. Revista Chilena de Fonoaudiologin | a PROGRAMA DE REHABILITACION FONOAUDIOLOGICA PARA PACIENTES AFASICOS Rafael Gonzalez V. Archibaldo Donoso S.* RESUMEN El propésito de este trabajo es presentar un programa de re- habilitacion para pacientes afasicos basado en nuestra experiencia Este programa implica los siguientes componentes: la evaluacion, los objetivos y el tratamiento. La evaluacién proporciona la infor” maci6n necesaria para la planificacién del tratamiento. El objetivo fundamental de este programa es lograr que el paciente pueda sa- tisfacer sus necesidades comunicativas de la vida diaria. El trata~ miento comprende la intervencién, los procedimientos y el progra- ma terapéutico. Se muestra un ejemplo de programa terapéutico. Finalmente, se comenta el programa de rehabilitacién y el aporte al quehacer fonoaudiologico. Rafael Gonzélez V,, Fonoaudiélogo Archibaldo Donoso S., Neurélogo * Departamento de Neurologia-Neurocirugis, Hospital Clinico, Universidad de Chile, Santos Dumont 999, Santiago, Chile. Fono: (56-2) 7773882 ~ Fax: (56-2) 7378546 ragonzal@ns hospital.uchilec] is llRevista Chile de Foresndiolea | SUMMARY The purpose of this paper is to present a rehabilitation program for aphasic patients that we have created based on our own experience. This program involves the following components: evaluation, objectives and treatment. The evaluation stage provides the necessary information for planning the treatment. The funda- mental objective of our program is that the patient satisfy his communicative necessities in daily life. The treatment includes intervention, procedures and the therapeutic program. An example of the therapeutic program will be presented in this paper. Finally, ‘we will comment on the rehabilitation program and the contribution of the speech pathologists. INTRODUCCION evaluacion y el tratamiento. Este ultimo comprende la in- La afasia es un trastor- tervencién, los procedimien- no adquirido del lenguaje a tos y el programa terapéuti- consecuencia de un dafo ce- co. rebral. La persona con este trastorno no puede satisfacer Los objetivos generales del sus necesidades comunicativas programa son que el paciente cotidianas en el medio fami- logre satisfacer sus necesida- liar, social y/o laboral. Esto des comunicativas cotidianas y compromete en forma signifi- un ajuste psicosocial en rela- cativa la calidad de vida del j6n al dao neurol6gico que paciente afasico, perdiendo la presenta. independencia. La rehabilita- cin fonoaudiolégica es el me- dio por el cual los sujetos afasicos pueden restablecer st EVALUACION comunicacin funcional y lo- grar asi una mejor calidad de La evaluacion comienza vida. con la obtencién de informa- cién proporcionados por mé- Este trabajo tiene por propési-_diicos, ‘psicdlogos u otros pro- to presentar un programa de —_fesionales (Donoso, Santander, rehabilitacion para pacientes avez, Schwalm, Mimo, Mufioz afasicos basado en nuestra ex- _—_-y Cols., 1982). Posteriormen- periencia de mas de 15 afios y te, se procede a la evaluacion apoyado en la literatura. formal e informal del pacien- te. La primera hace uso de Este programa consta de la pruebas estandarizadas talescomo el Test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1996), el Indice de Habilidad Comuni- cativa de Porch, PICA (Porch, 1981) 0 el Protocolo de Len- guaje para Pacientes Afasicos (Gonzalez, 1999). Estas prue- bas pueden estar destinadas a valorar el lenguaje oral 0 es- crito 0 la habilidad comuni- cativa, pero siempre dentro de un marco limitado a la meto- dologia de aplicacién de la prueba en cuestion. La evalua- cidn informal o clinica permi- te obtener informacion sobre Ja capacidad comunicativa en una situacién mas natural, pero también implica el uso de protocolos con el fin de obte- ner informacion relevante para la planificacion terapéu- tica, Por ejemplo, determinar la efectividad del uso de ayu- das en la presentacién de los estimulos o en las respuestas (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). La evaluacién formal ¢ infor- mal tiene como objetivo preci- sar los déficits y las habilida- des conservadas, con respecto al lenguaje, el habla y otras funciones neuropsicolégicas. También es importante cono- cer las estrategias compensa- torias y su eficiencia; saber si el rendimiento del paciente cambia en diferentes contex- tos; qué ayudas mejoran la co- municacion; y si existen 0 no malos habitds comunicativos que aumenten sus dificultades. Otro aspecto importante es la evaluacion de las necesidades comunicativas; las cuales, se Revista Chilena de Foneaue deben jerarquizar en impor- tancia (Beukelman, Yorkston y Dowden, 1985). Finalmente, deben | evaluarse los interactuantes: si le dan tiem- po para responder, si lo miran a la cara, si usan gestos al ha- blar con el paciente, etc. (Garrett y Beukelman, 1992). OBJETIVOS El programa de rehabi- litacin fonoaudiologica del paciente afasico tiene los si- guientes objetivos generales: a) Que el paciente logre satis- facer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral en relacién a las se- cuelas del daiio neurolégico. Para los pacientes con afasia severa el objetivo sera satis- facer las _necesidades comunicativas s6lo en el medio familiar y en algunos casos el social; én cambio en los stijetos con afasia leve el propésito sera que logre co- municarse incluso en el me- dio laboral 0 escolar. Por otro lado, es importante re- cordar que el tratamiento est dirigido a lograr que el paciente satisfaga sus nece- sidades comunicativas, y no que vuelva a hablar como lo hacia antes de enfermar (Brookshire, 1997; Davis, 1993; Donoso, 1999). El otro aspecto implicito en este ob- jetivo es que el paciente se comunique haciendo uso de todos los medios disponi-38 bles, verbales y no-verbales (Garrett y Beukelman, 1992). b) Que el paciente y la familia logren una adaptacién psicosocial en relacién a la deficiencia comunicativa. EL proceso terapéutico tiene un rol importante en la adapta- cién del paciente y su fami- lia a la dificultad de comu- nicacion; debe ayudarles a aceptar las limitaciones de- finitivas, que se podran com- pensar dentro de ciertos li- mites haciendo uso de me- dios aumentativos y alterna- tivos (Davis, 1993; Donoso, 1988; Lubinski, 1994). TRATAMIENTO El tratamiento de este programa de rehabilitacién consta de tres componentes que son la intervencién, los procedimientos y el programa terapéutico, I. La intervencién terapéutica La intervencion terapéu- tica implica: los enfoques, las estrategias y una serie de prin- cipios terapéuticos que deben aplicarse a todos los casos. a) Existen dos enfoques para abordar a un paciente afasico. El primero es el di- recto (0 clasico) que se rea- liza principalmente en forma individual, pero puede com- plementarse con terapia grupal para facilitar la gene- ralizacion de las conductas comunicativas adquiridas en las sesiones individuales (Kearns, 1994; Pachalska, 1990). Las terapias indivi- dual y grupal abordan as- pectos verbales y no verba- les, El segundo enfoque es la intervenci6n indirecta, en la que el clinico no trabaja di- rectamente con el paciente sino lo hace a través de un familiar y/o auxiliar. Se les dan sugerencias de cémo co- municarse con el paciente, que hacer para estimularlo y sies necesario realizar mo- dificaciones ambientales. Los dos enfoques se deben aplicar a todos los sujetos afasicos; solo en los casos en que el cuadro sea muy seve- ro, se aplicara tinicamente el abordaje indirecto (Davis, 1993; Chapey, 1994; LaPointe, 1997). ) Las estrategias de interven- cin se pueden agrupar en dos, Una es la reactivacion que implica mejorar la fun- cion deficiente; por ejemplo, en una anomia se pueden utilizar técnicas de facilitacion como dar el pri- mer sonido de la palabra, si esta técnica se repite varias veces y posteriormente, se va retirando, el sujeto pue- de mejorar su rendimiento (Brookshire, 1997; LaPointe, 1997). La otra estrategia es Ja compensacién, que inten- ta mejorar la capacidad comunicativa del paciente haciendo uso de habilidades conservadas principalmente no-verbales. Esta estrategiaRevista Chilena de Fonoaudioo [neve Cie de Feneei también se denomina comu- nas. nicaci6n aumentativa y al- ternativa (CAA), y se refiere 2. - Elcontexto extralingitistico a estrategias comunicativas es todo aquello que rodea la que sirven para sujetos cuyo interaccién comunicativa. El Ienguaje oral y escrito es in- tratamiento tradicional es suficiente (Beukelman, descontextualizado y poco Yorkston y Dowden, 1985; natural. Este principio ayu- Garrett y Beukelman, 1992). da a maximizar el rendi- Los medios comunicativos miento comunicative del pa- son el gesto, el dibujo, la en- ciente dandole un sentido, es tonacién, la expresion facial decir , haciéndolo mas natu- Y apoyos externos tales como ral (Davis y Wilcox, 1985). ‘cuaderno y tablero de comu- nicacion| (Garrett, 3. - Los estimulos deben ser Beukelman y Low - Morrow, personalizados en base a los 1989; Gonzalez, Gomez y antecedentes biograficos y Donoso, 1996; Lyon, 1995; Ios intereses del paciente. E5- Smith, 1987). tos estimulos seran mas fa- ciles de procesar que los ©) Los principios terapéuticos neutros (Wallace y Canter, tienen el propésito de ayu- 1985). dar a que la intervencién sea eficiente y funcional para el . - El programa terapéutico paciente. A continuacién se debe basarse mas en las ha- presentan 8 principios que bilidades conservadas (ver- deben considerarse siempre bales y no verbales) que en en la aplicacin de este pro- las deficiencias (Helm- grama, Estabrooks y Albert, 1991). 1.-Lainteraccion es una par- —_‘5. - El lenguaje es solo uno de te fundamental de la comu- los modos por el cual los nicacién diaria. Los partici mensajes son transmitidos pantes intercambian el rol en las interacciones comu- de emisor y receptor. En el nicativas. Los pacientes tratamiento tradicional ge- afasicos generalmente se co- neralmente no se considera munican a través de mas de este principio, se coloca al una modalidad (Davis, paciente en un rol fijo, (por 1993), El tratamiento tradi- ejemplo como respondedor) cional enfatiza solo el uso de perdiéndose la dindmica Ja modalidad verbal poster- (Davis, 1985; Garret y gando las no verbales. Por lo Beukelman, 1992). Es impor- tanto, es importante promo- tante poner énfasis en la ver la comunicacion multi- igual participacién con el modal con el fin de que los propésito de crear una situa- pacientes logren transmitir cion més natural y cercana sus mensajes haciendo uso a las interacciones cotidia~ de otras modalidades(Garrett y Beukelman, 1992), La exactitud comunicati- va es mas importante que la lingéjstica, Si un paciente co- mete errores lingiisticos, pero el clinico comprende el mensaje, se considera que el paciente se ha comunica- do exitosamente (Davis y Wilcox, 1985). Es importante la generali- zacién de las conductas comunicativas adquiridas. Cuando un paciente adquie- re una en Ia clinica, esto no significa que vaya a usarla en forma espontanea en su medio ambiente con diferen- tes interlocutores. Para lo- grar la generalizacion el cli- nico debe planificarla, con- siderando las necesidades y deseos del paciente. Hay dos formas de genera- lizaci6n. La primera, es la ge- neralizacion de ta respues- ta que se refiere a la apari- cion de conductas no entre- nadas como consecuencia del entrenamiento de otras. Por ejemplo, si a un pacien- te se le entrena para deno- minar objetos de la cocina, y luego de un tiempo ade- mas de denominar esos ob- jetos comienza a evocar los nombres de los objetos del bafio, se dice que se ha pro- ducido la generalizacion de la respuesta. La segunda, es la generalizaci6n del esti- mulo que se refiere a la transferencia de conductas entrenadas en la clinica a otro ambiente. Por ejemplo, si se entrena al paciente en la clinica para denominar objetos de la cocina, y luego de un tiempo comienza a usar esas palabras en su casa, se dice que ha ocurri- do la generalizacion del es- timulo. (Brookshire, 1997; McReynolds y Spradlin, 1989), Ademas de lograr la generalizacion, también es importante la mantencién de las conductas entrenadas a través del tiempo. 8, - La intervenci6n no debe estar limitada al trastorno comunicativo, sino que debe abarcar el medio ambiente (la familia, las amistades, y el ambiente fisico del pacieri- te) con el fin de garantizar el éxito del tratamiento (Lubinski, 1994; Taylor, 1982). II, Procedimientos terapéuti- cos Los procedimientos tera- péuticos implican: la seleccién de los pacientes, el contenido de la terapia y la intervencion de los trastornos asociados. Ademiés, es indispensable con- siderar la planificacin de las sesiones y el registro del trata- miento. a) La seleccién del paciente es importante para el abordaje directo. Este debe ser capaz de atender a los estimulos presentados; de comprender las instrucciones basicas ver- bales y no verbales; de imi-[Revista Chilena de Fonoaudiologi tar, algunos gestos simples; - Nivel basico: saludar, llamar ser capaz de parear objetos Iaatencin, dar informacién 0 dibujos — idénticos (personal, familiar, social, (Brookshire, 1997). Ademas espacial, temporal y fisica), es importante que la patolo- preguntar, responder si/no, gia neurologica y médica es- dar ordenes, comunicar : tén estabilizadas y que el pa- emociones, seguir érdenes, ciente tenga motivacion y cAlculo con dinero, lectura estabilidad emocional, ya funcional, escribir datos per- que un estado de gran’ an- sonales, control conver- siedad o depresion dificultan sacional. el tratamiento (Helm- Estabrooks y Albert, 1991; - Nivel superior: conversar, Lubinski, 1994). describir, narrar, explicar, dar y seguir instrucciones, b) El contenido del tratamien- resoiver problemas, usar el to debe estar basado en las teléfono, comunicar emocio- necesidades comunicativas nes, comprender informa- del paciente. Para seleccio- cion escrita, calculo funcio- nar aquellas que son mas im- nal, y otras necesidades portantes se debe considerar (comprar, ir a un restauran- cuales son las demandas te, etc.). comunicativas que ene el paciente en su medio am- ¢) Intervencién de trastornos biente y los interlocutores asociados, que incluyen las que lo rodean. Las necesida- deficiencias cognitivas, tras- des también ayudan a deter- tornos de habla y funciones minar los objetivos de la in- no verbales. Dentro de las tervencién (Garrett y deficiencias cognitivas se Beukelman, 1992). puede mencionar defectos de Ia atencién, la memoria, Las necesidades comuni- y de las funciones ejecutivas, cativas se pueden clasificar Por una parte, y por otra, en dos niveles: basico y su- deficiencias en el procesa~ perior. El primer nivel satis- miento (lentificaci6n, fati- face necesidades en el medio gabilidad, y variabilidad de familiar y social, es adecua~ los rendimientos) (ASLHA, do para pacientes mas com- 1987), Estas deficiencias in- prometidos; en cambio el fluyen en el tratamiento; por segundo nivel tiene el obje- ejemplo, las alteraciones en tivo de satisfacer necesida- el procesamiento influyen en des mas exigentes en el me- Ia cantidad, velocidad, y rit- dio familiar, social y laboral, ‘mo con que se presentan los es apropiado para sujetos estimulos, la complejidad de menos comprometidos. Se la tarea, etc. Entre los tras- presentan a modo de suge- tornos de habla y funciones rencia dos listas de necesi- no verbales estan las dades para ambos nivele disartrias y la apraxia del ha-i Chilena de Fenech bla; las apraxias ideomotora constructiva; las agnosias visuales y auditivas; y defi ciencias Visuoespaciales. La intervencién de estos tras- tornos se puede hacer en for- maaisladao en conjunto con el tratamiento de la afasia (Brookshire, 1997). d) La planificacion de las se- siones implica su frecuencia, duracion y estructura, El nt mero minimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de 3 a la semana por un periodo de 6 meses (Rosenbek, LaPoint y Wertz, 1989). El tiempo de cada sesién va a depender del momento evolutivo y las condiciones fisicas y psicologicas del pa- ciente. En los pacientes agu- dos las sesiones no deben durar mas de 30 minutos; en cambio, en la etapa crénica (después de 3 meses) pue- den ser de 45 minutos o mas (Brookshire, 1997). Con respecto a la estructu- ra de la sesion se recomien- da_que se inicie con una ac- tividad de complejidad mo- derada para sintonizar al paciente y Iuego continuar con otra de mayor exigen- cia; posteriormente pasar a una de menor dificultad y asi alternar_ sucesivamente (Brookshire, 1997; Porch, 1994), ¢) El registro del tratamiento es fundamental para medir su eficacia. El primer paso es establecer una linea de base, y luego ir registrando el ren- ‘dimiento para determinar el momento en que el paciente logre el objetivo establecido. La valoracin de la conduc- ta comunicativa exige usar unaescala multidimensional que sea sensible a los cam- bios del paciente (Brookshire, 1997; Davis, 1993; Porch, 1994). Ill. El programa terapéutico Los componentes que conforman un programa tera~ péutico son los objetivos, los criterios de rendimiento, las actividades, los estimulos vy el método de interaccién, Al fi- nal, se presenta un ejemplo de programa terapéutico. a) Los objetivos terapéuticos son determinados en rel: cién al impedimento y su impacto sobre la vida del pa ciente. Pueden ser a corto plazo a largo plazo. Los pri- meros coinciden con las ne- cesidades comunicativas del paciente; para lograrlos es necesario realizar varias ac~ tividades, de diferente nivel de dificultad; cuando el pa- ciente alcanza cierto nivel de rendimiento podra pasar a una tarea mas compleja (Davis, 1993; Gonzalez, Do- nosoy Calad, 1990; Gonzalez, Gémez y Donoso, 1996). El conjunto de obje~ tivos a corto plazo conforma un objetivo a largo plazo, cuyas etapas deben se- cuenciarse de acuerdo a laTega Cana de Foro dificultad y a la evolucion ciente adquiera una determi- del paciente hasta llegar ala nada conducta. Al comienz0 etapa final de la rehabilita- de la terapia se requiere gran cion (Brookshire, 1997, cantidad de ayuda para que Davis, 1993). el paciente logre la conduc- ta deseada; a medida que se ! b) El criterio corresponde al avanza se va retirando, con rendimiento que debe alcan- el propésito de que el pa- zar el paciente para dar por ciente alcance el objetivo sin finalizada una actividad y apoyo (Davis, 1993). El pa- pasar a otra de mayor difi- ciente puede estar como ini- cultad. ciador 0 respondedor. En la primera, es él quien ‘inicia ©) La actividad o tarea es el la interacci6n, en cambio, en medio que permite que el a segunda lo hace el clini- paciente practique una fun- co. La interaccién_ en Ia st- ion que debe adquirir, no tuacin de respondedor con- es el fin, en si misma (Davis, siste en que el clinico da un 1993). Los componentes estimulo y el paciente da funcionales de toda tarea una respuesta. Esta puede son el estimulo y la respues- ser verbal 0 no verbal, si es ta, Las tareas de uso habitual correcta el clinico le da un contienen varios estimulos, refuerzo y se pasa al otro es- generalmente 10; la presen~ timulo; en cambio si es inco- tacién de cada estimulo se rrecta, Je da una ayuda, Si denomina ensayo, y estos ésta no es efectiva, se le ayu- suelen ser repetidos (Davis, da mas, con una ‘secuencia 1993), jerarquizada, hasta que el paciente logre la conducta 4) Elestimulo que provoca una deseada. Si no logra respon- respuesta puede ser verbal der correctamente, se le © no-verbal. Este puede ser modela la conducta y se pasa facil o dificil de procesar. Por al siguiente estimulo ejemplo, la lectura de pala- (Brookshire 1997). bras de alto contenido emo- ional es més facil que la lec- Ejemplo de un programa tera- tura de palabras neutras —_péutico (Brookshire, 1997) i Se presenta a modo de j €) Los estimulos y las respues- _ejemplo un programa terapéu- tas pueden ser de procesa- _tico para un paciente supues- dos a través de diversas to: modalidades: auditivas, vi- suales, tactiles, gestuales * Objetivo a largo plazo: que (Chapey, 1994) el paciente logre comunicar necesidades de nivel basi- £) El método de interaccién es co en forma multimodal en el que va a lograr que el pa- el medio familiar y social.Objetivos a corto plazo: que logre responder si/no, que logre dar informacién per- sonal, que logre escribir sus datos personales, etc. Criterio de respuesta (para el primer objetivo a corto plazo): comunicar si/no con un 90% de exactitud. Actividades (para el primer objetivo a corto plazo): res: ponder si/no a preguntas sobre informacion relevan- te y responder si/no a pre- guntas sobre informacion no relevante. Estimulos (para la primera actividad): ; Usted se llama (correcto); Usted se lla- ma ...2 (incorrect); j Usted vive en la calle ...? (incorrec- ta); ¢ Usted vive en la calle .»? (correcta); etc. El nime- ro de estimulos por activi dad pueden ser 30, dividi- dos en tres bloques de 10. Las modalidades de entra- da (con respecto al pacien- te) son auditiva verbal y visuo-verbal (para las ayu- das). Las de salida (sus res- puestas) son gestual y ver- bal oral. El método utilizado en este caso es de tipo respon- dedor. El clinico le pregun- ta al paciente Usted se la- ma...? Si la respuesta del paciente es adecuada se le dice «muy bien» y se pasa al siguiente estimulo. En cambio, si la respuesta del paciente es incorrecta, se repite el estimulo. En el caso que la respuesta sea nuevamente incorrecta se repite el estimulo mas un apoyo que podria ser una tarjeta con el nombre. Si falla de nuevo se modela la respuesta deseada. * Antes de la aplicacién de! programa terapéutico el paciente debe cumplir con algunos requisitos. El pa- ciente debe ser capaz de reconocer la necesidad de responder si o no alas pre- guntas; reconocer que si su habla es insuficiente o inexacta, debe usar otras modalidades de salida; res- ponder con un minimo de 25% de exactitud (estimu- los relevantes); responder dentro de 30 segundos; se- falar las palabras escritas sio no con un 25% de exac- titud. Ademas, es importan- te que el programa incluya el registro y la escala que se va a utilizar para valo- rar los rendimientos del paciente. COMENTARIOS La rehabilitaci6n fono- audioldgica del paciente afasico es compleja para el cli- nico, por la gran cantidad de componentes 0 variables que deben ser consideradas. Este programa incluye aquellas va- riables que son mas significa- tivas de considerar segin nuestra experiencia y Ia lite- ratura revisada. Estas se pre-sentan de un modo esquema- tico para que el clinico logr organizacion, control y eficien- cia tanto en la confeccién como aplicaci6n de los progra- mas de rehabilitaci6n para pa- cientes afasicos. Cada uno de los componentes tiene importancia para lograr Jos rendimientos deseados. La evaluacién debe estar destina- da a detectar las deficiencias y las habilidades conservadas, con el propésito de poder com- pensar cuando no sea posible la reactivaciOn. La evaluacién informal es fundamental para analizar las estrategias ‘compensatorias, el contexto y Jos apoyos mas adecuados para la intervencion. Para Rosenbek, LaPointe y Wertz (1989) la evaluacién informal es la que proporciona la infor- macion mas importante para el tratamiento. Los objetivos generales de este programa estan sustentados Por una parte en las necesida- des comunicativas del pacien- te con el propésito que tengan una mejoria en la calidad de vida y por otra en la adapta- cidn psicosocial del paciente y su familia con el fin de que puedan aceptar las limitacio- nes definitivas que solo podran ser compensadas a través de medios aumentativos y alter nativos (Gonzalez, Gomez y Donoso, 1996). La intervenci6n terapéutica es el primer componente de! tra- tamiento. Los enfoques, tanto el directo como el indirecto, se [Revista Chilena de Fonoaudiologia deben aplicar en todos los p: cientes. Por medio del enfo- que directo el paciente logra habilidades comunicativas. Sin embargo, esto no basta. Se requiere de una intervencién indirecta a través de la familia para favorecer que el paciente use las habilidades logradas. Por este motivo, es importan- te informar y entrenar a los miembros de la familia (Davis, 1993), Las dos estrategias, tan- to la de reactivacion como de compensacion, se pueden uti- lizar con la mayorfa de los pa- cientes. La estrategia de reactivacion se usa en el co- mienzo de la intervencién con el fin de mejorar las habilida- des alteradas. En cambio, la estrategia de compensacion se aplica en una etapa mas pos- terior con el objetivo de repa~ rar aquellas funciones que no responden a la reactivacion haciendo uso de otras habili- dades conservadas(Gonzalez, Gomez y Donoso, 1996). Los principios terapéuticos son los que guian nuestra actividades en la clinica (Rosenbek, LaPointe y Wertz, 1989). Estos deben tenerse siempre en cuenta, son aplicables a todos los tipos y grados de afasia. Dentro de los procedimientos terapéuticos esta la seleccion del paciente para la interven- cidn directa. Cuando el pacien- te no presenta las caracteristi- cas adecuadas, solo se puede abordar a través de un miem- bro de la familia o un auxiliar que acompania al paciente. Al que se le pueden dar instruc- ciones para crear un ambienteRevi 46 que favorezca la recuperacion (Davis, 1993). El contenido de la terapia esta basado en las necesidades comunicativas del paciente para favorecer la ge- neralizacién. Los trastornos asociados deben considerarse siempre en la planificacion de la terapia con el fin de resol- verlos con prioridad cuando sea posible. La planificacién de las sesiones es un aspecto que debe tenerse en cuenta, lo ideal es tratar a los pacientes con una frecuencia minima de tres veces por semana, con una duracién de a lo menos 45 mi- nutos (Rosenbek, LaPointe y Wertz ,1989). En algunos ca- sos es recomendable extender la sesi6n, sobretodo en los ca- sos donde el paciente est4 mo- tivado, tiene mas de tres me- ses de evolucién y no presen- ta fatigabilidad, Se debe llevar un registro con el proposito de determinar si se estan logran- do los criterios. (Davis, 1993). El programa terapéutico es uno de los componentes importan- tes del tratamiento. Los objeti- vos a largo y corto plazo con- ducen nuestra intervencién. Estos se deben modificar cuan- do el paciente no responde adecuadamente. Las activida- des deben ser en base a las ne- cesidades comunicativas para favorecer la funcionalidad (Davis, 1993). Los criterios para algunos autores son de un 100% y para otros solo de un 70% " (Chapey, 1994; Brookshire, 1997; Davis, 1993), La determinacin dei criterio depende fundamental- mente de la severidad de la afasia y la complejidad de la tarea, “Los estimulos siempre deben ser consecuentes con los intereses del paciente. Las modalidades de entrada y sa- lida deben ser multimodales para favorecer el éxito (Davis, 1993), El método es la esencia del tratamiento fonoaudiolé- gico. A través del método se ogra la reparacién de las ha- bilidades comunicativas defi- cientes. Los pacientes en un primer momento son altamer te dependientes, pero a medi da que el sujeto practica logra la independencia del apoyo 0 ayuda, alcanzando la respues- ta adecuada (Davis, 1993). Al- gunos pacientes requieren muchos ensayos para lograr la meta, en cambio otros s6lo basta una minima practica. Pensamos que este programa de rehabilitacion puede ser un aporte al quehacer fonoau- diol6gico. Este programa es adaptable a los estilos de in- tervencion de cada clinico, sir- ve para cualquier tipo o grado de afasia. Indudablemente que depende de Ia experiencia del clinico para hacerle los ajustes adecuados a los requerimien- tos de cada paciente. Final- mente, es importante mencio- nar que no hemos realizado una investigacion sobre la efec- tividad de este programa. Sin embargo, hemos podido obser- var que en la mayoria de los casos tratados se han produci- do cambios favorables en la co- municacion,BIBLIOGRAFIA ASLHA report of the Subcommitte on Language and Cognition. The role of the speech-language pathologist in the habilitation and rehabilitation of cognitively impaired individuals, ASH Journal, 1987, June, 29:53-55. Beukelman, D.;Yorkston, Ky Dowden, P. Communication augmentation: A ‘ease-book of clinical management. San Diego, California, Colege Hill press, 1985 Brookshire, R. H. Introduction to neurogenic _ communication disorders, 5th ed, St Louis, Mosby. 1997, Chapey, R. Language intervention strategies in adult aphasia, 3rd. ed. Baltimore, Md Williams & Wilkins. 1994. Davis, G. A. y Wilcox, M. J. Adult ‘aphasia rehabilitation : applied ‘pragmatics. San Diego, California. College-Hill press. 1985, Davis, G.A. 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