PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LEMBAR KERJA 1

RSUD. Dr. SOETOMO Lembar ke 1 .

DOKUMEN FARMASI PASIEN
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 IRNA / Ruangan : GBPT / Burn Unit 1
Surabaya Telp. (031) 5501571

LEMBAR PENGOBATAN
: G II P1001 38/39 mgg thiu
No. RM :1277xxxx Ruang asal : IGD Bersalin Diagnosis Lerkep PEB BSC 1x + severe
Tgl. MRS / KRS : 16/08/2019
Nama / umur : Ny.E / 35 Tahun L / P Oligohidramnion (Afi3)TBJ2700 Keterangan KRS :
BB / TB / LPT : 65 kg / 157 cm /……… m2 Alasan MRS / : Pasien datang sendiri dg Pindah ruangan/Tgl :. 17/08/2019
Alamat :Raya Geluran membawa suratmpengantar dr Nama Dokter : dr.J
Riwayat Alergi :- . Dokter Dharma Sp.OG Nama Apoteker :Anggi Eka Saputra, S.Farm
LEMBAR DATA PASIEN
NamaPasien : Ny. E No. RM : 1277xxxx

Tanggal
No DATA KLINIK
16/8 17/8 18/8 19/8 20/8
1 Suhu (36-37,5oC) 36,8 37 36,5 37
2 Nadi (60-80 bpm) 84 92 90 84
3 RR (12-20x) 20 20 20 20
4 TekananDarah (120/80) 138/90 124/91 140/80 120/80

5 SaO2
6 KU / GCS (456) 456 456 456 456
7 Kejang / MS
Tanggal Pemberian
8
No Rh / Wh Nama Obat dan Dosis Regimen
9 Mual/Muntah 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8
1
10 MgSO4
Skala 20% 9 gmm IV (Habis
Nyeri 3 dlm 152 menit) 1 √ 1
2 MgSO4 40% 10 gmm IM Boka Boki √ √
3 Nifedipin 10 mg / 8 jam PO √
No DATA LABORATORIUM Tanggal Tanggal
4 Metyldopa (yang 500 mg/8jam PO 16/8
penting) √ √ √ √
17/8 18/8 DATA LAB. 16/8 17/8 18/8
√
15 DLInjeksi cefazolin
: Hb (11,7 1 gr/ 8 jam 11,8
-14,7 g/dl) 12,3 LFT : SGOT (3 - 45 unit/L) 23
26 Leukosit
Injeksi(3,37-10
Metamizole
x103/mm3)1000 mg/ 8 jam √ SGPT (0 - 35 unit/L) 19
37 Trombosit(150-450x10
Injeksi As.traneksamat 3
/ mm3500
) ml/ 8 jam 235 √ Bili Total (< 1,4)
48 SE : K (3,8-5 mmol/L)
Asam mefenamat 500 mg / 8 jam PO 3,8 √BiliDir (< 0,4)
√ √
5 Na (135-145 mmol/L)
9 SF 300 mg / 12 jam PO 142 √Lain-lain: √ √
6 Cl (97-106 mmol/L) 103 Albumin (3,4 - 5 g/dl) 3,7
10 Injeksi ranitidin 500 mg/ 812 jam IV √
7 RFT : BUN (9-20 mg/dl) GDA( <100mg/Cl)
11
8 SCrAs.(0,6Mefenamat
– 1,3 mg/dl)500 mg /0,64 8 jam PO √G2PP (<140√mg/dl)
12 Cefazolin 2 gr dalam 100 cc NS IV drip
9 CCr (> 80 mg/menit) √ CRP (0-10)
10
13 BGA : pH (7,35 – 7,45) RBC (3,6 – 5,46) 4,42 4,63
11
14 PCO 2 (35 – 45 mmHg) HCT 35,6 37,4
12 PO2 (80 – 100 mmHg) 98 96 HIV
15
13 HCO3 (22 – 26 mmol/L) % limfosit (23,1 – 49,9)
16
14 BE MCH (27,1 – 32,2)
17
15 Asam Urat (2-7,5 mg/dl) MCHC(29,7 – 33,1)
18
16 WBC (4-10^3 cell/mcl)12,27 18,81 LDH 298
17
19 Platelet 261 235 Hbs Ag (-) (-)
18
Paraf Apoteker
Status pasien : a. Umum b. Askes c. InHealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain : Jampersal / T4 JKN.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
LEMBAR KERJA -2
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama No. RM : 1277xxxx Dokter : dr. J

Ruangan : Merpati Apoteker : Anggi Eka Saputra,
: Ny. E
Umur : 30 tahun BB : 65 kg TB : 157 cm . S.Farm
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
1 Jumat, 2 S: Pasien dg diagnosa G2 P1001 P : Menggunakan MgSO4 dengan konsentrasi I : Menyarankan kepada dokter
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x + 50% 10 g IM. untuk menggunakan MgSO4 50%
16/08/2019
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ 10 gr sbg dosis awal.
2700 g
O : Pasien dg diagnosa G2 P1001
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x +
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ
2700 g
A : - Pasien mendapatkan MgSO4
40% 10 g IM, edangkan menurut
literartur MgSO4 yang digunakan
pada dosis awal adalah 50% 10 g IM.
2 Sabtu, 2 S : Pasien dg diagnosa G2 P1001 P : Menggunakan MgSO4 50% 5g im/ setiap I : Menyarankan kepada dokter
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x + 6 jam setelah bersalin. untuk menggunakan MgSO4 50%
17/08/2019
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ 5g im/ setiap 6 jam setelah
2700 g bersalin.
O : Pasien dg diagnosa G2 P1001
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x +
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ
2700 g
A : - Pasien mendapatkan MgSO4
 20% 1 gr sebagai dosis ulangan
MgSO4 setelah bersalin. SEdangkan
menurut literartur MgSO4 yg
digunakan sga ulangan adalah MgSO4
50% 5g im/ setiap 6 jam setelah
bersalin.
3 Jumat, 9 S : Pasien dg diagnosa G2 P1001 P : Monitor penggunaan nifedipin , meliputi I : Dilakukan monitoring data
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x + kondisi klinik dan hasil lab pasien. klinik dan laboratorium.
16/08/2019
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ
2700 g
O : Suhu 36,8C, Nadi 84, RR 20 , TD
138/90.
A : - pasien mendapatkan terapi
nifedipin, Nifedipin dapat
menyebabkan efek samping berupa
pusing, sakit kepala, rasa terbakar,
mual, bartuk dan hipotensi.
4 Jumat, 9 S : Pasien dg diagnosa G2 P1001 P : Monitor penggunaan Metildopa, meliputi I : Dilakukan monitoring data
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x + kondisi klinik dan hasil lab pasien. klinik dan laboratorium.
16/08/2019
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ
2700 g
O : Suhu 36,8C, Nadi 84, RR 20 , TD
138/90.
A : Pasien mendapatkan metildopa,
sedangkan metildopa memeliki ESO
bradikardia, hipotensi, mual, muntah
dan sedasi.
5 Sabtu, 8a S : Pasien dg diagnosa G2 P1001 P : Monitoring tekanan darah pasien I : Menyarankan perawat untuk
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x + memonitoring tekanan darah
17/08/2019
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ pasien 3 kali sehari.
2700 g
O : Suhu 36,8C, Nadi 84, RR 20 , TD
138/90.
A : Pasien mendapatkan terapi
 nifedipin dan MgSO4, sedangkan
Nifedipin dan MgSO4 memilik kerja
yg sinergis.

6 Sabtu, 9 S : Pasien dg diagnosa G2 P1001 P : Monitor penggunaan MgSO4, meliputi I : Dilakukan monitoring data
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x + kondisi klinik dan hasil lab pasien. klinik dan laboratorium.
17/08/2019
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ
2700 g
O : Suhu 36,8C, Nadi 84, RR 20 , TD
138/90.
A : Pasien mendapatkan terapi
MgSO4, MgSO4 dapat menyebabkan
paralisis pernafsan , hipotensi dan
hipotermi.
7 Minggu, 8a S : Pasien dg diagnosa G2 P1001 P : Metildopa diberikan 2 jam sebelum FS. I : Komunikasikan dengan
38/39 mgg thiu letket PEB BSC 1x + perawat.
18/08/2019
Severe Oligohidromnion (AFI3) TBJ
2700 g
O : Suhu 36,8C, Nadi 84, RR 20 , TD
138/90.
A : Pasien mendapatkan terapi metil
dopa dengan FS bersamaan,
metildopa dg FS dapatt menurunkan
absorbsi dr metildopa.

Kode Masalah:
1. Indikasi : 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
b. Ada indikasi, b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi 16. Kepatuhan
tidak ada terapi 4. Interval pemberiab b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 17. Duplikasi terapi
c. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ……………………………………
d.
2. Pemilihan obat 6. Rute pemberian 9. Efek Samping Obat 13. Sterilitas sediaan injeksi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LEMBAR KERJA – 3
RSUD. Dr. SOETOMO LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

Nama : Ny. E No. RM : 1277xxxx Dokter : dr. J

Umur : 30 tahun BB : 65 Kg TB : 157 cm Ruangan : Merpaty Apoteker : Anggi Eka Saputra, S.Farm
Regimen Cara Mengatasi Evaluasi
No Hari/Tanggal Manifestasi ESO Nama Obat
Dosis ESO Tgl Uraian
1 Sabtu, Gangguan saluran GI Asam mefenamat 3 x 500 mg Menggunakan obat
17/08/2019 H2-Bloker, yaitu
ranitidin.
2 Sabtu, Gangguan saluran GI Metamizol Menggunakan obat
17/08/2019 H2-Bloker, yaitu
ranitidin.
3
4
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LEMBAR KERJA – 4
RSUD. Dr. SOETOMO FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

Nama Pasien : Ny. E Farmasis : Anggi Eka Saputra,

S.Farm. Apt
No. DMK dan Ruang : Obgyn-Merpati Tanggal : 19/08/2019

16/ 17/ 18/ 19/

Frekuensi
Tujuan Rekomendasi Parameter yang Hasil Akhir yang 8 8 8 8
Pemantau
Farmakoterapi Terapi Dipantau Diinginkan
an Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu

Mengontrol Nifedipin dan Tekanan darah 120/80 138 124

Tekanan darah 3xsehari
tekanan darah Metyldopa mmHg /90 /91
Mencegah Ada atau Setiap
MgSO4 Tidak ada kejang - -
kejang tidaknya kejang Saat
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR LEMBAR KERJA – 5
RSUD. Dr. SOETOMO FORM RENCANA PENYELESAIAN MASALAH
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

Nama Pasien : Ny. E Farmasis : Anggi Eka Saputra,

S.Farm
No. DMK dan Ruang : Merpati Tanggal : 19/08/2019

Hari/
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Evaluasi
Tanggal
1 Jumat, Metyldopa 500 mg tiap 8 jam PO Melaporkan kepada perawat atau dokter jika
diberikan untuk menurunkan tekanan muncul efek samping yg telah disebutkan
16/08/2019
darah pasien. Metyldopa dapat
menyebabkan efek samping berupa
hipotensi, bradikardia, mual, muntah
dan sedasi.
2 Sabtu, MgSO4 diberiakn untuk untuk Melaporkan kepada perawat atau dokter jika
mencegah terjadinya kejang pd pasien. muncul efek samping yg telah disebutkan
17/08/2019
MgSO4 dapat menyebabkan efk
samping berupa paralisis pernafsan,
hipotensi dan hipotermi.
3 Sabtu, Nifedipin 10 mg tiap 8 jam PO Melaporkan kepada perawat atau dokter jika
diberikan untuk menurunkan tekanan muncul efek samping yg telah disebutkan
17/08/2019
darah pasien. Nifedipin dapat
menyebabkan efek samping pusing,
sakit kepala, rasa terbakar, mual, batuk
dan hipotensi.
Sabtu, Nifedipin diaborbsi buruk pada saat Untuk memperoleh efek yang optimal ,
perut berisi disarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi
17/08/2019
obat pada saat perut kosong, yaitu 1 jam
sbelum makan atau 2 jam setelah makan.