Pagina Bde 12 Colegio de Psicdlogos del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL INDICE 1. INTRODUCCION on IL OBJETIVOS 3 Ml. FINALIDAD 4 \V. BASE LEGAL 4 V. AMBITO DE APLICACION 4 VI, RESPONSABILIDAD 4 Vil, DISPOSICIONES 4 7.1. Disposiciones Generales 4 7.2. Disposiciones Especifices 7 7.3, Disposiciones Complementarias 7 Vill, CONCEPTOS DE REFERENCIA 8 IX. ANEXOS ‘Anexo 1: Modelo basico de Informe Psicolégicn 10 ‘Anexo 2: Madelo basico de! Informe Psicologico de Intervencin nu ‘Anexo 3: Modelo b&sico de Cettificado Psiceldgico 2 Mateo Purmacahua 936 : JesGs Maria, Lima - Perth « Telfs.: 932-0582 /330-5234 /747-7340 / 717-7344 | 74744344 | 717-4315 E-mail colegiopsice_cdn@colegiodepsicclogesperu ora Website: www. cologicdepsicalogosperu.crgPégina 8 de12 Colegio de Psicdlogos del Peri ‘CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL GUIJA SOBRE ESTRUCTURA Y CONTENIDO BASICO DEL INFORME PSICOLOGICO, CERTIFICADO PSICOLOGICO o CERTIFICADO DE SALUD MENTAL INTRODUGCION El Consejo Directivo Nacional del Colegio de Psicdiogos dal Pert en cumplimiento de la Ley de Creacion y el Estatuto det Colegio Profesional, la Ley del Trabajo del Psicdlogo y su Reglamento, el Codigo de Etica, hha elaborado la presente Guia sobre el formato del Informe y el Certificado Psicolagico 0 Certiicado de ‘Salud Mental; la misma que servira para homogenizar a nivel nacional en las entidades pUblicas y privadas 'a comunicacion de los Psicdloges en el que hacer de su ejercicio profesional. El Colegio de Pslodlogos cumpliendo con sus funciones busca que el Psictlogo responda étcamente en términos de responsabilidad y competencia, por lo que todo Informe Psicoldgico, Cartificado Pslcolbgico 0 Certificado de Salud Mental que emita, debe responder a criterias de calidad, objetividad, eficacia, eficiencia y pertinencia, La Ley General de Salud sefiala en su art 13° “toda persona tiene derecho @ que se le extlenda la ccertficacién de su estado de salud cuando lo considers conveniente’. La finalidad de la presente Dieectiva se fundamenta en base al ejereicio profesional y de acuerdo a los articulos 2° y 7° Inc. 2) y b) de la Ley de! Trabajo del Psiodiogo*, asi como su Estatuto y su Cddigo de Etica, respetando el elerciclo de otros profesionales, evitando intrusismo y delimitande cientficamente el objeto de estusio y limites de la préctica profesional, ejerciendo vgilancia para el buen cumplimiento étco. W OBJETIVOS Objetivo General: + Regular a fin de unificar ef proceso de elaboracién del Informe, Certficado Psicoldgico 0. Certticado de Salud Mental por parte del Psictlogo a nivel nacional Objetives Especificos: ‘+ Establecer la estructura bsica y l contenido minimo suficente de un Informe Psicokigio. ‘+ Establecer la estructura basica y contenido del Certificado Psicobigico 0 Certificate de Salud Mental i. FINALIDAD ‘« _Estandarizar los requistios minimos con que debe contar la estructura y el contenido de! Informe Psicoiégico y del Certticado Psicoldgico 0 Certficado de Salud Mental. Tey dal aba ol Paage ‘ARI" Proteion del Pulelogo. Plctigo we ol proesoral dels humana, oon conpetorca en la promeclin, preveacin, agnieco, ay ops a te nln prc aml neo oh enon a7 Funcons Epc, ) Elec, dg pen, oes er paotin mht own wah. rob posse clas snipe atoai ie ersinveecen ene Mateo Pumacahua 936 - Josiis Maria, Lima -Pori« Talfs.: 332-9882 / 330-5234 / 717-7340 / 747-7348 / 747-4344] 727-4915 E-mail: colegiopsico_edn@colegiodepsicologesperu.crg ‘website: winw.colegiodepsicologesperi.orgPopa aces Calegio de Psicologos del Peru ‘CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL ‘© Contar con un instrumento normative que reguie Ia elaboracién de! Informe Psicoldgico y det Certficado Psicolégico 0 Certiicado de Salud Mental en armonia con los principios técnicos Wigentes, IV. BASE LEGAL Decreto Ley N° 23018, Ley de Greaciin del Colegio de Psictlogos del Peri. Decreto Suprema N” 016-B0-PM. Ley N* 28368, que apruba la Ley det Trabajo del Psicblogo. Decreto Supremo N* 007-2007-SA, que aprucba et Reglamento de ta Ley del Trabelo det Psicdlogo. Ley General de Salud. Ley 29889 Ley que motifica ela. 11 de la Ley Genera de Salud. © Codigo de Etica V. AMBITO DE APLICACION La presente Guia, es de apicacion obligatoria a nivel nacional. Vi = RESPONSABILIDAD ‘Son responsables de la aplicacién y cumplimiento de la presente Guia: 0 Secretaria General del Consejo Directivo Nacional. o Decanos de los Consejos Directives Regionales: 2 Psiodlogos Colegiados y Habiltados VIL DISPOSICIONES 7.4 DISPOSICIONES GENERALES TAA El informe Psicolégico es un documento de naturaleza técnica cientifica y cuya redancién y elaboracion es de entera responsablidad del profesional Psicdlogo que fo suscribe. El Certiicado Psicoi6gico 0 Certiicado de Salud Mental 6s un documento en el cual el Paicblogo sintetza y describe el estado pslecligioo de una persona a la fecha de su temislén, Su elaboracién responde tanto al pedido dal prop interesado como a la labor asistencial previa del profesional. Su redaccién es de entera responsabilidad del (profesional Psichlogo que lo suscribe, TAZ El Informe Psicoiigico y el Certicado Psicolbgico 0 Cerlficado de Salud Mental deben ser aulénlies y veraces, corresponden a los hallazgos encontrados en quien(es)fue(ron) sujetols) de evaluacion, asistencia o atencibn psicoligica y responder al motivo por et cual fueron solicitados. 7.13 La emisiin de un Informe Psicoldgico requiere la existencia de un proceso de evaluacién psicoligica anterior en pro de reconocer y comprobar el estado psicoldgico de la persona (0 grupo) que la atravesd. La emision de un Certficado Psicolbyico o Certficato de 5-1 992-9682 / 330-5254 | TAT-TR40 | TA7-7344 | TAT AI44| TAT-ASAS. og ‘website: www cologiodepsicologasperv.org Mateo Pumacahua 926 - Josds Maria, Lima - Perit Te ‘E-mail colegiopsico_cdn@cologiodepsicologospPagina Se 12 Colegio de Psicdlogas del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL Salud Mental requieve la existencia de un proceso de evaluacién, asistencia o atencién psicologica anterior, a fin de sintetizar concretamenta bos hallazgos encontrados. 7.1.4 El proceso evaiuativo previo que sustenta la elaboracién de un Informe Psicotigico debe responder al uso de la técnica y metodologla propia de la clencia psicotogica, misma que ‘comprends, sin ser liitaiva ni excluyente, a la entrevista psloologca, a observacion de ‘eonducta y la apicaciin de pruebas psicolégicas reconocidas y validadas por la ‘comunidad psicoidgica profesional, TAS La seleccién de pruebas psicoldgicas que conforman la bateria de pruebas que habrén 0 ser aplicadas como parte del proceso evaluative es. de competencia exclusiva del [profesional Psic6logo a cargo. En funcion a los requerimientos del caso concreta, es de Su entera responsablidad, guiado de ia étca y el cttriotécrico profesional, seleccionar las pruebas que sean mAs conveniontes a fin de dotar de rigor y sustento tecnico ‘ientifico el informe psicoligico a elaborar. 7.1.6 El informe Psicoldgico se realiza a solcitud del usuario del servicio y debe responder a los fines para los que se solicit. En caso de menores de edad, estos se realzan con expreso consentimiento de sus padres. El profesional Psicblogo no puede negarse a emit informe psicoldgico a safc yio por mandato expresa de la autordad judicial. En Yodo momento el Psicbiogo se asegura de guardar la debida Confidenciaided. El Centficado Psicolbgio 0 Certficado de Salud Mental se realiza a pedido del usuario del sanvica y debe responder a os fines para los quo se sola 7.4.7 El informe Psicoligico y e! Certficado Psicoldgio © Certficado de Salud Mental deben indicar de forma clara los nombres y apelidos. dol Psicbiogo(a) que los suscribe, su Tibrca y su namero de Colegiatura, asi como la fecha y lugar de donde es expedido el documento, 7.4.8 El Informe Psicokigico y el Cerifcado Psicotigico o de Salud Mental tienen una vigencia de seis (06) meses contados desde la fecha en que se-expide y suscribe el documento, 7.4.9 DEL INFORME PSIGOLOGICO 719.1 Elinfomme Psicoligico es un documento de naturaleza técnica y valor Clentifico. Su redacclén debe ser clara, precisa, caherente y accesible a la comprensiOn del destinatario. Los términos tenicos no deben opacar la ccomprensiin del informe ni hacerio ininteligie. En los casos en que el profesional Psictlago opte por emplearlos deberan estar acompafiados de les ‘explicaciones y fundamentos taGricos que lo sustenten. 7.192 El Informe Psicolégico tiene por finalidad la presentacion de los resultados y conclustones producto de la evaluaciin, atencidn 0 intervencin psicoldgica. 7.19.3 ElInforme tiene la siguiente estructura, La estructura: del Informe Psicoligico esté compuesta de: (i) Dates de dentiicacton, (i) Rubros Esenciales yfo Necesartos y (il) Rubros Facultatvos. () Los Datos. de Identficaciin del informe Psicolégico contienen ta informacion que permite identifcarlo en funcién a la persona que fue evaluada com al profesional que lo emis, permtiondo distinguide uno de Mateo Pumacahua 936 - Jesiis Maria, Lima « Perd« Telfs.: 332.952 / 330-5234 / 717-7340 / 717-7361 171764314 1 717-4315 E-mail: calegiopsico_cdn@colegiodepsicologosperu.org ‘website: w.colegiodepsicologosperu orgPipa ce 12 Colegio ve Psicdloqos del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL 732 Los Psioblogos, para la expedicidn de los Informes Psicoligicos, Certficados, Psicolégicos o Certifcados de Salud Mental, utilzaran el formato Ad y tendrén en cuenta la estructura basica contenidaen fos Anexos 1y 3. 7.3.3 En el caso de los Informes Psiooldgicos de Intervencién se tendra en cuenta la estructura basica contenida en el Anexo 2. 7.34 La Secretaria General de! Consejo Directivo Nacional y los Decanas Regionals de! Colegio de Psicblogos del Peri son los encargados de la difusion, publicacién y asistencia para el cumplimienta de la presente Directiva, 7.3.8 Los Psistlogos serdn los encargades de implementar el uso del Informe y Cartficado Psicoidgico 0 Certficado de Salud Mental a partir del dia siguiente de publicada ta presente directiva, 73.6 La copia del Informe Psicoligica, de las pruebas aplicadas y de todo el aoerbo documentario que se relacionen al proceso evaluative del cual se deriva debe ‘permanecer en custodia del archivo personal de! profesional Psicdlogo por un plazo no menor de cinco (05) affos. 7:7 La implementacién de la presente Directiva debe ir acompaiiada por actividades de capacitacién e Informacién. Vil. CONCEPTOS DE REFERENCIA Cortificado Psicolégico o Certificado de Salud Mental: Documento de naturaleza y valor clentifico legal, que da fe de! estado de una persona en un determinado momento, Es descriptvo y sintetiza en forma concisa las hallazges obtenids de la evaluacibn 0 intervencién terapéutica. Se realiza en base & los documentos y tundamentos tedrices que lo sustenten. Exploracién Basica: Es la evaluacion minima que realiza el Psicblogo con la finaidad de conocer la situacion del usuario y que tiene como finalidad el poder tomar una determinacion, Historia Psicol6gica: Es la Historia Psioolgica dal paciente, en la que se registran ios datos de Idontficacién y los procesos relacionados con la atencién del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial inmediata, de la atencibn que brinda el profesional Psioéiogo. Historia Clinica: Documento legal en el que se registran los datos de identiicacion de los procesos relacionados con la atencion del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial ¢ inmediata de la ‘atencion que el médico u otras profesionales de la salud brindan al paciente. Informe Psicolégico: Document de naturaleza y valor cientiico logal, sintatiza los resuitados de la enivevista, anamnesis y's provedimientos psicol6gices (de ciagndstco, de tratamiento y recuperacién), ‘as como las conclusiones y recormendaciones. Su redaccion es cara, precisa, coherent y accasibhe a la comprension del destinataro, Los términos tecnicos deben por lo fant, estar acompafiados do las ‘explcaciones y fundamentos tebricos que lo sustenten Interpretacién de fas Pruebas Psicolégicas: Es el proceso que comprende el andlisis, discusion y conclusion de los datos obtenidos de la calificacion cuantitatva y cualitativa de tas Pruebas Psicologicas aplicadas. Matoo Pumacahua 936 - Jest Marla, Lima - Pert «Tells: 392-9582 1380-5234 1 717-7340 J 747-7941 I 7A7-4314 1717-4015 Exmall: cologiopsico_cdni@icolegiodepsicologosperu.org ‘website: www colegiedepsicologospen.orgPagina des2 Colegio de Bsicologos del Pert ‘CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL, otro. Su inobservancia puede generar la invalidez o anulabildad del informe. Son Datos de Identificaciin del Informe Psicolbgico: ) Datos de identificacion o Fillaciin del evaluado, b) Fecha de emisién del Informe Psiootdgico, ©) Datos de identficacion del Psiodiogo que susoribe. 4) Firma, selio y nUmero de coleglatura del profesional, (Son Rubros Esenciales ylo Necesarios aquellos que indispensablemente hhabran de formar parte de la estructura del Infomme Psicoligica por ccontener la informacion que sustenta su emision y los hallazgos téenico Clentifioos producto de la labor profesional. Su omision desmerece el rigor técnico 0 el valor cientifico del Inforne Psicoldgico, Son Rubros Esenciales yo Necesaros: 2) Motiv de Evaluecign. 0) Técnicas ylo Pruebas Psicotigicas aplicadas. ¢) Descripctin Personal y Observacion de Conducta. @) Resultados Obtenidos. e) Conclusiones. {)Recomendaciones, ‘Son Rubros Facuttativos aquellos que, a cleo técnica de! profesional Pslotlogo, pueden ser incorporados a la estructura del Informe Psicaligico con el fin de ampli, complementar 0 apartar mayor informacibn que la ya consignada en sus rubros esenciales,afianzando su rigor téenico. Su omision no resta rigor tScico nl valor clentifca a informe que no las conteampla. Los rubros facutatives responden al érea dentro de la cual se realiza la evaluacién (Glnica, educativa, organizecional, juridicoorense, etc.) asi como al objetivo de la evaluacién, Son Rulbros Facutatvos: a) Antecedentes, b) Anamnesis # Historia Personal. ©) Datos o transcripcion de Ia entrevista, d) Diagnostic. @) Pronéstico. f) Factores de Proteccién yio de Riesgo. 9) Propuesta de Tretemleao olisnereln Pubcgba. 7.440 DEL CERTIFICADO PSICOLOGICO 0 CERTIFICADO DE SALUD MENTAL 7.4.40.1 El Certificado Psicokogico o Certiicado de Salud Mental es un documento de natucaleza y valor cientifico, que da fe del estado de una persona en un determinado momento. Por ello es conveniente sefialar “A la fecha la Persona presenta...” 7.4.10.2 El Certiicado Psicoldgico 0 Certificado de Salud Mental podra ser expedido ‘en merito a ) Los resultados de una evaluacién psicol6gica realizada Matoo Pumacahua 936 - Jesits Maria, Lima -Perd «Telfs.: 332-9582 / 390-6231 / 747-7340 / 747-7341 / 747-4944) 747-4345 E-mail: colagiopsico_con@colegiodepsicoloposperuorg ‘website: www.colegiodepsicologosperu.orgPina de 32 Colegio de Psicdlogos del Perit CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL b) Laexistencia de una intervencién 0 tratamiento psicologica en curso. ©) Laasistencia 0 atencin psicoligica efectuada por el profesional Peictiogo. TAAO.3EI Certticada Psleoligico 0 Certiicado de Saud Mental debe indicar en forma clara los nombres y apelidos, edad, decumento de identdad de la Persona cuyo estado se certficaré y la fecha o Bempo de intervencién. 7.1.104 Su redaocién es clara, coherent, concisa y univoca. Si bien es descriptivo, $8 expresa fo estrictamente necesario de las hallazgos obtenidos; de ninguna manera podré utlizarse Unicamente la clasifcacion dlagnéstica, 5 El Certficado Psicologia 0 Certficado de Salud Mental, tsne por fnalidad la presentacién breve de las conclusiones de la evaluacion o intervencién psiealigica, 7.2 DISPOSICIONES ESPECIFICAS 7.2.4 En el Informe y Certiicado Psicoligico o Certiicado de Salud Mental se deberd sefidlar la naturaleza y los datos objetivos de las Areas exploradas 0 tratadas mediante las técnicas @ instrumentos de intervenciin psioologia, y en las que sé basan las conclusiones 7.2.2 Estd prohibido y esté sujeto a sanciin dtico legal expedirInformes Psicoligioos y Certticados Psicoldgices © Certficado de Salud Menial sin evaluacién, asistencia, atencién 0 inervencion psicotégica previa aiguna, sobre la base de mera ‘complacencia © consignando datos falses, informacién inventada 0 sin el debido respaldo técnico clentifco, EI Psioblogo esté obligado a observar las Normas del Cédigo de Etica, la Ley del ‘Trabajo del Psicdlogo Peruano y su Reglamento al momento de elaborar los informes Psicoldgioos y Cerificados Psicolbgicas o Certficados de Salud Mental. Por lo mismo, festé plenamente facuitado a rehuserse a emit documentacién que, a pedido Particular, lo induzca a romper con las normas que regulan su actividad profesional. 7.2.3 EI Psiodlogo puede y debe negarsa a extender un Informe Psicoldgieo, Certificado Psicoldgioo 0 Certicado de Salud Mental cuendo no tiene conocimiento cabal 0 Suficiente de la materia sobre la que versara su évalvacion o pronunciamiento (Ar 9° el Cosigo on Eta), De igual modo, cuando juzque que, sobee la base de su (fata de) preparacién io Conocimiento, puede llegar a afectarinecesevieriente la Infegriad de la persona a valuar, esta facuttado a abstenerse de continuar con el prcedimiento evaluativo y cobigado a informar a la persona evalueda de sus razones de ello, asi como de hacer la dervacén respective y oportuna. 7.3 DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS 7.3.4 El formato oficial para la expediciin de os informes Psicobigicns, Certficados. Pesicolagicas 0 Cerlficados de Salud Mental estén aprobados y regiamentados por ol Consejo Directivo Nacional del Colegio de Psicélogos del Peru. Mateo Pumacahua $36 - Jes is Maria, Lima - Peri + Telfs.: 332-9582 / 330-5231 | 717-7340 | 717-7241 1747-4914 1717-4918 E-mail: colegiopsico_cdn @colegiodepsicologosperv.org website: wayw eolepiodepsicologasparu.orgPrigina 9 oe 12 Colegio de Psicologas del Pert CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL Procedimientos Diagnésticos: Son las técnicas usades por el Psicblogo, que sien para determinar ‘el riesgo 0 dafo en la estructura y funcionamiento psicoligico y social para establecer los perfies Psicolégicas. Ei procedimiento comprende la evaluacién Psiooldgica que consiste en el uso de técniess de entrevista, observacion, pruebas psicoldgicas y neuropsicolégicas. Procedimientos Terapéuticos: Son las. técnicas que utiliza el Psicdlogo en la busqueda de ta Potenciacién de ls recursos personales, esteblidad, recuperaciin y rehablitaciin psicaligica Usuario del Servicio: Es toda persona que recibe atenciin en salud relaclonados a kes componentes 448 la promocin, prevencién, diagnéstic tratamiento, recuperacién y rehabllitacién psicologica, Vil. ANEXOS Mateo Pumacahua 936 - Jess Maria, Lima - Anexo jodelo bésico de Informe Psiceligico. AAnexo 2: Modelo basivo de Informe Pstcligico de Intervencién, AAnexd 3: Modelo bdsi¢o dé Cortiicado Psicolbgico 0 Certicado de Salud Mental E-mail: coleglopsico_cdn@colegiodepsicolagosperu.org ‘website: wren cologiodepsicologosperu.org oTolfs.: 352-9582 / 330-5254 1 747-7340 747-7344 / 747-4314 1 747-4345Piaina 3 de 32 Colegio de Psicdlagos del Pert ‘CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL GUIA SOBRE ESTRUCTURA Y CONTENIDO BASICO DEL INFORME PSICOLOGICO, CERTIFICADO PSICOLOGICO o CERTIFICADO DE SALUD MENTAL Lima, 2015 Mateo Pumacahua 936 = Josiis Maria, Lima - Port Telfs.: 332-9582 / 330-5234 / 717-7340 (717-7341 (717-4314) 717-4315, E-mail: coleglopsico_cdn@)colegiodepsicologosperu org ‘website: warw.colegiodepsicologosperu.orgPigina 10 de12 Colegio de Psicdlogos del Peru ‘CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL ANEXO N° 04 MODELO BASICO DE INFORME PSICOLOGICO Fillacion Nomibres y Apellidos Edad Saxo Lugar y Fechade Nacimiento Grado de Instruocion Ocupacion (escolaridad si es nifo) Direcsion i Tebtono Facha y Lugar del informe. Notivo de Consulta: ‘Seccién en la que se indica el motivo por el cual el profesional realizara la atencién. Antecedents: ‘Son los datos relevantes de la vida de La persona y que tlenen influencia en el motivo de consulta 0 en las resultados obtenides. El pérrafo no es de apicacién obiigatoria, 6& decir, puede no ser considerado por él Psioiogo. Tecnicas ¢ Instrumentos aplicados: Son las ticnicas (entrevista, observacién) y provedimientos aplicades durante la evaluaciin psicoligica (pruebas psicoligicas, auto registros, escalas, cuestionarios, etc.) Observacion de conducta: Descripcién de la apariencia fisica y comportamiento de la persona durante e! proceso de evaluackin y envevista. Resultados Obtenidos: De les resultados obtenidos de le entrevista, observacién, como de los resultados oblenides de la aplicacton de instrumentos psicoidgicos (de ser el caso) se reaizard el andlsis de los mismos que permita precisar las ‘Conctusiones a las que legard el profesional Conclusiones: Es la descripcltn sucinta de las resultados obtenidos, que dan lugar al diggndstic. Recomendaciones / Plan de tratamiento: ‘Son las indicaciones que proporciona el Psicdlogo y que deviene de las conclusiones. Nombre, firma, sello y nlimero de Colegiatura del Psicblogo: Mateo Pumacahua 936 - Jesits Maria, Lima - Pert «Te 332.9562 / 330-5231 / 717-7340 717-7341 | TA7-4316/ TAT-4515 ‘Exmal: colegiopsico _can@eologiodepsicologoepeog ‘website: www cologiodepsicelogosperu.orgPagina de 2 Colegio de Psirologos del Peru CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL “ANEXO N° 02 MODELO BASICO DE INFORME PSICOLOGICO DE INTERVENCION Filiacién ‘Nombres y Apetidas Edad Sexo Lugar y Fecha de Nacimiento Grado de instruccién ion Fecha y Lugar del informe. ‘Antecedentes: Son los datos relevantes recogidos de la evaluacién psicolégica que orlentan las acciones de intervenciin. terapbutica. Observacion de conducta: Descripcién del comportamianto de ta persona durante el proceso de intervencién terapéutica. Andlisis de la Intervencién: Descripcién de ta aplicacion de los avances alcanzados con la aplicacion de técnica. Condusiones: Es la descripoion sucinta de las limitacionas y logros alcanzados durante el proceso terapéutico con relacién a les problemas desoritos para su Intervencién. Recomendaciones: Son las indicaciones que se proporciona atin de contingaro reformular el plan de intervencion indhvidual de ser ‘nacasaro y que deviene de las conclusiones, Nombre del Psicélogo: Colocar el nombre del Psiodiogo que reaizael Informe, firma y nimero de Colegiatura. Mateo Pumacahua 996 - Jesiis Maria, Lima -Pord eTelts.: 392-9582 / 330-5234 | 147-7340 747-7341 1717-4914 717-4315 E-mail: olegionsico_edn@coleplodepsicologospens.org wobsite: www eclegiodepsieslogospery.orgPaina t2de12 Colegio de Psicdlogas vel Peri CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL ANEXO N° 03 MODELO BASICO DE CERTIFICADO PSICOLOGICO (0 en su defecto, CERTIFICADO DE SALUD MENTAL) E1Psicdlogo o Psiotloga que suscribe certtica que a lafechael Sr. Sra. Sta (sefiolara oblgatoriamente}: 4. Nombre 2 Edad 3. Documento de identificacian 4 Tipo de certificacién: @) psicoidgico por resultados de evaluacién, b) psicaligico por intervencion tropes pobagee por evalizcién @ intervencién terapéutica y, d) por salud mental, 5. Deseripeién coneisa de los hallazgos obtenidos ylo intervencion terapéutica, considarando lo estrictamante necesario. 6. Lugary fecha de la emision. 7. Firma, nombres, apelios y N* de colegiatra. Matoo Pumacahua 936 + Jestis Maria, Lima » Perit « Telfs.: 382-9582 | 330-5231 | 717-7340 / 747-7341 / 747-4314) 747-4315, E-mail: colegiopsico_cdn@colegiodepsicologosperu.org, ‘website: vnrw.colegiodepsicologospenu.org