FS | HARVARD TH. CHAN by SCHOOL OF PUBLIC HEALTH MA ¢hidalgo.lab> Forma de Registro, Programa Fortalecimiento del Ecosistema de Innovacién en Hidalgo Datos del participante: Nombre del asistente (exactamente como desea que aparezca en su cerifcado): Teléfono: Email Ocupacion: Empresa o afliacin: Ciudad o poblacién de residencia: Nivel mas alto de estudios: Favor de marcar con "x" Primaria Secundaria Proparatoria Licenciatura Maestria Doctorado Indique su nivel de dominio del idioma inglés: Favor de marcar con "X" todo lo que aplique Hablado: Eserito: Basico Medio ‘Avanzado Basico Medio Avanzado Razén por la cual desea ingresar al programa ‘Alreaizar su solctud a este programa, usted se compromete a asisr de manera virtual ylo presencia alas sesiones de aprendizsie ya realizar las acvidades requeridas para obtener su cerficado del programa. Dichas sesiones se desarrolaran de Agosto del 2019 a Marzo del 2020. Nombre Firma Fecha