BORANG PENDAFTARAN PESERTA

Kem Ibadah & Ihya’ Ramadhan Peringkat Negeri Kedah Kali ke

24 (24 hingga 25 Mei 2019)
SMK Agama Kedah,Alor Setar, Kedah Darul Aman

NAMA
PESERTA :

NO KAD PENGENALAN : -­­ -­­

JANTINA : L P BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM

CINA BUDDHA
INDIA HINDU
LAIN-­ LAIN KRISTIAN
WARGANEGARA : MALAYSIA LAIN-­ LAIN
BUKAN WARGANEGARA (Nyatakan)
(Nyatakan)
KUMPULAN/DAERAH/NEGERI :

ALAMAT :
(RUMAH)

NO. TEL : MAKANAN : BIASA

VEGETARIAN
PENYAKIT (Jika ada) : ALAHAN :

PENGAKUAN IBU/ BAPA/ PENJAGA :

Saya
No. K.P ibu/ bapa/ penjaga kepada peserta yang
bernama dengan ini
mengizinkan anak / anak jagaan saya untuk menyertai KEM IBADAH & IHYA’ RAMADHAN
PERINGKAT NEGERI KEDAH KALI KE 24 2019 di SMK AGAMA KEDAH,ALOR SETAR KEDAH pada 24-­­25
Mei 2019.
Saya faham bahawa langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh penganjur. Saya juga faham yang
anak/ anak jagaan saya perlu mematuhi peraturan dan arahan sepanjang program berlangsung. Saya
tidak akan mengambil sebarang tindakan kepada pihak penganjur sekiranya berlaku sebarang perkara
diluar jangkaan dan membenarkan anak/ anak jagaan saya dirawat/ diberi bantuan perubatan jika
perlu.
NO. K.P :
NO. TEL 1 :
NO. TEL 2 :
TANDATANGAN IBU/BAPA/PENJAGA TARIKH :
d d mm y y y y
SOKONGAN PESURUHJAYA PENGAKAP DAERAH

* Saya mengesahkan bahasa Pengakap Laut di atas telah

berdaftar sebagai ahli Persekutuan Pengakap Malaysia
dan saya menyokong permohonan di atas. PESURUHJAYA PENGAKAP DAERAH
(TANDATANGAN DAN CAP RASMI)