NED FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FELLOWSHIP OPHTHALMOLOGY JAKARTA EYE CENTER dan diisi Mohon diisi dengan huruf cetak, dan dikirimkan berupa hard - copy beserta kelengkapan administrasi lainnya ke : Presiden tur RS Jakarta Eye Center UP : Divisi Research and Education ( Divisi Risdik ) JI, Terusan Arjuna Utara No. 1 Kedoya — Jakarta Barat, 11520 DATA DIRI NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN TEMPAT/TANGGAL LAYIR usiA JENIS KELAMIN, AGAMA ‘ALAMAT RUMAH KOTA KODE POS TELEPON RUMAH HP 1 HP 2 ALAMAT EMAIL DEPARTEMEN/INSTITUS! NAMA DEPT./INSTITUSI ALAMAT DEPT./INSTITUS! KOTA KODE POS FRM.EDU-FLR.002 Revisi : 00 1 dari3TELEPON —_KANTOR FAX Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti program fellowship ophthalmology : Untuk periode program fellowship ophthalmology __/__/_. KATARAK DAN BEDAH REFRAKTIF VITREORETINA MEDICAL RETINA OKULOPLASTIK DAN REKONSTRUKS! STRABISMUS LENSA KONTAK Bersama ini saya sertakan kelengkapan administrasi, berupa : Surat permohonan / lamaran " kepada Yth. Direktur Jakarta Eye Center” Curriculum vitae Fotokopi KTP Fotokopi KTA IDI Fotokopi NPWP Fotokopi liazah dokter umum dan spesialis mata Fotokopi STR Fotokopi SIP yang ada Fotokopi KK daerah Surat keterangan akan mengikuti program pendidikan di JEC dari Kelurahan jika peserta dari luar kota Fotokopi sertifikat kompetensi dari Kolegium Dokter bersangkutan Fotokopi sertfikat pendidikan dan pelatihan Surat keterangan sehat Referensi Direktur RS asal pelamar dan akan kembali ke rumah sakit tersebut Surat Rekomendasi dari ketua PERDAMI cabang setempat Surat Rekomendasi dari IDI cabang setempat untuk mengurus SIP JEC@Kedoya dan JEC@Menteng ‘Surat keterangan tujuan berdomisili sementara dari daerah asal Untuk PNS : fotokopi SK terakhir dan surat keterangan dari atasan langsung Log book jumtah operasi yang sudah dilakukan FRM.EDU-FLR.002 Revisi : 00 2 dari 3‘Surat keterangan RS asal pelamar telah mempunyai mesin tersebut, untuk peminatan fakoemulsifikasi Pas foto berwarna 3x4 ( 10 lembar ) dan 4 x 6 ( 10 lembar ) Apabila diterima sebagai peserta fellowship, berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. '512/MENKES/PER/IV/2007 dan UU RI No. 29 tahun 2004 bahwa setiap dokter dan dokter gigi yang akan melakukan praktik kedokteran wajib memiliki SIP . JEC memiliki 2 Rumah Sakit, sehingga peserta fellowship harus memiliki 2 ( dua ) SIP. Adapun persyaratan yang dibutuhkan ©) 2.(dua) STR asli legalisir KK guna mengurus SIP RS JEC @ Menteng dan SIP RS JEC @ Kedoya FRM.EDU-FLA.002 Revisi : 00 Saris