JAK WYPEŁNIAĆ

Wszystkie daty należy podawać w formacie: RRRR-MM-DD

Nie należy dokonywać skreśleń. W razie pomyłki należy wypełnić nowy wniosek.
Wnioskodawca wypełnia pola o białym tle.
Wypełniony wniosek należy podpisać.

Wniosek
o wpis na listę adwokatów Izby Adwokackiej
w _________________

1. Dane organu
Izba Adwokacka Data wpływu wniosku (wypełnia organ)

____-__-__
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
__-___

Ulica Nr budynku Nr lokalu

Województwo

Adnotacje organu:

2. Dane wnioskodawcy
2.1 Imię i nazwisko

2.2 Adres miejsca zamieszkania

Miejscowość Kod pocztowy Poczta

__-___
Ulica Nr budynku Nr lokalu

Województwo

2.3 Dane do kontaktu

Numer telefonu Adres e-mail

2.4 Adres korespondencyjny (należy wypełnić jeśli adres korespondencyjny jest inny niż adres zamieszkania)
Miejscowość Kod pocztowy Poczta

__-___
Ulica Nr budynku Nr lokalu

Województwo

3. Treść wniosku
1)
Na podstawie art. 68 ust. 1 / art. 68 ust. 2 ustawy z dnia 26 maja 1982 r. Prawo o adwokaturze zwracam się z uprzejmą prośbą o wpisanie mnie na
listę adwokatów.

Strona 1 z 2
1)
Należy zaznaczyć właściwą podstawę prawną złożenia wniosku.

4. Siedziba zawodowa
Miejscowość Kod pocztowy Poczta

__-___
Ulica Nr budynku Nr lokalu

Województwo

5. Miejscowość, data złożenia wniosku, podpis wnioskodawcy

Miejscowość Data Własnoręczny podpis
przedsiębiorcy/pełnomocnika

____-__-__

6. Wykaz załączników (rodzaj składanych załączników uzależniony jest przesłanek uzasadniających wpis)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Strona 2 z 2