GNema ste TRANSFERENCIA DE EMBRIOES CRIOPRESERVADOS CConsentimento informado A exsténcia de embrdes cipreservados resuitanles de um cdo de trelamento de Festizagdo in Vito (FIV) ou de Micrcinjegao Itacionlasmatca de Espemalozotes (ICS!) pode possbltar a sua tansleréncia flura quando als) pessoas) beneficari{s}de traamenios de PMA consierariconsierarem adequada a concetzacao desse ato, dentro do raza de rds anos presi na Lei (u, em sitagées devidarnentejusicadas, no razo maximo de ses arcs). Alguns pontos fundamental merecem ser salentados: © Atransferéncia de embribes descongeiados no garanle a cblengao de gravidez. + Aguns 01 2 toiahdade dos embrides podem, anés desoongelario, no apreseniar as careclerisicas de vabiidede necessérias para serem ransferidos. * Aiitzago de cfopreservazso de embriges humanos néo revelou alé agora um riscosunerior de anomalas fetes, mas 106 possivel afrmar com certeza @ absolta sequranc da tecnica + As gostapbes resents desta lécnca esto sujltas a complcagbas como quasqueroutes, incuindo a implantagao do embio fora do itero, come por exemple roma nea * Atransteréncia de mais co que um embrido aumenta a probablidade de gravdez milla estas gestagbes consttuem tn main: nso para. os resi nascos, meadamente pela mir posse cept prétrmo© cnpmas Porisso,estarectalols ede ive voniade, assumo/assumimos 2s obrigages deccrentes do presente acordo ¢ douldamos ‘omeuinosso consentmento para a tansterénca de um rimero maximo ce /|__embrio(oes). laars NewermpassaPorTe __1O P2631 (@nomea preencher quando Strate oe duns pessoas benefits) Qivi) DECLARAGAO DO PACIENTE VIRUS ZIKA Data:_ AOS] NP de historia Sra/Sx. (nome e dois apelidos) GIA Liha as SYtorS Estimado paciente: ‘Como parte do nosso Protocolo Preventivo de transmisséo do Virus Zika, 0 IVI elaborou este documento com informagao relevante que deve ser compreendido aceite por si, contendo dados imprescindive's que pproporcionams com 0 objetivo de reduzir risoos para a sua futura gestagdo durante © depois do tratamento de Reprodugdo Assistida, AA infegao por virus Zika durante a gravidez poderé causar no feto um defeito congénito grave denominado microcefalia, assim como outras alteragdes no sistema nervoso do feto ou recém nascido, Os sintomas mals frequentes sao febre, erupeao (eritema cutsneo), dor nas articulagdes @ conjuntivite. Cerca de 80% das pessoas infetadas no apresentam sintomas. 2. Local de Residéncia: 7 3. Tem viajado nos ditimos 3 meses para zonas consideradas de alto risco para transmissdo de virus ‘Zika? (ver anexo) sm [J esieoda . qt | para 0 controle e prevengao local de residéncia ou algum isco de transmissao na7. Vocé experimentou um ou mais dos sequintes sintomas apés a sua viagem: febre alta, dor nas articulagdes, eritema da pele (erupeéo cuténea), conjuntivite? sim C nao [_] 8, Se a resposta 6 SIM, realizou exames de diagnéstico quando apresentou os sintomas? SIM Quais: (NAO lindo os nossos Protocolos de Prevencdo, a Equipa Médica do IVI poderd solicitar-Ihe esperar o lempo recomendaco pelos entidades intemacionais (de 8 semanas a 3 meses dependendo do caso) e/ou realizar -_provas diagndsticas antes de realizar 0 tratamento de Reprodugao Assistida. %i Em zonas de risco devera seguir todas 2s recomendagdes para eviter infogdio de Virus Zika durante a + Enzo gas largas e camisas de mangas larges. _Relagdes sexuais com potecdo durant otatament @ gestaeSo ou abelorso de relagtos sexuais ‘Durante o tratamento de Reprod tiva ¢ amento de RIvi) WORLD HEALTH ORGANIZATION -ZIKA VIRUS SITUATION REPORTS: Africa: Angola, Benin, Burkina-Faso, Burundi, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, ‘Congo (Congo-Brazzaville), Céte d'ivoire, Democratic Republic of the Congo (Congo-Kinshasa), Equatorial Guinea, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Liberia, Mall, Niger, Nigeria, Rwanda, ‘Senegal, Sierra Leone, South Sudan, Sudan, Tanzania, Togo, Uganda ‘Asia: Bangladesh, Burma (Myanmar), Cambodia, india, indonesia, Laos, Malaysia, Maldives, Pakistan, Philippines, Singapore, Thailand, Timor-Leste (East Timor), Vietnam ‘The Caribbean: Anguilla, Antigua and Barbuda, Aruba, Barbados, Bonaire, British Virgin Islands, Cuba, ‘Curacao, Dominica, Dominican Republic, Grenada, Haiti, Jamaica, Montserrat, the Commonwealth of Puerto “US territory, Kilts and Nevis, Saint Luciz, Saint Martin, Saint Vincent and the Trinidad and Tobago, Turks and Caicos Islands, US Virgin Islands i | L Central America: Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, PanamaInst Vane de alien Chen Rapes ati oa Mal E53 ERC Lben Cop Soc 8.00 LF. 807270371 i Reed DECLARAGAO DO PACIENTE VIRUS ZIKA peta:_| /S/2019 ede historia: Bipenecerem 0100 lima © Estimado paciente: ‘Como parte do nosso Protocolo Preventivo de trensmissao do Virus Zika, 0 IVI elaborou este documento ‘com informiagao relevante que deve ser compreencido e aceite por si, contendo dados imprescindiveis que [Proporeionamos com 0 objetivo de reduzirriscos para a sua futura gestagao durante @ depois do tratamento de Reprodugio Assistida. A infegdo por virus Zike durante a gravidez poder causar no feto um defeito congénito grave denominado microcefalia, assim como outras alteragdes no sistema nervoso do felo ou recém nascido. Qs sintomas mais frequentes so febre, erupodo (eritema cutaneo), dor nas articulagées @ conjuntivite. Cerca de 80% das pessoas infetadas nao apresentam sintomas. Questionério para o paciente: 41. Pals de Residencia: C6 TU 6A L 2, Local de Residéncia: -f 3. Tem viajado nos tiltimos 3 meses para zones consideracas de alto risco para transmissao de virus Zika? (ver anexo) sm [] Desde o dia: | At6 0 dia: NO.7. Voc’ experimentou um ou mais dos seguintes sinomas apés 2 sua viagem: febre alta. dor nas articulagées, eritema da pele (erup¢ao cutAnea), conjuntivite? sm[] nao [] 8, Se a resposta 6 SIM, realizou exames de diagndstico quando apresentou os sintomas? sm [] Quals: wos} ‘Seguind os nossos Protocolos de Prevenpdo, a Equipa Médica do IVI paderé solcitarthe esperar o tempo recomendado pelos entidades intemacionsis (de 8 semanas a 3 meses dependendo do caso) clou realizar Provas diagnésticas antes de realizar o tratamento de Reprodugio Assistida, Em zonas de risco dever seguir todas as recomendacées para evitar infecdo de Vinis Zika durante a ‘gestacdo: ‘+ Evitar picada de mosquito com o uso de calcas largas ¢ camisas de mangas largas. ‘+ Usar repeientes de insetos aprovados. + Assegurar-se de que as portas e janelas tém redes moscuiteiras. ‘+ Relagies sexuais com protecto durante o tratamento © gostagao ou abster-se de rolagées sexuais. ‘Durante 0 tratamento de Reproducao Assistida e a gestacSo, recomendamos NAO viajar para zonas de ‘transmisséo aliva da doenca. No caso em que 0 membro mascuiino do casal viaje, deve manter relacdes ter lido @ compreendido 0 seu conteuido, assim pelo que declaro expressamente aceita-ias €IVI) WORLD HEALTH ORGANIZATION - ZIKA VIRUS SITUATION REPORTS: Africa: Angola, Benin, Burkina-Faso, Burund, Cameroon, Cape Verde, Cental Alrican Republic, Chad, Congo (Congo-Brazzaville), Cote d'ivoire, Democratic Republic of the Congo (Congo-Kinshasa), Equatorial Guinea, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Liberia, Mali, Niger, Nigeria, Rwanda, ‘Senegal, Sierra Leone, South Sudan, Sudan, Tanzania, Togo, Uganda Asia: Bangladesh, Burma (Myanmar), Cambodia, India, Indonesia, Laos, Malaysia, Maldives, Pakistan, Philippines, Singapore, Thailand, Timor-Leste (East Timor), Vietnam ‘The Caribbean: Anguilla, Antigua and Barbuda, Aruba, Barbados, Bonaire, Briish Virgin Islands, Cuba, ‘Curacao, Dominica, Dominican Republic, Grenada, Haiti, Jamaica, Montserrat, the Commonwealth of Puerto Rico, a US terntory, Saba, Seint Kitis and Nevis, Saint Lucia, Saint Martin, Saint Vincent and the ‘Grenadines, Sint Eustatius, Sint Maarten, Trinidad and Tobago, Turks and Caicos Islands, US Virgin Islands (Central America: Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panama eer cate 08/03/2018 Page tof 03.30wlsbos ve com -