LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PE

BULAN SEPTEMBER 2019

Nama Faskes: Klinik Satelit Kalimantan
Alamat : Jl. Kalimantan No. 29-31 GKB Gresik

UNIT
DI RUJUK
UGD
NO NO RM NAMA PESERTA DX
UM
BEDAH YA TDK
MED
KK KLL KB BU
1 727 suharningsih 1 J06 1
2 581 H. MARDJONO 1 I10 1
3 461 LAHIQ 1 N39 1
4 868 GISHERIL 1 R50 1
5 803 RIDHO 1 K29 1
6 763 SITI YUNINGSIH 1 J02 1
7 213 KHOIRUL ANAM 1 I10 1
BAMBANG HERU
8 341 M79 1
SUPRIYANTO 1

9 RR RAHMA
343 I10 1
HIDAYATI, DRA 1
10 1085 SOELISTIANI 1 M13 1
11 665 SRI ASTUTI 1 M79 1
12 664 sifak 1 I10 1
13 BELLA MEGUMI
574 1 J40 1
ALMAHYRA
14 713 FAUZIYAH, S. Pd. 1 M77.3 1
15 440 moh. rodli 1 I10 1
16 4064 SYAMSUL ARIEF 1 A09 1
17 890 SUMADI 1 M13 1
18 951 AIDA 1 J06 1
NIMAS FARAH
19 891 J06 1
WULANDARI 1
20 6083 HERU PURWANTO 1 R10 1
21 559 YUSUF 1 I10 1
22 394388 GALAN ZAKI M 1 H52,7 1
23 394387 GEGE JAYYIN M 1 H52,7 1
24 414104 SETYANINGSIH 1 H52,7 1
25 433062 M MANSUR 1 C32 1
26 444 DIDIK UTOMO 1 E11 1
27 678 IMAM EFENDI 1 E11 1
28 952 LILIK SETYO NINGRUM 1 B35.4 1
29 946 SLAMET AGUSTIANTO 1 L50 1
30 3016 ARBAIYAH 1 J02 1
31 512 NURYADI 1 J06 1
32 531 LILIK URSYIDAH MUBAROKAH 1 E11, I11 1
33 179 moch chusnun uzal 1 H26 1
34 404 EDY PURWANTO 1 E78 1
35 274 ZALINDRA RAYYAN ABDILLAH 1 J02, H10 1
36 477 MUHAMMAD HAFIZ DWI MAHARDHIKA 1 A18 1
37 9430 M SUYANTO 1 K59,0 1
38 326143 ABDUL MALIK 1 M79,1 1
39 347227 NUR ISTIANAH 1 L50 1
40 374395 LUDFUL CHAKIM 1 T14,0 1
41 11885 SRI DIYAH R 1 J06 1
42 491102 IKA NUR H 1 I84 1
43 462258 1 H20,8 1
RAFIF RAMADHAN H
44 744 CHOIRUL ANAM 1 H52,7 1
45 584 SUSIANTO 1 E11, I11 1
46 418288 SRIKATUN 1 I84 1
47 287822 AMINATUS SHOLIHAH 1 G44,2 1
48 292930 M FAHRI R 1 T14,0 1
49 220 BAGUS ADITA 1 A09 1
50 209 DWI NINGTYAS, ST 1 T14,0 1
51 603 SRI UTAMI 1 E11 1
52 660 ILMAN 1 I11 1
53 691 TUKUL. 1 E11 1
54 14018 AHMAD GHALY R 1 M79,1 1
55 494179 ARIF SUSANTO 1 E11 1
56 409136 TIO BAGUS S 1 J02 1
ADRIAN PRANAJA P
57 344075 1 L27 1
A
58 20866 ANETTE W 1 J06 1
59 327450 M NUR AL H 1 J06 1
60 372407 RUMI 1 J45 1
61 372326 RIZKYANI R 1 J06 1
62 9417 PETRA AYUNINGTYAS V. 1 K29 1
63 283437 MOH SHOLEH 1 K21,0 1
64 362982 MASHFUFATUN 1 G44,2 1
65 62155 MIFTAHUL ILHAM 1 J06,R42 1
66 317960 MAS UDI 1 J06 1
67 477243 DWI NOVITA A 1 K29 1
68 76950 AHMAD HASIB M 1 A09 1
69 148492 YULIET V L 1 M26,6 1
70 21119 LUSIANAH 1 G47,9 1
71 478733 IZZATIN 1 T78,4 1
72 J06,J45,J
415914 1 1
FIRHAN K 40
73 495226 ALVIN FRISKY O A 1 T14,0 1
74 276407 SUPRIAGUS 1 E11 1
75 13226 SADAR 1 J02,R51 1
76 9276 SUYATMI 1 I10,B35,4 1
77 226 SADAR 1 J02, R51 1
78 583 MARO'AH 1 I11, E11 1
79 423 BUNAYYAH 1 I11 1
80 501 PARIS AKBAR 1 Z00 1
81 321 Khalilah Adiba Yunan 1 J02 1
82 2060 MUHAMMAD MIFTAH 1 M54.5 1
83 826 CHUSNUL INAYATI 1 E11 1
84 536 HARIONO 1 T14,0 1
85 280 HANUM HANA 1 L50 1
86 74352 SITI AISAH 1 I10 1
87 301387 M AZZAM F 1 A01 1
88 376417 ACHMAD KAMIL H 1 A90 1
89 23343 SAMI MINAL K 1 I25,9 1
90 23341 NUNIK SRI W 1 E11 1
91 440192 RUKMAWATI 1 H40,9 1
92 431677 TAUFIQUR ROHMAN 1 F82 1
93 495281 M SELAMET 1 T14,0 1
94 370463 AURA AYU F 1 R11 1
95 478869 CHAMIDIYAH 1 I10 1
96 495282 POEDJI LESTARI 1 R51, I10 1
97 421827 SAMANIYAH 1 E16 1
98 347803 NUR WIJI 1 R50, K30 1
99 467630 RUJIANTO 1 L20 1
100 457876 AMIYAH 1 M26,6 1
101 E11, I10,
454384 1 1
ZUMAROH E78
MUHAMMAD
102 404062 1 R50, J06 1
ALFARIS EFFENDI

103 NADILLA DWI

337228 1 K04.2 1
ANGGRAINI
104 147797 AISYDAH RAHMAHDA 1 R51 1
LUTFIAH FITHRI
105 472357 1 R50 1
RAMADANI

106 FAIZ RAHMAD

188470 1 M62 1
SHODIQIN
107 341592 DICKY WARDANA 1 I84 1
108 146228 ERNI SUGIHARTI 1 M79.1 1
109 16370 LUTFIAH NUR 1 J06 1
110 469844 RODIYAH 1 E78, I10 1
111 AZZIKRA NUR
405076 1 J06 1
ATAHIRA
112 355888 SRI RAHAYU 1 J06 1
113 ANGGIETA AYU
493831 1 J06 1
NINGTYAS
114 213218 SITI WAHYUNI 1 K29 1
115 RIECHARDIN
10939 1 T14,0 1
ABRARTO
116 337854 HANDRY 1 R42 1
MUCHAMMAD
117 458210 AFIFUDDIN 1 J02 1
RACHMAN
K59,
118 347232 1 1
EMILIYA SWASTIFA B35.4
AL MEER
119 459862 MUHAMMAD 1 L23 1
MASRUR PA
HJ.CHUSNUL M79.1,
120 399377 1 1
MARDIYAH K30

121 ALIEFIAN DIO

351623 1 J02, J45 1
JULIANTO
E11, I10,
122 15540 1 1
SITI ROCHMATIN E78
123 483497 1 A18 1
ALIF PRASETYO

124 462211 ZYHAKIRA RHEYNA 1 R63, R64 1

IZZATUN NISSA

125 YAZDAN BARKAH

157506 1 T14,0 1
HABIBI
126 340275 NURUL ERNAWATI 1 D24 1
127 440748 M SAHAL 1 I64 1
128 374717 HERMAWAN 1 K30 1
129 495287 SARONI 1 J06 1
130 CANDRA PRAKAS
325269 1 J02 1
SANJAYA
131 247883 DITA NAYUDYA 1 J06, K30 1
132 MOH FAJAR PUTRA
449539 1 J06, R11 1
AL ASROR
133 KEVIN AGUSTIAR EL
158226 R11, K30 1
FIRDAUSY 1
134 81011 CRISTALIANAWATI 1 K29 1
135 481266 NINIK SUYATNI 1 R50 1
AFIQAH ZAHIAH
136 440831 1 J06 1
SYAZANA
137 495285 HARYONO 1 R51 1
138 NAURATUR
81234 1 R50, R11 1
RANIAH .
LAUDITO
139 432674 HIDAYATULLAH 1 G44.2 1
YASRI

140 373980 MUHAMMAD AZKA 1 J06 1

RIDWAN PRASETYO
141 317272 ANGGA PRAMUDA 1 J06 1
142 525 ARIF YUDIANTO 1 M13 1
143 90198 BERDIKARIYONO 1 R42, K30 1
144 KHUSNUL
442637 1 R10 1
KHOTIMAH
muhammad zhafran
145 394458 1 L74 1
ghazani
146 495284 INDI SAKINA 1 J02 1
147 MUHAMMAD RAFFA
308091 1 A09, R11 1
FAUZTIN
148 M13,
436996 1 1
SUKIMIN H52.6
149 433468 NOVITA ANDRIANI. 1 J31 1
150 433467 zahra eka rahayu 1 J06 1
151 422936 ROCHMAN 1 J06 1
152 276183 ELIS SUWATI 1 J06 1
153 SALWA AZIZAH
365650 1 A09, R11 1
KHOIRUNNISA'
154 3650 DIKI SYAMSUDIN 1 J06 1
M79.1,
155 337042 1 1
SITI MARMA I25
156 17136 MUAMMALAH 1 N80.9 1
157 337040 M. DAWI 1 E11, I25 1
158 171471 BASUNI 1 J40 1
159 MUHAMMAD
476269 1 J02 1
BAIHAQI HAMIZAN

160 334989 1 J06 1

ACH. NIDHOM FIKRI

161 SALMA MAULIDYA

370900 1 J06 1
AZ ZAHRA

162 DARTO EKO

306603 1 K29 1
PURWANTO SE
163 495283 USMAN 1 M54.5 1
164 MAULANA SURYAN
91755 1 R11 1
SYAH
165 90162 UMANIYAH 1 M13 1
MUHAMMAD MIRZA
166 431590 1 J02 1
ABRISAM AHNAF
ANANDA
167 447485 SHAQUEENA 1 T18 1
HUMAIRA
168 405295 NUR HARATUN NISA 1 K30, J02 1
169 ACHMAD ADAM AL
373978 1 R50, R11 1
FARIZI
170 7446 ARIFIN 1 R51 1
171 437858 ANIK ASYKURIYAH 1 J06 1
172 J40,
289698 1 1
YUSUF, SPD.MM M79.1
173 ABIDZAR HAFIZ
288941 1 J02, K30 1
FAUZAN
DIAN SURYA
174 71664 1 K30 1
CAHYANTI
 175 ZASKIA DWI
385454 1 J06 1
FATKHUL NIZAH
CHANDRA
176 228257 1 J06 1
WIJAYANTO

177 SHIDQIA
352436 1 A01 1
AZKHADINA
G44.2,
178 71663 1 1
SAITUN K30
PRASETYOWATI
179 11026 1 J06, K30 1
ISBANDIJAH, DRA.
180 420049 ELMAYASINTA 1 J06, L23 1
181 12567 SUPARMI 1 M77.3 1
182 M54.5,
495290 1 1
ANANG SAFI'I K30
183 401370 WAHYU ULIL AZMI 1 A09, R50 1
184 289 SUWARNI 1 K12 1
NAIRA SHAZFA
185 598 1 J06 1
ZAYN

186 NAGITA SALSABILA

599 1 J41 1
ZAYN
187 546 WAHYUDI 1 B02 1
188 592 NURHALIZA 1 L04 1
189 143 MUSRAN 1 L02 1
AHMAD RAIF
190 693 1 R50 1
ANAQIE

191 LATIFATUR
7069 l50 1
ROCHMAH 1
192 957 MARSINI 1 R11 1
193 433 SULAINI 1 L50 1
194 258 THINES 1 G44 1
195 163 ZULFIANI MARWAH 1 T14,0 1
196 640 MARIANI 1 K30 1
197 822 SRI ASTUTIK 1 M79.1 1
198 933 ROKHIMAH 1 I25,9 1
199 501 SUWONO 1 I50 1
200 972 ERWIASRI 1 M79 1
201 734 Kevin Alfiansyah 1 J01 1
202 AMINATUL
411 1 A09 1
FANNIYYAH
203 288 MULYANI 1 K30 1
PRIMA
204 629 J02 1
ARINUGROHO 1

205 RADIKAL KURNIA

345 1 H10 1
HADI
J U M L A H 0 0 28 177 22 183

POLI : GIGI
 UNIT DIRUJUK

NO NO REG NAMA PESERTA DX

UGD UM P GIGIP KKWA
KANDUNGAN
THT YA TDK

1 53 debby 1
2 41 BAGUS ADITA 1
3 4 DINA AKMALINA 1
4 14 RIZKY CANDRA WIRAWAN 1
5 21 FARIDA AULIA 1
6 23 IMAM SANTOSO 1
7 34 RACHMANIA RIYANTI 1
8 36 HARTINI 1
9 52 LULUK FARIDAH 1
10 73 GRESILIA PUTRI MAHARANI 1
11 93 DAFFAH IBNU 1
12 83 NANIK CHASIYANI 1
13 102 NUR AMALINA QISTINA 1
14 108 JEFFRY NASRI FARUKI 1
15 54 JAKA TRIMULYA GINANJAR 1
16 67 ASIH PRATIWI 1
17 100 MUHAMMAD TAUFIQILLAH 1
18 106 MUSAMMA'AH 1
19 15 ARIANA AYU PUSPITA 1
20 133 RATNA MURYANIS RAHMAWATI 1
JUMLAH 0 2 18

POLI : KKWA

UNIT DIRUJUK

NO NO RM NAMA PESERTA DX
UGD UM P GIGIP KKWA
KANDUNGAN
THT YA TDK

1 593 NURUL MAGHFUROH 1 z34 1

2 370 LULUN RIZKIANA 1 Z35,O48 1
3 315 LUTFI SURYANI 1 Z30 1
4 313 NAFIATUL LAILIYAH 1 O20 1
GALUH 1
5 276 N92 1
INDRESWARI
6 292 ZUNIATUL AMANAH 1 Z34 1
7 278 SRI PANTUN HIKMAH 1 Z34 1
8 905 CHALIMATUS SA'DIYAH 1 Z34 1
9 912 NELY ARYENIK 1 Z34 1
 10 117 CHAIRUN NISA FR.TANJUNG 1 Z34 1
11 845 GRACE IVANA 1 Z34 1
12 370 YAYUK CHOIRUN NISA 1 Z30 1
13 647 FIKRIYYAH AZIZAH 1 Z34 1
JUMLAH 13 3 10

POLI : KANDUNGAN

UNIT DIRUJUK

NO NO REG NAMA PESERTA DX

UGD UM P GIGIP KKWA
KANDUNGAN
THT YA TDK

C U T I

POLI : THT

UNIT DIRUJUK

NO NO REG NAMA PESERTA DX

UGD UM P GIGIP KKWA
KANDUNGAN
THT YA TDK

L I B U R
NAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN SEPTEMBER 2019

JENIS PASIEN
PG ANPER
TUJUAN KET BPJS MRS PX PER
RUJUK RUJUK
KRY KLG PRO PJA PSD KYK K3PG OXO PNK GSG UM LAIN

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

SAR RSPG 1
1
1
1
1

1
1
1
MATA KMU 1
MATA KMU 1
MATA KMU 1
THT RSIS 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
MATA KMU 1
1
1
PARU RSPG 1
DALAM RSPG 1
1
1
1
1 1
1

MATA KMU 1

MATA KMU 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
DALAM RSFM 1
1
1
1
1
1
1
JIWA RSPG 1
1

1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1 MRS RSMG/DR RIZKY/
JANTUN
RSPG 1
G
1
MATA KMU 1
GRAH
REHAB 1
U
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
 1
1
1

1
DENIS
ANAK 1
A

GRAH
ANAK 1
U

ONKO RSPG 1
SARAF RSIS 1
1
1

1
1

1
1
 1

BEDAH RSPG 1

MATA KMU 1

1
1
1
1

1
1
1
1 1
1

1 1
1

1
 1

1
REHAB RSSG 1

`
1

1
1
1

1 1 MRS RS GRAHA/DR ELLYSA

1
1
1
1
1
1
1
1
1

152 2 3 9 24 0 0 1 0 0 6
 JENIS PASIEN KHUSUS PX UGD DAN TINDAKAN
PG KETE
TUJ KET MRS UGD RAN
PERUS PERUS GAN
RUJUK RUJUK BPJS ANPE UM AHAAN AHAA
KRY KLG R LAIN N LAIN B M /
TIND
KK KLL KB BU AKAN
1 periksa
1 gic
1 gic / prokes
1 pja gic
1 cavit
1 gic
1 gic
1 gic
gigi denisa 1 periksa
1 periksa
1 periksa
1 periksa
1 periksa
1 periksa
gigi denisa 1 periksa
1 cavit
1 cabut gisu
1 cavit
1 gic
1 periksa
1 1 13 1 3 1

JENIS PASIEN KHUSUS PX UGD DAN TINDAKAN

KETE
PG RAN
TUJ KET MRS UGD GAN
PERUS
RUJUK RUJUK BPJS ANPE
R UM AHAAN /
KRY KLG LAIN B M TIND
KK KLL KB BU AKA
1
N
OBGYN RSPG 1
1 SMELTING
OBGYN RSPG 1

1
1
1
OBGYN RSMG 1
 1
1
1
1
0 10 0 2 1

JENIS PASIEN KHUSUS PX UGD DAN TINDAKAN

PG KETE
TUJ KET MRS NAMA UGD RAN
PERUS GAN
RUJUK RUJUK BPJS ANPE UM AHAAN PERUS
KRY KLG R LAIN AHAA
B M /
N LAIN
TIND
KK KLL KB BU AKAN

C U T I

JENIS PASIEN KHUSUS PX UGD DAN TINDAKAN

KETE
PG RAN
TUJ KET MRS UGD GAN
PERUS
RUJUK RUJUK BPJS ANPE
R UM AHAAN /
KRY KLG LAIN B M TIND
KK KLL KB BU AKA
N
I B U R
 NAMA
KETERANGAN / TINDAKAN
PERUSA
HAAN

INJ,OBS,INF

NEBUL

INHEALTH
 RL

SENTANA ADIDAYA

RL

RL

SKD

MEDICILIN

RL
 SKS

MRS RSMG/DR RIZKY/BERANGKAT SENDIRI

RL
OBS

INJ, OBS, INF

OBS, INF, INJ, GDA, O2

PRB

INJ
 RL

RL, OBS

INJ, OBS
OBS
OBS, INJ
 DUBUR

SURI TANI

TELKOM

TELKOM
 inj,obs
INJ,INF,OBS,GDA
INJ

RL
 LAPORAN PELAYANAN RAWAT J
BULAN SEPT
Nama Faskes: Klinik Satelit Kalimantan
Alamat : Jl. Kalimantan No. 29-31 GKB Gresik

UNIT
DI RUJUK
UGD
NO NO RM NAMA PESERTA DX
UM
BEDAH YA
MED
KK KLL KB BU
1 857 KHAMIM 1 h26 1
2 371 MARSADATUL ILMI 1 H52 1
3 291 ARFANO 1 R11
4 342 M CAHYODY 1 T14
EKA SELVI ELY
5 923 1 A09,R11
ANGGRAENI

6 muhammad naufal
985 1 R50
afkar
7 181 balqis uffaira rahmah 1 J00
8 823 DAANIA 1 K29
9 465 UMI MAISYAROH 1 E11 1
10 955 SALAMAH 1 I11
11 MUHAMMAD ALZIO
726 1 J06
FAHREZI SISWOKO

12 MUHAMMAD
45 K29
MIFTAHUL ILMI 1

13 BUDI SISWANTO,
259 1 J44.9 1
DRS

14 558 KARTIANI 1 E11

15 884 1 J06
YUYUN SETYAWATI
16 17 ISTIAWAN 1 K80 1
17 19 ANTHONIE H 1 E11
18 6 WIHARTO 1 I25
19 16 AISYATUL AQILAH 1 J06
20 20 ADITYA A 1 J06
21 21 WAHYUDI HUSADA 1 J02
22 22 YAHYA SADOLI 1 J06
23 23 M NAUFAL ARIF 1 A09
24 FINDRIYANI DWI
29 1 R50,R50
KUSASI
25 46 1 k12
giovanny muhammad
26 45 siti muntiatin 1 m13
27 44 dinda syifa s 1 k29
28 38 maliki 1 e78
29 35 lilik sholihah 1 m13
30 32 heren agiyanto 1 m79,1
31 53 erna prisca 1 j30 1
32 24 m akhumainiakbar 1 j06
33 25 afrin bina f 1 l22 1
34 26 bainama 1 j02 1
35 27 fatkhul kifahi 1 t14 1
36 28 aira az zahra 1 k59 1
37 30 nurus sobah 1 a09 1
38 37 zidny ilman 1 b02 1
39 34 sukartiningsih 1 e05
40 36 dipo asad w 1 j06
41 39 sri wahyuni 1 k29
42 43 galena zahra l 1 j06
43 40 endnag yuli 1 i10
44 41 m eka k 1 j02

45 49 1 k12
alexander dzulqarnain
46 52 m iqbal rizaki 1 j06
47 54 m aris s 1 m79,1
48 57 hanifa fatmaningsih 1 r50
49 55 shinta dwi r 1 h00
50 56 aryumi hardinata c 1 h60
51 58 tasean 1 j06
52 61 imam b 1 j06
53 68 abdullah qodir 1 J44.9
54 69 shofiyah 1 e11
55 82 trilis hidayati 1 m13
56 85 sudjarman 1 i10,r07
57 50 nadhifah 1 m13 1
58 83 patmi rahayu 1 m13
59 495294 DREVOSA K W 1 R56,0
60 10807 YANTI 1 A09
61 309041 AINUL HUDA 1 T14,0
MUHAMMAD
62 153 RIZALDI EGA 1 J06
PRATAMA

63 436 SHIDQIA AZKHADINA 1 R50

ARIFINDAH

64 PURNOMO BUDI
834 1 A09
PRASETYA
65 BAGOES YOGIE
735 1 L23
PAMUNGKAS
66 301 MAMIK HARDIATI 1 G44.2
67 998 SUKARNO 1 G44.2
68 504 1 J04.0
GAMADI ALKAN TAQI
MUHAMAD
69 56 1 H60.5
MAULANA MUKTI

70 MICHELIN OCTAVIA
943 1 M41 1
CHANDANA
MOCHAMAD
71 822 1 I10
TURKAN

72 fathi sabilul muttaqin

743 1 J06
tri syamsi
moh. ihya' ulumuddin
73 589 1 K30
abdillah
74 422 islahiyah 1 H60
75 293 ROMSIYEH 1 K29
76 JOHANIS TRIO
541 1 N39
AFANDI
77 557 YULISTYAWATI 1 G56.0
78 451 RISWANDI 1 J06
J.M. AGUS RATRI
79 110 1 J06
JUARINI
80 486 WAHDATUN NISA 1 K29
81 295 KAYLA NADHIFA 1 J06
82 211 SARIFAH 1 T14
83 ALMAS THORIQTA
375 1 B86
ALAM
84 823 SULTAN IZAD AZIZI 1 K12
85 127 SUNARTO 1 I10
86 437 DJOKO SURYONO 1 L23
87 349 AISA WULAN S 1 H60
88 HJ.CHUSNUL
377 1 E78
MARDIYAH
89 535 MUHAMMAD AHYAN 1 R51
ENDANG JULI
90 343 1 A09
TRIANTI

91 SALSABILA NUR
102 1 J06
KHADIJAH
SINTYA FITRIANA
92 39 1 J06
SARI

93 ZAHEER SELIM AL -
77 1 J06
HAKIM
94 221 FACHUR RACHMAN 1 H52 1
M. IBRAHIM MOVIC
95 296 1 T14
ILTIZAM
96 940 YUSMAWATIN 1 I84
97 851 FATKHUR RODLI 1 I84
98 869 1 I11 1
AHMAD ARIF
M79.1,K3
99 977 USMAN 1
0
100 DANI
26 1 K21
KUSTRIAWANTI

101 430 MUHAMMAD FARID 1 T14

MAULUDI SANTOSO
102 699 KUSNO 1 M79.1
FELICIA AURELIA
103 107 1 J00
ARIYANTO
104 13 SUPARSIH 1 A15
105 muhammad arja azka
100 1 J06
fuadi
106 301 MINSRI 1 K30
107 22 DIDIK SULISTYONO 1 B20 1
108 709 WIWIN WIDIARTI 1 D25 1
109 HERI EKO
748 1 D16.9 1
PRASETYO
110 746 HENI NURKHAYATI 1 I10
FEBRIAN SILVIA
111 302 1 A09
NINGTYAS
112 270 PRASOJO 1 I11
113 547 ANISA SALSABILA 1 T14
114 EL RAKA KANANDA
698 1 R50,J30
PUTRA
MOHAMMAD
115 535 ARDIANSYAH 1 R50
PUTRA
116 149 SUYITNO 1 R05
117 DINDA AYU
865 1 R50
RACHMAWATI

118 KHAYLA AURELIA

865 1 R50
EVELYN
119 830 EKO WAHYUDI 1 E79
120 829 TJARDA BAHARI 1 J45
121 949 FERAWATI 1 I10
122 424 ARI KURNIAWATI 1 N39

123 656 MUHAMMAD NAJMU 1 J06

ADDIEN GUNAWAN
124 154 ABU AMAR 1 M79.1
125 NABILLAH
261 1 I84
RACHMAWATI
126 700 SRI MULYANI 1 S95.1
127 297 1 K29
SILVIANA MURSIDTA
ghibran achmad
128 882 1 K29
ramadhan
129 399 RAHMAWATI 1 T14
130 399 1 L23,L02
AISYA ASSYIFA' A.P
131 291 NUR KUSNIA 1 I11
132 271 SUHERNI 1 K30
133 259 ANJAR ANGGRAINI 1 K30
134 J45,I11,I5
371
MUNAWAROH 1 0
135 96 AGUS DWIYANTO 1 L04
136 194 HADI WULYONO 1 E79
137 180 A09
IR. EDY PURWANTO 1

138 AZKA NADIA

400 1 H00
WIDYANINGRUM

139 997 KHOIRUNNISA 1 J02

NAILAH NURJAANAH
IRMA WAHYU EKA
140 345 1 N39
SUSWATI
141 480 GRACELINA INDRI 1 T14
142 930 HARI KRISNANTO 1 L23
143 EL RAKA KANANDA
119 1 J06
PUTRA
RURI KURNIA
144 187 1 R60
ANDANY

145 MARISKHA ADELIA

10 1 R50
NAIFA
MARISKHA ADELIA
146 667 1 J06
NAIFA

147 YANTI NATALIA BR

52 1 R05
LUMBAN TOBING
148 HILMI NAUFAL
795 1 J06.8
SHIDQI
149 240 MAISAROH 1 J06,Z34
150 RAHADIYAN
95 1 I84
ARIYANTO
151 890 MUFLIHATUL AZIAMAH 1 K30
152 79 IKA RUKHANIAH 1 M10
153 527 NINIK ANDRIASTUTI 1 J20
154 160 SHOFIYAH 1 M13
155 lintang ariny bilqis
146 1 R50
imanzahri
ALYSSA NAURA
156 504 1 J06,A09
AZZAHRA
157 707 FARIZA ESA VITA 1 R05
158 300 TEGUH 1 R50
159 951 SUPIYATUN 1 J06
160 664 HILMAN HADI 1 I63 1
161 MOHAMMAD NABIL
659 1 L02
JARIR
162 277 FERDINAND SHAFTA 1 R50
RAMDHANI

163 806 1 R06

SAFFA NUR FADILLA
AISYAH SYAFINA
164 734 1 J02
SALSABILA
165 649 SITI MUCHOIROH 1 K30
166 muhammad rafael dwi
952 1 R50
saputra
167 610 MIFTA 1 K30
168 211 SARIFAH 1 I63
169 MOH. AMIRUDIN
311 1 G43
MUSLICH
170 293 ZUNIANTO 1 J00
171 10079 AISYAH K 1 J02
GHANIESYA NAFFI
172 9063 1 G44.2
AZZAHRA
MUHAMMAD
173 199 MAHREZ UWAIS AL 1 A09
QARNI
174 829 SUKARNO 1 G44.2
175 303 PUJO UTOMO 1 A01
176 4050 KEVIN 1 A09
177 442 BALYAN 1 A09
178 315 SRI MULYANI 1 M25.5
179 465 SRI SULASTRI 1 J02
180 201 AUFA 1 J30
181 358 AWWABIZAR 1 J02
182 8086 NABILA MALIK 1 H10
183 915 DZAKY 1 M25.5
184 71 YUSRI 1 J06
185 5065 NOFITA SARI 1 R51
186 5069 MUJIYATYI 1 N39
187 726 NUNUK 1 R50
188 586 NADIA 1 J02
189 670 SITI MARIA 1 R42
190 744 SUKARDI 1 J06
191 550 AGUSTIN 1 K30
192 113 AURORA 1 K30
193 734 IRKHAMNAH 1 J06
194 943 AMILIN 1 E79
195 196 CICIK 1 B36
196 455 SHARIATI 1 J03
197 SHELY FITRIA
230 J30
RACHMAH 1
198 505 MUHAMMAD ALFIN 1 K29
199 RAHMAT INORI
446 K12,J02
HABIBI 1
ITSNANI DEVDAN
200 821 J06
HABIBIE 1

201 AZURA RAHMAH

810 J02
HABIBI 1
AGUNG MULYA L30,M79.
202 650
BUSANA 1 1
203 698 M TRISTAN 1 J06
J U M L A H 0 0 0 23 180 20

POLI : GIGI
UNIT DIRUJUK

NO NO REG NAMA PESERTA DX

UGD UM P GIGI P KKWA
KANDUNGANTHT YA

L I B

POLI : KKWA

UNIT DIRUJUK

NO NO REG NAMA PESERTA DX

UGD UM P GIGI P KKWA
KANDUNGANTHT YA

L I B U

POLI : KANDUNGAN

UNIT DIRUJUK

NO NO REG NAMA PESERTA DX

UGD UM P GIGI P KKWA
KANDUNGANTHT YA

L I B
POLI : THT

UNIT DIRUJUK

NO NO REG NAMA PESERTA DX

UGD UM P GIGI P KKWA
KANDUNGANTHT YA

L I B U
ORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN SEPTEMBER 2019

JENIS PASIEN
DI RUJUK
PG ANPER
TUJUAN KET RUJUK BPJS MRS
RUJUK
TDK KRY KLG PRO PJA PSD KYK K3PG OXO

MATA KMU 1
MATA KMU 1
1
1

1 1

1 1

1 1
1
PD PG 1
1 1

1 1

1 1

RSIA
PARU SURABA 1
YA
1 1

1 1

DLM RSIS 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
tht rspg 1
1 1
1
1
1
1
1

1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
ortho rspg 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1
1 1

ORT RSPG 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1
1
1 1

1 1
1
1 1 1
1 1 1
1 1
1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

MATA KMU 1

1 1
1 1
JANTUN
RSPG 1
G
1
1
1 1
1

1 1

1 1 1

1 1

1
VCT RSIS 1
OBGYN RSSG 1

ORT RSSG 1

1 1

1 1

1 1
1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1
1 1
1 1
1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
1
1
1 1
1 1
1 1

1 1

1 1

1 1
1
1 1
SAR RSPG 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1
1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

1
183 137 2 7 16 22 0 0 0

JENIS PASIEN KHUSUS PX UGD DAN TINDAK

DIRUJUK
PG
TUJ KET UGD
MRS PERUSA NAMA
RUJUK RUJUK BPJS ANPER UM HAAN PERUSA
HAAN
TDK KRY KLG LAIN LAIN B
KK KLL

L I B U R

JENIS PASIEN KHUSUS PX UGD DAN TINDAK

DIRUJUK
PG
TUJ KET UGD
MRS PERUSA
RUJUK RUJUK BPJS ANPER UM HAAN
TDK KRY KLG LAIN B
KK KLL KB

L I B U R

JENIS PASIEN KHUSUS PX UGD DAN TINDAK

DIRUJUK
PG
TUJ KET NAMA UGD
MRS PERUSA PERUSA
RUJUK RUJUK BPJS ANPER UM HAAN HAAN
TDK KRY KLG LAIN
LAIN B
KK KLL

L I B U R
 JENIS PASIEN KHUSUS PX UGD DAN TINDAK
DIRUJUK
PG
TUJ KET UGD
MRS PERUSA
RUJUK RUJUK BPJS ANPER UM HAAN
TDK KRY KLG LAIN B
KK KLL KB

L I B U R
N

NAMAKETERANGAN / TINDAKAN
PX PER LAIN PERUSAHA
PNK GSG UM AN

1
1 INJ

INJ

ECG

1
1

1 MRS RSSG/DR RIZKY/BERANGKAT SENDIRI/SUPP,OBS

MRS RSPG/DR RIZKY/AMBULANCE/INF,INJ,OBS,GDA,EKG
1 EKS KUKU
1

PRB

1
1

1 TELKOM

1 INHEALTH

1 RL
 ECG

RL

1
1 INJ

1 INJ,OBS.

PRB

PRB
1 RL

1 INJ

1 RL

1 RL
 PRB

1 INJ

ECG,INJ,OBS.

RL

1 INHEALTH

1
1

1
1 SMELTING

1 INJ
OKSI
 1
0 27 4

US PX UGD DAN TINDAKAN

UGD KETERA
NGAN /
B M TINDAK
AN
KB BU

US PX UGD DAN TINDAKAN

KETE
UGD RAN
GAN
B M /
TIND
BU AKAN

US PX UGD DAN TINDAKAN

UGD KETERA
NGAN /
B M TINDAK
AN
KB BU
US PX UGD DAN TINDAKAN
KETE
UGD RAN
GAN
B M /
TIND
BU AKAN