Formulir OK

RSUD Tanjung Priok

Nama Pasien : Tanggal :

Nomor RM : Nama Dokter :

OPERASI KATARAK MATA

NO URAIAN JML PEMAKAIAN

1 CLEMEK APRON 1
2 COTTON BUD 1
3 CENDO XITROL 1
4 CENDO FLOXA 1
5 SPUIT 1 CC 1
6 SPUIT 3 CC 1
7 SPUIT 5 CC 1
8 SPUIT 10 CC 1
9 SPUIT 20 CC 1
10 DOP MATA 1
11 EPINEFRIN INJ 1
12 GENTAMISIN INJ 1
13 DEKSAMETASON INJ 1
14 LIDOKAIN INJ 1
15 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1
16 BLOOD SET 1
17 RL 1
18 SARUNG TANGAN (M) NON STERIL 1
19 SARUNG TANGAN (S) NON STERIL 1
20 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 2
21 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 1
22 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 1
23 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 1
24 NURSING CAP 1
25 CRAVIT 1
26 PANTOCAIN 1
27 MYDRIATIL 1

Mengetahui,
PJ Depo OK

ttd