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  • Kernberg O. 1992 Cap. 2 La Entrevista Estructural PDF

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    2 ‘La entrevista estructural Mi pricey on ecplaza seripciones clinicas detalladas de diferentes patrones ue surgen durante las entrevstas estructurales debieran también ilustr: los limites de utiidad de la entrevista estructural, En pocas palabras, mientras rds surge un s{adrome psicético’u oxginico preciso, més se parece Ia en- ‘revista estructural al examen tradicional del estado mental, Pero para los pacientes dentzo del espectro neuréticoo limite de la psicopatologis, las ern tajas de la entrevista estructural répidamente se hacen evidentes, Esta nol Una cuestién imporcante es si debiera hacerse una historia psiquidtriea estindar antes de la entrevista estructural, Ia que, bajo estas condiciones, substituye al examen tradicional del estado mentalyo si, la historia y el ex ‘men, debieran substituirse por una entrevista estructural, que da como resul- ‘ado una elaboracién selectiva de Ia historia Ja cena enteev us ese método se austa con mis faclided al entrenamiento de residences psiquidtricos pars'la‘elaboracién de historias y'ekamen; Comenzar con la elaboracin de una historia tembin evita las consecucncias de un brote grave prematuro de defersas primitivas (cén la actiaciOn de desarollos intensameate ncgatvistaso de oposicibn, en particlar en el e380 de pacientes pazanoides). 23 La entrevista estructural (Copitia 2) neuréticas o limite lo que disminuye la ansiedad en tanto que obscurece Jas reas de conflictos actuate y los éesarolos de trensferencia tem prana, 'Al sopesar estas vetajas y desventaas, creo que en tanto menos tempo tenga el entrevistador pare una evaluacin completa del paciente, y mientras ‘menos experiencia haya tenido en entrevistas estructurales, mayor es la ven. | taja de comenzar con una historia esténdar y luego cambiar a la enmrevicn estructural, En contrase, en el entendimiento de que la in formacién histbrica requerida en los casos individuales encajard naturalmente en las fases avancadas de la entrevista esructural - Bisqueds que sigue a las preguntas iniciales de apertura puede vattar en los diferentes enfoques a la entrevista estructural (Stone, 1980; Selzer, 1981), mi preferent i eee Serre ees lad a aks pees ccc ac” difusién'de identidad y defectos en la prucba de realidad, ] enteevistador primero tata de ampliar la expresion de estas earactr(sicas en le interac ign de la entreviste en el aguf y ahora, Luego, confronta al peciente, hav ciéndole notar las discrepancias en lo que ste ha dicho u otras posible: in. ongruenctas que indiquen la posible naturaleca defensiva de su conduct, Ademis, el entrevistador tentativamente interpreta el posible significado de las diserepancis, lo que estimula mis al pacente « explora su conducts Y,marivaciones. Se le pregunta al pacinte’ cho ve exes inconsitencis, como se siente sobre ellasy qué otra informaciin pudiera clarfcar lo qu ha estado oeurtiend sucls Sti ner ney RSS a Aone, Satna inom Cele ts deeeha Dituisn de ‘Senesci” Jeented ss ig Functions A ‘Strom pitcs wurllizar estas corr ano i ie itive < Srenien Ache es constructivamente en Jas fases Su Tos pacientes Mimi demuestan aguas — respecto”, Sila entrevista ocure en'el contexto de una consults de hospit= eptos integrados de los otros © de una investigacion, a si el entrevistador tiene de otras fuentes, informa personal de estos pacientes ibn previa sobre e] paciente pudiers afadir un comentario explicative como: She tenido oporeunidad de saber algo de sus dificuleades, pero estoy muy interesado en conocer de usted cirectamente cémo ve todo esio", © “me frstrfe decile que aunque tendré oportunidad de saber de su dificultades eof los miembros del personal (0, de la persona que le refirid pare consults, ‘Con, los ‘pacientesaquessonsinarticulados"yesescomunicanmimal, deberd \ Jee) en este momento no tengo ninguna informacién suys”. r 2 yan | “Tal informacion puede propiciar inferencias sobre los Piromas de anclaje, Entonces podrd intentarse enfatizar en los s{ntomas Thora y la elatifieacion, confrontacibn € interpretacion, Esta in- i ‘Vesrigucign mas detallada puede realizarse con algunos de los s{ntomas de t Tnelafe presentados, hasta que el entrevistador se sienta a gusto con el dag niostico estructural entrevista diagnéstiea estructural, combina « , que sehalarian rasgos pa tolbgicos del carécrery La bien integrada, también indica un Buen sensorio, buena memoria y probablemente, inteligencia normal o aun alte, Representa, por lo tanto, un primer ciclo automético 4 lo largo del perlietro completo de los sintomas de ance. En contrast, los Gatencién, corientaci6n, conciencs, compremsion o juicio disminuides) ‘Gificuleades para responder a tales preguntas, y lo mismo ¢s cierto para pas Tonerste con Sn mi sents con deficit inelectutles o de memora (paticularmente eapacidad aa eerbn fio de progreson. “Recoar el clo” ao larg de lo sn- Timitada para la abstraccién) ~o sea, pacientes con sindromes oxginicos 2gu- PERS Mac-anclaje permite al enteevistador regresar tan a menudo come sea dos0o erbnicos del cerebro. werumano a los mismos puntos en diversos contextos, volviendo a comprober ‘ eseSbnleneos preliminafes en las etapas postriores de a entrevista. Como * -fasos, o evasivos en sus respuestas estas preguntas, FI entrevistador puede aeeg no se pretende que los sintomas de anclaje se exploren ssterdticay fentonces discretamente claifcar la diserepancia entre las preguntas y as ; Mowe en forma invariable, uno por uno, Dependiendo de les primeros des- feapuectas, Ayuda al pregunta si el paciente siente que ha respondido por Ritenentos, se recomiendan diferchtes énfoques para este cclaje del inte Completo a lo que s fe pregant6o s cree que las preguntas no han sido se i rrogatorio. E ficientemente claras 0 son quizd abrumadoras, $i reconoce ahora dificultades E t para “pr 'o entender al entrevistador, las preguntas deberin repetirse, fra- 2 ened, sieeve: Solaire ie scott searse fe aigin modo difeene, ol entevist ache cay ear tone e E LA: ENTREVISTA‘ ESTRUCTURAL Sel paciente tiene todavia dificultad pata entender. Si éite es el caso, debe a east OCU oe fap conus ol cepts Gea ican ec 6c aienerevistrconcalgunaspregumae( sires 0 indirect Sthwando” a menudo en el ciclo diagnéstico a través de Ia evaluacin de los $c eg me “erode mec oi Sa tee confronticion ¢interpreacién de la dificuitad, lo que permite al entrevista dor éiferenciar a confusion que se origina en a intensaansiedad y en la ma lineerprevacion psicbtica de Ia situacion total, negativismo y alteracién del sensotio,o graves déficit de memoria o inteligencia. Tha encuesta inicial tipica pudiera ser as(: “Estoy interesado en olt qué = Jo que le erajo aqut, cull es la natureleza de sus dfcultades o problemas MEL paciene puede responder en formas que tengun pocs,o ings, te (que espera del tratamiento y.en qué punto se encuentra Ud, ahora 2 este Jaci6n aparente con la pregunta inicil, Un ave mente desorganizado, uno © con una give Simbomsos de ouclog Expresar, por ejemplo, unk evasividad paranoide o un perfeccionismo ebse sivo al clatificar cada tna de las declaraciones del entrevistador. Un pacicate rmasoguista puede comenzar a llorar como si se le presentara una tarea exce- sivamente pesada, Todas estas respuestes pueden explorarse diseretamente, lanficando les preguntas uns vez més, en tanto trata de obtenerse mat formacién sobre Ix naturalezs de la dificultad que las preguntas cvocen. De® ‘Si un paciente responde primero apropiadamente a las preguntas inicia- les, pero lnego se pierde en detalles al intentarclarifcarlas més, cl enteevis- tador deberd explorar de nuevo en busca de varios complejos de s{ntomas, @entro del émbito de los s{ntomas neuréticos, esté el paciente perdiéndose a detalles 2 causa de tendencias obsesivas? és vago y precavido para cx: reser tendencias paratoides? En eusnto a la pérdida de prueba de realidad Y sintomas psicbticos, ées evasivo a causa de éelirios paranoides subyacentes 1u omzas interpretaciones psicdticas de la presente interacciOn? éSe pierde en detalles a causa de problemas en sus funciones cognosctivas por alteraci6n en el sehsorio 0 por pérdida crénica de memoria inteligencia? De nuevopla® SO REt (eontrentaeiSn)iyolmcexslonseldireeneatiea deb ulead'pa = el =e soy 2 ees y en forma clara a las preguntas inicfales, , al mismo tiempo, presentar un cuadro co- herente del sfrtoma principal que lo trajo a consulte y de otros problemas y dificultades, el entrevistador puede entonces planteat preguntas subsiiarias erivadas de la informacién ya presentada. Por ejemplo, puede preguntar so- bre aspectos mis precisos de sintomas, la fecha aproximada de su aparici6n y su desareollo, y sfqtomas relatives adicionales; esto puede eompletar [a formacién’que se refiere a los s{ntomas neurbtices y, al mismo tiempo indicar inditectamente que el paciente tiene un, sensorio normal, no tiene déficit de memoria importantes y cuando menos un nivel de funcionamien- to de Ia inteligencia normal. Sin embargo, sien el curso dela descripcion del paciente'de sus dificultades,-se refiere especificamente a la concentracién, memoria y 4 Sus funciones cognoscitivas en gencral,'el entrevistador tendrfa ahora una buena rézén para centrarse mis en los sfntomas de sindromes ce- rebrales orgénicos agudos y crénicos, pero con una comprensién preliminar de que la prueba de realidad se conserva (y el paciente, por lo tanto, aun si | esth afectado orgénicamente, no estd demente). nsal pare a no s6lo el to dpi deve neh etoalied sin también su gravedad (y, en el-mismo.tenor, la-presencis-oausencla-de orga rizacibn Tate de la personalidad, con su sinsoma de anclaje-csve de dius ‘ad) @6'un foco erucial sp lacntsevista estructural.Le primera regunta, una ver que «ha llegado a este punto del interrogatorio, puede Fismulare como sigue: "Me ha dicho usted robre su éficulades, je gustarfa saber mis dé usted como persona, ee aucpoua gus a6 icucie ur umtegrauivi uci auCoconeepco, ‘plorar la integracin del paciente de los conceptos de lo én pacientes que no dan evr a de conducta, efectos o pensamientos atrevidos, extrafos o absurdos. Su eapacidad de pructa de nteustador desechr le po. Sbiided de enfermedad prcstic, y preantan un senor ebeaarare toe inl descarands as gulmenc dione cia org. Er paces gunterixpedile que Me aE Hgs sobre les personas ae oe tes son capaces, cuando el entrevistador les pide mayor informacion, de portant en so vida, Poa decne age de tlesde hore oc extenderse sobre sus stores Presentes o sus dificultades en formas que dado nucstro tierspo tan limitado, pudiera yo formarme una claw impre- tienen sentido, Enti io ; Sién de eliss? sales impli ms a 6 este contexto, el grade ina entrevista asf, puede parecer al observador desde fuera muy similat fe patologta de lr vida interpersonal el eee ee 4 una entrevista psiguidtrica tradicional o scimal anor ede pipe Aifusion de ienttad-tur-ertevo estructua seecidnal enone ‘dondesel enuevistadarse cent en el pecineto dai ehreio de sine i — canclaje,, 3S GUIS Cone sanas Sue son importantes 5 Una pregunta clave agu! poditz en la natracién \ dor puede clarficer éstas primero, luego disereta S ) mente confrontarlo con estas contcadicciones evidentes o poten : ualesqulera pists qu el pacientehubira dado antes sobeecificlades Iuar su eapacidad para reflexionar en las observaciones def entrevietador’ 2] cules de era fea can plone shore, 8 exporcin onevistador puede at etudlar la expacidad de introspeceln Gel pecan, Aebert seguirse con una pregunta mis general como; "Me gustaria saber aho- Finalmente, si surgen puntos conflictvos obvios en la exploration de tes tess contradictoris ~dentro del autaconcepto o el concepto de los denis signifcantes~ a la carficacién y lz confrontacion puede seguir ua trees Pretacén tencativa slo en el aqui y ahora, de las implicaciones potencies ‘mente dindmicas conflictvas de dichos puntos. En tanto procede esta parte de le entrevista con un paciente neurético {pico, el entevistador debiera centrarse en los efectos que ls explorscoe aad Sr fenlendo en ia ineraccion real entre €l mismo y el paciente: La explo racion de’ dreas de confusion, contradicciones internas y conflicios exten: cisles, puede sumeatar la ansiedad:del paciente al igual que movie se Sperasiones defensivas predominantes, En forma caracccfstca, en el pi cients neur6tico, citas defensa serén poco imporcunas, de modo que en it Brictica es a menuco muy diffll diagnosticar la existencia de represén, dee 0, racionalizacion o ntelectualizacign, al evaluar le intersecloy del paciente con el entrevistador. Al principio de-la interaccion con a en PeSertes ncurbrices pueden detectarie's6lo"formaciones de reaecionet y on macha frecuencia hay dreas perféricas de auto] los rasgos inhibidotes del cardcter experiencia queson contradicovias a.un drea central, bien integrada, de | = i autoexperiencia subjetiva»dreas que el paciente mismo experimesta como senas al yo 0 egodisténicas, no encajando en su, de otro modo, interade imagen de sf mismo, Estas freas aisladas pueden ser una fuente importance de conflictos intrapsiquicos o dificaltedes interpersonales, pero no Gebiersn equipararse a la difusién de identidad, En ours palabr a mis de usted como persona, la forma en que se percibe a st mismo, la manera en que siente que los demas le perciben, 1o que usted piense que odrfa ayudarme a formar con profundidad una imagen de usted, dentro de este tempo limitado”. Esta pre Sil paciente ahora transmeinformacibn queef entrevse@dar no pucde coupe es nes parttime dts canadien gue ein con la imagen interna gue el enrvistadr est elaborando lo cada es Cxploracion discrete de ales conradieiones potenceles 9 manieves Le se muestran en forma directa en las primeras entrevistas, ‘Como se sefalé en el caso de pacientes limite la exploracién de la due sion de ideatidad (en ta linea de la dsociacibn del autoconcepto y de les Sonceptos de los demés significantes) activa tfpicamente operaciones dele, i sivas Prin civas sie ren mis bien en Iz interacci6n con el diagnosticador eine Une ech at eoee dar ene om ie el SILIOTHCA CENTEAR SISTA SubudutAS Eo 7 PONLIFICIAU. C. DR CBI ” forme, altece o distorsione la interacci6n inmediata ensre paciente y diag: FRatieador por dichos procesos defensivos, mis probable es que predominen Iie operaciones defensivas primitivas. Asf.queda confirmado un crierio ex uctural significative para el dagnbstieo de la organiaaciOn limite de la per- sonalidad, En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicaci6n de difusion de identidad 0 de operaciones defensivas primitives, pueden entonces «x plorase Areas dominantes de conflicio,inhbiciones emocionale o desarrollo Fncomitico, al punto en que se roquen los limites de darse cuenta consciente 6 preconsclente —en otras palabras, hasta los limites de sus barteras repre sae in estos casos, el élagnosticador puede formular hipétesis dindmicas res Jesto alos conflicos intrapstquicos inconscientes. A mentsdo las hipatesis se Rffuerean por la continvidad natural ence las experiencias actuales del pa ‘Gente y su recuerdo de experiencias pasadas, pero estas hipotesisdindmicas eben permanecer altamente especulaivas, Mientras mis sano el paciente, fads fel para el diagnosticedor en las primeras encrevstas hacer hipéresie. Tobre conexiones entre cl pasado conscience y el presente, Reto, parsdéjics- Seentes mf diffel es para el paciente eslabonar presente y pasado porque estos [atos estén reprimidas. Gon la organizacion neurbtica de la personalidad, Is exploracién cuids- oss de los sfatomas que se presencan, de [2 personalidad toval ¥ de los a5 pectos interaccionales de Ja encrevista que s¢ enriquecen o complementan eon otra informacion, prdcticamente coincide con Una elaboraci6n sistemt- {Gea de una historia, En estos casos, la informacién reunida al hacer la en- evista estructural ¢s por lo general mucho més completa, mis rca y més Fimediatamence relevante para consideraciones del tratamiento, que el en- foque nortnal, La informacion relevante que s refiere al pasado del paciente fyue normalmente de la investigacién de su personalidad actual. En todos ie fasos con estructare nevrbtics, después de completar la informacion re- lative 2 le enfermedad actual, es Stil obtener una breve bistoria del pasado. Enel contento de tal acopio de datos, esa menudo posible eslabona, tent fivamence, descubrimientos que se refieren 2 la personalidad del paciente fon informacién sobre sa pasado; una unién que pretende, no probar las hipbtesis: dindmias sino los Imites de entendimiento e iegracion espon tineas del paciente tobre su pasado y presente, 3 mn es ain mas extrema en el aps cagnuleside i personalidad SE ‘contamins Gaso de enfermedad pricétice funcional sblo muy generalnent,y no intent catia, confrontaro interpre ‘araceratin del puciene desis experiencia fen —— “nate Por Jo general, es en la fase media de I entrevista, con un pacien te que claremente presenta buena prueba de realidad y ninguna evidencia ical de flu de resin del aroconepr, donde age ‘sm pe lual una superfcilidad extrafa o falta de disponibilidad de descripciones en profundo de los demés significantes, junto con una sutil pero toralizadors expresion de autoengrandecimiento, y 2 menudo, una sutil ono tan sutl, 2c ttud deogstris o despeciva facia el enrevistadar, A veces, en ls pets» En contraste, en laypatologtailimitenomnarcisistapla encuesta inicial re- Patecerimpersada, sobre clos misnos, sus expectativas no relsas det io que requere una evaluacgn dela pacts de eaded de dichos pacientes, Por ejemplo, una paciente puede comenzar a llorar al crore nts pnts ces nn dagen ce fen de haha ecante bpd de depron agua ¢ Far. le respuesta ‘nmediata puede ser que llora porque 1 que va a hacer caso de lo que ella diga, y quc to¢ i Sees eer aaa ea gee ae Se “aves conflictos En, contrast, llorer_como maniferacién de una valnere bilidad emocional en una estructura esencialmente neurdtica (por, ejemplo, Sede patologla del cardeter revela tales molestis en el afecto, contenido Ua pentamiento.o conducta, de manera que se cuestione eu prucba de rea: {idd re dari prioridad a la cxplocaci6n de estos puntos més que a una mae yor exploracion de los rasgos pacol6gicos desu carter fuera de la siuacién Atgnntica presente, Sis pesar de esto, se asgure primero la prueba de re aT hay via ventsja en obtener antes mayor informacign sobre los rasgos Patolbgicos del catdcter y en reunis mis evigenca sobre as dficulades

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