Journal of Clinical Excellence

Review
Imaging of renal cortex in nuclear medicine
1* 2 3 1 4
Seyed Mohamamd Abedi , Hamid Mohammadjafari , Seyed Jalal Hosseinimehr , Alireza Mardanshahi , Roza Shahhosseini

1. Department of Radiology, Faculty of Medicine, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
2. Antimicrobial Resistant Nosocomial Infection Research Center, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
3. Department of Radiopharmacy, Faculty of Pharmacy, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran
4. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran
* Corresponding Author: Email: Mabedi167@yahoo.com

(Received 22 January 2014; Accepted 18 February 2014)

Abstract

Acute pyelonephritis (APN) is the main predisposing factor for renal cortical scar (RCS)
performing. Hypertension is a complication of RCS and appears in 10-20 Percent of patient in their life.
Diagnosis and treatment of APN are necessary for prevention of RCS. The aim of this review is
assessment of 99mTc-DMSA (99mTc-dimercaptosuccinic acid) scan value in diagnosis of APN and RCS
and comparison of its results with other diagnostic methods such as radiology and ultrasonography.
Ultrasonography (US) showed almost 39% of APN that diagnosed with 99mTC-DMSA scan. Computed
Tomography Scan (CT scan) is a sensitive and effective method in diagnosis of APN and its
complication. Spiral CT scan and Magnetic Resonance Imaging (MRI) are sensitive and relatively
reliable tools in diagnosis of APN; however they are not practicable in the first evaluation and fallow up
of infant and children with acute urinary tract infection. Power Doppler Ultrasonography (PDUS)
99m
demonstrated a sensitivity of 70 percent and a specificity of 85 percent in diagnosis of APN. Tc-
DMSA scan is the most sensitive diagnostic tool of APN and RCS with a sensitivity and specificity of 89-
99m
91 and 100 percent, respectively. Because Tc-MAG3(99mTc-mercapto-acetylglycyl-glycyl-glycine)
provides adequate images for assessment of renal cortex and accurate measurement of deferential renal
99m
function (DRF) as compared to Tc DMSA, and it provides important information about urodynamics
of both kidneys. Authors considered that it is the best time to replace the 99mTc-DMSA with 99mTc-MAG3
in most nephrourologic disorders in pediatric patients to avoids unnecessary radiation to the children,
however, it need more studies. Some researchers recommended that follow-up 99mTc-DMSA scan should
99m
be perform after 12 month of APN, since in comparison with at 6 month follow-up Tc-DMSA scan,
study at 12month after APN can demonstrates more permanent lesion.

Keywords: 99mTc-DMSA, Cortex, Nuclear Medicine, Imaging, Kidney

J Clin Exc 2014; 2(1):50-69 (Persian).

50
 ‫ﻣﺠــﻠــﻪ ﺗﻌــﺎﻟــﯽ ﺑــﺎﻟﯿﻨـﯽ‬
‫آﻣﻮزﺷﯽ‪ -‬ﭘﮋوﻫﺸﯽ‬
‫دوره دوم ﺷﻤﺎره ‪(50 -69) 1‬‬

‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬

‫‪4‬‬
‫ﺳﯿﺪ ﻣﺤﻤﺪ ﻋﺎﺑﺪي‪ ،*1‬ﺣﻤﯿﺪ ﻣﺤﻤﺪﺟﻌﻔﺮي‪ ،2‬ﺳﯿﺪﺟﻼل ﺣﺴﯿﻨﯽ ﻣﻬﺮ ‪ ،3‬ﻋﻠﯿﺮﺿﺎ ﻣﺮداﻧﺸﺎﻫﯽ‪ ،1‬رزا ﺷﺎه ﺣﺴﯿﻨﯽ‬

‫ﭼﮑﯿﺪه‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ دﻟﯿﻞ ﻋﻤﺪه اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ در اﻃﻔﺎل ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬ده ﺗﺎ ﺑﯿﺴﺖ درﺻﺪ از اﻓﺮادي ﮐﻪ دﭼﺎر اﺳﮑﺎر ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ دﭼﺎر‬
‫ﺑﯿﻤﺎري ﭘﺮﻓﺸﺎر ﺧﻮﻧﯽ در زﻧﺪﮔﯽ آﺗﯽ ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ ﻟﺬا ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ دﻗﯿﻖ و ﭘﯽ ﮔﯿﺮي ﻣﺪاوم اﻃﻔﺎل ﺑﺎ اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﻣﻬﻢ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫ﻫﺪف اﯾﻦ ﻣﻘﺎﻟﻪ ﻣﺮوري ﺑﺮ ارزﯾﺎﺑﯽ رادﯾﻮداروي )‪ 99mTc-DMSA (99mTc-dimercaptosuccinic acid‬در ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر‬
‫و ﻋﻔﻮﻧﺖ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ و ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ارزش ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ اﯾﻦ روش ﺑﺎ روﺷﻬﺎي دﯾﮕﺮ ﻣﺎﻧﻨﺪ ﺳﺎﯾﺮ روﺷﻬﺎي رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ‪ ،‬رادﯾﻮﻟﻮژي‬
‫و ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬ﻧﺘﺎﯾﺞ ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه اﺳﺖ ﮐﻪ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﺗﻘﺮﯾﺒﺎ ‪ 39‬درﺻﺪ ﻣﻮارد ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ داده‬
‫ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ ‪ 99mTc-DMSA‬را ﻧﺸﺎن دﻫﺪ‪ .‬ﺳﯽ ﺗﯽ اﺳﮑﻦ اﺣﺘﻤﺎﻻ روش ﺣﺴﺎس و ﻣﻮﺛﺮ در ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ و ﻋﻮارض آن‬
‫اﺳﺖ‪ .‬ﺳﯽ ﺗﯽ اﺳﭙﯿﺮال و )‪ MRI(Magnetic Resonance Immaging‬ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ﯾﮑﺴﺎن و ﻗﺎﺑﻞ اﻋﺘﻤﺎدي در ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬دارﻧﺪ وﻟﯽ ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل اﺳﺘﻔﺎده روﺗﯿﻦ آن در ﺑﺮرﺳﯽ اوﻟﯿﻪ و ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﭘﯿﮕﯿﺮاﻧﻪ در‬
‫اﻃﻔﺎل ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ‪ UTI‬ﻋﻤﻠﯽ ﻧﯿﺴﺖ‪ .‬اﻧﺠﺎم ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ داﭘﻠﺮ ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿ ﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ و وﯾﮋﮔﯽ ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ ﺑﺮاﺑﺮ ‪ 70‬ﺗﺎ‬

‫ﺑﻌﻨﻮان اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﺋﯽ دارد‪ .‬ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري‬ ‫‪99m‬‬

‫‪Tc -DMSA‬‬ ‫‪ 73/8‬درﺻﺪ و ‪ 87/7-85/7‬درﺻﺪ ﺑﺎ در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻦ اﺳﮑﻦ‬
‫ﺣﺴﺎﺳﺘﺮﯾﻦ روش ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري و ﻧﯿﺰ اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﺋﯽ ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر و ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪﮐﻪ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬

‫) ‪99mTc-mercapto‬‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-MAG3‬‬ ‫ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ‪ 89-91‬درﺻﺪ و وﯾﮋﮔﯽ ‪ 100‬درﺻﺪ دارد‪ .‬ﻧﺘﺎﯾﺞ ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه ﮐﻪ اﺳﮑﻦ‬
‫‪ (acetyl tri-glycine‬ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ اﻃﻼﻋﺎت ﻣﺸﺎﺑﻪ اي ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬در اﺧﺘﯿﺎر ﻣﺎ ﻗﺮار‬
‫داده و ﻧﯿﺰ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﺴﺒﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﺷﺪه ﺑﺎ آن ﻗﺎﺑﻞ ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ﺑﺎ اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬اﺳﺖ‪ .‬ﻫﺮﭼﻨﺪ ﺑﺮﺧﯽ ﻣﺤﻘﻘﺎن ﭘﯿﺸﻨﻬﺎد‬
‫ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ زﻣﺎن ﺟﺎﯾﮕﺰﯾﻨﯽ اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-MAG3‬ﺑﻪ ﺟﺎي ‪ 99mTc-DMSA‬رﺳﯿﺪه اﺳﺖ ﭼﺮا ﮐﻪ اﯾﻦ ﻧﻮع رادﯾﻮدارو ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ‬
‫اﻃﻼﻋﺎت اورودﯾﻨﺎﻣﯿﮏ ﻫﻢ در اﺧﺘﯿﺎر ﺑﮕﺬارد‪ ،‬ﻫﺮﭼﻨﺪ اﯾﻦ ﻣﻮﺿﻮع ﻧﯿﺎز ﺑﻪ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺑﯿﺸﺘﺮ دارد‪ .‬ﭼﻮن ﭘﯿﮕﯿﺮي ‪ 12‬ﻣﺎﻫﻪ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ‬
‫‪ 6‬ﻣﺎﻫﻪ ﭘﺲ از ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ وﺟﻮد ﯾﮏ ﺿﺎﯾﻌـﻪ ﭘﺎﯾﺪار را ﺑﺎ دﻗﺖ ﺑﯿﺸﺘـﺮي ﻧﺸـﺎن ﻣﯽ دﻫـ ﺪ ﺑﺮﺧﯽ از ﻣﺘﺨﺼﺼﯿﻦ اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬
‫‪ 12 ،99mTc-DMSA‬ﻣﺎه را ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﺑﻬﺘﺮ ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ‪.‬‬

‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫واژهﻫﺎي ﮐﻠﯿﺪي‪ :‬اﺳﮑﻦ‪ ،‬ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ‪ ،‬رادﯾﻮدارو‪ ،‬ﮐﻠﯿﻪ‪ ،‬اﺳﮑﺎر‪،‬‬

‫‪ .1‬ﮔﺮوه رادﯾﻮﻟﻮژي‪ ،‬ﺑﺨﺶ ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻫﺴﺘﻪ اي‪ ،‬داﻧﺸﮑﺪه ﭘﺰﺷﮑﯽ‪ ،‬داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻣﺎزﻧﺪران‬
‫‪ .2‬ﻣﺮﮐﺰﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﻋﻔﻮﻧﺘﻬﺎي ﻣﻘﺎوم ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ‪ ،‬داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻣﺎزﻧﺪران‪ ،‬ﺳﺎري‪ ،‬اﯾﺮان‬
‫‪.3‬ﮔﺮوه رادﯾﻮﻓﺎرﻣﺎﺳﯽ‪ ،‬داﻧﺸﮑﺪه داروﺳﺎزي‪ ،‬داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻣﺎزﻧﺪران‬
‫‪ .4‬ﮔﺮوه زﻧﺎن و زاﯾﻤﺎن‪ ،‬داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﺑﺎﺑﻞ‪ ،‬دﺳﺘﯿﺎر ﺗﺨﺼﺼﯽ رﺷﺘﻪ زﻧﺎن و زاﯾﻤﺎن‬
‫* ﻧﻮﯾﺴﻨﺪه ﻣﺴﺌﻮل‪ :‬ﺳﺎري‪ ،‬ﺑﻠﻮار ارﺗﺶ‪ ،‬ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻓﺎﻃﻤﻪ زﻫﺮا )س(‪ ،‬ﺑﺨﺶ ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻫﺴﺘﻪ اي‪ ،‬داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻣﺎزﻧﺪران‪ ،‬ﺳﺎري‪ ،‬اﯾﺮان ‪Email: Mabedi167@yahoo.com .‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ﭘﺬﯾﺮش‪92/11/29 :‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ ارﺟﺎع ﺟﻬﺖ اﺻﻼﺣﺎت‪92/11/25 :‬‬ ‫‪ ‬ﺗﺎرﯾﺦ درﯾﺎﻓﺖ‪92/11/2 :‬‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪51 1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

‫ﻣﺮوري‬
‫ﮐﻤﭙﻠﮑﺲ ‪ 90‬درﺻﺪ اﺗﺼﺎل ﺑﻪ ﭘﺮوﺗﺌﯿﻦ دارد و دﻓﻊ آن ‪65‬‬
‫درﺻﺪ از ﻃﺮﯾﻖ ﺟﺬب ﭘﺮي ﺗﻮﺑﻮﻻر و ‪ 35‬درﺻﺪ آن از‬
‫ﻃﺮﯾﻖ ﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن ﮔﻠﻮﻣﺮوﻟﯽ اﺳﺖ)‪ .(4‬ﻣﺪت زﻣﺎن ﻻزم‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ‪6/8±0/5‬‬ ‫ﺑﺮاي رﺳﯿﺪن ﺑﻪ ﺣﺪاﮐﺜﺮ ﺟﺬب ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل‬
‫ﺳﺎﻋﺖ ﭘﺲ از ﺗﺰرﯾﻖ ورﯾﺪي رادﯾﻮدارو اﺳﺖ و ﺣﺪاﮐﺜﺮ‬
‫ﺟﺬب آن ‪ 42/4±5/4‬درﺻﺪ دوز ﺗﺠﻮﯾﺰ ﺷﺪه در ﻣﺠﻤﻮع‬
‫دو ﮐﻠﯿﻪ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ)‪ .(1‬ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ دﻗﯿـﻖ ﺟﺬب ﺗﻮﺑـﻮﻟﯽ‬
‫‪ 99mTc-DMSA‬در ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺎﻣﺸﺨﺺ اﺳﺖ‪ .‬در ﺑﻌﻀﯽ از‬
‫ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ذﮐﺮ ﺷﺪه ﮐﻪ ﻣﺤﻞ ﺟﺬب آن در ﺗﻮﺑﻮل‬
‫در‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل اﺳﺖ‪ .‬ﺟﺬب ﺿﻌﯿﻒ‬
‫ﺣﻀﻮر ﺟﺬب ﻧﺮﻣﺎل ‪ 99mTc-DMSA‬در ﺑﯿﻤﺎران ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ‬
‫ﺑﯿﻤﺎري ﮐﻠﯿﻮي ﺗﻮﺑﻮﻟﻮاﯾﻨﺘﺮﺳﺘﯿﺴﯿﺎل ﮔﺰارش ﺷﺪه اﺳﺖ‬
‫ﮐﻪ ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه اﯾﻦ ﻣﻮﺿﻮع اﺳﺖ ﮐﻪ ﺟﺬب اﯾﻦ‬
‫رادﯾﻮدارو ﻧﺸﺎﻧﻪ ﺗﻮده ﻋﻤﻠﮑﺮدي ﺗﻮﺑﻮﻟﯽ ﮐﻠﯿﻪ اﺳﺖ و‬
‫ﻧﺸﺎﻧﻪ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﮐﻠﯿﻮي ﻧﯿﺴﺖ)‪.(4‬‬
‫در‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻫﺮﭼﻨﺪ ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب ﮐﻠﯿﻮي‬
‫ﻣﻮاردي ﻣﺎﻧﻨﺪ ﻧﮑﺮوز ﺗﻮﮐﺴﯿﮏ ﺣﺎد ﺗﻮﺑﻮﻻر‪ ،‬ﻧﻔﺮوﭘﺎﺗﯽ‬
‫ﺗﻮﺑﻮﻻر ﯾﺎ اﺳﺘﻔﺎده از ﻣﻬﺎر ﮐﻨﻨﺪه آﻧﺰﯾﻢ ﺗﺒﺪﯾﻞ‬
‫آﻧﮋﯾﻮﺗﻨﺴﯿﻦ)‪ (ACEI‬ﺣﻤﺎﯾﺖ ﮐﻨﻨﺪه ﻣﺴﯿﺮ ﺑﺎزﺟﺬب‬
‫ﺗﻮﺑﻮﻟﯽ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﯾﮏ ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ در ﺟﺬب ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل‬
‫اﺳﺖ وﻟﯽ ﺷﻮاﻫﺪ دﯾﮕﺮي ﻧﯿﺰ ﻋﻠﯿﻪ آن‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬
‫)‪(99mTc-dimercaptosuccinic acid:99mTc-DMSA‬‬
‫وﺟﻮد دارد و ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﻣﯽ رﺳﺪ ﻣﺴﯿﺮ اﺻﻠﯽ ﺟﺬب‬
‫از ﻃﺮﯾﻖ ﺟﺬب ﭘﺮي ﺗﻮﺑﻮﻻر‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل‬
‫ﺧﺎرج ﺳﻠﻮﻟﯽ از ﻣﻮﯾﺮگ ﻫﺎي ﺑﺎﻓﺖ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬
‫ﺑﺎﺷﺪ)‪ .(1‬ﺟﺬب ‪ 99mTc-DMSA‬در ﮐﻠﯿﻪ واﺑﺴﺘﻪ ﺑﻪ ﻣﯿﺰان‬
‫ﺑﺎﻓﺖ ﻓﺎﻧﮑﺸﻨﺎل ﮐﻠﯿﻪ ﺑﻮده و ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﯾﮏ ﻋﻤﻠﮑﺮد‬
‫اﺧﺘﺼﺎﺻﯽ ﻣﺜﻞ ﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن ﮔﻠﻮﻣﺮوﻟﯽ‪ ،‬ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺗﺮﺷﺤﯽ‬
‫ﺗﻮﺑﻮﻟﯽ ﯾﺎ ﺑﺎزﺟﺬب ﺗﻮﺑﻮﻟﯽ ﻧﯿﺴﺖ)‪.(5‬‬
‫ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻧﺸﺎن داده ﮐﻪ دﻫﯿﺪراﺗﺎﺳﯿﻮن‪ ،‬دﯾﻮرز ﻧﺎﺷﯽ‬
‫از ﻣﺎﻧﯿﺘﻮل و ﺗﻐﯿﯿﺮات ‪ PH‬ادراري روي ﺗﻮزﯾﻊ ﺣﯿﺎﺗﯽ‬
‫‪ 99mTc-DMSA‬ﺗﺎﺛﯿﺮ ﻣﯽ ﮔﺬارد‪ ،‬و ادرار اﺳﯿﺪي ﺑﺎﻋﺚ‬
‫ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل ﮐﻠﯿﻮي ﺗﺎ ‪ 50‬درﺻﺪ ﻣﯽ ﺷﻮد‪.‬‬
‫در اﻓﺮاد ﺑﺎ اﺧﺘﻼل ﻋﻤﻠﮑﺮدي ﺗﻮﺑﻮل ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل ﻣﺜﻞ‬
‫‪ 99mTc-DMSA‬از ﻃﺮﯾﻖ ﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن ﮔﻠﻮﻣﺮوﻟﯽ و‬
‫ﺳﻨﺪرم ﻓﺎﻧﮑﻮﻧﯽ)ﻧﻔﺮوﻧﻮﻓﯿﺘﺰﯾﺲ(‪ ،‬اﺳﯿﺪوز ﺗﻮﺑﻮﻻر‬
‫ﺗﺮﺷﺢ ﺗﻮﺑﻮﻟﯽ ﺑﻪ داﺧﻞ ادرار ﺗﺮﺷﺢ ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬اﯾﻦ‬
‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪1392‬‬
‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬
‫ﻣﻘﺪﻣﻪ‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ دﻟﯿـﻞ ﻋﻤﺪه اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ در اﻃﻔـﺎل‬
‫ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ ﺑﻄﻮرﯾﮑﻪ ‪ 10‬ﺗﺎ ‪ 20‬درﺻﺪ از اﻓﺮادي ﮐﻪ دﭼﺎر‬
‫اﺳﮑﺎر ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ دﭼﺎر ﺑﯿﻤﺎري ﭘﺮﻓﺸﺎري ﺧﻮن در زﻧﺪﮔﯽ‬
‫آﺗﯽ ﻣﯽ ﮔﺮدﻧﺪ‪ .‬ﻟﺬا ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ دﻗﯿﻖ ﭘﯽ ﮔﯿﺮي ﻣﺪاوم‬
‫اﻃﻔﺎل ﺑﺎ اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﻣﻬﻢ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ اﻟﺒﺘﻪ ﭘﯿﺸﮕﯿﺮي از‬
‫اﺳﮑﺎر اوﻟﯿﻪ ﻣﻬﻤﺘﺮ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬اﻣﺮوزه ﻣﻬﻤﺘﺮﯾﻦ ﮐﺎرﺑﺮد‬
‫اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‪ ،‬ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ و اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺎﺷﯽ ازآن اﺳﺖ‪ .‬اﯾﻦ روش‬
‫ﻫﺮﭼﻨﺪ روش ﺣﺴﺎس ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﻣﯽ‬
‫ﺑﺎﺷﺪ اﻣﺎ ﺿﺎﯾﻌﺎت ﻣﺸﺎﺑﻪ آن در آﺑﺴﻪ ﮐﻠﯿﻪ‪ ،‬ﮐﯿﺴﺖ‬
‫ﮐﻮرﺗﮑﺲ‪ ،‬ﺳﯿﺴﺘﻢ ﮐﻠﯿﻪ دوﭘﻠﮑﺲ و ﻫﯿﺪروﻧﻔﺮوزﯾﺲ ﻫﻢ‬
‫دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷﻮد و اﻧﺠﺎم ﻫﻤﺰﻣﺎن ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ و اﺳﮑﻦ‬
‫ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﻮﺟﺐ ﺑﻬﺒﻮد اﻓﺘﺮاق اﯾﻦ ﻋﻮاﻣﻞ ﻣﯽ‬
‫ﺷﻮد‪ .‬ﮔﺎﻫﯽ اﯾﻦ روش در ﺗﺸﺨﯿﺺ ﮐﻠﯿﻪ اﮐﺘﻮﭘﯿﮏ‪،‬‬
‫آژﻧﺰي ﮐﻠﯿﻪ و ﻧﯿﺰ ﺑﺮرﺳﯽ ﭘﺎراﻧﺸﯿﻤﺎل ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ در ﮐﻠﯿﻪ ﻧﻌﻞ‬
‫دوﭘﻠﮑﺲ و ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎي‬ ‫اﺳﺒﯽ‪ ،‬ﻣﻮﻟﺘﯽ ﮐﯿﺴﺘﯿﮏ‪،‬‬
‫دﯾﺴﭙﻼﺗﯿﮏ ﺑﮑﺎر ﻣﯽ رود‪ .‬ﺑﻬﺘﺮﯾﻦ دارو ﺟﻬﺖ‬
‫ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ‪ ،‬دي ﻣﺮﮐﺎﭘﺘـﻮ‬
‫‪99m-‬‬ ‫ﺳـﻮﮐﺴﯿﻨﯿـﮏ اﺳﯿـﺪ ﻧﺸﺎﻧﺪار ﺑﺎ ﺗـﮑﻨﺴﯿﻮم‬
‫اﺳﺖ)‪ .(1‬اﯾﻦ رادﯾﻮدارو ﺑﻪ ﻣﯿﺰان زﯾﺎد در ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﺗﺠﻤﻊ ﻣﯽ ﯾﺎﺑﺪ‪ .‬ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري‬
‫ﺣﺴﺎﺳﺘﺮﯾﻦ روش ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري و ﻧﯿﺰ اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﺋﯽ‬
‫ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر و ﻋﻔﻮﻧﺖ ﭘﯿــﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ‬
‫ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ)‪.(2،3‬‬
‫ﻫﺪف اﯾﻦ ﻣـﻘﺎﻟـﻪ ﻣﺮوري ارزﯾـــﺎﺑﯽ رادﯾــﻮدارو‬
‫‪ 99mTc-DMSA‬در ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر و ﻋﻔﻮﻧﺖ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ‬
‫و ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ارزش ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ اﯾﻦ روش ﺑﺎ روﺷﻬﺎي دﯾﮕﺮ‬
‫ﻣﺎﻧﻨﺪ رادﯾﻮﻟﻮژي و ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ ﺗﺠﻤﻊ ‪ 99mTc-DMSA‬در ﮐﻠﯿﻪ‬
‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬ ‫‪52‬‬
 ‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬

‫ﮐﺎﻫﺶ ﻧﯿﺎﺑﺪ‪ .‬ﻋﻼوه ﺑﺮ اﯾﻦ‪ ،‬ﮐﺎﻫﺶ ﯾﺎ ﻋﺪم ﺟﺬب‬ ‫ﮐﻠﯿﻮي‪ ،‬ﺟﺬب ﮐﻠﯿﻮي ‪ 99mTc-DMSA‬ﮐﺎﻫﺶ ﻣﯽ ﯾﺎﺑﺪ‪.‬‬
‫در ﻣﻮارد اروﭘﺎﺗﯽ اﻧﺴﺪادي‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﮐﻠﯿﻮي‬ ‫ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ آﺳﯿﺐ ﮐﻠﯿﻮي ﻧﺎﺷﯽ از ﺟﻨﺘﺎﻣﺎﯾﺴﯿﻦ‪ ،‬ﺳﯿﺲ‬
‫اﻟﺰاﻣﺎ ﺑﻪ ﻣﻌﻨﯽ آﺳﯿﺐ ﻏﯿﺮﻗﺎﺑﻞ ﺑﺮﮔﺸﺖ ﯾﺎ ﮐﺎﻫﺶ ﺷﺪﯾﺪ‬ ‫ﭘﻼﺗﯿﻦ ﯾﺎ اﯾﻔﻮﺳﻔﺎﻣﯿﺪ‪ ،‬ﻣﻮﺟﺐ ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب ﮐﻠﯿﻮي‬
‫ﻋﻤﻠﮑﺮد ﮐﻠﯿﻪ ﻧﯿﺴﺖ)‪.(1‬‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫‪ 99mTc-DMSA‬ﻣﯽ ﺷﻮد)‪ .(1‬ﮐﻤﭙﻠﮑﺲ‬
‫ﺑﺎ اﺿﺎﻓﻪ ﮐﺮدن ﺗﮑﻨﺴﯿﻮم آزاد ﺑﻪ ﮐﯿﺖ ‪ DMSA‬و‬
‫اﺳﮑﻦ‪ 99mTc-DMSA‬در ﺳﻨﯿﻦ اوﻟﯿﻪ زﻧﺪﮔﯽ‬ ‫اﻧﮑﻮﺑﺎﺳﯿﻮن آن ﺑﻪ ﻣﺪت ‪ 10‬دﻗﯿﻘﻪ در دﻣﺎي اﺗﺎق اﻧﺠﺎم ﻣﯽ‬
‫ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﺑﻠﻮغ ﻧﺎﮐﺎﻓﯽ ﺗﻮﺑﻮل ﻫﺎ در ﻃﯽ ﻧﻮزادي‪،‬‬ ‫ﺷﻮد‪ .‬ﻣﺪت زﻣﺎن اﺳﺘﻔﺎده ﮐﻤﭙﻠﮑﺲ‪ 99mTc-DMSA‬ﭘﺲ‬
‫ﺟﺬب ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل ‪ 99mTc-DMSA‬ﮐﺎﻓﯽ ﻧﺒﻮده و ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ‬ ‫از ﺗﻬﯿﻪ ‪ 4‬ﺳﺎﻋﺖ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﮐﯿﻔﯿﺖ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﻧﺪاﺷﺘﻪ و اﮐﺘﯿﻮﯾﺘﻪ‬ ‫ﻧﮑﺎت ﻣﻬﻤﯽ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫در ﺗﻬﯿﻪ رادﯾﻮداروي‬
‫زﻣﯿﻨﻪ ﺑﺎﻻﺳﺖ‪ .‬ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﻫﺪف از اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬ ‫وﺟﻮد دارد ﮐﻪ ﺑﺎﯾﺴﺘﯽ ﻣﺪﻧﻈﺮ داﺷﺖ‪ .‬ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ در ﻃﯽ‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر ﯾﺎ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﺑﺎﺷﺪ اﻧﺠﺎم‬ ‫ﺗﻬﯿﻪ ﮐﻤﭙﻠﮑﺲ ‪ PH ،99mTc-DMSA‬آن ﻗﻠﯿﺎﯾﯽ ﺷﻮد‬
‫در ﺳﻨﯿﻦ ﮐﻤﺘﺮ از ‪ 12‬ﻫﻔﺘﻪ ﻧﺒﺎﯾﺪ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫اﺳﮑﻦ‬ ‫روي ﺗﻮزﯾﻊ آن ﺗﺎﺛﯿﺮ ﻣﻨﻔﯽ ﮔﺬاﺷﺘﻪ و ﺗﺒﺪﯾﻞ ﺑﻪ ﯾﮏ‬
‫اﻧﺠﺎم ﺷﻮد‪ .‬اﻣﺎ ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﻫﺪف ﭼﯿﺰ دﯾﮕﺮي ﻣﺜﻞ اﻓﺘﺮاق‬ ‫ﺗﺮﮐﯿﺐ ﺟﺴﺘﺠﻮﮔﺮ ﺗﻮﻣﻮر ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﻣﺪت زﻣﺎن‬
‫ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ ﺑﺪون ﻓﺎﻧﮑﺸﻦ ﺑﺎ ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ ﺑﺎ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺿﻌﯿﻒ‬ ‫اﻧﮑﻮﺑﺎﺳﯿﻮن ﻗﺒﻞ از ﺗﺰرﯾﻖ ﻧﺎﮐﺎﻓﯽ ﺑﺎﺷﺪ ﺟﺬب ﮐﻠﯿﻮي‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-‬‬ ‫ﺑﺎﺷﺪ ﻣﯽ ﺗﻮان ﺧﯿﻠﯽ زودﺗﺮ ﻫﻢ اﺳﮑﻦ ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫ﮐﺎﻫﺶ و ﺟﺬب اﺳﺘﺨﻮان دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﻫﻮا‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫‪ DMSA‬را اﻧﺠﺎم داد‪ .‬ﺑﺰرﮔﺘﺮﯾﻦ ﻋﯿﺐ‬ ‫)اﮐﺴﯿﮋن( در ﻃﯽ ﺗﻬﯿﻪ ﮐﯿﺖ وارد ﮐﯿﺖ ﺷﻮد ﻣﻮﺟﺐ‬
‫ﺗﺎﺑﺶ ﺑﺎﻻي اﺷﻌﻪ ﺑﻪ ﺑﺎﻓﺖ ﮐﻠﯿﻪ ﺑﻪ ﻣﯿﺰان ‪ 3/15‬راد ﺑﻪ ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب ﮐﻠﯿﻮي و اﻓﺰاﯾﺶ ﺟﺬب ﮐﺒﺪ و اﮐﺘﯿﻮﯾﺘﻪ‬
‫ﻫﺎ و ‪ 4/25‬راد ﺑﻪ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ وﻗﺘﯽ ‪ 5‬ﻣﯿﻠﯽ ﮐﻮري‬ ‫زﻣﯿﻨﻪ اي ﻣﯽ ﺷﻮد)‪.(5‬‬
‫ﺑﻪ ﺑﯿﻤﺎر ﺗﺰرﯾﻖ ﻣﯽ ﺷﻮد‪ ،‬ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ)‪.(5‬‬ ‫دﻓﻊ ﺧﺎرج ﮐﻠﯿﻮي ‪ 99mTc-DMSA‬از ﻃﺮﯾﻖ ﮐﺒﺪ ﻧﯿﺰ‬
‫ﮔﺰارش ﺷﺪ اﺳﺖ ﮐﻪ ﮐﻤﺘﺮ از ‪ 2‬درﺻﺪ دوز ﺗﺠﻮﯾﺰ ﺷﺪه‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫روش ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري اﺳﮑﻦ‬ ‫را ﺷﺎﻣﻞ ﻣﯽ ﺷﻮد و در ﻣﻮاردي ﮐﻪ ﺧﻠﻮص ﺗﻬﯿﻪ‬

‫ﺣﺪاﻗـــﻞ دوز ﺗﺠﻮﯾــﺰ ﺷـﺪه ﺑﻪ ﻧﻮزادان ﺑﯿﻦ‬ ‫رادﯾﻮدارو ﭘﺎﯾﯿﻦ ﺑﺎﺷﺪ ﯾﺎ اﺳﯿـﺪي ﮐﺮدن ادرار ﯾﺎ ﻧﺎرﺳﺎﯾـﯽ‬

‫‪ 10 -20 MBq‬اﺳﺖ و دوز اﺳﺘﺎﻧـﺪارد ﺑﺮاي ﺑﺎﻟﻐﯿـﻦ ‪MBq‬‬ ‫ﮐﻠﯿـﻮي ﻣﯽ ﺗــﻮاﻧﻨﺪ ﻣﻮﺟﺐ ﺗﺎﺛﯿـﺮ در دﻓـﻊ ﺧﺎرج‬

‫‪ 80-110‬ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬دوز ﺗﺠﻮﯾﺰي در ﺑﭽﻪ ﻫﺎ ﺑﺎﯾﺪ ﺑﺮاﺳﺎس‬

‫‪99m‬‬
‫ﺟﺬب‪Tc-‬‬ ‫ﺷﻮﻧﺪ‪ .‬ﭼﻮن‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﮐﻠﯿـﻮي‬

‫ﺳﻄﺢ ﺑﺪن آﻧﻬﺎ ﺗﻨﻈﯿﻢ ﺷﻮد‪ .‬ﺑﺮاي اﯾﻨﮑﻪ ﯾﮏ ﺗﺼﻮﯾﺮ‬ ‫‪ DMSA‬در ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﻫﻢ ﺑﻪ ﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن ﮔﻠﻮﻣﺮوﻟـﯽ ﮐﻠﯿـﻪ‬

‫ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﺎ ﺗﻔﮑﯿﮏ ﺧﻮب ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺑﺎﻓﺖ زﻣﯿﻨﻪ اي‬ ‫)‪ (Glomerular Filtration rate: GFR‬و ﻫﻢ ﺟﺮﯾﺎن‬

‫اﻃﺮاف ﺗﻬﯿﻪ ﺷﻮد ﺑﺎﯾﺪ ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري ‪ 2-3‬ﺳﺎﻋﺖ ﭘﺲ از‬ ‫‪(Effective Renal Plasma‬‬ ‫ﭘﻼﺳﻤﺎﯾـﯽ ﮐﻠﯿـﻮﯾﯽ ﻣﻮﺛﺮ‬

‫ﺗﺰرﯾﻖ ورﯾﺪي ‪ 99mTc-DMSA‬ﺗﻬﯿﻪ ﺷﻮد‪.‬‬ ‫‪ (Flow: ERPF‬واﺑﺴﺘﻪ اﺳﺖ‪ ،‬ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد ﮐﻪ ﺟﺬب‬

‫ﺟﻬﺖ ﺗﻬﯿﻪ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺑﺎ ﮐﯿﻔﯿﺖ ﺑﺎﻻ ﺑﺎﯾﺪ از ﮐﺎﻟﯿﻤﺎﺗﻮر ﺑﺎ‬ ‫در ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﺗﻮده‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﮐﻠﯽ‬

‫رزﻟﻮﺷﻦ ﺑﺎﻻ )‪ High‬ﯾﺎ ‪ (Ultra High‬ﺑﺎ ﺳﻮراخ ﻫﺎي‬ ‫ﻋﻤﻠﮑﺮدي ﮐﻠﯿﻪ اﺳﺖ‪ .‬ﺷﻮاﻫﺪي وﺟﻮد دارد ﮐﻪ اﺳﮑﻦ‬

‫ﻣﻮازي اﺳﺘﻔﺎده ﺷﻮد‪ .‬ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺑﺎﯾﺪ در وﺿﻌﯿﺖ ﺧﻮاﺑﯿﺪه ﺑﻪ‬ ‫ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﺴﺒﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ را در‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬

‫ﭘﺸﺖ )‪ (Supine‬ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮد و ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﻧﺒﺎﯾﺪ در وﺿﻌﯿﺖ‬ ‫‪Pyelocaliceal‬‬ ‫ﻣﻮاردي ﮐﻪ اﻧﺴﺪاد ﺳﯿﺴﺘﻢ ﭘﯿﻠﻮﮐﺎﻟﯿﺲ )‬

‫ﺧﻮاﺑﯿﺪه ﺑﺮ ﺷﮑﻢ)‪ (Prone‬ﺗﻬﯿﻪ ﺷﻮد ﭼﺮا ﮐﻪ در اﯾﻦ‬ ‫‪ ( System: OCS‬وﺟﻮد دارد ﺗﺎ ‪ 10‬درﺻﺪ ﺑﯿﺸﺘﺮ از ﺣﺪ‬

‫وﺿﻌﯿﺖ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﺧﻢ ﺷﺪن ﭘﻞ ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ ﺑﻪ ﺳﻤﺖ‬ ‫واﻗﻌﯽ ﻧﺸﺎن ﺑﺪﻫﺪ ﮐﻪ اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ ﻣﻤﮑﻦ ﺗﺎ ‪ 24‬ﺳﺎﻋﺖ ﻫﻢ‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪53 1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

‫ﻣﺮوري‬ ‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬

‫ﮐﯿﻔﯿﺖ ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺎ ﮐﺎﻫﺶ اﺣﺘﺒﺎس دارو در ﮐﺎﻟﯿﺲ و‬ ‫ﻗﺪام ﮐﻮﭼﮑﺘﺮ ﺑﻪ ﻧﻈﺮ ﻣﯽ آﯾﻨﺪ‪ .‬ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺧﻠﻔﯽ و ﻣﺎﯾﻞ‬
‫ﻟﮕﻨﭽﻪ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد‪.‬‬ ‫ﺧﻠﻔﯽ دوﻃﺮﻓﻪ ﺟﻬﺖ ﺗﻔﺴﯿﺮ ﺑﻬﺘﺮ ﺗﻬﯿﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬اﻧﺠﺎم‬
‫‪Inter and Intra‬‬ ‫ﻧﻤﺎﻫﺎي ﻣﺎﯾﻞ ﺧﻠﻔﯽ ﻣﻮﺟﺐ ﺑﻬﺒﻮد‬
‫‪Single Photon Emission Computer‬‬ ‫ﺗﺼﺎوﯾﺮ‬ ‫‪ Observer Variation‬در ﺗﻔﺴﯿﺮ اﺳﮑﻦ ﻣﯽ ﺷﻮد و‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-‬‬ ‫‪ Tomography:SPECT‬ﮐﻠﯿﻪ در اﺳﮑﻦ‬ ‫اﺳﺘﻔﺎده روﺗﯿﻦ آن ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد)‪.(6‬‬
‫‪DMSA‬‬ ‫در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ‪ Buyukdereli‬و ﻫﻤﮑﺎران‬
‫ﻫﺮﭼﻨﺪ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺑﺮش ﻧﮕﺎري ﮐﺎﻣﭙﯿﻮﺗﺮي ﺑﺎ ﻧﺸﺮ ﻓﻮﺗﻮن‬ ‫اﻧﺠﺎم ﺷﺪه اﺳﺖ‪ ،‬ﺗﺰرﯾﻖ دﯾﻮرﺗﯿﮏ ﺟﻬﺖ ﺗﻌﯿﯿﻦ‬
‫ﻣﻨﻔﺮد )‪ (SPECT‬در ﺑﺴﯿﺎري از ارﮔﺎن ﻫﺎ ﻣﺜﻞ ﻗﻠﺐ و ﻣﻐﺰ‬ ‫در‬ ‫‪(Differential‬‬ ‫‪Renal‬‬ ‫‪Function:‬‬ ‫)‪DRF‬‬
‫و‪ ...‬ارزش اﺛﺒﺎت ﺷﺪه دارد وﻟﯽ ﻫﻨﻮز ﯾﺎﻓﺘﻪ اي دال ﺑﺮ‬ ‫اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﺟﻬﺖ ﺗﺨﻠﯿﻪ ‪ PC‬ﺳﯿﺴﺘﻢ و ﺑﻬﺒﻮد‬
‫ﮐﺎرﺑﺮد آن در اﺳﮑﻦ ﮐﻠﯿﻪ ذﮐﺮ ﻧﺸﺪه اﺳﺖ‪ .‬ﻫﺮﭼﻨﺪ‬ ‫ﻧﺘﺎﯾﺞ ‪ DRF‬ﻏﯿﺮﺿﺮوري ﺑﻮد)‪.(7‬‬
‫اﺳﺘﻔﺎده از ‪ SPECT‬ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﻣﻮﺟﺐ اﻓﺰاﯾﺶ‬ ‫ﯾﮏ ﺗﺼﻮﯾﺮ ﻧﻤﺎي ﻗﺪاﻣﯽ ﺟﻬﺖ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ‪ DRF‬ﺗﻬﯿﻪ‬
‫ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ اﺳﮑﻦ در ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر و ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد‬ ‫ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬در ﺻﻮرت ﺷﮏ ﺑﻪ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺎﺑﺠﺎ‪ ،‬ﭘﺲ از ﺗﺨﻠﯿﻪ‬
‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺗﺼﺎوﯾﺮ دوﺑﻌﺪي)‪ (Planar‬ﺷﻮد وﻟﯽ ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل‬ ‫ﻣﺜﺎﻧﻪ ﯾﮏ ﺗﺼـﻮﯾﺮ ﻗـﺪاﻣﯽ از ﻧﺎﺣﯿﻪ ﮐـﻤﺮ و ﻟﮕـﻦ ﺗﻬﯿـﻪ‬
‫ﻓﻌﻼ ﻫﯿﭻ ﺗﻮاﻓﻘﯽ در اﻧﺠﺎم و ﻣﻔﯿﺪ ﺑﻮدن ‪ SPECT‬در اﯾﻦ‬ ‫ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﯿﻔﯿﺖ ﺗﺼﻮﯾﺮﻫﺎي ﺗﻬﯿﻪ ﺷﺪه ﺑﺨﺼﻮص‬
‫ﻓﺮﺿﯿﻪ وﺟﻮد ﻧﺪارد‪ .‬در ﻣﻘﺎﺑﻞ ﺑﻌﻀﯽ از ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻧﺸﺎن‬ ‫از ﻧﻈﺮﺣﺮﮐﺖ ﺑﯿﻤﺎر در ﻃﯽ ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري ﻣﻬﻢ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫داده اﻧﺪ ﮐﻪ اﺳﺘﻔﺎده ‪ SPECT‬ﻣﻮﺟﺐ اﻓﺰاﯾﺶ ﻣﻮارد‬ ‫ﭼﻨﺎﭼﻪ ﮐﻮدك ﺣﯿﻦ ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري ﺣﺮﮐﺖ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ‬
‫وﺿﻌﯿﺖ ﮐﺎذب در ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر و ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﻣﯽ ﺷﻮد‬ ‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﻣﺤﻮ ﺷﺪه و ﯾﺎ دو ﺣﺎﺷﯿﻪ ﻣﺠﺰا ﭘﯿﺪا ﻣﯽ ﮐﻨﺪ‪.‬‬
‫ارزش‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA-SPECT‬‬ ‫)‪ .(1‬اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬ ‫‪Gray‬‬ ‫ﺟﻬﺖ ﻧﻤﺎﯾﺶ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺗﻬﯿﻪ ﺷﺪه‪ ،‬ﺑﺎﯾﺪ از رﻧﮓ‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ ﺑﯿﺸﺘﺮي ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ‪ Planar‬اﺳﺘﺎﻧﺪارد‬ ‫‪ Scale‬ﻧﺴﺒﺖ ‪ Color Scale‬اﺳﺘﻔﺎده ﺷﻮد)‪ .(1‬ﺷﺪت‬
‫ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻧﻮاﻗﺺ ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل ﻧﺪارد)‪.(8‬‬ ‫رﻧﮓ ﺑﺎﯾﺪ در ﺣﺪي ﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ ﺑﺘﻮان ﻗﺴﻤﺖ ﺧﺎرﺟﯽ‬
‫ﮐﻠﯿﻪ)ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﺑﺎ ﺟﺬب ﺑﯿﺸﺘﺮ( را ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﻗﺴﻤﺖ‬
‫ﺑﺎ ﺳﺎﯾﺮ رادﯾﻮداروﻫﺎ‬ ‫‪99m‬‬
‫ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ‪Tc –DMSA‬‬ ‫داﺧﻠﯽ آن )ﻣﺪوﻻ و ﮐﺎﻟﯿﺲ ﻫﺎ و ﺳﺎﺧﺘﺎر ﻋﺮوﻗﯽ ﺑﺎ‬
‫ﺑﺮاي ارزﯾﺎﺑﯽ ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﮐﻠﯿﻪ‪،‬‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻋﻼوه ﺑﺮ‬ ‫ﺟﺬب ﮐﻤﺘﺮ( را ﺗﻔﮑﯿﮏ ﻧﻤﺎﯾﺪ‪ .‬در ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺮﻣﺎل‬
‫‪99m‬‬
‫ﮔﻠﻮﮐﻮﻫﭙﺘﺎﻧﺎت)‪Tc-‬‬ ‫رادﯾﻮداروﻫﺎي دﯾﮕﺮ ﻧﯿﺰ ﻣﺎﻧﻨﺪ‬ ‫ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺑﺎ ﮐﯿﻔﯿﺖ و ﻃﺒﻖ اﺻﻮل ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮﻧﺪ ﺑﯿﻦ‬
‫‪ ،(GHA‬دي اﺗﯿﻠﻦ ﺗﺘﺮاﭘﻨﺘﺎﺋﯿﮏ اﺳﯿﺪ )‪،( Tc-DTPA‬‬
‫‪99m‬‬
‫ﻗﺴﻤﺖ ﺧﺎرﺟﯽ ﯾﻌﻨﯽ ﮐﻮرﺗﮑﺲ و ﻗﺴﻤﺖ داﺧﻠﯽ ﯾﻌﻨﯽ‬
‫اﺗﯿﻞ ﺳﯿﺴﺘﺌﯿﻦ)‪( Tc-EC‬وﻣﺮﮐﺎﭘﺘﻮاﺳﺘﯿﻞ ﺗﺮي ﮔﻼﯾﺴﯿﻦ‬
‫‪99m‬‬
‫ﻣﺪوﻻ و ﮐﺎﻟﯿﺲ اﻓﺘﺮاﻗﯽ وﺟﻮد دارد‪ .‬در ﻣﻮارد ﻣﺸﺎﻫﺪه‬
‫‪99m‬‬
‫–‪Tc‬‬ ‫)‪ ( Tc-MAG3‬ﺑﮑﺎر ﻣﯽ رود‪ .‬ﻧﺘﺎﯾﺞ ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ‬
‫‪99m‬‬
‫ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ در اﺳﮑﻦ‪ ،‬ﺑﺎﯾﺪ از ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﻗﺪاﻣﯽ ﻟﮕﻦ‪ ،‬ﺑﺮاي‬
‫‪ DMSA‬ﺑﺎ ﺳﺎﯾﺮ رادﯾﻮداروﻫﺎ در ارزﯾﺎﺑﯽ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ﺑﻬﺘﺮ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎي ﮐﻮﭼﮏ و ﻫﯿﭙﻮﻓﺎﻧﮑﺸﻦ‪ ،‬ﭘﺲ از‬
‫در ﺟﺪول ﺷﻤﺎره ‪ 1‬ﺧﻼﺻﻪ ﺷﺪه اﺳﺖ‪.‬‬ ‫ﺗﺨﻠﯿﻪ ﻣﺜﺎﻧﻪ اﺳﺘﻔﺎده ﻧﻤﻮد و ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ در ﺻﻮرت وﺟﻮد‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ﻧﻌﻞ اﺳﺒﯽ ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﺑﺎﻓﺖ ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل ﻧﺎﺣﯿﻪ‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ‪ 99mTc-GHA‬و‬ ‫اﯾﺴﻤﻮس ﺑﯿﻦ دو ﮐﻠﯿﻪ ﺑﺎﯾﺪ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﻗﺪاﻣﯽ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮد‪.‬‬
‫رادﯾﻮ داروي دﯾﮕﺮي ﮐﻪ ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﻮرﺗﮑﺲ‬ ‫ﻫﯿﭽﮕﻮﻧﻪ آﻣﺎدﮔــﯽ ﻗﺒـﻠﯽ ﺑﺮاي ﺑﯿــﻤﺎر ﺟﻬﺖ اﻧـﺠﺎم‬
‫اﺳﺖ ﮐﻪ اﯾﻦ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-GHA‬‬ ‫ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽ ﺷﻮد‬ ‫اﺳﮑـﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﻻزم ﻧﯿﺴﺖ‪ .‬ﻫﯿﺪراﺗﺎﺳﯿﻮن ﺧﻮب‬
‫دارو ﺑﯿﺸﺘﺮ ﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن ﮔﻠﻮﻣﺮوﻟﯽ دارد و ‪ 10-20‬درﺻﺪ‬ ‫ﺑﯿﻤﺎران ﺟﻬﺖ ﺑﺮﻗﺮاري دﯾﻮرز ﻣﻨﺎﺳﺐ ﻣﻮﺟﺐ ﺑﻬﺒﻮد‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬ ‫‪54‬‬

 ‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬

‫اﺳﺖ‪ .‬ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ اﯾﻦ ﻧﻮﯾﺴﻨﺪﮔﺎن ﭘﯿﺸﻨﻬﺎد‬ ‫‪99m‬‬

‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫دوز ﺗﺠﻮﯾﺰ ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ ﺳﻠﻮﻟﻬﺎي ﺗﻮﺑﻮل ﺟﺬب ﻣﯽ ﺷﻮد‪.‬‬
‫ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ زﻣـﺎن ﺟﺎﯾـﮕﺰﯾﻨﯽ ‪ 99mTc-MAG3‬ﺑﺎ اﺳﮑـﻦ‬ ‫ﺑﺎ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺗﺎﺧﯿﺮي ﺑﺎ اﯾﻦ رادﯾﻮدارو ﻣﯽ ﺗﻮان ﮐﻮرﺗﮑﺲ‬
‫ﺑﺨﺎﻃﺮ اﯾﻨﮑﻪ اﯾﻦ ﻧﻮع دارو ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﯽ ﻗﺮار داد‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ را ﻣﺜﻞ‬
‫اﻃﻼﻋﺎت اورودﯾﻨﺎﻣﯿﮏ ﻫﻢ در اﺧﺘﯿﺎر ﻣﺎ ﺑﮕﺬارد رﺳﯿﺪه‬ ‫وﻟﯽ ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل ﺑﺨﺎﻃﺮ اﯾﻨﮑﻪ دﻓﻊ ﮔﻠﻮﻣﺮوﻟﯽ ﻫﻤﺰﻣﺎن و‬
‫ﺑﺎﯾﺪ ﻣﺤﺪود ﺑﻪ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫اﺳﺖ و اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-‬‬ ‫ﻧﯿﺰ دﻓﻊ ﮐﺒﺪي‪-‬ﺻﻔﺮاوي اﯾﻦ ﺗﺮﮐﯿـﺐ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ‬
‫ﻣﻮارد ﻣﺸﮑﻮك ﺑﻪ ﻧﺘﺎﯾﺞ ‪ 99m Tc-MAG3‬ﺷﻮد)‪ .(10‬اﮔﺮ‬ ‫‪ DMSA‬ﺑﺎﻻ اﺳﺖ رادﯾﻮداروي اﯾﺪه آﻟﯽ ﻧﯿﺴﺖ)‪.(1‬‬
‫ﻗﺒﻞ از اﺳﮑﻦ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-MAG3‬‬ ‫در ﺑﯿﻤﺎري ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ‬ ‫ﺑﺎﻻﺗﺮﯾﻦ ﻣﯿﺰان دوز ﺑﻪ ازاي ﻣﯿﻠﯽ ﮐﻮري را ‪ DMSA‬ﺑﻪ‬
‫‪ 99mTc-DMSA‬اﻧﺠﺎم ﺷﻮد‪ ،‬ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ‪ DRF‬ﻧﺮﻣﺎل ﺑﺎﺷﺪ‬ ‫‪DMSA‬‬ ‫ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﻣﯽ رﺳﺎﻧﺪ‪ .‬دوزﺗﺎﺑﺶ اﺷﻌﻪ ﺑﻪ ﮐﻠﯿﻪ در‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫و اﺳﮑﺎر دﯾﺪه ﻧﺸﻮد ﻧﯿﺎز ﺑﻪ اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬ ‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ‪ GHA‬ﺳﻪ ﺑﺮاﺑﺮ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ وﻟﯽ ﭼﻮن دوز ﺗﺰرﯾﻘﯽ‬
‫و‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-MAG3‬‬ ‫ﻧﯿﺴﺖ)‪ .(11‬در ﻣﻘﺎﯾـﺴﻪ ﺑﯿـﻦ‬ ‫ﺛﻠﺚ دوز ‪ GHA‬ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ ﻟﺬا دوزﯾﻤﺘﺮي ﺑﺮاﺑﺮ دارﻧﺪ وﻟﯽ‬
‫‪ 99mTc-DMSA‬از ﻧﻈﺮ ‪ DRF‬و ﻧﻘﺎﯾﺺ ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل‪ ،‬ﻧﺸﺎن‬ ‫در ﮐﻞ دوز ﻣﺜﺎﻧﻪ و ﮔﻨﺎدﻫﺎ در‪DMSA‬ﮐﻤﺘﺮ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ)‪.(4‬‬
‫داده ﺷﺪه اﺳﺖ ﮐﻪ ارزش ﯾﮑﺴﺎﻧﯽ داﺷﺘﻨﺪ)‪.(12‬‬
‫ﮐﻠﯿﻪ)‪(DRF‬‬ ‫ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﺴﺒﯽ ﺑﯿﻦ‬
‫اﺳﮑﻦ ﻧﺮﻣﺎل‬ ‫‪99m‬‬
‫‪TC-EC‬‬ ‫ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﺷﺪه ﺑﺎ ‪ 99mTc- DTPA‬و‬
‫ﺑﻪ ﻃﻮر ﻣﻌﻤﻮل در ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺮﻣﺎل ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺑﺎ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫و‬
‫ﮐﯿﻔﯿﺖ ﺑﺎﻻ و ﻃﺒﻖ اﺻﻮل ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﻮﻧﺪ ﺑﯿﻦ ﻗﺴﻤﺖ‬ ‫ﻃﺒﻖ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ ‪ Domingues‬و ﻫﻤﮑﺎران‬
‫ﺧﺎرﺟﯽ ﯾﻌﻨﯽ ﮐﻮرﺗﮑﺲ وﻗﺴﻤﺖ داﺧﻠﯽ ﯾﻌﻨﯽ ﻣﺪوﻻ و‬ ‫اﻧﺠﺎم ﺷﺪه اﺳﺖ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﺴﺒﯽ ﺑﯿﻦ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ‬
‫ﮐﺎﻟﯿﺲ اﻓﺘﺮاق وﺟﻮد دارد و ﻫﯿﭽﮕﻮﻧﻪ ﻧﺎﻣﻨﻈﻤﯽ در‬ ‫ﮐﻪ ﺑﺎ‬ ‫)‪(Differential Renal Function: DRF‬‬
‫ﮐﻮرﺗﮑﺲ دﯾﺪه ﻧﻤﯽ ﺷﻮد‪.‬‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫اﻧﺠﺎم ﺷﺪه ﻗﺎﺑﻞ ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ﺑﺎ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪TC-EC‬‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc- DTPA‬‬ ‫ﺑﻮد وﻟﯽ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻣﺤﺎﺳﺒـﻪ ﺷﺪه ﺑﺎ‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫وارﯾﺎﺳﯿﻮن ﻫﺎي ﻧﺮﻣﺎل در ﯾﮏ اﺳﮑﻦ‬ ‫اﺧﺘـﻼف ﻣﻌﻨـﯽ داري ﺑﺎ ﻋﻤﻠـﮑﺮد ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﺷـﺪه ﺑﺎ‬
‫ﮐﻪ در ﻃﯽ ﺗﻔﺴﯿﺮ ﺑﺎﯾﺪ ﻣﺪﻧﻈﺮ ﻗﺮار ﮔﯿﺮد‪:‬‬
‫‪ 99mTc-DMSA‬داﺷﺖ)‪.(9‬‬
‫‪.1‬ﺳﺘﻮن ﺑﺮﺗﯿﻦ)‪ :(Bertin Column‬ﺳﺘﻮن ﺑﺮﺗﯿﻦ در واﻗﻊ‬
‫ﻧﻔﻮذ ﺑﺎﻓﺖ ﮐﻮرﺗﯿﮑﺎل ﺑﯿﻦ ﻫﺮم ﻫﺎي ﮐﻠﯿﻪ در ﻣﺪوﻻ ﻫﻤﺮاه‬
‫ﺑﺎ ﺟﺬب ﺑﺎﻻ ﻣﯿﺒﺎﺷﺪ‪،‬اﯾﻦ ﺟﺬب ﺑﺎﻻ ﮔﺎﻫﯽ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ‬ ‫ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ‪ 99mTc-MAG3‬و ‪99mTc-DMSA‬‬
‫ﻣﻮﺟﺐ ﻣﺸﺎﻫﺪه ﻧﺎﺣﯿﻪ ﻫﯿﭙﻮ اﮐﺘﯿﻮ)ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب( ﻣﺠﺎور‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-MAG3‬‬ ‫ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ اي ﺑﯿﻦ ﺗﺼﺎوﯾﺮ اوﻟﯿﻪ‬
‫آن ﮔﺮدد)ﺑﺨﺼﻮص ﭘﻞ ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ(‪ .‬ﻻزم ﺑﻪ ذﮐﺮ اﺳﺖ ﮐﻪ‬ ‫در دﻗﯿﻘﻪ دوم ﺑﺎ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﺗﺎﺧﯿﺮي ‪ 99mTC-DMSA‬ﺟﻬﺖ‬
‫ﺗﻌﺪاد و ﺿﺨﺎﻣﺖ اﯾﻦ ﺳﺘﻮﻧﻬﺎ ﻣﺘﻔﺎوت و ﻣﺘﻨﻮع ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‬ ‫ﺗﺸﺨﯿﺺ درﮔﯿﺮي ﮐﻮرﺗﮑﺲ در ﺑﯿﻤﺎران ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ‬
‫)ﺷﮑﻞ اﻟﻒ‪.(1-‬‬ ‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ‪ ،‬ﻣﺒﯿﻦ ﺑﺮﺗﺮي ‪ 99mTC-DMSA‬ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ)‪.(1‬‬
‫‪ :(Fetal‬ﺑﻪ ﺻﻮرت‬ ‫ﺟﻨﯿﻨﯽ)‪Lubolation‬‬ ‫‪.2‬ﻟﻮﺑﻮﻻﺳﯿﻮن‬ ‫در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ‪ Othmans‬و ﻫﻤﮑﺎراﻧﺶ ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه‬
‫دﻧﺪاﻧﻪ در ﺣﺎﺷﯿﻪ ﻟﺘﺮال ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬اﻓﺘﺮاق آن‬ ‫ﮐﻪ اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-MAG3‬ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ اﻃﻼﻋﺎت ﻣﺸﺎﺑﻬﯽ‬
‫ﻣﻌﻤﻮﻻ از اﺳﮑﺎر ﺑﻪ اﯾﻦ ﺻﻮرت اﺳﺖ ﮐﻪ راس آن ﺑﻪ‬
‫‪99m‬‬
‫ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﺳﮑﻦ‪Tc-DMSA‬‬

‫ﮐﺎﻟﯿﺲ ﺧﺘﻢ ﻧﻤﯽ ﺷﻮد و ﻧﯿﺰ ﺿﺨﺎﻣﺖ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﺣﺎﺷﯿﻪ‬ ‫در اﺧﺘﯿﺎر ﻣﺎ ﻗﺮار داده و ﻧﯿﺰ ‪ DRF‬ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﺷﺪه ﺑﺎ آن‬
‫آن ﻧﺮﻣﺎل ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ)ﺷﮑﻞ ب‪.(1-‬‬ ‫ﻗﺎﺑﻞ ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ﺑﺎ ‪ DRF‬ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﺷﺪه ﺑﺎ اﺳﮑﻦ‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪55 1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

‫ﻣﺮوري‬ ‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬

‫‪ :(Three‬در ﺑﭽﻪ ﻫﺎي‬ ‫ﺷﮑﻞ)‪Angular‬‬ ‫‪.3‬ﮐﻠﯿﻪ ﻣﺜﻠﺜﯽ‬

‫ﺟﻮان ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﻣﺜﻠﺜﯽ ﺑﺎ ﺻﺎف‬
‫ﺷﺪن ﺳﻮﭘﺮاﻟﺘﺮال و اﯾﻨﻔﺮاﻟﺘﺮال دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷﻮد)ﺷﮑﻞ پ‪-‬‬
‫‪.(1‬‬
‫‪.4‬اﺛﺮ ﻃﺤﺎل)‪ :(Spleen Impression‬ﻣﻮﺟﺐ ﺻﺎف ﺷﺪن‬

‫پ‪1-‬‬
‫ﻗﺴﻤﺖ ﺳﻮﭘﺮاﻟﺘﺮال ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ ﺑﻪ دﻟﯿﻞ اﺛﺮﻃﺤﺎل ﻣﯽ‬
‫ﺷﻮد)ﺷﮑﻞ ح‪.(1-‬‬
‫‪.5‬ﮐﻠﯿﻪ ﻗﻠﻤﯽ)‪ :(Slender‬در ﻧﻤﺎي ﺧﻠﻔﯽ‪ ،‬ﻣﺤﻮر ﻋﺮﺿﯽ‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ﮐﻮﭼﮏ ﺑﻮده و ﮐﻠﯿﻪ ﻗﻠﻤﯽ دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷﻮد ﮐﻪ‬
‫ﻣﻌﻤﻮﻻ ﻋﻠﺖ آن ﭼﺮﺧﺶ ﮐﻠﯿﻪ اﺳﺖ)ﺷﮑﻞ ج‪.(1-‬‬
‫‪.6‬ﻃﺮح ‪ :Cut Off‬اﯾﻦ ﻃﺮح ﯾﮏ ﺣﺎﻟﺖ ﻏﯿﺮﻣﻌﻤﻮل اﺳﺖ‬
‫ﮐﻪ ﮔﺎﻫﯽ در ﯾﮏ ﮐﺒﺪ ﻧﺮﻣﺎل ﺑﻪ ﺻﻮرت ﯾﮏ ﻗﻄﻌﻪ‬
‫ح‪1-‬‬
‫ﻋﺮﺿﯽ از ﭘﻞ ﺗﺤﺘﺎﻧﯽ دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷﻮد‪.‬‬
‫ﺧﺎرﺟﯽ) ‪Flattening of lateral‬‬ ‫‪.7‬ﻣﺴﻄﺢ ﺷﺪن ﮐﻨﺎره‬
‫‪ :(Border‬ﺻﺎف ﺷﺪن ﻗﺴﻤﺖ ﻟﺘﺮال ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ اﺣﺘﻤﺎﻻ ﺑﻪ‬
‫دﻟﯿﻞ اﺛﺮﻃﺤﺎل ﻣﯽ ﺷﻮد)ﺷﮑﻞ د‪.(1-‬‬
‫‪ :(Peer‬ﮔﺎﻫﯽ ﻣﺤﻮر‬ ‫ﺷﮑﻞ)‪Shape‬‬ ‫‪.8‬ﮐﻠﯿﻪ ﮔﻼﺑﯽ‬
‫ﻋﺮﺿﯽ ﮐﻠﯿﻪ در ﯾﮏ ﻗﻄﺐ ﮐﻠﯿﻪ )ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ ﯾﺎ ﺗﺤﺘﺎﻧﯽ(‬
‫ج‪1-‬‬
‫ﮐﻮﭼﮑﺘﺮ از ﻗﻄﺐ دﯾﮕﺮ اﺳﺖ و ﮐﻠﯿﻪ ﺷﺒﯿﻪ ﮔﻼﺑﯽ ﻣﯽ‬
‫ﺷﻮد )ﺷﮑﻞ ه‪.(1-‬‬
‫ﺟﻬﺖ ﺑﻬﺘﺮ ﺑﻪ ﺧﺎﻃﺮ ﺳﭙﺮدن ﻣﻮارد ﻓﻮق ﻣﯽ ﺗﻮان از اﺑﺘﺪاي‬
‫ﮐﻠﻤﺎت ﺑﮑﺎر رﻓﺘﻪ در ﺟﻤﻠﻪ زﯾﺒﺎي زﯾﺮ اﺳﺘﻔﺎده ﮐﺮد‪:‬‬
‫‪By Flight Time, See Sky Carefully, For‬‬
‫‪Pleasure‬‬

‫د ‪1-‬‬

‫اﻟﻒ‪1-‬‬

‫ه ‪1-‬‬

‫‪99m‬‬
‫ﺷﮑﻞ ﺷﻤﺎره ‪ :1‬وارﯾﺎﺳﯿﻮﻧﻬﺎي ﻧﺮﻣﺎل در ﯾﮏ اﺳﮑﻦ ‪Tc-DMSA‬‬
‫) ﺗﻤﺎﻣﯽ ﺷﮑﻠﻬﺎي اراﺋﻪ ﺷﺪه در اﯾﻦ ﻣﻘﺎﻟﻪ‪ ،‬از اﺳﮑﻦ ﺑﯿﻤﺎران ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﮐﻨﻨﺪه ﺑﻪ‬
‫ﺑﺨﺶ ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻫﺴﺘﻪ اي ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن ﻓﺎﻃﻤﻪ اﻟﺰﻫﺮا )س( ﺳﺎري ﺗﻮﺳﻂ‬
‫ﻧﻮﯾﺴﻨﺪﮔﺎن ﻣﻘﺎﻟﻪ ﺗﻬﯿﻪ و اراﺋﻪ ﺷﺪه اﺳﺖ و ﺗﻤﺎﻣﯽ ﻧﻤﺎﻫﺎ ﺧﻠﻔﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ(‪.‬‬ ‫ب ‪1-‬‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪1392‬‬ ‫‪ 56‬ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

 ‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬

‫ﻣﻮارد ﻣﻮرد ﻧﯿـﺎز ﺑﻪ اﺣﺘﯿـﺎط در اﺳﮑــﻦ‬

‫اﻓﺰاﯾﺶ ﺟﺬب ﻧﺸﺎن ﻣﯽ دﻫﺪ‪ .‬وﻟﯽ ﺑﻪ ﻫﺮﺣﺎل اﯾﻦ ﺗﻮﻣﻮر‬
‫‪(Pit falls) 99mTc- DMSA‬‬
‫در ﺗﺼـﺎوﯾﺮ ‪ 24‬ﺳﺎﻋـﺘﻪ ﻣﯿﺰان ﺟﺬب ﺑﺴﯿﺎر اﻧﺪﮐﯽ ﻧﺸﺎن‬ ‫‪ .1‬درﺷﺮاﯾﻂ ﻃﺒﯿﻌﯽ ﻣﻘﺪاري از ‪ 99mTc -DMSA‬ﮐﻪ در‬
‫ﻣﯽ دﻫﺪ‪ .‬اﯾﻦ ﯾﺎﻓﺘﻪ وﯾﮋﮔﯽ ﮐﺎراﮐﺘﺮﯾﺴﺘﯿﮏ اﯾﻦ ﺗﻮﻣﻮر‬ ‫ادرار ﺗﺮﺷـﺢ ﻣﯽ ﺷﻮد در ﺗﻔﺴﯿﺮ اﺳـﮑﻦ اﺧﺘﻼل اﯾﺠﺎد‬
‫اﺳﺖ)‪.(1‬‬ ‫ﻧﻤﯽ ﮐﻨﺪ وﻟﯽ در ﻣﻮاردي ﮐﻪ اﻧﺴﺪاد ﺳﯿﺴﺘﻢ ﭘﯿﻠﻮﮐﺎﻟﯿﺲ‬
‫ﯾﺎ ﻫﯿﺪروﻧﻔﺮوز ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻪ وﺟﻮد دارد ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ‬
‫ﻃﻮل ﻃﺒﯿﻌﯽ ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫‪ 99mTc -DMSA‬ﺗﺮﺷﺢ ﺷﺪه درادرار و اﺣﺘﺒﺎس ﯾﺎﻓﺘﻪ در‬
‫ﻧﻤﻮﮔﺮام ﻃﻮل ﮐﻠﯿﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ‬ ‫ﺳﯿﺴﺘﻢ ﭘﯿﻠﻮﮐﺎﻟﯿﺲ در ﺗﺼﺎوﯾﺮ ‪ 4-3‬ﺳﺎﻋﺖ ﻣﻮﺟﺐ اﺧﺘﻼل‬
‫‪ Sisayan‬و ﻫﻤﮑﺎران در ﺳﺎل ‪ 1993‬اﻧﺠﺎم ﺷﺪه اﺳﺖ ﻣﻨﺘﺸﺮ‬ ‫در ﺗﻔﺴﯿﺮ اﺳﮑﻦ و اﺧﺘﻼل در ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﺴﺒﯽ ﮐﻠﯿﻪ‬
‫ﺷﺪه اﺳﺖ)‪ .(13‬در اﯾﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ در ‪ 246‬ﮐﻮدك)‪ 532‬ﮐﻠﯿﻪ(‬ ‫ﻫﺎ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﻫﻢ ﺷﻮد‪ .‬ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ در اﯾﻦ ﻣﻮارد ﺗﺼﺎوﯾﺮ‬
‫ﺑﯿﻦ ﺳﻨﯿﻦ ‪ 6‬ﺗﺎ ‪ 19‬ﺳﺎل اﻧﺪازه ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ و ﻣﯿﺰان ﻋﻤﻠﮑﺮد‬ ‫ﺗﺎﺧﯿﺮي ﺗﺮ ﯾﺎ ﺣﺘﯽ ‪ 24‬ﺳﺎﻋﺘﻪ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﻣﻮرد ﻧﯿﺎز ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫ﻧﺴﺒﯽ دو ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه اﺳﺖ‪ .‬در ‪ 75‬درﺻﺪ اﻓﺮاد‬ ‫‪ .2‬ﮔﺎﻫﯽ ﻗﺴﻤﺖ ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ ﮐﻠﯿﻪ در ﺳﯿﺴﺘﻢ ﮐﻠﯿﻮي‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ﺳﻤﺖ ﭼﭗ ﻃﻮل ﺑﯿﺸﺘﺮي ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ‬ ‫دوﭘﻠﮑﺲ ﮐﻪ ﺑﻪ ﻋﻠﺖ اﻧﺴﺪاد ﻣﺠﺮاي ﺗﺨﻠﯿﻪ اي دﭼﺎر‬
‫داﺷﺘﻪ وﻟﯽ اﯾﻦ اﺧﺘﻼف از ‪ 3mm‬ﺑﯿﺸﺘﺮ ﻧﺒﻮد‪ .‬در دو ﺳﺎل‬ ‫ﮐﺎﻫﺶ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺷﺪﯾﺪ اﺳﺖ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﻪ ﻃﻮر اﺷﺘﺒﺎه ﺑﺎ‬
‫اول زﻧﺪﮔﯽ اﻧﺪازه ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﺑﻪ ﻃﻮر ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻪ اي اﻓﺰاﯾﺶ‬ ‫اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ در ﭘﻞ ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ اﺷﺘﺒﺎه ﺷﻮد ﮐﻪ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ آن‬
‫ﻣﯽ ﯾﺎﺑﺪ و ﺳﭙﺲ ﺗﺎ ﺳﻦ ‪ 12‬ﺳﺎﻟﮕﯽ ﺑﻪ آﻫﺴﺘﮕﯽ ﺑﻪ رﺷﺪ‬ ‫اﻫﻤﯿﺖ ﻓﺮاواﻧﯽ دارد‪.‬‬
‫ﺧﻮد اداﻣﻪ ﻣﯽ دﻫﺪ ﺗﺎ اﯾﻨﮑﻪ ﺑﻪ ﺣﺪاﮐﺜﺮ رﺷﺪ ﺧﻮد ﺑﺮﺳﺪ‪.‬‬ ‫‪ .3‬اﺧﺘﻼﻻت ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﻪ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﻔﺮون ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل ﻣﺜﻞ‬
‫ﺑﯿﻦ ﻗﺪ ﻓﺮد و اﻧﺪازه ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﯾﮏ راﺑﻄﻪ ﺧﻄﯽ ﺑﺎ ﺛﺎﺑﺖ‬ ‫ﺳﻨﺪرم ﻓﺎﻧﮑﻮﻧﯽ‪ ،‬ﭘﺮوﺗﯿﻨﯿﻮري اﯾﺪﯾﻮﭘﺎﺗﯿﮏ ﺗﻮﺑﻮﻻر‪،‬‬
‫ارﺗـﺒﺎط ﺑﺮاﺑﺮ ‪ 0/814‬دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷـﻮد‪ .‬ﻃﺒـﻖ ﻓﺮﻣـﻮل زﯾـﺮ‬ ‫اﺳﯿﺪوز ﺗﻮﺑﻮﻻر و ﮐﻠﯿﻪ ﺛﺎﻧﻮﯾﻪ ﺑﻪ ﺳﯿﺴﺘﯿﻨﻮز ﻧﻔﺮوﭘﺎﺗﯿﮏ‪،‬‬
‫ﻣﯽ ﺗﻮان ﺑﺮ اﺳﺎس ﻗﺪ ﻓﺮد اﻧﺪازه ﮐﻠﯿﻪ را ﺣﺪس زد‪:‬‬ ‫آﺳﯿﺐ ﺗﻮﺑﻮﻻر ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺎﺷﯽ از اﯾﻔﻮﺳﻔﺎﻣﯿﺪ و ﻧﻔﺮوﻧﻮﻓﯿﺘﺰﯾﺲ‬
‫ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑﺎ اﺳﮑﻦ ﮐﻠﯿﻮي ﺑﺎ ﮐﯿﻔﯿﺖ ﭘﺎﯾﯿﻦ در اﻓﺘﺮاق‬
‫])‪Renal Length (cm)= 3/31 + [0/04×height (cm‬‬
‫ﮐﻠﯿﻪ از زﻣﯿﻨﻪ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎﺷﺪ)ﺷﮑﻞ ﺷﻤﺎره ‪.(2‬‬
‫‪ .4‬ﯾﮏ ﻣﺴﺎﻟﻪ دﯾﮕﺮ ﻧﻔﺮوﻣﺎي ﻣﺰوﺑﻼﺳﺘﯿﮏ اﺳﺖ ﮐﻪ در‬
‫ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل اﺧـﺘﻼف ﺑﯿﻦ اﻓـﺮاد ﻣﺨﺘـﻠﻒ ﮐﻪ‬
‫ﭼﻬﺎر ﺳﺎﻋﺘﻪ ﺑﺎ اﻓﺰاﯾﺶ ﺟﺬب‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc -DMSA‬‬ ‫اﺳﮑﻦ‬
‫اﺳﮑﻦ ﻫﺎي ﻣﺘﻮاﻟﯽ را در ﯾﮏ ﻓﺮد ﺗﻔﺴﯿﺮ ﻣﯽ ﮐﻨﺪ ﻣﻮﺟﺐ‬
‫رادﯾـﻮدارو ﻫﻤــﺮاه اﺳـﺖ ﮐﻪ ﺑﻪ ﺻـﻮرت ﯾـﮏ ﻧﺎﺣـﯿﻪ‬
‫ﻣﺤﺪودﯾﺖ در اﺳﺘﻔﺎده از اﯾﻦ روش در ﭘﺎﯾﺶ رﺷﺪ اﻧﺪازه‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ در ﻃﯽ ﮐﻮدﮐﯽ ﻣﯽ ﺷﻮد‪.‬‬
‫در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ ‪ Khazaei MR‬و ﻫﻤﮑﺎران‬
‫ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ اﺧﺘﻼف اﻧﺪازه ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ در ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﺟﻬﺖ ﭘﯿﺶ ﺑﯿﻨﯽ اﺑﻨﻮرﻣﺎﻟﯿﺘﯽ در اﺳﮑﻦ‬
‫اﻧﺠﺎم ﺷـﺪه ﻧﺸـﺎن داده ﺷـﺪ ﮐﻪ ﻃـﻮل ﮐﻠﯿﻪ ﭼـﭗ در‬
‫‪ 56‬درﺻﺪ ﻣﻮارد از ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ ﺑﻠﻨﺪﺗﺮ اﺳﺖ و ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫ﺷﮑﻞ ﺷﻤﺎره ‪ :2‬ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﺑﺎ اﻓﺰاﯾﺶ اﮐﺘﯿﻮﯾﺘﻪ ﮐﺒﺪ‬
‫راﺳﺖ در ‪ 36‬درﺻﺪ ﻣﻮارد ﺑﺰرﮔﺘﺮ از ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ اﺳﺖ و‬ ‫و زﻣﯿﻨﻪ و ﺑﺎ ﮐﯿﻔﯿﺖ ﭘﺎﯾﯿﻦ در اﻓﺘﺮاق ﮐﻠﯿﻪ از زﻣﯿﻨﻪ اﻃﺮاف ‪(Background‬‬
‫)‪ .Activity‬ﻋﻮاﻣﻞ اﯾﺠﺎد ﮐﻨﻨﺪه اﯾﻦ ﺣﺎﻟﺖ ﺷﺎﻣﻞ‪ :‬اﺷﮑﺎل ﺗﮑﻨﯿﮑﯽ در ﺗﻬﯿﻪ‬
‫در ‪ 8‬درﺻﺪ ﻣﻮارد اﻧﺪازه دو ﮐﻠﯿﻪ ﺑﺮاﺑﺮ اﺳﺖ‪ .‬در ﺑﭽﻪ ﻫﺎ‬
‫دارو‪ ،‬ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﺷﺪﯾﺪ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ‪ ،‬ﻧﻮزادان)ﺑﻪ ﻃﻮر ﻃﺒﯿﻌﯽ وﻟﯽ ﺑﺎ ﺷﺪت ﮐﻤﺘﺮ( و‬
‫ﺑﺮاي ﺗﻤﺎم ﺳﻨﯿﻦ‪ ،‬ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ اﮔﺮ ﺑﯿﺶ از ‪ 10‬ﻣﯿﻠﯽ ﻣﺘﺮ از‬ ‫اﺧﺘﻼﻻت ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﻪ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﻔﺮون ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل‪.‬‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪57 1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

‫ﻣﺮوري‬ ‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬

‫ﻗﺪاﻣﯽ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬در ﻣﻮاردي ﻣﺜﻞ ﮐﻠﯿﻪ ﻟﮕﻨﯽ ﺑﻪ‬ ‫ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ ﺑﻠﻨﺪﺗﺮ ﺑﺎﺷﺪ ﯾﺎ ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ ﺑﯿﺶ از ‪ 7‬ﻣﯿﻠﯽ ﻣﺘﺮ‬
‫‪DRF‬‬ ‫دﻟﯿﻞ ﻣﺘﻔﺎوت ﺑﻮدن ﺑﺎﻓﺖ اﻃﺮاف دوﮐﻠﯿﻪ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ‬ ‫از ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ ﺑﻠﻨﺪﺗﺮ ﺑﺎﺷﺪ ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ ﻗﺪرت ﭘﯿﺸﮕﻮﯾﯽ‬
‫ﻓﺎﻗﺪ ارزش اﺳﺖ‪.‬‬ ‫ﮐﻨﻨﺪﮔﯽ ﻣﺜﺒﺖ)‪(Positive Predicvtive Value: PPV‬‬
‫ﺑﺮاﺑﺮ ‪ 79‬درﺻﺪ و ‪ 100‬درﺻﺪ ﺑﺮاي ‪ 99mTc-DMSA‬اﺳﮑﻦ‬
‫وارﯾﺎﺳﯿﻮن ﻫﺎي ﺗﮑﺎﻣﻠﯽ ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ دارد‪ .‬در ﮐﻮدﮐﺎن ﺑﺎﻻي ‪ 4‬ﺳﺎل اﮔﺮ ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ‬
‫ﺑﻌﻀﯽ از اﯾﻦ ﻧﺎﻫﻨﺠﺎرﯾﻬﺎ ﺷﺎﻣﻞ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﻌﻞ اﺳﺒﯽ‪ ،‬ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫ﺑﯿﺶ از ‪ 10‬ﻣﯿﻠﯽ ﻣﺘﺮ و ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ ﺑﯿﺶ از ‪ 7‬ﻣﯿﻠﯽ ﻣﺘﺮ از‬
‫ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫‪،(Crossed‬‬ ‫‪fused‬‬ ‫ﻓﯿﻮز)‪kidney‬‬ ‫ﮐﺮاس‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-‬‬ ‫ﻃﺮف ﻣﻘﺎﺑﻞ ﺑﺰرﮔﺘﺮ ﺑﺎﺷﺪ ‪ PPV‬ﺑﺮاي ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫ﻫﯿﭙﻮﭘﻼﺳﺘﯿﮏ‪ ،‬ﮐﻠﯿﻪ ﻣﻮﻟﺘﯽ ﮐﯿﺴﺘﯿﮏ دﯾﺴﭙﻼﺳﺘﯿﮏ و‬ ‫‪ DMSA‬ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ ‪ 63‬درﺻﺪ و ‪ 100‬درﺻﺪ‬
‫آژﻧﺰي ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫اﺳﺖ و در اﻃﻔﺎل زﯾﺮ ‪ 4‬ﺳﺎل اﮔﺮ ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ ﺑﯿﺶ از‬
‫ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ در اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc -DMSA‬ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ دﯾﺪه‬ ‫ﻣﯿﻠﯽ ﻣﺘﺮ و ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ ﺑﯿﺶ از ‪ 10‬ﻣﯿﻠﯽ ﻣﺘﺮ از ﻃﺮف ﻣﻘﺎﺑﻞ‬
‫ﺷﻮد)ﺷﮑﻞ‪-3‬ح( ﻣﻮارد زﯾــﺮ ﺑﻪ ﻋـﻨﻮان ﺗﺸـﺨﯿﺺ ﻫـﺎي‬ ‫ﺑﺰرﮔﺘﺮ ﺑﺎﺷﺪ ‪ PPV‬ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ ‪ 86‬درﺻﺪ و ‪ 100‬درﺻﺪ‬
‫اﻓﺘﺮاﻗﯽ ﻣﻄﺮح ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ ﮐﻪ ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﺑﯿﻤﺎر و‬ ‫ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ دارﻧﺪ‪.‬‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫ﻣﻄﺎﺑﻘﺖ ﺑﺎ ﺳـﺎﯾﺮ ﺗﺼـﻮﯾﺮﺑﺮداري ﻫﺎ ﻣﺎﻧﻨﺪ ﺳـﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ‬ ‫ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ در اﻃﻔﺎل ﺑﺎ ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ ﺣﺘﯽ ﮐﻤﺘﺮ از ‪ 10‬ﻣﯿﻠﯽ‬
‫ﻣﯽ ﺗﻮان ﺑﻪ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻧﻬﺎﯾﯽ رﺳﯿﺪ‪ .‬اﯾﻦ ﻣﻮارد ﺷﺎﻣﻞ‪:‬‬ ‫ﻣﺘﺮ ﺑﺰرﮔﺘﺮ از ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ ﻫﻢ ﯾﮏ ﯾﺎﻓﺘﻪ ﻗﺎﺑﻞ اﻋﺘﻤﺎد ﺑﺮاي‬
‫آژﻧﺰي ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ‪ ،‬اﻧﺴﺪاد ﺷﺪﯾﺪ ﻋﺮوﻗﯽ)ﺗﺮوﻣﺎ‪ ،‬ﺗﺮوﻣﺒﻮز‬ ‫ﭘﯿﺶ ﺑﯿﻨﯽ ‪ 99mTc -DMSA‬ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ اﺳﺖ)‪(14‬‬
‫ﯾﺎ آﻣﺒﻮﻟﯽ(‪ ،‬اﻧﺴﺪاد ﺷﺪﯾﺪ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﭘﯿﻠﻮﮐﺎﻟﺴﯿﻞ‪ ،‬ﮐﻠﯿﻪ ﻣﻮﻟﺘﯽ‬
‫ﻫﺎ)‪Differential Renal‬‬ ‫ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﺴﺒﯽ ﮐﻠﯿﻪ‬
‫ﮐﯿﺴﺘﯿﮏ دﯾﺴﭙﻼﺳﺘﯿﮏ‪ ،‬ﻧﻔﺮﮐﺘﻮﻣﯽ‪ ،‬ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺷﺪﯾﺪ ﻣﻨﺘﺸﺮ‬
‫و ﮐﻠﯿﻪ ﻟﮕﻨﯽ) ﻧﯿﺎز ﺑﻪ ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﻗﺪاﻣﯽ ﻟﮕﻦ ﭘﺲ از ﺗﺨﻠﯿﻪ‬ ‫‪(Function, DRF‬‬
‫ﻣﺜﺎﻧﻪ دارد(‪.‬‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﺴﺒﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ در اﺳﮑﻦ‬
‫ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺗﻮﺑﻮل ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل و ﻟﻮپ ﻫﻨﻠﻪ‬
‫‪Urinary Tract‬‬ ‫ﻋﻔﻮﻧﺖ دﺳﺘﮕﺎه ادراري )‬
‫ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ و ﻣﻌﻤﻮﻻ در ﺳﻨﯿﻦ ﺑﻌﺪ از ‪ 2‬ﺳﺎﻟﮕﯽ اﯾﻦ ﻧﺴﺒﺖ‬
‫‪(Infection: UTI‬‬
‫‪DRF‬‬ ‫ﺗﻘﺮﯾﺒﺎ ﺛﺎﺑﺖ ﻣﯽ ﻣﺎﻧﺪ‪ .‬در اﻓﺮاد ﻧﺮﻣﺎل ﺟﻬﺖ ﺗﻌﯿﯿﻦ‬
‫‪ UTI‬ﯾﮏ ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺷﺎﯾﻊ در ﮐﻮدﮐﺎن و اﻃﻔﺎل اﺳﺖ و‬ ‫اﻧﺠﺎم ﺗﺼﺤﯿﺢ ﻋﻤﻖ ﻗﺮارﮔﯿﺮي ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ در ﺑﺪن در ﻧﻤﺎي‬
‫در ﺳﻨﯿﻦ زﯾﺮ ‪ 1‬ﺳﺎل در ﭘﺴﺮ ﺑﭽﻪ ﻫﺎ ﺷﺎﯾﻌﺘﺮ اﺳﺖ و در‬ ‫ﺧﻠﻔ ﯽ ﻣﻮرد ﺳﻮال اﺳﺖ وﻟﯽ ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل در ﺑﻌﻀﯽ از‬
‫ﺳﻨﯿﻦ ﺑﺎﻻﺗﺮ در دﺧﺘﺮ ﺑﭽﻪ ﻫﺎ ﺷﯿﻮع ﺑﯿﺸﺘﺮي دارد)‪.(15‬‬ ‫ﻣﻮارد ﮐﻪ اﯾﻦ اﺧﺘﻼف ﻋﻤﻖ ﻗﺮارﮔﯿﺮي ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﻗﺎﺑﻞ‬
‫ﻋﻔﻮﻧﺖ ﮐﻠﯿﻮي ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﻣﺤﺪود ﺑﻪ ﻣﺜﺎﻧﻪ)ﺳﯿﺴﺘﯿﺖ(‬ ‫ﺗﻮﺟﻪ اﺳﺖ ﻣﺜﻞ ﮐﻠﯿﻪ اﮐﺘﻮﭘﯿﮏ ﯾﺎ ﮐﯿﻔﻮاﺳﮑﻮﻟﯿﻮز ﻣﻬﺮه‬
‫ﺑﺎﺷﺪ ﯾﺎ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﺟﻤﻊ ﮐﻨﻨﺪه ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ)ﭘﯿﻠﯿﺖ( ﯾﺎ‬ ‫ﻫﺎي ﮐﻤﺮي اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ اﺟﺒﺎري اﺳﺖ‪ .‬ﺟﻬﺖ ﺟﺒﺮان‬
‫ﭘﺎراﻧﺸﯿﻢ ﮐﻠﯿﻪ)ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ( را درﮔﯿﺮ ﮐﻨﺪ‪ .‬ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد‬ ‫اﺧﺘﻼف ﻋﻤﻖ ﻗﺮارﮔﯿﺮي ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﻣﯽ ﺗﻮان از روش‬
‫ﯾﮏ ﻋﺎﻣﻞ ﻣﻬﻢ ﺑﯿﻤﺎري دراﻃﻔﺎل ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬ﻫﺪف اﺻﻠﯽ‬ ‫‪ Geometric Mean‬اﺳﺘﻔﺎده ﮐﺮد‪ .‬در اﯾﻦ روش ﻋﻤﻠﮑﺮد‬
‫درﻣﺎن ﮐﻮدﮐﺎن ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ‪ UTI‬ﺟﻠﻮﮔﯿﺮي از اﯾﺠﺎد آﺳﯿﺐ‬ ‫دو ﮐﻠﯿﻪ ﺑﺎﯾﺪ ﺑﯿـﻦ ‪ 45 -55‬درﺻﺪ ﻗﺮار ﺑﮕﯿﺮد و ﮐﻤﺘﺮﯾﻦ‬
‫ﮐﻠﯿﻮي وﺟﻠﻮﮔﯿﺮي از ﭘﯿﺸﺮﻓﺖ آن ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ‬ ‫ﺣﺪ ﻧﺮﻣﺎل آن ‪ 45‬درﺻﺪ اﺳﺖ)‪ .(1‬ﺟﻬﺖ اﻧﺠﺎم‬
‫ﺑﺎ ﻋﻮارﺿﯽ ﭼﻮن ﻓﺸﺎر ﺧﻮن‪ ،‬ﻋﻮارض ﺣﯿﻦ ﺣﺎﻣﻠﮕﯽ و‬ ‫‪ Geometric Mean‬ﺗﺼﻮﯾﺮ ﻗﺪاﻣﯽ و ﺧﻠﻔﯽ ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ از‬
‫ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻮي ﻫﻤﺮاه ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬ ‫ﻧﻈﺮ ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻧﺴﺒﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﻣﻮرد آﻧﺎﻟﯿﺰ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻪ و‬
‫ﺳﭙﺲ ﻣﺠﺬور ﻋﻤﻠﮑﺮد در ﮐﻠﯿﻪ در دو ﻧﻤﺎي ﺧﻠﻔﯽ و‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪1392‬‬ ‫‪ 58‬ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

 ‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬

‫اﻟﻒ‪ :3-‬ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ ﮐﺮاس ﻓﯿﻮز‬

‫ح‪:3-‬آژﻧﺰي ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ‬

‫ب‪ :3-‬ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ ﺑﺎ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﭘﯿﻠﻮﮐﺎﻟﺴﯿﻞ دوﺑﻠﮑﺲ‬

‫ج‪ :3-‬ﮐﻠﯿﻪ اﮐﺘﻮﭘﯿﮏ ﻟﮕﻨﯽ‬

‫پ‪ :3-‬ﮐﻠﯿﻪ ﻧﻌﻞ اﺳﺒﯽ‬

‫د‪ :3-‬ﮐﻠﯿﻪ ﻫﯿﭙﻮﭘﻼﺳﺘﯿﮏ‬

‫ﺷﮑﻞ ﺷﻤﺎره‪ :3‬ﻧﺎﻫﻨﺠﺎري ﻫﺎي ﻣﺸﺎﻫﺪه ﺷﺪه در اﺳﮑﻦ ﮐﻠﯿﻪ)ﺗﻮﺟﻪ‪ :‬ﺗﻤﺎم‬
‫ﻧﻤﺎﻫﺎ ﺧﻠﻔﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ(‬

‫‪10-20‬‬ ‫اﺳﺖ‪ .‬اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻮي ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ رﯾﻔﻼﮐﺲ ﻋﺎﻣﻞ‬ ‫ﻫﯿﭙﺮﺗﺎﻧﺴﯿﻮن در ﻃﯽ ﺑﻠﻮغ ﯾﺎ ﺳﻨﯿﻦ اوﻟﯿﻪ ﺑﺰرﮔﺴﺎﻟﯽ در‬
‫درﺻﺪ ﺗﻤﺎم ﻣﻮارد ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻮي ﺗﻤﺎم ﻋﯿﺎر اﺳﺖ‪.‬‬ ‫‪ 10-18‬درﺻﺪ ﮐﻮدﮐﺎن ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﮔﺰارش‬
‫ﺷﻮاﻫﺪ ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ و ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺣﯿﻮاﻧﯽ ﻧﺸﺎن داده اﻧﺪ ﮐﻪ‬ ‫ﻣﯽ رﺳﺪ در اﻓﺮاد ﺑﺎ‬ ‫ﺷﺪه اﺳﺖ ﮐﻪ اﯾﻦ ﺧﻄﺮ ﺑﻪ ﻧﻈﺮ‬

‫ﺗﺸـﺨﯿﺺ ﺑﻪ ﻣﻮﻗـﻊ و درﻣـﺎن ﻣﻨﺎﺳـﺐ ﭘﯿـﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد‬ ‫اﺳﮑﺎر ﻣﻮﻟﺘﯽ ﻓﻮﮐﺎل و وﺳﯿﻌﺘﺮ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﻓﺮاد ﺑﺎ اﺳﮑﺎر‬
‫ﮐﻤﺘﺮ ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬در ﺑﺎﻗﯽ ﻣﺎﻧﺪه ﺑﺎﻓﺖ ﮐﻠﯿﻪ ﺳﺎﻟﻢ ﺑﺨﺎﻃﺮ‬
‫ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﻣﻮﺟﺐ ﺟﻠﻮﮔﯿﺮي ﯾﺎ ﮐﺎﻫﺶ ﺗﺸﮑﯿﻞ اﺳﮑﺎر در‬
‫ﺟﺒﺮان دﻓﻊ ﻣﻮاد زاﺋﺪ از ﺑﺪن ﻫﯿﭙﺮﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن رخ ﻣﯽ دﻫﺪ‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ﺷﻮد‪ .‬ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﺻﺤﯿﺢ و ﺑﻪ ﻣﻮﻗﻊ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ‬
‫ﮐﻪ اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ ﺑﺎ ﻓﻮﮐﺎل ﺳﮕﻤﻨﺘﺎل ﮔﻠﻮﻣﺮوﻟﻮاﺳﮑﻠﺮوز و‬
‫ﺣﺎد )‪ (Acute: APN Pyelonephritis‬و درﻣﺎن آن‬ ‫ﻣﺘﻌﺎﻗﺒﺎ ﭘﺮوﺗﺌﯿﻨﻮري ﻫﻤﺮاه ﺧﻮاﻫﺪ ﺑﻮد و وﻗﺘﯽ اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ‬
‫ﻧﻘﺶ ﻣﻬﻤﯽ در ﺟﻠﻮﮔﯿﺮي از اﺳﮑﺎرﮐﻠﯿﻪ و ﻋﻮارض ﻧﺎﺷﯽ‬ ‫ﻇﺎﻫﺮ ﺷـﺪ ﺣﺮﮐﺖ ﺑﻪ ﺳﻤﺖ ﻧﺎرﺳـﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻮي ﻣﻮرد اﻧﺘﻈﺎر‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪59 1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

‫ﻣﺮوري‬ ‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬

‫ﻋﻤﻮﻣﺎ ﻣﻮرد ﻣﻨﺎﻗﺸﻪ اﺳﺖ‬ ‫‪99m‬‬

‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬ ‫از آن دارد)‪.(16‬‬
‫ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﻣﻔﯿﺪ ﺑﺎﺷﺪ)‪ .(19‬در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ‬ ‫ﺟﻬﺖ‬ ‫ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري‬ ‫ﻫﺎي‬ ‫روش‬
‫ﺑﺮرﺳﯽ ارزش‬ ‫ﻣﺤﻤﺪﺟﻌﻔﺮي و ﻫﻤﮑﺎران ﺟﻬﺖ‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ ‪ PDUS‬در ﭘﯿﺶ ﺑﯿﻨﯽ اﯾﺠﺎد آﺳﯿﺐ‬
‫ﭼﻨﺪﯾﻦ روش ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري ﺟﻬﺖ اﻓﺘﺮاق ‪ APN‬از‬
‫داﯾﻤﯽ)ﯾﻌﻨﯽ اﺳﮑﺎر ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ( ﭘﺲ از ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ‬
‫ﻋﻔﻮﻧﺖ دﺳﺘﮕﺎه ادراري ﺗﺤﺘﺎﻧﯽ اﻧﺠﺎم ﺷﺪه اﺳﺖ‪.‬‬
‫اﻧﺠﺎم ﺷﺪ ﺑﺎ در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻦ ﻣﯿﺎﻧﮕﯿﻦ ﺷﺎﺧﺺ ﻣﻘﺎوﻣﺖ‬
‫ﭘﯿﻠﻮﮔﺮاﻓﯽ داﺧﻞ ورﯾﺪي)‪ (IVP‬و ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ‬
‫)‪ (mean resistive index‬ﺑﺮاﺑﺮ ﺑﺎ ‪ ، 0/715‬ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ‪،‬‬
‫ﭘﺎﯾﯿﻨﯽ در ﺗﺸﺨﯿﺺ ‪ APN‬دارﻧﺪ‪ .‬ﮔﺰارش ﺷﺪه اﺳﺖ‬
‫وﯾﮋﮔﯽ‪ ،‬ارزش اﺧﺒﺎري ﻣﺜﺒﺖ و ﻣﻨﻔﯽ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ داﭘﻠﺮ‬
‫‪APN‬‬ ‫ﮐﻪ ‪ IVP‬در ﺗﻘﺮﯾﺒﺎ ‪ 75‬درﺻﺪ ﺑﯿﻤﺎران ﺑﺎﻟﻎ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ‬
‫ﺑﺎ درﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻦ اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﺑﻌﻨﻮان اﺳﺘﺎﻧﺪارد‬
‫ﺑﺪون ﻋﺎرﺿﻪ‪ ،‬ﻧﺮﻣﺎل ﺑﻮد‪ .‬اﮔﺮ اﺳﮑﻦ ‪ DMSA‬ﺑﻪ ﻋﻨﻮان‬
‫ﻃﻼﺋﯽ ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ ‪32 ،87/7 ،70‬و‪97‬درﺻﺪ ﺑﻮد)‪20‬و‪.(21‬‬
‫اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ ‪ APN‬اﺳﺘﻔﺎده ﺷﻮد ﻧﺸﺎن داده‬
‫‪ Rushton‬و ﻫﻤﮑﺎران ﺑﺎ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت روي ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ‬
‫ﺷﺪه ﮐﻪ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﺗﻘﺮﯾﺒﺎ ‪ 39‬درﺻﺪ ﻣﻮارد‬
‫اﯾﺠﺎد ﺷﺪه در ﺧﻮﮐﭽﻪ ﻫﺎ ﻧﺸﺎن داده اﻧﺪ ﮐﻪ اﺳﮑﻦ‬
‫‪ APN‬ﺗﺸﺨﯿﺺ داده ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ ‪ DMSA‬را ﻧﺸﺎن‬
‫‪ DMSA‬در ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ‪ 89-91‬درﺻﺪ‬
‫دﻫﺪ)‪ .(1‬ﻃﺒﻖ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺑﺮاي ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﺑﺎ‬
‫ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ و ‪ 100‬درﺻﺪ وﯾﮋﮔﯽ دارﻧﺪ)‪ .(22‬در دو‬
‫اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﯾﯽ ‪ DMSA‬ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ و‬
‫ﻣﻮردي ﮐﻪ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﺗﻮﺳﻂ ‪ DMSA‬در اﯾﻦ‬
‫اﺳﮑﺎر اﻧﺠﺎم ﺷﺪه اﺳﺖ در ﺻﻮرﺗﯽ ﮐﻪ ﻫﺪف اﺻﻠﯽ‬
‫ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺗﺸﺨﯿﺺ داده ﻧﺸﺪه در واﻗﻊ ﻓﻘﻂ ﺗﻐﯿﯿﺮات‬
‫ﺑﺮرﺳﯽ اوروﻟﻮژﯾﮏ ﺗﻌﯿﯿﻦ اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﭘﺲ از ﻋﻔﻮﻧﺖ‬
‫ﻣﯿﮑﺮوﺳﮑﻮﭘﯿﮏ اﻧﺪﮐﯽ ﺑﺎ وﺟﻮد ﺳﻠﻮﻟﻬﺎي اﻟﺘﻬﺎﺑﯽ دﯾﺪه‬
‫‪ UTI‬ﺑﺎﺷﺪ اﻧﺠﺎم ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ در ﻫﯿﭻ ﺳﻨﯽ‬
‫ﺷﺪ و ﺑﻪ ﻃﻮر ﻣﺎﮐﺮوﺳﮑﻮﭘﯿﮏ ﻧﺮﻣﺎل ﺑﻮدﻧﺪ‪ .‬ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ‬
‫ﮐﺎﻓﯽ ﻧﺒﻮده اوﻟﯿﻦ ﻗﺪم ﺑﺎﯾﺪ اﺳﮑﻦ ‪ DMSA‬ﺑﺎﺷﺪ)‪.(17‬‬
‫اﺳﮑﻦ ‪ DMSA‬در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ روش اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﺟﻬﺖ‬
‫‪ CT‬اﺳﮑﻦ روش ﺣﺴﺎس و ﻣﻮﺛﺮي در ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﺑﻮده و ﺑﻪ ﻋﻨﻮان اﺳﺘﺎﻧﺪارد‬
‫‪ APN‬و ﻋﻮارض آن و ﺑﺮرﺳﯽ ﭘﺮﯾﻨﻔﺮﯾﮏ در ﺑﯿﻤﺎران‬
‫ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ و وﯾﮋﮔﯽ ﺳﺎﯾﺮ روش ﻫﺎي‬
‫ﻣﺸﮑﻮك ﺑﻪ ‪ APN‬اﺳﺖ‪ .‬وﻟﯽ ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل اﺳﺘﻔﺎده روﺗﯿﻦ‬
‫ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري و ﺑﺮرﺳﯽ ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد در‬
‫آن در ﺑﺮرﺳﯽ اوﻟﯿﻪ و ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﭘﯿﮕﯿﺮاﻧﻪ در اﻃﻔﺎل ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ‬
‫ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫‪ UTI‬ﻋﻤﻠﯽ ﻧﯿﺴﺖ)‪ .(1‬ﭘﺮوﻓﺴﻮر ﻣﺠﺪ در ﻣﺪل ﺧﻮﮐﯽ‬
‫ﻣﻄﺎﻟـﻌﺎت ﻓﺮاوان ﻧﺸـﺎن داده اﻧــﺪ ﮐﻪ اﺳﮑــﻦ‬
‫ﻧﺸﺎن دادﻧﺪ ﮐﻪ اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬و ‪ CT‬اﺳﭙﯿﺮال و‬
‫ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ﺑﺎﻻﺗﺮي ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬
‫‪ MRI‬ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ﯾﮑﺴﺎن و ﻗﺎﺑﻞ اﻋﺘﻤﺎدي در ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-‬‬ ‫و ‪ IVP‬در ﺗﺸﺨﯿـﺺ ‪ APN‬داﺷﺘــﻪ و اﺳﮑـﻦ‬
‫‪ APN‬دارﻧﺪ وﻟﯽ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ داﭘﻠﺮ ﺑﻪ ﻣﯿﺰان ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻬﯽ‬
‫‪Modality‬‬ ‫‪ DMSA‬ﻓﻌﻼ روش ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري اﻧﺘﺨﺎﺑﯽ )‬
‫ﺻﺤﺖ ﮐﻤﺘﺮي دارد)‪ .(18‬اﻧﺠﺎم ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ داﭘﻠﺮ ﺟﻬﺖ‬
‫‪ (of Choice‬در ﺗﺸﺨﯿﺺ ‪ APN‬اﺳﺖ)‪ .(23‬ﻫﺮﭼﻨﺪ‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ و وﯾﮋﮔﯽ ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ ﺑﺮاﺑﺮ‬
‫اﺳﺘﻔﺎده از ﺷﺎﺧﺺ ﻫﺎي ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ ﻣﺜﻞ ﺳﻦ و ﺗﺐ و‬ ‫‪99m‬‬
‫‪ 73/8‬درﺻﺪ و‪ 87/7‬درﺻﺪ ﺑﺎ درﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻦ اﺳﮑﻦ ‪Tc-‬‬
‫‪ WBC‬و ‪ ESR‬و ‪ CRP‬ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ‪ 80-100‬درﺻﺪ ﺟﻬﺖ‬
‫‪ DMSA‬ﺑﻌﻨﻮان اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﺋﯽ دارد‪ .‬ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد دارﻧﺪ وﻟﯽ وﯾﮋﮔﯽ ﻣﺠﻤﻮع آﻧﻬﺎ‬
‫ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ‪(PDUS) Power Doppler ultrasonography‬‬
‫ﺑﺴﯿﺎرﮐﻢ ﺑﻮده )‪(< %28‬وﻟﺬا اﯾﻦ ﺷﺎﺧـﺺ ﻫﺎ ﻧﻤﯽ ﺗﻮاﻧﻨـﺪ‬
‫در ‪ 48‬ﺳﺎﻋﺖ اول ﭘﺲ از ﺷﺮوع ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد اﻧﺠﺎم‬
‫ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﺟﺎﯾﮕﺰﯾـﻦ اﺳﮑـﻦ‬
‫ﺷﻮد داراي ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ و وﯾﮋﮔﯽ ﻗﺎﺑﻞ ﻗﺒﻮل در ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﺷﻮﻧﺪ)‪ .(24‬ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻧﺸﺎن داده اﻧﺪ ﺳﻄﺢ‬
‫داﺷﺘﻪ و اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ ﺑﺨﺼﻮص در ﮐﻮدﮐﺎن زﯾﺮ‪ 3‬ﻣﺎه ﮐﻪ‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬ ‫‪60‬‬

 ‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬

‫اﮐﺜﺮ ﻣﺘﺨﺼﺼﯿﻦ ﺗﻼش ﻧﻤﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﺗﺎ در اوﻟﯿﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ‬ ‫ﺳﺮﻣﯽ و ادراري ‪ IL-8‬و ‪ IL-6‬ﺑﺨﺼﻮص ‪ IL-6‬ﯾﮏ‬
‫ﺑﯿﻦ ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺣﺎد ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺑﺎ اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ اﻓﺘﺮاق ﺑﮕﺬارﻧﺪ‬ ‫روش ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻣﻔﯿﺪ در ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد در‬
‫و اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ را ﻣﻨﻮط ﺑﻪ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﺑﻌﺪي ﭘﯿﮕﯿﺮاﻧﻪ ﺟﻬﺖ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-‬‬ ‫ﮐﻮدﮐﺎن ﺗﺐ دار ﻫﺴﺘﻨﺪ)‪ .(25‬اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﺸﺮﻓﺖ ﺑﻪ ﺳﻤﺖ اﺳﮑﺎر ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ‪ .‬ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل‬ ‫‪ DMSA‬ﻓﺎز ﺣﺎد ﯾﮏ روش ﺣﺴﺎس ﺑﺮاي ﺗﺸﺨﯿﺺ زود‬
‫دﮐﺘﺮ ﻣﺠﺪ ﺳﻌﯽ ﮐﺮد ﺗﺎ ﻃﺒﻖ ﺗﺠﺮﺑﯿﺎت ﺧﻮد و در ﻃﯽ‬ ‫ﻫﻨﮕﺎم ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد در ﮐﻮدﮐﺎن ﺑﻮده و ﯾﮏ روش‬
‫ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﭘﯿﮕﯿﺮاﻧﻪ ﺑﯿﻦ ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺣﺎد و اﺳﮑﺎر اﻓﺘﺮاق‬ ‫ﻣﻔﯿﺪ ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﺷﺪت آﺳﯿﺐ ﮐﻠﯿﻮي ﺣﺘﯽ در‬
‫ﺑﮕﺬارد )ﺷﮑﻞ ﺷﻤﺎره ‪.(4‬‬ ‫ﺑﯿﻤﺎران ﺑﺎ ﮐﺸﺖ ادراري ﻣﻨﻔﯽ ﻣﯽ ﺷﻮد)‪ .(26‬ﻋﺪم وﺟﻮد‬
‫‪ VUR‬در ﻧﻮزادان ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ‪ UTI‬و وﺟﻮد ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ‬
‫را رد‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ ﻧﯿﺎز ﺑﻪ اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬
‫در ﺑﯿﻤﺎران‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻧﻤﯽ ﮐﻨﺪ)‪ .(27‬ﻧﻘﺶ اﺳﮑﻦ‬
‫ﺑﺎ ‪ UTI‬و ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ در ﺣﺎل اﻓﺰاﯾﺶ اﺳﺖ‪ .‬ﺑﺴﯿﺎري‬
‫ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ در ﺑﯿﻤﺎران ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ‪ UTI‬اﮔﺮ‬
‫اﻟﻒ‪ :4 -‬ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﻗﻄﺐ ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ ﮐﻠﯿﻪ راﺳﺖ‬ ‫اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﻧﺮﻣﺎل ﺑﺎﺷﺪ ﻧﯿﺎزي ﺑﻪ ﺑﺮرﺳﯽ ﻫﺎي‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫دﯾﮕﺮ ﻧﯿﺴﺖ و ﺑﺮﺧﯽ ﻧﯿﺰ از ﻧﺘﺎﯾﺞ اﺳﮑﻦ‬
‫ﺟﻬﺖ ﺗﻌﯿﯿﻦ ﺷﺪت درﻣﺎن آﻧﺘﯽ ﺑﯿﻮﺗﯿﮑﯽ اﺳﺘﻔﺎده‬
‫ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ)‪.(28‬‬
‫در‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد‬
‫ب‪ :4 -‬اﺳﮑﺎر ﻗﻄﺐ ﺗﺤﺘﺎﻧﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ‬ ‫ﻣﮑﺎﻧﯿﺴﻢ ﭘﺎﺗﻮﻓﯿﺰﯾﻮﻟﻮژﯾﮏ ﻣﺴﺌﻮل در ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب‬
‫در ﮐﺎﻧﻮن ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﭼﻨﺪ ﻋﺎﻣﻠﯽ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬

‫اﺳﺖ‪ .‬ﺟﺬب ‪ 99mTc-DMSA‬در ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ واﺑﺴﺘﻪ‬

‫ﺑﻪ ﭘﺮﻓﯿﻮژن ﮐﻮرﺗﮑﺲ و ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺳﻠﻮل ﻫﺎي ﺗﻮﺑﻮل‬
‫دﯾﺴﺘﺎل اﺳﺖ‪ .‬ﻫﺮ ﻋﺎﻣﻠﯽ ﮐﻪ ﻣﻮﺟﺐ اﯾﺴﮑﻤﯽ در ﮐﻠﯿﻪ و‬
‫اﺧﺘﻼل ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺗﻮﺑﻮﻟﯽ ﺷﻮد ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﻣﻮﺟﺐ ﮐﺎﻫﺶ‬
‫ﺟﺬب ﻣﻮﺿﻌﯽ ﯾﺎ ﻣﻨﺘﺸﺮ در ﮐﻠﯿﻪ ﺷﻮد‪ .‬ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻧﺸﺎن‬
‫ج‪ :4 -‬اﺳﮑﺎر و آﺗﺮوﻓﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ‬
‫ﺷﮑﻞ ﺷﻤﺎره ‪ :4‬ﯾﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺘﻔﺎوت در اﺳﮑﻦ ﺑﯿﻤﺎران در ﺷﺮاﯾﻂ ﻣﺘﻔﺎوت‬ ‫داده اﺳﺖ ﮐﻪ ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﻧﻮﺗﺮوﻓﯿﻞ ﻫﺎ ﻧﻪ ﺗﻨﻬﺎ ﻣﻮﺟﺐ آﺳﯿﺐ‬
‫)ﺗﻮﺟﻪ‪ :‬ﺗﻤﺎم ﻧﻤﺎﻫﺎ ﺧﻠﻔﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ(‪.‬‬ ‫ﺑﻪ ﺑﺎﮐﺘﺮي ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ ﺑﻠﮑﻪ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻨﺪ ﻣﻮﺟﺐ اﺧﺘﻼل‬
‫ﻃﺒﻖ ﮐﺮﯾﺘﺮﯾﺎي اﯾﺸﺎن ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد زﻣﺎﻧﯽ ﻣﻄﺮح‬ ‫ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺳﻠﻮﻟﻬﺎي ﺗﻮﺑﻮﻻر ﻧﯿﺰ ﺷﻮﻧﺪ و ﻧﯿﺰ ﺗﺠﻤﻊ و‬
‫اﺳﺖ ﮐﻪ ﻧﻮاﺣﯽ ﮐﺎﻫﺶ ﺟﺬب ﻓﻮﮐﺎل ﯾﺎ ﻣﻨﺘﺸﺮ در اﺳﮑﻦ‬ ‫ﻣﻬﺎﺟﺮت ﻧﻮﺗﺮوﻓﯿﻞ ﻫﺎ ﺑﻪ ﻧﺎﺣﯿﻪ اﻟﺘﻬﺎﺑﯽ ﺑﺎ اﻧﺴﺪاد در‬
‫ﺑﺪون ﺷﻮاﻫﺪ از ﺑﯿﻦ رﻓﺘﻦ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﯾﺎ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻣﻮﯾﺮﮔﻬﺎي ﻧﺎﺣﯿﻪ اﻟﺘﻬﺎﺑﯽ ﻣﻮﺟﺐ ﮐﺎﻫﺶ ﭘﺮﻓﯿﻮژن ﮐﺎﻧﻮن‬
‫ﮐﺎﻫﺶ ﺣﺠﻢ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ در آن ﻫﺎ ﺣﺪود ﯾﺎﮐﻮﻧﺘﻮر‬ ‫ﻋﻔﻮﻧﯽ ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ)‪.(1‬‬
‫ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ ﺳﺎﻟﻢ اﺳﺖ‪ .‬ﻧﻮاﻗﺺ ﺟﺬب ﮐﻪ ﺑﺎ ﻧﺎزك‬
‫ﺷﺪن ﮐﻮرﺗﮑﺲ و ﮐﺎﻫﺶ ﺣﺠﻢ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎﺷﻨﺪ ﻧﺸﺎن‬
‫ﻃﺮح ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد و اﺳﮑﺎر ﮐﻮرﺗﮑﺲ‬
‫دﻫﻨﺪه اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺴﺘﻨﺪ‪ .‬ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل وﺟﻮد ﻫﻤﺰﻣﺎن ﯾﮏ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫در اﺳﮑﻦ‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪61 1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

‫ﻣﺮوري‬ ‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬

‫ﺑﺮوز ‪ 99mTc-DMSA‬ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ ﭘﺲ از ﻋﻔﻮﻧﺖ ﮐﻠﯿﻪ‬ ‫ﻧﺎﺣﯿﻪ ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺣﺎد ﮐﻠﯿﻪ در ﻣﺠﺎورت ﯾﮏ اﺳﮑﺎر ﻗﺒﻠﯽ‬
‫در ﻣﻮاردي ﮐﻪ رﯾﻔﻼﮐﺲ وﺟﻮد دارد ﺑﯿﺸﺘﺮ از ﻣﻮاردي‬ ‫ﻣﻮﺟﺐ اﺷﮑﺎل در ﺗﺸﺨﯿﺺ ﺧﻮاﻫﺪ ﺷﺪ)‪.(1‬‬
‫اﺳﺖ ﮐﻪ رﯾﻔﻼﮐﺲ دﯾﺪه ﻧﻤﯽ ﺷﻮد‪ .‬در ﺑﯿﻤﺎران ﺑﺎ‬
‫رﯾﻔﻼﮐﺲ درﺟﻪ ‪ 1‬و ‪ 2‬ﺑﺮوز اﺳﮑﺎر ﮐﻤﺘﺮ از رﯾﻔﻼﮐﺲ‬ ‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد و رﯾﻔﻼﮐﺲ ﻣﺜﺎﻧﻪ ﺑﻪ‬
‫درﺟﻪ ‪ 4‬و ‪ 5‬اﺳﺖ و اﺣﺘﻤﺎل وﺟﻮد اﺳﮑﺎر در ﻣﻮاردي ﮐﻪ‬
‫ﺣﺎﻟﺐ)‪(Vesicoureteral Reflux:VUR‬‬
‫‪ UTI‬ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ‪ VUR‬ﺑﺎﺷﺪ ﺗﻘﺮﯾﺒﺎ ‪ 3‬ﺑﺮاﺑﺮ ﻣﻮاردي اﺳﺖ‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد در ﻏﯿﺎب رﯾﻔﻼﮐﺲ ﻗﺎﺑﻞ ﻧﺸﺎن‬
‫ﮐﻪ ‪ VUR‬ﻧﺒﺎﺷﺪ)‪ .(29‬ارزش ﺑﺮرﺳﯽ ‪ VUR‬در اﻓﺮاد ﻣﺘﺒﻼ‬
‫دادن‪ ،‬ﺷﺎﯾﻊ اﺳﺖ‪ VUR .‬ﻓﻘﻂ در ‪ 39-24‬درﺻﺪ ﮐﻮدﮐﺎن‬
‫ﺑﻪ ‪ UTI‬ﻣﻮرد ﺳﻮال اﺳﺖ‪ .‬ﺑﺮﺧﯽ از ﻣﺤﻘﻘﯿﻦ ﺻﺮﻓﺎ‬
‫ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد دﯾﺪه ﺷﺪه اﺳﺖ)‪ .(1‬ارزش اﺳﮑﻦ‬
‫ﺑﺮرﺳﯽ را ﺑﺮاي اﻓﺮادي ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ اﺳﮑﻦ‬
‫ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ در ﻏﯿﺎب ‪ VUR‬ﻗﺎﺑﻞ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬
‫‪VCUG‬‬ ‫ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﻨﺪ‪ .‬ﻫﺮﭼﻨﺪ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ‪ ،‬ﻧﺎﻣﺸﺨﺺ اﺳﺖ‪ .‬در اﯾﻦ زﻣﯿﻨﻪ ‪ 4‬اﺣﺘﻤﺎل ﻣﻄﺮح‬
‫رادﯾﻮﮔﺮاﻓﯿﮏ اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﺋﯽ ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ رﯾﻔﻼﮐﺲ‬
‫اﺳﺖ‪:‬‬
‫اﺳﺖ‪ ،‬اﻧﺠﺎم آن در ﭘﺴﺮ ﺑﭽﻪ ﻫﺎ در ﺑﺎر اول ﻋﻔﻮﻧﺖ ‪UTI‬‬
‫‪ .1‬ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﻫﻤﺎﺗﻮژﻧﻮس رخ داده ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫ﺟﻬﺖ رد )‪ Posterior Urethral Valve (PUV‬ﺗﻮﺻﯿﻪ‬
‫ﻫﺮ ﭼﻨﺪ اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ وﻟﯽ ﺗﻮﺿﯿﺢ ﻣﺤﺘﻤﻞ‬
‫ﻣﯽ ﺷﻮد و در ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻮارد ‪ VCUG‬رادﯾﻮﻧﻮﮐﻠﻮﺋﯿﺪي‬
‫ﻧﯿﺴﺖ ﭼﺮا ﮐﻪ اﺧﺘﻼﻻت اﺳﮑﻦ در اﻓﺮاد ﺑﺎ رﯾﻔﻼﮐﺲ‬
‫)‪ (Direct Radionuclide Cystoscintigraphy‬ﻣﺰﯾﺖ‬
‫ﻣﺸﺎﺑﻪ اﻓﺮاد ﺑﺪون رﯾﻔﻼﮐﺲ اﺳﺖ‪.‬‬
‫ﻧﺮﻣﺎل در‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫دارد)‪ .(28‬ﮐﻮدﮐﺎن ﺑﺎ اﺳﮑﻦ‬
‫‪ .2‬ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ اﺧﺘـﻼل ﻣﺸﺎﻫـﺪه ﺷﺪه در اﺳﮑــﻦ‬
‫ﻃﯽ ﯾﮏ ‪ UTI‬ﺗﺐ دار ﺑﻪ ﻧﺪرت ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ‪ VUR‬ﺑﻮده‬
‫‪ 99mTc-DMSA‬ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ اﺳﮑﺎر ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻗﺒﻠﯽ ﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ‬
‫)‪ 86 (Negative Predictive Value: NPV‬درﺻﺪ و‬
‫ﻓﻌﻼ رﯾﻔﻼﮐﺲ ﻗﺒﻠﯽ آن از ﺑﯿﻦ رﻓﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ و اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ‬
‫ﺗﻘﺮﯾﺒﺎ ﻫﺮﮔﺰ ‪ VUR‬ﮔﺮﯾﺪ ﺑﺎﻻ ﻧﺪارﻧﺪ‪ .‬ﺑﻨﺎﺑﺮاﯾﻦ ﺧﻮدداري‬
‫ﺻﺮﻓﺎ ﺑﺎ اﺳﮑﻦ ﻫﺎي ‪ Follow-up‬ﮐﻪ ﺣﺪاﻗﻞ ‪ 3‬ﻣﺎه ﭘﺲ از‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫از اﻧﺠﺎم ‪ VCUG‬در اﻓﺮاد ﺑﺎ اﺳﮑﻦ‬
‫ﻋﻔﻮﻧﺖ ﻗﺒﻠﯽ اﻧﺠﺎم ﺷﺪه ﺑﺎﺷﺪ ﻗﺎﺑﻞ اﻓﺘﺮاق اﺳﺖ‪.‬‬
‫ﻧﺮﻣﺎل ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﺑﻪ ﻃﻮر ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻬﯽ اﻧﺠﺎم اﯾﻦ ﺗﺴﺖ‬
‫‪P.fimbriae‬‬ ‫‪ .3‬ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﻧﺎﺷﯽ از ﻋﻔﻮﻧﺖ ‪ E.coli‬ﯾﺎ‬
‫ﺗﻬﺎﺟﻤﯽ را ﮐﺎﻫﺶ دﻫﺪ)‪ .(30،31‬ﺟﻬﺖ ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ‪VUR‬‬
‫ﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﻗﺎﺑﻠﯿﺖ آن ﺑﺎ ﭼﺴﺒﯿﺪن ﺑﻪ ﻣﻮﮐﻮس‬
‫‪UTI‬‬ ‫درﺟﻪ ﺑﺎﻻ )‪ 3‬ﺗﺎ ‪ (5‬در ﺑﭽﻪ ﻫﺎي ﮐﻮﭼﮏ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ‬
‫اورﺗﺮال ﺑﺘﻮاﻧﺪ ﺑﺪون ﺣﻀﻮر رﯾﻔﻼﮐﺲ ﺧﻮد را ﺑﻪ ﮐﻠﯿﻪ‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﺗﺐ دار‪ ،‬اﺑﺘﺪا از ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ و اﺳﮑﻦ‬
‫ﺑﺮﺳﺎﻧﺪ‪ .‬ﺑﻪ ﻫﺮ ﺣﺎل ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت دﯾﮕﺮي ﻧﺸﺎن داده اﻧﺪ ﮐﻪ‬
‫ﻣﯽ ﺗﻮان اﺳﺘﻔﺎده ﮐﺮد‪ .‬در ﺻﻮرت ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ ﺑﻮدن‬
‫وﺟﻮد ‪ P.fimbriae‬ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ ﺗﻮﺟﯿﻪ ﮐﻨﻨﺪه ﺗﻬﺎﺟﻢ‬
‫ﻫﺮﮐﺪام از اﯾﻦ دوﺗﺴﺖ ﻣﯽ ﺗـﻮان ‪ VCUG‬اﻧﺠـﺎم‬
‫ﺑﺎﮐﺘﺮي ﺑﻪ ﭘﺎراﻧﺸﯿﻢ ﮐﻠﯿﻪ در ﻏﯿﺎب ‪ VUR‬ﻧﯿﺴﺖ‪ .‬ﭼﺮا ﮐﻪ‬
‫ﻓﺎز ﺣﺎد ﻧﻤﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﺑﻪ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫داد)‪ .(32‬اﺳﮑـﻦ‬
‫ﺷﯿﻮع ‪ E.coli‬و‪ P.fimbriae‬در ﻣﺒﺘﻼﯾـﺎن ﺑﻪ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ‬
‫ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺎﯾﮕﺰﯾﻨﯽ ﺑﺮاي ‪ VCUG‬در ﺑﺮرﺳﯽ‬
‫ﺣـﺎد ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﻓـﺮاد ﺑﺎ ﻋﻔﻮﻧـﺖ ادراري و اﺳـﮑـﻦ‬
‫ﮐﻮدﮐﺎن ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ وﺟﻮد رﯾﻔﻼﮐﺲ در ﺑﯿﻤﺎران‬
‫‪ 99mTc -DMSA‬ﻧﺮﻣﺎل ﮐﻤﺘﺮ ﺑﻮد‪.‬‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-‬‬ ‫ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ اوﻟﯿﻦ ‪ UTI‬ﺗﺐ دار ﺷﻮد)‪ .(33‬اﺳﮑﻦ‬
‫‪(Voiding CystoUretroGraphy) VCUG‬‬ ‫‪ .4‬اﺳﮑﻦ‬
‫‪ DMSA‬ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ در ﻓﺎز ﺣﺎد ﯾﮏ ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﻣﺘﻮﺳﻂ‬
‫ﻣﻨﻔﯽ ﮐﺎذب ﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ اﺣﺘﻤﺎﻻ اﯾﻦ ﻣﻮﺿﻮع ﻣﺤﺘﻤﻞ ﺗﺮﯾﻦ‬
‫ﺑﺮاي وﺟﻮد ‪ VUR‬درﺟﻪ ‪ 3-5‬ﺑﻮده و ﻗﺪرت آن در رد‬
‫ﺗﻮﺿﯿﺢ اﺳﺖ‪ .‬ﭼﺮا ﮐﻪ در ﯾﮏ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه ﮐﻪ‬
‫رﯾﻔﻼﮐﺲ درﺟﻪ ‪ 1-2‬ﻣﺤﺪود اﺳﺖ)‪ .(2‬در ﺑﺮﺧﯽ از‬
‫در ‪ 20‬درﺻﺪ ﻣﻮارد ﻧﺘﺎﯾﺞ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﭘﯿﮕﯿﺮاﻧﻪ ﺑﺎ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اوﻟﯿﻪ‬
‫‪99m‬‬
‫اﺳﮑﻦ‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ذﮐﺮ ﺷﺪه ﮐﻪ ﻧﺘﺎﯾﺞ‬
‫ﻣﺘﻔﺎوت ﺑﻮده اﺳﺖ‪.‬‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬ ‫‪62‬‬

 ‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬

‫اﯾﻦ ﻣﻮﺿﻮع اﺳﺖ ﮐﻪ اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﺣﺘﯽ در ﺣﻀﻮر‬ ‫ﻧﺮﻣﺎل در ﻧﻮزادان ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ﺑﺎﻻﯾﯽ ﺟﻬﺖ رد وﺟﻮد‬
‫رﯾﻔﻼﮐﺲ اﺳﺘﺮﯾﻞ ﻫﻢ رخ ﻣﯽ دﻫﺪ‪ .‬ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ‬ ‫‪99m‬‬
‫اﺳﮑﻦ‪Tc-DMSA‬‬ ‫رﯾﻔﻼﮐﺲ درﺟﻪ ﺑﺎﻻ ﻧﺪارد)‪.(9‬‬
‫‪ Hodson‬در ﺧﻮﮐﭽﻪ ﻫﺎي ﺳﺎﻟﻢ و ﺑﺪون ﻋﻔﻮﻧﺖ ﮐﻠﯿﻮي‬ ‫ﺣﺎد ﮐﻪ ﭘﺲ از ﻋﻔﻮﻧﺖ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ اﻧﺠﺎم ﻣﯽ ﺷﻮد ﮐﻪ‬
‫اﻧﺠﺎم داده ﺷﺪه ﻧﺸﺎن داده ﮐﻪ رﯾﻔﻼﮐﺲ ﮐﻠﯿﻮي ﺑﻪ‬ ‫ﭘﯿﺸﮕﻮﺋﯽ ﮐﻨﻨﺪه ﻗﻮي ﺟﻬﺖ وﺟﻮد رﯾﻔﻼﮐﺲ درﺟﻪ‬
‫ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ ﺑﺨﺼﻮص رﯾﻔﻼﮐﺲ داﺧﻞ ﮐﻠﯿﻮي ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ‬ ‫ﺑﺎﻻ)‪ (3-5‬ﺑﻮده و اﻧﺠﺎم ‪ VCUG‬زﻣﺎﻧﯽ ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد‬
‫اﺳﮑﺎر ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺘﯿﮏ اﯾﺠﺎد ﮐﻨﺪ)‪ .(38‬در ﻣﻘﺎﺑﻞ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي‬ ‫ﯾﺎ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc -DMSA‬‬ ‫ﮐﻪ اﺳﮑﻦ‬
‫ﮐﻪ روي ﺧﻮﮐﭽﻪ ﻫﺎ ﺗﻮﺳﻂ ‪ Ransley‬اﻧﺠﺎم ﺷﺪه ﻧﺸﺎن‬ ‫ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬ﭼﺮا ﮐﻪ وﺟﻮد رﯾﻔﻼﮐﺲ درﺟﻪ ﺑﺎﻻ ﺑﺎ اﺣﺘﻤﺎل‬
‫داده ﮐﻪ درﺻﻮرت وﺟﻮد ‪ VUR‬و ﻓﺸﺎر ﻧﺮﻣﺎل ادرار‪،‬‬ ‫ﺑﺎﻻي اﯾﺠﺎد و ﮔﺴﺘﺮش اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﻫﻤﺮاه اﺳﺖ)‪ .(34‬در‬
‫اﺳﮑﺎر ﻓﻘﻂ در ﺻﻮرﺗﯽ دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷﻮد ﮐﻪ ﻋﻔﻮﻧﺖ‬ ‫ﺑﺮﺧﯽ ﻣﻄﺎﻟﻌـﺎت ذﮐـﺮ ﺷﺪه اﺳﺖ ﮐﻪ ﯾﺎﻓﺘـﻪ ﻫﺎي اﺳﮑـﻦ‬
‫ﻫﻤﺰﻣﺎن وﺟﻮد داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﻧﻘﺶ ﻣﻬﻢ ﻋﻔﻮﻧﺖ‬ ‫‪VUR‬‬ ‫ارزش ﻣﺤﺪودي در ﻧﺸﺎن دادن‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬

‫ﮐﻠﯿﻪ در ﭘﯿﺪاﯾﺶ اﺳﮑﺎر ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ‪ VUR‬زﻣﺎﻧﯽ ﻣﺸﺨﺺ‬ ‫‪VUR‬‬ ‫داﺷﺘﻪ و ﻧﺘﺎﯾﺞ ﻧﺮﻣﺎل آن رد ﮐﻨﻨﺪه ﻧﯿﺎز ﺑﻪ ﺑﺮرﺳﯽ‬
‫ﻣﯽ ﺷﻮد ﮐﻪ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ ﻣﺘﻌﺪدي ﻧﺸﺎن داده اﻧﺪ‬ ‫ﻧﯿﺴﺖ)‪ .(35‬در ﺑﯿﻤﺎران ﻣﺸﮑﻮك ﺑﻪ ‪ UTI‬اﮔﺮ اﺳﮑﻦ‬
‫ﮐﻪ ﻣﯽ ﺗﻮان ﺑﺎ ﺟﻠﻮﮔﯿﺮي از ﻋﻔﻮﻧﺖ ﮐﻠﯿﻮي در ﺑﯿﻤﺎران‬ ‫اﺳﮑﻦ‬ ‫ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ‬ ‫ﺷﺪه‪،‬‬ ‫اﻧﺠﺎم‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬

‫ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ‪ VUR‬از ﺗﺸﮑﯿﻞ اﺳﮑﺎر ﺟﻠﻮﮔﯿﺮي ﮐﺮد)‪ .(39‬در‬ ‫ﻏﯿﺮﻃﺒﯿﻌﯽ ﺑﺎﺷﺪ ﺣﺘﯽ اﮔﺮ ﮐﺸﺖ ﻣﻨﻔﯽ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬
‫ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺤﻤﺪﺟﻌﻔﺮي وﻫﻤﮑﺎران ﺟﻬﺖ‬ ‫ﺑﺎﺷﺪ و ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻧﺮﻣﺎل ﺑﺎﺷﺪ در ﺑﻌﻀﯽ از ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت‬
‫ﺑﺮرﺳﯽ ﻋﺎﻗﺒﺖ ﻧﻮزادان ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ رﯾﻔﻼﮐﺲ ﻗﺒﻞ زاﯾﻤﺎن‬ ‫ﺗﻮﺻﯿﻪ ﺑﻪ اﻧﺠﺎم ‪ VCUG‬ﺷﺪه اﺳﺖ)‪ .(36‬ﺑﺮاي اﻃﻔﺎل زﯾﺮ‬
‫‪VUR‬‬ ‫اﻧﺠﺎم ﺷﺪه اﺳﺖ ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪ ﮐﻪ اﻫﻤﯿﺖ‬ ‫ﻧﺮﻣﺎل ﯾﮏ ﯾﺎﻓﺘﻪ ﻗﺎﺑﻞ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫‪ 2‬ﺳﺎل‪ ،‬اﺳﮑﻦ‬
‫ﺗﺸﺨﯿﺺ داده ﺷﺪه ﻗﺒﻞ زاﯾﻤﺎن ﻣﺎﻧﻨﺪ ‪ VUR‬ﺗﺸﺨﯿﺺ‬ ‫اﻋﺘﻤﺎد ﺟﻬﺖ رد ﮐﺮدن ‪ Dilating VUR‬اﺳﺖ‪.‬‬
‫د اده ﺷﺪه ﭘﺲ زاﯾﻤﺎن ﺑﻮده و در ﻫﺮ دو ﻣﻮرد ﺧﻄﺮ اﯾﺠﺎد‬ ‫)‪.(31)(NPV=97-100%‬‬

‫اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﺑﺎﻻﺳﺖ)‪.(40‬‬

‫ﺗﺸﺨﯿﺺ‬ ‫از‬ ‫ﭘﺲ‬ ‫ﭘﯿﮕﯿﺮي‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد‬
‫ﺗﻐﯿﯿﺮات ﺣﺎد ﭘﺎراﻧﺸﯿﻤﺎل ﮐﻪ در ﻃﯽ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣـﺎد‬
‫در اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷـﻮد ﻣﻌﻤـﻮﻻ ﮔـﺬرا‬
‫ﺑﻮده و ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه ﮐﻪ ‪ 44‬درﺻﺪ ﻣﻮارد در ﻃـﯽ زﻣـﺎن‬
‫ﺑﻬﺒﻮد ﻧﺴﺒﯽ ﭘﯿﺪا ﮐﺮده و ﯾﺎ در ‪ 39‬درﺻﺪ ﻣﻮارد در اﺳـﮑﻦ‬
‫‪ 3-6 ،99mTc-DMSA‬ﻣـﺎه ﭘــﺲ از ﻋﻔﻮﻧــﺖ ﺣـﺎد ﺑــﻪ ﻃــﻮر‬
‫ﮐﺎﻣــﻞ ﺑﻬﺒــﻮد ﭘﯿــﺪا ﻣــﯽ ﮐﻨﻨــﺪ)ﺷــﮑﻞ‪ 5‬و‪ .(6‬ﺑﻨــﺎﺑﺮاﯾﻦ اﯾــﻦ‬
‫ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﺸﺎن ﻣـﯽ دﻫـﺪ ﮐـﻪ اﯾـﻦ اﺑﻨﻮرﻣـﺎﻟﯿﺘﯽ ﻫـﺎ در اﮐﺜـﺮ‬
‫ﻣــﻮارد ﭘــﺲ از درﻣــﺎن ﻣﻨﺎﺳــﺐ ﺑﻬﺒــﻮد ﯾﺎﻓﺘــﻪ و اﺣﺘﻤــﺎﻻ‬
‫اﺑﻨﻮرﻣﺎﻟﯿﺘﯽ ﻫﺎي ﺑـﺎﻗﯽ ﻣﺎﻧـﺪه ﭘـﺲ از ‪ 3-6‬ﻣـﺎه از ﻋﻔﻮﻧـﺖ‬
‫ﺣﺎد در اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﻧﺸـﺎﻧﻪ ﺣﻀـﻮر اﺳـﮑﺎر در‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﻫﺴﺘﻨﺪ‪ .‬اﺧﺘﻼل در اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﭘﺲ از‬
‫اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ و رﯾﻔﻼﮐﺲ ﻣﺜﺎﻧﻪ ﺑﻪ ﺣﺎﻟﺐ‬
‫اﺳﮑﻦ‬ ‫)‪(VUR‬‬
‫در ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اي ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ ‪ Fransmorthe‬و ﻫﻤﮑﺎران‬
‫اﻧﺠﺎم ﺷﺪه اﺳﺖ رﯾﻔﻼﮐﺲ ﻧﻔﺮوﭘﺎﺗﯽ در ‪ 113‬ﮐﻮدك زﯾﺮ‬
‫ﯾﮏ ﺳﺎل ﻣﻮرد ارزﯾﺎﺑﯽ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺖ)‪ .(37‬در اﯾﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ‬
‫ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه ﮐﻪ ﺑﺪون ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ وﺟﻮد ﯾﺎ ﻋﺪم وﺟﻮد‬
‫ﻋﻔﻮﻧﺖ ادراري‪ ،‬رﯾﻔﻼﮐﺲ ﺑﺎ درﺟﻪ ﺑﺎﻻ درﮐﻮدﮐﺎن ﺑﺎ‬
‫اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ در اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﻫﻤﺮاه ﺑﻮده اﺳﺖ‪.‬‬
‫‪99m‬‬
‫‪Tc-‬‬ ‫در اﯾﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﺸﺎن داده ﺷﺪه ﮐﻪ ﺑﺮوز اﺧﺘﻼل‬
‫‪ DMSA‬در ﮐﻮدﮐﺎن ﺑﺎ ‪ VUR‬درﺟﻪ ﺑﺎﻻ اﻓﺰاﯾﺶ ﯾﺎﻓﺘﻪ و‬
‫در اﻓﺮاد ﺑﺎ ‪ VUR‬ﺑﺎ درﺟﻪ ﭘﺎﯾﯿﻦ ﮐﺎﻫﺶ ﻣﯽ ﯾﺎﺑﺪ‪ .‬وﻟﯽ ﺑﯿﻦ‬
‫اﻓﺮادي ﮐﻪ ﻋﻔﻮﻧﺖ ﮐﻠﯿﻪ داﺷﺘﻪ و ﻋﻔﻮﻧﺖ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺪاﺷﺘﻪ اﻧﺪ‬
‫اﺧﺘﻼف ﻣﻌﻨﯽ داري در وﺟﻮد اﺧﺘﻼﻻت اﺳﮑﻦ‬
‫دﯾﺪه ﻧﺸﺪه و اﯾﻦ ﻣﺴﺎﻟﻪ ﺗﻘﻮﯾﺖ ﮐﻨﻨﺪه‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪63 1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

‫ﻣﺮوري‬ ‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬

‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ‪ 6‬ﻣﺎﻫـﻪ وﺟـﻮد ﯾـﮏ ﺿـﺎﯾﻌﻪ ﭘﺎﯾـﺪار را ﺑـﺎ دﻗـﺖ‬

‫ﺑﯿﺸﺘﺮي ﻧﺸﺎن ﻣﯽ دﻫﺪ و در ﺗﻌـﺪادي از اﺑﻨﻮرﻣـﺎﻟﯿﺘﯽ ﻫـﺎي‬
‫اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﺑﯿﻦ‪ 6-12‬ﻣﺎه از ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ اﺣﺘﻤﺎل‬
‫ﺑﻬﺒﻮدي وﺟﻮد دارد‪ .‬ﺑﺮﺧـﯽ از ﻣﺘﺨﺼﺼـﯿﻦ اﻧﺠـﺎم اﺳـﮑﻦ‬
‫‪ 12‬ﻣﺎه را ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﺑﻬﺘﺮ ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ)‪.(41‬‬
‫وﺟﻮد رﯾﻔﻼﮐـﺲ و ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾـﺖ راﺟﻌـﻪ ﻓﺎﮐﺘﻮرﻫـﺎي‬ ‫اﻟﻒ‪ :5 -‬ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﻗﻄﺐ ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ‬
‫ﻣﺴﺘﻘﻞ در اﻓﺰاﯾﺶ ﺑﺮوز ﺳـﮑﺎر در ﮐﻠﯿـﻪ ﭘـﺲ از ﻋﻔﻮﻧـﺖ‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾـــﺖ ﻫﺴـــﺘﻨﺪ)‪ .(42‬وﺟـــﻮد رﯾﻔﻼﮐـــﺲ ‪ VUR‬و‬
‫دوﻃﺮﻓﻪ ﺑﻮدن و ﭼﻨﺪ ﮐﺎﻧﻮﻧﻪ ﺑﻮدن و ﺟﻨﺲ دﺧﺘـﺮ اﺣﺘﻤـﺎل‬
‫ﺑـﺎﻗﯽ ﻣﺎﻧــﺪن اﺑﻨﻮرﻣــﺎﻟﯿﺘﯽ اﺳــﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﭘــﺲ از‬
‫ﻋﻔﻮﻧﺖ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد را اﻓﺰاﯾﺶ ﻣﯽ دﻫﺪ)‪ .(41‬ﺳﻦ زﯾﺮ‬
‫‪ 20‬ﻣﺎه‪ ،‬ﺑﺎﻻ ﺑﻮدن ﺳﻄﺢ ‪ IL-8‬و رﯾﻔﻼﮐﺲ ﮔﺮﯾﺪ ﺑﺎﻻي ‪،3‬‬
‫ﭘﯿﺶ ﮔﻮﯾﯽ ﮐﻨﻨﺪه ﻫﺎي ﻣﺴﺘﻘﻞ ﺟﻬﺖ ﻧﺸـﺎن دادن اﺳـﮑﺎر‬ ‫ب‪ :5 -‬ﺑﻬﺒﻮد ﻋﻔﻮﻧﺖ‬
‫ﺷﮑﻞ ﺷﻤﺎره ‪ :5‬ﺗﻐﯿﯿﺮات ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ در زﻣﺎن ﻋﻔﻮﻧﺖ و ﭘﺲ از ﺑﻬﺒﻮدي‬
‫ﺑﯿﻤـــﺎران ﻣﺒـــﺘﻼ ﺑـــﻪ‬ ‫‪99m‬‬
‫ﮐﻠﯿـــﻪ در اﺳـــﮑﻦ ‪Tc-DMSA‬‬
‫)ﺗﻮﺟﻪ‪ :‬ﺗﻤﺎم ﻧﻤﺎﻫﺎ ﺧﻠﻔﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ(‪.‬‬
‫ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﻫﺴﺘﻨﺪ)‪ .(43‬اﺣﺘﻤﺎل ﺑﻬﺒﻮدي در ﺿـﺎﯾﻌﺎت‬
‫اﺳﮑﻦ ‪ 99mTc-DMSA‬ﮐﻪ ﻧﻮاﺣﯽ ﺑﺰرگ ﮐﺎﻫﺶ ﺟـﺬب‬
‫در ﻗﻄﺐ ﻓﻮﻗﺎﻧﯽ ﯾﺎ ﺗﺤﺘﺎﻧﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﮐـﻪ ﺑـﺎ دﻓـﻮرﻣﯿﺘﯽ ﺣﺎﺷـﯿﻪ‬
‫ﺧﺎرﺟﯽ ﻫﻤﺮاه ﻧﺒﺎﺷﻨﺪ وﻟﯽ ﺣﺎﺷﯿﻪ آﻧﻬﺎ ﻣﺤﻮ ﺑﺎﺷـﺪ اﻣـﺎ ﺑـﺎ‬
‫ﮐــﺎﻫﺶ ﺣﺠــﻢ ﻫﻤــﺮاه ﻧﺒﺎﺷــﻨﺪ وﺟــﻮد دارد‪ .‬اﻣــﺎ اﺣﺘﻤــﺎل‬
‫ﺑﻬﺒﻮدي در ﺿﺎﯾﻌﺎﺗﯽ ﮐﻪ ﻧﻘﺺ واﺿﺢ ﺑﺎ ﺣﺎﺷـﯿﻪ واﺿـﺢ و‬
‫ﺑﺎ دﻓـﻮرﻣﯿﺘﯽ ﺣﺎﺷـﯿﻪ ﻫﻤـﺮاه ﺑﺎﺷـﻨﺪ وﺟـﻮد ﻧـﺪارد)‪ .(1‬در‬
‫ﮐﻮدﮐــﺎن ﻣﺒــﺘﻼ ﺑــﻪ رﯾﻔﻼﮐــﺲ‪ ،‬اﮔﺮﭼــﻪ وﺟــﻮد اﺳــﮑﺎر‬ ‫اﻟﻒ‪ :6 -‬ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺣﺎد ﻣﻨﺘﺸﺮ ﮐﻠﯿﻪ ﭼﭗ‬

‫دوﻃﺮﻓﻪ ﺑﺎ ﺳﻄﺢ ﭘـﺎﯾﯿﻦ ﺗـﺮ ﮐﻠﯿـﺮاﻧﺲ ﮐـﺮاﺗﯿﻨﯿﻦ ﻧﺴـﺒﺖ ﺑـﻪ‬

‫اﻓﺮاد ﺑﺎ اﺳﮑﺎر ﯾﮏ ﻃﺮﻓﻪ ﻫﻤﺮاه اﺳﺖ اﻣﺎ ﺷﺪت اﺳﮑﺎر ﺑـﻪ‬
‫ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ ﭘﯿﺶ ﮔﻮﯾﯽ ﮐﻨﻨﺪه ﺳﻄﺢ ﮐﻠﯽ ﮐﻠﯿﺮاﻧﺲ ﮐﺮاﺗﯿﻨﯿﻦ‬
‫در ﺑﺮرﺳﯽ ﻫﺎي ﮐﻮﺗﺎه ﻣﺪت ﻧﯿﺴﺖ)‪.(44‬‬

‫ﻧﺘﯿﺠﻪ ﮔﯿﺮي‬ ‫ب‪ :6 -‬درﺟﺎﺗﯽ از ﺑﻬﺒﻮدي ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ آﺗﺮوﻓﯽ‬

‫ﺷﮑﻞ ﺷﻤﺎره ‪ :6‬ﺗﻐﯿﯿﺮات ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ در زﻣﺎن ﻋﻔﻮﻧﺖ و ﭘﺲ از ﺑﺮﺟﺎي‬
‫ﺣﺴﺎﺳﺘﺮﯾﻦ روش‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري‬ ‫ﮔﺬاﺷﺘﻦ اﺳﮑﺎر)ﺗﻮﺟﻪ‪ :‬ﺗﻤﺎم ﻧﻤﺎﻫﺎ ﺧﻠﻔﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ(‪.‬‬

‫ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري و ﻧﯿﺰ اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﺋﯽ ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ‬

‫اﺳﮑﺎر و ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ و ﻫﺮﭼﻨﺪ ﺑﺮﺧﯽ ﻧﻮﯾﺴﻨﺪﮔﺎن‬ ‫ﻋﻔﻮﻧﺖ ﺣﺎد ﮐﻠﯿﻪ ﺗﺎ ‪ 3‬ﻣﺎه ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺑـﺎﻗﯽ ﺑﻤﺎﻧـﺪ‪ .‬ﺣﺘـﯽ‬

‫ﭘﯿﺸﻨـﻬﺎد ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ زﻣـﺎن ﺟﺎﯾﮕﺰﯾﻨـﯽ اﺳﮑﻦ‬ ‫در ﺑﻌﻀﯽ از ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻣﻘﺪاري ﺑﻬﺒـﻮدي ﭘـﺲ از ‪ 6‬ﻣـﺎه ﯾـﺎ‬

‫ﺑﺨﺎﻃﺮ اﯾﻨﮑﻪ‬ ‫‪99m‬‬

‫‪Tc-DMSA‬‬ ‫ﺑﺎ اﺳﮑﻦ‬ ‫‪99m‬‬
‫‪Tc-DMSA‬‬
‫ﺣﺘﯽ ﭘﺲ از ‪ 12‬ﻣﺎه دﯾﺪه ﺷﺪه اﺳﺖ)‪ .(1‬ﭘﯿﮕﯿـﺮي ‪ 12‬ﻣﺎﻫـﻪ‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬ ‫‪64‬‬


‫ﺑﯿﺸﺘﺮي ﻧﺸﺎن ﻣﯽ دﻫﺪ ﺑﺮﺧﯽ از ﻣﺘﺨﺼﺼﯿﻦ اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ‬
.‫ ﻣﺎه را ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﺑﻬﺘﺮ ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ‬12
References
1. Peter J Ell. Nuclear Medicine in Clinical
Diagnosis and Treatment: Elsevier; 2004,
3rd Ed, Vol 2, 2004.
2. Printza N, Farmaki E, Piretzi K, Arsos G,
Kollios K, Papachristou F. Acute phase
99mTc-dimercaptosuccinic acid scan in
infants with first episode of febrile urinary
tract infection. World J Pediatr. 2012;
8(1):52-6.
3. Austin JC, Hardy RD, Grose C. DMSA renal
scans and the top-down approach to urinary
tract infection. Pediatr Infect Dis J. 2008;
27(5):476-7.
4. Sandler MP. Diagnostic nuclear medicine:
Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
5. Henkin RE. Nuclear medicine. 2nd ed. 2006;
Vol 2:1010-15.
6. Caglar M, Kıratlı PÖ, Karabulut E. Inter-and
Intraobserver Variability of 99mTc-DMSA
Renal Scintigraphy: Impact of Oblique
Views. J Nucl Med Technol.2007; 35(2):96-
9.
7. Buyukdereli G, Guney IB, Seydaoglu G.
Effectiveness of diuretic injection on the
measurement of differential renal function
using Tc-99m DMSA in patients with a
dilated renal pelvis. Clin Nucl Med. 2005;
30(11):721-4.
8. Brenner M, Bonta D, Eslamy H, Ziessman
HA. Comparison of 99mTc-DMSA dual-
head SPECT versus high-resolution parallel-
hole planar imaging for the detection of
65 1392 ‫ زﻣﺴﺘﺎن‬،1 ‫ ﺷﻤﺎره‬،‫دوره دوم‬
‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬
‫اﯾﻦ ﻧﻮع دارو ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ اﻃﻼﻋﺎت اورودﯾﻨﺎﻣﯿﮏ ﻫﻢ در‬
‫اﺧﺘﯿﺎر ﻣﺎ ﺑﮕﺬارد رﺳﯿﺪه اﺳﺖ اﻣﺎ اﯾﻦ ﻣﻮﺿﻮع ﻧﯿﺎز ﺑﻪ‬
‫ ﻣﺎﻫﻪ‬6 ‫ ﻣﺎﻫﻪ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ‬12 ‫ ﭼﻮن ﭘﯿﮕﯿﺮي‬.‫ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺑﯿﺸﺘﺮ دارد‬
‫ﭘﺲ از ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ وﺟﻮد ﯾﮏ ﺿﺎﯾﻌﻪ ﭘﺎﯾﺪار را ﺑﺎ دﻗﺖ‬
renal cortical defects. AJR Am J
Roentgenol. 2009; 193(2):333-7.
9. Domingues F, Fujikawa G, Decker H,
Alonso G, Pereira J, Duarte P. Comparison
of relative renal function measured with
either 99mTc-DTPA or 99mTc-EC dynamic
scintigraphies with that measured with
99mTc-DMSA static scintigraphy.
International braz j urol. 2006; 32(4):405-9.
10. Othman S, Al-Hawas A, Al-Maqtari R.
Renal cortical imaging in children: 99mTc
MAG3 versus 99mTc DMSA. Clin Nucl
Med. 2012; 37(4):351-5.
11. Ritchie G, Wilkinson AG, Prescott RJ.
Comparison of differential renal function
using technetium-99m mercaptoacetyltrigly-
cine (MAG3) and technetium-99m dimerca-
ptosuccinic acid (DMSA) renography in a
paediatric population. Pediatr Radiol. 2008;
38(8):857-62.
12. Smokvina A, Grbac-Ivanković S, Girotto N,
Dezulović MS, Saina G, Barković MM. The
renal parenchyma evaluation: MAG3 vs.
DMSA. Coll Antropol. 2005; 29(2):649-54.
13. Sisayan RM, Rossleigh MA, Mackey DW.
Nomograms of renal length in children
obtained from DMSA scintigraphy. Clin
Nucl Med. 1993; 18(11):970-3.
14. Khazaei MR, Mackie F, Rosenberg AR,
Kainer G. Renal length discrepancy by
ultrasound is a reliable predictor of an
abnormal DMSA scan in children. Pediatr
Nephrol. 2008; 23(1):99-105.
‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬
‫ﻣﺮوري‬ ‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬

15. Mishra OP, Abhinay A, Prasad R. Urinary 22. Rushton H, Majd M, Chandra R, Yim D.
infections in children. Indian J Pediatr. Evaluation of 99mtechnetium-dimercapto-
2013;80(10):838-43. succinic acid renal scans in experimental
16. Mohammadjafari H, Alam A, Kosarian M, acute pyelonephritis in piglets. J Urol. 1988;
Mousavi S-A, Kosarian S. Vesicoureteral 140(5 Pt 2):1169-74.
reflux in neonates with hydronephrosis; Role 23. Roushton H, Massoud M, Jantauschi B,
of imaging tools. Iran J Pediatr. 2009; 19(4): Wiederman B, Belman B. Renal scarring
347-53. following reflux and non reflux
17. Sinha MD, Gibson P, Kane T, Lewis MA. pyelonephritis in children: evaluation with
Accuracy of ultrasonic detection of renal recnetium dimercaptosuccinic acid
scarring in different centres using DMSA as scintigraphy. J Urol. 1992; 147:1327-32.
the gold standard. Nephrol Dial Transplant. 24. Garin EH, Olavarria F, Araya C, Broussain
2007; 22(8):2213-6. M, Barrera C, Young L. Diagnostic
18. Majd M, Nussbaum Blask AR, Markle BM, significance of clinical and laboratory
Shalaby-Rana E, Pohl HG, Park JS, et al. findings to localize site of urinary infection.
Acute Pyelonephritis: Comparison of Pediatr Nephrol. 2007; 22(7):1002-6.
Diagnosis with 99mTc-DMSA SPECT, 25. Sheu J-N, Chen M-C, Lue K-H, et al. Serum
Spiral CT, MR Imaging, and Power Doppler and urine levels of interleukin-6 and
US in an Experimental Pig Model 1. interleukin-8 in children with acute
Radiology. 2001; 218(1):101-8. pyelonephritis. Cytokine. 2006; 36(5):276-
19. Stogianni A, Nikolopoulos P, Oikonomou I, 82.
Gatzola M, Balaris V, Farmakiotis D, et al. 26. Jaksic E, Bogdanovic R, Artiko V, et al.
Childhood acute pyelonephritis: comparison Diagnostic role of initial renal cortical
of power Doppler sonography and Tc- scintigraphy in children with the first
DMSA scintigraphy. Pediatr Radiol. 2007; episode of acute pyelonephritis. Ann Nucl
37(7):685-90. Med. 2011;25(1):37-43.
20. Mohammadjafari H, Aalaee A, Salehifar E, 27. Sastre JBL, Aparicio AR, Cotallo GDC,
Shiri A, Khademloo M, Shahmohammadi S. Colomer BF, Hernández MC. Urinary tract
Doppler Ultrasonography as a Predictive infection in the newborn: clinical and radio
Tool for Permanent Kidney Damage imaging studies. Pediatr Nephrol.
Following Acute Pyelonephritis Comparison 2007;22(10):1735-41.
With Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy. 28. Rossleigh MA. Renal infection and vesico-
Iran J Kidney Dis. 2011; 5(6):386-91. ureteric reflux. Semin Nucl Med. 2007;
21. Alaei A, Jafari H, Khademlou M. 2(6):261-8
Comparing the accuracy of Doppler 29. Ajdinović B, Jauković L, Krstić Z, Dopuda
resistance index of the renal artery with M. Technetium-99m-dimercaptosuccinic
DSMA scintigraphy in children with febrile acid renal scintigraphy in children with
UTI and prediction of VUR and acute urinary tract infections. Hell J Nucl Med.
pyelonephritis. J Mazand Univ Med Sci. 2005; 9(1):27-30.
2007; 17(61):96-104.(Persian)

1392 ‫ زﻣﺴﺘﺎن‬،1 ‫ ﺷﻤﺎره‬،‫دوره دوم‬ ‫ ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬66


30. Tseng M-H, Lin W-J, Lo W-T, Wang S-R,
Chu M-L, Wang C-C. Does a normal DMSA
obviate the performance of voiding
cystourethrography in evaluation of young
children after their first urinary tract
infection? J Pediatr. 2007; 150 (1):96-99.
31. Zhang X, Xu H, Zhou L, et al. Accuracy of
early DMSA scan for VUR in young
children with febrile UTI. Pediatrics. 2014;
133(1):e30-e8.
32. Tsai J-D, Huang C-T, Lin P-Y, Chang JH,
Lee MD, Huang FY, et al. Screening high-
grade vesicoureteral reflux in young infants
with a febrile urinary tract infection. Pediatr
Nephrol. 2012; 27(6):955-63.
33. Mantadakis E, Vouloumanou EK,
Georgantzi GG, Tsalkidis A, Chatzimichael
Α, Falagas ME. Acute Tc-99m DMSA scan
for identifying dilating vesicoureteral reflux
in children: a meta-analysis. Pediatrics.
2011;128(1):e169-e79.
34. Sheu J-N, Wu K-H, Chen S-M, Tsai J-D,
Chao Y-H, Lue K-H. Acute 99mTc DMSA
scan predicts dilating vesicoureteral reflux in
young children with a first febrile urinary
tract infection: a population-based cohort
study. Clin Nucl Med. 2013;38(3):163-8.
35. Fouzas S, Krikelli E, Vassilakos P, Gkentzi
D, Papanastasiou DA, Salakos C. DMSA
scan for revealing vesicoureteral reflux in
young children with urinary tract infection.
Pediatrics. 2010;126(3):e513-e9.
36. Nikibakhsh AA, Mahmoodzadeh H,
Karamiyar M, Fazel M. Technetium Tc 99m
dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy
in diagnosis of urinary tract infections in
children with negative culture. Urol J. 2006;
3(3):139-44.
37. Famsworth R H. Rossleigh MA, Leighton
DM, Bass SJ, Rosenberg AR. The detection
67 1392 ‫ زﻣﺴﺘﺎن‬،1 ‫ ﺷﻤﺎره‬،‫دوره دوم‬
‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬
of reflux nephropathy in infants by 99m-
technetiurn dimercaptosuccinic acid studies.
J Urol. 1991;145(3.):542-6.
38. Hodson CJ, Maling TM, McManamon PJ,
Lewis MG. The pathogenesis of reflux
nephropathy (chronic atrophic pyelonephrit-
is). Br J Radiol. 1975; suppl 13:1-26.
39. Ransley P G. Risdon R A. Reflux and renal
scarring. Br J Radiology. 1978;suppl 14:1-
35.
40. Mohammadjafari H AA, Mohammadi
A,Mousavi SA,Kosaryan AS,Khademloo M,
Abedi M. Outcome of vesicoureteral reflux
in infants: impact of prenatal diagnosis. Iran
J Pediatr. 2013; 23(4):439-44.
41. Agras K, Ortapamuk H, Naldöken S, Tuncel
A, Atan A. Resolution of cortical lesions on
serial renal scans in children with acute
pyelonephritis. Pediatr radiolo. 2007;
37(2):153-8.
42. Ehsanipour F, Gharouni M, Rafati AH,
Ardalan M, Bodaghi N, Otoukesh H. Risk
factors of renal scars in children with acute
pyelonephritis. Braz J Infect Dis. 2012;
16(1):15-8.
43. Sheu J-N, Chen S-M, Meng M-H, Lue K-H.
The role of serum and urine interleukin-8 on
acute pyelonephritis and subsequent renal
scarring in children. Pediatr Infect Dis J.
2009; 28(10):885-90.
44. Yiee JH, DiSandro M, Wang M-H,
Hittelman A, Baskin LS. Does severity of
renal scarring on DMSA scan predict
abnormalities in creatinine clearance?
Urology. 2010; 76(1):204-8.
‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬
‫ﻣﺮوري‬ ‫ﻋﺎﺑﺪي و ﻫﻤﮑﺎران‬

‫ﺳﻮاﻻت‬
‫‪ -1‬ارزش اﺳﮑﻦ ‪ TC-DMSA‬در ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر و ﻋﻔﻮﻧﺖ در ﮐﻠﯿﻪ در ﭼﻪ ﺳﻨﯽ ﮐﻢ اﺳﺖ؟‬
‫اﻟﻒ( زﯾﺮ ﯾﮏ ﺳﺎل‬
‫ب( زﯾﺮ ‪ 6‬ﻣﺎه‬
‫ج( زﯾﺮ ‪ 3‬ﻣﺎه‬
‫د( زﯾﺮ ﯾﮏ ﻣﺎه‬
‫‪ -2‬ﮐﺪاﻣﯿﮏ در ﻣﻮرد ﻧﻤﺎﯾﺶ اﺳﮑﻦ ‪ TC-DMSA‬ﺟﻬﺖ ﺗﻔﺴﯿﺮ ﺻﺤﯿﺢ ﻧﯿﺴﺖ؟‬
‫اﻟﻒ( رﻧﮓ ‪ Color Scale‬ﺑﻪ ‪ Gray Scale‬ﺗﺮﺟﯿﺢ دارد‪.‬‬
‫ب( ﺷﺪت رﻧﮓ ﺑﺎﯾﺪ ﻃﻮري ﺑﺎﺷﺪ ﮐﻪ ﻗﺴﻤﺖ ﮐﻮرﺗﮑﺲ و ﻣﺪوﻻي ﮐﻠﯿﻪ ﻗﺎﺑﻞ اﻓﺘﺮاق ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫ج( در ﺻ ﻮرت ﻋﺪم روﯾﺖ ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ در ﻣﮑﺎن ﻃﺒﯿﻌﯽ از ﺗﺼﺎوﯾﺮ ﻗﺪاﻣﯽ ﻟﮕﻦ ﺗﻮﺻﯿﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد‪.‬‬
‫د( ﻫﯿﭽﮕﻮﻧﻪ آﻣﺎدﮔﯽ ﻗﺒﻠﯽ ﺟﻬﺖ اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ ‪ TC-DMSA‬ﻧﯿﺎز ﻧﯿﺴﺖ‪.‬‬
‫‪ -3‬ﮐﺪاﻣﯿﮏ از رادﯾﻮ داروﻫﺎي زﯾﺮ ﺑﯿﺸﺘﺮﯾﻦ ﻣﯿﺰان دوز اﺷﻌﻪ ﺑﺮ ﺣﺴﺐ ﻣﯿﻠﯽ ﮐﻮري ﺑﻪ ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﯽ رﺳﺎﻧﺪ؟‬
‫اﻟﻒ( ‪TC-DTPA‬‬
‫ب( ‪TC-GHA‬‬
‫ج( ‪TC-MAG3‬‬

‫د( ‪TC-DMSA‬‬

‫‪ -4‬در اﺳﮑﻦ ‪ TC-DMSA‬ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ اﮐﺘﻮﯾﺘﻪ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﮐﺎﻫﺶ ﯾﺎﻓﺘﻪ و اﮐﺘﻮﯾﺘﻪ زﻣﯿﻨﻪ و ﮐﺒﺪ زﯾﺎد ﺷﻮد‪ ،‬ﮐﺪام ﻣﻮرد زﯾﺮ ﻣﻄﺮح‬
‫ﻧﯿﺴﺖ؟‬
‫اﻟﻒ( اﺧﺘﻼل ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺗﻮﺑﻮل ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل‬
‫ب( آﺳﯿﺐ ﮐﻠﯿﻮي ﻧﺎﺷﯽ ازداروﻫﺎي ﻧﻔﺮوﺗﯿﮏ‬
‫‪PH‬ﻗﻠﯿﺎﯾﯽ ﮐﯿﺖ ‪TC-DMSA‬‬ ‫ج(‬
‫د( ورود ﻫﻮا ﺑﻪ داﺧﻞ ﮐﯿﺖ در ﺣﯿﻦ ﺗﻬﯿﻪ‬
‫‪ -5‬در اﺳﮑﻦ ‪ TC-DMSA‬ﮐﻤﺘﺮﯾﻦ ﺣﺪ ﻧﺮﻣﺎل ﻗﺎﺑﻞ ﻗﺒﻮل ﺟﺬب ﯾﮏ ﮐﻠﯿﻪ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﮐﻠﯿﻪ ﻣﻘﺎﺑﻞ ﮐﺪام اﺳﺖ؟‬
‫اﻟﻒ( ‪%55‬‬
‫ب(‪%50‬‬
‫ج( ‪%45‬‬
‫د(‪%40‬‬
‫‪ -6‬ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﺟﻬﺖ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﺳﮑﺎر و ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺑﺎ در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻦ ‪ TC-DMSA‬ﺑﻪ ﻋﻨﻮان اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﯾﯽ‬
‫ﺣﺪودا ﭼﻨﺪ اﺳﺖ؟‬
‫اﻟﻒ( ‪%60‬‬
‫ب( ‪%50‬‬
‫ج( ‪%40‬‬
‫د( ‪%30‬‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪1392‬‬ ‫‪ 68‬ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬

 ‫ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺑﺮداري رادﯾﻮاﯾﺰوﺗﻮﭘﯽ از ﮐﻮرﺗﮑﺲ ﮐﻠﯿﻪ‬

‫‪ -7‬ﮐﺪاﻣﯿﮏ در ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﯽ رﯾﻔﻼﮐﯽ ﻣﺜﺎﻧﻪ ﺑﻪ ﺣﺎﻟﺐ ﺻﺤﯿﺢ ﻧﯿﺴﺖ؟‬

‫اﻟﻒ( اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﻃﻼﯾﯽ ﺑﺮاي ﺑﺮرﺳﯽ رﯾﻔﻼﮐﺲ ‪ VCUG‬رادﯾﻮﮔﺮاﻓﯿﮏ اﺳﺖ‪.‬‬
‫ب( در ﺗﻤﺎم ﺑﭽﻪ ﻫﺎ ﺑﺮاي اوﻟﯿﻦ ﺑﺮرﺳﯽ از ‪ VCUG‬رادﯾﻮﮔﺮاﻓﯿﮏ اﺳﺘﻔﺎده ﺷﻮد‪.‬‬
‫ج( ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ ‪ VCUG‬رادﯾﻮﻧﻮﮐﻠﻮﺋﯿﺪ از ‪ VCUG‬رادﯾﻮ ﮔﺮاﻓﯿﮏ ﺑﯿﺸﺘﺮ اﺳﺖ‪.‬‬
‫د( ﻣﯿﺰان ﺗﺎﺑﺶ اﺷﻌﻪ ‪ VCUG‬رادﯾﻮ ﮔﺮاﻓﯿﮏ از ‪ VCUG‬رادﯾﻨﻮﮐﻠﻮﺋﯿﺪ ﺑﯿﺸﺘﺮ اﺳﺖ‪.‬‬
‫‪ -8‬ﺑﻬﺘﺮﯾﻦ زﻣﺎن ﺑﺮاي اﻧﺠﺎم اﺳﮑﻦ ‪ TC-DMSA‬ﻣﺠﺪد ﺑﻌﺪ از ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻋﻔﻮﻧﺖ اوﻟﯿﻪ ﭘﯿﻠﻮﻧﻔﺮﯾﺖ ﺑﺮاي ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﯿﺸﺮﻓﺖ ﺑﻪ‬
‫ﺳﻤﺖ اﺳﮑﺎر ﮐﻠﯿﻪ ﮐﺪام اﺳﺖ؟‬
‫اﻟﻒ( ﺳﻪ ﻣﺎه‬
‫ب( ﺷﺶ ﻣﺎه‬
‫ج( ﻧﻪ ﻣﺎه‬
‫د( دوازده ﻣﺎه‬
‫‪ -9‬درﺻﻮرﺗﯽ ﮐﻪ در اﺳﮑﻦ ‪ TC-DMSA‬ﮐﯿﺴﻪ ﺻﻔﺮا دﯾﺪه ﺷﻮد ﮐﺪام ﮔﺰﯾﻨﻪ ﻣﻄﺮح اﺳﺖ؟‬
‫اﻟﻒ( ورود ﻫﻮا ﺑﻪ داﺧﻞ ﮐﯿﺖ‬
‫ب( ‪ PH‬ﻗﻠﯿﺎﯾﯽ ﮐﯿﺖ‬
‫ج( اﻧﮑﻮﺑﺎﺳﯿﻮن ﮐﻢ ﮐﯿﺖ ﭘﺲ از ﺗﻬﯿﻪ‬
‫د( ﺑﻪ ﻃﻮر ﻧﺮﻣﺎل ﮔﺎﻫﯽ ﮐﯿﺴﻪ ﺻﻔﺮا دﯾﺪه ﻣﯽ ﺷﻮدﮐﻪ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ در ﻣﻮارد ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ﮐﻠﯿﻪ ﻫﺎ ﺗﺸﺪﯾﺪ ﺷﻮد‬
‫‪ -10‬ﻣﯿﺰان ﮐﻞ ﺟﺬب ‪ TC-DMSA‬ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﮐﺪاﻣﯿﮏ از ﻣﻮارد زﯾﺮ اﺳﺖ؟‬
‫اﻟﻒ( ﻋﻤﻠﮑﺮد ﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن ﮔﻠﻮﻣﺮوﻻر ﮐﻠﯿﻪ‬
‫ب( ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺗﻮﺑﻮل ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل ﮐﻠﯿﻪ‬
‫ج( ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺗﻮﺑﻮل دﯾﺴﺘﺎل ﮐﻠﯿﻪ‬
‫د( ﻋﻤﻠﮑﺮد ﮐﻠﯽ ﺗﻮده ﮐﻠﯿﻪ‬

‫دوره دوم‪ ،‬ﺷﻤﺎره ‪ ،1‬زﻣﺴﺘﺎن ‪69 1392‬‬ ‫ﻣﺠﻠﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‬