fay BPJSKesehatan wr" Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Jambi, 1! Januari 2018 Nomor 5)11-07/0119 Lampiran Empat lembar Hal Panduan Kelengkapan Administrasi Klaim Non Kapitasi Yth. FKTP Provider BPJS Kesehatan Cabang Jambi di Tempat Terima kash kemi ucapkan atas kerlasama yang baik dalam mendukung implemertas! Program Jaminan Kesehatan Nasionel-Kartu Inconesie Sehat (JKN-KIS) di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Jambi Mengacu kepada Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan FKTP mongajukan xiaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan secara parodik dan lengkap. Terkait dengan hal tersebut capat kam! sampaikan sebagal berlkut 1. Pelayanan non kapitasi i FKTP yang dapat di taginkan kepada BPJS Kesehatan terbagi dalam beberepa jeris pelayanan yaitu a. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) 1) Rewat inap; dan 2) Pelayanen kebidanan dan necnatal beruoa persalinan pervaginem normal, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED, pelayanan lindeken pasca persaiinan di Puskesinas PONED. b. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RUTP) 1) Pelayanan ambulan: 2) Pelayanen kebidanan dan neonatal cerupa ANC, PNC dan pelayanan pre rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal: 3) Protesa gigi; dan 4) Keluarga barencana ¢, Promatif dan preventit (Promprev) 1) Pelayanen pemeriksaan penunjang rujuk bali« 2) Pelayanan skrining kesehatan tertentu: dan 3) Pelayanan terapi rio. d, Pelayanan abet Program Rujuk Balik (PRB) 2. Klaim non kapitasi yang dapat diproses mulai cari verifikesi sampai dengan vembayaran adalah pelayanan yang sudan tersimpan di aplikasi PCare atau LUPIS masing-masing FKTP sampai dengan terbentuknya Nomor Formulir Pengajuan Klaim (FPK) dan sesual jumlah taginan masing-masing jenis pelayanan 3. Kelenakepan adminisirasi umum kiaim non kapttasi yang harus dilengkapi oleh FKTP yaitu a. Surat Permohonan Pengajuen Kiaim, Kanter Cabang Jambi JL Zainir Hav's No.5 Kota Baru Jam Telp, £2 741 G42816 Fax. +62 741 43093 wan.bpis-kesehatan.go.id9. FPK yang ditardatangani oleh Pimpinan FTP atau pejaoat lain yang doeri wewenang dan stempel co Rekepiulas! pelayanen ¢. Kuitansi bermaterai cukup sertandatangan dan stempa dan . Surat Penyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangeni oleh Pimpinan FKTP atau pejadat lain yang diberi wewenang 4. Kelengkapan adininistrasi khusus yang wajio dilengkap! der! pelyanan Klaim Non Kapitas! yait: 2. Bukti pelayanan yang sudah ditancatangani oleh Peserta atau anggote keluarga: den . Kelengkapan pendukung yang cipersyaratkan clen masing-masing tagihan kiaim 5. Kelengkapan pendukung masing-masing taginan klaim sebagai berikut a. RITP 4) Pelayanan rawat inap a) Surat perintan rawat nap dari Dokter: b) Cataten rawat inap selama dirawat di FKTP berisi inforrasi identitas peserte. diagnosa masuk can incixas\ pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisi« dan panunjang, diagnesa akhir, pengobatan, tindak lanjut Gan name can tanca tangan dokter atau dokter gigi yang memberkan pelayanan kesehatan. 2) Pelayanan kebidanan dan neonata a) Salinan lember pelayanan pada buku kesehatan iou dan anek (KIA) sesuel pelayanan yang ciberixan. Dalam hal peserta tidak meniliki ouku Ki, ouku KIA danat ciganti dengan Kartu lou atau Keterangan pelayanan lainnya yang ditandatarg! iu hami atau bersalin dan petugas yang menangani 9) Salinan parograt yang citandatangani oleh tenage kesehatan enolong persalinan ateu keterangen Iain yang menjelasken tentang perselinen yeng aiberikan ¢) Surat keterangan kelahiran. dan @) Keteranganiinformasi tndakan yang telah di berkan kepada oasien dalam 72! persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dan pslayanan tindakan pasea persslinan b. RJTP 1) Pelayenan ambulan a) Surat keterangan medis cari cokter yang merawat yang menerangkan kendisi mecis pasien paca saat akan dirujuk bb} Bukti pelayanan ambulan yang memuat infommasi tentang identitas pasien waktu pelayanan (hari, tangeal jam berangkat dar fasilitas perujuk dan jam tha ci fasiltas Kesehatan tujuan), fasiitas Kesehatan perujuk, dan fasiitas keeehatan tuyjuan ryjuken ¢} Tanda tangan dan stampel dari fasilitas Kesehatan perujuk dan fasiliias Kesehatan penevima rujukan, den di Bukii pembayaran jka ambulan menggunekan kapal penyebrangan6 2) Peleyanan neonatal den kebidaran berupa ANS, PNC dan pelayanan ora ruukan pada komolikasi kebidanen a) Selingn lembar pelayanan pada buku KIA sesusi pelayanan yang d terikan atau kartu ibu dan keterangan pelayanan lainnya yang ditandatangani itu hamil atau bbersalin dan petugas yang nenagani dalam hal peserta tak memiliki bukU KIA b) Knusus untuk kiaim pelayanan pra rujukan paca Komplikasi kebidenan can neonatal dilengeapi dengan surat keterangan rujukan pasien yang berisi informasi kancis' medis pasien pada saat akan dirujuk, tindaxan dan teraoi yang telah diverikan dari dokte- yang merujuk Protesa gigi a} Surat keterangan medis dar’ dokter yang merewat (keterangen indikasi med's), b) Reser eretess gai dan c} Lembar bukti legelisasi pelayanan protesa gigi luaran sistem informasi 8PUS Kesehatan 4) Keluarga berencana a} Salinen ouku peserta keluarga erencana bj Salinen bukti surat perseyutuan tindakan pelayanan keluarga berencana, khus untuk pélayanan keluarga berencana mplant, |UD dan MOP/vas &. Promarey 1) Pelgyenan pemeriksaan penuniang rujuk balik dilengkap) cengan ember permintean pemerksaan laboratorium oleh cokter, rekaptulasi taginan pelayanan laboratorium den selinan nasi pemenksean \aporatorium: 2) Pelayanan skrining kesehatan tertentu untuk nemeriksaan guia darah dilengkapi dengan salinan nasi pemeriksaan laboratorium dan salinan nasil sknining riwayat Kesehatan laren sistem informasi BPJS Kesehatan melalui alamat website http:ttwww bpjs-kesehatan.go.id dan Mobile JKN 3) Pelayanan skrinng kesehalan terentu untuk IVA atau cepsmear cilengkasi dilengkapi dengan rekapitulasi taginan pelayanan dan slinan hasil pemeriksaan IVA atau papsmear 4) Pelayanan krio dilengkapi dengan rekapitu pemerksaan IVA 9 S fagihan pelayanan dan salinen has! d_ Pelayanan obat PRB 1) Lembar resep obat PRB: dan 2) Bukt pendukung yang memuat informasi tentang nasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi obat pada Formularium Nasional (FORNAS) Bercasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018, 2engaluan Klaim pembiaysan pslayanan kesshatan olen fasiitas xesehatan kepage BPS Kesehatan diverixen jangka waktu paling lama 6 (gnam) bulan sejek oelayenen kesehatan selesai ciberikan FKTP agar melakuxan pengajuan k/aim secara lengkap dan rutin setiap bulan. Penagihan klaim yang melampaui masa waktu severti pada pcin 6 diatas tidak dapat diajukan xemoaliPanduan kelangkagan adrvicistrasi kiaim non kapttas! ini neriaku termitung mulai bulan 8 pelayanan Januari 2018, Demixian kami sampaixan atas pethatian dan xerjasama yang baix diucapkan terimakasin Tembusan. Kepaia Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kaoupaten se-wilayan KC Jambi epala Kabupaten se-WWilayah BUS Kesehaten KG Jamai 1 2Lampiran. +. Surat Pernyataan Tanggung Jawaban Mut KOP SURAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda gan Gi dawan ini Name Nama Faskes Jabatar Menystakan cengan sesungguhnya bahwa telah memberikan oelayanan pada bulan. Tahun dan tidak aca slain susulan sampai bulan peiayanan tersedut No FPK taghan RP RP RP RP Runs dumiah taginan Ro Taroilang Baya tersebut hn dintung dengan banar berdasarkan ketentuan oerlaku, Apablla kemusian nar citemukan kelebihar pembayaran biaya caniatau terdapat kecurangan daniatau fiktf dalam nal pengajuan kiaim pelayanar yarg ditaginkan, maka kami dersedia menystorimengerbalikan xelebinan biaya can be-sedia mendapatken S® / Surat Peringatan ) car BPJS Kesenatan Cabang Jambi Demikian penyataan iri kami buat dengan sebenar-benanya Jambi Yang Membuat Pemnyataan Matera 60002 Formulir Pergajuan Klain FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) Sees BIAVA PELAYANAN Peas elegans ESEHATAN N PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL vie) $ PELAYANAN kK. AIM KOL EKTIFID! PELAYANAN NAMA PENGALLIEASKES NAMA PENOERITA KELUARGA/PERORANGAN NAMA FASKES. BLN-THN PELAYANAN KUSSAIPESERTA, NO. KaRTU PISiiat ALAMAT TANGGALLAWR EPON JENIS KELAMIN DINJUKAN (OSI PENGAJU KLAM CISETUUI (GIS! BUS KESEHATAN) KASUS | TINDAKEN SIAYA HRRLR RP NO URBIBNKASUS | TINDAKAN DIVA BAYA, HRRLE RP UMLaH JAM) JAMBI inan ETF (Elshe Therese)3. Bukti Palayanan ~____ Surat Fernyataan Pelayanan oi FATP Blame! Novor tekam Mao's Nomar Cau Peseria NI Name Tanges Play agjremiv Jenis ke arin ans Palayoran eure, ares gan carat (ofaBra Nomar Jan kepada peserta) hws berar, pesien zelan mercapatian gelayanen tanga dikenaean i beva serta esehatan untuk mengeunatan infermas medis vane terter3ci on pragrem its kisim plays Pasien/Kelaarga Nowelp yang egat dnuburg!4 Rekapitulas: pelayaran rawat inag LAPORAN PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) BULAN oases TAHUN Nama Faskes Alamat NO TANGGAL NOKARTUPESERTA MUMS piagnosa LOS py) ANSGAR) NS S PESERTA ol CS RUUK Total Peserta yang berkunjurg = Total Peseta yang dirjuk == PIHAK KESATU PIHAK KEDUA (Nama Pimpinan FKTP) (Nama Pejabat BPSK)