TRANSPORTUL OXIGENULUI $I DIOXIDULUI DE CARBON IN SANGE Walter F. Boron "Yaduer 3 adaptare: Prot Un Dr. Simona Cc - Universitatea de Mend Frmace July Maegan" Cy Napoca TRANSPORTUL 0, Canttatea de 0, dizolvata In sange este mult prea mica pentru a acoper cerinfele metabolce ale organismului Singele transport oxigen in dows forme. Mai mult de 98% din Os leaga in mod normal de hemoglobins in interorul sritroctelor, canoseate qi ca celule rors ale singe 238 CCRSS (vers pop. 151-13°)O foarte mies fracjune se dizalva finic in fara apoass atta plasme cit sia citoplasmescelulelor singe (In special CRS) Care este semiicajia O, legal de hhemoglobina? Sine imaginim cd expunem un hteu de plasma, initial fara oxigen, unei ambianje almosterice avind acceasi P, ca cea aeruli alveolar ~ 100 mm Hg. Oxigenl se va deplara dn atmosfea spre plasma pina la stabilitea unui echbre, ‘moment in care concentralia oxigendlui dizolvat((Os)oa) dn singe se supune leg lui Fleney (ve pag 59): (O:loa= ko, Bo, (1) Daca exprimim B,, in mg la 37°C i [O,]yein mL Ould de singe, atunci solubiltates Ie, este ~0.008 mL Oi(@L Snge-"mm Tg, Pentru singele atrial 9003002 69 mtg 100ml. singe mmlig (29-2) =03 mL 04/100 mL singe [Or] Este o astll de capacitate de transport a O, suficienti pentru 2 asigura oxigenul fesuturilor organismului? Daca Aceste fesuluri ar plea extrage (ol oxigenul dizolval in singele arterial, at(elinedt si nu rimind oxigen in singele venos, la un debit cardiac (veri pay. 414) de 5000 mL/min, atunc, conform principiulu lui Fick (vezi pag. £23) cantit tea de O, dizolvat cedata fesuturilor arf Sy _toitgneta SRE SS _So0omi singe 030) Yo, = tb stoge “Osa Os » min —‘TomLsinge 3) =15 mL Oy/min In orice caz, un om cu greutate medie de 70 de kg, in epaus, consumé O, cu o rata de -250 mL/min. Oxigenul dizolvat ar putea acopericerinfele metabolice ale organism: Tui, numa daca debit cardiac ar creste de aproape 17 ori (250/15). Aste, organismul nu se poate baza numai pe oxi _genul dizolvat ca mecanism de transport al 0, Hemoglobina este formata din doud subunitai csi doua B, fiecare dnt acestea are un .hem* ce confine fer si un polipeptid.clobina® ‘Hemoglobina (12D) adultului normal este un tetramer avind {greulale moleculara de ~68 kDa, ficcare monomer find format dintr-un hem so globind (Fig. 29-14). Hemol este ‘ua compus porfiinic legat de un singur atom defer Globina este un polipeptid, fe un lant (141 de aminoaciz) fie un Tan} B (146 de aminoacizi). Omologia dinte lanturile os 3 este suficienté pentru ca ele au conformatiisimilare, 0 serie de sae spirale inconjurind un singur hem. stil, molecsla completa de Hb are stoichiometrie [a(hem)]slBhem)], si poate lega cel mult patru molecule de O;, una pentru fecare atom de fer. Britroblastele (vezi pag, 431~433) care sitet ear Tb coordoneaza indeaptogpe formarea lanurilor & 8 siahemolui Hem este un termen general pentru ion metalic legat de ‘en inel porfirinic. In cazal Hb, metalul ese fierul sub forma de fier feros sau Fe™ (veri Pig 29-18), Porfrina este format din patra inele pirolice legate, care, prin atom lor de azo coordoneaza un singur Fe" loealizat central, Deoarece com: plexul fer porfirina este bogat in legaturi duble conjugate absoarbe fotoni cu energie relativjoasa (de exemple lumina fn spectrul viz) Interacjiunea dintre O,, Fe" i porfiina face ca acest complex a aiba culoarea rosie cand este complet saturat eu O, (de exempla in singele arterial) gi 0 culoare Violet cind este lipst de oxigen (de exempla in singele venos). ib poate lega O; numa atuneicind ficrul este sub forma de Fe" Fe" din Tb se poate oxida la fcr feri, (Fe"), fe spontan, fie sub influenfa unor substante cum sunt nitiit sau sulfonamidele, Rezultatul unei astil de oxidari este rmethemoglobina (metHI), ce este incapabila a lega O, In interior eritocitelos, o enzima ce contine hem methemo- lobin reductaza foloseste forma redusi a nicotinamid adenin dinucleotidului (NADH) pentru a reduce met la 647643 SECTINERAYA + Sinope |A_TETRAMERUL HEMOGLOBINE! Pe] \\ 8 HeMUL i, ast inedt numai aproximativ 1.5% din total Hb se alla sub forma de met. fn cazurile vate in cae exist un defect genetic ce determina o defciena a acestei enzitne, © nes meets poate reprezenta 25% sau chiar mai mult din totaal de Hb. O astel de deficienja dace Ia scdderea fapactii de tansport a 0, duetnd la hipoxie trulara Medial confert de plobina in 1h este erucal pentru snteraciunea O,~ hem. Pentraafdeflos, aceasta interac- {iune trebuie sie complet reveriia in condi fizioloice, permitind fares gi elberarearepetata a O,.Interactanca (0,04 Fe" liber in mod normal pradace Fe cel mai simple exemply in care este oxdat, Chiar in heml izslal, O, tnideazaireversbil Fein Fe Totugcind heml este parte a hemoglobines, interachiunile ca ~ 20 aminoacia leagand hhemul in plobina al inet O; se leaga slab reversibil de Fe Rezidul cheie este o bstdina cae se leagh de Fe" 3 cedeatasarcini negative ce stabizeaza complexsl Fe” Oy ‘Aceasta histdina este de asemenca even{iale. pentes trans riterea, la restul tetramerulss de H, a informajcs ca 0 soleculd de O; este sau a legata de Fe Cand toate cele patrt hemsri sunt Iibere de O fiecate dio cele paw hist dine crag Fe" corespunzator deasupea planulu format de inal porfrnelorca~0.06 aa (conformsajiaalbaia din ig 2910, distorsionind ineiel porfinic. Prin urmare, © MODIFICARI CONFORMATIONALE APARUTELALEGAREA 0, ind Fe ce deplaseat Ins, tage histidina staat thelial Fin Seca sens, determining trecere Hb din starea feasionaté (1) lean relax () [cin 0, se lagh de Fe", her chia ‘conformati, dea una forms de cupola una plan, tgnd nos Fe" Fqra283 Structure hemeglabre Jegitura Fe" istidina este tensionata fn deoxihemoglobina, tensiune care se transmite gi la restul sebunitajlor ose 8, 41 de acolo la restul moleculei de Hb. Diferitele componente ale tetramerului Hb sunt atit de bine legate ca in cazul unui sistem fixat strins de pirghii sl ariculai,ineitnicio sub nitate nu poate pirisi singura aceasta forma (stare) tensio- rata (1), numai daca toate parle pleacdimpreuna. Deoarece forma hemului in starea T inhiba steric apropierea O:, Hb goal are o afinitate foarte scazuta pentru O; ind un O, se leagi de unul din atomii de Fe are ten dinga sa se deplaseze in jos, n planulinelului porfiinic. Daca e™ chiar sar putea deplasa, ar aplatiza inclu gi ar scadea {ensiunea exercilaa asupra lagaturit Fe™-histidina. Cand se leaga suficiente molecvle de O,, ee creeaza destula energie gt toate cele patru subunitali ale Hb tree simultan in forma relaxati (R), indiferent daci sunt legate sau nu de O,. fn aceasta forma R, cu hemul aplatizat, molecula de Hb are o alinitate pentru ©, care este de ~150 de ort mai mare decit fn tarea T Prin urmate,cind Bp, este zero, toate moleculele Hi sunt in starea T qi as o afinitatescdzuté pentru O;, Cind P, este foarte mare, toate moleculele Hb sunt in starea si aio afinitate crescuta pentru O,, La valor intermediaze ale P,, exist un echilibru intre moleculele de Hb aflate in forma R sau in forma TCADRANUL 28-1 Forme ale hemoglobinei CAPTOWL2S + Feporulgeui shige bon insnge 649 txt oar una din cele estoveorme normale prezeri nik prenatal sau postnatal Unee dine sceste ae heroglo- bine conan asemindtsaelarjurlor a apavutem mednatral (Se exemol, 4) eau ssemindtoare lnfurorB (de exer. B 339.8) in tmp ce calle rotcté modticén sostarslajenale, ‘re. gene penta larurle sseminstoare edlor «(oat cosine cite" aminoacia Sunt grupate pe eromszomul 18 La cepstal terminal al grupul se gasesteo gené pers lanl & urate de (9008 pent anful Sunt prezenteg peoudogene cert, frre Gish a. cine: gene priv lanunle aseminatoae eer (fate Cowieine cite 16 aminoaeia) sunt grupae pe ctomozorl Incepdnd de la capstul se gusese o gens penta lanfu eurmatl Ge dou pany (y codes lena tn poztie 138, alanina} 5 cite une pervu Bs Este pezens so pseudagens pont BO ork de contol regleazsexpresiaacestor nj ike Tn eure Servet: (ver pas 80-81) ‘Cole aut hemeglabine prenatale (72cli 29.) eanstau ta combat iert seit coud lent ake cheine (60 exemple cr 4014 dous lor lice (ee exer e 53h Forte deveme in ural vei end ertranoeza ae ben saculvtel, produ hemo~ bin sunt reprezerai de cele ve hemoglobine embrionare. (ind ertropocezsincene 58 se cestgear neat spina la ~10 sigtiman de gosta}, rodusul hemoghini exe hemogiobina fetal, sau MBF (ary) Enrocele ce coin HOF 940 afta ma ‘more prirs ©, deci cele cate contin HMA, datos propretar Speciale le lrqurlory Sangele nou-nascuul’ coin att HbA Ct BF tina seade arogresv pans spre vista dean pina le ‘or foarte me ce sunt earactersce aclu (area 3% = 2% {in total hemoglobin nares sever asupre stems ero ca ce exerpls hemolze importants (vei sus. 42), naueints ‘macuvel osoese, seu recuperarea dupa tansplant de maduve (soasd ~ precursor ertrctan matur pot 4 fora s8 se matureze Inamte si se erent suf ent, atl ine3t 58 produc HA In aceste cone riven eveulare ale HOF pol ease considera H emoglebina adutull normal (a), cunoseut ica HBA Ip une cazui oreditar, HOF persists la adult, rd conscin emifeave cn, (Char singele adil contin ctevs hemoglabine minore normale {obs 222), eae ineumeazk 5%-10% an heroglbing Sanguin total In HOA, (-25% dn ttall hemglobine larurle lanfurl Bon BA, Dey sernfeatiazolgieS a A, mnosets lnfurle 8 redue formares hemogloore it Secor en aioe) rake hemoglodine nore sunt seRst lcorlbr neensimstie a HDA. HDA. HDA 91 HOA, se formeszs ind glucore-bsosttaza inracellere reacjoneasa cu grparie amin termina ale lajuror fale HBA. in abet znarat slab onrelat Boal arate in sedderoa insulin’ sau sens bitapilainsuling (ver Costar 3-9) concentrate gluceze ser guine cose. sl edaté ca cle, conconvatile invaccluare a sucoze-tosataci, Prin urmare, hemeslosinele glcozlate pot reprezenta 10% sau ra mult cn hemaglbina total. Deoatece Gleazlires hermogabine| este reverse 3} deoarece entvoctele fue duata ce ala mace ee 20 2le, vel est hemeglebine dicoztne ere ul cine penty evakarea controll pe fermen hing alsicemseih daoeve. Exists numeroate hemaglbine normale, majortatea deter rate de substuje unu sigur aminaacid sn lanjurlepolipeatee. Una Snte cele mai mgorare clnic este ws, sau hemoglabine In secers, in care o vans ilocveste gltamatl prezert In mag normal n pox 8» Ienuhi Do HS oxgersta are soluble oral HOS neaxgenets are doer jumatate din slubltetea HA dezorgerste, Pin urmare in medile cu concentrate scanuta& ©, HBS poste cristae suo form de fore ling. and ceelor un spect arominitor une seeen, circ tee cu form ce secers pot perturba lll sanguin in vasele me, celerminded mute dive Simptomele abut ale,tzel in sclemie clarand outers, ssn {ie “nal hemoreievetniora 5 necrazéosoesa asepticd In ols, ela in secera sunt preispuse lo nerolza (rata medie de Vin <20 Ale), ceca ce cue a anomie homolitied cron TABELUL 29-1 Structura subunittor hemoglbinelor prenatae si minore eT Td o er ma EXPRIMARE Gower . © Emaronare Gower 2 @ . Emoronars Portland ’ Y emoronats OF (feta) @ y Fete a, « 5 Postratals Ha faut) « 8 Postnatal Mioglobina (Mb) este o alti protein ce conjine bem, leagi O; si este specifica pentru musehi (vezi pag. 249) Globina din Mb a apart in cursul unus eveniment de duph care genica dintr-o globina primordiala, Duplicar adifonale ale ramussi non-Mfb din famaliaglobinelor au dus mai intit la aparitia lanjurilor @ i B ale Hb, si apoi la ake lanjuri asemanatoare 0: gi B (Cadranul 29-1). Mb functioneaza ca tun monomer, omolog fie cu un lang fie cw nul B din Fi, Defi este capabila st lege numai o singura molecula de ‘TABELUL 28-2 Forme ale hemoglobine totale in singele uman re me woe a om Mb ate o afinitate mull mai mare pentru Q, decit Hb. In capilare, Hb poate coda O, une Mb in snteriorsl nel cele smusculae; aceasta Mb wansferd apoi acest O, wrmitoare, Mls aja mat depart, ceea ce accelereaadhiuzia O; prin celula mustard. Aceast aciune este esenial din eawza Selubiltatscazste a Q, Oxigenul dizolvat este insuicient, Singur, pentru a zealiza un gradient intacclular penteu O; fulelent de mate pentru a permite transferul adeveat al O; spre mitocondre.650° SECTINERAWA + Sisouessrsr Ameren Inverts Op diotat Entrocte Pasta sanguin Figra282_Celernarea conus n,n pam sangun evo a 16 Cntnutlin Seturtia 12 Op ate hemeglebine mL Os Co aa| sing 2 4 Ordilet Fura283_ Curbs normal de sseciere Hb-0 Axa yan reaps ast onrutlnO. Penta cuba rose farina de O ls) corer 15 {QHbIGL ge singe jo capuctate 40, se L35 mL Oy/g Hb Curbo mare {ee sums eatbelr rj ole Axa y in stings, eve aria ‘Sura rope, oh pocontulge sarap a stu Sy CCurba de disociere a Hb-0, are o forma sigmoidala datorta cooperari dintre cele patru subunitati ale moleculei de Hb Sine imaginam ci expunem singele integral (vei pg. (29~ 451) unel faze gazoase cu 0 Bp, ce poate seal la orice valoare dintr-un set de mat multe valoes (ie. 29-2). De ‘xempl, putem incuba stngele cu o B, de 40 mmblg, pica pentru un singe venos mix, centefaga o proba pentru a Separa plasma de eritocte, aga cum se face pentru a determina hematocrtul (veri pay 102 $1428). Apo, puter. dltermina separat confnutol de O, al plasmet (de exempla ©, dizolvat) si al ertocitelor sedimentate. Daca sim edt api se gases in interiorul ertrocitelor, putem scédea cant tatea de O, dizolvat in aceasté api din O; (tal, rezulténd canlitatea de O,legaté de Hb, Repetand acest exercitu pentru un gir de valori ale Po, obginem curba rose din Figura 29-5. Axa y din dreapta ne «480, legat de Hb in nita (mL 0,)/(GL singe). Axa y din stnga ne di aceleas date, dar in procente ale saturate! HD uy (Sp, sa Sat"), Pentrs a calcula So, aver nevoie si sim cantiiatea maxima de O; care se poste lega de Hb la valor ale Fp, extrem de ridicte. Exprimate in grame de H proteica, aceasta capacitate a Oeste ~1,39 mi. Os/g Hb — presupunind ci nu exista met. In viaa reals, capacitatea ©, poate fi mai aproape de 1,35 ml Os/g Hb deoarece O; nu. se poate lega de Hb daca Fe este sub forma Fe” (de exemple, settib), sau, daci, aga cum este discutat mai jos, aceasta este legata de monoxid de carbon. Putem sé traducem aceasta capacitate a O, fnt-o valoare pentru cantitatea maxima de (care se poate lege de Hb din 100 ml singe. Daca in singe conjinutul in Hb este de 15g Hb/dl. singe (de exemple, ‘normal pentru wn barbat adul), atunct (Oy maxim legat de Hb = (capacitatea Hb pentru 03 x (continutul singel in Hb) 1.35mL 03 15g Hb glib dLsinge -203 (mL OAL singe (294) Procentul de saturate al Hb este se Sacuratia Hb = 22 Hee leat de HD (ass) ‘apacitatea Hb pentru; [Ase observa cd in Figura 29-3 curba este sigmoidal sau in forma de $ datorits coopera dntre cele patra locuri de legare a O, din molecula Hb, La valoriscazute ale Poy ces teri in Bo, determina cresteri relay mict in legarea 0, ce reflects afinitatea relativscazuta pentru O, a 11h in starea Ta valori moderate ale Po, cantitatea de O, legatcreste mai abrupt cu cresterea Po, ceea ce reflect afinitatea crescuta & Hp pentru 0, pe masara ce mai male molecule de Hb tee fn starea R. Pp, la care jumdtate din Hb este saturaté este ccunoscuté ca Psy, In final, curba Hb-O, versus, s€ apla tizeaza la valoricrescute ale Pp, pe masura ce 11b se satu cari. Diferenia dine saturajia Tb la valor sedate versus valor erescute ale Rp, este baza pentru un instrument clinic de bazd, puls oximetrul (Caran 29-2) La Py, ce predomina in singele arterial normal (Pao,) ~ aproximativ 100 mmllg ~ saturajia Hb (Say) este ~97.59 sau 19,7 mL. Oy/dL.legat de Hb (Tabelul 29°3). O; dizolvat (urba violet in Fig 29-3) ar adiuga 0,3 mL Od. pentru ‘un continut total in O, de 20,0 mi, OA. (punctal a pe cura maro in Fig. 29.3). In singele venos amestecat, in cate Yo, (F¥o, ) este ~40 mm Hg, saturalia Hb ( SV, ) este ~75% sa 15,2 mL Oy/.legat deft (veri Tabclal 29°). O,dizol- vat ar adauga 0,1 mL Ou/aL pentru un confit total in O; de 153 mL OsieL (punetul F in Pig 29-3), Diferenja inCADRANUL 29-2 Inregistrarea clinica a saturatiei Hb in oxiget CAPTOWL2S + Feral Ge borin singe 651 : Pulsoximetrul in adsorapa homins eine vip ongenats Gi deeaxigonata Client utlzeurs acum acestedferene'n med bin, picieng certs 8 abjine misurorneinvazve, mae ale sate ‘nO, a sdrgel ertril (Sa). Pulsoximettlcortine a sondé ce se stayeazd Ge urche,deget so do ati pate «organism care ‘asele sanguine pulsatile sur secesible extern De parte a pat ‘aseulr pleat pultonimetrl diaz Line vie infor; de ‘eal pare, detecteazs hina tersmisa orn pat vascular ‘aluleaza sbrorvata, cert aosorbae fale 24 60U8 eomBo~ nente{) © comporerts nepubalé ce provine din jesuturle ool, inelusiv singel in intra esp el vere § (29 components pubaila care prove cin singele dn rtetle ¢ arere,Dferenfa cnze absorsenje ‘otal i nepubati este ase omponenta plea, ce repreznts doar singel arterial sau ox ‘gent Deoarece rib oxgerat i devongenatsaBrer lumina ae {} inraragie ns mod dient, pulsoume'l poate calle Sag, 05 Proporta de Iurin pula absoraa le dous lungs de Und Pulsoxmatrl efectunazd aceare funefe uimioere vilzind un ‘microprocesor un sotwareeomplest pentru a produce rete Cz ore ale singoli attri venos elects dorenta ce sunt povect crespunzitaaro cu cle ori cin analiza gazolor fangure dito probs singe, Pubsoxietl masoars satura O; in singele ater Deoarece caplree ssterice gi venle nu pulseazs, ele nu contue la mds ratoare Ast un pacin® cu canazs peers ox vrtl depetelor de cubare velcee datorté vasocontepes ncurs de frg} poste ies oslurai ental perfet normals a0 (orteral rebue men Jono eu pulsxmeto na poate erecta ntoueafa CO ceoarece spect ceabsoraje e "800 ese sim eu al H-0, ‘Criiei utizeazs le scar large ulsoxmetia la aacienti sp tatzali In special la ee pe tape inensvd, urd monitorizarea onlnui Sip ene eres Sut inclu: pacen venta mecane fi all 24 ball mai putin severe, comarom 9 pulmonar Ietun Srumit grad De asemanea, puboximatia a devant opracics ob ‘hits entra paceni cin ambultors ea un instrament eave Thar & hover: prezente in sorm 9 atl peru screening fpneel in somin (Casrara| 325}. Darth natu insidaase « hipexie ple de vioaneujoare auinceput s8 poate pusoxmeve penta a detcia hex In Gozvotare le abstain mat erenja 9 60 29% Prespunind contin Hb de 5 @ HO singe yo capetae pea Os confinutul total de 0, tntre puncte a si 7, diferenja a reprerinta canttatea de O. pe care pliminii o adauga singe losin capilarele pulmonare, cate este aceeasicantiate pe care sesuturle o extrag din singe in caplatele sistemice: Aésetenpane “ena fete eS GomLO; _153m1.07 Acla-o, = 7POBLO: _ 5 3mL 0 Fa- Wor ‘dLsinge dl. singe (5-6) 47mL.02 aLsinge Din diferenja totala a-¥ de 47 ml. O,/d1, Hb asigura 4.5 ml. O,/dl. sau aproape 96% din O, pe care plimanii il aadauga si esuturilesistemice il extrag din singe (vezi Tabelul 29-3), Este suficienta aceasta diferenja a-¥ in confinutul de (©, pentru a satisface nevoile melabolice ale organismult (aidica -250 mL. O,/min)? Utlizind principial lit Fick, aga cum am facut in Ecuajia 29-3, observim cum combinarea ebitulu: cardiac de 5 Limin sia unei diferenje a-¥ de 47 mL/dL ar tebui #8 fle aproape adecvat: engage Cyseemmt using “NE Fo _5000mL singe _ 47 mLO: e min 100mL singe (28-7) 235ml g/min S57 Og. Al Hb complet aus at Bonar 245 LO singe ie prin cresterea debitului cardiac eu ~6%, fe prin sciderea Bp, din singele amestecat venos, organismul ar putea nece sta 250 mL Oy/min. Ne petrecem viaja deplasindu-ne la nesflrgit din punctul a in Figura 293 catre punctul ¥ (pe :masura ce furnizim O, fesuturilor) gi apoi inapoi la punctul 4 (preiuam mat mult O, din aeru alveolar) Deoarece graficul (Oslo versus Po, ese liniar (veri Fig, 293, curba violet), cantitatea de O; ce se poate dizolva in plasma sanguina nu prezinta un maxim teortic. Aste, respi Find 100% 0,, Po, arterial va cregte de ~6 or, ste incit-1,8, sil de 0, se vor dizalva in fiecare decilitru de singe arterial, Defi O, dizolvat va determina o contribujie mai mare cores punzitoare a intreg transportului de O, in astfl de condiit pefiziologice, Hb va continua si transporte marea majoritate 0, Deaicioscidere in conjinutul de Iba singelui ~cunos: ccatd ca anemie ~poate reduce semnificauw transporcul de (,, Organismal poate compensa conjinutal redus de Hb pe aceleasi dowd ci pe care, in exemplul de mat 24s, am crescutV, dela 235 la 280 mL O,/min. Primul, poate creste ebitul cardiac, Al doilea, poate ereste extrachia Os, prin aceasta reducind O; in amestecul venos. Anemia duce la paloarea membranelor mucoase si a tegumentului, relec ind scaderea pigmentului rogu al HI, Deterioratea farms aril O, poate cauza letargie $b oboseala. Cresterea debitalut cardiac ce acompansaza anemia se poate manifesta ca pal: pita gl murmur sistolc, Seurtazea respiratiei poate fi de asemenea parte a sindromulu652. SECTNEAAUA ¢ Sito orate Daci seiderea nivelelor de Hb este déunitoare, atunct cresterea confinutului 1b ar trebui si creasca conjinutul maximal al O, si asfel si asigure un avanla) competiiv pentre alle. Chiar st la persoane normale, [1b] in eito- plasma ertvocielor este deja foarte crescut (veri pg. 4). Hipoxia (ex adaptarca la alitudini mari) duce la erelerea sintezei de enitropoietina (vezi pag. 51~153), @ wie2 un hhormon ce creste usor confinutul de Hbfeitrocit, dar mai ales creste numarl entocitelor.Intr-adevi,citeva exemple au fost ficute publie intens fn presainternajionala in cate atleti de elita gi-au administrateritocite sau eritropietind recombinata. Totus, 0 cresere excesivé & hematocrit ~ poliglobulie ~ are cfecie adverse prin cresterea viscoztiit singelui si astel a rezistenfel vasculare. (vezi pag, 437-439), Gonsecinjele includ cresterea presiunilsingelat in ambele circuli, pulmonara 4 sstemica, st un dezechilibre ine ventilate si perfurie a nivelul plaminulu. Acest derechil bru duce la hipoxie (veri pag. 693), 91 astfl la desanerarea Hib arterial tn acest fel, hematocrtul optim ~ probabil ~45% ~ este unul ce atinge un confinut maximal de O, dar Jno viscoritatesanguina rezonsbila ‘Culoarea violacee a Hb desaturate produce semnul clinte ceanoscut sub numele de ianoza,colorarea violacee a tegu- mentelor 31 mucoaselor Cianoza rezulta nu din absenfa Hob saturate saw oxigenate ci din precenfa Hb desaturate Aste, un pacient anemic cu Hb slab saturaté ar putea avea prea pujina ITb desaturata pentru a se manifesta ca cianoza Abihiatea mediculus de a detecta cianoza depinde de alli factor, cam ar i pigmentarea tegumentului pacientuls gi conuljile de iluminare pentra examinarea fzica Cresterea temperatui C0,] si H'] toate reprezinta caracteristci ale fesuturlor metabolic active ce stimuleaza Hb s& depoziteze 0, ‘Tesuturile metabolic active nu au doar un necesarcrescut de , ele de asemenea sunt calde, produc mari cantititide CO,, sisunt acide, fntradevax, temperatura crescuta, Po, creseut 41 pHL-ul scazat al fesuturilor metabolic active, coate reduc afiitatea Hb pentru Q, actionind Ia locusurile non-hem pentrw a muta echilibrul dintre statusurile T si R ale Hb ‘mai mult spre starea cu afinitateredus, starea T:Efectul net este céjesuturile metabolic active pot semanaliza Hb-ei din capilarlesitemuice sa elibereze mai mult O, decit de obicei, fn timp ce jesuturile mai pujin active pot semnaliza Hb-ci clibereze mai putin. in capilarele pulmonare~ unde temper- tura este mai redusa decit in jesuturile active Pe, este rlatiy scizati i plL-al e crescut ~ aceste caractristietstimuleaza preluarea O, de catre Hb. Temperatura Cregterea temperaturideplascazd spre dreapta ccurba de disociere a HbOs, in limp ce scaderea temperaturit fect opus (Fig. 29-4). Comparind eee tres curbe de diso- cere ale Hb. O, in Figura 29 4a Py, in singele venos (40 mam Hi), observim sciderea progresiva a canttaji de O, legat de Hib la temperaturt mai inake, Cu alte cuvinte, temperatura rare reduce afintatea Hb pentru O, si determina elbera tea O,, Un mecanism al acest efect al temperatsri poate ft reprezentat de mici modifiers in valorle pK a variatelor pargt din lanurile aminoacizilor,ce cauzeaza modifica fn neice rea nets astiel modificari conformationale La Po, de 40, Hb wansports mai mul (Gach temperatira ete oa, 2 % i earaports Saturjia hemoglobin! o «0 2 Figura 284 Flectul moses tempera supra cube de aociere ‘Temperatura maximala alinsa in mugchiul activ este de 40°C. Desigur, temperaturle foarte reduse pot prevala in tegumental extremilijilor expuse la frig extrem. Aci fn 1904, Christian Bos, Siilog atl savantali sn iid atomich Nils Bob, observat ca acidoza respira torte (ve pg 535) deplasca cutba de daociore a Hb-O, spre dreapta. (ig 29°54). Aceasta seddere in afntatea Pentru Oy devenit eanoscuta ca efetal Bohr. © acidona Fespratorieuyoarapare a intrarea ertroitelor in aplarele fisemice.Acolo,creetea Ba extracslar determina CO, ‘ante inentoct,ceeace duce la seaderes pHs intra éelolae(vens par 16) Ali metabolit act pot de asemenca {8 reduch pH-olextracellar in consecins, peu intra Gelolar Ate, aceath acidordtespiatri intacsolara are dow componente 0 scidere a pHt-af go creer * Poo, cum, nok considerim ck ambele contribu la deplasaree ‘pe deapta a curbei de disoctereIih-O,absereata de Bohr Hletal acidorei ea tare supra curbei de disoieeHfh-O, (veri ip 29-58) feel pH-Bobr ~areimportngapentre tele mal multe din efecele Bohr Se poate demonstra prompt tfectlBohrntr- slaiede Hb priaimpancrea nel scidone tnetaolice (er eaeres pt In. Poo fia). Na tebe #8 ‘uprindi ch Hb ese sensilla schism de pH deoaece Hbleste un tampon rermarcabl pentru H (veri po, 630) He e2mbat (238) Desi Hf prezinti numeroase gruparititrabile importante sunt aici cele cu valori pK in intervalel pH Giiologic, ©) zs. Pe masura ce acidifiem solujia, crescind raporiul [Hb-H'/[Hb] pentru grupurile susceptible, schimbam con: formatia moleculei de Hb, astfel reducind afinitatea sa pentru 0,[A TULBURAAI RESPIRATOR AcIDO-BAZICE ° ros * < HCO, — H+ HCO; Cantitatea de HCO; ce urmeaza aceasta cale depinde critic de sistemele tampon Henn.coo-+ Pay APLAR Se carbonick H.0, dn capil etemice sre pid rnon-HCOs (vezi pag 637-638), care sunt foarte scizute fn plasma (-5 mM/unitate pH). Restul de ~89% din plusul de CO, pitrunde tn exitrocite predominant prin dous .canle pent gaze aquaporina 1 {AQP1) sicomplesul Rh. @) Nees AcestCO, ae de aseme nea tees destine 1. CO, dizolvat, Aproximativ 4% din plusul de CO, ramine dlizavat in eritrocte. 2, Compusi carbaminici. Aproximativ 21% din plussl de CO, formeaza compusi carbaminii cu Hb. De ce este transport ait de mya CO, sub forma de compusiearba ‘mini! in ineriorolentoctlor, pe cid ts plasma doar ‘anti atat de mici In primal rind, concentrajia Hb in exitocte (33 gid) este malt mai mare deedt ce albu incor si globulinelor in plasma (~7 gi). Ip al dole ind, Ib formeaza compas carbaminict mull mai wor dlecdl realizeaza majorilaea proteinelor plarmalice. Mat ‘mull Ib formeaza comput carbamanie! chiar mai yor decd cibereazd O in caplarcle sstemsice (reversal eect ‘lu: CO,-Boby). In ial 1b este de departe un tampon ‘mai bun decit protenele plasmatice pentru Hl format a produs secundar al formari casbamino gi devine un tampon chiar mai ficient pe marr ce pierde O, in cap. slarelesstemice(reversleletulut CO: Bos). 5 Bicarbonat. Aproximativ 64% din phsul de CO, formes HICOs. De ce in etiuocte CO, formeaza mai mult HCOF decit in plasma? fa primul rind, esuocitele contin un nivel crescut de anhidraza carbonica (vezi pas) © tes ce aceleteaza puternie convesia CO, la ICO” 50 Continstul de CO, totalin “single integral (mccoy tn absenja ensimel, 1CO; se formeara cu dieuate in snleriorulestrocieor in impel ccurtel vil peleecute de cla wecereaprinte-un stem eapiae pic In al dolea ind, schimbaloral de ioni CLIICO, AEL 1240125 934-185) wansporto parte din IC fovmat in afaracelule, promovand formarea a mai mult HCOs. Aceasta preluae a CF ha schimb cu HCO} este csanoscata ca transferul Hamburger sau al lorult. fv al tellea rind, tamponarea H de cate Hb (veat cele dow mncte anerioare) tage de asemenea teat spredreapa fectul combinat al proceselorintraelulare gt extrace Iulae descrise este ci 10% din plus de COs format in {esuturl sistemiceajunge a lami ca CO, 6% in plasma fi 45 in eitocte (portiunea aurie a caloanet din dreapta jn Fig, 298). Aproximatiy 21% se transports ex gcompust cabaminis, aproape excusv tp interior entoctlor ca featbaminol{b(portunes albasta a coloanei cin deeapta in tig 29-8), In slat, ~69% din plasul de CO, exe tans porta ca HCO, 5% se formeaza in paum si 64% forma fn interiorul exiuoctelor (poriunea Violeta coloanei din reap in ig 29-8), Deoarece 110 intra ella in timp formaris H1CO;, enteoctle se balonizeazé pe masura ce ree prin sistem eapiae ind sngele venos (cu Poo, de ~46 mm Hg) ajunge tn capilarele pulmonare (inconjrate de alveole cu Pop, de doar “40 mm fg), CO, tece din enitrocite 9 plasma in der din ‘pail alveolar Toate scale discutate mal sus se inver saz, In acest proces, Cr 1,0 ies din eizoite st clulele is micjoreara amet Pe. crescuta din plamani stimuleaza sngele s2 descarce CO, Transportul CO, total in singe depinde de tel parametst gazogi sanguini ~ P.,, pHb-ul plasmatic si P,, Cele tret enn Peo, dn ecfiand Repti Dy cepe sn ir Poicetal Hada) CAPTOWL2S + Yeon hide borin singe 657 ao 42 a4 46 a8 60 copdzatat Peo, (oma) lel Haar. eralice in porjiunea princpala a Pigurii 29-10 reprerinté curbele de disociere ale CO, Fiecare grafic aata cum mod ficdrile in Foo, afecteazd conginutul CO, total al singelu Desi pll-ul ca alare au apare in aceasta diagrams, pl scale pe misurd ce Po, creste de-a lungul axei x (adi acidoza respratore; vezt pe. $35). Graiculalbastru repre untd curba de disociere a CO, cand Po, este 2et0 (So, = O% Hb). Urmatoarele doua grafice reprezinta curbele de diso ciete pentru valorle Ba, de 40 mm Hg (So, = 75%: curba violeta) 5100 mm Hg (S,=97 5%; curba rosie). Linia verde Ia parte de jos a Figur 29-10 arata componenta dizolvatia 0, total ce creste doar putin cu cresterea Peo, Tei caracteristii ale curbelor de disociere ale CO. in ‘igura 29-10 sunt de remarcat 1. Raportul aproape liniar dintre diferite valori fix logice ale Poo, si valorile P, (vei ig, 29-10, inseria). in contrast curba de disociere& O, este extrem de nelinisra in diferiele sale valor fzilogice (40 a 100 mm Hg) 2, Deplasarea in sus a curbei cu scderea Po. La orice Pep, confinutul in CO, total creste pe masurs ce Pp, (4a sal ratia Hb) seade ~ efectul Haldane, €) N25 Asti, pe sasura ce singelepatrunde in capilarcl sstemice sie bereazd O, capacitatea de transport a COs eresteastfel {ncilsingele preia CO, suplimentar. faves, pe masura ce singeleintrd in capilarele pulmonare i leaga Os, eapac: tatea de transport a CO, scade astiel incat singele des area COs suplimentar (Tabclul 29-4). Bfectl Haldane ‘eprezintceaalt fata a monedei de la efectele pit Bohr #1 CO,-Bohr tn primal rind, aga cum legarea IF reduce alfinitatea IIb pentru Oy (¥exi Fevalia 29-9), tot aga at legareaOdestabilizeaza hemoglobinaprotonaté (220-1), stimuland eiberarea HI Prin actnea in mast, acest H° reduce capaitaea de transport a CO; prin favorizarea formarii CO, din carbamino Hb si HCOs (veri "ig. 29-9) In al doilea rind, aja cum formatea catbamino reduce658 SECTNERAVA + Sinope TABELUL 23-4 Factor ce aecteazé nvelul CO, total ransportat de singe AMETRU Econ Re, ‘resteres (00,)o, (Legea hi Henry) resterea forma de HCO; (CO; + H,0 > HCO; + 4°. Ceyteres frm de carbemin (CO, ~ HEA; "> Hb-NH.COO" + 2H’. Proteneplamatce} restores puters tampon aplsme,Capacitteserescus de consur a Hpromoveaziniee ormares HCOS, il plasmei—_Formare crescus In plisml a HCO; (ecuatia Henderson Hassel). DH creseut in interarlervoeeley,pramovdnd forarea HCO sia carbamina Ho, Hs) Formare crescut de earbamine Hb (ae Putere tampon erseut in iterorleivacteor. Capocitateerescuts be consum aH cresednd inet formarea de HCO; side eebamine Hb Pa Putere tampon scdzut » Ho (fect invers pH-Boht),Capactatesscinut de consi al scade nec formarea ‘Se HCC Ge cararino Hb, Seideres form de earbaming Hb (eee invors CO.-Boh [Gennatulae 0, Ura n Do ot Hi z a) Ee] Pe) be) & Ey © s6 *0 zz] | [conju lée Coste | [imal Peo, (oom Ha) [a 2» © 1 2 0 ry 20 700 720. 10 760 Pop (nm) Fiqua 78 Disgams 0-C0, afisttea Hb pentru 0 (vert coals 29-11), tot aga gt legarea O, detabilzeazdcarbarnino ib (Hb-NH-COO"), promovind eliberarea CO, 3, Verticalizare. Deoarece curbele de disociere ale CO, (er Fig 29-10) sunt mult mat sbruple decitcurbele de Asociere ale O, (Ye! Fig, 2953), Pop, Webute a crease ‘dela 40 mm Hg in singele arterial ia doar 46 mm Hg in ‘singele venos peatew a crete coninutal cu 4 mLJdL de GO, necesar #4 indepisteze CO, la fl de rapid precim este produs de mitocondri. in contrast. By, tebuie 8 scad de Ia 100 la 40 mam Hig si descarce tuicient entra satsace necesarul melabole fn medalionsl Figuts 29-10, punetul a pe curba rosie sepreznca sngele arterial, co Pen, de 40 mim Hg 4.0 Po, de 100 mm Hg (Se, = 97.5%). Punctl F pe cutbe vieetd reprezntasingele Venos, €0 0 Pio, de 48 mm Hg dar cu Pp, de doar 40 mm fg (So, = 75%). Diferenga dite conginsta- sie de CO, total reprezentate de cele dowa puncte (52 versus 48 mid) repreina cei 4 made CO, preluai de singe pe misurh ce trece prin caplarele sstemice. Dacd nu ar tfectl Haldane, sangele ar rimAne pe curba rope xete- zea Peo, af cauza 0 ereslere a conjinutulei CO, de doar -2.7 siJal- Asti lao Pe, de 46 mam Ig, scaderea Po, ce apare pe misura ce singel curge prin capuarlesstemice permite ingell si prea ~S0% mai mult CO, (4 versus 27 m/l.) ‘Adel vazut dacd nu ar i efectul Haldane, Po, in singele venos ar tres creased la ~49 mm Hg pentru ca single ‘slransported mL/dL de CO, Tabslal 29-7 sumeaza modal in care modificiil parameter sanguin pot nfluenja con: {isutel de CO, total pe care singele i poate transporta Diagrama 0,-C0, descre interactiunea Po. gia Pco.in singe‘Am vit 8 bare rol cheic i traneportal O, dela plimi Is erutuile peifrie, 8 CO, in diectie opusd sin tampo- area HT Aceste funejs sunt Wale intim inlerconectate: Peo, # pli-ul snluenleard curba de diociere O, 1b (electele Bob; ves Fig, 29-5) By, snlluenjeaza eusba de disociere a CO, (efecto Haldane; ext Hip 29-10), O cale wild de a siustra aceasta dependenjareaprocd este diagrama 0,-CO,, Is care revenim din now la pugina 691 penta a inflege dherenjeleregionale ditze By st Pr, aveoaz Tate-un sistem de coordonate ct Poo, pe axa y 4 Bo, pe axa x, fecare cutba albasta in Figusn 29 11 reprezinia'0 izograma cu continut identic de O, in tot singele (de I geecscul isos [gal] + plethen (afi intze]). De exemple, singel arterial (Punctl a) pe zograma prezinta un congas jn O, de 200 mal cu coordonate de Bo, = 100 man Tig si Pro, = 40 mm Hg, Urmatind aceasta izograma de la un Boo, die 40 mm Hg (Punctal a la, s4spuner, 46 mm Hg, obser ‘vim ch singele transports acelagconjint de Ode 20.0 mL! SL doar acd Bp, eet dela 10 la aproape 105 mm Hg ‘Ast. ye masurd ce Bn ret, continutul sel nO, sade {fect Boh). Daca nar efectal Bob, coatecurbele alba {rear lin verieale. Singele venos(punctl F)prezins pe dnograma un conjinut de O, de 15,3 ml, la Pp, de 40 am CAPTOWL2S + Peoria hie con insnge 659 Hg si Poo, de 46 mm He. Daca singel a fi echilibrat cu acral ingpirat(Punctal D, ar avea Pp, de 150 mm Iig si Pa, 2et0. Fiecare curbi rosie reprezinta o izograma cu conjinut identic de CO,, Singele arterial (puncul a) prezinti un con. sinut de 48 mLdL. In mod similar, singele venos (punctal 5) preuintd pe izograma 52 mL/dL. Urmarind accasta iz0 grami cu 52 mL/dL dela P,, de 40 mm Hg (punetu! 7) la, Hispunem, 100 mm Hg, observim ca singele poate wane porta acelasi conjinut de CO, de 52 mL/dL doar daci Poo, reste de la 46 la aproape 50 mm Fig. Asif, pe masurd ce Po. reste, confinutl in CO, al singelut seade (efectal Haldane). Dac nu ar &efectul Haldane, toate curbele rosit ar fi linit orizontale. angele echilibrat cu aerulinspirat(punctal 1) ar avea continutul CO; zero, In Figure 29-11, curba verde ce leaga punctele 7, a si reprezinta toate combinafile posible de Pp, $i Peo, plama sil normal REFERINTE BIBLIOGRAFICE Referinjele bibliografce fi notele mareate in text ct simbolul @9 se gisesc in varianta electronica,