Habilitacién de los Servicios de Salud en la modalidad de Telemed para Colombia Autores: Leonardo Yunda Perlaza / Steve Rodriguez La prestacién de los servicios de salud a nivel global estan cambiando debido a los avances tecnocientificos que llevan a que ciertos proce- dimientos clinicos como las radiografias, electro- cardiografias y ecografias, al dejar de ser examenes exclusivos que se tengan que realizar dentro de una institucién especializada, sino que también puedan extender sus servicios por fuera de dicha institucién y de esta manera impactar més lugares en los cuales los pacientes carecen de estos tipos de servicios ya que sus ubicaciones geograficas se lo impiden y en muchos de los casos su condicién socio-econémica, todo esto desde el punto de vista del costo del desplazamiento hacia la Institucién de Salud Especializada. Este capitulo pretende mostrar al lector uno de los modelos intermedios que se aplica, en lo que hoy por hoy los paises subdesarrollados estan promoviendo en el campo de la salud, el cual esla posibilidad de extender los servicios de salud a las zonas mas apartadas apoyandose en el uso de las tecnologias orientadas a servicios de salud. La implementacién de este modelo dentro de las instituciones de salud, implica una normatividad y requisitos minimos que se reuinen en un solo procedimiento por el cual se habilitan las instituciones de salud en la prestacién de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina. Cabe destacar que los autores han Ilevado a cabo el desarrollo de todo este procedimiento, que permite la habilitacién en las IPS de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina en algunas regiones de Colombia. Por lo tanto, en este capitulo se realizaré una descripci6n de un caso de éxito real, que pretende dar a conocer al lector, la experiencia obtenida al realizar el acompafamiento en la habilitacion de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina de dos instituciones de salud puiblica reconocidas, que se encuentra en la regién sur-occidente de Colombia. Clasificacién de las instituciones de salud Las instituciones de salud puiblica y privadas de la gran mayoria de los paises de Suramérica se clasifican de acuerdo con el nivel de complejidad de los servicios de salud que prestan, 0 de la misma forma se definen por niveles de atencién, caracteristica primaria para diferenciar una institucion de otra. De acuerdo con esto las instituciones de salud de primer nivel prestan los servicios de medicina general, odontologia, servicios de promocién y prevenci6n, y atencién materna de bajo riesgo, entre tanto las instituciones de salud de seguridy nivel adicivrial a lus servicios anteriores, prestan las especialidades de medicina interna, cirugia, ginecologia y pediatria.Habilitacion d Finalmente, las instituciones de tercer nivel incluyen las subespe- cialidades, como por ejemplo fonoaudiologia, oftalmologia, oto- rrinolaringologia y cardiologia, mientras que las de nivel cuatro poseen unidad de cuidados intensivos y banco de sangre. En la medida que el nivel aumenta la cantidad de usuarios a estas especialidades es menor, muchas veces debido a que estos se prestan en las zonas urbanas y el desplazamiento desde una zona rural a una zona urbana toma mucho tiempo y tiene un alto costo si se orienta esta situacién al gran alto porcentaje de las personas que viven en las zonas rurales y quienes pertenecen a un nivel econémico medio y en su gran mayoria bajo. Una definicisn con mayor detalle acerca de la clasificacion de los servicios de salud, se observa en el Manual de Procedimiento Reglamentarios de la Ley 5261 de 1994 del Ministerio de Salud de la Republica de Colombia [1]. Figura I. Niveles de complejidad de servicios de salud. Fuente: Ministerio de Salud.Introduccion a la habilitacion de servicios de salud en la modalidad de telemedicina Ahora bien, la habilitacin de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina dentro de una institucién de salud, bien sea de cualquier nivel, permite que los usuarios lleguen a diversos servicios de salud y viceversa, todo con el fin acortar distancias y reducir los costos de desplazamiento, adicional a las caracteristicas particulares implicitas de la Telemedicina que son: * Servicios complementarios e instantaneos a la atencién de un especialista (obtencién de una segunda opinién). * Diagnésticos inmediatos por parte de un médico especialista en un area determinada. * Educacién remota para los estudiantes de las escuelas de Enfermeria y Medicina, y otras dreas de la salud. * Servicios de archivo digital de examenes radiolégicos, ecografias, tomografias e imagenes de laboratorio. * Todo esto se traduce en una disminucién del tiempo entre la toma de examenes y la obtenclén de resultados o entre la atencién y el diagnéstico certero del especialista, quien no debe viajar o el paciente no tiene que ir a examinarse, y reducir asi costos de tiempo y dinero. La prestacién de los servicios de salud a todas las personas de un pais, es un deber constitucional donde se pretende definir las responsabilidades del Estado para proteger la vida, los derechos de la seguridad social y la salud de todas las personas que lo conforman. De igual manera, el Estado tiene a cargo la organizacién, direccion y reglamentacién de los servicios de atencién en salud y saneamiento ambiental y ejercer la vigilancia y control de la prestacién de los servicios de salud. De acuerdo con estos lineamientos constitucionales, se crean y derivan los modelos para la habilitacién de los servicios de salud dentro del estado Colombiano.Habilitacion de servicios de salud en el estado colombiano Los modelos para la habilitacion de servicios de salud en el estado Colombiano, estan bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud, institucién del Estado que define los requisitos necesarios para la habi in de los servicios de salud y mantiene en constante vigilancia los servicios de salud con el fin de que se estén prestando de forma adecuada e impacten cada vez mas y mas personas. La habilitacién de los servicios de salud es uno de los pasos inter- medios e ineludibles en el proceso de prestacién de algun tipo de servicio de salud, dicha certificacién la otorga el Ministerio de Salud y Proteccién Social a través de las sucursales denominadas Secretarias Departamentales de salud que hay por todo el Estado, a todas las instituciones que deseen prestar este tipo de servicio. Ahora bien, a partir del reconocimiento de las entidades territoriales quienes controlan y vigilan los servicios de salud, es hora de que aqui se haga referencia acerca del tema de la habi n de servicios de salud. Es necesario iniciar por observar en que consiste la habilitacién de los servicios de salud para una institucién de salud bien sea publica o privada, a partir de una breve descripcién de este procedimiento y que tiene una gran similitud en lo que se refiere a la habilitacién de un servicio de salud prestado bajo una modalidad denominada: telemedicina. Una definicién formal acerca de lo que es, la habilitacién, esta descrita por los representantes del Estado Colombiano bajo el Decreto 1011 de 2006, Articulo 6, de la siguiente manera: Sistema Unico de Habilit s el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones basicas de capacidad tecnolégica y cientifica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico- administrativa, indispensables para la entrada y permanenciaen el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacién de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB (Empresas Administradoras de Planes de Beneficios)” [2]. Deacuerdo con esto, el sistema de habilitacién pretende formalizar el servicio de salud para el beneficio de las personas, asegurando. las condiciones minimas necesarias para la prestacién de este tipo de servicio, requerimientos que son evaluados. teniendo en cuenta ciertos criterios y que son agrupados por areas de servicio y que adicionalmente una institucién que pretenda habilitar un servicio de salud bajo la modalidad de telemedicina, necesita cumplir estos criterios de evaluacién. El sistema unico de habitaci6n esta constituido de normas, requisitos y procedimientos que son los necesarios para la verificacién y cumplimiento de las condiciones basicas necesarias para la apertura de un nuevo servicio de salud, y se enfocan en tres grandes areas basicas: suficiencia patrimonial y financiera, capacidad tecnolégica y cientifica, y la capacidad técnico-administrativa. Estos aspectos también son validos para la habilitacién de un servicio de salud en la modalidad de telemedicina, claro con mas elementos que enriquecen el servicio y que se detallar4 mas adelante. EI funcionamiento del sistema de habilitacién Para la habilitacion de un servicio de salud es necesario iniciar con el reconucimienty acerca de la todalidad de ser vicivs de salud que prestard cualquier institucién de salud dentro del estado colombiano. Las modalidades dispuestas para lahabilitacion por parte del Ministerio de Salud son las siguientes: Modalidad Intramural Ambulatoria, Modalidad Intramural Hospitalaria, Modalidad Extramural Movil, Modalidad Extramural Domiciliaria, Modalidad Extramural Otras, Modalidad Telemedicina Centro de Referencia (CR) y Modalidad Telemedicina Institucién Remisora (IR).De esta manera, de acuerdo con la modalidad o modalidades que desee habilitarse la institucién, asi seran los requerimientos necesarios para dicho propésito. Particularmente las modalidades que se refieren a un servicio de salud aplicando telemedicina, son los que se refieren a las modalidades de telemedicina bien sea para Centros de Referenciao para Instituciones Remisoras. La habilitaci6n se realiza en dos procedimientos: el primero, corresponde a la autoevaluacién de los requerimientos, acompafiado dela inscripcién de los servicios; el segundo procedimiento, corresponde a la verificacion del cumplimiento de los estandares por parte de las autoridades territoriales de salud correspondientes. En relacin con el primer procedimiento lo que se pretende es per- mitiralainstitucién quese encuentre interesada en habilitar un servicio de salud, realizar su autoevaluacién de requerimientos, con el fin de que elabore una evaluacién detallada de todos los requisitos que son necesarios para la habilitaci6n y mediante una lista, evalué si cumple con los requerimientos 0 no los cumple. Algunos requerimientos no. son necesarios cumplirlos debido a la naturaleza del servicio de salud por prestar, algo que se contempla dentro de los procedi habilitacién, requisito que debe autorestringirse. ntos de Una vez conforme con los cumplimientos de los requisitos, se pasa ala inscripcién del servicio a través del formulario de Novedades de Prestadores de Servicios de Salud (Adoptado mediante circular 0076 de 02 de noviembre de 2007) [3], si corresponde aun servicio que se viene prestando dentro de la institucién y se viene prestando en alguna modalidad y la institucién considera que este mismo servicio se prestara en otro tipo de modalidad, pata este case en particular, la modalidad de telemedicitia. Este formulario basicamente contiene los datos del prestador de servicio, como direccion, teléfonos de contactos, novedades de la sede, novedades de capacidad instalada, novedades del prestador y su representante legal y novedades del servicio, como se puede ver en la tabla |, un ejemplo de una parte del formulario que se diligencia para la habilitacion de un servicio de salud.“L007 T#205 uo!a=e2044 B| BP CLARSIUILY' 2007 2P BIqWEMON @P ZO @P 9/00 RINDUID “PNIES @p SODMLI9G Op SeIOPEIsaig Bp SOPEPAAON| ap OHEINULIOY UBM ON | ON eIBNIIDOINAN “1E eUseIXg EIINUOD ON | ON ‘eBojoUOAN| “SBE BureIxg eIINUOD ‘ON wBooun soe | __euienxg e|N;UOD ON | ON eLaeIPad TE euseaxg eIINUOD ON | ON “UHE|CULIIG “Ope | _eUIEIXG EAIN;OD ‘ON | ON ojoweuuney Kepadonig gee | eur eNiuOD ON | ON PIBOOUIIEYO “SEE eureIxg EIINUOD ‘ON | ON Buo3u) EUDIpaLN eze | __euIaRXg B3INFUOD ON | ON "ysqoDeuly “OZE BUIaIXg eINIUOD ON | ON ‘eouneipag eiBnaD “90g euiaxg eIINSUOD ‘ON | ON PuBUED eBNID 40E | _euIBDG eIINIUOD way | eipew | eleg se. | -wog | wow | dson| nquiy TemuTeayg Teanure.5uy opines odnap Pepifajdwo> 1 2 PePIePOW 3 SOIDIAWAS 3G SIQVA3IAON 3 Pepaidoug op wale] OFAN BS OSPOW OUW ZS BIND © Bid “9S PEPIEPOW SS Od bs Ssepurnquny ‘Sone OP SERS ES OURJOIIND OP SEIS “ZS SEIES | Tee O|PSULIOI] OPEPITD “OS PqUa| Opry OpEpIND “GF aren sg VT PIES GF ‘wpuspusdaporeuea Tp ‘DouRpIpeg SOPEUIOND Op PEPIN OF BUIDIPEWe|a] ap pe| IJ@S AP UO!DdIDSU! ap OLJe[NUO} jap eVede ap ojdwaly *| eIqeL Pou ej US pnjes ep =Completando el formulario, es necesario radicar una copia en la Direccién Departamental o Distrital de Salud, en el caso particular, de la realizacién de la habilitacién de servicios en el la zona suroccidente de Colombia, se referira a las Secretaria de Salud Departamental del Valle. Con base en esta radicacién en la entidad territorial, dicha informacién pasa al Ministerio de Salud con el fin de actualizar las bases de datos en cuanto a los servicios prestados por regiones como una de las caracteristicas principales, y de esta manera oficializa la prestacién de este tipo de servicio, donde se consolidara la oferta nacional. En resumen una descripcién completa en lo que respecta a la habilitacién de un servicio de salud en una institucién de salud se observa en la Figura 2. En lo particular, el servicio de salud bajo la modalidad de telemedicina, le corresponde requerimientos enfocados més a las areas tecnoldgicas, claro sin obviar los lineamientos basicos contemplados dentro de lo que requiere un servicio de salud bajo cualquier tipo de modalidad. Dichos lineamientos seran descritos a continuacién de tal forma que se logre observar tanto los aspectos regulares para la habilitacién de un servicio de salud bajo una modalidad diferente a la de telemedicina y a su vez observar cuales son los lineamientos que se requieren para la habilitacion de un servicio de salud bajo esta modalidad que pretende, mejor los servicios de una institucién de salud.MB Habilitacion de los Servicios de Salud Figura 2. Flujo del procedimiento de habilitacién de servicios de salud. Fuente: Propia iitHabilitacion de servicios de salud en la modalidad de telemedicina Para la habilitacion de los servicios de salud, es necesario que la institucién haya realizado un censo epidemiolégico en su region de tal manera que permita enfocar y definir el tipo de servicio que pretende habilitar bajo esta modalidad. Es usual encontrar que entre los primeros servicios de salud que se inician bajo este tipo de modalidad son los servicios de Telediagnostico, Teleconsulta, Teleradiologiay Telecardiologia como cl grupo de servicios basicos primarios, debido a que estos tipos de servicios son de mayor demanda y se necesita para un seguimiento que permita realizar la vigilancia de las enfermedades con el fin de reducir las tasas de mortalidad debido a problemas asociados a estas especialidades, como por ejemplo lo reflejaria la tabla 2, en relacion a la tasa de mortalidad en una region Colombiana. Tabla 2. Las 20 primeras causas de mortalidad en el Valle del Cauca — 2007 Poblacion 4248913 No. de TASAX ‘cAUSAS NO. DE orden % 100000, casos HBTES X95 AGRESION CON DISPARO |_| DE OTRAS ARMAS FUEGO Y LAS | 2767 | 20,3 | 65 NO ESPECIFICADAS T2T INFARTO AGUDO DEL 2 MIGGARDIC! 1450 | 10,6 | 34 J44 OTRAS ENFERMEDADES 3 | PULMONARES OBSTRUCTIVAS | 961 | 7,1 | 23 CRONICAS R99 OTRAS CAUSAS MAL DEFINIDAS 4 Y LAS NO ESPECIFICADAS DE 926 | 68 | 22 MORTALIDAD 167 OTRAS ENFERMEDADES d CEREBROVASCULARES ee ee 2 TIT ENFERMEDAD CARDIACA c HIPERTENSIVA ceo |icaal |ePoblacion ADS No. de TASA X causas NOD orden % 100000 ‘CASOS HBTES J18 NEUMONIA ORGANISMO NO 7 ESPECIFICADO 823 6.0 9 TO HIPERTENSION ESENCIAL 8 LRAT 613 | 45 | 14 E14 DIABETES MELLITUS NO z ESPECIFICADA ot oe if C16 TUMOR MALIGNO i DEL ESTOMAGO nae ca ut 1 | CHTUMORMALIGNODELOS | 455 | 34/4, BRONQUIOS Y DEL PULMON, a 125 ENFERMEDAD ISQUEMICA 2 CRONICA DEL CORAZON sacl acc ( 13 150 INSUFICIENCIA CARDIACA 394 2,9 9 164 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO NO Ue ESPECIFICADO COMO 7a Za HEMORRAGICA O ISQUEMICO X99 AGRESION CON OBJETO 1s ‘CORTANTE 369 2,7 9 C50 TUMOR MALIGNO 16 De MANA 307 | 23] 7 7 A41 OTRAS SEPTICEMIAS 286 2,1 7 Cél TUMOR MALIGNO ie DE LA PROSTATA ee cel | N18 INSUFICIENCIA a RENAL CRONICA coe |e a B20 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA 20 HUMANA (VIH), RESULTANTE 257 1,9 6 EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS SUBTOTAL 13823 | 101.4] 325 RESTO 9118 | 66,9 | 215 TOTAL 22941 [1683] 540 Fuente: Gobernacién del Valle Del Cauca [Consultado Noviembre 15 2012], Disponible en: http://www.valledelcauca gov.co/salud/publicaciones.phptid= 2447Otro de los servicios de salud para la prestacién inicial mediante este tipo de modalidad se refiere a los servicios en ecografia, servicios de RX y oftalmologia como parte de los servicios que retne la Teleradiologia. Adicionalmente, son abiertos al servicio ya que estos usualmente cuentan con un buen apoyo tecnoldgico dentro de los centros de referencia y la transicién a este tipo de modalidad es menos demorada como en servicios donde es necesario realizar todo un disefio y acondicionamiento del servicio con el fin de que cumpla los minimos propdsitos esperados bajo esta modalidad. Afortunadamente los esfuerzos tecnolégicos de los Ultimos afios enfocados en el area de la salud, estén permitiendo que muchos equipos que anteriormente se pensaba que eran de dificil portabilidad, ahora no lo sea, como es el caso particular de lo que hoy sucede con los equipos como los ecégrafos 0 equipos de rayos X portables; en la figura 3, se puede observar un ejemplo. de los equipos portables. Figura 3. Ejemplo de equipos para Tele-radiologia. Fuente: Imagen tomada de: www.avanmed.com - MANTIX UNO 3.5 KW | UN MONITOR | Equipo Rayos X Mobil Alta Frecuencia Brazo en CLa portabilidad de los equipos biomédicos en parte es fundamental para la extensién de un servicio especializado, y cuando se hace referencia a la extension de los servicios, se habla de la prestacién de este servicio bajo la modalidad de telemedicina. Lo anterior es una breve descripcién de uno de los motivos, por los cuales una institucién de salud o el Estado mismo promueven el desarrollo de este tipo de servicio en la regién. Ahora bien, desde un punto de vista mas formal, la habilitacibn de un servicio de salud bajo la modalidad de telemedicina definido por la Resolucién 1448 de 2006 emitida por el Ministerio de la Salud y la Proteccién Social, enuncia los elementos fundamentales € iniciales que refiere a la Telemedicina en Colombia y los dos actores directos en este modelo [4]. Telemedicina: “Es la provision de servicios de salud a distancia, en los componentes de promocién, prevencién, diagnéstico, tratamiento o rehabilitacién, por profesionales de la salud que utilizan tecnologias de la informacién y la comunicacién, que les permiten intercambiar datos con el propésito de facilitar el acceso de la poblacién a servicios que presentan limitaciones de oferta, de acceso a los servicios 0 de ambos en su area geografica”[4]. Institucion Remisora: “Es aquella institucién prestadora de servicios de salud, localizada en un area con limitaciones de acceso o en la capacidad resolutiva de uno o mas de los componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con tecnologia de comunicaciones que le permite enviar y recibir informacion para ser apoyada por otra institucin de mayor complejidad a la suya, en la solucién de las necesidades de salud de la poblacién que atiende, en los componentes de promocién, prevencién, diagndéstico, tratamiento o rehabilitacién de la enfermedad”[4]. Las instituciones de remision usualmente corresponden a las instituciones (Nivel | y Il) ala tienen servicios como:© Medicina general Enfermeria Odontologia Fisioterapia* Fonoaudiologia* Sicologia* ("Servicios de salud prestada bajo demanda por la comunidad) “Centro de Referencia: Es aquella institucién Prestadora de Servicios de Salud que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las tecnologfas de informacién y de comunicacién suficientes y necesarios para brindar a distancia el apoyo en los componentes de promocién, prevencién, diagnéstico, tratamiento o rehabilitacién de la enfermedad, requerido por una o mis instituciones remisoras en con- diciones de oportunidad y seguridad” [4]. Las instituciones de remisién usualmente corresponden a las instituciones (Nivel | y Il) a la tienen ser Medicina general Enfermeria Odontologia Fisioterapia Fonoaudiologia Sicologia Oftalmologia Pediatria Urgenicias © Imagenes radiolégicas Adicionalmente, a dicha resolucién este tipo de modelo de servicio de salud se rige por la Ley 1419 de 2010: “Por la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la telesalud en Colombia”[5], ley que amplia aspectos como los tipos de asesores en este tema, la financiacidn de estos servicios y lagestidn de conocimiento para que estos modelos de atencién, los servicios y beneficios que esto conlleva, llegue toda la informacion a las Universidades quienes son los aliados para la investigacion, mejora y creacién de nuevos servicios y la encargada de gestién del conocimiento para los futuros médicos de la region. Para la habilitacién es necesario que la institucién cumpla con los criterios definidos en el anexo técnico 2 de la Resolucién 1448 de 2006 en referencia a la habilitacion de centros de referencia, dichos criterios estan agrupados por areas que estan directa e indirectamente comprometidas con la prestacién de este nuevo tipo de servicio. Tanto las caracter{sticas que cubre cada 4rea y los criterios que se evaltian por cada una de ellas seran ampliamente descritas a continuaci6n Marco contextual normativo para la habilitacién de servicios de salud en la modalidad de telemedicina El marco contextual nor tivo, esté conformado por un grupo. de Resoluciones, Decretos y Leyes enunciados por los distintas entidades del Estado como el Ministerio de Salud y Proteccién Social y el Congreso de la Republica apoyados por el Ministerio de las Tecnologias de la Informacién y la Comunicacién (TICs), quienes tienen incidencia en el desarrollo y aplicacién en la prestacion de este tipo de servicio de salud. Entre los elementos que han sido expedidos por el Estado para la apertura, regulacion y acompajiamiento y alcances entre otros aspectos son los siguientes: @ Ley 1419 de 2010 — Ley de Telesalud en Colombia. © Ley 1122 de 2007 — Reforma del SGSSS (Promueve Servicios de Telemedicina de dificil acceso). e Ley 1151 — Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010 (0.3% Reg. Contributivo y Subsidiado). Decreto 1011 de 2006 (Se establece el Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad del SGSSS).© Resolucién 1995 de 1999 (Se establecen normas para el manejo de la Historia Clinica). e Resolucion 2182 de 2004 (Habilitacion Modalidad de Telemedicina). e Resolucién 1448 de 2006 (Remplaza en su totalidad la Resolucién 2182 de 2004). e Resolucién 3763 de 2007 (Modifica parcialmente la Resolucién 1448 de 2006). e Resolucién 3374 de 2000 (Definicién de los RIPS — Registro Individual de Prestacién de Servicios en Salud — Datos Basicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud). La habilitacién en los servicios de salud en la modalidad de telemedicina esta guiada por la Resolucién 1448 de 2006 [6] en conjunto con los anexos técnicos | y 2 de acuerdo con el tipo de institucién, bien sea institucién remisora o centro de referencia. Esta Resolucién basicamente describe los elementos basicos necesarios para la habilitacién de este tipo de servicio. Adicionalmente los anexos técnicos a esta resolucién pasan a ser bésicamente una guia que especifica cada criterio de verificacion, terminando este tipo de documento en un listado de verificaci6n que utiliza la institucién a la hora de realizar su autoevaluacién de criterios. Uno de los avances de los ultimos afios que se realizara alrededor de los aspectos normativos que implican este tipo de servicio fue dispuesto como Ley en 2010, en el cual se expide la Ley 1419 de 2010 [5] donde se reconoce y se ordena la creacién de la Telesalud en Colombia. Aspectos importantes acerca de la resolucién 1448 de 2006 del ministerio de la proteccién social Las disposiciones bajo esta resolucién tienen por objetivo regular la prestacién de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina y establecer las condiciones de habilitacién deobligatorio cumplimiento para las instituciones que prestan servicios de salud bajo dicha modalidad, complementando en lo pertinente la regulacion correspondiente al Sistema Unico de Habilitacién para Prestadores de Servicios de Salud. Las instituciones prestadoras de servicios de salud que cuentan con los componentes de promocién, prevencién, diagnédstico, tratamiento o rehabilitacién de la condicién o enfermedad por Telemedicina se denominan “Centros de Referencia”. Las “Instituciones Remisoras” son aquellas que solicitan el servicio especializado de salud por Telemedicina, ambos tipos de instituciones son consideradas prestadoras de servicios de salud y deben cumplir con las disposiciones en el Decreto 1011 de 2006 [2]. En esta normatividad la historia clinica digital de los pacientes atendidos debe cumplir con los requisitos y parametros de calidad contemplados en la Resolucién 1995 de 1999 [7]. Las instituciones Remisoras y Centros de Referencia adoptaran las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el almacenamiento de datos para evitar el acceso no autorizado y la perdida, deformacién o deterioro de la informacién. Adicionalmente, las instituciones prestadoras de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina deberan habilitarse como tal, para lo cual deber4n cumplir con los requisitos de habilitacion e inscribirse en el registro especial de prestadores de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina. Las con: nes para la habilitacisn estan relacionadas con la capacidad tecnoldgica y cientifica, capacidad técnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera. Los profesionales en las instituciones prestadoras de servicios de salud por telemedicina deber ai capacitarse, entrenarse y actualizarse en la utilizacién de las tecnologias y aspectos relacionados con la telemedi ina. Es de resaltar en cuanto a los aspectos éticos en la prestacién de servicios bajo la modalidad de telemedicina, que dichos servicios se sujetaran a las disposiciones establecidas en la Ley 23 de 1981 [8] y demds normas que la reglamenten, modifiquen, adicionen© sustituyan. Algunos aspectos éticos discutidos y enunciados por la Asamblea Médica Mundial en su 51° encuentro, define las actualizaciones que son necesarios dentro de las leyes de ética médica, algunos aspectos éticos como: © Enloquerespectaparticularmentealamodalidad, el profesional tratante que pide la opinién de otro colega es responsable del tratamiento y de otras decisiones y recomendaciones entregadas al paciente. © El Tele-experto es responsable de la calidad de la opinién que entrega y debe especificar las condiciones en las que la opinién es valida estando obligado a abstenerse de participar si no tiene el conocimiento, competencia o suficiente informacién del paciente para dar una opinién fundamentada. © El profesional que utiliza la telemedicina es responsable por la calidad de la atencién que recibe el paciente y no debe optar por la consulta de telemedicina, a menos que considere que es la mejor opcién disponible. Para esta decision el médico debe tomar en cuenta la calidad, el acceso y el costo. * Informar y educar a los pacientes y/o clientes sobre las limitaciones de la atencién de la salud en linea. Aspectos importantes de la resolucién 1995 de 1999 Se establecen normas para el manejo de la Historia Clinica, archivo y el acceso a estas. También establece quienes pueden tener acceso a la informacién consignada en la historia clinica. Las caracteristicas basicas de la historia clinica son: a) Integralidad: “La historia clinica de un usuario debe reunir la informacién de los aspectos cientificos, técnicos y administrativos relativosalaatencién en saluden las fases de fomento, promocién de la salud, prevencién especifica, diagnéstico, tratamiento y rehabilitacién de la enfermedad, abord4ndolo como un todo en sus aspectos biolégico, psicoldgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria” [7].b) Secuencialidad: “Los registros de la prestacién de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolégica en que ocurrid la atencién. Desde el punto de vista archivistico la historia clinica es un expediente que de manera cronoldgica debe acumular documentos relativos a la prestacién de servicios de salud brindados al usuario” [7]. c) Racionalidad cientifica: “Racionalidad cientifica: Para los efectos de la presente resolucion, es la aplicacién de criterios cientificos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma légica, clara y completa, el procedimiento que se realiz6 en la investigacién de las condiciones de salud del paciente, diagndstico y plan de manejo” [7]. d) Disponibilidad: “Es la posibilidad de utilizar la historia clinica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley” [7]. e) Oportunidad: “Es el diligenciamiento de los registros de atencién de la historia clinica, simultanea o inmediatamente después de que ocurre la prestacién del servicio” [7]. La resolucién ademas establece los criterios de obligatoriedad del registro de observaciones, conceptos, decisiones y resultados en lahistoria clinica; los aspectos relacionados con el diligenciamiento de la historia clinica como lo es la apertura e identificacién, numeracién consecutiva, componentes, identificacion del usuario, los registros especificos, los anexos. Los aspectos de organizacion y manejo del archive de historia clinica Come lo es la obligatoriedad del archivo, custodia de la historia clinica, acceso a esta, retencion y tiempo de conservacién, la seguridad del archivo de historias clinicas, las condiciones fisicas de conservacion, y los medios técnicos de registro y conservacién. Por Ultimo, acerca del Comité de Historias Clinicas en las instituciones y sus funciones.Marco normativo como apoyo en la hal de servicios en la modalidad de teleme instituciones de salud publica y privada. La habilitacién para el ofrecimiento de servicios de salud en la modialidad de telemedicina en las Instituciones de Salud Publica debe llevar un acompafiamiento por parte de un grupo interdisciplinario que permita asesorar a la institucién de salud e, igualmente, sirva de auditor de la misma ante un procedimiento de autoevaluacién inicial que debe realizar cada institucion que desee habilitar algun tipo de servicio de salud en la modalidad de Telemedicina. La autoevaluacion de las instituciones de salud esta basada en los criterios expuestos en los anexos | o 2 de la Resolucién 1448 de 2006 [6], que refieren a la prestacién de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina, expedida por el Gobierno Nacional a través del Ministerio de la Proteccién Social. Estos documentos son la guia para la habilitaci6n en los servicios de salud, tanto para las instituciones de referencia como para las instituciones remisoras, la cual esta dividida en seis pilares importantes que toda institucién de salud debe tener: ¢ Recurso humano: Criterio que verifica que los profesionales de salud tengan los conocimientos basicos necesarios para la prestacion de los servicios en la modalidad de Telemedicina y cuenten con las certificaciones adecuadas para la prestacién de servicios en cualquiera de sus modalidades. Se incluye la capacitacién en Telesalud, el cual tiene como objetivos: socializar los elementos que hacen parte de la Telesalud, el reconocimiento de los antecedentes, los beneficios a la comunidad, los aspectos legales y los beneficios tanto para la institucion como para los profesionales mismos [6]. e Infraestructuraeinstalacionesfisicasysumantenimiento: Criterio por el cual se realiza laautoevaluacién de las condiciones fisicas de los elementos que hacen parte de la infraestructura tecnolégica que soportara el servicio a prestar a través de la Saludmodalidad de Telemedicina. Adicionalmente, se define la ubi- cacién fisica de la institucién en la zona o regién [6]. Dotacién y su manteni nto: Este criterio dentro de la autoevaluacion verifica que la institucién cuenta con un modelo organizado que soporta los aspectos de mantenimiento de los equipos biomédicos utilizados dentro de la institucién. Igualmente se verifican aspectos como mantenimiento en la parte de infraestructura tecnoldgica: servidores, equipos de cémputo al servicio de la Telesalud. aseguramiento de los enlaces de comunicaci6n y permite verificar que los dispositivos necesarios para la prestacién de un servicio que implique el analisis de imagenes de radiologia sean los indicados [6]. Procesos prioritarios asister les: Permite verificar los procesos que llevan a cabolas instituciones de salud en los modelos y métodos que permitan realizar campajias de Promocién y Prevencién en la comunidad. Las guias de procedimiento de atencién a los pacientes son los elementos de verificacién dentro de la autoevaluacién y que cominmente las instituciones de salud constantemente deben actualizar y llevar a cabo en la prestacién de los servicios de salud tanto para los servicios que comlinmente viene prestando como para los servicios que prestara con el apoyo de la Telesalud. Desde un punto de vista tecnolégico este criterio también pretende asegurar que los sistemas de informacién en salud como apoyo a los servicios de salud regulares, estén constantemente disponibles y permitan ser accedidos desde cualquier dispositivo con una conexi6n a internet [6]. Historia clinica y registros asistenciales: Uno de los criterios de mayor importancia ya que este crea un estrecho vinculo entre los dos debido ala definicién de responsabilidades que debe tener un departamento con el otro. Este criterio verifica los siguientes aspectos:= Que lainstitucién cuenta con un servicio de almacenamiento de historias clinicas digitales en servidores y cumple con los aspectos de ley en cuanto a su tiempo de almacenamiento. = Que la institucién cuente con las estrategias de seguridad a nivel de software adecuada que impiden que las historias clinicas puedan ser dafadas, accedidas 0 modificadas por personas no autorizadas. * Que la institucién tiene definido los procedimientos para el manejo de las historias clinicas haciendo referencia a las creadas bajo los servicios de Telesalud como para las historias clinicas fisicas antiguas. = Que la institucién cuenta con planes de contingencia en casos de pérdida de la informacion por motivos de fallas en los sistemas. Mientras que los anteriores criterios se centran en el manejo de las historias clinicas de los pacientes que son atendidos por la instituci6n, quien presta este tipo de servicio bajo esta modalidad, n este criterio verifica los métodos que permiten identificar dor del mensaje de datos o lo que comunmente se le conoce como Teleconsultor que utiliza los servicio de Telesalud de la institucién prestadora del servicio. En cuanto a este ultimo, criterio, la legislacién nacional ain no tiene un modelo legal que permita definir cuales son los modelos validos para la identificaci6n de estos tipos de mensajes y que en ultimas sea un elemento legal. Entre los modelos mas utilizados estan los: “e-Tokens” utilizados en su mayoria por el sector bancario y autenticacién por claves y nombres de usuarios o por firmas digitalizadas y registradas ante camara de comercio [6]. al © Interdependencia de servicios: Criterio que deben cumplir los centros de remision, ya que se debe verificar que cuentan con un convenio o acuerdo con algtin centro de referencia con el fin de aplicar el modelo de Telesalud [6].© Seguimiento de riesgos: Criterio final el cual permite realizar un seguimiento alos servicios prestados en Telesalud y los riesgos que se presentan al hacer uso de esta modalidad de servicio. Para la verificacion de este criterio se evaltia la existencia de un instrumento que consolide los aspectos de mayor relevancia para la institucién para tomar las decisiones mas adecuadas en cuanto a los limitantes en la prestacién o riesgo que conlleva algtin servicio de salud ofrecido por la institucién [6]. Una vez cumplido con cada uno de los criterios. se pasa a la fase de presentacién ante la organizacién que habilitara los servicios de Telesalud de la institucién. Usualmente las Secretarias de Salud Departamentales son quienes habilitan y mantienen en constante observacidn, a las instituciones de salud de la regién para que los tipos de servicios de salud, posterior a la revision y certificado de habilitacién se estén prestando adecuadamente a la comunidad que atiende dicha instituci6n. Caso de éxito: habilitacién de los servicios de salud en la modalidad de telemedicina para dos instituciones del estado La habilitacisn en los servicios de salud en la modalidad de telemedicina en Colombia es un procedimiento que no solo est4 involucrada ciertas areas de la propia institucién como por ejemplo el area de administracién de historias clinicas y el drea de la salud que se pretende habilitar, sino que también la habilitacién bajo este tipo de modalidad implica que las 4reas de tecnologia de la informacion y las comunicaciones e inclusive instituciones educativas a través de grupos de investigacién que trabajan alrededor de este tema, estén incluidos dentro de este proceso que conlleva el certificar un nuevo servicio de salud bajo la modalidad de telemedicina. Conforme con esto ultimo, en Colombia existen varios grupos de investigacién quienes apoyan