FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : BOJONGSARI
Kabupaten : Kota Depok Bulan
Provinsi : Jawa Barat Tahun

Jumlah
Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak Obat
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2/1/2015 1 Nurhayati 60 4 0 Piroksikam 2x1

Antasida 3x1
Kalk 1x1
Vit B1 2x1
5/1/2015 2 Siti Nurhayati 36 3 0 Ibuprofen 2x1
Vit B1 2x1
Ranitidin 2x1

6/1/2015 3 Deni 36 3 0 Piroksikam 2x1

Vit B1 2x1
Antasida 3x1

7/1/2015 4 Barry 28 3 0 Ibuprofen 2x1

Vit B Comp 2x1
Vit C 2x1

8/1/2015 5 Saanih 40 3 0 Piroksikam 2x1

Vit B1 2x1
Antasida 3x1

9/1/2015 6 Emi nurdin 65 4 0 Na Dikclofenac 2x1

Vit B1 2x1
Kalk 1x
Antasida 3x1
10/1/2015 7 Teja 34 2 0 Piroksikam 2x1
Antasida 3x1

12/1/2015 8 Rohayati 67 4 0 Piroksikam 2x1

Antasida 3x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
13/1/2015 9 Marjuki 30 3 0 Na Dikclofenak 2x1
Kalk 1x1
Ranitidin 2x1

14/1/2015 10 Marnah 63 4 0 Piroksikam 2x1

Vit B1 2x1
Antasida 3x1
Vit B12 2x1
15/1/2015 11 Nindih 41 2 0 Na Dikclofenak 2x1
Antasida 3x1
16/1/2015 12 Inem 80 4 0 Piroksikam 2x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
Antasida 3x1
17/1/2015 13 Eti 55 4 0 Piroksikam 2x1
Antasida 3x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
19/1/2015 14 Iwan 56 4 0 Piroksikam 2x1
Vit B1 2x1
Antasida 3x1
Ranitidin 2x1
20/1/2015 15 Nursiah 60 4 0 Piroksikam 2x1
Antasida 3x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
21/1/2015 16 Sutan 69 4 0 Ibuprofen 2x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
Antasida 3x1
22/1/2015 17 Sri Mulyati 40 4 0 Piroksikam 2x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
Antasida 3x1
23/1/2015 18 Maisanih 59 4 0 Piroksikam 2x1
Antasida 3x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
24/1/2015 19 Saodah 40 2 0 Na Diklofenac 2x1
Antasida 3x1

26/1/2015 20 Kokom 38 2 0 Na Dikclofenac 2x1

Antasida 3x1

27/1/2015 21 Dedi 39 2 0 Na diklofenac 2x1

Antasida 3x1

28/1/2015 22 Ida Farida 39 3 0 Piroksikam 2x1

Antasida 3x1
Allopurinol 2x1

29/1/2015 23 Suhanda 47 3 0 Ibuprofen 2x1

Vit B1 2x1
Antasida 3x1

30/1/2015 24 Nur Khamid 44 4 0 Piroksikam 2x1

Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
Antasida 3x1
31/1/2015 25 Kaniyem 51 3 0 Na Diclofenac 2x1
Antasida 3x1
Vit B1 2x1

24 Total Item Obat 79 0

Rerata Item Obat/
Lembar Resep 3.08

Persentase AB 0

Petugas,

dr.Tenna Adelina Sidjabat, M.Kes

NIP. 19850703.2014.032001
YALGIA

: JANUARI
: 2015

Lama
Sesuai Pedoman
Pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
(9) ( 10 )

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
16/2/2015 13 Otih 29 3 0 Piroksikam 2x1

Prednisone 3x1

Vit B1 2x1

17/2/2015 14 Eko 27 3 0 Pct 3x1

Prednisone 3x1

Vit B1 3x1

18/2/2015 15 Ratna 43 3 0 Ibuprofen 3x1

Vit B1 3x1

Antasida 3x1

20/2/2015 16 Purwati 47 3 0 Piroksikam 3x1

Antasida 3x1

Vit B1 3x1

21/2/2015 17 Tri Heni 43 3 0 Na-Diklofenak 2x1

Prednisone 3x1

Vit B1 3x1

23/2/2015 18 Minah 60 3 0 Antasida 3x1

Ibuprofen 3x1

Vit B1 3x1

24/2/2015 19 Hamdani 50 3 0 Piroksikam 2x1

Vit B1 2x1

Vit B12 2x1

25/2/2015 20 Ita 25 3 0 Piroksikam 2x1

Vit B1 2x1

Kalsium 2x1

26/2/2015 21 Wasini 35 3 0 Piroksikam 2x1

Vit B1 2x1

Prednisone 3x1

27/2/2015 22 Sumiyati 47 3 0 Ibuprofen 3x1

Vit B1 3x1

Prednisone 3x1

28/2/2015 23 Eva 43 2 0 Ibuprofen 3x1

Vit B1 3x1

Total Item Obat 66 0

 Rerata Item
Obat/ Lembar
Resep 3.08

Persentase AB 0

Petugas,

dr.Tenna Adelina Sidjabat, M.Kes

NIP. 19850703.2014.032001
3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya

3 Ya
17/3/2015 14 Tuti 63 3 0 Piroksikam 2x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
18/3/2015 15 Ari Yunanto 52 3 0 Na-Diklofenak 2x1
Antasida 3x1
Vit B1 2x1
19/3/2015 16 Hindun 50 3 0 Piroksikam 2x1
Prednisone 2x1
Vit B comp 2x1
20/3/2015 17 Nursiah 60 3 0 Piroksikam 2x1
Vit B1 2x1
Vit Bcomp 2x1
23/3/2015 18 Marsiyah 43 3 0 Piroksikam 2x1
Vit B1 2x1
Kalsium 2x1
24/3/2015 19 Samira 48 3 0 Piroksikam 2x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
25/3/2015 20 Nengsih 44 3 0 Ibuprofen 2x1
Antasida 3x1
Vit B comp 2x1
26/3/2015 21 Ratna 44 3 0 Na-Diklofenak 3x1
Antasida 3x1
Vit Bcomp 2x1
27/3/2015 22 Sugiarti 43 3 0 Piroksikam 2x1
Kalsium 2x1
Vit B1 2x1
28/3/2015 23 Yunizar 42 3 0 Ibuprofen 2x1
Vit B1 2x1
Antasida 3x1
30/3/2015 24 Utaminingsih 60 3 0 Piroksikam 2x1
Antasida 3x1
Kalsium 1x1
31/3/2015 25 Idawati 40 3 0 Piroksikam 2x1
Vit B1 2x1
Vit B12 2x1
Total Item Obat 72 0
Rerata Item Obat/
Lembar Resep 3.08

Persentase AB 0

Petugas,

dr.Tenna Adelina Sidjabat, M.Kes

NIP. 19850703.2014.032001
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : BOJONGSARI
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1/4/2015 1 Dwi Lestari 53 3 0 Pct
Vit B1
Vit B12
2/4/2015 2 Elis 43 3 0 Na-Diklofenac
Antasida
Vit Bcomp
4/4/2015 3 Haryati 51 3 0 Na-Diklofenac
Vit B1
Vit Bcomp
6/4/2015 4 Dahliah 39 3 0 Piroksikam
Antasida
Vit B1
7/4/2015 5 Abd Rohman 79 3 0 Piroksikam
Vit B1
Vit Bcomp
8/4/2015 6 Pangky 33 3 0 Piroksikam
Vit B1
Vit B12
9/4/2015 7 Rahmawati 42 3 0 Piroksikam
Antasida
Vit Bcomp
10/4/2015 8 Yudi 60 3 0 Piroksikam
Vit B1
Vit B12
11/4/2015 9 Wawan 33 3 0 Asam Mefenamat
Prednisone
Vit B1
13/4/2015 10 Tati 46 3 0 Na-Diklofenac
Antasida
Vit b1
14/4/2015 11 Siti Rohmah 55 3 0 Piroksikam
Antasida
Pct
15/4/2015 12 Mariah 65 3 0 Piroksikam
Vit B1
Kalsium
16/4/2015 13 Wiwik 44 3 0 Piroksikam
 Kalsium
Vit B1
17/4/2015 14 Resti 26 3 0 Antalgin
Vit B1
Prednisone
18/4/2015 15 Muharmi 34 3 0 Na-Diklofenac
Prednisone
Vit B1
20/4/2015 16 Tipung 45 3 0 Piroksikam
Prednisone
Vit Bcomp
21/4/2015 17 Shinta 47 3 0 Na-Diklofenac
Vit B1
Kalsium
22/4/2015 18 Nurhayati 52 3 0 Piroksikam
Antasida
Vit Bcomp
23/4/2015 19 Rogayah 58 3 0 Piroksikam
Vit B1
Kalsium
24/4/2015 20 Iwan permana 55 3 0 Na-Diklofenac
Antasida
Vit B1
25/4/2015 21 Rahmat 80 3 0 Piroksikam
Antasida
Vit B1
27/4/2015 22 Endang 45 3 0 Na-Diklofenac
Antasida
Vit Bcomp
28/4/2015 23 Heny 68 3 0 Na-Diklofenac
Antasida
Vit B1
29/4/2015 24 Sadiah 38 3 0 Piroksikam
Antasida
Vit B1
30/4/2015 25 Nanda 28 3 0 ibuprofen
ranitidin
vit b1
Total Item Obat 72 0
Rerata Item Obat/
3.08
Lembar Resep
Persentase AB 0

Petugas,
dr.Tenna Adelina Sidjabat, M.Kes
NIP. 19850703.2014.032001
LGIA

Bulan : APRIL
Tahun : 2015

Lama Sesuai
Dosis
Pemakaia Pedoman
Obat
n (hari) Ya/Tidak
(8) (9) ( 10 )
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
1x1 3 Ya
2x1 3 Ya
1x1 3 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
1x1 3 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
1x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
3x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya
2x1 3 Ya