PENERIMAAN ( ADMISSION )

RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT JALAN

JIWA
PROF.
PROF. HB SAANIN
PADANG NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/001 00  1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
05 JANUARI 2016

d. L!l
L! ly Ga"#
Ga "#d!
d!a$
a$!%
!% M.K#
M. K#&&
NIP. '*+,- ''+' - ++-
Pa(ien )ar* ra+at ,a-an a#a-a. pa(ien an$ pertama
P%N&%R'IAN ka-i #atan$ ke r*ma. (akit *nt*k keper-*an )ero)at!
Pa(ien -ama ra+at ,a-an a#a-a. pa(ien an$ perna.
 )erk*n,*n$ ke r*ma. (akit *nt*k keper-*an )ero)at!
Pa(ien Um*m a#a-a. pa(ien an$ men#apat pe-aanan
ke(e.atan #i po-ik-inik #en$an mem)aar!
Pa(ien BPJS a#a-a. pa(ien an$ men#apat pe-aanan
ke(e.atan #en$an mem)a+a (*rat r*,*kan #an kart*
 pe(erta BPJS!
S*pa
S*paa
a (eti
(etiap
ap pa(i
pa(ien
en memi
memi-i-iki
ki reka
rekam
m me#i
me#i(( #an
#an
'UJUAN
ter(e#iana rekam me#i( pa(ien an$ epat #an tepat!
a! Perat
Perat*r
*ran
an Ment
Mentererii Ke(e
Ke(e.a
.ata
tan
n Rep*
Rep*)-
)-ik
ik In#o
In#one
ne(ia
(ia
K%BIJAKAN  Nomor  26 / M%NK%S / P%R / III / 2003
'entan$ Rekam Me#i(!
 )! B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i( R*ma.
Saki
Sakit4
t4 Dep Ke(Ke( RI4
RI4 Dir,
Dir,en
en Pe-a
Pe-aa
ana
nan
n Me#i
Me#ik4
k4
Jakarta 1!
! B*k*
B*k* Pe#o
Pe#oma
man n Pen
Pene-
e-en
en$$
$$ar
araa
aan
n Reka
Rekamm Me#i
Me#ik 
k 
BPP
BPPRM
RM77 R*ma
R*ma. . Saki
Sakitt Ji+a
Ji+a Pro
Pro "B Saan
Saanin
in
Pa#an$!
 PENERIMAAN ( ADMISSION )
RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT JALAN
JIWA
PROF.
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/001 00  2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

1! Pa(ien ata* ke-*ar

ke-*ar$a
$a pa(ien
pa(ien men#a
men#atar
tar #i
#i Loket
Loket 14 ter#iri
ter#iri
PROS%DUR  #ari
 *nt*
*nt*kk pa(ien
pa(ien *m*m
*m*m mem) mem)e- e-ii kar
kari(
i( #i ka(ir 
ka(ir 
 po-ik-inik 
 *nt*k Pa(ien BPJS ,amke(ma(4 ,am(o(tek4 ,am(o(tek4 BPJS
man#iri4 A(ke(7 men#atar #i BPJS enter4 enter4 #en$an
mem)a+a per(aratan (e)a$ai )erik*t
R*,*kan a(-i
8otokopi r*,*kan 2 ran$kap
8otokopi kart* BPJS 2 ran$kap
8otokopi Kart* Ke-*ar$a 2 ran$kap
2! Pa(i
Pa(ien
en ata*
ata* ke-*a
e-*arr$a pa(ie
a(ien
n men
men#a
#atar
tar #i -ok -oket 2
pen
pen#a
#at
tar
aran
an pa(i
pa(ien
en ra+a
ra+att ,a-a
,a-an
n #i in(ta
in(ta-a(
-a(ii reka
rekamm
me#i(7! Pet*$a( menanakan kepa#a pa(ien4 po-i an$
akan #it*,* #an ,eni( ke#atan$anna pa(ien )ar* ata*
 pa(ien -ama7
 Pa(ien )ar*  pet*$a( menanakan i#entita( -en$kap
 pa(ien an$ akan #iatat #i #a-am KIUP Kart*
In#
In#ek(
ek( Utam
Utamaa Pa(iPa(ien
en77! Sete
Sete-a
-a.. it*
it* pet*pet*$$a(
men$en
men$entritri ke omp*t
omp*ter er #an mem)*
mem)*atk atkan
an kart*
kart*
 )ero)at pa(ien (erta meniapkan )erka( rekam
me#
me#i( ra+ara+att ,a-a
,a-an!
n! Seti
Setiap
ap pa(i
pa(ien
en )ar*
)ar* akan
akan
memper
mempero-e o-e.
. nomor
nomor pa(ien
pa(ien an$
an$ akan
akan #i$*na
#i$*nakan
kan
(e)a
(e)a$a
$aii kart
kart*
* pen$
pen$en
ena-
a- 4 an$
an$ #i)a#i)a+a
+a (eti
(etiap
ap
k*n,*n
k*n,*n$an
$an )erik*
)erik*tn
tnaa ker*ma
ker*ma. . (akit
(akit an$
an$ (ama4
(ama4
 )aik (e)a$ai pa(ien )ero)at ,a-an ma*p*n (e)a$ai
 pa(ien ra+at inap!
 Pa(ien -ama  Pet*$a( menanakan kart* )ero)at
 pa(ien #an men$entrikan #atana ke omp*ter omp*ter!!
9! Sete-a
Sete-a.. men#ata
men#atar4 r4 pa(ie
pa(ienn men*n$$
men*n$$* * pan$$i-an
pan$$i-an *nt*k 
*nt*k 
 )ero)at #i po-i t*,*annna!

- In(ta-a(i ra+at ,a-an

UNI' '%RKAI' - In(ta-a(i a#mi((ion #an 'I
- Ka(ir Ra+at Ja-an
- BPJS enter 
 PENERIMAAN ( ADMISSION )
RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT INAP
JIWA
PROF.
PROF. HB SAANIN
PADANG NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/002 00  1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
SPO
05 JANUARI 2016

d. L!l
L! ly Ga"#
Ga "#d!
d!a$
a$!%
!% M.K
M.K#&
#&
NIP. '*+,- ''+' - ++-
Pene
Peneririma
maan
an pa(ie
pa(ien
n ra+at
ra+at inap
inap a#a-a
a#a-a.. me-ak
me-ak*k
*kan
an
P%N&%R'IAN ke$iatan me-aani pen#ataran pa(ien ra+at inap an$
akan
akan men#
men#ap
apat
atka
kan
n pe-a
pe-aa
ana
nann me#i
me#i(( #an
#an tin$
tin$$a
$a--
#ir*
#ir*an
an$a$an4
n4 mene
menepapati
ti temp
tempat
at ti#*
ti#*rr4 men#
men#ap
apat
atka
kan
n
 pemerik(aan (erta pera+atan!
Pa(ien )ar* ra+at inap a#a-a. pa(ien an$ pertama ka-i
#atan$ ke r*ma. (akit *nt*k men#apatkan pera+atan
ra+at inap!
Pa(ien
Pa(ien -ama
-ama ra+at
ra+at inap
inap a#a-a.
a#a-a. pa(ien
pa(ien an$ perna.
perna.
 )erk*n,*n$ ke r*ma. (akit *nt*k keper-*an )ero)at
#an (ekaran
(ekaran$$ pa(ien
pa(ien men#ap
men#apatk
atkan
an pe-aa
pe-aanan
nan ra+at
ra+at
inap!
Pa(ien Um*m a#a-a. pa(ien an$ men#apat pe-aanan
ke(e.atan #en$an mem)aar!
mem)aar!
Pa(ien BPJS a#a-a. pa(ien an$ men#apat pe-aanan
ke(e.atan #en$an mem)a+a (*rat r*,*kan #an kart*
 pe(erta BPJS
S*pa
S*paaa (etia
(etiap
p pa(i
pa(ien
en memi
memi-i
-iki
ki reka
rekamm me#i
me#i(( #an
#an
'UJUAN ter(e#iana rekam me#i( pa(ien an$ epat #an
tepat!
Pera
Perat*
t*ra
ran
n Mente
Menteri
ri Ke(e.
Ke(e.ata
atan
n Rep*
Rep*)-)-ik
ik In#o
In#one
ne(i
(iaa
K%BIJAKAN  Nomor  26 / M%NK%S / P%R / III / 2003 'entan$
Rekam Me#i(!
a! B*k* Pe#
Pe#oman Pen
Pen$e-o-aan Rek
Rekam Me#
Me#i(
R*ma.
R*ma. Sakit4
Sakit4 Dep Ke( RI4 Dir,en
Dir,en Pe-aa
Pe-aanan
nan
Me#ik4 Jakarta 1!
 )! B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam
Me#ik
Me#ik BPPRM
BPPRM77 R*ma.
R*ma. Sakit
Sakit Ji+a
Ji+a Pro
Pro "B
Saanin Pa#an$
 PENERIMAAN ( ADMISSION )
RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT INAP
JIWA
PROF.
PROF. HB SAANIN
PADANG NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/002 00 2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

- In(ta-a(i Ra+at Inap!

UNI' '%RKAI' - In(ta-a(i Ra+at Ja-an!
- In(ta-a(i I&D
- In(ta-a(i A#mi((ion #an 'I
- BPJS enter 
 RUMAH SAKIT PENERIMAAN ( ADMISSION ) PASIEN
JIWA INSTALASI GAW
GAWAT DARURAT
DAR URAT
PROF.
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/009 00  1/2
Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT
S PO BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$

05 JANUARI 2016

d. L!l
L! ly Ga"#
Ga "#d!
d!a$
a$!%
!% M.K
M.K#&
#&
NIP. '*+,- ''+' - ++-

Pa(ie
Pa(ien
n )ar*
)ar* I&D
I&D a#a-a.
a#a-a. pa(ien
pa(ien an$
an$ pertam
pertamaa ka-i
ka-i
P%N&%R'IAN #atan$ ke r*ma. (akit *nt*k keper-*an )ero)at!
Pa(ien -ama I&D a#a-a. pa(ien an$ perna. )ero)at ke
r*ma. (akit *nt*k keper-*an )ero)at!
S*pa
S*paa
a (etia
(etiap
p pa(i
pa(ien
en memi
memi-i-iki
ki reka
rekam
m me#i
me#i(( #an
#an
 'UJUAN ter(e#iana rekam me#i( pa(ien an$ epat #an
tepat!
a! Perat*
Perat*ran
ran Menteri
Menteri Ke(e.
Ke(e.ata
atan
n Rep*)-i
Rep*)-ik k In#one(
In#one(ia
ia
 Nomor  26 / M%NK%S / P%R / III / 2003
K%BIJAKAN 'entan$ Rekam Me#i(!
 )! B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i(
R*ma
R*ma. . Saki
Sakit4
t4 Dep
Dep Ke(
Ke( RI4RI4 Dir,
Dir,en
en Pe-a
Pe-aa
ana
nann
Me#ik4 Jakarta 1!
! B*k*
B*k* Pe#om
Pe#omanan Pen
Pene-e
e-en$
n$$a
$araa
raan
n Reka
Rekam m Me#i
Me#ik 
k 
BPPRM
BPPRM77 R*ma.
R*ma. Sakit
Sakit Ji+a
Ji+a Pro
Pro "B Saanin
Saanin
Pa#an$!
A! Peneri
Penerimaa
maan n Pa(ien
Pa(ien I&D
I&D Bar*
Bar* 
PROS%DUR  1! Pa(ien #atan$ #an
men#atar
men#atar tempat pen#ataran
pen#ataran pa(ien ra+at
inap!
2! Pet*$a
Pet*$a(( rekam me#i
me#i(( #i in(ta-a(
in(ta-a(ii $a+at
$a+at #ar*rat
#ar*rat
meniapkan )erka( Rekam Me#i(  Mem)eri
nomor Rekam Me#ik4 men$i(i KIUP4 men$i(i
#ata (o(ia- pa(ien #i-em)aran $a+at #ar*rat7
#an men$antar )erka( rekam me#i( ke r*an$
 pemerik(aan!
 RUMAH SAKIT PENERIMAAN ( ADMISSION ) PASIEN
JIWA INSTALASI GAWAT DARURAT
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/009 00  2/2
Jl. Raya Ulu Gadut

9! Jika pa(ien ra+at ,a-an maka pa(ien

PROS%DUR  #iper)o-e.kan p*-an$ apa)i-a pa(ien
.ar*( #ira+at inap maka #okter mem)eri (*rat
 perinta. ra+at inap!
:! Ba$i pa(ien an$ #ira+at ke-*ar$a pa(ien
men$*r*( a#mini(tra(ina!
B! Penerimaan Pa(ien I&D
Lama 
1! Pa(ien #atan$ *nt*k )ero)at #an
memper-i.atkan kart* )ero)at pa(ien!
2! Pa(ien men#apat pe-aanan / pemerik(aan ,ika
 pa(ien ra+at ,a-an #iper)o-e.kan p*-an$ )a$i
 pa(ien #ira+at inap #okter mem)eri (*rat
 pen$antar *nt*k #ira+at inap!
9! Ba$i pa(ien an$ #ira+at inap ke-*ar$a pa(ien
men$*r*( a#mini(tra(ina!

 –  In(ta-a(i &a+at Dar*rat

UNI' '%RKAI'  –  In(ta-a(i A#mi((ion #an 'I
 –  In(ta-a(i Ra+at Inap
 –  In(ta-a(i Ra+at Ja-an
 RUMAH SAKIT IDENTIFIKASI PASIEN TAK DIKENAL
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/00: 00  1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
06 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Pa(ien tak #ikena- a#a-a. Pa(ien an$ #atan$ )ero)at
P%N&%R'IAN ke R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin Pa#an$
tanpa a#a ke-*ar$a (e)a$ai penan$$*n$ ,a+a) #an
ti#ak men$eta.*i #irina .i-an$ in$atan7!
S*paa (etiap pa(ien memi-iki rekam me#ik #an
 'UJUAN ter(e#iana rekam me#ik pa(ien an$ epat #an
tepat!
a! Perat*ran Menteri Ke(e.atan Rep*)-ik In#one(ia
K%BIJAKAN  Nomor  26 / M%NK%S / P%R / III / 2003
'entan$ Rekam Me#i(!
 )! B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i(
R*ma. Sakit4 Dep Ke( RI4 Dir,en Pe-aanan
Me#ik4 Jakarta 1!
! B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro "B Saanin
Pa#an$!
PROS%DUR 1! Pet*$a( menatat iri;iri #ata pa(ien #iantarana
Antopometri pa(ien me-ip*ti 
Jeni( ke-amin
Perkiraan *m*r 
Kea#aan *m*m
Perkiraan ra(
'in$$i )a#an
Berat )a#an
<iri =iri i(ik 
2! Pet*$a( mem)eri nomor pa#a rekam me#i(
 pa(ien ter(e)*t

RUMAH SAKIT IDENTIFIKASI PASIEN TAK DIKENAL

JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/00: 00  2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

9! Pa(ien #i)eri ko#e nama 

PROS%DUR   Ba$i pria  'n!> 7
 Ba$i ?anita  S#r4 N!@ 7
:! Bi-a pa(ien -e)i. #ari 1  (at* 7 maka #i)eri nama
'n!>14 'n!>2 #an (eter*(na!
5! <atat #ata pa(ien pa#a )*k* in#*k pa(ien tanpa
i#entita( (e(*ai *r*tan terak.ir #an penan$$*n$
 ,a+a)na!
 –  In(ta-a(i &a+at Dar*rat
UNI' '%RKAI'  –  In(ta-a(i A#mi((ion #an 'I
 –  In(ta-a(i Ra+at Inap
 –  In(ta-a(i Ra+at Ja-an
 RUMAH SAKIT PENOMORAN REKAM MEDIK 
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG
RSJ/SPO/MKI/005 00  1/1

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
06 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Penomoran rekam me#i a#a-a. Pem)erian nomor 
P%N&%R'IAN rekam me#i( kepa#a pa(ien an$ pertama ka-i )ero)at
ker*ma. (akit *nt*k #iant*mkan pa#a rekam
me#i(na!
A$ar pa(ien memp*nai nomor rekam me#i( *nt*k 
 'UJUAN mem*#a.kan penarian kem)a-i ter.a#ap rekam me#i(
apa)i-a #i)*t*.kan! Sat* nomor rekam me#i( *nt*k 
(at* pa(ien ke(em*a *nit pe-aanan #ir*ma. (akit!
 B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma.
K%BIJAKAN Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta4 1!
 B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
 1! Penomoran #i)erikan
PROS%DUR  *nt*k pa(ien an$ pertama ka-i )erk*n,*n$ ke
r*ma. (akit!
2! Penomoran #i-ak*kan
(eara Unit Numering System Pem)erian (at*
nomor kepa#a pa(ien )aik ra+at ,a-an ma*p*n
ra+at inap7!
9! Penomoran (eara
otomati( me-a-*i SIM RS apa)i-a #ata pa(ien te-a.
#i inp*t ke komp*ter!
:! Menant*mkan nomor  
rekam me#i( pa#a )erka( rekam me#i( #an kart*
 )ero)at!
UNI' '%RKAI' –  In(ta-a(i &a+at Dar*rat
 –  In(ta-a(i Ra+at Inap
 –  In(ta-a(i Ra+at Ja-an

RUMAH SAKIT KARTU BEROBAT TERTINGGAL / HILANG

JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/006 00  1/1

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
06 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Kart* )ero)at a#a-a. kart* an$ #i)erikan +akt*
P%N&%R'IAN  pa(ien pertama ka-i )ero)at4 )eri(ikan  nomor RM4
nama4 a-amat!
Unt*k men*n,an$ ke-anaran pe-aanan ter.a#ap
 'UJUAN  pa(ien (e.in$$a #ata rekam me#i( pa(ien
 )erke(inam)*n$an!
SOP Penerimaan pa(ien ra+at ,a-an4 ra+at inap #an
K%BIJAKAN $a+at #ar*rat!
Si(tem penimpanan Kart* In#ek( Utama Pa(ien
KIUP7
 1. Pa(ien #iminta tan#a pen$ena- K'P4 kart* BPJS7
PROS%DUR  2! Pet*$a( menari #ata pa(ien pa#a komp*ter ata*
menari pa#a KIUP!Penarian #ata pa(ien
 )er#a(arkan nama4 a-amat #an *m*r!
3. Apa)i-a kart* )ero)at .i-an$4 maka pa(ien #i)eri
kart* )ero)at an$ )ar* #en$an nomor rekam
me#i( -ama!
- 'empat penerimaan a#mi((ion7 pa(ien ra+at inap
UNI' '%RKAI' - 'empat penerimaan a#mi((ion7 pa(ien ra+at ,a-an

RUMAH SAKIT SISTEM PENAMAAN

JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/00 00  1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
06 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Si(tem Penamaan a#a-a. )ent*k pen*-i(an nama
 P%N&%R'IAN (tan#ar )ak* an$ #itetapkan4 men$a* pa#a )*k*
 pe#oman Rekam Me#ik 

Se)a$ai a*an penerapan -an$ka. = -an$ka. a$ar 

1! Bent*k pen*-i(an an$ (tan#ar mem*#a.kan
'UJUAN
#a-am men$i#entiika(i pa(ien
2! Mem*#a.kan penarian kem)a-i Retria-7 #an
 penimpanan #ata pa(ien an$ ter(impan #i
Rekam Me#i(
  B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma.
K%BIJAKAN Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta4 1!
 B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
1! Unt*k pen*-i(an nama pa#a kart* k*,*n$an
PROS%DUR   )ero)at #an -em)aran Rekam Me#i(  Se(*ai
#en$an kart* i#entita( an$ (a./K'P Pa(ien 7!

RUMAH SAKIT SISTEM PENAMAAN

JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG
RSJ/SPO/MKI/00 00  2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

2! Unt*k pen*-i(an )erka( rekam me#i( 

PROS%DUR  a! Unt*k +anita 4 pa#a ak.ir nama -en$kap
#i(ertakan #en$an (tat*( pernika.an CN )a$i
an$ te-a. menika.4 C Nn )a$i an$ )e-*m
menika. #an )er*(ia -e)i. #ari 1: ta.*n!
 )! &e-ar ke(er,anaan #it*-i( #i)e-akan$ nama
-en$kap 4 onto. Rani 8itriEia4 Dra!
! &e-ar kea$amaan (eperti "a,i #an nama Ba)ti(
 ,ika #ike.en#aki o-e. pa(ien )o-e. #it*-i( #i
 )e-akan$ nama -en$kap! <onto.  Ro(ni#a4 ",!
#! Unt*k pria an$ te-a. menika. #iak.ir 
namana #it*-i( 'n4 ,ika anak;anak #it*-i( An!
e! Pan$kat ,a)atan ti#ak #it*-i( #an ti#ak 
terma(*k &e-ar! Jika .a- ter(e)*t )enar; )enar 
#iper-*kan #apat #iin#ek (e)a$ai )erik*t
<onto.  Arne( S*.erman  MA@OR 7
  –  In(ta-a(i &a+at Dar*rat
UNI' '%RKAI'  –  In(ta-a(i A#mi((ion #an 'I
 –  In(ta-a(i Ra+at Inap
 –  In(ta-a(i Ra+at Ja-an

RUMAH SAKIT PENGISIAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/003 00  1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
06 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-

P%N&%R'IAN Katu !$d#0& uta1a 2a&!#$ a#a-a. kart* ata-o$

an$ )eri(i i#entita( #iri pa(ien an$ #i)*at +akt*
 pertama ka-i pa(ien )ero)at!

 'UJUAN Unt*k men*n,an$ ke-anaran pe-aanan ter.a#ap

 pa(ien apa)i-a pa(ien -*pa mem)a+a kart*
 )ero)at ata* kart* )ero)at .i-an$!
 - Pet*n,*k 'ekni( Pene-en$$araan Rekam Me#i(
K%BIJAKAN R*ma. Sakit Departemen Ke(e.atan RI Direktorat
Jen#era- Pe-aanan Me#ik 'a.*n 19
- B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$
a! Pen$i(ian KIUP
PROS%DUR  1! KIUP #ii(i o-e. pet*$a( rekam me#i(
 )er#a(arkan #ata i#entita( pa(ien  K'P 7 ata*
+a+anara -an$(*n$ kepa#a pa(ien4 antara -ain
 )eri(i  nama4 nomor RM4 '$- -a.ir4 ,eni(
ke-amin4 a-amat4 pen#i#ikan4 nama aa.4 nama
i)*4 a$ama4 peker,aan4 tan$$a- ma(*k4 tan$$a-
ke-*ar #an nama #okter!
2! KIUP .ana #i)*at *nt*k pa(ien )ar*!

RUMAH SAKIT PENGISIAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/003 00 2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

 )! Penimpanan KIUP

PROS%DUR  1! Di(*(*n (e(*ai *r*tan a),a# a-a)eti( nama
 pa(ien!
2! Di(impan #a-am kotak penimpanan4 (etiap
 pen$$antian a),a# #i)eri pem)ata(!

 –  In(ta-a(i &a+at Dar*rat

UNI' '%RKAI'  –  In(ta-a(i A#mi((ion #an 'I
 –  In(ta-a(i Ra+at Inap
 –  In(ta-a(i Ra+at Ja-an
 RUMAH SAKIT PENGISIAN BUKU REGISTER PASIEN MASUK 
JIWA RAWAT INAP
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/00 00 1/1
Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
06 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Re$i(ter pa(ien ma(*k ra+at inap a#a-a. atatan
P%N&%R'IAN  pa(ien ma(*k ra+at inap )er#a(arkan tan$$a- ma(*k 
an$ )eri(i #ata (oia- pa(ien4 ara ma(*k4 ara
 pem)aaran #an ke-a( pera+atan!
Se)a$ai a*an *nt*k pem)*atan -aporan #an
'UJUAN  penatatan pa(ien ma(*k ra+at inap!
  B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma.
K%BIJAKAN Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta4 1!
 B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
1! Pa(ien ata* ke-*ar$a pa(ien men#atar #i
PROS%DUR  tempat penerimaan pa(ien ra+at inap #i(ertai (*rat
 pen$antar ra+at #ari #okter!
2! Pet*$a( #i pen#ataran ra+at inap
me+a+anarai pa(ien *nt*k menanakan #ata
(oia- pa(ien #an meniapkan )erka( rekam me#i(
ra+at inap!
9! Pet*$a( rekam me#i( men$i(i )*k* re$i(ter 
 pa(ien ma(*k ra+at inap4 an$ )eri(i antara Lain
'an$$a- ma(*k4 nama4 no! MR4 Jeni( ke-amin4
Um*r4 Pen#i#ikan4 Peker,aan4 ara pem)aaran4
nama ke-*ar$a4 a-amat #an ke-a( pera+atan!
-  In(ta-a(i $a+at #ar*rat
UNI' '%RKAI' -  Inta-a(i ra+at ,a-an

RUMAH SAKIT PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG
RSJ/SPO/MKI/010 00 1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Pen$em)a-ian rekam me#i( a#a-a. pen$em)a-ian
P%N&%R'IAN rekam me#i( pa(ien an$ (*#a. men#apatkan
 pen$o)atan )aik ra+at ,a-an4 ra+at inap #an $a+at
#ar*rat!
Se)a$ai a*an *nt*k penerapan -an$ka.;-an$ka. *nt*k 
'UJUAN terapaina terti) a#mini(tra(i #i#a-am pen$em)a-ian
rekam me#i(!
  B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma.
K%BIJAKAN Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta4 1!
 B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
A Pen$em)a-ian Rekam Me#i( Ra+at Ja-an #an $a+at
PROS%DUR  #ar*rat
1! Rekam me#ik pa(ien an$ (*#a. men#apatkan
 pe-aanan pen$o)atan4 #ikem)a-ikan ker*an$
rekam me#i( pa-in$ -am)at e(ok pa$i .arina!
2! Ba$i pa(ien I&D e(ok .arina )erka( rekam me#i(
.ar*( #ikem)a-ikan pa#a *nit rekam me#i(
9! Pet*$a( rekam me#i( me-ak*kan kre(   7 pa#a
 )*k* re$i(ter4 ter.a#ap rekam me#i( an$ te-a.
#ikem)a-ikan menookkan antara rekam me#i(
an$ ke-*ar #en$an an$ #iantarkan o-e. pet*$a(7!

RUMAH SAKIT
JIWA PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/010 00 2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

 B Pen$em)a-ian Rekam Me#i( Ra+at Inap
PROS%DUR  1! Sem*a rekam me#i( pa(ien p*-an$4 )aik -en$kap
ma*p*n )e-*m -en$kap .ar*( #ikem)a-ikan pa-in$
-am)at 2 F 2: ,am ter.it*n$ (e,ak pa(ien p*-an$
#ari ra+atan
2! Rekam me#i( pa(ien an$ (*#a. p*-an$ #ari r*an$
 pera+atan #ikem)a-ikan o-e. kepa-a r*an$an /
 pet*$a( an$ #it*n,*k kepa#a in(ta-a(i rekam
me#i(!
9! Pet*$a( rekam me#i( an$ menerima4 me-ak*kan
 pemerik(aan ke-en$kapan rekam me#i( #an
men*-i( pa#a )*k* ek(pe#i(i penerimaan rekam
me#i( #ari r*an$an
:! Apa)i-a rekam me#i( pa(ien p*-an$ )e-*m / k*ran$
-en$kap maka #i)*at (*rat #an #iatat #iormat
-em)aran rekam me#i( an$ te-a. #i(e#iakan *nt*k 
me-en$kapi )erka( rekam me#i(
5! Unt*k rekam me#i( pa(ien p*-an$ an$ )e-*m
-en$kap4 #ikem)a-ikan ke#okter/r*an$ tempat
 pa(ien #ira+at *nt*k #i-en$kapi #a-am +akt*
maFima- 12 .ari4 (ete-a. -en$kap (e$era
#ikem)a-ikan ke in(ta-a(i rekam me#i(
6! Ba$i pa(ien an$ menin$$a- #*nia aki)at )*n*.
#iri ata* aki)at penakit -ainna4 )i-a mana
#iper-*kan pemerik(aan pi.ak kepo-i(ian #i(*(*-
 )erka( rekam me#i( pa(ien (e-am)at;-am)atna 1:
.ari (ete-a. pemerik(aan!
 –  In(ta-a(i &a+at Dar*rat
UNI' '%RKAI'  –  In(ta-a(i Ra+at Inap
 –  In(ta-a(i Ra+at Ja-an

RUMAH SAKIT PEMBERIAN KODE PEN3AKIT DAN

JIWA TINDAKAN ( KODING )
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/011 00 1/2
Jl. Raya Ulu Gadut
 Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Mem)*at ko#e ata( #ia$no(a penakit )er#a(arkan
P%N&%R'IAN k-a(iika(i penakit an$ )er-ak* ait* G
IN'%RNA'IONAL S'A'IS<AL <LASSI8I<A'ION
O8 DIS%AS%S AND R%LA'%D "%AL'"
PROBL%MS G e#i(i ter)ar* I<D;10 #an PPD&J!
Ko#e 'in#akan a#a-a. pem)erian ko#e ter.a#ap
tin#akan an$ #i-ak*kan kepa#a pa(ien )er#a(arkan
I<D;;<M!
Se)a$ai a*an penerapan -an$ka.;-an$ka. *nt*k 
'UJUAN (tan#ar-i(a(i pen$$*naan i(ti-a. an$ (era$am *nt*k 
memperm*#a.kan pen$e-ompokkan penakit #an
tin#akan )a$i ke)*t*.an penatatan #an pe-aporan!
 B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma.
K%BIJAKAN Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta4 1!
 B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
 IN'%RNA'IONAL S'A'IS<AL
<LASSI8I<A'ION O8 DIS%AS%S AND
R%LA'%D "%AL'" PROBL%MS I<D;107
 I<D;;<M

RUMAH SAKIT PEMBERIAN KODE PEN3AKIT DAN

JIWA TINDAKAN ( KODING )
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/011 00 2/2
Jl. Raya Ulu Gadut
 1! Berka( Rekam Me#ik an$ te-a. -en$kap
PROS%DUR   pen$i(ianna #iper(iapkan *nt*k #iko#e!
2! Se)a$ai )*k* pe$an$an #i(iapkan )*k* PPD&J I4
II4 III #an I<D 10 Ho- I4 II4 III (erta I<D;;<M
9! ko#e an$ #iant*mkan .ar*( (e(*ai #en$an
#ia$no(e an$ #it*-i( #okter #an (em*a tin#akan
an$ te-a. #i-ak*kan ter.a#apat pa(ien )aik 
tin#akan an$ #i-ak*kan #okter ma*p*n tin#akan
an$ #i-ak*kan pen*n,an$7
:! Jika nomor ko#e te-a. (e(*ai4 ant*mkan pa#a
ko-om CKOD% #ari -em)ar / orm*-ir <MD!RI 02
5! Bi-a #ata penakit #an tin#akan ti#ak ,e-a( ata*
 )e-*m #it*-i( o-e. #okter maka pe-ak(anaan ko#in$
#it*n#a4 (ementara penan$$*n$ ,a+a) Rekam
Me#i( )ertan$$*n$ ,a+a) menanakan pa#a #okter!
- Ur*(an pen$e-o-aan #ata ra+at inap rekam me#i(
UNI' '%RKAI' - In(ta-a(i pen*n,an$
- S*) komite rekam me#ik 

RUMAH SAKIT RETENSI DAN PEN3IMPANAN REKAM MEDIS

JIWA IN AKTIF
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/012 00  1/1
Jl. Raya Ulu Gadut
 Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Reten(i rekam me#i( a#a-a. (*at* ke$iatan
P%N&%R'IAN  pen$*ran$an #ari rak penimpanan #en$an ara
memin#a.kan ar(ip rekam me#i( #ari rak akti ke rak 
in akti #en$an memi-a. (e(*ai #en$an ta.*n
k*n,*n$an!Rekam me#i( in akti a#a-a. rekam me#i(
terak.ir )erk*n,*n$ 5  -ima 7 ta.*n )a$i pa(ien
*m*m #an 10  (ep*-*. 7 ta.*n )a$i pa(ien ,i+a!
'UJUAN  Unt*k memperm*#a. reten(i #an pem*(na.an!
 Unt*k memperm*#a. menari rekam me#i(
akti!
 B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i(
K%BIJAKAN R*ma. Sakit4 Dep Ke( RI4 Dir,en Pe-aanan
Me#ik4 Jakarta 1!
 B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam
Me#ik BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro "B
Saanin Pa#an$!
 Rekam me#i(
PROS%DUR  #ipi(a.kan #an #i(ortir4 #i-i.at #ari k*n,*n$an
terak.ir pa(ien )ero)at
 Rekam me#i( in akti 
#iatat / #it*-i( #a-am )*k* ek(pe#i(i!
 Rekam me#i( #i(impan
#ir*an$ in akti )er#a(arkan nomor *r*t rekam
me#i(!
UNI' '%RKAI'  Ur*(an penimpanan
rekam me#i

PEMINJAMAN REKAM MEDIS

 RUMAH SAKIT
JIWA NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PROF. HB SAANIN
PADANG RSJ/SPO/MKI/019 00 1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
A#a-a. Pen$*n$kapan i(i rekam me#i( kepa#a pi.ak;
P%N&%R'IAN  pi.ak tertent* *nt*k (*at* keper-*an #i-*ar pe-aanan
ke(e.atan -an$(*n$ o-e. r*ma. (akit ter.a#ap pa(ien!
'UJUAN Se)a$ai a*an penerapan -an$ka.;-an$ka.
 pene-en$$araan pemin,aman )erka( rekam me#i(!
- Perat*ran Menteri Ke(e.atan Rep*)-ik In#one(ia
K%BIJAKAN  Nomor 26/M%NK%S/P%R/III/2003 tentan$
Rekam Me#i(!
- Pet*n,*k 'ekni( Pene-en$$araan Rekam Me#i(
R*ma. Sakit Departemen Ke(e.atan RI Direktorat
Jen#era- Pe-aanan Me#ik 'a.*n 19
- B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$
1! Pemin,am men$i(i #an menan#atan$ani )on
PROS%DUR   pemin,aman Rekam Me#i( 
a! Nama Pa(ien
 )! Nomor Rekam Me#i(
! 'an$$a- Pemin,aman
#! Jam Pemin,aman
e! '*,*an Pemin,aman
Data rekam me#i( .ana )o-e. #ipin,am o-e. pi.ak 
tertent* #en$an t*,*an an$ ,e-a(!
 RUMAH SAKIT PEMINJAMAN REKAM MEDIS
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/019 00  2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

2 Bi-a pemin,aman )erka( *nt*k #i)a+a ke-*ar 

PROS%DUR  r*ma. (akit .ar*( a#a per(et*,*an #ari #irekt*r 
*nt*k ka(*( .*k*m7!
9 Berka( Rekam me#i( #iookan #en$an )on
 pemin,am #an #iatat #a-am )*k* ek(pe#i(i
 pemin,aman!
: Se)a$ai )*kti )a.+a Rekam Me#i( te-a.
#ikem)a-ikan 4 maka 
a! Men*-i( tan$$a- pen$em)a-ian )erka( pa#a
 )*k* ek(pe#i(i pemin,aman #an )on
 pemin,aman an$ a#a #a-am treaer an$
#ike-*arkan!
5! Se-an,*tna )erka( rekam me#i( an$ te-a.
#ikem)a-ikan #i(*(*n (e(*ai #en$an (i(tem
 penimpanan!
UNI' '%RKAI' Ur*(an pen$e-o-aan rekam me#i(
 RUMAH SAKIT PEMUSNAHAN REKAM MEDIK 
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/01: 00  1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Pem*(na.an rekam me#i( a#a-a. (*at* pro(e( ke$iatan
P%N&%R'IAN  pen$.an*ran (eara i(ik ar(ip rekam me#i( an$
te-a. )erak.ir *n$(i #an ni-ai $*nana!
 Men$*ran$i ,*m-a. ar(ip rekam me#i( an$
'UJUAN (emakin )ertam)a.!
 Meniapkan a(i-ita( an$ *k*p *nt*k 
ter(e#iana tempat penimpanan )erka( rekam
me#i( an$ )ar*!
 Mene-amatkan ar(ip an$ )erni-ai $*na tin$$i
(erta men$*ran$i an$ ti#ak )erni-ai $*na / ni-ai
ren#a. ata* $*nana te-a. men*r*n!
Perat*ran Menteri Ke(e.atan Rep*)-ik In#one(ia
K%BIJAKAN  Nomor 26/M%NK%S/P%R/III/2003 tentan$
Rekam Me#i(!
(*rat e#aran Dir,en @anme# t. 15 No! "K!
00!06!1!5!01160 tetan$ pet*n,*k tekni( pen$a#aan
orm*-ir rekam me#i(#a(ar #an pem*(na.an ar(ip
rekam me#i( #i r*ma. (akit7
B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma.
Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta4 1!
B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
 RUMAH SAKIT PEMUSNAHAN REKAM MEDIK 
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/01: 00  2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

'ata ara pem*(na.an 

PROS%DUR   Pem)ent*kan tim pem*(na.an #ari *n(*r
rekam me#i(4 )i#an$ pera+atan4 pe-aanan #an
 pen*n,an$ me#i( (erta pemerinta. propin(i
S*matera Barat #en$an S*rat Kep*t*(an
Direkt*r R*ma. Sakit!
 'im mem)*at #atar perte-aa.an
 Datar perte-aa.an #ia,*kan ke Direkt*r
R*ma. (akit *nt*k meminta per(et*,*an
 pem*(na.an
 K.*(*( *nt*k ar(ip rekam me#i( an$ ti#ak
ter)aa / r*(ak #apat -an$(*n$ #im*(na.kan
#en$an ter-e)i. #a.*-* Direkt*r R*ma. Sakit
mem)*at pernataan #iata( kerta( )ermaterai!
 Pe-ak(anaan pem*(na.an  Di)akar4
#iaa./#i)*at )*)*r  #i#a*r *-an$ 7!
#i(ak(ikan tim pem*(na.
 'im pem*(na. mem)*at )erita aara
 pem*(na.an an$ #itan#a tan$ani ket*a #an
(ekretari( #an #iketa.*i Direkt*r R*ma. Sakit!
 Berita aara pem*(na.an Rekam me#i( an$
a(-i #i(impan #ir*ma. (akit4 -em)ar ke 2
#ikirim kepa#a pemi-ik R*ma.
Sakit Pemerinta. propin(i S*matera Barat 7!
 In(ta-a(i rekam me#ik 
UNI' '%RKAI'  Bi#an$ pera+atan
 Bi#an$ pe-aanan me#i(
 Bi#an$ pen*n,an$ me#i(
 Ur*(an penimpanan rekam me#ik 
 Bi#an$ pera+atan
 Bi#an$ pe-aanan me#i(
 Bi#an$ pen*n,an$ me#i(
 RUMAH SAKIT KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIK 
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/015 00 1/1

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT
S PO BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$

0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-

 P%N&%R'IAN A#a-a. tata ara #a-am pen$i(ian rekam me#i( (e.in$$a

rekam me#i( teri(i -en$kap
 'UJUAN A$ar rekam me#i( #i)*at (e$era #an #i-en$kapi (e-*r*.na
(ete-a. pa(ien menerima pe-aanan ke(e.atan
- Perat*ran Menteri Ke(e.atan Rep*)-ik In#one(ia
K%BIJAKAN  Nomor 26/M%NK%S/P%R/III/2003 tentan$ Rekam
Me#i(!
- Pet*n,*k 'ekni( Pene-en$$araan Rekam Me#i( R*ma.
Sakit Departemen Ke(e.atan RI Direktorat Jen#era-
Pe-aanan Me#ik 'a.*n 19
- B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin Pa#an$
PROS%DUR  1 Setiap tin#akan kon(*-ta(i an$ #i-ak*kan ter.a#ap
 pa(ien4 (e-am)at;-am)atna #a-am +akt* 1 > 2: ,am
.ar*( #it*-i( #a-am -em)aran rekam me#i(!
2 Sem*a penatatan .ar*( #itan#a tan$ani oe.
#okter/tena$a ke(e.atan -ainna (e(*ai #en$an
ke+enan$anna #an #it*-i( nama teran$na (erta #i)eri
tan$$a- / .ari!
9 Dokter an$ mera+at4 #apat memper)aiki ke(a-a.an
 pen*-i(an #an me-ak*kanna pa#a (aat it* ,*$a #en$an
men$$ari( kata an$ (a-a. #an mem)*)*.i para!
: Pen$.ap*(an t*-i(an #en$an ara apap*n ti#ak 
#i per)o-e.kan!
UNI' '%RKAI' –  In(ta-a(i &a+at Dar*rat
 –  In(ta-a(i Ra+at Inap
 –  In(ta-a(i Ra+at Ja-an
 RUMAH SAKIT PENGISIAN FORMULIR INFORMED
JIWA 4ONSENT
PROF. HB SAANIN ( P#&#tu5ua$ T!$da0a$ )
PADANG

NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Ulu Gadut RSJ/SPO/MKI/016 00 1/1

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
 Informed Consent a#a-a. ke(empatan / per(et*,*an
P%N&%R'IAN  pa(ien ata( *paa me#i( an$ #i-ak*kan ter.a#ap
#irina4 (ete-a. pa(ien men#apatkan inorma(i #ari
#okter men$enai *paa me#i( an$ akan #i-ak*kan
*nt*k meno-on$ #irina #i(ertai inorma(i men$enai
(e$a-a re(iko an$ m*n$kin ter,a#i!
'UJUAN A$ar tin#akan an$ #i)erikan kepa#a pa(ien
men#apatkan per(et*,*an #ari pa(ien (en#iri/ke-*ar$a!
- Perat*ran Menteri Ke(e.atan Rep*)-ik In#one(ia
K%BIJAKAN  Nomor 26/M%NK%S/P%R/III/2003 tentan$
Rekam Me#i(!
- B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma.
Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta4 1!
- B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
PROS%DUR 1 Dokter .ar*( mem)erikan pen,e-a(an (e)e-*m
tin#akan me#ik #i-ak*kan!
2 Sete-a. pen,e-a(an #i)erikan ke.ar*(an meminta
 per(et*,*an kepa#a pa(ien ata* ke-*ar$ana #en$an
menan#atan$ani orm*-ir inorme# on(ent!
9 Sak(i .ar*( ik*t menan#atan$ani orm*-ir 
inorme# on(ent!
UNI' '%RKAI' ; In(ta-a(i ra+at inap
; In(ta-a(i ra+at ,a-an
; Inta-a(i $a+at #ar*rat
 RUMAH SAKIT PENULISAN SIMBOL DAN SINGKATAN
JIWA REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/01 00 1/1
Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin Pa#an$
S PO
03 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Sin$katan a#a-a. memperpen#ek (*at* kata #en$an i( ti-a.!
P%N&%R'IAN Sim)o- a#a-a. tan#a an$ men$$am)arkan k+a-ita( ata*
.*)*n$an tertent*!
'UJUAN Se)a$ai a*an penerapan -an$ka. ; -an$ka.
 pene-en$$araan rekam me#i( tentan$ tan#a )a.aa #an
(im)o-!
- B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i( R*ma. Sakit
K%BIJAKAN Dep! Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4 Jakarta4 1!
- B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro "B Saanin Pa#an$!
1! Dokter an$ mera+at .ar*( men*-i(kan tan#a )a.aa
PROS%DUR  ata* tan#a a-er$i o)at pa#a map Rekam Me#i( (e)a$ai
 perin$atan *nt*k men,a$a ke(e-amatan pa(ien!
2! Pen*-i(an (*at* i(ti-a. / (im)o- / (in$katan (eo$ana
ti#ak #it*-i(kan (e)e-*m men#apat pen$e(a.an #ari
Dikrekt*r RS! Ji+a Pro "B! Saanin Pa#an$!
Setiap penamt*mkan i(ti-a. / (in$katan / (im)o- an$
akan #i$*nakan pa#a Rekam Me#i( .ar*( #ia,*kan
me-a-*i panitia Rekam Me#i( *nt*k men#apatkan
 pen$e(a.an
9! Pen*-i(an (im)o- #an (in$katan .ar*( (era$am4 a$ar 
m*#a. #imen$erti o-e. (em*a pem)eri pe-aanan!
- In(ta-a(i Ra+at Inap!
UNI' '%RKAI' - In(ta-a(i Ra+at Ja-an!
- In(ta-a(i &a+at Dar*rat!
 RUMAH SAKIT KERAHASIAAN REKAM MEDIS
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/013 00 1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
03 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Me-ak(anakan pen$o-a.an rekam me#i( (e(*ai #en$an
P%N&%R'IAN  pro(e#*r an$ )er-ak* (e.in$$a kera.a(iaan rekam me#i(
#a pat #iperta.ankan!
Se)a$ai a*an #a-am penerapan -an$ka.;-an$ka.
'UJUAN  pen$e-o-aan rekam me#i(4 #a-am men,a$a keamanan
kera.a(iaan7 pa(ien an$ men#apatkan pe-aanan #i
R*ma. Sakit Ji+a Pro!"B!Saanin Pa#an$!
- B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i( R*ma.
K%BIJAKAN Sakit4 DepKe( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4 Jakarta4
1
- B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin Pa#an$
1 Di r*an$ penimpanan rekam me#i(4 an$ )o-e. ma(*k 
PROS%DUR  a#a-a. pet*$a( rekam me#i( k.*(*( )a$ian
 penimpanan an$ (*#a. a#a SK #irekt*r!
2 Ba$i an$ in$in men#apatkan #ata / inorma(i tentan$
rekam me#i( me-a-*i pro(e#*r an$ te-a. #itent*kan
pro(e#*r pemin,aman7
9 Rekam me#i( pa(ien ra+at ,a-an .ar*( #iantarkan o-e.
 pet*$a( rekam me#i( ke po-ik-inik 
: Ba$i pa(ien an$ akan #ira+at maka rekam me#i(na
#iantarkan o-e. pet*$a( pera+at ker*an$ pera+atan
5 Sete-a. rekam me#i( #i$*nakan pa#a ma(in$;ma(in$
*nit pe-aanan maka rekam me#i( ter(e)*t
#ikem)a-ikan ke in(ta-a(i rekam me#i( 
; Rekam me#i( an$ )era(a- #ari ra+at inap #iantarkan
o-e. pet*$a( r*an$an
- Rekam me#i( an$ )era(a- #ari ra+at ,a-an
#iantarkan o-e. pet*$a( ra+at ,a-an
- Rekam me#i( an$ )era(a- #ari I&D #iantarkan
o-e. pet*$a( I&D!
 RUMAH SAKIT KERAHASIAAN REKAM MEDIS
JIWA
PROF. HB SAANIN
PADANG NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/013 00  2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

;
UNI' '%RKAI' Ur*(an pen$e-o-aan rekam me#i(
;
Ur*(an penimpanan rekam me#i(
;
In(ta-a(i ra+at inap
;
In(ta-a(i ra+at ,a-an
;
In(ta-a(i $a+at #ar*rat
 RUMAH SAKIT VISUM ET REPERTUM JIWA
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/01 00  1/1

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
03 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
 P%N&%R'IAN Visum et Rapertum J!6a A#a-a. pemerik(aan pa(ien
*nt*k kepentin$an pene-i#ikan o-e. pi.ak kepo-i(ian
'UJUAN Unt*k mem)ant* pen$*n$kapan ka(*( = ka(*( #a-am
 pro(e( pene$akan .*k*m!
K%BIJAKAN B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik  
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro "B Saanin Pa#an$!
1! "ar*( a#a permintaan #ari pi.ak kepi-i(ian  (*rat
PROS%DUR   permintaan i(*m et repert*m ke,i+aan7
2! "ar*( a#a BAP  Berita Aara Pemerik(aan 7
9! S*rat permintaan .ar*( #itan#a tan$ani o-e. po-i(i
an$ )erpan$kat per+ira
:! Pa(ien .ar*( #ira+at  .ari (ampai 10 .ari #ir*an$
ra+at inap #an #ia+a(i o-e. po-i(i
5! "a(i- i(*m et repert*m #ikirim me-a-*i pet*$a(
an$ men$antar (*rat permintaan i(*m
; Bi#an$ pe-aanan me#ik 
UNI' '%RKAI' ; Bi#an$ kepera+atan
; In(ta-a(i rekam me#ik 
 RUMAH SAKIT PEN3IAPAN DAN PEN3ALURAN FORMULIR 
JIWA REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/020 00  1/2
Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
03 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
S*at* ke$iatan an$ )ert*$a( #an )ertan$$*n$ ,a+a)
P%N&%R'IAN #a-am .a- pen$a#aan #an pen#i(tri)*(ian orm*-ir 
rekam me#i(!
Se)a$ai -an$ka.;-an$ka. *nt*k mene-en$$arakan
'UJUAN  peniapan #an pena-*ran orm*-ir rekam me#i(
ra+at inap #an ra+at ,a-an!
a! B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i(
K%BIJAKAN R*ma. Sakit4 Dep Ke( RI4 Dir,en Pe-aanan
Me#ik4 Jakarta 1!
 )! B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro "B Saanin
Pa#an$!
 1! Lem)aran rekam me#i( an$ (*#a. #ietak 
PROS%DUR  #iam)i- #ari $*#an$ o-e. pet*$a( rekam me#i(!
2! Rekam me#i( #i(*(*n (e(*ai #en$an ,eni(
 pe-aanan #iantarana 
a! Perakitan Rekam Me#ik Ra+at Ja-an
o Ra+at Ja-an po-i ,i+a 

 Rin$ka(an Ri+aat K-inik P(ikiatrik 

 Re(*me Po-ik-inik 
 <atatan Inte$ra(i
 Pen$ka,ian kepera+atan ke(e.atan ,i+a
o Ra+at ,a-an Se-ain po-i ,i+a

 Re(*me Po-ik-inik 
 <atatan Inte$ra(i

RUMAH SAKIT
JIWA PEN3IAPAN DAN PEN3ALURAN FORMULIR 
PROF. HB SAANIN REKAM MEDIS
PADANG

NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Ulu Gadut RSJ/SPO/MKI/021 00 2/9

  )! Perakitan Rekam Me#i( pa(ien ra+at inap 
PROS%DUR  - Re(*me Me#i(
- S*rat Pen$antar ma(*k RS Ji+a
- S*rat Per(et*,*an 'in#akan Me#ik 
- Pem)eri Inorma(i 'in#akan Ke#okteran
- Per(et*,*an 'in#akan Ke#okteran
- Per(et*,*an *m*m/ &enera- <on(ent
- Peno-akan Re(*(ita(i  DNR 7
- S*rat pernataan #ira+at
- <atatan Ma(*k #an Ke-*ar 
- <atatan perkem)an$an pa(ien terinte$ra(i
- Rin$ka(an ri+aat k-inik p(ikiatri
- Pen$ka,ian kepera+atan ke(e.atan ,i+a
- Di(.ar# p-annin$ perenanaan p*-an$ pa(ien7
- Lem)ar pen$o)atan
- &raik (*.*4 na#i4 pernaa(an
- A(*.an kepera+atan ke$a+at #ar*ratan
 p(ikiatri
- Renana kepera+atan U&D #an ra+at inap
- B*kti pen,e-a(an #an pen#i#ikan #okter kepa#a
 pa(ien
- "*mpt D*mpt  Anak;anak 7
- Pen$ka,ian re(iko ,at*. p(ikiatri  (ka-a
e#mon(on 7
- A((e(men neri
- A((e(men *-an$ neri
 ! Perakitan Rekam Me#i( Pen*n,an$ Lainna 
PROS%DUR  - Pen$ka,ian Me#i(
- Permintaan Pemerik(aan La)oratori*m
- "a(i- Pemerik(aan La)oratori*m
- Permintaan Pemerik(aan Ra#io-o$i
- "a(i- Pemerik(aan Ra#io-o$i
- Permintaan %-ektrome#i(
- "a(i- Pemerik(aan / 'in#akan %-ektrome#i(
- S*rat Keteran$an Se.at
- Sa-inan Re(ep
- Permintaan Pemerik(aan P(ikometri /
P(ikoterapi
- Per(et*,*an 'in#akan P(iko-o$i(
- %a-*a(i P(iko-o$i(
- B*kti 'in#akan Pemerik(aan #an 'in#akan
P(iko-o$i( Ra+at Inap
- Laporan %a-*a(i P(iko-o$i( 'er.a#ap
Poten(i/Minat
- Ja+a)an Pemerik(aan 'e(t I
- Bim)in$an So(ia- Me#ik 
- Permintaan pe-aanan kero.anian
- 8orm*-ir perinta. -i(an
- A((e(ment -an,*tan $iEi
- A(*.an &iEi
- <-inia- Pat.+a 8orm
#! Perakitan Re(kam Me#i( NAPA
- Pro$ram #etok(iika(i )a$i re(i#en
- Pen$ka,ian kepera+atan ,i+a
- In(ta-a(i Rekam Me#ik 
UNI' '%RKAI' - Bi#an$ Kepera+atan
- Bi#an$ pen*n,an$
 RUMAH SAKIT
JIWA PENGOLAHAN SENSUS HARIAN
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSJ/SPO/MKI/022 00  1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
03 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
P%N&%R'IAN Sen(*( .arian a#a-a. men$.it*n$ ,*m-a. pa(ien an$
#i-aani #i *nit ra+at inap #an ra+at ,a-an #a-am
 perio#e (at* .ari P*k*- 00!00 = 2:!007
'UJUAN Se)a$ai a*an penerapan -an$ka.;-an$ka. *nt*k  
men$eta.*i ke$iatan pe-aanan #ir*ma. (akit (etiap
.arina!
  B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma.
K%BIJAKAN Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta4 1!
 Stati(tik R*ma. Sakit4 Rano In#ra#i S*#ra4
@o$akarta4 2010
 B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
Pen$o-a.an (en(*( ra+at inap 
PROS%DUR  1! Sen(*( .arian #ii(i (etiap .arina o-e. pet*$a(
ma(in$;ma(in$ r*an$an ra+at inap  pa(ien
ma(*k4 pa(ien ke-*ar4 pa(ien pin#a.an4 pa(ien
#ipin#a.kan 7
2! Pet*$a( rekam me#i( men$am)i- (en(*( .arian
 pa#a e(ok .arina kema(in$;ma(in$ r*an$ ra+at
inap
9! J*m-a. pa(ien an$ ma(*k #iatat ke)*k* re$i(ter 
 pa(ien ma(*k ra+at inap!
:! Bi-a pa(ien p*-an$ / menin$$a- .ar*( #iatat #a-am
 )*k* re$i(ter pa(ien ke-*ar ra+at inap!
5! Setiap ak.ir )*-an #ata an$ (*#a. #irekapit*-a(i
#i,*m-a.kan #an #iperik(a ke)enaranna

RUMAH SAKIT PENGOLAHAN SENSUS HARIAN

JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/MKI/022 00 2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

PROS%DUR #en$an ara   (i(a a+a- )*-an  pa(ien ma(*k 
 pa(ien pin#a.an 7 =  pa(ien ke-*ar .i#*p  mati 
 pa(ien #ipin#a.kan 7  (i(a pa(ien ak.ir )*-an!
6! Rekapit*-a(i (en(*( .arian ,*$a #i,a#ikan (e)a$ai
#a(ar pe-aporan interen #an ek(teren r*ma. (akit!

Pen$o-a.an (en(*( ra+at ,a-an 

1! Sen(*( .arian #ii(i (etiap .arina o-e. pet*$a(
 po-ik-inik!
2! (en(*( .arian ra+at ,a-an #ik*mp*-kan #an
#i(era.kan o-e. pet*$a( po-ik-inik (ete-a. ,am
ker,a )erak.ir ke in(ta-a(i rekam me#ik!
9! Pet*$a( rekam me#i( merekapit*-a(i (en(*( .arian
men,a#i #ata pe-aporan ra+at ,a-an!
:! Rekapit*-a(i (en(*( .arian ,*$a #i,a#ikan (e)a$ai
#a(ar pe-aporan interen #an ek(teren r*ma. (akit!
;
UNI' '%RKAI' In(ta-a(i ra+at inap
;
In(ta-a(i ra+at ,a-an
;
In(ta-a(i $a+at #ar*rat

PEN3USUNAN LAPORAN
 RUMAH SAKIT
JIWA NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PROF. HB SAANIN
PADANG RSJ/SPO/MKI/029 00 1/2

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
P%N&%R'IAN Laporan a#a-a. *raian ke$iatan r*ma. (akit an$
#i(ampaikan o-e. *nit rekam me#i( kepa#a *nit an$
terkait!
'UJUAN Se)a$ai a*an *nt*k memperore. #ata #an inorma(i
(tati(tik #a-am kepentin$an pen$am)i-an
kep*t*(an!
- Stati(tik R*ma. Sakit4 Rano In#ra#i S*#ra4
K%BIJAKAN @o$akarta4 2010
- B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i( R*ma.
Sakit4 Dep Ke( RI4 Dir,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta 1!
- B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro "B Saanin
Pa#an$.
1! Data #ipero-e. #ari (en(*( .arian #an )erka(
PROS%DUR  rekam me#i(!
2. Data #io-a. (etiap .arina #an pa#a ak.ir )*-an
#i)*at -aporanna!
3. Laporan #ikirim #iantarana 
; Laporan interen  in#ikator pe-aanan ra+at
inap #an ,*m-a. k*n,*n$an ra+at ,a-an (ep*-*.
 penakit ter)anak ra+at ,a-an #an ra+at inap 7
#ikirim ke Direkt*r me-a-*i )i#an$ pe-aanan
me#i(!
; Laporan ekteren #ikirim me-a-*i SIRS on-ine!
:! Laporan #ikirim pa-in$ -am)at tan$$a- 10
 (ep*-*. 7 pa#a )*-an )erik*tna!
 RUMAH SAKIT PEN3USUNAN LAPORAN
JIWA
PROF. HB SAANIN
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PADANG

RSJ/SPO/8M/029 00 2/2

Jl. Raya Ulu Gadut

; In(ta-a(i Ra+at Ja-an

UNI' '%RKAI' ; In(ta-a(i Ra+at Inap
; In(ta-a(i &a+at Dar*rat
 RUMAH SAKIT PENGUSULAN FORMULIR BARU DAN
JIWA FORMULIR REVISI REKAM MEDIK 
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/02: 00  1/2
Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
0 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Menerima *(*-an orm*-ir rekam me#ik )aik orm*-ir
P%N&%R'IAN  )ar* ma*p*n orm*-ir rei(i #ari ma(in$;ma(in$
 )i#an$ terkait (e(*ai ke)*t*.an r*ma. (akit!
'UJUAN A$ar pro(e( pe-aanan )er,a-an #en$an )aik kepa#a
 pa(ien )aik (eara a#mini(tra(i ma*p*n (eara
tert*-i(!
;
K%BIJAKAN B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i( R*ma.
Sakit4 Dep Ke( RI4 Dir,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta 1!
;
B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro "B Saanin
Pa#an$!
 1! Menerima *(*-an orm*-ir )ar* ata* orm*-ir rei(i
PROS%DUR  rekam me#ik #ari ma(in$;ma(in$ In(ta-a(i
 pe-aanan  *(er 7 #an #i)*atkan (*rat
 pen$*(*-anna #ari Kepa-a In(ta-a(i  *(er 7 kepa#a
In(ta-a(i rekam me#ik #an #iketa.*i o-e. ma(in$;
ma(in$ kepa-a )i#an$
2! U(*-an orm*-ir rekam me#ik #a-am )ent*k an$
te-a. #i(emp*rnakan #iketik (e(*ai ormat7 #an
(e(*ai #en$an perat*ran an$ )er-ak*
9! In(ta-a(i rekam me#ik me-an,*tkan *(*-an orm*-ir 
ke)a$ian Bi#an$ Pe-aanan Me#ik *nt*k 
#i-an,*tkan ke Direkt*r 
:! Sete-a. #i(et*,*i o-e. Direkt*r maka In(ta-a(i
rekam me#ik pen$*(*-kan *nt*k #ietak (erta
#iper)anak (e(*ai an$$aran / #ana an$ ter(e#ia!

RUMAH SAKIT PENGUSULAN FORMULIR BARU DAN

JIWA FORMULIR REVISI REKAM MEDIK 
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/02: 00 2/2
Jl. Raya Ulu Gadut

 Komite Me#ik/S*) Komite Rekam Me#ik 

UNI' '%RKAI'  In(ta-a(i Ra+at Ja-an
 In(ta-a(i Ra+at Inap
 In(ta-a(i &a+at Dar*rat
 In(ta-a(i La)oratori*m
 In(ta-a(i Ra#io-o$i
 In(ta-a(i Apotik 
 In(ta-a(i Re.a)i-ita(i Me#ik 
 In(ta-a(i NapEa
 In(ta-a(i Re.a)i-ita(i P(iko(o(ia-
 PP'K 
 RUMAH SAKIT PENDERITA PINDAH RUANGAN
JIWA (TRANSFER PASIEN)
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSJ/SPO/MKI/025 00  1/1

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
11 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
P%N&%R'IAN Pen#erita pin#a. r*an$an tran(er pa(ien7 a#a-a.
 pa(ien #ipin#a.kan ke r*an$ -ain ma(i. #i #a-am
-in$k*n$an r*ma. (akit #a-am (at* perio#e pera+atan!
'UJUAN Se)a$ai a*an )a$i pet*$a( me#i( *nt*k  
ke(inam)*n$an a(*.an pa(ien (e-ama #ira+at4 a$ar 
 pen$o)atan #apat #i-an,*tkan tanpa terp*t*( #an (tat*(
 pa(ien #apat #imonitor (eara mema#ai!
K%BIJAKAN  B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i(
R*ma. Sakit Dep!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan
Me#ik4 Jakarta4 1!
 B*k* Pe#oman Pene-en$$araan Rekam Me#ik 
BPPRM7 R*ma. Sakit Ji+a Pro! "B Saanin
Pa#an$!
PROS%DUR 1! Pa(ien #ipin#a.kan ata( permintaan #okter  
 )er#a(arkan kon#i(i pa(ien #an ,aminan
 pera+atan pa(ien!
2! Pet*$a( r*an$an pera+at7 men$i(i orm*-ir 
 pem)erita.*an pen#erita pin#a. r*an$an!
9! Pa(ien #ipin#a.kan )er(amaan #en$an )erka(
rekam me#i( #an orm*-ir pem)erita.*an
 pen#erita pin#a. r*an$an
UNI' '%RKAI' –  In(ta-a(i &a+at Dar*rat
 –  In(ta-a(i Ra+at Inap

RUMAH SAKIT KEAMANAN DAN PERMINTAAN INFORMASI

JIWA KESEHATAN PASIEN
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/026 00  1/9
Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
11 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
Permintaan Inorma(i ke(e.atan pa(ien a#a-a.
P%N&%R'IAN  pe-epa(an inorma(i kea#aan pa(ien an$ ter#apat
#a-am )erka( rekam me#i( *nt*k memen*.i
ke)*t*.an pe-aanan ke(e.atan pa(ien 4 ke)*t*.an
.*k*m4 ri(et 4 pen#i#ikan #an ke)*t*.an -ain an$ (a.!
 A$ar pro(e( pe-aanan )er,a-an #en$an )aik kepa#a
'UJUAN  pa(ien )aik (eara a#mini(tra(i ma*p*n (eara
tert*-i( #an tetap men,a$a keamanan (erta
kera.a(iaan rekam me#i( pa(ien!
a! Perat*ran Menteri Ke(e.atan Rep*)-ik In#one(ia
K%BIJAKAN  Nomor  26 / M%NK%S / P%R / III / 2003 'entan$
Rekam Me#i(!
 )! B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam Me#i( R*ma.
Sakit4 Dep Ke( RI4 Dir,en Pe-aanan Me#ik4
Jakarta 1!
! Pe#oman Mana,emen Inorma(i Ke(e.atan #i
(arana pe-aanan ke(e.atan4 Unier(ita( In#one(ia4
Jakarta4 2003!
Permintaan inorma(i ke(e.atan pa(ien (eara
PROS%DUR  ter)ata(4ter#iri #ari 
1! Permintaan *nt*k pen$$*na primer 
a! Penerima pe-aanan  pa(ien/ke-*ar$a7
; Pa(ien an$ men$in$inkan inorma(i
ke(e.atanna (eara tert*-i( .ar*(
men$a,*kan permo.onan tert*-i( an$
#it*,*kan kepa#a #okter an$ mera+atna
ata* kepa#a pimpinan r*ma. (akit!

RUMAH SAKIT KEAMANAN DAN PERMINTAAN INFORMASI

JIWA KESEHATAN PASIEN
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/026 00 2/9
Jl. Raya Ulu Gadut
 - Da-am .a- pa(ien ti#ak kompeten maka
PROS%DUR   permo.onan #apat #ia,*kan o-e. +a-ina
#en$an mem)*at (*ara k*a(a!
Per(et*,*an ata* (*rat k*a(a pa(ien .ar*(
 ,e-a( menant*mkan inorma(i ke(e.atan
mana an$ #i(et*,*i4 kepa#a (iapa
 per(et*,*an/ k*a(a ter(e)*t #i)erikan
.in$$a kapan k*a(a ter(e)*t )er-ak* #an
kapan k*a(a ter(e)*t #itan#a tan$ani!
- Sarana pe-aananke(e.atan ata* #okter 
 pemi-ik )erka( rekam me#i( menent*kan
#a-am )ent*k apa inorma(i ke(e.atan
 pa(ien ter(e)*t #i(era.kan4 #en$an
mempertim)an$kan )er)a$ai a(pek etik 
#an .*k*m an$ terkait #en$an
 pe-epa(an inorma(i ter(e)*t!
 )! Pem)eri pe-aanan
Pi.ak;pi.ak an$ mem)erikan pe-aanan
ke(e.atan -an$(*n$ kepa#a pa(ien! In#ii#*
ata* pem)eri ,a(a ke(e.atan peroran$an4
me-ip*ti #okter4 pera+at4 proe(i ke(e.atan
 pen#*k*n$ -ainnna #an tena$a k-ini(!
2! Permintaan *nt*k pen$$*na (ek*n#er!
a! A(*ran(i ke(e.atan4 per*(a.aan #an pem)eri
ker,a #en$an per(et*,*an pa(ien! inorma(i
an$ #i)erikan (e(*ai permintaan #en$an
 prin(ip minima-4 re-ean #an *k*p 4 ait*
 )a.+a inorma(i ke(e.atan an$ #i)erikan
.ar*( minima- tetapi .ar*( re-ean #en$an
an$ #i)*t*.kan (erta *k*p #a-am men,a+a)
 pertanaan!
 )! Den$an perinta. *n#an$;*n#an$4 mi(a-na 
 UU ?a)a. #an UU Karantina

RUMAH SAKIT KEAMANAN DAN PERMINTAAN INFORMASI

JIWA KESEHATAN PASIEN
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSJ/SPO/MKI/026 00  9/9

Jl. Raya Ulu Gadut

  UU aara pi#ana4 i(*m et repert*m 4
PROS%DUR  (*rat/#ok*men4 keteran$an a.-i
#iper(i#an$an4 keteran$an a.-i #i #epan
 peni#ik4 #en$an ara
Aparat pene$ak .*k*m peni#ik ata*
 pen*nt*t *m*m7 #apat meminta tert*-i(
inorma(i ke(e.atan pa(ien tanpa
memer-*kan per(et*,*an pa(ien! Da-am
.a- ini (arana ke(e.atan akan
menera.kan otokopi rekam me#i(
an$ #i(a.kan pimpinan r*ma. (akit!
Dok*men Rekam me#i( .ana
#ike-*arkan #ari r*ma. (akit pa#a (aat
 pemerik(aan #i (i#an$ pera#i-an!
Inorma(i ke(e.atan #a-am )ent*k 
i(*m et repert*m ,i+a .ana #i)erikan
kepa#a in(tit*(i peni#ik an$
memintana (eara re(mi!
! Ri(et #an pen#i#ikan
Unt*k kepentin$an (tati(tik ke(e.atan4
kepentin$an *nt*k a*#it me#i(/k-ini(4 pene-itian
#an pen#i#ikan #a-am .a- ini4 inorma(i
ke(e.atan ti#ak menant*mkan iri i#entita(
 pa(ien #an ata( iEin pimpinan r*ma. (akit!
;
UNI' '%RKAI' Bi#an$ Kepera+atan
;
Bi#an$ Pe-aanan
;
Bi#an$ Pen#i#ikan #an Pe-ati.an

RUMAH SAKIT PEMANTAUAN KERUSAKAN DOKUMEN

JIWA REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
PADANG NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSJ/SPO/MKI/02 00  1/9

Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Pro!"B!Saanin
S PO Pa#an$
11 JANUARI 2016

d. L!ly Ga"#d!a$!% M.K#&

NIP. '*+,- ''+' - ++-
1! Pro(e( men$amati #an memanta* kon#i(i i(ik #ok*men
P%N&%R'IAN rekam me#i( an$ ter(impan #i rak penimpanan!
2! Pemanta*an ker*(akan #ok*men rekam me#i(
#imak(*#kan *nt*k mene$a. ker*(akan #ok*men
rekam me#i(
1! Mene$a. ker*(akan #ok*men rekam me#i(
'UJUAN 2! A$ar #ok*men rekam me#i( tetap ter,a$a #en$an )aik4
(e.in$$a #atana )i(a ter)aa
1! Permenke( 26/M%NK%S/P%R/III/2003
K%BIJAKAN 2! B*k* Pe#oman Pen$e-o-aan Rekam me#i( R*ma. Sakit
De p!Ke( RI4 Dit,en Pe-aanan Me#ik4 Jakarta4 1!
1! Men$amati (etiap #ok*men an$ ter(impan #i rak 
PROS%DUR   penimpanan!
2! Pet*$a( mene-*(*r (etiap (*) rak penimpanan *nt*k 
men$eta.*i a#ana ker*(akan #ok*men rekam me#i(
(eka-i$*( menem*kan (a-a. -etak rekam me#i( ,ika a#a!
9! A#ap*n in#iator pemanta*an ker*(akan #ok*men rekam
me#i(
a7 Letak rak penimpanan ,a*. #ari )en#a;)en#a an$
men$.a(i-kan air #an api!
 )7 Penimpanan rekam me#i( (e(*ai #en$an ma(a
reten(i4 ait* reten(i akti #an reten(i non akti!
7 Ker*(akan (amp*- ter#iri #ari
1! '*-i(an ti#ak ter)aa4 #en$an riteria
 Berat  Nomor rekam me#i( #an ata* nama
 pa(ien (ama (eka-i ti#ak ter)aa4 (e$era $anti
(amp*-!
 Rin$an  nomor rekam me#i( #an ata* nama
 pa(ien ma(i. ter)aa 4 nam*n k*ran$ ,e-a(4
(e$era te)a-kan t*-i(an #i(amp*-
 RUMAH SAKIT
JIWA PEMANTAUAN KERUSAKAN DOKUMEN
PROF. HB SAANIN REKAM MEDIS
PADANG

NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Ulu Gadut RSJ/SPO/MKI/02 00 2/9

2! Samp*- (o)ek4 #en$an kriteria

PROS%DUR  Berat  (amp*- (o)ek .ampir (e)a$ian )e(ar 


(amp*- (ampai pa#a t*-i(an nama #an

nomor rekam me#i(4 (e.in$$a kerta(
orm*-ir #i #a-amna ke-i.atan ti#ak 
ter-in#*n$i7 (amp*- .ar*( #i$anti!
Rin$an  Samp*- (o)ek .ana (e)a$ian


kei- 4 (o)ek #i)a$ian tepi (amp*-4 nama

#an nomor rekam me#i( ma(i. ter-i.at4
kerta( orm*-ir #i#a-amna ma(i.
ter-in#*n$i4 (amp*- ti#ak per-* #i$anti!

#7 Ker*(akan i(i4 ter#iri #ari

1! '*-i(an ti#ak ter)aa 4 #en$an kriteria
Berat  Data an$ terekam #i orm*-ir 
rekam me#i( (ama (eka-i ti#ak ter)aa
#ikarenakan ke-*nt*ran/ r*(ak4 (e$era )*at
#*p-ika(i i(i -em)aran orm*-ir ter(e)*t
#en$an orm*-ir )ar*!
Rin$an  #ata an$ terekam #i orm*-ir 
rekam me#i( ma(i. ter)aa nam*n t*-i(an
tipi( (e.in$$ak*ran$ ter)aa ,e-a(4 (e$era
t*-i( *-an$ #i(ampin$ t*-i(an
ter(e)*tkem*#ian #i)*)*.i para pet*$a(
an$ )er(an$k*tan!
2! Kerta( (o)ek4 #en$an kriteria 
 Berat  Kerta( (o)ek .ampir (e)a$ian
 )e(ar 4 (o)ekan ter(e)*t mem)*at (amar /
ti#ak ti#ak ter)aana i(i t*-i(an4 (e$era
#iper)aiki )a$ian an$ (o)ek #en$an ara
#i)eri i(o-a(iata* #itempe- pa#a (e-em)ar 
kerta( (e.in$$a ter-i.at *t*. kem)a-i!
 Rin$an  Kerta( (o)ek .ana (e)a$ian
kei- 4 (o)ek #i)a$ian tepian kerta( 4
(o)ekan ti#ak mem)*at (amar i(i t*-i(an
#a-am kerta( ter(e)*t4 ti#ak per-*
 pen$$antian -em)aran ata* orm*-ir!