction des Flux sombre, Veinules ± visibles Flou nacré intense,
(scléro-atrophie, ischémie) ∅ variable mégacapillaires et des vasolabilité nulle pâleur ++, dépôts
Zones avasculaires +++ capillaires régressifs pigmentaires
Dermatomyosite ↓ densité (< 8/mm), ∅ Mégacapillaires, ± Flux rouge vif Veinules ± visibles Fond transparent et
variable souvent ↑, pas capillaires régressifs + (hyperhémie), ± coloré, souvent halos
de zone avasculaire capillaires ramifiés en granulaire, papillaires marqués,
feuilles de fougères et en vasolabilité nulle fréquentes hémorragies
peloton glomérulaire
Lupus érythémateux Densité N, ∅ variable, Polymorphe : capillaires Flux sombre très Veinules visibles parfois Fond coloré, légèrement
disséminé longueur ↑ ramifiés, parfois capillaires granulaire à discontinu ; de disposition anarchique flou, halos plus
dilatés sur les 2 branches, vitesses d’écoulement très hémorragies
tortuosités en variables, vasolabilité
« tire-bouchon » +++
Polyarthrite rhumatoïde ↓ densité (< 10/mm), Capillaires ramifiés en Flux coloré granulaire, Veinules visibles souvent Fond net sans halo, très
∅ variable, longueur ↓ réseaux, en créneaux, en rapide, vasolabilité ++ de disposition anarchique pâle ± hémorragies
bouquets courts, en
feuilles de fougères
Syndrome de Sharp Densité, ∅ et longueur Polymorphe, regroupant Flux ± cyanique Veinules ± visibles Fond coloré ± flou ouaté,
variables des signes de SS, DM, ± granulaire, ± halos, ± hémorragies
LED, PR : mégacapillaires vasolabilité +++
ou anses ouvertes en U,
en « corne de cerf » +
capillaires ramifiés
Vascularites Densité, ∅ et longueur Capillaires ramifiés en Flux ± sombre Veinules ± visibles Halos + hémorragies ±
variables réseaux, en bouquets, en ± granulaire, thrombose
« feuille de fougère » vasolabilité ++
Maladie de Buerger Densité ↓, ∅ afférent ↓, Capillaires grêles Flux de couleur normale Veinules ± visibles Fond pâle, ± flou sans
longueur↑ rectilignes ; phénomène granulaire, vasolabilité ++ halo, gouttelettes de sueur
d’extinction après
inhalation de fumée de
tabac
Polyglobulie Densité, ∅ et longueur ↑ Capillaires sinueux épaissis Flux lent, rouge un peu Veinules visibles, dilatées Fond bien coloré sans
sombre, vasolabilité + et sombres halo, hémorragies
∅ : diamètre ↑ : augmentation ↓ : diminution
20-6 Capillaroscopie péri-unguéale

sludge (fig. 20.8) alors que l’examen clinique et les explora-

tions biologiques ne permettent pas d’identifier telle ou
telle maladie. Il importe alors d’assurer un suivi prolongé
et de renouveler les examens en fonction de l’évolution.
En conclusion, la place de la capillaroscopie dans la straté-
gie diagnostique des acrosyndromes vasculaires se situe
juste après l’anamnèse et l’examen clinique ; d’ailleurs, elle
peut se faire dans le même temps grâce à un dermato-
scope. En cas d’acrosyndrome au froid typique de maladie
de Raynaud, si la capillaroscopie est sans anomalie majeure,
qu’elle objective ou non une extinction au froid, il est in-

Coll. D. Bessis
utile de poursuivre les investigations (hormis peut-être la
recherche d’anticorps antinucléaires). Si l’interrogatoire
et l’examen comportent des atypies, quel que soit le résul-
tat de la capillaroscopie a fortiori si elle est anormale, il Fig. 20.8 Migration discontinue des érythrocytes lors de sludge
faut poursuivre les investigations biologiques et radiolo-
giques. Lorsque la capillaroscopie objective une dystrophie
capillaire ectasiante et/ou raréfiante, même en l’absence
d’auto-immunité biologique (anti-Scl70, anti-centromères,
anti-RoSSA), il faut assurer un suivi et répéter les examens.

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illary microscopy in patients with Raynaud’s
phenomenon and scleroderma pattern abnor-
malities. Clin Rheumatol 1992 ; 11:536-541.

Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Morand JJ. Capillaroscopie péri-unguéale. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie et Médecine, vol. 1 : Manifestations
dermatologiques des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées. Springer-Verlag France, 2006 : 20.1-20.6.
21
Dermatopathologie et maladies systémiques
Janine Wechsler
Généralités sur la biopsie cutanée 21-1
Mode de prélèvement 21-1
Choix de la lésion à prélever 21-1
Renseignements cliniques 21-1
Fixation de la biopsie 21-2
Colorations et immunomarquages 21-2
Congélation 21-2
Principaux aspects histopathologiques observés dans
les maladies systémiques 21-3
Lésions de la jonction dermo-épidermique 21-3
Infiltrats lymphocytaires sans vasculite 21-5
Scléroses inflammatoires 21-6
Généralités sur la biopsie cutanée
Mode de prélèvement
C’est un geste simple réalisé sous anesthésie locale, par
injection hypodermique de lidocaïne à 1 % avec ou sans
adrénaline. L’adrénaline diminue le saignement mais est
contre-indiquée dans les zones à vascularisation terminale
(doigts, nez, verge). Chez l’enfant, une crème anesthésiante
peut être utilisée avant l’injection mais elle entraîne des
artéfacts qui peuvent gêner l’interprétation histologique.
La biopsie à l’aide d’un trocart calibré (ou punch) est plus
facile à faire et donne des résultats plus reproductibles que
la biopsie au bistouri. De nombreuses techniques peuvent
être réalisées à partir d’une seule biopsie si sa taille est
suffisante : 4 mm en moyenne, exceptionnellement 2 mm
sur le visage ou chez le petit enfant. Après fixation, il
faut se rappeler que les tissus se rétractent et que la quan-
tité utilisable est toujours inférieure à la quantité préle-
vée.
Choix de la lésion à prélever
Toute lésion cutanée ou muqueuse peut être prélevée
mais le choix de la lésion est capital. Il faut biopsier des
lésions représentatives de la dermatose, récentes ou en
pleine évolution car elles se modifient avec le temps et
peuvent devenir moins typiques du fait d’une régression
partielle ou de phénomènes intercurrents (grattage, surin-
fection).
Dépôts anormaux 21-7
Lésions granulomateuses 21-7
Dermatoses neutrophiliques 21-9
Dermatoses éosinophiliques 21-9
Vasculites 21-10
Lexique des termes utilisés en pathologie inflammatoire
cutanée 21-11
Épiderme 21-11
Derme 21-12
Hypoderme 21-12
Références 21-12
Renseignements cliniques
Toute biopsie doit être adressée avec des renseignements
cliniques aussi précis que possible : siège de la lésion biop-
siée, répartition, aspect des lésions cutanées en cas d’érup-
tion, éventuelle association à une atteinte muqueuse, an-
cienneté et délai d’apparition des lésions, mode d’évolution
(régressive ou fixe), signes généraux, signes extracutanés,
âge, sexe, ethnie, anomalies biologiques. Préciser le mo-
ment de la biopsie par rapport à l’histoire d’une dermatose
est capital. Ainsi, une même lésion peut s’observer au cours
d’une dermatose présente depuis plusieurs années, ou de-
puis quelques jours seulement. Les conclusions ne seront
évidemment pas les mêmes. Par ailleurs, le clinicien doit
informer le pathologiste d’un traitement susceptible de mo-
difier les lésions : les corticoïdes provoquent une atrophie
épidermique, des altérations de la trame élastique et colla-
gène, des télangiectasies dont il faut tenir compte lors de
l’interprétation. Lorsque les lésions sont multiples et diffé-
rentes, il y a intérêt à faire plusieurs biopsies en informant
le pathologiste de l’aspect clinique correspondant.
Des hypothèses diagnostiques peuvent être proposées par
le clinicien mais elles ne doivent pas remplacer les infor-
mations indispensables au raisonnement du pathologiste.
Aucune lésion histologique n’étant spécifique d’une seule
maladie, le diagnostic résulte de la confrontation anatomo-
clinique. Après discussion, la complémentarité des don-
nées cliniques et histologiques aboutit, dans le meilleur
des cas, à un seul diagnostic, mais parfois seule l’évolution
permet de trancher entre 2 ou 3 hypothèses.
21-2 Dermatopathologie et maladies systémiques

Tableau 21.1 Principales colorations Tableau 21.2 Principaux anticorps utilisés pour
histochimiques identifier les cellules des infiltrats cutanés
Type de réactif, Anticorps Cellules détectées
Structure identifiée
nom de la coloration CD45, antileucocyte commun Leucocytes
Hemalun, Hematéine Noyaux CD2, CD3, CD5, CD7 Lymphocytes T
Éosine, érythrosine Cytoplasmes CD4 Lymphocytes T-helper
Safran Collagène CD8 Lymphocytes T-suppresseurs
Orcéine Fibres élastiques CD20, CD79a Lymphocytes B
Bleu Alcian Mucine CD68 Macrophages, monocytes
Bleu de toluidine Mac 387
Bleu Astra
PS100 Cellules de Langerhans
Fer colloïdal
CD1a
Mucicarmin
Antimyéloperoxydase Polynucléaires, myélocytes
Giemsa Mastocytes
Bleu de toluidine CD117 (C-kit) Mastocytes
Rouge Congo Substance amyloïde
Thioflavine T
Violet de Paris
les distinguer des lymphomes et des localisations des hé-
mopathies. Dans le tableau 21.2, sont listés les principaux an-
Fontana Mélanine
ticorps et les cellules qu’ils identifient. Des virus peuvent
Perls Hémosidérine
être détectés par immunohistochimie, notamment Herpès-
Von Kossa Calcium
Varicelle-Zona, Herpès virus 8, cytomégalovirus...
PAS (Periodic-Acid-Shiff) Glycogène, mucus
Gomori-Grocott Champignons Congélation
PAS
Immunofluorescence cutanée directe La technique la
Gram Germes plus utilisée est l’immunofluorescence directe par incuba-
Ziehl
Warthin-Starry
tion des coupes congelées avec des anticorps (anti-IgG, anti-
IgA, anti-IgM, anti-C 3) couplés à un marqueur fluorescent.
Le résultat s’observe en lumière UV. La même technique
Fixation de la biopsie pourrait être utilisée avec une méthode de révélation enzy-
Le fixateur le plus courant est le formol dilué à 10 %, si matique permettant l’examen des coupes en lumière pho-
possible tamponné avec une solution de sérum salé NaCl tonique, mais elle est un peu plus longue et donc moins
isotonique). Il permet une assez bonne morphologie et utilisée. Théoriquement, la recherche d’immunoglobulines
les immunomarquages réalisables sur coupes incluses en et de complément pourrait se faire sur coupes fixées et in-
paraffine. Il conserve en outre les acides nucléiques qui cluses en paraffine, mais cette technique est moins sensible
peuvent faire l’objet de techniques de biologie moléculaire. du fait de l’altération des dépôts extracellulaires d’immuno-
D’autres fixateurs, comme l’AFA (mélange Alcool-Formol- globulines par la fixation.
Acide acétique) incolore comme le formol, le liquide de Avant la congélation, il est conseillé de déposer la biopsie
Bouin jaune permettent une meilleure morphologie mais cutanée par sa face inférieure sur un petit carré de bristol
altèrent les acides nucléiques, les rendant impropres à la puis de l’introduire dans un tube de plastique sec. Le tube
plupart des techniques de biologie moléculaire. fermé est immergé dans l’azote liquide. Si le lieu du prélève-
ment est à moins d’une heure du laboratoire, il est possible
Colorations et immunomarquages de transmettre la biopsie fraîche posée sur une compresse
Colorations Après inclusion en paraffine, la coloration imbibée de sérum physiologique dans un flacon bien fermé
standard est bichromique (Hémalun-Éosine = HE) ou pour éviter la dessication du prélèvement. Si le laboratoire
trichromique (Hémalun-Éosine-Safran = HES). Des colo- est plus éloigné, la biopsie peut être conservée 3 à 4 jours
rations spéciales sont éventellement demandées par le à température ambiante dans le liquide de Michel ¹ avant
pathologiste selon l’aspect initial. Elles mettent en évi- la congélation, ce qui permet l’envoi postal.
dence des structures, des pigments, des micro-organismes Dans le cadre des maladies systémiques, l’indication ma-
(tableau 21.1). La recherche de graisses ne peut se faire que jeure de cet examen est le lupus érythémateux. En peau
sur un prélèvement congelé, le xylène nécessaire au dépa- lésée, on note une spécificité de 87 % pour le lupus systé-
raffinage dissous les graisses. mique et une sensibilité de 93 % ². La positivité se traduit
Immunomarquages Grâce à l’amélioration de la qualité par la présence d’une bande granuleuse continue ou « lupus
des anticorps du commerce, ils peuvent être appliqués sur band test », le long de la basale épidermique et des follicules
coupes de paraffine qui permettent une meilleure morpho- pileux. Le dépôt d’IgG est le plus spécifique. Il peut s’accom-
logie que les coupes congelées. Dans le domaine de la pa- pagner d’IgM, d’IgA et de complément. Des faux-positifs
thologie inflammatoire, l’indication principale est l’identi- sont vus avec l’IgM notamment dans la rosacée, les lucites.
fication des infiltrats cutanés. Elle est indispensable pour En peau saine exposée, l’intérêt de l’immunofluorescence

 UV ultraviolets
 Principaux aspects histopathologiques observés dans les maladies systémiques
),
)(
DPVQBHF $)
%Ï
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
*- *- *-
Fig. 21.1 Lichen plan : découpage de la basale épidermique par un
infiltrat lymphocytaire (IL), présence de corps hyalins (CH), hypergranulose
(HG), hyperkératose (HK) orthokératosique (coloration HES)
est moindre car il n’est positif que dans 50 à 60 % des cas.
En peau saine non photo-exposée, l’immunofluorescence
directe est utile au diagnostic de lupus mais ne permet pas
de distinguer le lupus cutané du lupus systémique ³.
Dans les vasculites, l’immunofluorescence directe montre
des dépôts d’immunoglobulines et de complément dans
les parois vasculaires. Son intérêt est limité. En effet, il
confirme seulement l’aspect clinique et histologique, il ne
renseigne pas sur la cause de la vasculite. De plus, cet exa-
men peut être faussement négatif en raison de la dispa-
rition des complexes immuns au bout de quelques jours
d’évolution. La présence d’IgA sur les vaisseaux est consi-
dérée comme évocatrice de purpura rhumatoïde ⁴.
Techniques de biologie moléculaire La recherche de
clone lymphocytaire et d’antigènes infectieux par PCR se
fait habituellement sur prélèvements congelés. Cependant,
certaines techniques peuvent se réaliser sur paraffine de
même que la détection de certains agents infectieux, bacté-
rien ou viral par PCR ou hybridation in situ (virus d’Epstein-
Barr par la sonde Eber, papillomas virus humains).
Principaux aspects histopathologiques
observés dans les maladies systémiques
Des lésions très différentes peuvent se voir dans une même
maladie et, inversement, une même lésion peut être com-
mune à plusieurs maladies. Le compte rendu est une inter-
prétation et non un résultat biologique. Il nécessite une
étroite collaboration entre le clinicien et le pathologiste.
Le résultat de l’examen en dépend. L’interprétation du pa-
thologiste aboutit le plus souvent à décrire un tableau his-
tologique qui fait envisager plusieurs hypothèses. Ce sont
ces tableaux que nous évoquerons ici pour aider le clini-
cien à comprendre les problèmes diagnostiques qu’ils sou-
lèvent.
Certaines lésions dont la traduction histopathologique est
univoque — c’est le cas des amyloses et des paraprotéiné-
21-3
$. /,
7$#
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
*-
Fig. 21.2 Lupus érythémateux : vacuolisation de la couche basale (VCB)
par nécrose des kératinocytes (NK), atrophie du corps muqueux (CM),
épaississement hyalin de la zone sous-basale, infiltrat lymphocytaire (IL)
mies — ne seront pas traitées ici car elles ont été décrites
dans les chapitres correspondants.
Lésions de la jonction dermo-épidermique
Ces lésions sont dites « lichénoïdes » car elles ont pour mo-
dèle le lichen plan. Leur point commun est la nécrose, va-
cuolaire ou apoptotique. Elle intéresse principalement les
cellules de la basale épidermique. Il s’y associe une exocy-
tose de lymphocytes souvent disposés autour des cellules
en nécrose, réalisant des images dites de « satellite cell necro-
sis ». L’infiltrat est d’importance variable, tantôt horizontal
sous-basal, tantôt périvasculaire.
Lichen plan Cette dermatose papuleuse, habituellement
sans cause précise, peut toutefois accompagner d’autres
affections : hépatopathies ⁵, maladies auto-immunes. Dans
le lichen plan, les lésions de la basale s’accompagnent de
modifications épidermiques (fig. 21.1) : hypergranulose, hy-
peracanthose, découpage de la basale en arcades, signes
que l’on ne voit habituellement pas dans le lupus et les
autres maladies systémiques comportant des lésions de la
jonction dermo-épidermique.
Lupus érythémateux Les lésions lichénoïdes s’observent
dans toutes les formes de lupus. La nécrose est plus vacuo-
laire qu’apoptotique. L’épiderme est atrophique, il n’y a pas
d’hypergranulose. On note souvent un épaississement irré-
gulier de la zone sous-basale épidermique qui a un aspect
hyalin (fig. 21.2). Dans le lupus chronique, l’hyperkératose
est nette, les ostiums pilaires sont dilatés avec présence de
bouchons cornés. Les infiltrats ont tendance à se prolonger
le long des poils aboutissant à une destruction des gaines
pilaires (fig. 21.3). Ces modifications sont beaucoup moins
nettes dans le lupus aigu. L’immunofluorescence directe
en montrant un dépôt d’immunoglobulines, notamment
d’IgG, sous la forme d’une bande finement granuleuse sous-
basale (fig. 21.4) et péripilaire, est une bonne aide au diag-
nostic notamment dans les alopécies cicatricielles car l’exa-
men est négatif dans le lichen plan qui est la deuxième
cause d’alopécie ⁶,⁷. Le lupus peut provoquer des lésions
21-4 Dermatopathologie et maladies systémiques

0TUJVN

²QJEFSNF
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*- 1/ %FSNF

Coll. Dr J. Wechsler, Créteil

Coll. Dr J. Wechsler, Créteil

Fig. 21.3 Lupus érythémateux : infiltrats lymphocytaires, follicules
pileux atrophiques, dilatation d’un ostium pilaire avec bouchon corné
muqueuses qu’il est difficile de distinguer de celles du li-
chen plan ⁸.
Le lupus érythémateux bulleux est rare. Des bulles sous-
épidermiques dues à l’intensité des nécroses kératinocy-
taires peuvent entraîner des tableaux proches d’une épi-
dermolyse toxique ⁹. Ces lésions sont spécifiques du lupus.
D’autres lésions bulleuses sont en rapport avec l’associa-
tion du lupus à une maladie bulleuse de la jonction dermoé-
pidermique (fig. 21.5) : pemphigoïde bulleuse, épidermolyse
bulleuse acquise, dermatite herpétiforme, dermatose à IgA
linéaire. Elles ne sont pas spécifiques du lupus ¹⁰. Le type
de maladie bulleuse associée est identifié par les examens
en immunofluorescence.
Dermatomyosite Les lésions de la basale ne peuvent
pas être différenciées de celles du lupus (fig. 21.6). La ten-
dance atrophique de l’épiderme est moins nette que dans
le lupus, On note un œdème et des télangiectasies dans
le derme superficiel, mais les lésions sont parfois très dis-
crètes et la biopsie peut même avoir un aspect presque
normal. En immunofluorescence directe, l’absence de « lu-
pus band test » associée à la présence de dépôts de la frac-
tion C5-b9 du complément sur les vaisseaux et la jonction
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.5 Lupus érythémateux bulleux : bulle sous-épidermique à
toit intact, accumulation de polynucléaires dans le clivage témoignant
de l’association à une maladie bulleuse auto-immune de la jonction
dermo-épidermique
dermo-épidermique est prédictive de dermatomyosite dans
93,5 % des cas ¹¹.
Réaction du greffon contre l’hôte Dans les formes ai-
guës, les lésions de la basale contrastent avec la discrétion
de l’infiltrat lymphocytaire (fig. 21.7). Toutefois, aucun des
paramètres histologiques — la dyskératose, l’apoptose, les
images de satellite cell necrosis, la vacuolisation des cellules
de la basale — ne permet de distinguer la réaction du gref-
fon contre l’hôte des autres dermatoses pouvant survenir
sur ce terrain (viroses, toxidermies, effets de la chimiothé-
rapie) ¹². Deux formes s’observent dans la forme chronique
de la réaction du greffon contre l’hôte : la forme lichénoïde,
identique au lichen plan banal, et la forme sclérodermique.
Cette dernière se distingue d’une sclérodermie banale par
la présence constante de lésions du derme superficiel : infil-
trat inflammatoire, incontinence pigmentaire, altérations
nécrotiques de la jonction dermoépidermique ¹³,¹⁴.
Toxidermies Les aspects lichénoïdes sont fréquents ¹⁵
(fig. 21.8). La nécrose se traduit par des kératinocytes

Coll. Dr J. Wechsler, Créteil

A B
Fig. 21.4 Lupus érythémateux : bande lupique sur la basale épidermique (A) et sur une basale pilaire (B) avec anti-IgG (immunofluorescence cutanée)
 Principaux aspects histopathologiques observés dans les maladies systémiques
7
7 7
7
7
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
7
Fig. 21.6 Dermatomyosite : altérations vacuolaires (V) de la basale
épidermique, au-dessus d’un derme discrètement inflammatoire et
œdémateux
apoptotiques étagés dans le corps muqueux. On peut
noter quelques polynucléaires notamment éosinophiles.
L’œdème du derme papillaire peut être important.
Infiltrats lymphocytaires sans vasculite
Les infiltrats périvasculaires sont les plus fréquents. Ils
sont composés d’une prédominance de lymphocytes T. De
nombreuses pathologies sont à évoquer. Lorsque les infil-
trats lymphocytaires sont isolés, il est impossible de faire
un diagnostic précis. Ce sont les signes d’accompagnement
qui peuvent orienter le diagnostic.
Lupus érythémateux Le lupus tumidus se caractérise
par des infiltrats lymphocytaires dermiques qui peuvent
être denses et profonds (fig. 21.9). Les lésions épidermiques
sont souvent discrètes, voire absentes, l’immunofluores-
cence peut être négative. Un aide au diagnostic est appor-
tée par la présence d’infiltrats péripilaires avec atrophie
des poils ⁶. On évoquera le lupus si les infiltrats lymphocy-
taires s’accompagnent de dépôts de mucine, s’ils s’étendent
à l’hypoderme. La panniculite lupique est caractérisée par
des foyers de nécrose lobulaire et par la présence de folli-
cules lymphoïdes disposés à la périphérie des lobules adi-
-
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
$/
Fig. 21.7 Réaction aiguë du greffon contre l’hôte : corps cellulaires
apoptotiques (CN) dans la couche basale avec images de « satellite cell
necrosis » (L), discret infiltrat inflammatoire
21-5
/,
-
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.8 Toxidermie : exocytose lymphocytaire (L) autour de cellules
nécrosées de la couche basale épidermique (NK), infiltrat du derme
papillaire
peux (fig. 21.10). Le diagnostic différentiel de la panniculite
lupique est le lymphome sous-cutané T à type de pannicu-
lite dont l’évolution peut être chronique par poussées réci-
divantes : le diagnostic de lymphome repose sur la mise en
évidence d’une population lymphoïde atypique de phéno-
type T cytotoxique, le plus souvent CD8 positive.
Les lésions des doigts et des orteils à type d’engelures se
traduisent par des infiltrats lymphocytaires périvasculaires
denses (fig. 21.11). Ils s’accompagnent d’une bande lupique
en immunofluorescence cutanée. Ces formes habituelle-
ment associées à un lupus facial peuvent évoluer vers un
lupus systémique ¹⁶.
Autres pathologies Toutes les maladies systémiques, in-
flammatoires ou infectieuses, peuvent prendre l’aspect d’in-
filtrats lymphocytaires périvasculaires sans autre particula-
rité. Il est donc impossible de les énumérer toutes ici. Parmi
les diagnostics le plus souvent discutés en dermatologie
citons :
²QJEFSNF
%FSNF
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
)ZQPEFSNF
Fig. 21.9 Lupus érythémateux tumidus : infiltrats lymphocytaires
dermiques denses et profonds atteignant l’hypoderme, discrète atrophie
épidermique
21-6 Dermatopathologie et maladies systémiques

Coll. Dr J. Wechsler, Créteil

'-

Fig. 21.10 Lupus érythémateux : panniculite avec follicules

lymphocytaires (FL)

− l’infiltration bénigne de Jessner et Kanoff : les infiltrats

sont monotones, à prédominance CD3(+), CD8(+) ¹⁷.

Coll. Dr J. Wechsler, Créteil

Il n’y a pas de lésion épidermique, toutefois cette en-
tité dont la nosologie est discutée, pourrait être une
variante de lupus érythémateux ;
− les hyperplasies lymphocytaires : elles peuvent être en
rapport avec un agent infectieux notamment Borrelia
burgdorferi ¹⁸. Elles sont nodulaires ou diffuses, plus sou- Fig. 21.11 Lupus-engelures : infiltrat lichénoïde associé à des infiltrats
vent que purement périvasculaires. Les infiltrats lym- profonds longeant et infiltrant les vaisseaux
phocytaires sont mixtes B et T, avec une prédominance
de lymphocytes T. Ils sont associés à des plasmocytes,
des macrophages et parfois des éosinophiles ;
− la rosacée au stade papuleux non pustuleux : les infil-
trats sont mixtes et péripilaires. À la différence du lupus
tumidus, ils comportent une quantité variable de poly-
nucléaires et de macrophages parfois épithélioïdes ;
− les lucites polymorphes à la lumière ¹⁹ : les infiltrats
lymphocytaires s’accompagnent en règle de spongiose
ou de nécrose épidermique.

Scléroses inflammatoires
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil

Sclérodermie La sclérose débute dans le derme profond

respectant au début le derme superficiel (fig. 21.12). L’hypo-
derme devient également scléreux, ce qui est responsable
de l’infiltration perçue cliniquement. L’épiderme est d’épais-
seur normale et n’est atrophique que tardivement.
Les infiltrats lymphocytaires sont observés dans le derme
profond à la périphérie de la plaque de sclérodermie. Ils
ont tendance à s’horizontaliser. Les plasmocytes sont fré-
quents, des éosinophiles peuvent être présents. Dans la
sclérodermie profonde, on peut voir une atteinte du fascia
sous-cutané rendant le diagnostic difficile avec une fasciite.
Fasciites L’inflammation est périvasculaire (fig. 21.13).
Elle atteint les fascias et respecte le muscle. Les éosino-
philes sont en nombre variable. Les lésions sont parfois
Fig. 21.12 Sclérodermie (morphée) : épaississement scléreux du derme,
peu cellulaire, avec horizontalisation des fibres de collagène, atrophie
annexielle, infiltrat lymphocytaire soulignant la périphérie de la plaque,
respect du derme superficiel et de l’épiderme
difficiles à distinguer d’une sclérodermie. Il existe un en-
semble de syndromes sclérodermiformes dont la pathogé-
nie présente des caractères communs ²⁰.
Syndromes sclérodermiformes Certaines affections se
 Principaux aspects histopathologiques observés dans les maladies systémiques
)ZQPEFSNF
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
²QBJTTJTTFNFOU
TDMÏSFVY
' EV
GBTDJB
Fig. 21.13 Fasciite : épaississement scléreux du fascia aux dépens du
tissu adipeux, infiltrats lymphocytaires avec présence de quelques follicules
(F)
manifestent par une fibrose cutanée qui peut simuler une
sclérodermie ²¹. Elles comprennent entre autres le syn-
drome éosinophilique avec myalgies ²² et les états scléro-
dermiformes induits par diverses substances toxiques et
médicamenteuses ²³, des infections comme la borréliose ²⁰,
la réaction chronique du greffon contre l’hôte ²⁴ et le syn-
drome de POEMS ²⁵.
Fibrose néphrogénique Cette entité a été récemment dé-
crite chez les malades dialysés ou greffés rénaux ²⁶,²⁷. Elle se
traduit par une infiltration fibroblastique diffuse du derme
de cellularité modérée associée à une augmentation du col-
lagène (fig. 21.14). Elle s’accompagne d’une surcharge en mu-
cine et peut donc poser un problème diagnostique avec le
scléromyxœdème dont la traduction clinique est également
faite de plaques indurées survenant au cours d’une maladie
systémique ²⁸.
Dépôts anormaux
Des surcharges ou des dépôts de substances anormales
peuvent être en rapport avec une maladie systémique.
Parmi les dépôts les plus fréquents, citons l’amylose étu-
diée dans un autre chapitre, les mucines, les calcifications.
Les mucines sont tantôt secondaires à des lésions inflam-
matoires diverses (lupus érythémateux, dermatomyosite,
sclérodermie, granulome annulaire...), tantôt primaires,
comme dans le scléromyxœdème (mucinose papuleuse) et
le myxœdème prétibial. Sa mise en évidence est la clé du
diagnostic. La mucine est une substance diffuse, optique-
ment vide en technique standard, elle est colorée par le
bleu Alcian et le bleu de toluidine. Elle peut s’accompagner
d’une hyperplasie des fibroblastes dermiques.
Un autre type de dépôt est la calcification. Tout foyer de né-
crose cellulaire, toute altération dégénérative du collagène
ou de la substance fondamentale, toute hémorragie tissu-
laire peut secondairement se calcifier. Ainsi on constate des
calcifications sous-cutanées dans les panniculites du lupus
ou de la dermatomyosite. Les calcifications sont alors le
témoin de troubles locaux et le plus souvent d’une nécrose
21-7
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.14 Fibrose néphrogénique : hyperplasie fibroblastique diffuse
du derme avec fibrose
adipocytaire. Des calcifications des vaisseaux ou calciphy-
laxie peuvent se voir dans le cadre d’un hyperparathyroï-
disme ou d’une insuffisance rénale ²⁹.
Les surcharges lipidiques extracellulaires sont habituelle-
ment contingentes (nécrobiose lipoïdique, xanthogranu-
lome nécrobiotique), certaines surcharges intracellulaires
peuvent révéler des maladies héréditaires dysmétaboliques,
comme la maladie de Fabry, où l’on trouve en microscopie
électronique des inclusions glycolipidiques dans les cellules
endothéliales ³⁰. La maladie de Lafora se traduit par des in-
clusions spécifiques localisées dans les glandes sudorales
eccrines et apocrines en peau axillaire ³¹,³². Un dépôt hyalin
PAS-positif épaissit la paroi des petits vaisseaux dans la
microangiopathie diabétique et dans les porphyries.
Lésions granulomateuses
On désigne habituellement par granulome un infiltrat
riche en macrophages. Ces macrophages sont tantôt épi-
thélioïdes avec ou sans cellule géante, tantôt composés
d’une prédominance de cellules géantes multinucléées à
corps étrangers. Le granulome peut être aussi polymorphe
regroupant des macrophages mêlés à des polynucléaires,
des lymphocytes, des plasmocytes. Il est alors proche du
granulome pyogénique ou bourgeon charnu qui est la consé-
quence d’une agression, le plus souvent par un agent infec-
tieux.
Ces lésions font discuter un cadre très large d’affections qui
peuvent être inflammatoires ou infectieuses. La présence
ou l’absence de nécrose et de lésions associées, notamment
épidermiques ou annexielles, orientent le diagnostic. Des
colorations spéciales sont systématiquement faites à la re-
cherche d’un agent infectieux : PAS, Grocott, Ziehl. L’asso-
ciation à une vasculite ne permet pas d’éliminer une infec-
tion.
Sarcoïdose Les lésions se résument à des granulomes
épithélioïdes bien limités avec ou sans cellule géante, sans
nécrose caséeuse ni vasculite (fig. 21.15).
Certaines maladies purement dermatologiques peuvent po-
ser un problème diagnostique, notamment le lichen nitidus
21-8 Dermatopathologie et maladies systémiques
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.15 Sarcoïdose : granulomes épithélioïdes nodulaires,
bien limités avec cellules multinucléées, sans nécrose. Petit infiltrat
lymphocytaire périphérique
qui se traduit par un infiltrat épithélioïde très haut situé
dans une papille dermique. Le granulome annulaire se tra-
duit par une infiltration macrophagique faite de cellules
qui sont le plus souvent isolées avec peu de cellules géantes
multinucléées (fig. 21.16). Toutefois, il existe une variante
épithélioïde qui peut poser des problèmes diagnostiques
avec une sarcoïdose.
Parmi les lésions cutanées associées à une maladie de Crohn,
les lésions granulomateuses ne peuvent pas être différen-
ciées d’une sarcoïdose ³³.
Les lymphomes T primitifs et secondaires cutanés peuvent
également présenter des granulomes identiques à ceux
d’une sarcoïdose ³⁴. Ces lésions sont particulièrement diffi-
ciles à distinguer d’une authentique sarcoïdose, car la po-
pulation lymphomateuse est composée de lymphocytes de
taille petite à moyenne. Le diagnostic repose sur la pré-
sence de lymphocytes T atypiques, d’un épidermotropisme,
et d’un clone T cutané majoritaire.
Infections granulomateuses sans nécrose caséeuse Cer-
taines infections comme la leishmaniose, la syphilis, la ma-
ladie de Hansen peuvent se traduire par des granulomes
sans nécrose. Outre les macrophages, d’autres éléments
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.16 Granulome annulaire : infiltrat macrophagique réticulé
entouré de quelques manchons lymphocytaires périvasculaires
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.17 Granulomatose de Wegener : foyers de nécrose basophile
contenant une poussière nucléaire bleuâtre, infiltrats polymorphes
contenant des amas macrophagiques mal limités
inflammatoires, notamment des plasmocytes, sont sou-
vent présents. La topographie périsudorale et périnerveuse
est en faveur de la maladie de Hansen. La coloration de
Ziehl montre la présence de bacilles dans la forme lépro-
mateuse, mais elle est négative dans la forme tubercu-
loïde qui pose un problème difficile, voire insoluble, avec
la sarcoïdose. La syphilis secondaire peut se traduire par
des infiltrats épithélioïdes. L’association à une lésion liché-
noïde, la présence de plasmocytes sont une aide au diagnos-
tic.
La leishmaniose se reconnaît par la présence de corps de
Leishman dans les macrophages, ils sont facilement trou-
vés dans les formes disséminées ou systémiques, notam-
ment chez les immunodéprimés. En revanche, ils peuvent
être très rares dans les formes chroniques.
Granulomes tuberculoïdes Dans la tuberculose, les my-
cobactérioses atypiques, la maladie des griffures de chat,
les granulomes sont polymorphes avec des plasmocytes
et des polynucléaires. Ils s’accompagnent inconstamment
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.18 Xanthogranulome nécrobiotique : nécrobiose extensive avec
granulomes macrophagiques gigantocellulaires et sclérose
 Principaux aspects histopathologiques observés dans les maladies systémiques
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.19 Dermatite interstitielle granulomateuse : infiltrats
macrophagiques entourant des fibres de collagène dégénératif. Présence
de quelques éosinophiles dispersés dans le derme voisin
de nécrose caséeuse. On note des lésions épidermiques :
hyperplasie, ulcération.
Granulomes avec nécrobiose ou collagénolyse La nécro-
biose est un aspect dégénératif de derme et de la trame
collagène qui accompagne certains granulomes comme le
granulome annulaire, la nécrobiose lipoïdique, lésions es-
sentiellement cutanées exceptionnellement associées à des
affections systémiques et d’autres qui sont des manifesta-
tions cutanées de maladies systémiques comme la granu-
lomatose de Wegener (fig. 21.17), la vasculite rhumatoïde, le
syndrome de Churg et Strauss, les nodules rhumatoïdes, le
xanthogranulome nécrobiotique (fig. 21.18). Ce dernier peut
révéler une gammapathie monoclonale ³⁵.
La dermatite interstitielle granulomateuse appartient à
un spectre lésionnel qui comprend des infiltrats neutrophi-
liques palissadiques et granulomateux ³⁶. L’image la plus ca-
ractéristique est une infiltration réticulée du derme moyen
et profond par des macrophages qui entourent des fibres de
collagène dégénératives (fig. 21.19). Dans les formes initiales,
l’infiltrat peut comporter des polynucléaires neutrophiles
picnotiques qui le rapprochent d’une dermatose neutro-
philique. Ces lésions accompagnent en règle une maladie
systémique ³⁷.
Dermatoses neutrophiliques
Elles sont formées d’une infiltration à polynucléaires neu-
trophiles leucocytoclasiques dont le noyau a un aspect pous-
siéreux. On note un important œdème superficiel. Les in-
filtrats sont diffus. Ils n’ont pas une prédominance périvas-
culaire comme c’est le cas dans les vasculites ou dans les
lésions inflammatoires banales. Les lésions épidermiques
sont variables. On peut noter des pustules.
Syndrome de Sweet
L’épiderme est soulevé par un œdème papillaire prébulleux,
il peut être vésiculeux, voire pustuleux. Le derme est oc-
cupé par un infiltrat diffus à polynucléaires avec leucocyto-
 PN polynucléaire neutrophile
21-9
clasie (fig. 21.20). L’infiltrat est en règle monotone ; toutefois,
il peut être intriqué avec un nombre variable de cellules
mononucléées d’aspect histiocytaire correspondant à des
cellules myéloïdes immatures qu’il ne faut pas confondre
avec une localisation de leucémie ³⁸.
Pyoderma gangrenosum L’épiderme est hyperplasique
et pustuleux. L’infiltrat s’étend plus profondément que
dans le syndrome de Sweet. Sur une biopsie superficielle
et de petite taille, le diagnostic différentiel est parfois diffi-
cile, voire impossible, avec un syndrome de Sweet ou une
infection suppurée. La variante superficielle est particuliè-
rement trompeuse car l’infiltrat comporte des granulomes
épithélioïdes qui orientent vers une mycobactériose ³⁹.
Dermatoses éosinophiliques
Des infiltrats riches en éosinophiles s’observent dans le
derme. Ils sont périvasculaires ou diffus. Il n’y a pas de
vasculite. On peut observer des dépôts acidophiles figurés
dits « en flammèches » dus à la dégradation de la substance
fondamentale et du collagène par la dégranulation des éosi-
nophiles. Dans un second temps, les dépôts sont entourés
par une réaction macrophagique avec cellules géantes.
Urticaire Les lésions histologiques ne sont pas spéci-
fiques. Elles associent un œdème du derme moyen, plus
difficile à voir que celui du derme papillaire, des infiltrats
polymorphes périvasculaires et interstitiels comportant
un nombre variable de lymphocytes, neutrophiles et éosi-
nophiles (fig. 21.21). Une distribution interstitielle des éosi-
nophiles est évocatrice. Les infiltrats sont plus denses dans
la forme chronique que dans la forme aiguë.
Vasculite urticarienne Elle associe une vasculite leuco-
cytoclasique et des lésions d’urticaire. La vasculite affecte
les petits vaisseaux du plexus dermique.
Syndromes hyperéosinophiliques La présence de poly-
nucléaires éosinophiles est fréquente et banale dans la peau.
Dans certaines affections, l’infiltration d’éosinophiles est le
signe essentiel. La dégranulation des éosinophiles entraîne
la libération de protéine basique majeure qui entraîne une
ŽEÒNF
QBQJMMBJSF
1/
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.20 Syndrome de Sweet : infiltrat diffus de polynucléaires
neutrophiles (PN) leucocytoclasiques, séparé de l’hypoderme par un
œdème papillaire. L’épiderme est normal
21-10 Dermatopathologie et maladies systémiques
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.21 Urticaire : discrète infiltration de polynucléaires éosinophiles
et neutrophiles entre les fibres de collagène
dénaturation du collagène. Celle-ci se traduit par des fi-
gures en flammèches (fig. 21.22) que l’on voit non seulement
dans la cellulite de Wells mais aussi dans n’importe quelle
lésion cutanée riche en éosinophiles.
L’association des éosinophiles à une vasculite leucocytocla-
sique définit la vasculite à éosinophiles. Cette dernière se
voit dans des affections variées, notamment la maladie de
Churg et Strauss, dont les lésions siègent sur les artères de
moyen calibre, mais peuvent s’associer à une vasculite des
petits vaisseaux et à des granulomes nécrosants hyperer-
giques riches en éosinophiles ⁴⁰. Ces trois types de lésions
peuvent être vus séparément sur des biopsies cutanées ité-
ratives ou simultanées.
Les autres lésions riches en éosinophiles ont été décrites
dans le chapitre des dermatoses éosinophiliques : l’hyper-
plasie angiolymphoïde, le granulome facial de Lever, les
folliculites à éosinophiles...
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.22 Phénomène de Wells : dégranulation de polynucléaires
éosinophiles avec nécrobiose acidophile, présence d’une figure « en
flammèche » caractéristique du phénomène
 PAN périartérite noueuse
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.23 Vasculite leucocytoclasique : thrombose d’un capillaire
terminal, nécrose fibrinoïde débordant le vaisseau, leucocytoclasie
Vasculites
Le derme ne renferme que des vaisseaux de petit calibre
(capillaires, veinules post-capillaires, artérioles). L’atteinte
des artères de moyen calibre nécessite une biopsie profonde
intéressant l’hypoderme.
Vasculite leucocytoclasique La vasculite cutanée se tra-
duit par un infiltrat des parois des petits vaisseaux du
derme, une leucocytoclasie, une nécrose fibrinoïde vascu-
laire et extravasculaire (fig. 21.23). L’infiltrat est habituelle-
ment fait de polynucléaires en leucocytoclasie. Mais un
infiltrat à prédominance lymphocytaire peut se voir notam-
ment au cours de l’évolution d’une vasculite (fig. 21.24).
La « pseudofolliculite », observée dans la maladie de Behçet,
est due à une vasculite leucocytoclasique sans folliculite.
PAN et artérites apparentées Le diagnostic de PAN ne
pourra être évoqué que si la biopsie a emporté de l’hypo-
derme où se trouvent les artères de moyen calibre. Les lé-
sions étant focales, il faut faire des niveaux multiples pour
ne pas les méconnaître. Le principal diagnostic différentiel
est l’embolie de cholestérol dont la recherche repose égale-
Coll. Dr J. Wechsler, Créteil
Fig. 21.24 Vasculite leucocytoclasique : thrombose d’une veinule avec
nécrose fibrinoïde pariétale. L’infiltrat est ici à prédominance lymphocytaire
 Lexique des principaux termes utilisés en pathologie inflammatoire cutanée 21-11

ment sur l’examen de niveaux multiples. Un ou plusieurs Corps muqueux de Malpighi

vaisseaux sont oblitérés par des cristaux reconnaissables Partie moyenne et différenciée de l’épiderme. Le corps
par leur forme lancéolée (fig. 21.25). Habituellement, il n’y a muqueux est composé des cellules malpighiennes, cel-
pas de réaction inflammatoire. Toutefois, on peut voir une lules reliées par des desmosomes.
thrombose ou une cellule géante au contact des cristaux. La Crêtes épidermiques
recherche de dépôt graisseux est déconseillée dans l’hypo- Expansions épidermiques situées entre les papilles der-
derme en raison du bruit de fond causé par les adipocytes. miques et formant le relief dentelé de la basale épider-
mique.
Dyskératose
Kératinisation prématurée d’un kératinocyte isolé.
Épidermotropisme
Migration intra-épidermique de cellules atypiques. Ce
signe est décrit dans les lymphomes épidermotropes.
Exocytose
Migration intra-épidermique de cellules de morpho-
logie normale (lymphocytes, macrophages, polynu-
$$
cléaires...).
$$ Exosérose

Coll. Dr J. Wechsler, Créteil

Présence de sérosité entre les cellules du corps mu-
queux, ce qui provoque un étirement des desmosomes.
Hypergranulose
Épaissement par pluristratification de la couche granu-
leuse. Ce signe est plus difficile à apprécier aux mains
Fig. 21.25 Embolie de cholestérol : oblitération de la lumière d’une et aux pieds où l’on note une granuleuse plus épaisse
petite artère hypodermique par des cristaux de cholestérol dont on ne voit qu’ailleurs.
ici que les empreintes (CC) laissées après dissolution du cholestérol Hyperkératose
Épaississement de la couche cornée. Ce signe est plus
Vasculites nécrosantes et granulomateuses La maladie difficile à apprécier aux mains et aux pieds où l’on note
de Wegener se traduit par une vasculite associée à des gra- une couche cornée plus épaisse qu’ailleurs.
nulomes avec parfois nécrose extensive qui ressemble beau- Hyperpigmentation
coup à une mycobactériose. Les granulomes et la vasculite Augmentation de la pigmentation mélanique.
peuvent être dissociés. Le granulome est riche en neutro- Mélanose
philes (maladie de Wegener) ou en éosinophiles (maladie de Augmentation de la pigmentation mélanique due soit à
Churg et Strauss). Il s’accompagne de plages de nécrobiose. une hyperpigmentation des kératinocytes basaux, soit
La recherche de germes par examen direct, cultures, PCR à des dépôts mélaniques dans le derme superficiel, sé-
est indispensable. En effet, la négativité des colorations quelles de nécrose épidermique.
spéciales, trop peu sensibles, ne permet pas d’éliminer une Nécrose cellulaire
infection. Mort cellulaire par apoptose : la cellule se transforme
en un corps globuleux, acidophile et anucléé.
Mort cellulaire par vacuolisation
Lexique des principaux termes utilisés en Le cytoplasme est clair et vide. Le noyau est picnotique
pathologie inflammatoire cutanée ou non visible.
Nécrose caséeuse
Épiderme Plages acidophiles, homogènes, acellulaires contenant
Acanthose, hyperacanthose des débris de polynucléaires dans les zones périphé-
Augmentation de l’épaisseur du corps muqueux. riques et dans les lésions débutantes.
Acantholyse Papillomatose
Dissociation des cellules épidemiques par rupture des Exagération du relief de la basale par allongement des
desmosomes. crêtes épidermiques.
Apoptose Parakératose
Voir nécrose. Persistance de noyaux dans la couche cornée par accé-
Ballonisation lération du processus de kératinisation. Elle s’accom-
Gonflement et clarification cytoplasmique, forme d’al- pagne de la disparition de la granuleuse, couche de cel-
tération observée dans certaines infections virales. lules contenant des grains de kératohyaline, située nor-
Basale épidermique malement sous la couche cornée.
Couche génératrice de l’épiderme. Pustule
Cavité intra-épidermique contenant des polynucléaires
altérés.
21-12 Dermatopathologie et maladies systémiques

Spongiose nostic est discuté selon leur composition, leur topogra-

Synonyme d’exosérose. Elle peut aboutir à la formation phie, les signes associés notamment épidermiques.
de vésicule Leucocytoclasie
Vésicule, bulle Fragmentation des polynucléaires, qui ont un aspect
Cavité intra-épidermique ou sous-épidermique conte- poussiéreux.
nant de la sérosité claire et des éléments inflamma- Mucine
toires en nombre variable. Substance claire formée de mucopolysaccharides dans
le derme ou les follicules pileux. La mucinose est l’accu-
Derme mulation de mucine.
Calciphylaxie Mélanophages
Calcification des parois vasculaires observée dans l’in- Macrophages contenant de la mélanine.
suffisance rénale, l’hyperparathyroïdisme. Nécrobiose
Calcinose Aspect dégénératif de la substance fondamentale et de
Dépôts extracellulaires de calcium. la trame conjonctive.
Élastose Nécrose ou dépôt fibrinoïde
Augmentation et accumulation de fibres élastiques Dépôt extracellulaire ressemblant à de la fibrine.
épaissies. La première cause est la photo-exposition. Œdème
Fibrose, sclérose Accumulation extracellulaire de sérosité dans le derme.
Ces deux termes sont synonymes. Ils désignent une Papille dermique
augmentation de la trame conjonctive. Expansion du derme entre deux crêtes épidermiques.
Granulomes Elle est centrée par un capillaire terminal.
Accumulation de macrophages dans le derme. Ces ma- Picnose
crophages forment parfois des amas épithélioïdes avec Altération du noyau qui devient dense, homogène et
ou sans cellule géante. Ils peuvent s’associer à d’autres ponctiforme.
cellules inflammatoires : lymphocytes, plasmocytes, po-
lynucléaires... et forment alors des granulomes poly- Hypoderme
morphes. Adipocyte
Incontinence pigmentaire Cellule spécifique de l’hypoderme.
Présence de mélanine libre ou contenue dans des ma- Lobule adipeux
crophages du derme superficiel. Elle s’accumule après Ensemble d’adipocytes entouré de cloisons conjonctivo-
nécrose des kératinocytes basaux. Ce phénomène est vasculaires.
habituel dans les séquelles des lésions lichénoïdes. Cloison interlobulaire
Infiltrats Travées de tissu conjonctif séparant les lobules adipeux
Amas de cellules inflammatoires dans le derme. Le diag- et contenant les vaisseaux.

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Figures
1.1 Lupus érythémateux aigu : érythème et œdème du front et des joues respectant les sillons naso-géniens 1-2
1.2 Lupus érythémateux aigu du décolleté 1-2
1.3 Lupus érythémateux aigu du dos des mains : atteinte papuleuse et érythémateuse en regard des zones articulaires
et interarticulaires 1-4
1.4 Lupus érythémateux aigu muqueux buccal : érosion du palais 1-4
1.5 Lupus érythémateux aigu muqueux buccal : érosion de la face interne de la joue 1-4
1.6 Lupus érythémateux aigu labial 1-4
1.7 Lupus érythémateux subaigu : macules érythémateuses et annulaires du thorax et du cou en regard des zones
photo-exposées 1-5
1.8 Gros plan sur des macules annulaires de lupus érythémateux subaigu 1-5
1.9 Lupus érythémateux subaigu bulleux à type de pseudo-érythème polymorphe 1-5
1.10 Lupus érythémateux subaigu : macules et papules érythémateuses et squameuses psoriasiformes de la partie su-
périeure du dos 1-5
1.11 Lupus érythémateux subaigu : macules dépigmentées vitiligineuses et lésions actives psoriasiformes 1-6
1.12 Lupus discoïde du visage et du cou : macules érythémateuses, squameuses et atrophiques 1-6
1.13 Lupus discoïde étendu du visage en « ailes de papillon » 1-7
1.14 Lupus discoïde du scalp responsable d’une large alopécie cicatricielle 1-7
1.15 Lupus discoïde des paumes 1-8
1.16 Lupus discoïde de la face interne de joue : lésion leucokératosique d’allure pseudolichénienne 1-8
1.17 Lupus tumidus : plaque papuleuse et œdémateuse sans squames ni atrophie cicatricielle 1-8
1.18 Lupus-engelures 1-8
1.19 Lupus érythémateux profond de la face externe d’un bras : nodules érythémateux et lipoatrophie cicatricielle 1-9
1.20 Lésions histologiques caractéristiques de lupus érythémateux : hyperkératose épidermique, lésions de dégénéres-
cence des kératinocytes basaux, épaississement de la membrane basale, œdème et infiltrat lymphocytaire périvas-
culaire 1-10
1.21 Livédo de type racemosa (mailles non fermées) 1-13
1.22 Hémorragies filiformes (en flammèches) sous-unguéales 1-14
1.23 Lupus bulleux : vésicules et bulles groupées en bouquet du dos de la main 1-15
1.24 Mucinose papuleuse au cours du lupus systémique : lésions papuleuses couleur peau normale du bras 1-15
1.25 Anétodermie du bras au cours d’un lupus érythémateux systémique : lésions maculeuses et papuleuses couleur
peau normale, « frippée » en surface 1-16
1.26 Pustulose amicrobienne du pli inguinal : multiples pustulettes parsemées sur une large macule érythémateuse et
brunâtre mal limitée 1-16

2.1 Psoriasis cutané et unguéal des doigts associé à une atteinte rhumatismale inflammatoire des articulations inter-
phalangiennes distales 2-2
2.2 Déformation des doigts au cours d’une polyarthrite psoriasique 2-2
2.3 Onycho-pachydermo-périostite psoriasique 2-2
2.4 Lésions élémentaires du psoriasis : macules érythémateuses et squameuses, arrondies et polycycliques à limites
nettes, tranchées, par rapport à la peau saine 2-3
2.5 Psoriasis vulgaire ostréacé : épaisse couche squameuse et kératosique 2-3
2.6 Psoriasis en plaques du dos 2-3
2.7 Atteinte de la conque et du conduit auditif externe, classique au cours du psoriasis 2-4
2.8 Intertrigo psoriasique (psoriasis inversé) du pli abdominal 2-4
XIV Table des figures

2.9 Psoriasis du scalp : large plaque érythémateuse et squameuse traversée par les cheveux 2-4
2.10 Psoriasis de l’ongle : dépressions ponctuées cupuliformes (pitting) de la tablette unguéale 2-4
2.11 Onycholyse distale séparée de la partie saine de la tablette unguéale par une tache ovalaire (« tache d’huile »)
2-5
2.12 Anneaux leucokératosiques au cours d’une atteinte linguale psoriasique 2-5
2.13 Acrodermatite pustuleuse d’Hallopeau : pustules et squames jaunâtres des extrémités en « doigts de gant » 2-5
2.14 Destruction des tablettes unguéales remplacées par une hyperkératose et une atrophie cutanée au cours d’une
forme chronique d’acrodermatite d’Hallopeau 2-6
2.15 Placards érythémateux recouverts de petites pustules et de larges squames au cours du psoriasis pustuleux géné-
ralisé 2-6
2.16 Érythème généralisé recouvert de larges squames au cours d’une érythrodermie psoriasique 2-6
2.17 Image histologique caractéristique du psoriasis : association d’une hyperkératose parakératosique, d’une acan-
those et d’une papillomatose dermique avec infiltrat lymphocytaire modéré des papilles 2-7
2.18 Pityriasis rosé de Gibert 2-7
2.19 Eczématides achromiantes du dos 2-8
2.20 Lésions érythémateuses et squameuses des sillons nasogéniens et des sourcils au cours de la dermatite sébor-
rhéique 2-8
2.21 Chaîne pathogénique du psoriasis 2-9
2.22 Proposition d’unification clinique et histologique des principales manifestations cutanées de la polyarthrite rhu-
matoïde 2-12
2.23 Nodules rhumatoïdes de la face d’extension de l’avant-bras 2-13
2.24 Nodules rhumatoïdes en regard des surfaces articulaires du dos de la main 2-13
2.25 Granulomes annulaires profonds 2-14
2.26 Histologie du nodule rhumatoïde : nécrose fibrinoïde entourée d’une bordure d’histiocytes disposés en palissade
2-14
2.27 Vasculite rhumatoïde : large ulcération cutanée creusante de la face externe de jambe 2-15
2.28 Micro-infarctus digital péri-unguéal au cours de la polyarthrite rhumatoïde 2-15
2.29 Dermite interstitielle granulomateuse avec arthrite : lésions cutanées caractéristiques érythémateuses et pal-
pables disposées en bandes latérothoraciques et axillaires 2-16
2.30 Dermite interstitielle granulomateuse avec arthrite : lésions annulaires et confluentes du dos 2-17
2.31 Papules érythémateuses du coude à type de papules rhumatoïdes au cours d’une dermite interstitielle granuloma-
teuse avec arthrite dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde 2-17
2.32 Acné conglobata compliquée d’une atteinte rhumatismale axiale 2-18
2.33 Balanite circinée psoriasiforme au cours d’une arthrite réactionnelle à Chlamydia trachomatis 2-19
2.34 Kératodermie plantaire constituées de papules kératosiques et érythémateuses au cours d’une arthrite réaction-
nelle à Chlamydia trachomatis 2-19
2.35 Érosion du palais au cours d’une arthrite réactionnelle à Chlamydia trachomatis 2-20
2.36 Pustule hémorragique sous-unguéale au cours d’une arthrite réactionnelle à Chlamydia trachomatis 2-20
2.37 Éruption érythémateuse maculeuse, confluente au cours d’une maladie de Still de l’adulte. Le caractère parfois
linéaire des lésions témoigne d’un phénomène de Koebner 2-20
2.38 Tuméfactions nodulaires « perlées » périunguéales au cours d’une réticulo-histiocytose multicentrique 2-21
2.39 Tophi chroniques de l’olécrane 2-21
2.40 Tophi chroniques du dos d’une main en regard des jointures articulaires 2-21

3.1 Phase syncopale au cours du syndrome de Raynaud 3-1

3.2 Sclérodactylie : phase initiale œdémateuse 3-2
3.3 Sclérodactylie évoluée : flexion permanente et rétractile des doigts 3-2
3.4 Calcinoses multiples en regard des tendons extenseurs 3-2
3.5 Plis radiaires de la lèvre supérieure au cours du syndrome CREST 3-3
3.6 Forme engainante et diffuse de sclérodermie systémique 3-3
3.7 Lésions histologiques caractéristiques de sclérose cutanée au cours de ScS : atrophie épidermique, infiltrat inflam-
matoire périvasculaire, horizontalisation des fibres collagènes 3-4
3.8 Télangiectasies au cours du syndrome CREST 3-4
3.9 Tomodensitométrie d’une pneumopathie fibrosante chronique au cours de la ScS : images linéaires réticulaires in-
tralobulaires et en « rayons de miel » (régions postérieures) 3-4
3.10 Morphée en plaque : sclérose cutanée centrale cernée d’un anneau périphérique rose mauve 3-9
3.11 White spot disease : multiples petites macules porcelainées de la partie antérieure du thorax 3-9
 Table des figures XV

3.12 Atrophodermie de Pasini Piérini : macules pigmentées discrètement atrophiques médiodorsales et lombaires
3-10
3.13 Sclérodermie linéaire du bras : bande pigmentée scléroatrophique à disposition linéaire suivant les lignes de Bla-
schko 3-10
3.14 Sclérodermie en « coup de sabre » : bande scléreuse et atrophique en « gouttière » du front avec alopécie partielle
du sourcil 3-11
3.15 Fasciite de Shulman : œdème inflammatoire des jambes, d’évolution ascendante 3-11

4.1 Papules diffuses et coalescentes au cours du lichen myxœdémateux ; la disposition linéaire sur la face du cou est
caractéristique 4-2
4.2 Dermopathie fibrosante néphrogénique 4-3
4.3 Œdème induré de la partie haute du dos discrètement inflammatoire au cours du sclérœdème de Buschke 4-4
4.4 Syndrome POEMS : large macule hyperpigmentée de la face externe d’une cuisse 4-5
4.5 Syndrome POEMS : état sclérodermiforme des doigts et leuconychie proximale des tablettes inguéales 4-5
4.6 Syndrome POEMS : lipoatrophie faciale associée à une hypertrichose 4-6
4.7 Syndrome POEMS : multiples angiomes cutanés gloméruloïdes d’âge et de taille différents, reposant sur une large
macule pigmentée de la face externe d’une cuisse 4-6
4.8 Placard induré jaunâtre du membre inférieur au cours d’une réaction cutanée chronique du greffon contre l’hôte
sclérodermiforme 4-7
4.9 Multiples macules dépigmentées et atrophiques de type « white spot disease » au cours de la réaction cutanée chro-
nique du greffon contre l’hôte sclérodermiforme 4-7
4.10 Œdème diffus, inflammatoire et induré des membres inférieurs au cours d’une fasciite liée à une réaction cutanée
chronique du greffon contre l’hôte chronique 4-8
4.11 Fasciite des membres inférieurs induite par la gemcitabine 4-8
4.12 Placard sclérodermiforme lombo-fessier après injection intramusculaire de vitamine K 1 4-9
4.13 Guêtre sclérodermiforme au cours de la lipodermatosclérose 4-9
4.14 Lésions sclérodermiformes de type morphée au cours d’une porphyrie cutanée tardive 4-10
4.15 Syndrome sclérodermiforme des mains chez le patient diabétique 4-10
4.16 Hémiatrophie faciale gauche au cours du syndrome de Parry-Romberg 4-11
4.17 Œdème et épaississement palmaire au cours d’une fasciite palmaire-arthrite 4-11
4.18 Sclérodermie d’Huriez : sclérodactylie et atrophie des éminences thénard et hypothénard 4-12
4.19 Stries longitudinales et hypoplasie de la tablette de l’ongle 4-12

5.1 Érythème œdémateux, rosé et finement squameux des paupières, caractéristique de la dermatomyosite 5-2
5.2 Signe de Gottron de la dermatomyosite : macules rouge violine du dos des mains, disposées en bandes en regard
des tendons extenseurs se renforçant en regard des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes
5-3
5.3 Papules de Gottron au cours d’une dermatomyosite juvénile. Ces papules à caractère atrophique, déprimées en leur
centre et de couleur blanc porcelainé sont disposées en regard des faces articulaires d’extension du dos des mains
5-3
5.4 Atteinte comparative des mains au cours de la dermatomyosite et du lupus érythémateux. À l’opposé de la dermato-
myosite, les lésions cutanées lupiques prédominent sur les zones interarticulaires dorsales ou palmaires des doigts
et sur les pulpes 5-5
5.5 Érythème en « V » préthoracique au cours de la dermatomyosite 5-5
5.6 Érythème diffus du dos et des épaules (signe du châle) au cours de la dermatomyosite 5-6
5.7 Macules érythémateuses de disposition linéaire (érythème flagellé) de la racine du membre supérieur : un signe
très spécifique, rare mais sous-estimé au cours de la dermatomyosite 5-6
5.8 Large macule rouge violine, squameuse avec renforcement folliculaire, de la face externe de la cuisse au cours de la
dermatomyosite (holster sign) 5-7
5.9 Poïkilodermie (association d’une atrophie cutanée avec télangiectasies et troubles pigmentaires) de la face anté-
rieure du décolleté au cours de la dermatomyosite 5-7
5.10 Lésions histologiques de la dermatomyosite : hyperkératose, atrophie épidermique avec vacuolisation de l’assise
basale, infiltrat inflammatoire périvasculaire et dilatation des capillaires 5-7
5.11 Érythème péri-unguéal lié à la présence de mégacapillaires, visibles à l’œil nu, au cours de la dermatomyosite
5-8
5.12 Spicules hyperkératosiques du flanc diffuses, en nappe, au cours de la dermatomyosite de type Wong 5-8
5.13 Hyperkératose fissuraire des faces latérales des doigts (« main mécanique ») au cours d’un syndrome des antisyn-
thétases chez une femme de 55 ans 5-8
XVI Table des figures

5.14 Macules hyperpigmentées et scléreuses au cours d’une mucinose secondaire à une dermatomyosite amyopathique
évoluant depuis une dizaine d’années 5-9
5.15 Calcinose cutanée profonde et musculaire compliquant une dermatomyosite de l’adulte 5-9
5.16 Hypertrichose localisée sous-patellaire au cours d’une dermatomyosite chez un garçon de 9 ans 5-10
5.17 Nécroses et érosions cutanées au cours d’une dermatomyosite révélant un carcinome broncho-pulmonaire chez
un homme de 80 ans 5-11
5.18 Lésions érythémateuses et atrophiques du dos des mains à type de pseudodermatomyosite au cours d’un traite-
ment au long cours par l’hydroxyurée 5-11

6.1 Mécanismes physiopathogéniques simplifiés des vasculites cutanées 6-2

6.2 Vasculite leucocytoclasique 6-3
6.3 Purpura pétéchial infiltré déclive au cours d’une vasculite cutanée 6-4
6.4 Papules pseudo-urticariennes au cours d’une vasculite cutanée 6-4
6.5 Livédo ramifié au cours d’une périartérite noueuse 6-5
6.6 Vascularite cutanée. Papules purpuriques et lésions nécrotiques superficielles bulleuses 6-5
6.7 Vascularite nécrotique au cours d’un purpura rhumatoïde : plaques noirâtres bordées d’un liseré purpurique 6-5
6.8 Ulcérations torpides à type de pyoderma gangrenosum au cours d’une granulomatose de Wegener 6-6
6.9 Purpura rhumatoïde : purpura maculo-papuleux déclive des membres inférieurs 6-12
6.10 Purpura rhumatoïde : atteinte extensive purpurique pétéchiale du tronc 6-12
6.11 Purpura rhumatoïde : éruption polymorphe associant simultanément des lésions cutanées d’âge différent à type
de plaques purpuriques, nécrose cutanée, ulcérations post-nécrotiques et plaques pigmentées 6-12
6.12 Œdème aigu hémorragique du nourrisson : lésions purpuriques, hémorragiques du visage et des membres supé-
rieurs 6-14
6.13 Purpura cryoglobulinémique : association très évocatrice d’un purpura déclive et d’une dermite ocre ramifiée bi-
latérale séquellaire 6-14
6.14 Lésions papuleuses urticariennes fixes et symétriques des membres inférieurs au cours d’une vasculite urtica-
rienne de Mac Duffie 6-17
6.15 Livédo ramifié et inflammatoire au cours d’une périartérite noueuse 6-19
6.16 Ulcération cutanée de jambe cernée d’un halo purpurique et d’un livédo au cours d’une périartérite noueuse 6-19
6.17 Nécrose fibrinoïde et destruction de la paroi d’une artériole au cours de la PAN 6-20
6.18 Nodules cutanés profonds du visage et des extrémités au cours d’une angéite de Churg et Strauss 6-21
6.19 Purpura papuleux du membre inférieur au cours d’une maladie de Wegener 6-23
6.20 Lésions papuleuses et nécrotiques des genoux au cours d’une maladie de Wegener 6-24
6.21 Ulcérations cutanées du front au cours d’une maladie de Wegener 6-24
6.22 Ulcération jugale au cours d’une maladie de Wegener 6-24
6.23 Gingivite hyperplasique framboisée au cours d’une maladie de Wegener 6-25
6.24 Anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (type cytoplasmique) 6-25
6.25 Lésions maculeuses atrophiques et pigmentées temporales séquellaires d’une atteinte cutanée au cours d’une ma-
ladie de Horton 6-26
6.26 Nécrose massive linguale au cours d’une maladie de Horton 6-27
6.27 Nodules cutanés érythémateux des jambes au cours d’une artérite de Takayasu 6-28
6.28 Ulcérations cutanées des faces antérieures des cuisses au cours d’une artérite de Takayasu 6-28
6.29 Nécrose digitale pulpaire et érythrocyanose pulpaire du troisième doigt gauche révélant une maladie de Buerger
6-29
6.30 Artériographie au cours d’une maladie de Buerger : multiples obstructions distales des artères digitales 6-30

7.1 Ulcérations larges, à bords nets, au fond « beurre frais » ou grisâtre, entourées d’un halo inflammatoire situées sur
le bord latéral de la langue au cours d’une maladie de Behçet 7-2
7.2 Aphtose labiale inférieure, de forme linéaire, au cours d’une maladie de Behçet 7-2
7.3 Ulcérations à l’emporte-pièce nécrotique et à fond fibrineux du scrotum au cours d’une maladie de Behçet 7-2
7.4 Ulcérations aphtoïdes vulvaires au cours d’une maladie de Behçet 7-3
7.5 Pseudo-folliculite et aphtose péri-anale au cours d’une maladie de Behçet 7-3
7.6 Pseudo-folliculite de maladie de Behçet : papules, vésicules et pustules non folliculaires de la partie haute du thorax
et du cou 7-4
7.7 Nodules disposés linéairement sur les membres inférieurs caractérisant des thromboses veineuses superficielles au
cours d’une maladie de Behçet 7-4
7.8 Atteinte oculaire angiographique au cours d’une maladie de Behçet : papillite modérée, périphlébites des gros troncs
rétiniens, vasculite diffuse à prédominance veineuse, œdème maculaire cystoïde chronique et hyalite modérée 7-4
 Table des figures XVII

7.9 Ulcération linguale étendue induite par la prise de nicorandil 7-6

8.1 Langue dépapillée au cours d’un syndrome de Gougerot-Sjögren 8-2

8.2 Érythème annulaire proche du lupus subaigu annulaire au cours d’un syndrome de Gougerot-Sjögren primitif 8-3
8.3 Pathogénie du syndrome de Gougerot-Sjögren 8-4
8.4 Lésions histologiques au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren : destruction partielle des acini remplacés par du
tissu adipeux et infiltrat inflammatoire lymphocytaire glandulaire 8-5
8.5 Arbre décisionnel diagnostique du syndrome de Gougerot-Sjögren 8-7

9.1 Conjonctivite, glossite et chéilite au cours d’une maladie de Kawasaki 9-2

9.2 Érythème plantaire au cours d’une maladie de Kawasaki de l’adulte 9-2
9.3 Érythème du pli interfessier associé à une fine desquamation périphérique : un signe évocateur de maladie de Ka-
wasaki 9-2
9.4 Atteinte palmaire au cours d’une maladie de Kawasaki de l’adulte 9-4
9.5 Échocardiographie bidimensionnelle : volumineuse dilatation de l’artère coronaire au cours d’une maladie de Ka-
wasaki du nourrisson 9-5
9.6 Anévrismes coronariens compliquant tardivement une maladie de Kawasaki de l’adulte 9-5
9.7 Diagnostic des formes incomplètes de maladie de Kawasaki 9-7

10.1 Tuméfaction inflammatoire du pavillon de l’oreille, respectant le lobule non cartilagineux au cours d’une poly-
chondrite chronique atrophiante 10-2
10.2 Tuméfaction nasale inflammatoire au cours d’une polychondrite chronique atrophiante 10-2
10.3 Aspect en « selle » du nez au cours d’une polychondrite chronique atrophiante 10-3
10.4 Multiples nodules érythémateux du tronc au cours d’une vascularite nodulaire d’une polychondrite chronique
atrophiante 10-4
10.5 Épisclérite au cours d’une polychondrite chronique atrophiante 10-4
10.6 Atteinte histologique cartilagineuse : infiltration lymphoplasmocytaire de la substance fondamentale du cartilage
10-5

11.1 Physiopathologie des fièvres périodiques. Organisation globale de la réponse des polynucléaires et des macro-
phages aux stimuli pro-inflammatoires 11-2
11.2 Placards urticariens au cours d’une maladie périodique 11-3
11.3 Pseudo-érysipèle au cours d’une maladie périodique 11-4
11.4 Érosions aphtoïdes palatines au cours d’un syndrome hyper-IgD 11-5
11.5 Urticaire diffuse et fixe du tronc au cours d’un syndrome de Muckle et Wells 11-6
11.6 Éruption urticarienne au cours d’un syndrome CINCA 11-7
11.7 Hypertrophie de la rotule au cours d’un syndrome CINCA 11-7
11.8 Atteinte osseuse rotulienne au cours d’un syndrome CINCA 11-7

12.1 Classification anatomoclinique et pathogénique des paraprotéinémies 12-2

12.2 Plaques et nodules infiltrés périmalléolaires chez un sujet avec un plasmocytome cutané, sans signe de myélome
12-3
12.3 Nodules cutanés témoignant d’une atteinte cutanée de maladie de Waldenström 12-3
12.4 Nodule cutané ulcéré témoignant d’un envahissement par contiguïté à partir d’un foyer osseux au cours du myé-
lome 12-3
12.5 Angiome gloméruloïde au cours d’un syndrome POEMS. Il s’agit d’une prolifération endovasculaire reproduisant
le dessin d’un glomérule rénal. Les dépôts amorphes intra-luminaux correspondent à des dépôts de l’immunoglo-
buline monoclonale 12-4
12.6 Acrocyanose et papules urticariennes fixes disposées linéairement en regard de trajets veineux superficiels au
cours d’une cryoglobulinémie mixte 12-5
12.7 Livédo racémeux des membres inférieurs au cours d’une cryoglobulinémie polyclonale de type mixte 12-5
12.8 Nécrose cutanée distale d’un orteil et livédo au cours d’une cryoglobulinémie mixte liée à une hépatite virale chro-
nique C 12-6
12.9 Livédo à évolution purpurique (« purpura rétiforme ») et nécrotique au cours d’une cryoglobulinémie monoclonale.
Noter également les lésions purpuriques stellaires. Le purpura rétiforme et le purpura stellaire traduisent presque
toujours une vasculopathie thrombosante évolutive et imposent donc une prise en charge immédiate 12-6
12.10 Macules et plaques roses à peine surélevées au cours d’un syndrome de Schnitzler 12-7
12.11 Plaque rouge violacé, lisse, luisante, aux bords émoussés mais nets au cours d’un syndrome AESOP 12-8
XVIII Table des figures

12.12 Papules jaunes confluentes en plaques et en nodules, de localisation périorbitaire, au cours du xanthogranulome
nécrobiotique 12-9
12.13 Spicules kératosiques chroniques du visage sans étiologie mise en évidence 12-9

13.1 Purpura ecchymotique des paupières au cours d’une amylose AL 13-2

13.2 Purpura des faces latérales du cou au cours d’une amylose AL 13-3
13.3 Purpura pétéchial disposé sous une forme striée linéaire d’un pli de l’abdomen au cours d’une amylose AL 13-3
13.4 Amylose maculeuse pigmentée : hyperpigmentation de la couche basale épidermique, hyperplasie des papilles der-
miques contenant des dépôts amyloïdes colorés par le cristal violet 13-3
13.5 Papules lisses, brillantes, cireuses des paupières au cours d’une amylose AL 13-4
13.6 Lésions pseudo-condylomateuses anales au cours d’une amylose AL 13-4
13.7 Alopécie modérée et localisée avec purpura ecchymotique du scalp au cours d’une amylose AL 13-4
13.8 Amylose unguéale : striation longitudinale, atrophie et anonychie partielle 13-5
13.9 Macroglossie au cours d’une amylose AL 13-5
13.10 Papules brunes groupées des faces d’extension des avant-bras au cours d’une amylose papuleuse 13-6
13.11 Gros plan sur les lésions cutanées d’amylose papuleuse 13-6
13.12 Plaques brunâtres mal limitées du dos au cours d’une amylose maculeuse 13-6
13.13 Amylose biphasique associant des lésions papuleuses et maculeuses amyloïdes 13-7

14.1 Corrélation entre les principales dermatoses neutrophiliques et la profondeur cutanée de l’infiltrat neutrophilique
14-2
14.2 Pathogénie des dermatoses neutrophiliques 14-3
14.3 Syndrome de Sweet : aspect typique de papules et de plaques surélevées au relief irrégulier, « montagneux » 14-3
14.4 Syndrome de Sweet : caractère circiné de certaines plaques (aspect de guérison centrale) 14-4
14.5 Localisation classique de syndrome de Sweet sur la partie haute du tronc et le cou 14-4
14.6 Syndrome de Sweet du visage associé à une conjonctivite 14-4
14.7 Lésions histologiques du syndrome de Sweet : infiltrat dermique massif de neutrophiles et œdème du derme su-
perficiel 14-4
14.8 Syndrome de Sweet bulleux au cours d’un lymphome splénique 14-5
14.9 Vasculite pustuleuse (dermatose neutrophilique) du dos des mains 14-6
14.10 Pyoderma gangrenosum débutant : ulcération profonde à bords décollés et violacés 14-7
14.11 Pyoderma gangrenosum : vaste ulcération profonde nécrotique et fibrineuse entourée d’un bourrelet d’extension
violacé et purulent (clapiers pustuleux) entouré d’un halo d’œdème et d’érythème 14-7
14.12 Cicatrice atrophique et cribiforme de pyoderma gangrenosum 14-8
14.13 Pyoderma malin : variante agressive de pyoderma du cou 14-8
14.14 Pyoderma gangrenosum pustuleux caractérisé par des pustules non folliculaires à base érythémateuse inflam-
matoire 14-9
14.15 Pyoderma gangrenosum bulleux au cours d’une anémie réfractaire avec excès de blastes 14-9
14.16 Pyoderma superficiel végétant : les lésions cutanées initialement pustuleuses prennent un caractère chronique
végétant 14-9
14.17 Pustulose sous-cornée : pustule plate cernée d’une base inflammatoire 14-10
14.18 Pustulose sous-cornée : multiples petites pustules désséchées sur une base érythémateuse groupées en formation
annulaire sur le tronc 14-10
14.19 Hidradénite neutrophilique eccrine au cours d’un traitement par cytostatiques : plaques érythémateuses du vi-
sage prédominant sur la région périorbitaire et le front 14-11
14.20 Hidradénite neutrophilique eccrine lors d’une infection VIH 14-11
14.21 Hidradénite eccrine neutrophilique plantaire : nodules érythémateux plantaires évocateurs d’un érythème
noueux 14-12
14.22 Erythema elevatum diutinum : papules et nodules des faces d’extension des articulations des mains 14-12
14.23 Abcès aseptiques neutrophiliques : nodules cutanés profonds et fistulisés des jambes au cours d’une maladie de
Crohn 14-13
14.24 Nodule liquidien pseudo-kystique et aseptique (confirmation par ponction-biopsie) correspondant à la localisa-
tion spécifique neutrophilique hépatique d’un pyoderma gangrenosum 14-13

15.1 Physiopathologie générale des dermatoses à éosinophiles : le polynucléaire éosinophile produit et secrète divers
médiateurs à l’origine de relations cellulaires avec les mastocytes (activation réciproque), les cellules endothéliales
(action proangiogène) et les fibroblastes (effet profibrosant) 15-2
 Table des figures XIX

15.2 Papules et pustules disséminées du visage et du cou au cours d’une folliculite pustuleuse à éosinophiles d’Ofuji
15-3
15.3 Atteinte des épaules et de la nuque chez le même malade 15-3
15.4 Lésions papuleuses et pustuleuses inflammatoires de la face antérieure du tronc au cours d’une folliculite pustu-
leuse chez un patient VIH 15-3
15.5 Atteinte pustuleuse du scalp au cours d’une folliculite pustuleuse à éosinophiles de l’enfant 15-4
15.6 Atteinte pustuleuse du tronc : une localisation cutanée atypique de folliculite pustuleuse à éosinophiles de l’enfant
15-4
15.7 Plaque inflammatoire annulaire de la face postérieure du membre supérieur au cours d’une cellulite à éosinophiles
15-5
15.8 Papules et nodules prébulleux du dos des mains au cours d’une cellulite à éosinophiles 15-5
15.9 Érythème annulaire à éosinophiles, une variante clinique de la cellulite à éosinophiles 15-5
15.10 Infiltrat dermique à prédominance de polynucléaires éosinophiles (à fort grossissement, image en « flammèches »)
15-6
15.11 Papulo-nodule angiomateux du scalp au cours d’une hyperplasie angio-lymphoïde avec éosinophilie 15-6
15.12 Nodules brunâtres, d’aspect peau d’orange, d’une joue au cours du granulome facial éosinophilique de Lever 15-7
15.13 Ulcérations du bord lingual au cours d’un ulcère éosinophilique des muqueuses 15-8
15.14 Exanthème maculo-papuleux inflammatoire du tronc au cours d’un syndrome hyperéosinophilique primitif
15-9
15.15 Érosions muqueuses palatines au cours d’un syndrome hyperéosinophilique primitif 15-9

16.1 Aspect ultrastructural du mastocyte 16-2

16.2 Ontogenèse du mastocyte 16-3
16.3 Flush du visage au cours d’une mastocytose de l’enfant 16-5
16.4 Urticaire pigmentaire de l’adulte 16-6
16.6 Signe de Darier au cours d’un mastocytome de l’enfant. Le frottement de la lésion initiale à l’aide d’une pointe
mousse entraîne sa turgescence 16-6
16.5 Urticaire pigmentaire au cours d’une mastocytose systémique de l’adulte. Renforcement des lésions brunâtres au
niveau du pli sous-abdominal 16-6
16.7 Urticaire pigmentaire de l’enfant : aspect « peau de léopard » 16-7
16.8 Mastocytose bulleuse de l’enfant associant des plaques érythémateuses surmontées de bulles du dos et un dermo-
graphisme du haut du tronc 16-7
16.9 Télangiectasies profuses, groupées en une large plaque médio-dorsale et scapulaire au cours d’une mastocytose
télangiectasique 16-7
16.10 Mastocytose xanthélasmoïde : macules brunâtres du cou disposées selon les lignes de tension cutanée 16-7
16.11 Mastocytose multinodulaire : petits nodules hémisphériques de surface lisse des épaules 16-8
16.12 Infiltrat mastocytaire dermique, prédominant en position périvasculaire, au cours d’une urticaire pigmentaire
16-9
16.13 Marquage immuno-histochimique des mastocytes par le CD-117 (c-kit) 16-9

17.1 Érythème noueux : nodules érythémateux profonds des faces antérieures de jambes 17-2
17.2 Sarcoïdes à petits nodules : papules et nodules hémisphériques rouge brunâtre de surface lisse 17-2
17.3 Sarcoïdes à petits nodules de l’avant-bras 17-3
17.4 Sarcoïdes à petits nodules de la nuque 17-3
17.5 Sarcoïdes à gros nodules du visage : nodules saillants brunâtres de surface lisse 17-3
17.6 Angiolupoïde de Brocq-Pautrier : placard nodulaire isolé angiomateux de la joue 17-4
17.7 Sarcoïdes en plaque : plaque tuméfiée et infiltrée résultant de la confluence de sarcoïdes 17-4
17.8 Lupus pernio : larges nodules et plaques annulaires du visage 17-5
17.9 Lupus pernio de l’oreille 17-5
17.10 Réactivation d’une ancienne cicatrice prenant une allure chéloïdienne au cours de sarcoïdes sur cicatrice 17-5
17.11 Sarcoïde sur cicatrice du genou gauche associée à des lésions papuleuses spécifiques 17-6
17.12 Sarcoïdes hypodermiques : volumineux nodules sous-cutanés associés à des lésions papuleuses sarcoïdosiques
spécifiques 17-6
17.13 Alopécie cicatricielle sarcoïdosique 17-6
17.14 Atteinte nodulaire sarcoïdosique du palais 17-6
17.15 Sarcoïdose cutanée : le derme est envahi sur toute sa hauteur par des granulomes épithélioïdes et gigantocellu-
laires ; gros plan sur les granulomes sarcoïdosiques 17-7
XX Table des figures

18.1 Exanthème maculo-papuleux du tronc 18-2

18.2 Plaques érythémateuses, œdémateuses à centre clair de l’abdomen : urticaire marginée 18-3
18.3 Angio-œdème de la lèvre inférieure 18-3
18.4 Pustulose exanthématique aiguë généralisée : semis de petites pustules non folliculaires sur un placard rouge vif
de l’abdomen et des plis inguinaux 18-4
18.5 Pseudo-Lyell par coalescence des pustules au cours d’une pustulose exanthématique aiguë généralisée 18-4
18.6 Pustulose exanthématique aiguë généralisée : pustule spongiforme sous-cornée et infiltrat mixte lymphocytaire
et neutrophilique périvasculaire du derme 18-5
18.7 Macules ovalaires rouge violacé multiples caractéristiques de l’érythème pigmenté fixe 18-6
18.8 Atteinte de la lèvre supérieure au cours d’un érythème pigmenté fixe 18-6
18.9 Pseudo-Lyell au cours d’une forme diffuse et bulleuse d’érythème pigmenté fixe 18-6
18.10 Érythème pigmenté fixe : nombreuses nécroses kératinocytaires éosinophiles, associées à une vacuolisation ba-
sale épidermique. Infiltrat inflammatoire polymorphe du derme papillaire et présence de quelques mélanophages
dermiques 18-6
18.11 Exanthème maculeux coalescent au cours d’un syndrome DRESS induit par la carbamazépine 18-7
18.12 Lésions érythémateuses en cocarde du dos des doigts caractéristiques de l’érythème polymorphe 18-8
18.13 Nécrolyse épidermique toxique : décollement cutané en « linge mouillé » diffus du dos 18-8
18.14 Signe de Nikolsky : décollement épidermique provoqué par le frottement cutané 18-9
18.15 Atteinte érosive, croûteuse et hémorragique des muqueuses labiales et nasale au cours du syndrome de Stevens-
Johnson 18-9
18.16 Atteinte génitale érosive au cours du syndrome de Stevens-Johnson 18-9
18.17 Nécrolyse épidermique toxique : nécrose éosinophile confluente de la majorité de l’épiderme, sans modification
de la couche cornée. Clivage de l’épiderme par rapport au derme en un seul bloc (bulle sous-épidermique) et
infiltrat inflammatoire discret du derme superficiel 18-10

19.1 Lupus érythémateux chronique « vitiligoïde ». Un examen clinique superficiel aurait pu conclure à un vitiligo, mais
il existe un érythème inflammatoire violacé, une hyperchromie « jonctionnelle » périphérique et de discrètes mo-
difications de surface 19-2
19.2 Aspect de « lupus-lichen » chez une patiente ayant appliqué des produits à base d’hydroquinone de façon prolongée.
Ce type de lésion régresse plus ou moins rapidement à l’arrêt de la pratique de dépigmentation 19-2
19.3 Lupus érythémateux subaigu. L’hyperchromie est intense, étendue, et dépasse apparemment largement les zones
actuellement inflammatoires 19-3
19.4 Achromie mouchetée profuse caractéristique de sclérodermie systémique 19-3
19.5 Œdème périorbitaire au cours d’une dermatomyosite ; l’aspect « lilacé » fait défaut 19-4
19.6 Poïkilodermatomyosite 19-4
19.7 Vascularite. Le purpura est peu visible, relégué au second plan de la sémiologie par des lésions nécrotiques secon-
daires 19-4
19.8 Sarcoïdose hypochromique profuse 19-5
19.9 Aspect de Facial Afro-Carribean Childhood Eruption (FACE) chez une Africaine âgée de 14 ans. Les lésions, qui
étaient satellites d’une application de corticoïdes locaux, ont régressé complètement après un traitement oral
par cyclines de quelques semaines 19-5

20.1 Représentation schématique de la boucle capillaire 20-1

20.2 Mégacapillaires : ils sont toujours pathologiques et s’observent surtout dans la dermatomyosite, souvent lors de
sclérodermie et lors de syndrome de Sharp, parfois lors de lupus 20-3
20.3 Représentation schématique des dystrophies capillaires 20-3
20.4 Sinuosités physiologiques à type de caducée ou de huit 20-3
20.5 Tortuosités capillaires avec aspect en feuille de fougère 20-4
20.6 Les microhémorragies capillaires migrent en « volutes de fumées » et leur coloration se modifie selon la biligénie
20-4
20.7 Dystrophie capillaire ectasiante 20-4
20.8 Migration discontinue des érythrocytes lors de sludge 20-6

21.1 Lichen plan : découpage de la basale épidermique par un infiltrat lymphocytaire, présence de corps hyalins, hyper-
granulose, hyperkératose orthokératosique 21-3
21.2 Lupus érythémateux : vacuolisation de la couche basale par nécrose des kératinocytes, atrophie du corps muqueux,
épaississement hyalin de la zone sous-basale, infiltrat lymphocytaire 21-3
 Table des figures XXI

21.3 Lupus érythémateux : infiltrats lymphocytaires, follicules pileux atrophiques, dilatation d’un ostium pilaire avec
bouchon corné 21-4
21.4 Lupus érythémateux : bande lupique sur la basale épidermique et sur une basale pilaire avec anti-IgG (immuno-
fluorescence cutanée) 21-4
21.5 Lupus érythémateux bulleux : bulle sous-épidermique à toit intact, accumulation de polynucléaires dans le clivage
témoignant de l’association à une maladie bulleuse auto-immune de la jonction dermo-épidermique 21-4
21.6 Dermatomyosite : altérations vacuolaires de la basale épidermique, au-dessus d’un derme discrètement inflam-
matoire et œdémateux 21-5
21.7 Réaction aiguë du greffon contre l’hôte : corps cellulaires apoptotiques dans la couche basale avec images de « satel-
lite cell necrosis », discret infiltrat inflammatoire 21-5
21.8 Toxidermie : exocytose lymphocytaire autour de cellules nécrosées de la couche basale épidermique, infiltrat du
derme papillaire 21-5
21.9 Lupus érythémateux tumidus : infiltrats lymphocytaires dermiques denses et profonds atteignant l’hypoderme,
discrète atrophie épidermique 21-5
21.10 Lupus érythémateux : panniculite avec follicules lymphocytaires 21-6
21.11 Lupus-engelures : infiltrat lichénoïde associé à des infiltrats profonds longeant et infiltrant les vaisseaux 21-6
21.12 Sclérodermie (morphée) : épaississement scléreux du derme, peu cellulaire, avec horizontalisation des fibres de
collagène, atrophie annexielle, infiltrat lymphocytaire soulignant la périphérie de la plaque, respect du derme
superficiel et de l’épiderme 21-6
21.13 Fasciite : épaississement scléreux du fascia aux dépens du tissu adipeux, infiltrats lymphocytaires avec présence
de quelques follicules 21-7
21.14 Fibrose néphrogénique : hyperplasie fibroblastique diffuse du derme avec fibrose 21-7
21.15 Sarcoïdose : granulomes épithélioïdes nodulaires, bien limités avec cellules multinucléées, sans nécrose. Petit
infiltrat lymphocytaire périphérique 21-8
21.16 Granulome annulaire : infiltrat macrophagique réticulé entouré de quelques manchons lymphocytaires périvas-
culaires 21-8
21.17 Granulomatose de Wegener : foyers de nécrose basophile contenant une poussière nucléaire bleuâtre, infiltrats
polymorphes contenant des amas macrophagiques mal limités 21-8
21.18 Xanthogranulome nécrobiotique : nécrobiose extensive avec granulomes macrophagiques gigantocellulaires et
sclérose 21-8
21.19 Dermatite interstitielle granulomateuse : infiltrats macrophagiques entourant des fibres de collagène dégénéra-
tif. Présence de quelques éosinophiles dispersés dans le derme voisin 21-9
21.20 Syndrome de Sweet : infiltrat diffus de polynucléaires neutrophiles leucocytoclasiques, séparé de l’hypoderme
par un œdème papillaire. L’épiderme est normal 21-9
21.21 Urticaire : discrète infiltration de polynucléaires éosinophiles et neutrophiles entre les fibres de collagène 21-10
21.22 Phénomène de Wells : dégranulation de polynucléaires éosinophiles avec nécrobiose acidophile, présence d’une
figure « en flammèche » caractéristique du phénomène 21-10
21.23 Vasculite leucocytoclasique : thrombose d’un capillaire terminal, nécrose fibrinoïde débordant le vaisseau, leuco-
cytoclasie 21-10
21.24 Vasculite leucocytoclasique : thrombose d’une veinule avec nécrose fibrinoïde pariétale. L’infiltrat est ici à prédo-
minance lymphocytaire 21-10
21.25 Embolie de cholestérol : oblitération de la lumière d’une petite artère hypodermique par des cristaux de choles-
térol dont on ne voit ici que les empreintes laissées après dissolution du cholestérol 21-11
Tableaux
1.1 Principales manifestations dermatologiques observées au cours des lupus 1-2
1.2 Gènes en dehors du complexe majeur d’histocompatibilité potentiellement impliqués à l’origine d’une susceptibilité
aux lupus cutanés ou à la production d’anticorps anti-Ro/SS-A 1-3

2.1 Manifestations cliniques de la vasculite rhumatoïde 2-15

4.1 Principales manifestations systémiques extracutanées du scléromyxœdème 4-2

5.1 Caractéristiques cliniques du syndrome des antisynthétases 5-5

5.2 Principaux anticorps associés aux myopathies inflammatoires 5-12

9.1 Diagnostics différentiels de la maladie de Kawasaki 9-5

9.2 Comparaison des principales manifestations cliniques et paracliniques des maladies de Kawasaki de l’adulte et de
l’enfant 9-8

13.1 Classification des amyloses avec expression cutanée 13-2

17.1 Principales manifestations systémiques extracutanées de la sarcoïdose 17-8

17.2 Manifestations médiastino-pulmonaires de la sarcoïdose 17-9

18.1 Principaux mécanismes immunoallergiques des toxidermies 18-2

18.2 Signes de gravité devant un exanthème maculo-papuleux 18-2
18.3 Chronologies évocatrices dans les toxidermies 18-11
18.4 Définitions pour comprendre la classification des médicaments 18-12

20.1 Principales anomalies capillaroscopiques en médecine interne 20-5

21.1 Principales colorations histochimiques 21-2

21.2 Principaux anticorps utilisés pour identifier les cellules des infiltrats cutanés 21-2
Encadrés
1.A Médicaments inducteurs de lupus érythémateux subaigu 1-3
1.B Critères de classification du lupus érythémateux aigu disséminé 1-11
1.C Surveillance d’un traitement au long cours par APS 1-12

3.A Critères diagnostiques de la ScS selon l’ARA 3-6

3.B Examens complémentaires utiles en cas de ScS 3-6
3.C Classification des sclérodermies cutanées localisées 3-8
3.D Manifestations systémiques associées à la Sc localisée 3-11

4.A Critères diagnostiques du syndrome POEMS 4-4

4.B Médicaments, toxiques et syndrome sclérodermiforme 4-8
4.C Principales génodermatoses sclérodermiformes 4-11

5.A Classification des myopathies inflammatoires primitives 5-2

5.B Critères diagnostiques de la dermatomyosite 5-2
5.C Manifestations cutanées de la dermatomyosite 5-4

6.A Éléments de classement des vasculites 6-6

6.B Classification des vasculites selon Fauci 6-7
6.C Classification des vasculites selon Jorizzo 6-7
6.D Classification des vasculites (Chapell Hill) 6-8
6.E Causes des vasculites et classification pragmatique 6-8
6.F Médicaments pouvant induire des vasculites 6-10
6.G Médicaments pouvant induire des vasculites avec ANCA 6-11
6.H Critères diagnostiques du purpura rhumatoïde selon l’ARA 6-13
6.I Maladies associées à la production de cryoglobuline 6-15
6.J Critères diagnostiques de la PAN selon l’ARA 6-19
6.K Critères diagnostiques de l’ACS selon l’ARA 6-22
6.L Critères diagnostiques de la GW selon l’ARA 6-25
6.M Critères diagnostiques de la MH selon l’ARA 6-27

7.A Critères diagnostiques du Study Group for Behçet Disease 7-2

8.A Critères consensuels européens et américains du SGS 8-6

9.A Superantigènes 9-3

9.B Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki 9-3

10.A Critères de Michet de la polychondrite chronique atrophiante 10-1

12.A Signes cutanés évocateurs d’une paraprotéinémie 12-1

12.B Dermatoses associées à une paraprotéinémie 12-2
12.C Affections cutanées et dépôts extravasculaires d’Ig 12-2
12.D Critères diagnostiques du syndrome de Schnitzler 12-6
XXVI Table des encadrés

13.A Signes cutanés et muqueux de l’amylose systémique AL 13-2

14.A Principales affections ou substances associées au syndrome de Sweet 14-5

14.B Critères cliniques du syndrome de Sweet classique et médicamenteux 14-6
14.C Critères diagnostiques du PG 14-7
14.D Diagnostics différentiels du pyoderma gangrenosum 14-8

16.A Histo-enzymologie et immunohistochimie des mastocytes 16-2

16.B Facteurs pouvant favoriser la dégranulation mastocytaire 16-4
16.C Classifications et critères diagnostiques des mastocytoses 16-4
16.D Protocole initial et de suivi d’une mastocytose de l’adulte 16-12

18.A Médicaments fréquemment imputés au cours d’EMP 18-2

18.B Médicaments impliqués dans les urticaires, angio-œdèmes et anaphylaxie 18-4
18.C Principaux médicaments imputés au cours de la PEAG 18-5
18.D Principaux médicaments incriminés dans l’EPF 18-7
18.E Médicaments incriminés dans le syndrome DRESS 18-7
18.F Principaux médicaments impliqués au cours de la nécrolyse épidermique toxique 18-10
18.G Que faire en cas de toxidermie ? 18-10
18.H Conseils aux patients ayant eu une toxidermie 18-12

20.A Recueil des données en capillaroscopie péri-unguéale 20-2

Index
a et critères diagnostiques 7-2
Acné conglobata 2-19 et folliculite 7-3
Acrodermatite d’Hallopeau 2-5 et pathogénie 7-7
Acrogeria 4-13 et traitement 7-8
Acrosyndromes 1-13 Besnier-Boeck-Schaumann (maladie de) 17-1
AESOP (syndrome) 12-7 Buerger (maladie de) 6-29
Allen (manœuvre d’) 3-1 Buschke (sclérœdème de) 4-4
Amylose cutanée 13-1
A ApoA1 13-8 c
AGel 13-8 Calcinose 3-3
apolipoprotéinique A1 13-8 Capillaroscopie péri-unguéale 20-1
ATTR 13-8 Cheiroarthropathie diabétique 4-10
à bêta-2-microglobuline 13-6 Churg et Strauss
et classification 13-1 angéite de 6-21
et dépôts amyloïdes 13-7 granulome de 2-17, 6-4, 6-22
finlandaise 13-8 CINCA (syndrome) 11-7
des hémodialysés 13-6 CREST (syndrome) 3-3
héréditaire 13-7 Crow-Fukase (syndrome de) 4-5
immunoglobulinique 13-2 Cryoglobulinémies
maculeuse 13-7 mixtes essentielles (syndrome de Meltzer et Franklin)
nodulaire primitive 13-5 6-16
papuleuse 13-7 et paraprotéinémies 12-3
portugaise 13-8 et vasculite 6-13
secondaire 13-5
Anaphylaxie 18-2 d
Anétodermie 1-16 Darier-Roussy (sarcoïdes hypodermiques de) 17-4
Angio-œdème Darier (signe de) 16-6
cyclique de Gleich 15-10 Dermatite granulomateuse interstitielle avec arthrite
médicamenteux 18-2 2-16
Antipaludéens de synthèse 1-12 Dermatomyosite 5-1
Antisynthétases (syndrome des) 5-5 amyopathique 5-10
Aphtose et auto-anticorps 5-11
et diagnostics différentiels 7-6 et cancers 5-10
et maladie de Behçet 7-1 et critères diagnostiques 5-1
Artérite de Takayasu 6-28 et histologie 5-3, 21-4
Arthrites réactionnelles 2-19 juvénile 5-10
et kératodermie palmoplantaire de Vidal et Jacquet médicamenteuse 5-11
2-19 et pathogénie 5-11
et syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter 2-19 et peau dite noire 19-4
et syndrome des antisynthétases 5-5
b et traitement 5-13
Barber (psoriasis pustuleux palmoplantaire de) 2-5 de Wong 5-5
Behçet (maladie de) 7-1 Dermatose cendrée 19-3
et aphtose 7-1
XXVIII Index
Dermatoses éosinophiliques 15-1
et angio-œdème cyclique de Gleich 15-10
et cellulite à éosinophiles 15-5
et érythème annulaire 15-5
et folliculites à éosinophiles 15-2
et granulome facial de Lever 15-7
et hémopathie 15-10
et histologie 21-9
et hyperplasie angio-lymphoïde 15-6
et maladie de Kimura 15-6
et pathogénie 15-1
et syndrome EPPER 15-10
et syndrome hyperéosinophilique primitif 15-8
et syndrome NERDS 15-10
et syndrome de Wells 15-5
et ulcère éosinophilique des muqueuses 15-7
et vasculites à éosinophiles 15-10
Dermatoses neutrophiliques 14-1
et abcès aseptiques neutrophiliques 14-13
et dermatose neutrophilique rhumatoïde 14-6
du dos des mains 14-6
et erythema elevatum diutinum 14-12
et hidradénite neutrophilique eccrine 14-11
et histologie 21-9
et maladie neutrophilique 14-1
et pathogénie 14-2
et pemphigus à IgA 14-11
et polyarthrite rhumatoïde 2-16
et pustulose des connectivites 14-13
et pustulose à IgA intraépidermique 14-11
et pustulose sous-cornée de Sneddon-Wilkinson
14-10
et pyoderma gangrenosum 14-7
et syndrome PAPA 14-13
et syndrome de Sweet 14-2
et vasculite pustuleuse du dos des mains 14-6
Dermopathie fibrosante néphrogénique 4-2
DRESS (syndrome) 18-7
e sarcoïdosique 17-7
EPPER (syndrome) 15-10
Erythema elevatum diutinum 14-12
Érythème annulaire
à éosinophiles 15-5
et syndrome de Gougerot-Sjögren 8-2
Érythème noueux 17-1
Érythème pigmenté fixe 18-5
Érythème polymorphe 18-8
f Hutchinson-Gilford (syndrome de) 4-12
FACE (syndrome) 19-6
FAPA (syndrome) 11-5
Fasciite palmaire-arthrite 4-11
Fasciite
à éosinophiles 3-10
de Shulman 3-10, 21-6
Fibrose systémique néphrogénique 4-2
Fiessinger-Leroy-Reiter (syndrome de) 2-19
Fièvre familiale méditerranéenne 11-3
Fièvres périodiques 11-1
et fièvre familiale méditerranéenne 11-3
et mutation de gène CIAS1 11-5
et neutropénie cyclique 11-7
et pathogénie 11-1
et syndrome auto-immun au froid 11-6
et syndrome CINCA 11-7
et syndrome FAPA 11-5
et syndrome hyper-IgD 11-5
et syndrome de Muckle et Wells 11-6
et syndrome NOMID 11-7
et syndrome PAPA 11-8
et syndrome PFAPA 11-5
et syndrome TRAPS 11-4
et urticaire au froid familiale 11-6
Folliculite
à éosinophiles 15-2
et maladie de Behçet 7-3
d’Ofuji 15-2
Fuite capillaire (syndrome de) 12-7
g
Gleich (angio-œdème cyclique avec hyperéosinophilie
de) 15-10
Gottron (signe de) 5-2
Gougerot-Sjögren (syndrome de) 8-1
et critères diagnostiques 8-5
et érythème annulaire 8-2
et histologie 8-5
et lymphome 8-6
et pathogénie 8-4
et traitement 8-7
Goutte 2-22
Granulomatose de Wegener 6-23
Granulome
de Churg et Strauss 2-17, 6-4, 6-22
et histologie 21-7
de Lever (éosinophilique) 15-7
h
Hallopeau (acrodermatite d’) 2-5
Hémiatrophie faciale de Parry-Romberg 3-10, 4-10
Hidradénite neutrophilique eccrine
et hémopathies 14-11
plantaire idiopathique 14-12
Horton (maladie de) 6-26
Huriez (scléroatrophie d’) 4-13
Hyper-IgD (syndrome) 11-5
Hyperplasie angio-lymphoïde avec éosinophilie 15-6
k
Kaposi-Irgang (maladie de) 1-9
Kawasaki (maladie de) 9-1
de l’adulte 9-6
et critères diagnostiques 9-3
 Index XXIX

et diagnostic différentiel 9-4 de Kawasaki 9-1

et formes incomplètes 9-6 de Kimura 15-6
pathogénie 9-2 périodique 11-3
et superantigènes 9-2 de Still 2-20
et traitement 9-8 de Waldenström 12-5
Kératodermie palmoplantaire de Vidal et Jacquet 2-19 Mastocytose 16-1
Kimura (maladie de) 15-6 et c-kit 16-2
et classification 16-4
l cutanée diffuse 16-8
Lever (granulome facial éosinophilique de) 15-7 et flush 16-5
Lichen plan 21-3 et histologie 16-8
Lipodermatosclérose 4-9 et mastocytome 16-5, 16-7
Livédo multinodulaire 16-7
et lupus érythémateux 1-13 et pathogénie 16-3
Löfgren (syndrome de) 17-2 et signe de Darier 16-6
Lupus érythémateux 1-1 télangiectasique 16-7
et acrosyndromes 1-13 et traitement 16-13
aigu 1-5 et urticaire pigmentaire 16-6
et anétodermie 1-16 xanthélasmoïde 16-7
et antipaludéens de synthèse 1-12 Meltzer et Franklin (syndrome de) 6-16
bulleux 1-15 Mucinose
chronique 1-6 et lichen myxœdémateux 4-1
et critères diagnostiques 1-10 et lupus érythémateux 1-15
et dermatose cendrée 19-3 et sclérœdème de Buschke 4-4
disséminé 1-10 et scléromyxœdème 4-1
et génétique 1-2 Muckle et Wells (syndrome de) 11-6
et hémorragies sous-unguéales 1-14
et histologie 1-9, 21-3, 21-5 n
et immunofluorescence directe 1-10 Nécrolyse épidermique toxique 18-8
et livédo 1-13 NERDS (syndrome) 15-10
lupus-engelures 1-8 Neutropénie cyclique 11-7
médicamenteux 1-3 Nikolsky (signe de) 18-9
et mucinose 1-15 NOMID (syndrome) 11-7
néonatal 1-11
et œdème de Quincke 1-14 o
et peau dite noire 19-2 Œdème aigu hémorragique du nourrisson 6-13
et physiopathologie 1-4 Œdème de Quincke 1-14
profond 1-9 Ofuji (folliculite d’) 15-2
et pustulose amicrobienne des plis 1-16 Onycho-pachydermo-périostite psoriasique 2-2
subaigu 1-6
et syndrome de Rowell 1-6 p
et thalidomide 1-12 Panniculite lupique 1-9
et traitement 1-11 PAPA (syndrome) 11-8, 14-13
tumidus 1-7 Paraprotéinémies 12-1
et ulcères de jambes 1-14 et angiomes gloméruloïdes 12-4
et urticaire 1-14 et cryoglobulinémies 12-3
Lupus pernio 17-4 et maladie de Waldenström 12-5
Lyell (syndrome de) 18-8 et pathogénie 12-1
et plasmocytome 12-7
m et spicules kératosiques 12-9
Mac Duffie (vasculite urticarienne de) 6-16 et syndrome AESOP 12-7
MAGIC (syndrome) 10-5 et syndrome de fuite capillaire 12-7
Maladie et syndrome POEMS 12-7
de Behçet 7-1 et syndrome de Schnitzler 12-5
de Besnier-Boeck-Schaumann 17-1 et xanthogranulome nécrobiotique 12-8
de Buerger 6-29 Parry-Romberg (hémiatrophie faciale de) 3-10, 4-10
de Horton 6-26 Pemphigus à IgA 14-11
de Kaposi-Irgang 1-9 Périartérite noueuse 6-18
XXX Index

PFAPA (syndrome) 11-5 et sclérodermie 4-7

Phénomène de Raynaud 3-1 Réticulo-histiocytose multicentrique 2-22
Pierini Pasini (atrophodermie idiopathique de) 3-9 Rhumatisme fibroblastique 2-21
Plasmocytome 12-7 Rowell (syndrome de) 1-6
POEMS (syndrome) 4-5, 12-7
Polyangéite microscopique 6-20 s
Polyarthrite rhumatoïde 2-13 SAPHO (syndrome) 2-19
et dermatite granulomateuse interstitielle avec ar- Sarcoïdose 17-1
thrite 2-16 et cicatrice 17-4
et dermatose neutrophilique rhumatoïde 2-16 et érythème noueux 17-1
et nodules rhumatoïdes 2-13 et histologie 17-7
et noduloses rhumatoïdes 2-13 et lupus pernio 17-4
et papules rhumatoïdes 2-17 et peau dite noire 19-5
et vasculite rhumatoïde 2-14 et sarcoïdes 17-3
Polychondrite chronique atrophiante 10-1 et sarcoïdes hypodermiques de Darier-Roussy 17-4
et critères diagnostiques 10-1 et syndrome de Löfgren 17-2
et histologie 10-6 et traitement 17-10
et myélodysplasies 10-5 Schnitzler (syndrome de) 6-18, 12-5
et pathogénie 10-6 Schönlein-Henoch (purpura de) 6-11
et syndrome MAGIC 10-5 Scléroatrophie d’Huriez 4-13
et traitement 10-6 Sclérodermie systémique 3-1
Porphyrie cutanée tardive 4-9 et calcinose 3-3
Progeria et critères diagnostiques 3-6
de l’adulte 4-12 et grossesse 3-6
de Hutchinson-Gilford 4-12 et histologie 3-2, 21-6
Psoriasis 2-1 et hypertension artérielle pulmonaire 3-4
et acrodermatite d’Hallopeau 2-5 et manœuvre d’Allen 3-1
érythrodermique 2-6 et pathogénie 3-6
et génétique 2-8 et peau dite noire 19-3
et histologie 2-7 et phénomène de Raynaud 3-1
et infections 2-8 et pneumopathie interstitielle 3-3
médicamenteux 2-7 professionnelle 3-8
et onycho-pachydermo-périostite 2-2 et sclérose cutanée 3-2
pustuleux généralisé 2-6 et syndrome CREST 3-3
pustuleux palmoplantaire 2-5 et traitement 3-7
et rhumatisme 2-1 Sclérodermies cutanées 3-8
et traitement 2-10 et atrophodermie idiopathique de Pierini Pasini 3-9
vulgaire 2-3 en bande 3-9
Purpura en « coup de sabre » 3-10
rhumatoïde 6-11 et fasciite à éosinophiles 3-10
de Schönlein-Henoch 6-11 et fasciite de Shulman 3-10
Pustulose en goutte 3-9
amicrobienne des plis 1-16, 14-13 et hémiatrophie faciale de Parry-Romberg 3-10
des connectivites 14-13 et morphée 3-9
exanthématique aiguë généralisée 18-4 et traitement 3-11
à IgA intraépidermique 14-11 Sclérœdème de Buschke 4-4
palmoplantaire arthropathique 2-18 Scléromyxœdème et syndromes sclérodermiformes 4-1
palmoplantaire psoriasique 2-5 Sharp (syndrome de) 3-8
sous-cornée de Sneddon-Wilkinson 14-10 Shulman (fasciite de) 3-10, 21-6
Pyoderma gangrenosum 14-7 Signe
de Darier 16-6
q de Nikolsky 18-9
Quincke (œdème de) 1-14 Sneddon-Wilkinson (pustulose sous-cornée de) 14-10
Sonozaki (syndrome de) 2-18
r Spicules kératosiques 12-9
Raynaud (phénomène de) 3-1 Stevens-Johnson (syndrome de) 18-8
Réaction chronique du greffon contre l’hôte Still (maladie de) 2-20
et histologie 21-4
 Index XXXI

Sweet (syndrome de) 14-2 et réaction chronique du greffon contre l’hôte 4-7
et cancers 14-4 et scléroatrophie d’Huriez 4-13
médicamenteux 14-5 et sclérœdème de Buschke 4-4
Syndrome et scléromyxœdème 4-1
AESOP 12-7 et syndrome carcinoïde 4-9
des antisynthétases 5-5 et syndrome de Hutchinson-Gilford 4-12
carcinoïde 4-9 et syndrome POEMS 4-5
CINCA 11-7 et syndrome de Texier 4-8
CREST 3-3 et syndrome de Werner 4-12
de Crow-Fukase 4-5 toxiques 4-8
DRESS 18-7
EPPER 15-10 t
FACE 19-6 Takatsuki (syndrome de) 4-5
FAPA 11-5 Takayasu (artérite de) 6-28
de Fiessinger-Leroy-Reiter 2-19 Telangiectasia macularis eruptiva perstans 16-7
de fuite capillaire 12-7 Texier (syndrome de) 4-8
de Gougerot-Sjögren 8-1 Thalidomide 1-12
de Hutchinson-Gilford 4-12 Thromboangéite oblitérante 6-29
hyper-IgD 11-5 Tophi (goutte) 2-22
hyperéosinophilique primitif 15-8 Toxidermies 18-1
d’hypersensibilité médicamenteuse 18-7 et anaphylaxie 18-2
de Löfgren 17-2 et angio-œdème 18-2
de Lyell 18-8 et érythème pigmenté fixe 18-5
MAGIC 10-5 et érythème polymorphe 18-8
de Meltzer et Franklin 6-16 et exanthème maculo-papuleux 18-1
de Muckle et Wells 11-6 et histologie 21-4
NERDS 15-10 et nécrolyse épidermique toxique 18-8
NOMID 11-7 et pustulose exanthématique aiguë généralisée 18-4
PAPA 11-8, 14-13 et signe de Nikolsky 18-9
PFAPA 11-5 et syndrome DRESS 18-7
POEMS 4-5, 12-7 et syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse
de Rowell 1-6 18-7
SAPHO 2-19 et syndrome de Lyell 18-8
de Schnitzler 6-18, 12-5 et syndrome de Stevens-Johnson 18-8
de Sharp 3-8 et tests allergologiques 18-12
de Sonozaki 2-18 et traitement 18-11
de Stevens-Johnson 18-8 et urticaire aiguë 18-2
de Sweet 14-2 et vasculites médicamenteuses 18-5
de Takatsuki 4-5 TRAPS (syndrome) 11-4
de Texier 4-8
TRAPS 11-4 u
de Wells 15-5 Ulcère
de Werner 4-12 éosinophilique des muqueuses 15-7
Syndromes sclérodermiformes 4-1 et lupus érythémateux 1-14
et acrodermatite chronique atrophiante 4-10 Urticaire
et acrogeria 4-13 au froid familiale 11-6
et amylose 4-7 et lupus érythémateux 1-14
et cheiroarthropathie diabétique 4-10 médicamenteuse 18-2
et dermopathie fibrosante néphrogénique 4-2 pigmentaire 16-6
et fasciite palmaire-arthrite 4-11
et fibrose systémique néphrogénique 4-2 v
et hémiatrophie de Parry-Romberg 4-10 Vasculite 6-1
et lichen myxœdémateux 4-1 alimentaire 6-9
et lipodermatosclérose 4-9 et angéite de Churg et Strauss 6-21
médicamenteux 4-8 et artérite de Takayasu 6-28
et mucinose 4-1, 4-4 et classification 6-7
et porphyrie cutanée tardive 4-9 de contact 6-9
et progeria 4-12 et cryoglobulinémies mixtes 6-13
XXXII Index
à éosinophiles 15-10
et granulomatose de Wegener 6-23
et histologie 6-2, 21-10
infectieuse 6-11
et maladie de Buerger 6-29
et maladie de Horton 6-26
médicamenteuse 6-9, 18-5
et œdème aigu hémorragique du nourrisson
et pathogénie 6-1
et peau dite noire 19-5
et périartérite noueuse 6-18
et polyangéite microscopique 6-20
et purpura rhumatoïde 6-11
rhumatoïde 2-14
et syndrome de Schnitzler 6-18
et thromboangéite oblitérante 6-29
urticarienne de Mac Duffie 6-16
Vidal et Jacquet (kératodermie palmoplantaire de)
2-19
Von Zumbusch (psoriasis pustuleux généralisé de) 2-6
w
Waldenström (maladie de) 12-2, 12-5
et macroglobulinémie 4-4
6-13 Waldenström
purpura hyperglobulinémique de 6-7
Wegener (granulomatose de) 6-23
Wells (syndrome de) 15-5
Werner (syndrome de) 4-12
White spot disease 3-9
Wong (dermatomyosite de) 5-5
x
Xanthogranulome nécrobiotique 12-8
Table des matières
Préface
Avant-propos

1 Lupus érythémateux
Camille Francès
Lésions lupiques 1-1
Nosologie, épidémiologie et facteurs de risque 1-1
Physiopathologie 1-4
Aspects cliniques 1-5
Aspects histologiques 1-9
Lupus cutanés et lupus érythémateux disséminé 1-10
Autres associations 1-11
Lupus néonatal 1-11
Traitement des lupus cutanés 1-11
Lésions vasculaires 1-13
Acrosyndromes 1-13
Livédo 1-13
Ulcères de jambes 1-14
Urticaire et œdème de Quincke 1-14
Hémorragies en flammèches multiples sous-unguéales 1-14
Nécroses cutanées extensives 1-14
Autres lésions vasculaires 1-14
Manifestations non lupiques et non vasculaires 1-14
Lucite idiopathique 1-14
Alopécie 1-15
Lupus bulleux 1-15
Mucinose papuleuse 1-15
Anétodermie 1-16
Calcifications 1-16
Pustulose amicrobienne des plis 1-16
Références 1-16
2 Affections rhumatismales inflammatoires
Didier Bessis, Jean-Jacques Guilhou
Psoriasis 2-1
Rhumatisme psoriasique 2-1
Psoriasis cutané 2-3
Pathogénie 2-8
Traitement 2-10
Polyarthrite rhumatoïde 2-13
Nodules et nodulose rhumatoïdes 2-13
Vasculite rhumatoïde 2-14
Dermatose neutrophilique rhumatoïde 2-16
XXXIV Table des matières

Dermatite granulomateuse interstitielle avec arthrite 2-16

Autres signes cutanés 2-17
Pustulose palmoplantaire arthropathique, rhumatisme acnéique et syndrome SAPHO 2-18
Pustulose palmoplantaire arthropathique 2-18
Acné conglobata 2-19
Syndrome SAPHO 2-19
Arthrites réactionnelles 2-19
Maladie de Still de l’adulte 2-20
Rhumatisme fibroblastique 2-21
Réticulo-histiocytose multicentrique 2-22
Goutte 2-22
Références 2-22
3 Sclérodermie systémique et sclérodermies cutanées
Philippe Humbert, Ève Puzenat
Sclérodermie systémique 3-1
Phénomène de Raynaud 3-1
Sclérose cutanée 3-2
Autres signes dermatologiques 3-2
Manifestations pulmonaires 3-3
Manifestations digestives 3-5
Atteinte rénale 3-5
Autres manifestations viscérales 3-5
Grossesse 3-6
Évolution 3-6
Diagnostic positif et explorations complémentaires 3-6
Mécanismes physiopathogéniques 3-6
Traitement 3-7
Sclérodermies d’origine professionnelle 3-8
Syndrome de Sharp 3-8
Sclérodermies cutanées 3-8
Sclérodermies cutanées en plaque 3-9
Sclérodermie cutanée bulleuse 3-9
Sclérodermies cutanées en bande 3-9
Sclérodermies profondes 3-10
Bilan d’une sclérodermie cutanée localisée 3-10
Évolution et traitement 3-11
Références 3-12
4 Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques
Didier Bessis
Syndromes sclérodermiformes acquis diffus 4-1
Scléromyxœdème 4-1
Dermopathie fibrosante néphrogénique (fibrose systémique néphrogénique) 4-2
Sclérœdème de Buschke 4-4
Syndrome POEMS 4-5
Amylose primitive 4-7
Réaction chronique du greffon contre l’hôte 4-7
Syndromes sclérodermiformes médicamenteux et toxiques 4-8
Syndromes sclérodermiformes localisés 4-8
Syndromes sclérodermiformes iatrogènes 4-8
Lipodermatosclérose 4-9
Syndrome carcinoïde 4-9
Porphyrie cutanée tardive 4-9
Syndromes sclérodermiformes des mains 4-9
États pseudosclérodermiformes par induration et/ou atrophie cutanée 4-10
Acrodermatite chronique atrophiante 4-10
Hémiatrophie de Parry-Romberg 4-10
Fasciite palmaire-arthrite 4-11
 Table des matières XXXV

Génodermatoses sclérodermiformes 4-11

Syndromes de vieillissement prématuré 4-12
Scléroatrophie d’Huriez 4-13
Références 4-13
5 Dermatomyosite
Camille Francès
Épidémiologie — Critères diagnostiques 5-1
Classifications des lésions cutanées 5-1
Lésions cutanées spécifiques de dermatomyosite 5-2
Clinique 5-2
Anatomopathologie 5-3
Traitement 5-4
Lésions vasculaires 5-4
Autres lésions cutanées 5-4
Manifestations musculaires 5-6
Clinique 5-6
Biologie et autres examens complémentaires 5-7
Autres manifestations 5-8
Manifestations articulaires 5-8
Manifestations cardiaques 5-9
Manifestations pulmonaires 5-9
Autres manifestations cliniques 5-10
Formes cliniques 5-10
Dermatomyosites amyopathiques 5-10
Dermatomyosites juvéniles 5-10
Dermatomyosite et cancers 5-10
Dermatomyosites associées à d’autres maladies auto-immunes 5-11
Dermatomyosite et médicaments 5-11
Auto-anticorps 5-11
Physiopathogénie 5-11
Pronostic 5-12
Traitement 5-13
Corticothérapie générale 5-13
Immunosuppresseurs 5-13
Immunoglobulines intraveineuses 5-13
Traitements symptomatiques 5-13
Références 5-14
6 Vasculites cutanées et cutanéo-systémiques
Marie-Sylvie Doutre, Camille Francès
Physiopathologie 6-1
Manifestations cutanées 6-2
Aspects histologiques 6-2
Aspects cliniques 6-4
Corrélations anatomocliniques 6-5
Stratégie diagnostique 6-6
Classification 6-7
Classification et nomenclature 6-7
Nomenclature 6-8
Vasculites de contact, alimentaires, médicamenteuses et infectieuses 6-9
Vasculites de contact 6-9
Vasculites d’origine alimentaire 6-9
Vasculites médicamenteuses 6-9
Vasculites infectieuses 6-11
Purpura rhumatoïde 6-11
Œdème aigu hémorragique du nourrisson 6-13
Cryoglobulinémies mixtes 6-13
Vasculite urticarienne de Mac Duffie 6-16
XXXVI Table des matières

Périartérite noueuse 6-18

Polyangéite microscopique 6-20
Angéite de Churg et Strauss 6-21
Granulomatose de Wegener 6-23
Maladie de Horton 6-26
Artérite de Takayasu 6-28
Thromboangéite oblitérante ou maladie de Buerger 6-29
Références 6-30
7 Maladie de Behçet
Serge Boulinguez
Manifestations dermatologiques 7-1
Aphtose buccale 7-1
Aphtose génitale 7-2
Autres localisations d’aphtose 7-3
Pseudo-folliculite 7-3
Nodules dermo-hypodermiques 7-3
Nodules acnéiformes 7-4
Pathergie cutanée 7-4
Autres lésions cutanéo-muqueuses 7-4
Manifestations viscérales 7-4
Ophtalmologiques 7-4
Neurologiques 7-4
Rhumatologiques 7-5
Vasculaires 7-5
Cardiaques 7-5
Pleuro-pulmonaires 7-5
Digestives 7-5
Urologiques et rénales 7-5
Fièvre chronique 7-5
Diagnostic positif 7-5
Diagnotics différentiels 7-6
Aphtose buccale récidivante 7-6
Aphtose complexe 7-7
Aphtose génitale 7-7
Physiopathologie 7-7
Traitement 7-8
Atteinte cutanéo-muqueuse et/ou articulaire sans atteinte viscérale 7-8
Atteinte viscérale 7-8
Autres molécules utilisées 7-8
Nouvelles molécules 7-9
Évolution et pronostic 7-9
Références 7-9
8 Syndrome de Gougerot-Sjögren
Loïc Vaillant, Sophie Le Dû
Manifestations cliniques 8-1
Atteinte buccale 8-1
Atteinte oculaire 8-2
Signes cutanés 8-2
Manifestations articulaires et musculaires 8-3
Manifestations viscérales 8-3
Physiopathologie 8-4
Événement déclenchant 8-4
Réactions inflammatoires et immunitaires 8-5
Mécanisme des lésions 8-5
Diagnostic 8-5
Pronostic et évolution 8-6
Mortalité 8-6
 Table des matières XXXVII

Lymphome 8-6
Traitement 8-7
Traitement de fond 8-7
Traitements symptomatiques du syndrome sec 8-7
Traitement des manifestations extraglandulaires non viscérales 8-8
Références 8-8
9 Maladie de Kawasaki
Pascal Sève, Christiane Broussolle
Épidémiologie 9-1
Pathogénie et étiologie 9-2
Diagnostic positif 9-3
Fièvre 9-3
Conjonctivite 9-3
Modifications bucco-pharyngées 9-3
Exanthème 9-3
Atteinte des extrémités 9-4
Adénopathies cervicales 9-4
Diagnostic différentiel 9-4
Manifestations cardiovasculaires 9-4
Autres manifestations cliniques 9-5
Manifestations digestives 9-5
Manifestations douloureuses des membres 9-6
Manifestations neurologiques 9-6
Manifestations rares 9-6
Signes biologiques 9-6
Maladie de Kawasaki incomplète 9-6
Maladie de Kawasaki de l’adulte 9-6
Traitement 9-8
Aspirine 9-8
Immunoglobulines 9-8
Références 9-9
10 Polychondrite chronique atrophiante
Michel Rybojad
Tableau clinique 10-1
Chondrites 10-1
Manifestations dermatologiques 10-2
Autres manifestations extrachondritiques 10-3
Associations, nosologie et diagnostic positif 10-5
Associations et problèmes nosologiques 10-5
Diagnostic positif 10-5
Pathogénie 10-6
Évolution 10-6
Traitement 10-6
Références 10-7
11 Fièvres périodiques
Olivier Dereure
Généralités. Physiopathologie 11-1
Fièvre familiale méditerranéenne (maladie périodique) 11-3
Syndrome TRAPS 11-4
Syndrome hyper-IgD 11-5
Syndrome FAPA ou PFAPA 11-5
Fièvres périodiques avec mutation du gène CIAS1 11-5
Syndrome de Muckle et Wells 11-6
Urticaire au froid familiale ou syndrome auto-immun au froid 11-6
Syndrome CINCA 11-7
Neutropénie cyclique 11-7
XXXVIII Table des matières

Syndrome PAPA 11-8

Références 11-8
12 Paraprotéinémies
Dan Lipsker
Signes cutanés et dermatoses associées
à une paraprotéinémie 12-1
Classification anatomoclinique et pathogénique 12-1
Infiltration cutanée lymphoplasmocytaire et
dépôts extravasculaires d’immunoglobulines 12-2
Dépôts intravasculaires d’immunoglobulines et
cryoglobulinémies 12-3
Activité particulière de l’immunoglobuline monoclonale 12-5
Sécrétion de cytokines et inflammation de contiguïté 12-7
Syndrome AESOP 12-7
Syndrome POEMS 12-7
Mécanismes indéterminés 12-7
Syndrome de fuite capillaire 12-7
Xanthogranulome nécrobiotique 12-8
Spicules kératosiques 12-9
Références 12-9
13 Amyloses cutanées
Philippe Modiano
Classification des amyloses à expression cutanée 13-1
Amyloses systémiques acquises 13-2
Amyloses immunoglobuliniques AL 13-2
Manifestations systémiques 13-4
Traitement des amyloses immunoglobuliniques 13-5
Amyloses cutanées secondaires ou réactionnelles 13-5
Amylose à bêta-2-microglobuline des hémodialysés 13-6
Amyloses cutanées primitives localisées 13-6
Amylose papuleuse 13-7
Amylose maculeuse 13-7
Formes rares 13-7
Traitement 13-7
Dépôts amyloïdes 13-7
Amyloses héréditaires 13-7
Amyloses cutanées familiales isolées 13-7
Manifestations cutanées des amyloses systémiques héréditaires 13-7
Amylose A ApoA1 (apolipoprotéine A1) 13-8
Amylose ATTR (type portugais) 13-8
Amylose AGel (type finlandais) 13-8
Références 13-8
14 Dermatoses neutrophiliques
Didier Bessis
Concept de maladie neutrophilique 14-1
Pathogénie des dermatoses neutrophiliques 14-2
Syndrome de Sweet 14-2
Clinique 14-2
Biologie 14-2
Anatomopathologie 14-3
Étiologies 14-4
Variantes cliniques 14-6
Traitement 14-6
Pyoderma gangrenosum 14-7
Clinique et histologie 14-7
Étiologies 14-9
 Table des matières XXXIX

Traitement 14-10
Pustulose sous-cornée de Sneddon-Wilkinson 14-10
Clinique et histologie 14-10
Étiologies 14-10
Diagnotic différentiel 14-11
Pustulose à IgA intraépidermique ou pemphigus à IgA 14-11
Traitement 14-11
Hidradénite neutrophilique eccrine 14-11
Clinique et histologie 14-11
Étiologies 14-12
Diagnostic différentiel 14-12
Erythema elevatum diutinum 14-12
Autres dermatoses neutrophiliques 14-13
Abcès aseptiques neutrophiliques 14-13
Pustulose des connectivites 14-13
Syndrome PAPA 14-13
Manifestations extracutanées 14-13
Références 14-14
15 Dermatoses éosinophiliques
Olivier Dereure
Physiopathologie générale des dermatoses à éosinophiles 15-1
Folliculites à éosinophiles 15-2
Folliculite pustuleuse à éosinophiles d’Ofuji 15-2
Folliculite pustuleuse à éosinophiles des patients VIH 15-4
Folliculite pustuleuse à éosinophiles du scalp de l’enfant 15-4
Cellulite à éosinophiles (syndrome de Wells) 15-5
Hyperplasie angio-lymphoïde avec éosinophilie et maladie de Kimura 15-6
Granulome facial éosinophilique de Lever 15-7
Ulcère éosinophilique des muqueuses 15-7
Syndrome hyperéosinophilique primitif 15-8
Angio-œdème cyclique avec hyperéosinophilie de Gleich 15-10
Vasculite à éosinophiles 15-10
Divers 15-10
Syndrome EPPER (Eosinophilic polymorphic Pruritic Eruption of Radiotherapy) 15-10
Dermatose éosinophilique des syndromes myélo- et lymphoprolifératifs 15-10
Syndrome NERDS (Nodules Eosinophilia Rheumatism Dermatitis Swelling) 15-10
Références 15-11
16 Mastocytoses
Stéphane Barete
Aspects fondamentaux 16-1
Le mastocyte 16-1
Ontogenèse 16-2
Le protooncogène c-kit 16-2
L’activité biologique du récepteur c-kit muté 16-2
Physiopathologie 16-3
Les mutations décrites chez l’homme 16-3
Médiateurs et fonctions du mastocyte 16-3
Classification des mastocytoses 16-4
Manifestations cliniques non systémiques 16-5
Manifestations paroxystiques 16-5
Manifestations dermatologiques 16-5
Anatomopathologie 16-8
Manifestations systémiques 16-10
Manifestations osseuses 16-10
Manifestations digestives et hépatiques 16-10
Manifestations hématologiques 16-11
Diagnostic 16-12
XL Table des matières

Traitement des mastocytoses 16-13

Précautions générales 16-13
Traitement symptomatique 16-13
Traitements dermatologiques 16-14
Inhibiteurs des tyrosines kinases 16-15
Autres traitements 16-15
Pronostic 16-15
Conclusion 16-16
Références 16-16
17 Sarcoïdose
Didier Bessis, Pascale Huet
Manifestations cutanées non spécifiques 17-1
Érythème noueux 17-1
Autres lésions cutanées non spécifiques 17-2
Manifestations cutanées spécifiques 17-2
Généralités 17-2
Lésions papuleuses ou sarcoïdes à petits nodules 17-3
Lésions nodulaires ou sarcoïdes à gros nodules 17-3
Sarcoïdes en plaques 17-4
Sarcoïdes sur cicatrice ou « scar sarcoidosis » 17-4
Sarcoïdes hypodermiques de Darier-Roussy 17-4
Autres formes cliniques 17-5
Formes topographiques 17-6
Anatomopathologie cutanée 17-7
Manifestations systémiques extracutanées 17-8
Évolution, pronostic et relation entre les manifestations cutanées et l’atteinte systémique 17-9
Évolution et pronostic 17-9
Relation entre les manifestations cutanées spécifiques et l’atteinte systémique 17-9
Bilan diagnostique initial d’une sarcoïdose cutanée 17-9
Traitement de la sarcoïdose cutanée 17-10
Traitements locaux 17-10
Traitements généraux 17-10
Indications thérapeutiques 17-11
Références 17-11
18 Toxidermies avec manifestations systémiques
Annick Barbaud
Principales toxidermies avec manifestations systémiques 18-1
Exanthème maculo-papuleux 18-1
Urticaire aiguë, angio-œdème et anaphylaxie 18-2
Pustulose exanthématique aiguë généralisée 18-4
Vasculites médicamenteuses 18-5
Érythème pigmenté fixe 18-5
Syndrome DRESS ou syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse 18-7
Nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell et syndrome de Stevens-Johnson) 18-8
Prise en charge des toxidermies graves 18-11
Conduite à tenir 18-11
Conseils aux patients ayant eu une toxidermie 18-11
Place du bilan dermato-allergologique dans l’exploration des toxidermies 18-12
Test in vitro 18-12
Tests cutanés (tests épicutanés, prick-tests, intradermoréaction) 18-12
Test de réintroduction du médicament (test de provocation orale) 18-13
Références 18-14
19 Maladies systémiques à expression cutanée chez les sujets ayant la peau dite noire
Antoine Mahé, Fatimata Ly
Lupus érythémateux 19-2
Lupus érythémateux disséminé 19-2
 Lupus érythémateux chronique 19-2
Lupus érythémateux subaigu 19-3
Sclérodermie systémique 19-3
Dermatomyosite 19-4
Vasculites 19-5
Sarcoïdose 19-5
Références 19-6
20 Capillaroscopie péri-unguéale
Jean-Jacques Morand
Étude du réseau vasculaire péri-unguéal 20-1
Principales anomalies capillaroscopiques péri-unguéales observées en médecine interne 20-3
Références 20-6
21 Dermatopathologie et maladies systémiques
Janine Wechsler
Généralités sur la biopsie cutanée 21-1
Mode de prélèvement 21-1
Choix de la lésion à prélever 21-1
Renseignements cliniques 21-1
Fixation de la biopsie 21-2
Colorations et immunomarquages 21-2
Congélation 21-2
Principaux aspects histopathologiques observés dans les maladies systémiques 21-3
Lésions de la jonction dermo-épidermique 21-3
Infiltrats lymphocytaires sans vasculite 21-5
Scléroses inflammatoires 21-6
Dépôts anormaux 21-7
Lésions granulomateuses 21-7
Dermatoses neutrophiliques 21-9
Dermatoses éosinophiliques 21-9
Vasculites 21-10
Lexique des termes utilisés en pathologie inflammatoire cutanée 21-11
Épiderme 21-11
Derme 21-12
Hypoderme 21-12
Références 21-12

Table des figures

Liste des tableaux
Table des encadrés
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