JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

JALAN TUN ABDUL RAZAK,

30000 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN
Telefon: 05-5015000 Faks: 05-5277273
Portal: http//www.pendidikanperak.gov.my

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM ANJURAN

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

KARNIVAL STEM SEKOLAH RENDAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

NAMA AKTIVITI
PERINGKAT DAERAH BAGAN DATUK TAHUN 2019
TEMPAT AKTIVITI SK SUNGAI TIANG BAROH, 36200 SELEKOH, PERAK.
PERINGKAT AKTIVITI DAERAH BAGAN DATUK
TARIKH MULA 29 APRIL 2019 TARIKH AKHIR 30 APRIL 2019
NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL
NO. K.P/S.L
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
IBU/BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN (√) JIKA ”YA” DAN (X) JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI SEBARANG MASALAH KESIHATAN BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar:

.................................................. ..........................................................
 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK
JALAN TUN ABDUL RAZAK,
30000 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN
Telefon: 05-5015000 Faks: 05-5277273
Portal: http//www.pendidikanperak.gov.my

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI KOKURIKULUM

PERINGKAT DAERAH BAGAN DATUK
(Serahkan kepada Urus Setia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ...............................................................................................

...................................................bin / binti ................................................................................................

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) ...................................................................................

..............................................................No. Kad Pengenalan ........................................................................

dari Sekolah.......................................................................................................Negeri..................................

untuk menyertai aktiviti KARNIVAL STEM SEKOLAH RENDAH KPM DAERAH BAGAN DATUK yang
dikendalikan oleh PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BAGAN DATUK mulai 29 APRIL 2019 hingga
30 APRIL 2019 bertempat di SK SUNGAI TIANG BAROH, 36200 SELEKOH, PERAK dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya /kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24)
bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini
dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam
tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai INSURANS TAKAFUL yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP):.................................................

(R): ................................................ (P): .................................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

...................................................................
(Nama: ) Tarikh:..............................
(No. KP: ....................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut:................................................................................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

.................................................................
(Nama: ) Tarikh:.............................
(No. KP:..................................................) Cop: